TUGAS KELOMPOK 1

A. PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 16 Oktober 2017
Jam : 15.00
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 10-05-1983 (32)
Jenis kelamin : P
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Tonjong RT. 005/005 Brebes
Tgl. masuk RS : 16 Oktober 2017
No RM : 02-02-13-57
Dx. Medis : SOL (Space Occupying Lesion)

2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama:
Pasien mengatakan pusing terasa berat dan nyeri.
P : SOL
Q : Nyut-nyutan dan berat
R : Kepala
S:6
T : intermiten
3. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien di bawa kerumah sakit senin 16 Oktober 2017, dengan keluhan nyeri kepala
hebat selama 2 minggu dan mual muntah selama 2 hari. Sekita bulan juli pasien
mengeluh sakit kepala hebat kemudian pasien minum obat dari warung tetapi tidak ada
perubahan, terus pasien periksa ke puskesmas dan rumah sakit yang ada di Bumiayu.
Setelah dilakukan CT scan dokter pengatakan bahwa di otak pasien ada penumpukan
cairan dan harus di buang, kemudian pada bulan september pasien dilakukan CT scan
lagi dan dilakukan tibdakan pembedahan untuk mengeluarkan cairan diotak. Setelah di
dilakukan pembedahan pasien rutin kontrol selama 4 kali, dan hari ini pasien di bawa
kembali k RSMS dengan keluhan di atas, pasien direncanakan akan dilakukan
pembedaham pada hari rabu 18 oktober 2017
4. Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengatakan pada bulan september 2013 pernah melakukan pembedahan untuk
mengeluarkan cairan di dalam otak pasien
5. Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
 GENOGRAM

Keterangan :

: pasien

: laki-laki

: perempuan

: garis perkawinan

: garis keturunan

: garis serumah

: meninggal

: menderita kutil

6. Pola Kesehatan Fungsional :

a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
Ds : pasien mengatakan kalau kesehatan itu sangat penting dan apabila ada msalah
kesehatan sebaiknya segera di periksa ke tenaga kesehatan, pasien mengatakan
makan 3 kali sehari untuk makanan tidak ada pantangan bagi pasien dan
minum 6 gelas sehari, pasien tidak melakukan latihan misalnya kalau pagi-
pagi jalan-jalan depan rumah, saat pasien sakit pergerakan pasien terganggun
karena kalau berdiri pasien sempoyongan, pasien tidak pernah memeriksakan
keadaannya kalau tidak sakit, pasien juga mengatakan ada riwayat
 pembedahan satu kali, pasien pernah mengkonsumsi obat warung saat sakit
kepala hebat dan itu hanya sekali.
Do: pengetahuan pasien tentang kesehatan masih agak kurang.
b. Pola nutrisi-metabolik
Ds: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, pasien jarang ngemil, pasien hanya
minum air putih saja, untuk makanan sehari-hari pasien masak sendiri. Selama
sakit BB pasien turun 5 kg. Nafsu makan pasien sedikit terganggu karena mual
muntahnya. Pasien tidak mempunyai alergi makanan.
Do : Pasien telihat lemas, pasien terlah kurus, bibir pucat.
c. Pola eliminasi
Ds: sebelum sakit pasien mengatakan BAK 3 kali sehari, satu kali BAK 200 cc,
warna coklat, bau air kencing, tetapi selah sakit lebih sering bisa sampe 7 kali
dan semenjak dirumah sakit pasien menggunakan pampers. BAB sebelum
sakit dan setelah sakit sama BAB 1 kali sehari kuning, lembek. Semenjak sakit
untuk toileting dan hygiene pasien di bantu oleh orang lain. Pasiem tidak
menggunakan obat laksatif.
Do: -
d. Pola aktivitas latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Keterangan: 0= mandiri; 1= dengan alat bantu; 2= dibantu orang lain; 3= dibantu orang
lain dan alat; 4= tergantung total
Ds: Pasien mengatakan aktivitas di waktu luang biasanya menonton televisi.
Do: Pasien telihat lemas.
e. Pola istirahat tidur
Ds: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa tidur 19.30 dan bangun pukul
04.00, pasien jarang tidur siang, pasien tidak mengkonsumsi obat tidur untuk
mempercepat tidur, pasien mengatakan setelah sakit pasien sering mengalami
susah tidur karena pusing dan sakit pada kepalanya.
Do: pasien telihat lemas, pasien terlihat kurang tidur dan ada kantong mata.
f. Pola persepsi kognitif
Do: pasien mentakan tidak ada gangguan di alat indra: penglihatan jelas,
pendengaran normal, perasa normal, peraba normal, penciuman normal.
Pasien mengatakan kalau lagi merasakan tidak nyaman karena nyeri pasien
meningkatkan istirahat dengan berbaring kalau bisa tidur.
Do: Saat dilakukan pengkajian kontak mata pasien keperawat, pasien juga
nyambung ketika berbicara dengan perawat.
 g. Pola persepsi diri-konsep diri
Ds: pasien tidak bekerja, pasien sering mengikuti pengajian tiap hari jumat yang ada
di lingkungan rumahnya, pasien mengatakan walaupun sedang sakit tapi tetap
harus kuat karena ini merupakan cobaan dari allah. Tatapi kadang pasien
mempunyai pikiran kenapa pasien bisa sakit seperti itu padahal dari dulu
pasien baik-baik saja.
Do: pasien terlihat menerima dengan penyakitnya
h. Pola peran hubungan
Ds: pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman dan tetangga baik, pasien
merasa belum puas menjadi ibu karena dengan keadaan sakit yang sekarang
sehingga pasien tidak bisa mengurus anak dan suaminya terutama anak kedua
yang umurnya masih 7 bulan.
Do: pasien telihat sedih
i. Pola seksualitas reproduksi
Ds: pasien mengatakan semenjak sakit untuk untuk hubungan seksualnya terganggu.
Do: -
j. Pola koping-toleransi stres
Ds: Pasien mengatakan ketika di diagnosa tumor otak pasien menerima karena
pasien berfikir kalau penyakit tersebut sudah takdir yang harus di terima.
Perasaan sedih yang dirasakan pasien bukan karena penyakit yang di derita
tetapi karena dengan sakit tersebt pasien tidak mengurus anaknya yang masih
kecil.
Ds: pasien terlihat tegas dengan sakit yang diderita sekarang.
k. Pola nilai kepercayaan
Ds: Semenjak sakit pasie tidak shlat, pasien juga sering berdoa meminta agar
penyakitnya cepat sembuh. Tujuan hidup pasien yaitu hanya ingin merawat
anak-anaknya sampe anak-anaknya sekolah tinggi dan menjadi orang sukses
Do: -
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum: Composmentis, pasien terlihat lemas.

b. Tanda Vital:
TD : 120/90
S : 36,2
N : 120 x/ menit
RR : 18 x/menit
c. TB/BB:
TB :151
BB : 45
d. Kepala
Bentuk : Bulat dan agak besar, tampak ada bekas operasi di fosa anterior.
Rambut : Gundul
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik dan penglihatan jelas.
 Hidung : cuping hidung simetris, tidak ada nyeri tekan.
Mulut : terlihat agak kotor, bibir pucat, bibir kering.
Telinga : simetris, pendengan jelas
Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada benjolan
e. Thorak (Paru dan Jantung)
1. Paru paru
Inspeksi
a) Bentuk dada: simetris
b) Ekspansi: simetris
c) Kecepatan pernapasan: reguler 18 kali/ menit
d) Retraksi interkosta: tidak ada
e) Suara batuk: -
Palpasi
a) Nyeri dada: tidak ada
b) Kesimetrisan ekspansi: simetris
c) Taktil fremitus: sama dikedua lapang paru.
Perkusi
sonor
Auskultasi
Vesikuler (tidak ada suara nafas tambahan)
2. Jantung
Inspeksi
Tidak terlihat iktuskordis
Palpasi
Puntum maksimum teraba
Perkusi
Bunyi jantung pekak
Auskultasi
Tidak ada bunyi tambahan
f. Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut simetris, perut tidak asites, perut tidak kembung.
Auskultasi
Bising usus ada, 16x/menit
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan disemua kuadran, hepar, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi
Suara perut timpani
g. Ekstremitas
Akral hangat, tidak sianosis, tidak edem, CR kembali sebelum 3 detik.
 h. Kulit
Kulit tidak pucat, tidak sianosis, turgor kulit baik, seluruh tubuh ada kutil
i. Genetalia
Perempuan G0P2A0, anak pertama normal anak kedua cesar, riwayat KB suntik
selama 5 tahun
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1. Hemoglobin 13,8 g/dL 11,7-15,5
2. Leukosit 7120 U/L 3600-11.000
3. Hematokrit 40 % 25-47
6
4. Eritrosit 4,8 10 / uL 26-34
5. Trombosit 303.000 /uL 150.000-440.000
6. MCV 82,2 fL 80-100
7. MCH 26,6 Pg/cell 26-34
8. MCHC 34,5 % 32-36
9. RDW H 15,2 % 11,5-14,5
10. MPV 9,4 fL 9,4-12,3
Hitung jenis
11. Basofil 0,7 % 0-1
12. Eosinofil 2,1 % 2-4
13. Batang L 0,7 % 3-5
14. Segmen 62,0 % 50-70
15. Limfosit 28,9 % 25-40
16. Monosit 5,6 % 2-8
17. APTT 33,2 Detik 29,0-40,2
18. Glukosa Sewaktu 97 mg/dL <= 200
19. Kalium 3,9 mmol/L 3,4-4,5
20. Kreatinin Darah 0,56 mg/dL 0,55-1,02
21. PT 10,8 detik 9,3-11,4
22. Ureum Darah 24,4 mg/dL 14,96-38,52

b. Radiologi

c. EKG
 d. USG

9. Terapi
Nama Obat Sediaan Dosis Jalur Fungsi
Masuk
manitol cair 100cc drip Menurunkan TIK

dexsametason cair 5mg Inj IV Anti inflamasi

Ranitidin cair 50mg Inj IV Untuk lambung

 B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: Nyeri akut Agen injuri biologis
- pasien mengeluh nyeri kepala yang
semakin berat sudah 2 minggu
- Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri
kadang timbul
- P = tumor otak
- Q = nyeri nyut-nyutan
- R = nyeri dibagian kepala
- S = skala 6 (1-10)
- T = hilang timbul
DO:
- Saat nyeri timbul pasien tampak
mengerutkan dahi untuk menahan nyeri
- Pasien mengerang
TD : 120/90
S : 36,2
N : 120 x/ menit
RR : 18 x/menit

Do: tumor fosa posterior Risiko ketidakefektifan

Ds: pasien mengatakan pusing dan kepala perfusi jaringan otak
terasa berat

Ds: pasien mengatakan pusing dan kepala Resiko jatuh

terasa berat sehingga kalau jalan perlu di
bantu, pasien mengatakan saat berjalan
gleyengan.
Do: pasien didignosa tumor fosa posterior.

Do: pasien terlihat gelisah, pasien terlihat Cemas Krisis situasional

takut.
Ds: pasien mengatakan khawatir akan
dilakuka operasi walaupun ini operasi
kedua tetapi pasien masih takut.

Ds: pasien mengatakan sudah 2 hari mual dan Mual Peningkatan tekanan intrakranial
muntah sehari bisa sampe 4-5 kali,
setelah makan biasanya pasien mual.
Do: pasien lemas, pasien terlat kurus
Ds: pasien mengatakan kutil yang ada di Gangguan citra tubuh Obstruksi anatomi
tubuhnya memang keturunan, dan ada
sejak lahir, pasien mengatakan kadang
merasa malu dengan kondisikulit yang
banyak kutil
Ds: diseluruh tubuh pasien ditumbuhi kutil.

Do: pasien terlihat sedih ketika menceritakan

tentang kondisi yang sekarang di alami Ketidakefktifan performa Penyakit fisik
sehingga tidak bisa mengerurus anak dan peran
suami.
Ds: pasien mengatakan sedih tidak bisa
mengurus anak dan suami, pasien sedih
karena peran nya sebagai ibu dan istri
searang tidak bisa di jalankan.

Do: pasien terlihat lemas, pasien kurus pasien Resiko ketidak

merasa selama sakit tubuh pasien jadi kurus seimbangan nutrisi
Ds: pasien mengatakan sudah 2 hari ini
kurang dari kebutuhan
pasien mual muntah, pasien mengatakan
kalau habis muntah pasien merasa lemas. tubuh
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan sengan agen cedera biologis (peningkatan tekanan intra
kranial)
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
3. Resiko jatuh
4. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
5. Mual berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan obstruksi anatomi (ada kutil seluruh
tubuh)
7. Ketidakefktifan performa peran berhubungan dengan penyakit fisik (tumor otak).
8. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 D. RENCANA KEPERAWATAN

No.Dx Tujuan Intervensi Rasional

Nyeri akut NOC : NIC : 1. Pengkajian
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri Pain management kompreehnsif dilakukan
dengan agen pasien berkurang dengan kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian nyeri (P
untuk mengetahui
injuri biologis Pain control QRST)
(1) Tujuan 2. Observasi reaksi non verbal penyebab nyeri,
No Indikator Awal
1 2 3 4 5 dari ketidaknyamanan lokasinyeri, intensitas
1. Mampu mengenal nyeri 3. Kontrol lingkungan
nyeri, waktu nyeri dan
2. Mampu mengontrol nyeri 4. Pilih dan lakukan penanganan
3. Melaporkan bahwa nyeri nyeri (farmakologi dan skala nyeri
berkurang dengan nonfarmakologi) 2. Untuk mengetahui
manajemen nyeri 5. Ajarkan teknik non
ekspresi nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman farmakologi seperti teknik
distraksi dan lingkungan yang 3. Untuk mengetahui
5 TTV dalam batas normal
Keterangan: mendukung) pengalaman nyeri
1 = Tidak pernah 6. Berikan analgetik untuk pasien
2 = Jarang mengurangi nyeri
7. Tingkatkan istirahat yang 4. Mengontrol lingkungan
3 = Kadang-kadang
4 = Sering adekuat dilakukan untuk
5 = Konsisten 8. Monitor pasien tentang mengurangi rasa nyeri
penerimaan manajemen nyeri
yang dirasakan pasien,
9. Monitor TTV
kalau ruangan nyaman
Risiko NOC : nyeri akan berkurang
ketidakefektifan
5. Supaya bisa
perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 tingkat menghindari penyebab
otak kesadaran stabil atau ada perbaikan, tidak adan tanda -tanda nyeri yang dirasakan
peningaktan TIK dengan kriteria hasil: 6. Untuk mengurangi
nyeri
7. Untuk mengurangi
nyeri
8. meningkatkan istirahat
untuk mengurangi nyeri
9. ttv dalam batas normal
Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 resiko jatuh
pada pasien dapat diminimalisis dengan kriteria hasil:
Tujuan
No Indikator Awal
1 2 3 4 5
1. Mampu mengenal nyeri
2. Mampu mengontrol nyeri
3. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
manajemen nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman
5 TTV dalam batas normal
 E. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Paraf

F. EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi sumatif (SOAP) Paraf

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi sumatif (SOAP) Paraf
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi sumatif (SOAP) Paraf
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi sumatif (SOAP) Paraf
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi sumatif (SOAP) Paraf