ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN INTRANATAL

Tanggal pengkajian : 21 oktober 2017

Nama mahasiswa : Indra Jaya
Ruangan/RS : Kamar Bersalin (KK) RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo Prov. Jawa
Tengah

A. DATA UMUM
Nama Klien : Ny. R
Umur : 38 Th
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Tegal aren, Purwodadi Purworejo
Tanggal Masuk/Jam : 21 oktober/ 11.00 WIB

Nama Suami : Tn. M

Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB : 148cm BB : 59Kg
2. BB sebelum hamil 53Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : klien mengatakan tidak ada menggunakan obat-obatan
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
6. Diet khusus : Tidak ada
7. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada
8. Frekuensi BAK, masalah : 4-5x/hari, tidak ada masalah
9. Frekuensi BAB, masalah : 1-2x/hari, tidak ada masalah
 10. Kebiasaan waktu tidur : 6-7 jam sehari

C. DATA UMUM OBSTETRI

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Tidak
2. Status Obstetrik : G3 P2 A0 UK : 41 minggu
3. HPHT : 22 12 -2016
4. Taksiran partus : 17 10 2017
5. Riwayat obstetrik
No Jenis Kehamilan Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur
1 Aterm Spontan 3500 Sehat 6 Th
2 Aterm Spontan 3200 Sehat 4 Th

6. Mengikuti kelas prenatal : tidak

7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 10x di bidan.
8. Masalah kehamilan yang lalu : tidak ada
9. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
10. Rencana KB : Klien mengatakan mau menggunakan KB suntik
11. Makanan bayi sebelumnya : ASI & susu formula
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : orang tua dan saudara
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan : 21 Oktober 2017
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : His 3x / 10 / 20
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan DJJ : 154 x/menit, kualitas teratur

E. PEMERIKSAAN FISIK
Kenaikan BB selama kehamilan : 6 kg
Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg N : 80x/menit S : 36.5C RR:
20x/menit
1. Kepala dan leher :
Kepala bersih, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, distribusi rambut kuat
dan lebat, warna rambut hitam dan tidak rontok.
 2. Payudara :
Putting menonjol, bentuk simetris, areola kecoklatan, ASI belum keluar, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
3. Abdomen (secara umum pemeriksaan obstetrik) :
TFU 29 cm, janin tunggal memanjang, presentasi kepala, puki, masuk PAP, His 3x /
10 / 20
4. Kontraksi, DJJ : 145x/menit, kontraksi hilang timbul
5. Ekstremitas : warna kulit sawo matang, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan,
terpasang infus di lengan kanan.
6. Reflex : normal
7. Pemeriksaan dalam pertama :Jam 16.00 WIB oleh bidan
v/u tenang, dinding vagina licin, partio tipis lunak, serviks bukaan 1cm, air ketuban (-
) warna jernih, selaput ketuban (-), lendir darah (+)
8. Ketuban : sudah pecah

F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp 1.000.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : klien merasa bahagia
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : suami merasa bahagia

G. LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 21Oktober 2017
2. TTV : TD : 100/60 mmHg, Nadi : 80x/menit, S: 36.5C, RR : 20x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen :
29 cm, janin tunggal memanjang, presentasi kepala, puki, masuk PAP, His 3x / 10 /
20
4. Hasil pemeriksaan dalam : v/u tenang, dinding vagina licin, partio tipis lunak, serviks
bukaan 9 cm, air ketuban (+) warna jernih, selaput ketuban (-), lendir darah (+).
5. Persiapan perineum : perineum menonjol
6. Pengeluaran pervaginam : lendir darah, air ketuban
7. Perdarahan pervaginam : tidak ada
 8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3x / 10 / 20
9. Denyut jantung janin (frekuensi dan kualitas) : 154 x/menit
10. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : Hidup, tunggal dan presentasi kepala

H. KALA PERSALINAN
KALA 1
1. Mulai persalinan : 21Oktober 2017 jam 16.00 19.30 WIB
2. Tanda dan gejala : pasien mules, ingin meneran, merasakan kencang-kencang, lensir
darah (+), perineum menonjol, bukaan serviks 9cm (lengkap) (fase aktif deselerasi),
kepala janin sudah masuk PAP, kontraksi seetiap saat
3. TTV : 110/60 mmHg, Nadi : 87x/menit, S : 36.5C, RR : 22x/menit
4. Lama kala 1 : 4jam
5. Keadaan psikososial : klien kesakitan
6. Kebutuhan khusus klien : klien diajarkan cara meneran yang baik dan benar
7. Tindakan : persiapan persalinan
8. Pengobatan : -
9. Observasi kemajuan persalinan
Tanggal / Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
21 oktober , 2017 2x/10/25 153x/menit Bukaan 9 cm, LD (+), AK
Jam : 19.00 WIB (+)
21 oktober, 2017 2x/10/25 151x/menit Bukaan 9 cm, LD (+), AK
Jam : 19.20 WIB (+)
21 oktober, 2017 3x/10/25 154x/menit Bukaan 10 cm (lengkap),
Jam : 19.30 WIB LD (+), AK (+)

KALA 2
1. Kala 2 dimulai : tanggal 21 oktober 2017 jam 19.30-20.03 WIB
2. TTV : 110/60 mmHg, Nadi : 80x/menit, S : 36.7C, RR : 22x/menit
3. Lama kala 2 : 1 jam
4. Tanda dan gejala : Vulva membuka, terdapat tekanan pada anus, perineum
menonjol, dorongan meneran oleh klien
5. Jelaskan upaya meneran : klien menarik nafas panjang kemudian meneran seperti
hendak BAB dengan kepala menekuk melihat perut, posisi klien dorsal rekumben.
6. Keadaan psikososial : klien merintih kesakitan dan lemas
7. Kebutuhan khusus : ajarkan teknink meneran yang benar, pimpin meneran dan
persalinan
8. Tindakan : menolong persalinan secara spontan, pembersihan darah pada vulva
dan uterus, injeksi oksitosin secara IM.

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam : 20.05 WIB
2. Nilai APGAR
Kualifikasi Menit 1 Menit 5
Denyut jantung 2 2
Usaha nafas 1 2
Tonus otot 2 2
Reaksi terhadap rangsangan 1 1
Warna kulit 2 2
Jumlah 8 9

3. Perineum : dilakukan episiotomy, tidak terjadi ruptur

4. Bonding ibu dan bayi : dilakukan IMD
5. TTV : Nadi 128x/menit, S: 36.5C, RR : 28x/menit
6. Pengobatan : injeksi vaksin HB0, Vitamin K, salep mata gentamicyn

KALA 3
1. Tanda dan gejala : kontraksi uterus, tali pusat memanjang setelah fundus uteri
ditekan, adanya perdarahan
2. Plasenta : Plasenta lahir lengkap
3. Cara lahir plasenta : spontan
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran 2x15 cm
Panjang tali pusat 50 cm
Jumlah pembuluh darah : 2 arteri dan 1 vena
 Kelainan : tida ada
5. Perdarahan : 250ml
6. Karakteristik : warna merah terang, encer dan menggumpal
7. Keadaan psikososial : klien tampak senang dan kelelahan
8. Kebutuhan khusus : tidak ada
9. Tindakan : pembersihan vulva hygine, pemeriksaan dalam uterus
10. Pengobatan : injeksi Methyl 1 ampul.
11. Lakukan heacting perineum

KALA 4
1. Mulai jam : 20.10 WIB
2. TTV : 110/60 mmHg, Nadi : 104x/menit, S : 36.7C, RR : 22x/menit
3. Kontraksi uterus baik, PPV 50 cc
4. Nilai APGAR
Kualifikasi Menit 1 Menit 5
Denyut jantung 2 2
Usaha nafas 1 2
Tonus otot 2 2
Reaksi terhadap rangsangan 1 1
Warna kulit 2 2
Jumlah 8 9

5. BB/PB/LK bayi : 3940gr, 51cm, 37cm

6. Karakteristik khusus bayi : tidak ada
7. Kaput : normal
8. Suhu : 36.6C
9. Anus : berlubang
10. Perawatan tali pusat : dengan menggunakan kassa steril
11. Perawatan mata : dengan menggunakan salep gentamicyn 0,3%
 SYAIR OBSTETRI
Tanggal / Jam Keterangan
21 oktober 2017 S:
16.30 WIB - Klien mengatakan terasa mules, kencang-kencang dan
kontraksi lebih sering
- Klien mengatakan ingin meneran
O:
- Perineum menonjol, LD (+), selaput ketuban (-), Air ketuban
(+)
- TFU 29cm, puki, presentasi kepala, DJJ 154x/menit kuat dan
teratur
- His 3x/10/20 kontraksi sering
- PD : Pembukaan lengkap, portio tipis lunak, air ketuban belum
pecah, kepala H III/IV, tidak ada hambatan lahir
A : G3 P2 A0 : Kala 1 fase aktif
P:
- Siapkan persalinan(partusset)
- Pimpin klien meneran
Jam 19.30 WIB Pimpin klien meneran, kepala menghadap ke perut dengan posisi
tangan di kedua kaki, posisi ibu dorsal rekumben. Kepala janin turun
sesuai jalan lahir dan terlihat di vulva, perineum meregang, tipis,
kepala mulai menonjol keluar ke vulva, dilakukan episotomy pada
perineum.
Kepala bayi menghadap kebawah, berturut-turut lahir : UUB, dahi,
mulut, dagu dan seluruh kepala, kepala bayi memutar ke luar dengan
pegangan biparietal dan tarikan kebawah keatas lahir bahu depan dan
belakang. Kemudian dilahirkan panggul, belakang, bokong dan
seluruh kaki.
Jam 20.05 WIB Lahir bayi laki-laki, menangis kuat, dilakukan IMD, BB 3940gr, PB
51cm, diberikan injeksi Vit. K dan salep mata gentamicyn
Jam 20.10 WIB Lahir plasenta :
- Spontan, lengkap
- Berat 500 gram, ukuran 2x15cm
 - Panjang tali pusat 50cm
- Tidak ada robekan
- Klien mendapatkan methyl 1 ampul dengan injeksi IM

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS :
- Klien mengatakan siap - Kesiapan
mengikuti instruksi dari peningkatan proses
penolong persalinan selama kehamilan-
proses persalinan berlangsung melahirkan
DO : (00227)
- Klien merintih kesakitan
- Klien mengeran
- His 3x/10/20
- TD : 110/70 mmHg
- N : 87x/menit
- S : 36.6C
RR : 22x/menit
2 Analisa data KALA 1 Agen cedera biologis : Nyeri akut
DS : kontraksi uterus (00132)
- Klien mengatakan terasa mules
- Klien mengatakan nyeri
- Klien mengatakan kenceng-
kenceng
P : kontraksi uterus
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : abdomen
S:7
T : saat terjadi kontraksi
DO :
- Klien merintih kesakitan
- Klien mengeran
 - His 3x/10/20
- TD : 110/70 mmHg
- N : 87x/menit
- S : 36.6C
- RR : 22x/menit
3 Analisa data KALA 2 Proses persalinan Resiko kerusakan
DS : - integritas kulit
DO : (00047)
- Klien meneran
- Vulva terbuka
- Vagina melebar
- Air ketuban sudah pecah
- TD : 110/70 mmHg
- N : 87x/menit
- S : 36.6C
- RR : 22x/menit
4 Analisa data KALA 3 Pengeluaran darah Resiko kekurangan
DS : pervaginam volume cairan
- Klien mengatakan lemas (00028)
- Klien mengatakan haus
DO :
- Klien tampak lemas
- Pelepasan plasenta
- Perdarahan pervaginam
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36.6C
- RR : 22x/menit
4 Analisa data KALA 4 Perdarahan 250cc Resiko perdarahan
DS :
- Klien mengatakan lelah
- Klien mengatakan lemas
DO :
 - Klien tampak lemas
- Perdarahan 250cc
- TD : 100/60 mmHg
- N : 97x/menit
- S : 36.7C
- RR : 22x/menit

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Kala I-IV
proses kehamilan- keperawatan 1x24 jam,
melahirkan (00227) diharapkan klien dapat
meningkatkan kesiapan diri
dalam menghadapi proses
kehamilaam-melahirkan.
2 Kala 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
Nyeri akut berhubungan keperawatan selama 1x1 jam, 2. Observasi keadaan klien
dengan agen cedera diharapkan klien dapat 3. Kaji tingkat nyeri
biologis kontraksi uterus mengontrol nyeri dengan 4. Atur posisi klien miring
kriteria hasil : kiri
- Mampu mengontrol 5. Ajarkan teknik
nyeri dengan teknik nonfarmakologi (tarik
nonfarmakologi nafas dalam)
- TTV dalam batas 6. Monitor kemajuan
normal persalinan
- Klien merasa nyaman - His
- Pembukaan lengkap - DJJ
- Persiapan alat untuk
proses kala 2
3 Kala 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan klien
Resiko kerusakan keperawatan selama 1x1 jam, 2. Bantu support klien
 integritas kulit/jaringan kerusakan integritas tidak meneran
berhubungan dengan terjadi degnan kriteria hasil : 3. Bantu pimpin pola nafas
proses persalinan - Tidak ada luka/lesi klien
- Tidak ada ruptur 4. Berikan posisi nyaman
- Perfusi jaringan baik klien
- Integritas kulit yang 5. Anjurkan klien untuk
baik dapat di meneran yang baik
pertahankan 6. Kaji DJJ
7. Bantu persalinan
8. Bantu mengeluarkan bayi
9. Lakukan episiotomy
10. Lakukan pemotongan tali
pusat
11. Lakukan IMD
4 Kala 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
Resiko kekurangan keperawatan selama 1x10 2. Pantau pengeluaran
volume cairan menitdiharapkan tidak terjadi pervaginam
berhubuhgan dengan kekurangan volume cairan 3. Lakukan
pengeluaran darah akibat pengeluaran darah palpasi/penekanan uterus
pervaginam dengan kriteria hasil : jika tali pusat memanjang
- Kontraksi uterus maka plasenta sudah lepas
adekuat 4. Lakukan pengeluaran
- Kehilangan darah plasenta
dalam batas normal 5. Lakukan masase uterus
- TTV normal perlahan
- Plasenta lahir lengkap 6. Hindari menarik tali pusat
secara berlebihan
7. Pantau tanda-tanda dan
gejala kehilangan cairan
yang berlebihan
8. Berikan klien cairan
peroral
9. Monitor perdarahan
5 Kala 4 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
Resiko perdarahan keperawatan selama 1x2 jam, 2. Observasi kontraksi uterus
berhubungan dengan diharapkan resiko perdarahan 3. Observasi perdarahan
perdarahan 250 cc, suhu tidak terjadi dengan kriteria pervaginam/lochea
36.7C, pasien hasil : 4. Anjurkan klien untuk
mengatakan lemas, Nadi - Kehilangan darah memberikan ASI kepada
104x/menit dapat berkurang anaknya
- Perdarahan vagina < 5. Persiapkan klien untuk
300cc pindah ke ruang nifas
- Tekanan darah sistolik
dapat meningkat
dalam batas normal
(90-140 mmHg)
- Tekanan darah
diastolik dapat
meningkat dalam batas
normal (60-90 mmHg)
- Kulit dan membran
mukosa tidak pucat
- TTV dalam batas
normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Ttd
1 Sabtu 21 1. Memonitor TTV S:
oktober , 2017 2. Mengobservasi kedaan - Klien mengatakan
jam 16.00 klien nyeri
KALA 1 3. Mengkaji tingkat nyeri P: kontraksi uterus
4. Mengatur posisi klien Q: seperti ditusuk-
senyaman mungkin tusuk
5. Mengjarkan teknik R: abdomen
nonfarmakologi tarik S: skala nyeri 7
nafas dalam T: Saat terjadi
6. Memonitor kemajuan kontraksi
persalinan O:
- Klien meneran
- Klien kesakitan
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80x/menit
- S: 36.7C
- RR: 19x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
2 Sabtu 21 1. Mengobservasi keadaan S :
oktober 2017 klien - Klien mengatakan
Jam 19.30 2. Membantu support klien bagian vagina
WIB meneran nyeri dan perih
KALA 2 3. Membantu pimpin pola O :
nafas klien - Klien meringis
4. Memberikan posisi - Pola nafas klien
nyaman klien teratur
5. Menganjurkan klien untuk - Terdapat
meneran yang baik robekan/luka pada
6. Mengkaji DJJ vagina dan
7. Membantu persalinan perineum
 8. Membantu mengeluarkan - Keadaan klien baik
bayi - TD : 110/60
9. Melakukan episiotomy mmHg
10. Melakukan pemotongan - N : 78x/menit
tali pusat - S : 36.5C
11. Melakukan IMD - RR : 19x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi keadaan
klien
3 Sabtu 21 1. Mengobservasi TTV S:
oktober 2017 2. Memantau pengeluaran - Klien mengatakan
jam 20.05 pervaginam masih lemas
WIB 3. Melakukan O:
KALA 3 palpasi/penekanan uterus - Klien tampak
jika tali pusat memnjang lemah
maka plasenta sudah lepas - Tidak ada
4. Melakukan pengeluaran perdarahan
plasenta berlebihan
5. Melakukan masase uterus - Plasenta lahir
perlahan spontan dan
6. Menghindari menarik tali lengkap
pusat secara berlebihan - TD : 110/60
7. Meantau tanda dan gejla mmHg
kehilangan cairan yang - N : 78x/menit
berlebihan - S : 36.5C
8. Memberikan klien cairan - RR : 19x/menit
peroral A : Masalah teratasi
9. Memonitor perdarahan sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Berikan cairan
peroral
4 Sabtu 21 1. Mengobservasi TTV S:
oktober 2017 2. Mengobservasi kontraksi - Klien mengatakan
Jam 20.10 uterus masih sedikit
WIB 3. Mengobservasi perdarahan lemas dan ingin
KALA 4 pervaginam/lochea istirahat
4. Menganjurkan klien untuk O :
memberikan ASI kepada - Klien lesu
bayinya - Perdarahan mulai
5. Mempersiapkan klien berkurang hingga
pindah ke ruang nifas 50 cc
- Tidak ada
perdarahan
berlebihan
- TD : 110/60
mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36.5C
- RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan
pantau perdarahan
- Pindahkan klien ke
ruang nifas