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Ginecologa y Obstetricia:
HGO Nm. 4
Luis Castelazo Ayala, IMSS. Mxico, D. F.
Medicina Materno-Fetal
Instituto Nacional de Perinatologa
Isidro Espinosa de los Reyes. Mxico, D.F.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos
conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los
editores se han esforzado para que los cuadros de dosicacin medicamento-
sa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de
la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o comple-
ta, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que
con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja infor-
mativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la
informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la
dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es
de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no fre-
cuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informa-
cin sobre los valores normales.
1234567890 08765432109
Impreso en Mxico Printed in Mexico
Dedicatoria
A Mara Eugenia, mi esposa; a mi hija Mara Eugenia,
y a mis padres, Consuelo y Antonio.
Lo que inicialmente fue slo un sueo del autor, se vio enriquecido con los co-
nocimientos y experiencia clnica de un grupo de subespecialistas para consti-
tuir la primera edicin del Manual de patologa perinatal.
Con el paso de los aos el universo de la Ginecologa y Obstetricia por fin se
ha subespecializado, correspondindole a la Perinatologa o Medicina Mater-
no-Fetal ser la encargada del embarazo considerando al binomio (la mujer y el
embrin/feto). Toda paciente embarazada idealmente debera ser atendida por
un perinatlogo para que sea ste quien realice la evaluacin del riesgo obsttri-
co e instrumente todas las medidas preventivas y teraputicas disponibles; no
obstante, en pases en desarrollo la limitacin de recursos lo impide. Ante esta
situacin, el presente volumen est dirigido al personal de salud que en la prc-
tica profesional tiene a su cargo la atencin obsttrica.
Este texto aborda la patologa ms frecuente que se presenta en la mujer
embarazada, y se ocupa asimismo de su tratamiento adecuado. Si tomamos en
cuenta que el embarazo conlleva cambios fisiolgicos y anatmicos nicos, no
debemos sorprendernos ni de la amplia gama de manifestaciones patolgicas
que exhibe, ni de su evolucin clnica, en muchos casos inesperada. Por lo ante-
rior, sin importar la experiencia ni la pericia clnica, el mdico nunca debe per-
der su capacidad de asombro. Poner nfasis en el seguimiento estrecho para
estar al tanto de cualquier complicacin y dar tratamiento oportuno es una ne-
cesidad imperiosa. Slo de esta forma puede evitarse el desenlace fatal para el
binomio, lo que lamentablemente an se presenta en ms ocasiones que las to-
leradas segn los parmetros universales establecidos por la Organizacin
Mundial de la Salud.
Espero finalmente, que este texto les sea til y podamos actualizarlo en edi-
ciones posteriores, en la medida que los lectores as lo soliciten.
xiii
Contenido
Dedicatoria v
Agradecimientos vii
Colaboradores ix
Prefacio xiii
Parte II Embarazo
11. Principios de obstetricia 89
12. Anatoma 94
13. Propedutica clnica obsttrica 104
14. Beb espacial 113
15. Fisiologa del embarazo 120
16. Vigilancia prenatal 129
17. Medicina basada en evidencias en el cuidado prenatal 133
18. Diagnstico prenatal 141
19. Gentica en el embarazo 150
20. Evaluacin del bienestar fetal preparto 159
21. Ecografa 175
22. Frmacos en el embarazo 181
23. Teratognesis 187
Trastornos hipertensivos
76. Hipertensin en el embarazo 589
77. Hipertensin crnica 592
78. Crisis hipertensiva aguda 599
79. Hipertensin gestacional 604
80. Preeclampsia 608
81. Eclampsia 625
Parte VI Intraparto
82. Mecanismo del trabajo de parto 633
83. Induccin del trabajo de parto 641
84. Vigilancia fetal intraparto 651
85. Atencin del parto 659
86. Distocia 666
87. Frceps 668
88. Cesrea 676
89. Anestesia en obstetricia 682
Parte IX Apndices
A. Medicina legal en obstetricia 771
B. Gua rpida de medicina basada en evidencias 780
C. Valores normales de gabinete y laboratorio 784
D. Vademcum 789
Contenido
Introduccin
Definicin
Objetivos
Medidas
Introduccin
En diversas partes del mundo, como en los Pases Bajos, por orden guberna-
mental se desea introducir la atencin preconcepcional dentro del sistema
de salud. Hay algunas intervenciones que, de instalarse por lo menos un mes
previo a la concepcin, permiten que la paciente reciba el beneficio de dicha
medida.
En este captulo y en los subsiguientes de esta seccin se exploran diferentes
afecciones ginecolgicas, las cuales pueden alterar el resultado perinatal. Ade-
ms, se intenta esbozar las medidas para la solucin o el control de dichas afec-
ciones y su tratamiento durante el embarazo.
Denicin
La vigilancia preconcepcional es la valoracin de factores de riesgo asocia-
dos con el embarazo y la implementacin de medidas de prevencin antes
de la concepcin.
Debe recordarse que todo encuentro de una mujer en edad frtil con personal
de la salud, se considera una oportunidad de control preconcepcional.
Objetivos
El propsito de un programa integrado de cuidado, como lo es el control pre-
concepcional, est encaminado a:
1
2 Captulo 1
Medidas
El esfuerzo debe ser integrado y multidisciplinario y se basa en la modificacin
de los siguientes aspectos:
Supresin del consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Modificaciones en la dieta: consumo de cido flico.
Deteccin de caractersticas inherentes de riesgo: grupo sanguneo y Rh en
la posibilidad de aloinmunizacin.
Valoracin del estado inmunitario respecto del sarampin.
Deteccin de factores genticos: en casos de prdida gestacional recurrente.
Tratamiento de patologas agudas: infecciones de transmisin sexual.
Atencin de padecimientos crnicos: control de hipertensin arterial
sistmica crnica (HASC), diabetes mellitus (DM), y otros.
Modificacin de medicacin actual: suprimir medicamentos teratgenos.
Salud ocupacional: cambio de empleo a entornos menos lesivos.
Se ha demostrado en varios estudios que la valoracin preconcepcional no au-
menta la ansiedad en las pacientes y que, de hecho, proporciona beneficios glo-
bales para las parejas y el embarazo.
Referencias bibliogrcas
Jong-Potjer LC, Elsinga J, Cessie S, Van der Pal-de Bruin KM. GP-iniciated
preconception counseling in a randomized controlled trial does not induce
anxiety. BMC Family Practice, 2006;7:66.
Munchowski K, Paladine H. An ounce of prevention: The evidence supporting
periconception health care. J Fam Practice, 2004;53:126-133.
Sheldon A. Netherlands considers introducing preconceptional care. BMJ,
2007;335:686.
Captulo cido flico
2 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Juan Zepeda Neri
Contenido
Introduccin
Malformaciones congnitas
Tubo neural
Labio y paladar hendidos
Conclusiones
Introduccin
El cido flico es una vitamina del grupo B (fig. 2-1); desempea un papel esen-
cial en la sntesis de cidos nucleicos, y se requiere para el incremento de la
masa eritroctica circulante. Adems, durante el embarazo interviene en el cre-
cimiento y el desarrollo del tero, la placenta y el feto.
La ingestin diaria recomendada (IDR) para cido flico es alrededor de 400
g/da para no embarazadas. En el embarazo, los requerimientos se ubican en
600 g/da. Ya que es difcil cumplir con el consumo de cido flico recomen-
dado con la dieta, se han propuesto varias estrategias:
Dieta rica en folatos.
Complementacin periconcepcional.
Fortificacin obligatoria de oleaginosas.
OH COOH
H2N N N
cido pteroico
3
4 Captulo 2
Malformaciones congnitas
La prevalencia de anomalas congnitas susceptibles de prevencin con cido
flico se ubica en:
Malformaciones del tubo neural: 10 a 15/10 000.
Hendiduras bucales: 20/10 000.
Tubo neural
Se ha calculado que 84 a 98% de los casos es multifactorial, el resto se debe a
alteraciones cromosmicas o gnicas (fig. 2-2).
Es importante tomar en cuenta que hay muchos tipos de alteraciones del tubo
neural (cuadro 2-1).
2-16%
84-98%
Multifactorial
Cromosomopata o alteracin gnica
3 4
feto tenga una malformacin abierta de tubo neural (MATN). No obstante, por
su carcter multifactorial esta anomala todava afecta aproximadamente 0.5 a
1/1 000 embarazos en Estados Unidos.
Se conocen otros factores de riesgo, en los cuales es posible intervenir con
otras medidas, por ejemplo: disminucin de peso, cambio de anticonvulsivos,
control metablico de la diabetes, y otras (cuadro 2-2).
En estos tiempos se desconoce si el cido flico reduce la incidencia de mal-
formaciones congnitas del tubo neural entre pacientes expuestos en el primer
trimestre a frmacos antiepilpticos, pero en vista de la evidencia en otras situa-
ciones, la recomendacin es la complementacin con 0.4 mg/da.
Aunque en modelos animales se ha demostrado mediante un efecto umbral
que la complementacin con cido flico reduce las anomalas congnitas in-
ducidas por glucosa, en seres humanos esto nunca se ha comprobado. No obs-
tante, se recomienda una ingestin no mayor de 1 mg/da en este grupo de
pacientes.
Aumento de la temperatura
*
corporal en el primer trimestre
Mutacin MTHFR *
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
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Nutr, 2000; 71(suppl):1304S-1307S.
Billie C, Murray JC, Olsen SF. Folic acid and birth malformations: Despite 15 years
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8 Captulo 2
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Wilcoxon AJ, Terje R, Solvoll K, Taylor J, McConnaughey DR. Folic acid supplements
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Yerby MS. Management issues for women with epilepsy: Neural tube defects and
folic acid supplementation. Neurology, 2003;61(suppl 2):S23-S26.
Captulo Enfermedades
3 de transmisin sexual
Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Juan Zepeda Neri
Contenido
Introduccin Embarazo
Pruebas recomendadas Gonorrea
Tamizado Generalidades
Ante sospecha clnica Tratamiento
Candidiasis Recomendado
Generalidades Alternativo
Clasificacin Faringitis
Tratamiento Embarazo
Tpico Granuloma inguinal
Sistmico Generalidades
Embarazo Tratamiento
Chancroide Recomendado
Generalidades Alternativo
Criterios diagnsticos Embarazo
Tratamiento Hepatitis viral
Sin embarazo Generalidades
Con embarazo Interpretacin de pruebas
Clamidiasis uretral Tratamiento
Generalidades Herpes genital
Tratamiento Generalidades
Recomendado Tratamiento
Alternativo Cuadro agudo
Embarazo Cuadro recurrente
Recomendado Teraputica supresora
Alternativo Embarazo
Clamidiasis oftlmica Herpes neonatal
neonatorum Tratamiento
Epididimitis Linfogranuloma venreo
Generalidades Generalidades
Tratamiento Tratamiento
Escabiasis Recomendado
Generalidades Alternativo
Tratamiento Embarazo
Recomendado Pediculosis pbica
Alternativo Generalidades
9
10 Captulo 3
Introduccin
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) intrauterinas o perinatales pue-
den debilitar gravemente a la embarazada, a su pareja y al feto. Toda embara-
zada tiene que ser interrogada sobre las ETS y recibir asesora respecto de la
probabilidad de infeccin perinatal, as como asegurarle el acceso a tratamien-
to, de ser necesario.
En este captulo se presentan lineamientos que han sido tomados en parte de
la publicacin Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006 (Lineamien-
tos para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual 2006). Dichos linea-
mientos fueron obtenidos durante 2005 en una consulta del Center Disease
Control (CDC) con un panel de expertos. En Estados Unidos de Amrica (EUA)
estas guas se encuentran vigentes y sustituyeron a las publicadas en 2002. En
cada apartado se menciona la teraputica de eleccin, inicialmente para la mu-
jer con y sin embarazo. Para una fcil bsqueda de los tratamientos disponibles,
se listan las patologas en orden alfabtico. Adems, se recomienda consultar el
apndice sobre frmacos para encontrar el nombre comercial y facilitar as la
prescripcin.
Enfermedades de transmisin sexual 11
Pruebas recomendadas
Tamizado
Se cuenta con pruebas que deben ofrecerse a toda paciente, con el objetivo de
obtener un diagnstico temprano y, de preferencia, en estado asintomtico,
para poder instrumentar un tratamiento oportuno (cuadro 3-1). Siempre debe
informarse a la paciente la naturaleza del estudio y solicitar su consentimiento
informado. En ocasiones resulta conveniente realizar nuevamente la prueba (al
final del embarazo), principalmente en aquellas mujeres en grupos de riesgo.
Candidiasis
Generalidades
Se conoce un sinnmero de miembros en el reino de los hongos. Entre los prin-
cipales que afectan al ser humano se encuentra Candida, el cual afecta mlti-
ples sitios, pero aqu slo se describe la vulvovaginitis. sta constituye un pa-
decimiento sintomtico caracterizado por leucorrea espesa, adherente, que se
acompaa con disuria y molestia vaginal (ardor). Se le considera enfermedad
de transmisin sexual.
Clasicacin
Con base en las caractersticas del agente causal, la recurrencia y la inmuno-
competencia de la paciente, la candidiasis se puede clasificar como:
No complicada: manifestaciones espordicas, infrecuente, con intensidad de
leve a moderada, causada por Candida albicans y en inmunocompetente (se
requiere que se cumplan todas estas caractersticas para considerarla as).
Enfermedades de transmisin sexual 13
Tratamiento
Tpico
Butaconazol
Crema al 2%: aplicar 5 g va intravaginal cada 24 h durante tres das.
Crema al 2%: aplicar 5 g va intravaginal en dosis nica.
Clotrimazol
Crema al 1%: aplicar 5 g va intravaginal durante siete a 14 das.
Tableta vaginal, 100 mg: una tableta cada 24 h durante siete das.
Tableta vaginal, 100 mg: dos tabletas cada 24 h durante tres das.
Miconazol
Crema al 2%: aplicar 5 g va intravaginal durante siete das.
Supositorio vaginal, 100 mg: uno cada 24 h durante siete das.
Supositorio vaginal, 200 mg: uno cada 24 h durante tres das.
Supositorio vaginal, 200 mg: uno en dosis nica.
Nistatina
Tabletas vaginales de 100 000 unidades (U): una tableta cada 24 h durante 14
das.
Tioconazol
Ungento al 6.5%: aplicar 5 g va intravaginal en dosis nica.
Terconazol
Crema al 0.4%: aplicar 5 g va intravaginal cada 24 h durante siete das.
Crema al 0.8%: aplicar 5 g va intravaginal cada 24 h durante tres das.
Supositorio vaginal, 80 mg: uno cada 24 h durante tres das.
Sistmico
En este caso se utiliza fluconazol a dosis de 150 mg va oral (VO), en dosis nica.
Embarazo
En la embarazada slo puede utilizarse tratamiento tpico, siendo clotrimazol
el de eleccin.
Chancroide
Generalidades
El chancroide es una enfermedad derivada de la infeccin por Haemophylus
ducreyi. El cuadro clnico se caracteriza por presencia de lceras genitales dolo-
rosas con adenopata inguinal supurativa.
14 Captulo 3
Criterios diagnsticos
Para establecer el diagnstico, se requiere cumplir con los siguientes criterios
(se necesitan los cuatro):
1. Una lcera genital dolorosa o ms.
2. Examen de campo oscuro negativo a Treponema pallidum o prueba sero-
lgica para sfilis negativa realizada por lo menos siete das despus de la
aparicin de las lceras.
3. lceras acompaadas de linfadenopata inguinal.
4. Prueba para Herpes simplex negativa.
Tratamiento
Sin embarazo
Ceftriaxona, 250 mg va intramuscular (IM) en dosis nica.
Eritromicina base, 500 mg VO cada ocho horas durante siete das.
Azitromicina, 1 g VO en dosis nica.
Ciprofloxacina, 500 mg VO cada 12 h durante tres das.
Con embarazo
En este caso, la azitromicina no ha tenido una seguridad probada y la cipro-
floxacina est contraindicada durante el embarazo. Por tanto, el tratamiento de
eleccin es eritromicina o ceftriaxona a las dosis indicadas previamente.
Clamidiasis uretral
Generalidades
La clamidiasis es causada por Chlamydia trachomatis; constituye un padeci-
miento asintomtico, con intensas repercusiones que incluyen cervicovaginitis
y enfermedad plvica inflamatoria.
Tratamiento
Recomendado
Azitromicina, 1 g VO en dosis nica.
Doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h durante siete das.
Alternativo
Eritromicina
base, 500 mg VO cada seis horas durante siete das.
etinilsuccinato de, 800 mg cada seis horas durante siete das.
Ofloxacina, 300 mg cada 12 h durante siete das.
Enfermedades de transmisin sexual 15
Embarazo
Se recomienda el uso de azitromicina, amoxicilina, eritromicina base y etinil-
succinato de eritromicina.
Recomendado
Azitromicina, 1 g VO en dosis nica.
Amoxicilina, 500 mg cada ocho horas durante siete das.
Alternativo
Eritromicina
base, 500 mg cada seis horas durante siete das.
base, 250 mg cada seis horas durante 14 das.
etinilsuccinato de, 800 mg cada seis horas durante siete das.
etinilsuccinato de, 400 mg cada seis horas durante 14 das.
Epididimitis
Generalidades
En ocasiones, la pareja de la paciente llega a cursar con epididimitis, por lo que
es necesario descartar gonorrea como causa probable. Por tanto, es importante
establecer el diagnstico y dar tratamiento a la pareja (embarazada o no) para
eliminar posible reservorio.
Tratamiento
Ceftriaxona, 250 mg IM en dosis nica con doxiciclina, 100 mg VO cada
12 h durante 10 das.
La epididimitis en paciente alrgico a cefalosporinas o tetraciclinas o ambas, o
si el agente causal es un microorganismo entrico:
Ofloxacina, 300 mg VO cada 12 h durante 10 das.
Levofloxacina, 500 mg VO cada 24 h durante 10 das.
En la embarazada pareja del paciente, el tratamiento de eleccin es ceftriaxona.
16 Captulo 3
Escabiasis
Generalidades
Las manifestaciones clnicas se producen debido a un parsito humano obliga-
torio: Sarcoptes scabie variedad hominis; ste es un caro del phylum arcnido.
Habita en la epidermis y mientras lleva a cabo su alimentacin y formacin
de microtneles, genera un cuadro pruriginoso intenso. Predomina en caras
laterales de dedos, pliegues interdigitales, cara anterior de la mueca, pliegue axi-
lar, regin submamaria, brazos, antebrazos, muslos y en regin intergltea. Las
lesiones son ppulas con costras hemticas por rascado.
Es endmico en pases no desarrollados y se estima que afecta a 300 millones
de personas en el mundo.
Tratamiento
Recomendado
Permetrina al 5% en crema aplicada en todas las reas corporales y el
cuello, y baarse ocho a 14 h despus.
Ivermectina, 200 g/kg VO y repetir en dos semanas.
Alternativo
Lindano al 1%: 30 ml de locin o 30 g de crema aplicada en capa fina en
todas las reas corporales del cuello, y lavarse ocho horas despus.
Embarazo
Durante ste, slo se recomienda utilizar permetrina. En el caso de erradicacin
incompleta se utiliza el esquema teraputico completo, y puede repetirse el tra-
tamiento siete das despus.
Gonorrea
Generalidades
La gonorrea es una enfermedad de transmisin sexual causada por la bacteria
gramnegativa Neisseria gonorrhoeae. Las manifestaciones clnicas ms frecuen-
tes son uretritis, cervicitis e infeccin rectal.
Tratamiento
Recomendado
Ceftriaxona, 125 mg IM en dosis nica.
Enfermedades de transmisin sexual 17
Granuloma inguinal
Generalidades
Causado por Klebsiella granulomatis, se caracteriza por lesiones ulcerativas, in-
doloras, vascularizadas (aspecto de carne cruda) sin linfadenopata.
Tratamiento
Recomendado
Doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h durante 21 das o hasta que cicatri-
cen.
Alternativo
Azitromicina, 1 g VO cada semana durante tres semanas.
Ciprofloxacina, 750 mg cada 12 h durante tres semanas.
Eritromicina base, 500 mg cada seis horas durante tres semanas.
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), 160/800 mg, una tableta cada
12 h durante tres semanas.
El tratamiento puede continuarse hasta la cicatrizacin de las lesio-
nes.
Embarazo
En este caso se recomienda eritromicina como antibitico de eleccin.
18 Captulo 3
Hepatitis viral
Generalidades
La hepatitis viral es una de las infecciones ms habituales y potencialmente ms
graves que ocurren en el ser humano. Hasta el momento se han identificado seis
modalidades de hepatitis viral (cuadro 3-3), de las cuales dos son susceptibles
de prevencin con vacunacin (A y B).
Interpretacin de pruebas
Hay un panel de pruebas que permite explorar si la paciente cursa con alguno
de los serotipos. No obstante, en Mxico lo ms usual es solicitar un panel
contra hepatitis B y C, por las implicaciones y las complicaciones (cuadro
3-4).
Tratamiento
ste se limita a la prevencin con vacunas en ciclo corto: cero, dos a cuatro y
seis meses, con revacunacin cada 10 aos.
Posexposicin: es factible aplicar inmunoglobulina superinmune contra he-
patitis B (HBIG) a dosis de 0.5 ml y repetir en un mes. De manera concomitan-
te, se aplica la vacuna en cero, dos y seis semanas posexposicin.
Herpes genital
Generalidades
Este cuadro clnico caracterizado por lesiones vesiculares mltiples o lesiones
ulcerativas es causado por Herpes simplex tipo 2, aunque el tipo 1 tambin es
capaz de producirlo.
Tratamiento
Cuadro agudo
Aciclovir
400 mg VO cada ocho horas durante siete a 10 das.
200 mg VO cinco veces al da durante siete a 10 das.
Famciclovir, 250 mg VO cada ocho horas durante siete a 10 das.
Valaciclovir, 1 g cada 12 h durante siete a 10 das.
Cuadro recurrente
Seis apariciones por ao o ms. Se disminuye la frecuencia de la recurrencia
70 a 80%.
Cuadro 3-3 Caractersticas de los cuadros infecciosos de hepatitis viral
Tipo viral A B C D E
Virus RNA DNA RNA RNA RNA
Transmisin Fecal-oral Sexual Transfusin HBV HAV
Alimentos Transfusin Parenteral
y agua Inoculacin Vertical
contami- Vertical Sexual
nada
Periodo de 21-42 50-180 42-56 Variable 30-45
incubacin (prome-
(das) dio 30)
Sntomas Anorexia, Anorexia, Nusea, Anorexia, Anorexia,
nusea, nusea, anorexia, ictericia nusea,
vmito, vmito vmito vmito,
ebre Ictericia, ebre
Adulto: prurito y
ictericia artritis
Presentacin Aguda Aguda o Crnica Aguda Aguda
crnica fulminante
Intensidad Leve Leve a grave Moderada Leve a grave Leve a grave
Nunca infectado
+ + + Infeccin aguda
+ + Infeccin crnica
+ Positivos falsos
Aciclovir
400 mg VO cada ocho horas durante cinco das.
800 mg VO cada 12 h durante cinco das.
800 mg VO cada ocho horas durante dos das.
Famciclovir
125 mg VO cada 12 h curante cinco das.
1 000 mg VO cada 12 h en un da.
Valaciclovir
500 mg cada 12 h durante tres das.
1 g cada 24 h durante cinco das.
Teraputica supresora
Aciclovir, 400 mg cada 12 h.
Famiciclovir, 250 mg cada 12 h.
Valaciclovir, 500 mg cada 24 h.
1 g cada 24 h.
Embarazo
El medicamento de eleccin en el embarazo para cuadros agudos, recurrentes o
en teraputica supresora es el aciclovir.
Enfermedades de transmisin sexual 21
Herpes neonatal
Tratamiento
Cuando el conducto de parto permite la transmisin vertical del tratamiento (aci-
clovir), ste difiere en su duracin dependiendo de la extensin de la infeccin:
Limitado a mucosas y piel: 20 mg/kg de peso va IV cada ocho horas
durante 14 das.
Diseminado o en sistema nervioso central (SNC): 20 mg/kg de peso va
IV cada ocho horas por 21 das.
Linfogranuloma venreo
Generalidades
Causado por Chlamydia trachomatis L1, L2, L3; se manifiesta como una lin-
fadenopata inguinal unilateral dolorosa. Quiz aparezcan lceras genitales o
ppulas en el sitio de inoculacin.
Tratamiento
Recomendado
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h por 21 das.
Alternativo
Eritromicina base, 500 mg cada seis horas por 21 das.
Embarazo
Eritromicina es el tratamiento de eleccin durante el embarazo o la lactancia.
Pediculosis pbica
Generalidades
La pediculosis es causada por la infestacin parasitaria por Pthirus pubis (piojo
del pubis). Este parsito infesta el vello pbico y se transmite por fmites y por
contacto. En el rea corporal afectada se presenta prurito intenso, y a la explo-
racin fsica es posible encontrar al parsito.
Tratamiento
Recomendado
Permetrina al 1% en crema enjuague: se aplica en reas afectadas y se
lava 10 min despus.
22 Captulo 3
Proctitis aguda
Tratamiento
Ceftriaxona, 125 mg va IM (u otro frmaco eficaz contra la gonorrea ge-
nital o la rectal, o ambas) con doxiciclina, 100 mg VO cada 12 h durante
siete das.
Durante el embarazo se utilizan nicamente cefalosporinas por periodos de
siete das.
Generalidades
El virus del papiloma humano es un virus DNA de doble cadena, perteneciente
a la familia de los papilomavirus. Se han identificado cuando menos 100 tipos
diferentes. Existen bsicamente dos formas reconocibles:
Presencia de lesiones macroscpicas llamadas verrugas en la piel, las
mucosas o ambas.
Lesiones subclnicas identificables por colposcopia, microscopia o am-
bas (cambios celulares).
En ambos casos estas formas son contagiosas y existe la posibilidad de transmi-
sin vertical al feto-recin nacido.
Tratamiento
La importancia del tratamiento recae en la posibilidad de disminuir la probabi-
lidad de transmisin vertical. No obstante, sta nunca se elimina del todo, pues-
to que se ha comprobado que existe infeccin neonatal aun cuando se realiza
cesrea y no hubo ruptura de membranas (ver captulos 34 y 35).
Enfermedades de transmisin sexual 23
Recomendado
El tratamiento recomendado vara dependiendo de la experiencia del mdico
con alguna de las siguientes modalidades:
Podofilina.
Imiquimod.
Crioterapia.
cido bi o tricloroactico.
Remocin quirrgica (tijeras, lser, electrociruga, etctera).
Embarazo
El objetivo durante el embarazo es disminuir el nmero de lesiones verrucosas
y disminuir el riesgo de contagio. De las opciones de tratamiento menciona-
das, la podofilina y el imiquimod estn contraindicados por el riesgo de tera-
togenicidad. El resto de variables pueden ser empleadas, no obstante, hay que
ser cauto, puesto que el proceso inflamatorio del tratamiento y el dolor mismo
pueden ser incmodos para la paciente; adems, siempre existe el riesgo de
desencadenar parto pretrmino.
Slis
Generalidades
Enfermedad causada por Treponema pallidum. Es posible clasificar la infeccin
por el tipo de lesiones que produce, como:
Primaria: lceras o chancro en sitio de infeccin.
Secundaria: eritema cutneo, lesiones mucocutneas y linfadenopa-
ta.
Terciaria: manifestaciones cardiacas, oftlmicas y auditivas.
Dependiendo del tiempo transcurrido entre la infeccin y el momento presen-
te, la etapa latente o asintomtica se divide en:
Latente temprana: adquirida desde menos de un ao atrs.
Latente tarda: contrada ms de un ao atrs.
Latente de duracin desconocida.
24 Captulo 3
Tratamiento
Primaria
Eleccin
Penicilina benzatnica, 2.4 millones de U va IM en dosis nica.
Alternativo para pacientes alrgicos
Doxiciclina, 100 mg cada 12 h durante 14 das.
Tetraciclina, 500 mg cada seis horas durante 14 das.
Ceftriaxona, 1 g va IV o IM cada 24 h durante ocho a 10 das.
Azitromicina, 2 g VO en dosis nica.
Embarazo
No hay alternativa para el uso de penicilina, por lo que se recomienda desensi-
bilizacin de la paciente.
Terciaria (no en sistema nervioso central ni en ojo)
Penicilina benzatnica, 2.4 millones de U va IM en dosis nica.
Latente temprana
Penicilina benzatnica, 2.4 millones de U va IM en dosis nica.
Tricomoniasis
Generalidades
sta constituye un cuadro clnico causado por Trichomonas vaginalis, parsito
que infesta el aparato genital y el tubo digestivo. Las manifestaciones clnicas
ms importantes incluyen prurito e irritacin vaginal con secrecin griscea. A
la exploracin fsica, se observan flujo grisceo y cuello uterino con puntilleo
sanguinolento (cuello uterino en fresa).
Tratamiento
Recomendado
Metronidazol
500 mg VO cada ocho horas durante siete das.
2 g VO en dosis nica.
Enfermedades de transmisin sexual 25
Embarazo
El tratamiento de eleccin es el uso de metronidazol en cualquiera de los tri-
mestres en esquema de siete das.
Vaginosis bacteriana
Generalidades
Es un sndrome polimicrobiano resultado de la sustitucin de las especies de
lactobacilos productores de perxido de hidrgeno (H2O2) de la vagina por bac-
terias anaerobias, Gardnerella vaginalis y Micoplasma hominis.
Criterios clnicos
Para el diagnstico, se requiere cumplir con tres de los cuatro criterios clnicos:
Secrecin blanquecina adherente a paredes vaginales.
Clulas clave (clue cell) al microscopio.
pH vaginal mayor de 4.5.
Olor a pescado de la secrecin vaginal antes o despus de agregar hi-
drxido de potasio (KOH) al 10%.
Tratamiento
Recomendado
Metronidazol
tabletas de 500 mg: una tableta cada 12 h durante siete das.
gel al 0.75%, aplicacin tpica: 5 g cada 24 h durante cinco das.
Clindamicina al 2%: aplicar 5 g cada 24 h durante siete das.
Alternativo
Clindamicina
300 mg VO cada 12 h durante siete das.
100 mg en vulos cada 24 h durante siete das.
Embarazo
Metronidazol
500 mg VO cada 12 h, durante siete das.
250 mg VO cada ocho horas, durante siete das.
Clindamicina, 300 mg VO cada 12 h durante siete das.
A la pareja o parejas sexuales
Recomendado
Metronidazol, 2 g VO en dosis nica.
26 Captulo 3
Vigilancia Necesidad
centinela clnica o por CD4
Medidas de
de retrovirales
proteccin contra ETS Infecciones
oportunistas
Generalidades
En 2006 se cumplieron 25 aos de los primeros casos clnicos informados con
virus de inmunodeficiencia humana-sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(VIH-sida). Desde entonces, la pandemia se presenta como uno de los proble-
mas ms graves de salud pblica a escala mundial.
El VIH pertenece a los virus RNA (retrovirus). Se conocen dos tipos: el
VIH1 y el VIH2. El primero presenta varios serotipos.
Enfermedades de transmisin sexual 27
El VIH puede inducir una infeccin, la cual durante muchos aos (hasta 10
aos) quiz sea clnicamente inaparente. Una vez que las defensas del husped
han sido mermadas y la carga viral aumenta, surge un cuadro clnico conocido
como sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), debido al ataque de
agentes oportunistas en un husped susceptible. Entre los principales microor-
ganismos oportunistas se encuentran: Candida, criptosporidios, citomegalovi-
rus, Herpes simplex, Toxoplasma, y otros (fig. 3-1).
Transmisin vertical
Se cuenta con recomendaciones para las embarazadas, como (cuadro 3-5):
En la medida de lo posible, todas las pacientes deben ser objeto de prue-
bas para VIH tan pronto se confirme el embarazo.
La mujer debe ser notificada y tiene derecho a no realizarse la prueba.
La importancia de esta prueba radica en la preservacin de la salud de la
mujer y las posibles intervenciones para disminuir la transmisin verti-
cal (mediante el uso de antirretrovirales y medidas obsttricas).
Referencias bibliogrcas
Burkhart CN, Burkhart CG. Odds and ende of head lice: Characteristics, risk of
fomite transmission, and treatment. J Clin Dermatol, 1992;2:15-18.
Cancela R, Lpez-Navarro. Escabiosis en un paciente inmunosuprimido. Rev Cent
Dermatol Pascua, 2005;14:35-38.
HIV/AIDS clinical staging. HIV/AIDS case denitions and use of HIV rapid tests for
diagnosis and surveillance. WHO. Regional Ofces for South-East Asia and
the Western Pacic. Report of a WHO Consultation, 2003:7.
28 Captulo 3
Contenido
Definicin Generalidades
Datos epidemiolgicos Rgimen A
Fisiopatologa Parenteral
Microbiologa Oral
Factores de riesgo Rgimen B
Diagnstico Parenteral
Criterios diagnsticos Oral
Diagnstico diferencial Rgimen parenteral alternativo
Tratamiento Embarazo y enfermedad plvica
Indicaciones para hospitalizacin inflamatoria
Denicin
Es un sndrome que resulta de la infeccin del aparato genital femenino supe-
rior y puede involucrar cualquier combinacin de endometritis, salpingitis,
peritonitis plvica o absceso tuboovrico, o ambos. Se puede extender hasta el
peritoneo superior y la cpsula heptica, y originar adherencias perihepticas
(sndrome de Fitz-Hug-Curtis).
Datos epidemiolgicos
La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es la principal causa ginecolgica
de internamiento hospitalario en Estados Unidos de Amrica (EUA) con
49.3 por 10 000 en las edades de 15 a 28 aos. Se presenta en 40% entre las
edades de 15 a 24 aos, y 50% corresponde a nulparas. A su vez, el 33% re-
quiere ciruga y el 11% histerectoma. Las complicaciones ms frecuentes
incluyen:
Abscesos tuboovricos: con alta morbimortalidad.
Dolor plvico crnico en el 20% de los casos.
Infertilidad (consecutiva a infecciones recurrentes, formacin de adhe-
rencias plvicas): 11.4% despus de un episodio; 23.1% luego de dos epi-
sodios, y 54.3% despus de tres episodios.
Embarazo ectpico: el riesgo relativo (RR) respecto de la poblacin sin
EPI es de seis.
29
30 Captulo 4
Fisiopatologa
El mecanismo ms frecuente es una enfermedad de transmisin sexual (ETS)
con diseminacin del microorganismo de forma ascendente de la vagina y el
cuello uterino hacia el aparato genital superior. Otros mecanismos menos habi-
tuales son:
Diseminacin por contigidad (apendicitis o diverticulitis).
Hematgeno (tuberculosis, faringitis).
Transuterino (durante legrados o colocacin de dispositivos intrauterinos).
Microbiologa
Los microorganismos ms frecuentemente relacionados son:
Neisseria gonorrhoeae.
Chlamydia trachomatis.
Bacteroides fragilis.
Aerobios gramnegativos: Enterobacteriacea.
Estreptococos.
Hasta en el 90% de los casos se asla ms de un microorganismo, por lo que es
posible considerar a la EPI como un cuadro polimicrobiano.
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo se encuentran los siguientes:
Episodios previos de EPI.
Neisseria gonorrhoeae, o Chlamydia trachomatis, o ambas.
Mltiples parejas sexuales (ms de dos en 30 das).
Uso de dispositivo intrauterino (DIU) con mltiples parejas sexuales.
Exposicin a insercin reciente de DIU (en los cuatro meses previos).
Adolescente sexualmente activa.
Uso de duchas vaginales.
Diagnstico
Criterios diagnsticos
Se ha establecido que se requiere un criterio mnimo y dos criterios adicionales
para integrar el diagnstico de EPI con el 90% de especificidad (cuadro 4-1).
Diagnstico diferencial
Entre los diagnsticos diferenciales se encuentra una amplia gama de entidades
clnicas, algunas de las cuales no son necesariamente quirrgicas. Finalmente,
cuando las manifestaciones lo indican, la decisin ms indicada quiz sea una
laparotoma, aunque sta sea blanca (cuadro 4-2).
Enfermedad plvica inamatoria 31
Tratamiento
Generalidades
En 2006, el Center for Disease Control (Centro para el Control de Enfermeda-
des) public regmenes antibiticos para el tratamiento.
Hay algunas normas que hacen elegir el rgimen A o el B. Por ejemplo, se
prefiere el rgimen B cuando se tiene la sospecha o la confirmacin de absce-
so periovrico, por la amplia proteccin que genera ante bacterias gramnega-
tivas. Frente a cualquier otra situacin, la eleccin debe basarse en costo del
tratamiento y facilidad para cumplirlo (menor nmero de dosis por da, esca-
sa intolerancia al mismo, etctera). No obstante, nunca debe acortarse el n-
mero de das de teraputica, ya que conllevara a aumento de la resistencia
bacteriana y las recurrencias.
Rgimen A
Parenteral
Cefotetn, 2 g va intravenosa (IV) cada 12 horas.
Cefoxitina, 2 g va IV cada seis horas.
Doxiciclina, 100 mg VO o IV cada 12 horas.
Posterior a las 24 h de mejora clnica, se contina con doxiciclina a dosis de
100 mg VO cada 12 h hasta completar 14 das.
Oral
Levofloxacina, 500 mg VO cada 24 h por 14 das con o sin metronidazol,
500 mg VO cada 12 h por 14 das.
Ofloxacina, 400 mg VO cada 12 h por 14 das con metronidazol, 500 mg
VO cada 12 h por 14 das.
Rgimen B
Parenteral
Clindamicina, 900 mg IV cada ocho horas con gentamicina IV o IM,
dosis inicial de 2 mg/kg de peso ideal, seguida de dosis de sostn de
1.5 mg/kg cada ocho horas.
Enfermedad plvica inamatoria 33
Referencias bibliogrcas
Gilbert DN, Moelling RC, Sande MA. Guide to antimicrobial therapy: The Sandford.
30a ed. Hyde Park, 2000:19.
Honebrink A. Pelvic inammatory disease. En: Bader TJ (ed.). OB/GYN Secrets. 3a
ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, 2003:9-13.
Nanda K. Pelvis inammatory disease. En: Beck Jr. (ed.). Obstetrics and gynecology.
4a ed. Baltimore: William & Wilkins, 1997:265-276.
34 Captulo 4
Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL (ed.). Obstetric and gynecologic emergencies:
Diagnosis and management. New York: McGraw-Hill, 2004:418-437.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. MMWR (Morbidity and
Mortality Weekly Report), 2006;55:RR-11.
Captulo Infertilidad
5 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Juan Zepeda Neri
Contenido
Denicin
La infertilidad puede considerarse una enfermedad, y consiste en la imposibili-
dad de concebir despus de 11 meses o ms, antes de comenzar una evaluacin
y un estudio clnico, o el inicio de un tratamiento.
No obstante la definicin previa, el factor tiempo (momento de la interven-
cin y la edad de la pareja) es importante en algunas situaciones. De esto de-
pende el equilibrio entre el subtratamiento y el sobretratamiento (cuadro 5-1).
En parejas en que la edad de la mujer rebasa 35 aos o el varn 45 aos, seis
meses constituyen tiempo razonable de espera para un embarazo espontneo.
Adems, es posible ofrecer la realizacin previa de pruebas en aquellos casos
con patologa conocida.
Datos epidemiolgicos
Aproximadamente del 10 al 15% de las parejas no puede lograr el embarazo de
manera involuntaria; el 25% de ellas experimenta retrasos inesperados para obtener
el tamao de familia deseado, pero slo el 50% de stas busca atencin mdica.
El determinante ms importante de la fertilidad de la pareja es la edad de la
mujer (cuadro 5-2).
Esto se debe a que los ovocitos son finitos y se reducen con la edad, disminu-
yendo la fertilidad y aumentando la posibilidad de alteraciones cromosmicas.
Cambios seculares han ocurrido en la planeacin de la familia. Hoy en da, la
reproduccin comienza en promedio a los 29.5 aos, opuesto a lo que ocurra
en el decenio de 1980, en el cual los 25 aos era la edad predominante.
35
36 Captulo 5
Aproximacin inicial
Ansiedad materna
Edad:
Mujer < 35 aos y 12 meses de infertilidad
Mujer > 35 aos y 6 meses de infertilidad
Antecedentes de:
Endometriosis
Enfermedad plvica inamatoria o enfermedad de transmisin sexual
Ciruga abdominoplvica
Amenorrea u oligomenorrea
Dolor plvico
Anormalidades en el anlisis del semen
Ciruga o patologa urogenital
Varicocele o examen genital anormal
Pruebas endocrinas
Como parte del estudio integral, se solicita una serie de pruebas en das espec-
ficos del ciclo menstrual:
Das uno a tres del ciclo: hormona luteinizante (LH), hormona folicu-
loestimulante (FSH) y estradiol, concentracin de inhibina srica B y
hormona antimlleriana.
Da 21 del ciclo: progesterona.
Cualquier da: prolactina, tetrayodotironina (T4) y hormona estimulan-
te del tiroides (TSH).
Cualquier da: testosterona.
Ecografa
Para la evaluacin del volumen ovrico se solicita ecografa y Doppler, como
algunos de los recursos destinados a valorar la reserva ovrica.
Histerosalpingografa
Este estudio permite evaluar la anatoma del aparato genital superior y la per-
meabilidad del mismo. Se requiere citologa cervical previa y cultivos negativos.
Ms que un estudio aislado, la histerosalpingografa debe tenerse en cuenta
como parte de los recursos diagnsticos que involucran: histerosonografa, la-
paroscopia e histeroscopia (fig. 5-1).
Endocrino Tubo
Cervical 38
ovrico peritoneal
Laparoscopia HSG
Captulo 5
Cultivos
Laboratorio Malformacin Obstructivo
ECV Oclusin tubaria Endometriosis
uterina (?) Restrictivo
Mioma subseroso Sndrome
o intramural adherencial
deformante
Uterino
SOPQ Ureaplasma
Hipotiroidismo Micoplasma
Clamidias Sonohiste-
Hiperprolactinemia Histeroscopia
rografa
Diabetes tipo 2
Sinequias
Mioma submucoso o
Conrmacin y tratamiento intramural deformante
Figura 5-1 Estudio de la mujer infrtil. ECV, exudado cervicovaginal; HSG, histerosalpingografa; SOPQ, sndrome de ovario poliqustico.
Infertilidad 39
Principios de tratamiento
Debe llevarse a cabo una preparacin fsica y mental para un embarazo. Asimis-
mo, no debe dejarse a la deriva un anlisis de la seguridad, la eficacia, el costo y
las complicaciones de los tratamientos de infertilidad. Algo que en ocasiones se
olvida es el punto de la evaluacin de expectativas de la pareja. Slo un riguroso
estudio y una interpretacin fidedigna del binomio (pareja) permite establecer
un pronstico reproductivo realista.
Recursos avanzados
stos se refieren a tcnicas de reproduccin asistida (TRA), las cuales incluyen:
Fertilizacin in vitro y transferencia de embriones (FIVTE).
Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoide (IICE).
Transferencia de gametos (TG).
Donacin de ovocitos.
Donacin de semen.
Aunado a lo anterior est el uso de estimulacin ovrica hormonal. Se ha con-
siderado el tamizado gentico preimplantacin de pacientes con alto riesgo
de aneuploidias. Por desgracia, estos mtodos no muestran efecto en la tasa de
nacimientos vivos.
40
Anomala Diversos Padecimientos
Endocrinopatas Infeccin
gentica trastornos gonadotxicos
Captulo 5
Preservacin de la fertilidad
Prevenir o tratar (o ambas) oportuna y preponderantemente las enfermedades
de transmisin sexual son medidas para la preservacin de la fertilidad.
En casos de pacientes oncolgicas:
Congelacin de ovocitos: se logra embarazo en el 18.3% de las mujeres
que recurren a este procedimiento.
Congelacin de tejido ovrico en mujeres antes del tratamiento oncol-
gico: se conserva slo 25% del tejido.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
Se denomina prdida gestacional recurrente a la prdida de tres gestaciones
consecutivas o ms de tres no consecutivas. Pese a esta definicin, en muchas
partes del mundo el estudio de la pareja inicia luego de dos prdidas gesta-
cionales.
Datos epidemiolgicos
Cuando se consideran tres prdidas, la prevalencia es del 1% de las parejas. No
obstante, si se toman en cuenta slo dos prdidas la prevalencia es aproxima-
damente del 2 al 4%.
Se considera que es una enfermedad de origen heterogneo y multifac-
torial. En el 54% de los casos se considera inexplicable (este porcentaje es
inversamente proporcional al nmero de estudios diagnsticos realiza-
dos).
Estudios iniciales
Las categoras de la evaluacin se concentran en reas principales (factores)
como: endocrina, anatmica, de anomalas uterinas, infecciosa, inmunitaria,
gentica e idioptica. Adems, recientemente se ha agregado el factor hemato-
lgico (mutaciones que derivan en trombofilias) y el factor masculino.
42
Prdida gestacional recurrente 43
Factor anatmico
Las anomalas uterinas parecen predisponer a las mujeres a dificultades repro-
ductivas, con inclusin de prdidas recurrentes en el segundo y tercer trimes-
tres, y complicaciones tardas, como parto pretrmino y mala presentacin al
trmino. Las anormalidades se pueden clasificar en congnitas (mllerianas) y
adquiridas (miomatosis, sndrome adherencial de Asherman). En pacientes con
prdida gestacional recurrente (PGR) sujetas a histerosalpingografa, hasta
del 8 al 10% tendr una anomala mlleriana. En este caso, es importante defi-
nir el problema y dar tratamiento:
Tabique vaginal o uterino: ciruga preconcepcional.
tero bicorne: considerar cerclaje (principalmente cuando hay antece-
dentes de prdida en el segundo trimestre).
Factor gentico
Las prdidas reconocidas clnicamente en el primer trimestre corresponden
del 10 al 15% de todos los embarazos. Las anomalas genticas se presentan
en el 50 al 70, 30 y 5% de las prdidas, dependiendo si ocurren en el prime-
ro, segundo o tercer trimestre, respectivamente. Por tanto, se calcula que
el factor gentico est involucrado en el 50% de las prdidas en general
(cuadro 6-1).
Las anomalas genticas ocurren entre el 1 y el 4% de los miembros de una
pareja con PGR, y en el 0.7% de la poblacin en general. Por desgracia, el cario-
tipo slo evala la reduccin o la adicin de cromosomas, pero pasa por alto
deleciones pequeas, sustituciones, duplicaciones, translocaciones y mutacio-
nes puntuales.
Las translocaciones equilibradas en esposos se presentan en el 3 al 8%
con riesgo de recurrencia del 50%. Cuando se presenta un cariotipo euploi-
de en el feto o el embrin, la posibilidad de xito reproductivo es del 32%,
pero si el cariotipo es aneuploide la posibilidad de xito es del 68%. Es
importante proporcionar asesora gentica con el fin de explicar, ofrecer
mtodos de diagnstico prenatal oportuno, y dar a conocer el riesgo repro-
ductivo.
Factor endocrino
Se sabe que durante la fecundacin y la implantacin hay una interaccin com-
pleja y delicada desde el punto de vista hormonal para el xito reproductivo
(cuadro 6-2).
Dentro de la prctica clnica, poco se sabe de las alteraciones hormonales y
entidades clnicas. Algunas de ellas se estudian por medio de pruebas de labo-
ratorio y se da el tratamiento respectivo.
Diabetes mellitus
Slo el descontrol de enfermedades como la diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
repercute como factor, pero esto no se considera para intolerancia a los carbo-
hidratos.
Funcin tiroidea
En este aspecto, la mayora de las pacientes se encuentra dentro del rango nor-
mal. Tiene importancia solicitar hormona estimulante de tiroides (TSH) y tetra-
yodotironina (T4) libre, aunque los estados subclnicos y aquellos con presencia
de anticuerpos antitiroideos no muestran alteraciones de la fertilidad.
Hiperprolactinemia
Se solicitan valores de prolactina (PRL) para confirmar hiperprolactinemia.
Cuando esto se hace, se utiliza bromocriptina (BREC) hasta las nueve semanas
Factor inmunitario
La diferencia entre lo propio y lo extrao se modifica durante un embarazo
normal con una transicin entre clulas T ayudadoras tipo 1 (TH1) a tipo 2
(TH2) como predominio. Asimismo, se ha observado que la aloinmunidad y la
autoinmunidad pueden afectar la capacidad reproductiva.
Factor infeccioso
Para cumplir con la premisa de ser causa de PGR, el agente tiene que:
Ser patgeno.
Tener como lugar de predileccin el aparato genital.
Ser causa de aborto espordico.
Ser infectante para la placenta, las membranas y el feto.
Generar cronicidad.
La infeccin por Treponema pallidum cumple con estos requisitos; en cambio,
por Chlamydia trachomatis no los satisface; por micoplasma y ureaplasma no se
ha demostrado de modo convincente.
Factor hematolgico
El embarazo es un estado hipercoagulable consecutivo a incremento de los
factores de coagulacin, reduccin de los anticoagulantes naturales y alteracin
46 Captulo 6
Tratamiento
En aos recientes se han publicado muchos metaanlisis y guas clnicas de in-
vestigacin y tratamiento.
OR IC OR IC
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Definicin Ecografa
Datos epidemiolgicos Resonancia magntica
Etiopatogenia Pruebas bioqumicas
Teora de Sampson Estudios histolgicos
Trasplante mecnico Clasificacin laparoscpica
Teora de Halban Tratamiento
Teora de Meyer-Ivanov Farmacolgico
Teora de la induccin Anticonceptivos
Teora de los restos embrionarios Acetato de medroxiprogesterona
Teora gentica Danazol
Factores relacionados Gestrinona
Factores de riesgo Anlogos de la hormona liberado-
Factores protectores ra de gonadotropinas
Manifestaciones clnicas Nafarelina
Dismenorrea Buserelina
Dolor plvico crnico Goserelina
Dispareunia Leuprolida
Nodularidad de los ligamentos Triptorelina
uterosacros Tratamiento hormonal de apoyo
Tumoracin anexial (add back)
Infertilidad Ciruga
Diagnstico Conclusin
Denicin
La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma parecido a
endometrio en cualquier sitio extrauterino. Desde el punto de vista fisiolgico,
es tejido endometrial funcional hormorreactivo extrauterino.
Este padecimiento es benigno y crnico que se caracteriza por dolor plvico,
alteraciones menstruales y disminucin de la fertilidad.
Datos epidemiolgicos
La endometriosis se presenta en el 7 al 10% de la poblacin general y hasta en el
50% de las mujeres premenopusicas. La prevalencia es mayor entre las pacientes
48
Endometriosis 49
que acuden por infertilidad en 38% (con variaciones de 20 a 50%) y entre las que
refieren dolor plvico crnico en 71 a 87%.
Se piensa que el mecanismo de herencia es multifactorial polignico con
incremento de 10 veces para generar endometriosis si se cuenta con un parien-
te en primer grado afectado.
Etiopatogenia
Hay varias teoras que explican parcialmente el proceso fisiopatolgico.
Teora de Sampson
Segn sta, la endometriosis se debe a regurgitacin endometrial con im-
plantacin y crecimiento posterior, y se ha demostrado reflujo endometrial en
aproximadamente el 90% de las mujeres con endometriosis corroborada por
laparoscopia.
Trasplante mecnico
Posterior a procedimientos quirrgicos, se ha implantado directamente el en-
dometrio en cicatrices de laparotomas, cesreas y laparoscopias.
Teora de Halban
Propone diseminacin linftica, vascular o directa de tejido endometrial.
Teora de Meyer-Ivanov
Se refiere al mecanismo propuesto de metaplasia celmica en etapa embriona-
ria. Con la trasformacin de clulas celmicas en tejido endometrial debido a
su habilidad totipotencial de diferenciacin.
Teora de la induccin
El endometrio necrtico o desnaturalizado libera sustancias especficas capaces
de activar las clulas mesoteliales para producir endometriosis.
Teora gentica
Sugiere un componente familiar. Adems, recientemente se ha descubierto al-
teracin de los linfocitos citolticos naturales (NK), con aumento de contenido
de macrfagos en lquido peritoneal y de las secreciones con factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-).
50 Captulo 7
Factores relacionados
Factores de riesgo
Se han identificado varios factores de riesgo, los cuales incluyen:
Atresia vaginal o cervical.
Lupus eritematoso sistmico (LES).
Menarquia temprana.
Nuliparidad.
Factores protectores
Tambin un grupo de pacientes cuenta con factores protectores:
Ejercicio intenso.
Bajo ndice de masa corporal (IMC).
Tabaquismo.
Manifestaciones clnicas
Dismenorrea
Consecutiva a estmulo de mecanorreceptores inervados por fibras aferentes
A- y C.
Dispareunia
Relacionada con tero en retroversoflexin y endurecimiento de los ligamentos
uterosacros.
Tumoracin anexial
Se manifiesta cuando se forman los endometriomas, que son tumoraciones seu-
doencapsuladas, las cuales pueden tener varios centmetros de dimetro e invo-
lucran mltiples estructuras adyacentes (tero, ovarios, fondos de saco, vejiga,
intestino, etctera).
Infertilidad
sta se explica parcialmente por la distorsin de la estructura anatmica y el
sndrome adherencial secundario, pero adems, la alteracin del microambiente
Endometriosis 51
Diagnstico
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos obtenidos mediante interroga-
torio y exploracin fsica. La ecografa, la resonancia magntica (RM) y la tomo-
grafa computarizada (TC) tienen utilidad en el diagnstico de tumoraciones
anexiales. Es menester comentar que el estndar de oro para el diagnstico es el
estudio patolgico de lesiones obtenidas en ciruga.
Ecografa
El endometrioma se visualiza como un quiste con ecos internos homogneos
de baja intensidad relacionados con sangre vieja, con sensibilidad del 83% y
especificidad del 98%.
Resonancia magntica
Asimismo, con este recurso es posible encontrar infiltraciones en el ligamento
uterosacro y fondo de saco.
Pruebas bioqumicas
El Ca 125 (anticuerpo protenico) tiene muy baja sensibilidad para este diag-
nstico, especificidad del 85% y sensibilidad del 20 al 50%.
Estudios histolgicos
En el momento de realizar un procedimiento diagnstico cruento (laparotoma
o laparoscopia), es fundamental tomar biopsia de tejido sospechoso. Se requie-
ren dos o ms de los siguientes hallazgos:
Epitelio.
Glndulas.
Estroma.
Macrfagos cargados de hemosiderina.
Los sitios ms frecuentes de afeccin incluyen fondos de saco posterior, sobre
los ligamentos uterosacros, fosa ovrica-plvica, ligamento ancho y superficie
del ovario.
Clasicacin laparoscpica
En 1996, la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM, por sus
siglas en ingls: The American Society for Reproductive Medicine) llev a cabo la
tercera y ms reciente revisin de esta clasificacin, la cual se basa en la locali-
zacin y la gravedad de la extensin de las lesiones (cuadro 7-1).
52 Captulo 7
Tratamiento
Ningn tratamiento erradica definitivamente las lesiones, ya que cuando se sus-
pende ste, contina el proceso fisiopatolgico. No obstante, la falta de terapu-
tica se vincula con progresin y disminucin de la fertilidad.
Farmacolgico
El tratamiento mdico incluye el uso de anticonceptivos combinados, acetato
de medroxiprogesterona (AMP), gestrinona, danazol y anlogos de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH), con o sin apoyo hormonal.
Anticonceptivos
stos se emplean durante tres meses y se valora la respuesta; causan amenorrea,
disminucin de menstruacin retrgrada, decidualizacin y necrobiosis. Del 70
al 95% de las pacientes muestra mejora, con recurrencia del 17 al 18%. El modo
de uso se basa en la utilizacin diaria, sin descanso, de una presentacin combi-
nada (estrgeno con progestgeno) con 30 a 35 g de etinilestradiol.
Acetato de medroxiprogesterona
Causa decidualizacin y atrofia del tejido endometrial a dosis de 30 mg/da; en
mujeres infrtiles se prefiere el uso oral de acetato de megestrol, 40 mg/da, o
linegestrol, 10 mg/da (hay una presentacin comercial en tabletas de 2.5 mg).
Danazol
Derivado de la 17--etiniltestosterona, se utiliza a dosis de 200 a 400 mg/da con
acetato de medroxiprogesterona (MPA); en el 30% de las pacientes disminuye en
25% los focos endometrisicos; suprime la GnRH; inhibe de manera directa la
esteroidognesis; aumenta la depuracin metablica de estradiol y progesterona,
y disminuye la interleucina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
Endometriosis 53
Gestrinona
Es un derivado de la 19-nortestosterona a dosis de 1.25 mg cada tercer da; tiene
actividad en el sistema nervioso central (SNC) con aumento de testosterona,
disminucin de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG), y reduccin
de hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante de los folculos (FSH).
Gestrinona 2.5 mg por va oral.
Nafarelina
Se usa por va intranasal (IN) a razn de 200 g, dos nebulizaciones al da.
Buserelina
Se utiliza por va IN, 300 g, tres nebulizaciones al da (por va subcutnea [SC],
200 g/da).
Goserelina
Se aplica por va SC, 3.6 mg cada 28 das; tambin se cuenta con una marca
comercial en forma de implante.
Leuprolida
Se usa por va intramuscular (IM), a dosis de 3.7 mg cada 28 das (o por va SC,
500 g/da).
Triptorelina
Se aplica por va IM, 3.75 mg cada mes.
Modalidades
Conservador Agresivo Tratamiento
Analgsicos
Laparoscopia
(diagnstico y Analgsicos
tratamiento) y ACO
S
Sin embarazo Con embarazo
Figura 7-1 Tratamiento de la endometriosis. ACO, anticonceptivos orales; GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas; FIV-TE,
fertilizacin in vitro-transferencia de embriones.
Endometriosis 55
Ciruga
Esta modalidad teraputica se emplea en el tiempo quirrgico de un procedi-
miento diagnstico o en aquellas pacientes que no responden a tratamiento
mdico. Las modalidades teraputicas de las lesiones son: excisin mecnica e
intracoagulacin, y electrocauterio o lser dan un resultado parecido.
Las mujeres que son objeto de laparoscopia de modo secuencial y usan
GnRH aumentan la probabilidad de ser fecundadas. El objetivo es la reduccin
de los sntomas. En artculos publicados se informa:
Alivio del dolor en el 62% a seis meses con lser ms ablacin del nervio
uterosacro con recurrencia del 44% de los sntomas al ao.
En histerectoma total abdominal (HTA) con salpingooforectoma bila-
teral (SOB) se presenta una recurrencia del 10% y la necesidad de ciruga
extra en el 4%.
Histerectoma total abdominal sin SOB muestra recurrencia del 62% y
necesidad de ciruga en el 31%.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
En 1935, los doctores Stein y Leventhal publicaron el informe de siete pacien-
tes con obesidad, amenorrea, hirsutismo y ovario poliqustico bilateral. Desde
entonces se ha avanzado enormemente en el mbito de la patognesis, el trata-
miento y las complicaciones potenciales. En este captulo se analiza un sndrome
que requiere toda la atencin en cuanto a salud pblica por las repercusiones
y las complicaciones a largo plazo.
Denicin
Este padecimiento abarca una constelacin de signos y sntomas, los cuales son
parte del sndrome metablico que afecta mltiples rganos y sistemas, y cuyo
elemento patognico clave es la hiperinsulinemia.
Datos epidemiolgicos
Con base en diferentes estudios, se calcula que la prevalencia vara entre 3.4 y
6.8% de la poblacin (cuadro 8-1). Adems, este clculo depende de la preva-
lencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y obesidad. Por tanto, se puede esperar
un porcentaje alto en Mxico (10% de la poblacin femenina en edad frtil).
57
58 Captulo 8
Criterios diagnsticos
Se requieren por lo menos dos de los siguientes datos para el diagnstico de esta
entidad clnica:
Oligoovulacin o anovulacin.
Evidencia clnica o por laboratorio de hiperandrogenismo.
Ovarios poliqusticos observados mediante ecografa.
Exclusin de otras afecciones mdicas que causen irregularidad menstrual
y exceso de andrgenos.
Fisiopatologa
Resistencia a la insulina
sta se define como una respuesta biolgica subnormal a la insulina. Tal resis-
tencia resulta en obesidad y en hiperandrogenismo. Aunque no est incluido
dentro de los criterios diagnsticos, es bien sabido que la resistencia a la insu-
lina y la subsiguiente hiperinsulinemia desempean un papel significativo en
la patognesis del sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ). La insulina acta
directamente tanto en el ovario como indirectamente sobre la glndula hipfisis
para estimular la produccin de andrgenos.
Dinmica hormonal
En la mujer hay tres rganos que permiten la periodicidad cclica hormonal:
Generador: hipotlamo, por medio de hormonas liberadoras de gonado-
tropinas y hormona luteinizante y estimulante del folculo (GnRH-LH y
GnRH-FSH).
Transmisor: hipfisis, por medio de hormona luteinizante (LH) y hormo-
na estimulante del folculo (FSH).
Regulador: ovario, por medio de estradiol.
Sndrome de ovarios poliqusticos 59
Diagnstico
Interrogatorio
Se debe preguntar acerca del ritmo menstrual: frecuencia, duracin y cantidad.
La anovulacin se presenta como:
Amenorrea: 50%.
Sangrado uterino disfuncional: 30%.
Hirsutismo: 70%.
Exploracin fsica
Ferriman-Galloway es un ndice obtenido por un mtodo visual de pun-
tuacin para crecimiento de vello en la mujer. Los puntos son asignados
con base en la cantidad de vello visualizado en cada rea corporal.
Una suma de la puntuacin mayor de ocho es considerado hirsutismo
(fig. 8-1).
Pruebas de laboratorio
LH, FSH, estradiol y progesterona.
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
Testosterona libre.
17-Hidroxiprogesterona (punto de corte de 2 a 3 ng/ml).
La resistencia a la insulina se puede evaluar con una relacin glucosa/in-
sulina en ayuno menor de 4.5.
Ecografa
Volumen ovrico mayor de 10 ml o 12 folculos o ms de 2 a 9 mm en cada
ovario, o ambos fenmenos.
Sndrome metablico
El sndrome metablico es el resultado de cumplir con tres o ms criterios ya
establecidos. Esta entidad patolgica se considera un estado con propensin a
generar complicaciones cardiovasculares (cuadro 8-2).
Se calcula que aproximadamente 50% de mujeres y adolescentes con SOPQ
evoluciona con sndrome metablico. Por tanto, durante la evaluacin de una
paciente en relacin con SOPQ es importante considerar estos factores.
60
2 3 4
Captulo 8
1 2 3 4
2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
2 3 4
1 2 3 4
2 3 4 1 2 3 4
Figura 8-1 Adaptacin del mtodo visual de puntuacin para hirsutismo en la mujer. Los puntos son asignados con base en la cantidad
de vello visualizado en cada rea corporal. Una puntuacin mayor de 8 se considera hirsutismo.
Sndrome de ovarios poliqusticos 61
Diagnsticos diferenciales
Se deben descartar otros estados patolgicos que estn asociados con alteracio-
nes de la ovulacin e hiperandrogenismo (cuadro 8-3), antes de establecer el
diagnstico de SOPQ (considerado un diagnstico de exclusin).
Tratamiento
El tratamiento tiene objetivos globales que permiten evitar o retrasar la apari-
cin de complicaciones a largo plazo (cuadro 8-5).
Medidas generales
La reduccin de peso y el ejercicio ayudan a disminuir la resistencia a la insu-
lina, y de manera consecutiva se restaura la ovulacin y mejora la posibilidad
de embarazo. Adems, se reduce el riesgo de cncer de endometrio, al evitar
Metformina
De los medicamentos que reducen la resistencia a la insulina sobresale el uso de
metformina. sta es una dimetilbiguanida que modifica la capacidad de trans-
porte de glucosa y la sensibilidad a la insulina de la membrana celular; tambin
disminuye la produccin de glucosa en el hgado. Su mxima concentracin
venosa se logra en dos horas luego de ingerirla. Los cambios en las concen-
traciones de glucosa e insulina se conservan por varias horas. El decremento
de la resistencia a la insulina genera efectos como disminucin de peso, mejor
composicin corporal, regreso a la ovulacin y posibilidad de embarazo; la re-
duccin del hirsutismo se observa en dos a nueve meses de utilizacin regular
de este frmaco. Los efectos adversos ms frecuentes incluyen:
Anorexia.
Nusea y vmito (5%).
Deficiencia de vitamina B12 (10 a 30%).
La dosis inicial recomendada es de 500 mg/da con aumentos progresivos hasta
llegar a la dosis de 2 g/da (fig. 8-2).
De manera idnea, la metformina debe ser parte integral de un programa
que incluya una dieta para reduccin de peso y ejercicio regular.
Anticonceptivos
Cuando la paciente no desea embarazo se recomienda el uso de anticoncepti-
vos orales combinados con dosis bajas de estrgenos. Los progestgenos
ms antiandrognicos comprenden ciproterona, droperinona y progesterona.
Por tanto, uno de los anticonceptivos idneos resulta aquel que contenga cipro-
terona con etinilestradiol o 3 mg de drosperinona con 30 g de etinilestradiol,
ambas combinaciones en tabletas.
Induccin de la ovulacin
Los mtodos para inducir la ovulacin en la paciente con SOPQ son:
Clomifeno, 50 a 150 mg/da durante cinco das.
Protocolo de dosis baja de FSH.
Drill ovrico.
Metformina, ejercicio, disminucin de peso.
64 Captulo 8
Figura 8-2 Esquema de tratamiento con metformina. Tomado de Nestler JE. Metfor-
min for the treatment of the polycystic ovary syndrome [Clinical Therapeutics]. New
Engl J Med, 2008;358(1):47-54.
? Metformina
Dieta 42%
CHO
11-14
Doppler +
Ecografa AAS
Cromosmico +
Sugiere
procedimiento
Cromosmico +
18-22
34-36 Crecimiento Valorar va
de interrupcin
y momento
Curva de
6-8 24-28 32-34
tolerancia de 3 h
+ + +
Valorar uso
Sndrome de ovarios poliqusticos
de insulina
65
Figura 8-3 Tratamiento del sndrome de ovarios poliqusticos (SOPQ) en embarazo. AAS, cido acetilsaliclico; CHO, carbohidratos.
66 Captulo 8
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Tratamiento
Definicin Valoracin preconcepcional
Clasificacin Vigilancia fetal
Datos epidemiolgicos Mtodos de planificacin familiar
Anticuerpos antifosfolpidos Tratamiento farmacolgico
Patogenia cido acetilsaliclico
Indicaciones de las pruebas Esteroides
de laboratorio Heparina
Criterios de clasificacin diagnstica Inmunoglobulina venosa
Complicaciones Warfarina
Mdicas Combinaciones
Obsttricas Lineamientos teraputicos
Infertilidad Consideraciones peditricas
Prdida gestacional recurrente Pronstico a largo plazo
Insuficiencia placentaria Referencias bibliogrficas
Introduccin
El sistema inmunitario permite distinguir el tejido propio con el objetivo de
defender al organismo en contra de agentes patgenos. Cuando se presenta una
alteracin de esta habilidad se producen autoanticuerpos y, por ende, una en-
fermedad autoinmunitaria.
Denicin
El sndrome antifosfolpidos (SAF) es una enfermedad autoinmunitaria consi-
derada una trombofilia adquirida, con la presencia de algunos rasgos clnicos
y anticuerpos antifosfolpidos. El SAF se caracteriza por trombosis vascular y
complicaciones del embarazo (muerte fetal, parto pretrmino o prdida gesta-
cional recurrente) asociado con anticuerpos antifosfolpidos.
Clasicacin
Este sndrome es primario cuando no se relaciona con otro proceso autoinmu-
nitario y es secundario si es concomitante con otra anomala autoinmunitaria.
68
Sndrome antifosfolpidos 69
Del 7 al 30% de los pacientes con lupus eritematoso sistmico (LES) cursa
con SAF, y presenta anticoagulante lpico (AL) en el 34% y anticuerpos anticar-
diolipinas (ACL) en el 44%. De un total de 128 pacientes con criterios para SAF
primario, slo el 8% a 8.2 aos de seguimiento gener LES.
Datos epidemiolgicos
Este padecimiento es ms frecuente en mujeres que en varones, con una pre-
valencia del 1 al 5% en mujeres jvenes, incrementndose con la edad y las
enfermedades crnicas concomitantes.
Anticuerpos antifosfolpidos
Los anticuerpos antifosfolpidos constituyen un grupo heterogneo de autoan-
ticuerpos que se unen a eptopos expresados por fosfolpidos cargados negati-
vamente, protenas o complejos de protenas-fosfolpidos, que son detectados
por inmunoanlisis y pruebas funcionales de coagulacin. Aunque varios han
sido caracterizados a la fecha, el anticuerpo anticardiolipina y el anticoagulante
lpico son los que clnicamente tienen ms relevancia. En general, los fosfol-
pidos muestran varios puntos de actividad en la cascada de coagulacin, por lo
que diversas pruebas de laboratorio se ven modificadas.
Dichos anticuerpos pueden presentarse de manera transitoria durante un
proceso infeccioso (cuadro 9-1) y requieren una segunda valoracin confirma-
toria con 12 semanas de intervalo.
La protena de fijacin de fosfolpidos, la 2glucoprotena I (2GPI), se ha
identificado como uno de los principales objetivos antignicos de los anticuer-
pos antifosfolpidos. La alta afinidad del complejo anticuerpo aPL-2GPI por
Patogenia
El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos es una afeccin tromboflica ma-
nifestada por trombosis vascular o prdida recurrente del embarazo junto con
presencia de anticuerpos contra complejos protenicos-fosfolpidos que evolu-
ciona con varios fenmenos fisiopatolgicos. Estos anticuerpos se detectan por
su reactividad a los fosfolpidos aninicos. El mecanismo fisiopatolgico de este
sndrome permanece oscuro debido a la aparente multiplicidad de determinan-
tes antignicos reconocidos por los anticuerpos y tambin porque muchos de
los efectos que han sido descritos quiz resultan del desplazamiento de anexi-
nas II y V, protenas que conforman un escudo protector ante fosfolpidos, con
potente actividad anticoagulante. Los autores proponen que la anexina V des-
empea un papel en la tromborregulacin de la interfase sangunea-vascular,
formando un escudo para los fosfolpidos aninicos, con objeto de evitar su
reaccin con protenas coagulantes circulantes en sangre. Adems, se generan
efectos sobre la induccin de citocinas como mediadores inflamatorios y meca-
nismos ateroesclerticos, an escasamente entendidos.
La reaccin de anticuerpos antifosfolpidos dirigidos contra 2GPI se ha
vinculado con prdida fetal recurrente y complicaciones en el embarazo. El me-
canismo de placentacin defectuosa tal vez ocurra por la unin de anticuerpos
anti-2GPI, originando regulacin a la baja sobre la sntesis y la secrecin de
gonadotropina corinica humana (hCG) por el trofoblasto. La 2GPI se une por
su quinto dominio al trofoblasto in vitro.
Una caracterstica nica del SAF es la relacin con trombosis arterial y veno-
sa. La recurrencia de complicacin trombtica normalmente ocurre en el mis-
mo vaso, pero esto no es la regla general. No obstante, en las complicaciones del
embarazo tal vez se presenten mecanismos patognicos similares u otros.
Los mecanismos de los efectos patognicos de los anticuerpos antifosfolpi-
dos sobre el resultado del embarazo estn dirigidos sobre todo a la placenta,
donde ellos pueden promover la activacin de clulas endoteliales e inducir di-
rectamente la actividad procoagulante a travs de la interaccin con elementos
de la va de coagulacin.
5. Trombocitopenia autoinmunitaria.
6. Crisis vascular cerebral, crisis isqumica transitoria o amaurosis fugaz,
especialmente en la paciente menor de 50 aos de edad.
7. Anemia hemoltica autoinmunitaria.
8. Lupus eritematoso sistmico (LES).
9. Serologa positiva falsa para VDRL (pruebas para la investigacin de
enfermedades venreas).
10. Alteracin grave inexplicada del crecimiento fetal o insuficiencia utero-
placentaria (pruebas de beneficio cuestionable en ausencia de otras ca-
ractersticas clnicas de SAF).
Complicaciones
Mdicas
Quiz la complicacin mdica vinculada con el SAF ms grave es la trombo-
sis. Aproximadamente 70% de los episodios trombticos es venoso y ocurre en
miembros inferiores, pero los accidentes vasculares cerebrales (AVC) no son in-
frecuentes. La trombosis atpica en sitios inusuales debera hacer surgir la sus-
picacia mdica y realizar un panel de estudio para causas de trombosis, puesto
que 2% de los casos cursan con SAF. Adems, en el 5% de los pacientes un AVC
trombtico o una crisis isqumica transitoria (CIT) en menores de 50 aos de
edad puede ser una manifestacin de SAF (cuadro 9-3).
La mayora de los episodios trombticos en mujeres con SAF se ha presen-
tado en estados con abundancia de estrgeno, como durante el uso de anti-
conceptivos orales; deberan evitarse los anticonceptivos orales que contienen
estrgenos. Asimismo, quienes portan anticuerpos antifosfolpidos y tienen an-
tecedentes de trombosis estn en riesgo incrementado de recurrencia (informa-
da en el 33 al 69% de los casos sin tratamiento). Es posible disminuir el riesgo
con teraputica anticoagulante (p. ej., cumarina en un ndice internacional nor-
malizado [INR] de 2.5 a 3 o 2 a 2.5).
La trombocitopenia ocurre hasta en 40% de las pacientes, y es difcil de dis-
tinguir de la prpura trombocitopnica idioptica, aunque manifiestan evolu-
ciones similares. Otras complicaciones mdicas incluyen anemia hemoltica
autoinmunitaria, livedo reticularis, corea gravdica, lceras cutneas, dao re-
nal, hipertensin pulmonar, mielitis transversa, fiebre posparto y complicacio-
nes cardiopulmonares diversas.
Obsttricas
Infertilidad
El SAF y la disfuncin inmunitaria concomitante se ha relacionado con factor
para infertilidad inexplicada. Se ha propuesto que la disfuncin inmunitaria
inhibe la fertilizacin, altera el desarrollo embrionario y sabotea la implan-
tacin y el desarrollo posimplantacin-desarrollo placentario. Se ha visto la
activacin policlonal de clulas B por un estmulo desconocido que causa al-
teracin en las etapas de la reproduccin mencionadas. El dao tisular plvico
causado por varias entidades clnicas, como endometriosis y enfermedad pl-
vica inflamatoria pueden coexistir.
Prdida gestacional recurrente
La vinculacin entre anticuerpos contra cardiolipinas y aborto espontneo
recurrente es una de las caractersticas ms constantes del sndrome. Con un
clculo en principio hasta de 20% de SAF entre las pacientes con PGR, el pri-
mero se vincula con tres a 15% en mujeres con PGR (dependiendo del nivel
Cuadro 9-3 Manifestaciones del sndrome antifosfolpidos
rgano o
sistema Proceso patognico primario
Trombosis de grandes vasos Microangiopata
trombtica
Arterias Trombosis de las arterias aorta, axilar,
carotdea, heptica, ileofemoral,
mesentrica, pancretica, popltea,
esplnica o subclaviculares
Corazn Angina de pecho, infarto agudo de Infarto de
miocardio, vegetaciones cardiacas miocardio,
valvulares, trombosis intracardiaca, microtrombos
endocarditis trombtica no bacteriana miocrdicos,
(Libman-Sacks), embolismo perifrico o miocarditis,
aterosis anormalidades
valvulares
Piel Tromboebitis supercial, hemorragias en Livedo reticularis,
pulpejos, lceras en piernas, isquemia gangrena
distal cutnea, infartos en piel, sndrome supercial,
del gran ortejo azul, o acrocianosis prpura,
equimosis,
ndulos
subcutneos
Glndulas u Infarto suprarrenal, insuciencia
rganos suprarrenal, infarto testicular, infarto
reproductivos prosttico, necrosis o insuciencia
hiposaria
Gastrointestinal Sndrome de Budd-Chiari, infarto heptico, Infarto intestinal,
infarto intestinal, infarto esplnico, heptico,
perforacin esofgica, colitis isqumica, pancretico,
infarto de la vescula no atribuible a esplnico o
litiasis, pancreatitis o ascitis gangrena
Sangre Trombocitopenia, anemia hemoltica, Coagulacin
sndrome hemoltico-urmico y prpura intravascular
trombocitopnica-trombtica diseminada
(slo en
sndrome
catastrco)
Varios Perforacin del tabique nasal o necrosis
avascular sea
Nervioso Crisis isqumica transitoria, accidente vascular Microtrombos o
cerebral (trombtico o emblico), corea, microinfarto
crisis convulsivas, demencia multiinfarto,
mielitis transversa, encefalopata,
migraa, seudotumor cerebral, trombosis
venosa cerebral, mononeuritis mltiple o
amaurosis fugaz
Reproductivo Prdida del embarazo, RCIU, sndrome
de ELLP, oligohidramnios, insuciencia
uteroplacentaria o preeclampsia
(Contina)
74 Captulo 9
Tratamiento
Las metas de ste incluyen supervivencia embrionaria y fetal, pronta deteccin
de insuficiencia placentaria y preeclampsia, y prevencin de trombosis.
Valoracin preconcepcional
Las pacientes que tienen el diagnstico de SAF deberan recibir valoracin pre-
concepcional y ser advertidas de las mltiples complicaciones que pueden sus-
citarse durante el embarazo. Adems, han de llevar un seguimiento estrecho al
inicio de la gestacin (primer trimestre) para decidir si inician tratamiento con
el objeto de evitar o retrasar las complicaciones obsttricas (suficiente tiempo
para conseguir la madurez pulmonar y la posibilidad de supervivencia extra-
uterina del feto).
Vigilancia fetal
Las pacientes con SAF deben ser examinadas con frecuencia e instruidas sobre
sntomas de preeclampsia y trombosis. Los objetivos primarios de las visitas
prenatales despus de las 20 SG es la deteccin de preeclampsia y la restriccin
del crecimiento intrauterino (RCIU). A causa de los riesgos de esta ltima, es
necesario hacer algunas consideraciones en el control prenatal para una valora-
cin con seguimiento ecogrfico. Las pruebas previas al parto deben valorarse
luego de las 32 SG, o ms tempranamente si hay signos de RCIU.
Tratamiento farmacolgico
cido acetilsaliclico
Experimentalmente, se ha observado que el uso de cido acetilsaliclico (AAS)
con heparina de bajo peso molecular ayuda a restaurar la secrecin de gonado-
tropina corinica inducida por GnRH por la placenta humana en pacientes con
anticuerpos antifosfolpidos sricos. Adems, el AAS a dosis bajas puede actuar
como potente estimulador de la IL-3 a travs de su habilidad para incremen-
tar la produccin de leucotrieno, modificando las citocinas en el endometrio
que tienen relacin con la implantacin. Finalmente, se ha comprobado su be-
neficio en la disminucin de la probabilidad de generar trastornos placentarios
(preeclampsia, RCIU y muerte perinatal).
76 Captulo 9
Esteroides
En la actualidad, stos casi nunca se utilizan a causa de la incertidumbre sobre
su eficacia y efectos adversos (sndrome de Cushing, acn y osteoporosis). Silver
advirti que la utilizacin de esteroides aumentaba la incidencia de premadu-
rez y restriccin del crecimiento cuando se compar su uso con aspirina, sin
detectar diferencia en el nmero de xitos obsttricos. Por lo anterior, la nica
utilidad de este frmaco hoy en da es en casos de vasculitis.
Heparina
An se desconoce el mecanismo de actividad de la heparina en el SAF. La hepa-
rina no fraccionada se utiliza a razn de 15 000 a 20 000 U/da fraccionadas en
dos o tres dosis, con incremento en el tercer trimestre a 20 000 U/da.
Aunque el mecanismo exacto se desconoce, se ha sugerido que las heparinas
de bajo peso molecular (HBPM) se unen a 2GPI, interfiriendo con la unin de
anticuerpos y eliminando el cofactor de la reaccin de unin. Las HBPM tienen
ventajas sobre la heparina no fraccionada, por ejemplo, poseen mayor biodis-
ponibilidad y vida media ms larga, y su aplicacin es posible una vez por da.
La trombocitopenia inducida por heparina es menos frecuente. La principal
ventaja es que no se traslapa el efecto anticoagulante con el efecto antitromb-
tico. No hay sangrado con el uso de HBPM, y aun las cesreas pueden llevarse a
cabo sin necesidad de vigilancia. Aunque la heparina incrementa la tasa de re-
cin nacidos (RN) vivos, genera poco efecto en las complicaciones obsttricas,
como preeclampsia, RCIU y parto pretrmino.
Se han utilizado diferentes HBPM: longiparina, enoxaparina y daltparina,
Se ha encontrado un riesgo relativo (RR) de 2.63 (IC de 1.46 a 4.75) cuando se
compara aspirina ms heparina con aspirina sola en cuanto a la probabilidad de
que el feto logre viabilidad.
En 1996 Kutteh public un artculo, en el cual se refiere que 50 pacientes con
PGR y SAF reciben de manera alternada tratamiento con base en aspirina a
dosis de 81 mg/da en comparacin con aspirina ms heparina a razn de
5 000 U cada 12 h a la primera confirmacin de embarazo. El primer grupo
present una tasa de prdida gestacional de 56% en contraposicin con 20%
con p < 0.05.
Inmunoglobulina venosa
El tratamiento con inmunoglobulina cuesta aproximadamente 4 000 dlares por
mes, y hay riesgo de hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva asociada a
sobrecarga de protenas, y se utiliza slo en pacientes con trombocitopenia.
Warfarina
El tratamiento anticoagulante con warfarina quiz sea necesario en quienes
tienen antecedentes de trombosis, el cual sirve para prevenir recurrencia con
ndice internacional normalizado (INR) objetivo de 2 a 2.5 (siendo eficaz para
Sndrome antifosfolpidos 77
Figura 9-1 Tratamiento propuesto para mujeres con anticuerpos antifosfolpidos (AAF). CVC, crisis vascular cerebral; SC, subcutnea; AAS,
cido acetilsaliclico; INR, ndice internacional normalizado; PGR, prdida gestacional recurrente; AL, anticoagulante lpico; aCL, anticuer-
po anticardiolipina; IgA, inmunoglobulina A; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M.
Sndrome antifosfolpidos 79
Lineamientos teraputicos
Se conocen varios esquemas de tratamiento contra el SAF, y uno de ellos fue pu-
blicado por el American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG), donde
se propone una modalidad teraputica (fig. 9-1).
Consideraciones peditricas
Se ha observado que las IgG pueden cruzar la placenta y que la produccin fetal
de anticuerpos antifosfolpidos por el recin nacido an no se puede descartar,
y que existe la posibilidad de que se presente trombosis neonatal que todava es
muy infrecuente (siete casos en madres con SAF).
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
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Captulo Amenorrea y sangrado
10 uterino anormal
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Colposcopia
Definiciones Biopsia endometrial
Terminologa Otros estudios
Etiologa Diagnstico diferencial
Anovulatoria Tratamiento
Ovulatoria Primera eleccin
Fisiopatologa Segunda eleccin
Diagnstico Protocolo de tratamiento guiado
Historia clnica y exploracin fsica por la edad
Ecografa transvaginal Referencias bibliogrficas
Histerosalpingografa, sonohiste-
rografa e histeroscopia
Introduccin
Un nmero importante de pacientes acude al mdico teniendo como sntoma
cardinal la alteracin en el patrn de sangrado menstrual. Aqu slo se anali-
zan las alteraciones menstruales, con inclusin de amenorrea secundaria. Es
importante tener un panorama diagnstico para dar la atencin inicial y un
tratamiento eficaz. En otros casos, nicamente se solicitan los estudios iniciales
y se refiere a la paciente al nivel de atencin adecuado.
Deniciones
Amenorrea: es la ausencia de menstruacin durante el periodo reproductivo.
Amenorrea primaria: carencia de menstruacin espontnea en una paciente
mayor de 16 aos de edad.
Amenorrea secundaria: ausencia de menstruacin en una paciente que ya
presentaba menstruaciones, por un periodo usualmente mayor de tres a seis
meses.
Sangrado uterino disfuncional (SUD): hemorragia a intervalos irregulares o ex-
cesivo en el momento esperado de la menstruacin, sin relacin con anormali-
dades estructurales del aparato genital.
82
Amenorrea y sangrado uterino anormal 83
Terminologa
En el mundo, es posible decir que hay dos corrientes en lo que concierne al idio-
ma mdico ginecolgico. Por un lado, tenemos la corriente anglosajona repre-
sentada por la American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) y por
otro, la corriente latina apoyada por la Federacin Internacional de Ginecologa
y Obstetricia (FIGO).
Por tanto, existe ms de un trmino cuando se habla de trastornos mens-
truales para algunos fenmenos. En el cuadro 10-1 se hace un intento por cote-
jar ambas corrientes. No obstante, de esta manera:
1. Que haya entendimiento entre los mdicos.
2. Que el mdico intente entender al prjimo con los trminos que utiliza.
Sin embargo, mientras ms descriptivo se es, mayor ser la promocin de un
sano entendimiento; por ejemplo, si en el expediente se consigna sangrado
menstrual de 35 das de duracin, independientemente del sistema utiliza-
do (menorragia o polimenorrea), otro mdico puede hacer la interconversin a
su forma de pensamiento.
Etiologa
Cuando la paciente refiere alteracin en el patrn de sangrado menstrual habi-
tual, esto significa sangrado uterino anormal. En el momento en que se descar-
tan las causas, entonces puede pensarse en sangrado uterino disfuncional.
Hay bsicamente dos categoras para el SUA:
Anovulatoria
Fisiolgica: adolescencia, perimenopausia, lactancia, embarazo.
Patolgica: hiperandrogenismo (sndrome de ovarios poliqusticos, hiper-
plasia suprarrenal congnita, tumor productor de andrgenos, etc.), hi-
perprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedad hipofisaria, insuficiencia
ovrica prematura, yatrgena consecutiva a radioterapia o quimioterapia.
Ovulatoria
Prdida de la hemostasia local endometrial.
Para llegar al diagnstico han de implementarse unas pruebas de manera
ordenada.
84 Captulo 10
Duracin
Normal 2-7 das -- --
Disminucin 1 da -- Oligomenorrea
Aumento 8 das Menorragia Polimenorrea
Cantidad
Normal Aproximadamente -- --
80 ml
Disminucin < 80 ml -- Hipomenorrea
Fisiopatologa
En el sangrado uterino anormal, los mecanismos fisiopatolgicos pueden ser
aislados o combinados, dependiendo de la patologa.
El sangrado disfuncional es originado en parte por el desequilibrio entre
los elementos vasoconstrictores prostaglandina F -2 (PGF -2), endotelina I)
y los vasodilatadores (prostaglandina E-2 [PGE-2] del estroma endometrial,
prostaglandina I-2 (PGI-2) del miometrio superficial y NO2). Adems, se pre-
senta una alteracin de las metaloproteinasas de la matriz y otras enzimas
proteolticas liberadas, progesterona y principalmente interleucina 1 (IL-1), y
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-).
Amenorrea y sangrado uterino anormal 85
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica
Se efecta un interrogatorio acerca del patrn menstrual, as como respecto del
mtodo de planificacin familiar, la actividad sexual o su ausencia, la ingestin
de medicamentos, etctera.
Debe llevarse a cabo una exploracin que involucre evaluacin de:
Sistema cardiovascular: gracias a la valoracin de la presin arterial, la
frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y los cambios posturales, se
conoce la repercusin del sangrado.
Bsqueda de datos de hiperandrogenismo: evaluacin del ndice de Ferriman.
Exploracin ginecolgica: se corrobora la cantidad de sangrado actual en
vagina (fondos de saco), se valora el cuello uterino en bsqueda de lesio-
nes, as como el tamao uterino y los anexos.
Ecografa transvaginal
sta se lleva a cabo para la medicin del endometrio, lo cual es crtico en pa-
cientes con riesgo de hiperplasia endometrial o cncer endometrial, o ambas
cosas.
Histerosalpingografa, sonohisterografa
e histeroscopia
stas son recursos diagnsticos y teraputicos en trastornos clnicos, como
miomatosis uterina, hiperplasia endometrial, plipos endometriales, y otros.
Colposcopia
Este recurso se emplea para visualizar el aparato genital inferior y, en caso nece-
sario, para obtener biopsia dirigida.
Biopsia endometrial
Este mtodo invaluable puede usarse en combinacin con histeroscopia para
valorar el endometrio desde el punto de vista histolgico.
Otros estudios
stos incluyen cultivos endometriales, valoracin de progesterona, prolactina,
testosterona, hormona estimulante del tiroides (TSH), tetrayodotironina (T4),
factor VIII y cofactor ristocetina. Cada uno de stos tiene una indicacin con
base en la sospecha clnica.
86 Captulo 10
Diagnstico diferencial
Ante una paciente que presentaba menstruaciones pero llega con amenorrea
o con alteracin menstrual, no debe perderse de vista que el embarazo es un
diagnstico potencial y el primero a descartar. Los diagnsticos probables son
los siguientes, aunque no se limitan a ellos:
Cncer cervicouterino o de vagina.
Anovulacin.
Miomatosis.
Plipo endometrial.
Hiperplasia endometrial o cncer endometrial, o ambos.
Endometriosis o adenomiosis, o ambas.
Coagulopata.
Enfermedad sistmica.
Medicamentos.
Tratamiento
Primera eleccin
Hierro: restitucin de hierro por va oral o intravenosa, dependiendo de
las concentraciones de hemoglobina y previendo algn procedimiento
(p. ej., ciruga para miomatosis).
Antiinflamatorios no esteroideos: este grupo de frmacos disminuye los
valores de prostaglandina I2 y E2 por inhibicin de la ciclooxigenasa. Con
esto se reduce el sangrado. Los frmacos de eleccin son:
Naproxeno, 250 a 500 mg va oral (VO) cada 12 h o cada seis horas.
Ibuprofeno, 600 a 1 200 mg VO por da.
Hormonales: es posible utilizar estrgenos o estrgenos con progestgenos
con diversos grados de eficacia para detener el sangrado (cuadro 10-2).
Se utiliza el siguiente esquema con tabletas que contienen levonorgestrel
(0.15 mg) y etinilestradiol (0.03 mg):
Das 0, 1 y 2, una tableta cada ocho horas.
Das 3, 4 y 5, una tableta cada 12 h.
Das 6, 7, 8, 9, 10 y 11, una tableta cada 24 h.
Segunda eleccin
Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) con efica-
cia del 90%.
Antifibrinoltico: cido tranxenmico, 1 g cada seis horas del da uno al cua-
tro del ciclo, con disminucin de la cantidad de sangrado de 40 a 60%.
Danazol, 200 mg, 100 mg y 50 mg cada da por tres meses.
Ciruga: histerectoma (morbilidad de 7 a 12%).
Destruccin endometrial: amenorrea en 45% a los 12 meses con satisfac-
cin en 90% de los casos.
Referencias bibliogrcas
II
Contenido
Historia
En el mundo, la obstetricia se inici como una actividad en la cual probable-
mente el parto plvico se realizaba para extraer un nio, con el fin de salvar la
vida de la madre. Tal actividad, histricamente, fue llevada a cabo por mujeres.
Quiz Jacob Rueff, en 1554, fue el primer obstetra varn en la historia.
En Mxico, en el pasado siempre la partera, o comadrona, fungi como una
figura central encargada de la atencin de la embarazada. Sin embargo, tres
acontecimientos marcaron un rumbo diferente hacia la profesionalizacin y la
especializacin de la atencin obsttrica:
1. 1945: fundacin de la Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
el 7 de febrero.
2. 1960: en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), los hospitales de
maternidad se transformaron en hospitales de ginecologa y obstetricia.
3. 1964: se crearon las residencias mdicas con reconocimiento de la Uni-
versidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM).
No obstante lo mencionado, debe reconocerse que por las limitaciones para el
acceso a la atencin mdica y la idiosincrasia de la poblacin, aun hoy da miles
89
90 Captulo 1
11
Generalidades
Debe recordarse que en cualquier mujer en edad frtil, ha de sospecharse em-
barazo, y por ello realizar las preguntas pertinentes y solicitar las pruebas de
laboratorio y los estudios de gabinete respectivos. Esto evita las exposiciones a
agentes nocivos y potencialmente teratgenos, sobre todo en embarazos tem-
pranos.
Deniciones
Es importante la memorizacin de algunos trminos que dan esencia a esta
especialidad y permiten la comunicacin entre colegas con las palabras apro-
piadas.
Obstetricia
Obstetrix, obstare en latn: de pie antes de. Alusin a que alguien se para-
ba enfrente a recibir al neonato. En el siglo xx, en el mundo occidental se
sustituy el trmino midwifery (partera) por obstetrics (obstetricia).
Rama de la medicina que se ocupa del parto, de la asistencia y el trata-
miento de la madre antes y despus del nacimiento.
Especialidad mdica que se encarga de la atencin de la gestacin, el parto
y el puerperio.
Retraso menstrual
La falta de menstruacin por ms de 35 das, pero menos de 90 das en
una paciente con ciclos menstruales regulares.
Amenorrea
La ausencia de menstruacin por ms de 90 das en una persona con ci-
clos menstruales regulares.
Embarazo
Etimolgicamente, embarythein: ser pesado; n, dentro; bars: peso o car-
ga.
Sinnimo de gestacin.
Impedimento, dificultad u obstculo.
Estado de la mujer que alberga un embrin en desarrollo o un feto vivo en
su cuerpo.
Principios de obstetricia 91
Embrionario
Periodo comprendido entre la tercera y la octava semanas de desarrollo,
denominado tambin periodo de organognesis.
Fetal
Periodo comprendido entre la novena semana de desarrollo y el final de la
vida intrauterina.
Diagnstico de embarazo
Datos presuntivos
Sntomas. Nusea, vmito, alteraciones urinarias, fatiga y percepcin de movi-
mientos fetales.
Signos. Interrupcin de la menstruacin mayor de 10 das, cambios en las
glndulas mamarias, alteracin de la coloracin de la mucosa vaginal (signo
de Chadwick), aumento de coloracin de la piel y las estras, y creencia de la
paciente de estar embarazada.
Mtodos diagnsticos
Gonadotropina corinica humana (hCG)
Hormona producida por el citotrofoblasto. Valoracin rpida ambulatoria con
inmunoaglutinacin en orina (prueba en el hogar) con sensibilidad de 75%,
92 Captulo 11
Ecografa
Es un mtodo diagnstico que permite identificar datos tempranos de emba-
razo.
Diagnsticos diferenciales
Pensando en que el principal motivo de consulta es la ausencia del periodo
menstrual, las posibilidades diagnsticas son las siguientes, aunque no se limi-
tan a ellas:
Sangrado uterino disfuncional.
Sangrado uterino anormal: miomatosis, hiperplasia endometrial, etc.
Cncer de endometrio.
Cncer de cuello uterino.
Aborto en alguna de sus variantes.
Embarazo ectpico.
Slo una exploracin fsica completa y la solicitud racional de pruebas de labo-
ratorio permiten llegar a un diagnstico certero para poder instituir medidas
teraputicas apropiadas.
Referencias bibliogrcas
Espinoza de los Reyes SV. Vigilancia prenatal. En: PAC GO-1. Mxico: Intersistemas,
1998:515.
Garnier D. Diccionario de los trminos tcnicos-mdicos. 20a ed. Madrid: Editorial
Norma, 1981:510.
Sadler TW. Langman embriologa mdica. 7a ed. Mxico: Editorial Mdica
Panamericana, 1998:62,85.
Taber. Diccionario mdico enciclopdico. Mxico: Manual Moderno, 1997:401.
Captulo Anatoma
12 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
El organismo femenino se ve profundamente afectado por el embarazo a
todo nivel y el aparato genital no es la excepcin. En este captulo se esbo-
zan los aspectos anatmicos y los cambios ms importantes en el embara-
zo.
Monte de Venus
Es un cojincillo lleno de grasa que descansa por delante de la snfisis del pubis.
Despus de la pubertad se cubre con vello pbico.
Labios mayores
Son dos pliegues redondeados de tejido adiposo cubierto por piel que se extien-
den hacia abajo y hacia atrs desde el monte de Venus, que progresivamente se
adelgaza hasta llegar a la orquilla. En multparas y en menopusicas el tejido
se atrofia de manera gradual.
94
Anatoma 95
Labios mayores
Cltoris
Oricio uretral
Labios menores
Fourquette
Labios menores
Constituyen dos pliegues de tejido cubierto por epitelio escamoso estratificado
y tienen aspecto rojizo. Estn protegidos por los labios mayores. En la parte
superior, aqullos se dividen en dos lminas. Las lminas superiores se encuen-
tran y forman el prepucio del cltoris, y las lminas inferiores constituyen el
frenillo del cltoris. En la parte inferior, los labios menores forman la horquilla.
Cltoris
Es el anlogo femenino del pene masculino; es un rgano ricamente vascula-
rizado e inervado en la parte superior de la vulva, y tiene dimensiones que no
exceden los 2 cm.
Vestbulo de la vagina
Es un rea con forma almendrada, circundada por los labios menores lateral-
mente, que se extiende desde el cltoris hasta el frenillo de los labios menores. El
vestbulo presenta seis orificios:
Uretra.
Vagina.
Conductos de las glndulas de Bartholin.
Conductos de Skene.
El espacio entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios menores se deno-
mina fosa navicular.
Vagina
Es una estructura musculomembranosa tubular que se extiende desde la vulva
hasta el tero, interpuesta anteriormente y posteriormente entre la vejiga y el
recto. Sus funciones incluyen ser: conducto excretor del tero (por donde salen
las secreciones uterinas y el flujo menstrual), rgano femenino de la copulacin
y parte del conducto del parto.
96 Captulo 12
Por delante est en contacto con la vejiga y la uretra, separada de estas es-
tructuras por el tabique vesicovaginal (tejido conjuntivo). Por detrs, el tabique
rectovaginal la separa del recto. En reposo, la vagina adopta una forma de H,
con un espacio virtual en el centro, no obstante, tiene una capacidad de disten-
sin importante que se pone de manifiesto durante el parto.
La parte superior de la vagina est constituida por cuatro fondos de saco
(dos laterales, uno anterior y uno posterior). Las paredes vaginales anterior y
posterior miden 6 a 8 cm y 7 a 10 cm, respectivamente. En la parte media de
estas paredes se encuentran mltiples pliegues, los cuales se van atrofiando con
la edad y la actividad sexual.
El riego de la vagina se obtiene de las ramas cervicovaginales de las arterias
uterinas, las arterias vesicales inferiores y las arterias pudendas externas.
Perin
ste viene a ser el conjunto de las estructuras musculares y fibrotendinosas que
permiten conservar en su posicin vagina, recto y uretra. Gran parte de este
sostn lo proporciona el diafragma plvico:
Msculos elevadores del ano.
Msculos coccgeos.
Fascia que cubre los msculos.
Las capas musculares que van de lo superficial a lo profundo son:
Parte superior:
Aponeurosis perineal superficial.
Msculo transverso superficial del perin.
Msculo isquiocavernoso.
Msculo bulbocavernoso.
Msculo ileococcgeo.
Parte inferior:
Msculo transverso profundo del perin.
Msculo del esfnter externo del ano.
Msculo recto pbico.
Msculo pubococcgeo.
En el centro, entre la horquilla y el recto, se encuentra el tendn central del
perin de manera superficial, donde tericamente se lleva a cabo la episiotoma
media. No obstante, es importante considerar las dimensiones de este espacio.
Cuando es muy corto (2 cm o menos), aqu se lleva a cabo el encuentro de las
fibras del esfnter anal externo, por tanto, inevitablemente se incidirn con la
tijera y, por ello, es indispensable reconocer este hecho y repararlas de modo
apropiado.
Anatoma 97
Cavidad
(Vista lateral) vaginal Introito
vaginal
Crvix
Istmo
tero
crvix
(labio posterior)
OCI OCE
(Vista frontal)
Oricio cervical Cuerpo
externo
(Vista amplicada)
Cuerpo uterino
La vasculatura que llega al tero se debe principalmente a las arterias uterinas
y ovricas (cuadro 12-2).
El endometrio es la capa mucosa que reviste al miometrio; dicha capa se obser-
va perforada por mltiples orificios de las glndulas uterinas. El flujo sanguneo
proviene de una rama de las arterias uterinas, las cuales corren paralelas al istmo, y
penetran, transcurriendo paralelas al eje mayor del tero (aqu se llaman arcuatas);
posteriormente se dividen y se curvan en ngulo agudo y generan ramas radiales;
al entrar en el endometrio se llaman basales, las cuales posteriormente se adelga-
zan y aumentan su luz, denominndose espirales. Estos vasos nutren de manera
profusa al endometrio. Esta capa de vasos espirales es reactiva a hormonas, y stos
sern invadidos por el citotrofoblasto durante el embarazo temprano.
Trompas de Falopio
Las trompas de Falopio (fig. 12-3) u oviductos o salpinges, constituyen dos es-
tructuras tubulares que conectan el ovario con el tero. Tienen una longitud de 8
a 14 cm; poseen dos capas de msculo, una longitudinal (externa) y una circular
(interna) que presentan contracciones rtmicas. Dichas capas se encuentran reves-
tidas por una mucosa con clulas ciliadas que permiten el transporte del vulo y el
espermatozoide, adems del vulo fecundado. Desde el punto de vista anatmico,
se dividen en:
Regin intersticial.
Istmo.
Anatoma 99
Ampolla.
Infundbulo
Ovarios
stos son dos estructuras ovoides con dimensiones de 2.5 a 5 cm de longitud y
volumen menor de 10 cm3; se alojan en la fosa de Waldeyer, en la pared posterior
de la cavidad plvica; estn unidos al ligamento ancho por el mesoovario. Asimis-
mo, se unen a la pared plvica y al tero por medio de los ligamentos uteroovrico
e infundibuloplvico; presentan corteza y mdula. En la primera se alojan los
folculos de DeGraaf y en la segunda, hay tejidos laxo y vascularizado.
Pelvis sea
Durante el embarazo, la distribucin de los rganos plvicos se modifica. El
espacio virtual debe dar paso a un espacio donde se aloja el feto dentro del tero
y, finalmente, han de darse las condiciones para que ste pueda viajar a travs
del conducto de parto.
100 Captulo 12
tero
Ligamento
Zona redondo
intersticial
Istmo
Ovario
Ampolla
Ovario
Ligamento Fimbria
Uterosacro
uteroovrico
Figura 12-3 Trompas de Falopio y sus segmentos.
Pelvis falsa
Lnea
ileopectnea Pelvis verdadera
Snsis
del pubis
Incurvacin
del canal de parto
Sacro
Figura 12-6 Desplazamiento del sacro durante la maniobra de McRoberts.
102 Captulo 12
11 cm
Dimetro conjugado diagonal
12 cm
9 cm
Figura 12-7 Dimetros del estrecho plvico superior.
Dimetro
interespinoso
9.5
11 cm a
Tub. Is. D Tub. Is. Iz. 11.5 Tub. Is. D
cm
Sacro Sacro
Figura 12-9 Sitios de cierre del sistema nervioso central.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Cunningham FG. Obstetricia de Williams. 20a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana, 1998:33-61.
ORahilly R. Anatoma de Gardner. 5a ed. Mxico: McGraw-Hill, 1989:578-590.
Captulo Propedutica clnica
13 obsttrica
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
Durante la consulta, es importante que se recabe de manera ordenada la mayor
parte de la informacin posible y se registre de modo apropiado en el expedien-
te clnico. Slo as se tiene la posibilidad de llegar a un diagnstico certero. En
este captulo se ofrecen nociones de propedutica. Este arte nicamente puede
cultivarse con la prctica clnica intensiva y la retroalimentacin con la infor-
macin que obtienen los diferentes colegas de la profesin.
Deniciones
Clnica. Arte que tiene por objeto establecer el diagnstico y el pronstico, ins-
tituir tratamiento y evitar la transmisin de la enfermedad, as como formar las
bases de la patologa.
Propedutica clnica. Introduccin al arte de la exploracin del paciente (enfermo).
Mtodo propedutico. Procedimiento para explorar a un sujeto.
Historia clnica. Documento en el que se asientan cientficamente los datos ob-
tenidos mediante el mtodo propedutico.
Sntomas. Datos subjetivos.
Signos. Datos objetivos.
Patognomnico. Trmino obsoleto.
Mtodo propedutico. En l se utilizan el interrogatorio (directo o indirecto) y la
exploracin fsica para obtener la informacin para la historia clnica.
104
Propedutica clnica obsttrica 105
Antecedentes ginecoobsttricos
Menarquia. Edad en que la paciente presenta su primera menstruacin.
Ciclo menstrual. Nmero de das de intervalo entre el primer da de una mens-
truacin y primer da de la siguiente. Cantidad de das que dura la menstrua-
cin (es decir, 28 por tres das).
Fecha de ltima menstruacin (FUM). Primer da de la ltima menstruacin.
Papanicolaou o colposcopia. Pruebas de tamizado y diagnsticas para alteracio-
nes citolgicas cervicovaginales.
Inicio de la vida sexual activa. Edad a la cual la paciente inici la vida sexual.
Nmero de parejas sexuales. Cantidad de personas con las cuales se ha cohabi-
tado, con inclusin de la pareja actual.
Enfermedades de transmisin sexual. Causas y tratamiento.
Gestaciones. Ocasiones que la paciente ha estado embarazada.
Parto. Veces que la paciente ha concluido el embarazo va vaginal posterior a las
20 semanas de gestacin.
Aborto. Embarazo terminado antes de las 20 semanas de gestacin.
Cesrea. Embarazo concluido mediante laparotoma e histerotoma. Incluye fe-
tos con muerte in utero.
De cada embarazo se debe anotar:
Supervivencia, edad gestacional, peso, malformaciones congnitas, com-
plicaciones y lactancia.
Exploracin ginecolgica
Inspeccin. Directa, indirecta (instrumentada), esttica, dinmica, condiciones.
Datos obtenidos: sitio, posicin, forma, volumen, estado superficial y movi-
miento.
Palpacin. Directa, indirecta, superficial, profunda; manual, bimanual, digital y
tacto vaginal. Datos obtenidos: consistencia, dolor y temperatura.
Percusin. Directa o indirecta; ruido y su calidad.
Auscultacin fetal. Campana o estetoscopio dePinnard, estetoscopio normal,
estudio con Doppler o ecografa.
Exploracin genital
Requisitos:
Consentimiento de la paciente para el procedimiento.
Estar acompaado de una tercera persona (siempre de gnero femeni-
no).
106 Captulo 13
Revisin abdominal
En el caso de la paciente embarazada, adems se realiza:
Evaluacin de sospecha de embarazo.
Valoracin somera de la edad gestacional por medicin de fondo uterino
(fig. 13-3).
Definir cuntos fetos hay y su ubicacin tridimensional.
Bsqueda de foco cardiaco fetal.
Valoracin del peso
Segn el mtodo de Johnson-Tosach se coloca la cinta mtrica con el cero a la
altura de la snfisis pbica, entre el dedo ndice y el dedo medio de la mano
derecha, en proyeccin se sostiene entre el dedo ndice y el medio de la
mano izquierda, con el dedo meique de la mano izquierda en el fondo uterino
(fig. 13-4).
La regla de Johnson-Tosach para calcular el peso es de la siguiente manera:
Producto libre: peso (gramos) = AFU (centmetros) 12 155.
Producto encajado: peso (gramos) = AFU (centmetros) 11 155.
36 36 semanas
20
20 semanas
12
12 semanas
Distancia considerada
Fondo uterino
Borde superior
de la snsis
del pubis
Figura 13-4 Mtodo de Johnson-Tosach para estimacin clnica del peso fetal.
Revisin genitoplvica
Por medio de valoracin clnica, es posible efectuar las siguientes estimaciones:
Estrecho plvico superior
ste se evala por medio del dimetro conjugado diagonal (DCD) que sumado
a 1.5 a 2 cm da el dimetro conjugado obsttrico DCO. Para esta medicin, la
paciente debe hallarse cmoda, en posicin de decbito dorsal, con las piernas
flexionadas, los talones juntos prximos al perin y las piernas hacia los lados.
Con el consentimiento de la mujer, se introducen los dedos ndice y medio. Se
intenta tocar el promontorio del sacro con el dedo medio, y se percibe a qu
Dimetro conjugado
diagonal
Figura 13-6 Concavidad del sacro como parte del estrecho plvico medio.
altura del dedo ndice se ubica el borde de la snfisis pbica. La distancia entre
ambos puntos ser el DCD (fig. 13-5).
Estrecho plvico medio
No hay forma clnica de evaluacin de este plano; no obstante, su valoracin
es factible al conocer la concavidad del sacro y la prominencia de las espinas
citicas como un parmetro indirecto de este plano. Adems, si se logra tocar
la concavidad del sacro en la lnea media de la paciente, al mismo tiempo que
se toca la snfisis del pubis, con seguridad se est ante un conducto de parto
de reducidas dimensiones. No se puede establecer desproporcin cefaloplvica
hasta no calcular las dimensiones fetales (fig. 13-6).
Estrecho plvico inferior
Es factible evaluarlo al valorar el ngulo que forman las ramas del pubis. Ade-
ms, se puede medir la distancia entre las espinas isquiticas (dimetro biis-
quitico, intertuberoso o transverso del estrecho plvico inferior), la cual debe
medir ms de 8 cm. Esta medicin se obtiene al comparar el puo con el perin
(el puo cerrado mide aproximadamente 8 cm) (fig. 13-7).
Estado cervical
Mediante el tacto vaginal se obtienen datos clnicos de gran relevancia. Estos
datos pueden registrarse de manera ordenada.
ndice de Bishop
De hecho estos datos son tiles para integrar el ndice de Bishop (cuadro 13-1).
Este ndice es de vital importancia en la evaluacin de una preinduccin y la
prediccin de xito para desencadenar un trabajo de parto. En recientes fechas,
en la mayora de los artculos se menciona tambin dicho ndice para predecir
el xito de una uteroinhibicin durante una amenaza de trabajo de parto.
Comentarios: Respecto de la altura, se utilizan tres sistemas diferentes
para comunicar el lugar donde se ubica un punto de referencia fetal en rela-
cin con el conducto de parto. En Mxico, por muchos decenios la altura se
describe con base en el sistema de Hodges (fig. 13-8).
Los planos de Hodges permiten establecer la altura del punto declive del feto
durante el trabajo de parto. Aqu, el punto fetal es el vrtice en la presentacin
ceflica, y en el conducto de parto se determinan niveles entre puntos anatmi-
cos de referencia (cuadro 13-2).
En el sistema de la American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG), se toma como referencia el vrtice en presentacin ceflica y se defi-
nen dichos niveles en centmetros respecto de las espinas isquiticas. En el caso
1 Nivel de las
espinas isquiticas
+1
+2 1o.
2o.
3o.
4o.
Figura 13-8. Sistema del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
comparado con el de Hodges.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Generalidades Posicin
Maniobras de Leopold Variedad de posicin
Situacin Actitud
Presentacin Accidentes de cordn umbilical
Ceflica Funicular
Plvica Prolapso
Punto toconmico Referencias bibliogrficas
Generalidades
En este captulo se usa esta denominacin para todos aquellos trminos que
permiten identificar la ubicacin espacial (en tercera dimensin) de un cuerpo
geomtrico (el feto puede ser representado como un paraleleppedo) dentro de
otro cuerpo geomtrico (el cuerpo de la madre). De esta manera el mdico que
brinda servicio obsttrico debe conceptualizar muy bien los siguientes trminos
para tener en mente, en todo momento, cuando hay un proceso anormal y su
solucin o referencia (fig. 14-1).
Eje fetal
Eje materno
Figura 14-1 Relacin geomtrica maternofetal.
113
114 Captulo 14
Maniobras de Leopold
Mediante la palpacin a dos manos del abdomen materno se llevan a cabo las
maniobras de Leopold; esto permite evaluar la presentacin, la situacin y la
disposicin del dorso fetal (fig. 14-2).
A saber:
Primera maniobra. Mediante palpacin se determina qu parte fetal ocu-
pa el fondo uterino.
Segunda maniobra. Se ubica el dorso fetal y dnde se encuentran las partes
fetales.
Tercera maniobra. Se define qu parte fetal se aboca al estrecho plvico
superior.
Cuarta maniobra. Si la parte fetal que se dirige al estrecho plvico superior
se halla encajada o no.
Situacin
Es la relacin del eje mayor del feto con respecto al eje mayor de la madre. Se
puede presentar como:
Primera Segunda
Tercera Cuarta
Figura 14-2 Maniobras de Leopold.
Beb espacial 115
Longitudinal.
Transversa.
Aunque algunos consideran la situacin oblicua, la mayora de ellos refiere que
es un estado transitorio que finalmente dar una situacin longitudinal o trans-
versa (fig. 14-3).
Presentacin
Se refiere a la parte fetal que se aboca primeramente al estrecho plvico supe-
rior. Las variantes incluyen:
Ceflica: vrtice u occipital.
Sincipucio.
Frente.
Cara.
Plvica: completa.
Evidente de nalgas.
De pie.
Presentacin compuesta. Es aquella en la cual una o ms partes pequeas se
presentan junto con la cabeza o las nalgas.
Ceflica
En este caso, la cabeza fetal se aboca al estrecho plvico superior, dependiendo
de la posicin de la cabeza respecto del tronco (vanse actitud fetal y punto
toconmico), y se puede clasificar como:
Ceflica de vrtice: donde la cabeza est flexionada con el mentn prcti-
camente en contacto con el trax (fig. 14-4).
116 Captulo 14
tero Columna
vertebral
Vejiga
Intestino
Plvica
En este caso, la pelvis fetal se aboca al estrecho plvico superior y las variantes
que hay se determinan por la posicin de las piernas fetales como sigue:
Plvica completa: cadera y rodillas flexionadas, y los pies al mismo nivel o
por arriba de las nalgas.
Plvica simple o evidente de nalgas: cadera flexionada con los muslos pegados
al tronco y las rodillas extendidas, con los pies a la altura de la cara fetal.
Plvica de pie: el pie es el polo conductor (fig. 14-5).
Incompleto Completo
Franco de nalgas
Figura 14-5 Presentacin plvica.
Beb espacial 117
Edad gestacional
(semanas) Ceflica Plvica Otras
20 56 22 23
21 32 25 10
22 25 22 8
23 52 25 8
24 35 16 6
25 53 29 14
26 30 20 8
27 65 24 5
28 79 29 11
29 50 14 14
30 72 14 11
31 98 14 1
32 126 20 9
33 109 12 4
34 144 20 6
35 158 10 5
36 155 14 1
37 174 14 2
38 100 7 1
39 55 5 2
40 95 5 3
Los nmeros representan el porcentaje (%) en cada semana de gestacin.
118 Captulo 14
Punto toconmico
En cada una de las diferentes variantes de la presentacin se ha elegido un pun-
to de reparo (punto toconmico) o punto anatmico fetal (cuadro 14-2).
Posicin
Es la relacin que guarda el punto toconmico con la derecha o la izquierda de
la madre. Las opciones son: derecha o izquierda.
Variedad de posicin
Constituye la relacin que guarda el punto toconmico con la parte anterior o pos-
terior de la madre. De la posicin y la variedad de posicin, se obtienen ocho posi-
bilidades. Hoy en da, en el lenguaje del mdico, cuando se menciona variedad de
posicin, se hace referencia a alguna de estas ocho posibilidades (fig. 14-6).
Actitud
Se refiere a la posicin que guardan entre s las partes fetales. De manera ordi-
naria, la actitud fetal es aquella donde la cabeza fetal est prxima al trax, con
las piernas y los brazos plegados al cuerpo, manteniendo una forma ovoide.
Prolapso
El cordn se encuentra debajo de la parte que se presenta, cuando las membra-
nas estn rotas.
Beb espacial 119
Snsis pbica
Cccix materno
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
El autor no est de acuerdo con el concepto tradicional de considerar el emba-
razo como un proceso fisiolgico. Sera mejor pensar que el organismo de la
mujer debe sujetarse a un proceso de adaptacin, donde las reservas fisiolgicas
se ponen a prueba. El resultado es el xito sin costos para la paciente o las secue-
las graves que pueden cobrar aun la vida.
En este captulo se describen las principales modificaciones que presenta la
mujer durante el embarazo.
Metabolismo
Peso materno
En el pasado se iniciaron los cuestionamientos acerca del aumento de peso re-
comendable en el embarazo. En Mxico, siempre tradicional, se ha promovi-
do el incremento indiscriminado de peso por cuestiones de bienestar fetal (se
debe comer por dos).
En 1990, el Instituto de Medicina (IOM) public los lmites aceptados inter-
nacionalmente para el aumento de peso con base en el ndice de masa corporal
(IMC) pregestacional (cuadro 15-1). Esto se fundamenta no slo en los mejores
resultados maternos, sino que toma en cuenta los efectos en el feto.
Hoy, con base en estudios observacionales, es claro que los incrementos de
peso muy reducidos y muy altos repercutirn en diversos resultados perinatales
y maternos (cuadro 15-2).
120
Fisiologa del embarazo 121
Estrs energtico
El proceso de reproduccin del ser humano es particularmente largo, lo cual
permite el desarrollo de un cerebro complejo. Una gestacin larga hace posible
que el estrs nutricional por unidad de tiempo sea muy bajo (tiene mucho tiem-
po para afrontar los desgastes energticos). Esto deriva en dos hechos:
1. El incremento diario necesario de aumento de energa es bajo relaciona-
do con el requerimiento energtico materno sin embarazo.
2. Los requerimientos de preservacin del producto de la gestacin supe-
ran cuatro veces las necesidades de la creacin del producto de la con-
cepcin.
La plasticidad metablica materna permite que en diferentes situaciones nu-
tricionales, el embarazo tenga costos diversos, protegiendo de alguna forma el
crecimiento fetal.
Tiroides
Los principales cambios fisiolgicos durante el embarazo comprenden aumento
de estrgenos, globulina de unin a tiroxina (TBG), y valores de tetrayodotironi-
na (T4) y triyodotironina (T3). Por otra parte, el incremento de la gonadotropina
corinica humana (hGC) induce disminucin de la hormona estimulante de ti-
roides (TSH) y aumento de la T4 libre.
La depuracin de yoduro se incrementa, por lo que los requerimientos die-
tticos de yodo se elevan y, en reas con ingestin deficiente, se presentar
disminucin de la produccin de hormonas.
Desde el punto de vista clnico, la enfermedad tiroidea tiene fuerte predomi-
nancia en la mujer en edad frtil. Por esta razn, la valoracin de la funcin
Aparato renal
En este mbito se observa:
Aumento del flujo sanguneo renal.
Incremento de la tasa de filtracin glomerular.
Reduccin de la resistencia arteriolar preglomerular y posglomerular.
Aumento de la liberacin de vasopresina de arginina (AVP), < xido ni-
troso (NO), prostaglandinas, factor relajante derivado del endotelio y ac-
tivacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA).
Calcio esqueltico Calcio renal Calcio esqueltico Calcio renal Calcio esqueltico Calcio renal
Feto Neonato
Figura 15-1 Metabolismo de calcio en la mujer. Tomado de Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism
during pregnancy, puerperium, and lactation. Endocrine Rev, 1997;18:832-872.
Fisiologa del embarazo 125
Tono vascular
El tono vascular est determinado por cambios paracrinos y endocrinos. Du-
rante el embarazo, la disminucin del tono arteriolar propicia una expansin
del volumen circulante. Por otra parte, el xido nitroso a nivel local permite una
regulacin del tono vascular uterino-placentario y fetal.
Sistema cardiovascular
Durante el embarazo y el puerperio el sistema cardiovascular realiza una serie
de ajustes hemodinmicos.
Embarazo
Presin arterial (PA). sta disminuye de manera sbita hasta alcanzar su na-
dir cerca de las 20 semanas de gestacin (SG). Posteriormente, se presenta un
incremento progresivo de la PA tanto sistlica como diastlica. La reduccin
sbita de la presin diastlica es mayor que el cambio sistlico, y la resistencia
total sistmica disminuye de modo considerable durante el embarazo. La resis-
tencia vascular sistmica tiene un decremento del 34% a las 20 SG. Despus
ocurre un pequeo aumento hasta el trmino.
Gasto cardiaco (GC). Desde las cinco semanas de gestacin ste aumenta y,
en la semana 24, ya lo ha hecho 45%; en estos valores se mantiene durante el
tercer trimestre y disminuye de manera sbita 43% posterior al embarazo.
Frecuencia cardiaca. sta se incrementa a partir de la semana cinco y hasta
las 32 SG; despus se conserva dicho aumento hasta el final del embarazo.
Volumen sanguneo. ste se incrementa a la par que se reduce la resisten-
cia vascular perifrica, con aumento de 40% del retorno venoso. Adems, el
volumen de eyeccin se incrementa desde las ocho semanas de gestacin
y hasta las 20 SG. El rea transversal de la vlvula artica aumenta 12 a
14%, y en menor medida tambin se presenta este efecto en las vlvulas
pulmonar y mitral.
Pared y masa ventriculares. El grosor de la pared ventricular aumenta duran-
te el segundo y el tercer trimestres, as como las dimensiones telediastlicas del
ventrculo izquierdo y la aurcula izquierda en el segundo trimestre.
No obstante el incremento del volumen, la presin vascular pulmonar y la
presin venosa central no aumentan debido a dilacin ventricular y reduccin
de las resistencias vasculares sistmica y pulmonar.
Se puede observar disminucin de la poscarga cardiaca en combinacin con
una reduccin sbita de la distensin artica y la viscosidad.
126 Captulo 15
Gemelos
La frecuencia cardiaca tiene un incremento del 15% en gemelos respecto de
embarazos nicos. Hay un aumento en el dimetro de la aurcula izquierda, lo
cual manifiesta volumen de poscarga incrementado.
Trabajo de parto
En la primera etapa del trabajo de parto (entre contracciones uterinas), el GC
basal se incrementa 12% como resultado del aumento en el volumen de eyec-
cin. Con dilatacin completa, el gasto cardiaco se eleva 34%, inicialmente por
el volumen de eyeccin (VE), pero tambin por una combinacin entre la FC
y el VE.
Puerperio
Un notable incremento en el volumen de eyeccin fue informado inmediata-
mente despus del parto, posiblemente causado por el alivio de la oclusin de
la vena cava. El GC se conserva alto por 24 h y entonces disminuye progresi-
vamente hasta el dcimo da posparto. El GC regresa a valores basales a las dos
semanas posparto.
El VE manifiesta reduccin marcada en las primeras dos semanas del puer-
perio y luego disminuye menos hasta completar seis meses. La FC aumentada
durante las primeras 24 h posparto se reduce de manera notable en los siguien-
tes 10 das, regresando a cifras de ausencia de embarazo entre las dos y las seis
semanas posparto.
Resumen
Los primeros cambios hemodinmicos durante el embarazo incluyen incre-
mento de la FC, el cual se inicia entre las dos y las cinco semanas de gestacin y
contina hasta el tercer trimestre. El volumen de eyeccin se incrementa poco
despus y persiste hasta el segundo trimestre, luego de un aumento en el re-
torno venoso y una disminucin sbita de la resistencia vascular sistmica y
la poscarga. La contractilidad miocrdica probablemente se incrementa lige-
ramente. Durante el tercer trimestre hay pocos cambios en estos ndices car-
diacos. Despus del parto se detecta una temprana y notable reduccin en la
carga de volumen posterior debido al retorno hacia el gasto cardiaco normal.
Los cambios estructurales dentro del corazn reflejan la carga de volumen del
embarazo e incluyen dilatacin del anillo valvular y aumento del grosor mio-
crdico. La supresin posparto de la hipertrofia ventricular parece tomar ms
tiempo que el resto de los cambios ulteriores al parto.
Las semejanzas vinculadas con el entrenamiento y el ejercicio son fasci-
nantes.
El embarazo constituye un estado fisiolgico complejo que involucra la inte-
gracin de una variedad de sistemas reguladores y orgnicos.
Fisiologa del embarazo 127
Sangre
El embarazo se relaciona con profundos cambios en el potencial hemosttico
uterino y sistmico; estos cambios ofrecen proteccin en contra de una hemo-
rragia potencialmente catastrfica durante la placentacin y la tercera etapa del
trabajo de parto, pero propicia riesgos tromboemblicos importantes.
En el caso de la protena de unin complementaria 4B, sta aumenta en sus
concentraciones sricas. La protena S libre disminuye hasta 55%, alcanzando su
nadir en el parto y su reduccin se exacerba por cesrea o infeccin, o ambas.
Estos cambios se resumen como un incremento en el potencial de coagula-
cin, con disminucin de las propiedades anticoagulantes y la capacidad de
fibrinlisis (cuadro 15-5).
El embarazo tambin se vincula con estasis venosa en la extremidades infe-
riores debido a la compresin de la vena cava inferior y de las venas plvicas por
el crecimiento del tero y el aumento mediado por hormonas en la capacitancia
venosa profunda, consecutivo a elevacin del estrgeno circulante y la produc-
cin local de prostaciclina y xido ntrico. Por esto, no es sorprendente que la
prevalencia de tromboembolismo venoso se incremente entre cinco y ocho ve-
ces en la embarazada en comparacin con la no embarazada.
La incidencia de episodios tromboemblicos venosos es de uno por cada
1 627 nacimientos, de los cuales el 77% correspondi a trombosis venosa pro-
funda y el 23% a embolias pulmonares. Aunque casi el 75% de las trombosis
venosas profundas ocurre en el periodo preparto, el 60% de las embolias pul-
monares aparece en la etapa posparto.
Referencias bibliogrcas
Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weight gain: Still controversial. Am J
Clin Nutr, 2000;71(suppl):1233S-1241S.
Carbillon L, Uzan M, Uzan S. Pregnancy, vascular tone, and maternal hemodynamics:
A crucial adaptation. Obstet Gynecol Survey, 2000;55:574-581.
Fantz CR, Dagogo-Jack S, Ladenson JH, Gronowski AM. Thyroid function during
pregnancy. Clin Chemistry, 1999;45:2250-2258.
Granger JP. Maternal and fetal adaptations during pregnancy: Lessons in regulatory
and integrative physiology. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2002;283:
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Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J,
1992;68:540-543.
Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during
pregnancy, puerperium, and lactation. Endocr Rev 1997;18:832-872.
Lockwood CJ. Pregnancy-associated changes in the hemostatic system. Clin
Obstet Gynecol, 2006;49:836-843.
Prentice AM, Goldberg GR. Energy adaptations in human pregnancy: Limits and
long-term consequences. Am J Clin Nutr, 2000;71(suppl):126S-132S.
Captulo Vigilancia prenatal
16 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Definiciones Estudios
Objetivo Ecografa
Componentes Pruebas de laboratorio
Frecuencia de visitas Recomendaciones
Primera consulta Referencias bibliogrficas
Deniciones
La vigilancia prenatal se puede definir como el conjunto de actividades mdi-
cas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con
el equipo de salud, con el fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener
una adecuada preparacin para el parto, as como disminuir los riesgos de este
proceso fisiolgico.
Objetivo
La vigilancia prenatal (VP) tiene varios objetivos y entre los ms importantes
estn:
Identificar situaciones potencialmente evitables o tratables desde el pun-
to de vista mdico, relacionadas con los resultados maternoneonatales
malos.
Detectar los embarazos de riesgo, de los cuales se tenga certeza o se co-
nozca alta probabilidad de sufrir dao, lesin o muerte de la paciente, el
feto o el neonato como consecuencia de un suceso reproductivo.
Para cumplir con estos objetivos es necesario apoyarse en la vigilancia peri-
dica, sistemtica y primordialmente clnica del embarazo, pero con el uso de
recursos de laboratorio y gabinete. Con estas actividades se identifican los fac-
tores que pueden complicar el embarazo, dificultar el parto o repercutir en un
pronstico desfavorable para el recin nacido, con objeto de brindar un trata-
miento oportuno.
Componentes
Los componentes de la vigilancia prenatal incluyen:
129
130 Captulo 16
Frecuencia de visitas
La explosin demogrfica con el incremento de requerimientos de atencin
en salud, aunada a la limitacin de recursos por los sistemas de salud, deriva en
esquemas de frecuencia de visitas donde se intenta abarcar la temporalidad de
los cambios en el embarazo, as como no descuidar aspectos epidemiolgicos
(cobertura).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sugiere un total de ocho a 10
visitas durante el embarazo, empezando la primera consulta entre las cuatro y
las seis semanas de gestacin. Por tanto, el esquema propuesto queda de la si-
guiente manera:
Cuatro a 28 semanas de gestacin (SG), cada cuatro semanas.
28 a 36 SG, cada dos semanas.
36 a 40 SG, cada siete das.
Pese a lo anterior es indispensable individualizar el tratamiento, lo cual
depender del riesgo de la paciente y las facilidades o las dificultades para
acceder al servicio de salud.
Primera consulta
Una de las actividades prioritarias es confirmar el diagnstico de embarazo.
Para ello, es posible utilizar: pruebas bioqumicas y estudios ecogrficos.
Lo idneo es una consulta entre las cuatro y las seis SG para la elaboracin
de una historia clnica, corroborar el diagnstico y solicitar pruebas de labora-
torio. Adems, es crtico establecer factores de riesgo y limitar el espectro de
exposicin.
Estudios
Ecografa
Ocho SG: plvica o abdominal.
11 a 14 SG: para tamizado de cromosomopatas.
18 a 24 SG: evaluacin estructural.
36 a 38 SG: para valoracin y resolucin.
Aun hoy en da, en el mundo no se cuenta con un consenso de cundo y
cuntas ecografas se deben solicitar en embarazos de bajo riesgo. Hay diferentes
Vigilancia prenatal 131
corrientes, en las cuales se menciona que pueden ser dos (20 SG y 32 SG) o tres
ultrasonidos (11 a 14 SG, 18 a 24 SG, 36 a 38 SG).
Pruebas de laboratorio
Prueba inmunolgica del embarazo con sensibilidad del 95% y especifici-
dad del 98%.
Primera consulta: biometra hemtica (BH), tipo y Rh sanguneos, gluco-
sa, examen general de orina (EGO) y batera de pruebas para la investiga-
cin de enfermedades venreas (VDRL).
11 a 14 SG: prueba doble (Duo test) constituida por la fraccin libre de
gonadotropina corinica humana (-hCG) y protena plasmtica pla-
centaria A (PAPP-A).
16 a 20 SG: triple marcador srico (estradiol srico, hGC y fetoprotena ).
16 a 20 SG: cudruple marcador srico (el triple marcador con inhibina).
24 a 28 SG: curva de tolerancia a la glucosa.
En la poblacin de Mxico hay necesidad de racionalizar los recursos y los estu-
dios de laboratorio y gabinete, adems de ubicar a la paciente en riesgo.
En lo que respecta a marcadores para cromosomopata como la prueba do-
ble (Duo test), o el triple o cudruple marcador, depender de si se cuenta con
acceso a un laboratorio con calidad para el uso y la interpretacin de resultados.
Por otra parte, el grado de tolerancia a los carbohidratos quizs inclusive se re-
quiera realizar una curva al inicio del embarazo, la cual, en caso de ser negativa,
se repite al final del segundo trimestre.
Recomendaciones
Del mbito de la institucin de los autores son las siguientes recomendaciones:
Ingestin de 60 a 80 mg/da de hierro.
cido flico a razn de 800 a 1 000 g/da.
Calcio a dosis de 1.5 g/da.
Vitamina A, menos de 5 000 IU/da.
Protenas, 80 mg/da.
Lquidos, 2 a 3 L/da.
Ejercicio, el habitual o esquema leve.
Estas recomendaciones incluyen la ingestin total de vitaminas proporcionada
en la dieta y complementos (multivitamnicos).
Referencias bibliogrcas
Beck WW. Antepartum care. En: Beck WW (ed.). Obstetrics and gynecology. 4a
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:21-30.
132 Captulo 16
Contenido
Introduccin
El embarazo debe estar vigilado por un programa de cuidados mdicos coordi-
nados y ha de fundamentarse en aspectos psicosociales que darn a la paciente
la estabilidad que ella necesita durante esta etapa tan importante. Todo gineco-
obstetra o mdico maternofetal que est involucrado en los cuidados obsttri-
cos habra de disear un modelo para que la mujer reciba realmente la atencin
multidisciplinaria, desde la planeacin del embarazo hasta la conclusin del
mismo, y el cuidado de la fertilidad antes de planear un nuevo embarazo, as
como respetar un periodo intergensico aceptable que no afecte la salud de la
madre y el feto.
En todo el mundo, el mdico lucha contra una dicotoma creada entre sus
creencias empricas y el conocimiento mdico del cual no se tiene un dominio
o certeza. En este captulo se describen elementos que han probado su eficacia
en el control prenatal, teniendo como objetivo el resultado prenatal ptimo.
Realidad mexicana
Se sabe que esta conducta (el control prenatal) en Mxico es poco frecuente de-
bido a las caractersticas de la poblacin y las deficiencias en el sistema de salud;
sin embargo, aqu se describe en general cmo se debe programar y cuidar un
embarazo desde la atencin preventiva preconcepcional, el consejo o el aseso-
ramiento perinatal, o el momento de la concepcin, la realizacin del tamizado
para establecer los riesgos de salud materna y fetal, hasta planear la conclusin
del embarazo de manera satisfactoria tanto para la madre como para el feto.
133
134 Captulo 17
Visitas prenatales
Una vez confirmado el embarazo, por lo general la paciente debe acudir de in-
mediato al especialista y tal vez sea indispensable ms de una visita para recopi-
lar toda la informacin necesaria en la historia clnica; por ejemplo, definicin
exacta de la fecha de la ltima menstruacin (FUM) con el propsito de esta-
blecer puntualmente la edad gestacional y, de ser posible, realizacin de una
ecografa que la confirme.
Las primeras 10 semanas de embarazo son especialmente importantes por
abarcar la etapa de organognesis y, por ello, la fase ms vulnerable para el feto
en cuanto a la exposicin de teratgenos; debido a estos fenmenos, es necesa-
rio establecer un consejo que informe sobre la identificacin de estos agentes
teratgenos y establecer los riesgos de manera adecuada.
De modo idneo, en esta primera visita se debe incluir el tamizado para cn-
cer cervicouterino por medio de una citologa cervicovaginal o Papanicolaou a
todas las mujeres que no cuenten con uno reciente. Recurdese que en el primer
trimestre, del 10 al 15% de los embarazos se pierde de manera espontnea.
Se recomiendan algunas actividades sistemticas en la visita prenatal, como
obtener peso y talla maternos, presin arterial basal, auscultacin de la frecuen-
cia cardiaca, de ser posible, as como examen general de orina o mediante de-
teccin de azcares reductoras en heces con tira reactiva o tableta, bsqueda de
protenas y glucosa.
Es importante conocer algunos aspectos de la rutina en la vida de una pacien-
te para contestar con conocimiento de causa y aclarar dudas (cuadro 17-1).
Durante las visitas prenatales se recomienda usar algunos cuidados bsicos
sistemticos con la finalidad de tener un orden y no olvidar los aspectos clni-
cos importantes. stos se describen a continuacin.
Palpacin abdominal
Se efecta la palpacin abdominal cuidadosa mediante las maniobras de Leo-
pold al inicio de las 36 semanas de gestacin, con la finalidad de conocer si-
tuacin, posicin y presentacin del feto. sta no debe llevarse a cabo antes de
las 36 semanas porque pueden cometerse errores y causar incomodidad a la
paciente.
Medicina basada en evidencias en el cuidado prenatal 135
(Contina)
136 Captulo 17
Evaluacin de edema
ste ocurre generalmente en el 80% de las embarazadas, y puede definirse como
la presencia de una acumulacin de lquido despus de 12 h de reposo en cama
o aumento de peso de 2.3 kg o ms en una semana. Debe recordarse que esta
evaluacin es subjetiva y que se lleva a cabo con cruces (+); por ejemplo, una
cruz equivale a edema en extremidades inferiores hasta tobillos; dos cruces,
hasta rodillas; tres cruces, extremidades superiores, y anasarca, todo el cuerpo.
Este dato clnico hace sospechar preeclampsia.
Medicina basada en evidencias en el cuidado prenatal 137
Anlisis de orina
En general, se recomienda en caso de que se cuente con los recursos para efec-
tuar una medicin basal en la primera visita y, posteriormente, una por tri-
mestre; aunque algunas guas ponen en duda su utilidad, se ha visto que puede
ayudar en la deteccin temprana de protenas o rastros de glucosa.
Peso y talla
La valoracin de estos parmetros es de vital importancia. De ser posible, ha de
tenerse el peso pregestacional para establecer el ndice de masa corporal (IMC)
y llevar un control adecuado del aumento de peso, e informar acerca de los
riesgos conocidos tanto del sobrepeso como del bajo peso.
Comentario
Cuando se dejan de realizar las cosas de manera rutinaria y se hace un alto para
interpretar los datos y los cambios entre un parmetro registrado hoy y en citas
previas, entonces se pasa de ser mero tcnico a realmente mdico al servicio de
la paciente.
Instruccin prenatal
La informacin detallada de los cuidados y las perspectivas en el embarazo son
de vital importancia para la tranquilidad de la paciente. La valoracin del grupo
sanguneo y el Rh se debe llevar a cabo en la primera visita de control y, en caso
de hallar Rh negativo, se efecta la prueba de ttulos de anticuerpos irregulares.
138 Captulo 17
(Contina)
Medicina basada en evidencias en el cuidado prenatal 139
Instruccin nutricional
Es de vital importancia la asesora sobre alimentacin en el embarazo, algunos
consejos sobre las recomendaciones alimentarias importantes y su relacin con
los resultados perinatales. Todo ello debe comentarse con la paciente y hacerla
partcipe de su propia salud y cuidado (cuadro 17-2).
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Ecografa
Definiciones Valoracin del riesgo fetal
Indicaciones para asesora perinatal Pruebas diagnsticas
Asesora gentica Diagnstico preimplantacin
Anlisis del rbol genealgico Conclusiones
Pruebas de tamizado Referencias bibliogrficas
Marcadores bioqumicos sricos
maternos
Introduccin
El diagnstico prenatal es un trmino que al principio pareca sinnimo de
pruebas fetales cruentas para evaluacin del cariotipo. Hoy en da comprende:
historia clnica completa, elaboracin y anlisis del rbol genealgico, pruebas
de tamizado, valoracin del riesgo fetal, asesora gentica y pruebas fetales
diagnsticas.
En este captulo se incluyen las definiciones ms importantes y las indicacio-
nes precisas para el asesoramiento, las pruebas de tamizado, las pruebas diag-
nsticas y la interpretacin de las mismas.
Deniciones
Diagnstico prenatal. Comprende aquellas actividades mdicas encaminadas
a la evaluacin del riesgo y el diagnstico de alteraciones embriofetales.
Alteracin fetal. Anormalidad cromosmica, enfermedad gnica o defecto es-
tructural, resultado de exposicin a un factor de riesgo.
Prueba de tamizado. Es una prueba de laboratorio o estudio de gabinete para pobla-
cin asintomtica y clasifica la probabilidad de que tenga un padecimiento dado.
ndice de mxima probabilidad (LR o likelihood ratio). Factor de riesgo por el
cual se multiplica el riesgo preprueba y que otorga el riesgo posprueba, cuando
se lleva a cabo una prueba de tamizado.
Prueba diagnstica. Mtodo que permite la asignacin del estado de salud o
enfermedad para algn padecimiento.
141
142 Captulo 18
33 383 430 464 547 891 1 287 1 755 6 458 2 806 3 959 5 254 15 209
34 312 350 378 446 725 1 047 1 429 5 256 2 284 3 222 4 277 12 380
35 249 280 302 356 580 837 1 142 4 202 1 826 2 576 3 419 9 876
36 196 220 238 280 456 659 899 3 307 1 437 2 027 2 691 7 788
37 152 171 185 218 354 512 698 2 569 1 116 1 575 2 090 6 050
38 117 131 142 167 272 393 537 1 974 858 1 210 1 606 4 650
39 89 100 108 128 208 300 409 1 505 654 922 1 224 3 544
40 68 76 82 97 157 227 310 1 139 495 698 927 2 683
41 51 57 62 73 118 171 233 858 373 526 698 2 020
Diagnstico prenatal
Asesora gentica
En 1975, la American Society of Human Genetics (Sociedad Americana de Gen-
tica Humana) defini el asesoramiento gentico como el proceso comunicativo
cuando se tratan problemas humanos vinculados con la incidencia o recurren-
cia, o ambas, de una alteracin gentica en una familia. Recientemente se ha re-
definido como un proceso psicoeducacional centrado en informacin gentica.
Hombre
Mujer
Nacido In utero
Desconocido
Unin
Resultado
de
embarazo
Pruebas de tamizado
stas son pruebas incruentas y permiten establecer el riesgo para la paciente
con base en los valores de las pruebas bioqumicas y la ecografa.
Ecografa
Primer trimestre: evaluacin de translucidez nucal, malformaciones es-
tructurales (ausencia de hueso nasal o de vejiga, anencefalia, etc.), marca-
dores secundarios (reflujo tricuspdeo, conducto venoso, etc.).
Segundo trimestre: marcadores ecogrficos: pliegue de la nuca, foco ec-
geno cardiaco, intestino ecgeno, huesos largos acortados (hmero y f-
mur), pielectasia renal bilateral, etctera.
II
III
IV
Embarazo ndice
Antecedente Edad de
ginecoobsttrico para T21 la paciente
Riesgo basal
Riesgo
Prueba de tamizado preprueba
Ecografa
Pruebas bioqumicas
Riesgo
Bajo posprueba Alto
Sugerencia: Sugerencia:
prueba cruenta control habitual
Pruebas diagnsticas
Todos los procedimientos que a continuacin se mencionan se realizan bajo
gua ecogrfica continua. El riesgo de complicaciones difiere entre las pacientes,
pero ninguna est exenta an del peligro de prdida del embarazo. Por lo ante-
rior, debera reservarse al especialista (obstetra) y subespecialista (perinatlogo
Diagnstico preimplantacin
Desde el decenio de 1990 se encuentra al alcance del mdico un recurso para el
diagnstico gentico. Esta herramienta se aplica por medio del anlisis de una
clula de la blastmera de ocho clulas, previo a la implantacin (dentro del uso
de tcnicas de reproduccin asistida) y es posible buscar:
Alteraciones cromosmicas: como las aneuploidias.
Identificacin de anomalas de predisposicin gentica: como mutaciones
para el gen supresor p53, ataxia-telangiectasia, poliposis adenomatosa fa-
miliar, sndrome de Hippel-Lindau, retinoblastoma, neurofibromatosis,
tumor cerebral familiar de fosa posterior, entre otras.
Incompatibilidad para grupos sanguneos: con inclusin de Rh y genotipo
Kell.
Queda claro que este recurso del diagnstico prenatal debera plantearse como
una opcin para aquellas parejas en alto riesgo para tener un recin nacido con
peligro alto de presentar alteraciones cromosmicas o de gen nico.
Diagnstico prenatal 149
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
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Elsevier Science, 2003:371-398.
Captulo Gentica en el embarazo
19 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dra. Mara del Roco Bez Reyes
Contenido
Introduccin
El papel de la gentica no siempre fue tan importante como lo es hoy. Su tras-
cendencia ahora se reconoce por completo, tanto para la base conceptual de la
medicina como para la prctica clnica. Los tiempos que corren han hecho de
la gentica mdica un rea especial del conocimiento, misma que ha alcanzado
un papel reconocido como disciplina central que se ocupa de la variabilidad y la
herencia humanas y, al mismo tiempo, ha perfeccionado mtodos que permiten
nuevos enfoques de muchas enfermedades y promete brindar mucho ms en un
futuro inmediato.
Para proporcionar a los pacientes y a sus familias todo el beneficio de la ex-
pansin del conocimiento gentico, se requiere que los mdicos en general y
todo el personal del rea de la salud entiendan los principales conceptos de la
gentica humana y la funcin de los genes y el ambiente en el desarrollo normal
y anormal, as como en la enfermedad.
La ginecoobstetricia no escapa a la relacin directa con la gentica en uno
de los procesos ms importantes para las parejas, como lo es el embarazo,
mismo que conlleva una serie de situaciones en el tratamiento para la mejor
atencin.
Por ello, resulta fundamental que los mdicos especialistas en esta rea de la
reproduccin conozcan algunos conceptos bsicos para el mejor entendimiento
de la materia y para satisfacer posteriormente en su totalidad los cuestiona-
mientos que tengan acerca del feto las mujeres que presenten algn factor de
riesgo en relacin con alguna alteracin gentica.
150
Gentica en el embarazo 151
Deniciones bsicas
Alelo. Forma alternativa de un gen, situado en un locus particular en un par de
cromosomas homlogos.
Aneuploidia. Nmero cromosmico que no es mltiplo exacto del nmero ha-
ploide (p. ej., trisoma 21 = 47 cromosomas).
Anticipacin. La tendencia de algunos padecimientos a tornarse ms graves (o
iniciar a edades ms tempranas) en generaciones sucesivas.
Ausencia de disyuncin. Falla en la disyuncin.
Autosomas. Cromosomas que no son sexuales.
Cariotipo. Complemento cromosmico de un individuo.
Caso ndice. Primer individuo en una familia detectado con determinada alte-
racin gentica.
Cromosoma. Representa una molcula de cido desoxirribonucleico (DNA) de
doble cadena empacada estrechamente con protenas (histonas).
Cromosomas homlogos. Se dice de los cromosomas que tienen los mismos loci,
que siempre forman un par.
Diploide. Que contiene dos juegos de cromosomas (todas las clulas del orga-
nismo: 2C).
Disyuncin. Separacin de cromosomas entre la metafase y la anafase de la di-
visin celular.
DNA. cido desoxirribonucleico.
Dominante. Se dice de los genes que se expresan igual en estado homocigoto
que heterocigoto.
Enfermedad gnica. Enfermedad que resulta de la mutacin de un gen.
Exn. Secuencia o secuencias de DNA que se transcriben y se traducen en una
cadena polipeptdica.
Expresividad. Es el grado de expresin del fenotipo.
Fenotipo. Expresin bioqumica o clnica del genotipo.
Gen. Unidad de transmisin hereditaria.
Genoma humano. Representa la secuencia completa del DNA (tres billones de
pares de bases por conjunto haploide de cromosomas).
Genotipo. Sinnimo de genoma.
Gonosoma. Cada uno de los cromosomas sexuales.
Haploide. Material cromosmico de n gametos.
Hemicigoto. El trmino se aplica a los genes situados en el cromosoma X del
varn.
Heterocigoto. Par de alelos diferentes para un locus dado.
152 Captulo 19
Alteraciones gnicas
El genoma humano reside en el ncleo celular, organizado en 46 cromosomas.
Est constituido por tres billones de pares de bases y se han identificado aproxi-
madamente 30 000 genes. Por tanto, la mayora de las secuencias de DNA no se
expresa (cuadro 19-1).
Tipos de herencia
Entre los trastornos que se deben de manera total o parcial a factores genticos,
se reconocen tres tipos principales:
1. Trastornos monognicos.
2. Trastornos cromosmicos.
3. Trastornos multifactoriales.
Los trastornos monognicos son originados por genes mutantes. La mutacin
puede hallarse en un solo cromosoma de un par (con un alelo normal en el
cromosoma homlogo) o en ambos cromosomas del par. En cada caso, la causa
es un error nico en la informacin gentica.
En los trastornos cromosmicos, el defecto no se debe a un error nico en la
informacin gentica, sino a exceso o deficiencia de los genes contenidos en
cromosomas enteros o sus segmentos.
La herencia multifactorial genera varios trastornos del desarrollo que causan
malformaciones congnitas y muchas entidades patolgicas frecuentes de la
edad adulta, y en este tipo de herencia interviene el ambiente.
Herencia mendeliana
Los caracteres genticos ms simples son aquellos cuya presencia o ausencia
depende del genotipo en un locus dado. No obstante, casi todos los caracteres
humanos estn regidos por genes en ms de un locus. Los caracteres mendelia-
nos se pueden reconocer por los rboles genealgicos.
A la fecha, se han identificado aproximadamente 6 000 enfermedades pro-
ducidas por mutacin de gen nico. Por tanto, cuando un gen est mutado, la
herencia del gen y la expresin del mismo se suceden siguiendo los patrones
que a continuacin se describen.
Herencia autosmica dominante
Se expresa en individuos heterocigotos.
Puede expresarse en homocigotos y, por lo general, la expresin es ms
grave.
Aproximadamente el 80% corresponde a mutaciones de novo.
El riesgo de recurrencia es del 50%.
Afecta a varones y mujeres por igual.
El rbol genealgico tiene tendencia vertical.
El gen afecta una protena estructural.
154 Captulo 19
Herencia cromosmica
Quiz aparezca un proceso patolgico cuando el nmero (aneuploidias) o la
estructura de los cromosomas se alteran.
Aneuploidias
stas complican los embarazos de las mujeres de todas edades, cultura, origen
tnico y nivel socioeconmico. Aunque prcticamente cualquier par de cromo-
somas puede presentar aneuploidia, hay un grupo de ellos donde se presenta de
modo ms frecuente (cuadro 19-4).
Gentica en el embarazo 155
Sndrome de Down
La trisoma 21 o sndrome de Down es la presencia de un complemento cromo-
smico 47, XY ms 21. Esto significa que hay tres copias del cromosoma 21. Los
pacientes con este sndrome manifiestan un fenotipo variable tanto ecogrfico
como clnico (cuadro 19-5).
Por otra parte, los cromosomas sexuales tambin se pueden ver involucra-
dos en aneuploidia (cuadro 19-6).
Herencia multifactorial
Se cuenta con tres modelos de herencia multifactorial referidos en la literatura:
Falconer: propone que la afinidad por adquirir el defecto expresa la suma
de las influencias ambientales y genticas.
Diagnstico
Las ecografas y las pruebas bioqumicas se consideran junto con la edad como
pruebas de tamizado. Cuando se sospecha una alteracin cromosmica, el
158 Captulo 19
Pruebas cruentas
Por mltiples razones, se estableci la edad de 35 aos como punto de corte
para un riesgo alto. Hoy en da se acepta que el riesgo para un acontecimiento
es continuo pero ms grande a mayor edad, aunque sin un punto de corte. Por
ende, se han creado procedimientos incruentos que sirven para el perfecciona-
miento de un sistema de tamizado, con el propsito de elegir a aquellas pacien-
tes que, con un riesgo posprueba alto, se sujete a un procedimiento cruento.
No hay duda de que se han presentado avances significativos en la ecografa
en lo que respecta a la evaluacin del feto en el primer trimestre. No obstante,
la falta de estandarizacin ante el uso indiscriminado de este recurso, se consti-
tuye como la principal limitacin.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
Es preocupacin generalizada del personal de salud al cuidado de una emba-
razada, el bienestar fetal en todo momento. En ocasiones, esto se torna ms
relevante y entonces surge la duda sobre con qu herramientas se cuenta para
tal efecto. En este captulo, se inicia con una breve explicacin acerca de la se-
cuencia temporal de la adquisicin y el desarrollo de funciones en el feto. Pos-
teriormente se describen las pruebas que valoran el bienestar fetal, as como la
interpretacin de las mismas.
Objetivo general
La meta ha sido el desarrollo de un mtodo clnico objetivo para la deteccin de
un feto en riesgo de muerte o dao in utero.
Neurodesarrollo
Desde temprano en el embarazo, el embrin-feto presenta desarrollo de las fun-
ciones cerebrales; esto permite la manifestacin de algunas conductas evalua-
bles por el mdico (cuadro 20-1).
El sistema nervioso fetal inicia y regula la actividad biofsica del feto me-
diante la produccin de trnsito nervioso aferente que se origina en centros
159
160 Captulo 20
Reactiva
Control
PSE
habitual
No reactiva
Positiva
Control
PEVA
habitual
Negativa
Normal
Control
PBF
habitual
< 32-34
Terminacin
Doppler SG
del embarazo
Maduracin
pulmonar
Seguimiento
Rango normal
Variabilidad
Actividad uterina
por cinco segundos, la cual proporciona un ruido de 10 a 10 000 Hz, con una
presin de 95 a 135 decibeles. La respuesta esperada para considerar la prueba
positiva (normal) en los siguientes 10 min es:
Aumento de la frecuencia cardiaca fetal sobre la basal (mayor de 10 latidos
en 28 a 32 SG y mayor de 15 latidos en ms de 32 SG) por lo menos duran-
te tres minutos de ms de 10 a 15 latidos.
Trazo reactivo con dos ascensos en los siguientes 20 min.
La primera respuesta es ms frecuente en fetos con menos de 32 SG; posterior a
esta edad, ser ms habitual un incremento de movimientos fetales.
Si pasados 10 min del estmulo no se ha obtenido una respuesta, es posible
aplicar dos estmulos ms con intervalo de 10 min entre ellos (fig. 20-3). De
continuar negativo el trazo (anormal), se procede a realizar un perfil biofsico.
Perl biofsico
Aprovechando la adquisicin de habilidades propias del neurodesarrollo, se
han creado pruebas que hacen posible una evaluacin objetiva. Hoy en da
se cuenta con tres diferentes perfiles.
Clsico. Involucra la valoracin de cinco parmetros fetales: tono, movi-
mientos corporales, movimientos respiratorios, frecuencia cardiaca fetal (FCF)
y lquido amnitico.
Perl
168
Negativa
biofsico
PEVA
Negativa
Captulo 20
PEVA
Negativa
PEVA
No reactiva
Estimulacin manual
No reactiva
PSE
0 20 40 60
Estudio Doppler
Cambios circulatorios expresan estados fetales. Hoy la velocimetra Doppler
se ha extendido a mltiples campos de la medicina diagnstica. Los principios
fsicos hacen posible entender el comportamiento de los flujos sanguneos en
diferentes territorios. En el mbito de la medicina maternofetal se han explo-
rado mltiples territorios con el fin de conocer cambios hemodinmicos de
deterioro, principalmente en fetos con restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU).
De hecho, los cambios Doppler se presentan hasta siete a 14 das antes de las
alteraciones en los trazos tococardiogrficos. Asimismo, se ha demostrado un
modelo de deterioro gradual en diferentes territorios.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
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Curr Opoin Obstet Gynecol, 2001;13:161-168.
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Chammas MF, Nguyen TM, Li MA, Nuwayhid BS, Castro LC. Expectant
management of severe preterm preeclampsia: Is intrauterine growth
174 Captulo 20
Contenido
Introduccin
La ecografa es un recurso invaluable en el campo de la obstetricia al igual que
en otras reas de la medicina. En este espacio, se describen algunos de los aspec-
tos ms importantes acerca de este recurso diagnstico.
Historia
La historia de la ecografa se remonta a la Segunda Guerra Mundial cuando los in-
gleses la usaban como mtodo de deteccin de minas submarinas. En 1958, el doc-
tor Ian Donald gener los primeros informes del uso de la ecografa en medicina.
En los siguientes 50 aos, la tecnologa ha despegado llevando este recurso a
niveles insospechados, al grado que hoy no slo se visualizan los rganos inter-
nos fetales, sino adems es posible efectuar cortes tomogrficos y reconstruc-
ciones en 4D (tridimensionales con movimiento).
Principios fsicos
El principio fsico inherente es la emisin de ondas de sonido, con una fre-
cuencia del orden de millones de ciclos por segundo y con una intensidad baja
175
176 Captulo 21
(para no daar los tejidos). Las frecuencias de las cuales se habla van de los dos
megahertz (MHz) a los 10 MHz.
Dichas ondas de ecografa llegan al tejido a diferentes profundidades y se
reflejan, y nuevamente se captan por medio del transductor, que es tanto emisor
como receptor. El equipo convierte esta informacin en una imagen que no es
ms que un mosaico de puntos con diferentes tonalidades de grises. Esta ima-
gen es interpretada por el mdico de manera orientada y en tiempo real.
Equipo
Hoy en da, los equipos son cada vez ms pequeos (algunos de tamao no
mayor que una computadora porttil) y con procesadores ms poderosos (in-
clusive al realizar reconstrucciones en tercera dimensin).
Se utilizan dos tipos de transductores:
Transabdominales: longitudinal, convexo y volumtrico.
Transvaginales: ordinario y volumtrico
La seleccin de cada uno de ellos depende de la situacin clnica, la complexin
de la paciente, el diagnstico tentativo, etctera.
Seguridad
Si bien se ha observado que puede haber un aumento de la temperatura algo
menor a 1C, es improbable que ste ejerza alguna repercusin clnica en los
seres humanos.
Se ha propuesto que: Los datos actuales indican que no hay efectos biolgi-
cos confirmados sobre las pacientes ni sobre sus fetos provenientes de la utiliza-
cin de la ecografa diagnstica, y que los beneficios que genera el uso prudente
de esta modalidad supera los riesgos, si es que existe alguno.
Nivel I
En este nivel se requiere el estudio y el informe de elementos bsicos en cada
uno de los trimestres. No obstante, en este caso no se pueden descartar anoma-
las congnitas leves. Generalmente el costo es bajo y el estudio lo lleva a cabo
personal entrenado en imagenologa, tcnicos radilogos y, en algunos pases,
inclusive personal de enfermera.
Nivel II
Para considerar que el estudio corresponde al nivel II se requiere cumplir toda
una serie de requisitos:
Equipo de alta resolucin (cada movimiento del cursor en pantalla sin
agrandamiento (zoom) equivale a 0.1 mm).
Personal entrenado en este tipo de estudio y que tiene conocimientos de
anatoma, fisiologa y embriologa.
178 Captulo 21
Nivel III
Se cuenta con varios estudios en este apartado:
Estudio Doppler fetal.
Estudio Doppler de arterias uterinas y otros territorios.
Perfil biofsico.
El autor los considera nivel III porque independientemente de la habilidad tc-
nica para llevarlos a cabo, se requiere de preparacin para integrar el resultado
a las caractersticas maternofetales globales, con el propsito de sugerir una
conducta obsttrica dada.
Posicin fetal
Algunas posiciones fetales, como dorso anterior, cara adosada a pared uterina o
placenta, no permiten la evaluacin completa del corazn fetal o tener certeza
de la integridad del labio y las estructuras centrofaciales.
Cantidad de lquido amnitico
La calidad de la evaluacin es directamente proporcional a la cantidad de lqui-
do amnitico, por tanto, ante embarazos en anhidramnios es imposible estar
seguro de poder evaluar e informar el estado de la anatoma fetal completa.
Ventajas de la ecografa
sta constituye un procedimiento que a la fecha:
Es seguro.
Incruento.
Relativamente poco costoso.
De alto grado de aceptacin por las pacientes.
No obstante que la interpretacin es parcialmente subjetiva, el grado de error
diagnstico es inversamente proporcional a los conocimientos de la persona
que lo lleva a cabo y lo interpreta.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
En este captulo se analizan aspectos bsicos de farmacologa y se revisan al-
gunos de los grupos de medicamentos usados con mayor frecuencia durante
el embarazo.
Situaciones clnicas
Es necesario dar tratamiento a trastornos mdicos durante el embarazo, los
cuales incluyen: resfriados, nusea y vmito, infeccin de vas urinarias, hiper-
tensin, diabetes, epilepsia y otros; por esto, es crtico que el mdico entienda
los principios de la teratologa y est al tanto de los medicamentos que pueden
usarse de manera segura.
Las pacientes embarazadas al igual que otra persona pueden tener enferme-
dades en la etapa pregestacional o manifestacin inicial de stas durante el em-
barazo.
Por tanto, el mdico ha de encarar el reto de saber si se contina el frmaco
ya prescrito o elegir el mejor medicamento (alternativo).
El clnico debe pensar: qu hara si la paciente no estuviera embarazada?; y
la siguiente pregunta que surge es: el medicamento es teratgeno o no?; y, final-
mente: hay alguna alternativa viable? Con esta manera de pensar, el mdico
elige lo que es mejor para ella y para el feto (binomio).
181
182 Captulo 22
Datos epidemiolgicos
Se calcula que alrededor del mundo entre 33 y 66% de las embarazadas ingiere
uno o ms medicamentos. Se informa que en Polonia hasta 92% de las emba-
razadas recibe medicamentos durante este periodo. Esto ha despertado una
preocupacin pblica por el riesgo de teratogenicidad. No obstante, esto se en-
cuentra a la par por el desconocimiento mdico sobre muchos de los aspectos de
las modificaciones hemodinmicas y metablicas producidas por el embarazo.
Farmacologa
Los cambios maternos y la unidad fetoplacentaria regulan la absorcin, la dis-
tribucin y la eliminacin del frmaco por la madre y el feto (fig. 22-1).
Absorcin
En cuanto al sistema gastrointestinal, al principio del embarazo se presenta
nusea y vmito, lo cual disminuye la posibilidad de absorcin de un frmaco.
Adems:
El trnsito gstrico disminuye 30 a 40%.
La secrecin gstrica se reduce 40%.
Absorcin Eliminacin
Bar
rer
ah
Distribucin Ionizacin
em
ato
pla
cen
Efecto
tar
Eliminacin
acidobsico
ia
Efecto de un frmaco
Distribucin
Al final del embarazo se observa incremento del volumen plasmtico del 50%, a
la par del aumento del flujo renal del 50%. El incremento de la cantidad de agua
corporal es del 40 al 60%, lo cual representa ocho litros (un total de 16 L de
agua corporal, que es el volumen de distribucin de un frmaco). Esto produce
que el mximo de la concentracin srica (Cmx) de un medicamento disminuya
y prcticamente se homologue con el volumen de distribucin (Vd).
Otro factor que no hay que perder de vista es que el flujo sanguneo uterino
llega a ser hasta de 1 000 ml/min (20% del flujo total corporal), por lo que un
frmaco tiene grandes posibilidades de llegar a estar en contacto con la circula-
cin placentaria.
Unin protenica
La expansin del volumen plasmtico sobrepasa el aumento de la masa prote-
nica circulante y, por tanto, la posibilidad de unin disminuye. Esto conduce a
incremento de la fraccin libre (biolgicamente activa), pero tambin aumenta
la habilidad de eliminacin renal y heptica.
Eliminacin
Heptica
Los estrgenos producen colestasis, lo cual causa que los medicamentos que
tienen como principal va de eliminacin la ruta heptica, disminuyan su velo-
cidad de eliminacin.
El efecto de la progesterona es ms evidente al aumentar la actividad micro-
somal y la eliminacin de algunos medicamentos, como la fenitona.
Renal
Pese a que se genera incremento del flujo plasmtico renal de 50% y de la tasa
de filtracin glomerular tambin de 50%, la excrecin de los frmacos prcti-
camente no cambia.
Unidad fetoplacentaria
Cuatro mecanismos afectan de modo importante la concentracin de un medi-
camento en la unidad fetoplacentaria: tamao de la molcula, unin a prote-
nas, efecto acidobsico y eliminacin del mismo.
184 Captulo 22
Tamao de la molcula
En general, aquellas molculas con peso mayor de 700 kD no atraviesan la ba-
rrrera hematoplacentaria.
Unin a protenas
La cantidad disminuida de albmina en el feto respecto del adulto hace que el
medicamento tenga un efecto biolgico aumentado, pero una excrecin ms
rpida.
Efecto acidobsico
Cuando un medicamento se considera una base dbil no ionizada, en el pH alto
materno aqul puede cruzar fcilmente la barrera hematoplacentaria, pero una
vez estando en el lado fetal, el pH disminuido hace que el frmaco se ionice y se
retenga en el lado fetal. Esto tiene importancia para medicamentos, como cido
acetilsaliclico, y otros, los cuales pueden concentrarse en el feto (fig. 22-2).
Eliminacin
La eliminacin de un frmaco se encuentra retrasada en el feto debido a la in-
madurez de los sistemas enzimticos hepticos, la derivacin del flujo sangu-
neo al hgado y la excrecin renal modificada por el ciclo del lquido amnitico.
Todos estos elementos hacen que los frmacos se conserven ms tiempo en el
espacio fetal.
pH Placenta pH
alto bajo
Madre Feto
Referencias bibliogrcas
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Loebstein R, Koren G. Clinical relevance of therapeutic drug monitoring during
pregnancy. Ther Drug Monit, 2002;24:15-22.
Captulo Teratognesis
23 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Drogas
Definiciones Alcohol
Datos epidemiolgicos Marihuana
Causas de las anomalas congnitas Cocana
Aspectos generales Tabaco
Teratgenos Polucin
Radiacin ionizante Hipertermia
Frmacos Alteraciones mdicas maternas
Talidomida Infecciones
cido retinoico Referencias bibliogrficas
Inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina
Introduccin
Del total de los recin nacidos con anomalas congnitas mayores, menos de 50%
tiene una causa identificada. Por tanto, identificar los potenciales teratgenos y
evitar la exposicin maternofetal es una de las principales funciones del mdico.
En este captulo se exponen principios generales y riesgos ms frecuentes.
Deniciones
Teratologa. Deriva del griego teras que significa monstruo y es el estudio del
desarrollo anormal o la produccin de malformaciones en el feto.
Efecto teratgeno. Es cualquier efecto daino sobre el feto, como resultado de
una exposicin durante el embarazo (algunos de los efectos son aparentes al
nacimiento y otros aparecern tiempo despus).
Datos epidemiolgicos
Alteraciones graves al nacimiento afectan 2 a 3% de los neonatos y son la causa
de 20% de las muertes perinatales. Los teratgenos originan aproximadamente
10% de las malformaciones congnitas, afectando 0.2 a 0.3% de todos los naci-
mientos (cuadro 23-1).
187
188 Captulo 23
Aspectos generales
El desarrollo humano en las primeras ocho semanas es potencialmente una de
las reas ms interesantes en la investigacin biolgica. Ms all de los estudios
histricos basados en embriones humanos fijados (analizados con microscopia
ptica y electrnica), son tambin de los menos entendidos. En contraste, con
la informacin detallada que existe sobre los periodos del desarrollo de otras
especies, se han extrapolado esos datos al desarrollo humano. Este periodo es
tambin de los ms sensibles para la aparicin de anormalidades sistmicas ge-
neradas por teratgenos.
Con base en el sistema de clasificacin de Carnegie, el desarrollo humano en
las primeras ocho semanas se ha dividido en 23 etapas (stages). Estas etapas se
forman porque el feto tiene cambios externos notorios. La ltima revisin la
hizo Harkness en 1997. El reto en este milenio es integrar los datos de la expre-
sin gnica y protenica a los cambios morfolgicos.
La secuencia exacta de la evolucin del embarazo debe tenerse en cuenta,
por lo que los siguientes datos son imprescindibles:
A partir de las dos semanas posteriores a la fecha de ltima menstruacin
(FUM), se lleva a cabo la ovulacin.
La tercera semana (das 14 a 21) abarca el periodo de cigoto (transporte
por la trompa uterina al tero).
La cuarta semana (das 21 a 28) es el periodo de preimplantacin, con el
potencial de las clulas madre o stem cells.
Teratognesis 189
Teratgenos
Radiacin ionizante
Una dosis aguda mayor de 250 rads antes de las 15 semanas origina al naci-
miento efectos adversos, como microcefalia, cataratas, microftalma y retrasos
mental y del crecimiento intrauterino. Cuando la exposicin se presenta entre
las dos y cuatro semanas de gestacin (SG), entonces puede ocurrir la prdida
del producto de la gestacin (aborto). Por otra parte, aun en recin nacidos
(RN) aparentemente sanos, el riesgo de leucemia y supresin de la mdula sea
es una posibilidad durante la infancia.
El umbral de la dosis para mostrar efectos no se ha establecido fehaciente-
mente. No obstante, se ha calculado que dosis menores de 5 rads es poco
frecuente que muestren algn dao.
1 Posnatal
2
3
Susceptibilidad
fetal
0 2 3 4 6 8 10 12 14 20 40
Frmacos
Cerca del 70 al 95% de las pacientes ingiere algn medicamento durante el em-
barazo. No obstante, de todos los embarazos, tan slo el 0.02% presenta algu-
na anomala congnita atribuible a esta causa. A continuacin se mencionan,
nicamente por ejemplificar, algunos de los medicamentos de teratogenicidad
comprobada.
Talidomida
Es un frmaco sintetizado en 1953 y comercializado desde 1956 con los prop-
sitos de tratamiento de ansiedad, depresin e hipotiroidismo, y como hipntico
(fig. 23-2).
En 1961 se demostr que el frmaco era capaz de producir una embriopata
caracterizada por focomelia. Se calcula que se presentaron aproximadamente
4 400 casos en todo el mundo.
cido retinoico
ste constituye un elemento esencial tanto en el desarrollo embrionario como en
el crecimiento del adulto; activa genes de transcripcin va receptores nucleares
N O
C N
O O H
Drogas
Es posible hablar de dos situaciones: hay frmacos con indicaciones mdicas,
los cuales son utilizados por pacientes como parte de una adiccin; por otra
parte, otros sujetos combinan estos frmacos con drogas, como marihuana, co-
cana, alcohol, y otras. Estos dos aspectos en muchos impiden conocer el efecto
puntual de cada droga y frmaco.
Alcohol
El consumo de esta sustancia puede causar el sndrome fetal alcohlico. Las
principales manifestaciones son: retraso mental, facies anormales, alteraciones
oculares y de las articulaciones, y malformaciones cardiacas. Esto es prevenible
con la abstinencia durante el embarazo, pero frecuentemente no puede evitarse
hasta en 50% de los casos, ya que los embarazos no son planeados y, adems,
cuando se tiene el diagnstico del embarazo, ya han pasado entre dos y cuatro
semanas de desarrollo fetal.
Asimismo, puede afirmarse que no se cuenta con un umbral de consu-
mo ni con un momento especfico de la gestacin para que aparezcan estas
Teratognesis 193
Polucin
El efecto de otras sustancias en forma de partculas expresadas como polucin
(mercurio, cromo, arsnico, etctera) no puede desestimarse, pero en general es
difcil de valorar de manera individual.
Hipertermia
Estudios sugieren que la hipertermia materna manifestada por aumento de la
temperatura corporal central por arriba de 38.9C entre las cuatro y 10 semanas
de gestacin tiene riesgo teratgeno. Este riesgo se detecta como: retraso del
crecimiento, anomalas a nivel de SNC (deficiencia mental, microcefalia, hipo-
tona), malformaciones faciales y sindactilia.
Infecciones
Virales: sarampin, citomegalovirus, virus del herpes simple tipo 2, varicela
zster, parotiditis y enterovirus.
Parasitosis: toxoplasmosis.
Por bacterias: sfilis (cap. 24).
194 Captulo 23
Referencias bibliogrcas
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COMPLICACIONES MDICAS Parte
III
Contenido
Introduccin Virologa
Generalidades Datos epidemiolgicos
Citomegalovirus Transmisin vertical
Introduccin Sndrome de rubola congnita
Virologa Toxoplasmosis
Mecanismo de transmisin Introduccin
Factores de riesgo Datos epidemiolgicos
Cuadro clnico Microbiologa
Tamizado Tamizado
Pruebas diagnsticas Prueba diagnstica
Citomegalovirus congnito Toxoplasmosis congnita
Dao y presentacin neonatal Diagnsticos diferenciales
Lactancia Tratamiento
Virus varicela zster Herpes simple tipo 2
Introduccin Tratamiento
Datos epidemiolgicos Sfilis
Transmisin vertical Generalidades
Tratamiento Infeccin intrauterina
Rubola Tratamiento
Introduccin Referencias bibliogrficas
Introduccin
El ser humano es un organismo en contacto con infinidad de otros seres vivos.
La embarazada no es la excepcin y est expuesta a contraer una infeccin en
cualquier momento. De estos miles de microorganismos, hay algunos que des-
tacan por el potencial de infeccin vertical y teratognesis.
195
196 Captulo 24
Generalidades
Los microorganismos incluidos en este captulo sern: citomegalovirus
(CMV), varicela zster, rubola, toxoplasmosis, herpes simple tipo 2 y sfilis.
Citomegalovirus
Introduccin
ste tiene distribucin mundial; la seroprevalencia a los 40 aos vara entre 50 y
85%, pero en frica y Asia alcanza 100% (cuadro 24-2); es la causa ms habitual
de infeccin intrauterina, as como de sordera neurosensitiva y retraso mental.
Virologa
El citomegalovirus pertenece a la familia Herpetoviridae; tiene un dimetro de
20 nm; est constituido por cido desoxirribonucleico (DNA) de doble cadena
de 235 kb; se alberga en glndulas salivales, lo cual hace posible la reactivacin;
invade las clulas y posteriormente se presenta extrusin celular por pinocitosis
inversa, liberndose de la clula e infectando nuevas clulas. Hay varios seroti-
pos genticamente homlogos, lo cual permite la reinfeccin.
Mecanismo de transmisin
Se han registrado a la fecha los siguientes mecanismos:
Persona a persona.
Fmites.
Sexual
Transfusin o por transplantes.
Vertical (va hematgena, con replicacin placentaria por contacto con
secreciones genitales y por medio de lactancia materna).
Se ha aislado de saliva, orina, heces, semen, secreciones vaginales, leche mater-
na, sangre y lgrimas.
Factores de riesgo
Aunque se considera un virus ubicuo, algunos factores de riesgo (FR) propician
mayor incidencia en la poblacin. Dentro de los FR ms importantes estn:
Nivel socioeconmico bajo.
Edad materna mayor de 30 aos.
No ser caucsico.
Contacto con nios (guarderas, hospitales peditricos).
Cuadro clnico
En la infancia o vida adulta aparece como un sndrome parecido a la mononu-
cleosis (fiebre, hepatitis leve), y las manifestaciones son directamente propor-
cionales a la inmunodepresin.
Cuando una persona se pone en contacto con el CMV pueden ocurrir dos
situaciones:
Infeccin primaria: que corresponde a una persona seronegativa, quien
nunca se haba infectado. La IgM quiz permanezca positiva por seis a 18
meses.
Infeccin secundaria: en ella hay incremento de los anticuerpos IgG o IgM
en alguien previamente infectado.
Por tanto, los ttulos de anticuerpos no sirven para saber si es una primoinfec-
cin o un cuadro clnico secundario.
Tamizado
Por la larga vida media de los anticuerpos, el tamizado no es eficaz. Adems, en
caso de anticuerpos positivos no se tienen recursos teraputicos apropiados.
Pruebas diagnsticas
Se cuenta con mltiples pruebas, desde la virologa, pasando por estudios de
serologa y con inclusin del estudio molecular (cuadro 24-3). Estas pruebas se
reservan para la recuperacin de lquido amnitico, cuando se desea saber si el
feto est infectado o no (ya que en fetos con anomalas congnitas la infeccin
se encuentra en 2.5%) y en aquellas con sospecha de una primoinfeccin.
Citomegalovirus congnito
Dao y presentacin neonatal
Las manifestaciones pueden aparecer en el periodo neonatal temprano o en los
primeros aos de vida. El CMV es un teratgeno (afecta al embrin-feto duran-
te la organognesis), pero tambin tiene la habilidad de continuar daando a
nivel celular y funcional por largo tiempo.
La prevalencia de infecciones embrionarias-fetales con evidencia posnatal es
del 0.2 a 2.5%.
Infecciones en el embarazo 199
Lactancia
No obstante la posibilidad de transmisin del CMV de la madre infectada al
lactante, no hay contraindicacin para la lactancia en madres seropositivas, aun
con RN prematuros.
200 Captulo 24
Porcen- 30-50%
tajes 10-15%
10-30%
Nmero 100 000 1 000-4 000 300-2 000 30-300 3-100
de recin
nacidos
Virus de varicela-zster
Introduccin
Este virus es capaz de producir dos cuadros clnicos diferentes en el ser huma-
no. De manera temprana y como primoinfeccin, el conjunto de manifestacio-
nes se denomina varicela. La reactivacin se llama herpes zster.
Datos epidemiolgicos
Este virus afecta a uno a siete por cada 10 000 embarazos en el mundo. El cua-
dro clnico es ms grave conforme el husped tiene mayor edad.
Transmisin vertical
La transmisin vertical va transplacentaria est bien fundamentada (cuadro 24-5).
Por lo anterior, pese a que la edad gestacional es directamente proporcional
a la probabilidad de paso transplacentario, la intensidad del cuadro clnico es
inversamente proporcional (los casos ms graves entre los afectados en el pri-
mer trimestre de gestacin).
Tratamiento
Ya que la embarazada tiene altas probabilidades de evolucionar con compli-
caciones graves, como neumona varicelosa (15 a 24%), lo que pone en riesgo
su vida, est indicado dar aciclovir a dosis de 400 mg cada cinco horas por va
oral o intravenosa (IV), por un mnimo de siete das. Esto permite que las siete
resiembras (una por da) que se dan en la paciente sean ms leves.
Por otra parte, en la fase de lesiones costrosas es importante apoyar con an-
tibiticos, como dicloxacilina a dosis de 500 mg cada seis horas por siete das,
con el propsito de evitar la impetiginizacin.
Adems de estas conductas farmacolgicas, las medidas generales son indis-
pensables y de ellas es posible mencionar:
Reposo relativo en el hogar.
Ingestin abundante de lquidos para evitar deshidratacin.
Uso de antipirticos con horario especfico (paracetamol, 500 mg cada
seis horas durante siete das).
Utilizacin de medios fsicos para control de la fiebre.
Bao frecuente slo con agua. Evtese el uso de jabn y productos qumi-
cos (champ), u otros.
Uso de bao coloide a base de soya o almidn para control de la sensacin
de prurito.
En ocasiones, inclusive es necesario utilizar hidroxicina a dosis de 10 mg
cada ocho horas, para sedacin leve y disminucin del prurito.
Se recomienda evitar la interrupcin del embarazo por lo menos tres se-
manas posteriores al inicio de los sntomas maternos.
202 Captulo 24
Rubola
Introduccin
sta es conocida en ingls como german measles. Desde aos atrs a la fecha,
se ha comprobado que la rubola es un teratgeno devastador en el primer tri-
mestre.
Virologa
Esta infeccin es originada por un togavirus de cido ribonucleico (RNA) de
cadena simple. La transmisin es de persona a persona mediante los lquidos
corporales.
Datos epidemiolgicos
En el mundo, la situacin es dispar; mientras en pases como Suecia y Dina-
marca se tiene ms de 15 aos sin un caso de sndrome de rubola congnita
(SRC), en Rusia y Centroamrica la incidencia alcanza 3.5 por cada 1 000 recin
nacidos vivos (RNV) (tasas ms altas que en Estados Unidos prevacunacin).
No se tienen cifras precisas en Mxico sobre este problema, pero entre el
2003 y el 2004 se present un brote epidmico de rubola con 108 casos y nin-
gn cuadro clnico de rubola congnito. Hoy en da se hacen intentos impor-
tantes por declarar a Mxico como un pas libre de rubola.
Transmisin vertical
La transmisin vertical va transplacentaria est bien fundamentada (fig. 24-1);
inclusive dependiendo de la semana exacta, es posible prever qu manifestacio-
nes del SRC aparecern.
50%
Porcentaje (%)
22%
de anomalas
congnitas 6-10%
2o mes
Anomala congnita
Cataratas Sordera
Toxoplasmosis
Introduccin
En el ciclo de vida del Toxoplasma gondii, en la infeccin est involucrado el
gato y la expulsin de oocitos en sus heces. En Mxico la cultura de atencin
a los animales es defectuosa, lo cual se convierte en un arma de dos filos. Por
una parte, es probable que la gran mayora de las mujeres se ponga en contacto
con este protozoario en una etapa pregestacional y, por otra parte, las pacientes
tienen gran oportunidad de hacerlo (porque T. gondii es ubicuo).
Datos epidemiolgicos
Se calcula que en Estados Unidos tan slo 15% de las mujeres en edad reproduc-
tiva tiene evidencia de contacto con T. gondii. Aunque el cuadro clnico es inclu-
so inaparente, el proceso infeccioso durante el embarazo conlleva graves riesgos
para el feto.
Microbiologa
La toxoplasmosis es causada por un protozoario llamado Toxoplasma gondii, y
constituye una infeccin que puede pasar al ser humano por tres vas:
Ingestin de carne infectada mal cocinada o sin cocinar.
Consumo de oocitos (en excremento de gatos) presentes en vegetales no
lavados o manos contaminadas con tierra.
Transmisin vertical transplacentaria.
204 Captulo 24
Tamizado
De acuerdo con el Boletn del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
(ACOG), se recomienda el tamizado nicamente en quienes se tienen signos
ecogrficos de sospecha de infeccin perinatal o en pacientes de grupos de alto
riesgo (fig. 24-2).
Usualmente se solicitan pruebas de anticuerpos IgG e IgM contra Toxoplas-
ma. La combinacin de resultados proporciona una interpretacin. No obstan-
te, esta ltima se complica porque:
La IgM se incrementa en los siete a 14 das despus de la infeccin, pero
persiste alta hasta por 18 meses. Adems, puede haber reaccin cruzada
y positivos falsos.
La IgG aumenta tambin una a dos semanas despus el cuadro agudo y
permanece alta por muchos aos.
Finalmente quizs haya resultados equvocos que complican todava ms
la interpretacin.
Prueba diagnstica
Para probar que el feto est infectado, se requiere la utilizacin de PCR en lqui-
do amnitico. Aunque tal vez algunas pruebas den resultados positivos falsos,
la concomitancia con hidrocefalia hace esto muy improbable.
Toxoplasmosis congnita
Las manifestaciones de sta incluyen:
Hidrocefalia, calcificaciones intracraneales y coriorretinitis.
Microcefalia, retraso del crecimiento intrauterino.
Anormalidades del lquido cefalorraqudeo (LCR).
Anemia, trombocitopenia.
Crisis convulsivas, sordera , alteracin visual, retraso mental, espasticidad
y parlisis motora.
Fiebre, hepatoesplenomegalia, ictericia, linfadenopata, eritema maculo-
papular.
Diagnsticos diferenciales
Se menciona: citomegalovirus (CMV), virus de la rubola y herpes simple
tipo 2.
Tratamiento
Despus del primer trimestre de gestacin, ste se encamina a reducir las se-
cuelas en las pacientes, pero la tasa de infeccin no disminuye. La teraputica
se basa en el uso de cido folnico, adems de pirimetamina y sulfadiazina. La
espiramicina es un medicamento utilizado en Estados Unidos.
Tratamiento
La cesrea no evita la infeccin perinatal al 100%, pero aun as, sta debe ofre-
cerse a todas las pacientes sintomticas en el periparto. Cuando se presenta un
cuadro clnico de infeccin por VHS, es necesario administrar aciclovir a las
dosis estndar (vase el captulo 3, sobre las ETS).
206 Captulo 24
Slis
Generalidades
Esta infeccin es ocasionada por la espiroqueta Treponema pallidum y se cal-
cula que en el mundo el nmero de pacientes infectadas est en aumento, a la
par con las infecciones perinatales. Se ha confirmado que este microorganismo
puede atravesar la placenta en cualquier momento durante el embarazo. Los
factores de riesgo para una infeccin vertical son la prolongada infeccin ma-
terna y el grado de espiroquetemia.
Infeccin intrauterina
Con la infeccin intrauterina puede terminar el embarazo en aborto, bito o
restriccin del crecimiento, dependiendo del grado de afeccin fetal. No obs-
tante, hasta el 50% de los infectados es asintomtico. La infeccin congnita se
manifiesta por:
Hepatoesplenomegalia.
Inflamacin articular.
Eritema.
Ictericia.
Distrofia metafisaria.
Periostitis.
Alteraciones del lquido amnitico.
Tratamiento
ste abarca el uso de penicilina; las dosis y los esquemas se individualizan segn
sea el estado de la infeccin y la edad gestacional (vase captulo 3).
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
La anafilaxia es una urgencia mdica que requiere de atencin mdica urgente.
El retraso puede propiciar la muerte de la paciente, colapso cardiovascular u
obstruccin de la va respiratoria.
Denicin
La anafilaxia es un sndrome clnico que manifiesta la reaccin alrgica sistmica
ms grave. La reaccin alrgica puede ser consecutiva a cualquier estmulo, con
repentina aparicin y duracin menor de 24 h, involucrando uno o ms de los sis-
temas corporales, con produccin de uno o ms de sntomas, como eritema, bo-
chorno, angioedema, estridor, disnea, vmito, diarrea o choque cardiovascular.
Datos epidemiolgicos
La incidencia de anafilaxia entre estas pacientes es de 3 a 5:10 000. Se ha calcula-
do una incidencia de anafilaxia despus de la utilizacin de penicilina de 0.01%
con una tasa de mortalidad de hasta 9%. La anafilaxia por penicilina es la causa
de 400 a 500 muertes por ao en Estados Unidos.
Fisiopatologa
La anafilaxia es el resultado de una liberacin inducida inmunitariamente de
mediadores de mastocitos o basfilos, o ambos, despus de la exposicin a un
antgeno especfico en individuos previamente sensibilizados.
Aunque cualquier sustancia potencialmente causa anafilaxia, las fuentes ms
frecuentes de anafilaxia mediada por IgE son: picadura de insectos, medica-
mentos, ltex, nueces, pescado y mariscos, leche, huevo y gluten.
208
Analaxia 209
Cuadro clnico
En cada uno de los rganos y sistemas, las manifestaciones son diferentes; ade-
ms que las combinaciones y los grados de afeccin son idiopticos para cada
paciente (cuadro 25-1).
Tratamiento
El tratamiento de la anafilaxia est encaminado al apoyo cardiorrespiratorio
enrgico. Las medidas generales son:
La exposicin del antgeno sospechoso debe reconocerse y detenerse de
manera inmediata.
En lo posible, se preserva la va respiratoria permeable.
Si el diagnstico se sospecha, se inicia el suministro de 1 a 2 L de cristaloides.
La embarazada debe vigilarse de modo continuo con instrumentos elec-
trnicos, principalmente ante cambios de la presin arterial (PA).
La paciente debe colocarse en decbito lateral izquierdo y se aplica oxge-
no con mascarilla.
En el tratamiento farmacolgico, la adrenalina (epinefrina) es la piedra angular.
Los efectos son diversos, dependiendo del receptor (cuadro 25-2).
En casos leves, la dosis es 0.3 a 0.5 mg de solucin al 1:1 000 (0.3 a 0.5 ml) va
intramuscular (IM); esta dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos cuantas
veces sean necesarias o hasta que se presenten manifestaciones de sobredosis
(taquicardia intensa).
En casos graves, 0.1 a 0.2 ml de una solucin a 1:1 000 diluida en 10 ml de
solucin salina (1 a 2 ml de solucin a 1:10 000) puede aplicarse por va intra-
venosa (IV) en un periodo de 10 min.
La venoclisis se reserva para casos graves resistentes a dosis altas. Se propor-
ciona 1 mg de adrenalina (epinefrina) en 250 ml de solucin salina a dosis de
1 g/min (15 ml/h) y se titula el efecto.
Desde un punto de vista experimental, se ha observado asfixia cuando se su-
ministran catecolaminas durante el embarazo en animales. La venoclisis de adre-
nalina potencialmente causa constriccin arterial y disminucin del flujo uterino.
No obstante, en una circunstancia como sta, la vida materna es una prioridad.
Se han sugerido otros frmacos como adyuvantes una vez que se haya apli-
cado adrenalina y la paciente se encuentre estabilizada (cuadro 25-3).
Referencias bibliogrcas
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arthritis who had no prior penicillin allergy. Ann Allergy Asthma Immunol,
2007;99:287-289.
Captulo Picadura y mordedura
26 de animales peligrosos
Dr. Jorge Johnson Ponce
MVZ Jos Gildardo Espinosa Robles
Contenido
Mordedura de vbora
Introduccin
De todas las mordeduras de vbora, del 0.4 al 1% se presenta en el embarazo. Has-
ta julio de 2004, en las principales bases de datos se haban informado aproxima-
damente 90 casos de embarazo y mordedura de vbora. El tratamiento es un reto
y las posibles complicaciones son muy graves. El presente captulo se enfoca a la
mordedura por vbora de cascabel, debido a su frecuencia en Mxico.
Datos epidemiolgicos
Aproximadamente el 15% de las 3 000 especies de vboras encontradas en el
mundo es considerado peligroso para el ser humano. Dado que el informe de
una mordedura no es obligatorio, en diversas regiones hay subregistro. Se ha
calculado 0.6 a 0.85 muertes por cada 1 000 mordeduras de vbora venenosa.
Clasicacin
En las diferentes partes del mundo, la distribucin de las especies de vboras y
serpientes es particular (cuadro 26-1).
212
Picadura y mordedura de animales peligrosos 213
Fisiopatologa
El veneno es una mezcla de protenas con peso molecular de 6 a 100 kD que
tienen efectos enzimticos a diversos niveles, principalmente cardiovascular,
hematolgico, respiratorio y nervioso. Los factores vinculados con manifesta-
ciones graves son:
Nios, personas de edad avanzada o embarazadas.
No suministrar antiveneno.
Uso de una dosis insuficiente de antiveneno.
Diagnstico
Es importante la revisin del sitio y la forma de la lesin para intentar elaborar
el diagnstico diferencial con: mordedura de rata u otro animal, objeto inani-
mado (espina, clavo o alambre de pas), etc. En todo caso, los signos y los sn-
tomas de envenenamiento obvian la identificacin del agente agresor (vbora).
Signos y sntomas
Hay puntos importantes para recordar:
214 Captulo 26
neurolgicas por afeccin de los pares craneales son: ptosis, disartria, disfagia,
disnea y parlisis respiratoria. Dichos sntomas pueden aparecer hasta 12 h des-
pus de la mordedura.
Tratamiento
Se cuenta con varias pautas teraputicas a diferentes niveles y en momentos
distintos a partir del momento de la mordedura.
Medidas generales
Alejar a la vctima del agresor.
Conservar al paciente a temperatura ambiente (preferiblemente tibio).
Retiro de anillos o pulseras de la extremidad afectada.
Preservar la extremidad por debajo del nivel del corazn.
Transportar al sitio con instalaciones mdicas para su atencin (hospital o
clnica).
Medidas iniciales
ABC del programa de reanimacin.
Si un torniquete ya fue colocado, no se retire a menos que est afectada la
circulacin de la extremidad o hasta que un mdico evale la lesin.
Evaluacin completa.
Control hospitalario
Medicin cada 15 a 20 min de la circunferencia de la extremidad, por arriba
y por debajo del sitio de la mordedura, hasta que la inflamacin disminuya.
216 Captulo 26
Embarazo
Realmente hay pocos casos durante la gestacin. Se han observado resultados
adversos frecuentes. En la primera mitad del embarazo en mujeres no trata-
das con suero, la tasa de aborto es del 43% en comparacin con 58% en pacien-
tes tratadas con suero antiveneno. Esto es frecuentemente consecutivo a:
Picadura de alacrn
Introduccin
Los alacranes son artrpodos, de la clase de los arcnidos. Su propiedad de
adaptacin a climas desrticos y tropicales-subtropicales ocasiona su amplia
distribucin en la Repblica Mexicana.
La especie Centruroides es la ms frecuentemente encontrada. En el sur de
Mxico en cambio, otra es la especie predominante (cuadro 26-4).
Fisiopatologa
El veneno de alacrn es una mezcla de molculas protenicas con potencial
neurotxico. El veneno de todas las especies afecta el sistema cardiovascular, y
puede causar edema pulmonar fatal y arritmias cardiacas.
Estudios experimentales han mostrado que el veneno causa hiperestimula-
cin neuronal adrenrgica por su actividad sobre la membrana presinptica. Se
ha observado vasoconstriccin intensa y estimulacin cardiaca, incremento de
Cuadro clnico
El envenenamiento en seres humanos se manifiesta por hipertensin, en casos
leves, e hipotensin o edema pulmonar, en casos graves (cuadro 26-5).
Tratamiento
Los mtodos teraputicos incluyen vasodilatadores, antiveneno especfico, in-
sulina de glucosa-insulina e inotrpicos.
Suero antialacrn
El producto en el mercado es un faboteraputico polivalente antialacrn. Es un
frasco-mpula con liofilizado y mpula con 5 ml de diluyente. Tiene la habili-
dad de neutralizar 1.8 mg de veneno de alacrn americano. Se aplica de manera
directa intravenosa a velocidad lenta. En caso de no remitir los sntomas 30 min
despus de la aplicacin de la dosis inicial, sta se puede repetir (cuadro 26-6).
Mordedura de araa
Generalidades
La araa viuda negra es neurotxica y pertenece al gnero Latrodectus. El
aracneidismo neurotxico se manifiesta como dolor urente en el sitio de mor-
dedura, seguido por un sndrome mioptico caracterizado por debilidad, ca-
lambres y dolor generalizado. Adems, se puede presentar calambre en pared
muscular abdominal, dificultad respiratoria, lagrimeo, parestesias y temblor.
No cruza la barrera hematoenceflica (BHE) y, por tanto, no aparecen sntomas
de sistema nervioso central (SNC).
Tal vez ocurra aborto consecutivo a contracciones uterinas. Se desconoce si
el veneno puede cruzar la barrera hematoplacentaria (BHP).
Se ha informado muerte materna por mordedura hasta en 5% de las pacien-
tes, por lo que no debe dudarse el uso del veneno antiarcnido en pacientes con
o sin sntomas.
Suero antiarcnido
El producto comercial es un faboteraputico polivalente. La presentacin es un
frasco-mpula con liofilizado y mpula diluyente de 5 ml de solucin salina iso-
tnica. Esta sustancia es capaz de neutralizar 6 000 DL50 de veneno de araa.
La va idnea es intravenosa directa y lenta. Puede aplicarse va intramuscu-
lar, pero disminuye su eficacia. Se utiliza una dosis inicial, dependiendo del
Referencias bibliogrcas
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Captulo Odontologa y embarazo
27 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
En la embarazada se deben definir los beneficios potenciales de la teraputica
dentaria requerida y los riesgos potenciales para el feto. Es crtico tomar en
cuenta los cambios fisiolgicos y aun psicolgicos del embarazo, con el prop-
sito de dar un tratamiento dentario de calidad y con algunas normas de segu-
ridad.
Aunque la mayora de los procedimientos dentarios pueden posponerse
hasta despus del embarazo, las teraputicas para el dolor dentario, la enferme-
dad periodontal avanzada o la infeccin no deben posponerse. Las consecuen-
cias de no tratar una infeccin activa durante el embarazo, sin embargo, superan
los riesgos potenciales presentados por la mayora de los frmacos requeridos
para la atencin dentaria.
Fisiologa dentaria
Conjuntamente con los cambios fisiolgicos sistmicos, en la cavidad bucal se
presenta gingivitis (inflamacin), hipertrofia gingival, granulomas pigenos y
cambios en la constitucin de la saliva. El embarazo usualmente afecta la papila
marginal e interdentaria. Estos cambios son causados en parte por el aumento
de estrgeno circulante; esto propicia morbilidad dentaria generalizada. Se ha
establecido que el embarazo por s solo no causa la enfermedad periodontal,
pero s empeora el estado preexistente.
El granuloma pigeno es un tumor gingival que se presenta en 1 a 5% de las
embarazadas; ste ocurre por aumento de la vascularidad localizada y la placa
preexistente. Es ms frecuente en el primero y segundo trimestres de gestacin
entre primigestas.
Los cambios en la composicin de la saliva afectan su pH y caractersticas fisico-
qumicas, as como la cantidad producida. Hay un incremento del lquido crevicu-
lar subgingival por descamacin aumentada. A continuacin, se considera el
efecto de las principales intervenciones de la odontologa en el embarazo y el feto.
Odontologa y embarazo 223
Farmacologa en el embarazo
Los frmacos que se utilizan en odontologa son sensibles de evaluar por gru-
pos, como a continuacin se describe (cuadro 27-2).
Es preferible utilizar los medicamentos en cada grupo con el menor riesgo
(clasificacin A o B), pero en determinada situacin se tendr que usar un fr-
maco C.
Por otra parte, aunque hay riesgos potenciales, el riesgo-beneficio hace que
la balanza se incline a realizar el tratamiento (p. ej., dolor intenso en el tercer
trimestre y uso de analgsicos, pese a los riesgos hipotticos).
Adems, siempre es importante recordar los objetivos del tratamiento den-
tario:
1. Evitar efectos adversos maternos del tratamiento: hipersensibilidad alr-
gica, reacciones txicas.
2. Impedir la aparicin de efectos adversos fetales: malformaciones cong-
nitas, prdida del embarazo, complicaciones durante el parto, bajo peso y
dependencia posnatal de frmacos.
Por ltimo, es importante recordar que se conocen algunos factores que influ-
yen en el efecto del medicamento en el embarazo:
Momento de la administracin: primero, segundo o tercer trimestres.
Vida media del frmaco.
Duracin del tratamiento.
Anestsicos locales
La mayora de los anestsicos no ha mostrado un efecto teratgeno y se consi-
dera segura en la gestacin. Pese a que todos los anestsicos pueden cruzar la
placenta, el tiempo corto de uso reduce el riesgo potencial fetal. La adrenalina
(epinefrina) tiene efectos cardiovasculares, por lo que se recomienda aplicacin
cuidadosa.
Cuadro 27-2 Frmacos utilizados con frecuencia en odontologa
Clasicacin
de riesgo
Frmaco fetal segn Efecto fetal
la FDA
Analgsicos locales
Bupivacana C Bradicardia fetal
Etidocana B
Lidocana B
Mepivacana C Bradicardia fetal
Analgsicos perifricos
Acetaminofn B
cido acetilsaliclico C Hemorragia posparto
Ibuprofn B Embarazo prolongado; en tercer
trimestre, trabajo de parto
Naproxn B prolongado
Anestsicos opioides
Codena con C Malformaciones congnitas mltiples,
acetaminofn depresin respiratoria fetal, sndrome
de abstinencia a opioides
Hidrocodona con C Depresin respiratoria fetal,
acetaminofn sndrome de abstinencia a opioides
Oxicodona con C Depresin respiratoria fetal,
acetaminofn sndrome de abstinencia a opioides
Antibiticos
Amoxicilina B
Cefalexina B
Clindamicina B
Eritromicina base
Estolato de B Incremento de riesgo de colestasis
eritromicina heptica materna
Etinilsuccinato de B
eritromicina
Gentamicina C Otoxicidad fetal potencial
Metronidazol B
Penicilina V potsica B
Sedantes y ansiolticos
Benzodiazepina D Posiblemente labio y paladar hendidos
xido nitroso Aborto espontneo
FDA, Food and Drugs Administration (Administracin de Alimentos y Medicinas).
Odontologa y embarazo 225
Analgsicos
El analgsico de eleccin en el embarazo es el acetaminofn. No obstante, hay
que tener en cuenta que el proceso inflamatorio amerita en ocasiones la utiliza-
cin de antiinflamatorios como indometacina, la cual es segura principalmente
durante el segundo trimestre.
Analgsicos opioides
En casos seleccionados, tendrn que utilizarse frmacos como la codena para
el control del dolor, siempre por periodos breves.
Antibiticos
La enfermedad periodontal establecida y sus secuelas son producto de un pro-
ceso infeccioso, el cual ha de tratarse para eliminar la inflamacin y el dolor.
Asimismo, en tratamientos dentarios, como supresin de abscesos y extraccio-
nes se requieren antibiticos de amplio espectro. Por fortuna, se cuenta con
frmacos seguros para el embarazo.
Dolor dentario
Ante una embarazada con dolor dentario, es muy importante la revisin de
la cavidad bucal, tanto en el lado lingual como en el vestibular. Los puntos a
226 Captulo 27
Antibiticos Drenaje
Ampicilina + metronidazol
Clindamicina
Endodoncia
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
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Captulo Miomatosis
28 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Definicin Degeneracin
Datos epidemiolgicos Diagnstico
Factores relacionados Tratamiento
Fisiopatologa Mdico
Gentica Quirrgico
Patologa Embarazo y miomas
Clasificacin Complicaciones
Diagnstico clnico Referencias bibliogrficas
Sangrado uterino anormal
Dolor plvico o presin
Disfuncin reproductiva
Sntomas urinarios
Denicin
Mioma es un tumor benigno, proliferativo, bien circunscrito, seudoencapsula-
do, compuesto de fibras de msculo liso y tejido conjuntivo.
Los sinnimos ms frecuentemente usados son: fibroma, mioma, fibromio-
ma, leiomioma y miofibroma.
Datos epidemiolgicos
Es el tumor ginecolgico ms habitual; de hecho, suma el 20% de las consultas
ginecolgicas. Cada ao se indican 500 000 a 600 000 histerectomas en Estados
Unidos.
En la raza negra es dos a tres veces ms frecuente, en comparacin con el
grupo tnico caucsico, con una incidencia del 73%, en comparacin con el 48%,
respectivamente. El mximo de edad es de 35 a 44 aos. El riesgo de malignidad
es menor del 0.1%.
Factores relacionados
Se han identificado diferentes factores, tanto de riesgo como de proteccin, los
cuales se combinan para dar un riesgo individual (cuadro 28-1).
229
230 Captulo 28
Fisiopatologa
La anomala surge de una lnea celular monoclonal. Se ha observado que los es-
teroides ovricos regulan el crecimiento de las clulas de msculo liso y se pien-
sa que hay alteraciones en los factores de crecimiento peptdicos, como factor
de crecimiento epidrmico (EGF), factor de crecimiento similar a insulina tipo
I (IGF-1), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor transfor-
mador de crecimiento B (TGF-B).
Gentica
En el 40% de los casos se observan anormalidades cromosmicas sin distri-
bucin al azar. Se han informado translocaciones 12-14, trisoma 12 (miomas
grandes), rearreglo del brazo corto del cromosoma 6, brazo largo 10 y delecio-
nes en 3 y 7 (miomas pequeos).
Patologa
Estos tumores tienen las siguientes caractersticas:
Macroscpicamente: tumoraciones esfricas, bien circunscritas y blan-
quecinas; lesiones firmes que protruyen al cortar la superficie miometrial.
Al hacer la incisin, estas anomalas se visualizan como madeja, con fas-
cculos intersecados entre haces de msculo liso.
Microscpicamente: las diferentes variedades histolgicas incluyen: celu-
lar, atpica, epitelioide, mixoide, lipoleiomioma y con aspecto tubular.
El leiomiosarcoma se caracteriza por hipercelularidad con pleomorfismo ce-
lular, con mitosis atpica y necrosis. Atipia alta: ms de nueve mitosis por 10
campos y atipia baja de cinco a nueve mitosis por 10 campos.
Miomatosis 231
Clasicacin
Segn su posicin anatmica, los miomas se clasifican como (fig. 28-1):
Intramural, 90%.
Subseroso, 5%.
Submucoso, 5%.
Parasitario, menos de 1%.
Pedunculado.
Diagnstico clnico
Del 20 al 50% de las pacientes es sintomtico. De este porcentaje, el 20% mues-
tra aumento de tamao del mioma, y el 30% sangrado transvaginal (STV). Las
manifestaciones ms habituales incluyen sangrado uterino anormal (SUA),
dolor plvico, disminucin de la capacidad vesical, estreimiento y disfuncin
reproductiva.
Subseroso
Submucoso
Placenta
Intramural
Disfuncin reproductiva
Alteracin o interrupcin del transporte de gametos o embriones (mecnico),
o de ambos; disminucin de la distensibilidad uterina; y alteracin del flujo
vascular, y la histologa endometrial.
Sntomas urinarios
Poliuria; incontinencia urinaria, y alteracin del ngulo uretrovesical y la fun-
cin renal.
Degeneracin
Siempre hay la posibilidad que ante un crecimiento desorganizado, el flujo san-
guneo no sea el adecuado y se presente un proceso degenerativo (cuadro 28-2).
La diferencia entre los tipos es de ndole histolgica.
Diagnstico
El principal diagnstico diferencial es con adenomiosis. La ecografa transva-
ginal cuenta con sensibilidad de 90% y especificidad de 98%, escapndose
principalmente los miomas submucosos pequeos; combinada con histerosal-
pingografa, la sensibilidad y la especificidad es de 100%.
Segn los sntomas, es posible intuir la ubicacin y viceversa (cuadro 28-3).
Tratamiento
Mdico
En ste se han utilizado medicamentos que incluyen agonista y antagonista de
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), danazol, gestrinona y mefi-
pristona, ninguno de los cuales se usa durante el embarazo.
Quirrgico
Se han utilizado miomectoma e histerectoma, tanto por va vaginal como por
va abdominal, y con tcnicas abierta y laparoscpica.
Embarazo y miomas
Los miomas aparecen en el 0.1 al 12.5% de los embarazos. Los factores de riesgo
son edad mayor de 35 aos y ser primigesta.
La tasa de deteccin por medio de valoracin clnica es de:
12.5% en miomas menores de 5 cm.
40% en miomas mayores de 5 cm.
Aproximadamente del 20 al 30% de los miomas aumenta de volumen durante la
gestacin, principalmente en el primer trimestre (no ms del 25%). En general,
los menores de 5 cm desaparecen.
Los procesos de degeneracin comprenden:
Necrobiosis (degeneracin roja).
Torsin.
Impactacin
En el 70% de los miomas se observan zonas qusticas y un patrn ecgeno he-
terogneo. De estos casos, solo 11% experimenta dolor. El dolor en el embarazo
puede tratarse con analgsicos no esteroideos (naproxn, indometacina, para-
cetamol).
Complicaciones
En el embarazo complicado con miomatosis, dependiendo de la localizacin
predominante de dichas tumoraciones ser el tipo de complicaciones (cuadro
28-4).
234 Captulo 28
Referencias bibliogrcas
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Contenido
Definicin Dieta
Incidencia Ejercicio
Clasificaciones Insulina
Causas y fisiopatologa Sulfonilureas
Primera mitad del embarazo Vigilancia preparto
Segunda mitad del embarazo Interrupcin del embarazo
Complicaciones maternas Trabajo de parto no planeado
Complicaciones fetales-neonatales Interrupcin planeada con veno-
Anomalas congnitas clisis continua
Diagnstico Interrupcin planeada con cargas
Pruebas rpidas (bolos) subcutneas
Tamizado Posparto
Diagnsticas Conclusiones
Tratamiento Referencias bibliogrficas
Denicin
La diabetes gestacional es la intolerancia a los carbohidratos que inicia o se
diagnostica por primera vez durante el embarazo.
Incidencia
En el mundo, aproximadamente del 1 al 14% de los embarazos transcurre con dia-
betes gestacional (DG), siendo del 2 al 4% el espectro porcentual ms frecuente.
En Estados Unidos, el 9% de los embarazos se complica por diabetes melli-
tus (DM). De este porcentaje, corresponde:
88% a DG (200 000 casos por ao).
12% a DM: 8% a DM tipo 2 y 4% a DM tipo 1.
237
238 Captulo 29
Clasicaciones
Se cuenta con diversas propuestas para la clasificacin de la diabetes en el em-
barazo. Entre ellas estn la del National Diabetes Data Group (Grupo Nacional
de Datos sobre Diabetes [DNG]) (cuadro 29-1) y la de Freinkel (cuadro 29-2).
La clasificacin de Freinkel permite pronosticar quines requerirn insulina
como parte de su tratamiento durante el embarazo. Esta clasificacin es directa-
mente proporcional a los valores de glucemia en ayuno (los registrados durante
la prueba de tolerancia a la glucosa de tres horas). Cuando la mujer cursa con
DG pero no se realiz la prueba de tolerancia, entonces se afirma que es una DG
inclasificable.
Causas y siopatologa
En las pacientes con diabetes gestacional, las reservas fisiolgicas del pncreas
no pueden satisfacer los requerimientos del embarazo; por tanto, ellas se en-
cuentran en riesgo de padecer DM tipo 2.
Complicaciones maternas
Aumento de incidencia de infeccin de vas urinarias (IVU), cesrea, po-
lihidramnios, amenaza de parto pretrmino, rotura prematura de mem-
branas, hipertensin gestacional y preeclampsia.
Cetoacidosis (glucosa mayor de 250 mg/dl, pH menor de 7.3, cetonas en
orina y bicarbonato menor de 15 mEq/L).
Aparicin de enfermedad hipertensiva del embarazo hasta de 30 a
50%.
Diagnstico de DM tipo 2 al final del puerperio en 15% de los casos.
Complicaciones fetales-neonatales
Sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido: por disminucin de
lecitina y aumento de fosfatidilinositol.
Macrosoma: ms de 4 000 g en 12% de los casos.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): cuando hay vasculopa-
ta materna (retinopata, nefropata, cardiopata).
Distocia de hombros.
Traumatismo obsttrico.
Prdida de bienestar fetal; muerte in utero.
Policitemia: (ms de 65%) en 5 a 10%.
Hiperbilirrubinemia, hipoglucemia e hipocalciemia.
240 Captulo 29
Anomalas congnitas
stas se presentan en el 7 al 12% de los hijos de madre diabtica (riesgo relativo
de dos a cinco). Lo anterior se aplica cuando la madre tiene diabetes pregesta-
cional o cuando la diabetes no se ha diagnosticado en el primer trimestre. La
fisiopatologa probable es una hiperglucemia o hipoglucemia, hipercetonemia,
disminucin de mioinositol intracelular, deficiencia de cido araquidnico y
vasculopata materna; todo esto en el periodo previo a las 10 semanas de ges-
tacin.
Diagnstico
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en ingls) ha publi-
cado una serie de criterios de bajo riesgo. Cuando se cumplen todos, la paciente
no es idnea para pruebas de tolerancia a la glucosa (cuadro 29-3).
Lamentablemente, los hispanos constituyen un grupo tnico de riesgo y la
poblacin mexicana no puede satisfacer estos criterios; por ende, es necesario
que sta se realice pruebas de tolerancia a la glucosa.
Pruebas
Tamizado
Se lleva a cabo a las 24 a 28 semanas de gestacin aproximadamente.
Aplicacin de una carga de 50 g de glucosa con glucemia una hora des-
pus.
Si la glucemia es mayor de 140 mg/dl, debe efectuarse prueba diagnstica.
Diez a quince por ciento de las mujeres sujetas a esta prueba generan re-
sultado positivo. El diagnstico de diabetes se aplica con sensibilidad del
90%.
< 25 aos
No tener parientes con DM tipo 2
Sin miembro alguno de grupos tnicos de riesgo
IMC < 25
Sin antecedentes de intolerancia a los carbohidratos
Sin antecedentes de resultado obsttrico relacionado con la DMG
(producto macrosmico, muerte fetal inexplicada)
Se debe cumplir con todos los criterios para no solicitar pruebas de tolerancia.
DMG, diabetes mellitus gestacional; IMC, ndice de masa corporal; DM, diabetes mellitus.
Diabetes gestacional 241
Diagnsticas
Curva de 100 g con ayuno mayor de ocho horas, pero menor de 14 h; en
los tres das previos, la dieta es habitual (ms de 150 g de carbohidratos),
sin lmites para la actividad fsica, sin fumar y con 30 min de reposo.
De estos parmetros diagnsticos, el ms aceptado en el mundo es el de
Counstan y Carpenter (cuadro 29-4).
Adems, puede hacerse el diagnstico si la glucemia en ayuno es de 126
mg/dl en dos valoraciones o si es mayor de 200 mg/dl en cualquier momen-
to del da con sntomas de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria).
Si la prueba de tamizado informa ms de 180 mg/dl, considrese DMG y
no se efecte prueba de tres horas.
Si se tiene antecedente de DMG en embarazo previo, es posible realizar direc-
tamente la prueba con carga de 100 g al momento del diagnstico de embara-
zo; si es negativa, sta se puede repetir entre las semanas de gestacin 24 y 28.
Tratamiento
El tratamiento est encaminado a disminuir la inmadurez pulmonar y la tasa de
bitos. Para lograr estos objetivos, se requiere cumplir con algunos estndares
glucmicos:
Ayuno: menos de 95 mg/dl.
Preprandial: 60 a 105 mg/dl.
Posprandial: una hora despus, 120 a 140 mg/dl.
Obesidad 12 7
IMC, ndice de masa corporal; obtenido dividiendo el peso de la paciente entre el
cuadrado de la estatura. Por ejemplo, peso = 50 kg; talla: 1.5 m; 50/(1.5 1.5) = 22.22.
Dieta
Cantidad de caloras: sta se calcula con base en el ndice de masa corporal
(IMC), o bien con el peso ideal preembarazo y su ajuste en el embarazo (cuadro
29-5).
Se sugiere distribuir las caloras de la siguiente manera: un total de carbohi-
dratos de 42% y el resto dividido entre protenas y grasas (cuadro 29-6).
No se debe minimizar el efecto de la dieta en el control glucmico. En un
estudio llevado a cabo por Major en 1998, se observ que cuando se cumple de
modo estricto con las medidas dietticas, se tiene 86% de probabilidad de dis-
minuir la necesidad de insulina, 85% la de cesrea y 78% la de macrosoma
(cuadro 29-7). De hecho, no ha de darse por hecho el control si la dieta es
transgredida.
Componente Porcentaje
Carbohidratos 42%
Protenas 20-25%
Grasas 30-35%
Diabetes gestacional 243
RR IC (95%)
Ejercicio
Recomendable 30 minutos por da o una hora cada tercer da. Lo nico que se
necesita es un calzado cmodo y ganas de controlar la glucemia. El ejercicio
permite mayor recirculacin de la insulina y menor resistencia muscular. Esto
redunda en un mejor control.
Insulina
En el mercado existen disponibles diferentes tipos de insulina. Podemos encon-
trar aquellas de origen porcino y las que derivan de ingeniera recombinante
humana (producidas por ingeniera gentica). Actualmente, en el embarazo se
prefiere el uso de estas ltimas. Por el tiempo para el inicio de accin y la dura-
cin del efecto podemos clasificar a la insulina como:
Rpida = R.
Intermedia = N (antes llamada NPH).
Lantus.
Glargina.
En la DMG casi siempre se recomienda el esquema de Oded Langer (cuadro
29-8).
Los ajustes se realizan dependiendo del tipo de insulina utilizada y la farma-
cocintica de la misma (fig. 29-1).
La insulina N tiene efecto en la glucemia de la siguiente aplicacin, y la insu-
lina R tiene efecto posprandial.
Si se nota hiperglucemia preprandial matutina habr que aumentar la do-
sis nocturna de insulina N.
Si se detecta hiperglucemia posprandial matutina, habr que aumentar la
dosis matutina de insulina rpida.
Cada 48 a 72 h se pueden hacer ajustes. Lo ideal es efectuar modificaciones de
dos unidades con cada tipo de insulina, en cada una de las aplicaciones por
ajustar. Por ejemplo:
244 Captulo 29
Distribucin de
66% 33% 50% 50%
dosis total
Por ejemplo: talla de 1.45 m, peso real de 90 kg, peso ideal de 50 kg.
Dosis total: 0.7 50 = 35.
1.0 50 = 50.
Dosis total = 35-50 U.
Se inicia con la dosis ms baja.
Maana = 0.66 35 = 24 U.
Insulina N: 0.66 24 = 16 U.*
Insulina rpida: 0.33 24 = 8 U.
Noche = 0.33 35 = 12 U.
Insulina N: 0.5 12 = 6 U.*
Insulina rpida: 0.5 12 = 6 U.
Prescripcin:
15 min previos al desayuno, aplicar insulina N (16 U) ms insulina rpida
(8 U).
15 min previos a la cena, se aplica insulina N (6 U) ms insulina rpida (6 U).
Preajuste: 16 N + 8 rpida.
Posajuste: 18 N + 10 rpida.
Sulfonilureas
En el mundo cientfico, hay algunos artculos que han probado la eficacia y la
seguridad de la glibenclamida en el embarazo. Hoy en da, sta no est aprobada
por la FDA para usarla en el embarazo.
Vigilancia preparto
La presencia de hiperglucemias en ayuno mayores de 105 mg/dl quiz se vin-
cule con incremento en el riesgo de bito cuando la gestacin tiene ms de 32
semanas. El control estricto es lo nico que da validez a la prediccin de las
pruebas de vigilancia preparto.
Ms de 10 movimientos fetales por hora cuando hay ms de 28 semanas
de gestacin (SG).
Prueba sin estrs: ms all de las 32 SG, cada siete das.
Diabetes gestacional 245
Aplicacin R R R
Aplicacin N
Posparto
Posparto (24 a 48 h): insulina por razn necesaria, control menor de 200 mg/dl,
y requerimientos al 50% del utilizado en embarazo.
Se recomienda seis a ocho semanas posteriores al parto o la cesrea llevar a
cabo una prueba con carga de 75 g de glucosa para revalorar el diagnstico
(cuadro 29-9).
Conclusiones
La poblacin mexicana es un grupo tnico de alto riesgo para padecer DMG.
El diagnstico debe buscarse de modo universal a partir del diagnstico
del embarazo mismo.
El tratamiento estricto de los parmetros glucmicos permite un resulta-
do perinatal satisfactorio.
La instruccin de la paciente es el primer paso para el cumplimiento del
tratamiento.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
La diabetes es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hi-
perglucemia, resultante de anomalas en la secrecin o actividad de la insulina,
o ambas.
Clasicacin
En 1997, la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) propuso un sistema de
clasificacin de la diabetes con base en su causa. Dicha clasificacin sigue vigen-
te hoy en da (cuadro 30-1).
Datos epidemiolgicos
Se calcula que en el mundo aproximadamente del 1 al 10% de las pacientes em-
barazadas presenta complicaciones diabticas durante el embarazo. An ms,
con el incremento de la obesidad y la vida sedentaria la prevalencia de diabetes
mellitus entre mujeres en edad reproductiva se esta incrementando en todo el
mundo y Mxico no es la excepcin. Del grupo de pacientes con diabetes melli-
tus (DM), el 90% es consecutivo a diabetes mellitus gestacional (DMG), el 9% a
DM tipo 2, y menos del 1% a DM tipo 1 (fig. 30-1).
248
Diabetes mellitus y embarazo 249
Fisiopatologa
La hiperglucemia de la diabetes se vincula con dao a largo plazo, disfuncin e
insuficiencia de varios rganos, especialmente ojos, riones, nervios, corazn
y vasos sanguneos.
Durante el embarazo, los cambios propios de ste (emesis gravdica, hipo-
rexia por nusea) propician hipoglucemia. Conforme transcurre la gestacin,
las hormonas contrarreguladoras producen un estado hiperglucmico.
Complicaciones maternofetales
Los diferentes estudios alrededor del mundo dan fe que las pacientes experi-
mentan complicaciones, como trastorno hipertensivo (hipertensin gestacional,
1%
10%
DM1
DM2
DMG
89%
Figura 30-1 Distribucin de los tipos de diabetes en el embarazo. DM1, diabetes me-
llitus tipo 1; DM2, diabetes mellitus tipo 2; DMG, diabetes mellitus gestacional.
250 Captulo 30
Tratamiento
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere cuidado mdico continuo y
de instruccin en autotratamiento y prevencin de complicaciones agudas para
reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. El tratamiento es complejo y
requiere anlisis de muchos aspectos ms all del control glucmico.
Preconcepcional
Las recomendaciones para el control pregestacional son:
Hemoglobina glucosilada (HgbA1C): valor mximo del 7% (menor del
1% por encima del lmite alto normal).
Las pacientes en edad frtil deben recibir instruccin respecto de la ne-
cesidad de control glucmico pregestacional y tendran que contar con
mtodos de planificacin familiar.
Aquellas mujeres que contemplan un embarazo han de valorarse y, de ne-
cesitarlo, tratarse para retinopata, nefropata, neuropata y enfermedad
cardiovascular diabtica (cuadro 30-4).
Las estatinas se consideran clase X de la Food and Drug Administration
(FDA), por lo que deberan ser descontinuadas en la etapa pregestacional
de ser posible. Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
(ACEI) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARB) son clase C
y deben descontinuarse. El riesgo es aun mayor al final del embarazo (cla-
se D) y, excepto en raras ocasiones, no deberan utilizarse.
252 Captulo 30
Historia clnica:
Edad y caractersticas de la aparicin de la diabetes
Registros de HgbA1C previos
Tratamiento actual de la diabetes con inclusin de: medicamentos, plan de
comidas, y resultados de la vigilancia usando los datos de la paciente
Cetoacidosis diabtica: frecuencia, gravedad y causas
Episodios de hipoglucemia:
Frecuencia, gravedad y factores desencadenantes
Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes:
Microvascular: ojo, rin y nervios
Macrovascular: corazn, enfermedad arterial perifrica o enfermedad
cardiovascular
Otras: disfuncin sexual o gastroparesia
Exploracin fsica:
Presin arterial, con inclusin de mediciones ortostticas
Fondo de ojo
Palpacin de la tiroides
Exploracin de la piel (acantosis pigmentaria y sitios de inyeccin de
insulina)
Exploracin neurolgica y del pie
Pulsos tibial posterior y dorsal del pie
Presencia o ausencia de reejos patelar y aquiliano
Valoracin de propiocepcin, vibracin y sensacin
Referencia:
Oftalmlogo
Planicacin familiar para mujeres en edad reproductiva
Tratamiento mdico nutricional
Educacin para la salud y tratamiento integral
Diabetes mellitus y embarazo 253
Embarazo
Los objetivos glucmicos del tratamiento comprenden:
En ayuno: menos de 95 mg/dl.
Previo al alimento: menos de 100 mg/dl.
Una hora posprandial: menos de 140 mg/dl.
Dos horas posprandiales: menos de 120 mg/dl.
Prueba con tira reactiva (Dextrostix) a las 2:00 a.m.: mayor de 60 mg/dl.
HgbA1C: mayor de 6%.
La dosis promedio usual de insulina sera:
Primer trimestre: 0.7 a 0.8 U/kg de peso ideal.
Segundo trimestre: 0.8 a 1.0 U/kg de peso ideal.
Tercer trimestre: 0.9 a 1.2 U/kg de peso ideal.
Para seleccionar la dosis y el tipo de insulina debe tomarse en cuenta la fi-
siopatologa de la enfermedad y el perfil de actividad de las insulinas ms
comnmente utilizadas (cuadro 30-5). Sobre el uso de los nuevos anlogos
254 Captulo 30
Parto o cesrea
Las indicaciones para cesrea son:
Feto con peso calculado mediante ecografa mayor de 4 500 g.
Induccin fallida de trabajo de parto.
Segunda etapa de trabajo de parto prolongada.
Falta de descenso.
El peso lmite para una cesrea fue establecido en la poblacin caucsica. Es
importante la evaluacin individual de la paciente y el antecedente en partos
previos, as como el peso de los recin nacidos (RN).
Hipoglucemiantes
No se discute que la hiperglucemia sea un factor fuertemente relacionado con
morbimortalidad perinatal. En la diabetes tipo 1 no hay eleccin en cuanto al
Lactancia
sta debe recomendarse junto con una dieta de 300 kcal/da extra y con peque-
as colaciones antes de cada tetada para reducir la hipoglucemia.
Anticoncepcin
Las opciones de anticoncepcin son:
Anticonceptivos orales de dosis bajas: sin vasculopata, sin tabaquismo.
Anticonceptivos con progestgenos: para pacientes con vasculopata.
Dispositivo intrauterino (DIU): no ocurre aumento en la tasa de compli-
cacin respecto de las pacientes no diabticas.
Esterilizacin: opcin en mujer con vasculopata grave o paridad satisfe-
cha, o ambas.
Cetoacidosis diabtica
La cetoacidosis es una genuina urgencia clnica tanto durante como fuera del
embarazo. La presentacin clnica de la cetoacidosis diabtica (CD) incluye:
dolor abdominal, nusea, vmito y alteraciones sensitivas. Los hallazgos de la-
boratorio incluyen:
pH menor de 7.3.
Bicarbonato menor de 15 mEq/L.
Anin gap alto.
Cetonas positivas en suero.
Los factores de riesgo para CD son:
Infecciones de vas urinarias.
Falla el cumplimiento del tratamiento.
Bomba de infusin defectuosa.
Uso de betamimticos, como uteroinhibidor.
Esteroides para madurez pulmonar.
El tratamiento est dirigido para que de manera enrgica la paciente se hidrate
y reciba insulina intravenosa. La hipoglucemia y la hipopotasemia son compli-
caciones del tratamiento, por lo que la vigilancia de la glucosa y el potasio srico
es importante (cuadro 30-7). Pese a que la muerte materna es infrecuente, la
mortalidad fetal es de 10 a 35% en estos casos.
Diabetes mellitus y embarazo 257
Referencias bibliogrcas
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Gynecol Survey, 2004;59:456-463.
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issues. Semin Fetal Neonatal Med, 2005;10:307-315.
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diabetic pregnancies. Obstet Gynecol, 2006;108:644-650.
Captulo Hiperprolactinemia
31 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Adalberto Parra Covarrubias
Contenido
Generalidades Ciruga
Causas Radioterapia
Adenomas Embarazo e hiperprolactinemia
Cuadro clnico Hiperprolactinemia y lactancia
Diagnstico Referencia bibliogrficas
Tratamiento farmacolgico
Generalidades
Resistencia
Generalidades
La prolactina (PRL) fue descubierta en 1928; es una protena de 197 a 199
aminocidos, codificada por un gen nico en el cromosoma 6p, producida y
secretada por las clulas lacttrofas de la hipfisis, el endometrio decidual, el
miometrio y los linfocitos T.
Se secreta de manera pulstil a intervalos de 90 min con un total de 13 a 14
mximos en un da. El 75% no esta glucosilado. Se conocen cinco isoformas, la
principal pesa 23 kD. Los valores circulantes son el resultado de la interaccin
entre estimuladores e inhibidores (cuadro 31-1).
259
260 Captulo 31
Causas
Hay que recordar que la hiperprolactinemia es tan slo una manifestacin bio-
qumica detectable por medio de pruebas de laboratorio. Es posible enumerar
gran cantidad de factores etiolgicos de la hiperprolactinemia (cuadro 31-2).
Adenomas
En necropsias de poblacin en general, el 27% de las mujeres presenta tumora-
ciones en hipfisis y de stas, el 40% corresponde a prolactinomas. stos se pre-
sentan en el 3% de la poblacin con tamao mayor de 3 mm, lo cual se oberva
con resonancia magntica nuclear (RMN) de tamizado.
Los microadenomas cursan con valores de prolactina usualmente menores
de 100 ng/ml.
Cuadro clnico
Amenorrea, disminucin de la libido, alteraciones menstruales, galactorrea,
anomalas visuales y se ha vinculado con sndrome de ovarios poliqusticos
(SOPQ) en 30% de los casos.
Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica: es importante hacer nfasis en los
datos de SOPQ, hipotiroidismo, as como en signos y sntomas de emba-
razo. Preguntar sobre frmacos hiperprolactinmicos.
Prueba inmunolgica de embarazo.
Hormona estimulante de tiroides (TSH), hormona del crecimiento (GH),
hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y cortisol urinario.
Tomografa computarizada (TC) y RMN.
Campimetra.
Tratamiento farmacolgico
ste se basa en compuestos derivados de ergotaminrgicos:
Bromocriptina (BREC).
Cabergolina.
Quinagolida.
Pergolida.
Lisurida.
Otros: hidergina, mesulergina, dihidroergocriptina y tegurida (hoy en da
en desuso).
Los objetivos del tratamiento son:
Detener el crecimiento tumoral (adenoma), la destruccin progresiva del
tejido hipofisario normal y evitar posibles secuelas neurolgicas.
Eliminar la galactorrea.
Restablecer los ciclos ovulatorios para evitar el hiperestrogenismo persis-
tente (cuando no se desea embarazo) y reestablecer la fertilidad.
Aqu el enfoque es hacia la BREC, ya que es el medicamento modelo y el de ms
amplio uso en Mxico.
Generalidades
La BREC es un derivado de los alcaloides de la ergotamina. La va de adminis-
tracin puede ser oral o vaginal. La vida media del medicamento es de nueve a
11 h. Estimula los receptores de dopamina D2.
Efectos secundarios: mareo, nusea, vmito (5%), congestin nasal e hipo-
tensin ortosttica; 95% de los casos retorna a la ciclicidad menstrual, y no se ha
observado teratogenicidad.
262 Captulo 31
Resistencia
Se establece resistencia cuando:
La PRL aumenta posterior a tres meses con dosis de BREC de 30 mg/da.
Menos de 50% de reduccin de los valores basales de PRL.
Hay intolerancia cruzada BREC-cabergolina tan slo en 3%.
Los mecanismos por los cuales se presenta dicha resistencia son:
Receptores D2 disminuidos.
Fenmenos posreceptor anmalos.
Seales intracelulares anormales.
Heterogeneidad de lacttropos.
La opcin para dicha resistencia es el tratamiento con cabergolina semanal.
Ciruga
Las indicaciones para la ciruga son:
Intolerancia o resistencia a los frmacos.
Manifestaciones agudas de hipertensin intracraneal.
Alteraciones sbitas en la campimetra.
El tratamiento inicial es una hipofisectoma transesfenoidal. Los peores resulta-
dos se presentan con la fibrosis que se produce por el pretratamiento con BREC
y en aquellos tumores menores de 4 mm por carecer de cpsula.
La tasa de xito definitivo es del 30% en macroadenomas y del 70% en mi-
croadenomas. La recurrencia es del 17 al 50% en microadenomas y del 20 al
80% para macroadenomas.
Los efectos adversos incluyen diabetes inspida (1%), fstula de lquido cefa-
lorraqudeo, meningitis e hipopituitarismo parcial o total.
Radioterapia
Se aplica una dosis total de 4 500 rad, la cual se fracciona. La tasa de xito es
del 30%. Puede usarse la radioterapia como complemento de los tratamientos
Hiperprolactinemia 263
Embarazo e hiperprolactinemia
Una vez iniciado el tratamiento, se reestablecen los ciclos ovulatorios en el 80
al 90% de las pacientes, lo cual permite embarazarse a muchas mujeres. Se ha
observado que el embarazo se relaciona con incremento del volumen de los
microadenomas en el 1.4% de los casos y en el 22% de los macroadenomas. Por
tanto, no se cuenta con normas rgidas de conducta, pero es posible recomendar:
Si es microadenoma, el tratamiento puede suspenderse y vigilar los valo-
res de PRL al final de cada trimestre y, si stos son menores de 150 y 250
ng/ml, entonces se contina sin tratamiento.
La teraputica se prolonga por el resto de la gestacin en caso de ma-
croadenomas.
Cuando aparecen datos visuales o neurolgicos atribuibles a un macro-
prolactinoma, se puede efectuar resonancia magntica dado que est
contraindicada la TC.
De requerirse la ciruga, sta se encuentra indicada en el segundo trimestre.
Hiperprolactinemia y lactancia
La lactancia no est permitida si la paciente necesita tratamiento a cual-
quier dosis.
Si se halla suspendida la teraputica, entonces es recomendable la lactan-
cia con horario estricto: por ejemplo, a las 8:00 a.m., 12:00 a.m. y 16:00 p.
m., etctera.
Referencias bibliogrcas
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Obstet Gynecol, 2003;46:349-362.
Batrinos ML, Panitsa FC, Tsiganou E, Pitoulis G, Liapi C. Contribution to the
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Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, et al. Guidelines of the Pituitary Society
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Clapp C, Aranda J, Gonzlez C, et al. Vasoinhibins: Endogenons regulators of
angiogenesis and vascular function. Trends Endocrinol Metab, 2006;17:301-307.
264 Captulo 31
Contenido
TIROIDES HIPERTIROIDISMO
Introduccin Introduccin
Anatoma Datos epidemiolgicos
Embriologa Causas
Endocrinologa Fisiopatologa
Fisiologa Diagnstico
Valores hormonales Tratamiento
y embarazo Ciruga tiroidea
HIPOTIROIDISMO Destruccin con yodo radioactivo
Introduccin Frmacos
Datos epidemiolgicos HIPERTIRODISMO Y EMBARAZO
Causas Tormenta tiroidea
Cuadro clnico Esquema de tratamiento
Diagnstico Ndulo solitario
Tratamiento Tiroiditis posparto
Hipotiroidismo y embarazo Referencias bibliogrficas
TIROIDES
Introduccin
La disfuncin tiroidea evidente afecta del 1 al 2% de las embarazadas; no obs-
tante, los cuadros subclnicos son ms frecuentes. La importancia del diagns-
tico y el tratamiento redunda en mejores resultados perinatales.
Anatoma
El tiroides es una glndula que se encuentra en el cuello a nivel de las vrtebras cervi-
cales V-VII, por delante de la trquea, debajo del hueso hioides y arriba de la muesca
esternal. Consta de clulas foliculares rodeadas de coloide y formando folculos.
Embriologa
Es la primera glndula endocrina e inicia su desarrollo en la quinta semana
de gestacin (SG) como un engrosamiento medial endodrmico de la faringe.
La sntesis de tirotropina (T4) empieza a las 10 semanas de gestacin (SG).
265
266 Captulo 32
Endocrinologa
El eje hipotlamo-hipfisis empieza su funcin a las 10 a 12 SG, conjuntamente
con las desyodasas II-III. El 17.5% de la T4 fetal es de origen materno. A los 30
min posparto, hay un aumento de hormona liberadora de tirotropina (TRH)
y, por ende, de hormona estimulante de tiroides (TSH) y triyodotironina (T3)
como respuesta al fro.
Fisiologa
A las 36 SG, en el feto se producen valores de estas hormonas muy similares a
los del adulto:
90 g/da de T4 (0.03 libre).
30 g/da de T3 (0.3 libre).
Se cuenta con frmacos y hormonas que tienen el potencial de cruzar la barrera
placentaria y tener efectos sobre el feto. Esto se debe tomar en cuenta cuando
se recomienda una teraputica farmacolgica o se estudia un cuadro clnico
(cuadro 32-1).
HIPOTIROIDISMO
Introduccin
En la modalidad primaria, el hipotiroidismo es un estado causado por anticuer-
pos antitiroideos (tiroiditis crnica autoinmunitaria).
APP, amenaza de parto pretrmino; SG, semanas de gestacin; RCIU: restriccin del
crecimiento intrauterino; DPPNI, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta;
RN, recin nacido; AHF, antecedente heredofamiliar; APP, antecedente personal
patolgico; PGR, prdida gestacional recurrente.
Datos epidemiolgicos
La frecuencia del hipotiroidismo es del 0.1 al 0.3%. Normalmente se debe a
anticuerpos antitiroideos.
Causas
La causa ms habitual es el tratamiento de la enfermedad de Graves (causa ya-
trgena) (cuadro 32-3).
Cuadro clnico
Los datos ms frecuentes son fatiga, intolerancia al fro, estreimiento, piel seca
y fra, cabello grueso, irritabilidad, incapacidad para concentrarse, parestesias,
hipertensin gestacional, reflejos osteotendinosos (ROT) lentos, amenorrea y
galactorrea-hiperprolactinemia.
Diagnstico
En los cuadros francos, las determinaciones sricas indican alteracin hormo-
nal en los niveles de: TSH (elevada), T3 y T4 (bajas). En la forma del hipotiroi-
dismo subclnico, la TSH est >5-15 U/ml, con T3 y T4 normales.
268 Captulo 32
Tratamiento
Reposicin con T4 de 100 g/da por tres a cinco semanas, con modificaciones
de 50 g cada vez, hasta alcanzar valores de TSH menores de 6 U/ml y T4
libre de 2 ng/ml.
El frmaco de eleccin es la levotiroxina sdica, 25, 50, 75, 100, 125, 150,
175, 200 o 300 g. Esto permite la reposicin exacta con base en la posibilidad
de combinar las diferentes presentaciones en microgramos y su composicin;
cuando slo contiene T4, deja saber qu dosis se est dando de manera precisa.
Por otra parte, aquellas presentaciones combinadas de T3 y T4 estn cayendo en
desuso en Mxico y el mundo (cuadro 32-4).
Hipotiroidismo y embarazo
An es incierta la vinculacin de aqul con el aborto espontneo. No obstante,
el hipotiroidismo no es causa de malformaciones congnitas, por lo que toda
paciente incluso con cuadro subclnico tiene que recibir el tratamiento adecua-
do y contar con un seguimiento estrecho.
Presentacin Composicin
(g) T3 (g) T4 (g)
25, 50, 75, 100 25, 50, 75, 100
120 20 100
37.5 7.5 30
75 15 60
150 30 120
Enfermedad tiroidea 269
HIPERTIROIDISMO
Introduccin
La tirotoxicosis es el estado clnico que resulta del hiperfuncionamiento del ti-
roides. Dependiendo del tiempo de evolucin y la gravedad del mismo, sern
los sntomas de la paciente. No obstante, siempre que el estado clnico y los
datos de laboratorio lo requieran, se debe instituir tratamiento.
Datos epidemiolgicos
La frecuencia es de dos por cada 1 000 embarazos.
Causas
El 95% de los casos de hipertiroidismo se debe a la enfermedad de Graves; el
resto, a adenoma txico, bocio multinodular txico, hiperemesis gravdica, en-
fermedad trofoblstica gestacional y tiroiditis subaguda.
Fisiopatologa
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria que se caracte-
riza por la produccin de inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides (TSI) e
inmunoglobulinas inhibidoras de unin de TSH (TBII).
Diagnstico
Clnicamente, el padecimiento se presenta como un estado hipermetablico
con un hiperdinamismo caracterizado por: nerviosismo, aumento del volu-
men-minuto cardiaco, soplo cardiaco, taquicardia, intolerancia al calor, edema
pretibial, exoftalmos y disminucin de peso. La frecuencia cardiaca materna
puede ser mayor de 100 latidos por minuto, y adems no son raros la oniclisis
y el temblor distal.
En las pruebas de laboratorio, se observa que la TSH est disminuida, y la T4
libre, alta. Siempre que la T4 sea mayor de 2.5 ng/ml, se sugiere dar tratamiento.
Tratamiento
Se cuenta con diversas opciones teraputicas, las cuales se limitan durante el
embarazo. De eleccin es el uso de tratamiento farmacolgico.
Ciruga tiroidea
sta se reserva para los casos en que el bocio afecta la va respiratoria en el
segundo o tercer trimestres del embarazo.
270 Captulo 32
Frmacos
El medicamento de eleccin es el propiltiouracilo. En Mxico, no se cuenta con
l y por ello se utiliza metimazol. Este ltimo se usa con dosis inicial de 20 a
40 mg/da y, en casos graves, hasta 60 mg/da. Las dosis mximas y promedio
son de 40 y 10 mg, respectivamente. Los efectos adversos comprenden eritema
cutneo, prurito, fiebre, nusea, agranulocitosis, hepatitis, vasculitis e hipoti-
roidismo fetal.
Hay paso placentario y se ha vinculado con aplasia cutis. Adems, se han
informado ocho casos de atresia de coanas, fstula traqueoesofgica, hipoplasia
de pezones, anomalas faciales y retraso del desarrollo psicomotor. No obstante,
lo anterior no constituye un motivo para suspender el uso de este medicamento
que permite el eutiroidismo de la paciente.
Hipertirodismo y embarazo
Dentro del aspecto perinatal, las pacientes manifiestan disminucin de la fer-
tilidad, aumento en la incidencia de restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU) y del riesgo de preeclampsia, as como de morbimortalidad perinatal.
Estos resultados estn directamente relacionados con el control del cuadro cl-
nico (cuadro 32-5).
Por tanto, es muy importante el diagnstico temprano y el control ptimo
para un resultado perinatal favorable. Hay 5% de riesgo de generar enfermedad
de Graves neonatal entre los hijos de pacientes con este padecimiento que, en
etapa pregestacional, ya han sido tratadas con yodo radioactivo o ciruga. Esto
se debe al paso de anticuerpos estimulantes de tiroides. Por ende, es importante
evaluar datos de hipertiroidismo en los primeros siete das de vida extrauterina.
Dichos datos son: hiperactividad, irritabilidad y escasa ingestin de alimentos.
La lactancia se puede llevar a cabo siempre y cuando la dosis mxima de
metimazol no rebase los 20 mg/da.
Tormenta tiroidea
sta constituye una urgencia mdica caracterizada por un estado hipermeta-
blico extremo. Ocurre en 1% de los pacientes con hipertiroidismo, con alto
riesgo de insuficiencia cardiaca.
El diagnstico reside en una serie de signos y sntomas, como fiebre, taqui-
cardia intensa, cambios en el estado mental (ansiedad, confusin y aun crisis
convulsivas), vmito, diarrea y arritmia cardiaca.
Situaciones clnicas precipitan este cuadro clnico, de las cuales es posible
mencionar:
Suspensin del tratamiento ya establecido.
Infeccin.
Ciruga (cesrea).
Trabajo de parto y parto.
Choque, estupor y coma son complicaciones en este cuadro clnico. Por tanto,
es til obtener valoraciones de T3, T4 y TSH, pero no esperar a tener resultados
para iniciar el tratamiento.
Esquema de tratamiento
ste se basa en el uso coordinado de frmacos que tiene por metas (cuadro 32-6):
Bloqueo de la sntesis adicional de T3 y T4 (metimazol y propiltiouracilo).
Bloqueo en la liberacin de hormonas tiroideas (yodo).
Bloqueo en la conversin de T3 circulante en T4 (dexametasona).
Inhibir los efectos adrenrgicos de las hormonas tiroideas (propranolol).
Adems, se requiere:
Internamiento del paciente, frecuentemente se necesitan cuidados inten-
sivos.
Ndulo solitario
Los ndulos tiroideos se presentan en 1 a 2% de las mujeres jvenes y con fre-
cuencia se diagnostican durante el embarazo. Se deben medir las concentra-
ciones de T3, T4 libre y TSH para descartar adenoma txico. Est indicada la
biopsia con aguja fina guiada por ecografa en toda lesin qustica mayor de 4
cm y en el caso de tumoraciones mixtas o slidas si son mayores de 2 cm. Las
opciones teraputicas dependen del diagnstico tentativo (cuadro 32-7).
Tiroiditis posparto
Se presenta en una de cada 20 mujeres, normalmente entre el segundo y tercer
meses posparto. Ellas evolucionan con una recuperacin no farmacolgica en
90% de los casos. Los sntomas ms frecuentes comprenden: fatiga, palpitacio-
nes, labilidad emocional, bocio y depresin. El padecimiento se ha relacionado
con antecedentes heredofamiliar (AHF) y personales patolgicos (APP) de tras-
torno tiroideo y diabetes mellitus tipo 1 (DM1).
Referencias bibliogrcas
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1063-1081.
Captulo Sndrome de Cushing
33 e insuciencia
suprarrenal y embarazo
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
SNDROME DE CUSHING
Introduccin
El sndrome de Cushing (SC) casi nunca ocurre en el embarazo. A la fecha, se
conocen 150 casos informados en la literatura. No obstante, sin tratamiento, la
mortalidad fetal es de casi 20%. El tratamiento reduce pero no excluye la posi-
bilidad de resultados adversos. Ha de subrayarse que probablemente en la vida
laboral, el mdico tendr la oportunidad de atender pacientes con esta patolo-
ga y por ello es importante recordar algunos datos clave.
Denicin
El SC resulta de la exposicin crnica a exceso de glucocorticoides.
Clasicacin
En el caso endgeno, los glucocorticoides se producen en la corteza suprarre-
nal. De stos, del 80 al 85% es causado por excesiva elaboracin de hormona
274
Sndrome de Cushing e insuciencia suprarrenal y embarazo 275
Diagnstico
Cuadro clnico
Este diagnstico debe sospecharse en aquella paciente que manifieste:
Obesidad central, acumulacin de grasa cervical.
Piel adelgazada y estras prpuras, acn e hirsutismo.
Debilidad muscular y fatiga.
Hipertensin arterial.
Intolerancia a la glucosa.
Alteraciones neuropsiquitricas: depresin, irritabilidad emocional, in-
somnio, dficit congnoscitivo.
El diagnstico es complicado durante el embarazo pues algunos datos clnicos pue-
den coexistir en embarazos normoevolutivos. Adems, los cuadros floridos no son
difciles de diagnosticar; en cambio, los estados subclnicos constituyen un verdade-
ro reto. La edad gestacional a la cual se diagnostica vara entre 12 y 26 semanas.
Pruebas de laboratorio
El objetivo es establecer mediante stas si hay generacin reforzada de cortisol
o un trastorno diurno de ritmo (cuadro 33-2).
276 Captulo 33
Tratamiento
La ciruga est indicada cuando se ha identificado el tumor. En el caso de tener
que realizar suprarrenalectoma en caso de feocromocitoma, sta es factible de
manera laparoscpica en el segundo trimestre de la gestacin con relativa segu-
ridad y cruenta de modo mnimo, en centros de ciruga de alta especialidad.
El tratamiento mdico de segunda eleccin sera:
Metirapona.
Ketoconazol, 600 a 1 000 mg/da.
Es importante que el tratamiento sea combinado entre endocrinologa y medi-
cina maternofetal, para decidir el momento ms adecuado para la interrupcin
del embarazo, ubicando un punto de equilibrio entre la madurez fetal y la segu-
ridad de la paciente.
Cuando no se proporciona tratamiento, las complicaciones maternofetales
son graves y frecuentes (cuadro 33-3).
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Denicin
La insuficiencia suprarrenal es un sndrome derivado de la disminucin de la
produccin de glucocorticoides o mineralocorticoides, o ambos.
Causas
Primaria (enfermedad de Addison): atrofia de la corteza suprarrenal.
Suprarrenalitis autoinmunitaria.
Tuberculosis.
Secundaria:
Aplicacin exgena de glucocorticoides (por lo menos 5 mg cada 24 h
por 21 das).
Datos epidemiolgicos
La insuficiencia suprarrenal (IS) se presenta en 0.39 a 1.12 por cada 10 000 per-
sonas. Hay un predominio mujer:varn de 9:1. La incidencia en el embarazo es
de aproximadamente 1 por cada 10 000 a 15 000 embarazos.
Diagnstico
Clnico
Fatiga, malestar, reduccin de peso, vmito y alteraciones bioqumicas.
Hipoglucemia.
Crisis convulsivas u obnubilacin mental, o ambas.
Hiponatremia.
Hipotensin e hiperpotasemia (en sndrome primario).
Por laboratorio
Valoracin de cortisol plasmtico al azar:
3 a 30 g/dl (83 a 828 nmol/L): dudoso.
Mayor de 30 g/dl: normal.
Menor de 3 g/dl: insuficiencia suprarrenal.
La valoracin de ACTH quiz sea til en el diagnstico diferencial entre IS pri-
maria y secundaria. En casos dudosos, se indican pruebas dinmicas, las cuales
no tienen puntos de corte en embarazo.
Por imagen
Se puede realizar ecografa de suprarrenales o resonancia magntica nu-
clear (RMN) sin gadolinio para sistema nervioso central (SNC) o glndulas
278 Captulo 33
Complicaciones en el embarazo
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU).
Aborto (28%).
bito (11%).
Estas complicaciones se suscitan principalmente en pacientes sin tratamiento.
Tratamiento
Canalizacin intravenosa (IV), tratamiento de apoyo y, en ocasiones, medidas
teraputicas empricas con glucocorticoides.
Los dos principios bsicos del tratamiento son:
No se debe modificar las dosis del frmaco, excepto por indicacin del endo-
crinlogo.
No hay riesgo de teratognesis por los glucocorticoides.
Glucocorticoide
Hidrocortisona: 12 a 15 mg/m2 de superficie corporal. Se proporcionan dos ter-
ceras partes de la dosis en la maana y una tercera parte en la noche.
Mineralocorticoide
Fludrocortisona: 0.05 a 0.2 mg cada 24 h. Se valora edema e hipertensin. Quiz
no sea necesario, pero el endocrinlogo debe efectuar dicha valoracin.
Instruccin
En caso de nusea y vmito, acudir con el mdico para recibir la dosis de
esteroides, IV o intramuscular (IM).
Trabajo de parto
Al inicio del trabajo de parto, se proporciona doble dosis de hidrocortiso-
na o se aplican 50 mg de hidrocortisona IM durante la segunda etapa del
trabajo de parto.
Antes de la cesrea, se suministran 100 mg IV o IM de hidrocortisona y
luego 100 mg cada seis a ocho horas. Esta dosis se disminuye de manera
progresiva en 48 h hasta llegar a la dosis convencional.
No se suspenda la lactancia dado que slo el 0.5% de la dosis se absorbe
por cada litro de leche materna.
Posparto
Reiniciar la misma dosis de glucocorticoides que se utilizan en el embara-
zo en un plazo no mayor de 24 a 48 h.
Excluir IS en el recin nacido.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de cido desoxirribonucleico
(DNA) pequeo que infecta piel y mucosa humanas. En un alto porcentaje, las
pacientes son asintomticas. En otras, se presentan manifestaciones que van de
lesiones exofticas (elevadas, tipo verruga) clnicamente visibles (condilomas o
verrugas genitales) a lesiones planas cervicales identificables con exploracin
cervical, colposcpica o estudio citolgico.
Datos epidemiolgicos
La infeccin por VPH es un fenmeno infeccioso altamente prevalente y asinto-
mtico (cuadro 34-1). Se calcula que en Estados Unidos hay 20 millones de muje-
res infectadas, con una incidencia de 6.2 millones de nuevas infecciones por ao.
Cuadro 34-1 Prevalencia del virus del papiloma humano (VPH) en mujeres
Pas Porcentaje (%)
Espaa 1.4
Estados Unidos 14
Canad 16.8
Nigeria 25.6
281
282 Captulo 34
Factores de riesgo
Se han identificado diversos factores que favorecen la transmisin y la perpe-
tuacin de la infeccin (cuadro 34-3).
Microbiologa
El VPH es un virus de DNA pequeo con un genoma de aproximadamen-
te 8 000 pares de bases. Se han descrito 100 tipos virales. Cuarenta de ellos
Cuadro 34-3 Factores de infeccin por virus del papiloma humano (VPH)
Factores de exposicin
Tabaquismo
Alta paridad
Incremento en el nmero de parejas sexuales
Edad temprana para inicio de VSA
No estar casada
Factores endgenos
Uso de ACO
Inmunosupresin consecutiva a infeccin (VIH con alta carga viral o CD4
< 200 cel/mm3) o tratamiento.
Factores de microambiente cervical
ITS: VHS y C. trachomatis
VSA, vida sexual activa; ACO, anticonceptivos orales; VIH: virus de inmunodeciencia
humana; CD4, linfocitos ayudadores; ITS, infeccin de transmisin sexual; VHS, virus de
herpes simple.
Virus del papiloma humano 283
Otros serotipos, como 31, 33, 35, 45, 52 y 58, se encuentran en el 20% de las
pacientes con cncer cervical. Del total de las mujeres infectadas con VPH 6 u
11, el 24.8% genera verrugas genitales. A su vez, de aquellas en quienes se iden-
tifican condilomas, hasta el 90 al 100% presenta infeccin por VPH 6 y 11. Ade-
ms de stas, del 20 al 50% est coinfectado con otros tipos virales.
Transmisin vertical
VPH 6 y 11 pueden causar papilomatosis respiratoria en nios y adoles-
centes. La va de transmisin transplacentaria, perinatal o posnatal no se
ha entendido completamente.
La cesrea se recomienda cuando la papilomatosis bloquea el conducto
vaginal o hay propensin al sangrado, pero no se ha demostrado reduc-
cin de la tasa de infeccin vertical.
En la embarazada hay un nmero amplio de opciones teraputicas pero dichas
opciones se reducen durante el embarazo (cuadro 34-7).
Con base en una revisin sistemtica sobre transmisin vertical, se concluye
que el riesgo de transmisin para el recin nacido (RN) se incrementa entre las
embarazadas con VPH positivo y cuyo parto se realiza por va vaginal (cuadro
34-8).
No obstante estos datos que apoyaran el uso de una cesrea, es importante
diferenciar entre infectado y contaminado. El identificar VPH en sangre del RN
no determina la existencia de una infeccin que se presentar en la adolescencia
como papilomatosis respiratoria.
Conclusiones
La mayora de los varones y las mujeres sexualmente activos llegarn a infec-
tarse con VPH. Aunque el sistema inmunitario depura exitosamente la mayo-
ra de estas infecciones, una minora tendr manifestaciones, como verrugas
Virus del papiloma humano 285
Referencias bibliogrcas
Medeiros LR, Bragance de Morales EA, Balbinot HJ. Vertical transmission of the
human papillomavirus: A systematic quantitative review. Cad Sade Pblica,
2005;21:1006-1015.
Pinto AP, Crum CP. Natural history of cervical neoplasia: Dening progression and
its consequences. Clin Obstet Gynecol, 2000;43:352-362.
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. MMWR (Morbidity and
Mortality Weekly Report), 2006;55:RR-11.
Captulo Virus del papiloma
35 humano y embarazo
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
Se ha establecido que el virus del papiloma humano (VPH) puede manifestarse
de dos maneras:
Como lesin clnicamente evidente: verruga genital.
Como lesin cervical en ocasiones inaparente.
Pese a que el cncer cervical es un episodio infrecuente durante el embarazo,
con una incidencia de 1:1 000 a 2 500 embarazos, la presencia de cncer in situ
es de 1:750 embarazos y aun ms, el nmero de citologas anormales en el em-
barazo alcanza del 0.5 al 3% de los informes. Esto obliga a conocer la conducta
a seguir ante un resultado anormal.
Fisiopatologa
La infeccin latente por VPH se encuentra en 40% de las mujeres jvenes, pero
slo el 1% de las pacientes con tipos de alto riesgo (VPH 16 y 18) desarrolla
cncer cervical. Por lo anterior, se ha investigado la presencia de factores de
riesgo adicionales que determinen la aparicin de la enfermedad neoplsica.
Estos factores pueden incluir trastornos hormonales, otras enfermedades de
transmisin sexual, tabaquismo o factores dietticos.
Futuro obsttrico
Ante la gran probabilidad de infeccin inactiva de VPH, se entiende que al-
gunas mujeres presenten manifestaciones citolgicas alguna vez en su vida. El
tratamiento difiere segn la regin geogrfica y aun entre grupos mdicos. Algo
que en ocasiones se pierde de vista es que gran parte de estas pacientes no cuen-
ta con paridad satisfecha y el tratamiento puede afectar el pronstico.
Varios autores han enfatizado que los procedimientos habituales para tratar
la neoplasia intracervical tienen complicaciones a largo plazo (en embarazos
subsiguientes). Ello condiciona la seleccin de pacientes que sern objeto de
dichos procedimientos, adems de que es importante alertarlas respecto de los
resultados adversos y dar un control prenatal adecuado (cuadro 35-2).
Virus del papiloma humano y embarazo 289
Traquelotoma radical
En el caso de cncer de cuello uterino en etapas iniciales con paridad insatisfe-
cha, la traquelotoma radical fue descrita y planteada por Dargent en Francia,
en 1994. La idea bsica es:
Autores
Nacidos vivos 13 8 3 3 27
Muerte neonatal 0 1 0 0 1
Aborto en primer
trimestre
Espontneo 3 3 2 3 11
Voluntario 3 0 0 0 3
bito 6 2 0 1 9
Infrtil 8 0 9 0 17
N/A, no disponible.
290 Captulo 35
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
Con la incidencia que se tiene de cncer cervical y embarazo, lo ms probable
es que nunca en toda la vida profesional se encuentre un caso. No obstante,
cuando se presenta, es un reto serio para el mdico, el cual se enfrenta a dos
pacientes: la madre y el feto, los cuales tienen tres objetivos:
El feto tiene que llegar a la viabilidad.
La madre intentar que no progrese la enfermedad
La madre tratar de preservar la fertilidad.
El panorama a enfrentar es aquel donde generalmente existen dos situaciones:
La enfermedad temprana muestra una respuesta excelente al tratamien-
to local.
El padecimiento avanzado con mal pronstico.
Datos epidemiolgicos
El carcinoma de cuello uterino es la principal causa de muerte en la mujer alrede-
dor del mundo. Tan slo en Estados Unidos, se presentan 14 000 nuevos casos por
291
292 Captulo 36
ao, falleciendo 5 000 mujeres tambin por ao. La edad promedio de diagnstico
es de 52 aos. La distribucin es bimodal, con incidencia a los 35 a 39 aos y a los
60 a 65 aos de edad. Treinta por ciento de los casos aparecen en mujeres en edad
frtil. La edad promedio es de 30 a 35 aos. Es la causa ms habitual de tumor
ginecolgico encontrado en el embarazo; 3% de los tumores cervicales se diag-
nostica durante la gestacin. Por otra parte, 0.05% de los embarazos se ven com-
plicados por cncer cervical.
Se informa una incidencia de 1.6 a 10.6 casos por cada 10 000 embarazos,
dependiendo de los criterios de inclusin. Casi siempre el cncer cervical diag-
nosticado dentro de los seis meses del antecedente de embarazo, se considera
que ha estado presente durante este ltimo.
Diagnstico
Signos y sntomas
La presentacin depende de la etapa del diagnstico y el tamao de la lesin.
Casi nunca hay diferencia en el porcentaje de casos diagnosticados en cada una
de las etapas dentro y fuera del embarazo (cuadro 36-1).
Algo importante de recordar es que la patologa maligna cervical es altamen-
te asintomtica. Se estima que:
Etapa IA1 es asintomtica.
Etapa IB muestra en el 50% de los casos secrecin o sangrado anormal.
Una citologa normal se observa hasta en el 31% de las pacientes con cncer cervi-
cal en etapa IB. Por ello, ante una sospecha clnica, la biopsia no puede pasarse por
alto. En ocasiones, se confunden estos datos con complicaciones propias del emba-
razo, lo cual retrasa el diagnstico. Por lo general, el retraso es de 4.5 meses.
Ante sangrado vaginal, es indispensable exploracin cervical y biopsia de lesiones
sospechosas. La decidualizacin cervical o ectropin puede confundir al clnico.
Citologa y colposcopia
Lesiones invasoras pequeas pueden ser enmascaradas por cambios cervicales vincu-
lados con el embarazo, pero el diagnstico se puede realizar por citologa anormal.
Conizacin
Hay gran morbilidad cuando sta se lleva a cabo en embarazadas. Por ello,
las indicaciones tradicionales no se aplican en este grupo de pacientes (cua-
dro 36-2).
La nica indicacin absoluta es descartar enfermedad microinvasora o diag-
nstico de cncer invasor, cuando tal diagnstico modifique el momento o la va
de interrupcin.
Estadicacin
Con propsitos de estadificacin, hay un nmero bien establecido de estudios
de imagen para la evaluacin de la paciente. En el embarazo, parece razonable
llevar a cabo radiografa de trax con proteccin abdominal, cuando sea nece-
sario descartar etapa III. La resonancia magntica nuclear (RMN) nos sirve
para evaluar abdomen y riones.
Etapa IB
La supervivencia es de: 58 a 83% con radioterapia y de 64% con histerectoma
radical con linfadenectoma plvica (HRLP).
Por lo anterior la eleccin de una u otra modalidad de tratamiento se basar
en la edad de la paciente, el deseo de preservar la vida sexual, y otros factores.
Momento de tratamiento
Inmediato
Se proporciona en aquellos embarazos que cumplan alguna de las siguientes
caractersticas:
Menos de 12 semanas de gestacin (SG) o en embarazo no deseado.
Feto maduro (conclusin del embarazo y tratamiento inmediato).
Tumor de clulas escamosas endoftico, invasin profunda, adenocarci-
noma escasamente diferenciado.
Se aplican los siguientes criterios cuando se decide no continuar el embarazo:
Menos de 20 SG ciruga con feto in utero.
Ms de 20 SG evacuacin uterina ciruga radical.
Cuando se decide emplear radioterapia externa con feto in situ, puede presen-
tarse aborto espontneo antes de completar las aplicaciones intracavitarias o
antes de que se completen 4 000 cGy externos. Sin embargo, la expulsin puede
retrasarse 33 o 44 das, cuando la radioterapia se aplic en el primer o segundo
trimestre, respectivamente. Hasta 27% no se expulsa y es necesaria eliminacin
quirrgica. Por ello, en embarazos mayores de 20 SG es conveniente la evacua-
cin previa al inicio de la radioterapia.
Retrasado
Etapa IA. Con conizacin con mrgenes negativos:
Tratamiento expectante y colposocopia cada cuatro semanas.
Indicaciones obsttricas dictan el momento y la manera de concluir el
embarazo.
Etapa IB. Ms de 12 SG, deseo de continuar el embarazo.
Valoracin cada dos a cuatro semanas.
Resonancia magntica nuclear si se sospecha progresin de la enfer-
medad.
296 Captulo 36
Via de interrupcin
Cesrea
sta se reserva para:
Indicaciones obsttricas.
Tumor 1B friable, voluminoso, en forma de barril.
En estos casos, es posible llevar a cabo histerectoma radical modificada con
linfadenectoma plvica.
Parto
No hay datos convincentes que indiquen que la va de nacimientos influya sobre
el resultado de pacientes con carcinoma en etapa IA. Hay el riesgo de implante
de clulas tumorales en las episiotomas, lo cual obliga a un seguimiento de
vulva y perin.
En caso de parto vaginal, la teraputica definitiva se inicia a las seis a ocho
semanas posparto (SPP) y en este momento se realiza conizacin en aquellas
con mrgenes positivos o en quienes no se haya efectuado. En los casos de par-
to en etapa IA2, se sugiere histerectoma radical modificada con linfadenecto-
ma plvica seis a ocho SPP.
En pacientes con tumor en etapa IA1 y paridad satisfecha, mal cumplimien-
to del tratamiento o etapa IB, se sugiere ciruga radical, en ocasiones con retra-
so de 48 a 72 h para disminuir el sangrado.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
Es cncer de glndula mamaria y embarazo si se diagnostica durante el embara-
zo, la lactancia o en menos de un ao posterior al trmino de la gestacin.
Datos epidemiolgicos
Del total de pacientes con cncer de glndula mamaria se presenta en menores
de 35 aos, 2 a 3.8% de los casos. El diagnstico de 1 a 2% de todas las pacientes
con cncer de glndula mamaria se realiza durante el embarazo.
Fisiopatologa
El embarazo produce cambios hormonales. De hecho, el conocimiento de la
influencia del embarazo sobre el pronstico del cncer de glndula mamaria es
por ello limitado.
299
300 Captulo 37
Diagnstico
Los procedimientos posibles de realizar durante la gestacin son:
1. Ecografa.
2. Mamografa en el segundo y tercer trimestres.
3. Biopsia por aspiracin mediante aguja fina.
4. Biopsia excisional con anestesia local.
La densidad aumentada de la glndula mamaria y el estado hipercelular del teji-
do mamario son factores que propician errores de interpretacin en los estudios
mencionados.
Radioterapia
El potencial teratgeno de la radiactividad sobre el feto en desarrollo plantea un
particular dilema en el tratamiento de la embarazada con cncer de glndula
mamaria.
Durante el primer trimestre, el feto fuera de la cavidad abdominal est lejos
del campo torcico de radioterapia, pero el efecto es mayor. Hoy en da, no se
considera que la radioterapia (Rt) tenga un potencial para mejorar el pronstico
de supervivencia libre de recurrencia o mortalidad.
Quimioterapia
Se ha visto el beneficio de la quimioterapia en pacientes con tumor de alto gra-
do, an sin metstasis linfticas. En pacientes con embarazo menor de 15 sema-
nas de gestacin (SG), las malformaciones congnitas pueden ser graves.
Etapas I y II
No resulta conveniente retrasar el tratamiento. Las opciones incluyen:
Aborto teraputico: ciruga conservadora de glndula mamaria con ra-
dioterapia.
Cncer de glndula mamaria 301
Continuar embarazo:
- Primer y segundo trimestres: mastectoma radical modificada con qui-
mioterpia (Qt).
- Tercer trimestre: lumpectoma con Rt coadyuvante en el puerperio.
El riesgo de paso transplacentario tumoral es muy improbable.
Etapas III y IV
Supervivencia a 5 aos de 10%.
Tratamiento paliativo y continuar el embarazo.
En el puerperio, se proporciona el tratamiento requerido.
Se sugiere tambin aplicar medidas teraputicas estndar, con inclusin
de Qt en el segundo o el tercer trimestre (sin riesgo de malformaciones
congnitas).
Otras situaciones
Cncer de glndula mamaria en el puerperio
Suprimir la lactancia.
Llevar a cabo tratamiento definitivo.
Eliminar la lactancia si se utiliza quimioterapia.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Ciruga
Datos epidemiolgicos Quimioterapia
Clasificacin Consideraciones
Diagnstico Referencias bibliogrficas
Tratamiento
Introduccin
El cncer de ovario constituye un reto diagnstico porque:
El crecimiento uterino dificulta el diagnstico en embarazos avanzados.
La mayora de las pacientes no son objeto de estudios ecogrficos tem-
pranos en el embarazo.
Los marcadores bioqumicos no son fidedignos en la gestacin.
Datos epidemiolgicos
Los tumores de ovario se presentan en 1:1 000 embarazos, con 3 a 6% de neo-
plasias malignas, o sea, 1:12 500 a 25 000 embarazos en el Reino Unido (RU).
La incidencia informada es de 1:18 773 embarazos. Esta baja incidencia deja
tranquilos a muchos clnicos; no obstante, en pases con alta natalidad, consti-
tuye un problema grave.
Clasicacin
Ante cualquier tumoracin anexial, siempre se debe tener la sospecha de un
tumor maligno. No obstante, se han identificado como malignas tan slo 3 a 6%
de todas las tumoraciones de ovario. Por tanto, la probabilidad es baja, pero esto
no debe conducir al clnico a un estado de menosprecio ante una tumoracin o
a no solicitar estudios cuando estn indicados (cuadro 38-1).
Diagnstico
El diagnstico temprano es clave esencial del tratamiento. Con el aumento en la
tasa de ecografas tempranas durante el embarazo, probablemente en el futuro
303
304 Captulo 38
Tratamiento
En general, se acepta que los tumores mayores de 10 cm y aqullos con compo-
nentes mixtos son susceptibles de tratamiento quirrgico.
Ciruga
El periodo ideal es entre las 16 y 23 semanas de gestacin.
Abierta: incluye lavado peritoneal con cistectoma ovrica o salpingo-
oforectoma unilateral con biopsias apropiadas de peritoneo, plvica y
linfticas paraarticas.
Laparoscpica: la experiencia con ciruga laparoscpica es positiva.
- Ventajas: disminucin del dolor posoperatorio, acortamiento del in-
ternamiento, y mejor resultado esttico.
Tumoracin anexial en embarazo
Embarazo
Mioma
bicorne Absceso
ectpico
neoplsico
Absceso
Hidrosalpinge Benigna Maligna Benigna Maligna
Paraovrica
Quiste de inclusin
Fibroma Disgerminoma
germinal
Adenobroma
Luteoma
Tumor de Brener
Endometrioma
Teratoma qustico
Cistadenoma: Cistadenocarcinoma Cistadenocarcinoma
dermoide
Seroso epitelial: epitelial:
Mucinoso Seroso Seroso
Cncer de ovario
Quimioterapia
Siempre existe el riesgo de efectos adversos. La teratogenicidad en el primer tri-
mestre de gestacin es hasta de 10%. En el segundo y tercer trimestres, quiz se
presente restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o parto pretrmino.
En general, se acepta que la quimioterapia (Qt) se usa en etapa mayor de 1A
o 1B con escasa diferenciacin epitelial. De manera anecdtica, se ha utilizado
carboplatino durante el embarazo coadyuvado con paclitaxel en el puerperio.
Es importante recordar no emplear carboplatino en las dos semanas previas
al parto programado, por el riesgo de trombocitopenia y leucopenia.
Consideraciones
Los tumores de clulas germinales y bajo potencial maligno pueden tratarse con
salpingooforectoma unilateral. En tumores de clulas epiteliales, el tratamiento
puede ser salpingooforectoma unilateral en etapa IA.
En etapas ms avanzadas, la reduccin del volumen tumoral es esencial, ade-
ms de tomar en cuenta los deseos de la paciente respecto de la continuacin
del embarazo.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Clasificacin
Definiciones Diagnsticos diferenciales
Datos epidemiolgicos Tratamiento
Fisiopatologa Complicaciones
Diagnstico Maternas
Datos clnicos Fetales
Pruebas de laboratorio Conclusiones
Estudios de imagen Referencias bibliogrficas
Introduccin
El diagnstico de apendicitis durante el embarazo es ms difcil que en el estado no
grvido. En parte, esto se debe a las manifestaciones clnicas propias del embarazo,
as como a las dificultades en la exploracin fsica. Esto propicia que el retraso del
diagnstico incremente el riesgo de complicaciones maternas y fetales.
Deniciones
El proceso inflamatorio del apndice constituye la causa ms habitual de ciruga
abdominal de urgencia.
Apendicitis simple: apndice inflamado, en ausencia de gangrena, perfo-
racin o absceso periapendicular.
Apendicitis complicada: apendicitis perforada, gangrenosa o con absceso.
Apendicectoma negativa: evaluacin histolgica del apndice normal.
Sinnimo: laparotoma o laparoscopia blanca.
Datos epidemiolgicos
La apendicitis es una urgencia abdominal que suma 40 000 internamientos hos-
pitalarios en Inglaterra al ao. Ms frecuente entre los 10 y 20 aos de edad. La
relacin varn:mujer es de 1.4:1. El riesgo global a lo largo de la vida es de
8.6:6.7%.
Es la urgencia no obsttrica ms habitual que requiere ciruga durante el
embarazo, con una incidencia de 0.15 a 2.1/1 000 (0.05 a 0.13%) embarazos. En
307
308 Captulo 39
Fisiopatologa
El apndice vermiforme es una estructura tubular de 8 a 10 cm en el adulto, con
su base unida al ciego. La luz es virtual con capacidad de 0.1 cm3, por tanto,
cuando se obstruye la salida, se presentan distensin de la pared, congestin y
edema. Posteriormente, el proceso se vuelve infeccioso y supurativo. Adems,
se cuenta con una clasificacin segn su posicin y eso determina parcialmente
la sintomatologa (cuadro 39-2).
Diagnstico
Datos clnicos
Hoy en da, la sospecha diagnstica y la clnica son las que determinan la con-
ducta con respecto a la necesidad o no de ciruga. Hay muchos signos clnicos
descritos, como: el de McBurney, del psoas, el obturador, de Rovsing, de
Pruebas de laboratorio
Es importante reconocer que muchos de los cambios en los parmetros bio-
qumicos se suscitan en pacientes con embarazos no complicados; por ello, es
crtico tomar con reservas los resultados de laboratorio e integrarlos al cuadro
clnico de manera integral. Asimismo, se ha observado:
Examen general de orina (EGO) anmalo en 40%.
Prueba de embarazo: cuando no se tiene el diagnstico de certeza.
Biometra hemtica completa (BHC): leucocitosis (neutrofilia 75%) pre-
sente en 80 a 90% de las pacientes con predominio de neutrofilia.
Protena C reactiva: la falta de incremento de este dato no descarta el
diagnstico.
Estudios de imagen
Si bien en la no embarazada hay infinidad de mtodos de imagen disponibles,
stos se limitan a la ecografa y, en casos seleccionados, a la tomografa compu-
tarizada (TC) para el diagnstico (cuadro 39-4).
310 Captulo 39
Clasicacin
Para valorar la gravedad de la apendicitis, se dispone de varias clasificaciones
con bases clnicas e histolgicas (cuadro 39-5). No obstante, dichas clasificacio-
nes no tienen utilidad prctica.
Diagnsticos diferenciales
Hay mltiples diagnsticos, de hecho prcticamente cualquiera que venga a la
mente y cause dolor abdominal (cuadro 39-6).
Tratamiento
ste es eminentemente quirrgico. Ante la sospecha de apendicitis, se debe re-
ferir a la paciente a un cirujano; l decide cul es el mejor acceso. En general, se
puede considerar que la laparoscopia es el acceso ptimo en el primer y segun-
do trimestres de gestacin, y para el tercer trimestre, la laparotoma es lo ms
aconsejable.
Complicaciones
Entre las complicaciones de apendicitis se encuentran las siguientes:
Complicaciones maternas: apendicitis complicada (perforacin, gangre-
na o absceso periapendicular), peritonitis generalizada, septicemia y
aun la muerte en casos con diagnstico retrasado (ms de 24 h).
Complicaciones fetales: stas varan segn sea el tipo de apendicitis (cua-
dro 39-7).
312 Captulo 39
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
Abdomen agudo es el trmino utilizado para describir un episodio de dolor ab-
dominal grave que dura varias horas o ms, y requiere atencin mdica. El diag-
nstico rpido es importante debido a que el abdomen agudo es causado por
una urgencia quirrgica intraabdominal en la mayora de las pacientes.
En este captulo se describen conceptos bsicos. Adems, se analizan dos de
las indicaciones ms frecuentes de ciruga durante el embarazo: la apendicitis y
la colecistitis. Hay otras entidades patolgicas que son menos frecuentes: obs-
truccin intestinal, hemorragia de tubo digestivo y otras, que por su baja inci-
dencia no se incluyen aqu. Adems, las causas obsttricas de abdomen agudo
se describen en otros captulos de este libro.
Deniciones
Clico biliar. Dolor consecutivo a obstruccin intermitente de la vescu-
la, por lo general con una duracin menor de seis horas.
Colelitiasis. Es la presencia de precipitaciones slidas dentro de la vescula.
Colecistitis. Inflamacin de la vescula. En 85 a 90% de los pacientes, sta
es causada por clculos, estasis biliar y bacterias.
Coledocolitiasis. Clculos en coldoco.
Colangitis. Obstruccin e infeccin en los conductos del coldoco.
Datos epidemiolgicos
La colelitiasis es una de las alteraciones gastrointestinales ms frecuentes, al
afectar al 10% de las personas en el mundo; de ellas, el 80% es asintomtico. La
313
314 Captulo 40
Fisiopatologa
En las embarazadas, se ha observado disminucin del contenido de sales bilia-
res en la vescula y aumento del colesterol biliar, adems de hipoperistaltismo
consecutivo a incremento de la progesterona srica materna.
Casi el 90% de los casos de colecistitis aguda resulta de la obstruccin
del conducto cstico por clculos biliares o por lodo biliar que se compacta
en el cuello de la vescula. La obstruccin del conducto cstico causa au-
mento de la presin intraluminal dentro de la vescula, que aunado a la
bilis sobresaturada de colesterol, desencadena una respuesta inflamatoria.
El traumatismo causado por los clculos biliares estimula la sntesis de
prostaglandinas I2 y E2, las cuales median la reaccin inflamatoria. La in-
feccin bacteriana secundaria originada por microorganismos entricos
(Escherichia coli, Klebsiella, Estreptococcus faecalis) ocurre en 20% de los
casos. El lodo biliar es una mezcla de material en partculas y estimula la
microlitiasis. Si el lodo persiste (p. ej., debido al embarazo), los clculos se
forman. La mayora de las pacientes con lodo biliar es asintomtica, pero el
lodo por s solo puede generar colecistitis aguda.
Manifestaciones clnicas
Cuando se presenta el clico biliar, el dolor surge de manera caracterstica en el
cuadrante superior derecho (CSD) o en hemicinturn; el dolor es tipo clico,
espasmdico, con duracin menor de seis horas y mayor de una hora.
Con la colecistitis, la embarazada manifiesta los mismos sntomas que aqu-
lla sin embarazo: nusea, vmito, dolor clico o punzante en epigastrio o CSD
que se irradia a la espalda, de tres horas de duracin. Adems, puede presentar-
se dolor irradiado al flanco, la escpula derecha o el hombro. El signo de Mur-
phy es menos frecuente en el embarazo. Fiebre, taquicardia y taquipnea se
puede agregar de modo habitual. La ictericia casi nunca se encuentra.
Diagnstico
Las concentraciones de bilirrubina directa y transaminasas pueden aumentar
en la colecistitis del embarazo. La fosfatasa alcalina srica es menos til en el
Enfermedad biliar y embarazo 315
Diagnsticos diferenciales
Es importante considerar los diagnsticos diferenciales dado que incluyen pro-
cesos potencialmente letales, como hgado graso agudo y sndrome de HELLP
(acrnimo de: hemolysis [hemlisis], elevated enzime liver [incremento de enzi-
mas hepticas], low platelet [plaquetas bajas]) (cuadro 40-1).
Tratamiento
Mdico
El tratamiento tradicional de la colecistitis en el embarazo ha sido mdico, es-
pecialmente en el tercer trimestre.
Ayuno.
Rehidratacin con lquidos parenterales.
Oxigenoterapia.
Analgesia: indometacina, 25 mg cada ocho horas. Accin procinti-
ca con mejora en 24 h; diclofenaco, 75 mg va intramuscular (IM)
DU.
Antibiticos: cefuroxima, 1.5 g cada seis a ocho horas con metronidazol,
500 mg cada ocho horas.
Quirrgico
La ciruga se reserva de manera caracterstica para aquellos casos en los cuales:
El tratamiento mdico ha fallado tras varios das de uso.
Personas que experimentan episodios repetidos de clico biliar.
Sospecha de perforacin, septicemia o peritonitis.
Recientes informes retan este enfoque a favor de medidas teraputicas ms
agresivas, con inclusin de laparotoma o laparoscopia (cuadro 40-2).
Laparoscopia
La ciruga laparoscpica se utiliza hoy en da durante el embarazo como una
oportunidad y como un reto. Esto se dice dadas las ventajas y las desventajas
(cuadro 40-3); no obstante, se han creado variantes para evitar en lo posible
efectos adversos en el feto.
Se prefiere utilizar la laparoscopia durante el segundo trimestre de gestacin,
esto por diferentes razones, entre ellas, el riesgo de teratognesis y aborto es ms
Referencias bibliogrcas
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Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1996:161-174.
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Captulo Asma en embarazo
41 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Definicin Hospitalizacin
Datos epidemiolgicos Intubacin
Fisiopatologa Parmetros del respirador
Efectos recprocos Diagnsticos diferenciales
Embarazo sobre asma Trabajo de parto y asma
Asma sobre embarazo Asma y lactancia
Tratamiento Conclusiones
Crisis asmtica en embarazo Referencias bibliogrficas
Valoracin inicial
Denicin
El asma es una enfermedad que se caracteriza por inflamacin crnica de las
vas respiratorias (VR) con incremento peridico en la respuesta a una variedad
de estmulos, manifestado como obstruccin de las VR de manera parcial o
completamente reversible.
Datos epidemiolgicos
El asma es la enfermedad crnica ms frecuentemente encontrada en la emba-
razada, complicando del 3.4 al 12.4% de las gestaciones en el Reino Unido y del
3.7 al 8.4% en Estados Unidos. Adems, se calcula que aproximadamente del 9
al 11% acude a un servicio de urgencias por lo menos una vez en el transcurso
del embarazo.
Fisiopatologa
El papel de los mediadores inflamatorios en la patognesis del asma ha llegado
a ser aparente en aos recientes, lo cual ha conducido al uso temprano de anti-
inflamatorios para el tratamiento de las exacerbaciones.
Las causas se desconocen. No obstante, se han identificado varios factores
desencadenantes:
Alergenos ambientales.
Frmacos: cido acetilsaliclico (AAS) y antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
319
320 Captulo 41
Estrs.
Ejercicio.
Durante el embarazo, se han identificado algunos cambios hormonales que
pueden modificar el comportamiento del asma:
Incremento de cortisol libre.
Aumento de sustancias broncodilatadoras (progesterona) que mejora
la respuesta de la va respiratoria.
El incremento en broncoconstrictores (PGF2) puede promover la
constriccin.
La deshidrogenasa placentaria 11B-hidroxiesteroidea tipo 2 disminuye
su actividad vinculada con aumento de la concentracin de cortisol pla-
centario y disminucin del peso al nacimiento.
La expresin de genes placentarios de las citocinas inflamatorias quiz
favorezca el bajo peso al nacer.
Modificaciones de la inmunidad mediada por clulas pueden influir en
la respuesta materna a infeccin e inflamacin.
Efectos recprocos
Tratamiento
Hay objetivos definidos (cuadro 41-1) de ste.
Para alcanzar dichos objetivos es importante que con base en los sntomas de las
pacientes, se pueda clasificar el asma como leve, moderada o grave (cuadro 41-2).
_
Agonista
?2
CEI dosis CEI dosis baja
baja con salmeterol
+
323
Figura 41-1 Flujograma para el tratamiento del asma en el embarazo. CEI, corticoesteroides inhalados.
324 Captulo 41
Valoracin inicial
Historia clnica y exploracin fsica: auscultacin, uso de msculos auxi-
liadores, frecuencias cardiaca y respiratoria (FC y FR), flujo espiratorio
mximo (PEFR), saturacin de oxgeno.
Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal en los casos con ms de 28 se-
manas de gestacin.
Albuterol por dosmetro o nebulizador, hasta tres dosis en una hora.
Corticosteroide oral.
Oxigenacin mayor del 95%
Revalorar.
Albuterol cada 60 min, por una a tres horas, y valorar mejora.
Repetir la valoracin y graduar la respuesta (cuadro 41-5).
El albuterol inhalado a razn de 2.5 a 5 mg cada 20 min, por tres dosis;
entonces, 2.5 a 10 mg cada una a cuatro horas, por razn necesaria; o 10
a 15 mg/h.
Terbutalina subcutnea, 0.25 mg cada15 min, por tres dosis.
Bromuro de ipratropio, 500 g, concomitante.
Hospitalizacin:
Fatiga materna.
Sufrimiento fetal.
Falla respiratoria materna inminente (Paco2 mayor de 35 mmHg).
Intubacin:
Hipercapnia grave (Paco2 mayor de 40 a 45 mmHg)
Acidosis respiratoria.
Alteracin del estado de conciencia, cansancio materno, sufrimiento fetal.
Diagnsticos diferenciales
Los diagnsticos diferenciales para una crisis asmtica son:
Edema agudo pulmonar.
Miocardiopata.
Embolismo pulmonar.
Embolia de LA.
Es importante llegar a un diagnstico certero e implementar la teraputica apro-
piada.
Asma y lactancia
El periodo posparto no se relaciona con incremento en la tasa de exacerbacio-
nes. En quienes experimentan cambios en la gravedad del asma durante el em-
barazo, la intensidad se revierte a niveles preembarazo, despus de tres meses
posparto. Pocos datos hay disponibles sobre la seguridad de los medicamentos
en la lactancia. La mayora de los frmacos se considera segura, pero se han
informado irritabilidad o hipoactividad en neonatos que lactan de mujeres que
toman teofilina y antihistamnicos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
deberan evitarse en pacientes intolerantes a la aspirina.
Conclusiones
La evolucin clnica del asma puede estar influida por el embarazo, pero
los resultados y el pronstico en la mayora de las madres asmticas y los
recin nacidos es usualmente favorable, en particular si el asma se mantiene
en control. En pacientes con asma moderada y grave con escaso control, la
premadurez, la preeclampsia, la restriccin y la necesidad de cesrea son
siempre complicaciones latentes. Las exacerbaciones deberan prevenirse
por medio de medidas teraputicas ptimas y, de presentarse, proporconar
un tratamiento enrgico. La necesidad de farmacoterapia ha de valorarse de
modo regular, aun con control espiratorio.
Referencias bibliogrcas
Ostrom NK. Women with asthma: a review of potential variables and preferred
medical management. Ann Allergy Asthma Immunol, 2006;96:655-656.
Rey E, Boulet LP. Asthma in pregnancy. BMJ, 2007;334:582-585.
Stoloff SW, Redding GJ. Changes in recommended treatments for mild and
moderate asthma. The J Fam Pract, 2004;53:692-700.
Captulo Rinitis y embarazo
42 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Tratamiento
Cambios por el embarazo Referencias bibliogrficas
Introduccin
Los sntomas de rinitis se pueden presentar entre 20 y 30% de las embarazadas.
Se ha calculado que hasta 30% de las pacientes con rinitis pregestacional puede
agravarse con el embarazo.
Tratamiento
Hoy en da, el nico medicamento aprobado para su uso es el cromoln sdico
intranasal. No obstante, la desventaja es la necesidad de dosis mltiples.
Asimismo, se recomienda el uso de solucin salina intranasal. En el caso de
requerir un antihistamnico, es posible emplear la clorfeniramina. El empleo
329
330 Captulo 42
Referencias bibliogrcas
Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Ann Allergy Asthma
Immunol, 2003;90(Suppl 3):16-22.
Rey E, Boulet LP. Asthma in pregnancy. BMJ, 2007;334:582-585.
Captulo Cardiopata
43 en el embarazo
Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Mario David Lpez Barrera
Contenido
Introduccin
Se debe tomar en cuenta que toda embarazada debe ser motivo de interrogato-
rio y exploracin fsica completa. Esto permite que la revisin sea integral. En
muchas ocasiones se encontrarn problemas fsicos minimizados por la pacien-
te y otros datos subclnicos.
Las cardiopatas son complejas en su clasificacin y diagnstico, no obstante,
el conceptuarlas en algunos esquemas permite tomar acciones prioritarias para
evitar complicaciones en dichas pacientes.
Denicin
La patologa cardiaca constituye un amplio espectro de anomalas, con inclusin
de malformaciones congnitas, adquiridas, funcionales o estructurales, padeci-
mientos cianticos, no cianticos, endocrdicos, miocrdicos y pericrdicos.
Datos epidemiolgicos
En Estados Unidos y el Reino Unidos, en los ltimos 80 aos se ha visto una
transicin en el predominio de la cardiopata reumtica a la congnita. Esto
331
332 Captulo 43
Patologa congnita
La enfermedad congnita cardiaca complica 1% de todos los recin nacidos vivos.
Ocurre en 4% de la descendencia de las cardipatas, con la posibilidad de hallarla
hasta en el 15% de las alteraciones cromosmicas. Segn su comportamiento,
estas anomalas se han dividido en ciangenas y aciangenas (cuadro 43-2).
La malformacin cardiaca ms frecuente es la comunicacin interventricu-
lar (CIV); la ms frecuente objeto de ciruga es la tetraloga de Fallot (TF), y la
ms letal, la hipoplasia de hemicardio izquierdo.
Diagnstico
Debe situarse en dos situaciones distintas: aqulla donde la paciente se diagnos-
tica por primera vez (15 a 52% de las patologas cardiacas se descubre en el
embarazo) y aqulla en que ya se conoce el diagnstico.
Primer diagnstico
Los cambios fisiolgicos se encargan de proveer adecuado complemento de nu-
trimentos al feto, que es un trasplante algrafo, y permitir a la embarazada
sobrevivir. Por ello, sntomas como respiracin corta, palpitaciones, mareo,
edema, disminucin de la tolerancia al ejercicio y aumento de peso, pueden
considerarse datos normales.
En cambio, amerita evaluacin intensiva la presencia de dolor torcico, sn-
cope, disnea paroxstica nocturna, hemoptisis, edema progresivo o anasarca.
Diagnstico conocido
Lo idneo sera tener la oportunidad de recibir asesora preconcepcional. En
todo caso, los objetivos del tratamiento de la mujer con enfermedad cardiaca
materna son claros (cuadro 43-3).
Clasicacin de Clark
Esta clasificacin establece el riesgo de muerte materna durante el embarazo
(cuadro 43-4). Es importante conocer de manera detallada la enfermedad
cardiaca para calcular los riesgos de acuerdo al grupo correspondiente. En
ocasiones, esta clasificacin permite informar a la paciente sobre el riesgo de
muerte, con el propsito de que ella, en ocasiones, decida la interrupcin del
embarazo (en gestaciones no planeadas).
Recomendaciones de tratamiento
Generales
Actividad fsica limitada.
Relaciones sexuales sin restriccin en clases funcionales I y II.
Dieta alta en protenas, ingestin de sal a razn de menos de 2 g/da.
Control prenatal
Consulta con obstetra o especialista en embarazo de alto riesgo cada una
a dos semanas.
Consulta con cardilogo con experiencia en tratamiento de embarazo.
Ecografa a las semanas 18 a 22 para evaluar estructuras cardiacas.
Ecografa seriada por trimestre con objeto de valorar crecimiento fetal.
Uso de antiarrtmicos
Los principios de teraputicos son los mismos que para las no embara-
zadas. La adenosina y la cardioversin no estn contraindicadas en el
embarazo. No se recomienda usar DFH o amiodarona.
Anticoagulacin
Las pacientes con prtesis mecnicas requieren de por vida el uso de
anticoagulantes (cuadro 43-8). El embarazo no es la excepcin. El uso
de coumarina est recomendado, excepto en el primer trimestre, donde
el riesgo de embriopata es de 4 a 8%.
Mortalidad
En Estados Unidos, las cardiopatas constituyen la causa del 10% de las muertes
maternas. Las complicaciones son bsicamente las siguientes:
Edema pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Endocarditis infecciosa.
Tromboembolia.
Cardiomiopata fulminante periparto
Cardiopata en el embarazo 339
Recurrencia
En el caso de cardiopata congnita, cada entidad patolgica difiere en su riesgo
de recurrencia y dicho riesgo an es distinto si el padre, la madre o el hijo previo
la padecen (cuadro 43-10).
Poco se sabe de los factores de riesgo no hereditarios que se involucran en las
malformaciones congnitas cardiovasculares. Hoy en da, lo nico que se sabe
es que es recomendable el uso de cido flico en la etapa prenatal, el control de
enfermedades crnicas (diabetes, fenilcetonuria, etc.) y la limitacin de exposi-
ciones a frmacos cardioteratgenos (derivados de vitamina A).
Referencias bibliogrcas
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Captulo Epilepsia
44 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Denicin
Epilepsia: trastorno crnico, recidivante, paroxstico de la actividad elctrica
cerebral (descarga neuronal anmala).
Datos epidemiolgicos
La epilepsia se presenta en el 0.5 al 2% de la poblacin general y entre el 0.4 y el
0.8 % de las mujeres en edad reproductiva. Esto ltimo constituye en Estado
Unidos un milln de mujeres.
Clasicacin clnica
Hay muchas maneras de clasificar la epilepsia (clnica, electroencefalogrfica,
etc.), no obstante, quiz sea apropiado tomar en cuenta la clasificacin clnica
(cuadro 44-1).
En el mundo, se ha observado una frecuencia relativamente constante en la
distribucin del porcentaje de cada uno de los diferentes cuadros clnicos de
epilepsia (cuadro 44-2).
Etiologa
Dependiendo de la edad a la cual se presentan las manifestaciones clnicas pro-
pias de la epilepsia, se han encontrado diferentes causas, las cuales generan un
diferente porcentaje en cada grupo de edad (cuadro 44-3).
Como fuentes diversas es posible mencionar: neuroinfeccin, trastornos
metablicos, etctera.
341
342 Captulo 44
Fisiopatologa
Se conocen mltiples mecanismos que originan las alteraciones de la conduc-
cin elctrica en los pacientes con epilepsia. Se pueden mencionar:
Disminucin de los mecanismos inhibitorios, como cido aminobutri-
co (GABA).
Aumento de los mecanismos excitatorios: glutamato.
Incremento de la descarga neuronal endgena.
La importancia radica en que los frmacos pueden actuar sobre uno o varios de
estos mecanismos.
Diagnstico
La epilepsia se considera como diagnstico en quien ha presentado en dos o
ms ocasiones crisis convulsivas. En los adultos que por primera vez presentan
una crisis convulsiva, es importante usar herramientas diagnsticas para des-
cartar trastornos, como apoplejas, tumores, y alteraciones hidroelectrolticas o
metablicas, y dar tratamiento especfico. Esto ltimo se efecta pensando que
uno de stos es la causa directa de la convulsin y, por tanto, no se trata de epi-
lepsia. El diagnstico se basa principalmente en:
Historia clnica.
Electroencefalograma (EEG).
Tomografa computarizada (TC) para diagnstico inicial de crisis con-
vulsivas que se presentan por primera vez durante el embarazo. Se ha
calculado que la dosis de rads al tero es menor de 25, aunque vara con
el equipo que se realice y el momento del embarazo (la edad gestacional
es directamente proporcional a la dosis recibida).
344 Captulo 44
Diagnstico diferencial
Siempre que una paciente presenta una crisis convulsiva deben tenerse diagns-
ticos diferenciales, como:
Eclampsia
Episodios cardiovasculares: apoplejas o taquiarritmias.
Crisis isqumicas transitorias.
Migraa.
Seudocrisis o crisis histrica.
Epilepsia y embarazo
En el 50% de las pacientes no se ha observado cambio en la frecuencia de las
crisis; en el 25%, disminuye la frecuencia, y en el 25% restante se incrementa la
frecuencia de las crisis convulsivas. Se han descrito diversas causas por las que
aumentan las crisis durante la gestacin:
Aumento de peso.
Incremento del volumen circulante (anemia dilucional, retencin de
agua y sodio).
Disminucin de protenas circulantes.
Reduccin de la absorcin y la movilidad intestinal.
Incremento de la excrecin renal.
Alcalosis compensatoria en la hiperventilacin.
Cambios hormonales.
Activacin del citocromo P450.
Estos cambios fisiolgicos conllevan a disminucin de los valores sricos y a la
utilizacin de dosis subptimas. Adems, entre las pacientes existe el temor de
teratogenicidad, por lo que la suspensin del tratamiento es otra causa habitual
de crisis durante el embarazo.
Anticonvulsivos y feto
En el grupo de embarazadas epilpticas con tratamiento farmacolgico, la tasa
de malformaciones congnitas es mayor comparada con la tasa de la pobla-
cin general. Dichas malformaciones pueden ser tanto mayores como menores
(cuadro 44-6).
De hecho, el riesgo de tener un recin nacido (RN) con defecto congnito
aumenta si se utiliza ms de un frmaco (cuadro 44-7).
Se ha mencionado que esto se debe probablemente al efecto arritmgeno de
los anticonvulsivos y a la alteracin del metabolismo del cido flico. Se ha
observado que algunos factores modifican este riesgo, como frecuencia de las
crisis epilpticas, tiempo de tratamiento, duracin de la epilepsia y edad mater-
na. La incidencia de malformaciones congnitas es hasta de 14.3%, aunque va-
ra con el anticonvulsivo utilizado. No obstante, segn el anticonvulsivo
especfico aparecen embriopatas especficas (cuadro 44-8).
El diagnstico de algunas de estas malformaciones se puede realizar por eco-
grafa entre las 18 y 24 semanas de gestacin (sensibilidad del 70%), pero el diag-
nstico definitivo se efecta con la exploracin fsica al nacimiento. En algunas
ocasiones, si ocurren efectos cognitivos, se evalan slo hasta la infancia.
En conclusin:
La relacin entre epilepsia y embarazo es muy frecuente.
Hay un riesgo de malformaciones congnitas en la descendencia, con o
sin tratamiento. No obstante, en la peor de las situaciones, la mayora
(aproximadamente 90%) de los RN son sanos.
La vida de la madre se pone en grave riesgo al reducir la dosis o al sus-
pender la medicacin.
Estado epilptico
Se presenta a continuacin un cuadro del tratamiento inicial de la paciente en
este estado. Hay que recordar que una de las principales causas de muerte es la
broncoaspiracin. Por tanto, medidas sencillas como conservar la va area per-
meable, pueden salvar la vida de la paciente mientras se traslada a un nivel de
atencin adecuado (cuadro 44-9).
Referencias bibliogrcas
Contenido
Definicin Pronstico
Datos epidemiolgicos Embarazo y migraa
Fisiopatologa Migraa y embarazo
Criterios diagnsticos Lactancia
Diagnstico diferencial Resumen
Neuroimagen en embarazo Referencias bibliogrficas
Tratamiento
Denicin
La migraa es una enfermedad neurolgica caracterizada por episodios de ce-
falea con sntomas concomitantes.
Datos epidemiolgicos
La migraa es una enfermedad intermitente que afecta aproximadamente al 12%
de la poblacin adulta, 15 al 17% del gnero femenino y cerca del 5% del mascu-
lino. Varias lneas de evidencia sugieren una vinculacin entre las hormonas
sexuales y la migraa. Los cambios hormonales a lo largo del ciclo reproductivo
influyen en el comportamiento de este padecimiento.
Fisiopatologa
La migraa permanece como un factor de riesgo definitivo de que la descen-
dencia la padezca. Aunque la gentica de esta entidad patolgica no se ha dilu-
cidado, la migraa familiar hemipljica tiene incidencia familiar. De los nios
con migraa, hasta en el 73% la madre manifiesta dicha afeccin y en el 21% el
padre tambin la tiene.
Recientes descubrimientos han detectado alteraciones en los mecanismos de
translocacin de iones. Se sospecha de la liberacin excesiva de glutamato o la
eliminacin disminuida de glutamato y potasio de la hendidura sinptica.
Criterios diagnsticos
No toda cefalea se considera migraa. Para el diagnstico se tiene que cumplir
con varias caractersticas (cuadro 45-1).
350
Migraa en el embarazo 351
Diagnstico diferencial
La cefalea tensional viene a ser el principal diagnstico diferencial de la migra-
a (cuadro 45-2). No obstante, en pacientes con cefalea intensa de inicio reciente,
Neuroimagen en embarazo
En 1994, el Quality Standards Subcomitte of the American Academy of Neurology
(Subcomit de Estndares de Calidad de la Academia Americana de Neurolo-
ga) public como lineamiento:
En el paciente adulto con cefalea recurrente que ha sido diagnosticada
como migraa, con inclusin de aqullos con aura visual, sin cambios recientes
en su patrn, ni antecedentes de crisis convulsivas, o signos y sntomas de foca-
lizacin, no se exige el uso sistemtico de neuroimagen. En sujetos con patrn
de cefalea atpico, antecedentes de crisis convulsivas o signos o sntomas focales
neurolgicos, o ambos, est indicada la tomografa computarizada (TC) o el
estudio por resonancia magntica nuclear (RMN).
Se consideran entonces dos estados para solicitar RMN en la paciente emba-
razada:
Migraa de diagnstico reciente durante el embarazo.
Migraa con cambio en el patrn o datos de focalizacin durante la ex-
ploracin neurolgica.
Tratamiento
Se ha observado mejora en el 57% de las pacientes. Por tanto, parece que el
requerimiento de frmacos disminuye. El tratamiento no farmacolgico debe
intentarse con:
Relajacin.
Biorretroalimentacin.
La limitacin en el uso de frmacos se recomienda por el potencial embriotxi-
co, teratgeno, de anomalas del crecimiento y de efectos perinatales.
La Food and Drug Administration (FDA) ha clasificado los analgsicos en
cinco categoras (cuadro 45-3). Obviamente es preferible el uso de medicamen-
tos de las clases A y B. No obstante, el dolor puede ser de intensidad suficiente
como para utilizar los de clase C (p. ej., diazepam).
En general, se recomienda que los medicamentos se eviten en el primer tri-
mestre de gestacin. Adems, es necesario suspender el uso de frmacos dos
semanas previas al nacimiento, lo cual evita problemas, como alteraciones en la
coagulacin o parto prolongado (con los analgsicos no esteroides).
Todos los analgsicos deben iniciarse a dosis bajas y encontrar la dosis
idnea.
Varios frmacos se han considerado seguros durante el embarazo, tanto para
el tratamiento sintomtico como para las medidas profilcticas de la migraa
(fig. 45-1).
Prolaxis Crisis aguda Estado migraoso
Naproxn
Acetaminofn
Ibuprofn
Acetaminofn
con codena
Sumatriptn
Amitriptilina Clorpromazina
Dimenhidrinato
Propranolol
Migraa en el embarazo
353
Pronstico
Embarazo y migraa
Varios estudios retrospectivos han mostrado una tendencia hacia la mejora de
la migraa durante la gestacin. En el 60 al 70% de las pacientes, hay remisin
del trastorno o mejora significativa en el segundo o tercer trimestre del emba-
razo. En aquellas con migraa de aparicin en la menarquia o perimenstrual,
con mayor frecuencia aparecer la remisin de los cuadros clnicos durante la
gestacin.
Migraa en el embarazo 355
Migraa y embarazo
No se ha presentado evidencia de que la migraa afecte la tasa de fertilidad. Esta
anomala no aumenta el riesgo de complicaciones en el binomio madre-feto: la
356 Captulo 45
Lactancia
El uso racional de los frmacos durante la lactancia es lo apropiado, pero algu-
nos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen la eleccin lgica, sin
suspender la lactancia (cuadro 45-5).
Resumen
La migraa tiende a mejorar con el embarazo, aunque un pequeo nmero de
pacientes presenta un empeoramiento.
El tratamiento durante el embarazo debera ser en la medida de lo posible no
farmacolgico. Si aqul es farmacolgico, las estrategias ms seguras habran de
implementarse.
Referencias bibliogrcas
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Captulo Sndrome de tnel
46 del carpo
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Tratamiento
Definicin Conservador
Datos epidemiolgicos Quirrgico
Etiologa Pronstico
Manifestaciones clnicas Referencias bibliogrficas
Diagnstico
Introduccin
El sndrome del tnel del carpo es el sndrome de atrapamiento de la raz
nerviosa ms frecuente en el ser humano. Adems, ya que se presenta en per-
sonas de mediana edad, no sorprende su alta relacin con la paciente embara-
zada. En este captulo se define este sndrome y se dan las principales pautas
teraputicas.
Denicin
Sndrome del tnel del carpo. Es una neuropata por atrapamiento donde el ner-
vio mediano est comprimido dentro del conducto del carpo.
Datos epidemiolgicos
La prevalencia en la poblacin adulta (diagnstico confirmado por electromio-
grafa) se encuentra en alrededor de 0.6% en el varn y de 3.4% en la mujer. En
Suecia, la prevalencia por gneros es de 2.1 y 3.0%, respectivamente.
La prevalencia de este sndrome se sita en el 2% de las embarazadas. La
edad promedio de las pacientes es de 32 aos, aunque se ha informado en per-
sonas de 15 a 48 aos de edad con este sndrome.
Etiologa
El sndrome del tnel del carpo es la neuropata perifrica ms frecuente. La
mayora de los casos tiene una causa desconocida y por ello se dice que stos
son idiopticos. No obstante, se han identificado factores de riesgo, como:
359
360 Captulo 46
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de base son: parestesias, alteracin sensitiva de la distribucin del
nervio mediano y debilidad de los msculos de la eminencia tenar. Es importante
recordar que estos sntomas tambin aparecen en pacientes con afeccin cervical.
Diagnstico
Los recursos diagnsticos son:
Exploracin fsica: maniobra de Tinnel (percusin digital en el sitio de
emergencia del nervio mediano del tnel del carpo).
Pruebas de electrofisiologa.
Resonancia magntica nuclear.
Se calcula que del total de sujetos que presentan sntomas que sugieren el padeci-
miento, del 40 al 50% obtiene una corroboracin diagnstica por medio de
pruebas de electrofisiologa. Por tanto, antes de solicitar este tipo de pruebas es
importante la revisin neurolgica completa, con inclusin de la regin cervical.
Tratamiento
Durante el embarazo, se considera una afeccin de evolucin aguda y benigna
y que slo en contados casos requiere ciruga.
Conservador
El tratamiento conservador involucra:
Uso de frula en la regin de la mueca por las noches.
Evitar la posicin declive, para impedir edema de la mano.
Movilizacin durante el da de la regin del carpo.
Uso de medidas teraputicas de rehabilitacin con ecografa.
Analgsicos no esteroides.
Esteroides locales.
Quirrgico
La prctica clnica en otros pases se inclina por llevar a cabo la ciruga cuando:
Sndrome de tnel del carpo 361
Pronstico
Se ha observado que en el transcurso de las dos primeras semanas posparto,
desaparecen los sntomas de 50% de las pacientes.
En un estudio donde se dio seguimiento a tres aos, se valor tanto clnica-
mente como por medio de escalas de sntomas y estado funcional de BQ-
SYMPT y BQ-FUNCT para mano (cuadro 46-1).
De lo anterior, es posible concluir que en la mayora de las pacientes la me-
jora clnica es notoria, pero siempre hay un grado de secuela y, en algunos ca-
sos, la anomala se torna crnica.
La recomendacin es que las mujeres cuenten con asistencia de un neurlo-
go y que el seguimiento se prolongue por lo menos seis meses posteriores a la
conclusin del embarazo.
Referencias bibliogrcas
Claes F, Verhagen WI, Meulstee J. Current practice in the use of nerve conduction
studies in carpal tunnel syndrome by surgeons in the Netherlands. J Hand Surg
Eur, 2007;32:663-667.
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laser versus open carpal tunnel release. Lasers Med Sci, 2007;22:265-270.
Finesen V, Zeitlmann H. Carpal tunnel syndrome during pregnancy. Scand J Plast
Reconstr Surg Hand Surg, 2006;40:41-45.
362 Captulo 46
Contenido
Introduccin Tratamiento
Definicin Esteroides
Datos epidemiolgicos Analgsicos
Etiologa Aciclovir
Factores de riesgo Pronstico a largo plazo
Presentacin clnica Recurrencia
Diagnstico diferencial Referencias bibliogrficas
Introduccin
La parlisis facial es una afeccin grave tanto en la esfera de salud como en la
social. En muchos lugares del mundo (Mxico no es la excepcin), contina
siendo un estigma que afecta la calidad de vida del paciente. Adems, la preocu-
pacin de la paciente se centra en las posibles secuelas que este trastorno con-
lleva. En este captulo se describen diagnstico y tratamiento.
Denicin
La parlisis facial perifrica, tambin conocida como parlisis de Bell, es una
neuropata aguda que afecta nicamente el nervio facial (VII par craneal). Fue
descrita por primera vez por Bell en 1930.
Datos epidemiolgicos
Esta parlisis es la causa ms frecuente de debilidad facial unilateral. La inci-
dencia de esta afeccin es diferente segn sea el grupo poblacional. Tiene una
distribucin bimodal con dos mximos de incidencia en el tercer y el octavo
decenios de la vida.
En Brasil, se ha calculado una incidencia de 20 a 30 casos por 100 000 habi-
tantes, con predominio en la mujer. En la poblacin mexicoamericana, es de
aproximadamente 23.5 por 100 000 en varones y 32.7 por 100 000 entre muje-
res. Parece haber una relacin entre la incidencia de diabetes e hipertensin y la
de parlisis de Bell. Durante los aos reproductivos, tal incidencia se incremen-
ta a 47 por 100 000 embarazos.
363
364 Captulo 47
Etiologa
sta permanece poco clara. La mayora de los investigadores asume la presencia
de un factor inflamatorio que causa desmielinizacin del nervio facial, cerca del
agujero estilomastoideo o dentro del conducto de Falopio. La compresin ner-
viosa quiz sea originada por diferentes procesos patolgicos que pueden ac-
tuar de manera aislada o combinada.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para generar esta afeccin son:
Hipertensin arterial.
Diabetes mellitus.
Embarazo y puerperio.
Infeccin por virus del herpes tipo I.
Hipercoagulabilidad.
Retencin de lquidos.
Presentacin clnica
La evolucin clnica en la embarazada parece ser la misma que en el resto
de la poblacin. El trastorno se puede presentar antes como dolor en el
odo o la mejilla, acfenos (tinnitus) y fiebre. En un periodo de unas cuan-
tas horas se puede llegar a la parlisis completa. Despus de un episodio
agudo, hasta el 45% de las pacientes llega a una parlisis completa en los
siguientes 10 das.
Los principales sntomas incluyen:
Desviacin de la comisura bucal hacia el lado no afectado.
Hiperacusia.
Hipoestesias en la zona de Ramsey-Hunt (cara y lengua).
Imposibilidad para el cierre del prpado.
Salivacin profusa.
Lagrimeo disminuido.
Alteracin perceptual en el sentido del gusto en los dos tercios anteriores
de la lengua.
Es importante recordar que slo en su trayecto intracraneal, hay decusacin de
fibras entre los dos pares craneales, por tanto, la regin de la frente tambin
pierde movilidad.
Parlisis facial y embarazo 365
Diagnstico diferencial
Hay informes anecdticos de su relacin con diabetes gestacional y coagulopa-
ta de consumo como manifestacin inicial. No obstante, se considera conve-
niente medir la presin arterial y valorar la proteinuria (para descartar
padecimiento hipertensivo), adems de efectuar prueba de electrlitos y qumi-
ca sangunea (para eliminar como causa diabetes o trastorno renal).
Por otra parte, tal vez aparezca parlisis de Bell en pacientes con infecciones
bacterianas y virales. En caso de tener alta sospecha, es importante establecer el
tratamiento indicado.
Tratamiento
Esteroides
La prescripcin de eleccin debe ser prednisona a dosis de 40 a 60 mg/da por
ocho a 10 das. No se han observado resultados adversos en los fetos de estas
pacientes, pero en cambio la recuperacin es ms rpida y existe mayor proba-
bilidad de que sta sea completa.
Analgsicos
En el caso de disestesias o dolor, puede emplearse un analgsico, como parace-
tamol o indometacina, en las primeras 32 semanas de embarazo, o paracetamol
al final del embarazo.
Aciclovir
Hay grupos mdicos que favorecen el uso de aciclovir cuando se sospecha que
el cuadro clnico es consecutivo a un trastorno viral. En este caso, se apoya el
uso de aciclovir a dosis de 400 mg va oral (VO) cada seis horas por siete das.
Electroestimulacin
Esta modalidad teraputica sobre el nervio facial tal vez sea de utilidad en la
rehabilitacin y est indicada aun en el embarazo.
Recurrencia
sta se calcula en 0.5 a 10.4% para el resto de la vida de la paciente. Es digno
comentar que se han informado casos con cuadros clnicos recurrentes durante
los subsiguientes embarazos, pero esto es la excepcin ms que la regla.
Referencias bibliogrcas
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Texas: 1974-1982. Neuroepidemiology, 1993;12:313-325.
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Morales-Valenca M, Andrade-Valenca LP, Martins-Lima MC. Parlisis facial
perifrica idioptica de Bell. Arq Neuro-Psiquiatr, 2001;59:733-739.
Otras complicaciones
Captulo Proteinuria
48 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
Durante el embarazo, la proteinuria tradicionalmente se ha considerado como
una pieza clave de preeclampsia y un indicador de la gravedad de este trastorno.
Adems, ella puede ser indicador de una nefropata subclnica.
La cantidad de proteinuria considerada anmala se ha definido de modo
variable. El propsito de este captulo es la revisin de la literatura en lo concer-
niente a la proteinuria y ayudar a que sta constituya una gua en el tratamiento
de la paciente con preeclampsia.
Patogenia
La impermeabilidad del glomrulo y la absorcin del tbulo garantizan la au-
sencia de protenas en orina. Cuando se presenta dao glomerular, tanto prote-
nas grandes como pequeas se filtran. El vasoespasmo hace que la proteinuria
y la relacin de protenas/cratinina vare hora a hora. De hecho, la glomerulo-
endoteliosis capilar se acompaa de edema endotelial y depsito subendotelial
de material protenico.
Proteinuria y preeclampsia
El Grupo Nacional de Trabajo sobre Enfermedades Hipertensivas (NHBPE-
PWG o WG) consider la excrecin de 300 mg o ms de protenas en 24 h como
criterio indispensable para preeclampsia. Esto usualmente se correlaciona con
30 mg/dl igual a 1+ o mayor en la tira reactiva en una muestra de orina obteni-
da al azar. No obstante, el vasoespasmo genera que la proteinuria sea diferente
hora a hora, por lo que la correlacin es realmente escasa. El WG recomienda
la proteinuria en orina de 24 h, la tasa de proteinuria/creatinina en orina reco-
lectada en tiempo (no al azar). La ltima opcin es dos valoraciones con tira
reactiva de 1+ o mayor con un intervalo mayor de seis horas, pero menor de
siete das. La International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
defini proteinuria como la excrecin de 300 mg de protenas o ms en 24 h, o
una muestra al azar con tasa de protena/creatinina mayor de 30 mg/mmol.
Proteinuria 369
Proteinuria y nefropata
Se ha calculado que entre las pacientes que presentan proteinuria gestacional y
preeclampsia antes de las 34 SG, hasta 25% porta una nefropata subclnica. Por
tanto, es importante que adems de las pruebas tradicionales para el estableci-
miento de diagnstico de preeclampsia, se contine en el posparto el estudio
de la paciente.
Tira reactiva
La variacin en la proteinuria es muy marcada, aunque su presencia usualmente
se determina de manera inicial por este medio. La contaminacin, la gravedad
370 Captulo 48
especfica, el pH, el ejercicio y la postura son factores que influyen en esta va-
riacin. De hecho, una muestra obtenida del chorro medio de orina evita la
contaminacin con secrecin vaginal. Resultados positivos falsos ocurren con:
sangre, alcalinidad excesiva, compuestos de amonio, detergentes, desinfectantes,
frmacos, agentes de radiocontraste, gravedad alta (mayor de 1.010), grandes
concentraciones de sal, orina muy cida y proteinuria no albuminrica.
Valor predictivo positivo (VPP) de 92% de 1+ o mayor para 300 mg/da.
Valor predictivo negativo (VPN) de 34% (huellas para descartar proteinu-
ria).
Valor predictivo positivo de 36% (3 o 4+ para preeclampsia grave).
Ante estos valores predictivos escasos, es necesario llevar a cabo de manera
rigurosa el estudio, ya que stos son fuente de otras desviaciones y resultados
positivos falsos.
Punto de
Autor corte Sensibilidad Especicidad VPP VPN
Rodrguez 0.19 90% 70% 75% 87%
Al 0.19 85% 70% 46% 95%
Saudan 30 mg/ 93% 92% 95% 90%
mmol
VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo.
Proteinuria 371
que cuando no hay tiempo se sugiere preferir la primera. Algo en lo que no hay
acuerdo es el parmetro de normalidad. ste vara de manera progresiva con la
edad gestacional y es imposible considerarlo igual a las 20 semanas que a las 40
semanas de gestacin.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
De los procesos infecciosos durante el embarazo, la infeccin de vas urinarias
(IVU) es de los ms frecuentes. El efecto en la salud materna y perinatal no se
puede subestimar, y tampoco es posible escatimar los recursos y las actividades
necesarias para su tratamiento.
Deniciones
Cistitis. Es una infeccin de las vas urinarias inferiores, caracterizada
por tenesmo vesical, poliuria, urgencia, hematuria o dolor suprapbico.
Pielonefritis. Infeccin de vas urinarias superiores (parnquima renal y
sistema pielocalicial), sugerido por la presencia de fiebre, dolor en fosa
lumbar, nusea y vmito.
Bacteriuria asintomtica. Cultivo con ms de 100 000 unidades forma-
doras de colonias por mililitro (UFC/ml) de una sola especie bacteriana.
Esta entidad patolgica se presenta en el 2 al 7% de las embarazadas; sin
tratamiento, del 20 al 40% de estos casos genera pielonefritis durante el
embarazo.
Reinfeccin. Es el cuadro clnico posterior a la curacin sintomtica, o
cuando el agente patgeno es diferente en los dos cuadros clnicos.
Recurrente o persistente. Cuando las infecciones son producidas por el
mismo microorganismo.
372
Infeccin de vas urinarias 373
Datos epidemiolgicos
Las infecciones del aparato urinario son habituales entre las infecciones bacteria-
nas ms frecuentes de la mujer. Cada ao, 10% de las mujeres en Estados Unidos
recibe el diagnstico de cistitis. Durante la vida de las mujeres, 50% de ellas ten-
dr un cuadro de IVU y de stas, 50% presentar otra infeccin en el siguiente
ao. Hasta 3 a 5% manifestar mltiples cuadros clnicos de recurrencia.
Las IVU complican hasta el 20% de los embarazos y causan el 10% del total
de los ingresos hospitalarios.
Fisiopatologa
sta se basa en que la retencin de orina dentro de las vas urinarias, adems del
ascenso de bacterias, permite la aparicin de infecciones. Algunas caractersti-
cas hacen a la mujer ms propensa a contraer IVU respecto de los varones:
Gnero femenino: uretra ms corta comparada con la del varn.
Malformaciones de las vas urinarias por trastornos obstructivos.
Urolitiasis.
Embarazo.
Adems, durante el embarazo se agregan otros factores.
Cambios siolgicos
Durante el embarazo se presentan cambios fisiolgicos que predisponen a la
estasis urinaria y la infeccin. Algunos de estos cambios son:
Relajacin muscular y dilatacin pielocalicial a causa de la progesterona.
Compresin uterina del urter en el borde del hueco plvico.
Reflujo vesicoureteral.
Cambios en la posicin vesical y fenmeno obstructivo (segunda mitad
del embarazo).
Traumatismo en el momento del parto y necesidad de cateterismo.
Microbiologa
La causa ms frecuente de infeccin es Escherichia coli, la cual coloniza el peri-
n, asciende por la uretra para multiplicarse e infectar la vejiga, el rin y las
374 Captulo 49
Diagnstico
El objetivo de las pruebas de microbiologa en el laboratorio en el tratamiento
de las IVU es reducir la morbilidad y la mortalidad mediante diagnstico exac-
to y oportuno con apropiadas pruebas de sensibilidad antimicrobiana.
Tira reactiva
Es la prueba ms realizada en el embarazo. Se basa en la valoracin de 10 pa-
rmetros fisicoqumicos para evaluar la orina. De estos parmetros, cuatro
son de importancia en el aspecto infeccioso: protenas, esterasa de leucocitos,
sangre y reductasa de nitritos (cuadro 49-1). La combinacin de dos tiene un
valor predictivo positivo (VPP) de 38% y un valor predictivo negativo (VPN)
de 98%.
Urocultivo
La manera de obtener la orina es recolectarla del chorro medio; en el caso de
embarazo es importante la separacin de los labios vaginales para evitar la con-
taminacin de la muestra.
El manejo de la muestra es importante; el transporte debe llevar menos de
dos horas desde el depsito de la muestra hasta su procesamiento.
Cuadro 49-1 Estudio con tira reactiva en infeccin de vas urinarias (IVU)
Protenas Mal indicador de infeccin, pero puede sealar
hacia un trastorno renal
Kass, en su estudio original sobre orina de chorro medio, mostr que el 95%
de los pacientes con pielonefritis tenan ms de 105 UFC/ml; por otra parte,
slo el 6% de los sujetos asintomticos tienen este grado de bacteriuria.
Es indispensable buscar de manera dirigida E. coli, enterobacter, Klebsiella,
Proteus, seudomonas, enterococos y estafilococos. Finalmente, la sensibilidad a
antibiticos es el complemento perfecto para decidir tratamiento en casos com-
plicados o recurrentes.
Cuadros clnicos
Cistitis aguda
sta se refiere a la infeccin aguda de vejiga, acompaada por diversos grados
de disuria, frecuencia y urgencia; se presentan dolor suprapbico y sensacin de
llenado vesical; no hay evidencia que sea un dato del origen del parto pretrmi-
no. El diagnstico se basa en los datos clnicos y se confirma por medio de tira
reactiva. El tratamiento se basa en antibiticos clase B, los cuales se proporcio-
nan durante tres a siete das. No se recomiendan esquemas de dosis nica o
medicamentos clase C (cuadro 49-3).
Cistitis recurrente
En sta, se sugiere dar profilaxis continua en pacientes con tres cuadros clnicos
en 12 meses en no embarazadas, o en embarazadas pero posteriormente a una
curacin microbiolgica (cuadro 49-4).
376 Captulo 49
Pielonefritis
La pielonefritis aguda es un sndrome clnico caracterizado por dolor en fosa re-
nal, escalofro y fiebre, as como sntomas variables de disuria, urgencia y frecuen-
cia urinarias. La enfermedad se confirma al demostrar bacteriuria significativa.
Sin embarazo
Excepto en pacientes inmunosuprimidas y diabticas, la pielonefritis es un tras-
torno infrecuente fuera del embarazo.
Infeccin de vas urinarias 377
Con embarazo
Es la complicacin mdica ms grave del embarazo. Uno a dos por ciento de las
embarazadas llegan a internarse por este motivo. Este padecimiento es ms fre-
cuente en el segundo o tercer trimestres, o en el puerperio (80 a 90% de los
cuadros clnicos). Por la situacin de dextrorrotacin uterina, la distribucin
ocurre segn el rin afectado:
Derecha (50%).
Izquierda (25%).
Bilateral (25%).
De las pacientes con pielonefritis, hasta 20% presenta endotoxemia o septice-
mia. La mitad de estos casos se manifiesta con dificultad respiratoria.
Algunas de las pautas teraputicas en la embarazada con pielonefritis aguda
son:
378 Captulo 49
1. Hospitalizar.
2. Efectuar pruebas de orina.
3. Realizar biometra hemtica completa (BHC), creatinina srica y elec-
trlitos.
4. Vigilancia de signos vitales, con inclusin de gasto urinario.
5. Uso de soluciones para obtener gasto urinario de 50 ml/h.
6. Tratamiento antibitico intravenoso (cuadro 49-5).
7. Radiografa de trax en caso de disnea o taquipnea.
8. La BHC y la qumica sangunea (QS) deben repetirse cada 48 h, cuando
los datos son relevantes.
9. De ser necesario, se efectan cambios de antibiticos segn sean la evo-
lucin clnica o las pruebas de sensibilidad.
10. Permitir el egreso posterior a 24 h en estado afebril, y completar 10 das
de tratamiento.
11. Urocultivo una a dos semanas despus de concluir el tratamiento para
registrar la curacin microbiolgica.
Resistencia bacteriana
Se ha observado que cuando la resistencia a trimetoprim con sulfametoxazol
(TMP-SMX) excede de 10 a 20% en la poblacin, la tasa de curacin es menor
de 60%. Por tanto, en ausencia de estudios de resistencia bacteriana es posible
considerar el uso de TMP-SMX en el segundo trimestre de gestacin.
Antibiticos y embarazo
En el caso de TMP-SMX, se sugiere no utilizarlo en el tercer trimestre por ries-
go de alteracin heptica fetal manifestada como ictericia al nacimiento. La ni-
trofurantona debe evitarse en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6FD) porque puede causar hemlisis en fetos con dicha defi-
ciencia en el tercer trimestre del embarazo.
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina y otras) no se utilizan en
el embarazo por riesgo de alteraciones en la formacin sea-cartilaginosa
fetal.
Conclusiones
Las IVU en sus diferentes presentaciones son frecuentes en el embarazo.
La bacteriuria asintomtica debe tratarse para disminuir el riesgo de pie-
lonefritis, parto pretrmino y restriccin del crecimiento intrauterino
(RCIU).
Las penicilinas constituyen una eleccin viable.
El uso de nitrofurantona debe evitarse en la medida de lo posible en el
tercer trimestre de gestacin.
Infeccin de vas urinarias 379
Referencias bibliogrcas
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2005;106:1085-1092.
Captulo Glomerulonefritis
50 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Antecedentes
Durante mucho tiempo se sostuvo la teora de que el embarazo en la paciente
con enfermedad renal preexistente se acompaaba de incremento en el riesgo
materno-fetal. Por fortuna, a la fecha se cuenta con estudios que permiten calcu-
lar de manera ms exacta el riesgo, con base en factores que hacen posible cla-
sificar a las pacientes para individualizar dicho riesgo.
En este captulo se describen las glomerulonefritis ms frecuentes en la cl-
nica. Adems, se proporcionan recomendaciones para las enfermas con base en
el grado de afeccin de la funcin renal (insuficiencia renal).
Denicin
El trmino glomerulonefritis se utiliza desde el siglo xix, aunque la connota-
cin ha variado. Se refiere a un conjunto heterogneo de alteraciones en las
cuales el glomrulo, ya sea de manera aislada o no, se ve afectado de modo pre-
dominante. Es una enfermedad caracterizada por la inflamacin intraglomeru-
lar y proliferacin celular vinculada con hematuria.
Datos epidemiolgicos
Las enfermedades que involucran al glomrulo se encuentran con frecuencia y
constituyen la causa ms habitual de enfermedad renal terminal en el mundo.
En Estados Unidos, en 1995 se informaron 305 876 casos de insuficiencia renal
terminal:
381
382 Captulo 50
Glomerulonefritis, 51%.
Nefropata diabtica, 37.9%.
Enfermedad glomerular no diabtica, 12.1%.
Clasicacin
Hay varios mtodos para su clasificacin y a continuacin se revisan los ms
frecuentemente utilizados.
Sindromtica
Esta clasificacin permite agrupar las causas y predecir la evolucin, y las prin-
cipales categoras son:
Hematuria asintomtica: sangrado macroscpico o microscpico detecta-
do en orina en un paciente asintomtico, con tasa de filtracin glomerular
Nefropata y embarazo
Con base en las concentraciones sricas de creatinina, se han establecido pun-
tos de corte para definir el grado de afeccin renal, sin tomar en cuenta la causa
de la misma. Segn esto se tiene:
Insuficiencia renal leve, menos de 1.4 mg/dl.
Insuficiencia renal moderada, 1.4 a 2.8 mg/dl.
Insuficiencia renal grave, ms de 2.8 mg/dl.
Aunque estos datos son arbitrarios, se ha comprobado en estudios de segui-
miento que cuando la creatinina rebasa 1.4 mg/dl, hay 33% de probabilidades
de estar ante la necesidad de dilisis.
Es importante sealar que adems del grado de afeccin renal, el tipo de
nefropata influye en la probabilidad de xito en el embarazo. Junger afirma que
la etiologa, la presencia de hipertensin y el grado de proteinuria afectan el
pronstico renal (cuadro 50-3).
Pese a que de este cuadro clnico se deduce que el embarazo no es un factor
determinante en la aparicin de funcin renal terminal, el embarazo debera
Cuadro 50-2 Clasicacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
segn datos patolgicos glomerulares
Microscopia Inmuno- Microscopia
Clase Denominacin ptica uorescencia electrnica
I Rin normal
II Nefritis Normal Depsitos Depsitos
mesangial mesangiales mesangiales
III Nefritis focal Hipercelular
proliferativa mesangial y
endocapilar
con <50%
de
glomrulos
IV Glomerulone- Depsitos Depsitos
fritis de IgA, subendotelial
proliferativa IgG, IgM y y mesangial
difusa complemento
V Nefropata Engrosamiento Depsito de Depsitos
membra- difuso de la IgG granular electrodensos
nosa membrana subepiteliales
basal, de la
celularidad membrana
glomerular basal, con
normal afeccin del
mesangio
Recomendaciones
Las principales recomendaciones en pacientes con nefropata son:
Embarazo slo en insuficiencia renal leve.
Antagonistas de calcio como antihipertensivos de eleccin.
Se suspende el inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA)
hasta el momento planeado de la concepcin.
Dilisis
De aquellas pacientes en dilisis, se embaraza una por cada 200. La tasa de re-
cin nacidos vivos se ubica en 40 a 50%. Los factores pronsticos favorables
son:
Produccin de orina meyor de 50 ml/da.
Menos de seis aos de estar en dilisis.
En todo caso, se prefiere la dilisis peritoneal que la hemodilisis, pues los cam-
bios hemodinmicos son menores en este primer grupo de mujeres. Adems,
los anticoagulantes tambin constituyen un riesgo para el bienestar fetal. Si ya
se emplea la hemodilisis, sta tiene que ser intensificada para ptimos valores
de productos azoados maternos.
Ha de recordarse que es posible utilizar tocolticos para disminuir la prema-
durez.
Trasplante
De las pacientes postrasplante en edad frtil, una de cada 50 logra embarazarse.
De stas, la prdida de embarazo por trimestres es como sigue:
Primer trimestre, 30%.
Segundo y tercer trimestres, 3%.
Las complicaciones observadas con mayor frecuencia son:
Hipertensin, 30%.
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU), 40%.
Premadurez, 45 a 66%.
Dichas complicaciones son directamente proporcionales a las dosis necesarias
de esteroides e inversamente proporcionales al tiempo desde el trasplante.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Pulmonar
Datos epidemiolgicos Corneal
Efecto del embarazo sobre el Tratamiento inmunosupresor
trasplante y embarazo
Efecto del trasplante sobre el Ciclosporina
embarazo Tacrolimo
Consideraciones acerca del trasplan- Conclusiones
te especficas para rgano Comentario
Renal Referencias bibliogrficas
Renal y pancretico
Introduccin
La frecuencia y la variedad de trasplantes de rganos slidos aumentan da con
da en pacientes en edad frtil. Por tanto, es posible esperar que este grupo de
mujeres desee embarazarse, sin ser inusual si se considera que dentro de las
expectativas de la paciente se encuentra no slo el restablecimiento del estado
fsico, sino que encuentra nuevos bros para enfrentar retos, con inclusin del
intento de ser madre y, por ende, se necesita informacin precisa para la aseso-
ra preconcepcional y prenatal.
Datos epidemiolgicos
Han pasado 45 aos desde el primer informe sobre el nacimiento del nio de
una paciente receptora de trasplante. Tan slo de 1991 a 2002, en el National
Transplantation Pregnancy Registry (Registro Nacional de Embarazo en Pos-
trasplante) en Estados Unidos, 1 300 mujeres postrasplante de rgano slido
haban ingresado al registro.
Renal
En la paciente con insuficiencia renal se presentan disfuncin ovrica, sangrado
anovulatorio, amenorrea, altos valores de prolactina y disminucin de la libido,
lo cual propicia infertilidad.
Varios informes han mostrado que las funciones renal, endocrina y sexual
regresan a la normalidad despus del trasplante. En 1958 se present el primer
embarazo en paciente receptora de trasplante renal. La tasa de fertilidad es de
1:200 en mujeres en dilisis y de 1:50 postrasplante.
Los criterios de embarazo seguro en la paciente postrasplante son:
1. De 1.5 a dos aos postrasplante.
2. Buena funcin renal: creatinina srica menor de 1.5 mg/dl.
3. Sin datos de rechazo agudo al trasplante.
4. Presin arterial normal o uso de dosis mnimas de antihipertensivos.
5. Proteinuria negativa o mnima.
6. Ecografa normal del rin trasplantado.
7. Prednisona a dosis menor de 1.5 mg/da.
8. Ciclosporina a dosis teraputica.
Renal y pancretico
En la mayor parte del mundo, el grupo de mujeres que recibe trasplante renal
tiene diabetes; por ello se ha planteado hacer el trasplante renal en el mismo
390 Captulo 51
Pulmonar
De una serie de 10 casos de trasplante pulmonar por fibrosis qustica, la morta-
lidad materna fue de 30% (a tres aos), con 90% de supervivencia fetal y 50% de
premadurez.
Corneal
A escala mundial, con la generalizacin de una cultura pro-donacin de rga-
nos, cada vez ms mujeres son receptoras de crneas para trastornos oftalmol-
gicos diversos. Por el tipo de vascularidad por capilaridad, de manera ordinaria
no se proporcionan inmunosupresores. En este grupo de pacientes, el rechazo
corneal se puede suscitar hasta cinco aos despus del trasplante, pero no se ha
observado que el embarazo aumente esta tasa de rechazo.
Es conveniente que la paciente embarazada concluya el embarazo a las 38
semanas de gestacin o antes, ya que no pueden pasar por el trabajo de parto,
pues las maniobras de Valsalva y Mller propician la afeccin corneal y aumen-
tan la probabilidad de rechazo.
Ciclosporina
Clasificada en la categora de riesgo C, la ciclosporina es un agente anticalcineu-
rina e inmunosupresor que atena la respuesta mediada por clulas T y previe-
ne la formacin de IL-2, con lo cual evita el rechazo del trasplante. Su
introduccin ocurri en el decenio de 1980 y hoy en da es componente estn-
dar en los regmenes inmunosupresores usados en los receptores de trasplantes.
Su uso ha mejorado los resultados de las pacientes y la supervivencia del tras-
plante en postrasplantadas de rin, corazn, hgado, pncreas e intestino.
Adems, la ciclosporina se utiliza como inmunosupresor en personas con en-
fermedades autoinmunitarias, como lupus eritematoso sistmico (LES), artritis
reumatoide (AR) y artritis sorisica, las cuales potencialmente pueden llegar a
embarazarse.
Los efectos de la ciclosporina en el feto constituyen an una preocupacin
(cuadro 51-1). Por transferencia placentaria, el feto alcanza 37 a 64% de las
concentraciones maternas.
Estos resultados son difciles de valorar, ya que las pacientes cuentan con ml-
tiples situaciones concomitantes que resultan en estos desenlaces. Por ejemplo,
Trasplante y embarazo 391
Tacrolimo
Se presenta enfermedad hipertensiva del embarazo en 24%, premadurez en
41% y necesidad de cesrea en 27%. No se ha observado caso alguno de terato-
genicidad consecutiva al uso de tacrolimo en pacientes embarazadas postras-
plante renal o de rin y pncreas.
Conclusiones
Comentario
Entre algunas comunidades mdicas hay dilemas ticos generados de las solici-
tudes de las pacientes postrasplante. Esto ltimo en relacin con los servicios de
biologa de la reproduccin y la asesora sobre la conveniencia del embarazo o
de su inconveniencia. Desde un particular punto de vista, la valoracin indivi-
dual de la paciente y su entorno (ncleo familiar), con base en la posibilidad de
apoyo y esperanza de vida, hace posible tomar acciones en este sentido. El futu-
ro del RN con sus problemas inherentes (premadurez, bajo peso al nacimiento,
posibles secuelas neurolgicas, y otros) aunado a la probabilidad de orfandad a
corto plazo, slo se puede establecer de manera individual. Por tanto, en algu-
nos casos la respuesta a este planteamiento es afirmativa (intento de embarazo),
pero en otros casos ser negativa cuando las probabilidades maternas y fetales
sean adversas.
Referencias bibliogrcas
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Captulo Artritis reumatoide
52 y embarazo
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Denicin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistmica que afecta las articulacio-
nes sinoviales. Es un padecimiento crnico que se propaga de articulacin a
articulacin y afecta del 0.5 al 1% de la poblacin mundial.
Datos epidemiolgicos
La AR se presenta con una incidencia de 1:100 000 personas, con una prevalen-
cia en 1% de la poblacin. La relacin mujer:varn es de 3 a 4:1. La edad de
presentacin ms habitual es ms de 15 aos y menos de 80 aos.
Fisiopatologa
Setenta y cinco por ciento de las pacientes con AR experimentan mejora de las
manifestaciones clnicas al embarazarse y 16% alcanza la remisin completa. De
stas, 90% presentan recurrencia en las primeras 12 semanas posparto. El res-
tante 25% tiene cuadro clnico estable, o bien ste empeora.
Los aumentos del estradiol srico, 11-desoxicortisol y 17--hidroxiprogeste-
rona constituyen la causa de la disminucin en la produccin de IL-1, IL-6 y
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) por la clula del estroma.
Por su parte, la progesterona ejerce efecto sobre las clulas T produciendo
efectos divergentes:
Th1: disminucin de la produccin de citocinas proinflamatorias, como
IL-1 e interfern .
394
Estradiol srico progesterona
11-desoxicortisol
17-alfa-hidroxiprogesterona
Th2
Clula
estromal TNF Th1
alfa
IL-6
IL-1
TNF
Interfern
alfa
gamma
Artritis reumatoide y embarazo
395
Diagnstico
Criterios clnicos
La Asociacin Americana de Reumatologa public una serie de criterios clni-
cos para el diagnstico de AR. Cuando se cumplen cuatro de ellos, se tiene
sensibilidad de 97% y especificidad de 98% (cuadro 52-1).
Pruebas de laboratorio
Se debera solicitar un conjunto de pruebas que incluya biometra hemtica
completa (BHC) y anticuerpos antinucleares. Aunque por el nombre parecera
que el factor reumatoide (FR) y sus ttulos son patognomnicos de la AR, ste
se ha estudiado extensamente y se incluye con una prevalencia de 70 a 90% en
AR. No obstante, tiene una frecuencia variada en diversos cuadros clnicos
(cuadro 52-2).
Artritis reumatoide y embarazo 397
Seguimiento
El seguimiento perinatal se basa en la actividad de la enfermedad. En pacientes que
evolucionan sin complicaciones y presentan enfermedad inactiva, el seguimiento
puede ser similar al de la paciente de bajo riesgo. En casos de reactivacin quiz sea
necesario inclusive evaluacin cada 72 h para ver la respuesta al tratamiento.
En este grupo de mujeres, adems de la exploracin ginecoobsttrica, se
debe realizar una exploracin fsica; es importante valorar las articulaciones
afectadas y el arco de movimiento de las articulaciones de la cadera (pensando
en un parto) y de la unin atlantoaxoidea. Asimismo, es indispensable buscar
datos extraarticulares de AR.
Los valores del factor reumatoide (FR) y la velocidad de sedimentacin eri-
troctica (VSE) no se correlacionan con los resultados perinatales, y sus valores
se modifican durante el embarazo. Se obtiene radiografa de columna cervical
cuando es necesario.
Tratamiento
En general, el tratamiento en la poblacin se basa en la utilizacin de medicamen-
tos antiinflamatorios de manera intermitente, aunados al uso de medicamentos
modificadores de la enfermedad.
398 Captulo 52
Gua teraputica
Debe ser un mdico internista o un reumatlogo quien implemente los cambios
y las pautas del tratamiento farmacolgico, pero el obstetra tiene que conocer es-
tas pautas para saber qu es lo que sigue en la atencin de la paciente (fig. 52-2).
Aspirina a dosis baja, 80 mg/da, con beneficio potencial para preeclamp-
sia.
Paracetamol: analgsico de eleccin.
Prednisona a dosis baja: corticoesteroide de eleccin.
Hidroxicloroquina a dosis de 200 a 400 mg/da.
Azatioprina (2 mg/kg/da): en pacientes sin mejora con prednisona y
paracetamol.
En quienes se utiliz leflunomida, se recomienda el uso de colestiramina
a dosis de 8 g cada 8 h por 11 das para disminuir los niveles circulantes.
No usar dispositivo intrauterino (DIU) en quienes reciben inmunorre-
guladores.
Anticonceptivos orales combinados son la eleccin lgica.
Pronstico
Efecto del embarazo en la artritis reumatoide
En estudios observacionales se ha detectado que las recurrencias diminuyen
durante el embarazo en ms del 75% de las mujeres. El equilibrio entre Th1 y
Th2 permite esta mejora transitoria durante el embarazo. Sin embargo, trans-
currido este ltimo, la enfermedad continuar su progresin habitual.
Cuadro 52-3 Medicamentos utilizados en la artritis reumatoide
Propiedad
farmacolgica Clase Agente FDA Efecto adverso
Antiinamatorio Corticoesteroides Prednisona C RCIU relacionado
con dosis
Otros C
X2-3 para
Cortisona D hendiduras
faciales
AINE Celecoxib C Incremento de
riesgo de
Diclofenaco C
aborto y
Ketorolaco C malformaciones
Piroxicam C cardiacas
Ibuprofn vinculado
Otros: AAS B con riesgo X2-3
(cido para gastroquisis
acetilsaliclico, Cierre prematuro
paracetamol) de conducto
arterioso en el
tercer trimestre
Antirreumticos modicadores de Metotrexato X Patrn de
la enfermedad malformaciones
Ciclofosfamida D
craneofaciales,
extremidades y
neurodesarrollo
Sulfazalacina B
Leunomida X No registrado en
seres humanos
Hidroxicloroquina C Ototoxicidad
retiniana
hipottica
Azatioprina C RCIU pb relacionado
con efecto del
Ciclosporina
trasplante
Clorambucil D Agenesia renal
bilateral, 2 casos
informados
Antirreumticos modicadores de Etanercept B An sin datos para
la enfermedad (biolgicos) denir riesgo
Iniximab B
teratgeno
Adalimumab B
Anakinra B
Rituximab C
FDA, Food and Drug Administration; RCIU, restriccin del crecimiento intrauterino; AINE,
antiinamatorios no esteroideos; pb, probable.
400
Captulo 52
AAS, 80
Paracetamol Prednisona Azatioprina
mg/da
Hidroxicloroquina
Dolor
Prevencin de la Proceso
preeclampsia inamatorio
Sin respuesta
Recurrencia no
Inmunorregulador Sin respuesta
articular
Referencias bibliogrcas
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Tandon VR, Sharma S, Mahajan A, Khajuria V, Kumar A. Pregnancy and rheumatoid
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Captulo Lupus eritematoso
53 sistmico
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Denicin
El trmino lupus eritematoso fue acuado por Cazenave y Clausit en 1852. El
lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria, crni-
ca, multisistmica que afecta a pacientes de diversas maneras en un lapso de
tiempo variable, con predominio en mujeres en edad frtil.
Datos epidemiolgicos
Predominio en mujeres 9:1 con respecto a los varones. El mximo de incidencia
se presenta entre el segundo y cuarto decenios de la vida. Es ms habitual entre
la gente de origen africano y asitico. Aunque la prevalencia mundial es de
27.7:100 000 personas, en afrocaribeos es de 206:100 000.
Etiopatologa
La causa exacta se desconoce, pero es una combinacin de factores genticos,
ambientales y hormonales con disfuncin mayor del sistema inmunitario. Se
han vinculado factores como luz solar, frmacos y complejos genticos.
Los anticuerpos antinucleares fueron descritos en 1957. Desde entonces se
han ido caracterizando y estandarizando los mtodos de laboratorio para su
deteccin (cuadro 53-1). Hoy en da, stos son parte esencial del diagnstico de
esta entidad clnica.
Una etapa crucial en el inicio de una recurrencia parece ser una respuesta
inmunitaria innata a complejos inmunitarios que contienen cido desoxirribo-
nucleico (DNA). La respuesta es mediada por la produccin de interfern alfa
402
Lupus eritematoso sistmico 403
Criterios diagnsticos
Para el diagnstico se requiere que la paciente cumpla con cuatro o ms de
los criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa (cua-
dro 53-2).
Tratamiento
ste debe ser individualizado para suprimir la actividad de la enfermedad, con-
trolar los sntomas, lidiando con los efectos adversos.
Dado que se trata de un padecimiento multisistmico, habr frmacos que
son ms especficos para sistema u rgano (cuadro 53-3).
Pese a lo anterior, es indispensable limitar el nmero de frmacos a lo mni-
mo indispensable sin poner en riesgo la vida de la madre (cuadro 53-4).
Los principios del tratamiento son:
Suspender todos los potenciales teratgenos en la planeacin del emba-
razo.
Prevencin de preeclampsia: cido acetilsaliclico (AAS) a dosis de
80 mg/da.
Si hay antecedente de tromboembolia: heparina de bajo peso molecular
en combinacin con AAS.
Corticoesteroides como tratamiento de eleccin en las recurrencias.
Recurrencia renal: azatioprina, 2 mg/kg de peso al da.
404 Captulo 53
Anemia + +
hemoltica
Trombocitopenia + +
Fenmeno de ? ?
Raynaud
Alopecia ? ?
AINE, antiinamatorios no esteroideos; SNC, sistema nervioso central;
-, sin benecio; +, con benecio; ?, benecio dudoso.
*Prescripcin frecuente aun sin datos que la apoyen.
406 Captulo 53
Biometra hemtica + **
completa
Velocidad de + **
sedimentacin
eritroctica y PCR
ES, urea, creatinina + **
Pruebas de funcin + **
heptica
Examen general de + **
orina
TFG Cr-EDTA Cada 6-12 meses **
Ttulos dsDNA + ***
C3/C4 + ***
Pronstico
Las pacientes que tienen establecido el diagnstico de LES muestran peores
resultados gestacionales que aquellas que generan la enfermedad durante el
puerperio.
Lupus eritematoso sistmico 409
Lactancia
Se debe ser prudente con los frmacos que se prescriben, pero no suspender la
lactancia por cualquier pretexto. Para ello hay que considerar las siguientes re-
comendaciones:
Cuando se proporcionan salicilatos a dosis bajas (menores de 650 mg),
no se suspende la lactancia.
Se prefieren los siguientes analgsicos: ibuprofn, naproxn e indometa-
cina. No se recomienda sulindac o nimesulida.
Hidroxicloroquina y prednisona son compatibles con la lactancia.
Se suspender la lactancia cuando se tengan que emplear citotxicos (ci-
clofosfamida, ciclosporina, metotrexato y otros).
Anticoncepcin
Es posible contemplar uso de anticonceptivos orales combinados con dosis de
estrgeno bajas (20 a 30 g/da). El dispositivo intrauterino (DIU) se vincula
con infecciones frecuentes en pacientes con inmunosupresin. Los mtodos
de barrera y definitivos constituyen asimismo una opcin, segn sea el nme-
ro de partos de la paciente y el grado de proteccin deseado.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Tratamiento
Definicin Complementacin
Clasificacin Restitucin
Datos epidemiolgicos Va oral
Fisiologa del hierro en Va intravenosa
embarazo Va oral en comparacin con va
Fisiopatologa intravenosa
Diagnstico Pronstico y repercusiones
Diagnstico diferencial Referencias bibliogrficas
Introduccin
En el mundo se han identificado mltiples causas de anemia durante y fuera del
embarazo (cuadro 54-1). No obstante, por frecuencia e importancia se har re-
ferencia a la anemia por deficiencia de hierro en este captulo, ya que es la altera-
cin nutricional ms habitual en el mundo.
411
412 Captulo 54
Denicin
La anemia es un sndrome clnico que se expresa consecutivo a disminu-
cin de la hemoglobina y habilidad reducida de transporte de oxgeno a los
tejidos.
Los criterios para la anemia difieren ligeramente si uno considera los valores
establecidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) o los Centros para
el Control de Enfermedades (Centers for Disease Control, CDC). No obstante, es
una hemoglobina menor de 11 g/dl durante el primero y el tercer trimestres o
menor de 10 g/dl en el tercer trimestre. Lo idneo sera contar con los propios
valores de referencia (cuadro 54-2).
Clasicacin
Hay diversas clasificaciones y puntos de corte. La clasificacin de la OMS es la
de mayor aceptacin en el mundo y es la que debe emplearse (cuadro 54-3).
Datos epidemiolgicos
Casi 50% de las embarazadas experimenta anemia durante la gestacin. De stas,
95% se presenta en los pases en vas de desarrollo como Mxico. La importancia
del estudio de la anemia es que con una prevalencia tan alta, cualquier repercu-
sin, por mnima que sea, se convierte en un problema de salud pblica.
Pocas mujeres tienen suficientes reservas de hierro para cumplir con los re-
querimientos impuestos por la gestacin. La OMS recomienda complementa-
cin frrica para todas las embarazadas, sobre todo durante la segunda mitad
del embarazo, sin importar el estado basal de la hemoglobina.
Fisiopatologa
Durante la gestacin, el volumen plasmtico (VP) y la masa eritroctica (ME)
sangunea se incrementan. La anemia dilucional se explica parcialmente porque
la expansin del VP (50%) precede al aumento de la ME y este ltimo se da en
menor grado (30%). Por tanto, en pacientes con ingestin adecuada de hierro,
la hemoglobina (HGB) y el hematcrito (HTO) disminuyen en el primer tri-
mestre y alcanzan su mximo en el segundo trimestre. Durante el tercer trimes-
tre, la tasa de incremento del VP llega a un mnimo y el incremento de ME
contina, por lo que hay un incremento constante hasta alcanzar valores de
HGB y HTO normales al final del embarazo.
Diagnstico
La sospecha clnica se establece con base en signos y sntomas, como astenia,
adinamia, palidez de piel y mucosas, taquicardia o taquipnea, o ambas. El diag-
nstico de certeza se fundamenta en la biometra hemtica completa (BHC). La
anemia ferropriva es microctica e hipocrmica, es decir, con volumen cor-
puscular medio disminuido y concentracin de hemoglobina disminuida. Estu-
dios complementarios para el diagnstico certero abarcan valoracin de hierro
srico, saturacin de transferrina o de ferritina srica, o ambas.
Diagnstico diferencial
Los principales diagnsticos clnicos diferenciales son anemia carencial por vi-
tamina B12, y otras; no obstante, una BHC excluye casi todos los diagnsticos y
dentro del grupo de anemias microcticas hipocrmicas; tan slo se encuentra
la talasemia que en la poblacin mexicana tiene muy baja incidencia.
Tratamiento
Es necesario considerar que el hierro puede usarse en el tratamiento para
complementacin o restitucin, y las dosis y los esquemas son radicalmente
diferentes.
Complementacin
sta se utiliza slo en pacientes sin anemia, y el hierro slo permite tener una
reserva para las prdidas potenciales en el momento de la conclusin del emba-
razo.
Anemia 415
(VCM) se halla por encima de este valor, la anemia es dilucional (se in-
dicara tratamiento por va oral).
Edad gestacional: el tratamiento por va oral debe darse por lo menos du-
rante tres meses; por tanto, en el tercer trimestre por la falta de tiempo para
ver una respuesta satisfactoria, sera mejor el tratamiento intravenoso.
Grado de anemia: cuando la anemia es leve, las medidas teraputicas son
por va oral, pero en casos moderados o graves la opcin lgica es la in-
travenosa (fig. 54-1).
Va oral
La dosis recomendada corresponde a 60 mg de hierro elemental diario por 90
das. Para evaluar la respuesta al tratamiento, se sugiere biometra de control en
60 das posteriores al inicio de las medidas teraputicas.
Va intravenosa
En el pasado se utilizaba hierro dextrn, pero las reacciones adversas graves y
frecuentes prcticamente tienen esta opcin en el olvido. El compuesto de elec-
cin es el sacarato de xido frrico. El clculo de la dosis se realiza de la siguien-
te manera:
A = peso ideal de la paciente en kilogramos (kg).
B = hemoglobina de la paciente en gramos por decilitro (g/dl).
Dosis total = A (hgb ideal B) 2.4 + 500 (saturacin de reservas).
Ejemplo:
Paciente con talla de 1.52 cm, peso ideal: 50 kg.
Hemoglobina en la biometra hemtica = 7 g/dl.
Hemoglobina ideal = 10 g/dl.
Dosis total = 50 (10 7) 2.4 + 500 = 860 mg.
Se fracciona la dosis total en cinco aplicaciones, o sea 860/5 igual a 172 mg por
dosis.
La dosis (mxima 200 mg) se aplica diluida en 500 ml de solucin salina
para pasar en 30 a 120 minutos por va intravenosa cada semana. Antes de apli-
car la tercera dosis, se obtiene una BH de control para saber si se tiene que
aplicar la quinta dosis (fig. 54-2).
De manera evidente es posible la aparicin de reacciones adversas, las cuales
en la mayora de los casos semejan una respuesta anafilctica: fiebre leve, sensa-
cin de cuerpo cortado, astenia, etc. En pocos casos pueden presentarse datos
ms graves. Por tanto, se recomienda que el tratamiento se proporcione en ins-
talaciones que permitan un tratamiento de respuesta rpida ante una reaccin
anafilctica.
Va oral en comparacin con va intravenosa
Se han publicado varios estudios en los cuales se compara el uso de hierro intra-
venoso (IV) y por va oral (VO) como mejor alternativa para la correccin de la
Control prenatal
VCM
< 80 fL > 80 fL
Tratamiento
VO
Tratamiento
IV No Respuesta S Complementacin
Anemia
417
Figura 54-1 Uso de hierro durante el embarazo. HGB, hemoglobina; IV, intravenoso; VCM, volumen corpuscular medio; VO, va oral.
418
Captulo 54
Dosis total
0 1 2 3 4 Tiempo (semanas)
Dosis semanal
(mximo 1 2 3 4 5
200 mg)
Aplicar
Pronstico y repercusiones
En varios metaanlisis y estudios con grandes poblaciones se ha establecido que
la anemia durante el primer y segundo trimestres se relaciona con parto pretr-
mino, pero no con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o enferme-
dad hipertensiva. Por otra parte, las pacientes con poliglobulia (HGB 14.4 a
14.9 g/dl) tienen un riesgo alto de padecer RCIU (cuadro 54-9).
Por ende, es importante la evaluacin por trimestre para el seguimiento de
la hemoglobina y el hematcrito e implementar seguimiento prenatal adecuado
para la identificacin y el tratamiento oportuno de cualquiera de los desenlaces
ya comentados.
Cuadro 54-9 Clculo de riesgo para RCIU y parto pretrmino con base en
las concentraciones de hemoglobina materna, por trimestre de
embarazo
RCIU Parto pretrmino
OR IC OR IC
Primer trimestre: 1.04 0.79-1.37 1.68 1.29-2.21
HGB: < 9.5 g/dl 1.27 1.02-1.58 0.98 0.74-1.29
> 14.9 g/dl
Segundo trimestre: 1.08 0.85-1.38 1.65 1.28-2.12
HGB: < 9.0 g/dl 1.79 1.49-2.15 1.23 0.96-1.57
> 14.4 g/dl
Tercer trimestre 0.83 0.68-1.01 0.90 0.68-1.18
HGB: < 9.8 g/dl 0.67 0.33-1.34 0.71 0.26-1.94
> 15.2 g/dl
RCIU, restriccin de crecimiento intrauterino; HGB, hemoglobina; HTO, hematcrito; OR,
razn de riesgo; IC, intervalo de conanza.
Los nmeros en negritas resaltan aquellos estadsticamente signicativos.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Obsttrico
Hematologa bsica Perinatal
Trombocitopenia Trombocitosis reactiva
Trombocitopenia gestacional Trombocitemia esencial
Trombocitopenia Prpura trombocitopnica
autoinmunitaria trombtica
Datos epidemiolgicos Esteroides y plaquetas
Diagnstico Referencias bibliogrficas
Tratamiento
Mdico
Introduccin
Hasta 10% de las pacientes embarazadas pueden cursar con trombocitopenia y
las posibilidades diagnsticas van desde un problema leve y sin repercusiones,
hasta un proceso patolgico grave con repercusiones maternofetales importan-
tes. Por lo anterior, es importante establecer un grupo multidisciplinario para
encontrar el diagnstico certero y actuar en consecuencia.
Hematologa bsica
Las plaquetas son los elementos corpusculares ms pequeos dentro del siste-
ma vascular. Son fragmentos citoplasmticos anucleares de los megacariocitos
de la mdula sea. Las plaquetas desempean un papel crtico en la hemostasia
normal y en las alteraciones trombticas. El desarrollo de los megacariocitos
est controlado por la trombopoyetina, la cual se une a c-mpl en la superficie de
las plaquetas y los megacariocitos.
Las glucoprotenas de membrana median la unin al tejido subendote-
lial y la agregacin para formar tapones hemostticos. La trombocitopenia
y las alteraciones en la funcin de las plaquetas causan petequias y sangrado
mucocutneo. Los frmacos originan inhibicin especfica de la funcin
plaquetaria en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y cerebro-
vasculares.
422
Alteracin plaquetaria 423
Trombocitopenia
Es posible definir la trombocitopenia como un recuento plaquetario menor de
150 000/mm3. Para definir los valores normales, es importante tomar en el re-
cuento dos factores:
Distribucin estadstica del parmetro (en este caso el nmero de pla-
quetas).
La importancia o la repercusin cuando se est fuera de la distribucin
estadstica.
En un estudio llevado a cabo en 6 770 pacientes, se observ que el promedio de
plaquetas fue de 213 000/mm3. La prevalencia de plaquetas menor de 150 000/mm3
fue de 11.6%, con 76% entre 116 000 y 149 000/mm3 (consideraron 116 000 como
el percentil 2.5). Adems, no se observ ningn resultado adverso en este espectro
de recuento plaquetario. Por lo anterior, es posible deducir que 116 000/mm3 es un
valor considerado como punto de corte; no obstante, slo aplica para la poblacin
de la cual se obtuvo.
Una vez que se tiene una paciente con cuentas de plaquetas menores de 150 000/
mm3, deben considerarse las causas ms frecuentes para elaborar un plan diagnsti-
co (cuadro 55-1).
Trombocitopenia gestacional
sta es leve, con recuentos plaquetarios usuales mayores de 70 000 a 80 000/mm3.
Ocurre en pacientes sanas, con los otros parmetros hemticos normales. Esta
trombocitopenia puede estar relacionada con hemodilucin o recambio pla-
quetario acelerado, o ambos, con destruccin placentaria. Las plaquetas antes y
despus del embarazo se encuentran en parmetros normales, con aproximada-
mente 12 semanas para llegar a cifras normales posparto. Es posible afirmar que
esta anomala no se vincula con hemorragia materna, trombocitopenia fetal o
neonatal.
Por lo general, el diagnstico se hace al final del embarazo. No obstante, es
difcil el diagnstico diferencial con trombocitopenia autoinmunitaria cuando la
gestacin es temprana y no se tienen recuentos plaquetarios previos (fig. 55-1).
Trombocitopenia autoinmunitaria
Datos epidemiolgicos
La trombocitopenia autoinmunitaria crnica es ms habitual en mujeres en
edad reproductiva; por ello se le encuentra en el embarazo. La prevalencia
calculada es de 1 a 5 por 10 000 gestaciones. En ocasiones aparece por primera
vez como trombocitopenia grave; en otros casos, son pacientes ya diagnostica-
das que pueden experimentar exacerbaciones en el embarazo, con un mnimo
en el recuento plaquetario en el tercer trimestre. Sin embargo, la presentacin
424 Captulo 55
Diagnstico
ste es principalmente por exclusin ya que no hay pruebas confirmatorias. El
registro de recuentos plaquetarios bajos fuera del embarazo son invaluables. Se
considera que el proceso se debe a la formacin de inmunoglobulina G (IgG)
Petequias o sangrado Biometra hemtica prenatal
> 150 000 < 150 000 > 150 000 Recuento plaquetario
Verdadera Seudotrombocitopenia
S Presin arterial No
y proteinuria
Trombocitopenia Trombocitopenia
Consecutivo a preeclampsia
autoinmunitaria gestacional
Figura 55-1 Diagnstico de trombocitopenia. TP, tiempo de protrombina; TPT, tiempo parcial de tromboplastina.
426 Captulo 55
Tratamiento
Los objetivos de tratamiento son conservar las plaquetas dentro de ciertos lmi-
tes para no tener sangrado en alguna regin. Adems, para llevar a cabo algunos
procedimientos medicoquirrgicos, se requiere una concentracin mnima de
plaquetas (cuadro 55-2).
Mdico
En tanto no haya la posibilidad inminente de curacin, la paciente puede estar
sin tratamiento siempre y cuando el recuento plaquetario sea mayor de 20 000/
mm3 y la mujer no presente datos de sangrado o petequias (asintomtica).
Obsttrico
Se recomienda:
En cuanto al modo de concluir el embarazo en mujeres con trombocito-
penia autoinmunitaria, debe decidirse cesrea por indicaciones obsttri-
cas. No hay bases para efectuar cesrea sistemtica.
Los recuentos de plaquetas mayores de 50 000/mm3 son seguros para un
parto vaginal, si otros aspectos de la coagulacin son normales.
El recuento de plaquetas mayor de 80 000/mm3 es seguro para anestesia
epidural o cesrea.
Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o hepa-
rina no fraccionada (HNF) debe usarse cuando el recuento de plaquetas
sea mayor de 100 000/mm3.
Deben evitarse los antiinflamatorios no esteroideos cuando las plaque-
tas son menores de 100 000 mm3.
Perinatal
El riesgo de trombocitopenia clnicamente peligroso en neonato es
muy bajo, pero no puede predecirse por parmetros maternos. No obs-
tante, no se recomiendan la cordocentesis ni la muestra de cuero cabe-
lludo.
No se utilicen frceps rotadores, ni obtencin de muestras para prueba
de Saling.
Se recomienda vigilancia de plaquetas en cordn umbilical al nacimiento. Esto
se debe a que el paso transplacentario de IgG permite que 10 a 20% de los neo-
natos tenga recuentos plaquetarios menores de 50 000/mm3 y 5% menor de
20 000/mm3. Cuando los recuentos subnormales se presentan, debe efectuarse
vigilancia diaria hasta llegar al mnimo dos a cinco das posparto.
En caso de trombocitopenia neonatal, se proporciona tratamiento cuando:
Hay datos de hemorragia
El recuento de plaquetas es menor de 20 000/mm3.
El tratamiento neonatal se basa en el uso de inmunoglobulina intravenosa en
dosis de 1 g/kg y, en caso de hemorragia, adems se transfunden plaquetas.
428 Captulo 55
Trombocitosis reactiva
sta corresponde a un recuento de plaquetas por encima de valores normales
consecutivo a estado inflamatorio, procedimiento quirrgico o dao tisular, tu-
mor maligno, deficiencia de hierro, anemia hemoltica, hemorragia aguda o al-
teracin renal. En general, cuando hay respuesta a estas anomalas, el recuento
plaquetario regresa a valores normales.
Trombocitemia esencial
sta constituye un diagnstico de exclusin cuando:
Las plaquetas son ms de 600 000/mm3
El volumen corpuscular medio (VCM) es normal y el hematcrito es
mayor de 40%.
La cifra de ferritina srica es normal.
No se encuentra cromosoma Filadelfia.
No hay fibrosis medular.
No se encuentran causas de trombocitosis reactiva.
Esteroides y plaquetas
Algo importante en la atencin de pacientes con trastornos hipertensivos en el
tratamiento conservador es que con el uso de betametasona, hasta 47% de las
personas con trombocitopenia responder con incrementos en el recuento pla-
quetario. El porcentaje de aumento est inversamente relacionado con el valor
basal de plaquetas (cuadro 55-5).
Con base en esta informacin, el recuento plaquetario en esta situacin no
sirve como parmetro del cuadro clnico.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
El trmino tromboembolia se refiere a la alteracin de los mecanismos de coa-
gulacin con la formacin de un tapn del flujo sanguneo (trombo), el cual
puede fragmentarse enviando partculas (mbolos) que potencialmente pueden
ocluir el flujo en un punto distal.
Datos epidemiolgicos
La tromboembolia venosa es una de las principales causas de muerte materna y
morbilidad durante el embarazo. El riesgo de tromboembolia durante la gesta-
cin se incrementa seis veces. La incidencia de tromboembolia venosa es de
1 por cada 1 000 a 2 000 embarazos. La trombosis de las venas profundas de las
extremidades se observa de modo ms frecuente, mientras el diagnstico de
tromboembolia pulmonar (TEP) es menos habitual. La incidencia de sta de-
pende del tratamiento o su ausencia en aquellas pacientes con trombosis venosa
profunda (TVP) prenatal, por lo que los beneficios de la anticoagulacin no
estn a discusin (fig. 56-1).
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo para la aparicin de una trombo-
embolia estn:
431
432
Captulo 56
Trombofilia.
Anticoagulante lpico presente.
Cesrea.
Parto distcico.
Edad materna avanzada.
Multiparidad.
Insuficiencia venosa de miembros inferiores.
Traumatismo o infeccin.
Obesidad.
Deshidratacin.
Reposo en cama prolongado.
Tener el antecedente personal o familiar de un episodio previo de TVP predis-
pone al diagnstico de portadora de una trombofilia. Por tanto, estas pacientes
deberan contar con un diagnstico y un tratamiento establecido previos al in-
tento de embarazarse (cuadro 56-1).
Diagnstico
Trombosis venosa profunda
Los principales signos y sntomas son: dolor muscular, vaso profundo palpable,
dolor, inflamacin de la extremidad, signo de Hommans y vasos venosos super-
ficiales dilatados. Lamentablemente ninguno de estos datos es confiable; se calcu-
la que tan slo se corroboran en el 45% de las personas sintomticas.
Troboembolia pulmonar
En la mayora de las pacientes, los datos clnicos de tromoembolia pulmonar
(TEP) son difusos y de intensidad variable (cuadro 56-2).
Tales datos en ocasiones estn relacionados con la extensin y la ubicacin
de la embolia y el rea de infarto pulmonar afectada. En toda paciente que refie-
re acortamiento de la respiracin y taquicardia, es importante considerar este
diagnstico y descartarlo de la manera ms oportuna y exhaustiva.
Electrocardiograma
Se observa en el 40% de las personas con inversin de la onda T, la desviacin del eje
a la izquierda y el patrn S1Q3T3 slo se presenta cuando la embolia es masiva.
Gasometra arterial
Una presin parcial de oxgeno mayor de 80 mmHg con respiracin de aire
ambiente, prcticamente descarta el diagnstico. No obstante, ante sintomato-
loga persistente es necesario solicitar ms estudios.
Hemoptisis 34
Enfermedad tromboemblica 435
Rastreo ventilatorio-perfusorio
Se utiliza tecnecio 99 como medio de contraste radiactivo, el cual tiene una
vida media de 6 h. La dosis que recibe el feto es de 2 mrads y, por tanto, este
estudio no est contraindicado en el embarazo. Los resultados de ste se infor-
man como probabilidad alta, intermedia o baja para tromboembolia pulmo-
nar. Dependiendo de estos resultados, la posibilidad diagnstica de la prueba
vara (cuadro 56-3).
Tomografa computarizada
helicoidal
Cuando la duda persiste y debe decidirse el tratamiento, se puede solicitar to-
mografa computarizada helicoidal. La sensibilidad para oclusiones segmenta-
rias es de 98% y la especificidad de 95%. Por ende, pese al riesgo hipottico de
la radiacin recibida por el feto, el estudio tiene cabida an durante el segundo
y tercer trimestres del embarazo.
Medidas generales
Trombosis venosa
profunda
El tratamiento incluye:
Reposo en cama.
Elevacin de la extremidad afectada para aumentar el retorno venoso y
disminuir el edema.
Evitar afeccin circulatoria femoral; adems, cada hora la paciente tiene
que hacer ejercicios de flexin bilateral.
Tan pronto como la persona pueda deambular, debe hacerlo.
Paracetamol si hay dolor, pero evtese el uso de cido acetilsaliclico
(AAS) concomitante con los anticoagulantes.
Se sugiere utilizar medias elsticas durante la deambulacin.
436 Captulo 56
Tromboembolia pulmonar
El tratamiento involucra:
Oxigenoterapia para mantener la PaO2 por arriba de 70 mmHg y evitar
la afeccin del feto.
Vigilancia fetal continua.
Reposo en cama por siete das para permitir la organizacin del trombo.
La estancia en cuidados intensivos es necesaria y se requiere la aplica-
cin de aminas cuando aparece edema agudo pulmonar.
Evtese el estreimiento.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento de la tromboembolia pulmonar en el embarazo es un reto, ya
que el riesgo se modifica con la edad gestacional de manera proporcional.
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF) ha sido por mucho tiempo la piedra angular
del tratamiento para la tromboembolia venosa prenatal. Sin embargo, estudios
recientes han mostrado que las mujeres tratadas con heparina de bajo peso mo-
lecular (HBPM) tienen mortalidad y riesgo de complicaciones hemorrgicas
menores, comparadas con aquellas tratadas con HNF.
La heparina no fraccionada se vigila con tiempo parcial de tromboplastina
activada (TPTa). El embarazo tardo aumenta las concentraciones de fibringe-
no y el factor VII, lo cual origina una resistencia relativa a la HNF; esto crea la
necesidad de aumentar las dosis con complicaciones hemorrgicas.
Dosis teraputica
TVP: dosis de carga de 100 U/kg de peso ideal (no menos de 5 000 U).
TEP: Dosis de carga de 150 U/kg.
Dosis de sostn: 10 a 15 U/kg de peso ideal/h, con control de tiempo de tromboplas-
tina (TTP), 4 h despus de la dosis de carga y ajuste de la dosis (cuadro 56-4).
El bolo (dosis de carga) para venoclisis se prepara diluyendo 15 000 U
de heparina en 250 ml de solucin glucosada al 5%, con una concentracin de
60 U/ml y ajuste de la venoclisis con base en la dosis que corresponda.
Este rgimen se utiliza por tres a cinco das y entonces se puede:
Cambiar a dosis subcutnea, con divisin de la dosis total en dos o tres
partes equivalentes aplicadas por va subcutnea (SC) (cada 12 u 8 h). La
dosis es regulada con base en el TPTa, el cual se solicita cada 24 h por
tres das, y posteriormente cada siete das y luego cada mes.
Uso de warfarina.
Utilizacin de heparina de bajo peso molecular.
En cualquiera de estas modalidades, el tratamiento se mantiene por seis meses
a dosis teraputicas y seis meses a dosis profilcticas.
Enfermedad tromboemblica 437
Dosis prolctica
Las dosis usadas son de 5 000 U cada 12 h por va SC, con incrementos progre-
sivos conforme avanza el embarazo.
Primer trimestre: 5 000 U cada 12 h.
Segundo trimestre: 7 500 U cada 12 h.
Tercer trimestre: 10 000 U cada 12 h.
Cuando el episodio tromboemblico previo no sucedi durante un embarazo,
la dosis se conserva por seis a 12 semanas posparto (fig. 56-2).
Enoxiheparina, 40 mg
Captulo 56
cada 24 h
Dosis de mantenimiento
3-5 das
Figura 56-2 Sugerencias de tratamiento con anticoagulantes. TVP, trombosis venosa prenatal; TP, tromboembolia pulmonar; HNF, hepa-
rina no fraccionada; SC, subcutnea; HBPM, heparina de bajo peso molecular.
Enfermedad tromboemblica 439
Warfarina
Los derivados cumarnicos y relacionados con la inandiona son utilizados como
agentes anticoagulantes a largo plazo en no embarazadas.
Dicumarol: 1939.
Warfarina: 1948.
El dicumarol tiene una absorcin lenta y errtica, por lo que se prescribe poco
en el mundo. En cambio, la warfarina sdica posee una biodisponibiidad de
100% posterior a su uso por va oral. Se une con albmina en 99% y tiene un
efecto continuo.
Los riesgos fetales son:
Primer trimestre (6 a 12 semanas de gestacin [SG]): malformaciones
congnitas mltiples hasta en 10 a 25% de los fetos expuestos.
Segundo y tercer trimestres (5%): hemorragia intraventricular, micro-
cefalia, cataratas, ceguera, retraso mental, hemorragia por concentra-
ciones bajas de factores procoagulantes dependientes de vitamina K.
Pese a las mltiples ventajas de la heparina de bajo peso molecular, hay situacio-
nes clnicas donde su eficacia est afectada y, no obstante los riesgos fetales, el
uso de la warfarina no puede sustituirse.
Vlvula mecnica y embarazo
Se ha informado riesgo de tromboembolia de 35% en la embarazada con prte-
sis mecnica mitral. El riesgo anual en la mujer no embarazada es de 1.25 a 5.4%
por ao.
La anticoagulacin es esencial, pero lo mtodos ptimos para alcanzarla
continan siendo controvertidos, ya que ningn mtodo est exento de riesgo
para la madre o el feto.
440 Captulo 56
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
El embarazo y la crianza de los hijos son retos psicosociales y biolgicos serios
para las mujeres y de inters para el profesional de la salud. El interjuego bio-
psicosocial se ve afectado por factores, como:
Alteracin conductual prepatolgica.
Psicodinmica del embarazo.
Experiencia de paternidad y maternidad como antecedente heredofami-
liar y personal.
Datos epidemiolgicos
En Mxico no se cuenta con estadsticas. En el Instituto Nacional de Perinatolo-
ga se ha observado una incidencia de hasta 40% de embarazadas con problem-
tica psicosocial. Aproximadamente 1% se clasifica como trastorno psiquitrico
segn los criterios del Manual de diagnstico y estadstica de trastornos mentales
(DSM-IV-TR), y 50% de estas pacientes requiere de tratamiento farmacolgico
durante el embarazo.
Por lo anterior y porque una a dos pacientes por cada 200 embarazadas requie-
ren frmacos, es importante para el obstetra estar familiarizado con los trastornos
ms frecuentes y el tratamiento de los mismos. Por otra parte, se debe ser cauto
con las recomendaciones sobre disminucin o suspensin de medicamentos.
441
442 Captulo 57
Trastornos especcos
Trastorno obsesivo-compulsivo
ste se define como una entidad patolgica que comprende obsesiones, com-
pulsin, o ambas, y no es causada por frmacos o alteraciones fsicas, y que
produce estrs personal significativo o disfuncin social. Esta alteracin es de
evolucin crnica o episdica. Las obsesiones son ideas persistentes y recurren-
tes, imgenes o impulsos que causan ansiedad importante y que la persona las
percibe como autogeneradas. Las compulsiones son conductas o actos mentales
repetitivos que aparecen en respuesta a obsesiones o acorde a algunos valores,
los cuales tienen como objeto disminuir el estrs o prevenir situaciones imagi-
narias. Algunos de los pacientes se dan cuenta de su estado e intentan bloquear
tanto las obsesiones como las compulsiones (cuadro 57-1).
Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) afecta nios, adolescentes
y adultos, an est en discusin si la modalidad juvenil es parte de un continuo
Trastorno depresivo
En no embarazadas, la depresin tiene una frecuencia muy similar. Hay dife-
rencias entre estado de nimo depresivo y trastorno depresivo mayor. De hecho
se cuenta con criterios para el diagnstico correcto de esta anomala (cuadro
57-2).
Se ha observado que, pese a que el estado depresivo es ms frecuente en el
puerperio, la depresin mayor posparto es menos habitual (fig. 57-1). Este lti-
mo diagnstico se puede definir como aquel cuadro clnico de depresin que
inicia de manera caracterstica en los primeros tres meses posparto (ms fre-
cuente dentro de las primeras cuatro semanas). ste un problema complejo que
involucra desde la poca facilidad para egresar del hospital, hasta dao infringi-
do al recin nacido (RN). El tratamiento consiste en el uso de psicoterapia y
apoyo con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y se
reserva para los casos con diagnstico de depresin mayor comprobado.
Trastorno alimenticio
Las pacientes con antecedentes de sntomas relacionados con trastornos de la
alimentacin con frecuencia tienen datos de experiencias sexuales no deseadas.
Las mujeres con marcada preocupacin durante el embarazo acerca del peso y
la forma, o quienes comunican el uso de laxantes o autoinduccin del vmito
para control de peso tambin tienen antecedentes de experiencias sexuales no
deseadas.
Los profesionales de la salud encargados de atender embarazadas necesitan
estar alertas en cuanto a la prevalencia de los sntomas de trastornos de la ali-
mentacin y la posible relacin con datos adversos en la infancia de algunas
mujeres.
444 Captulo 57
15%
2.16% 1.33%
Psicosis posparto
La psicosis posparto (PP) afecta cerca de 1:1 000 embarazos. Las mujeres con
antecedentes de trastorno bipolar estn en mayor riesgo, con episodios hasta en
25 a 50% de los nacimientos. Aunque estudios previos han sugerido que la ce-
srea, el nacimiento de una nia y el parto pretrmino estn vinculados con la
psicosis posparto, recientes investigaciones han confirmado que slo la primi-
paridad y la edad materna avanzada son factores de riesgo. Se desconoce si las
mujeres que han presentado PP en embarazos previos muestran riesgo mayor o
menor. La aparicin de sntomas usualmente es rpida y puede presentarse en
los primeros dos a tres das despus del parto; la incidencia mxima de la enfer-
medad se ubica en las primeras dos semanas posparto. Las mujeres usualmente
generan conducta paranoide, sentido de grandiosidad, alucinaciones grotescas,
estado de nimo fluctuante, pensamiento confuso y conducta desorganizada,
todo lo cual constituye un cambio notable del funcionamiento previo. Para los
clnicos es importante identificar esta sintomatologa, con objeto de ofrecer un
tratamiento oportuno. Un cuidadoso examen neurolgico es necesario y crtico
para descartar diagnsticos diferenciales, como apopleja o trombosis cerebral.
Dos de cada 1 000 pacientes con PP quiz cometan suicidio por medios irre-
versibles y agresivos. Por ello, el mdico debe preguntar de manera cuidadosa
pero intencionada sobre ideas suicidas. Cualquier mujer con plan reciente o
activo de suicido debe ser referida a urgencias. La conducta homicida es menos
habitual. Entre mujeres hospitalizadas por PP, slo 7% tiene pensamiento de
dao hacia su nio. La posibilidad de PP en futuros embarazos siembre debe
considerarse en personas con trastornos bipolares debido a su recurrencia. Por
tanto, no obstante un largo periodo de remisin, es conveniente el seguimiento
estrecho de toda paciente con trastorno bipolar durante el periodo posparto.
Tocofobia
Se calcula que hasta el 20% de las embarazadas informa temor al parto; de este
porcentaje, el 33% describe un miedo incapacitante. Por otra parte, hasta el 13%
de las no embarazadas tiene temor al parto, lo cual propicia posponer un emba-
razo.
Es bien sabido que el embarazo puede ser un momento considerado de an-
siedad, con sntomas que aumentan en magnitud durante el tercer trimestre. Es
en estos momentos cuando la mujer sufre de un temor a morir durante el parto.
Cuando esta ansiedad especfica o temor de morir durante el parto precede al
Trastorno psiquitrico 447
embarazo y es tan intensa, se le llama tocofobia. Esta ltima afecta desde ado-
lescentes hasta madres aosas.
La tocofobia se clasifica como:
Primaria: nulpara.
Secundaria: por procesos traumticos obsttricos previos y a enferme-
dad depresiva durante el embarazo.
En 1941, Sontag advirti que el estado emocional de una mujer se podra
ver afectado por la gestacin. l propuso que: el grado de alteracin materna
en el estado emocional puede relacionarse con la actividad fetal. De manera
subsiguiente, muchos investigadores han estudiado causas y consecuencias de
la ansiedad materna. Con frecuencia se informa temor al dolor como la razn
para tener miedo al parto. Las mujeres temerosas con libre acceso a analgsicos
durante el trabajo de parto es ms frecuente que experimenten un parto negati-
vo como experiencia y una alteracin emocional posparto. El trmino miedo
al dolor en la sociedad occidental puede ser culturalmente aceptado.
No obstante, las pacientes con temor al parto comunican falta de confianza
en el grupo obsttrico, temor debido a su propia incompetencia y miedo a mo-
rir. Otros estudios han sugerido que el mayor temor fue dar a luz un nio fsi-
camente daado o con malformaciones congnitas. Quienes han sufrido una
infancia con abuso sexual o violacin temen la experiencia del parto como an-
tesala de prever el mismo resultado en su beb.
Hasta el momento no hay una terapia eficaz para esta afeccin. Una de las
importantes repercusiones de la tocofobia es la solicitud materna de procedi-
mientos quirrgicos (cesrea). Se calcula que hasta 7% de las mujeres en el Reino
Unido solicita cesrea, sin tener una indicacin para ello, probablemente debi-
do a a dicha tocofobia.
Frmacos en el embarazo
Las usuarias de frmacos achacan los defectos congnitos a todos lo medica-
mentos. No obstante, es difcil evaluar si la malformacin es efecto directo o tan
slo una vinculacin espuria (debida al azar). De modo lamentable, faltan estu-
dios con suficiente nmero de pacientes para establecer un hecho de esta mag-
nitud de manera fehaciente. No obstante, conocer frmacos y malformaciones
permite solicitar un estudio ecogrfico estructural y una bsqueda intenciona-
da (cuadro 57-3).
Antidepresivos
Los antidepresivos tricclicos (AT) y los inhibidores selectivos de la recapta-
cin de serotonina (ISRS) son la mejor opcin para prescribir durante el em-
barazo. La imipramina y la amitriptilina en algn momento se involucraron
como causa del aumento de la tasa de reduccin de extremidades en el RN.
No obstante, el Finess Registry of Congenital Malformations no encontr una
448 Captulo 57
Antipsicticos
Los agentes neurolpticos ms estudiados durante el embarazo son las feno-
tiazinas (clorpromazina y haloperidol). Los casos comunicados aislados de
450 Captulo 57
Ansiolticos
Al principio se crea que las benzodiazepinas se vinculaban con labio y paladar
hendidos, aunque hoy en da esto ya fue refutado. No se sabe a ciencia cierta el
efecto teratgeno de las benzodiazepinas, ya que su consumo se relaciona con
otras drogas y alcohol.
Los efectos neonatales adversos en RN expuestos prenatalmente de manera
crnica a benzodiazepinas incluyen hipotona muscular, succin debil, altera-
cin en la regulacin de la temperatura, apnea y valoracin Apgar baja. Las re-
comendaciones para utilizar estos medicamentos han sido definidas por
Goldberg y Nissim: antes del embarazo, las pacientes con trastornos por ansie-
dad o pnico requieren una cuidadosa reevaluacin del rgimen farmacolgico.
Quienes son tratadas con benzodiazepinas y desean embarazarse, deberan ser
objeto de reduccin controlada de la dosis en tanto se encuentra la dosis ms
baja que no se relacione con sntomas.
Una opcin lgica es el uso de buspirona, ya que es un ansioltico no benzo-
diazepnico y no tiene malformaciones congnitas vinculadas.
Lactancia
Todos los frmacos psicotrpicos son secretados hacia la leche materna, pero
una amplia variabilidad en la concentracin ser determinada por la liposolu-
bilidad del frmaco. En lo que respecta a los agentes neurolpticos, la Academia
Americana de Pediatra (AAP) recomienda vigilancia de los efectos de letargo y
alteracin del estado sensitivo en el RN (principalmente con haloperidol y clor-
promazina).
En el caso de litio, las concentraciones en la lactancia son hasta de 50% de los
valores maternos. Esto propicia toxicidad en el RN que incluye cianosis, altera-
ciones electrocardiogrficas e hipotona. Esta toxicidad probablemente es con-
secutiva a inmadurez renal y deshidratacin. Por tanto, la AAP considera que el
litio y la lactancia no deben coexistir. En cuanto a la carbamazepina (CBZ), las
cifras son compatibles para la lactancia, pero en el caso de AV, algunos mdicos
recomiendan suspender la lactancia.
Trastorno psiquitrico 451
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Tratamiento
Definicin Descanso en cama
Datos epidemiolgicos Progesterona
Factores de riesgo Otros regmenes
Evaluacin Uso de inmunoglobulina Rh
Ecografa Conclusiones
Marcadores sricos maternos Referencias bibliogrficas
Introduccin
Dedicamos un apartado especial a este tema dada la importancia del mismo. Una de
las mayores incertidumbres de una embarazada es la presentacin temprana de san-
grado o dolor, o ambos, con temor por la prdida de la gestacin. Adems, el perso-
nal que se enfrenta a esta situacin, la confronta como un verdadero desafo clnico.
Denicin
La presencia de sangrado vaginal antes de las 20 semanas de gestacin (SG) se
constituye como una amenaza de aborto. sta puede o no ir acompaada de dolor
abdominoplvico. Se debe considerar, como lo menciona el American College of
Emergency Physicians (ACEP) que el diagnstico es tentativo en la posmenarquia
de toda mujer que acude con sangrado vaginal como sntoma clave.
Datos epidemiolgicos
La amenaza de aborto se presenta en el 20 al 50% de los embarazos. De stos, la
probabilidad de aborto es 2.6 veces mayor, y el 17% tendr complicaciones en
el resto del embarazo.
453
454 Captulo 58
Factores de riesgo
Hay caractersticas de la paciente y de la historia clnica que pueden aumentar la
probabilidad de amenaza de aborto. De ellas, las ms estudiadas han sido:
Edad materna avanzada: razn de riesgo (OR) de 2.3.
Aborto previo: OR de 1.1.
Evaluacin
Ecografa
El saco gestacional vaco de 15 mm a las 7 SG o de 21 mm a las ocho SG tiene
una exactitud diagnstica de 90.8% para aborto. Existe especificidad y valor
predictivo positivo (VPP) de 100% cuando se detecta un saco gestacional
de 17 mm sin embrin o de 13 mm sin saco vitelino. La identificacin de la
frecuencia cardiaca fetal (FCF) conlleva una probabilidad de 97% de llegar a
la viabilidad (ms de 20 SG). Sin embargo, esto ltimo no se ha demostrado de
manera universal.
Se deben buscar tres datos por ecografa:
Bradicardia fetal.
Discrepancia de 1 SG o mayor entre la edad menstrual y la ecogrfica.
Discordancia, en cuanto a la edad gestacional, entre el dimetro medio del
saco (DMS) gestacional y la longitud craneocaudal (LCC).
La probabilidad de aborto es de 6% cuando no se encuentra ninguno de estos
datos, 28% cuando un dato es positivo, 56% cuando se hallan dos datos, y 84%
si los tres estn presentes.
Las consecuencias de la presencia de un hematoma subcorinico estn an
en controversia y se menciona un aumento de hasta tres veces para el riesgo de
aborto.
Tratamiento
Es importante llevar a cabo una bsqueda de trastornos relacionados, como
infeccin de vas urinarias (IVU), cervicovaginitis u otra infeccin que pudiera
ser causal (fig. 58-1).
El tratamiento para esta afeccin es predominantemente emprico. Se han
intentado diferentes maniobras teraputicas y los resultados han sido contra-
dictorios (cuadro 58-1).
Clorhidrato de
Sntomas Dolor abdominal
piperidolato o
Indometacina
Progesterona
Reposo
Hidratacin
Sangrado Ecografa
Infeccin
Descanso en cama
Aunque no hay datos definitivos de que el descanso en cama pueda afectar el
curso del embarazo, abstenerse de llevar a cabo actividad fsica por un par de
das puede ayudar a la mujer a sentirse ms segura, otorgndole de este modo
alivio emocional.
Progesterona
En un reciente metaanlisis, el riesgo relativo (RR) de abortar en pacientes con
amenaza de aborto que usan progesterona fue de 1.1 (intervalo de confianza
[IC], 0.92 a 1.31); esto indica que no hay beneficio comparado con no utilizar
esta sustancia. Hoy en da se considera que la progesterona parece no mejorar el
pronstico en la amenaza de aborto. Se ha sugerido que las contracciones uteri-
nas disminuyen ms rpidamente entre las pacientes que utilizan progesterona
vaginal.
Otros regmenes
Se han usado la butilhioscina y el clorhidrato de piperidolato, sin estudios que
los avalen. Dado que la relajacin del msculo liso quiz sea de beneficio y ya
que no se han comunicado efectos adversos, estos frmacos pueden utilizarse
en el tratamiento.
Tambin se han usado bufenina, indometacina y otros medicamentos, pero
sin xito.
Uso de inmunoglobulina Rh
Este frmaco debe considerarse en la paciente con Rh negativo no aloinmuniza-
da, siempre y cuando la edad gestacional sea mayor a las 12 SG (mpula de 50 g).
Amenaza de aborto 457
Cuando el sangrado sea profuso y se acompae de dolor, quiz tenga que usarse
aun en casos con menos de 12 SG.
Conclusiones
De manera indudable, por la frecuencia habr que atender mujeres con ame-
naza de aborto. Es imposible tomar a pie juntillas la literatura basada en evi-
dencia y quedarse con los brazos cruzados ante una paciente con este cuadro
clnico.
El uso juicioso de relajantes del msculo liso, antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), como indometacina, cuando no hay sangrado; lo ms recomen-
dable incluye progesterona, hidratacin y reposo.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
Aborto es la prdida del producto de la gestacin cuando tiene menos de 20
semanas de gestacin (SG) o pesa menos de 500 g.
Datos epidemiolgicos
Se ha observado que de todos los embarazos, los abortos subclnicos (sin cono-
cimiento de la mujer de su estado grvido) presentan:
Preimplantacin: 12.5%.
Posimplantacin: 30%.
Del restante 54%, se pierden de manera espontnea 3 a 12%, por lo que slo
llegan a la viabilidad 44 a 53% (fig. 59-1).
Etiologa
Hay mltiples causas que originan la prdida del embarazo (cuadro 59-1).
Un factor relevante abarca las anomalas cromosmicas. Se calcula que del total
de las prdidas en el primer, segundo y tercer trimestres, 50 a 70, 30 y 3%, respec-
tivamente, evolucionan con alteraciones cromosmicas. Las ms frecuentes son:
Monosoma X: 10 a 25%.
Trisomas 13, 16, 18, 21, 22, y otras: 75 a 90%.
458
Sin ovulacin (5%) Infertilidad
Prdida
1 000 ciclos vulo no fertilizado (7.5%)
preclnica
Fertilizado, 879
Prdidas tempranas 13%
Implantacin, 776
Abortos 67
Muerte perinatal 6
RNV 600
Aborto
459
Figura 59-1 Prediccin de xito y fracaso reproductivos. TF, Trompa de Falopio; RNV, recin nacido vivo.
460 Captulo 59
Clasicacin clnica
Con base en la exploracin fsica de la paciente, es posible clasificar el cuadro
clnico como:
Amenaza de aborto: hemorragia uterina genital y contractilidad sin mo-
dificaciones cervicales.
Aborto inevitable: hemorragia genital suficientemente intensa para indi-
car evacuacin uterina o rotura de membranas, an sin modificaciones
cervicales.
Aborto en evolucin: hemorragia genital persistente con actividad uteri-
na y modificaciones cervicales.
Aborto incompleto: expulsin de parte del producto.
Aborto sptico: se agrega infeccin intrauterina.
Clasicacin ecogrca
A partir de los datos que se obtienen por ecografa, se tienen los siguientes diag-
nsticos:
Deceso embrionario: cuando hay evidencia clara de embrin sin vida.
Huevo muerto: embarazo intrauterino anmalo del primer trimestre sin
embrin visible.
Es muy importante la valoracin por ecografa de la gestacin temprana cuando se
sospecha aborto. Se cuenta con mltiples datos de bsqueda intencionada,
segn sea el tiempo de gestacin (cuadro 59-2).
Aborto 461
Tratamiento
Lineamientos generales
Interrogar sobre antecedentes obsttricos: edad, gestaciones, partos, ce-
sreas, abortos, fecha de la ltima menstruacin (FUM), pruebas de em-
barazo y ecografas.
Exploracin fsica: presin arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), fre-
cuencia respiratoria (FR), temperatura, medicin de fondo uterino,
peristaltismo, dolor abdominal, rebote, etc.
Se obtiene ecografa cuando sea posible.
Exploracin cervical con espejo: valoracin de cuello uterino (dilata-
cin, borramiento), sangrado, partes fetales o embrionarias en cavidad
vaginal (fig. 59-2).
Es conveniente pensar que toda paciente est embarazada de modo viable hasta
demostrar lo contrario. Cuando no hay descompensacin hemodinmica y el
sangrado no es profuso, lo ms conveniente es tomar una conducta conservado-
ra y se realiza ecografa.
Una vez establecido el diagnstico de aborto, por clnica y ecografa, el si-
guiente paso es el establecimiento de un plan teraputico. Esto depender del
estado clnico del cuello uterino y la edad gestacional, adems de la presencia o
ausencia de infeccin.
Primer trimestre
Deceso embrionario o huevo muerto y retenido
En la gran mayora de los casos, estos datos se observan de manera fortuita en
una ecografa. Casi siempre se trata de pacientes asintomticas, sin modificacio-
nes cervicales ni sangrado. No constituyen urgencias en el estricto sentido de la
palabra y existen dos opciones:
Primer trimestre Deceso embrionario o Dilatacin y curetaje
huevo muerto y retenido,
Ecografa o ambas cosas
No S Antibiticos
Infeccin
Sospecha clnica
463
Dilatacin y curetaje.
Maduracin cervical y legrado.
El autor se inclina por el segundo tratamiento, con lo cual se disminuye el ndi-
ce de perforaciones uterinas.
Segundo trimestre
En el aborto del segundo trimestre ya estn formadas algunas partes cartilagi-
nosas y seas, por tanto, se intenta dilatacin y evacuacin con dilatadores de
Hegar y legras, pero conlleva el riesgo de perforacin uterina. Por ende, es re-
comendable la maduracin cervical con oxitocina o misoprostol hasta la eva-
cuacin del producto de la gestacin y, posteriormente, la revisin de la
cavidad. Esto no debe faltar, pues en ocasiones se confa en que ya se expuls
todo el tejido y tiempo despus (varios das generalmente) ocurre la desagra-
dable sorpresa de sangrado o infeccin por tejido retenido.
Oxitocina
Si se desea induccin con oxitocina, se cuenta con un sistema establecido llama-
do Parkland:
100 unidades de oxitocina en 1 000 ml de Ringer lactato (1 ml/100 mIU).
Se inicia a razn de 0.5 ml/min, luego se incrementa a 0.5 ml por vez, a
intervalos de 20 a 40 min hasta 2 ml/min.
Si no hay contracciones eficaces:
Descartar hasta dejar en el frasco slo 500 ml de la solucin previa y
agregar 50 U de oxitocina (1 ml/200 mIU). Se inicia a razn de 1 ml/
min, despus se aumenta a 0.5 ml por vez, a intervalos de 20 a 40 min
hasta 2 ml/min y por 4 a 5 h o antes si se expulsa el producto.
Posteriormente es necesario llevar a cabo una revisin de cavidad bajo anestesia
con legras para verificar que el tero no tiene tejidos retenidos.
Misoprostol
La dosis inicial es de 200 g por va vaginal u oral cada 4 a 6 h, hasta seis dosis
o la expulsin del producto de la gestacin. Posteriormente, se lleva a cabo re-
visin de cavidad. Los efectos adversos del misoprostol incluyen fiebre, nusea
y vmito, por lo que debe hacerse diagnstico diferencial, en ocasiones, con
aborto sptico. En ambos tratamientos a veces es conveniente dejar una solu-
cin con oxitocina durante el procedimiento de revisin, aunque siempre hay
el riesgo de que tras hacer una histerometra al inicio y, conforme se efecta el
procedimiento, se reduce la cavidad hay la posibilidad de perforar el tero con
las legras. Asimismo, es importante vigilar el sangrado poslegrado.
Aborto sptico
Sin importar el trimestre, es indispensable solicitar pruebas de laboratorio y
valoracin del grado de anomala infecciosa. Adems, es necesario implementar
Aborto 465
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Pronstico
Definicin e incidencia Tratamiento
Criterios diagnsticos Medidas generales
Etiologa Farmacolgico
Factores de riesgo Referencias bibliogrficas
Complicaciones
Introduccin
La nusea y el vmito son situaciones frecuentes que afectan la salud de la ma-
dre y el feto. Estas anomalas alteran la calidad de vida y aumentan los costos de
atencin en salud. En ocasiones, la percepcin de la paciente y el mdico hace
que no se busque atencin mdica o que se rechace la posibilidad de ofrecer
antiemticos cuando la paciente refiere los sntomas.
Denicin e incidencia
Se informa hasta 50 a 80% de nusea y vmito de 9 a 40%. Se ha intentado cate-
gorizar tanto la nusea como el vmito, pero a cada paciente desde su perspec-
tiva le afectan diferente y, por tanto, la decisin de tratamiento depender de la
afeccin (cuadro 60-1).
Se ha comunicado que 10% de las pacientes presenta nusea y vmito antes
de advertir la menstruacin faltante; 70% manifiesta nusea de manera persis-
tente entre las SG cuatro y siete. A las 16 SG, 90% ya tiene remisin del cuadro
clnico.
466
Emesis en el embarazo 467
Enfermedades metablicas
Cetoacidosis diabtica
Porria
Enfermedad de Addison
Hipertiroidismo
SNC, sistema nervioso central.
No hay una definicin precisa para hiperemesis gravdica. Esta afeccin apa-
rece en 0.3 a 2% de los embarazos. En estos casos, las manifestaciones llegan al
extremo con deshidratacin, alteraciones hidroelectrolticas, y daos renal y
heptico. Es un diagnstico de exclusin basado en la presentacin clnica en
ausencia de otras enfermedades que puedan explicar los sntomas (cuadro 60-2).
Criterios diagnsticos
Los criterios diagnsticos de la hiperemesis gravdica son:
Nusea y vmito persistente sin una causa aparente.
Signos de inanicin aguda: cetosis o cetonuria.
Reduccin de peso.
Alteraciones en los electrlitos sricos.
Adems, puede estar presente alteracin tiroidea o heptica.
El momento de inicio de los sntomas usualmente es antes de las nueve SG;
cuando stos surgen despus, es importante considerar los diagnsticos dife-
renciales.
468 Captulo 60
Etiologa
La causa precisa se desconoce. No obstante se han propuesto somatizacin
(conversin) y limitacin para manejar el estrs durante el embarazo como
posibles hiptesis que intentan explicar el fenmeno. La aparicin de gona-
dotropina corinica humana (HGC) en el suero materno coincide con el ini-
cio de los sntomas. Se piensa que el umbral de la respuesta tiroidea de la
paciente tambin es un componente de la etiologa. Por otra parte, los valo-
res de estrgeno (estradiol) quiz desempeen un papel importante en la
etiopatologa. Adems, se ha estudiado la relacin de la infeccin por Helico-
bacter pylori y la hiperemesis gravdica. La tasa de infeccin en este grupo de
pacientes es de 90.5% en comparacin con 46.5% en grupos control (razn
de riesgo [OR] de 4.45 e intervalo de confianza [IC] de 2.31 a 8.54). Por tan-
to, la posibilidad de producir remisin con base en el tratamiento de erradi-
cacin para H. pylori contina como una posibilidad a ser estudiada de
manera extensa.
Factores de riesgo
En pacientes con algunos de los siguientes antecedentes, se ha observado emesis
e hiperemesis con mayor frecuencia:
Volumen placentario aumentado: embarazo molar, mltiple.
Antecedentes familiares y de embarazos previos con hiperemesis gravdica.
Trastorno del movimiento concomitante y migraa.
Complicaciones
La nusea y el vmito pueden llegar al extremo de propiciar una encefalopata
de Wernicke, destruccin del bazo, rotura esofgica, neumotrax y necrosis tu-
bular aguda.
Pronstico
En casos leves y moderados de nusea, se ha informado que los resultados peri-
natales no se ven afectados al compararlos con pacientes sin este problema. La
tasa de malformaciones congnitas y el aborto tampoco se altera. Cuando la
anomala es grave y el tratamiento no est dimensionado, puede ocurrir muerte
fetal.
Emesis en el embarazo 469
Tratamiento
ste debe atender los sntomas; en casos leves, las medidas generales son sufi-
cientes. Adems es indispensable proporcionar polivitamnicos, ya que se ha
observado que las pacientes que reciben este apoyo presentan menos nusea y
vmito que quienes no lo reciben.
Medidas generales
Descanso.
Evitar estmulos sensitivos.
Comidas en pequeas cantidades.
No consumir comida condimentada o grasosa.
Eliminar complemento de hierro.
Separar los alimentos slidos de los lquidos.
Ingerir cpsulas de jengibre.
Vitamina B6 (piridoxina) a razn de 10 a 25 mg cada 8 h.
Farmacolgico
Cuando la alteracin en la calidad de vida as lo amerite, se debe proporcionar
tratamiento farmacolgico. Con base en la eficacia y la seguridad, los frmacos
pueden clasificarse como puede verse en el cuadro 60-3.
Medidas generales
Captulo 60
Prometazina: 12.5
a 25 mg cada 4 h
Frmacos
Respuesta
satisfactoria No
S
Ondansetrn:
8 mg cada 12 h
Tratamiento
prenatal habitual
En los casos de nusea y vmito leve, estara indicado iniciar con metoclo-
pramida a dosis bajas por va oral, 30 min antes de ingerir alimentos. Se puede
agregar ranitidina u omeprazol cuando la paciente manifiesta sntomas de en-
fermedad acidopptica. Si el cuadro clnico es ms grave, es posible imple-
mentar otras estrategias con frmacos intramusculares o intravenosos.
Se puede considerar el internamiento como opcin en los casos resistentes al
tratamiento inicial y si se observan datos de deshidratacin. En estas pacientes,
deben aplicarse las siguientes medidas:
Suspensin de la va oral por 24 h.
Suministro de lquidos parenterales para satisfacer la restitucin (vmi-
to) y las necesidades basales.
Se proporcionan vitamnicos (complejo B).
Esquema intensivo y escalonado de frmacos (fig. 60-1).
Si han pasado 8 h y el vmito no desaparece, puede colocarse una sonda naso-
gstrica para disminuir el reflejo nauseoso. Adems, si luego de 24 h, al reiniciar
la va oral, regresa la nusea y el vmito, puede pensarse en implementar nutri-
cin parenteral por corto tiempo (72 h), mientras los medicamentos, como los
esteroides, empiezan a surtir efecto.
Referencias bibliogrcas
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de la ACOG, 2004:52.
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Furneaux EC, Langley-Evans AJ, Langley-Evans SC. Nausea and vomiting of
pregnancy: Endocrine basis and contribution to pregnancy outcome. Obstet
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Golberg D, Szilagyi A, Graves L. Hyperemesis gravidarum and Helicobacter pylori
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Postgrad Med J, 2002;78:76-79.
Quinlan JD, Hill DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician,
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Tiran D. Nusea y vmito en el embarazo. Madrid: Elsevier, 2006:1-20.
Captulo Aloinmunizacin
61 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Hugo Heriberto Kerckoff Villanueva
Contenido
Introduccin
La enfermedad hemoltica perinatal (EHP) consecutiva a aloinmunizacin pro-
picia alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido. Constituye
uno de los ejemplos ms caractersticos de la conquista de una enfermedad por
la medicina. No obstante, slo la agudeza del clnico permite iniciar su atencin
apropiada.
Deniciones
Aloinmunizacin: proceso de carcter activo manifestado por incompatibilidad
al sistema Rh en la que, posterior al estmulo de un antgeno derivado de un
miembro de la misma especie, el sistema inmunocompetente origina la forma-
cin especfica de anticuerpos.
Enfermedad hemoltica perinatal: es el resultado del efecto (fetal y en el recin
nacido) de los anticuerpos maternos ante incompatibilidad sangunea.
Datos epidemiolgicos
La incidencia de la enfermedad hemoltica del recin nacido es diferente, segn
sea el grupo tnico involucrado (cuadro 61-1).
De acuerdo al Center for Disease Control (CDC), en un informe de 1991,
se calcula que la incidencia de enfermedad hemoltica del recin nacido en
472
Aloinmunizacin 473
Mecanismos siopatolgicos
Incompatibilidad sangunea maternofetal
sta se refiere a la presencia de un antgeno del eritrocito fetal que no posee
la madre. Hay incompatibilidad actual o real cuando el antgeno fetal logra
estimular los rganos del sistema inmunitario materno, los cuales estimulan
la formacin de anticuerpos especficos. La mayora de estas incompatibili-
dades son de tipo potencial, es decir, no hay formacin de anticuerpos espe-
cficos.
La EHP constituye la consecuencia final de una incompatibilidad sangunea
actual o real entre la madre y el feto, determinada por distintos factores sangu-
neos. La aglutinacin y la hemlisis de los eritrocitos fetales por los anticuerpos
maternos especficos que pasan a travs de la placenta causan anemia hemolti-
ca e ictericia; esto caracteriza a las eritroblastosis fetal y neonatal.
Para que la EHP ocurra, deben existir tres condiciones:
Que el antgeno producido por el sistema inmunitario materno atraviese
la barrera placentaria y pase a la circulacin fetal.
Que el anticuerpo materno acte sobre el antgeno fetal de manera espe-
cfica.
Que el anticuerpo est constituido por una inmunoglobulina que, una
vez unida a los eritrocitos fetales, pueda originar su aglutinacin y pos-
terior hemlisis.
La aloinmunizacin materna por factor Rho (D) del sistema sanguneo Rh-Hr
es la causa de 82 a 85% de los casos.
474 Captulo 61
Patogenia y siopatogenia
La patogenia de la enfermedad hemoltica perinatal es la hemlisis de los eritro-
citos fetales producida por anticuerpos maternos de la fraccin gammaglobulina.
Mtodos diagnsticos
Mtodo de estudio de la concentracin de bilirrubina
en lquido amnitico
A finales del decenio de 1950, el doctor Liley cre una grfica de zonas prons-
ticas, relacionando la densidad ptica diferencial a 450 nm con la edad gestacio-
nal del feto al momento de la amniocentesis y el dao hemoltico fetal entre las
28 y 36 semanas en 101 embarazos afectados por EHP por factor Rh. Al analizar
la grfica de Liley, se puede inferir la magnitud del dao hemoltico fetal y, por
tanto, planificar las acciones teraputicas posteriores. El significado de las zonas
pronsticas tiene el siguiente valor predictivo:
Zona A: feto Rh negativo o Rh positivo con enfermedad hemoltica
leve.
Zona B baja (B1): feto Rh positivo con enfermedad hemoltica leve a
moderada.
Madre Rh negativa previamente sensibilizada
Eritrocito fetal
IgG
Placenta
Hemlisis
Eritrocito fetal
IgG
Anemia
Hipoxia
Insuciencia Alteracin Hematopoyesis
cardiaca endotelial (mdula sea,
bazo e hgado)
Feto Rh positivo
Hidropesa Edema
Aloinmunizacin
Eritroblastosis
Tomada de Seifer DB (ed.). Physiologic basis of gynecology and obstetrics. Baltimore: Williams & Wilkins, 2001:490-494.
478 Captulo 61
Cordocentesis
Este procedimiento est considerado el estndar de oro (diagnstico y terapu-
tico). En manos experimentadas, la mortalidad fetal atribuible al procedimien-
to es de 1.4% antes de las 28 semanas, y la muerte perinatal de 1.4% despus de
las 28 semanas, lo cual hace un total de 2.7%. Este procedimiento se relaciona
con mayor frecuencia de hemorragia fetomaterna que la amniocentesis, que es
de 40%, 65.5% si la placenta es anterior y 16.6% si es posterior. Tambin se ha
informado bradicardia fetal en un espectro de 3.1 a 12%. Por este motivo, se
recomienda su uso en situaciones muy especficas.
Las indicaciones de cordocentesis son:
Feto en seguimiento con cordocentesis, cuando sta indica ubicacin en
la zona B alta o en la zona C.
En pacientes con antecedentes obsttricos malos (hemlisis fetal, as
como obsttrica).
Antes de las 26 semanas, valores de anticuerpos anti-D mayores de
1:128.
Pacientes que muestran incremento en la velocidad mxima sistlica de la
arteria cerebral media fetal mayor de 1.5 MoM segn la edad gestacional.
Tratamiento
Slo se cuenta con un recurso teraputico: la transfusin. El objetivo de la
transfusin fetal in utero es disminuir tanto la hemlisis fetal como la eritro-
blastosis, y mejorar la perfusin tisular fetal. Por tanto, el procedimiento de
transfusin se lleva a cabo cada semana o cada 14 das, con infusin de paquete
eritroctico Rh negativo fresco. Finalmente, una vez alcanzada la edad gestacio-
nal a la cual es posible tener viabilidad, se decide el momento ms idneo para
la interrupcin del embarazo, de preferencia despus de las 37 semanas de ges-
tacin (fig. 61-2).
Mujer embarazada
Grupo y Rh
Rh negativo Rh positivo
Denir Rh
paterno
Cuidados prenatales
Rh positivo Rh negativo habituales
o incierto
Prueba de
Cordocentesis
Coombs Rh negativo
Ttulos indirecta Ttulos
< 1:16 1:16 Ecografa para valorar
arteria cerebral Rh positivo
media por Doppler
Seguimiento de la
prueba de Coombs Velocidad mxima sistlica (VMS) > 1.5
cada 4 semanas MoM para edad gestacional Interrupcin
Deterioro progresivo con aumentos de del embarazo
la VMS en valoracin semanal
Aloinmunizacin
Cordocentesis Transfusin
479
Referencias bibliogrcas
Gooch A, Parker J, Wray J. Guidelines for blood grouping and antibody testing in
pregnancy. Transfusion Med, 2007;17:252-262.
Harkness UF. Spinnato JA. Prevention and management of RhD isoimmunization.
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Moise KJ. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol,
2002;100:600-611.
Nicolaides KH, Rodeck CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and
assessment of rhesus isoimmunization. BMJ, 1992;304:1155-1156.
Seifer DB (ed.). Physiologic basis of gynecology and obstetrics. Baltimore: Williams
& Wilkins, 2001:490-494.
Captulo Enfermedad trofoblstica
62 gestacional
Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Hugo Heriberto Kerckoff Villanueva
Contenido
Definicin Diagnstico
Clasificacin Clasificacin clnica
Datos epidemiolgicos Diagnstico diferencial
Patognesis Pronstico
Mola completa Tratamiento
Mola incompleta Aspiracin y legrado
Mola completa con feto Seguimiento con medicin de
concomitante fraccin
Mola hidatidiforme Quimioterapia
Mola invasora Referencias bibliogrficas
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del lecho
placentario
Denicin
La enfermedad trofoblstica gestacional constituye un crecimiento autnomo y
potencialmente maligno del tejido trofoblstico. Comprende un grupo hetero-
gneo de lesiones caracterizadas por proliferacin anmala del trofoblasto.
Clasicacin
Hay diferentes clasificaciones, pero la ms utilizada es la morfolgica elaborada
por la International Society of Gynecological Pathologists bajo supervisin de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS); no obstante, se cuenta con tres clasi-
ficaciones denominadas: morfolgica, histolgica y citogentica (cuadro 62-1).
Datos epidemiolgicos
En general, el embarazo molar tiene una incidencia variable que va desde 1:1
200 a 1:1 500 en Estados Unidos y Amrica, y es 10 veces ms frecuente en pa-
ses asiticos, aunque se piensa que sta se encuentra subestimada debido a que
la mayora de los casos termina en abortos tempranos; por ello, se dice que uno
de cada 41 abortos es una mola.
481
482 Captulo 62
Patognesis
Mola completa
La mola clsica o anembrionada tiene un cariotipo 46XX hasta en 90% de las veces,
con ambos cromosomas X de origen paterno, sin contribucin cromosmica por
parte del vulo; se desarrolla de un vulo que ha sido fertilizado por un espermato-
zoide haploide (23X) que luego duplica sus propios cromosomas, y el ncleo mater-
no puede estar ausente o inactivo. En 10% de los casos, el cariotipo tal vez sea 46XY,
donde dos espermatozoides han fecundado un vulo carente de cromosomas.
Mola incompleta
sta se conoce con el nombre de mola incompleta o embrionada. En este tema
hay dos estados:
La fertilizacin de un huevo haploide por dos espermatozoides haploi-
des, lo cual da como resultado un cariotipo 69XXX (el ms frecuente)
hasta en 90% de los casos (tipo I o dindrica), y el otro 10% corresponde
a cariotipo 69XXY o XYY.
La fertilizacin de un huevo diploide (tipo II o diginia) por parte de un
espermatozoide haploide.
Desde el punto de vista histolgico, ambos casos se caracterizan por una degene-
racin hidrpica variable de las vellosidades con proliferacin focal del trofoblas-
to relacionada con la presencia de elementos fetales o tejidos embrionarios. De
Enfermedad trofoblstica gestacional 483
Mola hidatidiforme
sta constituye 80 a 85% de los tumores del trofoblasto, en el cual la vellosidad
corinica normal es sustituida por mltiples estructuras qusticas. Desde el
punto de vista histolgico, se caracteriza por tres elementos principales:
1. Proliferacin del trofoblasto (citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto).
2. Edema marcado o tumefaccin de vellosidades.
3. Ausencia de vasos sanguneos.
El embrin est ausente o muere entre las tres y las cinco semanas de desarrollo.
Macroscpicamente, se observa tejido trabecular que presenta numerosas ve-
sculas de 1 a 2 mm, las cuales semejan gajos de uvas.
Mola invasora
sta constituye 10 a 15% de los casos de enfermedad trofoblstica. Se define
como una mola que ha invadido el miometrio, cuya estructura es similar, slo
que el diagnstico histopatolgico es fundamental, lo cual determinar el trata-
miento y el pronstico.
Coriocarcinoma
ste abarca 2 a 5% de los casos. Es un tumor epitelial puro constituido por clu-
las de sinciciotrofoblasto y citotrofoblasto. Desde el punto de vista histolgico
no se observan estructuras vellosas, slo lminas o focos de trofoblasto y casi
484 Captulo 62
Diagnstico
Con base en los datos clnicos, la ecografa y los datos de laboratorio, es posible
establecer el diagnstico (cuadro 62-2).
Clasicacin clnica
Esta clasificacin categoriza la enfermedad en tres etapas de acuerdo a su pro-
nstico y tratamiento (cuadro 63-3).
Diagnstico diferencial
ste debe hacerse bsicamente con respecto a tumores placentarios no trofo-
blsticos, de los cuales el ms habitual es el corioangioma. Este tumor consiste
en una masa vascular que surge del tejido corinico, similar a un hemangioma,
Enfermedad trofoblstica gestacional 485
que suele dar imgenes en queso suizo muy similares a las de la mola. Tiene
una incidencia de 1% y la mayora carece de complicaciones; estas ltimas slo
se presentan cuando el tumor mide ms de 5 cm, y corresponden a RCIU, poli-
hidramnios, placenta previa, preeclampsia, y otras. Otro diagnstico es la dis-
plasia de mesnquima o seudomola, la cual consiste en una entidad patolgica
limitada al mesnquima extraembrionario, con involucro del mesodermo y los
vasos de las vellosidades, con aumento del rbol velloso y conformacin de cis-
ternas, lo cual genera imgenes similares a las de la mola. Por ltimo, y muy
inusual, est el teratoma placentario del cual existe controversia si es neoplasia
o un feto con desarrollo anmalo de un embarazo gemelar.
Pronstico
ste depende del tipo y la clasificacin clnica, as como del surgimiento de com-
plicaciones. Hoy en da se cuenta con una escala pronstica de la OMS, la cual ha
sido utilizada en la decisin de la modalidad teraputica (cuadro 62-4). En ella, la
suma de todos los factores genera la puntuacin. Una puntuacin de 0 a 4 se con-
sidera de bajo riesgo; de 5 a 7, riesgo intermedio, y mayor de 8, riesgo alto.
Tratamiento
Aspiracin y legrado
stos se recomiendan en pacientes con un volumen uterino menor al que co-
rresponde a una gestacin de 12 semanas, los cuales, en caso de existir duda de
486 Captulo 62
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
Embarazo ectpico es la implantacin de un vulo fertilizado fuera de la cavidad
uterina.
Datos epidemiolgicos
Esta entidad patolgica constituye la primera causa de muerte en el primer tri-
mestre de gestacin, y origina 9% de las muertes relacionadas con el embarazo.
Se presenta en 2% de las gestaciones. Los heterotpicos (un embarazo ectpico
de manera simultnea con uno intrauterino) se presentan a razn de uno por
3 000 gestaciones.
Fisiopatologa
La causa ms habitual es el dao de la mucosa de la trompa uterina que previe-
ne el transporte del vulo, lo cual ocurre casi siempre por infeccin, ciruga
tubaria o aumento suprafisiolgico de hormonas relacionadas con la induccin
de ovulacin.
Factores de riesgo
Hay algunos factores de riesgo ya identificados con base en la fisiopatologa
(cuadro 63-1).
488
Embarazo ectpico 489
FIV-TE * *
No caucsica * *
Duchas vaginales * *
Edad de inicio de vida 0.5 0.3-0.9
sexual > 20 aos de edad
AOC 0.6 0.5-0.7
*Riesgo alto, pero no establecido estadsticamente.
OTB, oclusin tubaria bilateral; EPI, enfermedad plvica inamatoria; DIU, dispositivo
intrauterino; OR, razn de riesgo; IC, intervalo de conanza; FIV-TE, fertilizacin in
vitro-Tranferencia embrionaria; AOC, anticonceptivo oral combinado.
Por otro lado, factores como el inicio de la vida sexual a una edad mayor de
20 aos y el uso de anticonceptivos orales (ACO) parecen ser protectores.
Sitios de implantacin
La trompa uterina es el sitio ms frecuente de implantacin ectpica de un emba-
razo; le siguen el ovario, el cuello uterino y la cavidad abdominal (cuadro 63-2).
En el caso de los embarazos del cuerno tubario, la mortalidad es de 2.2%
debido a la dificultad en el control de la hemorragia (fig. 63-1).
Para diagnosticar un embarazo ovrico se requiere cumplir los siguientes
criterios de Spigelberg:
Fimbria intacta.
Trompa separada del ovario.
490 Captulo 63
Abdominal
Ampular Del cuerno tubario stmico
Fimbria Ovrico
Cervical
Resultados potenciales
Los resultados potenciales de un embarazo ectpico son:
Rotura de trompa uterina (muscularis y lmina propia) con el sangrado
subsiguiente.
Intacto al momento del acceso.
Embarazo ectpico 491
Diagnstico
Exploracin fsica
An hoy en da con el perfeccionamiento de la tecnologa, la valoracin clnica
sigue siendo el punto de partida. Pese a que hay datos clnicos clsicos, ya es
imposible decir que existen datos patognomnicos, por lo que en ocasiones se
hallar una exploracin normal (cuadro 63-3).
Pruebas de laboratorio
Gonadotropina corinica
Con parmetros en orina mayores de 25 a 50 mIU/ml, la sensibilidad del diag-
nstico de embarazo es de 99.4%. Los resultados negativos falsos pueden susci-
tarse cuando la concentracin es de 10 a 50 mIU/ml o la densidad urinaria es
menor de 1.015.
El comportamiento normal es un incremento mayor de 66% cada 48 h
hasta las nueve a 10 semanas de gestacin (SG) o 10 000 mIU/ml. Es impor-
tante tomar en cuenta la zona de discriminacin de 1 500 mIU/ml cuando se
piensa localizar un embarazo intrauterino por medio de ecografa intravagi-
nal (cuadro 63-4).
492 Captulo 63
Progesterona
Valores de progesterona srica menores de 5 ng/ml sugieren embarazo ectpico
cuando el tero ocupado es invisible con ecografa. No obstante, este estudio
pocas veces se efecta.
Ecografa
Por medio de este recurso diagnstico se pueden buscar de manera intencio-
nada marcadores que permiten establecer el diagnstico de embarazo ectpi-
co (cuadro 63-5).
Evacuacin uterina
Al realizarla, hay dos posibilidades:
Con vellosidades corinicas: las posibilidades son embarazo intrauteri-
no (EIU) o embarazo heterotpico.
Vaco con aumento de la gonadotropina corinica humana (HGC): em-
barazo ectpico.
No obstante, la laparotoma o laparoscopia es el estndar de oro.
Han pasado ya muchos aos desde el uso de la culdocentesis, y en el presen-
te sta ya no tiene cabida en la medicina moderna.
Diagnstico diferencial
Se cuenta con diagnsticos que van desde el obsttrico hasta el no obsttrico,
pasando por algunos que son eminentemente quirrgicos (p. ej., apendicitis);
sin embargo, es importante la integracin clnica con los datos de laboratorio
(cuadro 63-6).
Embarazo ectpico 493
Embarazo intrauterino
Quiste roto luteinizado
Gastroenteritis
Infeccin de vas urinarias
Torsin ovrica
Salpingitis
Apendicitis
494
Sospecha clnica Ecografa
S No
Salpingectoma Salpingostoma
Figura 63-2 Tratamiento del embarazo ectpico. FCF, frecuencia cardiaca fetal.
Embarazo ectpico 495
Tratamiento
Las modalidades teraputicas son bsicamente quirrgicas y mdicas. Para ele-
gir, se requieren experiencia e infraestructura que resuelvan las complicaciones
potenciales (fig. 63-2).
Ciruga
Hay dos modalidades para el acceso:
Laparoscopia diagnstica y teraputica.
Laparotoma exploradora.
En todo el mundo, la predileccin es por la ciruga mnima cruenta (laparosco-
pia) siempre y cuando se cuente con el recurso y la experiencia. Parte de la
controversia se centra en la salpingectoma en contraposicin con la salpingos-
toma (ciruga conservadora de la trompa uterina). Dicha ciruga conservadora
no est indicada cuando:
1. La trompa uterina est rota o gravemente daada.
2. La trompa uterina contralateral se encuentra sana.
3. No se desea la fertilidad.
El riesgo de un embarazo ectpico subsiguiente siempre estar latente, adems
que en 5% de los casos se deja tejido trofoblstico para lo cual quiz se necesite
tratamiento con metotrexato.
Quimioterapia
Es posible proporcionar tratamiento siempre y cuando se cumplan las siguien-
tes condiciones:
Estabilidad hemodinmica.
Masa ectpica menor de 3.5 cm con frecuencia cardiaca fetal (FCF) o
menor de 4 cm sin FCF.
Sin lquido libre.
Menos de 5 000 mIU/ml de HGC.
No se desea ciruga.
No hay alteracin hemtica, renal o heptica.
Es posible el seguimiento.
El xito del tratamiento mdico disminuye en proporcin inversa con las con-
centraciones de gonadotropina corinica humana (cuadro 63-7).
En el esquema de dosis nica, se aplican 50 mg/m2 de superficie corporal.
Con valores de HGC en los das 4 y 7, se espera una reduccin mayor de 15%;
si ocurre lo contrario, se indica una segunda dosis. El seguimiento se realiza
mediante mediciones de HGC por cuatro a seis semanas.
Las complicaciones potenciales son: rotura tubaria (4% de los casos),
dolor abdominal (ms de 60% de los casos) y nusea (en 5 a 20% de las
pacientes).
496 Captulo 63
< 1 000 98
1 000-4 999 92
> 5 000 81
Referencias bibliogrcas
Contenido
Deniciones
Embarazo mltiple: tero gestante ocupado por ms de un feto al mismo tiempo.
Gemelo evanescente: embrin en un embarazo gemelar que es observado duran-
te el primer trimestre y ya no aparece en ecografas posteriores.
Superfetacin: es la fertilizacin de vulos en ciclos menstruales diferentes (se
produce la segunda ovulacin cuando ya est embarazada la paciente).
Superfecundacin: es la fertilizacin de vulos en distintos actos sexuales duran-
te el mismo ciclo menstrual.
Gemelos dicigotos o fraternos: embarazo que resulta de la fertilizacin de dos
vulos separados.
Gemelos monocigotos o idnticos: resultantes de la divisin de un solo vulo fer-
tilizado.
Datos epidemiolgicos
Se considera que hasta 12% de todos los embarazos espontneos puede resultar
en gestaciones mltiples. De stas, slo 14% llega a trmino. Durante el primer
498
Embarazo gemelar 499
Embriologa
Bsicamente hay dos grandes grupos de embarazos mltiples: los monocigotos
y los dicigotos (cuadro 64-1).
Para los gemelos monocigotos, slo el uso de tcnicas de reproduccin asis-
tida (TRA) y gonadotropinas modifica la incidencia. Dependiendo del momen-
to en el cual se divide el vulo fecundado, se determina el nmero de placentas
y bolsas amniticas.
En cambio, en los embarazos dicigotos, la raza, el origen tnico, la edad ma-
terna y el uso de TRA modifican la incidencia dentro de una poblacin.
Cambios siolgicos
Los ajustes fisiolgicos maternos al embarazo mltiple son generalmente ma-
yores que para el embarazo nico. El promedio de volumen sanguneo mater-
no al final del embarazo es de 50 a 60% (500 ml mayor que el de un embarazo
nico). En cambio, la masa eritroctica no aumenta en la misma proporcin,
por lo que la anemia fisiolgica es ms pronunciada. La hemoglobina (HGB)
promedio en mujeres con ms de 20 semanas de gestacin (SG) es de 10 g/dl.
El gasto cardiaco (GC) es mayor que en el embarazo nico, pero no hay cam-
bios en la dimensin ventricular telediastlica. Por tanto, el aumento del GC
se obtiene con base en un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) y del volu-
men de eyeccin. La presin arterial media (PAM) se comporta de modo
Diagnstico
En algunos casos, la historia clnica y la exploracin fsica pueden dar indicios
para el diagnstico, pero es complicado.
La ecografa es una herramienta invaluable en la valoracin y el tratamiento de
los embarazos mltiples. En el primer trimestre es posible identificar dos sacos
gestacionales separados. Para no confundir dos veces al mismo feto cuando se
escanea, se deben observar dos cabezas o dos abdmenes de manera simultnea.
Es importante registrar la posicin de cada uno de los sacos para posteriores eva-
luaciones. Treinta y tres por ciento de los monocigotos es dicorinico.
Si las placentas estn separadas por una membrana con grosor de 2 mm o
mayor, quiz se trata de un embarazo dicorinico. En ocasiones es difcil distin-
guir dos placentas adyacentes de una placenta grande. El signo de doble pico
(con tejido entre las dos capas) sugiere dos placentas. En los casos monocori-
nicos hay dos capas con espesor menor de 2 mm y se observa el signo en T. Con
la ayuda del gnero fetal, el nmero de placentas, el signo en T y el de doble
pico, el espesor de la membrana divisoria, la corionicidad, la amniocidad y la
cigocidad, pueden predecirse con 91% o ms de sensibilidad y especificidad
(cuadro 64-2).
Tratamiento
Nutricin y aumento de peso
Se recomienda proporcionar hierro a razn de 30 mg con cido flico a dosis de
300 g/da, posterior a las 12 SG. El incremento de peso esperado es de 17 a
20 kg. La ingestin de caloras debe ser 150 kcal/da ms que en una mujer con
embarazo nico.
Pruebas genticas
El consejo gentico es complicado ante el aumento de riesgo comparado
con un embarazo nico. En caso de que se lleven a cabo estudios citogen-
ticos, stos han de individualizarse, segn sean los datos ecogrficos y la
corionicidad.
Cuando el embarazo es dicigoto, el riesgo es individual para cada gemelo. En
el caso de gestacin monocigota, el riesgo es el mismo para ambos gemelos y,
en caso de que ste sea alto, se sugiere estudio para ambos gemelos.
Hipertensin
La incidencia de hipertensin gestacional y preeclampsia es dos y cuatro veces
la de la poblacin de embarazo nico, respectivamente. Por lo anterior, la vigilan-
cia constante de la presin arterial y la bsqueda de proteinuria deben ser parte
integral y constante del cuidado prenatal.
Parto pretrmino
La duracin promedio de los embarazos gemelares es de 35 a 37 SG y para
los triples corresponde a 33 semanas, por tanto, la premadurez y sus com-
plicaciones relacionadas son de los grandes problemas en este grupo de
pacientes. Para su prevencin, se han intentado medidas con resultados
diversos:
Hospitalizacin y reposo: son intiles para la prevencin, pero en caso de
amenaza de parto pretrmino (APP), stos se recomiendan.
Medicin de la longitud cervical (LC): el dato de una LC de 25 mm o
menor a las 24 SG predice parto pretrmino. La razn de riesgo (OR)
para parto pretrmino espontneo es de 6.9, 3.2 y 2.8 para menos de 32,
menos de 35 y menos de 37 SG, respectivamente. No obstante la falta de
un tratamiento eficaz hace de esta probabilidad un dato con relevancia
dudosa.
Tratamiento tocoltico: las complicaciones del uso de tocolticos hacen
que su empleo se limite en casos de APP y no como profilctico ni para
su utilizacin a largo plazo.
Cerclaje: el cerclaje electivo o profilctico no tiene espacio para la pre-
vencin. En casos de prdida gestacional recurrente (PGR) consecutiva
a insuficiencia stmica-cervical (IIC), aqul estara indicado. Cuando se
coloca en pacientes con acortamiento temprano del cuello uterino, no
mejora la duracin del embarazo.
Parto asincrnico
En la literatura se ha informado el nacimiento pretrmino del primer gemelo y
un promedio de hasta 48.9 das para que ocurra el nacimiento del otro gemelo.
Este tratamiento puede considerarse cuando se presenta la premadurez extre-
ma. Los riesgos potenciales incluyen corioamnionitis y desprendimiento de
placenta normoinserta.
Momento de la interrupcin
Se ha calculado que las 38 SG es el momento en que la mortalidad alcanza su
mnimo (10.5:1 000 embarazos); por tanto, se considera esta edad para la inte-
rrupcin. En este grupo de gemelos, la seguridad del trabajo de parto para ellos
se pone en duda a partir de estudios epidemiolgicos, en los cuales se sugiere
que el segundo gemelo tiene un riesgo de muerte mayor. Las complicaciones
relacionadas con el segundo gemelo son: segunda etapa de trabajo de parto pro-
longada, presentacin compuesta y traumatismo obsttrico, prolapso de cordn
y separacin prematura de placenta (cuadro 64-5).
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
En este captulo se analizan de manera fcil y sencilla tanto la fisiologa de la
produccin de lquido amnitico (LA) como los principales trastornos deriva-
dos de los estados patolgicos consecutivos a alteracin en su produccin.
Denicin
El lquido amnitico se define como la sustancia que llena el saco amnitico.
Fisiologa
Las membranas empiezan a producir lquido amnitico aproximadamente a las
seis a ocho semanas de gestacin (SG). Posteriormente, conforme avanza el em-
barazo, la principal fuente es la orina fetal. Al final del embarazo, la produccin
est dada sobre todo por:
507
508 Captulo 65
Funciones
Dentro de las principales funciones atribuidas al lquido amnitico se mencio-
na que:
Permite el desarrollo pulmonar del feto.
Hace posible el desarrollo musculoesqueltico fetal.
Amortigua los traumatismos del feto.
Regula y permite una temperatura uniforme.
Contribuye a la dilatacin cervical durante el trabajo de parto (cua hi-
drosttica).
Medicin
Aunque por tcnicas de dilucin es posible conocer el volumen de LA de manera
muy precisa, esto es imprctico y hoy en da la cuantificacin se realiza por medio
Oligohidramnios
Denicin
Se define como la cantidad disminuida de lquido amnitico.
Etiologa
Es importante buscar alguna de las causas ms frecuentes de esta anomala:
Idioptica.
Ausencia de tejido renal.
Uropata obstructiva.
Hipoxia: restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) o en embarazos
postrmino.
Rotura prematura de membranas (RPM).
Hipovolemia.
Hipertensin.
Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, etc.
Valoracin inicial
La valoracin involucra:
Interrogatorio sobre uso de frmacos o drogas.
Interrogatorio sobre datos compatibles con RPM y cristalografa.
Registro de la presin arterial materna.
Ecografa nivel II, en la cual se deben buscar alteraciones estructurales
(riones, urteres y vejiga de manera intencionada), as como llevar a
cabo clculo del peso fetal y Doppler en casos seleccionados para bsque-
da de RCIU.
Hasta en 60% de los casos, todas las pruebas son negativas y, por exclusin,
queda el diagnstico de oligohidramnios idioptico.
Implicaciones
El siguiente paso es la valoracin del riesgo fetal al momento de la interrupcin
del embarazo. Chauhan realiz un metaanlisis acerca de los riesgos de hallar
resultados perinatales adversos (cuadro 65-4).
Por ende, si se somete a la paciente a trabajo de parto, hay un riesgo ligera-
mente aumentado para cesrea por sufrimiento fetal y APGAR menor de siete
a los 5 min, en comparacin con embarazo con lquido normal. Es importan-
te tomar en cuenta que si se decide un parto, ste debe vigilarse ya sea de modo
intermitente o electrnico. Posteriormente, Casey, a partir de un estudio en
6 423 pacientes, demostr que no haba diferencias estadsticamente significati-
vas entre los grupos con oligohidramnios y lquido normal en lo que respecta a
desenlaces adversos perinatales (cuadro 65-5).
Es posible concluir que con base en estos resultados, si bien es imposible
indicar una cesrea teniendo como dato nico oligohidramnios, s es importan-
te contar con vigilancia fetal constante, ya sea electrnica o discontinua, durante
todo el trabajo de parto.
512 Captulo 65
Tratamiento
Se han propuesto mltiples tratamientos con resultados dispares; por ello, la
mejor conducta se establece con fundamento en la edad gestacional y la expe-
riencia del mdico con un tratamiento dado.
Hidratacin materna
Se sugiere la ingestin de 2 L de soluciones isotnicas a diario, que aumenta
30% el ILA en pacientes con ILA menor de 6 cm.
Amnioinfusin transabdominal
En este caso, se infunden 40 a 640 ml en la cavidad uterina en una sesin con
fines diagnsticos y teraputicos entre las 18 y 24 SG, en fetos con crecimiento
normal. Esto permite realizar una ecografa nivel II.
Amnioinfusin transvaginal
Cuando el lquido amnitico tiene un aspecto meconial, ocurren desaceleracio-
nes variables, o se decide infundir la solucin de manera profilctica; es posible
aplicar alguno de los siguientes esquemas:
Dosis de carga (bolo) de 600 ml/h (a razn de 10 a 20 ml/min) seguida de
3 ml/min hasta el parto.
Dosis de carga de 250 a 600 ml en 30 a 60 min hasta que se detengan las
desaceleraciones, el ILA sea mayor de 5 cm, o se presente el parto. Poste-
riormente se aplica una carga de 250 ml.
Polihidramnios
Denicin y etiologa
El polihidramnios se define como la acumulacin masiva anmala de lquido
amnitico. Las principales causas son:
Idioptica, 60.0%.
Malformaciones congnitas, 19.0%.
Gestaciones mltiples, 7.5%.
Diabetes mellitus, 5.0%.
Varias, 8.5%.
Diagnstico
Por tanto, el estudio de la paciente embarazada con polihidramnios se lleva a
cabo mediante:
Estudio de la tolerancia a carbohidratos (curva de glucosa de tres horas).
Ecografa nivel II en bsqueda de malformaciones estructurales (datos
compatibles con atresia esofgica, atresia duodenal, alteracin en sistema
nervioso central).
514 Captulo 65
Tratamiento
ste se reserva para pacientes con dificultad respiratoria consecutiva a la
compresin torcica materna, o en los casos de actividad uterina (amenaza de
parto prematuro) debida a distensin uterina.
Farmacolgico
Indometacina: 2 a 3 mg/kg/da divididos en dosis cada 4 a 6 h de las SG 25
a 32, por una a cuatro semanas.
Sulindac: 200 mg por va oral (no se sabe si realmente funciona, pero en
forma experimental ha reducido la cantidad de LA).
Se ha corroborado que el tratamiento mdico logra disminuir hasta 10% del total de
lquido amnitico (es decir, 28 a 25 cm de ILA) y permite prolongar el embarazo.
Quirrgico
Amniocentesis teraputica: 2 a 3 L con una jeringa de 50 ml y se repite a las
24 h. Cuando hay actividad uterina (AU) o dificultad respiratoria, o ambas.
Conservador
Seguimiento por ecografa cada tres a cuatro semanas. Hasta ms de 50%
de los casos se resuelve de manera espontnea.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Definicin Tratamiento
Datos epidemiolgicos Pronstico y complicaciones
Fisiopatologa Referencias bibliogrficas
Factores de riesgo
Clasificacin
Presentacin clnica
Diagnstico
Denicin
Placenta previa: es aquella que se encuentra en el segmento uterino inferior y el
cuello uterino, por delante de la presentacin fetal, en un embarazo mayor de 28
semanas.
Datos epidemiolgicos
Esta alteracin ocurre en 5 a 15% de los casos a las 18 semanas de gestacin
(SG) y su frecuencia corresponde a 1:200 (0.5%) de los embarazos a trmino.
Esto se explica por el hecho de que, conforme avanza el embarazo durante el
segundo y tercer trimestres, pronto aparece adelgazamiento y alargamiento del
segmento uterino inferior y, por ende, hay migracin placentaria. Por lo ante-
rior, el diagnstico se realiza hasta despus de la SG 28. Se ha calculado que
aproximadamente menos de 50% de las pacientes con este dato en el segundo
trimestre lo repetir en el segundo trimestre.
Cuando a las 20 a 23 SG el borde placentario anterior sobrepasa el orifico
cervical interno (OCI) por 25 mm, o cuando a las 26 SG lo hace por ms de
20 mm, la resolucin por migracin es incompatible.
Fisiopatologa
La separacin de la placenta del segmento uterino inferior causa sangrado de-
bido al escaso msculo en esta rea y su incapacidad para contraer los vasos
superficiales. Los factores precipitantes incluyen actividad fsica, actividad
sexual, exploracin vaginal, borramiento y dilatacin cervical.
515
516 Captulo 66
Factores de riesgo
Se han identificado mltiples factores de riesgo para presentar placenta previa
(cuadro 66-1). Estos factores de riesgo sugieren que un endometrio daado
orienta la implantacin hacia un sitio sano; no obstante, dicho sitio quiz no
sea el ms idneo por su escasa hemostasia.
Pese a que la multiparidad se ha considerado un factor de riesgo para placen-
ta previa, el antecedente de cesrea se puede valorar por el nmero de cesreas
previas, dado que la relacin es progresiva (cuadro 66-2).
Clasicacin
En la revisin de la literatura, se encuentran diferentes mtodos de clasificacin
(cuadro 66-3). No ha de perderse de vista que dichos mtodos slo sirven para
predecir el riesgo de sangrado y tratar a la paciente en el nivel de atencin m-
dica que corresponda. Por ejemplo, una mujer en el tercer trimestre de embara-
zo con borde placentario de 2 cm o menos del OCI necesita cesrea, pero es
posible intentar trabajo de parto con las precauciones debidas.
Se ha mencionado tambin en la literatura que cuando la placenta es ante-
rior, existe mayor probabilidad de parto vaginal, ya que la presentacin compri-
me la placenta y disminuye el sangrado. Lo anterior, no obstante, no se aplica a
placenta posterior (fig. 66-1).
Placenta previa 517
Nm. de
cesreas previas Paridad
1 2 +3
0 1.0 1.0 1.0
1 1.28 (0.82-1.99) 1.10 (0.47-2.55) 1.69 (0.74-3.90)
2 2.02 (1.16-3.53) 3.93 (1.37-11.26)
+3 4.05 (1.63-10.10)
Los nmeros indican el ndice de probabilidad, y los nmeros entre parntesis
corresponden al intervalo de conanza de 95%.
cm Normal
2-3
Previa
Zona para considerar
placenta marginal
Presentacin clnica
sta corresponde a sangrado vaginal espontneo e indoloro en el tercer trimes-
tre de gestacin. La mala presentacin apoya el diagnstico. Dado que la hemo-
rragia es materna, el feto se encuentra estable desde el punto de vista
hemodinmico, excepto cuando la madre no lo est. El 33% es sintomtico an-
tes de la SG 30; 33% lo es entre las SG 30 y 36, y el resto, posteriormente (10%
presentan la anomala de manera concomitante con el inicio de trabajo de parto
a trmino).
Diagnstico
Para evitar una catstrofe (hemorragia incoercible), se deben seguir las siguien-
tes recomendaciones:
En ecografas previas confiables, se verifica la ubicacin de la placenta.
Se inserta un espculo pero sin llegar al cuello uterino, y se explora para
valorar el sitio de sangrado y la magnitud del mismo.
Ecografa (US): las tasas de positivos falsos son de 2 a 6% y de negativos
falsos corresponden a 7%. Las principales causas comprenden artefacto
de partes seas fetales, incapacidad para diferenciar un cogulo de la
placenta, contraccin del segmento uterino inferior, obesidad materna,
placenta posterior y sobredistensin de la vejiga materna. La sensibili-
dad es de 100% va transvaginal, y es seguro en manos expertas.
De ninguna manera se realiza la exploracin vaginal digital.
Placenta previa 519
Tratamiento
Como lineamientos generales deben seguirse los siguientes pasos:
1. Valoracin del estado hemodinmico materno.
2. Se canalizan dos vas con catter largo.
3. Se solicita biometra hemtica (BH), y pruebas cruzadas, tipo y Rh san-
guneos.
4. Se restituyen lquidos por va intravenosa (IV) con base en las prdidas.
5. Vigilancia fetal continua.
6. Cesrea si:
hay madurez pulmonar,
el embarazo es mayor de 37 SG,
en cualquier edad gestacional hay afeccin materna o riesgo de decre-
mento del bienestar fetal,
comienza trabajo de parto a las SG 32 a 34.
7. Incisin uterina vertical baja o clsica.
8. Tratamiento conservador en casos donde el sangrado no es profuso, el
estado materno es estable y se pretende dar un ciclo de esteroides para
obtener madurez pulmonar.
9. El tocoltico de eleccin es sulfato de magnesio.
Pronstico y complicaciones
La mortalidad materna es menor de 1% y la mortalidad perinatal corresponde
a menos de 10% en Estados Unidos; no obstante, la situacin en el resto del
mundo es diferente con complicaciones frecuentes y de magnitud importante,
al grado que conllevan alta morbimortalidad (cuadro 66-4).
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Diagnstico
Definiciones Tratamiento
Datos epidemiolgicos Pronstico
Fisiopatologa Conclusiones
Factores de riesgo Referencias bibliogrficas
Presentacin clnica
Introduccin
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), o abruptio
placentae, junto con la placenta previa son las dos principales causas de hemo-
rragia en la segunda mitad del embarazo. Por tanto, se analizan aspectos impor-
tantes de estas dos patologas.
Deniciones
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta o abruptio placentae: es la
separacin prematura de una placenta normalmente insertada de su sitio de
unin al tero.
Sangrado revelado: la hemorragia que es evidente.
Sangrado oculto: en este caso, el margen de la placenta an adherido al tero
evita la fuga de sangre al exterior.
Datos epidemiolgicos
Esta entidad patolgica es una de las principales causas de mortalidad materna.
Se presenta en 6.5 de cada 1 000 embarazos, con una mortalidad fetal en el
mundo de 119 por cada 1 000 casos de DPPNI.
Fisiopatologa
Dentro de sta, se ha observado en estudios histopatolgicos que estas placentas
tienen manifestaciones de isquemia y trombosis diseminada, adems de inva-
sin limitada de las arterias espirales. Probablemente estos cambios hacen que
la placenta pueda separarse de manera ms fcil de su sitio de insercin.
521
522 Captulo 67
Factores de riesgo
Dentro de los principales factores de riesgo se mencionan algunos que tienen
un peso especfico para la paciente individual (cuadro 67-1).
El control de la presin arterial en los trastornos hipertensivos disminuye la
posibilidad de presentar DPPNI. Por otra parte, se ha concluido que el uso de
cido acetilsaliclico a dosis bajas no aumenta el riesgo de tener este desenlace.
El antecedente de DPPNI en un embarazo previo incrementa la posibilidad a
5% en el embarazo actual.
Presentacin clnica
El desprendimiento de la placenta hace que se acumule sangre entre el corion y
la decidua, y el proceso puede autoextenderse; por ello, una vez que la sangre
alcanza el borde, sta fluye hacia el orificio cervical externo (OCE), y entonces
el sangrado es evidente. Asimismo, la hemorragia es sensible de disecar los pla-
nos y llegar a la cavidad amnitica o disecar el tero e infiltrarlo. Al separarse la
placenta, la habilidad de extraccin de oxgeno por parte del feto se ve afectada
Cuadro 67-1 Clculo del peso especco de los factores de riesgo (FR) para el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Factor de riesgo OR
Edad materna avanzada 1.1-3.7
Multigesta 1.5-3.0
Embarazo gemelar 2
Hipertensin crnica 1.8-5.1
Hipertensin crnica con preeclampsia 7.8
concomitante
Restriccin grave del crecimiento intrauterino 3.99
Corioamniotis 2.0.-2.5
Tabaquismo 1.4-2.5
Consumo de cocana 5.0-10.0
Rotura prolongada de membranas 1.8-5.1
Accidentes en vehculos motorizados (aun slo con *
desaceleracin brusca)
Trombolias *
*No hay clculo puntual de estos factores.
OR, ndice de probabilidad.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 523
Diagnstico
Los datos clnicos ms importantes son la presencia de:
Sangrado vaginal, 78%.
Dolor obsttrico, 60%.
Choque hipovolmico.
Hipoxia o muerte fetal 50%.
La ecografa tiene una posibilidad reducida de diagnstico, puesto que la san-
gre fresca presenta las mismas caractersticas ecogrficas que la placenta; la
eficacia de este recurso se encuentra en su propiedad de definir la ubicacin
de la placenta y hacer el diagnstico diferencial con placenta previa. La con-
firmacin clnica consiste en extraer la placenta y observar un cogulo retro-
placentario.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la extensin del desprendimiento, la edad gestacional,
las repercusiones fetales y los cambios hemodinmicos maternos. Por tanto,
aunque el sangrado vaginal sea escaso, si la madre manifiesta datos de choque,
la intervencin a la brevedad es una prioridad. La manera de atender el trastor-
no se determina por las caractersticas cervicales. En casos de rotura prematura
de membranas (RPM) de larga evolucin con cuello uterino con dilatacin
avanzada, es factible inclusive intentar el parto, siempre y cuando no se piense
que pasar ms de una hora. Por ende, los pasos esenciales en la asistencia de
una paciente con DPPNI son:
Conclusin del embarazo a la brevedad.
Reposicin del volumen mediante uso de cristaloides y transfusin san-
gunea, cuando esto sea necesario.
Analgesia para el control del dolor.
524 Captulo 67
Pronstico
El pronstico materno depende de la magnitud del sangrado (no siempre valo-
rado de modo objetivo por la magnitud del sangrado vaginal) y la rpida inter-
vencin mdica. El pronstico fetal depende de la rapidez de la progresin del
desprendimiento, la edad gestacional y los procesos concomitantes (RCIU, y
otros).
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
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Captulo Restriccin del crecimiento
68 fetal y posnatal
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Fisiopatologa
Definicin Causas genticas
Antecedentes Cromosomopatas
histricos Disoma uniparental
Datos epidemiolgicos Valoracin y seguimiento
Diagnstico Tratamiento
Clasificacin Pronstico
Etiologa Referencias bibliogrficas
Introduccin
En el mundo, la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) es uno de los
trastornos ms graves en materia de salud pblica, por su alta frecuencia y las
complicaciones que de ella se derivan. Al no ser Mxico la excepcin, la premadu-
rez (con su morbimortalidad relacionada) y otras secuelas tienen un efecto negati-
vo en el feto y el recin nacido (con consecuencias aun en la vida adulta), la
paciente, la familia y en la sociedad. Por tanto, se ha propuesto llamarlo restriccin
del crecimiento fetal y posnatal (RCFP), trmino que se utiliza en este captulo.
Tan slo en Estados Unidos, se calcula que los costos hospitalarios por prema-
durez exceden de 2 000 millones de dlares estadounidenses por ao.
Denicin
Hoy en da, la definicin aceptada de restriccin del crecimiento comprende
aquel feto que al nacimiento presenta un peso ubicado por debajo de percentil
10 para la edad gestacional.
Antecedentes histricos
En el decenio de 1960, en Estados Unidos se empez el estudio de la vinculacin
del peso al nacimiento con los desenlaces adversos tempranos y tardos. El pri-
mer intento fue una clasificacin segn el peso al nacimiento, establecido por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y vigente incluso hoy en da para fines
epidemiolgicos. Posteriormente, pareci fcil clasificar desde el punto de vista
estadstico a los recin nacidos de la siguiente manera:
525
526 Captulo 68
Datos epidemiolgicos
En el mundo, aproximadamente entre 3 y 10% de los embarazos cursa con res-
triccin del crecimiento, aunque esto vara segn sea la definicin y el parmetro
de crecimiento utilizados.
En Mxico se carece de estadsticas. De acuerdo a cifras del Instituto Nacio-
nal de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), slo 6% de los recin naci-
dos (RN) tuvo un peso menor de 2 500 g en el 2005. En el Instituto Nacional de
Perinatologa (INPer), aproximadamente 5.8% de los RN padece RCFP.
Diagnstico
La sospecha diagnstica se puede establecer en los embarazos que cuenten con
uno o ms factores de riesgo o en cuando la ganancia de altura uterina no es la
Clasicacin
En el pasado, se clasific la RCIU como simtrica y asimtrica con base en el
momento de la afeccin intrauterina y algunas caractersticas ecogrficas. Hoy
en da, los embarazos se clasifican de acuerdo al siguiente esquema:
Normal: peso fetal calculado entre los percentiles 10 y 90.
Pequeo para la edad gestacional: peso por debajo del percentil 10 y por
arriba del 3, con flujos Doppler normales (potencial de crecimiento
bajo).
RCIU: peso fetal calculado por debajo del percentil 3 con o sin alteracio-
nes en los flujos Doppler, o peso fetal ubicado bajo del percentil 10 con
alteraciones en los flujos Doppler.
Los resultados perinatales malos se deben en gran medida a los lactantes que
cursan con bajo peso. Esta relacin resulta cierta siempre y cuando el bajo peso
sea una manifestacin de restriccin del crecimiento in utero (RCIU). La com-
binacin de hipoxemia intrauterina, acidemia y complicaciones neonatales ge-
nera esta morbimortalidad. Tales factores interactan en el lactante con RCIU
nacido en forma prematura, para un riesgo mucho mayor de muerte y compli-
caciones, en comparacin con el feto o recin nacido con peso apropiado. Estas
interacciones llegan a producirse cuando la premadurez es una complicacin
Etiologa
El crecimiento fetal depende de:
Potencial de crecimiento genticamente predeterminado.
Salud fetal: trisomas, enfermedades mendelianas, anomalas estructu-
rales, otros sndromes.
Salud materna: hipertensin, preeclampsia, sndrome antifosfolpidos
(SAF), trombofilias hereditarias.
Funcin placentaria: mosaicismo, alteraciones de la placentacin, des-
prendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) crnica.
Factores extrnsecos: tabaquismo, alcoholismo, cocana, infecciones vi-
rales (fig. 68-1).
Por tanto, estos factores de riesgo identificados como causa de la restriccin del
crecimiento se han dividido en: maternos, fetales y uteroplacentarios (cuadro
68-3).
En algunos casos, se puede identificar ms de un factor de riesgo. Cuando se
encuentra alguno, es posible afirmar que se trata de un caso idioptico (por
exclusin).
Potencial Salud
gentico fetal
Crecimiento
fetal
Funcin
placentaria
Salud Factores
materna extrnsecos
Fisiopatologa
Se ha propuesto que la placenta slo se ve afectada en los casos idiopticos, con
vasculopatas y con alteraciones de la placentacin. Cuando hay anomalas ge-
nticas, el mecanismo propuesto para explicar el trastorno en el crecimiento ha
correspondido a alteraciones intrnsecas en el feto. No obstante, en estudios de
patologa placentaria se ha establecido que tambin hay dao vascular placen-
tario; dicho dao es proporcional a la reduccin en el peso al nacimiento.
Causas genticas
Cromosomopatas
Aunque el bajo peso es una caracterstica comn en muchas de las anomalas
cromosmicas, la incidencia de defectos cromosmicos en los neonatos con
RCFPN es menor de 10%. Por otra parte, entre aquellos RN con malformaciones
al nacimiento, la probabilidad de padecer RCFPN es dos a cinco veces ms alta,
en comparacin con la poblacin fetal sin alteraciones (cuadro 68-4).
530 Captulo 68
Valoracin y seguimiento
Se requiere la combinacin de una serie de recursos para dar forma a una inter-
pretacin y dictar un tratamiento (cuadro 68-7).
Restriccin del crecimiento fetal y posnatal 531
Tratamiento
Hoy en da no se cuenta con un tratamiento establecido para la restriccin del
crecimiento fetal y posnatal. El enfoque debe integrar: estudios de las causas de
la restriccin (con inclusin de cromosomopata, integracin de sndromes con
base en malformaciones estructurales, y otras), vigilancia prenatal estrecha e
interrupcin oportuna de la gestacin, de preferencia en unidades hospitalarias
de tercer nivel de atencin.
Pronstico
El pronstico depende de la causa identificada y de las anomalas estructurales
que puedan condicionar una alta morbimortalidad (p. ej., malformacin car-
diaca, agenesia renal, y otras).
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534 Captulo 68
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Captulo Macrosoma fetal
69 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Hugo Heriberto Kerckoff Villanueva
Contenido
Introduccin Diagnstico
Definicin Clnico
Fisiologa Ecografa
Factores etiopatognicos Complicaciones
Factores genticos Fetales
Hormona fetal Maternas
Insulina Referencias bibliogrficas
Factores de crecimiento
insulinoides
Factores maternos
Introduccin
Es evidente que los extremos del desarrollo presentan problemas para el obste-
tra, razn por la cual en este captulo se abordan aspectos esenciales sobre la
macrosoma fetal.
Denicin
Macrosoma fetal: feto que se encuentra por arriba del percentil 90 para la
edad gestacional, dentro de una poblacin determinada.
Para poder cumplir con este rango tendra que contarse con una tabla de
referencia de pesos fetales para las diferentes semanas de gestacin. Al no ser
as, diversas autoridades consideran macrosmico al feto que presenta un
peso excesivo al nacer; sin embargo, an no existe un acuerdo sobre cul es el
peso mximo que se considera normal al nacimiento, variando el lmite im-
puesto por diferentes autores entre 4 000 y 4 500 g.
Ya que la mayora de las complicaciones se relacionan con el trabajo de
parto, es conveniente tener como parmetro razonable los 4 000 g de peso
fetal estimado.
Fisiologa
El desarrollo y crecimiento fetales estn regulados por numerosos factores, entre
los que se incluyen: caractersticas propias del feto, el medio materno, el funciona-
miento placentario y la disponibilidad de nutrientes para el feto, existiendo en los
536
Macrosoma fetal 537
embarazos normales una estrecha correlacin entre el peso fetal y la edad ges-
tacional; de modo que el crecimiento fetal se puede considerar como el resulta-
do de las interrelaciones entre el potencial gentico del crecimiento y las
influencias externas que lo modulan. Tratando de etapificar este crecimiento,
ste se ha dividido en:
Hiperplasia, la cual consiste en el crecimiento a expensas del nmero de
clulas en la primera parte del embarazo.
Hipertrofia, etapa que se presenta en el tercer trimestre, con un aumento
del tamao celular.
Algunos autores consideran una fase intermedia a la cual se conoce
como mixta, es decir, que tiene hiperplasia e hipertrofia, la cual llega a
presentarse en el segundo trimestre.
Factores etiopatognicos
Factores genticos
Es el determinante bsico de las diferentes especies y nadie sabe a ciencia cierta
cmo est regulado. Se piensa que el 20% de las variaciones del peso en una
poblacin son debidas al genotipo fetal, existiendo una considerable influencia
del peso y la talla maternos. En contados casos, la macrosoma forma parte de
un sndrome determinado genticamente; algunos de los ms conocidos son:
sndrome de Beckwith-Wiedemann, sndrome de Elejalde, nesidioblastosis,
acromegalia, hipotiroidismo congnito, sndrome de Klinefelter, sndrome de
Marfn, sndrome de Prader Willi, entre otros. En estas entidades, los fetos cur-
san con macrosoma generalizada y otras con macrosoma parcial. Por lo gene-
ral se dan tres caractersticas importantes que son:
1. El peso se encuentra casi siempre tan afectado como la talla.
2. Los infantes afectados por lo general presentan retraso psicomotor.
3. Se incrementa el riesgo de desarrollar neoplasias.
Hormona fetal
Insulina
Esta hormona es la ms importante para la regulacin del crecimiento fetal,
puesto que no atraviesa la barrera placentaria. La nica fuente de insulina halla-
da en el plasma fetal es su secrecin pancretica, a partir de las 8 a 9 semanas de
gestacin (SG). La hiperglucemia fetal crnica acelera el desarrollo de los meca-
nismos secretores de insulina, de manera que los hijos de madre diabtica estn
predispuestos a desarrollar una respuesta secretora de insulina parecida a la del
adulto, almacenndose glucgeno en el hgado, activando la lipognesis, y la
captacin y utilizacin de los aminocidos. Experimentos realizados en monos
nos permiten conocer que la insulina produce organomegalia, aumento de peso
fetal y placentario, as como aumento de la longitud crneo-cauda.
538 Captulo 69
Diagnstico
Clnico
La estimacin del peso fetal se puede establecer a partir de la exploracin clnica,
mediante las maniobras de Leopold y la altura uterina. Se han reportado estudios
donde la combinacin de estas maniobras reporta una sensibilidad de 10 a 43%,
especificidad de 99 a 99.8% y valores predictivos positivos de 28 a 53%.
Ecografa
La ecografa juega un papel fundamental en la estimacin del peso fetal; sin
embargo, los valores estadsticos reportados en la paciente no diabtica son:
sensibilidad de 22 a 44%, especificidad de 99%, valor predictivo positivo de 30
a 44% y valor predictivo negativo de 97 a 99% (cuando el peso fetal es mayor de
4 000 g, pero menor de 4 500 g).
Se han propuesto diferentes criterios ecogrficos basados en las dimensio-
nes del tronco fetal. Cuando la circunferencia abdominal fetal es superior a
370 mm, la probabilidad de que el peso fetal sea superior a 4 000 g son altas
(valor predictivo positivo de 65%); por lo tanto y en trminos prcticos, el ries-
go de distocia de hombros es ms alto en aquellos fetos en que la circunferencia
abdominal es igual o superior a 380 mm.
Algunos autores consideran que es suficiente que la circunferencia abdomi-
nal sea superior al percentil 95 para la edad gestacional, independientemente de
Macrosoma fetal 539
Complicaciones
Fetales
Adems de los riesgos durante el trabajo de parto (distocia de hombros, lesin
del plexo braquial, trauma obsttrico materno-fetal, etc.), debemos considerar
que en el momento inmediato del parto o cesrea es importante vigilar el estado
metablico del recin nacido. Es frecuente observar: hipoglucemia (40%), hipo-
calciemia, hipomagnesiemia, policitemia (12%), hiperbilirrubinemia, trombo-
citopenia e hiponatremia. Por lo tanto, se sugiere destrostix al RN cada 30
minutos, por lo menos en dos ocasiones, y subsecuentemente cada 4 a 6 h por
24 horas. De esta forma estamos en posicin de dar un tratamiento rpido. Ade-
ms, es conveniente solicitar al nacimiento qumica sangunea, biometra he-
mtica y electrlitos sricos.
Maternas
Las complicaciones maternas ms frecuentes son: aumento en la incidencia de
cesrea, incremento de la necesidad de episiotoma, lesiones y desgarros del
canal vaginal.
Por otra parte, es importante considerar que la paciente con un feto con
macrosoma es potencialmente diabtica, por lo que es conveniente verificar si
ya cuenta con las pruebas de tolerancia a los carbohidratos; de no ser as, es
importante solicitarlas y dar el tratamiento indicado.
Referencias bibliogrcas
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Captulo Rotura prematura
70 de membranas
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Definiciones Antibiticos
Clasificacin Tocolticos
Epidemiologa Manejo de acuerdo a la edad
Etiologa gestacional
Prediccin 37 SG
Diagnstico 32 a 36 SG
Historia clnica 23 a 31 SG
Prueba de helechos < 23 SG
Prueba de nitrazina Reflexin
Tratamiento Referencias bibliogrficas
Consideraciones generales
Deniciones
Rotura prematura de membranas (RPM): rompimiento de las membranas am-
niticas, con liberacin de lquido amnitico, con latencia >1 hora.
Latencia: es el tiempo transcurrido entre la rotura y el momento del parto.
Manejo conservador: tratamiento dirigido a continuar el embarazo.
Clasicacin
Con base en la edad gestacional puede clasificarse la rotura de membranas. El
autor considera que la terminologa dentro del grupo de RPM pretrmino
(RPMp) debe adecuarse a las expectativas de vida extrauterina del feto/recin
nacido en cada uno de los hospitales (cuadro 70-1).
Epidemiologa
El parto pretrmino es la principal causa de morbimortalidad neonatal, resul-
tando en 75 a 90% de las muertes neonatales no debidas a malformacin cong-
nita letal, y 50% de las incapacidades neurolgicas de la infancia, incluyendo
parlisis cerebral infantil, ceguera y sordera.
Al ao, el nmero de partos pretrmino alrededor del mundo es de casi 13
millones (9% de todos los embarazos). De stos, 33% deriva de parto pretrmino
541
542 Captulo 70
Etiologa
La etiologa es considerada multifactorial y como factores han sido identificados:
Estiramiento y sobredistensin de las membranas.
La degradacin de colgena o disminucin del contenido de colgena, o
ambas.
Defectos de membrana localizados.
Inflamacin local y el incremento en la susceptibilidad a la infeccin de
las membranas amniticas.
Adems existen condiciones asociadas a RPMp tales como: cerclaje cervicoute-
rino, insuficiencia cervicouterina, tabaquismo, antecedente de electrociruga
cervicouterina, parto pretrmino previo, RPMp previa, etctera.
Prediccin
Ya estn identificados una serie de factores que otorgan un riesgo elevado para
la presentacin de parto pretrmino secundario a RPMp; dentro de los ms
importantes estn: la historia en embarazos previos de RPMp, la fibronectina
positiva y un cuello uterino corto, por ecografa (cuadro 70-2).
En la actualidad, con base en dichos factores de riesgo es posible establecer
la probabilidad de presentar estos desenlaces durante el embarazo existente.
Esto es de utilidad en la asesora de la paciente y la forma en cmo debe llevarse
a cabo el control prenatal (cuadro 70-3).
Rotura prematura de membranas 543
< 37 < 35 SG
Factores de riesgo SG (%) (%)
Nulpara
Cualquier mujer nulpara 3.7 1.6
Sin factores de riesgo 3.0 0.9
FN pos y cuello uterino corto 16.7 11.1
Multpara
Cualquier mujer multpara 5 2.3
Sin factores de riesgo 3.2 0.8
< 37 SG < 35 SG
Nulpara
Vaginosis bacteriana 2.1 (1.1-4.1) NS
Cuello uterino corto 3.7 (1.8-7.7) 9.9 (3.8-25.9)
IMC bajo 2.0 (1.0-4.0) NS
Complicaciones mdicas 3.7 (1.5-9.0) 4.2 (1.1-16.0)
FN pos NS NS
Contracciones sintomticas 2.2 (1.2-7.5) NS
Trabajo durante el embarazo 3.0 (1.5-6.1) 5.3 (1.5-18.7)
Multpara
IMC bajo 1.8 (1.1-3.0) NS
Cuello uterino corto 2.5 (1.4-3.0) 4.2 (2.0-8.9)
(Contina)
544 Captulo 70
< 37 SG < 35 SG
Fibronectina positiva 2.1 (1.1-4.0) 9.0 (3.6-22.5)
RPMp con parto pretrmino 1.8 (1.1-3.1) 2.6 (1.2-5.3)
Parto pretrmino con trabajo de parto 3.1 (1.8-5.4) 4.1 (2.0-8.7)
FN pos, bronectina fetal positiva; RPMp, rotura prematura de membranas pretrmino;
IMC, ndice de masa corporal; OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza; SG,
semanas de gestacin; NS, no estadsticamente signicativo.
Diagnstico
La combinacin de historia clnica, ecografa, y la prueba de helechos/nitrazina
confirman el diagnstico en 90% de los casos.
Historia clnica
Las preguntas bsicas son: desde cundo?, cuntas veces?, cmo?, cantidad y
caractersticas de las prdidas vaginales. Por lo comn aparece como lquido
claro, con olor parecido a cloro, en cantidad de escasa a abundante, que aumen-
ta con la deambulacin y disminuye con el reposo.
Prueba de helechos
Esta sencilla prueba consiste de la toma de una muestra de lquido del fondo de
saco vaginal con un hisopo que es extendido en una laminilla, cuidando de to-
mar moco cervical. Esperar unos minutos a que est seco, para despus obser-
var al microscopio con aumentos de 10X y 40X, buscando la imagen de helechos
en pretrmino cercano a trmino y las formas de palillo de tambor, cerebroide
o roseta en embarazos lejanos a trmino.
Prueba de nitrazina
Para esta prueba debe evaluarse el pH de la secrecin vaginal, en el cuadro de
pH del labstix, hay que poner en contacto con lquido del fondo de saco vaginal
y buscar el valor de referencia.
Ha sido calculada la capacidad diagnstica para cada una de estas pruebas,
pero en la mayora de los casos nos basamos en una combinacin de pruebas, ms
que en una sola (cuadro 70-4).
Adems, es importante tomar en cuenta ciertas caractersticas en la explora-
cin, las cuales pueden dar un resultado falso positivo o negativo y confundir-
nos al grado de tomar decisiones de manejo errneas (cuadro 70-5).
El evitar tacto digital aumenta la latencia y disminuye la morbilidad infec-
ciosa. En ocasiones es importante llegar al diagnstico de amnioitis, para lo cual
el estndar de oro sigue siendo el cultivo de LA obtenido por amniocentesis.
Rotura prematura de membranas 545
Tratamiento
Consideraciones generales
El manejo est basado, de manera principal, en la edad gestacional, donde el ma-
yor beneficio ser obtenido de un manejo conservador, y los objetivos son:
Otorgar esquema de madurez pulmonar.
Prolongar el embarazo y reducir morbilidad dependiente de la edad.
Prevencin de infeccin perinatal.
Las pautas clnicas son:
Establecer la edad gestacional con la historia clnica y la ecografa (US).
US: evaluar lquido amnitico (LA), posicin fetal y anomalas estructu-
rales.
Antibiticos
Del estudio ORACLE I fue obtenida evidencia de que el uso de eritromicina
en pacientes con RPM pretrmino est asociado con un rango de beneficios
Rotura prematura de membranas 547
Tocolticos
Los tocolticos no mejoran el resultado perinatal. En estudios en los cuales es
utilizado sulfato de magnesio en pacientes con RPMp disminuye el tiempo de
latencia, comparado con aquellas que no lo reciben. Sin diferencia en la tasa
de resolucin a 24 hrs 36 vs 22%. Por lo que el sulfato de magnesio no parece
mejorar el resultado neonatal.
32 a 36 SG
Existe un riesgo de amnionitis de 16 vs 2%, comparado con resolucin expedita,
por lo que ante este riesgo y sin beneficio materno no es recomendable manejo
conservador en > 34 SG; tampoco lo es el uso de esteroides. Adems ha sido
observada una hospitalizacin materna prolongada (5.2 vs 2.6 das), y un pH de
cordn al nacimiento de 7.25 vs 7.35.
En el grupo de 32 a 33 semanas puede valorarse la madurez pulmonar y ac-
tuar en consecuencia.
23 a 31 SG
Deteccin de trabajo de parto, DDPNI, amnioitis, compresin de cor-
dn, sufrimiento fetal.
Reposo en cama modificado.
Monitoreo fetal prolongado.
Prueba sin estrs (PSS) diaria o perfil biofsico fetal (PBF).
Evitar tacto digital.
Riesgo de compresin del cordn en 32 a 76% de los casos.
Sospecha de corioamnioitis:
Fiebre > 38oC.
Dolor uterino.
Taquicardia materna o fetal.
Leucocitosis con datos clnicos de sospecha, observacin estrecha si son
manejados esteroides.
Glucosa en LA < 16 a 20 mg/dl, tincin grampositiva, cultivo de LA
positivo.
En caso de no desencadenar trabajo de parto es sugerible induccin a las 34 SG.
Rotura prematura de membranas 549
< 23 SG
Ha sido estimado que de las pacientes con RPMp en segundo trimestre, 50%
dan a luz en siete das, otro 23% entre siete a 30 das; adems las complicaciones
son frecuentes y graves (cuadro 70-8).
Con estos datos es difcil iniciar manejo conservador lejos del lmite de
la viabilidad. Pese a que en Estados Unidos establecen como lmite las 23
SG, debemos ser realistas de nuestras condiciones y evaluar esta azarosa
empresa.
Reexin
Es evidente que no es posible aplicar esta referencia en forma exacta a la reali-
dad actual existente en Mxico.
Con base en el xito (o fracaso) perinatal debe establecerse la probabilidad
de supervivencia, y si los riesgos superan los beneficios. Por ejemplo, en el Ins-
tituto Nacional de Perinatologa (INPer), en la Ciudad de Mxico, el lmite de la
viabilidad perinatal (pese a toda la morbilidad asociada) est cerca de las 26 a
27 semanas. Si se establece que el periodo de manejo conservador es de siete a
14 das en el mejor de los casos, slo aquellos embarazos de 25 a 26 semanas
podran considerarse candidatos a este tipo de manejo. Antes de esta edad ges-
tacional, los riesgos estn fuera de toda proporcin.
Por otra parte, la realidad nacional dista mucho del INPer y slo cada hospi-
tal sabe sus propios alcances y limitaciones.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define como pretrmino aquel
nacimiento de ms de 20 semanas y menos de 37 semanas de gestacin (SG).
La Norma Oficial Mexicana (NOM-007-SSA2-1993-4.8.2) define al parto
pretrmino como aquel que ocurre entre las 28 a la 37 SG.
Epidemiologa
La tasa de premadurez en Estados Unidos es de 11%, mientras en Europa vara
entre 5 a 7%, en tanto que en Mxico es de aproximadamente 12%. A pesar de
los avances en la atencin obsttrica, estas cifras no han disminuido en los lti-
mos 40 aos.
La premadurez sigue siendo la principal causa de morbimortalidad neona-
tal, aun en los pases desarrollados, y es causa del 60 al 80% de las muertes
neonatales de los recin nacidos sin malformaciones.
Debido a que el riesgo de morbimortalidad en los nacimientos cercanos al
trmino es baja, la mayor atencin se centra en el parto pretrmino temprano
(menor de 32 semanas). Si bien los nacimientos en este grupo representan el 1
al 2% de todos los partos, ellos son causales de cerca de 50% de la morbilidad
neurolgica a largo plazo, y de 60% de la mortalidad neonatal.
El riesgo de estas patologas tiene relacin directa con la edad gestacional y
el peso al nacer. Estos nios adems tienen tasas ms altas de retraso mental
551
552 Captulo 71
23%
Indicado
45%
Rotura de membranas
Espontneo
32%
Etiologa
Alrededor del 40 al 50% de los partos pretrmino es causado por el trabajo de
parto pretrmino espontneo, mientras que el resto de estos nacimientos resul-
tan de la rotura prematura de membranas (RPM) (25 a 40%) y de indicaciones
de interrupcin del embarazo antes del trmino (20 a 25%; fig. 71-1).
Fisiologa
La patognesis del trabajo de parto pretrmino es an discutida, y a menudo no
est claro si esto representa una activacin temprana idioptica del trabajo de
parto normal o es el resultado de algn mecanismo patolgico. Existen algunas
teoras acerca de la iniciacin del trabajo de parto:
1. Disminucin brusca de los niveles de progesterona (demostrada en
ovejas).
2. Liberacin de oxitocina (si bien los niveles de oxitocina y su depuracin
son estables durante todo el embarazo y no aumentan antes del trabajo de
parto).
3. Activacin decidual prematura (ocurrira en el contexto de una infeccin
oculta del aparato genital superior). Esta ltima teora podra ser la ms
probable.
Con base en los estudios epidemiolgicos han sido identificados una serie de
factores relacionados con el aumento en el riesgo de nacimientos pretrmino
(cuadro 71-1).
Parto pretrmino 553
Fibronectina
La fibronectina fetal es una glucoprotena que est en la matriz extracelular. En
situaciones normales de la semana 20 a la semana 37 de embarazo, las secrecio-
nes cervicovaginales no presentan evidencia de fibronectina (las membranas
estn selladas). Dentro de esta edad gestacional el hallazgo en vagina o cuello
uterino responde a una activacin coriodecidual, por lo que la deteccin de fi-
bronectina fetal est en gran medida asociada con un aumento del riesgo de
parto pretrmino.
En la prctica clnica la caracterstica ms importante de la prueba de fibro-
nectina fetal estriba en su valor predictivo negativo. En mujeres con amenaza de
parto pretrmino, si la prueba es negativa, menos del 1% tendrn su parto en las
prximas dos semanas, comparado con un 20% de las que tienen una prueba
554 Captulo 71
positiva. Por lo tanto, ante la presencia de una prueba negativa puede tranquili-
zarse a la paciente y enviarla a casa. De tener una prueba positiva habr que in-
vestigar alguna de las etiologas del parto pretrmino y dar el tratamiento
indicado, junto con esquema de madurez pulmonar, si es considerado conve-
niente.
Estriol salival
Existen otras pruebas como la de estriol salival, utilizando un punto de corte de
2.1 ng/ml en el estudio realizado por Mozurkewich en el 2000; son informados
valores de sensibilidad 40%, especificidad 93%, valor predictivo positivo de 19%
y valor predictivo negativo de 95%.
Modicaciones cervicales
A medida que el trabajo de parto avanza, el cuello uterino es acortado, ablan-
dado, desplazado hacia delante y dilatado. En estos principios descansa el
fundamento del tacto vaginal. Este procedimiento considerado el mtodo tra-
dicional para detectar la maduracin del cuello uterino, dista mucho de ser el
estndar de oro, ya que es difcil cuantificar cambios incipientes, y la reproduci-
bilidad es pobre.
En el decenio de 1960 fue establecido el ndice de Bishop y en 1973 lo fue el
ndice de Gruber-Baumgarten (cuadro 71-2)
Con estos ndices es posible predecir la probabilidad de progreso de las con-
diciones cervicouterinas y/o toclisis, respectivamente (cuadro 71-3).
Ecografa
La ecografa vaginal ofrece una forma ms objetiva de registrar las modificacio-
nes cervicouterinas. En mujeres asintomticas, los cambios cervicouterinos
descritos mediante la ecografa, como la tunelizacin y el acortamiento, tienen
un valor predictivo positivo para el parto pretrmino.
>7 0
Integracin
No es sencillo desde el punto de vista clnico determinar si las mujeres que pre-
sentan sntomas de parto pretrmino, como contracciones o dilatacin del cue-
llo, estn en realidad en trabajo de parto pretrmino. En muchos casos no es
posible establecer con seguridad si la mujer est o no en trabajo de parto.
Durante los ltimos aos ha podido observarse que la presencia de fibro-
nectina fetal y el acortamiento cervicouterino identificado por ecografa
podran permitir separar aquellas mujeres que no estn en trabajo de parto,
de aquellas que tienen un riesgo aumentado de parto pretrmino. Por lo tan-
to, en las mujeres con diagnstico dudoso, una estrategia razonable estriba en
realizar estas pruebas. Con una prueba de fibronectina negativa y una longi-
tud cervicouterina por ecografa de 30 mm, la probabilidad de tener un
parto pretrmino es menor al 1%, y, por lo tanto, podran ser enviadas a su
casa sin tratamiento, y viceversa, con una fibronectina positiva y una longitud
cervicouterina menor de 30 mm, las pacientes deben recibir las medidas per-
tinentes, ya que el riesgo de desencadenar trabajo de parto pretrmino es muy
elevado.
Medidas generales
Reposo en cama
Es la ms comn de todas las intervenciones orientadas a disminuir el parto
pretrmino; a pesar de ello, no existe ningn estudio prospectivo aleatorizado
que haya evaluado en forma independiente la efectividad del reposo en cama
para la prevencin del trabajo de parto pretrmino, o su tratamiento en emba-
razos de fetos nicos.
Existen cuatro investigaciones clnicas aleatorizadas que evaluaron el reposo
intrahospitalario para la prevencin o el tratamiento (o ambos) del parto pre-
trmino en el embarazo gemelar; dos estudios no encontraron beneficios y dos
mostraron un aumento en el parto pretrmino.
Si bien parecera razonable indicar la reduccin de la actividad fsica en pa-
cientes con riesgo de premadurez, no existe evidencia de que esta intervencin,
en especial cuando llega a reposo en cama absoluto, reduzca el parto pretrmino.
De hecho, en el embarazo gemelar puede ser perjudicial. Por lo tanto, no existe
evidencia que respalde la indicacin del reposo en cama para prevenir o tratar el
parto pretrmino.
Hidratacin/sedacin
Otra de las intervenciones ms comunes es la hidratacin oral o endovenosa,
que algunos profesionales utilizan para diferenciar el falso del verdadero traba-
jo de parto pretrmino. Existen pocos estudios aleatorizados que evalen esta
intervencin y ninguno de ellos demostr que la hidratacin fuera efectiva. Por
otra parte, esta prctica puede asociarse con una mayor incidencia de edema
agudo de pulmn por sobrehidratacin.
La sedacin es otra estrategia utilizada con frecuencia para diferenciar el
verdadero trabajo de parto pretrmino de las contracciones uterinas prematu-
ras; sin embargo, no existe evidencia cientfica que documente la efectividad de
esta intervencin, por lo que no deben recomendarse la hidratacin endoveno-
sa ni la sedacin, ni la combinacin de ambas para reducir el parto pretrmino,
ni para diferenciar al verdadero del falso.
Terapia farmacolgica
En el manejo del parto pretrmino, los frmacos simpaticomimticos son los ms
utilizados. Existen tres tipos de receptores adrenrgicos, los 2 son los que
estn en el tero, y su estimulacin provoca relajacin de la fibra muscular lisa
Parto pretrmino 557
Comentarios
Hace ms de 20 aos, la editorial del British Medical Journal deca que el uso de
los tocolticos en mujeres con trabajo de parto de pretrmino era por lo regular
innecesario, muchas veces inefectivo, y en ocasiones daino.
Hoy en da casi todos los estudios demuestran que los tocolticos logran de-
tener las contracciones de forma temporal, pero no previenen el parto pretr-
mino, y lo que es ms importante, cuando son administrados solos, no mejoran
los resultados fetoneonatales. Fue realizada una revisin sistemtica acerca de la
terapia tocoltica concluyendo que, aunque los tocolticos pueden prolongar el
embarazo, no est demostrado que mejoren los resultados perinatales y pueden
tener efectos indeseables en las pacientes; sin embargo, en algunas mujeres pue-
den retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides, la cual es
una intervencin con beneficios claros.
En definitiva, an queda mucho por hacer en esta patologa de gran impacto
epidemiolgico. Uno de los temas ms actuales es la protemica del trabajo de
parto, y esto consiste en el estudio de protenas y metaloproteasas de la matriz
extracelular; esto an permanece en estudio, sin embargo no dudamos que
pronto sean incluidas en los algoritmos diagnsticos del parto pretrmino.
Referencias bibliogrcas
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Captulo Tocolticos
72 Dr Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Indometacina
Definicin Sulindaco
Fisiologa de la contraccin Atosibn
uterina Sulfato de magnesio (MgSO4)
Objetivos del tratamiento Progesterona
Clasificacin Conclusiones
-Agonistas Referencias bibliogrficas
Nifedipino
Introduccin
El parto pretrmino con su morbimortalidad representa uno de los principales
problemas sin solucin hasta el momento en la obstetricia moderna. En la ac-
tualidad representa el 65% de las muertes neonatales y el 50% de la discapacidad
neurolgica en la infancia.
Por lo tanto, siempre ha existido la bsqueda de un frmaco que permita la
prolongacin del embarazo. En este captulo revisaremos los frmacos ms uti-
lizados en la amenaza de parto pretrmino.
Denicin
Tocoltico, o uteroinhibidor, es un frmaco empleado en pacientes con actividad
uterina, para evitar cambios cervicouterinos progresivos y un subsecuente tra-
bajo de parto.
Clasicacin
Con base en su mecanismo de accin, o su empleo fuera de este mbito, los toco-
lticos pueden clasificarse de la siguiente manera:
-agonistas: terbutalina, orciprenalina y ritodrina.
Diversos: sulfato de magnesio.
Antiinflamatorios no esteroideos: indometacina y sulindaco.
Antagonistas de receptores de oxitocina: atosibn.
Antagonistas de conductos de calcio: nifedipino.
Hormonales: progesterona.
Es de utilidad conocer las particularidades de los frmacos tocolticos para ele-
gir el ms idneo en una paciente determinada, con base en los efectos adversos
(cuadro 72-1).
Por otra parte, la disponibilidad del frmaco y la experiencia en el manejo
con ellos modificarn la eleccin del mismo (cuadro 72-2).
-Agonistas
En 1961, la isoxuprina fue introducida como el primer agente -agonista. Des-
pus, en el decenio de 1980, la ritodrina logr consolidarse como el frmaco
Tocolticos 561
Nifedipino
Un frmaco antagonista de conductos de calcio tipo L dependientes de volta-
je (en el miometrio para fines de toclisis), utilizado desde 1980, ha demos-
trado superioridad comparado con los -agonistas, y con menores efectos
secundarios.
Los antagonistas del calcio pueden producir como efectos adversos: taqui-
cardia refleja, efecto hemodilucional e hipotensin reversible. Adems, tras la
administracin sublingual aparece compromiso del flujo uteroplacentario, lo
cual puede comprometer el bienestar fetal.
Indometacina
Es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor no selectivo de las ci-
clooxigenasas 1 y 2 (COX-1 y COX-2), enzimas involucradas en la va de las
prostaglandinas. Tiene dcadas en el mercado como tocoltico.
Dentro de los efectos fetales adversos han sido registrados: oligohidramnios
(10 a 30%), vasoconstriccin del conducto arterioso (20 a 50%), enterocolitis
necrosante y hemorragia intraventricular. Por lo que su empleo es recomenda-
do entre la 26 y 32 SG.
Se ha visto que la aplicacin del supositorio de 100 mg va vaginal cada 12
horas por dos dosis es ms efectiva que el esquema tradicional que combina va
rectal (VR) y va oral (VO).
Sulindaco
An est en estudio la utilidad de este inhibidor selectivo de COX-2 en el mbi-
to de la toclisis.
Atosibn
Es considerado como un frmaco antagonista especfico de receptores de oxito-
cina. Adems bloquea la entrada de calcio a la clula y la liberacin del mismo
desde el retculo endoplsmico. Incrementa la posibilidad de que la paciente no
presente parto a uno, dos y siete das despus de iniciado el tratamiento, com-
parado con placebo.
Despus del manejo agudo, el utilizarlo como tratamiento de mantenimien-
to alarga el embarazo a 32.6 vs 27.6 das, comparado con placebo. No existen
diferencias significativas en las estadsticas en efectividad, comparado con
-agonistas, pero s una reduccin de los efectos secundarios. til entre las 28 a
32 semanas de gestacin.
Algo que casi hace prohibitivo su uso en Mxico es el alto costo del trata-
miento y la necesidad de bombas de infusin.
564 Captulo 72
Progesterona
En 1978 apareci en el New England Journal of Medicine un artculo del Dr. Jo-
hnson sobre el uso de caproato de 17 -hidroxiprogesterona (17P) para la pre-
vencin de parto pretrmino. Veintiocho aos despus, el grupo del Dr. Meis
informa un grupo de pacientes (n =310) con antecedente de parto pretrmino
en embarazo previo, las cuales estuvieron beneficiadas con la aplicacin sema-
nal de 250 mg de 17P, de las 16 a 20 a las 36 SG, comparado con placebo (n =
153). Fue posible evidenciar un riesgo relativo (RR) para parto antes de las 32
semanas de 0.58 (IC 95% de 0.37 a 0.91), y para parto antes de las 35 SG de 0.67
(IC 95% de 0.48 a 0.93). Adems, en el grupo de recin nacidos (RN) de las
pacientes que recibieron 17P fue observada una disminucin en las tasas de
enterocolitis necrosante (ECN), hemorragia intraventricular (HIV) y necesidad
de oxgeno.
Hasta la fecha, esto parece ser el avance ms importante en la recurrencia
de parto pretrmino que ha sido logrado. Esperemos que derivado de ms es-
tudios como ste pueda obtenerse un frmaco que no sea para tratamiento
reactivo como los previos, sino como preventivo del parto pretrmino.
Conclusiones
Edad gestacional
2a. 2a.
Indometacina
Nifedipino Indometacina
? ? ?
Referencias bibliogrcas
Contenido
Embriologa pulmonar
El desarrollo pulmonar se divide en los siguientes periodos:
Glandular: 3-16 semanas de gestacin (SG).
Canalicular: 16-24 SG.
Alveolar: 24 SG a 8 aos de edad.
Al iniciar el periodo alveolar es cuando se forman los sacos areos y se puede
iniciar el tratamiento con esteroides, aunque es necesario valorar en qu mo-
mento inicia el punto de corte para sobrevivencia en el centro hospitalario don-
de se labora (ejemplo: si la sobrevivencia inicia a las 28 SG, el esquema se emplea
desde las 27 SG).
Indirectas
Con estas pruebas bsicamente se realiza una estimacin de la edad fetal. Si nos
basamos en el principio de que el 95% de los fetos tienen madurez pulmonar al
trmino, cuando se cumple alguno de los siguientes postulados, entonces supo-
nemos que ya hay madurez pulmonar.
Frecuencia cardiaca fetal (FCF) por Doppler por 30 semanas o por este-
toscopio por 20 semanas.
567
568 Captulo 73
Esteroides
Efecto pulmonar
Existe evidencia cientfica que la terapia con esteroides:
Estimula el desarrollo estructural promoviendo la citodiferenciacin y
condensacin del mesnquima pulmonar; adems fomenta el estrecha-
miento de los septos saculares.
Estimula produccin y secrecin de surfactante.
Se ha sugerido que tanto las clulas epiteliales como los fibroblastos, que en
conjunto constituyen las clulas ms importantes del pulmn fetal, responden al
tratamiento con esteroides. Se produce un aumento en la distensibilidad y el
volumen mximo independiente del efecto sobre el surfactante. Se ha visto un
Esquema de
madurez Primera dosis Segunda dosis Fin de latencia
Captulo 73
Da: 0 1 2 4-6
Figura 73-1 Cambios maternos y fetales en respuesta a los esquemas de madurez pulmonares.
Corticoesteroides para madurez pulmonar 571
Referencias bibliogrcas
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Captulo Embarazo prolongado
Contenido
Definiciones Diagnstico
Epidemiologa Tratamiento del embarazo
Generalidades prolongado
Etiologa Referencias bibliogrficas
Cambios asociados al embarazo
prolongado
Deniciones
Embarazo prolongado o postrmino: embarazo que sobrepasa 42 semanas o 294
das, a partir del primer da de la ltima menstruacin, o 14 das despus de la
fecha probable de parto (segn la Federacin Internacional de Ginecologa y
Obstetricia y la Organizacin Mundial de la Salud).
Embarazo posmaduro: trmino empleado para describir al feto con aspectos
clnicos reconocibles que indiquen un embarazo patolgicamente prolongado.
Epidemiologa
La duracin media de la gestacin es de 280 das contados a partir del primer
da de la ltima menstruacin, utilizando la regla de Naegele, con un rango de
37 a 42 semanas. No obstante, estos parmetros fueron tomados en forma esta-
dstica, ya que fue considerado que el 80% de las embarazadas resolvan su em-
barazo en este intervalo (10% pretrmino, 10% postrmino).
Empleando slo la fecha de ltima menstruacin (FUM), la frecuencia in-
formada depende de la poblacin de pacientes, en Estados Unidos alrededor de
un 18% de todos los embarazos normales continan hasta las 41 semanas, de un
3 al 14% (promedio 10%) de los embarazos hasta las 42 semanas de gestacin
(SG), 2 al 7% de embarazos hasta las 43 semanas completas (fig. 74-1).
La incidencia del embarazo prolongado vara con el uso de ultrasonido (US)
precoz, que elimina la posibilidad de error en la determinacin de la edad ges-
tacional. Tomando en cuenta nada ms la fecha de la ltima menstruacin es
diagnosticado embarazo prolongado en el 10 al 12% de los casos, pero al agre-
gar la ecografa este porcentaje disminuye a 1 al 2%. Por lo tanto, el estableci-
miento del momento preciso del embarazo es de crucial importancia.
574
Embarazo prolongado 575
20
18
Porcentaje de pacientes
15
10 10
5 4.5
0
41 42 43
Edad gestacional
(semanas)
Generalidades
En 1954, Clifford describi un sndrome clnico reconocible en fetos que nacie-
ron posterior a las 42 semanas y que todava tiene vigencia dentro de la pedia-
tra; lo cierto es que con estos datos no puede aseverarse en forma confiable la
edad gestacional, adems de ser algo retrospectivo (cuadro 74-1).
Etiologa
En el aspecto de los factores etiolgicos para el desarrollo de embarazo prolon-
gado, podemos clasificarlos como: materno, fetal, mecnico, hormonal, y bio-
qumico local (cuadro 74-3).
Adems existen factores de riesgo para el desarrollo de embarazo prolonga-
do, los cuales han sido descritos en forma casi puntual (cuadro 74-4).
Factor Caractersticas
Maternos Error en la fecha de la ltima menstruacin
Hormonales La acrecencia de la hipsis altera los
mecanismos hormonales y las gestaciones son
ms prolongadas
Liberacin local de Alteracin en la produccin de sustancias
bioreguladores cervicouterinas como citocinas, xido ntrico,
sustancias inamatorias, etc.
Mecnicos Desproporcin cefaloplvica
Embarazo extrauterino
Fetales Anencefalia, hidrocefalia, hipoplasia
suprarrenal
Enfermedades ligadas a X, trisoma 18
Embarazo prolongado 577
Diagnstico
Para realizar el diagnstico es importante considerar los siguientes aspectos:
1. Definir de manera adecuada la fecha de ltima menstruacin (FUM).
Una FUM confiable ser tomada en cuenta si ocurre con ciclos regulares
578 Captulo 74
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
La prdida del embarazo es una de las complicaciones ms frecuentes, afectan-
do casi 30% de todos los embarazos. Las prdidas tardas (muertes fetales) son
en particular devastadoras en el aspecto emocional para la familia y el mdico.
An hoy en da, poco se conoce sobre las prdidas del embarazo del segundo y
tercer trimestres.
Deniciones
Aborto: prdida del embarazo menor de 20 semanas de gestacin (SG) o
< 500 g (cuando es desconocida la edad gestacional).
bito (prdida fetal): prdida del embarazo mayor de 20 SG.
No obstante, en estas definiciones existe an controversia sobre la forma de
clasificar las prdidas del embarazo. En la actualidad es promovida aquella ba-
sada en el desarrollo gestacional (cuadro 75-1).
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y para fines epidemiol-
gicos:
bito: es la muerte antes de la completa expulsin o extraccin del producto
de la concepcin, sin importar la duracin del embarazo, la cual est indicada
por el hecho de que despus de tal separacin el feto no muestra evidencia de
vida.
Muerte perinatal: combina la muerte de un feto despus de 22 semanas com-
pletas de gestacin (154 das) y del recin nacido (muerte dentro de los siete
das completos despus del nacimiento).
580
bito 581
Cuadro 75-1 Clasicacin de prdida del embarazo con base en etapa del
desarrollo gestacional
Etapa de
desarrollo Edad
gestacional gestacional Terminologa Peso fetal
Preembrionaria <6 Aborto temprano < 500 g
Embrionaria 6-9
Fetal 10-20 Aborto tardo
20-40 bito > 500 g
Extrauterina < 8 das de vida Recin nacido
Epidemiologa
La OMS estima que en el mundo ocurren 3.3 millones de bitos, presentndose
en el sureste de Asia el nmero mayor de ellos. No obstante, frica tiene la ma-
yor tasa de bitos por nacimiento (32.1/1 000). Del total de bitos mundiales,
alrededor de 75% es intraparto.
En pases desarrollados, un enorme esfuerzo permiti en decenios pasados
disminuir la tasa de bito en su poblacin. En 1950, Estados Unidos presentaba
una tasa de 20/1 000 nacimientos, la cual disminuy a 6.4/1 000 en 2002. Dichas
prdidas representan an el 50% de las muertes perinatales.
No obstante, en los grandes logros de salud en el mundo todava existen
enormes diferencias en las tasas de bitos por cada 1 000 partos, y la aportacin
en nmeros absolutos (cuadro 75-2).
(Contina)
582 Captulo 75
Diagnstico
El diagnstico puede realizarse cuando la paciente presenta:
Cese de datos de embarazo: suspensin de nusea o no percepcin de
movimientos fetales.
Manifestaciones de trabajo de parto: sangrado vaginal o actividad uterina.
Hallazgo al momento de ultrasonido.
El diagnstico es confirmado con ultrasonido de tiempo real, realizado por gen-
te con experiencia ante la ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Condiciones maternas
Demogrficas: estado socioeconmico bajo.
Edad materna:
< 35 aos 1.00
bito 583
Tabaquismo > 10
cigarros/da 10-20 10-15 1.7-3.0
Cuadro 75-4 Factores de riesgo y causas para bito en pases segn su grado
de desarrollo, ordenados por su riesgo atribuible estimado o su
importancia
Condiciones fetales
Alteraciones cromosmicas informadas: en 6 a 12%.
Procesos infecciosos: en 15 al 25% de los casos.
Infecciones vricas: parvovirus B19 en 7.5% de los casos, citomegalovi-
rus (CMV), hemorragia intraventricular (HIV).
Bacterias: Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Ureaplasma, etc.
RCIU: OR 6.1 (5.0-7.5)
Pequeo para la edad gestacional: OR 1.2 (0.8-1.9)
Condiciones obsttricas
Hemorragia feto-materna: informada en 5 a 14% de los bitos.
Embarazo mltiple.
bito 585
Anomalas placentarias.
Accidentes de cordn.
Inexplicadas
Es importante sealar que la cantidad de muertes intrauterinas inexplicadas
est relacionada de manera inversa al nmero de estudios realizados; si no es
llevado a cabo ninguno, es muy probable que la proporcin de muertes inexpli-
cadas sea muy alta.
En revisiones realizadas, derivadas de estudios hechos en pases en vas de
desarrollo, han sido identificados como los principales factores de riesgo: sfilis
materna, corioamnioitis, desnutricin materna, falta de control prenatal y esta-
do socioeconmico bajo.
Estudios y evaluacin
Es importante un esfuerzo en la realizacin de la mayora de los estudios que
son sugeridos a continuacin. El juicio clnico aunado a una historia clnica
completa permite maximizar recursos (cuadro 75-5).
Tratamiento
Las opciones de manejo deben ofrecerse a la paciente y ella decidir cul es el
mejor. Si es considerado el manejo expectante, tomar en cuenta que el periodo de
latencia puede ser muy largo. Entonces habr que valorar la presencia de infec-
cin perinatal y coagulopata. La evaluacin peridica de temperatura corporal,
dolor abdominal, sangrado y actividad uterina son importantes. Determinacio-
nes semanales de biometra hemtica completa, fibringeno son tambin re-
comendables; esto ltimo dado que la coagulopata por consumo aparece en 25%
de las pacientes en cuatro semanas de manejo conservador. Fibringeno < 100
mg/dl pudiera ser un indicador til.
Es posible optar por evacuacin uterina mdica o quirrgica. Al principio
del segundo trimestre pueden llevarse a cabo dilatacin y evacuacin, pero en
general esto es considerado un manejo complicado.
En la mayora de los casos tiene que llevarse a cabo una induccin del traba-
jo de parto con:
Prostaglandinas E2 (PGE2).
Misoprostol (cuadro 75-6).
En general, con las prostaglandinas pueden presentarse: fiebre, nusea, vmito y diarrea
como efectos secundarios, lo que amerita antiemticos, antipirticos y antidiarreicos.
Contraindicaciones para uso de misoprostol:
Cardiopata.
Enfermedad renal.
Enfermedad pulmonar.
Glaucoma.
Embarazo mayor de 26 SG con cesrea previa.
Adems, fue observado que cuando ha sido utilizado misoprostol la tasa de
placentas retenidas disminuye a menos 5%.
Pronstico
En forma general ha sido establecido que el riesgo para bito, con antecedente
de bito con ndice de probabilidad (OR) de 4.7 (IC al 95% de 1.2 a 5.7), es
cuatro veces mayor que para la poblacin en general.
Se considera que el pronstico tiene relacin directa con la causa y su
posible manejo. Por ejemplo, factores de riesgo constitutivos (edad mater-
na, tipo sanguneo, etctera) no pueden ser modificados, pero otros (proce-
sos infecciosos, etctera) pueden ser anticipados y manejados en forma
apropiada.
Un informe menciona que entre aquellas mujeres que han presentado bi-
to, el riesgo de mortalidad materna a mediano plazo (15 aos) est aumenta-
do. Esto es motivo de ms estudios que permitan su confirmacin (cuadro
75-7).
Causa OR IC (95%)
Enfermedad 2.0 1.02-3.93
coronaria
Enfermedad 1.7 1.01-2.84
circulatoria
Enfermedad renal 4.7 1.47-15.0
OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza.
588 Captulo 75
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Captulo Hipertensin
76 en el embarazo
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
Dentro de los procesos patolgicos ms frecuentes que complican al embarazo
est la hipertensin arterial en sus diferentes modalidades.
Epidemiologa
En la actualidad se ha estimado que hasta el 10% de los embarazos est asociado
con cifras de tensin arterial elevadas. La tendencia actual de retraso en el inicio
de la paridad, sumado a la alta prevalencia de sndrome metablico, prometen
un futuro empobrecido.
Clasicacin
Durante el ao 2000 fueron publicados los lineamientos para la clasificacin de
los trastornos hipertensivos, que tienen vigencia actual (cuadro 76-1).
La importancia de esta clasificacin no slo reside en el hecho de hacer una homo-
loga de los tratamientos y complicaciones alrededor del mundo, sino que adems le
permite a los especialistas en salud comunicarse con un idioma universal (fig. 76-1).
Comportamiento clnico
Desde el punto de vista del autor, los trastornos hipertensivos son un continuo;
es decir, aquella paciente diagnosticada con hipertensin gestacional, tarde o
589
590 Captulo 76
Hipertensin + proteinuria
Preeclampsia
Hipertensin
Hipertensin crnica
Hipertensin gestacional
0 20 40 12
Edad gestacional (semanas) Posparto
Referencias bibliogrcas
Report of the National High Blood Pressure Education Program. Working group
report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2000;183:
S1-22.
Captulo Hipertensin crnica
77 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Deniciones
Hipertensin crnica: presencia de cifras tensionales (promedio) de 140 o
90 mmHg, o ambas, en dos determinaciones, con intervalo de 30 a 60 das entre
ellas (segn el Sptimo Encuentro del Comit Nacional de Prevencin, Detec-
cin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin: JNC7).
Hipertensin crnica en el embarazo: cifras tensionales elevadas (sistlica
140 mmHg y/o diastlica 90 mmHg) en una paciente (una sola determi-
nacin es suficiente) con embarazo menor de 20 semanas, o aquella paciente
que previo al embarazo ya cuente con el diagnstico (amerite o no tratamiento
farmacolgico).
Epidemiologa
La hipertensin crnica es un problema serio en el mundo. En la actualidad, de
5 a 10% de la poblacin padece este problema mdico. Afecta de 2.5 a 5% de todos
los embarazos.
Factores de riesgo
La obesidad, el sedentarismo y el sndrome metablico son factores que condi-
cionan una alta prevalencia. Este fenmeno es mundial y Mxico no escapa a
esta tendencia. Por lo tanto, hoy da nos enfrentamos a esta relacin embarazo-
hipertensin y en un futuro cercano ser ms frecuente.
592
Hipertensin crnica 593
Clasicacin
Con base en la causa de la hipertensin, sta puede clasificarse como primaria
o esencial (sin etiologa identificada) o secundaria (cuadro 77-1).
La importancia radica en que las causas de la hipertensin secundaria son en
alto grado susceptibles de tratamiento y control definitivo de las cifras de ten-
sin arterial.
Gravedad
Durante el embarazo, la hipertensin puede clasificarse con base en las cifras
tensionales de la siguiente forma:
Grave: diastlica > 110 mmHg.
Leve: diastlica < 110 mmHg.
Complicaciones fetales
Los principales riesgos asociados con HASC desde el punto de vista fetal son la
restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), el desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta (DPPNI), etctera.
Embarazo
Inicial (comportamiento) Final (exacerbacin grave)
Disminucin 49% 4%
Sin cambios 34% 16%
Aumento 17% 32%
HASC, hipertensin arterial sistmica crnica.
Hipertensin crnica 595
Diagnsticos diferenciales
Hipertensin gestacional
En algunas pacientes el inicio del embarazo condiciona una disminucin de las
cifras de tensin arterial, por lo que una paciente hipertensa crnica, antes de las 20
semanas de gestacin (SG), puede aparentar ser una paciente normotensa y des-
pus ser clasificada en forma errnea como hipertensa gestacional (fig. 77-1). No
Hipertensin gestacional
Hipertensin crnica
Normotensa
140 140
90 90
0 10 20 30 40 12
Edad gestacional (semanas) Posparto
Figura 77-1 Comportamiento de la tensin arterial en el embarazo.
596 Captulo 77
Preeclampsia agregada
El diagnstico diferencial de preeclampsia agregada en la paciente con hiperten-
sin proteinrica previa es muy difcil. Es cierto que existen algunos parmetros
que podemos considerar, pero en ocasiones la pericia clnica es indispensable
(cuadro 77-5).
Tratamiento
Antihipertensivo
La decisin de utilizar antihipertensivos en el embarazo est dictada por las
cifras pregestacionales (gravedad) y por el comportamiento de tensin arte-
rial. En el caso de pacientes con enfermedad leve y cifras leves, no ha sido
mostrado que el tratamiento tenga algn beneficio. En cambio, en casos gra-
ves, el manejo es indispensable. Los antihipertensivos de eleccin seran: al-
fametildopa, en caso de no obtener control puede agregarse nifedipino o
hidralazina. Hay que procurar evitar el uso de betabloqueadores, y conside-
rar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estn
proscritos.
Debe tenerse en cuenta que con base en la experiencia de los frmacos anti-
hipertensivos, puede elegirse una combinacin de ellos e ir escalando las dosis
para obtener el efecto deseado (cuadro 77-6).
Control prenatal
El control prenatal est basado en el control de las cifras de tensin arterial y en
el estar atento a la aparicin de datos de clnicos, bioqumicos o perinatales de
preeclampsia agregada.
Hipertensin crnica 597
Referencias bibliogrcas
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mild hypertension remote from term? Am J Obstet Gynecol, 1997;176:1236-40.
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598 Captulo 77
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Captulo Crisis hipertensiva aguda
78 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Farmacoterapia
Definiciones Nicardipina
Manifestaciones clnicas Labetalol
Tratamiento Nitroprusiato
Evaluacin inicial Realidad mexicana
Evaluacin bioqumica Conclusiones
Objetivos Referencias bibliogrficas
Introduccin
Es frecuente enfrentarse con pacientes con cifras de tensin arterial muy eleva-
das, ante las cuales es preciso demostrar eficiencia clnica y rapidez suficiente
para orientar un tratamiento adecuado. Debido al envejecimiento de la pobla-
cin, as como al retraso en la concepcin de los hijos, que cada da se realiza a
edad ms avanzada, estas circunstancias se harn ms comunes.
Deniciones
Crisis hipertensiva: presin arterial > 179 o > 109 mmHg, o ambas.
Emergencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial con dao
agudo a rgano blanco.
Urgencia hipertensiva: elevacin severa de la tensin arterial sin dao agudo
a rgano blanco.
Manifestaciones clnicas
No existe un punto de corte en la presin sangunea en el cual se presenten las
manifestaciones clnicas de la emergencia antihipertensiva y mucho depende
del cambio con las cifras basales que se manejan.
Los signos ms frecuentes son:
Dolor torcico 27%.
Disnea 22%.
Dficit neurolgico 21%.
Las manifestaciones en una paciente especfica dependern de cul es el rgano
u rganos afectados (cuadro 78-1).
599
600 Captulo 78
Tratamiento
Evaluacin inicial
Es importante realizar una exploracin fsica, as como una historia clnica r-
pida con tal de integrar un diagnstico oportuno. Ser imprescindible revisar:
Historia de hipertensin crnica, frmacos empleados, ltima dosis re-
cibida, crisis hipertensivas previas y su manejo.
Edema pulmonar.
Ruidos cardiacos.
Soplos en arterias renales.
Pulso en extremidades.
Examen neurolgico.
Funduscopia.
La presencia de ciertos signos y sntomas nos advierten la posibilidad de dao a
rgano blanco y nos establecen el tiempo necesario para la estabilizacin de las
cifras de tensin arterial. Debemos estar alerta a:
Cefalea: encefalopata hipertensiva.
Dficit neurolgico focal: evento vascular cerebral (EVC).
Cefalea intensa de recin inicio: hemorragia subaracnoidea.
Papiledema: en encefalopata hipertensiva.
Dolor torcico, pulsos no iguales, mediastino ensanchado: diseccin
artica.
Adems, en la paciente embarazada es importante la evaluacin del bienestar
fetal mediante tococardiografa continua. En ciertos casos es conveniente eva-
luacin ultrasonogrfica.
Evaluacin bioqumica
Ante una crisis hipertensiva es plausible pensar que puede tratarse de pree-
clampsia severa y, por lo tanto, es imprescindible solicitar pruebas de laborato-
rio para evaluar las funciones renal y heptica.
Crisis hipertensiva aguda 601
Objetivos
En la urgencia hipertensiva es esencial disminuir las cifras de tensin arterial en
un periodo de 24 a 48 h, para evitar dao en territorios crticos.
Isquemia e infarto a nivel cardiaco.
Isquemia e infarto a nivel cerebral.
En cambio, en la emergencia la autorregulacin ya fue superada, pero an as la
disminucin tiene que ser gradual con frmacos IV titulables. Con objetivo de la
TAD 110 mmHg o reduccin de 10 a 15% en los niveles de 30 a 60 minutos.
Estos objetivos deben cumplirse; de no hacerlo se corre el riesgo, ante una
disminucin sbita de la tensin arterial, de que se origine una insuficiencia
placentaria y muerte fetal in utero, o un ataque isqumico cerebral o miocr-
dico.
Farmacoterapia
Dentro de las opciones teraputicas no existe ninguna que pueda ser empleada
fuera de terapia intensiva. Adems, se requiere de bomba de infusin y un mo-
nitoreo estrecho y electrnico de la tensin arterial.
Nicardipina
Este frmaco pertenece a la segunda generacin de dihidropiridinas, derivado
del bloqueador de canales del calcio con alta selectividad vascular y fuerte acti-
vidad vasodilatadora cerebral y coronaria. Su accin comienza en los 5 a 15
minutos posteriores a su administracin, con una duracin de accin de 4 a 6
horas. Cabe sealar que dicho medicamento ha demostrado su eficacia en redu-
cir la isquemia cerebral y cardiaca. La dosis inicial es de 5 mg/h, pudiendo in-
crementarse en caso necesario 2.5 mg/h cada cinco minutos, hasta un mximo
de 15 mg/h.
Los efectos secundarios son: cefalea, mareo, sensacin de bochorno (flushing),
nusea, edema y taquicardia.
Labetalol
Es un combinado alfa-1-adrenrgico y beta-bloqueador no selectivo con ndice
alfa-beta 1:7. Es metabolizado por el hgado en forma de un glucurnico conju-
gado inactivo. Su efecto antihipertensivo comienza a los 2 a 5 minutos posterio-
res a la administracin IV, con un pico a los 5 a 15 minutos y duracin del
efecto de 2 a 4 h.
El labetalol reduce las resistencias vasculares sistmicas sin disminuir el flujo
perifrico total. En adicin, los flujos cerebral, renal y coronario son manteni-
dos. Este agente se ha utilizado en el embarazo gracias a la poca transferencia
placentaria debida a su limitada liposolubilidad.
Se administra en un bolo inicial 20 mg, seguido de bolos repetidos de 20 a
80 mg; tambin es posible iniciar con infusin en 2 mg/min, con dosis mxima
de 300 mg en 24 horas.
602 Captulo 78
Realidad mexicana
Una realidad presente en Mxico es que ser necesario enfrentar a pacientes
con dicho cuadro, en situaciones clnicas que distan mucho de ser las ideales
(comunidades alejadas de las instalaciones mdicas modernas, con difcil
traslado). En estas circunstancias, aunque es riesgoso, se sugiere intentar dar
una carga de solucin isotnica (1 L de Hartman para 30 minutos), evalua-
cin peridica de la tensin arterial (cada cinco minutos) y, una vez adminis-
trada la mitad de la solucin, agregar (de ser necesario) nifedipina: 10 mg,
una cpsula va oral sin masticar, y esperar la respuesta farmacolgica en los
siguientes 10 minutos; de disminuir la tensin arterial, se da la siguiente dosis
cuatro a seis horas despus. De no disminuir la tensin arterial, se puede re-
petir la dosis de 10 mg por dos veces ms, con 20 minutos de intervalo entre
ellas (dosis mxima de 30 mg en 60 minutos). Es importante adems mante-
ner a la paciente en decbito izquierdo, auscultar la frecuencia cardiaca fetal
cada cinco minutos y evaluar las condiciones obsttricas. Estas medidas sim-
ples pueden salvar la vida del binomio mientras se obtienen las condiciones
para su traslado.
Crisis hipertensiva aguda 603
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Definicin Tratamiento
Epidemiologa Antihipertensivos
Criterios diagnsticos Control prenatal
Clasificacin Referencias bibliogrficas
Diagnsticos diferenciales
Preeclampsia
Hipertensin crnica
Denicin
Es la elevacin de la tensin arterial (sistlica 140 mmHg o diastlica
90 mmHg, o ambas), sin proteinuria, en una paciente con ms de 20 semanas
de gestacin (SG). Cabe recordar que la tensin arterial deber regresar a nive-
les no hipertensivos en un plazo no mayor de 12 semanas posparto, de lo con-
trario ser clasificada como hipertensin crnica.
Epidemiologa
Est presente en todo el mundo con una incidencia de alrededor del 6 al 17%
entre nulparas, y 2 al 4% entre multparas. La importancia de este diagnstico
radica en el hecho que 46% progresa a preeclampsia, y de stas un 20% progresa
a preeclampsia severa o eclampsia.
Criterios diagnsticos
Los criterios son los siguientes:
Paciente normotensa con anterioridad.
Edad gestacional: >20 semanas.
Tensin arterial 140 o 90 mmHg, o ambas, en por lo menos dos
ocasiones, con intervalo mayor a seis horas pero menor a siete das.
Sin proteinuria.
Clasicacin
Leve: sistlica: 140 < 160 mmHg y diastlica 90 < 110 mmHg.
Grave: 160 o 110 mmHg, o ambas.
604
Hipertensin gestacional 605
Diagnsticos diferenciales
Los principales diagnsticos diferenciales son preeclampsia e hipertensin
crnica.
Preeclampsia
La presencia de proteinuria y su magnitud es esencial para establecer el diag-
nstico correcto. La determinacin de protenas en orina recolectada en 24 h es
el estndar de oro para determinar la funcin renal y la proteinuira. No obstan-
te, tiene como desventajas que requiere tiempo (24 h de recoleccin + tiempo
para su procesamiento), es inconveniente para las pacientes y puede estar sujeta
a errores de laboratorio.
En fechas recientes fue propuesta una recoleccin de orina en periodo ms
breve de tiempo, que demostr una fuerte correlacin entre las determinacio-
nes de 12 vs 24 h, pero no entre 8 vs 24 h. Parecera que el intervalo preferible es
12 h cuando no pueda realizarse en 24 h.
Hipertensin crnica
Cuando no contamos con los registros de cifras tensionales elevadas en el pe-
riodo preconcepcional, o en las primeras 20 SG, se complica en gran medida el
diagnstico diferencial. Datos que pueden ayudar al diagnstico son pruebas de
funcin renal y exploracin de fondo de ojo.
Por lo tanto, en ocasiones tenemos que esperar hasta pasadas las 12 semanas
posparto para llevar a cabo un diagnstico retrospectivo.
Tratamiento
Antihipertensivos
Al igual que en la hipertensin crnica, cuando las cifras tensionales estn en
parmetros de grado leve a moderado, la controversia ha sido centrada sobre el
prescribir o no antihipertensivos.
Se han hecho estudios de revisin sistemtica donde son comparados los
resultados maternos y fetales del uso de antihipertensivos vs placebo en hiper-
tensin gestacional leve y moderada (cuadro 79-1).
Adems, esta revisin (19 estudios con 1 282 pacientes) deriv en evidencia de
que los betabloqueadores son mejores que la metildopa para reducir el riesgo
de hipertensin grave (RR 0.75, IC de 0.59 a 0.94), con NNT de 12; en otros des-
enlaces no hay diferencias. De esta revisin puede concluirse que no hay suficien-
te evidencia para recomendar de manera firme el uso de antihipertensivos en esta
situacin clnica (hipertensin leve a moderada), y adems no hay suficiente evi-
dencia sobre el efecto de restriccin del crecimiento por betabloqueadores.
Aterrizando en nuestra realidad mexicana, concluimos que no es mala deci-
sin utilizar metildopa (ya que en Mxico no es posible conseguir labetalol) en
606 Captulo 79
Control prenatal
El control prenatal est basado en la identificacin de datos clnicos, bioqumicos
o fetales que nos hablen de preeclampsia. Por lo tanto, son recomendadas consul-
tas cada dos semanas hasta la semana 36 de gestacin, y a partir de all cada sema-
na, para realizar:
Medicin de la tensin arterial (TA) en cada brazo, posterior a cinco
minutos de reposo.
Evaluacin del edema de miembros inferiores (MI), superiores y cara.
Evaluacin de reflejos osteotendinosos.
Labstix para evaluacin de proteinuria.
Cada mes pueden solicitarse: examen general de orina (EGO), qumica sangu-
nea (QS), y una biometra hemtica (BH) completa.
Sern requeridas pruebas de funcin renal con depuracin de creatinina y
proteinuria en orina de 24 h, dependiendo de la proteinuria informada en las
labstix y el EGO.
Ante la sospecha de preeclampsia es indispensable valorar la necesidad de
internamiento.
El objetivo es llevar a la paciente hasta el trmino, siempre y cuando la salud
materna no sea puesta en riesgo.
Hipertensin gestacional 607
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
Preeclampsia: sndrome caracterizado por hipoperfusin, relacionado a vasoes-
pasmo y activacin de la cascada de la coagulacin.
Epidemiologa
La preeclampsia complica del 5 al 10% de todos los embarazos; es causa del 25%
de todas las muertes maternas, y es estimado un total de 25 000 a 40 000 muer-
tes perinatales tan slo en Estados Unidos.
608
Preeclampsia 609
Teoras
A lo largo de la historia han sido desarrolladas mltiples teoras o hiptesis que
han intentado explicar la preeclampsia; no obstante, parece que son comple-
mentarias y cada una explica un aspecto de este sndrome. Dentro de las teoras
ms en boga mencionaremos los aspectos ms bsicos.
Inmune
Estudios epidemiolgicos apoyan el concepto de que la mala adaptacin in-
munitaria est implicada en forma central en la fisiopatologa. El depsito
del semen en la va genital femenina provoca una cascada de eventos celula-
res y moleculares que asemejan una respuesta inflamatoria clsica. El factor
crtico parece ser el factor de crecimiento transformante b1, derivado de las
vesculas seminales (TGFB1), el cual inicia y facilita una respuesta inmuni-
taria tipo dos, lo que conduce a un pobre desarrollo placentario y crecimiento
fetal.
Origen gentico
Hiptesis del conflicto gentico: postula que los genes de origen paterno pro-
mueven al feto la adquisicin de nutrientes, vindose esto limitado por la ac-
cin de los genes maternos. En este escenario, la accin sobre el endotelio
materno sera como una medida de rescate ante la hipoperfusin placentaria,
gracias a la promocin de aumento de perfusin no placentaria (hipertensin
materna).
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la preeclampsia puede ser dividida en dos etapas que revi-
saremos a continuacin.
Reduccin de la perfusin
placentaria
Endotelio materno/fetal
Factores de riesgo
Con base en estudios epidemiolgicos y experimentales fueron descubiertos
una serie de factores de riesgo relacionados con la pareja, la paciente y el emba-
razo (cuadro 80-1).
Criterios diagnsticos
En aquella paciente con o sin hipertensin gestacional diagnosticada con ante-
rioridad:
Edad gestacional: > 20 semanas.
Tensin arterial 140 mmHg o 90 mmHg, o ambas, en por lo menos
dos ocasiones, con intervalo 6 h pero < 7 das.
Con proteinuria: labstix con 30 mg/dl ( 1+) dos ocasiones, con inter-
valo 6 h pero < 7 das, 300 mg/da en recoleccin de orina de 24 h.
Clasicacin
Leve: sistlica: 140 < 160 mmHg y diastlica 90 < 110 mmHg.
Severa: sistlica 160 mmHg o diastlica 110 mmHg, o ambas.
Adems puede establecerse diagnstico de preeclampsia severa cuando es cum-
plido uno de los siguientes puntos:
Proteinuria 5 g/24 h.
Edema agudo pulmonar.
Convulsiones.
Oliguria: < 500 ml/24 h.
Trombocitopenia: < 100 000/mm3.
Preeclampsia 613
Consideraciones especiales
Aun sin proteinuria, debe tenerse en cuenta la posibilidad de preeclampsia
cuando la hipertensin gestacional est asociada con sntomas cerebrales per-
sistentes: dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho con nusea, vmi-
to, trombocitopenia o alteracin en las enzimas hepticas.
614 Captulo 80
Complicaciones materno-fetales
Las complicaciones potenciales son tanto maternas como fetales (cuadro 80-
2); la frecuencia y gravedad de las mismas estn determinadas por la edad
gestacional a la cual es diagnosticada la preeclampsia y la gravedad de la
misma.
Diagnsticos diferenciales
Pese a que por frecuencia debemos tener en cuenta siempre a la preeclampsia
severa como la primera posibilidad diagnstica, existen diversos trastornos
obsttricos, mdicos y quirrgicos que comparten muchos de los hallazgos cl-
nicos y de laboratorio en pacientes con preeclampsia severa.
Estas condiciones clnicas estn asociadas con una elevada mortalidad ma-
terna y las sobrevivientes tienen que enfrentar secuelas de por vida. Adems, la
morbimortalidad perinatal es elevada (cuadro 80-3).
Prediccin
La preeclampsia contina siendo uno de los retos ms complejos para clnicos
e investigadores, es la primera causa de mortalidad materno-perinatal en el
616 Captulo 80
Tratamiento
Objetivos
Los objetivos son simples y claros:
Evitar complicaciones graves en la paciente.
Preeclampsia 617
Lineamientos generales
El autor considera algunos puntos como prioritarios en aquella paciente bajo
sospecha de preeclampsia:
Evaluar la vitalidad fetal.
Estimar de la forma ms precisa posible la edad gestacional.
Evaluar el estado hemodinmico materno.
Considerar las condiciones para la supervivencia en caso de interrupcin.
Estos puntos son crticos. Aunque en los artculos mdicos siempre son estable-
cidas edades gestacionales como puntos de corte para tomar o llevar a cabo
determinada accin teraputica, la experiencia en Mxico invita a ser cautos,
dado que lo que para un autor en Europa es el lmite de la viabilidad (p. ej., 24
semanas), en Mxico la supervivencia es 0%.
Tratamiento farmacolgico
El uso de antihipertensivos est indicado cuando la paciente presenta pree-
clampsia severa. No ha sido identificada diferencia significativa cuando son
usados frmacos antihipertensivos en preeclampsia leve (cuadro 80-4).
De estos datos no slo no hay un beneficio para la paciente, sino que puede
presentarse RCIU como efecto colateral.
En el caso particular de los betabloqueadores en la revisin de Cochrane del
2006, los resultados son interesantes (cuadro 80-5). Ya que pese a que la inci-
dencia de hipertensin grave y necesidad de antihipertensivos disminuyen
(efecto materno benfico), en el aspecto fetal aumenta la incidencia de RCIU y
empeora el pronstico. Por lo tanto, parece que no hay discusin sobre el uso de
antihipertensivos en pacientes con cifras tensionales leves.
La combinacin de los antihipertensivos de eleccin en Mxico es: alfametil-
dopa (AMD) + hidralazina. Pese a que tienen un inicio de accin retardado
(cuatro a seis horas), ejercen buen control sobre las cifras tensionales sin poner
en riesgo la vida del feto o modificar de forma brusca el estado hemodinmico
materno.
Nifedipino
Adalat, cpsula de 10 mg.
Bloquea conductos del calcio.
Dosis inicial 10 mg c/4 a 6 h, dosis mxima 200 mg/da.
Labetalol
Antagonista competitivo y adrenrgico postsinptico. No disponible en Mxico.
Captopril
Inhibidor de la enzima convertidota de angiotensina (ECA), el cual debe ser
descontinuado en el embarazo y no prescribirse por los efectos adversos.
Anticonvulsivos
Sulfato de magnesio
mpulas de 1 g en 10 ml.
Inhibe la liberacin de acetilcolina (suprimiendo el efecto excitador) y disminu-
ye la sensibilidad de la placa terminal motora a la acetilcolina.
Bloquea el influjo neuronal de calcio que obstruye atrs del conducto de glutamato.
Prevencin
Si entendemos como prevencin una medida que permite que un evento ocu-
rra, entonces no existe ningn frmaco, y la nica medida es no embarazarse.
Por otro lado, existen medicamentos que han sido empleados con el fin de re-
trasar lo suficiente la aparicin del cuadro clnico, para permitir la maduracin
pulmonar y sistmica fetal, y permitir su supervivencia. En este sentido las con-
clusiones actuales son:
cido acetilsaliclico
Este frmaco, utilizado en dosis de 1 mg/kg de peso (dosis usual de 80 a 100 mg/
da), e iniciado en la semana 13 de gestacin hasta el final del embarazo,
Preeclampsia 621
Recurrencia
El riesgo de recurrencia es diferente para cada paciente. No obstante, dos fac-
tores son decisivos: la edad gestacional de inicio del cuadro previo y la grave-
dad del cuadro. En aquellas pacientes con cuadros graves (p. ej., sndrome de
HELLP) temprano en el embarazo (> 28 SG) el riesgo es ms elevado (cuadro
80-7).
El seguimiento a largo plazo en las pacientes ha permitido observar que mu-
chas de ellas desarrollarn hipertensin crnica, enfermedad miocrdica y
complicaciones cardiovasculares. Adems, el hecho de que factores de riesgo
sean comunes entre la preeclampsia y la ateroesclerosis, nos permite deducir
que es probable que sean un mismo proceso en diferentes momentos fisiolgi-
cos de la paciente. Siendo la preeclampsia la antesala de complicaciones a largo
plazo (cuadro 80-8).
Indicaciones fetales:
Desaceleraciones tardas repetitivas en trazo de tococardiografa
Desaceleraciones variables graves
Variabilidad a corto plazo menor de 3 ms
Perl biofsico 4 en 2 ocasiones, con 4 h de diferencia entre una y otra
Peso fetal estimado < percentil a 5
Flujo Doppler telediastlico inverso
Oligohidramnios grave
Preeclampsia 623
Referencias bibliogrcas
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Captulo Eclampsia
81 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Definicin Tratamiento
Incidencia Medidas generales
Fisiopatologa Farmacolgico
Diagnstico Sulfato de magnesio
Relacin con la edad Antihipertensivos
gestacional Vigilancia fetal
Diagnstico diferencial Va de interrupcin
Complicaciones materno- Manejo posparto
perinatales Pronstico y recurrencia
Prevencin de eclampsia Referencias bibliogrficas
Denicin
Es el desarrollo de convulsiones durante el embarazo o el puerperio de pacien-
tes con signos y sntomas de preeclampsia, sin explicacin por otro motivo.
Incidencia
En pases desarrollados se presenta en 1:2 000 a 3 448 embarazos. En pases en
vas de desarrollo esta incidencia puede ser hasta 10 veces mayor.
Fisiopatologa
Los diversos mecanismos involucrados son: encefalopata hipertensiva con
vasoespasmo, edema cerebral, hemorragia cerebral y encefalopata metablica.
Diagnstico
Las crisis convulsivas se acompaan de:
Cefalea: 50 a 79%.
Cambios visuales: 19 a 32%.
Hipertensin severa: 20 a 54%.
Hipertensin leve: 30 a 60%.
Sin hipertensin: 16%.
625
626 Captulo 81
Diagnstico diferencial
Para explicar la presencia de crisis convulsivas existen mltiples causas, las cua-
les tienen que ser apropiadamente descartadas (cuadro 81-2).
Complicaciones materno-perinatales
La mortalidad materna oscila de 0 a 1% en pases en desarrollo, pero se estima
en un 14% en pases pobres. Esta diferencia abismal se debe a la capacitacin
mdica y a los recursos disponibles en pases como Reino Unido.
Adems de la alta mortalidad, la morbilidad materna puede ser altamente
frecuente para ciertos desenlaces (cuadro 81-3).
En el aspecto perinatal, la mortalidad es de 5.6 a 11.8%, mientras la morbili-
dad es diversa, dependiendo bsicamente de la edad gestacional.
Las principales afecciones neonatales son:
Parto pretrmino: 50% (25% < 32 SG, 25% > 32 SG).
Restriccin del crecimiento intrauterino: 18%.
Prevencin de eclampsia
Hace muchos aos, el Dr. Lpez-Llera un eminente obstetra mexicano, acu el
trmino inminencia de eclampsia. Aunque hoy da dicho trmino ya no est
en boga, es importante reconocer que la preeclampsia severa es de amplio es-
pectro y que existen pacientes que exhiben manifestaciones de afeccin severa
en un grado casi inminente de una convulsin (convulsiona una de cada 36
pacientes con este cuadro).
628 Captulo 81
Tratamiento
Medidas generales
Decbito izquierdo.
Prevenir lesiones maternas.
Apoyo ventilatorio y cardiovascular (RCP bsico y avanzado).
Oxgeno 8 a 10 L/min, con simetra de pulso objetivo > 92% de satura-
cin.
Aspirar vmito y secreciones de la cavidad oral.
Monitoreo fetal (uso de cardiotocgrafo continuo).
Farmacolgico
Sulfato de magnesio
A continuacin se detalla el uso de sulfato de magnesio, con base en el esquema
de Zuspan:
Eclampsia 629
Antihipertensivos
Tanto o ms importante que el uso del sulfato de magnesio es el control de las
cifras de tensin arterial para evitar la recurrencia de eclampsia. El manejo debe
ser lo suficientemente enrgico para lograr este cometido, pero no tan drstico
que disminuya tan bruscamente la TA y comprometa la vascularidad cerebral
materna o uteroplacentaria. Se ha sugerido el uso de:
Hidralazina 5 a 10 mg IV c/15 min.
Labetalol 20 a 40 mg IV c/15 min.
Nifedipino VO 10 a 20 mg c/30 min (mximo 50 mg/h).
El objetivo es llevar la TA entre 140 a 160/90 a 110 mmHg.
Vigilancia fetal
Hay que tomar en cuenta que durante la crisis convulsiva se presentan hipoxia
e hipercarbia maternas que se asocian con:
Bradicardia fetal transitoria.
Desaceleraciones tardas.
Taquicardia compensatoria.
Aumento de la frecuencia y tono de la actividad uterina.
630
Diagnstico o inminencia
Captulo 81
Zuspan Pritchard
Va de interrupcin
La va de interrupcin est dictada por la edad gestacional (la cual se encuentra
relacionada de manera inversa con el xito de una induccin de trabajo de par-
to), el ndice de Bishop (directamente proporcional con la tasa de partos) y las
condiciones maternas y fetales.
La cesrea est indicada cuando:
Existe indicacin obsttrica.
Se presentan desaceleraciones que persisten 10 a 15 minutos pese a
maniobras de reanimacin.
Hay indicios de estado fetal no alentador (riesgo de prdida del bienes-
tar fetal).
Se observa desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPP-
NI).
< 30 SDG con ndice de Bishop < 5.
Puede intentarse un parto cuando no existe ninguna de las condiciones anterio-
res y se ha asegurado la posibilidad de monitoreo continuo. En estos casos se
recomendar:
Uso de oxitocina.
Bloqueo peridural, si las plaquetas se encuentran > 50 000/mm3.
En caso contrario opioides como analgsico.
Manejo posparto
La interrupcin del embarazo no es motivo para descuidar a la paciente, ante la
alta prevalencia de eclampsia posparto. Aunque las crisis pueden presentarse
tan tardamente como 28 das posparto, el periodo crtico son las primeras 24 a
48 h. Durante este lapso se recomiendan las siguientes acciones:
Balance de lquidos (tanto de aquellos ingeridos como de los liberados).
Mantener la diuresis > 25 ml/h.
Control de TA < 155/105 mmHg.
Sulfato de magnesio por 24 h.
Labetalol 200 mg c/8 h
Nifedipino 10 mg c/6 h.
Pronstico y recurrencia
La probabilidad de recurrencia de eclampsia en embarazo subsecuente es de
alrededor del 2%, pero este valor puede aumentar en pacientes con hipertensin
arterial sistmica crnica (HASC) severa pregestacional.
632 Captulo 81
Referencias bibliogrcas
VI
Contenido
Deniciones
Parto: conjunto de fenmenos que llevan a la expulsin del feto y anexos.
Trabajo: es el producto de fuerza por distancia.
Trabajo de parto: es el producto del trabajo mecnico que conlleva a la expul-
sin del feto y anexos.
Reejo de Ferguson
El estiramiento del cuello uterino (crvix) produce incremento de la actividad
uterina. Propio del final del embarazo, el aumento del volumen uterino y su
contenido, adems de la disminucin de progesterona, causan que se eleve la
presin intrauterina; asimismo provoca desprendimiento de las membranas, lo
que produce liberacin de prostaglandinas.
Fosfolipasa
Receptor de oxitocina
Lquido amnitico
Oxitocina
Membranas
fetales
Decidua
Figura 82-2 Mecanismos del trabajo de parto.
636 Captulo 82
Catecolaminas
Pueden jugar un papel en el mantenimiento e iniciacin del trabajo de parto.
Desde el punto de vista fetal, la integridad del eje HHS es crtico y desde el pun-
to de vista materno, es la respuesta del estrs del trabajo de parto.
Podemos concluir que si bien es cierto que ninguna de las teoras sobre el
inicio del trabajo de parto por s sola explica este fenmeno, parece que se com-
binan en forma simultnea.
Movimientos cardinales
Dentro del mecanismo de trabajo de parto, el feto debe realizar los siguientes
movimientos:
1. Encajamiento.
2. Descenso.
3. Flexin.
4. Rotacin interna, explicado por los mecanismos de Polosson y Trillat,
mecanismo ceflico, y de Jorrouse, del suelo plvico.
5. Extensin.
6. Rotacin externa.
7. Expulsin (resto del cuerpo fetal).
Debemos pensar que aunque se describen los movimientos cardinales por se-
parado, stos realmente se producen en forma simultnea y coordinada. Por
ejemplo, el encajamiento, descenso y flexin se combinan; posteriormente se
presentan una rotacin interna, extensin, parto de la cabeza y finalmente la
rotacin externa, parto del resto del cuerpo fetal.
ETAPAS
En forma prctica, el trabajo de parto es un proceso continuo que inicia con las
modificaciones cervicales secundarias a las contracciones uterinas y termina
con el alumbramiento. Para su estudio y con fines de homologa, se ha dividido
en tres o cuatro etapas (figura 82-3).
10
1 Fase de aceleracin
2 Fase de pendiente
mxima
8 3 fase de desaceleracin
6
Dilatacin
cervical
cm
4
2
1 2 3
Segunda
0 Fase de latencia Fase activa etapa TP
0 8 10 12 14 16
Tiempo (horas)
Figura 82-3 Grca del trabajo de parto.
Etapa 2: Expulsin
Una vez alcanzada la dilatacin y el borramiento completo se lleva a cabo el
descenso en la presentacin (figura 82-4).
638 Captulo 82
Descenso
Dilatacin
0 8 10 12 14 16
Tiempo (horas)
Etapa 3: Alumbramiento
Inicia con el nacimiento del producto y termina con la expulsin de la placen-
ta. El trmino aproximado son 10 minutos durante una cesrea y 30 minutos
durante el parto.
Existen, a saber, tres tipos de alumbramiento:
640 Captulo 82
Referencias bibliogrcas
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Captulo Induccin del trabajo
83 de parto
Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Luis Jaime Guevara Ortega
Contenido
Introduccin Dinoprostona
Definiciones Misoprostol (cytotec)
Epidemiologa Misoprostol vs oxitocina
Induccin indicada vs electiva Primer y segundo trimestres
Mtodos Factores asociados con el xito
Mtodos no farmacolgicos Referencias bibliogrficas
Mtodos farmacolgicos
Oxitocina
Introduccin
En la prctica clnica utilizamos los siguientes trminos para definir estos me-
dicamentos:
Maduracin cervical: se emplea para modificar las condiciones cervicales.
Induccin del trabajo de parto: sirve para iniciar el trabajo de parto.
Incremento de las contracciones uterinas: es administrado con la finali-
dad de regularizar las contracciones uterinas, para que stas produzcan
cambios cervicales continuos.
Por lo tanto, alguno de los aqu mencionados puede tener ms de una finalidad
(p. ej., oxitocina). Ms adelante se revisa la farmacologa de los uterotnicos.
Deniciones
Trabajo de parto: es el proceso en el que el feto se mueve del medio intrauterino
al extrauterino. Este diagnstico clnico es definido como la iniciacin y perpe-
tuacin de las contracciones uterinas, con el objetivo de producir borramiento
y dilatacin cervical progresiva.
Induccin del trabajo de parto: aqu las contracciones uterinas se inician por
medios mdicos o quirrgicos, antes de la aparicin espontnea del trabajo de
parto.
Induccin electiva: es el inicio directo del trabajo de parto, sin razn mdica u
obsttrica. Se define as a aquella donde no existe una indicacin mdica defini-
da y sin ventaja para el neonato.
641
642 Captulo 83
Epidemiologa
En Estados Unidos, el nmero de embarazos sometidos a induccin de trabajo
de parto se ha elevado del 9.5 al 21.3% de 1990 al 2003. Esta tendencia est de-
finida por condicionantes fuera de la ndole mdica.
Mtodos
En la actualidad contamos con mltiples recursos para la induccin del trabajo
de parto y la maduracin cervical. De inicio los podemos dividir en dos grandes
grupos: los no farmacolgicos y los farmacolgicos (cuadro 83-2).
Mtodos no farmacolgicos
Aqu se agrupan los herbales (ruda, zarzamora y comino), las relaciones sexua-
les, la estimulacin mamaria, la maniobra de Hamilton, la amniotoma, los m-
todos mecnicos (que incluyen la laminaria o dilatado higroscpico e ingerir
aceite de castor), los quirrgicos, y la acupuntura (con estimulacin nerviosa
elctrica transcutnea).
No existe evidencia cientfica necesaria para recomendar su uso como in-
ductores de madurez cervical. En trminos generales, tampoco se conoce el
mecanismo exacto, pero lo que estimulan es la liberacin de prostaglandinas y
oxitocina.
Tienen riesgos como infecciones, sangrado, rotura de membranas y des-
prendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Mtodos farmacolgicos
Oxitocina
Es un nonapptido que se produce en el hipotlamo, pasa a la neurohipfisis y
de all es liberado al torrente circulatorio por estmulos provenientes del cuello
uterino (crvix), vagina y por amamantar.
Las mujeres con embarazos a trmino llegan a tener un mximo nocturno
con su liberacin, lo que coincide con la disminucin de los estrgenos/
644 Captulo 83
Dosis
Dosis inicial Incremento Intervalo mxima
Rgimen (mU/min) (mU/min) (min) (mU/min)
Dosis baja 0.5-2.0 1-2 15-60 20-40
Dosis alta 4-6 4-6 15-30 40-60
Induccin del trabajo de parto 645
promedio; si esta ltima se asocia con gel tarda ms, debido a la falta de disolu-
cin de la misma.
Asimismo, las dosis repetidas se estabilizan dentro de los 2 primeros das de
su administracin. De igual manera, se dice que la administracin vaginal es
igual de efectiva que la oral y con menos efectos adversos, pero la oral disminu-
ye el riesgo de coriamnioitis.
Las dosis varan de acuerdo al trimestre del embarazo en que se va a admi-
nistrar:
Primer trimestre 600 a 1 000 g c/24 h.
Segundo trimestre 400 g c/3 a 6 h.
Tercer trimestre 25 a 50 g c/3 a 6 h.
Las diferentes dosis previas tienen un xito del 89 al 93%.
Estos son los efectos ms frecuentes y graves:
Sndrome de hiperestimulacin (contracciones de ms de 90 segundos
de duracin, o ms de cinco contracciones en 10 minutos).
Taquisistolia (ms de seis contracciones en 10 minutos durante 20 minu-
tos).
Hipersistolia (una contraccin de ms de 2 minutos de duracin).
Rotura uterina (5.6% vs 0.2% parto espontneo).
Se han documentado efectos teratognicos, as como fiebre, nusea, diarrea y
manifestaciones similares al resfriado comn, en menos del 1% de los fetos que
tomaron una dosis promedio de 800 g en el primer trimestre. Tambin incre-
menta la resistencia uteroplacentaria, pero sin afectar el flujo umbilical.
El uso de misoprostol oral vs vaginal 400 g c/4 h por 24 h aumenta el tiem-
po (30.5 +/ 14.4 h vs 18.3 +/ 8.2 h) necesario para obtener la resolucin del
embarazo va vaginal.
Por otra parte, las mujeres reportaron que el misoprostol vaginal es ms
aceptable que otros mtodos. Slo el 8% de las pacientes present alteracin en
el trazo de tococardiografa (taquisistolia).
Cuando utilizamos misoprostol debemos considerar que los receptores de
oxitocina aumentan, por lo que sus dosis deben ser bajas. Sin embargo, los bajos
niveles de oxitocina se prefieren en embarazadas de alto riesgo, donde el feto
tiene un incremento del riesgo de intolerancia al trabajo de parto.
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Captulo Vigilancia fetal intraparto
84 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin
La hipoxia intraparto es un evento raro, aunque el monitoreo fetal de este tipo
es un tema muy importante, ya que el resultado clnico de esta hipoxia puede
llevarnos a una parlisis cerebral infantil, que resulta desastrosa para el indivi-
duo, la familia y su entorno.
Antecedentes histricos
El inters en el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) durante el traba-
jo de parto se inici en el siglo xix por los esfuerzos del Dr. William Little, quien
pensaba que todo el proceso del parto era el responsable de la parlisis cerebral
infantil.
Fue en el decenio de 1950 cuando el Dr. Hon desarroll el monitoreo fetal
interno en Yale. No obstante, en Montevideo, el Dr. Caldeyro-Barca tuvo ma-
yores avances en la interpretacin del registro fetal. Despus de eso, se asocia-
ron las desaceleraciones fetales variables severas con hipoxia fetal.
Con estudios experimentales en chimpancs se obtuvo informacin de la
integracin fetal entre los patrones de la FCF, el pH fetal y los cambios hemodi-
nmicos que se suscitan, y se establecieron interrelaciones importantes.
651
652 Captulo 84
Marcadores bioqumicos
Entre los mltiples marcadores estudiados podemos mencionar el pH, el lacta-
to, el lactato/piruvato, el dficit de base, las catecolaminas, la eritropoyetina y la
adenosina.
La determinacin del pH es el nico marcador que mantiene una relevancia
clnica, pero este estado cido-base alterado tiene que correlacionarse con la
modificacin del medio intracelular y la repercusin funcional-orgnica, para
que tenga sentido clnico.
Apgar
Al principio, se pens que el puntaje de esta evaluacin era sinnimo del grado
de hipoxia intraparto. Despus, gracias al estudio de Sykes se evidenci que slo
14% de los recin nacidos (RN) con acidemia al momento del nacimiento tuvie-
ron Apgar < 7 a los 5 minutos, pero de los RN con Apgar < 7 a los 5 minutos
slo 19% presentan acidemia.
Por lo tanto, si lo consideramos como el nico parmetro tendremos mu-
chos falsos positivos y falsos negativos.
Encefalopata hipxico-isqumica
Es un estado clnico que se caracteriza por hipotona, crisis convulsivas y coma.
Esta condicin tiene el potencial de predecir la discapacidad futura en el neuro-
desarrollo. Sin embargo, no es patognomnico de los RN con acidemia, pues
aquellos con infeccin, hipoglucemia, hemorragia intracraneal o alteraciones me-
tablicas tambin los presentan.
Hipoxia perinatal
Para poder relacionar la hipoxia perinatal con resultados adversos neonatales,
se deben cumplir los cuatro postulados esenciales, con base en el American Co-
llege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Academia Americana de
Pediatria (AAP).
1. Profunda acidemia metablica o mixta (pH < 7.00) en muestra arterial
del cordn umbilical.
Vigilancia fetal intraparto 653
Para realizar una vigilancia del parto, se utilizan ciertos trminos que se con-
sideran internacionales (cuadro 84-1).
Si se desea tomar esta prueba como reactiva o como elemento tranquiliza-
dor, es decir, un estado de bienestar fetal intraparto, se debe contar con FCF
basal normal (110 a 160 latidos por minuto), tener una variabilidad normal
(6 a 25) y no presentar desaceleraciones tardas.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
El parto es un conjunto de fenmenos que conducen a la expulsin del feto y de
los anexos ovulares (placenta, lquido amnitico y membranas). Cuando se lle-
va a cabo sin alteraciones se trata de un parto normal.
Acciones
Para la atencin de un parto normal es necesario que, de preferencia, una sola
persona le d seguimiento a la atencin de la paciente, desde su llegada al hos-
pital o lugar donde se atender el parto.
Historia clnica
Los datos a recabar son edad, antecedentes familiares, personales y reproducti-
vos, el control realizado durante el embarazo actual, acompaado de los exme-
nes de laboratorio, ecografas y pruebas de bienestar fetal, motivo de consulta y
padecimiento actual, incluyendo caractersticas del trabajo de parto.
Exploracin fsica
Se considerar peso actual, incremento ponderal, talla, signos vitales (tempera-
tura, presin arterial, frecuencia cardiaca), presencia o no de edema. Hay que
realizar una exploracin manual mediante las cuatro maniobras de Leopold,
medir el fondo uterino y el permetro abdominal y auscultar la frecuencia car-
diaca fetal.
659
660 Captulo 85
Registro cardiotocogrco
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal se miden mediante un cardio-
tocgrafo, con la finalidad de controlar la efectividad y el nmero de las con-
tracciones. Con ello se obtendr una progresin adecuada del trabajo de parto
y se vigilar la frecuencia cardiaca fetal.
Se puede monitorear el parto en forma continua o intermitente, ya sean pa-
cientes de alto o bajo riesgo. En las primeras, el monitoreo debe ser continuo y
realizado con un cardiotocgrafo; puede ser interno (mediante electrodo en
cuero cabelludo del feto) o externo.
Cuando la paciente es considerada de bajo riesgo, el monitoreo se realiza, en
promedio, cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos durante el perio-
do expulsivo.
Pruebas de laboratorio
A la paciente se le debe solicitar determinacin de glicemia srica, glucosuria,
cetonuria y proteinuria. Tambin puede pedirse determinacin de pH durante
el trabajo de parto como examen complementario, ante la presencia de altera-
cin en el trazo obtenido de la cardiotocografa.
Este estudio se realiza tomando una muestra de sangre del cuero cabelludo
del feto, cuando se presenta dilatacin cervical suficiente para visualizar el cue-
ro cabelludo y amnios roto.
Medidas generales
Se deben realizar higiene y rasurado vulvar, que no se efectuarn si la paciente
no est de acuerdo; enema evacuante, drenaje vesical mediante miccin espon-
tnea o colocacin de sonda vesical. Hay que colocar va intravenosa para admi-
nistrar lquidos, frmacos o sangre, segn lo requiera el caso.
Atencin del parto 661
Alumbramiento
Entre los nefitos en la atencin de parto, el nacimiento del beb contagia una
felicidad desmedida, a tal grado que se subestima el riesgo materno al momen-
to del alumbramiento.
Durante este periodo crtico tendrn que desprenderse las membranas y la
placenta, y permitir la contraccin uterina que lleva a la hemostasia. En prome-
dio dura 10 minutos; a su vez, se considera prolongado cuando supera los 30, en
cuyo caso se trata de una retencin de placenta.
La prdida sangunea considerada normal es de hasta 500 ml. En esta etapa
es importante prevenir la hemorragia, pues es una de las complicaciones ms
temidas por la gravedad y el desenlace fatal que puede tener. Se recomienda, por
lo tanto, la administracin de oxitcicos.
664 Captulo 85
Puerperio
El puerperio puede dividirse en inmediato, cuando se trata de las primeras 24
horas; mediato, que va desde las 24 horas subsiguientes al parto (hasta los siete
das), y tardo, de los siete das hasta los seis meses (42 das).
Atencin del parto 665
Fondo uterino
Comentario
No hay palabras que puedan expresar la felicidad que, en lo particular, embarga
al obstetra al momento de la atencin de un parto. Si se le considera desde el
punto de vista tecnicoadministrativo es tediosa, pero en el plano humano es
una actividad que le permite al especialista hacer una conexin con la paciente
en el momento decisivo para la vida del binomio.
Los autores de este captulo desean agradecer a aquellos mdicos que les han
dejado su valiosa enseanza, pero tambin a aquellos que con su fortaleza
han contribuido a la formacin de carcter para realizar esta actividad con se-
renidad y presteza.
Referencias bibliogrcas
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performance and not endurance. Am J Obstet Gynecol, 2002;186:1339-44.
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Gonzlez Merlo J, Lailla M. Obstetricia. Barcelona: Editorial Masson, 2006;317-
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Norwitz ER, Robinson JN, Challis JR. Review articles. Current concepts. The control
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Captulo Distocia
86 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Jos Juan Castaeda Vivar
Contenido
Denicin y clasicacin
La distocia se puede definir como un trabajo de parto difcil, se caracteriza por
tener una progresin lenta y es consecuencia de las anormalidades en la presen-
tacin, posicin o desarrollo del feto; de la pelvis sea materna (contraccin
pelviana); del canal del parto, o de las fuerzas expulsivas.
Cuando esto se presenta, se sugiere realizar una nueva revisin clnica com-
pleta y revalorar a la paciente. Puede ser el momento de darnos cuenta que la
presentacin es de cara, de frente, plvica, entre otras.
Tal vez la pelvis materna no es tan amplia como lo pareca en un primer
momento (desproporcin cefaloplvica). En otros casos, slo el ajuste de la in-
fusin de oxitocina nos ayudar a mejorar la contraccin pelviana y corregir las
fuerzas expulsivas.
Recursos teraputicos
Existe una serie de recursos que se han utilizado a lo largo de la historia, pero
que se asocian con un importante nmero de morbilidad maternoperinatal y ya
no se llevan a cabo en forma electiva. Entre ellos estn los frceps altos y medios
(no contemplados en la prctica obsttrica moderna), la incisin de Duhrssen,
la extraccin plvica total y la maniobra de Kristeller.
Maniobra de Kristeller
Usar presin en el fondo uterino durante el final de la segunda etapa del trabajo
de parto es una maniobra poco documentada en la literatura, pero es muy fre-
cuente que se lleve a cabo en la prctica diaria.
Las complicaciones maternoperinatales van de leves hasta muy graves (cua-
dro 86-1).
Se ha mencionado que utilizar la fuerza de una mano abierta en el fondo
uterino en el momento de la contraccin uterina y la maniobra de Valsalva ma-
terna pueden tener alguna utilidad.
666
Distocia 667
Referencias bibliogrcas
Allen RH. On the mechanical aspects of shoulder dystocia and birth injury. Clin
Obstet Gynecol, 2007;50:607-23.
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of the second stage of labor: a reappraisal. Obstet Gynecol Survey, 2005;60:
599-603.
Captulo Frceps
87 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Jos Juan Castaeda Vivar
Contenido
Historia
En una poca como la actual, donde el resultado materno y perinatal excelente
es una exigencia, es difcil imaginar un momento en la historia donde la muerte
de ambos miembros del binomio era, ms que excepcin, la regla. En ese enton-
ces se desarrollaron mltiples instrumentos obsttricos que se empleaban para
la extraccin del feto (generalmente muerto) con el fin de salvar la vida mater-
na. As surgi uno de los grandes inventos obsttricos de todos los tiempos: el
frceps.
El lugar y el momento exactos se desconocen, si bien se sabe que sus creado-
res fueron miembros de la familia Chamberlein, en el siglo xvii, probablemente
en Inglaterra o Francia. Este instrumento pas varios siglos como secreto fami-
liar. Tiempo despus (siglo xix) se populariz como un instrumento til. El
principal avance radic en que se empleaba en embarazos con fetos vivos cuando
existan problemas en la segunda etapa del trabajo de parto, con resultados satis-
factorios para el binomio. A la fecha se han descrito ms de 500 variedades.
Denicin
El frceps es aquel instrumento obsttrico que permite acortar el periodo ex-
pulsivo mediante un parto vaginal instrumentado.
Descripcin
El instrumento est constituido por dos piezas de acero (hojas), las cuales cons-
tan de:
668
Frceps 669
Clasicacin
Clsicos
Se denominan as porque son instrumentos que siguen un estilo de construc-
cin y uso aceptado como estndar a lo largo de aos. Bsicamente son tiles
para la traccin y se dividen en:
Simpson: tallos largos paralelos en forma de huso. Son tiles para trac-
cin de cabezas fetales moldeadas (p. ej., embarazos a trmino). En este
grupo se encuentran los frceps Simpson, DeLee, DeWees, Cood, Tar-
nier e Irving.
Elliot: tallos superpuestos, tiles para cabezas redondeadas (p. ej., emba-
razos pretrmino). Dentro de este grupo se mencionan los modelos Tuc-
ker-McLane, Bailey-Williamson, Luikart y Elliot.
Especiales
Son empleados para traccin y rotacin. Dentro de este grupo se encuentran los
Kielland, Barton y Piper.
Curvatura plvica
Tallo
Mango
Articulacin Curvatura ceflica
Prerrequisitos
A continuacin se mencionan los puntos esenciales antes de la colocacin de un
frceps; cabe destacar que de no cumplirse con alguno de ellos se hace necesario
revalorar la situacin y plantear alternativas para la resolucin del embarazo, inclu-
yendo el traslado al siguiente nivel de atencin mdica y llevar a cabo una cesrea.
Los prerrequisitos son:
Conocimiento y experiencia del operador.
Quirfano para una cesrea de urgencia.
Consentimiento informado verbal o escrito.
Presentacin ceflica.
No desproporcin cefaloplvica (DCP).
Paciente en posicin de litotoma.
Analgesia adecuada.
Vejiga y recto vacos.
Membranas rotas.
Altura de la presentacin y variedad de posicin bien conocidas.
Producto encajado.
Actitud de la cabeza en flexin.
Cuello uterino (crvix) con dilatacin completa.
No placenta previa central.
C 1
+1
+2
Nivel de las
espinas citicas
Figura 87-2 Nivel en la clasicacin del American College Obstetricians and Gyneco-
logists (ACOG).
672 Captulo 87
Indicaciones
Se han definido ciertas indicaciones para la colocacin de frceps. Aun as, con-
forme han ido avanzando los aos, parece que en la mayora de los escenarios
siguientes se opta por una cesrea (cuadro 87-2).
Contraindicaciones
Ante un trabajo de parto que no progresa en forma normal es necesario pen-
sar en una DCP, la cual constituye una de las contraindicaciones para la coloca-
cin de un frceps. Esta eventualidad puede llevar a lesiones, tanto maternas
como perinatales, importantes y de gravedad. Otras contraindicaciones son:
Presentacin no ceflica (excepto en el caso de frceps Piper).
Presentacin no encajada.
Presentacin que no avanza con traccin ordinaria (intento de frceps).
Complicaciones
En aos recientes ha surgido una serie de publicaciones enfocadas en las com-
plicaciones potenciales del uso de frceps (cuadro 87-3), algunas de las cuales
se han enfocado en el binomio madre-feto.
Por otra parte, el frceps se ha visto involucrado en mltiples complicacio-
nes tanto maternas como perinatales. En un estudio de revisin realizado por
Towner parece ponerse de manifiesto que dicho instrumento es responsable de
un aumento de riesgo para ciertos desenlaces.
En el caso de la lesin del esfnter anal existen varios factores, adems de
la aplicacin del frceps (cuadro 87-4), que contribuyen a la morbilidad.
Finalmente, el autor comenta que cuando varios factores se sinergizan, la
probabilidad de un desenlace adverso aumenta (cuadro 87-5).
Frceps 673
Desenlace OR IC al 95%
Hemorragia intracraneal 3.93 3.14-4.93
Convulsiones en el RN 1.32 1.21-1.44
Lesin del plexo braquial 2.36 1.86-2.99
Incontinencia anal 1.58 1.29-1,93
Incontinencia urinaria 0.95 0.83-1.09
OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza; RN, recin nacido.
Cuadro 87-4 Efecto de factores para presentar lesin del esfnter anal
OR IC al 95%
Occipitoposterior 1.79 1.58-2.04
Macrosoma 2.17 2.08-2.28
Episiotoma 2.34 2.11-2.59
Frceps 4.46 4.35-4.57
Distocia de hombros 2.67 2.48-2.89
OR, ndice de probabilidad; IC, intervalo de conanza.
(Contina)
674 Captulo 87
Comentario
Como se mencion, uno de los principales prerrequisitos para el uso de este
instrumento radica en el conocimiento y la experiencia en el uso de frceps.
Lamentablemente, este instrumento tiende a la obsolescencia debido a la dismi-
nucin en la enseanza sobre su manipulacin y al temor ante las demandas
generadas por la potencial implicacin errnea de frceps en trauma obsttrico
(lesiones por la va de interrupcin del embarazo) y secuelas de trabajos de
parto distcicos.
Por otra parte, lo cierto es que con una mala tcnica o mala indicacin se
pueden presentar complicaciones perinatales que van desde dermoabrasiones
hasta fractura de crneo o muerte perinatal, en tanto que en el aspecto materno
pueden ocurrir desgarros cervicales o vaginales, o ambos, as como prdida de
solucin de continuidad de la pared vesical inferior o del recto, con secuelas
graves para la paciente.
En conclusin, desde el punto de vista del autor, el frceps tiene un espacio
dentro de la obstetricia moderna como recurso invaluable en ciertos escenarios
donde su aplicacin evita un procedimiento innecesario (cesrea), pero slo su
uso juicioso permite obtener beneficios para el binomio.
Frceps 675
Referencias bibliogrcas
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385.
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Towner DR, Ciotti MC. Operative vaginal delivery: a cause of birth injury or is it?
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Westin S. The obstetric forceps: shrouded in mystery. Obstet Gynecol Survey,
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Wheeler TL, Richter HE. Delivery method, anal sphincter tears and fecal
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Gynecol, 2007;19:474-9.
Captulo Cesrea
88 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dr. Jos Juan Castaeda Vivar
Contenido
Antecedentes histricos
La cesrea ha sido practicada por siglos, por lo que es referida en los mitos y
el folclor de muchas naciones antiguas. Antao era llevada a cabo en forma
universal en forma postmortem; la evidencia de que se realizaba esta ciruga
surge de textos legales: una tablilla cuneiforme que menciona la adopcin de
un recin nacido varn durante el ao 23 de Hammurabi de Babilonia (1795-
1750 aC); la Ley Regia (Ley de los reyes) proclamada por Numa Pompilius,
un rey romano de la antigedad (716-673 aC), y Mishna, la coleccin de leyes
judas antiguas (siglo ii aC a vi dC). Por desgracia, no existen documentos
mdicos antiguos que mencionen la tcnica que utilizaban y slo se conserva
el relato de una cesrea llevada a cabo en Uganda en 1879.
Su objetivo en el mundo antiguo (Mesopotamia, India, Egipto, Israel y
Roma) era que el nio, vivo o muerto, saliera del cuerpo de la madre para salvar
su alma. En el inicio del periodo medieval, la cesrea fue practicada por parte-
ras o clrigos slo en el contexto religioso.
Durante el Renacimiento, la autoridad religiosa fue separada de la cesrea y
as surgi el nacimiento por cesrea como un procedimiento mdico. De aqu
en delante ocurrieron mejoras en las tcnicas quirrgicas.
Principios
En la medicina hay cuatro principios que guan las decisiones mdicas:
676
Cesrea 677
Epidemiologa
Intentar definir o alcanzar una tasa ideal de embarazos resueltos por cesrea no
debera ser una meta, de acuerdo con la opinin de expertos, quienes mencio-
nan que las dinmicas de poblacin y el aumento en las expectativas, en lo que
concierne a resultados perinatales, evitan que tales metas puedan ser alcanza-
das. Cuando la educacin del paciente aumenta, su autonoma le permite elegir
el procedimiento que considera conveniente.
Adems, la cesrea electiva primaria practicada por peticin de la paciente
comprende 4 a 18% de todas las cesreas, y de 14 a 22% de todas las cesreas
electivas reportadas. La mayora de las pacientes eligen cesrea por tocofobia o
temor al dar a luz.
Casi 66% de los obstetras dan su beneplcito, citando una disminucin en
los riesgos de dao al piso plvico, dao fetal, mantenimiento de la funcin
sexual y conveniencia mdico-paciente.
Clasicacin
Entre las sugerencias para la clasificacin de la cesrea estn la de emergencia,
donde la vida de la madre o el feto estn en amenaza inmediata; la urgente, en
el que el compromiso de ambos no se ve amenazado; la programada, que re-
quiere una ciruga urgente en la que no hay compromiso materno o fetal, y la
electiva, en la que hay que colectar los datos maternos y un grupo disciplinario
decidir el momento exacto.
Indicaciones
La cesrea no debe considerarse como un procedimiento de rutina en ningn
escenario. Inclusive, en algunos casos, la madre tiene derecho a opinar, sobre
todo cuando, en el lmite de la viabilidad, el procedimiento representa un riesgo
para la salud materna a expensas de nulo beneficio fetal. En estas ocasiones, la
madre y los familiares deben estar al tanto para evitar controversias.
678 Captulo 88
Distocia
Desproporcin cefaloplvica, falla en el descenso, detencin del descen-
so o dilatacin.
Mala posicin o postura que detiene el progreso del trabajo de parto con
tamao fetal normal.
Intento de frceps o intento de extractor al vaco.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes existen las infecciones de herida
quirrgica, hemorragias, fiebre posquirrgica y lesin de rganos vecinos (veji-
ga, intestino, vasos sanguneos).
Comentarios
En la actualidad existe una serie de recomendaciones para el mejor resultado de
la cesrea. Las ms nuevas son:
Otorgar profilaxis antibitica.
Incisin uterina transversa.
Expansin de la incisin uterina: roma (con los dedos).
Remocin de placenta en forma espontnea.
Cierre uterino con sutura continua.
Tejido celular subcutneo 2 cm: cierre con sutura y colocar drenaje a
contraabertura.
No obstante, el criterio individual del cirujano obstetra dicta la conducta en un
procedimiento determinado.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
El control cientfico del dolor en obstetricia ha sido uno de los ms grandes lo-
gros en la historia de la humanidad. Si se contempla el desarrollo de esta ciencia
mdica desde la remota antigedad hasta la poca actual, no dejan de maravi-
llarnos los adelantos cientficos y tecnolgicos que han sucedido para obtener
un gran xito en esta rama de la medicina, que ha permitido hacer del parto
no un sufrimiento, sino una de las ms gratas experiencias en la vida de la mujer.
Objetivos
Su principal objetivo, en la actualidad, es ayudar a que los procedimientos anes-
tsicos ayuden a resolver sin dolor los grandes problemas obsttricos de las disto-
cias, embarazos de alto riesgo y sus numerosas complicaciones, y dejen de ser
un riesgo para la madre y su hijo.
682
Anestesia en obstetricia 683
Las fuerzas
Son la fuente de energa que expulsa de forma gradual al feto, del tero al exterior;
estas fuerzas residen y parten del msculo uterino contrado, que durante el trabajo
de parto puede funcionar mal, como resultado del bloqueo motor secundario a la
denervacin farmacolgica que puede acompaar a la anestesia regional.
El camino
Est representado por el canal del parto, un conjunto de estructuras anatmicas
constituidas por diversos tejidos musculares en su mayora, muy inervadas y
684 Captulo 89
sensibles. Deben relajarse de manera controlada para permitir el paso suave del
feto hacia el exterior, pero tambin manteniendo cierto grado de tono muscular
que favorezca el nacimiento sin dao anatmico estructural o funcional perma-
nente para la madre.
El pasajero
Nuestro feto es el pasajero, aquel sensible a los efectos depresores directos e in-
directos, a los frmacos, tcnicas y que depende de la dinmica circulatoria,
el intercambio gaseoso, as como de nutrientes, a travs de su lnea de vida, el
cordn umbilical.
Cada uno de estos tres elementos impone sus propios requerimientos farma-
colgicos al sistema de control del dolor obsttrico que se decida utilizar, y cual-
quier tcnica de analgesia deber mantener en todo momento y condicin la
integridad fsica y fisiolgica de todos ellos, si se pretende considerarla ideal o
al menos segura.
Primer periodo
ste tiene a su vez dos fases: se inicia con una latente, prodrmica o de madu-
racin y borramiento del cuello uterino (crvix), a la cual le sigue una fase de
dilatacin cervical, que en algunos casos puede ser lenta y otras veces ms
rpida.
Segundo periodo
Inicia con el descenso de la presentacin fetal por el canal del parto y concluye
con el nacimiento del feto.
Frmacos empleados
La seleccin del anestsico va a depender de las condiciones generales en que se
encuentren el binomio materno-fetal y la evolucin del trabajo de parto.
Lidocana
Es un anestsico de instauracin rpida. Su latencia es de 5 a 16 minutos y su
vida media oscila entre los 70 a 90 minutos. Los signos txicos objetivos se ma-
nifiestan cuando la concentracin en sangre alcanza 10 g por mililitro. Es til
en la segunda etapa del embarazo, partos breves y en multparas.
Bupivacana
Del tipo amida, este medicamento tiene un tiempo de latencia lento, su vida
media es de 2 a 3 horas, debe ser prescrito en la primera etapa del trabajo de
parto y produce bloqueo motor sensitivo con escasa prdida de actividad moto-
ra. Dependiendo de la dosis (0.125, 0.25 y 0.5%), el bloqueo es ms intenso
cuando incrementa su concentracin a 0.75%; por ello y por el aumento de su
efecto cardiotxico, no se recomienda para analgesia obsttrica.
Ropivacana
Tiene una estructura similar a la bupivacana, ya que tambin es un anestsico
del tipo amida de reciente introduccin en Mxico. Su tiempo de accin es largo
y su vida media es de cerca de seis horas.
Opiodes
Con frecuencia, no es necesario agregar opioides a los bolos intermitentes para
prolongar la analgesia visceral si no han transcurrido al menos de dos a tres
horas de la dosis inicial de este frmaco, y si este tiempo ha transcurrido, una
dosis equivalente al 50% de la dosis inicial de opioides restablecer el nivel de
analgesia visceral por un periodo similar.
Para el momento final del periodo expulsivo, con frecuencia la paciente re-
quiere bloqueo sensitivo de mayor intensidad y conservar ntegra su capacidad
de pujo, que se puede conseguir administrando bolo solucin de 10 a 12 ml que
contenga fentanilo, 50 a 100 g, adicionado con bupivacana o levobupivacana,
0.125%, o ropivacana y lidocana del 1 al 2%.
El parto asistido por frceps y la episiorrafia requieren analgesia quirrgica
del perin, y en esta condicin, la administracin epidural de un bolo de 10 a
12 ml de lidocana al 2% es una alternativa efectiva y aceptable.
Tcnicas actuales
La tcnica de analgesia ideal en obstetricia debe reducir, de manera significati-
va, o eliminar, el dolor del trabajo de parto, y permitir a la madre participar de
manera activa en la experiencia del nacimiento de su hijo.
Anestesia en obstetricia 687
Consideraciones
El objetivo de una buena analgesia obsttrica es utilizar el mnimo de frmaco,
brindando el mximo nivel analgsico. Deben evitarse los grandes volmenes
de soluciones concentradas, pues da mejores resultados y su accin se prolonga
ms si son diluidas. Adems, se alcanza mayor nmero de segmentos por mili-
gramo con la solucin diluida y la intensidad del bloqueo motor es menor.
Complicaciones
Con respecto a las complicaciones ms frecuentes que se mencionan para el
bloqueo peridural (BPD), aunque son poco frecuentes, su magnitud las hace
una verdadera urgencia obsttrica. Nos referimos a la absorcin y al bloqueo
masivo, adems de la puncin de duramadre.
Puncin de duramadre
Esta complicacin puede ser advertida o inadvertida. En este caso se puede pre-
sentar fuga de lquido cefalorraqudeo, lo cual provoca efecto de sifn en las
estructuras del sistema nervioso central, que produce cefalea importante.
Generalmente, sta se presenta dentro de las primeras 48 a 72 horas del
evento anestsico. Es importante saber que cuando la paciente adopta la posi-
cin sentada o de pie aumenta la sintomatologa, misma que disminuye cuando
la paciente est en decbito.
Su manejo se basa en descartar otras etiologas de cefalea, por ejemplo pree-
clampsia severa; reposo absoluto durante 24 horas (mxime en casos de pun-
cin advertida); uso de analgsicos, como antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), e hidratacin adecuada.
En aquellos casos donde la sintomatologa no remite se puede proceder a la
colocacin de un parche hemtico como solucin definitiva. Pero, por los ries-
gos que presenta este procedimiento, slo el equipo de anesteseologa lo puede
determinar.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
VII
Contenido
Introduccin
La episiotoma es uno de los procedimientos ms frecuentes en la obstetricia.
Cerca de 66% de las embarazadas en Estados Unidos se someten a ella durante
la resolucin de su parto vaginal. No obstante, la frecuencia del procedimiento
ha disminuido en diversas partes del mundo.
Indicaciones
Se ha demostrado que la episiotoma no previene ulteriores relajamientos del piso
plvico, por lo que no se justifica realizarla en forma profilctica y con este fin.
Hay una serie de indicaciones establecidas, pero slo el criterio de la persona
que atiende el parto cuenta para tomar la decisin sobre este procedimiento
(cuadro 90-1).
Clasicacin de la episiotoma
Dependiendo de la direccin de la incisin en la piel desde la horquilla, se pue-
de hacer una clasificacin de esta ciruga (figura 90-1).
693
694 Captulo 90
Media
En este tipo de episiotoma se lleva a cabo una corte vertical desde la horquilla
hacia el ano. Es importante que realice en la mucosa vaginal y el tejido submu-
coso para que realmente se ample el canal del parto.
Las fibras del msculo esfnter anal externo se encuentran en este espacio,
por lo que siempre existe el riesgo de lesionarlas; en caso de que ocurra, hay que
efectuar su correcta reparacin para evitar incontinencia fecal.
Lateral
Poco utilizada en nuestro medio, se realiza un corte en ngulo de 90 desde la
horquilla. Su reparacin, presenta dificultades tcnicas, pues al cortar en forma
oblicua se retraen las fibras pudiendo producir una cicatriz fruncida.
Lateral
Mediolateral Media
Mediolateral
sta es la que nos da ms amplitud del canal del parto, ya que el corte inicia en la
horquilla y se prolonga en un ngulo de 45, cuidando de no lesionar el esfnter
anal externo. Sin embargo, no podemos evitar lesiones al esfnter anal externo
en 100% de los casos; la reparacin puede tornarse complicada por el sangrado
excesivo (comparado con la episiotoma media), y el dolor en el puerperio es
ms intenso.
Grado de compromiso
Con frecuencia, las lesiones han sido clasificadas dependiendo de las estructu-
ras anatmicas que involucran (cuadro 90-2).
La clasificacin puede ser empleada al momento de describir las estructuras
que fueron comprometidas, advertida o inadvertidamente, durante la episioto-
ma. De esta forma se puede dar el seguimiento indicado a cada paciente.
Por otra parte, es importante puntualizar que, adems de las lesiones en la
parte inferior de la vagina, tambin se pueden presentar cerca de la uretra, en
la pared vaginal anterior y en los fondos de saco.
Reparar estos desgarros involucra experiencia para no formar fstulas con
rganos vecinos (recto o vejiga). Por ejemplo, hay que recordar que el grosor del
tabique vesicovaginal es de slo unos cuantos milmetros.
Tcnica de reparacin
Prerrequisitos
Conocer la anatoma del hueco plvico y del canal del parto.
Tener experiencia en la reparacin de episiotomas.
Iluminacin adecuada.
Analgesia correcta.
Contar con un ayudante para suministro de suturas, material de curacin
(gasas, compresas, etctera).
Material de sutura
Dependiendo del tejido a suturar, se elegir un catgut crmico calibre 3-0 para
la mucosa rectal; para la piel, mucosa vaginal y msculos del espacio perineal
superficial podemos emplear el catgut de 1-0 o 2-0. En el caso del esfnter anal
externo se utilizar un vicril 2-0.
Secuencia
Considrese el peor escenario para resolver: una lesin que llega a la luz del
ano-recto.
1. Visualizar el ngulo ms profundo y colocar un punto de anclaje, cui-
dando de llegar a la luz rectal. El siguiente punto se hace con un avance
de 0.3 a 0.5 cm y se anuda con suavidad (figura 90-2, A); ste debe ser
invertido (figura 90-2, B). Colocar puntos separados respetando esta se-
paracin hasta llegar a la piel del perin.
Mucosa
anal Luz
del recto
Punto de anclaje
por detrs
del ngulo interno
Figura 90-2 A. Reparacin del esfnter anal externo. B. Reparacin del recto.
Dehiscencia de episiorraa 697
Extremos del
esfnter Sutura
con dos
A B puntos simples
5. Una vez identificados y tomados con pinzas, se usar una sutura de vi-
cril y afrontarlo con un punto en ocho o dos puntos simples, cuidando
de no trozar el tejido (figura 90-4B).
6. Justo aqu es necesario introducir el dedo ndice otra vez en el recto y
verificar que el esfnter tenga tono. Sin embargo, cuando la paciente ha
recibido dosis de expulsivo en ocasiones hay prdida del tono.
7. Ya verificado el tono, se procede a suturar la capa que recubre el esfnter
anal externo con sutura continua de catgut. Este paso es crtico, pues ayuda
a evitar dehiscencias y acelera la cicatrizacin del esfnter (figura 90-5).
8. El siguiente paso es suturar con puntos simples, en sentido horizontal, el
tejido profundo para afrontarlo (figura 90-6).
Bordes
de la
piel
Lnea
de
sutura
11. No se debe olvidar que cuando hay puntos sangrantes evidentes, stos
deben ser controlados con puntos hemostticos simples. De lo contra-
rio, se permitir la presencia de colecciones hemticas.
Alguien ha preguntado cunto tiempo le lleva al autor reparar una episiotoma,
y la respuesta es 40 a 60 minutos. Tal vez ms de uno piense que esto es mucho
tiempo, pero si se toma en cuenta que la paciente puede tener incontinencia
fecal de por vida por una mala reparacin, comparado con 30 a 40 aos, 40 a
60 minutos es mucho tiempo?
El seguimiento de la paciente es tan importante como la reparacin. En es-
tudios llevados a cabo en Mxico se ha corroborado que, aunque personal ex-
perto repare las episiotomas utilizando manometra, siempre hay prdida en la
funcin del esfnter anal externo.
Por lo tanto, un seguimiento a seis meses (con citas bimensuales) permite
evaluar la funcin rectal y referir a las pacientes que as lo ameriten con el
proctlogo en el momento oportuno.
Complicaciones
Un sinnmero de complicaciones son asociadas a la episiotoma (cuadro 90-3).
Esto no es raro si se contempla el procedimiento como una ciruga y no como
mero trmite durante la atencin de un trabajo de parto.
Dehiscencia
Existen ciertos factores predisponentes para una dehiscencia, entre los cuales es
posible mencionar: infeccin o contaminacin con material fecal, presencia de
Dehiscencia de episiorraa 701
Desgarros diversos
Cuando se tiene la presencia de laceracin o desgarros en las paredes vagina-
les, se debe considerar la extensin, y la presencia o no de sangrado. En forma
general, se acepta que si son menores de 2 cm o no sangran, o presentan ambas
condiciones, lo mejor es no suturar. De lo contrario, es factible utilizar catgut
crmico 2-0 o 3-0.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Denicin
La hemorragia obsttrica es la prdida de > 500 ml posparto o 1 000 ml postces-
rea en las primeras 24 horas. Algo digno de mencionarse es que se ha demostrado
que las prdidas hemticas son subestimadas por la mayora de los mdicos.
Con frecuencia, en la prctica clnica la hemorragia posparto es diagnostica-
da cuando, en la sala de atencin de parto, la cantidad de sangrado excede lo
que el mdico considera normal. En otras ocasiones se diagnostica cuando el
masaje uterino y el uso de oxitocina no detienen la hemorragia.
Epidemiologa
Es la principal causa de muerte materna, sumando casi 33% de los decesos. De
hecho, 14 millones de hemorragias posparto ocurren cada ao, con una tasa
de mortalidad de 1% (1.4 millones de mujeres).
Fisiopatologa
Durante el tercer trimestre, el flujo sanguneo al tero gestante alcanza hasta
500 ml por minuto. En el momento de la tercera etapa del trabajo de parto es
necesario que el miometrio se contraiga (acortamiento de la fibra muscular) y
se disminuya la cantidad de sangre a la cavidad uterina. Adems, los procesos
de coagulacin bloquean los vasos sanguneos y la prdida hemtica.
Por lo tanto, no es difcil imaginar que ante una lesin miometrial, atona o
hipotona uterina o alteracin de la coagulacin, el proceso fisiolgico se blo-
quea desencadenando una hemorragia.
703
704 Captulo 91
Factores de riesgo
En el mbito obsttrico se menciona que aquel que atiende un parto debe saber
colocar un frceps, realizar una cesrea y una histerectoma obsttrica. Esto
porque existe la posibilidad de complicacin del proceso obsttrico, sin impor-
tar la habilidad del obstetra.
Ante cualquier atencin de parto, es importante contemplar los factores de
riesgo y tomar precauciones universales, entre otras, con base en la magnitud
del riesgo (cuadro 91-1).
Se considera que los procesos bsicos para la hemorragia obsttrica son:
Atona uterina.
Retencin de placenta, membranas o cogulos.
Traumatismo del tracto genital.
Anormalidades de la coagulacin.
Basndose en estos procesos, se realizan el tratamiento y las maniobras res-
pectivas.
Prevencin
La prevencin descansa en un manejo activo que involucra la administracin
de uterotnicos profilcticos, sujetar con pinzas y a tiempo el cordn umbilical,
as como la traccin controlada de ste.
Diagnstico
Con base en las prdidas se realiza un diagnstico meramente clnico. No obs-
tante, ante la magnitud de la hemorragia se presentarn alteraciones en las
constantes vitales (frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial, llenado
capilar) y manifestaciones del sistema nervioso central, lo que permite su esti-
macin (cuadro 91-2).
Tratamiento
Aunque se enumeran como una secuencia, los objetivos y las maniobras deben
ser simultneos para lograr las metas que se tienen en el tratamiento de la he-
morragia masiva. El xito depende de un sistema de salud que contempla estos
escenarios y que responde con velocidad (cuadro 91-3).
Detener el sangrado
Este primer punto es esencial y se basa en conocer el sitio del sangrado. Para esto es
crtico (figura 91-1) ver el sitio del sangrado, verificar la cavidad uterina sin tejido
placentario, membranas o tejido, y corroborar la integridad del canal del parto.
NORMAL
FRMACOS MASAJE Ocupada Sutura
Oxitocina
TONO Empaquetamiento
Instrumentado
Ergonovina
NORMAL Hipotona o atona
Misoprostol
Mejorar la perfusin
Con las prdidas hemticas se pierde tambin el volumen sanguneo intra-
vascular y disminuye la perfusin tisular. Un primer paso es el reemplazo de
volumen (figura 91-2). Se pueden utilizar cristaloides, coloides o sangre, y exis-
ten lineamientos para el empleo de cada uno de estos productos.
Cristaloides: primero se reemplaza cada ml de sangrado por 3 ml de
cristaloides. Los ms empleados son la solucin Hartman y la solucin
salina al 0.9%.
Coloides: son expansores de volumen, pero tienen en contra ciertos
efectos secundarios, adems de su costo.
Sangre: adems de su capacidad de reemplazo de volumen tiene la capa-
cidad de reforzar el transporte de oxgeno. No obstante, su disponibili-
dad es muy limitada.
Tratamiento inicial:
Identicacin del sitio de sangrado. Solicitar ayuda
Va respiratoria permeable, administacin de O2 por
mascarilla
2 catteres intravenosos antecubitales 16 G
Muestra para BHC, TP, TPT, bringeno. PC
Infundir a chorroclisis 2 L de solucin. Cristaloides
Segunda valoracin
Examinar a la paciente y valorar el sangrado
Valorar la necesidad de ciruga
Ver SV, laboratorio No
Metas de tratamiento
Hemoglobina: 7-10 g/dl
Plaquetas: > 100 000/mm3 Metas alcanzadas
Fibringeno: 75-100 mg/dl
Presin arterial media: 70-80 mmHg
Gasto urinario: 30 ml/h S
Evitar trastorno hidroelectroltico
Hemorragia obsttrica
Evitar la hipotermia
Cuando hay hemorragia masiva puede presentarse una prdida en la regulacin
de la temperatura central, en cuyo caso la hipotermia afecta la perfusin tisular.
Para limitar esto se requiere entibiar las soluciones intravenosas, usar mantas y
aplicar aire caliente.
Complicaciones
Dependiendo del tiempo para el control de la hemorragia y la magnitud de la
misma se puede presentar:
Choque hipovolmico.
Acidosis metablica.
Insuficiencia renal aguda.
Coagulacin intravascular diseminada.
Falla multiorgnica.
Muerte.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin Diagnstico
Definiciones Diagnsticos diferenciales
Epidemiologa Tratamiento
Clasificacin Referencias biliogrficas
Factores de riesgo
Introduccin
La rotura uterina es una complicacin obsttrica catastrfica y un evento raro,
que contina asociado con una alta morbimortalidad perinatal y materna. El
principal factor de riesgo para la rotura uterina es un tero cicatrizado, casi
siempre despus de una cesrea.
Deniciones
Dehiscencia de cicatriz: se ha formado una ventana donde la serosa del tero
todava no ha perdido la solucin de continuidad.
Rotura incompleta o parcial: el peritoneo visceral an conserva su integridad, pero
puede haber diseccin del ligamento ancho con contenido intrauterino.
Rotura completa: extrusin de contenido intrauterino en la cavidad peritoneal.
Epidemiologa
En la primigesta, la rotura se presenta en 1:8 000 a 15 000 embarazos; para las
pacientes multigestas, con cesreas previas, el riesgo es de 1:1 500 embarazos.
Clasicacin
Segn su etiologa, la rotura uterina puede clasificarse de la siguiente manera:
Traumtica:
Obsttrica: por frceps rotacional, por versin podlica interna, por pre-
sin sobre el fondo uterino.
Traumatismo no obsttrico violento.
711
712 Captulo 92
Espontnea:
Por ciruga uterina.
En tero no intervenido.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para una rotura uterina son una cesrea previa,
miomectoma, tero bicorne y enfermedades de la colgena (Ehler Danlos).
El riesgo relacionado con una cesrea previa se establece con base en el tipo
de incisin en el tero (cuadro 92-1).
Otro factor de riesgo importante, directamente proporcional, es el nmero
de cesreas previas.
Diagnstico
Con base en los signos y sntomas, se establece el diagnstico. Aqullos se ca-
racterizan por dolor abdominal, hipovolemia y compromiso fetal. Sin embargo,
no en todas las pacientes se presenta esta trada (cuadro 92-2).
Diagnsticos diferenciales
Desprendimiento de placenta normoinserta.
Hematoma heptico subcapsular.
Tratamiento
Una rpida intervencin quirrgica es capaz de salvar la vida de la madre y el
feto. No obstante, la mortalidad fetal es de hasta 35%. Durante el procedimien-
to quirrgico se evalan las condiciones uterinas y se decide la realizacin de
una reparacin simple o una histerectoma obsttrica.
En el caso de la primera, el riesgo de una nueva rotura es muy alto (> 8.8%),
por lo que la paciente debe ser informada.
Referencias bibliogrcas
Pridjan G. Labor alter prior cesarean section. Clin Obstet Gynecol, 1992;35:
445-56.
Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: A review of the literature.
Obstet Gynecol Survey, 2007;62:327-34.
Captulo Principios y
93 complicaciones
quirrgicas
Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Indicaciones
Para todo procedimiento quirrgico existe una serie de indicaciones. El cono-
cimiento de dichas observaciones permite al cirujano aplicar el procedimiento
correcto en la paciente correcta. En ciertos mbitos (mdico-legal) el diagns-
tico y su asentamiento adecuado en el expediente clnico puede ser la defensa
ante una demanda.
Valoracin quirrgica
En todo procedimiento que no sea de urgencia se debe contar con una valora-
cin prequirrgica adecuada, con la participacin de un mdico internista y un
anestesilogo. Este equipo permite conocer el riesgo de eventos cardiovascu-
lares, cerebrales y tromboemblicos mediante la alocacin de la paciente en
cierto grado, acorde con las escalas de evaluacin.
En ocasiones la urgencia no permite dicha evaluacin (desprendimiento de
placenta, rotura uterina, etctera); no obstante, el conocimiento de los riesgos
quirrgicos permite tomar medidas oportunas, realizar una identificacin tem-
prana y aplicar el tratamiento correcto.
714
Principios y complicaciones quirrgicas 715
Instrumental quirrgico
En la ginecologa y la obstetricia existe una amplia gama de instrumental que
permite llevar a cabo el procedimiento quirrgico en forma fcil y adecuada. El
obstetra debe estar familiarizado con todo el instrumental para llevar a cabo
una ciruga correcta.
Suturas
Se conoce como sutura a aquel material empleado para afrontar tejidos o ligar
vasos sanguneos. Dependiendo del origen se pueden clasificar como se muestra
en el cuadro 93-1. Asimismo, es importante conocer ciertas caractersticas del
material de sutura, pues dependiendo de estos datos se elige el apropiado a cada
circunstancia. Por ejemplo, para suturar la aponeurosis es preferible vycril, puesto
que su absorcin retardada permite que el tejido cicatrice completamente. En
cambio, si existen datos de infeccin o riesgo elevado debe emplearse dexon, dado
que el material monofilamento tiene menos capacidad de ser colonizado.
Herida quirrgica
Con base en el acceso a diversos rganos y sistemas (intestinal, respiratorio,
etctera), se clasifican las heridas al tiempo que se determinan la frecuencia de
infecciones secundarias a las mismas y la necesidad o no de administrar anti-
biticos profilcticos o teraputicos (cuadro 93-2).
716 Captulo 93
Complicaciones de la herida
Edema
Es la coleccin de lquido linftico, que se presenta como una tumefaccin in-
dolora por dentro de la herida. Dicho lquido es inodoro, excepto cuando lleva
tiempo dentro de la herida, pues sta constituye un medio de cultivo que impi-
de la correcta cicatrizacin. Se presenta en ocasiones como reaccin al uso de
suturas de catgut y catgut crmico en el tejido celular subcutneo.
El tratamiento para suturas se basa en:
1) Prevencin: colocacin de drenajes hasta por 5 a 14 das en sitios donde
la produccin de linfa es abundante (axila, mama, abdomen con tejido
celular subcutneo mayor de 7 cm).
2) Aspiracin por aguja con tcnica estril, en casos sin fiebre ni dolor. Si se
vuelve a acumular o se presentan datos de infeccin debe considerarse
drenaje abierto.
Hematoma
Es la coleccin de sangre en el espesor de la herida quirrgica, por lo general en
las primeras 24 a 48 horas del posoperatorio. Los factores de riesgo son:
Diseccin subcutnea extensa y mala aproximacin tisular (tcnica qui-
rrgica inadecuada).
Hipertensin preoperatoria o posoperatoria con hipotensin en el trans-
quirrgico.
Uso de adrenalina local en el sitio quirrgico.
Tos y arqueo.
Trastorno de la coagulacin.
Uso de anticoagulantes.
El tratamiento se basa en:
Tiempo de aparicin: si se presenta en < 24 a 48 horas, drenaje primario
y cierre primario de la herida.
Las dimensiones del mismo: si es pequeo se puede dar manejo conser-
vador y vigilancia estrecha.
La profundidad: en general los subaponeurticos requieren drenaje en
quirfano, hemostasia y cierre primario de la herida.
Dehiscencia
Simple: compromiso ya sea de piel o tejido celular subcutneo, o ambos,
pero la aponeurosis contina bien afrontada.
Principios y complicaciones quirrgicas 719
Celulitis
Es una inflamacin del tejido drmico y subcutneo secundaria a un proceso
infeccioso bacteriano no supurativo. Se manifiesta con hiperemia, edema y do-
lor localizado. Eventualmente pueden presentarse fiebre o leucocitosis.
Absceso
Ocurre cuando en un espacio determinado (p. ej., supraaponeurtico) se pre-
senta proceso infeccioso supurativo compuesto de bacterias, leucocitos y detri-
tus celular. Generalmente est relacionado con infeccin por Staphylococcus,
pero se puede ver acompaado de gramnegativos e incluso anaerobios.
Complicaciones quirrgicas
El ginecoobstetra, al igual que el resto de los cirujanos, debe tener en cuenta el
curso normal de una paciente posquirrgica. De esta manera se pueden identificar
Fiebre
Denicin
Temperatura mayor de 38 C, o aquella que persiste por dos das. Ledger & Child
reportaron la presencia de fiebre en 33% de 12 026 pacientes sometidas a histerecto-
ma. Temperatura central en individuo sano: 37 C, con variacin diurna de 0.8 C.
Es necesario descartar adems otras causas como: infecciones de vas respi-
ratorias superiores, colecistitis. En pacientes inmunocomprometidas existen
otras causas no frecuentes, tales como infecciones micticas, virales, etctera.
Diagnstico
Para la localizacin del sitio de fiebre en la paciente posquirrgica se requiere:
Exploracin fsica
Incluye una revisin sistemtica de la paciente por aparatos y sistemas: neuro-
lgico, cardiopulmonar, gastrointestinal, ginecoobsttrico, renal, musculoes-
queltico y vascular. Los puntos clave son:
Exploracin minuciosa de faringe.
Tacto de la cadena ganglionar supraclavicular y submaxilar.
Auscultacin de campos pulmonares y rea cardiaca.
722 Captulo 93
Laboratorio
La solicitud de exmenes de laboratorio con base en los datos de la explora-
cin fsica (EF). No solicitar en forma mecnica paquetes de estudio o culti-
vos mltiples. Con este planteamiento, los exmenes de gabinete y laboratorio
sirven para confirmar una sospecha clnica con base en la EF y no una forma
de descartar diagnsticos. En casos seleccionados se solicitarn cultivos espe-
ciales, tales como cultivo de punta de catter o hemocultivos en serie de tres,
entre otros.
Etiologa de la ebre
Existen diversas causas para fiebre. Es importante conocer no slo estas etiolo-
gas potenciales, sino adems tener en cuenta las manifestaciones clnicas, estu-
dios de diagnstico para confirmacin y complicaciones relacionadas, sin
olvidar el tratamiento indicado (cuadro 93-5).
El momento de la fiebre relacionado con el proceso del acto quirrgico per-
mite conocer la etiologa.
Perioperatoria
Infeccin preexistente: en ocasiones ste es el motivo de ciruga (abs-
ceso tuboovrico, apendicitis), en otras, son procesos coexistentes con
la indicacin quirrgica: infecciones de vas respiratorias superiores,
pielonefritis.
Asociada con transfusin: clnicamente se presenta con hemoglobinu-
ria, fiebre, inestabilidad hemodinmica, y lesiones cutneas raramente.
Posoperatoria
Dependiendo del tiempo transcurrido entre el procedimiento quirrgico y la pre-
sentacin de la fiebre, es posible especular la causa de la fiebre (cuadro 93-6).
Manejo
Uso racional de antibiticos, en su inicio, en forma emprica con la aplicacin
del conocimiento de los patgenos asociados con ms frecuencia; despus es
recomendable el cambio de antibiticos ante una mala respuesta de la paciente,
auxiliado por el resultado de los cultivos.
Principios y complicaciones quirrgicas 723
< 24 h Atelectasia
Infecciones necrosantes por
Streptococcus y Clostridium
24-48 h Atelectasia
Tromboebitis
Neumona
Tromboebitis sptica
3-5 das Infeccin de vas urinarias
4-7 das Absceso intraabdominal o
anastomtico
5-7 das Trombosis venosa profunda
7-10 das Infeccin de la herida quirrgica
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
En el mundo existen diversas opciones para la restitucin de volumen en la
paciente embarazada. Dependiendo de la magnitud de las prdidas, la rapidez
de su desarrollo y la disponibilidad de recursos, debe elegirse qu, cmo y cun-
do emplear estas herramientas teraputicas.
Solucin cristaloide
Existen diferentes soluciones cristaloides para aplicacin intravenosa (cuadro
94-1).
(Contina)
725
726 Captulo 94
Solucin coloide
Las soluciones coloides son usadas de manera amplia en la reposicin de volu-
men de pacientes enfermos a nivel crtico. En el mercado existen varios productos
con diferentes caractersticas fsicas (cuadro 94-2).
Las soluciones coloides son costosas y difciles de conseguir, cuando menos
en el medio nosocomial institucional; por lo tanto, es importante observar el
beneficio en su uso, comparadas con las soluciones cristaloides.
Coloides vs cristaloides
No hay evidencia de que la reanimacin con coloides reduzca el riesgo de muer-
te, comparada con cristaloides en pacientes con traumatismo, quemaduras o
ciruga (cuadro 94-3).
El apoyo del uso de albmina est basado en el hecho de que no aumenta la
mortalidad cuando es administrada. No hay datos suficientes para afirmar si
las soluciones hipertnicas son mejores que las isotnicas o casi isotnicas
para la reanimacin de pacientes.
La conclusin final es que, con base en los estudios existentes, no hay alguna
ventaja en cuanto a disminucin de la mortalidad con el uso de coloides. Por el
Soluciones y transfusiones 727
Transfusiones
Cuando el objetivo no es slo la expansin de volumen, sino adems la restitu-
cin en la capacidad de transporte de oxgeno, debe pensarse en la utilizacin
de transfusiones sanguneas. Existen indicaciones bien establecidas para las
transfusiones (cuadro 94-4).
Las transfusiones son un procedimiento o recurso teraputico que conlleva re-
acciones secundarias, las cuales no son tan infrecuentes como puede pensarse. De
hecho, algunas de ellas son en alto grado letales para la paciente (cuadro 94-5).
Por otro lado, aunque los manejos modernos de los bancos de sangre han
permitido disminuir el riesgo de infecciones asociadas, el riesgo no puede eli-
minarse del todo (cuadro 94-6).
El comentario final va encaminado a lograr el balance entre la accin oportu-
na y el retraso que deteriora el estado de la paciente; el conocer los riesgos de
una accin mdica no debe relegarlo como una medida de ltimo recurso, dado
que en la justa medida que son utilizados con responsabilidad, permiten un
resultado ptimo.
Referencias bibliogrcas
Bunn F, Roberts I, Tasker R. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for uid
resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2004;3.
Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative uid management and clinical
outcomes in adults. Anesth Analg, 2005;100:1093-106.
Roberts I, Alderson P, Bunn F, et al. Colloids versus crystalloids for uid resuscitation
in critically ill patients. Cochrane Injuries Group, 2005.
Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood loss and transfusion in
obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Survey, 2005;60:827-37.
Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. Ann
Intern Med, 2001;135:149-64.
PUERPERIO Parte
VIII
Contenido
Introduccin Ventilacin
Personal Intubacin endotraqueal
Secuencia del procedimiento Compresiones cardiacas
Pasos bsicos Medicamentos
Evaluacin rpida Adrenalina
Proporcionar calor Expansores de volumen
Despejar va respiratoria Bicarbonato
Secar y estimular Naloxona
Evaluacin adicional Conclusiones
Esfuerzo respiratorio Referencias bibliogrficas
Frecuencia cardiaca (FC)
Coloracin
Administracin de oxgeno
Introduccin
La reanimacin del recin nacido plantea una serie de problemas diferentes a los
de la reanimacin del lactante, nio o incluso adulto. Alrededor de 5 a 10% de los re-
cin nacidos requiere algn grado de reanimacin activa en el momento de nacer.
Ms de cinco millones de muertes neonatales acaecen por ao a nivel mundial.
Se ha estimado que la asfixia, durante el nacimiento, es causa de 19% de esas
muertes, lo que sugiere que el pronstico de ms de un milln de recin nacidos
por ao podra mejorar con la implantacin de tcnicas de reanimacin simples.
Personal
En todo parto debe estar presente al menos una persona idnea para iniciar la
reanimacin neonatal, y tener acceso inmediato a otra persona capaz de practi-
car una reanimacin completa.
731
732 Captulo 95
Pasos bsicos
Evaluacin rpida
Cuando no hay meconio, evaluar el esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardia-
ca, el tono muscular y la coloracin.
Proporcionar calor
Esto prevendr la prdida de calor, ya que el estrs por fro aumenta el consumo
de oxgeno. Siempre debe tenerse un rea precalentada, sin corrientes de aire,
para colocar al neonato debajo de una fuente de calor radiante para reducir la
prdida de calor.
Despejar va respiratoria
Esta accin se efecta colocando al recin nacido en la posicin correcta y elimi-
nando secreciones. La posicin correcta es en decbito supino, con la cabeza en po-
sicin neutra o un poco extendida. Despus de posicionar al recin nacido deben
aspirarse la boca y la nariz con una pera de goma o sonda de aspiracin (8F o 10F);
primero la boca, para evitar que inhale ms secreciones en caso de que jadee mien-
tras es aspirada la nariz. Hay que tener cuidado de que la aspiracin no sea profunda
o vigorosa, para evitar una respuesta vagal y causar bradicardia grave o apnea.
Secar y estimular
Secar con rapidez la piel, y al mismo tiempo estimular frotando la espalda, y re-
tirar los paos hmedos en contacto con el beb. Tambin puede estimularse al
neonato dndole ligeros golpes o palmadas en las plantas de los pies. La mayora
de los recin nacidos comenzar a respirar en respuesta a una estimulacin leve.
Tambin deben evitarse mtodos de estimulacin ms enrgicos.
Evaluacin adicional
Basada en la trada: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y coloracin.
Esfuerzo respiratorio
El recin nacido debe ser capaz de establecer respiraciones regulares, adecuadas
para mejorar el color y mantener una frecuencia cardiaca (FC) superior a 100
latidos por minuto (lpm).
Reanimacin neonatal 733
Administracin de oxgeno
Si el recin nacido respira de forma espontnea pero contina con cianosis
central, debe administrarse oxgeno al 100%, a flujo libre. Es importante
administrar suficiente oxgeno para que las mucosas adquieran un color
rosado.
Ventilacin
Las indicaciones de ventilacin con presin positiva son: apnea o jadeo, FC
< 100 lpm y cianosis central persistente, pese a haber suministrado oxgeno
al 100%. Los signos de ventilacin adecuada son la expansin pulmonar bi-
lateral (evaluada por el movimiento del trax y los ruidos respiratorios), la
mejora de la frecuencia cardiaca y la coloracin. La frecuencia de la ventila-
cin asistida debe ser de 40 a 60 respiraciones por minuto. Si la ventilacin es
inadecuada, hay que verificar el sellado entre la mascarilla y la cara, eliminar
cualquier obstruccin de la va respiratoria (ajustar la posicin de la cabeza,
eliminar secreciones y abrir la boca del recin nacido), y por ltimo aumentar
la presin de inflado. La ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla puede
provocar distensin gstrica, por lo que debe colocarse una sonda orogstrica
8F y aspirar con jeringa, y dejarla abierta. Si con estas medidas no es obtenida
una ventilacin adecuada ser necesario proceder a la intubacin endotra-
queal.
Despus de 30 segundos de ventilacin adecuada con oxgeno al 100%,
debe verificarse la presencia de respiraciones espontneas y la frecuencia car-
diaca. Si hay respiraciones espontneas y FC > 100 lpm mantener con oxge-
no a flujo libre, pero si las respiraciones son inadecuadas o la FC < 100 lpm
debe continuarse ventilacin con presin positiva. Si la FC < 60 lpm, conti-
nuar la ventilacin e iniciar masaje cardiaco y considerar intubacin endo-
traqueal.
La clave para la reanimacin neonatal exitosa es establecer una ventilacin
adecuada.
734 Captulo 95
Intubacin endotraqueal
Puede estar indicada la intubacin endotraqueal en varios momentos de la re-
animacin neonatal:
Cuando es requerida aspiracin traqueal de meconio.
Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es inefectiva o prolongada.
Durante la administracin de masaje cardiaco, medicamentos por va en-
dotraqueal.
Circunstancias de reanimacin especiales.
La intubacin por va oral se realiza con un laringoscopio de hoja recta (tama-
o 0 para prematuros y tamao 1 para recin nacidos a trmino). Introducir
el extremo del laringoscopio en la valcula o sobre la epiglotis y elevarlo para
exponer las cuerdas vocales; la presin cricoidea puede ser til. Los tubos en-
dotraqueales de eleccin tienen un dimetro uniforme y una curva natural, de
modo que para elegir el ms apropiado deben considerarse varios aspectos
perineales (cuadro 95-1).
Una vez seleccionado el tubo indicado, introdzcase hasta una profundi-
dad apropiada y verifquese la posicin del mismo: deben observarse la ele-
vacin del trax con cada ventilacin, auscultar ruidos respiratorios
presentes y ausentes en estmago, as como ausencia de distensin gstrica,
columna de aire en el tubo, mejora de la FC, coloracin y actividad del re-
cin nacido.
Tambin es posible estimar la profundidad de introduccin del tubo con la
frmula: peso en kg + 6 cm = profundidad desde el labio en cm.
Compresiones cardiacas
La indicacin para iniciar las compresiones cardiacas es una FC < 60 lpm,
pese a la ventilacin adecuada con oxgeno al 100% durante 30 segundos. Las
tcnicas son las siguientes: la de dos pulgares sobre el esternn superpuestos o
adyacentes entre s, con los dems dedos alrededor del trax, sosteniendo la
espalda, y la de dos dedos colocados sobre el esternn en ngulo recto con el
trax, sosteniendo la espalda con la otra mano.
Comprimir alrededor de un tercio de la profundidad del trax, coordinar
las compresiones y las ventilaciones para evitar que sean simultneas. Relacin
compresiones-ventilaciones 3:1 con 90 compresiones y 30 ventilaciones para
alcanzar alrededor de 120 episodios por minuto. Debe reevaluarse la FC cada 30
segundos, y continuar el masaje hasta que la FC sea > 60 lpm.
Medicamentos
En la reanimacin del recin nacido rara vez estn indicados frmacos. stos
deben administrarse si, pese a la ventilacin adecuada con oxgeno al 100% y
masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca no vara de < 60 lpm.
Adrenalina
Indicada cuando persiste una FC < 60 lpm despus de 30 segundos de ventila-
cin y otros 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacin adecuados. La dosis
IV o endotraqueal recomendada es de 0.1 a 0.3 ml/kg de una solucin 1:10 000
(0.01 a 0.03 mg/kg) repetida cada tres a cinco minutos, segn est indicado.
Expansores de volumen
Indicados en recin nacido hipovolmico. Existe sospecha de hipovolemia si
el recin nacido no responde a la reanimacin, cuando ha habido una prdi-
da presunta de sangre o parece estar en shock (plido, hipoperfusin y pulso
dbil). El lquido de eleccin es una solucin isotnica de cristaloides, como
solucin fisiolgica o Ringer lactato. La dosis es de 10 ml/kg, administrados en
bolo IV lento de cinco a 10 minutos.
Bicarbonato
No hay suficientes datos para recomendar el uso sistemtico de bicarbonato
en la reanimacin del recin nacido. Si es utilizado en paros prolongados, slo
debe administrarse despus de establecer una ventilacin y circulacin adecua-
das. La administracin ms tarda debe basarse en los niveles de gases en sangre
arterial en casos de acidosis metablica. Dosis: 1 a 2 meq/kg de una solucin de
0.5 meq/ml en bolo IV lento (no menos de dos minutos).
Naloxona
Indicada para revertir la depresin respiratoria en el recin nacido cuya madre
recibi narcticos en las cuatro horas anteriores al parto. Dosis de 0.1 mg/kg de
una solucin de 0.4 mg/ml, administrada IV o endotraqueal, o si la perfusin es
adecuada, intramuscular (IM) o subcutnea (SC).
736
Nacimiento
Cuidado rutinario
Embarazo a trmino
Ambiente clido
Lquido amnitico claro S Limpiar va respiratoria
Respiracin o llanto
Secar
Captulo 95
Conclusiones
Al final, todo lo contenido en este captulo tiene que ser llevado a la prctica.
Slo el ejercitarse en forma continua y el repaso mental del flujograma de
atencin del recin nacido en cada atencin de parto permite que esos 100
segundos iniciales y valiosos proporcionen un desenlace feliz y no un escena-
rio fnebre (figura 95-1).
El autor sugiere que en cada una de las cunas y todos los sitios potenciales
donde ser brindada la atencin a un neonato se tenga el flujograma referido, de
preferencia enmicado en la cabecera de la cuna o fijo en la pared, a una altura
conveniente.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Introduccin
Son innegables los beneficios de la lactancia tanto para la madre como para el
recin nacido (RN); no obstante, un nmero importante de pacientes presenta
complicaciones relacionadas con la mama durante este periodo. Entonces surge la
duda para la madre sobre cul debe ser la mejor conducta: suspender o conti-
nuar la lactancia? y, los frmacos prescritos son compatibles con la lactancia?
En este captulo se abordan los problemas ms frecuentes y las soluciones
ms prcticas.
Dolor en el pezn
Este dolor puede tener origen en mltiples causas. Adems de encontrar las
causas, es importante sealar que muchas de stas pueden derivar en grietas en
la mama (cuadro 96-1).
738
Lactancia y sus complicaciones 739
Dolor mamario
Al momento de iniciar una sesin de lactancia, la sensacin de la bajada de
leche puede ser dolorosa, pero esto es transitorio. En ocasiones hay que revisar
el tipo de sostn que usa la paciente, pues aquellos con poco soporte pueden
dar origen a dolor, ms que mamario, de origen muscular.
740 Captulo 96
Turgencia mamaria
Alrededor de 36 horas posparto, la produccin de leche aumenta en cantidad en
forma drstica y las mamas pueden llegar a estar turgentes, compresibles y la
lactancia no produce malestar. En otros casos, la estasis lctea origina unos se-
nos dolorosos, no compresibles, con dolor a la palpacin e incluso fiebre. En
este momento no es posible decir an que se trata de una mastitis, pero no est
lejos este diagnstico. Las medidas de atencin son:
1) Otorgar analgicos y antipirticos (paracetamol, 500 mg c/6 h).
2) Ponerse de espaldas en la regadera, con una toalla en la espalda y bajo
el agua tibia; en ese momento debe intentarse el masaje suave de los
senos.
3) Una vez que se encuentran menos congestionados, intentar pegarse al
RN, o en su defecto utilizar bomba y exprimirse el seno c/3 a 4 h.
4) Ya menos congestionados pueden aplicarse compresas fras para dismi-
nuir el edema y la inflamacin.
Lo importante es no suspender la lactancia, de lo contrario la acumulacin de
leche lleva a la contaminacin local de la misma y complicaciones ms serias.
Ducto obstruido
Es una complicacin infrecuente, donde las molestias son referidas en un sitio
especfico de la mama. Los aspectos clnicos observables son dolor localizado y
eritema, sin fiebre. En estos casos las causas son ropa ajustada y drenaje inade-
cuado de la mama.
El tratamiento consiste en drenaje intencionado del rea afectada, masaje y
calor local.
Mastitis
Es definida como una celulitis bacteriana del tejido conjuntivo interlobular y de
la glndula mamaria, con estasis lctea como factor predisponente de dicha in-
feccin.
Estas infecciones mamarias ocurren durante la lactancia o tienen relacin
con el embarazo; son denominadas mastitis puerperal y son producidas por
Staphilococcus aureus o Escherichia coli.
La paciente presenta fatiga, sntomas parecidos a un resfriado, fiebre y una
zona mamaria difusa, edematosa, hipersensible y eritematosa. Por lo general es
unilateral, pero en ocasiones es bilateral.
Es usual que este cuadro aparezca entre las dos a seis semanas posparto, pero
hasta el 33% lo informa seis meses posteriores al nacimiento.
Las medidas incluyen:
1) Reposo en cama.
Lactancia y sus complicaciones 741
Absceso mamario
Ante el retraso de la atencin puede colectarse secrecin purulenta y dar paso a
un absceso. Aqu es importante delimitar la tumoracin e infiltrar la piel con
lidocana sin adrenalina, y la puncin con aguja calibre 18 para la evacuacin de
secrecin purulenta cada 48 horas, tomando en cuenta que puede ser necesario
el drenaje abierto con anestesia general.
Las mastitis crnicas responden mejor a dicloxacilina 500 mg c/8 h + metro-
nidazol 500 mg c/8 h durante 10 das.
Galactocele
En aquellas pacientes que acaban de suspender la lactancia es comn apreciar
una tumoracin mvil, hipersensible, de consistencia suave, por lo regular en la
regin subareolar.
Mediante la mastografa puede evidenciarse una tumoracin de bordes bien
definidos, radiolcida, en ocasiones con un nivel agua/grasa (dato patogno-
mnico).
Los resultados de la citologa por aguja fina reflejan material lcteo (protei-
nceo acelular), y en la histologa es visible un conducto dilatado.
El tratamiento es proporcionado al igual que el diagnstico por la aspiracin
con aguja fina, y la vigilancia de posible crecimiento es importante. El prons-
tico es excelente, puede afirmarse que sin recidivas.
742 Captulo 96
Referencias bibliogrcas
Hindle WH. Otros trastornos mamarios benignos. Clin Obstet Ginecol, 1994;4:
849-65.
Prachniak GK. Common breastfeeding problems. Obstet Gynecol Clin N Am,
2002;29:77-88.
Zembo CT. Breastfeeding. Obstet Gynecol Clin N Am, 2002;29:51-76.
Captulo Frmacos en la lactancia
97 Dr. Jorge Johnson Ponce
Contenido
Introduccin Antihipertensivos
Efectos de los frmacos en la Medicamentos tiroideos
produccin de leche Medicamentos antitiroideos
Predisposicin del recin Hipoglucemiantes orales
nacido Antidepresivos
Factores de seguridad de un Antipsicticos
frmaco Motivos para contraindicar
Comentarios la lactancia
Analgsicos Conclusiones
Antibiticos Referencias bibliogrficas
Introduccin
No existe duda de los mltiples beneficios que la lactancia materna otorga al
recin nacido (RN) y a la madre. Sin embargo, durante este periodo hasta el
99% de las mujeres recibe por lo menos algn medicamento y, sin fundamento,
los profesionales de la salud recomiendan descontinuar la lactancia.
En este captulo se intentar delinear las indicaciones precisas para la sus-
pensin parcial o definitiva de la lactancia y otros aspectos importantes, basn-
dose exclusivamente en principios aceptados en la literatura.
Comentarios
La siguiente es una lista de los principales frmacos agrupados por el efecto
materno.
Analgsicos
Ibuprofeno: transferencia a la leche 0.65%.
Ketorolaco: transferencia 0.2%.
Antihipertensivos
Atenolol y acetabulol: en raros casos se ha presentado cianosis, bradicar-
dia, o hipotensin.
Metoprolol y propranolol: sin efectos adversos.
Captopril y enalapril: valorar hipotensin en el lactante (poco frecuente).
Alfametildopa e hidralazina: seguros en la lactancia.
Verapamilo y nifedipino: muy bajos niveles en la leche.
Medicamentos tiroideos
No se justifica la suspensin o disminucin de la dosis materna, ni la suspensin
de la lactancia.
Medicamentos antitiroideos
Propiltiouracilo: los niveles son 10 veces menores en la leche materna
respecto a niveles sricos maternos. No hay razn para suspender o dis-
minuir la dosis materna, ni para detener la lactancia.
Hipoglucemiantes orales
No existe suficiente evidencia en lo que respecta a las sulfonilureas para reco-
mendar la lactancia.
En el caso de las biguanidas, la metformina no se detecta en los recin naci-
dos, mientras la rosiglitazona y pioglitazona se presentan en niveles bajos.
Antidepresivos
Doxepina: hipotona, pobre succin, vmito e ictericia.
Sertralina, fluvoxamina, paroxetina: sin efectos reportados en los lac-
tantes.
Fluoxetina: clicos, sedacin, crisis convulsivas y coma.
El sndrome de abstinencia en RN tras exposicin prolongada in utero incluye
pobre adaptacin, irritabilidad, temblor fino, succin insuficiente en el pezn.
Frmacos en la lactancia 747
Antipsicticos
Fenotiazinas: se debe evitar la lactancia.
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Bowes WA. The effect of medications on the lacting mother and her infant. Clin
Obstet Gynecol, 1980;23:1073-80.
Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol,
2004;47:696-711.
Lawrence RA, Howard CR. Given the benets of breastfeeding, Are there any
contraindications? Clin Perinatol, 1999;26:479-89.
Captulo Vacunas
98 Dr. Jorge Johnson Ponce
Dra. Elda Carmi Hernndez Paz Palazuelos
Contenido
Introduccin
El desarrollo de las vacunas est revolucionando el campo de la inmunizacin
en la infancia; cada vez se aaden vacunas nuevas que permiten prevenir en-
fermedades inmunolgicas especficas y la combinacin de antgenos vacuna-
les ha conducido tambin a la produccin de vacunas combinadas que poseen
capacidades preventivas frente a un nmero cada vez mayor de agentes pat-
genos.
El presente captulo se basa en el esquema de vacunacin en Mxico de 2007.
Adems, al final se incluyen reflexiones sobre vacunas en el embarazo.
750
Vacunas 751
Nacimiento
Bacilo de Calmette-Gurin (BCG) (vacuna viva atenuada
de la cepa Mycobacterium bovis)
Se aplica al nacimiento o en los primeros das de vida, va intradrmica en la
regin deltoidea, una dosis de 0.1 ml. Acta contra meningitis tuberculosa y
enfermedad miliar. Induce una lcera local, inicia como una ppula despus
de dos semanas de la vacunacin, despus se convierte en lcera y sana luego de
algunos meses, dejando una cicatriz. Puede causar linfadenopata axilar o cer-
vical. No es tan fcil la administracin intradrmica y el error ms comn es su
aplicacin profunda, lo que puede ocasionar el desarrollo de un absceso local.
Otras reacciones ms severas pero raras son el desarrollo de BCGitis sistmica,
linfadenitis supurativa, ostetis y osteomielitis, principalmente en pacientes con
alguna inmunodeficiencia. Contraindicaciones: pacientes embarazadas, inmu-
nocomprometidas o con tratamiento inmunosupresor.
otras vacunas en jeringa y sitio diferente. Para los menores de un ao, el inter-
valo mnimo entre dosis es de cuatro semanas, y para mayores de 12 meses el
intervalo mnimo es de ocho semanas. Nios mayores de siete meses no vacu-
nados reciben dos dosis con intervalo mnimo de cuatro semanas y un refuerzo
a los 12 a 15 meses. Nios no vacunados de 12 a 23 meses recibirn dos dosis
con intervalo de ocho semanas. Nios sanos no vacunados de dos a cinco aos
recibirn una sola dosis, y los que tengan alto riesgo (anemia de clulas falcifor-
mes, asplenia, HIV, enfermedad crnica, implante coclear o inmunocomprometi-
dos) recibirn dos dosis con intervalo de ocho semanas. No es recomendada para
mayores de cinco aos.
Hepatitis B
Segunda dosis.
Rotavirus
Segunda dosis.
Neumoccica
Segunda dosis.
Hepatitis B
Tercera dosis.
Entre los seis y los 35 meses se aplica la vacuna contra influenza, la primera
dosis en los meses de octubre y noviembre, y un mes despus la segunda dosis
el primer ao; posteriormente una sola dosis cada ao.
Neumoccica conjugada
Tercera dosis.
Ao y medio de edad
Pentavalente acelular
Cuarta dosis.
Hepatitis B
A los que no hayan sido vacunados previamente y la segunda dosis cuatro me-
ses despus.
Fuera de esquema
Existen otras vacunas que no se incluyen en la cartilla de vacunacin y que es
importante considerarlas.
Vacunas 755
Varicela
Vacuna de virus vivos atenuados, derivados de la cepa Oka. La vacuna de vari-
cela se recomienda para todos los nios mayores de un ao que no hayan pade-
cido la enfermedad. A partir de enero de 2007, la nueva recomendacin de la
Academia Americana de Pediatra es la administracin de dos dosis de vacuna
antivaricela en mayores de 12 meses. Se deben administrar dos dosis de 0.5 ml
va subcutnea. La primera dosis debe ser administrada a partir de los 12 meses
de edad, y la segunda entre los cuatro y seis aos de edad, de preferencia junto
con la primera y segunda dosis de SRP. Si no se administran en la misma visita
SRP y varicela, por lo menos hay que esperar 28 das para administrar la vacuna
de varicela. Tambin puede administrarse en conjunto con otras vacunas, pero
siempre en sitios diferentes. En mayores de 13 aos el intervalo mnimo entre
dosis debe ser de cuatro semanas; sin embargo, si es un intervalo largo, no es
necesario repetir la primera dosis.
Hepatitis A
Existen dos vacunas contra la hepatitis A de simple antgeno que han sido apro-
badas por la Food and Drog Administration (FDA) de Estados Unidos, Havrix y
Vaqta. Todos los nios deberan recibir la vacuna entre los 12 y 24 meses de
edad con un rgimen de dos dosis. Cualquiera de las vacunas referidas puede
ser utilizada, pero es preferible el empleo de la misma vacuna para ambas dosis.
El intervalo entre dosis es de seis a 18 meses para Vaqta y seis a 12 meses para
Havrix. Havrix est disponible en dos presentaciones: peditrica, 720 U/0.5 ml
por dosis, y adulto, 1 440 U/ml por dosis. Nios de uno a 18 aos recibirn una
dosis peditrica, seguida de un refuerzo seis a 12 meses despus. Mayores de 18
aos recibirn una dosis de adulto seguida de un refuerzo seis a 12 meses des-
pus. Vaqta est disponible tambin en dos presentaciones. Nios de uno a 18
aos recibirn una dosis peditrica con un refuerzo a los seis a 18 meses. Mayo-
res de 18 aos recibirn una dosis de adulto seguida de un refuerzo a los seis a
18 meses. La vacuna puede ser coadministrada con otras vacunas, en diferentes
sitios de aplicacin. La vacuna debe administrarse por va IM, en la regin del-
toidea en adultos y en nios mayores, y en los nios pequeos en cara anterola-
teral del muslo. No administrar en la zona gltea.
Antineumoccica polisacrida
Compuesta de preparaciones purificadas de polisacridos capsulares de neu-
mococo. Contiene 23 serotipos de neumococo. Se aplica a todos los > dos
aos con enfermedad crnica concomitante (cardiovascular, pulmonar, diabe-
tes, alcoholismo, cirrosis, implante coclear), inmunocomprometidos con ries-
go de enfermedad neumoccica, esplenectomizados o con disfuncin del bazo,
enfermedad de Hodgkin, linfoma, mieloma mltiple, insuficiencia renal crni-
ca (IRC), sndrome nefrtico, tratamiento inmunosupresor, infeccin por vi-
rus de la inmunodeficiencia humana (HIV) sintomtico y asintomtico. Si se
trata de una esplenectoma o implante coclear electivo se aplicar dos semanas
antes del procedimiento y si no es viable, lo ms pronto posible despus de la
ciruga. No se recomienda la administracin rutinaria en nios sanos de dos a
cinco aos, ni la revacunacin de rutina, slo en mayores de dos aos con alto
riesgo de enfermedad neumocccica, y debe administrarse cinco aos o ms
posterior a la primera dosis.
Conclusin
Los cambios epidemiolgicos y retos particulares, como la infeccin pandmica
por virus del papiloma humano, tendrn que modificar el esquema actual de
vacunacin. Mientras tanto, cada padre tendr que valorar beneficio/costo y
absorber ciertos costos.
Por ltimo, en la pgina siguiente se presenta un esquema para el fcil enten-
dimiento de la cronologa de la aplicacin de las vacunas (figura 98-1).
Vacunas y embarazo
Introduccin
En todo el mundo, los sistemas de salud se han dado a la tarea de llevar a cabo
campaas de vacunacin de forma masiva, con el propsito de erradicar proce-
sos infecciosos.
Secundario a esto, en ocasiones hay mujeres que no saben que estn emba-
razadas o se embarazan en un corto plazo (tres meses) posterior a la aplicacin
de vacunas con virus vivos. Esta situacin causa gran ansiedad en la paciente y
BCG BCG
HB HB HB HB HB
DPT DPT
Td Td
*Antineumoccica
4-6 11-12 14-16
Vacunas
RN 2m 4m 6m 12 m 15 m 18 m
aos aos aos
757
Clasicacin
En la actualidad, las vacunas se pueden agrupar por su composicin como:
Virus vivos atenuados.
Virus inactivados.
Composicin recombinante.
Toxoides.
Desde el punto de vista obsttrico no est indicada durante el embarazo ningu-
na vacuna que contenga virus vivos atenuados o inactivados. El resto estar in-
dicado siempre y cuando el riesgo sea superado por los beneficios.
Actualmente se sabe que los riesgos hipotticos de los efectos secundarios a
la aplicacin de una vacuna se encuentran en los 28 das previos a la fecha de la
ltima menstruacin (FUM) o durante el embarazo.
Efectos secundarios
Existe en el mercado una gran variedad de oferta de productos biolgicos en
forma de vacunas; por lo tanto, antes de dar una opinin, el mdico debe contar
con la siguiente informacin:
Nombre comercial del producto.
Composicin.
Riesgo bajo, hipottico o nulo.
Un ejemplo claro se presenta si la paciente se aplic en las primeras cuatro se-
manas la vacuna para influenza; si fue Fluarix el riesgo es nulo, diferente de si
fue la vacuna con virus vivos atenuados (cuadro 98-1).
Rubola
De los reportes de los Centres for Disease Control (CDC) se tiene que de un
total de 321 embarazadas, las cuales recibieron la vacuna MMR durante el
embarazo o antes de tres meses de la concepcin y decidieron continuar la
gestacin, nacieron 324 RN, los cuales no mostraron evidencia de sndrome
de rubola congnita.
El riesgo hipottico para encefalopata en la vida adulta joven de los fetos
expuestos es menor de 1/1 000 000. Por lo tanto, en forma discrecional el mdi-
co puede reservarse esta informacin a fin de no causar angustia prolongada a
la paciente en forma innecesaria.
Cuadro 98-1 Lineamientos para la vacunacin de la mujer embarazada
Vacuna Recomendacin
(nombre de aplicacin en el
comercial) Composicin Riesgo embarazo
Hepatitis A/ Antgeno viral Bajo Riesgo/benecio
Havrix inactivado
Hepatitis B/ Antgeno de Nulo S, cuando la paciente
Engerix B supercie est en grupo de
riesgo
Papilomavirus/ Tetravalente Desconocido No aplicar
Gardasil con virus Si se inici la serie,
vivos suspender hasta
atenuados que termine el
embarazo
Inuenza Virus inactivos Nulo Slo se aplica en caso
inactivada/ indicado
Fluarix
Inuenza Virus vivos Importante No aplicar
Rubola/ Virus vivos Hipottico No aplicar
MMR II atenuados
Sarampin/ Virus vivos Hipottico No aplicar
MMR II atenuados
Virus de las Virus vivos Hipottico No aplicar
paperas/ atenuados
MMR II
Neumococo/ Polisacridos No se ha No aplicar
Pulmovax considerado su
seguridad en el
embarazo
Ttanos/ Toxoide Sin riesgo Indicada en embarazo
Tetanol como refuerzo o
esquema
Td Toxoide Sin riesgo Aplicar en segundo
y tercer trimestre.
Dos dosis con
cuatro semanas
de intervalo y seis
meses despus el
refuerzo
Tdap Incluye protec- Hipottico No aplicar, preferir Td
cin vs
Pertussis
Varicela/ Virus vivos Desconocido No aplicar
Varivax atenuados
760 Captulo 98
Arbovirus
Los arbovirus pertenecen a la familia de los flaviridiae. Los principales elemen-
tos de esta familia son:
Virus de la encefalitis japonesa.
Virus del oeste del Nilo.
Virus de la encefalitis de St. Louis.
Virus de la encefalitis equina del oeste.
En general puede mencionarse que la importancia de esta familia de virus radi-
ca en su capacidad de desarrollar encefalitis en el adulto. Poco se sabe sobre la
transmisin vertical y sobre su potencial teratgeno. La relevancia de este hecho
se pone de manifiesto al considerar que la idea es comercializar, en un futuro
prximo, vacunas con virus vivos atenuados en contra de estos virus; por lo
tanto, el riesgo potencial contra el feto se desconoce. Si fuera posible extrapolar
los datos que se tienen sobre la vacunacin para la fiebre amarilla, cuando inci-
dentalmente se ha tenido un embarazo concomitante, los resultados seran pro-
metedores (no se ha evidenciado teratogenicidad). No obstante, se requieren
ms investigaciones a nivel experimental con animales para obtener datos con-
cluyentes.
Referencias bibliogrcas
Algranti PS, Dworking PH. Child Health Supervision. En: Dworking PH (ed).
Pediatrics. 3th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996;7.
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CDC. Guidelines for vaccinating pregnant women. US Department of Health
& Human Services. Centers for Disease Control & Prevention. Update May
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Issues relating to the use of BCG in immunization programmes. A discussion
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MMWR 2001;50:12.
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Prevention of rotavirus disease: guidelines for use of rotavirus vaccine. Pediatrics,
Jan 2007;119(1):171-181.
Vacunas 761
Contenido
Introduccin
Desde el punto de vista del autor, los anticonceptivos y la anticoncepcin le
permiten a la pareja y a la mujer el tiempo necesario para definir sus objeti-
vos y prioridades en la vida. De esta forma es posible planear un embarazo y
que ste llegue en un momento cuando no slo es planeado, sino tambin
anhelado. Los objetivos de este captulo son conocer las generalidades de la
anticoncepcin y la consejera en salud reproductiva.
Denicin
Anticonceptivos: son objetos, sustancias y procedimientos utilizados de manera
voluntaria para regular la capacidad reproductiva de una persona o una pareja,
con el fin de evitar un embarazo no planeado.
Epidemiologa
En Mxico est estimado el inicio de la vida sexual activa en promedio entre los
17 y 18 aos de edad, no obstante, entre los 15 a 19 aos, cuando menos 250 000
adolescentes han tenido coito, por lo que es importante ofrecerle a toda perso-
na, sin importar la edad, un mtodo anticonceptivo seguro, eficaz y con la me-
nor cantidad de efectos secundarios.
762
Mtodos de planicacin familiar 763
Clasicacin
A los anticonceptivos los podemos clasificar con base en su tiempo de accin,
tomando en cuenta que los definitivos tienen una accin indefinida, determina-
da por el resto de la vida reproductiva de la paciente (cuadro 99-1).
Criterios de elegibilidad
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado los criterios de ele-
gibilidad para hacer ms fcil al personal de salud la eleccin del anticonceptivo
ideal; dentro de stos fueron establecidas cuatro diferentes categoras:
1) No hay restriccin para su uso.
2) Las ventajas superan los riesgos.
3) Los riesgos superan las ventajas.
4) No deben emplearse.
Anticonceptivos hormonales
Estos anticonceptivos basan su accin en el efecto farmacolgico de proges-
tinas, o progestinas y estrgenos (cuadro 99-3).
Otra forma de clasificar a las progestinas es segn el compuesto del cual se
derivan (cuadro 99-4).
La importancia de las clasificaciones consiste en poder determinar, a partir
de la formulacin, cul es la propiedad buscada. En este sentido, en general es
posible clasificar:
Antiandrognicos: progesterona, drospirenona, ciproterona, clormadi-
nona.
Mineralocorticoides: gestodeno, drospirenona, progesterona.
Mtodos de planicacin familiar 765
Dispositivo intrauterino
En el mercado existen dos presentaciones que son las de mayor distribucin:
La T de cobre.
Mirena.
T de cobre
Es una estructura de plstico en forma de T que tiene una superficie de exposi-
cin de 380 mm2. El cobre interfiere con la motilidad espermtica y genera un
medio espermicida en la cavidad endometrial, basado en su capacidad para ge-
nerar una reaccin a cuerpo extrao. Le han agregado sulfato de bario para
hacerlo radiopaco. La estimacin de permanencia in situ del dispositivo intrau-
terino (DIU) es de hasta 10 aos; no obstante es recomendable hacer cambio a
los cinco aos.
Mirena
Es un dispositivo intrauterino en forma de T hecho a base de polietileno, que
contiene 52 mg de levonorgestrel y libera 20 g por da. Esta progestina engrosa
el moco cervicouterino, creando una barrera a la penetracin del esperma a
travs de cuello uterino, y puede adems detener la ovulacin y atrofiar el endo-
metrio. Este tipo de DIU puede permanecer hasta cinco aos.
Para cada uno de los dos tipos de dispositivos existe una lista de contraindi-
caciones que deben acatarse para la mejor conveniencia de la paciente (cuadro
99-5).
Cuando una paciente es portadora del DIU y queda embarazada existen dos
alternativas:
Retiro: 30% aborto espontneo.
No retiro: 40 a 50% aborto espontneo, amenaza de parto pretrmino
cuatro veces mayor que la poblacin en general.
Por lo tanto, durante el primer trimestre, siempre que los hilos del dispositivo
sean visibles, pudiera intentarse el retiro, de lo contrario es mejor dejarlo in
situ.
Anticoncepcin de emergencia
Son reconocidas como anticoncepcin aquellas medidas que despus del coito
sin proteccin reducen la posibilidad de embarazo (cuadro 99-6).
En la actualidad en el mundo existen tres mtodos:
Mtodo de Yuzpe.
Mtodos de planicacin familiar 767
Plan B.
Insercin de DIU de cobre.
Mtodo de Yuzpe
Involucra la ingesta de anticonceptivo hormonal combinado con dosis de 100 g
de etinilestradiol y 1 mg de norgestrel, y repetir la dosis 12 horas despus.
Plan B
Consiste en el empleo de tabletas que slo contienen progestgenos. La dosis
contiene 750 g de levonorgestrel y el esquema son dos dosis con un intervalo
de 12 horas entre ellas.
Dispositivo intrauterino
Basado en la insercin de un DIU cuando no han pasado ms de cinco a siete
das de la ovulacin. Tiene una efectividad de alrededor del 99%.
Puede enumerarse una serie de circunstancias en las que es posible emplear
el mtodo de emergencia (cuadro 99-7), no solamente cuando no fue utilizado
mtodo alguno.
Futuro de la anticoncepcin
Desde hace ms de un decenio grandes compaas farmacuticas han mostrado
inters en la anticoncepcin masculina reversible por medios farmacolgicos;
los estudios que muestran mayores avances son:
En 2005 fueron publicados los resultados del estudio multicntrico en fase
IIb de estudio de etonorgestrel + decanoato de testosterona, lo que eviden-
ci disminucin del recuento espermtico hasta una concentracin me-
nor de 1 000 000/ml, posterior a seis semanas de la primera aplicacin.
Otra combinacin en estudio es enantato de noretisterona (200 mg) +
undecanoato de testosterona (1 000 mg) de aplicacin bimensual.
An falta investigacin en este campo, pero se espera que pronto existirn ms
alternativas anticonceptivas para la poblacin.
Referencias bibliogrcas
Meriggiola MC. The future of the male contraception. J Clin Endocrinol Metab,
2005;90:2005-14.
Polis CB, Blanchard K, Glasier A, et al. Advanced provision of emergency contra-
ception for pregnancy prevention. Obstet Gynecol, 2007;110:1379-88.
Speroff L, Darney PD. Contracepcin. 2a ed. Espaa: Marban, 1998;55-58.
APNDICES Parte
IX
Contenido
Introduccin
Entendiendo, es un sentido amplio, que la salud no slo es la ausencia de enfer-
medad, sino un estado de completo bienestar fsico, mental y social, entonces
la salud viene a ser un elemento imprescindible para cualquier ser humano. De
aqu que sea un derecho esencial de todo individuo.
Por lo anterior es importante sealar que el personal de la salud, en el ejerci-
cio de su profesin, constantemente se encuentra expuesto a incurrir en alguna
responsabilidad civil o penal, las cuales podran constituir un delito, toda vez
que el bien jurdico es el encargado de proteger y salvaguardar la vida. En este
sentido, la vida es la principal garanta individual a la que todo ser humano
tiene derecho y a la que la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexica-
nos hace referencia.
El presente apartado no pretende otra cosa que ofrecer al mdico (en este
caso ginecoobstetra) nociones legales bsicas, las cuales le permitirn, en el li-
bre ejercicio de su profesin, actuar conforme a la ley, informado de sus dere-
chos y obligaciones, interponiendo los recursos necesarios ante las instancias
771
772 Apndice A
Epidemiologa
Para tener una idea de dnde se encuentra la ginecoobstetricia en la percep-
cin del usuario, basta dar una hojeada a las estadsticas que proporciona la
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED). En 2007, de las 1 667
quejas totales que fueron recibidas por dicha institucin, correspondieron a
obstetricia 99 (5.94%) y a ginecologa 141 (8.46%), lo que revela que es en
esta especialidad en la que se suscita el mayor nmero de quejas (vase el
cuadro A-1).
Ante este panorama no es posible sustraerse al hecho de que, desde la pers-
pectiva de la paciente, la atencin del rea de ginecologa y obstetricia es defi-
ciente. Es pertinente recalcar que ste es el punto de vista de la paciente y no
necesariamente representa la realidad. No obstante, en Mxico, a diferencia de
lo que ocurre en otros pases, cuando se presenta una queja o una demanda
parece que el mdico es culpable, hasta que se demuestre lo contrario.
El expediente clnico
Es de vital importancia que el mdico utilice el expediente clnico como un m-
todo de autodefensa en contra de quejas y demandas. No existe posibilidad de
argumentar que no se conocen los lineamientos para el orden y reglamentacin
del expediente clnico, una vez que est disponible en todas las oficinas de la
Secretara de Salud y en Internet; sobre todo considerando que fue publicado en
el Diario Oficial de la Federacin el 14 de noviembre de 1999, y actualmente se
le identifica como Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998.
Consentimiento informado
Ya lo decan los abuelos: a las palabras se las lleva el viento, ms vale papelito
en mano. Con este dicho se reafirma que todo lo que queda asentado en el
expediente tiene ms valor que un alegato basado en la comunicacin verbal.
Por lo tanto, el mdico tiene la obligacin de informar en forma verbal a la
paciente, al familiar o a la persona responsable (legalmente responsable) so-
bre el o los procedimientos a los que tenga que ser sometida. De igual manera
debe comunicar la naturaleza del procedimiento, los riesgos y complicaciones
potenciales, adems de las opciones teraputicas. Bajo este marco, debe quedar
asentado el consentimiento en el expediente, registrando nombre, firma y fecha
del responsable legal.
Una realidad del sistema de salud institucional mexicano es que, aunque el
consentimiento informado es una prctica comn, por diversas circunstancias
no se lleva a cabo. Por esta razn, en circunstancias desafortunadas, las dere-
chohabientes y sus beneficiarios cuentan con armas para el alegato a su favor,
diciendo que no fueron enterados y, peor aun, que el mdico provoc daos
diversos secundarios a los procedimientos, lo que puede derivar en controver-
sias legales que tendran que ventilarse en diversas instancias.
Por lo tanto, se requiere:
1. Entregar el documento (consentimiento informado), realizado ex profe-
so, para un procedimiento particular (por ejemplo, cesrea).
2. Comentar en forma verbal todas las complicaciones, efectos secundarios,
etctera, relacionados con el procedimiento (todos los datos deben estar
asentados por escrito en el consentimiento informado).
3. Contestar todas y cada una de las dudas que sean formuladas.
4. Recabar las firmas necesarias.
5. Anexar el documento al expediente.
Se sugiere, en particular, cuando las condiciones lo permitan, la elaboracin de
una nota prequirrgica, misma que se debe presentar a la paciente para que la
lea y agregue al final, de su puo y letra, lo siguiente:
Rechazo informado
ste es un concepto reciente de la ley en lo concerniente a la relacin mdico-
paciente y ha sido desarrollado a la par del consentimiento informado.
La paciente debe ser informada de todos los aspectos relacionados con un
procedimiento; en caso de no aceptarlo, es requisito indispensable firmar el
consentimiento informado, agregando la leyenda: En conocimiento de este
procedimiento, no lo acepto, y exponer las razones del rechazo. Es fundamen-
tal para los mdicos agregar el rechazo informado al expediente. Asimismo,
tienen que asentarse las razones por las cuales la paciente rechaza el procedi-
miento y una breve explicacin de cules son las consecuencias inmediatas
secundarias a este rechazo.
La importancia de este hecho no puede ser soslayada. Un ejemplo claro es el
siguiente:
Vas legales
El demandante (paciente) podr elegir la va mediante la cual obtenga la re-
paracin del dao; dadas las circunstancias que lo hayan originado, las vas
que podrn interponer sern: civil, penal o someterse a procedimiento arbitral
(CONAMED).
Procedimiento civil
Por lo que respecta al procedimiento civil, el demandante interpondr una
demanda donde exigir la reparacin del dao, siempre y cuando ste sea
Medicina legal en obstetricia 775
comprobable, toda vez que se demuestre que el mdico obr ilcitamente o con-
tra las buenas costumbres o hubiera causado dao a la paciente. En tales cir-
cunstancias el mdico estar obligado a reparar el dao, a menos que demuestre
que no se produjo como consecuencia de culpa o negligencia inexcusable por
parte de la supuesta vctima (paciente).
La reparacin consistir en el restablecimiento a la situacin anterior, es decir,
el estado en que se encontraba antes del suceso (procedimiento), siempre y cuando
esto sea posible; de no ser as (ejemplo: restitucin de la matriz o tero extirpado),
el acusado (mdico) se ver obligado al pago de daos y perjuicios ocasionados a
la vctima; sin embargo, si el dao produce la muerte o alguna incapacidad, se in-
demnizar a los beneficiarios, de conformidad con lo establecido por la Ley Fede-
ral del Trabajo. Esta ley estipula las indemnizaciones conforme al salario mnimo
vigente, el dao o lesin que se produjo, la edad de la paciente, etctera.
Por otra parte existe la figura de algo que se conoce como dao moral. ste
consiste en la afectacin que una persona sufre en sus sentimientos, afectos,
creencias, decoro, honor, reputacin, vida privada, configuracin y aspectos f-
sicos, o bien en la consideracin que de s misma tienen los dems (artculo
1916 Cdigo Civil Federal). De igual forma deber ser indemnizada, a diferen-
cia del dao fsico; el monto lo establece y es determinado por el juez, tomando
en cuenta los derechos de la persona lesionada.
Procedimiento penal
Por lo que respecta a la va penal y de conformidad con lo establecido por el
artculo 278 del Cdigo Penal Federal, en lo relacionado con la Responsabilidad
Profesional, se seala que cualquier profesionista y sus auxiliares son responsables
de los delitos que se comentan en el ejercicio de su profesin, hacindose acreedores
a las sanciones fijadas de acuerdo al delito cometido, aplicndose la suspensin de
un mes a dos aos en el ejercicio de su profesin, o definitiva en casos de reinciden-
cia, quedando obligados a la reparacin del dao. Es importante sealar que esta
sancin se aplicar al mdico que haya otorgado responsiva para hacerse cargo de la
atencin de la lesionada o enferma y que a su vez la abandone en su tratamiento sin
causa justificada y sin dar aviso inmediato a la autoridad correspondiente. Derivado
de lo anterior, es importante recalcar que el mdico tratante es responsable siempre
y cuando exista la responsiva que as lo acredite y comprometa.
Procedimiento arbitral
La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico tiene como finalidad resolver los con-
flictos que surjan entre los usuarios (pacientes) y los profesionales de la salud
(sean privados o pblicos), as como coadyuvar en la mejor calidad y eficiencia de
los servicios de salud en el pas.
Una de las principales atribuciones con que cuenta esta instancia es la de
brindar asesora e informacin gratuita, tanto a los usuarios como a los presta-
dores de servicios. Adems, atiende e investiga las quejas de los usuarios.
776 Apndice A
Los servicios que ofrece la CONAMED para resolver las controversias son:
orientacin, gestin, conciliacin y arbitraje.
Conciliacin
Este trmino se puede definir como el sometimiento de ambas partes a un ter-
cero que, en forma neutral, ayuda a resolver el conflicto llegando a una solucin
de comn acuerdo, firmando un convenio en el que el usuario y el prestador
aceptan poner fin a la controversia.
Arbitraje
Es la resolucin dictada por un tercero que resulta obligatoria, toda vez que es
un compromiso asumido por las partes interesadas; la solucin del conflicto
se denomina laudo, cuya ejecucin requiere acudir ante un juez para que lo
ordene. Es importante sealar que el arbitraje se propone cuando las partes no
lograron ponerse de acuerdo mediante la conciliacin.
Es de sealar que la CONAMED adquirir conocimiento de las contro-
versias siempre y cuando las partes involucradas manifiesten su voluntad
de que as sea; de no ser as, el asunto deber ventilarse ante tribunales ju-
diciales.
Yatrogenia o yatropatogenias
Toda alteracin del estado del paciente producido por el mdico, misma que
puede ser positiva o negativa. La negativa es la llamada inconsciente, estpi-
da o criminal y es el dao innecesario provocado por el mdico, producto de
su ignorancia. La responsabilidad profesional obedece a situaciones de accin,
omisin, descuido, olvido, etctera, todas ellas actitudes que pueden ser cons-
titutivas de delito.
Negligencia
Es la accin de hacer o no hacer cuando, teniendo la pericia, es decir, los cono-
cimientos y la capacidad necesarios, no se ponen al servicio del paciente en el
momento que sea requerido.
Denuncia o querella ante el MP
Auto de sujecin
Auto de formal prisin
Proceso sin restriccin de la libertad
777
Figura A-1 Flujograma de una denuncia penal ante el Ministerio Pblico (MP).
778 Apndice A
Impericia
Es la falta de conocimiento o habilidad tcnica bsica e indispensable que debe
tener aquel que ejerza su profesin, es decir, cuando el mdico no acta como lo
hara cualquier colega o su mayora en determinadas circunstancias, en igual-
dad de condiciones, con un parmetro de habilidades y conocimientos.
Imprudencia
Es afrontar un riesgo sin tomar las debidas precauciones para evitarlo, preten-
diendo ir o llegar ms all de donde se deba.
Visto lo anterior, la mala praxis, originada por negligencia, impericia o im-
prudencia podrn ser denunciadas desde el punto de vista legal.
En la mayora de las denuncias, el paciente o familiar desea que se castigue o
sancione al mdico, el cual presentar su denuncia ante el Ministerio Pblico,
mismo que se encargar de investigar y realizar todo tipo de actos que lo con-
duzcan a la acreditacin del delito y de igual forma la probable responsabilidad
del inculpado. Una vez reunidos lo elementos suficientes que demuestran la
responsabilidad del mdico, se ejercer accin penal contra ste, remitiendo la ave-
riguacin previa al juez para que el proceso siga su curso.
Homicidio
Es la privacin de la vida a otro. Dentro de este concepto es importante sealar
que las lesiones pueden ocasionar o constituir el delito de homicidio; en el sen-
tido de que la muerte haya sido originada por:
Alguna lesin en uno o varios rganos.
Alguna consecuencia inmediata o complicacin derivada de esa lesin, la
cual no pudo combatirse por ser incurable, por no tener al alcance los
medios necesarios o por dictamen pericial elaborado por dos peritos, toda
vez que realizada la autopsia arroje que la lesin fue mortal; en caso de no
ser realizada la autopsia, bastar con que el dictamen pericial declare que
la muerte fue resultado de las lesiones inferidas.
Bajo estas circunstancias la lesin quedar como mortal, aunque se pruebe que
pudo evitarse la muerte con auxilios oportunos, que no habra sido mortal en
otra persona o por causas inherentes a la constitucin fsica de la vctima o bajo
las circunstancias en que recibi la lesin.
Medicina legal en obstetricia 779
Ahora bien, no ser considerada como mortal una lesin, cuando la muerte
sea resultado de una causa anterior a aqulla, sobre la cual no haya influido o
cuando la lesin se haya agravado por causas posteriores, como aplicacin de
medicamentos positivamente nocivos, intervenciones quirrgicas, excesos o im-
prudencias de la paciente o de quienes la rodearon.
Referencias bibliogrcas
Contenido
Objetivo Conclusiones
Definiciones Referencias bibliogrficas
Interpretaciones bsicas
Objetivo
En la actualidad se considera que la medicina basada en evidencias (MBE) lleg
para quedarse. De esta forma, la concepcin de la medicina, tal y como antao se
aprenda en la Facultad, ha cambiado, y ahora es necesario integrar a los conoci-
mientos del mdico una serie de definiciones y conceptos bsicos de epidemiolo-
ga y estadstica. Con estas herramientas es posible comprender mejor los artculos
mdicos e interpretar ms adecuadamente las ideas plasmadas en ellos.
El presente texto, lejos de querer hacer del lector una persona docta en el
tema, lo que intenta es que los elementos estadsticos manejados a lo largo de la
presente obra estn comprendidos, y los estudiosos del tema puedan interpretar
las tablas, cuadros y prrafos que se presentan como informacin concisa.
Deniciones
Especificidad: la proporcin de veces que una prueba diagnstica es negativa en
pacientes quienes no tienen la enfermedad o una condicin. Una prueba muy
especfica tiene una tasa de falsos positivos baja.
IC (intervalo de confianza): es el lapso calculado de una muestra que tiene la
probabilidad que un parmetro desconocido, tal como la media o la propor-
cin, est contenido dentro del intervalo. Estos intervalos generalmente se calcu-
lan con base en el 95% de probabilidad.
NNT (nmero necesario a tratar): el nmero de pacientes que se necesita sean
tratados con una terapia propuesta para prevenir o curar a un individuo.
OR (ndice de probabilidad o razn de momios): es un estimado del riesgo relati-
vo calculado en estudios de casos y controles. Es la proporcin o momio de
pacientes expuestos al factor de riesgo, dividido entre la proporcin de pacien-
tes controles.
RR (riesgo relativo): es la proporcin de la incidencia de una enfermedad dada
en el grupo de riesgo, entre la incidencia de las personas no expuestas. ste se
obtiene de estudios de cohorte o prospectivos.
780
Gua rpida de medicina basada en evidencias 781
Interpretaciones bsicas
Por ejemplo, cuando se menciona en el cuadro B-1:
La interpretacin sera:
1) Se efecta la comparacin del desenlace de pacientes con cerclaje vs pa-
cientes sin cerclaje.
2) Las pacientes con cerclaje tienen un riesgo relativo de 1.8 para rotura pre-
matura de membranas (RPM).
3) Ya que las pacientes en el grupo control (en este caso sin cerclaje) tienen un
RR de 1.0, entonces la diferencia entre grupos es de 0.8 (equivalente a 80%).
4) Por lo anterior: las pacientes con cerclaje tienen 80% ms riesgo de desa-
rrollar RPM, comparado con aquellas sin cerclaje.
5) Finalmente, IC significa que dentro de la poblacin de Mxico, el riesgo
aumentado para RR debe estar en el intervalo de 1.3 a 2.3, es decir, entre
30 y 130%.
Es crtico entender el RR y el OR. Primero, aunque ambos manejan de cierta for-
ma el riesgo relativo, varan respecto a la frmula estadstica que los genera, pero
ms importante es que difieren los diseos de estudios de los cuales derivan.
Cuando el valor de RR u OR est por debajo de la unidad, este valor es un
factor protector. RR de 0.8 significa:
Valor del grupo no expuesto = 1.00.
Valor del grupo expuesto = 0.80.
Diferencia = 0.20 = 20%.
Para interpretar el significado de IC, nicamente se refiere que cuando el IC
cruza la unidad, el RR u OR pierde significado estadstico. Adems, mientras
ms grande es el intervalo, la significancia de RR u OR es menor (cuadro B-1).
IC (0.9-1.1)
Ejemplos 1
Apndice B
IC (0.1-10)
IC (1.1-88.8)
IC (0.1-0.3
IC (3.0-10.0)
5
0.1 1.0 3 6 10
Escala de intervalos
Conclusiones
Referencias bibliogrcas
Dawson B, Trapp RG. Basic & Clinical Biostatistics. 4th ed. New York, Mc-Graw Hill
companies, 2004; 403-414.
Apndice Valores normales
C de gabinete y laboratorio
Contenido
Introduccin
En la prctica clnica, la mayora de los valores que se manejan son escalas nu-
mricas continuas, por ejemplo: la hemoglobina (de 0 g/dl a 22 g/dl). Por lo
tanto, es difcil establecer los puntos de corte ideales (punto de anormalidad).
Para ello, primero habra que definir anormalidad o normalidad. En la mayora
de los estudios se considera normal al 90 o 95% de la poblacin; por lo tanto, lo
que se encuentra en los extremos es anormal. En otros casos se tienen como
puntos de corte aquellos valores de laboratorio por encima o por debajo de los
cuales se presentan resultados adversos. Siguiendo esta lgica es posible com-
prender que de cualquier forma se requieren estudios de poblacin para esta-
blecer tanto la normalidad estadstica como el comportamiento ante un estado
clnico evaluado por medios bioqumicos.
Lamentablemente, en Mxico se carece de estudios dirigidos en poblacin,
por lo cual, aunque no es lo ms recomendable, se tienen que adoptar medi-
ciones bioqumicas, parmetros antropomtricos, etctera, de otras poblacio-
nes. Este apartado no es la excepcin.
(Contina)
784
Valores normales de gabinete y laboratorio 785
Referencias bibliogrcas
Horowitz IR, Gomilla LG. Obstetrics & Gynecology on Call. 1st ed. Norwalk:
Appleton & Lange, 1993;293-338.
Apndice Vademcum
D
En este espacio se incluyen todos los frmacos mencionados en el libro. Los
objetivos son:
Ayudar al mdico a prescribir (pudiendo anotar los nombres comercia-
les correctos y las presentaciones existentes), ya que quienes se han for-
mado en las instituciones pblicas slo estn familiarizados con los
nombres genricos.
Asistir al mdico a planear el tratamiento (p. ej., si otorg prescripcin
por 1 tableta c/8 h durante 7 das, requiere 21 tabletas; si la presenta-
cin es con 20 tabletas, una caja ser suficiente).
Cabe agregar que no por mencionarse en el libro y en el vademcum son nece-
sariamente el nico tratamiento (existen alternativas); adems, la responsabili-
dad de la prescripcin es de quien la emite, por lo que se requiere en ocasiones
familiarizarse con los efectos secundarios, consultando un texto de farmacolo-
ga, una base de datos o ambos sobre teratogenicidad.
789
790 Apndice D
A
Acenocumarina
Tabletas: caja con 20 tabletas de 20 mg
Sintrom. Novartis Farma
Acetato de medroxiprogesterona
Solucin inyectable: caja con frasco mpula de 1 ml (1 ml = 150 mg)
Megestron. Organon
Tabletas: caja con 12 o 24 tabletas de 5 mg; caja con 10 tabletas de 10 mg
Provera. Grnenthal
Aciclovir
Tabletas dispersables: caja con 25 tabletas de 200 mg; caja con 20 o 35 table-
tas de 400 mg; caja con 20 o 35 tabletas de 800 mg
Solucin inyectable: caja con 5 frascos mpula (1 mpula = 250 mg)
Zovirax; Zovirax IV. Glaxo Welcome
cido acetilsaliclico
Comprimidos: caja con 30 comprimidos de 100 mg
Aspirina Protect. Bayer
cido flico
Tabletas: frasco con 30, 60 o 90 tabletas de 400 g
Folivital. Silanes de Mxico
cido folnico
Tabletas: caja con 12 o 24 tabletas de 15 mg
Solucin inyectable: caja con 6 ampolletas con 3 mg/1 ml; caja con 5 ampo-
lletas con 15 mg/5 ml; caja con frasco mpula con 50 mg/4 ml
Dalisol. Lemery
cido tranxenmico
Cpsulas: caja con 30 cpsulas de 500 mg
Solucin inyectable: caja con 1 mpula de 1 mg/ml
Cyklokapron. Pharmacia & Upjohn
cido valproico
Cpsulas: frasco con 30 o 60 cpsulas con 250 mg
Jarabe: frasco con 100 mg (1 ml = 50 mg)
Solucin inyectable: vial de 5 ml (1 ml = 100 mg)
Depakene. Abbott
Actinomicina
Solucin inyectable: caja con 1 o 10 frascos mpula de 500 g
AC-DE. Lemery
Vademcum 791
Adrenalina
Solucin inyectable: caja con 10 ampolletas, cada una con 1 mg/1 ml
Pinadrina. Pisa
Alfametildopa
Tabletas: caja 30, 50 o 100 tabletas de 250 mg; caja con 60 tabletas de 500 mg
Aldomet. Merck Sharp & Dome
Amiodarona
Tabletas: caja con 20 tabletas de 200 mg
Cordarone. Sanofi-Aventis
Amitriptilina
Tabletas: caja con 20 o 50 tabletas de 25 mg; caja con 20 tabletas de 50 mg
Anapsique. Psicofarma
Amoxicilina
Tabletas de 1 g: caja con 12 tabletas
Tabletas de 875 mg: caja con 10 o 12 tabletas
Cpsulas de 250 y 500 mg: caja con 9, 12 o 6 cpsulas
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con polvo equivalente a 1 o 2 g
de amoxicilina y diluyente de 4 y 8 ml, respectivamente
Amoxil. GlaxoSmithKline
Tabletas de 875 mg: caja con 6, 8 o 10 tabletas
Amoxil 12H. GlaxoSmithKline
Ampicilina
Cpsulas de 250 o 500 mg: caja con 20
Comprimidos de 1 g: caja con 12
Binotal. Bayer
Ampicilina/sulbactam
Solucin inyectable: caja con frasco mpula de 500/250 mg y ampolleta de
1.6 ml de diluyente
Solucin inyectable: caja con frasco mpula de 1 000/500 mg y ampolleta
con 3.2 ml de diluyente
Tabletas: caja con 6 o 10 tabletas de 375 mg de sultamicilina
Unasyna. Pfizer
Anticonceptivos
Orales
Belara. Grnenthal (caja con 21 o 63 tabletas)
- Etinilestradiol 30 g + clormadinona 2 mg
Cilest. Janssen Cilag (caja con 21 tabletas)
- Etinilestradiol 35 g + norgestimato 250 g
Diane. Schering Mexicana
- Ciproterona + etinilestradiol
Gynovin. Schering Mexicana (caja con 21 grageas)
- Gestodeno 75 g + etinilestradiol 30 o 20 g
Marvelon. Organon (caja con 21 tabletas)
- Desogestrel 0.15 mg + etinilestradiol 30 g
792 Apndice D
B
Beclometasona
Suspensin en aerosol: frasco con dispositivo inhalador, con 200 dosis
(100 g de salbutamol y 50 g de beclometasona/dosis)
Ventide. Wellcome
Aerosol con 200 dosis de 50 o100 g
Qvar 50/ Qvar 100. UCB de Mxico
Suspensin inyectable: caja con ampolleta de 1 ml en jeringa
prellenada (1 ml = 6 mg de beclometasona)
Celestone Soluspan. Schering-Plough
Bromocriptina
Comprimidos: caja con 7, 14 o 28 comprimidos de 2.5 mg; caja con 10, 20 o
100 comprimidos de 5 mg
Parlodel. Novartis Sandoz
Budesonida
Suspensin para nebulizar: caja con 5 envases de 2 ml con 0.50 o 0.25 mg;
caja con 20 envases de 2 ml con 0.50 o 0.25 mg
Pulmicort. AstraZeneca
Bupivacana
Solucin inyectable: caja con 5 mpulas con 3 ml/15 mg
Buvacana. Pisa
Buserelina
Implante subdrmico de liberacin prolongada: caja con 1 jeringa precarga-
da estril con un implante para 2 meses (2 filamentos); caja con una jeringa
precargada estril con un implante para 3 meses (3 filamentos)
Suprefact Depot. Sanofi-Aventis
Butaconazol al 2%
Tubo con crema vaginal con aplicador (5 g = 100 mg de butaconazol)
Gynafem. Rimsa
Butilhioscina
Tabletas: caja con 10 o 20 tabletas de 10 mg
Espacil. Valeant Farmacutica
C
Cabergolina
Tabletas: caja con 2, 4 u 8 tabletas de 0.5 mg
Dostinex. Pfizer
Cafena
Comprimidos: caja con 30 comprimidos (tartrato de ergotamina 1 mg, cafe-
na 100 mg)
Cafergort. Novartis Farma
Tabletas: caja con 36 tabletas (tartrato de ergotamina 1 mg, cafena
50 mg, cido acetilsaliclico 400 mg)
Sydolil. Siegfried Rhein
794 Apndice D
Calcio
Tabletas: caja con frasco con 30 o 60 tabletas (600 mg de calcio)
Caltrate 600. Wyeth
Captopril
Tableta: caja con 30 tabletas de 25 o 50 mg
Capotena. BMS-Squibb
Carbamazepina
Comprimidos: caja con 10, 20, 30, 50 o 100 comprimidos de 200 o
400 mg
Tegretol LC. Novartis Farma
Carbetocina
Solucin inyectable: caja con 1 o 5 ampolletas con 1 ml ( 1 ml = 100 g)
Lonactene. Ferring
Cefalexina
Cpsulas: caja con 20 cpsulas de 250 mg; caja con 15 o 20 cpsulas de
500 mg
Tabletas recubiertas: caja con 12 tabletas de 1 g; caja con 15 o 21 tabletas de
500 mg; caja con 21 tabletas de 250 mg
Ceporex. GlaxoSmithKline
Cefixime
Cpsulas: caja con 12 cpsulas de 200 mg; caja con 3 o 5 cpsulas de
400 mg
Denvar. Merck
Cefotetn
Solucin inyectable IV: vial premezclado de 50 ml de solucin isotnica con
1 o 2 g de cefotetn
Solucin inyectable IM: frasco mpula con liofilizado con 1 o 2 g
Cefotan. AstraZeneca
Cefotaxima
Solucin inyectable (IV): caja con 1 frasco mpula y una ampolleta con dilu-
yente (se reconstituyen 1 g o 500 mg de cefotaxima)
Solucin inyectable (IM): caja con 1 frasco mpula y una ampolleta con dilu-
yente (se reconstituyen 1 g o 500 mg de cefotaxima)
Claforan. Sanofi
Cefoxitin
Solucin inyectable (IV): vial premezclado de 50 ml de solucin isotnica
con 1 o 2 g de cefotetn
Mefoxin. Merck & Co
Ceftriaxona
Solucin inyectable (IM): caja con frasco mpula de 1 g y ampolleta, con
3.5 ml de lidocana al 1% como diluyente
Solucin inyectable (IV): caja con frasco mpula de 1 g y ampolleta con
10 ml de agua inyectable como diluyente
Cefraden. Merck
Vademcum 795
Solucin inyectable (IM): caja con frasco mpula de 500 mg y ampolleta con
2 ml de lidocana al 1% como diluyente; caja con frasco mpula de 1 g y
ampolleta con 3.5 ml de lidocana al 1% como diluyente
Solucin inyectable (IV): caja con frasco mpula de 500 mg y ampolleta con
5 ml de agua inyectable como diluyente; caja con frasco mpula de 1 g y
ampolleta con 10 ml de agua inyectable como diluyente
Rocephin. Roche
Cefuroxima
Tabletas: caja con 10 o 14 tabletas de 250 mg; caja con 10 tabletas de 500 mg
Zinnat. GlaxoSmithKline
Celecoxib
Cpsulas: caja con 10, 14, 20 o 40 cpsulas de 100 mg; caja con 5, 7, 10, 20 o
30 cpsulas de 20 mg
Celebrex. Pfizer
Cetirizina
Tabletas: caja con 10 o 20 tabletas (1 tableta = 10 mg)
Virlix. Glaxo Wellcome
Ciclofosfamida
Solucin inyectable: frasco mpula individual con polvo para diluir con agua
inyectable para 200, 500 mg o 1 g (la dilucin debe ser 5 ml de agua/
100 mg de medicamento)
Hidrofosmin. Sanfer
Ciclosporina
Cpsulas: caja con 50 cpsulas de 25, 50 o 100 mg
Sandimmun Neoral. Novartis Farma
Ciprofloxacino
Cpsulas: caja con 12 cpsulas de 250 mg; caja con 6 o 12 cpsulas de 500 mg
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con 200 mg en 100 ml; caja con
frasco mpula con 400 mg en 200 ml
Ciproflox. Senosian
Cisplatino
Solucin inyectable: frasco mpula con 10 o 50 mg de liofilizado en polvo
para inyeccin
Platinol. BMS-Squibb
Clindamicina
Crema al 2%: tubo con 40 g y 7 aplicadores desechables (aplicador = 5 g)
vulos: caja con 3 vulos
Dalacin V crema/vulos. Pfizer
Clomifeno
Tabletas: caja con 30 tabletas de 50 mg
Omifin. Sanofi-Aventis
Clorfeniramina
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 1 ml (1 ml = 10 mg)
Clorotrimeton. Schering-Plough
796 Apndice D
D
Danazol
Cpsulas: caja con 30, 50, 60 o 100 cpsulas de 100 o 200 mg
Ladogal. Sanofi-Aventis
Dexametasona
Solucin inyectable: caja que contiene mpula de 2 ml (1 ml = 4 mg de
dexametasona)
Alin.* Chinoin
* Bajo ninguna circunstancia se debe utilizar Alin Depot para madurez
pulmonar
Diazepam
Tabletas: caja con 40 o 100 tabletas de 5 mg
Laboral. Silanes
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 2 ml (1 ml = 5 mg)
Valium 10. Roche
Comprimidos: caja con 20 comprimidos de 10 mg; caja con frasco con 90
comprimidos de 5 mg
Valium. Roche
Diclofenaco
Solucin inyectable: caja con 2 ampolletas de 3 ml (1 ml = 25 mg); caja con 4
ampolletas de 3 ml (1 ml = 25 mg)
Cpsulas de liberacin prolongada: caja con 10 cpsulas de 100 mg; caja con
20 cpsulas de 100 mg
Artrenac. Merck
Dicloxacilina
Cpsulas: caja con 20 cpsulas de 250 mg; caja con 12 cpsulas de 500 mg
Solucin inyectable: frasco mpula con 500 mg y una ampolleta de 4 ml de
solucin inyectable estril
Posipen. Sanfer
Vademcum 797
Difenhidramina
Solucin: frasco con 150 ml (1 ml = 2.8 g de difenhidramina y 20 g de
guaifenesina)
Benadryl E. Pfizer
Difenilhidantona
Cpsulas: caja con 50 cpsulas de 100 mg
Suspensin: frasco con 150 ml (1 ml = 7.5 mg)
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 250 mg en 5 ml (1 ml = 50 mg)
Epamin. Pfizer
Dimenhidrinato
Cpsulas: caja con 12 cpsulas de 50 mg
Dimicaps. Gelcaps Exportadora de Mxico
Dispositivo intrauterino
Dispositivo con polvo equivalente a 52 mg de levonorgestrel. Con tasa de
liberacin promedio de 14 g c/24 h por 5 aos
Mirena. Bayer
T de cobre (Sector Salud): dispositivo con 350 mm2 de cobre como
material activo
Domperidona
Tabletas: caja con 30 tabletas de 10 mg
Suspensin: frasco con 20 o 60 ml (1 ml = 1 mg)
Motilium. Janssen-Cilag
Doxiciclina
Cpsulas: caja con 10 cpsulas de 100 mg; caja con 28 cpsulas de 50 mg
Vibramicina. Pfizer
Doxilamina
Liquidcaps: caja con 12 liquidcaps (doxilamina 6.25 mg + dextrometorfano
15 mg + acetaminofn 325 mg)
Nyquil. Vick (Procter & Gamble)
E
Epinefrina
Solucin inyectable: caja con 10 ampolletas con 1 ml/1 mg
Pinadrina. Pisa
Ergometrina
Solucin inyectable: caja con 6, 50 o 100 ampolletas de 1 ml (1 ml = 0.2 mg)
Ergotrate. Armstrong
Ergotamina
Comprimidos: caja con 30 comprimidos (cada comprimido contiene tartra-
to de ergotamina 1 mg y cafena 100 mg)
Cafergort. Novartis Farma
Tabletas: caja con 36 tabletas (cada tableta contiene tartrato de ergotamina
1 mg, cafena 50 mg y cido acetilsaliclico 400 mg)
Sydolil. Siegfried Rhein
798 Apndice D
Eritromicina
Cpsulas: caja con 20 cpsulas de 250 mg (estolato de eritromicina)
Tabletas: caja con 20 tabletas de 500 mg (estolato de eritromicina)
Ilosone.* Eli Lily
*No debe emplearse en el embarazo, a menos que sea estrictamente
necesario
Ungento oftlmico: tubo con 3 g (1 g = 5 mg de estereato de eritromicina)
Optomicin. Grin
Tabletas: caja con 16, 24 o 120 tabletas de 250 mg de estereato de eritromicina
Pantomicina.* Abbott
*No debe utilizarse, a menos que el beneficio supere los riesgos
Tabletas: caja con 12 o 20 tabletas de 600 mg de etinilsuccinato de eritromicina
Pantomicina ES-600.* Abbott
*No debe utilizarse, a menos que el beneficio supere los riesgos
Espectinomicina
Solucin inyectable (IM): vial con 2 g acompaado de diluyente para formar
solucin de 2 g/5 ml
Trobicin. Pharmacia
Espiramicina
Comprimidos: caja con 20 comprimidos (espiramicina 750 000 UI + metro-
nidazol 125 mg)
Rodogyl. Sanofi-Aventis
Estrgeno conjugado
Grageas: caja con 28 o 42 grageas de 0.625 mg
Crema vaginal: tubo con 43 g (1 g = 0.625 mg)
Premarin. Wyeth
F
Famciclovir
Tabletas: caja con 15, 21, 42 o 63 tabletas de 250 mg
Famvir. Novartis
Fenitona
Solucin inyectable: caja con 1 ampolleta de 5 ml (1 ml = 50 mg)
Hidantona. Rudefsa
Cpsulas: caja con 50 cpsulas de 100 mg
Suspensin: frasco con 150 ml (1 ml = 7.5 mg)
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 250 mg en 5 ml (1 ml = 50 mg)
Epamin. Pfizer
Fenitona sdica
Tabletas: caja con 50 tabletas de 100 mg
Fenidantoin S. Italmex
Fenobarbital
Comprimidos: caja con 20 y 30 comprimidos de 100 mg
Alepsal. Sanofi-Aventis
Vademcum 799
Fluconazol
Cpsulas: caja con 1 cpsula de 150 mg; caja con 10 cpsulas de 50 o 100 mg
Diflucan. Pfizer
Fludrocortisona
Tabletas: caja con 100 tabletas de 0.1 mg
Florines. Bristol-Myers Squibb
Flunarizina
Tabletas: caja con 20, 40 o 60 tabletas de 5 o 10 mg
Sibelium. Janssen-Cilag
Fluoxetina
Cpsulas: caja con 7, 14 o 28 cpsulas de 20 mg
Prozac 20. Eli Lily
Fluticasona
Suspensin en aerosol
Frasco con 120 dosis de 50 g; frasco con 60 dosis de 250 g
Flixotide. GlaxoSmithKline
G
Gabapentina
Cpsulas: caja con 10, 15, 20, 30 o 100 cpsulas de 300 o 400 mg
Gabantin. Sun Pharma
Tabletas: caja con 15 o 30 tabletas de 600 u 800 mg
Cpsulas: caja con 15 o 30 cpsulas de 300 o 400 mg
Neurontin. Pfizer
Gelatina
Solucin inyectable: frasco con 500 ml
Gelafundin 4. Pisa
Gentamicina
Solucin inyectable: caja con 1 o 5 ampolletas de 120 mg en 1.5 ml; caja con
1 o 5 ampolletas de 80 mg en 2 ml; caja con 1 o 5 ampolletas de 20 mg en
2 ml; caja con 1 o 5 frascos de 80 mg en 2 ml
Jeringa prellenada: 20 u 80 mg en 2 ml; 20 mg en 1.5 ml
Garamicina. Schering-Plough
Solucin inyectable: caja con 1 o 5 ampolletas de 2 ml con 160 mg cada una;
caja con 1 jeringa prellenada con 2 ml con 160 mg
Garamicina GU. Schering-Plough
Gestrinona
Cpsulas: caja con 8 cpsulas de 2.5 mg
Nemestran. Sanofi-Aventis
Goserelina
Implante de liberacin prolongada: caja con 1 implante de 3.6 o 10.8 mg
Zoladex. AstraZeneca
800 Apndice D
H
Haloperidol
Tabletas: caja con 20 tabletas de 5 o 10 mg
Solucin inyectable: caja con 1, 6 o 10 ampolletas de 5 mg/1 ml.
Solucin (VO): frasco con 10 o 15 ml (2 mg/ml)
Haldol. Janssen-Cilag
Heparinas de bajo peso molecular
Caja con 2 jeringas prellenadas con 20 mg en 0.2 ml, 40 mg en 0.4 ml, 60 mg
en 0.6 ml u 80 mg en 0.8 ml
Clexane: enoxaparina. Sanofi-Aventis
Heparina sdica
Solucin inyectable (subcutnea): vial con 10 ml a una concentracin de
1 000, 5 000 o 10 000 IU/ml
Inhepar. Pisa
Hidralazina
Grageas: caja con 50 grageas de 50 mg
Comprimidos: caja con 20 o 100 comprimidos de 10 mg
Apresolina. Novartis Farma
Hidrocortisona
Solucin inyectable: caja con 2 frascos mpula con liofilizado y 2 ampolletas
de 2 ml de diluyente (100 mg/2 ml); caja con 2 frascos mpula con liofiliza-
do y 2 ampolletas de 4 ml de diluyente (500 mg/4 ml)
Flebocortid. Janssen-Cilag
Hidroxicina
Tabletas: caja con 30 tabletas de 10 mg; caja con 25 tabletas de 25 mg
Atarax. UCB de Mxico
Hidroxicloroquina (sulfato)
Tabletas: caja con 20 tabletas de 200 mg
Plaquenil. Sanofi-Aventis
Hierro
Solucin inyectable: caja con 3 ampolletas con 2 ml c/u (1 ml = 50 mg de
hierro elemental)
Ferranina IM. Altana Pharma
Grageas: caja con 30 grageas (hierro 100 mg + cido flico 800 g)
Ferranina Fol. Wyeth
Tabletas: frasco con 30, 60 o 100 tabletas (contiene 60 mg de hierro)
Materna: multivitamnico. Wyeth
Grageas: caja con 30 grageas (105 mg de hierro)
Iberet 500: multivitamnico. Abbott
I
Ibuprofeno
Grageas: caja con 20, 30 o 45 grageas con 400, 600 u 800 mg
Motrin. Pfizer
Vademcum 801
Imiquimod
Crema al 5%: caja con 12 sobres, cada sobre para aplicacin nica contiene
12.5 mg de imiquimod en 250 mg de crema
Aldara. 3M Mxico
Indometacina
Cpsulas: caja con 36 o 60 cpsulas de 25 mg
Supositorios: caja con 15 supositorios de 100 mg
Indocid. Merck Sharp & Dome
Insulina
Solucin inyectable: frasco de 10 ml (1 ml = 100 unidades de insulina R);
cartucho de 3 ml (1 ml = 100 unidades de insulina R)
Humulin R. Eli Lily
Solucin inyectable: frasco de 10 ml (1 ml = 100 unidades de insulina NPH);
cartucho de 3 ml (1 ml = 100 unidades de insulina NPH)
Humulin N. Eli Lily
Combinacin de 70% NPH y 30% insulina regular
Solucin inyectable: frasco de 10 ml (1 ml = 100 unidades de insulina);
cartucho de 3 ml (1 ml = 100 unidades de insulina)
Humulin 70/30. Eli Lily
Ipatropio
Suspensin en aerosol: inhalador con 200 dosis (1 dosis = 20 g)
Atrovent. Boehringer Ingelheim Promeco
Ivermectin
Tabletas: caja con 2 tabletas de 6 mg
Ivexterm. Valeant Farmacutica
K
Ketoconazol
Suspensin: frasco con 60 ml (100 ml/2 g)
Tabletas: caja con 10 o 20 tabletas de 200 mg
vulos: caja con 3 o 5 vulos de 400 mg
Nizoral. Janssen-Cilag
L
Lamotrigina
Tabletas: caja con 28 tabletas de 5, 25, 50 o 100 mg; caja con 14 tabletas
de 50 o 100 mg
Lamictal Dispersable. GlaxoSmithKline
Leuprolide
Suspensin inyectable: frasco mpula de 3.75 u 11.25 mg en 2 ml
Lucrin Depot. Abbott
Levofloxacino
Tabletas: caja con 5 tabletas de 250 mg; caja con 7 tabletas
de 500 mg
802 Apndice D
M
Malation
Slo disponible en Estados Unidos. Bajo prescripcin y autorizacin de la
Food and Drug Administration (FDA)
Meclizina
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 1 ml (contiene meclizina
25 mg, piridoxina 50 mg y lidocana 20 mg)
Tabletas: caja con 25 tabletas (meclizina 25 mg, piridoxina 50 mg)
Bonadoxina. Pfizer
Mefipristona
Tabletas: tabletas de 200 g (administradas directamente por el mdico)
Vademcum 803
N
Nafarelina
Solucin inhalable: frasco atomizador con 8 ml de solucin
(2.0 mg/ml)
Synarel. Pfizer
804 Apndice D
Naproxeno
Tabletas: caja con 30 o 45 tabletas de 250 mg; caja con 45 tabletas de
500 mg
Naxen. Syntex
Nicardipina
Cpsulas: frasco con 100 cpsulas de 20 mg; frasco con 100 o 500 cpsulas
de 30 mg
Cardene. Roche Pharmaceutical
Nifedipina
Cpsulas: caja con 24, 48 o 96 cpsulas de 10 mg
Adalat. Bayer
Comprimidos de liberacin prolongada: caja con 10 o 30 comprimidos de
30 mg
Adalat CC. Bayer
Comprimidos de liberacin prolongada: caja con 28 o 56 comprimidos de
20 mg
Adalat Retard. Bayer
Nitrofurantona
Cpsulas: caja con 40 cpsulas de 50 o 100 mg
Macrodantina. Boehringer
Nistatina
Crema al 2%: tubo con 60 g y aplicador de 5 g
Micostatin V Crema. Bristol-Myers Squibb
Tabletas vaginales: caja con 28 tabletas vaginales (1 tableta = 100 000 U)
Micostatin V Tabletas vaginales. Bristol-Myers Squibb
Gotas peditricas: frasco con 60 ml (1 ml = 100 000 U)
Micostatin. Bristol-Myers Squibb
Nitroprusiato de sodio
Solucion inyectable (IV): mpula de 50 mg en 2 ml (25 mg/1 ml) para ser
diluida en solucin glucosada al 5% para administracin con bomba de
infusin; solamente en Unidad de Cuidados Intensivos para el Adulto
(UCIA)
Nipride. Clave 569, Sector Salud
Noretisterona
Solucin inyectable: caja que contiene 1 ampolleta de 1 ml con 200 mg de
noretisterona
Noristerat. Schering Mexicana
Tabletas: caja con 21 tabletas en blster calendarizado (noretisterona 1 mg +
etinilestradiol 0.035 mg)
Ortho-Novum 1/35. Janssen-Cilag
Nortriptilina
Grageas: frasco con 60 grageas de 10 mg de nortriptilina y 0.5 mg de flufena-
zina
Motival. BMS-Squibb
Vademcum 805
O
Ofloxacino
Tabletas: caja con 12 tabletas de 200 mg; caja con 6 tabletas de 400 mg
Solucin inyectable: caja con 1 o 6 ampolletas de 10 ml de solucin
inyectable en concentracin de 40 mg/1 ml
Floxil. Janssen-Cilag
Omeprazol
Cpsulas: caja con frasco con 7 cpsulas de 20 o 40 mg; caja con frasco con
15 o 28 cpsulas de 10 o 20 mg; caja con frasco con 60 cpsulas de
20 mg
Inyectable: frasco mpula con liofilizado para 10 ml (1 ml = 4 mg)
Inhibieron. Liomont
Ondasetrn
Tabletas: caja con 10 tabletas de 8 mg
Solucin inyectable: caja con 1 ampolleta de 2 ml con 4 mg de ondasetrn;
caja con 1 o 3 ampolletas de 4 ml con 8 mg de ondasetrn
Zofran. GlaxoSmithKline
Orciprenalina
Tabletas: caja con 30 tabletas de 20 mg
Solucin inyectable: caja con 3 ampolletas de 0.50 mg
Alupent. Boehringer
Oxitocina
Solucin inyectable: caja con 3 o 5 ampolletas de 1 ml (1 ml = 5 unidades)
Syntocinon. Novartis Sandoz
P
Pantoprazol
Grageas: caja con 7 o 14 grageas de 40 mg; caja con 7 o 28 grageas de
20 mg
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con 40 mg y ampolleta con
10 ml de solucin diluyente
Pantozol. Altana Pharma
Paracetamol
Tabletas: caja con 10, 20 o 100 tabletas de 500 mg
Tabletas masticables: caja con 30 tabletas masticables de 80 o 160 mg
Solucin inyectable: caja con 1, 4 o 12 frascos mpula de 1 g en 100 ml (1 ml
= 10 mg)
Tempra. BMS-Bristol
Paroxetina
Tabletas: caja con 10, 20 o 30 tabletas de 20 o 30 mg
Paxil. GlaxoSmithKline
Penicilina benzatnica
Suspensin inyectable: caja con frasco mpula de 1 200 000 unidades
Benzetazil. Novartis Sandoz
806 Apndice D
Penicilina V potsica
Tabletas recubiertas: frasco con tabletas de 400 000 unidades
Pen-V-K. Novartis Sandoz
Permetrina
Solucin shampoo: frasco con 20, 60, 100 o 140 ml al 1%; frasco con 20, 60,
100 o 140 ml al 5%
Crema: tubo con 60 g (1 g = 50 mg)
Novo Herklin 2000. Armstrong
Piperidolato
Grageas: caja con 30 grageas de 100 mg
Dactil-OB. Sanofi-Aventis
Piretrina
Slo disponible en Estados Unidos. Bajo prescripcin y autorizacin de la
Food and Drug Administration (FDA)
Pirimetamina
Tabletas: caja con 30 tabletas de 25 mg
Daraprim. GlaxoSmithKline Mxico
Piridoxina
Cpsulas de gelatina blanda: caja con 30 cpsulas con 10 mg de piridoxina,
entre otros componentes multivitamnicos
Bedoyecta. Grossman
Podofilina
Solucin tpica: frasco con 5 ml (100 ml/25 g)
Podofilina no.2 Bustillos. Laboratorios Bustillos
Podofilotoxina
Crema: tubo con 5 g (1 g de crema contiene 0.0015 g de podofilotoxina)
Wartec Crema. Stiefel
Poligelina
Solucin inyectable: caja con frasco con 500 ml
Haemaccel. AMSA
Prednisona
Tabletas: caja con 30 tabletas de 5 o 20 mg; caja con 20 tabletas de
50 mg
Meticorten. Schering-Plough
Primidona
Tabletas: caja con 50 tabletas de 250 mg
Pridona. Psicofarma
Probenecid
Tabletas: frasco con 10 o 50 tabletas de 500 mg
Benecid Valdecasas. Laboratorio Valdecasas
Progesterona
Perlas orales o vaginales: caja con 15, 30 o 50 perlas de 100 o
200 mg
Geslutin. Asofarma
Vademcum 807
Prometazina*
*Descontinuado del mercado bajo indicacin de la Food and Drug Ad-
ministration (FDA) de Estados Unidos
Propranolol
Tabletas: caja con 42 tabletas de 10 mg; caja con 30 tabletas de 40 mg; caja
con 20 tabletas de 80 mg
Inderalici. AstraZeneca
R
Ranitidina
Comprimidos: caja con 10 o 30 comprimidos de 300 mg; caja con 20, 60 o
100 comprimidos de 150 mg
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 50 mg en 2 ml
Ranisen. Senosian
Ritodrina*
*Descontinuado del mercado bajo indicacin de la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) de Estados Unidos
S
Salbutamol*
Solucin: caja con frasco de 5 ml para nebulizacin (1 ml = 5 mg)
Solucin inyectable: caja con 5 ampolletas de 1 ml (1 ml = 0.5 mg )
Suspensin en aerosol: caja con frasco inhalador con 200 dosis (1 dosis =
132 g)
Ventolin. GlaxoSmithKline
*Tambin conocido como albuterol en Estados Unidos
Salmeterol
Caja con frasco con dispositivo inhalador con 60 dosis (1 dosis = 25 g)
Serevent. GlaxoSmithKline
Suero antialacrn
Solucin inyectable: frasco mpula con liofilizado Faboterpico polivalente
antialacrn con una capacidad neutralizante de 150 DL50 (1.8 mg) de
veneno de alacranes americanos
La ampolleta con diluyente contiene: solucin isotnica de cloruro de sodio
5 ml
Alacramyn. Bioclon
Suero antiarcnido
Solucin inyectable: frasco mpula con liofilizado Faboterpico polivalente
antiarcnido con una capacidad neutralizante de 6 000 DL50 (180 glndu-
las de veneno de arcnido). Una dosis
La ampolleta con diluyente contiene: solucin isotnica de cloruro de sodio 5 ml
Aracmyn Plus. Bioclon
Suero anti-D
Solucin inyectable (IM): jeringa precargada con dosis nica de 300 g
(300 g = 1500 IU)
808 Apndice D
T
Tacrolims
Ungento: caja con tubo con 10 g (100 g = 0.1 g de tacrolims)
Protopic. Roche
Teofilina
Cpsulas de liberacin prolongada: caja con 20 cpsulas de 100 mg; caja con
30 cpsulas de 200 mg; caja con 40 cpsulas de 300 mg
Teolong. Abbott Laboratorios
Terbutalina
Caja con frasco dosificador con 100 o 200 dosis (1 dosis = 500 g)
Bricanyl Terbuhaler. AstraZeneca
Tiamazol
Tabletas: caja con 20 tabletas de 5 mg
Tapazol. Siegfried Rhein
Tinidazol
Tabletas: caja con 8 tabletas de 500 mg
Fasigyn. Pfizer
Trimetoprima-sulfametoxazol
Comprimidos: caja con 14 comprimidos de 800 mg de sulfametoxazol + 160
mg de trimetoprima
Vademcum 809
Bactrim F. Roche
Tabletas: caja con 30 tabletas de 400 mg de sulfametoxazol + 80 mg de
trimetoprima
Septrin. GlaxoSmithKline
V
Valaciclovir
Comprimidos: caja con 10 o 42 comprimidos de 500 mg
Rapvir. GlaxoSmithKline
Valproato de magnesio
Tabletas con capa entrica: caja con 20, 40 o 100 tabletas de 200 mg; caja con
10 o 20 tabletas de 500 mg; caja con 10 o 20 tabletas de 400 mg
Atemperador. Armstrong
Vancomicina
Solucin inyectable: caja con frasco con liofilizado equivalente a 500 mg o
1 g de vancomicina
Vancocin CP. Novartis Sandoz
Vincristina
Solucin inyectable: caja con frasco mpula con 1 mg de vincristina y agua
inyectable de 10 ml como diluyente
Oncovin. Novartis Sandoz
W
Warfarina
Tabletas: caja con 30 tabletas de 1, 2.5 o 5 mg
Coumadin. BMS-Bristol
Z
Zidovudina
Cpsulas: caja con 30 cpsulas de 250 mg; caja con 100 cpsulas de 100 mg
Solucin oral: caja con frasco con 240 ml (1 ml = 10 mg)
Solucin inyectable: caja con 1, 5 frascos mpula con 200 mg, con agua in-
yectable 20 ml
Retrovir-AZT. GlaxoSmithKline
ndice alfabtico
811
812 ndice alfabtico