LEUCEMIA AGUDA

La leucemia es un cncer de la sangre que se caracteriza por el aumento

permanente, anormal y desordenado del nmero de leucocitos, lo que da lugar
a una invasin de la mdula sea e impide a su vez el desarrollo normal de las
clulas progenitoras de la sangre, y consecuentemente falta de glbulos rojos y
plaquetas. Esta situacin provoca que el cuerpo del afectado quede expuesto a
un gran nmero de enfermedades sin posibilidad de que el organismo pueda
luchar contra ellas por la carencia de defensas.
Clasificacin de las leucemias agudas propuestas por la OMS.
I.1. Leucemias mieloides agudas.
-Leucemias mieloides agudas con anomalas citogenticas recurrentes.
-Leucemias mieloides agudas con rasgos mielodisplsicos severos multilnea
previos a toda teraputica.
-Leucemias mieloides agudas relacionadas con la teraputica.
-Leucemias mieloides agudas referidas en la clasificacin FAB (M0 a M7)
incluyendo la leucemia aguda a basfilos, la panmielosis con mielofibrosis y las
leucemias agudas bifenotpicas.

I.2. Leucemias linfoides agudas.

-Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula B.
-Leucemia linfoblstica aguda de precursores de clula T.
-Leucemia de Burkitt.

--Como leucemias crnicas estudiaremos las:

I.3. Leucemia mieloide crnica.
La leucemia mieloide crnica (LMC) es una proliferacin clonal con origen en
una clula madre pluripotencial comn a las tres series hematopoyticas, ello
viene apoyado por la presencia del cromosoma PH considerndose como
marcador citogentico de esta enfermedad, el cual se halla en clulas de la serie
granuloctica, eritroide y megacarioctica.
Tres son los rasgos que la caracterizan:
-.Intensa proliferacin de la serie granuloctica, que se manifiesta en sangre,
mdula y rganos hematopoyticos (fundamentalmente en el bazo).
-.Evolucin tpicamente bifsica, con una fase crnica prolongada de duracin
aproximada de 3 aos y de fcil control y una fase final (aceleracin y crisis
blstica) de curso agresivo y resistente a tratamiento, de duracin media de 2-4
meses.
-.Presencia de un marcador cromosmico (cromosoma Filadelfia) y/o un
oncogn especfico (bcr/abl).

I.4.Leucemia linftica crnica.

La leucemia linftica crnica (LLC) es una enfermedad que se caracteriza por la
proliferacin clonal maligna de linfocitos B maduros.
Es la leucemia ms frecuente en pacientes adultos en los pases occidentales.
Es una enfermedad propia del anciano, con cierto predominio del varn sobre la
mujer.
EPIDEMIOLOGIA
El cncer es una enfermedad poco frecuente en los nios menores de 15 aos.
Desde la dcada del 80, debido al control de las enfermedades infecciosas y
otras, es la primera causa de muerte relacionada con enfermedad en los nios
mayores de 5 aos, precedida slo por los accidentes, tanto en Europa y EEUU.
La incidencia1 esperada de cncer, en nios menores de 15 aos, es de 110-
150/ 1.000.000 nios por ao, siendo algo ms frecuente en varones.
La leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aos
correspondiendo al 35-40% de ellos.
La incidencia, que es ligeramente mayor en los varones, vara de acuerdo con el
tipo de leucemia, siendo la Leucemia Linfoblstica Aguda la ms frecuente (80%
del total), seguido por Leucemia Mieloide Aguda. Las leucemias crnicas son
muy poco frecuentes, menos del 5% del total y en general son de estirpe
mieloide.

ETIOPATOGENIA
Aunque la causa o las causas de las leucemias agudas no se conocen con
precisin, se sabe que hay diversos factores que predisponen a sufrir estas
hemopatas. Entre ellos destacan
Los genticos
Las inmunodeficiencias
Ciertos factores ambientales y los virus.
Varios hechos apoyan la participacin de factores genticos en el desarrollo de
las leucemias agudas. En primer lugar, la probabilidad de que un gemelo sufra
esta enfermedad es superior a la de la poblacin sana, sobre todo si aquella
ocurre durante el primer ao de la vida. En segundo lugar, las leucemias agudas
son ms frecuentes en pacientes afectados de cromosomopatas, tanto
numricas como estructurales. Entre ellas destacan los sndromes de Down,
Klinefelter, Bloom y de Fanconi. Por ltimo, tambin se registra una mayor
propensin a presentar una leucemia aguda en enfermedades que cursan con
inmunodeficiencia, entre las que destacan la ataxiatelangiectasia, el sndrome
de Wiskott-Aldrich, la agammaglobulinemia y el sndrome de Schwachman.
No hay duda de que ciertos factores
ambientales influyen en la gnesis de las leucemias agudas. Entre ellos cabe
citar las radiaciones ionizantes en la leucemognesis. El ms claro es la mayor
frecuencia de leucemias agudas registradas despus de las explosiones
atmicas de Hiroshima y Nagasaki o tras los accidentes nucleares como el de
Chernobyl.
Otras evidencias adecuadas son su mayor frecuencia en pacientes con
espondiloartritis anquilopoytica que recibieron irradiacin cervical, en nios a
los que se irradi el timo o la regin amigdalar o en individuos con neoplasias a
las que se efectu irradiacin de campo amplio que abarcaba gran cantidad de
mdula sea, especialmente si sta se asociaba a quimioterapia con agentes
alquilantes.
Est en discusin si las radiaciones no ionizantes, como las electromagnticas,
predisponen a sufrir leucemia aguda.
Diversos frmacos o sustancias qumicas se han implicado en la gnesis de
estos trastornos. Los ms importantes son el benzol y sus derivados, otros
compuestos orgnicos como los pesticidas, los frmacos inmunodepresores y
los citostticos, en especial los agentes alquilantes (sobre todo la mostaza
nitrogenada, melfaln y clorambucilo). Recientemente tambin se ha observado
una mayor frecuencia de leucemias agudas en pacientes que han recibido
etopsido o tenipsido, las cuales tienen unas caractersticas citolgicas y
citogenticas peculiares (translocacin y reordenamientos que afectan a
11q23 y 21q22).
SINTOMATOLOGA
Los sntomas de presentacin en las leucemias agudas generalmente
representan la consecuencia del fracaso de la hematopoyesis normal con
hemorragia, palidez y fiebre.
Habitualmente la hemorragia se manifiesta por petequias, equimosis y
hemorragias en las mucosas. La afeccin inicial del SNC puede asociarse a
cefaleas, vmitos e irritabilidad.
En ocasiones, el dolor seo y articular puede ser el sntoma predominante.
La granulocitopenia puede originar una infeccin bacteriana fcil de identificar,
aunque muchas veces no puede encontrarse la causa de la fiebre. En ocasiones
la enfermedad tiene una instauracin insidiosa, con debilidad, letargia y palidez
progresiva.

DIAGNOSTICO

CLINICA.

A/ Clnica en las leucemias agudas.

Sntomas constitucionales: ASTENIA, debilidad, prdida de peso, sudoracin
nocturna.
Sntomas por infiltracin de la mdula sea: por desplazamiento de la serie roja
produce anemia, de la serie blanca infecciones (FIEBRE), de la serie plaquetaria
DITESIS HEMORRGICA (prpura, epistaxis, gingivorragias etc).
Sntomas por infiltracin de algn rgano o tejido: la hepatomegalia, hipertrofia
gingival, infiltracin de la piel y menos frecuente SNC suele darse en el 5% de
las linfoblsticas y en el 1% de las mieloblsticas (M4 y M5). En las linfoblsticas
puede aparecer dolor seo espontneo o a la presin, por infiltracin
subperiostica, as como adenopatas y esplenomegalia en el 70-80% de los
casos. Con mayor frecuencia la infiltracin de piel y mediastino se produce en
las variedades T.
Otros sntomas. Coagulopata intravascular diseminada (CID) muy frecuente en
la leucemia promieloctica, agravando as la tendencia hemorrgica por la
trombopenia.

B/ Clnica en la leucemia mieloide crnica(LMC):

El cuadro clnico se caracteriza por la presencia en el hemograma de leucocitosis
que oscila entre 20-200 x 109/l, en cuya frmula leucocitaria se observa un
aumento absoluto de los granulocitos (90%) con presencia de elementos
inmaduros de serie mieloide en todos los estadios madurativos. La hemoglobina
y el hematocrito suelen estar en niveles normales; sin embargo, con frecuencia
se encuentra trombocitosis con alteraciones morfolgicas. Otros datos analticos:
VSG elevada y, al contrario de otros S. Mieloproliferativos crnicos, descenso o
ausencia de las fosfatasas alcalinas granulocitarias (FAG).
Su evolucin clnica es tpicamente bifsica, con una Fase Crnica inicial de
duracin variable, que puede cursar con sntomas inespecficos, como astenia,
anorexia, prdida de peso, dolor o sensacin de plenitud en hipocondrio
izquierdo por la esplenomegalia, incluso fenmenos compresivos abdominales.
En esta fase aparecen tambin sntomas por la hiperleucocitosis: acfenos,
vrtigos, infarto esplnico. Hasta un 20% de pacientes permanecen
asintomticos y su diagnstico es un hallazgo casual en una analtica de rutina.
La fase crnica evoluciona en un periodo variable de pocos meses a 2-3 aos a
una segunda Fase Acelerada (o de transformacin) caracterizada por deterioro
del estado general, adenopatas, dolores seos, fiebre, crecimiento progresivo
del bazo, y una tercera fase que presenta un aumento en sangre perifrica de
blastos: Crisis blstica que clnicamente se comporta como una leucemia aguda.
Estadios (LMC):
Caractersticas comunes para los estadios 1,2,3.
--Edad 60 aos.
--Bazo 10 cm por debajo del reborde costal.
--Blastos 3% sn s.p. 5% en m.o.
--Basfilos 7% en s.p. 3% en m.o.
--Plaquetas 700x109/l.

Estadio 1:
0 1 caractersticas de las anteriores mencionadas.
Estadio 2:
2 caractersticas.
Estadio 3:
3 caractersticas.
Estadio 4:
Que cumpla ms de una de las siguientes caractersticas: evolucin clonal
citogentica.
Blastos 15 en s.p. Blastos+promielocitos 30% en s.p. Basfilos 20% en s.p.
Plaquetas <100x109/l.

C/ Clnica de leucemia linfoide crnica(LLC):

El 70% de los pacientes son diagnosticados a raz de una analtica de rutina. Los
sntomas ms frecuentes son adenopatas generalizadas, astenia y prdida de
peso. No es infrecuente una historia previa de infecciones recurrentes, causadas
por la hipogammaglobulinemia que suelen presentar estos enfermos.
Lo ms caracterstico es la presencia de una linfocitosis absoluta que vara de 5
a 500 x 109/L, pero en la mayora de los casos es superior a 20 x 109/L. En el
20% de los pacientes se halla anemia o plaquetopenia. Un 10-25% de los casos
desarrollan anemia hemoltica autoinmune que en ocasiones se pone de
manifiesto al iniciar el tratamiento. La plaquetopenia autoinmune es poco
frecuente (2%), y la aplasia pura de la serie roja y neutropenia autoinmune son
todava ms raras.

Estadios clnicos de Rai

Estadio Hallazgos clnicos Supervivencia (meses)

0 Linfocitosis <120
I Linfocitosis y adenopatas 95
II Linfocitosis y hepato y/o esplenomegalia 75
III Linfocitosis y anemia (Hb < 11 gr/dl) 30
IV Linfocitosis y trombocitemia (Plts <100 x 109/L) 30
Hb: hemoglobina; Plts: plaquetas.
Estadios clnicos de Binet Estadio Hallazgos clnicos
Supervivencia(meses)
A Hb 10 gr/dl Plts 100 x109/L <3 reas afectas* <120
B Hb 10 gr/dl Plts 100 x109/L 3 reas afectas 61
C Hb < 10 gr/dl Plts < 100 x109/L 32
*Las reas ganglionares linfoides incluye la cervical, la axilar, la inguinal (uni o
bilateral), el bazo y el hgado.
Exploracin clnica.
- Iniciaremos exploracin clnica con toma de constantes ya que un alto
porcentaje de enfermos consultan por fiebre tanto al inicio de la enfermedad
como durante el tratamiento, y presentan un alto porcentaje de shock sptico.
-Debemos observar detenidamente la piel en busca de lesiones cutneas
(infiltracin leucmica) o signos de sangrado (CID y trombopenia).
-Exploracin de posibles adenopatas cervicales, supraclaviculares, axilares e
inguinales.
-Orofaringe en bsqueda de foco infeccioso, aftas o hipertrofia gingival.
-En caso de paciente ya diagnosticados y que consultan, deberemos explorar el
orificio de entrada y el tnel del catter permanente en busca de signos
inflamatorios.
-Realizar auscultacin cardio-pulmonar patologa de base o proceso infeccioso
asociado, ya que estos enfermos la reaccin inflamatoria es escasa, por lo que
presentara ms informacin en la auscultacin que en el diagnstico por imagen.
-Abdomen en busca de visceromegalias, masas adenopticas palpables, lquido
libre y puntos dolorosos (sospechar focos infecciosos-tiflitis).
-Exploracin sistema nervioso central para descartar posible infiltracin o foco
infeccioso.

Datos de laboratorio.
En el 95% de las leucemias agudas se observa una anemia normocrmica,
normoctica y arregenerativa (reticulocitos disminuidos), que obedece a la
anulacin del tejido hematopoytico medular normal por la proliferacin
leucmica. A veces presenta un matiz megaloblstico, debido al excesivo
consumo de cido flico por parte de las clulas leucmicas. Tambin en un 80-
90% hallamos trombopenia por la disminucin de precursores medulares.
En ocasiones presentan aumento de LDH, cido rico.
En las leucemias agudas presentan una infiltracin por clulas blsticas mayor
del 20%.
En la leucemia mieloide crnica presenta un aumento marcado de la serie
mieloide por lo que desplaza a la serie roja y megacarioctica.
En la leucemia linftica crnica se observa infiltracin de linfocitos maduros de
similares caractersticas que en sangre perifrica.

TRATAMIENTO
La quimioterapia
La quimioterapia consiste en la utilizacin de medicamentos que destruyen las
clulas leucmicas. Segn el tipo de leucemia, puede administrarse un solo tipo
de medicamento, si bien lo habitual es combinar dos o ms frmacos.
Algunas quimioterapias se administran por va oral pero la mayora se inyectan
por va intravenosa. En pacientes que precisan repetidas inyecciones por esta
va se hace necesaria la implantacin de un catter, que consiste en un tubo fino
y flexible que se inserta en una vena grande, generalmente en una vena del
brazo, del trax (por debajo de la clavcula) o del cuello. A travs de l se
administran todos los medicamentos, evitando la molestia de las punciones
repetidas.

La radioterapia
La radioterapia se utiliza juntamente con la quimioterapia en algunos tipos de
leucemia.
Consiste en la aplicacin de rayos de elevada energa que daan las clulas
cancerosas e impiden su crecimiento.
La radioterapia puede aplicarse de dos formas distintas, bien sobre una zona
especfica del organismo donde exista acumulacin de clulas leucmicas, como
en el bazo o los testculos, o bien sobre la totalidad del cuerpo. Este ltimo tipo
de radioterapia, denominada irradiacin corporal total, se suele aplicar como
paso previo al trasplante de progenitores hematopoyticos.
Las terapias biolgicas
La terapia biolgica (a veces llamada inmunoterapia, bioterapia o terapia
modificadora de la respuesta biolgica) es una nueva familia de agentes que
pueden utilizase en el tratamiento contra el cncer. Las terapias biolgicas
utilizan el sistema inmune del cuerpo, ya sea directa o indirectamente, para
combatir el cncer o para disminuir los efectos secundarios que pueden causar
algunos tratamientos del cncer. Los ms utilizados son los interferones, las
interleucinas, los factores estimulantes (G-CSF, eritropoyetina) y los anticuerpos
monoclonales.
El trasplante de mdula sea, sangre perifrica o sangre de cordn
umbilical

El trasplante hematopoytico es otra opcin de tratamiento que puede aplicarse

en determinados pacientes. La mdula del enfermo, productora de clulas
malignas, es destruida mediante la administracin de dosis altas de
medicamentos y radioterapia, y reemplazada por una mdula sana. Esta ltima
puede proceder de un donante (trasplante alognico), o bien del propio enfermo
(trasplante autognico o autlogo).
Si bien tradicionalmente los trasplantes hematopoyticos se realizaban con
progenitores hematopoyticos de mdula sea (trasplante de mdula sea), en
la actualidad se efectan trasplantes con progenitores obtenidos de la sangre
venosa, tras haber estimulado el paso de progenitores hematopoyticos de la
mdula sea a la sangre, y de la sangre de cordn umbilical, muy rica en
progenitores hematopoyticos, obtenida en el momento del parto.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%
20Emergencias/leucemia.pdf
http://www.fcarreras.org/es/trasplante
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc433e944a9e04001011f0113b9.pdf