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LA DRC EST VOTRE DISPOSITION POUR

REPONDRE A VOS QUESTIONS

LASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE


BASE

LES QUESTIONS ESSENTIELLES POUR UN


PROFESSIONNEL DE LA SANTE DANS LE
SECTEUR PUBLIC

Q 1- Quest ce que lAssurance Maladie obligatoire de


base ?
R- LAssurance Maladie obligatoire de base est un
systme dassurance sociale instaur par la loi n65-00 pour la
couverture des risques et frais de soins de sant inhrents
la maladie ou l'accident, la maternit et la rhabilitation
physique et fonctionnelle.

Q 2- Quest ce quune assurance sociale ?


R- Cest un systme de financement de soins, par les
contributions, organis et rgul par la lgislation. L'assurance
sociale implique gnralement des conditions obligatoires et
des cotisations indexes sur le revenu devant tre verses par
les employeurs et les employs.

Q 3-Quelles sont les personnes concernes par lAMO ?

R- Toutes les catgories socio-professionnelles sont


concernes par lAMO de base ds lors quelles exercent une
activit lucrative ou quelles peroivent une pension.
Dans une premire tape, la loi 65-00 a instaur le rgime
AMO de base pour les salaris et titulaires de pensions des
deux secteurs, public et priv.

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Q 4- La famille de lassur a-t-elle le droit lAMO ?

R- Oui. Au sens de la loi, sont considrs comme


membres de la famille bnficiant du droit lAMO :
Le (s) conjoint (s) de lassur,
Les enfants charge jusqu 21 ans ou, en cas de
poursuite des tudes, jusqu 26,
Les enfants pris en charge conformment la lgislation
en vigueur,
Les enfants handicaps sans limite dge lorsque leur
handicap physique ou mental les rend dans limpossibilit de se
livrer une activit.

Q 5- Les anciens rsistants et membres de l'arme de


libration et les tudiants continueront-ils bnficier de
la gratuit ?

R- *Pour les anciens rsistants et membres de


l'arme de libration :
La gratuit leur est reconnue pour les soins mdicaux,
chirurgicaux et pharmaceutiques ncessits par les infirmits
ayant donn droit pension . (Article 10 du dahir n 1-59-075
du 16 mars 1959 relatif au rgime des pensions attribues aux
rsistant et leurs veuves, descendants et ascendants). Pour
les autres prestations, en attendant le rgime spcifique les
concernant, ils continueront en bnficier selon la catgorie
de clientle laquelle ils appartiennent en prenant en
considration les termes de la convention cadre entre le
ministre de la sant et le haut commissariat des anciens
rsistants et membres de l'arme de libration datant du 6
mars 2004 (circulaire n22.DRC/10).

* les tudiants :
Dans le cadre de l'AMO, les tudiants de lenseignement
suprieur, priv et public, constituent une catgorie qui pourra
bnficier dun rgime spcifique dassurance maladie
obligatoire. En attendant, les tudiants constituent des ayants
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droit qui bnficient ce titre expressment jusqu' l'ge de
26 ans de lassurance maladie lorsque l'un des parents est un
assur social.

Q 6 Auprs de quel organisme doit-on sassurer ?

R- La loi a canalis lAMO de base vers deux organismes


nommment dsigns : la CNOPS pour les salaris et titulaires
de pensions du secteur public et la CNSS pour les salaris
immatriculs auprs de cet organisme.

Q 7 - Le panier de soins est-il identique pour les


assurs du secteur priv et du secteur public.

R- Il sagit de deux paniers de soins distincts.


Pour les salaris et titulaires de pensions du secteur
public, lAMO garantit toutes les prestations de soins et de
services prventifs et curatifs [prvus larticle 7 de la loi 65-
00] dlivrs titre ambulatoire ou dans le cadre de
lhospitalisation (actes mdicaux, chirurgicaux, de biologie
mdicale et de toutes spcialits, actes paramdicaux,
mdicaments, biens et dispositifs mdicaux admis au
remboursement).
Pour les salaris et titulaires de pensions relevant de la
CNSS, le panier de soins offerts recouvre les
rubriques suivantes :
1- hospitalisation,
2- ALD et ALC,
3- enfants jusqu lge de 12 ans,
4- grossesse, accouchements et suites,
5- les prestations ambulatoires rendues au titre de ces
rubriques.

Q 8- La vaccination fait-elle partie des soins


prventifs et par consquent est-elle prise en charge par
lAMO ?

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R- Oui. Pour les vaccinations non rendues dans le cadre
des campagnes nationales.

Q 9- Les prestations rendues aux victimes des


accidents domestiques et de la voie publique sontelle prises
en charge par lAMO ?

R- Larticle 7 de la loi ne les exclut pas, charge pour


lorganisme gestionnaire de lAMO (CNOPS ou CNSS) de
poursuivre lauteur de laccident pour recouvrer les frais de
soins verss indment.

Q 10- Quen est-il pour les Maladies Professionnelles


et Accidents de travail ?
R- Les accidents de travail et les maladies
professionnelles ne sont pas concerns par lAMO. Ils
demeurent rgis par la lgislation. (La loi 18-01 relative
lassurance accident de travail)

Q 11- Quelle est la distinction entre remboursement


et prise en charge, prvues par la loi 65-00.

R- * Remboursement : lassur fait lavance des frais


(paiement direct du prestataire), puis il se fait rembourser
par lorganisme gestionnaire.
* Prise en charge : lorganisme gestionnaire rgle
directement, en qualit de tiers payant, le producteur de soins
dans la limite des taux de couverture, lassur ne paie que la
part des frais qui reste ventuellement sa charge.

Q 12- lhpital public, devra t-il faire une double


facturation ? Une pour lorganisme assureur et lautre pour
lassur ?
R- tout dpend des clauses de la convention nationale qui
sera conclue entre les organismes gestionnaires et le ministre
de la sant. Dans tous les cas, les taux de couverture
lhospitalisation dans le secteur public sont de 100%. Si la
convention nationale conserve le tiers payant comme
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actuellement, lhpital facturera la totalit des frais
lorganisme gestionnaire.

Q 13- Comment dfinir les maladies chroniques et


invalidantes vises larticle 9 de la loi 65-00 ?

R- Ce sont les maladies qui sont communment appeles


ALD (41 pathologies) et ALC (10 pathologies). Leur liste est
dfinie par arrt du ministre de la sant. Une procdure
particulire sera mise en place, en accord avec les organismes
gestionnaires, pour le suivi de traitement de ces maladies.

Q 14- Quel est le tarif de responsabilit ?

R- Dans le rgime de lAMO de base, on ne parle plus de


tarif de responsabilit mais de taux de couverture. Ces taux se
prsentent comme suit :

*Pour les assurs du secteur public :


Affections de longue dure et affections lourdes et
coteuses : 100 % sur la base de la tarification nationale de
rfrence (TNR),
Hospitalisation dans les hpitaux publics : 100 %,
Hospitalisation dans les cliniques prives : 90 % de la
TNR,
Mdicaments : 70 % ;
Soins ambulatoires : 80 % de la TNR
Appareillage, lunetterie, prothses, orthses, implants et
dispositifs mdicaux : sous forme de forfaits prvus dans la
TNR.

* Pour les assurs de la CNSS :

70 % pour les prestations de soins et de services rendues


titre ambulatoire au titre des rubriques du panier de soins
couverts par lAMO. Ce taux est port 90% en cas
dhospitalisation et dALD/ALC.

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Q 15- Quels sont les taux de cotisation ?

R- Pour le secteur priv, 4% de l'ensemble des


rmunrations rparti raison de 50% la charge de
l'employeur et 50% la charge du salari plus 1% la charge
exclusive de lensemble des employeurs assujettis au rgime de
scurit sociale.
Pour le secteur public, 5% de l'ensemble de la
rmunration rparti raison de 50% la charge de
l'employeur et 50% la charge du salari. Chacune des parts
de la cotisation est perue dans la limite d'un montant mensuel
minimum de 70 dirhams et d'un plafond mensuel de 400
dirhams.

Q 16- Quel est le rgime applicable aux


mdicaments et dispositifs mdicaux (prothses, orthses):

R- Seuls, sont admis au remboursement, les mdicaments


et dispositifs mdicaux figurant sur la liste arrte par le
Ministre de la sant. Le remboursement des dpenses de
mdicaments seffectue sur la base du PPM du mdicament
gnrique, lorsquil existe.

Q 17- Comment seront dfinis les rapports entre les


hpitaux publics et les organismes assureurs :

R- Ils seront dfinis dans le cadre de la convention


nationale qui sera conclue entre les hpitaux publics et les
organismes gestionnaires. Cette convention comportera deux
parties : une partie gnrale (morale) qui traite des modalits
de dveloppement des relations entres les deux parties, lautre
partie porte sur la tarification nationale de rfrence qui
servira de base pour le remboursement des frais de soins et
dhospitalisation.

Q 18- Quels sont les modes de paiement de lhpital


possibles ?
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R- Larticle 11 de la loi a prvu quelques modes : Le
paiement lacte ou au forfait, la dotation globale et la
capitation. La fixation du mode de paiement seffectuera dans
la convention nationale. Pour les hpitaux, cest gnralement,
le forfait ou exceptionnellement la tarification clate c'est-
-dire lacte. Toutefois, dans la convention, la combinaison de
plusieurs modes est concevable.

Q 19- En cas de plusieurs actes dans une mme


consultation. Comment les comptabiliser ?

R- Cest la convention nationale qui peut prvoir cette


situation sur la base de la nouvelle nomenclature gnrale des
actes professionnels qui vient dtre dicte par arrt du
ministre de la sant.

Q 20- Comment se droulent les ngociations avec les


organismes gestionnaires pour ltablissement de la
convention nationale ?

R- Par le truchement du ministre de la sant sous


lgide de lANAM.

Q 21- Et si les ngociations naboutissent pas :

R- En cas dchec des ngociations au bout du dlai


rglementaire imparti, soit 6 mois, cest la tarification
rglementaire qui sapplique.

Q 22- La tarification nationale de rfrence prvue


par la convention se substitue t-elle la tarification
rglementaire en vigueur ?

R- Oui, lorsque la convention devient excutoire. La loi


65-00 prvoit quen tous les cas, les tarifs conventionnels ne
doivent tre infrieurs aux tarifs rglementaires.
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Q 23- Quelles sont les prestations de lhpital de
jour ?

R- les prestations de lhpital de jour sont des


prestations hospitalires mdicales ou chirurgicales
susceptibles de justifier lhospitalisation mais qui sont rendues
de jour par lhpital. Leur liste est fixe par le ministre de la
sant.

Q 24- Quel est le mode de paiement de lhpital pour


ces prestations ?

R- Il sera dfini dans la convention nationale. Le forfait


est le mode privilgi.

Q 25- Y a-t-il des rgles particulires pour le suivi


de ltat de sant des assurs AMO de base.

R- La loi habilite lAgence Nationale de lAssurance


Maladie proposer les mesures ncessaires lencadrement et
la rgulation du systme ainsi que les supports ncessaires au
suivi de ltat de sant des assurs et bnficiaires de lAMO.
Ces rgles sont dictes par le Ministre de la Sant.
Deux instruments juridiques sont dj
arrts concernant les pisodes de suivi de la sant de lenfant
et le carnet de sant ainsi que le suivi de la grossesse, de
laccouchement et de ses suites et le carnet de sant de la
mre.

Q 26- Les hpitaux publics sont-ils soumis au contrle


mdical exerc par les organismes gestionnaires de lAMO ?

R- La loi soumet tous les producteurs de soins et de


services de sant, publics et privs, au contrle mdical qui
sexerce dans le respect des rgles dthique et de dontologie.

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Q 27- Dans le cadre du contrle mdical, un praticien
peut-il cumuler la fonction de mdecin traitant et de
mdecin contrleur ?

R- La loi et le code de dontologie linterdisent.

Q 28- Comment sopre le contrle ?

R- le contrle mdical peut seffectuer, selon le cas, sur


dossier, au lieu dhospitalisation, par visite domicile ou,
exceptionnellement, suivant la convocation du bnficiaire.

Q 29- Qui recrute et contrle les mdecins,


pharmaciens ou mdecins dentistes contrleurs ?

R- Cest lorganisme gestionnaire qui les emploie, soit


titre de salaris, soit titre de conventionn pour des cas
spcifiques parmi les praticiens exerant titre libral ou dans
le secteur public. Dans ce dernier cas, ils ne peuvent tre
praticiens traitant et contrleurs pour un mme dossier.
A linstar de leurs pairs, ces professionnels relvent de la
juridiction disciplinaire de leur ordre professionnel.

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LES QUESTIONS ESSENTIELLES POUR

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