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T

MANUAL DE TERAPIA
DE CONDUCTA EN
LA INFANCIA
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RELACIN DE AUTORES ..... 20
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INTRODUCCIN, M Isabel Cdmeche Moreno y Miguel A. Vallejo Pareja ............ ........... . .............. 21

l . CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA.


INDICACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA, Inmaculada Moreno Garca 25
l. INTRODUCCIN ... .............................. 25
2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA
INFANCIA ...... - - . ... . - . . ........ ...... .. 27
2.1. Destin atarios de la intervencin teraputica ......... . ................................. . 27
2.2. Condiciones y desarrollo de la intervencin teraputica en la infancia .. 30
2.2.l. Relacin Teraputica .. . .. ... . . - . 30
2.2.2. Naturaleza de la intervencin clnica desarrollada en este mbito ...... 32
3. CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA _ 36
3.1. Demanda teraputica: Cliente versu s paciente ........ .. . ........ ............ ... 37
3.2. Influencias evolutivas - . _ .. - 41
3.3. Participacin de paraprofesionales: Aplicacin de los tratamientos en el
medio n atural 44
3.4. Atencin preferente a los comportamientos observables ... 47
4. EL PROCESO DE INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA INFANCIA: GUA
DE ACTUACIN ...... 48
5. OBSTCULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS
Copyright by INFANTILES - -- .. ............... ....... _ _ . . .................. _ 54
M. Isabel Comeche Moreno y Miguel A. Vallejo Pareja 5.1. Al inicio del Tratamiento . . . _ 54
Madrid
5.2. Durante la interven cin ........ . .. - 56
5.3. En el seguimiento ... 58
Editorial DYKlNSON, S.L., Melndez Valds, 61-28015 Madrid
Telfonos (+34) 9154428 46 - (+34) 9154428 69 6. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN LA INFANCIA.
e-mail: info@dykinson.com IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA 58
http:/ /www.dykinson.es
http:/ /www.dykinson.com 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO ... .. 68
Consejo Editorial vase www.dykinson.com/quienessomos
8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS - - 69
9. LECTURAS RECOMENDADAS 73
ISBN: 978-84-9085-760-1
Depsito legal: M-30392-2016
2. LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES, Lourdes Ezpeleta Ascaso .. 75
Preimpresin e Impresin:
SAFEKAT, S. L. l. LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES .. ... 75
Laguna del Marquesado, 32 - Naves J, K y L 76
2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIN EN LOS NIOS ..
Complejo Neura/ - 28021 Madrid
www.safekat.com 2.1. La influencia del desarrollo . 76
-
8 NDICE
NDICE 9

2.2. Cognicin ------------------------ ---------- ----- 77


2.3. Lenguaje ------- ----- ------------------------- -- ........ ---- 77 120
5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA . _
2.4. Memoria y atencin . ........... . ............ .............. --- ... ..... ............ .... ----- 77 120
5.1. Tratamientos eficaces ------- _ _______ -------- ----------- -------
2.5. Conceptos temporales _ -------------- -------- - -------- 78 120
5.1.1. Valoracin cualitativa --------------- - - - - - - - - -
2.6. Concepto de s mismo _____ _______ ------ ---- --- 78 123
79 5.1.2. Valoracin cuantitativa ---- -------- ---- ----------- --------- -
2.7. Cognicin social ----------- ---------------------------------- -------- 5.2. Tratamiento de eleccin.... . . ..... .. . . .. . ....-...... ....... . 124
2.8. Comprensin de emociones - - - -- --- ......... 79 124
79 5.2.1 Exposicin --- . -----------------------------------------------------
2.9. Sinceridad ----------------------------------------------------- 124
5.2.2. Graduacin ------- ----------- - - -- -------
2.10. El nio no es el que pide el tratamiento ------- _ --------------- 80 125
2.11. Evaluar a un nio implica evaluar a sus cuidadores ___ ----------------------- 80 5.2.3. En vivo --------- - -----
5.3. Procedimientos teraputicos . -- - ................--- 127
2.12. Negociar la confidencialidad ... . . . . .. 81 127
5.3.1. Desensibilizacin _-- _ _ . - -..------- --- ---------- ----------.
3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN ---------- ----------- 82 5.3.2. Prctica __ ----- - ------------------- 128
3.1. Evaluacin ___ -------------- -------------- 82 5.3.3. Modelado ________ -------- - ----- ---- ---------------- 129
3.1.1. La entrevista ------------- ------------ - ---------- .... 82 5.3.4. Autoinstrucciones _ - .. _ ----- - . . ...... -- - - 131
3.1.2. Otras tcnicas ... .. ... ......... . .... - . ----- 86 5.3.5. Cuentos, juegos y guas para padres --- -..- . . --- ------ -- -- 131
3.2. Formulacin diagnstica - ------ _________ - ------ ---------- 87
6. APLICACIONES PRCTICAS. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO
3.3. Comunicacin de los resultados y recomendaciones --- _ _ _ _ __ 88
CLNICO DE FOBIA A LAS ARAAS -- --- ---- ---- - ---- --- __ ------ - 133
4. LA EVALUACIN DE LOS PROCESOS TERAPUTICOS ............. _ . - 89 6.1. Entrevista con los padres ................... . ---- ............ . -- -- 133
4.1. La evaluacin para planificar el tratamiento ----- - ------ -- - - - 90 6.2. Entrevista con Fran y su amigo ------------------- ------- --------- 134
4.1.1. Deterioro funcional ___ ____ -------------- ________ 90 6.3. Instrumentos de evaluacin ------- _ - - - - -- - - 135
4.1.2. Malestar subjetivo ------------------- - ----- - _ 92 6.4. Objetivos teraputicos - - ___________ --- -- - -- - ---- . . ------- 136
4.1.3. Complejidad del problema ................. - -- --- ---- ... . 92 6.5. El juego de Spiderman .... . .............. .. __ - .. . 137
4.1.4. Disposicin al cambio . - _ --- ..... ---- ------ 93 6.5.1. En la consulta del psiclogo ----- - -- __ 137
4.1.5. Resiste ncia a la intervencin _ _____ __ _ ----- ___ 95 6.5.2. En la asociacin naturista _____ - - - - --------------- 138
4.1.6. Apoyo social __ ----- ------------------ ----- 97 6.5.3. En casa de Fran ---- _______ ------ - ---- --- 139
4.1.7. Estilo de afrontamiento .............. - ------- --- - -- ................... ---- 98 6.6. Alta teraputica y seguimiento _. -- -- - . .. 140
4.1.8. Barreras al tratamiento .......... . . ---- . . .... --- 99
7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO --- -- 140
4.2. La evaluacin del proceso teraputico ------- -------- _ ------- 100
4.2.1. La relacin teraputica ___ ------------------- -- - 100 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 141
4.2.2. La implicacin en el tratamiento ___ -------- ______ - .... 101
9. LECTURAS RECOMENDADAS ................ 145
4.2.3. El progreso de la intervencin .. - --- ... - .... . . --- 101
4.3. La evaluacin de la eficacia del tratamiento ------------- _ --------- -- 102
4. TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL, Mireia Orgils Amors, Jos Pedro
5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS -------------------------- 103 147
Espada Snchez y Francisco Xavier Mndez Carrillo _- -------
6. LECTURAS RECOMENDADAS --- ............ ....... .. . .. . .. . .. _. 107 147
l. INTRODUCCIN ....
2. DESCRlPClN CLNICA -- __ 148
3. MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES, Francisco Xavier Mndez Carrillo, Mireia
2.1. Trastorno de ansiedad por sepa racin __ 148
Orgils Amors y Jos Pedro Espada -- -- ---- .... --- - . ------------------------- 109
2.2. Trastorno de ansiedad generalizada .... - - .-- _ 149
1. MIEDO O FOBIA? ---- -- - ------- -- ------------ ------- ---- ---------- -..... 109 2.3. Trastorno de pnico ______ ---~-- ___ -- -- ---- 149
2.4. Otros trastornos relacionados ------ ____ ------------- - 150
2. DESCRIPCIN DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA ______ _ 110
2.4.1. Trastorno obsesivo-compulsivo _ ---- - - -- 150
2.1. Caracterizacin el nica - ------------------------------ . __ ---- ------------ 110
2.4.2. Trastorno por estrs postraumtico - 151
2.2. Clasificacin .................. . ... .... . . . . ... . . ..... . ................... -
2.3. Epidemiologa ------------------------------- __ -~-~--- - ----~=~ -~-~ : 112
113 3. MODELOS EXPLICATIVOS __
3.1. Trastorno de ansiedad por separacin __ __
151
152
3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA __ 114
3.2. Trastorno de ansiedad generalizada ..... .. 152
4. EVALUACIN DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA 116 3.3. Trastorno de pnico .... . ___ . . .... .-... . .............. 153
4.1. Entrevistas -------- - ---------- ---------------- ----- ------~-~~-:~-=:
4.2. Observacin ------------------------ - - - - - - - - - - - - - -
____ _ 117
118
3.4. Otros trastornos relacionados . --- -- - _
3.4.l. Trastorno obsesivo-compulsivo _ ------ - ----- ------
154
154
4.3. Inventarios ------ -------------------------------------------- -- - 119 3.4.2. Trastorno por estrs postraumtico ---- ... ........... --- . 155
4. EVALUACIN ............... .. .. _____ _ -------- ----- -------- 155
NDICE 11
10 NDICE

5.2.6. Entrenamiento en resolucin de problemas 208


4.1. Trastorno de ansiedad por separacin - ......... .............. _ ........................... - .. ....... --- 156
5.3. Realidad virtual e intervenciones online ..... ................ .. 209
4.2. Trastorno de ansiedad generalizada ........ 157
4.3. Trastorno de pnico ..... 158 6. APLICACIONES PRCTICAS: UN CASO CLNICO DE MIEDO A H ABLAR EN
4.4. Otros trastornos relacionados 158 PBLICO ... .................. . . _ .......................................................... ...................... 209
4.4.1. Trastorno obsesivo-compulsivo .................................... 158 6.1. Descripcin del caso ............... . ......... .......... ...... . _ . ... ................ . ........ ...... _ . ... 209
4.4.2. Trastorno por estrs postraumtico 158 6.2. Evaluacin - - - 210
6.3. Hiptesis explicativa y objetivos teraputicos 211
5. TRATAMIENTO.... .. . - .............................. 159
6.4. Intervencin ............. .................. _ .... .. ...... ............. 211
5.1. Tratamiento de eleccin ....... ........... ................... _ .. .. ............ .... . . _ 159
6.4.1. Psicoeducacin ............................................................. . . 211
5.1.1. Exposicin . . .. - 160
6.4.2. Entrenamiento en control de la activacin ............................. ........................ ............ . 212
5.1.2. Tcnicas cognitivas . .... . - 160
6.4.3. Reestructuracin cognitiva 212
5.1.3. Relajacin .......................... _ 163
6.4.4. Exposicin . ... . ...... .... . .. .. . ... . _ . ..... 213
5.2. Tratamiento de los trastornos de ansiedad --- ... 166
6.4.5. Mantenimiento y p reven cin de recad as 216
5.2.1. Tras tornos por ansiedad de separacin y d e ansiedad generalizada ... 166
6.5. Valoracin del caso ......................................... 216
5.2.2. Trastorno de pnico ............... ................ ......... ..... ...................... ........... . ..... .. ................................. . - - .... 169
5.2.3. Otros trastornos relacionados .. ........ ....... ...................................................................................... . ................ 169 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO .. .... ...... . ... ................................................. .................. 218
6. CASO CLNICO .. 170 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ............ 219
7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO __ ... .... ................... 181 9. LECTURAS RECOMENDADAS .................................. ................... ................ ............. .. 223
8. REFERENCIAS 182
6. DEPRESIN, Mara Paz Garca-Vera y Jess Sanz - 225
9. LECTURAS RECOMENDADAS .. .... _ - . 186
l. INTRODUCCIN ... . .. .......... ... .. . . .. . ..................... ........................................ .................... . .... . .... .. - . 225
5. ANSIEDAD SOCIAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA,AlexandraMorales 2. DESCRIPCIN DE LA DEPRESIN INFAN TIL Y ADOLESCENTE 227
Sabuco, Jos Pedro Espada Snchez, Mireia Orgils Amors y Francisco Xavier 3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE ... 236
Mndez Carrillo 189
4. EVALUACIN DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCENTE . 240
l. IN TRODUCCIN.......................... . .. .. ....... .. ...... . _ 189
5. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN INFANTIL Y ADOLESCEN TE 245
2. DESCRIPCIN DE LA ANSIEDAD / FOBIA SOCIAL 190 5.1. Qu tratamien to elegir? ... .. ........... .............. ...... ..... ............ ........... ........ ........... . _ .. 246
2.1. Caracterizacin clnica ................................................................ - 191 5.2. Cmo son los tratamien tos cognitivos-conductuales que se administran a
2.2. Clasificacin ......... .............. _ ........................................... 192 los nios y adolescentes con dep resin? __ 248
2.3. Epidemiologa, desarrollo y curso . 193 5.2.1. Tra tamiento con los ni os ....... . ........ ................................. .......... . . 249
3. MODELOS EXPLICATIVOS DE LA ANSIEDAD SOCIAL EN LA INFANCIA .... 195 5.2.1.1. Adquirir un conjunto de habilid ades de afrontamiento para
3.1. Modelos cognitivos ................... .. ........................................... . .. ................................................ 197 modificar los sntom as dep resivos ........................... .................- 249
3.2. Propues tas integradoras ................................. ......... . - -- . . 197 5.2.1.2. Adquirir un conjunto de h abilidades de solucin de p ro-
blem as p ara a fron tar las d ificul tades cotidianas ............ .......... . 251
4. EVALUACIN DE LA FOBIA SOCIAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCEN CIA . 198 5.2.1.3. Conseg uir un a forma ms adaptativa de procesar la infor-
4.1. Medidas indirectas _ ................................................ _ _ ...................................... . . .. - 198 macin . - 253
4.1.1. Entrevista al nio y los padres --- 198 5.2.2. Tratamiento con los pad res ............................................... .................. ..... .. 255
4.1.2. Cuestionarios 200 5.2.3. Tratam iento con la familia .................... ......... ......................... . 255
4.1.3. Regis tros y autorregistros ...................... . ................................................................. ......................... . - 202
4.2. Me didas de observacin .. ........................ ...... 202 6. APLICACIN PRCTICA DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA
4.3. Medidas psicofisiolgicas . .... .. .... . . _ 202 DEPRESIN INFANTIL Y A DO LESCENTE ........ ...................... .... .......... ................. ........ .......... 256
6.1. Descripcin d el caso .... .. ............................ 256
5. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL EN LA INFANCIA _ 203 6.2. Resultados de la evaluacin inicial 258
5.1. Tratamientos multicomponente basados en el modelo cognitivo-conductual 204 6.3. Anlisis fun cional y objetivos terapu ticos .... ................ .......... . 260
5.2. Componentes individuales .. .... - ..... -- 206 6.4. Tra ta m ien to .............................................. ........................ ...... .... .................. .. ... ............ ....- 261
5.2.1. Psicoeducacin ..... ....................................................... ............. ............................. _ _ _ 206
7. CON CLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO 264
5.2.2. Exposicin gradual ............................................. ....... ............. . .. . ....... .. ....... . 206
5.2.3. Entrenamiento en habilidades sociales .. ................. .. .... .. ... .. . ..... ... . ..... .. 207 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................... 265
5.2.4. Entrenamiento en relajacin 207
9. LECTURAS RECOMENDADAS .... 271
5.2.5. Reestr ucturacin cognitiva .. 208
12 NDICE NDICE 13

7. ABUSO SEXUAL Y MALTRATO INFANTIL, Blanca Mas Hesse y Miguel ngel 2.2. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos ....... ....................... 337
Carrasco Ortiz ..................................... . ..................................................................................................................................... . . . 273 2.3. Modelos explicativos ............ ...... .....................-............................ .. ....................................... 338
2.3.1. Factores fisiolgicos ...... -------- ...._____ ............... _.................. -...... --...----- 338
l. INTRODUCCIN ....------------------------------------- 273
2.3.2. Factores genticos -------------------------------------- 339
2. DESCRIPCIN DEL TRASTORNO __ ------------ 274 2.3.3. Factores de aprendizaje ------------------------- _ 340
2.1. Tipos de maltrato: concepto, descripcin e indicadores .. __________ _. 274 2.4. Evaluacin __________ . ---------- 341
2.2. Consecuencias y efectos d el maltrato ------------- _ -- -------------- 277 2.4.l. Evaluacin mdica ....----------------------------..- ----- 341
2.3. Elementos o caractersticas de vulnerabilidad que modulan el efecto del 2.4.2. Evaluacin psicolgica ____ ------.. --- __............. ---------- 341
maltrato .................... . . . . ............. . . . . . ........................................... 279 2.4.2.1. Entrevista clnica ..... ...... .......................... ...... ................ .... ................... 342
2.4.2.2. Registros conductuales ............... ............... ........................................ 343
3. MODELOS EXPLICATIVOS ................ -..... . ...................... ..................... . ................ .. 279
2.5. Tratamiento ... ---------- ......................................................_..__ ................_____ _______ .................. . 344
4. EVALUACIN ..... ---..--.----- ........------ --------------..---....--__ _ ---------------- 282 2.5.l. Tratamiento farmacolgico -------------------------------------------- 344
4.1. Confirmacin de Ja veracidad del maltrato y evaluacin de sus caracters- 2.5.2. Tratamiento conductual de Ja enuresis _ -------------- - - 345
ticas _ _ _ ---------- - __ _ _ _ ___ _ ------------ 282 2.5.2.l. Mtodo de la alarma urinaria _ - --------- 346
4.2. Evaluacin de l estado del nio y d el contexto maltratan te ------------ 283 2.5.2.2. Entrenamiento en retencin voluntaria de orina _ _ _ 349
2.5.2.3. Entrenamiento en cama seca ----- -- ---------- 350
5. TRATAMIENTOS PARA EL MALTRATO INFANTIL __ -- 285
5.1. Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma - TF-CBT ... ..... .. . . .. ................ 285 3. ENCOPRESIS ..... . ........................................................ 352
5.2. Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes ...................................... 288 3.1. Descripcin y clasificacin ................................................................. 352
5.3. Desensibilizacin a travs de movimientos oculares y re procesamiento 3.2. Aspectos epidemiolgicos y evolutivos ---------. - . ---- .................................. -- 353
-EMDR _ .... --------..-......----- __..__ -----..------------ _ . . __ - ----------- -- 289 3.3. Aspectos etiolgicos _ . ___________ _ ------..- . -....----------- 354
5.4. Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de la Sintomatologa 3.3. l. Factores fisiolgicos __________________..________ 355
Disociativa - -------- __________ - ------ __ _ 291 3.3.2. Factores de aprendizaje - ---------- ------------ 356
S.S. Apego, autorregulacin y competencia -------------- --------------------- 291 3.4. Evaluacin ----------- -------------------..-----------..- - 357
5.6. Aspectos fundamentales y Conclusiones _ .............. ..--- ---------- ... 292 3.4.1. Evaluacin mdica ....... --------------- .....- ...........------- ................................................. 357
3.4.2. Evaluacin psicolgica -- . ................. ............... ........ ............. 358
6. TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL ABUSO SEXUAL INFAN-
3.4.2.1. Entrevista clnica .................................. 358
TIL ................................................................................................................................................................. .... .. ........................................................................................................... 296
3.4.2.2. Registros conductuales ...............--------..-- ....................................... .... 360
6.1. Relacin teraputica ........... --.- ... --------------- ____......... ---------..-- 298
3.5. Tratamiento ----------- -- --- ---------------------.. --------..---_____.. 361
6.2. Psicoeducacin -------- ---------------- --------..----..- 298
3.5.l. Tratamiento m dico -------- ___ ---------------- 362
6.3. Entender y regular las emociones ____________ _ ----------- 299
3.5.2. Tratamiento conductual de la encopresis ----------------- 362
6.4. Tcnicas de relajacin, meditacin y otras prcticas orientales ------------- 304
3.5.2.l. Tcnicas operantes ------ __ ----------------- 363
6.5. Exposicin a la experiencia traumtica -----..-....--- - -- ___. ___ . _. __ ._ . ____ 308
3.5.2.2. Entrenamiento en hbitos de defecacin .........----------- 364
6.6. Intervencin cognitiva durante la exposicin ---------- -.-... - ___ _ _____ _ 312
3.5.2.3. Biofeedback . ........ ___ ___ ............................. -- ..... . ...................................... 364
6.7. Intervencin cognitiva ................................ . .................................................. ..... .. . __ 312
6.8. Disociacin ................................................................................ ............. . 316 4. APLICACIONES PRCTICAS ..... . . ....... . . . ...... _ .. . ................... _. . -- 364
6.9. Participacin de los cuidadores en el tratamiento -- ... .... ------------.. -- ... 319 4.1. Presentacin del caso ........................................----------------------- . -------........................... .. 365
6.10. Intervencin sobre la conducta sexual inapropiada y prevencin de futuras 4.2. Evaluacin ..--------- _ -------... --------------------------------- 365
victi.mizaciones _____________________ _ - ----------..-- 321 4.3. Proceso de tratamiento ------------------ --------------- 367
6.11. Duracin de los efectos conseguidos por el tratamiento __ ---------- 322 4.4. Resultados y consideraciones finales -------------------- 371
7. PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS MENORES MALTRATADOS .... 323 S. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO ... 373
8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .......... . 326 6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .. ....... .... . ...... ._ 375
9. LECTURAS RECOMENDADAS ........ - .. 333 378

8. TRASTORNOS DE LA EXCRECIN: ENURESIS Y ENCOPRESIS, M Isabel 9. PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA, M Isabel
Comeche Moreno y Laura Domingo Comeche 335 Comeche Moreno y Miguel ngel Vallejo Pareja ___ ------------- _ _ 379
l. INTRODUCCIN ------------ __ ------------------- _-------------..---- 335 l. INTRODUCCIN ---- .. 379
2. ENURESIS ............... 336 2. CARACTERSTICAS DE LOS PRlNCIPALES TRASTORNOS DEL SUEO EN
2.1. Descripcin y clasificacin _ 336 LA INFANCIA ...... ......... ........... . . . ......................... . 380
14 NDICE NDICE 15

2.1. Insomnio ................................................................................................................. ..................................- 381 4. EVALUACIN . . .................. ..... . 428


2.1.1. Caractersticas y diagnstico ........... .............................. .. . .. ...... . ..... 381 429
4.1. Entrevista __ _. ...... -- -------
2.1.2. Epidemiologa ----------------------- ---------- ................---------------- -- 382 4.2. Observacin y registro - ______ ------------- ------------- ----------------- 430
2.1.3. Etiologa ---------------------- - - ---------------------- 383
2.2. Insomnio conductual en la infancia (dificultades para dormir en menores 5. TRATAMIENTO ---------------- --- ---------------- 431
de 5 aos) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 384 5.1. Negacin y rechazo de alimentos - - ---- 432
2.2.1. Caractersticas, prevalencia y etiologa ------------------- 384 5.2. Tiempo que se tarda en comer ----------------------------- 435
2.3. Pesadillas -------------------------------------------------------------------- 385 5.3. Vmitos ---------- ---- ------------------------------ . -------------... 437
2.3. l . Caractersticas y diagnstico .......................... ----------- - _ . 385 6. APLICACIONES PRCTICAS ...... .............. .... ........... .... . ........... . ............... .......... 439
2.3.2. Epidemiologa . .... ... ............................................. .. . ................................. ........... 386 6.1. Presentacin del caso ................... . ......... ----- ...................... 439
2.3.3. Etiologa ------------ --------- --------- ------------------ . ........... 387 6.2. Evaluacin ------- ........ _- . _-------------------- ... ---- ------------------------- 439
2.4. Trastornos del despertar del sueo no REM -------------------------- 388 6.3. Tratamiento -------- _ ----------------- __ .... -------------- 443
2.4.1. Terrores nocturnos ----------------------- - - ----- 388 6.4. Resultados y consideraciones finales - -- _ _ ------------ 447
2.4.1.1. Caractersticas y aspectos relevantes - - - - - - - - 388
2.4.1.2. Epidemiologa -------- - - ----- -------- --------- 389 7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO 448
2.4.1.3. Etiologa ----- ----------- -------- ---------------------- 390 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS --------------- ----------------------- ______ . 449
2.4.2. Sonambulismo . .. --------------------- 390
2.4.2.1. Caractersticas y diagnstico ......................................... .... ..... ............................ 390 9. LECTURAS RECOMENDADAS .......... . . .................................................... 451
2.4.2.2. Epidemiologa --- ---------- .......................... 391
2.4.2.3. Etiologa ___ __ ---------------- ---------------------.. 392 11. PROBLEMAS COTIDIANOS DEL COMPORTAMIENTO INFANTIL, Miguel
3. EVALUACIN _____ __ __.____ -------- ----------- 392 ngel Daz-Sibaja y Marta Isabel Daz Garca ____ -- ------- __ 453
3.1. Entrevista clnica --------------------------------_ 393 l. INTRODUCCIN ____ _ _ _ ______ - ______________ 453
3.2. Registros del sueo --------------------- ---------------- 394
2. EL DESARROLLO PSICOLGICO NORMAL ...... --- __ --------------- 455
3.3. Actigrafa . . ----- -------- ----- ------------ ----- ------------- 395
3. LA FAMILIA COMO AGENTE DE DESARROLLO PSICOSOCIAL . . ........ . 456
4. TRATAMIENTO ............ . .............................. ..... .... .. 395
3.1. Estilos educativos .... .............. .. . . 457
4.1. Insomnio 395
3.2. Consecuencias de los estilos educativos en los nios ------------- 460
4.2. Insomnio Conductual de la Infancia o dificultades para dormir en nios
3.3. Influencia del sexo, grupo de procedencia y tipo de familia --- _____ . 461
menores de 5 aos ------ _----- ---- ___ _ _ -------- -- 399
4.3. Pesadillas _________ _ ________ _________ _ 3.4. Conclusiones sobre los estilos educativos __ _ _ ---- _ 462
401
4.4. Terrores nocturnos y sonambulismo --------- ___ ------------- 404 4. EVALUACIN DE LOS PROBLEMAS LEVES EN LOS NIOS ___ _ __ 462
4.1. Valoracin de la conducta del nio -----... _..... ------- - _ ________ _ -- 464
5. APLICACIONES PRCTICAS ..... ---------- - _ ____ ------------ 406 4.2. Viabilidad del tratamiento ....... 464
5.l. Descripcin de un programa para la intervencin en las dificultades para 465
4.3. Contenidos de la evaluacin . . . . ...... . .. ... ... -----
dormir en nios menores de 5 aos o insomnio conductual infantil . .......... 406
5. TRATAMIENTO 468
6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO ------- - 412 5.1. Triple P- Positive Parenting Program (Programa de Educacin Positiva) 472
7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS -------- -- - - - - ------- 413 5.2. Programa de Fresnillo-Poza, Fresnillo-Lobo y Fresnillo-Poza (2000) _ 475
8. LECTURAS RECOMENDADAS 417 6. APLICACIONES PRCTICAS. ESCUELA DE PADRES. - - - - - - - - - - - - 477
7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS -------- 485
10. PROBLEMAS DE ALIMENTACIN EN LA INFANCIA, M Isabel Comeche Mo- 8. LECTURAS RECOMENDADAS ... 488
reno 419
9. ANEXO 1 ... 489
l. INTRODUCCIN 419
2. EVOLUCIN DE LOS PATRONES DE ALIMENTACIN 420 12. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DE CONDUCTA,
Miguel ngel Daz-Sibaja _ ________ ___ - -------- _ 497
3. CARACTER.sTICAS DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
EN LA INFANCIA _______---- - _ .. -------- - ---------------- 423 l. INTRODUCCIN ___ ---------- --- - - - - --------- _ 497
3.l. Negacin y rechazo de alimentos --------------------------------- ----- 425 498
2. DESCRIPCIN CLNICA __ _ --------- ---------
3.2. Tiempo que se tarda en comer ................... ........ _ . . ...... . ............................. 426 2.1. Trastorno negativista desafiante ....... .......... ................... .................................. . 498
3.3. Vmitos ...... _ ...... 427 2.2. Trastorno de conducta ........ ..... 500
16 NDICE NDICE 17

3. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Y EVOLUTIVOS .. ........ ..................... .. . . ..... ...... ............. .. ......... 505 2. DESCRIPCIN Y CLASIFICACIONES DIAGNSTICAS 554
4. FACTORES DE RIESGO Y MODELOS EXPLICATIVOS ................... .... ....... .............. .................... 506 3. COMORBILIDAD, ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO . .. .. . .. .. 562
4.1. Factores de riesgo .............. . .................. 507
4. EVALUACIN DE LA HIPERACTIVIDAD 566
4.1.1. Factores biolgicos ............ ...................... ..... . ..... ..... . ..... . . 507
4.1.2. Factores personales .. 508 5. TRATAMIENTOS EFICACES PARA HIPERACTIVIDAD 571
4.1.3. Factores familiares ....................... 509 5.1. Tratamiento Farmacolgico.................... .... ......................... .. ... ... ... ... .. . _ .............. ..... . 572
4.1.4. Factores sociales ............. . ...... . ........... ........... ...... ................. ......... ............. ..... .... ..... . .................................. 509 5.2. Terapia de Conducta 575
4.2. Factores protectores ....... ......................................... 509 5.3. Neurofeedback .... . ............ ......... ................... . ......... 578
4.3. Modelos explicativos 511 5.4. Intervencin en el colegio. Adaptaciones curriculares . .. . ............ ......... .............. 579
4.3.1. Modelo causal integrador de Lahey, Waldman y McBurnett (1999) ... 511
4.3.2. Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta 6. APLICACIONES PRCTICAS. PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO CON-
de Loeber y Stouthamer-Loeber (1998) .......... ................................ . DUCTUAL PARA PADRES .... .. ...................... ................................... .............................. ............... ........ ...... . 579
511
4.3.3. Modelo ecolgico de Fras-Armenta y cols. (2003) 513 7. CONCLUSIONES Y DESARROLLOS FUTUROS ........ ...... ...... .... ....... . ........................................... ................ 584
5. EVALUACIN Y DIAGNSTICO ........ .................................. ................... . 514 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 586
5.1. Evaluacin de las conductas del nio ............ ...... ......... ............................... ............ ................ 515
5.1.1. Entrevista clnica ... ................................ .......... ..... ..... . . . . .................... 515 9. LECTURAS RECOMENDADAS 593
5.1.2. Escalas y Cuestionarios ..... . 516
5.2. Evaluacin de factores familiares ........ 518 14. TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO (TEA), ngeles Brioso Dez .... 595
6. TRATAMIENTO ....... . ... 519 l. INTRODUCCIN ........... .. ............ .............................. . ...... ................................. . 595
6.1. Introduccin ... 519
6.2. Tratamientos centrados en el menor .. 2. CONOCIMIENTO Y COMPRENSIN: BASES DE LA INTERVENCIN ... 596
520
6.2.l. Terapia cognitivo-conductual 2.1. Modelos explicativos actuales . .... ... ..... ... . 597
520
6.2.1.1. Tcnicas conductuales . ................................ 521 2.2. Definiciones diagnsticas ............ . ...................... 599
6.2.1.2. Tcnicas cognitivas . . .......... . 522 3. LA EVALUACIN EN EL TEA . .. ............... ..... ...... ..... 609
6.2.1.3. Otras intervenciones centradas en el menor .............. ......... ............. 526 3.1. La deteccin precoz 609
6.2.2. Tratamiento farmacolgico ... 527 3.2. La evaluacin diagnstica 610
6.3. Tratamientos centrados en la familia ... 529
6.4. Tratamientos basados en la comunidad ... ................................. . . 530 4. LA INTERVENCIN EN EL TEA ....... .. . 612
4.1. Intervenciones p sicoeducativas ... .. 612
7. APLICACIONES PRCTICAS . . ............ 531 4.1.1. Intervenciones conductuales . ............ .......... ... ............... . .................... ... 612
7.1. Propuesta para menores de 13 aos ........... . . .. ..... . .. ..... . . ..... . ..... .. ... ...... .. . .... ........... . ........ 532 4.1.2. Intervenciones centradas en el desarrollo . ......................... . ........... ..................... 614
7.1.1. Programa de escuela de padres .. ...... . . ........ . ................. 532 4.1.3. Intervenciones globales o combinadas 615
7.1.1.1. Programa de entrenamiento de padres. Mirando hacia 4.2. Objetivos de la intervencin 616
adelante paso a paso (Barkley y Benton, 2002). . 532 4.3. Programas Focalizados . . ...... .... .............. ... . . ........... 617
7.1.2. Programa de entrenamiento cognitivo para los nios 535 4.3.1. Intervencin en comunicacin y lenguaje . 618
7.2. Propuesta de intervencin para adolescentes... ... . . ................. ............... 538 4.3.1.1. Objetivos y estrategias de la intervencin en comunicacin
7.2.1. Motivacin para el tratamiento . . ......... ................. . ......................... 539 y lenguaje 619
7.2.2. Tratamiento farmacolgico. .. ... ...... ... 540 4.3.2. Intervencin en las alteraciones del comportamiento 621
7.2.3. Tratamiento ocupacional ..................... ...... . .......... ...... ....... . ..... 541 4.3.2.1. Evaluacin de las conductas desafiantes y repetitivas 622
7.2.4. Aplicacin de la tcnica de solucin de problemas... ... 541 4.3.2.2. Cambios en el modo de entender la intervencin en este
8. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO . 542 rea . . ... .... ............ . .................. 623
4.3.2.3. mbitos y estrategias de intervencin . .............. ....... . 623
9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .. ... . ............. ........ 543
5. APLICACIONES PRCTICAS. CASO CLNICO ......... 624
10. LECTURAS RECOMENDADAS 549 5.1. Resumen de los resultados de la evaluacin inicial del caso ....... 627
5.2. Programa de intervencin ..... ...... ......................... ......... . ....................... 629
13. HIPERACTIVIDAD EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA, Inmaculada 5.2.1. Programa de in tervencin en comunicacin y lenguaje ................................... 630
Moreno Garca . . 551 5.2.2. Intervencin en las conductas problemticas .... .... .. . .................. ........ . 632
l . INTRODUCCIN .... .. ........ . .............. . ...... . . .... ................ . 551 6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 633
NDICE 19
18 NDICE

16. DOLOR CRNICO Y PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS EN LA INFANCIA,


15. ENFERMEDADES CRNICAS EN LA INFANCIA: ASMA BRONQUIAL Y 679
DIABETES INFANTO-JUVENIL, M" Isabel Comeche Moreno y Laura Domingo
Marta Isabel Daz Garca --------------- - - - -- --------------
Comeche -------------- ---------- ------------- ------------- ----- 637 l. INTRODUCCIN ----- . -------- -- _ - ------.. --- -- - -- - - . ------- 679
1. INTRODUCCIN ... . 637 2. CONCEPTUALIZACIN DEL DOLOR -- -- ------ ---------- ------ 683

2. EL ASMA BRONQUIAL INFANTIL --------- ------------ _ ------------ 638 3. LA EVALUACIN DEL DOLOR EN LOS NIOS _____ _________________ 685
2.1. Caractersticas ------ - - - - - - - - - - ---- - - - - - - - - - - - - - 638 3.1. Proceso de evaluacin --- ---------------------- - ----- 687
2.2. Epidemiologa y evolucin clnica ---- - -------------------------------- - - 638 3.2. Procedimientos para la evaluacin del dolor en nios - -- ------------------ 688
2.3. Etiologa _ . . --- - - _ - -- ------ ---- -- 639 3.2.l. Auto-informes _ - - ----- .. . ___ _ - - 689
2.4. Aspectos psicolgicos implicados en el asma infantil -- . 640 3.2.1.1. Escalas anlogas - . . ---------- ------------- -- 691
2.4.1. Precipitantes y agravantes psicolgicos del asma ----------- - ---- 640 3.2.1.2. Escalas numricas __ --------------------------- 695
2.4.2. Consecuencias psicolgicas del asma -------- ------- 641 3.2.1.3. Escalas verbales -------------------- - ---- 695
2.4.3. Repercusiones del asma sobre la vida familiar, social y escolar - 643 3.2.1.4. Escalas compuestas ---- -------- -- ------ 696
2.5. Evaluacin - -- ----- -- - .--- -------------------------------- - - ------------- 643 3.2.1.5. Cuestionarios - -- - -- ----------------- 696
2. 6. Tratamiento del asma infantil - -- . ........ - ... .. ....... . - .. 646 3.2.2. Medidas del dolor conductuales . . - ... ...... . ......... ............... ... 697
2.6.1. Tratamiento farmacolgico - ------- __ . - --- -- 646
4. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LOS NIOS _ --------- - ------------ ------ - 701
2.6.2. Tratamiento psicolgico --- ------------ - - - ---------- _ 647
4.1. Entrenamiento en biofeedback ------- _ ------------------- 702
2.6.2.1. Relajacin _ _______ _ _____ --------- 647
4.2. Tcnicas de relajacin ---- __ ------------- - -- ------- - --------- 703
2.6.2.2. Biofeedback --------- --------- __ ______ -- 649
4.3. Tcnicas cognitivas ------ ---------- . --------- . ---- -------- ---- ----- 704
2.6.2.3. Programas de automanejo 650
4.3.1. Hipnosis . . .............. . - - ....- -- - 705
2.6.2.4. Grupos de discusin -......... -- .. ...... ... . - - 651
4.3.2. Visualizacin --- -- --- --- - --- ----- - ----- -- --- _ 706
3. LA DIABETES INFANTO-JUVENIL ------------------- ------ 652 4.3.3. Distraccin ________ --------------------- - ------- 706
3.1. Caractersticas _______ ------------------ ______ 652 4.3.4. Informacin ____ ---------- _ - - - - ---------- 708
3.2. Etiologa ____ _ _ -------- ----------- ------------- -- 653 4.4. Intervenciones conductuales: control de contingencias . . ____ ------------ _ 710
3.3. Epidemiologa y evolucin clnica - .... --- ----- - -- 653
5. ASPECTOS PRCTICOS .... ...... ...... . - .... -- - ................................. 712
3.3.1. Complicaciones de la diabetes a corto plazo - . ..... .. .......... . . - -- 654
5.1. Protocolo de intervencin p sicolgica prequirrgica o de preparacin para
3.4. Repercusiones de la diabetes en la vida del nio ------- _ _ __ ____ ___ 655
procedimientos dolorosos o invasivos ____ ------------ .... __ ____ _ _ 712
3.4.1. Consecuencias psicolgicas de la diabetes en el nio ------ 655
5.1.l. Objetivos del programa _______ - - - - - - - - ----- 712
3.4.2. Repercusiones de la diabetes en la vida familiar ____ - _ 656 5.1.2. Tcnicas ------- __ _______ ________________ ------- 713
3.4.3. Repercusiones de Ja diabetes en el mbito escolar ------- ---- - 657
5.1.3. Participantes ..... - ---------------- - 713
3.5. Evaluacin ....... -- - _ 657
5.1.4. Procedimiento _ . - -- 713
3.6. Tratamiento de la diabetes inianto-juvenil -- ----- 659 714
5.1.5. Secuencia del protocolo de intervencin psicolgica ------ -------
3.6.1. Intervencin psicolgica en diabetes infanto-juvenil _ 661
5.2. Efectividad del protocolo d e preparacin p sicolgica __ 718
3.6.1.1. Afrontamiento de la enfermedad _______ ----------- 661
3.6.1.2. Mejora de la adherencia al tratamiento ___ - - -- 663 6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO 719
3.6.1.3. Control de las hipoglucemias....... . ---- - - _ 664
7. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS .... .. . . - 721
3.6.1.4. Autocontrol glucmico ......... 664
8. LECTURAS RECOMENDADAS .. - 727
4. APLICACIONES PRCTICAS --- ----- _ _ _____ ___ - ----------- _ . 665
4.1. Programa d e intervencin conductual en asma infantil (Vzquez y Buceta, ANEXO 1: TCNICAS DE VISUALIZACIN PARA EL ALIVIO DEL DOLOR _ 729
1996) - ---- ------ -------- - --------- - ---------- 665
4.1.1. Protocolo de evaluacin _ __ _ ..... ------------ - 666
4.1.2. Programa de intervencin genrica - - - 666
4.1.2.1. Procedimientos gen erales - - ------- _ - 667
4.1.2.2. Procedimientos especficos para prevenir las crisis _ 667
4.1.2.3. Procedimientos especficos para manejar las crisis __ 668
4.1.3. Intervenciones cognitivo-conductuales especficas --_ ------- 669
5. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO 671
6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS -------- - - - --------- _ ------------ 672
7. LECTURAS RECOMENDADAS - - - - - - - - - -- - - - - - - - - -- 677
RELACIN DE AUTORES INTRODUCCIN
ngeles Brioso Dez, U.N.E.D.
Miguel ngel Carrasco Ortiz, U.N.E.D. M Isabel Comeche Moreno
M Isabel Corneche Moreno, U.N.E.D. Miguel A. Vallejo Pareja
Marta Isabel Daz Garca, U.N.E.D. U.N.E.D.
Miguel ngel Daz-Sibaja, Unidad de Salud Mental Comunitaria de Algeciras
Laura Domingo Comeche, Servicio de Pediatra. Hospital Universitario de
Fuenlabrada. Madrid. La intervencin psicolgica en la infancia es uno de los mbitos de crecien-
Jos Pedro Espada Snchez, Universidad Miguel Hemndez te inters, tanto a nivel asistencial corno de investigacin. Afortunadamente,
Lourdes Ezpeleta Ascaso, Universidad Autnoma de Barcelona se van desechando aquellos planteamientos que, adems de minimizar los
Mara Paz Garca-Vera, Universidad Complutense de Madrid problemas de los nios, afirmaban la conveniencia de utilizar los mismos cri-
terios y estrategias teraputicas que en los problemas de los adultos. Aunque
Blanca Mas Hesse, U.N.E.D.
esta forma de abordar los problemas infantiles sigue presente en ciertos pro-
Francisco Xavier Mndez Carrillo, Universidad de Murcia blemas y trastornos (como se seala en algunos captulos de este manual), en
Irunaculada Moreno Garca, Universidad de Sevilla el momento actual y lejos de tales planteamientos, cobra especial relevancia el
Alxandra Morales Sabuco, Universidad Miguel Hemndez estudio de las caractersticas diferenciales de los problemas infantiles y la ne-
cesidad de abordarlos dentro de un marco evolutivo y multisistmico en el
Mireia Orgils Arnors, Universidad Miguel Hernndez
que, adems de la edad y caractersticas del nio, se tengan en cuenta las pe-
Jess Sanz, Universidad Complutense de Madrid culiaridades de cada uno de los contextos en los que se desarrollan las expe-
Miguel ngel Vallejo Pareja, U.N.E.D. riencias infantiles.
Asimismo, en las ltimas dcadas se ha comenzado a dedicar numerosos
esfuerzos al desarrollo de estrategias teraputicas adaptadas al mbito infantil,
bien mediante la adaptacin de aquellas que haban demostrado ser tiles con
los adultos, bien mediante la creacin de nuevas tcnicas y procedimientos
pensados exclusivamente para los problemas infantiles; todo ello sin desaten-
der el inters, que de forma global atae en estos momentos a la comunidad
cientfica, por el estudio de la eficacia y efectividad de los tratamientos utiliza-
dos.
Junto a ello, es conveniente destacar la necesidad de que las caractersticas
y eficacia del abordaje psicolgico estn convenientemente difundidas entre
los profesionales relevantes. En este sentido, la American Academy of Child and
Adolescent Psychology y la American Academy of Pediatrics, aconsejan que todo
tratamiento farmacolgico vaya acompaado de tratamiento psicolgico.
Adems proponen que, en general, el tratamiento psicolgico debe predomi-
nar sobre el psicofarrnacolgico, en razn de su eficacia y de su menor iatro-
genia. As, el tratamiento psicolgico en general, y la terapia cognitivo con-
ductual en particular, va a ser el abordaje de eleccin y primera aplicacin en
diferentes trastornos, recomendndose en los documentos de consenso y guas
22 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
INTRODUCCIN 23

para la prctica clnica, tal corno se ir viendo a lo largo de los captulos de


este Manual. blernente eficaces (funcionan); 3. tratamientos posiblemente eficaces (podran
funcionar); 4. tratamientos experimentales (cuyo funcionamiento no est con-
El inters por la evaluacin emprica de los tratamientos se ha ido desarro- trastado o es todava desconocido) y 5. eficacia cuestionable (cuando existe
llando ampliamente desde la propuesta inicial de la Divisin de Psicologa evidencia de un funcionamiento negativo). Las caractersticas de esta propues-
Clnica de la Asociacin Americana de Psicologa (APA), a travs de la comisin ta, as corno los criterios de dicha clasificacin se vern en los captulos 1 y 3.
de trabajo creada para tal fin (Task Force, 1995). Esta comisin, presidida por
Todas estas propuestas, con los criterios que en ellas se consideran, no ha-
Dianne Charnbless, fij los criterios que deban tenerse en cuenta para decidir
cen sino avalar que los tratamientos que se pueden (y se deben) utilizar en
cuando un tratamiento psicolgico puede considerarse como bien estableci-
cada caso clnico, son aquellos que, en condiciones ptimas (en ensayos clni-
do, corno probablemente eficaz, o cuando todava debe considerarse en cos), garantizan la consecucin de los objetivos teraputicos para los que son
fase experimental a falta de nuevos estudios que confirmen su eficacia (Charn- planteados, es decir, garantizan la eficacia de dichos tratamientos. No obstan-
bless y cols., 1996).
te, la investigacin en este mbito se est planteando objetivos an ms exi-
Utilizando dichos criterios, para que un tratamiento pueda considerarse gentes, al proponer corno meta de las investigaciones no slo garantizar la
corno bien establecido (es decir adecuadamente apoyado por la evidencia eficacia de los tratamientos, sino tambin su efectividad; es decir, que sean
emprica), es necesario que en, al menos, dos estudios experimentales inter- capaces de conseguir los objetivos teraputicos propuestos en las condiciones
grupos, llevados a cabo por investigadores diferentes, se haya ha comprobado normales en que suele realizarse la terapia (en el centro sanitario o clnica, con
que ese tratamiento es estadsticamente superior al tratamiento farmacolgico, pacientes no voluntarios, con sintornatologa menos homognea, etc.). Es ms,
a un tratamiento placebo o a otro tratamiento. En el caso de no contarse con el objetivo final de muchas de las investigaciones recientes, es estudiar cul
diseos intergrupo, el tratamiento puede considerarse tambin corno bien de los tratamientos que han demostrado ser eficaces y efectivos, resulta ms
establecido si se han realizado una serie de, al menos, nueve experimentos de eficiente, es decir, es ms barato de aplicar porque consigue los mismos obje-
diseo de caso nico en los que se demuestra su eficacia. En todo caso, es ne- tivos teraputicos con un menor coste (formato grupal, menor nmero de
cesario haber utilizado manuales de tratamiento en los que se describan con sesiones, etc.).
precisin cada una de las estrategias teraputicas utilizadas, de forma que se Vemos, por tanto, que en las ltimas dcadas se ha dado una amplia evolu-
puedan replicar fcilmente sus resultados. Cuando esos criterios slo se cum- cin a la hora de seleccionar las estrategias teraputicas que los psiclogos
plen parcialmente, el tratamiento se considera todava corno probablemente utilizan (o deberan utilizar) en su prctica clnica. En el momento actual no es
eficaz. Finalmente, cuando el tratamiento no se puede enmarcar en ninguna admisible el uso de criterios como la popularid ad , la accesibilidad o su farni-
de las dos categoras anteriores, pero existen indicios prometedores de que se liarizacin con determinado procedimiento. Lejos de estos argumentos, la se-
puedan llegar a alcanzar, ste debe considerarse corno un tratamiento en fase leccin de las estrategias teraputicas a utilizar en cada caso, debe realizarse
experimental. siguiendo los criterios cientficos que avalen la eficacia y efectividad, e incluso
la eficiencia, de dichos procedimientos. Adems, y lo que es especialmente
En el mbito infantil, el estudio de la eficacia de los tratamientos est menos
importante para los objetivos de este manual, de los tratamientos validados
desarrollado que en el mbito adulto, corno se pondr de manifiesto en muchos
empricamente, las tcnicas conductuales y cognitivo-conductuales son las que
de los captulos de este manual. No obstante, es de destacar que, utilizando los
de forma ms consistente han demostrado su eficacia, efectividad y eficiencia
criterios de evaluacin de la eficacia que se acaban de comentar, existen estra-
en los diferentes trastornos infantiles.
tegias teraputicas que han demostrado ser eficaces para la mayora de los
problemas y trastornos en nios y jvenes (Prez-lvarez y cols., 2003). El A travs de los diferentes captulos de es manual se pretende ofrecer al
estudio especfico de la eficacia de los tratamientos en el mbito infanto-juve- lector una perspectiva actualizada de la intervencin teraputica en los pro-
nil, ha sido abordado por la divisin de Psicologa Clnica en la Infancia y blemas y trastornos infantiles, desde el marco de la Terapia de Conducta. Para
Adolescencia (divisin 53) de la APA, as corno por otras organizaciones e ello se han desarrollado un total de diecisis captulos, de los que slo los dos
instituciones, corno la Asociacin Americana de Pediatra (AAP) . A lo largo de primeros, por su carcter introductorio, tienen una estructura y contenidos
los aos se han ido sucediendo nuevas actualizaciones, revisiones y propuestas, diferenciados, ya que en ellos se exponen las caractersticas ms peculiares del
siendo especialmente relevante la realizada recientemente por Southarn-Gerow proceso de evaluacin y de la intervencin teraputica en la infancia.
y Prinstein (2014), en la que proponen incrementar la clasificacin de la eficacia
de las intervenciones infanto-juveniles y considerar los cinco niveles siguientes: En cada uno de los restantes catorce captulos se ofrece una revisin actua-
l. tratamientos bien establecidos (que funcionan bien); 2. tratamientos proba- lizada de la conceptualizacin, evaluacin y tratamiento conductual de los
problemas y trastornos ms frecuentes en infancia. An teniendo en cuenta las
24 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

peculiaridades de cada tema, en todos estos captulos se ha procurado mante-


ner una estructura similar. Inicialmente se presentan las caractersticas clnicas
de cada trastorno o problema, incluyendo los criterios diagnsticos cuando es
pertinente, as como los aspectos evolutivos ms relevantes y los diferentes 1
enfoques explicativos de la etiologa de cada problema. Asimismo se detallan
los aspectos especficos a evaluar en cada trastorno y los instrumentos ms
utilizados en su evaluacin. El apartado dedicado al tratamiento es el ms CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN
ampliamente desarrollado, ya que en l se describen las diferentes estrategias TERAPUTICA EN LA INFANCIA. INDICACIONES
que han demostrado ser tiles en el tratamiento de cada problema.
Cada captulo ofrece un apartado final de aspectos prcticos en el que, de
PARA LA PRCTICA CLNICA
forma especfica, se expone un ejemplo de aplicacin prctica de las tcnicas
de modificacin de conducta al tratamiento de cada problema o trastorno.
Inmaculada Moreno Garca
Dicha aplicacin prctica se centra, en unos casos, en la exposicin detallada
de la intervencin realizada en un caso clnico y en otros en la descripcin de Universidad de Sevilla
un protocolo o programa de intervencin. Asimismo, al final de casi todos los
captulos se citan y comentan una serie de lecturas (la mayora en espaol),
que pueden considerarse un complemento imprescindible para la formacin 1. INTRODUCCIN
de cualquier terapeuta de conducta que quiera intervenir en el mbito infanto-
juvenil. Aunque durante aos las intervenciones clnicas con nios han permaneci-
do en segundo plano, relegadas a nivel de investigacin y aplicacin clnica en
favor de los tratamientos con adultos, en las dos ltimas dcadas el mbito de
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS las terapias administradas a nios y adolescentes ha experimentado avances
significativos que parecen dejar atrs el retraso acumulado, tal como lo mues-
Chambless, D. L., Sanderson, W. C., Shoham, V., Bennett Johnson, S.B, Pope, K. S., tran tres indicadores relevantes: extenso nmero de estudios controlados pu-
Crits-Christoph, P., Baker, M. J., Johnson, B., Woods, S.R., Sue, S., Beutler, L. E., Williams,
blicados en este periodo, rigor metodolgico de las investigaciones realizadas
D. A., y McCurry, S. (1996). An update on empirically validated therapies. The Clnica[
Psychologist, 49: 5-22. e identificacin de los tratamientos empricamente validados (Kazdin, 2003).
Prez-lvarez, M., Femndez Hermida, J.R., Fernndez Rodrguez, C. y Amigo, l. (2003). Desde una perspectiva ms amplia Ollendick y King (2004) abundan en la
Gua de tratamientos psicolgicos eficaces Ill. Infancia y adolescencia. Madrid: Pirmide. cuestin subrayando que los logros recientes se observan en general en el
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training campo de la clnica infantil pues afectan al mbito de la psicopatologa del
in and dissemination of empirically-validated psychological treatments. Clnica/ Psycho- desarrollo, el diagnstico, los mtodos de evaluacin y prcticas teraputicas,
logist, 48: 3-23. as como a la investigacin de los factores implicados en el proceso y resultados
Southam-Gerow, M. A. y Prinstein, M. J. (2014). Evidence base updates: The evolution of teraputicos. Ahora bien, no cabe duda que la situacin actual no responde a
the evaluation of psychological treatments for chlldren and adolescents. fournal of Cli-
nical Child and Adolescent Psychologi;, 43, 1-6. un hecho aislado, resulta de la conjuncin de distintas circunstancias y varia-
bles. Se explica por factores de carcter general, propios del momento actual
en relacin a los tratamientos psicolgicos y la necesidad de demostrar emp-
ricamente su eficacia, y otros ms particulares, relacionado con la elevada in-
cidencia y gravedad de los trastornos infantiles y sus requerimientos de solu-
cin. Este ltimo motivo justifica en gran parte la existencia de tantas
alternativas teraputicas que, en el mbito de la infancia, Kazdin (2000) eleva
a 550, la mayora de las cuales no han sido sometidas a control experimental
alguno.
Aunque no es tarea fcil sistematizar los objetivos, intereses y desarrollos
cientficos en este mbito, s es posible distinguir ciertas reas de inters am-
26 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 27

r mente desarrolladas en los ltimos aos, tal como se deduce de las publi- 2. ASPECTOS DIFERENCIALES DE LA INTERVENCIN
~a~~ones sobre el terna (Crhistophesen y Mortweet, 2001; Barrett y Ollendick, TERAPUTICA EN LA INFANCIA
2004). La preocupacin ~recie~te po~ el alcance cl~c~ y .social que conllevan
los problemas y disfunciones infantiles, que segun distintas fuentes afectan
Ms all de la preocupacin actual por la eficacia, alcance e impacto de las
entre el 12 y 20 por 100 de los nios y adolescentes, ha estimulado numerosos
intervenciones teraputicas llevadas a cabo en edades infantiles, adquiere es-
esfuerzos por diferenciar y caracterizar los tratamientos infantiles subrayan-
pecial relevancia, desde una perspectiva aplicada, la cuestin formulada por
do los aspectos que les distancian de las terapias con pacientes .adult?s. A t~l Ollendick y King (2004) en los siguientes trminos: Cmo se desarrol~a e.l traba-
fin se ha hecho hincapi en las peculiaridades del comportamiento infantil,
jo teraputico con los nios?, o lo que es igual, Hasta qu extremos coinciden l~s
las influencias evolutivas y la participacin de adultos significativos (Kazdin intervenciones teraputicas en la infancia con las actuaciones con adultos?, es decir,
y Weisz, 1998). Asimismo, ha crecido notablemente la investigacin sobre Es posible precisar los aspectos diferenciales que caracterizan las terapias infant~les?,
resultados de los tratamientos infantiles. Distintas revisiones cualitativas Qu variables o elementos introducen diferenciacin en los tratamientos administra-
(Clarke, 1995; Durlak, Wells, Cotten y Johnson, 1995) y rnetaanlisis publica- dos en la infancia? Es prctica habitual delimitar el campo de actuacin tornan-
dos en las ltimas dcadas (Casey y Berman, 1985; Weisz, Weiss, Alicke y do corno referencia los parmetros ya existentes, por tanto, para aclarar estas
Klotz, 1987; Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss, Han, Granger cuestiones es preciso subrayar las diferencias entre las actuaciones emprendi-
y Morton, 1995) han valorado la eficacia de las terapias infantiles comparan- das con nios y adultos, haciendo hincapi no slo en las tcnicas de terapia
do su efecto no slo con los resultados de las terapias de adultos, tambin en de conducta empleadas segn se trate de un paciente infantil o adulto, aspec-
relacin con los trastornos especficamente tratados. Los trabajos desarrollados to en el que tradicionalmente se ha establecido tal distincin, sino prestando
con este propsito prestan especial atencin a los factores que influyen y mo- atencin a dos cuestiones especialmente relevantes en el campo que nos ocupa:
deran los efectos teraputicos, as corno las variables implicadas en el curso 1) Destinatarios de la intervencin teraputica y 2) Condiciones y desarrollo
del tratamiento y en menor medida las interrupciones y abandonos terapu- de la misma.
ticos. En las ltimas dcadas numerosas investigaciones han identificado
tratamientos respaldados empricamente al tiempo que adquiere relevancia,
t'rnbin en el mbito de la salud mental infantil, el movimiento que subraya 2.1. Destinatarios de la intervencin teraputica
en la prctica clnica basada en la evidencia cientfica. En este contexto han
surgido manuales, guas y directrices referidas a tratamientos cuya eficacia Es claro que los tratamientos difieren y adaptan segn las personas a quie-
ha quedado contrastada en el contexto infantil (Lonigan, Elbert y Bennett, nes van dirigidos, obviamente no slo existen numerosas diferencias en com-
1998; Ollendick y King, 2000; Prez, Fernndez, Fernndez y Amigo, 2003; portamiento, recursos cognitivos, percepcin de la realidad, intereses, etc.
Winston, 2008). entre adultos, nios y adolescentes, sino que adems hay que tener en cuenta
diferencias individuales en cuanto a gnero, edad, trastorno y curso del mismo,
Los avances respecto a los tratamientos eficaces y los requerimientos exigi-
amn de diferencias culturales y de etnia. En este sentido, el progreso cientfi-
dos para hacer realidad la prctica fundamentada en la evidencia han puesto
co alcanzado en el campo de las terapias infantiles ha permitido, entre otros
de manifiesto ciertos desafos o reas de inters que en el caso de las interven-
logros, superar la concepcin de los nios corno si se trataran de adultos en
ciones con nios, se refieren, en opinin de Kazdin y Weisz (2003), a la identi-
miniatura (Ollendick, 2001) y hacer hincapi en el funcionamiento psicolgico
ficacin de las disfunciones y problemas que requieren intervencin, su eva-
y conductual propio de los menores que reciben tratamiento p~icolgico .. Pro-
luacin, el foco del tratamiento, sin olvidar la cuestin de la motivacin e gresar en esta direccin ha significado adoptar un punto de vista evolutivo a
implicacin de los nios y sus padres en el tratamiento recomendado, tenien- la hora de plantear el tratamiento infantil y subrayar la variabilidad intersitua-
do en cuenta, en este sentido, la influencia que este factor ejerce en los aban- ciones que muestran las conductas de los nios. Ahora bien, durante aos las
donos teraputicos (Moreno y Lora, 2006). intervenciones clnicas en la infancia han constituido una prolongacin, con
Sin obviar los hallazgos cientficos que hemos mencionado pero observan- ligeras adaptaciones tcnicas, de las actuaciones con los adultos, sin embargo,
si dejamos al margen el bagaje tcnico comn y centrarnos la atencin en los
do de cerca la prctica clnica, en las pginas que siguen nos centraremos en
pacientes que reciben tratamiento, es claro que las divergencias entre las tera-
analizar las diferencias y caractersticas de la intervenciones infantiles y en
pias infantiles y de adultos quedan de manifiesto. De acuerdo con esta pers-
aportar ciertas indicaciones y directrices para guiar la aplicacin de las terapias
pectiva, es fcil constatar que las intervenciones teraputicas desarrolla~as en
en estas edades. Finalmente, prestaremos atencin a los obstculos frecuentes
edades infantiles se encuentran mediatizadas por tres factores de especial re-
que surgen en el transcurso del tratamiento.
levancia, a saber: 1) singularidad que confiere la influencia del desarrollo
28 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 29

evolutivo al comportamiento infantil, 2) especificidad situacional de las con- sin duda, les hace particularmente vulnerables a mltiples influencias que
ductas en esta etapa y 3) papel del menor como paciente del tratamiento psi- escapan a su control y se dejan notar en su comportamiento y en la forma de
colgico. afrontar situaciones especficas (Kazdin y Weisz, 1998). En los ltimos aos
distintos trabajos han resaltado que factores contextuales, familiares, sociales
Es sabido que los nios se encuentran en proceso continuo de cambio y y escolares adversos perjudican a los nios e influyen en la naturaleza y seve-
evolucin. Los cambios que se producen a lo largo del curso evolutivo afectan ridad de sus problemas y alteraciones (Kazdin, 1995). Especficamente, rela-
al funcionamiento fsico, cognitivo, conductual, emocional y social de los in- ciones conflictivas padres-hijos, estrs, psicopatologa y discordia parental,
dividuos (Holmbeck, Greenley y Franks, 2004). Si bien es claro que las actua- pautas educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes,
ciones clnica emprendidas desde el marco de la terapia de conducta tienen desventaja socioeconmica, etc. actan como factores de riesgo respecto a la
como objetivo la conducta actual de los nios y los determinantes ambientales aparicin y desarrollo de las disfunciones clnicas observadas en la infancia.
contemporneos, hay que tener en cuenta que el nivel de desarrollo sita a Ms recientemente ha adquirido importancia una lnea de investigacin que
stos en unos u otros parmetros de funcionamiento y que tambin existen se ocupa de analizar de diferencias tnicas y culturales en la aparicin de dis-
diferencias interindividuales entre los propios nios de similar nivel evolutivo. tintos trastornos infantiles (Sonderegger y Barrett, 2004). Asimismo, estas va-
As pues, mientras algunas conductas son normales en determinados momen- riables ambientales actan como mediadores de los resultados, disminuyen la
tos del desarrollo resultan atpicas en otras, observndose variaciones en eficacia las terapias infantiles (Kazdin, 2000), influyen en la continuidad y/ o
cuanto a la naturaleza de los comportamientos y su frecuencia a lo largo del abandono del tratamiento (Kazdin y Mazurick, 1994) e intervienen en la con-
curso evolutivo. De este modo, el reconocimiento de los cambios inherentes al solidacin/ mantenimiento de los resultados teraputicos y en la generalizacin
desarrollo insta al terapeuta, a comenzar su trabajo ubicando el comportamien- de los mismos durante el seguimiento (Kazdin y Weisz, 1998).
to del nio en los parmetros evolutivos, a partir de los cuales estimar su
ajuste o desviacin de esta norma y a considerar, por otro lado, las diferencias Por otro lado, ocupndonos de los nios como pacientes, una de las primeras
evolutivas entre nios y adolescentes como elemento de referencia cuando ha cuestiones a considerar es su escasa autonoma para demandar servicios y
de definir los objetivos y estrategias teraputicas segn la edad del paciente. atencin psicolgica. Los nios, a diferencia de los adultos, excepcionalmente
As pues, la estimacin del comportamiento infantil como desadaptado y/ o solicitan ayuda clnica o identifican experiencias de malestar, estrs o dificul-
anmalo conlleva explcitamente el reconocimiento de los hitos y conductas tades que requieran tratamiento. Suelen ser los adultos, especialmente los
propias de las distintas etapas del desarrollo. En este sentido, el distanciamien- padres, quienes toman la decisin de consultar a profesionales y expertos,
to respecto al paciente adulto queda de manifiesto, pues aparte de criterios aunque a veces no lo hacen por iniciativa propia. Con frecuencia otras personas,
como severidad y frecuencia de los comportamientos alterados, buena parte profesores, tutores y mdicos sugieren la conveniencia de analizar desde la
de los problemas emocionales y conductuales de los nios que reciben trata- perspectiva psicolgica los problemas o alteraciones que aprecian en el nio.
miento se estiman a partir de criterios de normalizacin evolutiva, dado que La observacin del comportamiento desviado de ste respecto a las normas
en algunos casos estos problemas constituyen formas extremas del desarrollo evolutivas y grupales, sus dificultades para superar satisfactoriamente exigen-
normal y en otros no han logrado superarse como efecto consecuente de la cias o criterios de rendimiento y ejecucin estimados adecuados segn su edad,
maduracin (Kazdin, 2003). as como la aparicin de comportamientos problemticos que interfieren en el
funcionamiento adaptado o repercuten de forma adversa sobre terceras per-
Asimismo, uno de los aspectos caractersticos del comportamiento infantil sonas, constituyen los motivos que habitualmente incitan la demanda psico-
es su especificidad situacional y determinacin ambiental, caractersticas ms lgica. De este modo, son los adultos quienes en primera instancia, estiman las
destacadas cuanto menor es la edad del nio. Es sabido que la conducta de los desviaciones del comportamiento infantil, juzgan sus consecuencias adversas
menores suele variar segn la situacin especfica en la que se encuentran, de para el propio nio o terceros, adoptan la decisin de solicitar ayuda y desem-
modo que stos se comportan de manera dispar ante diferentes personas y en pean el papel de informantes de los problemas y dificultades infantiles. En
situaciones distintas. Es fcil apreciar la sorpresa y desconcierto que muestran definitiva, establecen la demanda teraputica.
algunos padres cuando el profesor de su hijo/ a describe el comportamiento
disruptivo y problemtico en el colegio, ajeno por completo a la conducta or- Debido en gran medida a esta circunstancia, no resulta excepcional observar
denada y sujeta a normas que manifiestan el nio en casa. Si bien hemos de que el nio, destinatario de la intervencin clnica, muestra falta de motivacin
analizar el motivo de tal discrepancia, es sabido que la especificidad de la y de inters hacia las actuaciones teraputicas recomendadas (Kazdin, 2003) al
conducta infantil respecto a la situacin ambiental constituye una de las posi- fin y al cabo, en numerosas ocasiones ignora y carece de percepcin de proble-
bles explicaciones de tal circunstancia. En relacin con esta cuestin se alude ma que requiera tratamiento y observa sorprendido los efectos que suele ori-
a la dependencia de los nios respecto a los adultos con los que convive y que, ginar su forma habitual de comportarse en casa y en el colegio. A propsito

j
CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 31
30 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990). Tras analizar 223 investigaciones,
basta indicar que en los primeros contactos con el terapeuta, cuando ste le
publicadas entre 1970 y 1988, con el objetivo de precisar las caractersticas de
pregunta explcitamente sobre el motivo que, en.su op~n, le ha llevado a
consulta, los nios suelen responder con frecuencia que ignoran las razones o la investigacin psicoteraputica en el mbito de la infancia y adolescencia, los
bien argumentan que su padre/ madre solo les ha indicado que iban a hablar resultados ponan de manifiesto que tan slo el 7,2% de los estudios realizados
con un psiclogo. A medida que aumenta la edad y cuando las alteraciones haban examinado la influencia de variables relacionadas con la familia, el
infantiles han ocasionado frecuentes y reiteradas quejas, reprimendas, castigos, paciente y el terapeuta y, entre stos, apenas el 3% se haba interesado por las
etc. los nios suelen referir el motivo de consulta aludiendo a las consecuencias caractersticas (experiencia, formacin y relacin con el nio) del terapeuta y
de los problemas que han justificado la demanda clnica (porque me va mal en su papel en los resultados teraputicos. Teniendo en cuenta estos datos, los
el colegio, saco malas notas, etc.), sin embargo, resultan una excepcin los ar- autores indicaban que el estudio de las variables relacionadas con el terapeuta,
gumentos relativos a malestar o preocupacin personal. En estos casos, de debiera constituir, dada su repercusin en los resultados, una de las priorida-
acuerdo con Riquelme, Ortigosa y Mndez (2014), es posible incrementar el des de la investigacin en este campo.
inters y motivacin del menor llevando a la prctica, antes del inicio del tra- En la ltima dcada, siguiendo la estela de las investigaciones con adultos,
tamiento, actividades ldicas y estrategias acordes con su edad en las que se han publicado en este mbito numerosos trabajos en el marco de los trata-
participe de forma explcita. El reforzamiento externo a la implicacin del nio mientos empricamente validados (Lonigan, Elbert y Bennett, 1998) que si bien
en estas tareas contribuir a incrementar su motivacin hacia la intervencin atienden prioritariamente a cuestiones tcnicas y metodolgicas, han contri-
clnica. buido a incrementar la preocupacin por la eficacia de las terapias infantiles y
paralelamente, a fomentar el inters por analizar la relacin mantenida entre
el nio y el terapeuta en el curso del tratamiento.
2.2. Condiciones y desarrollo de la intervencin teraputica
en la infancia Aunque la importancia de la relacin terapeuta-paciente ha sido subrayada
desde distintas perspectivas teraputicas, Bickman, Vides, Lambert, Doucette
El desarrollo de una terapia psicolgica constituye un proceso continuo y et al., (2004) destacan que las investigaciones con adultos han puesto de ma-
fluido de toma de decisiones, adaptado en lo que se refiere a la eleccin de los nifiesto que esta relacin no slo influye en el curso de la terapia, constituye,
mtodos de intervencin a cada caso en particular y ajustado a los factores y adems, un factor predictor de los resultados teraputicos. Asimismo, tanto
variables de cada paciente de forma individualizada. Ahora bien, el trabajo revisiones cualitativas como meta-anlisis (Shirk y Karver, 2003) han revelado
clnico que se lleva a cabo en las intervenciones con pacientes infantiles est que la influencia de la relacin teraputica en los tratamientos infantiles es
sujeto a rigurosos controles ticos y deontolgicos, especialmente subrayados comparable a la que se ha observado en los estudios con pacientes adultos. En
en estas edades, e influido por las circunstancias y caractersticas del binomio esta direccin sealaban los datos obtenidos por Kazdin, Siegel y Bass (1990)
nio afectado/ adultos implicados, y por variables del propio terapeuta, entre en un trabajo que cont con la participacin de 1162 profesionales, psiclogos
ellas, adscripcin terica, formacin, experiencia profesional, habilidades te- y psiquiatras, realizado con el propsito de analizar las caractersticas de la
raputicas desarrolladas, etc. Por todo ello, coincidimos con Marsh y Graham prctica clnica en la infancia y adolescencia. Los datos extrados mostraban
(2001) al plantear la necesidad de desarrollar trabajos que investiguen las que, entre las variables dependientes del terapeuta, las ms relevantes, a tenor
condiciones bajo las cuales se llevan a cabo las terapias infantiles y presten de su influencia en los resultados teraputicos, eran la relacin teraputica, la
atencin, entre otras, a las siguientes cuestiones: Relacin teraputica y Natura- experiencia del terapeuta y su formacin. Aadir, asimismo, que respecto a
leza de la intervencin clnica desarrollada en este mbito. esta cuestin, no existan diferencias entre ambos colectivos profesionales.
Por otro lado, hemos de consignar que en los tratamientos con adultos los
2.2.1. Relacin Teraputica p~cientes ?eciden y asisten a las terapias voluntariamente, circunstancia que
dista considerablemente de lo que ocurre en las terapias administradas a nios
y adolescentes, que normalmente son referidos a consultas y servicios de aten-
La relacin teraputica establecida en el marco de los tratamientos infantiles
apenas ha recibido atencin en los trabajos desarrollados en este mbito, a cin cl~ica por adultos significativos. Teniendo en cuenta esta circunstancia y
diferencia de lo ocurrido en las investigaciones con pacientes adultos y ello entendiendo que en muchos casos los problemas y alteraciones infantiles se
porque en general, los estudios sobre el tema han prestado escasa atencin al enmarcan en las relaciones conflictivas que mantienen los menores con los
proceso teraputico en estas edades y a los factores que median en los benefi- adultos e iguales, no cabe duda que las habilidades y recursos del terapeuta
cios teraputicos logrados (Kazdin, 2003). Basta mencionar el trabajo realizado son fundamentales para establecer una relacin teraputica adecuada que
32 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 33

asegure al nio en la terapia y permita obtener resultados favorables en la tos aspectos, entre ellos cabe diferenciar los siguientes: 1) implicacin de ter-
direccin esperada. Por el contrario, el fracaso en dicha relacin incrementa la ceras personas en las terapias, 2) ambientes y contextos diversos en los cuales
renuencia y oposicin del menor hacia la intervencin clnica, siendo sta pre- se llevan a cabo los tratamientos, 3) papel ms activo y diversificado que ad-
cisamente una de las principales razones dadas por los padres para justificar quiere el terapeuta, y 4) mbitos a los que atiende la evaluacin posterior del
la interrupcin temprana del tratamiento por parte de sus hijos (Kazdin, 2003). tratamiento. Veamos con detenimiento estas cuestiones.
Asimismo, las complicaciones en la relacin terapeuta-paciente contribuye al
abandono teraputico estimado, en el mbito de las terapias infantiles, entre 1. Necesaria implicacin e intervencin de terceras personas en el tratamiento in-
40-60% de los pacientes (Kazdin y Wassell, 1998) y, especficamente, respecto fantil. La imagen comn que compartimos acerca de cmo se desarrolla un
al tratamiento de los trastornos de conducta en el 38% (Moreno y Lora, en tratamiento psicolgico supone la interaccin entre dos personas, el cliente que
prensa) y, por ltimo, cuestiona la eficacia del tratamiento administrado. asiste individualmente a las sesiones requeridas y el profesional, terapeuta que
dispone las condiciones idneas para lograr el cambio y la mejora del pacien-
Una vez subrayado el papel de la relacin teraputica en los resultados
te. Sin embargo, en las terapias infantiles no es sta la nica ni habitual opcin.
surge el inters por investigar las variables relacionadas con el terapeuta y pa-
A la escena prototpica se incorporan otras personas, adultos, padres, profeso-
ciente, que contribuyen a establecer una relacin teraputica efectiva e influyen
en la efectividad de la terapia. Aunque la investigacin no es muy exhaustiva res e incluso compaeros. As por ejemplo, en la investigacin realizada por
en este punto, algunos estudios sobre eficacia teraputica han prestado atencin Kazdin, Siegel y Bass (1990), el 77,9% de los participantes (terapeutas profesio-
al papel desempeado por las siguientes variables. Respecto al terapeuta se han nales) implicaba activamente a los padres cuando el paciente eran pequeo y
investigado, habilidades psicoteraputicas generales, fundamentalmente, cor- el 61,2% lo haca cuando se trataba de adolescentes. Asimismo, ms del 65%
dialidad, empata, contacto fsico y estmulo verbal, as como, variables socio- informaban consultar a los profesores mientras que menos del 20% los impli-
demogrficas, etnia y sexo y factores especficos, sobre todo, nivel/ grado de caban activamente en la terapia.
formacin y experiencia profesional (Stein y Lambert, 1995). En este sentido, As pues la administracin de los tratamientos infantiles no recae nicamen-
Weisz, Weiss, Alicke y Klotz (1987) hallaron relacin significativa entre el nivel te en el terapeuta profesional, distintas personas pueden desempear tal fun-
de formacin del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a los resultados cin en distintos escenarios y con diferentes niveles de implicacin. En conse-
obtenidos. Esta variable tambin influa significativamente en los logros tera- cuencia, las sesiones teraputicas en este mbito, no se desarrollan
puticos segn la disfuncin infantil tratada. El terapeuta profesional obtena comnmente segn el formato y estructura convencional. Ahora bien, convie-
resultados ms efectivos cuando se trataba de problemas intemalizantes, fobias, ne aadir que la participacin de terceras personas no adopta una pauta es-
timidez, etc., aunque no se apreciaban diferencias, segn la formacin del tera- tndar y comn en todos los casos. En ocasiones, padres y profesores, desem-
peuta, cuando el problema tratado era impulsividad, agresividad, etc. pean un papel esencial para poder llevar a cabo el tratamiento, y en otras, su
Entre las variables dependientes del paciente infantil se han analizado expecta- intervencin consiste bsicamente en prestar apoyo al mismo. Los padres
tivas, funcionamiento prosocial, edad, nivel de desarrollo evolutivo (Kazdin, participan a veces proporcionando informacin relevante sobre el problema
1995), motivacin hacia el tratamiento, sexo, naturaleza de la disfuncin clnica infantil tal como ste se presenta en el medio natural e intervienen tambin
que presenta (problemas extemalizantes versus problemas intemalizantes) y como agentes directos para modificar el comportamiento y consolidar los logros
gravedad de la mismo pre-tratamiento (Bickman, et al, 2004). Por su parte, Ken- alcanzados (Luciano, 1997) En todo caso, los adultos pueden participar en las
dall y Morris (1991) indican, en uno de los escasos trabajos que, en el mbito sesiones de tratamiento d el nio y adolescente, o bien asistir por separado a
infantil, atiende explcitamente a estas cuestiones que, en la relacin teraputica, sesiones de entrenamiento para aprender a manejar el comportamiento del
la percepcin y perspectiva que el nio tiene del terapeuta puede estar determi- menor en situaciones difciles. Cuando se encargan de aplicar las tcnicas re-
nada por las caractersticas de la demanda planteada y su limitada experiencia. comendadas por el profesional en el contexto natural su actuacin siempre es
Estos autores, sugieren tambin indagar sobre la diversidad tnica y cultural supervisada por el experto.
como variable predictora d e dicha relacin y su influencia en los resultados.
2. Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento.
Otro de los aspectos que definen cmo se desarrolla la intervencin es la in-
fancia es la mencin a los distintos escenarios, ambientes y contextos en los
2.2.2. Naturaleza de la intervencin clnica desarrollada en este mbito
que se emprende la accin teraputica en estas edades. Los tratamientos infan-
tiles se ponen en prctica, entre otros mbitos, en consultas clnicas, privadas
Teniendo en cuenta los factores antes comentados la intervencin terapu- o dependientes de centros pblicos de salud, en el hogar, en el contexto escolar,
tica en la infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distin- en clases normales y/ o en aulas de apoyo, tambin en unidades o centros de
34 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 35

atencin especializada, etc., e incluso pueden aplicarse simultneamente en namiento en las tcnicas de registro seleccionadas, al tiempo que se analizan
casa y en el colegio. Es decir, no existe un marco o escenario de actuacin ni- y discuten posibles errores, obstculos y dificultades surgidas durante el pro-
co, las caractersticas (naturaleza, severidad, etc.) del problema infantil, la edad ceso de evaluacin de las conductas alteradas.
del nio y las posibilidades teraputicas del medio son algunos de los factores
que inclinan la balanza hacia uno u otro escenario. No obstante, el colegio es Tras el planteamiento de los fines a lograr con la terapia y una vez seleccio-
uno de los lugares preferentes, all se desarrollan intervenciones teraputicas nadas las tcnicas ms adecuadas segn el caso, el terapeuta analiza con los
para tratar problemas de comportamiento, relaciones conflictivas entre iguales, adultos el desarrollo de la intervencin a partir de las siguientes premisas
ansiedad y depresin en adolescentes, adems de trastornos de aprendizaje y bsicas: 1) programar su aplicacin atendiendo a los determinantes contextua-
problemas de rendimiento acadmico. En este sentido, los datos encontrados les y familiares, 2) consolidar la participacin de los adultos y 3) considerar sus
por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990) indican que en ms de la mitad de posibles limitaciones para alcanzar los resultados esperados.
los estudios revisados (55%) el tratamiento infantil se administraba en el centro Es habitual que los adultos sean los agentes directos responsables de modi-
escolar, en el 33,2% las intervenciones se haban desarrollado en el hogar y ficar las conductas desadaptadas y mantener los comportamientos adecuados
menos del 20% en consultas vinculadas a hospitales, departamentos universi-
del nio en el medio natural, de ah que, en esta etapa del proceso, correspon-
tarios, etc.
da al experto programar sesiones de entrenamiento especficas con el objetivo
3. Papel ms activo y diversificado del terapeuta. El desarrollo de las interven- de asegurar la aplicacin correcta de los procedimientos y tcnicas selecciona-
ciones teraputicas en la infancia conlleva una actuacin profesional orientada das, disear actividades encaminadas a alcanzar, a corto y medio plazo, cambios
en una doble direccin: hacia el nio que presenta las alteraciones y trastornos, en el comportamiento infantil y a garantizar experiencias gratificantes que
motivo de queja y demanda por un lado, y hacia los adultos responsables del permitan la continuidad de la terapia desarrollada. Finalmente, duran te la
aprendizaje, formacin y desarrollo del menor, por otro. La participacin de etapa de evaluacin y seguimiento de los efectos teraputicos la actuacin del
terceras personas en las terapias infantiles conlleva una labor aadida para el terapeuta profesional se centra en analizar las experiencias y percepciones del
terapeuta que resulta ms o menos compleja y exhaustiva dependiendo de la cambio que tienen el nio tratado y los adultos implicados, asegurar la moti-
implicacin que los adultos adquieren en el tratamiento. Cuando stos actan vacin de los afectados en relacin al mantenimiento de los cambios obtenidos
como consultores e informadores, el profesional desarrolla una actuacin me- y preparar a unos y otros para afrontar posibles recadas tras el final de la te-
ramente educativa que se convierte en teraputica cuando, tras explorar la rapia. As pues, a modo de sntesis, entre las tareas desempeadas por el tera-
disfuncin que presenta el nio y analizar los factores relacionados, los adultos peuta en relacin a los adultos que p articipan en los tratamientos infantiles se
son incluidos, como destinatarios, en el plan de intervencin. En cualquier incluyen programar sesiones de formacin y entrenamiento, supervisar la
caso, el desarrollo efectivo del tratamiento requiere, por parte del experto, administracin de los procedimientos teraputicos en el medio natural y pro-
atender a factores incidentes a lo largo del proceso, especialmente la motivacin porcionar asesoramiento continuado y prolongado.
del paciente y de los adultos implicados y asegurar que la intervencin se 4. Valoracin del efecto teraputico: ampliacin ms all del cambio en la sintoma-
lleva a cabo segn las condiciones previstas. tologa inicial y del paciente infantil tratado. Si bien la evidencia del cambio pre/
.No obstante, cada fase o etapa de la terapia, segn su naturaleza y objetivos, post-tratamiento de los sntomas y comportamientos anmalos que motivaron
exigen al terapeuta tareas especficas y actuaciones diferenciadas. En sntesis, el inicio del tratamiento constituye el criterio ms consolidado y valorado para
su labor al inicio del tratamiento, respecto a los adultos implicados, consiste estimar los resultados del mismo, resulta por s solo insuficiente en el mbito
en prestar apoyo psicolgico a los padres para reestructurar los dficit conduc- infan!il. Como han destacado en los ltimos aos Weersing y Weisz (2002) y
tuales y psicolgicos que pudieran derivar de la existencia del problema infan- Kazdm (2003) abordar los efectos teraputicos atendiendo a un nico criterio
til que motiva la consulta, hacerles partcipes del tratamiento y asegurar final- de cambio y mejora supone limitar el impacto y alcance real que conlleva la
mente, su implicacin resolviendo cuantas dudas y objeciones les plantee terapia infantil, dado que los efectos teraputicos se expanden ms all de los
tanto la intervencin clnica como su papel en la misma y los efectos esperables problemas iniciales que motivaron la consulta, observndose beneficios no
en el comportamiento del nio. Durante el desarrollo del tratamiento la actua- programados en otras reas de funcionamiento del paciente e incluso en sus
cin del terapeuta tiene como objetivo prestar ayuda y poner en prctica los familias. Por este motivo, cabe preguntarse, tal como proponen prioritariamen-
mtodos ms adecuados para identificar y precisar los problemas infantiles te Kazdin y Kendall (1998) Cul es el impacto relativo del tratamiento respecto a
que motivan la consulta, primer paso para evaluarlos posteriormente. Si la la ausencia del mismo?
Intervencin teraputica se lleva a cabo en el medio natural, como sucede De este modo, analizar los resultados de las intervenciones teraputicas en
habitualmente, ste es el momento idneo para que los adultos reciban entre- la infancia requiere considerar la mejora observada en el paciente, en relacin
36 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 37

a los cambios apreciados en las conductas o sntomas iniciales y respecto a los 3.1. Demanda teraputica: Cliente versus paciente
beneficios destacados en otras reas relacionadas, as como examinar la re-
percusin de tales cambios en la familia y el impacto social de los mismos Se ha indicado anteriormente que los adultos deciden y establecen la de-
tomando como referencia en este caso distintos parmetros de acceso a ini- manda, esta circunstancia, a diferencia de lo que ocurre en las terapia de adul-
ciativas y medidas sociales. Asimismo, la valoracin de los efectos teraputi- tos, plantea dos cuestiones relevantes en el campo de los tratamientos infanti-
cos logrados en este campo no alcanza nicamente a las reas de funciona- les, a saber: 1) Determinar quin es el cliente respecto al paciente y 2) Analizar,
miento infantil que, de un modo u otro, pueden verse afectadas, tambin legitimar la solicitud de intervencin clnica.
repercute sobre las fuentes de informacin consultadas y los contextos en los
cuales se obtienen los datos. En definitiva, los aspectos peculiares de la eva- Si se estima que el cliente es aquella persona que solicita ayuda teraputica
luacin teraputica en estas edades se concretan en las siguientes cuestiones: a partir de la apreciacin de sus propias necesidades y, por tanto, establece la
a) Valorar los efectos teraputicos atendiendo al funcionamiento infantil, demanda de atencin clnica queda claro que, en el mbito infantil, esta decisin
funcionamiento familiar y parental y alcance social, b) Considerar distintas es, con bastante frecuencia, ajena a la persona que presenta los problemas ori-
fuentes de informacin adems del propio paciente y c) Examinar el impacto gen de la demanda. En el caso de las intervenciones infantiles, el cliente (adul-
del tratamiento infantil en diversos ambientes, esencialmente, en el hogar y to) solicita ayuda psicolgica para otros (nios/ adolescentes) (paciente) a
en el colegio. partir de la estimacin que efecta sobre la gravedad y consecuencias de los
problemas que aquellos presentan. De este modo, siguiendo la distincin es-
Respecto a la primera cuestin hay que sealar, en relacin al paciente in- tablecida por Howard, Moras, Brill, Martinovich y Lutz (1996), el solicitante
fantil, que adems de la mejora apreciada en los sntomas primarios, las in- de la intervencin (cliente) cuyos intereses tratan de atenderse con el trata-
vestigaciones sobre el tema consideran asimismo, cambios en el funcionamien- miento y el paciente (destinatario directo del mismo), no coinciden, se trata de
to prosocial, (competencia social, relaciones entre interpersonales, participacin distintas personas. Ante esta circunstancia, es probable que, al inicio del trata-
en actividades sociales, etc.) y en el funcionamiento acadmico, bsicamente miento infantil, el terapeuta novel se plantee ciertos interrogantes que podemos
en los resultados escolares y en el comportamiento del nio en el aula (Kazdin, sintetizar en los siguientes trminos: Cules son los factores o variables que de-
l995). As, en el trabajo realizado por Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990), se terminan la decisin de consultar al profesional sobre el problema infantil?, Es sufi-
concluye que en el 84,5% de las investigaciones revisadas se evalu la eficacia ciente la demanda del adulto para iniciar el tratamiento?, Por qu es necesario legi-
del tratamiento a partir de la reduccin de los sntomas que mostraba el pa- timar el motivo de la consu lta infantil?, Pueden existir discrepancias entre la
ciente al inicio de la terapia, si bien el 18,4% de los trabajos publicados consi- estimaciones del adulto y el juicio que, respecto al problema infantil, mantiene el tera-
der el desarrollo de otras habilidades y el 15,7% examin adems, la conduc-
peuta?
ta prosocial post-tratamiento.
Anteriormente nos hemos referidos a los motivos que incitan la demanda
En cuanto a la influencia de la terapia en el mbito familiar, las investiga-
teraputica planteada por los adultos, sin embargo, hay que tener en cuenta
ciones hacen hincapi en la mejora observada en los sntomas y/ o disfuncin
que las razones que argumentan la consulta pueden presentarse en forma de
parental diagnosticada antes de iniciar el tratamiento infantil, en la calidad de
queja o de demanda explcita, En el primer caso, los padres formulan quejas
vida, reduccin del estrs familiar, etc. Respecto al impacto y repercusin social
referidas a la naturaleza disruptiva y socialmente censurable del comporta-
de la intervencin se adoptan como referentes de los cambios asociados al
miento infantil y/ o a las dificultades que ellos encuentran para resolverlo
tratamiento los progresos constatados en reas como participacin en activi-
eficazmente. En el segundo caso, la preocupacin de los adultos viene dada
dades escolares, asistencia regular a clases, inclusin en clases de apoyo, re-
por la posible carencia de habilidades y recursos que, en su opinin, dificultan
duccin de costes sociales, etc. (Kazdin y Kendall, 1998).
el rendimiento y adaptacin escolar y social de los nios y requieren, por tan-
to, iniciativas que resuelvan estas limitaciones y faciliten el aprendizaje escolar,
las relaciones con iguales, etc.
3. CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA
EN LA INFANCIA En cualquier caso, los padres toman la iniciativa y deciden consultar con
expertos los problemas de sus hijos cuando los sntomas y alteraciones que
Cuando se trata de precisar las caractersticas de la intervencin teraputi- stos presentan constituyen bien manifestaciones extremas y severas de con-
ca en la infancia, las investigaciones sobre el tema coinciden en situar el deba- ductas normales o bien no han remitido con la maduracin e interfieren en el
te en la actuacin que marca el inicio de la terapia, es decir, la demanda de funcionamiento diario del menor. Ello significa que habitualmente los nios
ayuda psicolgica y el motivo de la misma. son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se
38 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 39

manifiestan ei: ~l hogar y el colegio fundamentalmente (Kazdin y Weisz, 1998), familiar alterado tanto en la disfuncin que presenta el nio corno en el pro-
aunque las dificultades y problemas de aprendizaje cobran tambin cierta greso y resultados del tratamiento indicado (Kazdin, 1995; Kazdin y Kendall,
iml?ortan~ia. ?i se anali_za la cuestin a partir de los datos proporcionados por 1998). No cabe duda que al proceder de este modo, el concepto convencional
las ~~esbgac10nes realizadas se observa que los trastornos de conducta, hipe- de paciente, destinatario nico de la terapia se ampla, pues corno indican
ractividad, trast~rno por negativismo desafiante, agresividad, etc. constituyen Kazdin y Weisz (1998) administrar tratamiento al nio constituye slo una
los problemas mas frecuentemente tratados tanto en el mbito de prctica como parte de la intervencin clnica, su desarrollo implica extender la actuacin
en el de la investigacin clnica (Kazdin, 2003), afirmacin tambin avalada hacia los elementos contextuales y de funcionamiento psicolgico de los adul-
por Crhistophesen y Mortweet (2001) quienes indicaban que estos trastornos tos que conviven con el nio afectado, tal como en su da realizaron Miller y
constituan el 55% de las consultas realizadas a los profesionales clnicos. Unos Prinz (1990). Sin embargo, aun cuando queda clara la importancia de los fac-
aos ant~s Kazdin, Bass, Ayers y Rodgers (1990) concluyeron que los problemas tores familiares y contextuales en este campo, cabe preguntarse si ello signifi-
externalizantes haban constituido el principal foco de la intervencin en el ca que de forma general los tratamientos infantiles han de contemplar, adems
47,3% de las investigaciones revisadas y entre ellos, el trastorno negativista / del nio, otros destinatarios. Es decir, Cmo decidir la inclusin de distintos
desafiante (37,1 %) y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (17,2%), destinatarios en el plan de intervencin?
ocupaban la atencin preferente. Es interesante sealar, atendiendo a la distri-
bucin por gnero que, segn los datos obtenidos, los nios representaban ms Esta decisin no parece depender de la concepcin ms o menos restrictiva
del 65% de los casos tratados. del paciente en vigor, al respecto se consideran, bsicamente, dos variables,
naturaleza del problema infantil e influencia que terceras personas ejercen en
Otra cuestin relacionada se refiere a las circunstancias que median y actan su aparicin y mantenimiento. Simplificando la cuestin Kazdin y Kendall
como factores precipitantes que inducen la decisin adoptada por los padres (1998) proponen dirigir los esfuerzos a examinar la disfuncin que motiva la
de plantear la demanda clnica. Es habitual que los adultos comiencen a con- consulta. Analizar los factores implicados en su inicio, desarrollo y curso cons-
s~derar la posibilidad de pedir ayuda profesional tras varios episodios conflic- tituye, a juicio de estos autores, el factor ms destacado para decidir acerca del
tivos con el menor, sin embargo, la decisin final se retrasa hasta que tienen tratamiento y de los destinatarios del mismo. En definitiva, progresar en esa
lugar determinados acontecimientos o circunstancias que la precipitan. Entre direccin ayudar a precisar si, cmo diferenciaba Kendall (2000), los padres
otros se indican los siguientes: 1) Impacto adverso y prolongado de los proble- intervendrn en el tratamiento exclusivamente como colaboradores, consulto-
mas de conducta en el medio natural (incremento de los conflictos familiares, res que proporcionan informacin sobre los problemas y desajustes del nio o
rel~ciones conflictivas c?n los compaeros en el colegio, etc.), 2) Experiencias lo harn como clientes directos del tratamiento, circunstancia que conlleva la
fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que presenta el nio aplicacin de estrategias y mtodos de intervencin. En cualquier caso, existe
en el ~~bito fam_iliar, tal como sucede con frecuencia respecto al trastorno cierto consenso respecto a que, hasta aproximadamente los ocho aos, las in-
negahv1sta desafi~n.te, 3) Sugerencia en unos casos o demanda explcita en tervenciones con nios y adolescentes tienen como objetivo introducir cambios
otros planteada originalmente por profesores y / o tutores debido a las limita- en el comportamiento de padres y adultos que interactan con los pacientes
ciones acadmicas y problemas de aprendizaje que presenta el nio 4) Reco- infantiles. A partir de estos aos las actuaciones dirigidas a los adultos cobran
mendaciones de otros profesionales implicados en la educacin o salud de los menos importancia, focalizndose progresivamente en el nio, fomentando en
menores. ste la adquisicin de habilidades de afrontamiento, solucin de problemas,
etc. En torno a los doce aos aproximadamente la intervencin con los adultos
~s i;>~es, el asunto del origen de la demanda clnica y los motivos que sue- es menos activa, el terapeuta centra su actuacin en transmitirle informacin,
len JUStif1carla queda fuera de dudas, sin embargo, persisten los interrogantes con el consentimiento del adolescente, acerca del progreso de la terapia (Oli-
cuando se alude al~ cuest~n de los destinatarios de las intervenciones que se vares, Mndez y Maci, 1997).
llevan a cabo en la infancia. Kendall y Morris (1991), se refirieron al tema en
los siguient~s trn~inos: qui~n debe ser considerado el cliente en la terapia infantil?. Por otro lado, se ha indicado anteriormente que son los adultos quienes
La oportunidad e rmportancia de esta pregunta estriba no tanto en las posibles emiten juicios acerca de la existencia de los problemas infantiles y de su im-
dud~s acerca de quin es el destinatario preferente de la terapia, sino porque portancia, de modo que la identificacin de las disfunciones queda a expensas
precisamente el plan de intervencin, adems de responder a las necesidades de la sensibilidad familiar y social respecto al comportamiento infantil. Por
del propio nio, suele ser sensible en la mayora de los casos a las deficiencias este motivo, una correcta actuacin teraputica dicta que, antes de iniciar la
y desajustes que presentan terceras personas relevantes en la vida del menor intervencin, el terapeuta infantil juzgue para caso en particular la convenien-
en especial, los padres. Ello es debido a la influencia que ejercen, entre otro~ cia del tratamiento, asegurndose que el problema que ha dado origen a la
factores, la psicopatologa y estrs de los padres as como el funcionamiento consulta responde en verdad a un trastorno real que necesita solucin. Se
40 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 41
trata, en definitiva de: 1) Legitimizar el motivo de la demanda y 2) Determinar
las c~nductas problema que han de ser objeto del tratamiento. Es decir, preci- constituir el foco de la intervencin. Para orientar la actuacin del experto en
s~r s1 en verdad l~s conductas supuestamente alteradas, que han sido identi- este mbito, Furman y Drabman (1981) propusieron tres criterios sobre los que
ficadas y reconocidas por parte de los adultos, pueden constituir el foco del existe amplio consenso. Se trata de: a) aproximacin normativa, b) validacin
tratamiento. social de los comportamientos seleccionados e e) implicacin y compromiso
de los mismos en el ajuste y adaptacin del nio. Aspectos en los que incidie-
El inicio de la terapia va .P:ecedido de c;onsultas y entrevistas que los padres ron posteriormente Mash y Therdal (1988), subrayando que la eleccin del foco
suelen manten~r con_ el psicologo a traves de las cuales se perfilan y definen de la terapia ha de ser acorde con los factores evolutivos, las normas y plan-
los prob!emas mfanhles que motivan la consulta y preocupan a los adultos. teamientos especficos del marco social y familiar y las implicaciones que a
Aho~a bien, no todos los problemas consultados ni todos los nios estudiados largo plazo se derivan en el pronstico del trastorno. En definitiva, los factores
reqm~ren, tr_atamiento psicolgico, o lo que es igual, en este mbito la deman- que determinan la seleccin tienen que ver con la naturaleza y caractersticas
da psicolog1ca no lleva necesariamente aparejada una intervencin clnica di- de la/ conducta/ s a elegir y su repercusin y efectos individuales y sociales
recta. Es entonces cuand? se aprecian estimaciones diferentes entre padres y (Nezu y Nezu, 1993). As pues, queda fuera de dudas que la decisin ltima
terapeuta acerca de la existencia y gravedad de los problemas infantiles con- que se adopte respecto a cada paciente infantil ha de resultar tras un anlisis
s_ultados. E1: es~os casos las divergencias suelen apoyarse en el carcter evolu- individualizado y pormenorizado que a partir de las pautas evolutivas y nor-
tivo y tr~~s1tono de algunas disfunciones que aparecen en la infancia y en la malizadas tenga en cuenta variables y aspectos individuales y contextuales,
concepc1?!1 que los adultos mantienen sobre el problema. Conviene recordar elementos imprescindibles para el xito teraputico y el pronstico de los
que los runos se encuentran en continuo proceso de cambio y desarrollo de ah problemas tratados.
que algunos de los problemas consultados tiendan a desaparecer o se transfor-
men com~ resultado de la propia evolucin. En otras ocasiones la percepcin
q~e.manhenen los adultos sobre las alteraciones infantiles se encuentra me-
3.2. Influencias evolutivas
diatizada por factores tan diversos como las propias disfunciones de los padres,
~us esquemas ~e v~lores de ndole moral y tica, as como por su habilidad
para afrontar slt~ac10nes adversas, sus concepciones sobre la conducta infan- Desde hace aos distintas voces han insistido en la necesidad de considerar
h~ Y las expect~hvas que depositan en los nios (McMahon y Forehand, 1998) la influencia del desarrollo evolutivo en la planificacin del plan de intervencin
e mcluso, por intereses particulares, como se observa, por ejemplo, en las dis- infantil. Se han esgrimido argumentos que aluden esencialmente a las diferen-
putas s~bre la tutela l~gal ?e los hijos. Por este motivo, es el terapeuta quien cias cognitivas y conductuales que distancian a los pacientes adultos de los
nios y adolescentes y de estos ltimos entre ellos. Prcticamente existe un
?ebe ~shmar la conveniencia y oportunidad de modificar los comportamientos
mfanhles anmalos identi~cados por los padres (Mndez y Maci, 1990), pues consenso generalizado acerca de la necesidad de integrar conocimientos pro-
queda claro que no puede 1uzgar nicamente en funcin de la opinin o crite- cedentes de la psicologa evolutiva con hallazgos extrados del contexto clni-
rio del adulto (Llabrs, Servera y Moreno, 2002). co pues la administracin en la infancia de protocolos teraputicos planteados
para su aplicacin a pacientes adultos, sin adaptaciones evolutivas previas en
~o obsta~te~ an en aquellos casos en los que, tras analizar las quejas y cuanto a objetivos, procedimientos tcnicos y condiciones de aplicacin, resul-
motivos esgnm1dos, los datos no apoyan el inicio de la terapia resulta oportu- ta controvertido e inconveniente (Moreno, 2002). Sin embargo, el reconocimien-
no prolongar la relacin profesional con los adultos responsables del nio, pues to de las influencia del desarrollo y las recomendaciones para su consideracin
~o cabe ?u~a_que la demanda de tratamiento refleja ciertas disfunciones fami- en las intervenciones teraputicas no parece que hayan encontrado amplio eco
hare~ ,e m9i~1duales que requieren atencin del terapeuta. Excluida la inter- en los trabajos ms recientes, as lo indican Holmbeck, Greenley y Franks, (2004)
vencion chmca, es recomendable emprender una actuacin educativa, encami- quienes han afrontado directamente el tema planteando la cuestin en los si-
nada a reestructura:_los aspectos problemticos de la relacin que mantienen guientes trminos. Es habitual que los tratamientos administrados a nios y ado-
los adult?s con e! runo y su modo de percibir el comportamiento infantil. De lescentes presten atencin a las influencias del desarrollo?
no ser as1, e.s posible que las situaciones conflictivas tengan continuidad y en
consecuencia, se sucedan consultas reiteradas a distintos profesionales. Tras examinar diversos estudios y revisiones sobre efectos teraputicos de
las terapias aplicadas en estas edades los autores indican que en general, la
. Ah?r~ ~i~n, en aqu~llos casos que se decide, tras el anlisis del problema respuesta es negativa, aunque reconocen que diferentes trabajos han analizado
infantil, miciar la te~apia, una de las primeras cuestiones a resolver por parte el impacto de los factores del desarrollo en los efectos de los programas de
del terapeuta se refiere a la determinacin de la/s conducta/s problema que entrenamiento a padres para reducir conductas disruptivas (Forehand y Wier-
son, 1993; Ruma, Burke y Thompson, 1996). En este contexto cabe preguntarse
42 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 43

Cr:zo infl~ye el ~urso evolutivo en la planificacin y diseo del plan de intervencin? individuales: a) capacidad cognitiva del menor, b ) naturaleza de los cambios
Existen diferenci~s en los objetivos, contenido y procedimientos teraputicos segn inherentes al nivel de desarrollo en el que ste se encuentra, c) par metros
el momento evolutivo en el que se encuentren los pacientes tratados? y criterios de referencia familiares y sociales ms prximos al nio y d) fuen-
tes primarias de reforzamiento propias de cada m omento evolutivo y que
. La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles varan desde la niez, etapa en la que nicam ente los padres actan como
vien~ ~ada por los cambi.os significativos que se producen a nivel biolgico, agentes reforzantes hasta la adolescencia cu ando son bsicamen te los igua-
cognitivo, er:i el razonamiei:to moral, las interacciones sociales y las fuentes les quienes desempean dicha funcin, pasando por los aos escolares,
que proporcionan reforzami~nto en estas edades. En principio no cabe duda momento en el que los profesores ejercen un papel muy relevante en este
que en este cont~xto de cambio acelerado, de plasticidad y dependencia hacia sentid o.
el ;i:-torno, el Ju.ste a los patrones normalizados del desarrollo adquieren
m~xima relevanc.ia en la evaluacin de las conductas alteradas y en el trata- Desde una perspectiva bastante crtica Holmbeck, Greenley y Franks (2004)
miento de las mismas. La atencin a parmetros evolutivos es una de las destacan que si bien numerosos autores han sugerido y recomendado adap-
alternativas mas ~lidamente consensuada para identificar los repertorios de taciones de los tratamientos adultos atendiendo a las pautas que marca el
con~ucta normalizados, ?eter~inar la e~istencia del trastorno, legitimizar el progreso evolutivo, muy pocos indican y proporcionan mtodos concretos
motivo d e la consulta e identificar el nucleo del tratamiento. En definitiva, para llevar a efecto estas su gerencias. Algunos autores han avanzado en esta
~orno .aseguraban Mash y Terdal (1988) la intervencin clnica en el mbito direccin realizando propuestas especficas, Forehand y Wierson (1993) definen
mfanti! supone la reali~acin. por parte d el terapeuta de juicios normativos el contenido de las intervenciones teraputicas en cada etapa del desarrollo y
encamu:ia~~s a detern:~nar si el comportamiento anmalo constituye bien Holmbeck, Greenley y Franks, (2004) en su intento de pasar directamente a la
~na vanac10n en relacion con el grupo normativo de referencia o si se trata accin proporcionan, teniendo en cuenta las discrepancias en vigor entre in-
!inal~ente, de una desviacin imprevista en el curso evolutivo del paciente vestigacin y prctica clnica, indicaciones precisas destinadas a profesionales
infantil. clnicos, por un lado e investigadores por otro, encaminadas a llevar a la prc-
tica y disear tratamientos sensibles con las influencias del desarrollo evolu-
~e este m?d? tomar en consideracin los factores evolutivos en la planifi- tivo.
ca~10n terapeuhca es destacada por Weisz y Hawley (2002) en base a los si-
guientes argum~ntos: a) Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta Brevemente, Forehand y Wierson (1993) sealan que en los primeros aos
respect~ a los ~!tos/normas caractersticas en cada ed ad y le permiten, por el control ambiental sobre el comportamiento infantil es determinante y, por
tant?, di!erenciar ~ntre desarrollo normal y psicopatologa y precisar la exis- tanto, los programas basados en el manejo y control de las contingencias am-
tencia e importancia del problema objeto de consulta en relacin al momento bientales aplicados para modificar conductas discretas resultan ser los mas
ev_olutivo, b) asimismo, permiten al profesional determinar el foco del trata- efectivos. En esta etapa, la actuacin ha de centrarse en el entren amiento de
miento a partir de las quejas/ demandas de los adultos teniendo en cuenta el padres en estrategias de control conduch1al (reforzamiento, extincin, etc.). En
desarrollo atpico o patolgico, c) posibilitan efectuar el anlisis funcional de los aos escolares, cuando el nio ya ha aprendido a establecer conexiones
l~s co~du~tas problema, prestando atencin a la influencia de variables evolu- entre su~ comportamientos y las consecuencias que le siguen, los programas
tivas i~phcadas. en su or~~en y mantenimiento y d) ayudan a determinar el conductuales y de mejora del rendimiento acadmico pueden desarrollarse en
contenido de la intervenc10n teraputica. Es decir, seleccionar las estrategias el colegio si bien, el reforzamiento en casa de la conducta escolar apropiada
del .tratamiento atendien~o a las pautas d el desarrollo en cada caso, pues es constituye un procedimiento muy efectivo. La intervencin ha de girar en
sabi~o, 9ue estos factores influyen en las posibilidades de aplicacin de distin- torno al entrenamiento de padres y profesores, actuaciones psicoeducativas,
tas tecmcas p~ra tratar los problemas de nios y adolescentes y mediatizan los entrenamiento individualizado en habilidades sociales para neutralizar las
efectos obterud~s por los tratamientos psicolgicos administrados, tanto es as dificultades que aparecen en el mbito social haciendo hincapi en las habili-
que una d~terminad~ interve1:1cin puede generar resultados dispares a medio dades bsicas de cooperacin, insercin en un grupo y solucin verbal de los
plazo segun el estadio evolutivo en el que se encuentran los individuos trata- problemas, as como intervenciones grupales. Al inicio de la adolescencia los
dos (Pelechano, 1996). programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y las
iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas entre padres e hijos consti-
. A~ora bien_, l~ atenci~ a p atron es conductuales normativos en la plani- tuyen los elementos destacados, Finalmente, durante la adolescencia, adems
~ca~i?n terapeuhca no exime de la consideracin de importantes diferencias del entrenamiento cognitivo en solucin de problemas, las iniciativas para
individuales entre unos nios tratados y otros. Por este motivo el diseo del favorecer la comunicacin efectiva padres-hijos, y el apoyo de los compaeros
plan de intervencin ha de atender, entre otros, a los siguientes factores a la intervencin resultan ser elementos activos.
44 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 45

Hol1:1-~eck, Greenley y Franks ~2004), por su parte, proponen a los profesio- razones y argumentos significativos para requerir que otras personas, no pro-
~~les chrncos adoptar en su_traba10 profesional las siguientes pautas de actua- fesionales en estas materias, desempeen una labor ms o menos activa en las
~10n de 1:1anera que sea posible llevar a la prctica tratamientos sensibles a las intervenciones teraputicas. Con la participacin de terceras personas se pre-
mfluencias evolutiva~: Se trat~ de: 1) Consultar peridicamente publicaciones tende en primer lugar, contextualizar el tratamiento en el mbito donde se
en las apa_re~can traba1os relac_10nados con cuestiones del desarrollo, 2) Ampliar desarrollan los problemas que motivan la demanda. Si se tiene en cuenta que
l?s conoc1mi~~tos sobr: l?s hitos y pautas caractersticas segn el nivel evolu- las alteraciones infantiles no pueden explicarse independientemente del con-
tl,vo,_ 3) Adqm~ir ~onocimi~ntos sobre ps_icopatologa del desarrollo, 4) Aplicar texto ambiental en el se desenvuelve al nio, es comprensible que los adultos
tec~1cas t:rape~hcas sensibles con el mvel de desarrollo individual de cada que forman parte del mismo participen en la terapia, mxime si se analiza
paciente infantil, 5~ Adop!ar en el trabajo clnico una perspectiva sistmica. adems la influencia probable que padres, profesores y compaeros han ejer-
~esarrollar el traba10 considerando al nio/adolescente en su contexto aten- cido en su aparicin y mantenimiento. De este modo, se maximiza el impacto
diendo al mltiple sistema (familiar, escolar, iguales) con los cuales el ~io/ del tratamiento obtenindose resultados ms rpidamente que si la intervencin
adolescente interacta, 6) Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles se desarrollara en contextos ajenos al mbito natural, por ejemplo, en el des-
con las i:autas del desarrollo y aprendan a anticipar futuros cambios evolutivos, pacho del terapeuta profesional (Olivares y Mndez, 1998).
7~ Considera modelos alternativos en el diseo del plan de intervencin, te-
mendo_~n c~~nta la propuesta que en su da formul Kazdin (1997) referido a En segundo lugar, aunque con menor relieve se esgrimen razones y objeti-
la pla~u~icac10n de ,tr~tamientos diferentes segn distintas alteraciones psico- vos de prevencin (Koegel, Bimbela y Schreibman, 1996). Si bien, el propsito
patologicas y por ultimo 8) Incorporar a su prctica profesional tratamientos esencial es intervenir en la disfuncin infantil que ha motivado la consulta,
que cuenten con ~videncia _emprica. Respecto a los investigadores clnicos, cabe esperar que, el paraprofesional (padres, profesores, compaeros, etc.)
esto~ au_t?res, sugieren las siguientes recomendaciones: a) Plantear la concep- emplee los conocimientos y estrategias adquiridas durante el entrenamien!o
tuah~acion de los trastornos desde la perspectiva evolutiva. b) Incluir medidas especfico para resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio
del mvel de desarrollo en la valoracin de los resultados teraputicos y anali- plazo aparezcan en el medio natural y mejorar, en consecuencia, modos de
zar sus efectos moderadores. c) Examinar, asimismo, los efectos mediadores convivencia e interacciones, antes conflictivas, entre adultos y nios. De este
en ~a eficacia terarutica. d) Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alter- modo, las repercusiones del entrenamiento previo a la terapia que reciben las
nativos ~e tratarn:e~to, adop~ados segn el tipo de trastorno infantil. e) Disear personas implicadas en los tratamientos infantiles se extienden mas all de la
estrategias terapeuticas sensibles con el desarrollo infantil. propia conducta infantil expresamente tratada y benefician de manera global
el ambiente familiar y escolar.
En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la
3.3. Participacin de paraprofesionales: Aplicacin de los tratamientos
en el medio natural participacin, sobre todo, de padres, profesores, compaeros del nio tratado
e incluso estudiantes en formacin. Su actuacin est encaminada a modificar
conductas disruptivas y anmalas y apoyar la emisin distintos com porta-
El ~ntrenamiento y participacin de terceras personas, ajenas al ejercicio mientos adaptados. As por ejemplo, los compaeros han intervenido en el
profes10nal de~ terapeuta pero significativas en la vida del paciente, no es un mbito escolar para alterar conductas que interfieren en el rendimiento aca-
aspecto ,e~clus1vo de !as intervenciones infantiles aunque s es un elemento dmico, como tutores para estimular comportamientos acadmicos adecuados
car_actenshco ~e las llllsmas. Estas personas, padres, profesores e incluso, com- y como modelos para instigar conductas verbales y socialmente apropiadas.
pane~o~, prev1ament~ formadas y asesoradas por el experto, pueden llevar a Tambin han actuado como instructores para ensear estrategias de cuidado
l~ practica el plan de in,tervenci~ ~iseado por el ste, siendo su labor super- y primeros auxilios a nios con retraso mental moderado. Los profesores, por
visad~ Y apoya~a por el. A proposito de esta cuestin cabe formular algunas su parte, han sido entrenados para alcanzar objetivos educativos ya progra-
~uesti~:m~s relacionadas, Es posible aplicar las intervenciones teraputicas en la mados y mejorar el rendimiento acadmico de los alumnos incrementando la
mfan,cza szn contar con la colaboracin e implicacin activa de los adultos responsables? atencin y disminuyendo las conductas disruptivas en el colegio. Al evaluar
Q~e fact~res detern:zinan la participacin de padres, profesores y compaeros? Qui- los resultados de su intervencin se ha analizado la influencia de distintas
nes mtervzenen habitualmente como paraprofesionales en los tratamientos infantiles? variables entre ellas, el nivel de implicacin de p articipacin de los docentes,
actitudes hacia los principios y tcnicas de modificacin conductual, aceptacin
No cabe duda que la determinacin ambiental del comportamiento infantil de los tratamientos recomendados al menor y formacin y tiempo de ejercicio
~a varia~ilidad intersituaciones <]Ue muestran las conductas de los nios y l~ profesional hasta el momento de su participacin (Herrera, Pavn y Moreno,
mfluencia que en ellas desempenan factores contextuales constituyen slidas 1994).
46 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 47

No obstante, son los padres quienes intervienen habitualmente en los tra-


trastornos de conducta y la deteccin precoz de comportamientos desadapta-
tamientos para modificar un abanico amplio de problemas y alteraciones in-
dos que pudieran observarse en nios y jvenes.
fantiles. Su participacin ha sido notoria en casos de retraso mental, autismo,
miedos y fobias infantiles y se encuentra slidamente documentada en los
tratamientos encaminados a modificar trastornos de conducta, negativisrno,
desobediencia conducta antisocial, hiperactividad etc. Dada la relevancia que 3.4. Atencin preferente a los comportamientos observables
los padres adquieren en las intervenciones infantiles, los programas de entre-
namiento destinados a los progenitores han aumentado en los ltimos aos y Las intervenciones teraputicas que se desarrollan en la infan~~a se d irigen
se han propuesto iniciativas de formacin especficas, recomendadas segn el preferentemente a las conducta~ ma~fies~as que presentan los n~os, estable-
trastorno o la disfuncin que presenta el nio o adolescente. Entre ellos, sobre- ciendo as un nuevo marco de distanciamiento respecto a las terapias desarro-
sale especialmente el Programa de Entrenamiento para padres de nios desa- lladas con pacientes adultos. Aunque el .auge y re.conocimiento de var~ables
fiantes desarrollado por Barkley (1997) y destacado por Koch y Cross (2002) mediadoras del comportamiento ha ampliado el universo de co~portamientos
porque es el resultado d e una dilatada experiencia investigadora y clnica, que son objeto de atencin teraputica, no por ello se ha exclmdo que, desde
instruye a los padres en un amplio abanico de tcnicas para manejar el com- los primeros momentos del trabajo teraputico, cuando se trata de aclarar el
portamiento del nio en casa y en situaciones pblicas e incluye material di- motivo de consulta hasta que concluye la intervencin, cuand? s.e valoran ~os
dctico que se le entrega a los adultos para facilitar el dominio de las habilida- resultados obtenidos, pasando por el establecimiento de los obJetlv~~ terape~
ticos la atencin se centra esencialmente en las conductas que los nmos rnam-
des conductuales aprendidas al margen de la sesin de entrenamiento
programada. En nuestro pas, se han propuesto el Programa EDUCA (Daz-
fiest~n de manera observable (Kazdin, 1985). As pues, cules son las razones
que explican el nfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones
Sibaja, Corneche y Daz, 2012), y el Programa EmPeCemos (Romero, Villar,
infantiles?
Luengo, Grnez-Fraguela y Robles, 2013), ambos destinados a padres y enfo-
cados a la prevencin e intervencin en problemas de conducta. La respuesta a esta cuestin.se en~uentra ~~vez ~s e~ las caracterstic~s
' En general, el entrenamiento a padres constituye una alternativa para el comunes del comportamiento infantil: especificidad ~Itu~~ional, dep_ende1'.~ia
tratamiento de los problemas y alteraciones infantiles mediante la formacin y determinacin ambiental as como en la conceptuahzacion de las disfunci?n
de los adultos en principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo funda- infantil que realizan los adultos y que puede estar sesgada tanto por sus propias
mental es modificar el patrn de relacin alterado entre padres e hijos. Para creencias o expectativas depositadas en el nio como por l~s i:'roblem~s ?
trastornos clnicos que padezcan. Razones a las que han de anadrrse las lirm-
lograr este propsito se plantean objetivos ms precisos, a saber, que los adul-
tadas habilidades de que disponen los menores de diez aos para autoob~e.rvar
tos aprendan el manejo de tcnicas operantes encaminadas a instaurar, man-
y autoevaluar su cornr:ortami~ntoe in:o~mar con~ecuen~emen~e y las dificul-
tener y reducir conductas y adquieran conocimientos idneos para identificar,
tades para efectuar registros psicofis10log1cos en la ~an~~a, debido fund.amen-
definir y evaluar las conductas alteradas que muestran los nios. El auge y
talmente a las limitaciones y restricciones que su e1ecuc1on conlleva (Olivares,
desarrollo que ha adquirido esta propuesta se debe, entre otras razones, a las Mndez y Maci, 1997).
evidencias que muestran cmo la ausencia de habilidades de manejo conduc-
tual por parte de los progenitores influye de forma destacada en la aparicin Por otro lado, dado que el origen y explicacin del problema que c~nduce
de trastornos en la infancia y, desde otra perspectiva, a los hallazgos que ava- al nio al tratamiento la realizan los padres, stos recurren, en los primeros
lan la participacin de los adultos corno coterapeutas pues contribuye a incre- momentos, a etiquetas, juicios y descripciones genricas que se r~!ieren a ~mo
mentar la eficacia del tratamiento administrado a los menores y consolidar sus es, en su opinin el nio, asimilando, de este modo, la concepcion que tienen
resultados. En definitiva, las pretensiones ms inmediatas de los programas del menor con el problema especfico que les h a llevado a .l a consulta (I?or
desarrollados hasta el momento tienen que ver con el empleo adecuado de las ejemplo, es muy miedoso, desobediente, nervioso, i~~uieto, etc.) .. A m edida
tcnicas aprendidas, la modificacin de las interacciones anmalas entre padres que el proceso avanza desde lo general hacia lo esp,ec1f~co, los propios adu~tos
e hijos y, en su lugar, el establecimiento de interacciones adaptativas y proso- aclaran el motivo de la demanda y lo plantean en termmos de cornportaffilen-
ciales. Sin olvidar, asimismo, la modificacin de los comportamientos infanti- tos manifiestos que ellos u otras personas (profesores, tutores) aprecian en el
les alterados al tiempo que se incrementan aquellas conductas que contribuirn nio. De este modo describen cmo se comporta el menor y al hacerlo aluden
en el futuro a la adaptacin social de los nios y adolescentes. A largo plazo a conductas directamente observables en el medio natural.
estas iniciativas pretenden objetivos de carcter profilctico, es decir, a travs
Asimismo el nfasis en las conductas manifiestas alteradas, caracterstico
de las interv~nciones infantiles, repercute tanto en los mtodos de evaluacin
del entrenamiento especfico de los adultos se intenta lograr la prevencin de
r
48 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 49

empleados preferentemente en este mbito como en las tcnicas de tratamien- la asistencia psicolgica y la disponibilidad de recursos para evaluar y mo-
to seleccionadas (Olivares y Mndez, 1998). En este sentido, se ha considerado dificar el comportamiento disruptivo, constituyen algunos de los factores
:1
la obser':'acin en condici~nes n~tural:s como mtodo de evaluacin por destacados en este sentido. Ante la ausencia de directrices precisas que guen
ex.celencia d~l comporta~i,ent~ mfantil. La razones conocida, este procedi- la actuacin del psiclogo en este momento, en la actualidad se consideran
n:iiento enfatiza la evaluac10n directa de conductas expresas evitando inferen- dos aspectos esenciales: a) Valoracin evolutiva y social del comportamiento
cias so~re comportamientos no observables. Respecto al tratamiento, indicar alterado objeto de la consulta y b) Prediccin de xito teraputico en cada caso.
que !eruendo en cuenta la incidencia del progreso evolutivo y las influencias
am~ientales en el c~mportamiento infantil, los procedimientos teraputicos En relacin a la primera cuestin, no cabe duda que la necesidad del trata-
hab;tualmente ~el~ccionados en las primeras etapas y hasta la pre-adolescencia, miento viene dada por la estimacin del problema infantil en trminos de
peno~o. que comci~e ~on la mxima dependencia del contexto familiar y social, problemtico y anmalo a partir de criterios evolutivos por un lado y sociales
son ?asica~ente te.crncas operante_s que inciden en el control y manejo de las por otro. Se trata de acotar el problema tratando de delimitar hasta qu extremo/ s
contm?_:ncias ambientales. Despues, a medida que el progreso evolutivo dota ste responde a un funcionamiento normal o desviado, teniendo en cuenta que
a l~s ~os de mayor independencia funcional y recursos cognitivos es carac- cualquier decisin al respecto requiere comprender y considerar la adaptacin
tenstico el uso .~e tcnicas cognitivas basadas en imgenes mentales y habili- normativa en un doble sentido, de acuerdo con el funcionamiento de su grupo
dades de solucion de problemas. No obstante, an en el caso de los adolescen- de iguales en edad, sexo, etc. de una parte, y respecto a sus propios parmetros
tes, c.uando los pro.gramas teraputicos administrados constituyen paquetes de desarrollo, por otra. As pues, una de las primeras iniciativas adoptadas
m1;1lhco~ponentes.mtegrados por distintos procedimientos y sus objetivos van comnmente para fundamentar la decisin del terapeuta respecto a la necesidad
mas alla del cambio en conductas manifiestas alteradas, los procedimientos de tratamiento en cada caso consiste en realizar juicios sobre el problema una
operantes an estn presentes. vez considerados tres aspectos fundamentales: 1) Desviacin o ajuste respecto
a las normas estndares evolutivas normales para su edad. 2) Desviacin o
ajuste de las normas estndares segn su grupo normativo, cultural y de edad,
de referencia. 3) Desviacin, alteracin del desarrollo evolutivo individual que
4. EL PROCESO DE INTERVENCIN TERAPUTICA
puede traducirse en observacin de cambios dramticos y espectaculares del
EN LA INFANCIA: GUA DE ACTUACIN
comportamiento respecto a su conducta habitual y en la aparicin de episodios
crticos que exigen intervencin inmediata (Mash y Terdal, 1997).
En cualquier caso, queda claro que desde que se inician los contactos entre
los a~ul~os r;sponsables del nio y el clnico y antes de iniciar la actuacin En esta lnea de actuacin se ha avanzado hacia la delimitacin de criterios
terapeutca, este ado~ta distinta~ decisiones que se refieren tanto a los proble- objetivos, de enorme utilidad para el terapeuta al inicio del tratamiento, y que
ma~ consulta.~os y su impo.r~~ncia relativa como al diseo y contenido del plan permiten ubicar el comportamiento infantil que motiva la consulta como des-
d~ mtervenc.io~. Toda de~1s10n al respecto suele ir precedida por le plantea- viado/ adaptado, Mash y Graham (2001) proponen los siguientes: 1) intensidad
miento de distintas cue~h~nes relaci~nadas con el momento en el que se en- del comportamiento referida a la magnitud excesiva o deficitaria de ste, 2)
cuentr~ el proceso t~r~peuhco. Es.habitual que al principio, cuando el terapeu- frecuencia o gravedad del mismo, 3) duracin. Elemento imprescindible para
ta co~ienz~ su actividad profesional se pregunte Cmo decidir el inicio del definir el carcter transitorio o duradero del problema estudiado y 4) sintoma-
tratan;ze~to mfan.til? Existen directrices o guas para estimar cundo la demanda tologa asociada. Aadir, no obstante, que los nios suelen mantenerse a lo
terapeutzca ha de zr seguida del tratamiento infantil? largo de su desarrollo entre manifestaciones patolgicas y adaptadas de su
comportamiento, circunstancia que insta a considerar otros factores para de-
En el campo de .las intervenciones infantiles el diseo y desarrollo del cidir en ltimo extremo acerca del comienzo de la intervencin. Por este mo-
programa terapuhc~ s~ele comen~ar por un anlisis previo realizado por tivo se contemplan elementos sociales en la consideracin del carcter proble-
el terape:ita con el ob1etivo.de pr~cisar las connotaciones adaptativas / de- mtico d el comportamiento infantil.
sadaptahv.as del prob~e~a mfantil, la .n~~esidad y oportunidad de empren-
der actuac10nes terapeuhcas y las pos1b1hdades de ejecucin del tratamien- El anlisis del marco social atiende a dos aspectos destacados: a) Configu-
to, p~es queda claro que la presencia / ausencia de alteraciones no racin contextual, es decir, influencias familiares y escolares, procedentes de
constituye el elemento en s mismo definitivo para decidir la intervencin. la comunidad en la que est inserto y se desarrolla el paciente y b) Determina-
Fa~tores como la gravedad del trastorno, una vez estimada su existencia, las cin temporal y situacional de las alteraciones que justifican la consulta.
actitudes de los adultos respecto al problema infantil y su repercusin en el En cualquier caso, los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan
desarrollo del menor, as como, la actitudes del nio y de los padres hacia algunos indicadores a tener en cuenta. Se trata de: 1) connotaciones adversas
f
CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 51
50 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

que el problema origina al nio segn las normas sociales de referencia, es l) EL problema que plantea el adulto constituye tambin un problema para el
decir, el deterioro en la calidad de vida y limitacin de beneficios que el pa- nio?
ciente sufre como consecuencia y efecto del comportamiento analizado (Waker-
field, 1992), 2) coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes La bsqueda de respuestas a estos interrogantes conduce al terapeuta a
que demandan el tratamiento (Sulzer-Azaroff y Roy, 1988). distintos planteamientos y actuaciones:
Por otro lado, queda claro que toda intervencin teraputica contempla como Reflexiones ticas sobre el control del comportamiento infantil por parte
fin general procurar los mayores beneficios para el paciente. Ahora bien, ningu- de los adultos
na actuacin en este sentido es ajena a ciertos costes y desventajas asociadas que,
en las terapias infantiles, se derivan para el propio nio y su entorno familiar y Anlisis de coste-beneficio de la intervencin
social. Por este motivo, conviene realizar, antes de dar comienzo al tratamiento, En caso de duda o dificultad por encontrar una resp uesta adecuada a
cierta prediccin del xito teraputico a partir del anlisis de costes-beneficios y esta cuestin puede resultar oportuno detener el p roceso y obtener in-
de la estimacin respecto al alcance y magnitud de los efectos clnicos esperados. formacin relevante a travs de otras fuen tes.
En este sentido, los tratamientos administrados a nios se llevan a cabo
habitualmente en el contexto natural en el que se desenvuelven los menores, II) El problema, motivo de consulta, es relevante para el ajuste social y acad-
esta circunstancia, aun cuando favorezca la consolidacin y generalizacin de
mico del nilo?
los cambios conductuales exige contar con determinados recursos que en prin-
cipio garanticen la aplicacin teraputica. El apoyo familiar y social por un Esta p regunta sugiere, a su vez, nuevas cuestiones, ms precisas y relacio-
lado y la disponibilidad de recursos materiales necesarios para aplicar ciertos nadas. Se trata d e:
procedimientos tcnicos por otro, constituyen algunas de las variables a tener
en cuenta. As pues, el experto considera la influencia de otros adultos que Cmo se ven afectados el d esarrollo fsico, ad aptacin escolar y social,
puedan verse implicados especialmente, familiares, profesores, mdico, etc. estabilidad emocional d el m enor?
No cabe duda, que la conformidad de las personas prximas e influyentes en
La solucin del p roblema infantil traera consecuencias p ositivas para
la vida del nio con la intervencin y con los cambios esperados en el compor-
tamiento infantil constituye un factor destacado en el xito del tratamiento. De el nio y/ o para los adultos?
lo contrario, puede resultar ilgico tratar de imponer un programa teraputico Es probable que la solucin del problema traiga consigo la mejora de
a un profesor que disiente con los padres respecto a la existencia del problema otras conductas alterad as o estimule la aparicin de comportamientos
del nio en clase, o incluso discrepa de los planteamientos de la intervencin, deseables?
sobre todo si, adems, se requiere que sea l quien proceda al registro del com-
portamiento o quien deba aplicar las tcnicas de control ambiental que se han
programado. Del mismo modo, cabe prever, si el tratamiento se desarrolla en Ill) Se ha excluido la posibilidad de factores mdicos y psicolgicos que pudie-
casa, que algunas actividades familiares se vean alteradas o los hbitos coti- ran estar en el origen el prob/c111a y necesitar, por tanto, remitir el problema
dianos sufran cierta modificacin, circunstancia que puede incomodar a otros a otro especialista?
miembros de la familia y poner en peligro los resultados esperados. Por tanto,
Esta cuestin conlleva imp lcitamente un ejercicio personal de reflexin
el anlisis de estos requerimientos, propios de los contextos naturales, forma
parte de las actuaciones profesionales pre-tratamiento. sobre autoconocimiento profesional, es decir:

En ocasiones, especialmente cuando el psiclogo comienza su andadura Es Ud. el profesional indicado para el tratamiento de dicho problema?
profesional en el campo de los tratamientos infantiles, el estudio de este marco Dispone d e las habilidades y formacin requ erida para llevar a cabo
de referencia previo puede resultarle insuficiente si ha de decidir acerca de la eficazmente el tratamiento en este caso?
necesidad y oportunidad del tratamiento para sus pacientes. En estos casos, es
de utilidad emprender un proceso de torna de decisiones a partir de las propias
respuestas que el terapeuta encuentra a distintos interrogantes planteados a IV) Puede especificarse y describirse el problema infantil?
propsito de esta etapa del proceso. A continuacin se proponen algunas cues-
tiones que, a modo de Pautas de Actuacin, pueden guiar y orientar la decisin El profesional, terapeuta de conducta, a p ropsito de esta cuestin, ha de
profesional respecto a la terapia infantil (Moreno, 2002): plantearse algunos de los siguientes interrogantes:
r
52 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 53

Se trata de conducta / s observable/ s? tamientos unido al anlisis funcional que permitir plantear hiptesis explica-
Se trata de una conducta o clase de conducta que puede ser medida y tivas sobre los factores que los evocan y mantienen en la actualidad d arn paso
registrada? al diseo y aplicacin d el plan de intervencin. La formulacin d e los objetivos
que persigue la terapia junto con la seleccin y posterior aplicacin de las tc-
El comportamiento alterado est bajo la influencia de personas o acon- nicas elegidas segn el caso, constituyen los pasos previos a la evaluacin de
tecimientos sobre las que no podernos influir? los efectos teraputicos en relacin a los cuales se programarn iniciativas
encaminadas a su consolidacin y generalizacin. De acuerdo con Olivares y
V) Si se estima necesario el tratamiento, existe apoyo familiar, escolar y Mndez (1998) dada la complejidad inherente de las intervenciones infantiles,
social idneo para ponerlo en prctica? derivada de las diversas variables que hay que controlar en cada una d e las
fases o momentos de la terapia, se hace necesario adoptar una gua de actuacin
O lo que es igual, cabe preguntarse en estos momentos acerca de las posibles que ayude al terapeuta en el proceso de torna de d ecisiones y le permita en-
condiciones de aplicacin del tratamiento: contrar respuestas a las distintas cuestiones e interrogantes que surgen duran-
Puede ser abordado el problema infantil en el medio natural? te la intervencin (Moreno, 2002) (ver Tabla 1).

Existen posibilidades de llevar a cabo un entrenamiento conductual a


Tabla l . Gua de actuacin en las intervenciones teraputicas infantiles
los adultos implicados con ciertas garantas de xito?
Anlisis del Motivo de Consulta: Es 11ecesaria la intervencin teraputica?
Se dispone de recursos personales y materiales para aplicar el tratamiento?
Respuesta Afirmativa Respuesta Negativa
Ha pensado Ud. cmo resolver posibles obstculos y limitaciones deri-
vados de la puesta en prctica de la terapia?
En el caso de que algunas personas puedan obstaculizar la intervencin, Interrupcin del proceso
es posible neutralizar su interferencia y efectos adversos? Asesoramiento, Orientacin
familiar, escolar
VI) Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el obje tivo esperado, cu-
les so11 las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalizacin de l. Identificacin d e las cond uctas infantiles alterad as: Qu informacin he de obte11er? Cul es el procedi-
In mejora conductual lograda? miento idneo que debo adoptar? Es relevante la informacin que proporcionan los padres?
2. Identificacin d e las conductas objeto de intervencin: Qu criterios he de manejar segtn lns investiga-
ciones sobre el tema? Cmo establecer en este caso la prioridad de intervencin sobre las conductas anmalas?
Al disear y programar la intervencin el terapeuta ha de procurar la con- Cuales son las conductas ms problemticas? Debo prestar atencin nicame11fe a las conductas que se
solidacin y generalizacin de los cambios logrados, de ah el inters por puedan observar y registrar? Qu hago con otros problemas/comportamientos?
prever en qu medida puede lograrse este propsito. Algunas de las cuestiones 3. Planteamiento operacional de la conducta p roblema.
4. Observacin y registro de la conducta p roblema: Cmo voy a observar los comportamientos? Porqu
relacionadas se refieren a: tengo que observar y anotar datos? Cules son las tcnicas de registro idneas segn el caso? Dnde se rea-
lizar la observacin?, Quines van a observar y evaluar la conducta? Qu indica la Lnea Base?
Cabe esperar que los cambios observados en el comportamiento infan- 5. Anlisis Funcional: Qu circunstancias del ambiente del nio influyen en los problemas actuales? Cmo
til sean reforzados y mantenidos de forma natural una vez concluida la averiguo que esas cirrnnslnncias son importantes para el tratamiento? En qu trminos se establece estn rela-
terapia? cin con el comportamiento? Puedo actuar en las mismas?
6. Objetivos cond uctuales / metas teraputicas: Qu meta teraputica ha de perseguir la intervencin en
Es factible que otras personas significativas, aunque con menor impli- este caso? Y si me equivoco al elegir In meta? Mejorar el comportamiento del nio en otros co11textos, con
cacin en la aplicacin de las tcnicas seleccionadas, faciliten la consoli- sus compaeros? Cules son los requisitos exigidos a los objetivos conducluales planlendos?
7. Naturaleza y contenid o del plan de intervencin: Qu tcnicas he de elegir en este caso segln los objeti-
dacin de los cambios obtenidos tras el tratamiento? vos definidos anteriormente? Cmo se va a lleva r a la prctica?, Podr hacer el tratamiento en la consulta?
Una vez observada la mejora en el comportamiento del nio, podran Quines intervendrn?, Ser posible contar con los amigos? Los padres no estn de acuerdo qu hago?
8. Evaluacin de los efectos teraputicos: Ha obtenido xito el tratamiento administrado? El paciente ha
extenderse y ampliarse las condiciones teraputicas a otras situaciones? mejorado? Cmo estimamos los efectos de la intervencin? Cul es su repercusin para el ni1io, el medio fa-
miliar y social? Podemos precisar /ns fuentes de fracaso teraputico?
La estimacin d e la existencia real d el p roblema infantil, a p artir de los 9. Generalizacin y Mantenimiento. Han trascurrido 2 meses desde que finaliz el tratamiento: Contina la
criterios mencionad os, conduce al inicio del p roceso teraputico analizando mejora? Cmo programamos el mantenimiento de los efectos teraputicos? Cundo evaluamos la consolida-
en primer lugar el motivo de consulta y determinand o los comportamientos cin de los cambios? Qu procedimiento emplearemos? Los padres han llamado preocupados? Qu podemos
hacer si ha empeorado el nio/adolescente? Cmo programamos el mantenimiento de los efectos teraputico?
en los que incidir la intervencin . La observacin y registro de tales comp or-
54 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 55

5. OBST~ULOS Y LIMITACIONES DE LAS INTERVENCIONES


TERAPEUTICAS INFANTILES muestran hostilidad, cuestionan ampliamente la posible solucin de las alte-
raciones y rechazan cualquier colaboracin e implicacin en el tratamiento. La
insistencia del terapeuta u otras personas sobre su participacin suele tradu-
Com~ !1-emos visto el desarroll.o teraputico significa en esencia un proceso cirse en negativas a concertar citas con el experto, a ausentarse de las mismas
de.so.lucion de probl~mas, de rea1uste entre la informacin que se obtiene, los proporcionando explicaciones confusas e imprecisas e incluso, argumentando
ob1etr~ros que se decide~ y la aplicacin de los procedimientos teraputicos que el tratamiento propuesto no servir para resolver las alteraciones del nio,
selecci?nados. Ahora bien, desde que se adopta la decisin de comenzar el tan slo contribuir, a su juicio, a aliviar algunos problemas. En el segundo
trat.a,miento hasta q~~ ste con_cl~ye y se confirma la consolidacin y generali- caso, la consulta con el experto tiene como finalidad ltima obtener un reco-
zaci?n de los benefic10s terapeuticos, el avance de la terapia se encuentra su- nocimiento del problema infantil pero no existe an inters por iniciar la inter-
peditado a la resolu.cin de disti~t~s obstculos y limitaciones que influyen en vencin. La demanda profesional puede tener como objetivo ltimo solicitar
el c~rso del tratamiento y mediatizan los resultados teraputicos, al tiempo becas y/ o ayudas econmicas, o en otros casos, lograr que admitan al nio en
que mstan al terapeuta a reflexionar sobre los progresos alcanzados y el modo aulas especficas o centros de atencin determinados.
d~ l?grar!o~. Tan~o des?e e~ mbito ~e la prctica como desde la investigacin
clm1ca, distmtas mvestigaciones realizadas en la ltima dcada han analizado Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervencin psicolgica. An ad-
l~s factores que dificultan la partic.ipa~in e .implicacin de los adultos, espe- mitiendo que existe un problema que requiere intervencin, los adultos signi-
cialmente los padres, en las terapias mfantiles. Se trata esencialmente de a) ficativos cuestionan la utilidad del tratamiento que se esboza para solucionar
obstculosy limitaciones prcticas que impiden su participacin, b) percepcin las alteraciones de su hijo. En estos casos demandan la consulta y asisten a la
del ~~ataffilen~~ I?ropuesto como irrelevante segn los problemas que presenta entrevista con el experto guiados o instigados por otros profesionales, pero
el nmo y c) dificil y ~omplicada relacin con el terapeuta (Kazdin, Holland y desconfan de la eficacia que puede derivarse del trabajo del profesional. En
Crowl~y, 1997; Kazdm y Wassell, 1999). Con el propsito de sistematizar los relacin con esta cuestin surgen discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo
~o.n~emdos hem?s diferenciado segn el momento en el que se producen, al ltimo de la intervencin y las conductas seleccionadas para tratamiento. Los adultos
, mi~i~ del tratamiento, durante la aplicacin y en el seguimiento, los obstculos no estn satisfechos con las explicaciones y argumentos esgrimidos por el ex-
Y dificultades comunes que surgen en el curso de la intervencin teraputica perto, consideran que otros comportamientos debieran ser tratados en primer
(Moreno, 2002). lugar, puesto que, a su juicio, revisten ms gravedad o perjudican en mayor
medida al nio. Precisamente, la percepcin del tratamiento ofertado como
poco relevante en relacin a los problemas que presenta su hijo, constituye uno
5.1. Al inicio del Tratamiento de los obstculos ms importantes que impiden la implicacin de los padres
en las intervencin clnicas (Kazdin, Holland y Crowley, 1997.
~n los pri.m~ros momentos es fre~uen~e que los adultos planteen al terapeu- En ocasiones padres y profesores muestran Inseguridad y mantienen expecta-
ta ciertas ob1eciones que podemos smtet12ar en los siguientes apartados:
tivas errneas sobre su capacidad para llevar a la prctica, en casa y en el colegio,
Du~as sobre la existencia del problema infantil que ha motivado la consulta. las indicaciones del terapeuta. Los adultos a pesar del entrenamiento y forma-
Esta circunstancia se aprecia especialmente ante dos situaciones: a) La consul- cin especfica que recibirn, no se observan competentes para administrar el
ta con e~ terapeuta ha sido recomendada por terceras personas, mdico, pro- tratamiento en el medio natural, cuestionando sus posibilidades de efectuar
fesor, orientador, etc. a~que los padres no estn de acuerdo con la opinin de satisfactoriamente los registros conductuales y el control ambiental que requie-
los expertos y b) La solicitud de ayuda profesional persigue fines de adminis- re el plan de intervencin.
trativos y/ o econmicos.
Otro de los obstculos frecuentes se refiere a la Impaciencia que muestran los
~n el primer ~aso, los adultos suelen objetar la posibilidad de programar y adultos durante el proceso de evaluacin de las alteraciones que han motivado la de-
aplicar el tratamiento y cuestionan su utilidad. No obstante, las discrepancias manda. Son frecuentes las referencias y quejas de padres y profesores en relacin
con la consulta y puesta en marcha del proceso pueden ser comunes a ambos al tiempo y esfuerzo invertido en obtener informacin relevante sobre los
padres o solo uno de ellos mostrar disconformidad con la d emanda de ayuda problemas del nio, teniendo en cuenta que lo realmente importante es, en su
teraputica. En algunos casos, los padres, no obstante, dan su consentimiento opinin, que comience cuanto antes la intervencin para corregir los problemas
y .cceden a comenz~r el tratamiento para evitar perjudicar al nio y tambin que han motivado la consulta.
gmados por la necesidad personal de coi:i-firmar que no existen alteraciones y
descartar futuras consultas por tal motivo. En otras ocasiones, los adultos
Objeciones prcticas de carcter temporal. Los adultos suelen esgrimir dificul-
tades para realizar el tratamiento por incompatibilidad de horario con el tera-
CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA... 57
56 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Impaciencia por el retraso en apreciar mejora significativa en el comportam~nto


peuta, escasa disponibilidad de tiemi:o para asisti~ a las ses~~nes de .entrena- del nio. En ocasiones padres y profesores dudan de los efectos del tratamien-
miento o para invertir el esfuerzo y tiempo que la mtervencion reqmere. Son to pues no aprecian mejora notable en las alteraciones que motivaron .la de-
frecuentes tambin las razones de ndole econmica. Los profesores, por su
manda. Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios te-
parte, pueden objetar en contra de la dedicacin exclusiva que se le exige hacia
raputicos observados se encuentran la natur~le.za y severidad del pr~bl~r_na
un alumno en particular, sobre todo, si discrepan respecto a la necesidad de
infantil, aplicacin de determinados procedimientos, entre ~llos e~tmc1on,
llevar a cabo el tratamiento en el colegio y de asumir ellos mismos la respon-
sabilidad de su aplicacin. cuyos efectos, sobre el comportamiento, como se sabe, no son inmediatos ob-
servndose adems, ciertos incrementos en la conducta alterada an estando
En relacin al paciente infantil. Dos son los obstculos comunes al comienzo en condiciones de extincin, as como las dificultades que el plan de interven-
de la intervencin: a) El nio no asiste voluntariamente a las sesiones de trata- cin encuentra para su ejecucin en casa y en el colegio. Dada la influencia que
miento programadas. En caso de contar con su presencia, replica no tener este factor tiene en los abandonos registrados en los tratamientos infantiles
eleccin porque teme posibles castigos, amenazas o prdida de privilegios ya (Kazdin, Holland y Crowley, 1997), se hace necesaria, en relacin a los adultos,
conseguidos y/ o b) Rechaza abiertamente seguir las indicaciones o directrices una labor prolongada de supervisin y asesoramiento por parte del terapeuta
del terapeuta. Cuando esto sucede el inters y motivacin del paciente hacia infantil.
el tratamiento es reducida y, en consecuencia, las posibilidades de obtener
resultados favorables son escasas. Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para
cumplir las indicaciones del terapeu ta. Padres y profesor~s indican. que lle':'a~ ~la
Entre las variables que influyen en esta direccin se encuentran las siguien- prctica el tratamiento en el medio natural resulta mas compleJ~ d e lo ~1oal
tes (Meichenbaum y Turk, 1991): 1) Auto-percepcin contraria a la existencia mente previsto. En este sentido se plantea el fracaso del apoyo social, familiar y/o
de problemas que requieran tratamiento. En este sentido son frecuentes co- profesional para llevar a cabo el plan de intervencin. En condiciones desfa~orables
mentarios y argumentos como los que siguen: No me pasa nada; Hago eso la familia, cnyuge, hermanos, compaeros del profesor, etc. cuestionan la
para fastidiar a mis hermanos; Slo me comporto de ese modo cuando quiero conse- utilidad de las actuaciones teraputicas recomendadas y el trabajo realizado.
, guir algo, o cuando no me hacen caso. 2) Percepcin negativa sobre el desarrollo Ante estas circunstancias es posible que el adulto implicado decida interrum-
y resultados del tratamiento. Suelen aadir No servir de nada; El psiclogo
pir el tratamiento o demandar que paralelamente la terapia alcance a otro/s
me hace muchas preguntas que no quiero o no me apetece responder; etc. miembro/s de la familia como condicin indispensable para resolver los pro-
En ambos casos, las expectativas que mantienen los nios sobre solucin de blemas del nio tratado y facilitar as, el tratamiento ya iniciado.
los problemas que han motivado la consulta son escasas. Es probable que si
los padres y otros adultos insisten en asegurar su presencia y colaboracin en Cese o interrupcin del tratamiento en contra de la opinin del terapeuta. En el
el tratamiento, el nio adopte una actitud hostil, se muestre impaciente y haga abandono de los tratamientos psicolgicos influyen diversos factores depen-
notar un rechazo explcito hacia la labor y actuacin del experto. No cabe duda dientes de las condiciones familiares (estrs y psicopatologa de los padres,
que en estos casos, las habilidades del terapeuta desempean un papel deter- entre otros), del problema tratado, as como del propio tratamiento y de sus
minante para lograr la motivacin del menor y asegurar su implicacin en la condiciones de aplicacin y de los obstculos y dificultades que surgen en el
terapia programada. curso del tratamiento (Wierzbicki y Pekarik, 1993; Kazdin y Wassell, 1998).
Ahora bien, en ocasiones los adultos interrumpen la terapia ya iniciada cuan-
do aprecian ligeras mejoras en el comportamiento del nio y/ o cuando la
5.2. Durante la intervencin intervencin conlleva costes familiares y personales difciles de asumir por los
padres y/ o profesor. Entre las razones que explican tal circunstancia se encuen-
Durante el desarrollo de la intervencin surgen algunas de los siguientes
tran las siguientes:
obstculos:
Dudas sobre la continuidad del tratamiento. Los adultos pueden cuestionar la a) Criterios propios del adulto, ajenos a los parmetros de xito establecidos
posibilidad de continuar la terapia ya iniciada argumentando que han surgido al comienzo de la intervencin, sobre bienestar y mejora del comporta-
nuevos problemas y dificultades que no existan cuando se decidi la interven- miento infantil que motiv la demanda.
cin. En su opinin esta circunstancia introduce elementos de complejidad que
b) Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido
dificultan su implicacin y participacin efectiva y por tanto, optan por inte-
cambios no previstos en el ambiente familiar y escolar que generan estrs
rrumpir el tratamiento y buscar otras alternativas teraputicas en las que su
y otras reacciones emocionales en los adultos implicados.
actuacin sea menos relevante.
58 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA ... 59

c) Incertidumbre acerca de la eficacia real del tratamiento administrado.


bien, los avances en esta direccin han sido ms lentos y moderados que en el
Este f~ct~r s~ ~raduce en qu:ja~ e imp~ciencia de los padres / profesor caso de los tratamientos aplicados a adultos. As se reconoca en uno de los
~orlo ms1~1ficante de la meJoria apreciada en el comportamiento infan-
informes publicados por el Grupo de Trabajo encargado de la promocin y
til transcurrido un perodo de tratamiento. En realidad, los adultos im-
difusin de los procedimientos psicolgicos (Task Force on Promotion and Dise-
plic~dos en la terapi~ :perciben un desequilibrio entre el esfuerzo que han mination of Psychological Procedures) constituido por la divisin 12 de la Sociedad
realizado para ~od1~car la. conducta del nio y los resultados que ob- de Psicologa Clnica (Asociacin Americana de Psicologa) (Chambless y cols.,
servan transcurrido cierto tiempo desde el comienzo de la intervencin.
1998) en el que se indicaba que la atencin se haba centrado mayormente en
d) Pre?~upacin por. los posibles efectos secundarios asociados a la prolon- la identificacin y divulgacin de tratamientos con apoyo emprico de adultos,
gacion del tratamiento. En este sentido, padres y profesores dicen temer en detrimento, entre otros, de los tratamientos con nios.
cierta discrimin~cin de los compaeros hacia el nio por estar sometido
durante largo tiempo a tratamiento psicolgico, y perciben un escaso En las ltimas dcadas, adems de las revisiones tradiciones ocupadas en
esfuerzo por parte de ste para modificar y adaptar su comportamiento trastornos especficos, la cuestin de los resultados teraputicos y el inters por
dado que atribuye cualquier mejora a la intervencin teraputica, etc. establecer qu tratamientos son eficaces respecto a qu trastornos ha seguido
dos lneas de actuacin claras en este contexto: 1) realizacin de distintos me-
e) Valoracin de los inconvenientes asociados a la continuidad del trata- tanlisis interesados por los efectos de las intervenciones en general (De Los
miento. Fundamentalmente se alude al coste personal, esfuerzo inverti- Reyes y Kazdin, 2009), la terapia de conducta en particular, tal como han revi-
do, y a escasez de recursos econmicos imprescindibles para continuar. sado Snchez-Meca, Mndez, Olivares, Espada, Ingls y Rosa (2002 ) o, entre
otros aspectos, la participacin de los padres en los tratamientos (Dowell y
Ogles, 2010), y 2) identificacin de los tratamientos que cuentan con apoyo
5.3. En el seguimiento emprico (Chorpita et al., 2002; Kazdin y Weisz, 2003). Con este propsito las
poblaciones cientficas han editado nmeros especficos sobre la temtica. En
Durante el seguimiento son frecuentes las objeciones relacionadas con: nuestro pas, la revista Psicologa Conductual public en 2002 un monogrfico
dirigido por Mndez, Olivares y Snchez-Meca sobre los tratamientos psico-
La necesidad de efectuar seguimientos peridicos. Una vez concluido el trata- lgicos eficaces para los trastornos interiorizados en estas edades.
miento los adult~s no estiman til volver a evaluar el comportamiento del nio.
Se muestran satisfechos con los cambios logrados y salvo recadas que no No cabe duda que la elaboracin en 1993 y posterior publicacin del infor-
pued.en control~r, eluden lo~ c~ntactos peridicos con el terapeuta. El rechazo me Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995,
a periodos repetidos de segmmiento puede traducirse en alguno de los siguien- 1996, 1998) contribuy a incrementar la preocupacin gener al por evaluar los
tes aspectos: a) Eluden concertar citas a corto y medio plazo. No obstante si efectos teraputicos, el impacto, general y especfico, que origina el tratamien-
llegan a acordar una cita, la cancelan posteriormente excusndose en aconte- to psicolgico, as como los factores que mediatizan los resultados clnicos. En
cimien_tos no previstos o incompatibilidad con el horario del terapeuta, b) No dicho informe se estableca la distincin entre Tratamientos bien establecidos
cu_mphmen~an. los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para el segui- (eficaces) (TAE) y tratamientos probablemente eficaces y se precisaba, asimis-
mie~t~ e~grimiendo razones como olvido, prdida o extravo del material, etc. mo, cuales eran los criterios que deban cumplir los tratamientos evaluados
c) Mm1mizan cualquier recada que pudiera conducir de nuevo al tratamiento. para su consideracin en una u otra categora. En el caso de los tratamientos
En consecuencia, se constata imposibilidad de reanudar nuevos contactos con infantiles a las razones ampliamente divulgadas para avanzar en esa direccin
fines de seguimiento se aaden, especficamente, la necesidad de ofrecer a las familias informacin
respecto a qu tratamiento resulta recomendable en cada caso atendiendo al
trastorno mental identificado en el menor. Cuestin ms relevante, si cabe, en
6. EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS EN LA relacin a aquellos trastornos respecto a los cuales el tratamiento cuenta entre
INFANCIA. IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA sus opciones destacadas, la administracin de frmacos, como es el caso del
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH).
, ~l inters actual por los resultados y efectos teraputicos, la validacin em- No fue hasta finales de la dcada, en 1998, tras las publicacin de los distin-
pmca de los tratamientos psicolgicos y la preocupacin por la prctica clni-
tos informes del Grupo de trabajo creado por la Divisin 12 (Sociedad de
ca apoyada en la evidencia cientfica ha tenido eco significativo en el mbito
Psicologa Clnica) cuando la divisin 53 (Psicologa Clnica en la Infancia y
de las intervenciones teraputicas desarrolladas con nios y adolescentes. Si
Adolescencia) de la Asociacin Americana de Psicologa inici una revisin y
60 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 61

actualizacin de los tratamientos con apoyo emprico (TAE) para los nios y no obstante, s recomienda programas concretos para tratar distintos trastor-
jvenes con distintos problemas de salud mental. Las recomendaciones de nos 2.
tratamiento fueron publicados en Julio de 2007 en /ournal of Clnica] Psychology,
en un nmero monogrfico dedicado a la prctica clnica basada en la eviden- De este modo, la evolucin de los tratamientos con evidencia emprica re-
cia. Previam_ei:te, Lo~igan, Elbert y Johnson (1998) publicaron un trabajo en comendados para nios y adolescentes en las dos ltimas dcadas se ha tra-
/ournal ?f ClmLc~l Chzld Psychology como introduccin a la edicin esp ecial de ducido, por un lado, en incrementar la tipologa, es decir, los niveles en los que
esta revista, dedicada a artculos que tenan como objetivo la identificacin de es posible clasificar los distintos tratamientos, respondiendo as a los avances
intervenciones psicolgicas con apoyo emprico para los nios. En este artcu- derivados de los estudios bien diseados sobre eficacia cien tfica.
lo se haca especial hincapi en la necesidad de eliminar el distanciamiento Facilitando adems a los padres tornar decisiones idneas sobre el trata-
entre prctica e investigacin clnica. miento recomendado para su hijo/paciente. Por otro lado, se han considerado
Una dcada despus, Silverrnan y Hishaw (2008) fueron los editores invi- las aportaciones metodolgicas que en los ltimos aos se han introducido en
tados en un nmero especial de /ournal of Clnica/ Child and Adolescent Psycho- el mbito de la investigacin sobre eficacia teraputica, no slo los resultados
Logy. Se trataba de la Segunda Edicin Especial sobre Tratamientos psicosociales sobre diferencias estadsticas considerados en los primeros informes.
basados en la evidencia para la Infancia y la Adolescencia y en su artculo La publicacin de los distintos listados de tratamientos con apoyo empr~co
analizaban la evolucin y actualizacin de la temtica en los ltimos diez aos. parece cumplir con varios objetivos: a) informar "! ~ivulg~r e_ntre los profe~10-
Silverman y Hishaw (2008) propusieron los criterios p ara delimitar los trata- nales, usuarios, familiares y proveedores de serv1c10s samtanos los tratamien-
mientos con evidencia cientfica, introduciendo un cuarto nivel. Diferenciando, tos eficaces recomendados para los distintos trastornos, con el propsito de
d e este modo, la siguiente clasificacin: (a) tratamientos bien establecidos, (b) favorecer la toma de decisiones previa al inicio y aplicacin de las intervencio-
tratamien~os probable~ente eficaces, (c) tratamientos posiblemente eficaces, y nes teraputicos en estas edades; b) formar a los estudiantes y profesionales en
(d) tratanuentos expenrnentales, referidos a aquellos tratamientos que no han los tratamientos que cuentan con apoyo cientfico y e) asegurar la prctica
probado su eficacia en ensayos clnicos realizados cumpliendo con los criterios clnica acorde con los tratamientos eficaces, respecto a los cuales se dispone de
,metodolgicos propuestos por el grupo de trabajo para evaluar la eficacia de manuales de aplicacin. La Asociacin Americana de Psicologa tom la ini-
los distintos tratamientos. ciativa en tal sentido, de manera que publica y actualiza de manera regular
Re~ien:~rnente, antes de cumplirse la dcada desde el ltimo trabajo de listados de tratamientos basados en la evidencia, recomendados para nios y
actuahzac1on, Southarn-Gerow y Prinstein (2014) h an sido los encargados de adolescentes 3. Se incluye, asimismo, una breve descripcin del contenido del
analizar la evolucin de los tratamientos psicolgicos recomendados para nios tratamiento especfico referenciado.
y ~d.olesce~tes, basados en la evidencia en una nueva Seccin de Journal of Desde la publicacin de los primeros informes y listados elaborado por la
Clznzcal Chzld and Adolescent Psychology, encaminada a publicar en cada nme- Divisin 12, otras organizaciones profesionales han p ublicado listados de tra-
ro la revisin d e los estudios de tratamientos referidos a un rea problemtica tamientos eficaces y directrices encaminadas a favorecer la prctica clnica
de adolescentes y nios, as corno a la identificacin de los tratamientos con basada en la evidencia. En el mbito de la infancia y adolescencia, la Asociacin
base de evidencia ms consolidada. Southarn-Gerow y Prinstein (2014) realizan Americana de Pediatra (AAP) cuenta con un listado de los tratamientos psi-
v~rias aportacio!-1es que han sido asumidas por la divisin 53 (Psicologa Cl- cosociales recomendados para ciertos trastornos 4 En un intento por aproximar
ruca en l~ ln!ancia y Ad~lescencia; ) 1 de la Asociacin Americana de Psicologa, las evidencias cientficas a la prctica clnica y facilitar a profesion ales y padres
son las sigmentes: a) se introduce un quinto nivel (tratamientos no eficaces, de la decisin sobre las posibles intervenciones, la propuesta de la AAP establece
dudosa eficacia) referido a tratamientos que han sido probados en estudios cinco niveles diferenciados segn la fundamentacin cientfica de los trata-
bien diseados y no han demostrado resultados positivos cuando se han com- mientos disponibles para distintos trastornos. A saber: Nivel 1: Tratamientos
parado con otros tratamientos, incluido lista de espera; b) se proporcionan con Mejor apoyo cientfico, Nivel 2: Tratamientos con Buen, apoyo cientfico,
criterios metodolgicos adicionales que han de cumplir los trabajos en los que Nivel 3: Tratamientos con Moderado Apoyo cientfico, Nivel 4: Tratamientos
se concluye sobre evidencia cientfica, de manera que no se considere nica- que cuentan con Mnimo apoyo cientfico y Nivel 5: Intervenciones que carecen
rnent: los res~ltad_os obten~dos por los tratamientos evaluados y c) optan por de evidencia cientfica. Este listado es similar a la propuesta de Southam-Gerow
menc10nar e mclwr en el listado el tipo de terapia que cuenta con evidencia
cientfica, no los programas teraputicos especficos. En este sentido, la APA,
2
h ttp: //effectivechildtherapy.org/ content/ specific-evidence-based-treatrnent-programs.
3
1
h ttp://effectivechildtherapy.com / sccap /
http://effectivechildtherapy.org/ content/ how-research-support-defined 4
www.aap.org/mentalh ealth
62 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVEN CIN TERAPUTICA. .. 63

y Prinste~n (2014) al incluir adems de los tratamientos eficaces 0 probable- apoyo cientfico (nivel 1). La Terapia de Familia est clasificada en este nivel
mente eficaces, ~quellas intervenciones que hasta la fecha y respecto a los cuando se trata de Abuso de Sustancias.
trastornos_ menci?nad~s ca~~cen de e;idencia emprica. Es este un paso ms
que aproxima la mveshgac10n y la practica basada en la evidencia cientfica. Las evidencias empricas sobre la terapia cognitiva y conductual en este
mbito son avaladas por la Divisin 53 de la Asociacin Americana de Psico-
Ambas Or?anizaciones pro!esionales coinciden en los trastornos respecto a loga. Segn se expone, existe ms evidencia emprica disponible para apoyar
los cu_ales se dispone de .tratam1en~os con evidencia cientfica, la nica excepcin la eficacia de las terapias cognitivas y conductuales para el tratamiento de
s~ refiere al trastorno bipolar, no incluido en el listado de la Asociacin Ame- nios o adolescentes con una amplia gama de dificultades p sicolgicas en
ricana de Pediatra (AAP). comparacin con otros planteamientos teraputicos. Ahora bien, como reco-
noce esta Asociacin (APA), el apoyo cientfico constatado de las terapias
Tabla 2. Listado de Pr~blemas ~ T:~stornos Psicolgicos de nios y adolescentes
cognitivas conductuales vara segn el trastorno y el formato de aplicacin
respec~o a los cuales: se~ la Asoc1ac1on~ericana de Psicologa (APA) y la Asociacin (tratamiento individual, grupal, etc.) empleado.
Americana de Pediatna (AAP) se recomiendan tratamientos con evidencia emprica No obstante, la terapia de conducta, es el tratamiento con ms evidencia
Asociacin Americana de Psicologa
cientfica en el caso del TDAH (Evans, Sarno y Bunford, 2014) y los trastornos
Asociacin Americana de Pediatra
(APA) (2015) (AAP) (2010) del comportamiento, Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocia!
(Eyberg, Nelson y Boggs, 2008). Respecto al TDAH, el Neurofeedback se consi-
Ansiedad sntomas generales Ansiedad y Conductas de Evitacin dera hasta la fecha tratamiento probablemente eficaz, mientras que el Entrena-
Trastorno Obsesivo-Compulsivo Atencin y Conductas Hiperactivas miento Cognitivo es tratamiento experimental y el Entrenamiento en Habilida-
(Dficit atencin con hiperactividad) des Sociales no funciona en este trastorno. En relacin al Trastorno Negativista
Trastorno de Estrs Post-traumtico Trastornos del Espectro Autista Desafiante y Trastorno de Conducta se considera probablemente eficaz la Tera-
Fobia Social pia cognitiva-conductual en combinacin con Solucin de problemas y Entre-
Delincuencia y Conducta Disruptiva
namiento conductual de padres, junto con la Terapia Multisistmica.
Fobia especfica Depresin
Asimismo, la Terapia Familiar comparte el nivel de apoyo cientfico, como
Depresin Trastornos de la Alimentacin tratamiento eficaz, con las terapias cognitivas-conductuales, en formato indi-
TDAH Mana vidual y grupal, para los adolescentes con problemas de abuso de sustancias
Problemas de Comportamiento Perturbador (Hogue, Henderson, Ozechowski y Robbins, 2014). Respecto a esta problem-
Trastorno Negativista Desafiante y Trastornos
Abuso de Sustancias tica, la combinacin de Terapia motivacional, Terapia Cognitivo-Conductual
de Conducta y Tratamiento conductual basado en la familia constituyen tratamiento con
Abuso de Sustancias mxima evidencia cientfica.
Suicidio
Anorexia Nerviosa Estrs post-traumtico En relacin a los trastornos de alimentacin, la Terapia Conductual Familiar
Bulimia Nerviosa es el nico tratamiento eficaz en Anorexia Nerviosa (Lock, 2015), mientras que
la Terapia Sistmica y la Psicoterapia (individual) son tratamientos probable-
Trastorno Bipolar
mente eficaces y la Terapia Cognitivo-Conductual junto al Entrenamiento
Autismo Cognitivo, tratamientos experimentales.
El Anlisis Conductual Aplicado (ABA) en formato individual, aplicado por
Re~pecto a los tratamientos recomendados, la propuesta de la Asociacin el profesor y combinado con actividades de desarrollo socio-pragmtico cuen-
A~encana de Pediatra (AAP) muestra que, entre todos los tratamientos in- ta con mayor evidencia en el caso de Autismo. ABA aplicado con distintos
clmdo~, la terap~a c??nitiva-conductual es la opcin teraputica que cuenta objetivos y combinado con entrenamiento a padres se considera tratamiento
con mas i:'Y c1enhfico. A excepcin de los casos de Mana, Suicidio y Abuso probablemente eficaz o posiblemente eficaz (Smith e Iadarola, 2015).
de sustancias, respecto al re~to de los trastornos la terapia cognitiva-conductual Asimismo, las terapias cognitivas-conductuales cuentan con ms apoyo
a~arece con el rnvel 1: Me1or apoyo cientfico. Asimismo, su nivel es Bueno cientfico cuando se trata de trastornos de ansiedad (sntomas d e ansiedad,
(mv~l 2) c~~n~o se trata de los trastornos de la alimentacin. En el caso de fobia especfica, fobia social, etc.), aplicndose en distintos formatos (individual,
Mama, Smc1d10 no se han establecido tratamientos que cuenten con mejor en grupo, contando con la participacin de los padres y profesores, entrena-
F

64 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 65

miento familiar en el manejo de la ansiedad). En el Trastorno por Estrs Pos- mndose que esta situacin afecta a cuatro de cada cinco nios que ne-
traumtico, la Terapia Cognitivo-Conductual focalizada en el trauma es el cesitan tratamiento (Mndez, Olivares y Snchez-Meca, 2002).
tratamiento con ms evidencia cientfica (Silverman, Ortiz, Viswesvaran, Burns
et al., 2008). La Exposicin en vivo combinada con EMDR es tratamiento po- 2) Por otro lado, entre el 40%-60% de los nios que requieren tratamiento
siblemente eficaz para la Fobia especfica (Silverman, Pina y Viswesvaran, 2008). abandonan prematuramente la terapia (Kazdin, 1996). Se trata de nios
La Terapia cognitivo-conductual computerizada constituye en la actualidad que habiendo sido diagnosticados y derivados para inicio de tratamien-
un tratamiento experimental para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Por otro to rehsan comenzar o lo interrumpen cuando ste ha comenzado. As
lado, la terapia cognitivo- conductual se encuentra entre los tratamientos efi- ha quedado de manifiesto en una investigacin realizada con muestras
caces cuando se aplica en grupo slo a nios o incluyendo tambin a padres, espaolas, en la que han participado nios con edades comprendidas
en el caso de nios con depresin. entre 5-12 aos y diagnstico de Trastorno por Dficit de Atencin con
Por otro lado, el trabajo realizado por el grupo de la Divisin 12 de la APA Hiperactividad y Trastorno Negativista Desafiante. En este caso el 37%
de los nios diagnosticados abandonaron el tratamiento una vez inicia-
adems de establecer y divulgar los tratamientos con apoyo emprico, propo-
niendo y actualizando listados de TAE, tambin tiene como objetivo acercar la do. Llama la atencin que el 21 % no llegara a iniciar la terapia y ms del
15% de los menores abandonaran tras las primeras sesiones (Moreno y
prctica psicolgica a los hallazgos cientficos, de ah los esfuerzos por conso-
lidar en los ltimo aos el concepto de prctica basada en la evidencia (PBE) Lora, 2006). Resultados ms moderados han sido hallados en un trabajo
que insiste en aunar la evidencia emprica de las intervenciones conocidas con posterior, en el que el 25% aproximadamente de los nios abandonaron
la experiencia clnica del profesional y las peculiaridades y valores propios de la terapia recomendada y entre ellos, 16% reciban tratamiento de neu-
los pacientes. El inters actual por superar la frontera entre investigacin y rofeedback (Moreno, Delgado y Snchez, 2013).
prctica clnica en el mbito de la salud mental se constata en el anlisis de los 3) A estas razones se aaden cuestiones relacionadas con la prctica y tica
estudios que analizan la implementacin de la evidencia cientfica en los con- profesional. Asumiendo que los profesionales de la psicologa estn
textos de salud (McHugh y Barlow, 2010) y en el desarrollo de iniciativas como obligados al respeto de normas ticas que conllevan a no hacer dao a
el Proyecto EBBP 5 financiado por los Institutos Nacionales de Salud de Estados los pacientes, la APA advierte que cuando existe evidencia emprica que
Unidos en colaboracin con distintas Asociaciones Profesionales. avala la eficacia de un determinado tratamiento, recomendado para un
Este proyecto tiene como finalidad proporcionar recursos y herramientas nio o adolescente previamente diagnosticado con un trastorno o pro-
para que los profesionales de las reas de salud aprendan, enseen y apliquen blema de salud mental especfico, es ticamente irresponsable eludir la
la prctica basada en la evidencia, pues se considera que sta constituye una aplicacin o proporcionar de dicho tratamiento al nio y a sus cuidado-
competencia esencial para los profesionales de la salud en el actual siglo XXI, res.
superando, de este modo, las dificultades que esta prctica conlleva tanto en
el mbito privado (Sevill, 2011) como en el contexto de los servicios pblicos 4) Toma de decisin adoptada respecto al tipo de tratamiento idneo en
(Lpez, Martn y Garriga, 2011). cada caso. A los problemas sealados por Mndez, Olivares y Snchez-
Meca (2002), ignorar el malestar psicolgico y los efectos asociados a las
Aproximar investigacin y prctica clnica constituye una cuestin esencial conductas problemticas y estimar cualquier conducta anmala como
en el mbito de la salud mental infanto-juvenil, con repercusiones muy rele- seal de un problema clnico, se aaden la decisin sobre el tipo de tra-
vantes en el contexto de las intervenciones teraputicas. Sin embargo, la reali- tamiento idneo teniendo en cuenta el diagnstico y las peculiaridades
dad muestra que el distanciamiento persiste a pesar de los logros y avances de cada caso. Al respecto, McLennan, Wathe, MacMillan y Lavis (2006)
conseguidos en las dos ltimas dcadas. El inicio y desarrollo del tratamiento sealaban que, en el campo de la salud mental infantil, los errores ms
infantil supone toma de decisiones complejas por parte del experto, no exentas frecuentes y las deficiencias implicadas en la decisin sobre el tratamien-
de ciertos riesgos y limitaciones, de ah que la cuestin de la Prctica Basada to se centraban en las siguientes cuestiones: a) no aplicar los tratamientos
en la Evidencia adquiera especial relieve en este mbito, especialmente si se que han demostrado apoyo cientfico, b) poner en prctica procedimien-
tiene en cuenta los siguientes aspectos: tos que han demostrado resultar perjudiciales, e) aplicar procedimientos
1) Un buen nmero de menores con problemas de salud mental no reciben que no producen efectos y d) implementar enfoques teraputicos que no
tratamiento alguno en los servicios especializados de salud mental, esti- han sido suficientemente estudiados. En este sentido, adquiere especial
relieve el debate actual acerca de las razones que sustentan el distancia-
5
miento entre la investigacin clnica y la prctica teraputica, ms pro-
http: //www.ebbp.org/ nunciado en el contexto de las intervenciones infantiles (Weisz, Jensen-
66 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA. .. 67

Doss y Hawley, 2006). Algunos de los factores implicados, en opinin de Otro de los factores recomendados se refiere a la experiencia del terapeuta en
McLennan, (2010), son los siguientes: a) Exigencia de recursos elevados relacin a problemas similares a los que tiene en la actualidad el nio que de-
(coste, demanda de tiempo exigido, nivel de conocimientos del personal manda tratamiento. Es claro que hacer efectiva la prctica basada en evidencia
implicado, etc.) requeridos en la aplicacin de las intervenciones basadas cientfica requiere atender a distintas variables y aspectos implicados, uno de
en la evidencia cientfica, b) Escasa adecuacin/ adaptacin de estas in- ellos tiene que ver con la divulgacin de los tratamientos empricamente vali-
tervenciones a las necesidades de las poblaciones que requieren trata- dados, la formacin y el aprendizaje del profesional y el establecimiento de
miento. Se argumenta especialmente la participacin de muestras an- directrices que guen y orienten al clnico en la aplicacin de las intervenciones
loga, no clnicas en las investigaciones y c) Autonoma de los eficaces en el mbito asistencial tanto privado como pblico.
profesionales que toman decisiones determinantes en la eleccin ltima
de las intervenciones aplicadas finalmente. Por lo que se refiere al contexto de la salud mental de nios y adolescentes
la divulgacin de los tratamientos TAE es objetivo de la APA, tal como se ha
Teniendo en cuenta estas razones, se advierte de las consecuencias adversas indicado anteriormente. Su pgina web facilita el enlace con los correspondien-
que conlleva la prctica en el mbito de la salud mental con nios al margen tes a tratamientos con evidencia emprica segn los distintos trastornos 8 . Con
de la evidencia / fundamentacin cientfica. Especficamente, la APA subraya este propsito se han publicado distintos manuales que sistematizan y orientan
las siguientes cuestiones 6 : acerca de la aplicacin de los tratamientos recomendados (Labrador, Echebura
- En comparacin con la prctica basada en la evidencia, la aplicacin de y Becoa, 2000). Otros, orientan al profesional segn el trastorno especfico
tratamientos que no estn apoyados en evidencia emprica conlleva (Nathan, Gorman y Salkind, 2002) y atienden especficamente, a los trastornos
riesgo ms elevado de fracaso teraputico. Adems, la ausencia de me- diagnosticados en el caso de nios y/ o adolescentes (Prez, Fernndez, Fer-
jora se asocia con menor probabilidad de esfuerzos posteriores para nndez y Amigo, 2003; Kazdin y Weisz, 2003; Winston, 2008). Por otro lado,
buscar tratamiento psicolgico durante toda la vida, disminuyendo de para facilitar la prctica clnica y asistencial segn parmetros de evidencia
este modo, las expectativas del nio y sus padres / familiares respecto a cientfica distintas instituciones, entre ellas, el National Insttute for Health and
la solucin de los sntomas y problemas asociados. Clinical Excellence (NICE) 9 y, en nuestro pas, el Sistema Nacional de Salud han
elaborado Guas de Prctica Clnica en el mbito de la salud mental que siguen
- En comparacin con la prctica basada en la evidencia, la aplicacin de las recomendaciones en cuanto a evidencia cientfica. Estas guas tienen la fi-
tratamientos que no estn basados en evidencia cientfica se ha asociado nalidad de ayudar al profesional sin sustituir sus conocimientos y habilidades
con un curso ms prolongado de los sntomas y / o el aumento en la clnicas, adems, resultan de utilidad para la formacin de profesionales, son
severidad de los mismos. estndar para evaluar la prctica clnica y sirven de referencia para los propios
- Adems del sufrimiento clnicamente significativo, la persistencia de los pacientes y familiares cuando han de decidir sobre el tratamiento idneo.
sntomas caractersticos conlleva alteraciones en la adaptacin personal En Tabla 3 pueden consultarse la Guas de Prctica Clnica referidas a pro-
y social del nio o adolescente (por ejemplo, fracaso escolar, rechazo de blemas y trastornos en mbito de la salud mental de nios y adolescentes y en
los iguales, etc.). atencin primaria publicadas por el Sistema Nacional de Salud.
La preocupacin por el ejercicio profesional basado en evidencia cientfica En otras ocasiones, ante la disparidad de resultados, fracaso de tratamientos
queda de manifiesto en los recursos e informacin que la Divisin 53 de la APA previos unido a la cada vez ms extendida administracin de frmacos para
facilita a padres y profesionales. Esta informacin est encaminada a ayudar tratar trastornos de salud mental de nios y adolescentes y a la existencia de
a las familias a decidir acerca de los terapeutas que utilizan tratamientos pro- opciones teraputicas eficaces, se han realizado esfuerzos por elaborar docu-
bados cientficamente y estn familiarizados con los mismos 7 Informa, por mentos de consenso que garanticen la prctica clnica acorde con las evidencias
otro lado, a los profesionales sobre tales tratamientos, al tiempo que analiza empricas y la prctica apoyada en fundamentos cientficos Este es el caso de
cierto~ ~itos relacionados. Idntico objetivo persigue la Asociacin de Terapia los documentos publicados en las ltimas dcadas sobre los Trastornos del
Cogmtivo-Conductual. En sntesis, se subraya que la eleccin del profesional Comportamiento en general y del TDAH en particular (Kutcher, Aman, Brooks,
ha de estar determinada por la experiencia/ familiaridad de ste con tratamien- et al., 2004). En relacin a este trastorno cabe destacar la Gua de Prctica Cl-
tos que tengan base cientfica, relegando a segundo plano su perfil profesional. nica publicada por la Asociacin Americana de Pediatra (2011).

8 http: //effectivechildtherapy.com / sccap / ?m=sPro&fa=pro_SpecificManualizedEST


6
https: / / www.clinicalchildpsychology.org/ #secll.
7
http://effectivechildtherapy.org/ content/ about-child-adolescent-treatrnent 9
https: / /www.nice.org.uk/ guidance/published?type=cg
68 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA CARACTERSTICAS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA ... 69

Tabla 3. Relacin de Guas de Prctica Clnica editadas por Sistema Nacional Por lo que se refiere al mbito infantil los resultados extrado.s de d.iver~~s
de Salud en relacin a trastornos infantiles y de adolescentes investigaciones planteadas en unos casos, desde. el marco de la mves~igacion
clnica (Weisz, Weiss, Alicke y .Klotz, 1987; Kazdm y Bass, 1989; Kazdm, Bass,
Ttulo Fecha Edicin
Ayers y Rodgers, 1990; Weisz, Weiss y Donenberg, 1992) y en otros, desde la
- Gua de Prctica Clnica sobre la Prevencin y el Tratamiento de la Obesidad lnian-
2009
perspectiva de la prctica clnica (Kazdin, Siegel y Bass, ~990), han revelado
tojuvenil. que el trab~jo desarrol~ad.o des.de uno, y ot~o mar~o manti~ne mas puntos de
- Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. 2009 discrepancia que de coincidencia. En smtesis, las divergencias afectan a :r:ume-
rosas variables, entre ellas: procedencia de los nios que reciben tratamiento,
- Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. 2009
carcter individual o grupal de ste y su duracin, contexto de aplicacin de
- Gua de Prctica Clnica sobre el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad
2010 la terapia, formacin del terapeuta, contenido del tratamiento (tcnicas, plan-
(TDAH) en Nios y Adolescentes.
tificacin previa) e implicacin de la familia. En el mbito clnico, es, habitual
- Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en
2011
la comorbilidad, las caractersticas de los pacientes son mas heterogeneas, los
Atencin Primaria (Edicin 2011). tratamientos se prolongan en el tiempo, no se programan iniciativas para ase-
- Gua de Prctica Clnica para el Tratamiento de la Depresin en Atencin Primaria 2011 gurar la integridad de los mismos y el terapeuta clnico apenas tiene prepara-
cin previa.
En este sentido, y con el propsito de ayudar a los padres a decidir si optan La intervencin se basa mayormente en procedimientos conductuales y su
por la terapia conductual-cognitiva con evidencia cientfica o la medicacin, la aplicacin va precedida por una planificacin previa que procura estrategias
APA dedica una seccin a aportar informacin y aclarar dudas sobre ambas para garantizar la integridad del tratamiento (Moreno y Blanco, 1999).
opciones teniendo en cuenta si los trastornos son p sicticos o no. En este sen-
tido, se indica que los medicamentos no son recomendables para los problemas Adems de este reto, la investigacin mantiene numerosas vas de actuacin
cotidianos de la infancia o la adolescencia. Se sugiere, asimismo, la aplicacin abiertas para el futuro entre cuyos objetivos destacan indagar acerca, de. las
de terapia cognitiva-conductual cuando los frmacos por s solos no logran los variables individuales y contextuales mediadoras de los efectos terapeuticos
resultados esperados. Estas cuestiones tambin son abordadas por la Asociacin y prestar atencin al proceso teraputico en s mismo y a los mecanismos im-
de Terapia Cognitivo-Conductual 10 plicados en el cambio conductual. Asimismo, pese a los avances logrados e~
las dos ltimas dcadas, referidos a la identificacin de tratamientos con evi-
dencia emprica, recomendados para los trastornos que aparecen en infancia
7. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO y adolescencia, quedan pendientes nuevas investigacione~ para determina~ el
status de los tratamientos considerados actualmente experimentales y amphar
A juzgar por los hallazgos de las investigaciones recientes, las intervencio- la investigacin hacia otros trastornos no investigados sistemticamente hasta
nes teraputicas en la infancia despiertan inters tanto en lo que se refiere a la la fecha. Es tarea para el futuro, implementar y divulgar programas de forma-
evaluacin de sus efectos y resultados como al anlisis de las condiciones en cin especficos sobre tratamientos con evidencia cientfica, dirigidos a profe-
las que stas se llevan a cabo. En los ltimos aos parece superada la contro- sionales que trabajan con nios y adolescentes.
versia acerca de si las terapias infantiles constituyen adaptaciones de terapias
con adultos o si se trata de intervenciones planificadas y adaptadas a las ca-
ractersticas d el paciente infantil, cuyo comportamiento est sujeto a variabi- 8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
lidad situacional y dependencia ambiental. El propio desarrollo experimenta-
do por los tratamientos infantiles ha resuelto las dudas que an podran Barkley, R. A. (1997). Defiant children: A clinician 's manual far assessment and parent training
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Es probable que el camino a recorrer transcurra en paralelo a los avances y adolescents. Prevention and Treatment. England, Wiley.
hallazgos logrados en el campo de las terapias con pacientes adultos, pues en Bickman, L. Vides de Andrade, A., R., Lambert, W. E., Doucette, A., Sapyta, J., Boyd, S, A.,
ambos contextos quedan pendientes, entre otras cuestiones, las discrepancias Rumberger, T. D., Moore-Kurnot, J., McDonough, C. L., Rauktis, B. M: (2004). Youth
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in child psychotherapy: a meta-analy tic review. /ournal of Consulting and Clnica! Psycho- infantiles atendiendo a la cuestin de las diferencias evolutivas, la d1shnc10n
logtj, 71, 452-464.
entre las demandas del adulto (cliente) y las necesidades reales del nio
Silverman, W., K y Hinshaw, P., S. (2008) The Second Special Issue on Evidence-Based
(paciente). Se hace hincapi, asimismo, en la disy~_tiva sobr; qu comp~r
Psychosocial Treatments for Children and Adolescents: A 10-Year Update. /ournal of
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Silverman, W. K., Ortiz, C. D., Viswesvaran, C., Burns, B. J., Kolko, D. J., Putnam, F. W. y se considera el papel que otras personas, adems del terapeuta, desempean
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social treatments for phobic and anxiety disorders in children and adolescents: Areview
Este texto est estructurado en cinco captulos. En el primero se realiza un
and meta-analyses. /ournal of Clnica/ Child and Adolescent Psychology, 37, 105-130.
breve recorrido histrico atendiendo a los acontecimientos significativos en
74 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

relacin con las intervenciones infantiles. Posteriormente se definen los


aspectos caractersticos de este enfoque en la infancia y por ltimo, se pres-
ta atencin a las aplicaciones infantiles de la terapia conductual. El segundo
captulo se centra en las habilidades del terapeuta de conducta y en su papel
durante la intervencin clnica. En el tercer captulo se analiza el proceso 2
teraputico tal como se desarrolla en la infancia y se incluyen sendos apa-
rados dedicados a exponer los obstculos y limitaciones que surgen duran-
te la terapia infantil y la gua de actuacin que se propone. En el cuarto LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS
captulo se aborda la cuestin de la eficacia de los tratamientos aplicados INFANTILES
en la infancia y los retos an pendientes en este mbito. El ltimo captulo
est dedicado a la tica implcita en los tratamientos e investigaciones que
cuentan con nios como participantes. Lourdes Ezpeleta Ascaso
Olivares, J., Mndez, F. X. y Maci, D. (1997). Tratamientos conductuales en la Universidad Autnoma de Barcelona
infancia y adolescencia. Madrid. Pirmide.
Este libro est estructurado en cuatro bloques temticos. En el primero se
ubican los tratamientos administrados a nios y adolescentes en el contex- l. LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
to histrico y se delimitan las caractersticas de la modificacin de conduc-
ta con especial atencin a los aspectos propios y diferenciales de este enfo- La evaluacin es un importante proceso en el que se ~btiene informaci~
que en la infancia y adolescencia. En el segundo bloque se establecen las sobre el cliente. El producto final de este proceso determma la toma de deci-
bases metodolgicas haciendo referencia, entre otras cuestiones, a las dife- siones y de acciones encaminadas a solucionar los problemas que se hayan
rencias entre intervencin e investigacin. El cuarto est dedicado a analizar identificado. Un buen diagnstico orienta bien la intervencin y facilita la~?
la situacin actual en relacin a cuestiones esenciales como el rigor meto- lucin del problema; un mal diagnstico no slo dificulta y retrasa la soluc10n
dolgico, la intervencin y los avances en eficacia teraputica. Por ltimo, del problema, sino que puede causar daos personales a las l?~rso~as ~ue_ lo
se exponen las fuentes de informacin y documentacin incluyendo revistas reciben. Como parte de la evaluacin psicolgica, la _ev~luaci~:m diag~oshca
cientficas, publicaciones relacionadas y asociaciones. debe seguir los principios ticos sealados por las as~ciaciones mternac1o~ales
(American Psychological Association, 2002)'. que indi_c,an qu~ l~s evalu~~1ones
de los psiclogos debern estar basadas en informacion y tecrucas suficientes
que apoyen hallazgos, que las pruebas de evaluacin se utilizarn de f?rma
apropiada, se construirn siguiendo mtodos cientficos y n~ se pondran en
las manos de personas no cualificadas, y que se ha de garantizar que se pro-
porcione al cliente una explicacin de los resultados. En el marco general ~~
nitario de la prctica basada en pruebas, actualmente se propone la evaluacwn
basada en pruebas, que es un enfoque de la evaluacin cl~ca que se basa en la
investigacin y teora para guiar el proceso de evaluac10n (Hunsley & Mash,
2007).
Los objetivos principales del proceso de evaluacin psi~olgica en ps~colo
:1
ga clnica son: 1) Determinar si exist~ algn trastorno y ~1:1al es; 2) delimitar
problema y valorar si requiere tratamiento, y, en caso positivo; 3) concretar cul
sera la mejor forma de intervencin para solucionarlo y valorar los resultados
de la intervencin (Carrasco, Ramrez, & del Barrio, 2013).
De forma anloga, los objetivos especficos de la evaluacin clnica de nios
y adolescentes y sus familias son: a) Identificar las razones que cm:i-ducen a
consulta; b) obtener un cuadro preciso del desarrollo y func1onam1ento del
76 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 77

nio as como de la naturaleza y magnitud de sus problemas de comporta- y de las habilidades logradas en cada estadio. Adoptar una perspectiva de eva-
miento, de su malestar personal y de las alteraciones en su vida cotidiana, c) luacin en el marco de la psicopatologa del desarrollo ayuda a situar los com-
identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencial- portamientos en lo normativo o en lo atpico (Drabick & Kendall, 2010)
mente expliquen, influyan o mejoren estas dificultades y generar predicciones
sobre el comportamiento futuro, d) valorar si se requiere tratamiento y plani-
ficarlo (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997; Mash & 2.2. Cognicin
Hunsley, 2007).
De los 2 a los 7 aos el nio se encuentra en el estadio preoperacional del de-
Estos objetivos se cubren en estas fases:
sarrollo cognitivo. En este perodo puede pensar simblicamente, pero el pensa-
l. Evaluacin miento se centra en un solo aspecto del problema y se piensa en contenido espe-
2. Formulacin diagnstica cfico y concreto. De los 7 a los 11 (perodo de las operaciones concretas) aparece
3. Comunicacin de resultados y recomendaciones el razonamiento lgico, que se aplica a los objetos reales o que se pueden ver, ya
4. Evaluacin del proceso de tratamiento se pueden asumir mltiples perspectivas, ponerse en el lugar del otro y razonar
simultneamente sobre conceptos relacionados. El lenguaje va cobrando paula-
Antes de describir con ms detalle cada una de estas fases, en el siguiente
tinamente ms importancia que el contexto. Todo ello aconseja que por debajo de
punto se sealan los aspectos ms particulares del proceso de evaluacin en la
infancia. los 12 aos las preguntas que se formulen en la evaluacin deben ser muy con-
cretas, referidas a un solo concepto y estar muy bien situadas en el contexto.

2. PARTICULARIDADES DEL PROCESO DE EVALUACIN


EN LOS NIOS 2.3. Lenguaje

, 2.1. La influencia del desarrollo A los 4 aos y medio el nio ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y
expresivo y dispone de las habilidades necesarias para poder comunicarse
adecuadamente. No obstante, siempre es necesario adaptar el lenguaje del
El desarrollo conlleva cambio y reorganizacin en un contexto de cierta
clnico al del nio (tambin al de sus padres u otros informadores). Adaptar
continuidad. En la infancia y la adolescencia estos cambios son mucho ms
no significa de ningn modo hablarle de forma infantil, sino utilizar una fono-
marcados que en otros momentos de la vida porque, durante este perodo, se
loga, vocabulario y sintaxis apropiadas y que se puedan comprender.
van a adquirir multitud de habilidades fundamentales que permitirn que el
nio se convierta en una persona autnoma e independiente. La evaluacin En la evaluacin se van a formular muchas preguntas. Algunas son ms
psicolgica tiene que ser sensible al perodo evolutivo en el que se encuentre difciles que otras; por ejemplo, las que empiezan por Cundo, Cmo, Cul y Por
el nio, y ste ser un criterio importante para la eleccin de los instrumentos qu son ms complicadas que las que se inician con Qu, Quin y Dnde. Pro-
que se van a utilizar. porcionar referentes es siempre de gran ayuda, especialmente antes de los
10 aos, porque la capacidad para responder preguntas que contienen tempo-
Los mismos problemas o trastornos no se presentan igual en los nios y en
ralidad es muy limitada. Siempre que sea posible es mejor utilizar nombres
los adultos, ni en los nios y en los adolescentes. En comparacin con los adultos,
que pronombres, frases de construccin sencilla (sujeto-verbo-predicado) y
un cuadro depresivo en la infancia es ms probable que se manifieste con irrita-
que pregunten por un solo concepto. Las muletillas, las preguntas que inducen
bilidad y, en comparacin con los adolescentes, es menos frecuente que presente
la respuesta y las preguntas negativas son malas. La pregunta T no has fuma -
prdida de inters y placer en las cosas. A diferencia de los adultos, no lograr los
do nunca verdad? ejemplifica las tres cosas. Tampoco hay que olvidar la prag-
puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya ser suficiente para
mtica, que puede variar en los distintos grupos culturales.
determinar que hay un problema. Este es el caso de aquellas habilidades que no
se adquieren a la edad esperada (normativa), como controlar esfnteres, hablar,
separarse de los padres sin grandes dificultades, comer o dormir solo, etc.
2.4. Memoria y atencin
Esto hace que la evaluacin con nios y adolescentes sea mucho ms com-
pleja, ya que algunas funciones y habilidades, como el lenguaje, la atencin, la Pocas personas acuden a consulta inmediatamente despus de empezar a
memoria, o la comprensin de emociones, pueden no haber completado su ciclo tener un problema. La naturaleza de los trastornos psicolgicos hace que se
evolutivo. Es necesario, por tanto, tener una idea clara del proceso de desarrollo deje pasar un largo p erodo hasta que, finalmente, se busca ayuda para solu-
78 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
r LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 79

cionarlo. Para entender el problema que se est evaluando es necesario conocer percepcin que tiene de ello con garanta~ de .obten~r un~ informacin signi-
no slo su manifestacin actual, sino tambin sus antecedentes. Dependiendo ficativa y relevante sobre diferentes expenencias y situaciones.
del alcance retrospectivo de la evaluacin, esta tarea ser ms o menos difcil.
A medida que el nio se hace mayor recuerda mejor y, a los 10 aos, la ca- 2.7. Cognicin social
pacidad para recordar acontecimientos pasados es comparable a la del adulto.
Tambin influye en cmo se recuerdan las cosas la motivacin de la persona Hughes y Baker (1990) indican que los nios por debajo de los 8 aos hacen
que informa, la emocin que suscit el acontecimiento (se recuerda mejor lo descripciones de los dems principalmen~e.~n trmino~ globales y aut~r~efe
que se asoci a una emocin), la edad del nio cuando ocurri el acontecimien- renciales. Los 7 y 8 aos marcan la apanc10n de una importante ~abihdad
to y el grado en que se comprendi la situacin. Este ltimo factor, la compren- cognitivo-social: la capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de
sin de la tarea y de la situacin, tambin influye en la atencin. Los nios uno mismo. Esto le permite responder preguntas sobre lo que otras per~onas
tienen una gran capacidad de persistencia en aquellas tareas que les interesan. piensan de l. Entre los 8 y los 11 aos se incluir~ trminos ms precisos y
Por eso, una buena explicacin inicial del proceso a seguir y la motivacin y abstractos para describir a los otros pero, como sena~~n estos ~utores, sus re-
reforzamiento continuado durante el mismo, facilitan la memoria y la atencin presentaciones todava no consisten en ~a percepcion. c~ordmada. Es en la
del nio. adolescencia cuando el menor es capaz de integrar los distmtos rasgos de una
persona, incluso en el caso de que sean contradictorios.

2.5. Conceptos temporales


2.8. Comprensin de emociones
Sattler (1998) ha sintetizado los aspectos ms importantes del desarrollo de
los conceptos temporales que afectan a la evaluacin. Entre los 3 aos y medio Hacia los 2 aos se puede decir que ya estn establecidas las bases del de-
y los 5, hay bastante dificultad para entender el tiempo. Principalmente, el sarrollo emocional expresivo (del Barrio, 2002a). Con la edad mejor~r pro?re-
' tiempo se mide por las rutinas o acontecimientos especiales que se realizan (la sivamente la capacidad para identificar emociones. Diversos es~u~10s indican
hora de ir a dormir en vez de noche). Pero entre los 6 y los 8 aos se realizan que entre los 2 y los 3 aos ya se obs~rva bastante at~t_?conocim1ent~ de las
grandes logros: se conocen los das de la semana, el reloj y los meses del ao. emociones propias y ajenas (del Barno, 2002a). Lo~ ~nos de 3 a 5 _anos son
Segn este autor, a esta edad ya se puede dar informacin sobre cunto duran capaces de identificar la tristeza, el enfa~o y la felicidad. A los 8 anos se ha
las cosas. Los 8-9 aos marcan la comprensin de la sucesin temporal (orden) adquirido con bastante destreza la capacidad para expre~ar ve,rb~lmente en-
y la duracin (cunto tiempo ha pasado entre dos acontecimientos). Entre los fado y miedo. Es a esta edad cuando se producen los cambios .n:'-_as 1mi:ortantes
9y11 aos se entienden las fechas, los aos, se estima la edad de los adultos y en la comprensin de las emociones. A partir de entonces el runo. en~ende las
se tiene una ligera nocin de acontecimientos histricos. A partir de los 12 se emociones basndose en su propia experiencia interna, toma conciencia de que
puede informar con ms precisin sobre la duracin de un sntoma con res- las emociones pueden controlarse usando estrategias m_entales y puede ~nfor
pecto a otros y hacia los 14 aos se entiende el concepto de futuro. mar de manera fiable sobre sus propias emociones. Hacia los 11 anos entiende
que se puedan experimentar sentimientos positivos y ne?ativos sobre la mism~
persona al mismo tiempo y es capaz de expresar emoc10nes opuestas (por e1.
2.6. Concepto de s mismo tranquilo pero enfadado) (Aldridge y Wood, 1999).

De los 7 a los 11 aos se es capaz de identificar las propias caractersticas


psicolgicas y de diferenciar entre los aspectos fsicos y mentales de uno. Entre 2.9. Sinceridad
los 12 y los 16 aos el concepto de s mismo ya incluye descripciones ms abs-
tractas, basadas en constructos psicolgicos, caractersticas disposicionales, La diferencia entre la verdad y la mentira se reconoce entre los 3-4 aos.
creencias y valores (Stone & Lemaneck, 1990). Anteriormente, el yo se describe Segn Zwiers y Morrissette (1999) a estas edad~s se pu~de mentir d~liberada
basndose en la identificacin visual y descripcin fsica de s mismo (de 9 mente para evitar un castigo o una consecuencia negativa per?~ hac~ los 5, la
meses a 3 aos), y en la apariencia fsica, en las conductas y en actividades que mayora reconoce que no est bien mentir. Estos autores tambien senalan que
se realizan (4-6 aos). A partir de los 8 aos un nio tiene una clara idea de los para los nios mentir es una tarea difcil, ya que les cuesta esconder sus emo-
diferentes componentes de su yo y, por tanto, se le puede preguntar sobre la ciones. Mentir es ms la excepcin que la regla: slo un 5% de los nios de
80 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 81

todas las edades miente a menudo. Al inicio de la evaluacin, cuando se expli-


Malmberg & Flouri, 2011). En estos casos, no solamente se t,ratar de con?cer
cai: las regl~s que van a r~gir la conversacin, se debe indicar al nio que es cul es el problema del nio, sino que tambin ser necesario conocer cual es
me1or que diga que no qwere hablar de un tema (cosa que se deber respetar) la salud mental de los padres.
a que mienta sobre l.
Ser necesario evaluar elementos importantes del entorno, como pueden
ser la disciplina que emplean los padres, su estilo de educar, o e~ g~a~o de
2.10. El nio no es el que pide el tratamiento satisfaccin en su relacin de pareja, entre otros, que pueden estar mc1d1endo
en la situacin y actuar corno factores predisponentes, precipitantes o mante-
En contadas ocasiones es el nio el que pide acudir al psiclogo. Normal- nedores del problema.
ment~ son los pa.d~es, y en algunas ocasiones los maestros, los que perciben la Ntese que aqu no se est haciendo referencia a la necesidad de contar con
necesidad de solicitar la ayuda. Es frecuente que cuando el nio llega al psic- distintos informadores, como sera la situacin de preguntar al nio, a la madre,
logo desconozca quin es esa persona y para qu lo han llevado all. La idea
al padre y al maestro por comportamie~t?s pe~turbadores que l?resente el ni.o
ms ~proximad_a ~ue suele tener es la de identificar al psiclogo como alguien (el mismo constructo informado por distmto~ ~fon:na~~res), smo a. la necesi-
parecido a un medico, lo que no suele ayudar inicialmente para establecer una dad de evaluar en esos informadores caracterzstzcas mdzviduales propzas.
buena relacin. Sin embargo, ser muy importante dejar claro tanto las razones
por las que ha acudido a la consulta como el papel que jugar el psiclogo, ya
que su c?labora~in en la evaluacin y tratamiento depender, en gran medi-
da, de c~mo entienda estas circunstancias. La idea principal en este punto es 2.12. Negociar la confidencialidad
que ~l nz~, debe poder comprender la situacin; los mayores le tienen que dar una
exphcacion para que pueda entender lo que pasa. Lo ideal es preparar al nio El nio est acostumbrado a que padres, los profesores u otros adultos res-
para la entrevista con algunos das de antelacin, informndole verazmente, ponsables de l decidan en todos aquellos asuntos que puedan comprometer
, de acuerdo con su edad, y contestando todas las preguntas que formule. su futuro. En algunos casos, el problema por el que se consulta puede estar
relacionado con una violacin de normas sociales de diversa ndole (desde
Por si puede ser de ayuda recordar los aspectos legales, la Ley de Autonoma cometer pequeos robos, a meterse en peleas, decir mentiras, o ser vcti1:1-a de
del Paciente.41/2002 seala con respecto al consentimiento informado que, si abuso sexual por parte de un progenitor). Estos problemas pueden sahr a la
el menor es mcapaz de comprender el alcance de la intervencin, el consenti- luz en la exploracin. Adems, confesar o informar estas cosas puede ser mo-
mie~to lo prestarn sus padres pero se le oir siempre que haya cumplido los tivo de vergenza, culpa o miedo, sobre todo si el nio sabe que la violacin
1~ anos; cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados pero eman- de una norma va acompaada de castigo.
cipados o con 16 aos cumplidos, no es necesario obtener el consentimiento
de los padres o representantes legales (Gobierno de Espaa, 2002). El clnico es otro adulto en esa lista de personas poderosas para el nio. As
que, si se desea adquirir una con~~deracin diferente entr~ esa. ~ista de adulto~,
el clnico debe dar a conocer al nmo las normas de comunicac1on que se segw-
2.11. Evaluar a un nio implica evaluar a sus cuidadores rn durante las sesiones. La negociacin de la confidencialidad es importante
en esta lista de normas. El nio tiene que saber que la confidencialidad slo se
romper si de lo que l dice se dedujera qu~ al~uien puede estar en ui: peli?:o
Cuando el motivo de consulta es un problema que tiene un nio, no nica- importante (por ejemplo, en caso de cualqmer tipo de abuso): En esta situac1on
mente hay que evaluar al nio sino que tambin hay que evaluar a sus padres
el psiclogo clnico tendra la obligacin de actuar. En cua.l9me~ otro caso, ~ebe
o .cuidadores. Las razones por las que se acude a consulta pueden ser muy
haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el ~mo diga., P~ro co~o
di~ers~s: En algun~s casos, efectivamente, se consultar por los problemas comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la ltima ses10n
psico~ogicos exclusivos del nio, por ejemplo, porque tenga miedo de ir al de la entrevista con el nio se le puede preguntar qu le parece la informacin
colegio o le cueste prestar atencin y sea muy movido, pero, en otros casos, las
que se piensa compartir con los padres (He pensado decir esto a tus padres ... qu
razones son ms encubiertas, como cuando hay problemas maritales, decisio- te parece? Hay alguna cosa especial que quieres que les diga a tus padres? Hay al-
nes judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un
guna cosa especial que no quieres que les diga?) En ocasiones, a partir de aqu se
problema psicolgico y distorsiona la realidad o le irritan los comportamientos
entra en una discusin que puede ser muy teraputica. En este momento entran
de los dems. Es sabido que las madres con depresin informan de un exceso
en juego las habilidades del clnico para que busque la estrate?ia adecuada
de sntomas interiorizados y exteriorizados en sus hijos (Goodman et al., 2011;
para solucionar los problemas y, a la vez, respetar sus compromisos.
82 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 83

3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN ms tiempo, tiempo que, por otra parte, no va a ser en absoluto desaprove-
chado.
3.1. Evaluacin
Las habilidades que se requieren para realizar una buena entrevista tienen
La evaluacin es la fase inicial del proceso diagnstico. En esta parte del que ver con tres mbitos principales (Bogels, 2000):
proceso es donde se va a recoger la informacin con la que despus se podr 1. Habilidades del proceso: comprende aquellas destrezas necesarias para
realizar la formulacin diagnstica y, finalmente, planificar la intervencin. El establecer una buena comunicacin y relacin durante la entrevista, como
psiclogo clnico debe establecer la batera de pruebas que utilizar. Estas ser capaz de atender a las respuestas del entrevistado, de resm~ir la in-
pruebas se escogen considerando en qu medida permiten conocer el problema formacin que ste suministra, de formular preguntas sobre la mforma-
de manera adecuada, el grado de incapacidad que produce, sus causas, prever cin facilitada anteriormente o de establecer buen contacto ocular.
un pronstico, planificar, seguir y evaluar el tratamiento. Tambin interesa
conocer los puntos fuertes de la persona. Para ello se incluyen medidas direc- 2. Habilidades del contenido: es el conjunto de los temas a tratar durante la
tas e indirectas del comportamiento objeto de estudio, se pregunta a mltiples entrevista. Debe incluir todos aquellos aspectos que permitan delimitar
informadores y se usan distintos mtodos de evaluacin en distintos contextos lo ms claramente posible el problema del nio, realizar un buen diag-
y en diferentes ocasiones. La evaluacin, desde este punto de vista, est orien- nstico diferencial, y conocer los determinantes del problema, su historia
tada, sobre todo, a conocer el diagnstico y por qu sucede el problema. Ms y evolucin, el funcionamiento actual del nio, y las expectativas y ob-
adelante se comentarn las particularidades de este proceso con respecto al jetivos con respecto al problema.
proceso teraputico.
3. Habilidades cognitivas: o procesamiento de la informacin que hace el
En la fase de evaluacin, el psiclogo debe encargarse de establecer una entrevistador mientras est realizando la entrevista (generar hiptesis
buena relacin con las personas que consultan, mostrando empata, calor emo- diagnsticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hiptesis,
cional y comprensin (en ningn caso juicio) de la situacin por la que se refinar las hiptesis, ... ).
consulta. Es importante lograr la colaboracin de los clientes ya desde el mo- El protocolo que se utilice para la entrevista debe estar pautado. Hay que
mento de la evaluacin.
recordar que el proceso de evaluacin es un proceso largo y caro, y hay que
Para obtener la informacin, el clnico utilizar las tcnicas que considere optimizarlo. Un clnico no se puede presentar ante los clientes sin un esquema
ms adecuadas (entrevista, autoinformes, cuestionarios, escalas de apreciacin, de la informacin que se va a necesitar, confiando en que puede descansar en
tests,... ), teniendo en cuenta la conducta problema, la edad del nio, los infor- su memoria; la informacin que se va a recoger es tanta que, sin un guion, se
madores de los que dispone, la disponibilidad de pruebas y los objetivos de la podran producir olvidos muy importantes.
evaluacin. Hay que contar con que la aplicacin de una batera de pruebas Con el propsito de ayudar al clnico en su trabajo, pero tambin para mejo-
dura unas 5 6 sesiones de entre 60 y 90 minutos cada una. A esto hay que rar las propiedades psicomtricas de la tcnica en s, aparecieron las entrevistas
aadir el tiempo para corregir e interpretar las pruebas.
estructuradas. Una entrevista estructurada es un protocolo en el que se propor-
cionan una serie de pautas, un camino a seguir, para llevar a cabo la entrevista.
El protocolo presenta los trastornos o reas que se tienen que evaluar, las pre-
3.1.1. La entrevista
guntas que se deben realizar y en qu orden, cmo registrar la informacin que
facilita el entrevistado, y cmo se combina la informacin obtenida para generar
La entrevista clnica es el instrumento clave en la evaluacin. La entrevista el diagnstico. Suelen tener una estructura ramificada que permite realizar
clnica es una conversacin guiada entre el clnico y el informador. Gran parte saltos de parte de la informacin ms detallada cuando la informacin gen~~al
de la informacin fundamental para saber qu le pasa al nio se va a obtener no est presente. Estos protocolos pueden variar en el grado de estructura~ion.
en la entrevista con l y con sus padres o cuidadores, que se complementar Las entrevistas basadas en el entrevistado (anteriormente llamadas entrevistas
con la recogida a travs de otras tcnicas. La cantidad y calidad de la informa- estructuradas) se llaman as porque el entrevistador no tiene que hacer ningn
cin obtenida, la posibilidad de poder realizar observaciones directas de los juicio clnico. Pueden realizarlas personas que no tengan una extensa formacin
entrevistados, y, ms importante en la infancia, el hecho de poder adaptar su clnica mientras hayan sido entrenadas en el uso de la entrevista. La entrevista
contenido y forma a la edad y capacidades del nio, son algunas de las ven- registra lo que comprenda el nio o el adulto ante los estmulos de las pre~
tajas de esta tcnica. Entre las desventajas, hay que sealar que posiblemente tas. A diferencia de un cuestionario, que bsicamente consistira en lo mismo
sea la tcnica que ms destrezas requiere del clnico, y una de las que consumen pero sin la mediacin del entrevistador, en la entrevista no slo se puede recoger
84 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 85

la presencia o ausencia de los sntomas sino que, en caso de que exista una de- Tabla l. reas a Evaluar en la Entrevista (continuacin)
terminada sintomatologa, se puede profundizar en otro tipo de detalles, corno
la duracin del trastorno, la incapacidad que ocasiona, la edad de inicio, etc. Relaciones familiares: Evaluacin del contexto familiar:
Estos protocolos se utilizan ms en investigacin que en clnica. Con padres, hermanos y otros miembros Puntos fuertes y dbiles de los padres como in-
Reaccin a los acontecimientos vitales familiares dividuos, como pareja y como padres
Las entrevistas basadas en el entrevistador son ms tiles en la clnica. En (divorcios, muertes, enfermedades) Actitudes de los padres hacia el hijo (miedos,
expectativas, reas de desacuerdo, .. )
est~ caso.el peso de la entrevista reside en el entrevistador (el clnico), que Cumplimiento de normas y obligaciones
Patrn de vinculacin con el hijo
decide y Juzga. Estos protocolos presentan preguntas que es obligatorio for- Intereses y habilidades especiales: Adaptacin temperamental entre padres e hijo
mular y tambin una lista entre las que el entrevistador puede seleccionar las Trabajos, intereses y habilidades de los miembros Bagaje cultural
de la familia Educacin, ocupacin, recursos econmicos
que considere necesarias para obtener la informacin. Para ello debe realizar Logros ms valorados de los miembros de la Composicin de la familia y de las personas que
juicios clnicos, pero se ve ayudado por una definicin clara de qu evala cada familia cohabitan
tem, que suele estar adjunta en un glosario que acompaa a la entrevista. Capacidades como familia Alianzas intrafamiliares
Formas de divertirse y relajarse como familia Estilo de comunicacin y solucin de problemas
La Tabla 1 presenta un guion de los puntos a tratar en las entrevistas con Formas de calmarse como familia ante enfado Estilo educativo e implicacin emocional (apoyo,
crtica-hostilidad, infra o sobreimplicacin o con-
los padres y con los nios. En Ezpeleta (2001) se puede encontrar una revisin Apoyos ms importantes dentro de la familia,
trol)
ms extensa del proceso de entrevista con nios. apoyos fuera de Ja familia
Actividades familiares
Pertenencia a organizaciones de la comunidad Disciplina
Metas del nio y de la familia para el prximo Estrs fami liar (traslados, pobreza, desempleo,
Tabla l. reas a Evaluar en la Entrevista ao y para los prximos 5 aos dificultades legales, ...)
Metas para el nio cuando tenga 25 aos. Adecuacin de la vivienda.
CON LOS PADRES
Circunstancias inusuales o traumticas: Evaluacin del contexto comunitario:
Motivo de consulta: Alimentacin Abuso, hbitos txicos en los padres, violencia Circunstancias positivas y negativas de la comu-
Quin se preocupa y por qu Control de esfnteres familiar, etc. nidad y el grupo cultural
Por qu se solicita ayuda Patrn de sueo
Actitud y expectativas ante la consulta. Desarrollo sexual CON LOS NIOS
Cuestiones prcticas y administrativas: Historia mdica. Preparacin del nio para la entrevista: Experiencias traumticas
Duracin, formato y programacin de las eva- Explicar el propsito de la evaluacin Observaciones:
Escuela:
luaciones Rol del clnico Apariencia fsica
Coste Puntos fuertes y dbiles acadmicos y cognitivos Confidencialidad Forma de relacionarse con los padres y el clnico
Confidenciadad Capacidad de concentracin Duracin Reaccin ante la entrevista
Permiso para obtener informacin de otras enti- Historia escolar
Discusin del problema actual: Humor y afecto
dades (escuela, otros clnicos,..) Motivacin para aprender Orientacin
Tolerancia a la frustracin y a las crticas Percepcin de los factores que conducen a la
Preparacin del nio para la entrevista Conducta motriz
Actitud hacia la autoridad consulta y del problema actual
Consentimiento sobre quin recibir el informe Detalles del problema actual Contenido del pensamiento y percepcin
de la evaluacin. Capacidad para organizarse Habla y lenguaje
Presencia de sntomas psicopatolgicos espec-
Medidas educativas especiales Inteligencia general
Detalles del problema actual: ficos
Duracin, frecuencia e intensidad Desarrollo emocional y temperamento: Atencin y concentracin
Intereses y habilidades especiales: Memoria
Precipitantes Regulacin del humor (depresin, irritabilidad, Intereses, habilidades, actividades y competen- Funcionamiento neurolgico
Circunstancias en las que ocurre el problema euforia, ideas de s uicidio, cambios de humor) y cias Juicio y conciencia de problema
Interferencia en el funcionamiento social, fami- de la conducta Logros ms valorados
liar, cognitivo, emocional y /o acadmico Ansiedad inadecuada o excesiva (precipitantes, Formas preferidas de comunicacin
Capacidades personales
Impacto adverso en el desarrollo concomi tantes fisiolgicos, malestar, timidez Necesidad de otras exploraciones mdicas o psi-
Formas de divertirse y relajarse
Actitudes de los padres, nio, compaeros y excesiva, obsesiones, compulsiones) colgicas:
Formas de calmarse ante enfado
otros hacia el problema Adaptacin y afrontamiento ante retos o frustra- Examen fsico, neurolgico, metablico, endocri-
Adultos ms prximos en el entorno familiar
Intentos previos de solucionar el problema ciones Adultos ms prximos fuera de la familia no, evaluacin gentica, evaluacin de la visin
Historia del desarrollo del nio: Capacidad de empata Amigos ms prximos de la misma edad o audicin
Circunstancias del embarazo o adopcin Inters y preocupacin sexuales Pertenencia a agrupaciones Tests psicolgicos, eva luacin del habla o del
Parto Control de la agresividad Metas para el prximo ao, para los prximos 5 lenguaje, evaluacin educativa, intervencin de
Logro d e los puntos cruciales del desarrollo Desarrollo moral. aos y para cuando tenga 25 aos servicios sociales
Desarrollo temprano y lenguaje
Relaciones con los compaeros: Basado en AACAP (1997)
Desarrollo fsico e historia mdica: Cantidad y calidad de las amistades
Crecimiento (peso y talla) Habilidades sociales
Motricidad Participacin en actividades.
86 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 87

3.1.2. Otras tcnicas


La variedad de problemas que se pueden presentar e~ un deteri:i~ado caso
es, ev1dentemente, muy extenso Por ello, en. , cada capitulo especifico
. de esta
Adems de la entrevista, que se considera una tcnica imprescindible para obra hay un apartado que aborda la evaluacion y que presenta los mstrumen-
el diagnstico clnico, en el proceso de evaluacin psicolgica se pueden utili- tos ms idneos en cada caso.
zar otras tcnicas para obtener las mediciones directas e indirectas del com-
portamiento. La observacin directa, los tests, los registros psicofisiolgicos, o
los autoinformes (cuestionarios, autorregistros), son algunas de estas tcnicas 3.2. Formulacin diagnstica
complementarias. No es el objetivo de este captulo la revisin exhaustiva de
todas las tcnicas de evaluacin. Se pueden encontrar buenas revisiones en del
Barrio (2002b) y Fernndez-Ballesteros (2011c). Este punto requiere que el clnico integ.re. todos los :esultad~s, obtenidos a
t rave's de las distintas tcnicas que ha admrmstrado a.diferentes mformadores,
. t t , . b 1
La observacin directa se utiliza para que jueces objetivos registren com- los elabore, los interprete, los contraste con los cono~i,mien os eor~cos so r~ ,e
portamientos, que se han definido previamente, directamente en el medio tema y, finalmente, emita un diagnstico. La ~tegr,ac~on de to,da la mformac10n
natural (por ejemplo, el comportamiento de un nio en el aula). Los registros disponible va ms all de la simple etiqu~~a diagnos;1ca: no sol~ se puede sa~er
psicofisiolgicos se usan para anotar objetivamente los cambios somticos no qu pasa, cul es el problema, sino tambien por que pasa y que lo haceyers1s-
observables que se dan asociados a determinados comportamientos (del Barrio, ti.. y, en consecuencia, se puede disear un plan de tratamiento
r, , d
que mcluya
1 . 1
2002b). Los tests son medidas de muestras de comportamiento objetivas y todos los elementos necesarios que, potencialmente, ayu en a so uc10nar e
estandarizadas. problema. En terapia de conducta, este anlisis, que explica el proceso de por
qu ha ocurrido,~ com~ortamien.to determinado, ya sea normal o anormal,
Los cuestionarios son instrumentos muy recomendables para recoger de se denomina analtszs funcwnal (Paniagua, 2001).
forma rpida informacin importante que quiz no se ha podido incluir en la
entrevista o que es necesario registrar de manera ms precisa. Consisten en En la formulacin se deben integrar las dificultades del n io, los factores
listas de preguntas a las que la persona debe responder en funcin de su pre- etiolgicos predisponentes, precipitantes, mantenedore~ _Y mitigadores, Y, los
sencia o ausencia, frecuencia, grado de conformidad u ordenndolas. El reco- concomitantes y consecuencias de los problemas d~~ nmo, establec~r cu~l~s
nocimiento de que el nio est en una posicin privilegiada para informar de son los puntos fuertes y dbiles del 1:-io y d~ la f~m1~ia, llegar a un diagnosti-
sus propias vivencias y del contexto que le rodea, y el hecho de que muchas co (categorial o dimensional), y analizar las implicaciones ~e todo ello para el
cogniciones y emociones puedan mediar la intervencin, e incluso convertir- diseo de nn plan de tratamiento. Lo importante, co~o se11:al~ S:arr (2006), no
se el objeto del tratamiento, ha hecho que el uso de cuestionarios autoinfor- es encontrar la verdad del problema sino su formulacion mas utzl.
mados sea muy frecuente. Sin embargo no hay que olvidar que no estn Haynes y Williams (2003) indican que la formulacin del caso propo~ci~na
exentos de problemas. Los principales son la posibilidad de falsear las res- la plantilla para ayudar al clnico a decidir cul~s son los problemas ma s im-
puestas y presentar una imagen socialmente deseable, y el hecho de que se portantes que requeriran intervencin, las variables con mayor. :fect~ ~obre
puede haber una tendencia a dar un tipo de respuesta determinado en funcin esos problemas y sobre los resultados del tratamiento, la informac1o:i adic1on~l
de la forma de presentacin de las preguntas y sus alternativas de respuesta necesaria, y la estrategia de tratamiento ms adecuada para W:, chente parti-
(por ejemplo seleccionar la alternativa intermedia a veces) (Fernndez-Ba- cular. Estos autores subrayan que la importancia de la formulac10n del caso ~n
llesteros, 20llb ).
terapia de conducta reside en que existen ~~tipl~s tratamientos p~ra un m~s
mo problema de conducta y se trata de decidir cual pue.de ser el mas ap~opia
Los autorregistros se utilizan para registrar comportamientos en el momen-
do. Para completar esta plantilla, sintetizando a Marmsh (2002) y Pam agua
to en el que se producen (aunque tambin se pueden registrar a posteriori)
(2001), se recomienda seguir las siguientes guas:
mediante un formato en el que previamente se ha definido operacionalmente
el tipo de comportamientos a registrar, qu parmetros se van a registrar (fre- l. Listar los problemas identificados en el proceso de evalu acin informados
cuencia, duracin, intensidad, .. ) y cundo o dnde han ocurrido. Los autorre- por todas las fuentes.
gistros son muy tiles para realizar anlisis funcionales donde se estudien los
antecedentes y consecuentes de un determinado comportamiento y para 2. Determinar la naturaleza de cada problema en cuanto a origen, precipi-
evaluar distintos comportamientos (motores, fisiolgicos o cognitivos) siempre tantes, factores de mantenimiento (consecuencias).
que se haya preparado adecuadamente el material y entrenado al sujeto para 3. Identificar patrones de problemas: nexos y pnntos en comn que subya-
usarlos (Fernndez-Ballesteros, 2011b).
cen entre los problemas.
88 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 89

4. A partir de los puntos anteriores, elaborar una hiptesis de trabajo que bilidades de que ese miembro de la familia tambin pueda solucionar su
explique los problemas. problema, se puede dar una orientacin acerca de los pasos que se deberan
seguir. Lo que se est comunicando puede suscitar diferentes emociones y
5. Determinar la secuencia en que se tratarn los problemas considerando
sentimientos en los padres, que pueden requerir la comprensin y el apoyo
la gravedad con la que afectan al nio o la magnitud de su efecto.
del clnico.
6. Determinar las formas de intervencin ms adecuadas.
Al comunicar los resultados, tambin hay que constatar en qu grado el
7. Comprobar y validar la hiptesis de trabajo durante el tratamiento. El nio y los padres comprenden la informacin proporcionada sobre los hallaz-
proceso de validacin de hiptesis es continuo y se va refinando a lo gos y las recomendaciones y lo que stas supondran (en tiempo, coste, dedi-
largo del proceso. cacin, etc.). Si se considera ms apropiado que el tratamiento o las evaluacio-
En este. punto ya se conoce cul es el problema y se ha dado explicacin a nes adicionales se realicen en otro centro, se puede orientar a los padres en este
los mecarusmos de actuacin del mismo. El siguiente paso es compartir y con- sentido. En este caso tambin hay que seguir las normas ticas. Es el momento
trastar esta informacin con el cliente. de plantearles si tienen alguna duda o alguna pregunta sobre todo lo que se
ha hecho y se les ha explicado.

3.3. Comunicacin de los resultados y recomendaciones En caso de tener que comunicar los resultados a otros interesados (si se ha
obtenido consentimiento para ello), se debe hacer siempre en los trminos
apropiados. No se emplearn los mismos trminos, ni se informar de los
Al finali~a.r el proceso se d~?en comunicar los resultados a aquellas perso-
mismos contenidos, cuando se informe al maestro, al monitor de la clase de
n~~ que. solicitaron la evaluac10n y a aquellas otras que, para el beneficio del
runo y s1~mpre contando con el consentimiento de los padres, tambin puedan natacin o cuando se transmite un informe a un colega.
resultar interesadas. La comunicacin de resultados puede ser oral, escrita o Es posible que al final de todo el proceso diagnstico no se haya podido
de ambas maneras. Fernndez-Ballesteros (2011a) recomienda redactar un conocer todo lo necesario para emitir el diagnstico y que haya reas que sus-
b.orrador inicial del inf?rme, que s~ ~i~cutir con el cliente oralmente~ poste- citan incertidumbre. Es necesario reconocer cules son esas reas y sealar la
normen~e, redac!ar. el i~forme defrruhvo. Con este procedimiento se asegura
necesidad de exploraciones adicionales cuando sea pertinente.
que el cliente este bien informado sobre las conclusiones a las que se ha llega-
do y que se puedan aclarar las dudas que le suscite, y tambin que quede un Finalmente, hay que plantear las distintas alternativas a seguir, que pueden
registro completo de todo lo acontecido durante el proceso de evaluacin. Los ir desde la no intervencin, a la reevaluacin peridica, a requerir a otro pro-
apartados y contenidos del informe escrito se pueden revisar en Ezpeleta (2001) fesional o centro asistencial, o a tratar individualmente o en colaboracin con
o Fernndez-Ballesteros (2011a). un equipo multidisciplinar. En algunos casos, el propio proceso de evaluacin
Habitualme~t~, se suelen c.~mur:icar los resultados en primer lugar a la es teraputico y soluciona el problema, ya sea porque la familia entiende el
persona que ~~licita l,a evaluac10n: S1 h~ sido los padres los que han requeri- problema y lo enmarca en un contexto ms adecuado de modo que deja de ser
do la e_valuac10n, sera a ellos a qmenes informaremos, pero, si el caso ha sido un problema, o porque les permite activar sus habilidades de solucin de pro-
re9~endo por otro profesional que continuar encargndose del caso, trans- blemas y solucionarlo.
mitiremos a este profesional el diagnstico (a los padres se les habr informa-
do de que procederemos de esta manera). A su vez, los padres y el clnico en-
cargado del caso discutirn si es pertinente comunicar los resultados a otras 4. LA EVALUACIN DE LOS PROCESOS TERAPUTICOS
personas (por ejemplo, a los profesores).
Los result~dos se deben comunicar a los padres y al nio de manera cla- Dado el nfasis que hace la psicologa en demostrar que los tratamientos
ra, comprensible, con empata y evitando los tecnicismos. La presentacin son eficaces (Kazdin & Kendall, 1998), se insiste en que la evaluacin sirva para
grfica de algunos de los resultados puede ser de gran ayuda. Hay que planificar el tratamiento, de modo que se disponga de indicadores antes de
prese.~tar los resultados en el conjunto de habilidades y vulnerabilidades empezar la intervencin, que puedan ayudar a que sta sea ms eficaz. El en-
del mno, remarcando lo positivo y presentando lo negativo de una manera foque de la evaluacin basada en pruebas requiere que todo el proceso de in-
esperanzadora. Aq~~llas caractersticas negativas compartidas por otros tervencin se monitorice de manera que se pueda verificar si el tratamiento
miembros de la familia se tratarn con especial sensibilidad, y, si hay posi- est teniendo los efectos esperados.
90 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 91

4.1. La evaluacin para planificar el tratamiento


indicador de gravedad (Green, Shirk, Hanze, & Wasntrath, 1994!. Angold,
Costello, Burns, Erkanli, y Farmer (2000) han informado que la dosis de trata-
Entre las pruebas de la ?atera de evaluacin psicolgica se deben incluir miento ambulatorio debe ser superior a las 8 sesiones para que te~ga ef:cto y
a~uella~ q_ue pueden pre~eczr l~ respuesta al tratamiento y la respuesta diferen- ue este efecto se ejerce sobre los sntomas pero no sobre el func10nam1ento.
c1_al a ?1s_tmtas formas disponibles de intervencin. Adems de orientarse al
dia8";11oshco, la ev~luacin tambin debe identificar las variables del individuo
~s decir, que el efecto de los tratamientos psicolgicos _ei:, la mejo~a del fun-
cionamiento cotidiano es ms lento que en la desaparic10n o me1ora de los
que informen de s1 es ms adecuado utilizar una forma u otra de intervencin.
sntomas.
En este apart~do se ~an a desarroll~r las reas que pueden ayudar a predecir
la respuesta diferencial a los tratamientos psicolgicos adaptando a la infancia Disponemos de algunos instrumentos que permiten evaluar el grado de
las propuestas de Beutler, Malik, Talebi, Fleming y Moleiro (2004) (Tabla 2). deterioro que ocasiona la psicopatologa en el nio. Todos los Rrotocolo_s de
entrevista diagnstica estructurada contemplan el grado de deterioro asociado
Tabla 2. Variables que Ayudan a Predecir la Respuesta al Tratamiento a los sntomas en las principales reas de funcionamiento del nio (la familia,
Deterioro funcional la escuela, y los amigos) . Adems existen instrumentos especialmente disea-
Malestar subjetivo dos para evaluar deterioro funcional. Uno de ellos es la Children's Global As-
Complejidad del problema
Disposicin al cambio
sessment Scale (CGAS) (Ezpeleta, Granero, & de la Osa, 1999; Shaffer et al., 1983),
Resistencia a la intervencin teraputica que se cre como una me~ida u~idime~sion_al par~ _sintetizar en una sola
Apoyo social puntuacin el nivel de func10namiento mas baJO de nm?s.y adolesc_entes de 4
Estilo de afrontamiento
Barreras
a 16 aos. El clnico valora la escala en un rango de 1 (maxuno deterioro) a 100
(funcionamiento normal) tras la exploracin clnica exhaustiva. Puntuaciones
superiores a 70 indican un funcionamiento normal.
4.1.1. Deterioro funcional
Un planteamiento opuesto es el de la Child and Adolescent Functional As-
sessment Scale (CAPAS) (Ezpeleta, Granero, de la Osa, Domnech, & Bonillo,
Rap~e, Bogels, van der Sluis, Craske, y Ollendick (2012) definen el deterio- 2006; Hodges, 1995), que se ha concebido como un _inst:u_mento m:-i_ltidimen-
ro f~nc~onal como las formas en que los sntomas interfieren o reducen el sional para evaluar el nivel en que los problemas psicolog1cos del nmo alteran
r~~d1m1ento adecuado en reas importantes de la vida del nio. En interven- su funcionamiento en ocho reas: Ejecucin de roles indica cmo el nio cumple
c10n, ~onocer el ?rado de deterioro funcional puede determinar qu personas con los roles ms relevantes en la Escuela, en Casa y en la Comunidad; Compor-
necesit~ tra~am1ento, ayuda_~ val~rar el cambio producido por la intervencin, tamiento hacia los dems refleja la adecuacin de la conducta del nio con otras
y tam~1en orienta en l_a plamficac1on del tratamiento, porque puede indicar la personas; Humor/Autolisis refleja las dificultades que existen en la 1:1-odulacin
mten~1dad de tratamiento neces~ria y el tipo de tratamiento requerido. Los del humor (Humor/Emociones) o la presencia de Conductas autoleswas; Uso de
camb1~s pre Y i::ost en estas medidas son indicativos de la eficacia (o no) del sustancias registra el grado de desadaptacin debido a uso de alcohol o drogas;
tra~am1ento (Wmter~, Collett, & Myers, 2005). Si el funcionamiento del nio y Cognicin indica problemas en los procesos cognitivos. Con la infor~~cin
me1o_ra tras e! trata_rruento (con respecto a la situacin inicial) puede significar disponible, el clnico valora el funcionamiento ms desfavorable del mno te-
que este ha sido eficaz.
niendo en cuenta su edad, sexo y contexto social y comunitario. Las puntua-
ciones de cada contexto (O, no hay incapacidad; 10, incapacidad leve; 20, mo-
El ~eterioro funcional es ms prevaleciente en los nios que en las nias.
Los nm~s pres,entan ~s deteri~ro en la escuela que las nias, y en stas hay
derada incapacidad, y 30, incapacidad grave) se pueden traspasar a un perfil
para obtener una representacin grfica del nivel de funcionamiento del nio
tendencia. mas de_tenoro en el a~bito familiar. Los trastornos que se asocian
en las distintas reas, lo que permite distinguir fcilmente aqullas en las que
c?,n mayor mcapac1dad en el func10na~i~nto cotidiano del nio son la depre-
hay mayor dificultad. La edad de aplicacin es de los 7 a los 17 aos. Se dispo-
s10n, el trastorno de conducta, el negativ1smo desafiante y la ansiedad (Ezpe-
leta, Keeler, Erkanli, Coste~lo, & An~old, 2001). En la infancia y la adolescencia ne de una versin para nios de 3 a 7 aos (Hodges, 1999). Una puntuacin
total alta en este instrumento predice la necesidad de intervencin ms inten-
u~ m~y~r grado de deterioro func10nal se relaciona con la presencia de un
siva y restrictiva, mayor costo de los servicios, ms das de hospitalizacin y
~iagnostico, con may~r nmero de trastornos (comorbilidad), percibir nece-
s1d~d de ayuda Yacudir a s:~vicios ~e salud mental (Hodges, Doucette-Gates, uso subsiguiente de servicios (Hodges, Doucette-Gates, & Kim, 2000; Hodges
& Liao, ~999). Cuando se utiliza el mvel ms alto y ms bajo de funcionamien-
et al., 1999). La versin informatizada, adems del perfil de las reas de fun-
to, el primero puede servir como indicador pronstico y el segundo como un cionamiento, proporciona un listado de los principales problemas, los puntos
fuertes, los objetivos a alcanzar y un plan de tratamiento (Hodges, 2004).
92 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 93

Bir? et al. (2005) han elaborado la Brief Impairment Scale [Escala de Incapacidad a seguir. Cu~nto m_s comi;lejo es el problema, ms adecuados pueden ser los
Abreviada] para padres de nios entre 4 y 17 aos. Es un cuestionario fcil de abordajes psicosociales multiples.
administrar que consta de 23 tems que evalan deterioro funcional en 3 reas:
relaciones interpersonales, en el colegio y en la realizacin personal. Una de las variables que ms determina la com~lejidad de un p~~blema es
, t no se presente solo sino que vaya acompanado de otras dificultad~~-
que es e , . b b1
Angold, Costello, y Erkanli (1999) realizaron~ metaana1isis so re comor i i-
4.1.2. Malestar subjetivo dad entre los trastornos ms frecuentes en m1:1os y adolescentes e~ muestras
.tarias y concluyeron que la concurrencia de trastornos es mas la norma
comunl ' d
ue la excepcin: hay una alta asociacin entre trastornos m~erioriza o~ Y
El m~lestar subjetivo hace referencia a la vivencia personal de molestia, des- ~xteriorizados y, a su vez, dentro de cada una de estas catego;ias. Contraria-
agrado, mcomodidad o dolor que provocan los sntomas psicolgicos. La litera- mente a lo que se puede esperar dadas las edades que s~ estan tr~tando, los
tura sobre adultos seala que esta variable se relaciona con la adherencia al oblemas en la infancia y la adolescencia son tanto o mas complejos qu e los
~r~tamiento y con el xito del mismo (a mayor malestar, ms adherencia y ms
exito) (Beutler et al., 2004), pero que correlaciona poco con las medidas externas
~~e ocurren en la edad adulta por lo q:1e r~spe~ta a la m~ltitud de pro~l~~~s
e convergen. Esto tiene importantes imphcac1ones, no solo para la defrmcion
de funcionamiento (Maruish, 2002). Se considera que los cambios positivos en d~ la psicopatologa, sino que tambin afect~ ~l conoci~iento de las cau sas ~e
el ~alestar s::bjetivo son buei:.?s indicadores de mejora. En nios no disponemos los problemas y, por supuesto, a la intervencion. Los mnos que presenta~_mas
de inf~rmacion sobre l~ relacion entre malestar y tratamiento, aunque s sabemos de un problema muestran ms deterioro funcional, tie,ne~ mayor I:'robabih~~d
a partir de datos recogidos en entrevista clnica semiestructurada que, entre los de acudir a servicios de salud, y presentan un pronostico de la mtervenc10n
que acuden a consulta, el 58% de los padres y el 63% de los nios informan de peor. Es decir que la comorbilidad es un indicador de gravedad.
malestar significativo en el nio a causa de algn sntoma o trastorno psicolgi-
co. De estas cifras se desprende que no todos los trastornos cursan con malestar. La informacin sobre la complejidad del problema se recoger, princip~l
Las nias informan de ms malestar que los nios y ste tambin es mayor en mente, en la entrevista clnica, donde se registran todos los problemas que estan
l?s adoles~entes que en los nios. El malestar subjetivo se asocia con el diagns- presentes, adems del que es motivo de consulta, con los detall~s de s~ pre-
tico, especi~lme_nt~ cuando el informador es el nio, y esto ocurre tanto para los sentacin, as como los antecedentes y consecuentes. Estoyermite realizar la
trastornos mteriorizados como para los exteriorizados (dficit de atencin/hi- formulacin d el caso o el anlisis funcional del caso, y alh _se va~ora el gr~o
peractividad o negativismo desafiante) (Ezpeleta, Reich, & Granero, 2009). de complejidad que presenta y cmo esto afecta a la estrategia de mtervencion.
El malestar subjetivo es uno de los temas que, aunque muy importante, ya
que supone conocer el dolor personal que ocasiona el problema y es un indi-
4.1.4. Disposicin al cambio
cador de_ la motivacin que puede existir para desear solucionarlo, se ha igno-
rado casi completamente en nios. Slo existe un instrumento de evaluacin
Cuando se habla de disposicin al cambio, es necesario hacer refe_renc~a al
esp~cfico para eval~arlo, el de Parker, Yiming, Tan, y Rutter (2001), que en
modelo de cinco estadios de Prochaska y DiClemente (1992), que describe como
realidad, l~ que refle1a son sntomas de ansiedad y depresin, y no el efecto
las personas se preparan para cambiar sus problemas. En el estadio de precon-
que estos smtomas (y_ otros) producen sobre el bienestar del nio. A la espera
de qu~ se ~esarrollen mstrumentos adecuados para nios, lo que se recomien-
templacin las personas no son conscientes de ~,us problem~s y, por tanto, 1:
piensan en cambiarlos; en la fase de contemplacwn son con~cientes de que exis-
da es mclmr preguntas sobre malestar subjetivo en la entrevista clnica.
te un problema y empiezan a pensar que hay que cambiarlo; en la etapa de
preparacin se empieza a realizar alguna accin para resolver ~l problema; en
el perodo de accin ya hay comportamientos claros para cambiar; y en el esta-
4.1.3. Complejidad del problema
dio de mantenimiento se intenta que persistan los logros alcanzado~ . Ha~ ~ue
sealar que este modelo no es aceptado universalmente y que recibe c;iticas
La complejidad del problema hace referencia al modo en que ste se pre- por la falta de evidencia emprica y porque a~ume que ~l proble~a ~sta en el
senta~ ?e forma que pueda_ ser ms probable que recurra o que complique su individuo sin considerar otros factores ambientales (Little & Girvm, 2004).
soluc10n. Esto ocurre, por e1emplo, cuando el trastorno es crnico, cuando hay Evidentemente, resulta difcil pensar en estas fases en los nios _menores de 11
un entramado_ entre problema y contexto muy complicado, o cuando se pre- aos cuando todava no han alcanzado el estadio de las operaciones formales
senta acompa~ado de otros problemas. Obviamente, la complejidad del pro- (cap~cidad de pensar con lgica sobre acontecimientos abstractos_). Pero h~y
blema determmar cuantitativa o cualitativamente la estrategia de intervencin que recordar que, en clnica infantil, en muchos casos, para consegwr el cambio
94 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 95

en el nio se va a trabajar con los padres y que los que acuden a consulta son nera que las personas que inician un tratamiento con unas expectativas ms
los padres y no el nio. masitivas tienen mejor respuesta al tratamiento. Las expectativas ante el trata-
p~ ento determinan en gran medida la participacin y continuacin en el tra-
Para un terapeuta, conocer cul es la disposicin al cambio es de gran valor ::n.iento y, en consecuencia, su eficacia. Cuando las expectativas ante el trata-
prctico. Le permite conocer la motivacin para el cambio y prepararse, como miento no son acordes con la estructura real del tratamiento se producen ms
profesional, para los obstculos de toma de conciencia y participacin en el ausencias y ms abandonos del tratamiento. El caso de~- persona que ~spe
tratamiento que puedan existir, y puede adaptar la intervencin al estadio de ra implicarse poco, porque no dispone de tie~po, e u:1cia un tratamiento
disposicin que tenga el cliente. Una alta motivacin para el cambio se asocia conductual muy demandante que le obliga a realizar van~s veces por seman_a
con buen pronstico y eficacia del tratamiento, mientras que una baja motiva- tareas en casa y en las sesiones con el terapeuta sera un e1emplo de expectati-
cin predice abandono precoz, mala adherencia y peores resultados del trata- vas no acordes con la estructura del tratamiento. El abandono prematuro de
miento (Shirk, Reyes, & Crisostomo, 2013). Cuando se ha comentado la com- los tratamientos es uno de los problemas acuciantes que tenemos en salud
plejidad del problema, se ha mencionado que las personas no suelen tener un mental. Se estima que entre el 40 y el 60% de las familias que empiezan un
nico problema y, por tanto, podra ocurrir que, entre los mltiples problemas tratamiento lo abandonan prematuramente (Kazdin, 1996). Aunque las cifras
existentes, se tuviera una disposicin distinta para cada uno de ellos. son americanas pueden resultar orientativas.
Para evaluar la disposicin al cambio se suele preguntar a los padres por Son pocos los trabajos que han estudiado las expectativas de los padres con
debajo de los 11 aos y a los nios directamente si son ms mayores. El Parent respecto a la terapia psicolgica de sus hijos y la influencia que estas e~pecta
Motivation Inventory (Nock & Photos, 2006) es un cuestionario unifactorial de tivas pueden tener en el xito de la intervencin, y aun son_ menos los mstru-
25 tems con 5 opciones de respuesta (1: totalmente en desacuerdo; 5: totalmen- mentos de evaluacin disponibles para evaluar las expectativas de los padres.
te de acuerdo) con contenido relacionado con el deseo de cambio en el hijo, la Nock y Kazdin (2001) han creado el Parent Expectancies for Therapy, un cuestio-
disposicin a cambiar para solucionar el problema de su hijo, y la habilidad nario para padres de nios de 2 a 15 aos con 25 tems que ~e agrupai:_en 3
percibida para producir el cambio. factores: credibilidad de la terapia, expectativas sobre la me1ora d el runo, y
expectativas sobre la implicacin de los padres. en el tratamiento: Las expecta-
Para evaluar la disposicin al tratamiento de los jvenes la medida ms
tivas bajas, eva~uadas con esta es~ala, se r~lac10naban ~on ui: ,mvel soc1~:co
utilizada es el University of Rhose Island Change Assessment (URICA) (McConn- nmico ms baJO, mayor edad y mveles mas altos de d1sfunc1on de los nmos,
aughy, DiClemente, Prochanska, & Velicer, 1989), que permite situar a adoles- y ms estrs y depresin en los padres. Las familias monoparentales'. las. de
centes de 12 a 16 aos en las distintas etapas de precontemplacin, contempla- nivel socioeconmico bajo y las que pertenecan a grupos culturales mmonta-
cin, preparacin y mantenimiento. El cuestionario tiene 32 tems con cinco rios otorgaban poca credibilidad a la terapia. Los padres de los nios 1:1-s
opciones de respuesta (1: totalmente en desacuerdo; 5: totalmente de acuerdo). mayores y con mayor disfuncin tenan bajas expec!~tivas de que el t~atam1ei;
Breda y Riemer (2012) han propuesto la Motivation far Youths Treatment Scale, to mejorara los problemas del nio. Los padres de nmos con puntuaciones mas
para jvenes de 11 a 18 aos. La escala tiene 8 tems y 2 escalas empricas: 1) altas en problemas de comportamiento esperab~i; verse ms implica~os en la
reconocimiento del problema y, 2) disposicin para recibir el tratamiento. Con intervencin. Pero lo ms importante era la relac1on entre las expectativas ante
este cuestionario, la mayor gravedad de los sntomas predijo mayor motivacin el tratamiento y el seguimiento del mismo: a menores expe~tativas de l~s padres
para el tratamiento, siendo las chicas las que informaron mayor nivel de dispo- corresponda mayor dificultad y ms barreras para segmr_:1 tratamiento. (no
sicin para recibir tratamiento. El cuestionario cuenta con una versin paralela asistencia a las sesiones y abandono prematuro). La evaluac1on de expectativas
para evaluar la motivacin de los cuidadores para tratar el problema del nio. permite detectar tanto a las familias que ms se pueden beneficiar del trata-
miento como a aquellas que corren riesgo de abandonarlo prematuramente,
Un tema muy relacionado con la disposicin al cambio son las expectativas as como en qu casos es necesario preparar a la familia para la intervencin y
ante el tratamiento, es decir, lo que el cliente espera del tratamiento: si cree que en qu aspectos para obtener mayor eficacia.
la intervencin que le proponen puede ayudar a resolver el problema, cunto
se tendr que implicar en nmero de sesiones semanales y cunto tiempo
consumir fuera de las sesiones, si tendr simplemente que hablar o tambin 4.1.5. Resistencia a la intervencin
aprender comportamientos nuevos, si puede tener efectos indeseables y hacer
que el problema empeore, si en el tratamiento participar slo el nio o tambin La resistencia a la intervencin es otra barrera al tratamiento y, aunque muy
los padres, si las mejoras afectarn a todos los mbitos o slo sern evidentes relacionada con la disposicin al cambio, no es exactamente lo mismo. Una
en casa, por ejemplo. Las expectativas predicen el xito del tratamiento, de cosa es estar dispuesto a cambiar, haber pedido hora para consultar, estar de
96 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 97

acu~rdo en el nn::ero de sesiones y cunto van a durar, y otra es hacer lo que Hay otras caractersticas asociadas con la resistencia al tratamiento que no
te piden, no cuestionarlo y aceptar seguir las consignas del terapeuta. La lite- son propiamente variables del individuo o, si lo son, no son modificables. As,
ratura de adultos distingue entre resistencia- estado y resistencia-rasgo, siendo cuanto mayor es el nio ms resistencia puede poner al tratamiento. En deter-
esta l_tima la que tiene implicaciones ms importantes para el tratamiento. Se minados problemas, que se acompaan de falta de insight, como los trastornos
recomienda adecuar la resistencia a la intervencin con el grado de direccin alimentarios, el negativismo desafiante, el trastorno de conducta, o el abuso
del ti:-ata~iento: Los individuos ms resistentes responden mejor a una terapia de sustancias, aun una vez vencida la barrera de la disposicin al cambio, se
no direchva, mientras que los que son moderadamente resistentes lo hacen a pueden encontrar resistencias. Quin realiza la demanda de intervencin tam-
las directivas (Beutler et al., 2004). La falta de cooperacin, la hostilidad hacia bin provoca resistencias, especialmente cuando se acude a consulta obligato-
el terapeuta,_el rechazo a las sugerencias, su cuestionamiento (s pero, ... ), la riamente, como en el caso de que sea la escuela o los servicios de justicia los
f~lta de confianza en el terapeuta, o el hecho de no poner en prctica las con- que han iniciado la demanda (Armbruster & Kazdin, 1994; Breda & Riemer,
sigr:~s, son ejemplos de resistencia que pueden mostrar tanto los padres como 2012). Finalmente, las caractersticas relacionales (calor emocional, humor, .. ) y
el rn~? De nuevo, como son los padres los que eligen tratar los problemas de directivas (directivo-no directivo) del terapeuta tambin suscitan resistencia
sus hiJOS, su resistencia al cambio ser importante. Ha habido intentos de eva- (Mcmahon & Wells, 1998).
luar la resistencia de forma estructurada. Dowd, Milne, y Wise (1991) crearon
una escala para adultos,_ la Th~rapeutic Reactance Scale, de 28 tems que se agru-
pan en dos factores: resistencia conductual y resistencia verbal. Este cuestio- 4.1.6. Apoyo social
nario~ que ~e puede utilizar con los padres de los nios, es til para identificar
la res1~tencia-rasgo, es decir, como variable individual que puede ser estable
en el tiempo y en distintas situaciones. El apoyo social es la percepcin que se tiene del respaldo general disponible
de las personas del entorno social (Demaray & Malecki, 2003). El acceso al
La re~i~tencia afec:a a_ la adher~ncia al tratamiento, es decir, al cumplimiento apoyo de otras personas supone, tanto para los padres como para los nios, la
con el regimen terapeuhco previsto y, en definitiva, a su xito o fracaso. La oportunidad de poder contrastar el propio punto de vista con el de otros y
forma de evalu~r el cumplimiento teraputico puede ser sencilla (por ejemplo, recibir el consejo de otras personas significativas, lo que fortalece sus estrategias
comprobando si se ha realizado el trabajo asignado para casa, como los auto- de afrontamiento. La percepcin de sentirse apoyado se asocia con bienestar,
rr~gistros): pero hay q~e definir operacionalmente antes de empezar el trata- acta como un factor de proteccin y disminuye las respuestas o el pronstico
miento cuando se considerar que ha habido cumplimiento. negativos (mala adaptacin, psicopatologa, mala evolucin) (Chu, Saucier, &
Hafner, 2010; Demaray & Malecki, 2002). En adultos, el apoyo social se ha re-
. Otra variable muy relacionada con la resistencia es la aceptacin del trata- lacionado con la necesidad de un menor nmero de sesiones de tratamiento,
miento. En general, los padres suelen aceptar ms fcilmente las intervenciones es decir, que las personas que disponen de apoyo social no requieren trata-
que se centran en aumentar los comportamientos positivos que aquellos que mientos tan largos ni tan intensos como las que no cuentan con ese soporte
se centran ,es .disminu~r, los_ negativos Ganes, Eyberg, Adams, & Boggs, 1998). (Beutler et al., 2004).
Cuanta mas mformacion tienen los padres sobre el problema del nio, ms
f~vorables se muestran a aceptar distintas formas de intervencin (Corkum, A pesar de la importancia que tiene el apoyo social, h ay muy pocos instru-
Rimer, & Schachar, 1999). Se ha observado que la aceptacin del tratamiento mentos que lo evalen. Normalmente, en la prctica diaria el apoyo social se
por parte de los padres correlaciona con la mejora del nio (MacKenzie, Fite, valora dentro de la entrevista clnica. Ahora bien, siempre que existan instru-
& Bates, 2004). El Treatment Evaluation Inventory (Kazdin, French, & Sherick, mentos estandarizados y se disponga de tiempo, y en funcin de la importan-
1981) evala a lo largo de 19 tems en qu grado la persona que responde (pa- cia que se otorgue a aquello que se desea evaluar, es recomendable utilizar las
~res, personal sanitario, etc.) percibe que los tratamientos son aceptables. Re- medidas ms precisas y con mejores propiedades psicomtricas. La Child and
cientemente se han propuesto dos versiones abreviadas de 3 y 12 tems (New- Adolescent Social Support Scale (Malecki & Demaray, 2002) es un cuestionario
ton & Sturmey, 2004) muy tiles como instrumentos de cribado. de 40 tems que deben contestar los nios y que evala el apoyo social en cua-
tro escalas que se corresponden con cuatro fuentes de apoyo: padres, profeso-
La resistencia tambin se relaciona con las expectativas ante el tratamiento res, compaeros de clase y amigos. Hay dos versiones distintas en funcin de
y stas, a su vez, como ya se ha comentado, afectan a la eficacia de la interven- la edad (de 8 a 11 aos y de 12a17). Los nios deben sealar con qu frecuen-
c.in. Los padres que acuden al tratamiento con una actitud ms escptica cia perciben apoyo de cada una de las fuentes en una escala de 6 puntos (nun-
he~en peores relaciones con el terapeuta y consideran que la intervencin no ca a siempre). Los tems reflejan apoyo emocional (confianza, cario, empata)
es importante y que supone mucho trabajo (Nock & Kazdin, 2001). (Mis amigos entienden mis sentimientos), instrumental (recursos como dinero o
98 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 99

tiempo) (Mis compaeros de clase pasan tiempo haciendo cosas conmigo), e informa- les provocan ansiedad a travs de las tareas que tienen que realizar en casa o
tivo (Mis profesores me dan buenos consejos; Mis padres me ayudan a tomar decisio- por otras instrucciones especficas.
nes). Dado que se obtienen puntuaciones basadas en la fuente, es un instru-
mento muy til para detectar de forma rpida cules son las personas o los La investigacin que relaciona el estilo de afrontamiento y el tipo de inter-
contextos que ms ayudan al nio y que podran ser tambin de ayuda para vencin todava no se ha realizado en la poblacin infantil. S que se sabe que
el tratamiento, y cules son las que estn menos presentes y quiz habra que los nios que son ms flexibles y capaces de utilizar estrategias de afrontamien-
reforzar en la intervencin. to variadas, tanto centradas en la emocin como centradas en el problema, pero
especialmente las primeras, tienen una adaptacin emocional y conductual
La Social Support Scale for Children (Harter, 1985) evala el apoyo social per- mucho mejor que los que no son capaces (Pincus & Friedman, 2004). El estilo
cibido segn la fuente de apoyo que lo proporciona (compaeros, amigos, de afrontamiento en la infancia, que se ha estudiado mucho en relacin con las
padres y profesores). Consta de 24 tems y est disponible la versin espaola enfermedades crnicas y, en especial, con el dolor, se ha relacionado con la
para adolescentes espaoles entre 11 y 16 aos (Pastor, Quiles, & Pamies, 2012). participacin en el tratamiento: participar en el tratamiento es una forma de
afrontar que facilita la adherencia al tratamiento y, a su vez, el xito del mismo.
Cuando existe conciencia del problema los padres de nios que tienen difi-
cultades se sienten mal. En ocasiones, es posible que haya pasado un largo Se dispone de una gran variedad de cuestionarios para evaluar estrategias
perodo de tiempo en el que nadie ha sabido atender o entender sus problemas de afrontamiento en nios. Entre ellos, se han seleccionado dos por su impor-
o los de su hijo, que hayan sido vctimas de atribuciones causales errneas (el tancia y extensin. El Kidcope (Spirito, Stark, & Williams, 1988) es un cuestio-
nio se porta mal porque lo educas mal), y que hayan realizado un largo pe- nario para nios de 7 a 12 aos (se dispone de una versin para mayores de
regrinaje por los servicios de salud y educativos hasta que alguien ha detecta- 13) de 15 tems de respuesta s-no. Se evalan 10 estrategias agrupadas en 3
do cul es el problema (esto, probablemente, habr ocurrido despus de una categoras: afrontamiento activo (reestructuracin cognitiva, solucin de pro-
buena evaluacin). Adems, tambin puede ocurrir que el padre y la madre blemas, regulacin emocional y apoyo social), afrontamiento evitativo (distrac-
no tengan la misma percepcin del problema y que, en lugar de ayudarse cin, retraimiento social, resignacin, pensamiento mgico) y afrontamiento
mutuamente, sus actitudes empeoren la situacin. Por ello, conocer con quin negativo (autocrtica y culpa externa) (Spirito, Stark, & Tyc, 1994). Este cues-
cuentan los padres, quin les puede ayudar, en qu grado se sienten compren- tionario se ha utilizado mucho en psicologa de la salud en el mbito de la
didos o atendidos cuando piden consejo, es importante para la intervencin. enfermedad crnica. Pereda, Forns, Kirchner y Muoz (2009) han traducido el
Para adultos existe mayor variedad de instrumentos de evaluacin. Terol et al. cuestionario al espaol.
(2004) han revisado 22 cuestionarios donde sealan las ventajas e inconvenien- El otro cuestionario es el Self-Report Coping Scale (Causey & Dubow, 1992).
tes de cada uno de ellos para aplicarlos en distintos mbitos.
Con 34 tems referidos a situaciones comunes en la vida de los nios (Cuando
saco una mala nota en el colegio ..., Cuando discuto o me peleo con un amigo/ a),
que se pueden adaptar a otras ms apropiadas en el caso a evaluar, se valora
4.1.7. Estilo de afrontamiento la frecuencia con la que se utilizan las siguientes estrategias de afrontamiento:
bsqueda de apoyo social; autoconfianza/ solucin de problemas; evitacin
El estilo de afrontamiento se refiere a la manera de responder al estrs. La- (distancia miento; interiorizacin; exteriorizacin).
zarus y Folkman (1986) lo definen como aquellos esfu.erzos cognitivos o conduc-
tuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas es-
pecficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de 4.1.8. Barreras al tratamiento
los recursos del individuo (p.164). Estos esfuerzos se pueden centrar en el proble-
ma, cuando se intenta directamente resolver o controlar la fuente del estrs, o Ya se ha comentado que el abandono del tratamiento antes de que se hayan
en la emocin, cuando lo que se desea controlar son las emociones negativas que alcanzado los objetivos del mismo afecta a un porcentaje alto de los que lo
produce el estrs. Beutler et al. (2004) sealan que, en adultos, el estilo de inician. Los que abandonan suelen cancelar mltiples visitas o no presentarse
afrontamiento predice una respuesta diferente a distintas formas de interven- y tambin suelen estar ms afectados que los que permanecen en el tratamien-
cin. Segn estos autores las personas responden mejor a aquellas interven- to. El nivel socioeconmico bajo, que incluye tanto el nivel educativo como los
ciones que son opuestas a su estilo habitual, porque la propia intervencin lo ingresos, las prcticas parentales disfuncionales, tener padres jvenes o con
va debilitando paulatinamente. Ponen el ejemplo de los clientes evitadores problemas de salud mental, el estrs parental, o los acontecimientos vitales
que son forzados por la terapia cognitiva a enfrentarse a las situaciones que estresantes en la familia son predictores de abandono en nios y adolescentes
100 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 101

(Kazdin & Wassell, 2000). Adems de estas caractersticas familiares, el modelo 4.2.2. La implicacin en el tratamiento
de barreras al tratamiento propuesto por Kazdin, Holland, Crowley y Breton
(1997) seala que, durante el contacto con el centro de tratamiento, las familias La implicacin en el tratamiento hace referencia al nivel de participacin
viven una serie de obstculos que conducen a una baja participacin en el del nio (o de sus padres) en las actividades teraputicas. Hace referencia al
tratamiento y posterior abandono del mismo. Para evaluar estas dificultades inters o compromiso con las tareas a realizar. La implicacin en el tratamien-
crearon la Barriers to Treatment Participation Scale, compuesta por 44 tems que to se asocia a buenos resultados del tratamiento. Puede variar en el curso del
evalan las siguientes reas: 1) estresores y obstculos incompatibles con asis- tratamiento y lo ptimo es que vaya en aumento. La evaluacin de la implica-
tir al tratamiento; 2) demandas y caractersticas del tratamiento; 3) relevancia cin en cada sesin puede informar de si el nio est preparado para llevar a
percibida del tratamiento, y 4) relacin con el terapeuta. Utilizando esta escala cabo determinadas tareas (por ej. exposicin) y ayuda a identificar el progreso
encontraron que la experiencia de barreras se asocia con mayores porcentajes y buena evolucin o dificultades especficas relacionadas con determinadas
de abandono, menos semanas en tratamiento, ms cancelaciones de las sesio- sesiones.
nes y absentismo. Reconocer los obstculos que puede tener una familia para
cumplir con el tratamiento ayuda al profesional a solventarlos antes de iniciar El Chld Involvement Ratng Scale-Revised (CIRS-R) (Chu & Kendall, 2004)
el tratamiento, favoreciendo as la permanencia en el mismo. consta de 4 terns de implicacin positiva (inicia la discusin o introduce temas
nuevos, muestra entusiasmo con las tareas del tratamiento, proporciona infor-
macin de s mismo, profundiza en los puntos propuestos por el terapeuta o
4.2. La evaluacin del proceso teraputico muestra que los entiende) y 2 de implicacin negativa (es retrado o pasivo, se
muestra inhibido o evitativo). Los tems se evalan en una escala de seis pun-
Una vez iniciado el tratamiento es relevante controlar las variables relacio- tos (O: nada; 5: muchsimo) con ayuda de un manual que ayuda a codificar en
nales y de implicacin, as como el seguimiento de la eficacia de la intervencin. funcin de la frecuencia y de la significacin de la conducta en cada sesin.
Los padres tambin suelen participar en las terapias de sus hijos ayudn-
4.2.1. La relacin teraputica doles en la adquisicin de destrezas, en la aplicacin de las ya aprendidas o
apoyando en las tareas asignadas para casa, entre otras. La implicacin de los
La alianza teraputica se refiere a la calidad de la relacin que se establece padres tambin ayuda a obtener mejores resultados en el tratamiento y su re-
entre el cliente (el nio o sus padres) y el terapeuta, la colaboracin para con- gistro puede ser informativo.
seguir los objetivos del tratamiento y el vnculo personal que se forma entre
ellos durante el tratamiento. La relacin teraputica puede cambiar a lo largo
del tratamiento y, por ello, se puede evaluar en distintos momentos. Tambin 4.2.3. El progreso de la intervencin
puede ser distinta en funcin del informador (el nio, el padre, la madre o el
terapeuta). Una fuerte alianza teraputica se relaciona con mayor implicacin
A lo largo del tratamiento, en intervalos determinados (cada dos semanas,
en el tratamiento (McLeod et al., 2014), la permanencia en el mismo y con el
cada dos meses, etc.) se puede ir controlando si la sintomatologa o conducta
cambio teraputico (Shirk & Karver, 2003).
problema disminuye. Esto permite al clnico comprobar sus hiptesis iniciales
Se dispone de una variedad de escalas para evaluar la alianza teraputica. y valorar si se debe realizar algn cambio en el plan de intervencin. Para ello
Dos de las ms utilizadas son la Therapeutc Alliance Scale for Children (Shirk, lo ptimo es utilizar instrumentos muy breves que no cansen ms de lo nece-
Karver, & Brown, 2011) en sus diferentes versiones (ej. Therapeutic Alliance sario a los nios o a sus padres. La eleccin de estos instrumentos estar con-
Scale for Caregivers and Parents; Accurso, Hawley, & Garland, 2013). La versin dicionada por el problema que se est tratando. Un cuestionario de problemas
de nios tiene 12 tems (1: no es cierto; 4: muy cierto) que evalan vinculacin generales para esta finalidad es el Inventario Breve de Seguimiento de Problemas
positiva y negativa con el terapeuta y la calidad de la colaboracin entre ambos de Jvenes (Achenbach, McConaughy, Ivanova, & Rescorla, 2011). Se trata de
en las tareas. La otra escala es el Working Allance Inventory (Horvath & Green- un cuestionario de 18 tems seleccionados del Child Behavior Checklist
berg, 1989), ms apropiada para adolescentes, que tambin tiene diversas (CBCL/ 6-18) y del Youth Self Report (Achenbach & Rescorla, 2001) utilizando
versiones disponibles en la web (para terapeutas, versiones abreviadas, etc.). la teora de respuesta al tem y anlisis factorial que se contesta en 1 2 minu-
Consta de 36 tems con una escala de 7 puntos (nunca a siempre) que evalan tos. Permite obtener puntuaciones de Interiorizado, Exteriorizado, Atencin y
vinculacin con el terapeuta, calidad de la realizacin de las tareas y calidad una puntuacin total. El propsito para el que se ha creado es evaluar el pro-
del abordaje de los objetivos. greso de las intervenciones a intervalos de alrededor de 2 meses. Cuenta con
MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES 103
102

la versin de padres y profesores para nios de 6 a 18 aos y la versin para Tabla 3. Gua para Seleccionar los Instrumentos para Planificar el Tratamiento
nios de 11 a 18 aos. y su Eficacia (Newman et al., 2004)

Tambin conviene incluir en el control de seguimiento medidas de funcio- l. Adecuacin al grupo que se va a tratar
2. Utilizar mtodos sencillos en los que los clnicos estn formados
namiento (vase apartado 4.1.1.) y de las variables antecedentes o mantenedo- 3. Uso de medidas con referentes objetivos
ras que se estn abordando en el tratamiento. 4. Uso de mltiples informadores
5. Medidas que informen del proceso de eficacia
6. Instrumentos psicomtricamente slidos
4.3. La evaluacin de la eficacia del tratamiento 7. Bajo costo
8. Comprensibles para no profesionales
9. De fcil informacin e interpretacin
La seleccin de un diseo experimental apropiado, que permita demostrar 10. tiles en los servicios clinicos
que los cambios en la conducta problema son debidos a la intervencin, forma 11. Compatibles con las teoras y prcticas clnicas
parte del proceso de evaluacin. Esto se consigue fundamentalmente de dos
maneras. La primera consiste en valorar los resultados del tratamiento con
respecto a la lnea base, y la segunda en valorarlos con respecto a los objetivos
planteados en el tratamiento (Godoy, 1991). A finalizar el tratamiento, por 5. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
tanto, se realizar una evaluacin extensa que permita conocer el impacto del
tratamiento y valorar si es necesaria alguna intervencin adicional. Accurso, E. C., Hawley, K. M., & Garland, A F. (2013). Psychometric properties of the The-
rapeutic Alliance Scale for Caregivers and Parents. Psychological Assessment, 25, 244-252.
Para acabar este apartado relacionado con la evaluacin de los procesos Achenbach, T. M., McConaughy, 5. H., Ivanova, l., & Rescorla, L. A. (2011). Manual for the
teraputicos se mencionan brevemente algunas caractersticas que deberan ASEBA Brief Problem Monitor (BPM). Burlington, VT: University of Vermont, Research
tener los instrumentos que se utilicen. Newrnan, Rugh y Ciado (2004) han Center for Children, Youth & Families.
elaborado unas guas para seleccionar los instrumentos de evaluacin ms Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A (2001). Manual for the ASEBA school-age forms & Profiles.
apropiados para planificar el tratamiento, para seguir el progreso del cliente y Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth & Families.
para medir la eficacia de la intervencin. Estas caractersticas se resumen en la American Academy of Child and Adolescen t Psychia try. (1997). Practice parameters for the
Tabla 3. En esencia, los autores aconsejan que los instrumentos de evaluacin psychiatric assessment of children and adolescents. /ournal of the American Academy of
sean apropiados para el grupo que los va a recibir, de modo que, si se van a Child and Adolescent Psychiatry, 36, 45-205.
tratar trastornos depresivos, los instrumentos deben incluir exhaustivamente American Psychological Association. (2002). Ethical principles for psychologists and code
la evaluacin de los sntomas, dficit, excesos, objetivos de cambio, etc., ms of conduct. American Psychologist, 57, 1060- 1073.
frecuentes en el grupo de nios que padecen depresin. Tambin sealan la Angold, A., Costello, E. J., & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. /ournal of Child Psychology and
conveniencia de utilizar mtodos sencillos (como los autoinformes), de respe- Psychiatry, 40, 57-87.
tar las normas de aplicacin y, en todos los casos, pero especialmente si se Angold, A., Costello, J. E., Burns, B. J., Erkanli, A , & Farmer, E. (2000). Effectiveness of
utilizan instrumentos ms complejos (corno por ejemplo, la entrevista), remar- nonresidential specialty mental health services for children and adolescents in the real
can que los clnicos deben estar formados en su uso. La utilizacin de medidas world. /ournal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 154-160.
con referentes objetivos (es decir, que proporcionen ejemplos de los compor- Armbruster, P., & Kazdin, A. E. (1994). Attrition in child psychotherapy. ln T. H. Ollendick
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tamientos, pensamientos, ... que se estn evaluando) facilita que distintos
Plenum Press.
usuarios valoren el instrumento de la misma forma y esto aumenta la fiabilidad.
Beutler, L. E., Malik, M., Talebi, H., Fleming, J., & Moleiro, C. (2004). Use of psychological
Disponer de un instrumento que pueda ser contestado por distintos informa-
tests/ instruments for treatment planning. In M. E. Maruish (Ed.), The use of psychologi-
dores aporta una visin de conjunto de gran valor. En la infancia son informa- cal testing far treatment planning and outcomes assessment (Vol. 1, pp. 111-145). Mahwah,
dores de referencia el propio nio, sus padres o cuidadores y los profesores. NJ: Lawrence Earlbaum.
Cada uno informa de su percepcin del problema en diferentes ambientes. Y, Bird, H. R., Canino, G. J., Davies, M., Ramrez, R., Chvez, L., Duarte, C., & Shen, 5. (2005).
finalmente, los instrumentos deben presentar buenas propiedades psicomtri- The Brief Impairment Scale (BIS): A Multidimensional Scale of Functional Impairment
cas, ser de bajo costo (no hay que olvidar que estamos en un proceso, la eva- for Children and Adolescents. /ournal of the American Academy of Child and Adolescent
luacin, que ya es en s mismo muy costoso), fcilmente comprensibles e in- Psychiatry, 44, 699-707.
terpretables, tiles en la prctica clnica, y a la vez compatibles con las teoras Bogels, S. M. (2000). Diagnostic interviewing in mental health care: Methods, training and
psicolgicas. Los autores de estas guas advierten que pocos instrumentos assessment. In A Memon & R. Bull (Eds.), Handbook of the psychology of interviewing (2nd
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Newton, J. T., & Sturmey, P. (2004). Development of a short form of the Treatment Evalua- Scales assessing functional impairment. fournal of the American Academy of Child and
tion Inventory for acceptability of psychological interventions. Psycholoaical Reports 94 Adolescent Psychiatry, 44, 309-338.
475-481. J J
Zwiers, M. L., & Morrissette, P. J. (1999). Effective interviewing of children. Ann Arbor, MI:
Nock, ~ K., & Ka~d.in, ~E'. (2001). Parent expectancies for child therapy: Assessment and Taylor & Francis.
relation to parhc1pat10n m treatment. Journal of Child and Family Studies, 10, 155-180.
Nock, M. K.,. &. Photos, V. (2006). Parent motivation to participa te in treatment: Asessment
~d pred1chon of subsequent paticipation. Journa/ ofChild and Family Studies, 15, 345-358. 6. LECTURAS RECOMENDADAS
Parnagua, F. A. (2001). Functional analysis and behavioral assessment of children and
adolescents .. In H. B. Vanee & A. J. Pumariega (Eds.), Clnica/ assessment of child andado- McLeod, B. D., Jensen-Doss, A., & Ollendick, T. (Eds.). (2013). Diagnostic and
lescent behavzor (pp. 32-85). New York: Wiley.
behavioral assessment in children and adolescents. New York: Guilford.
Parker, G., Yiming, ~., Tan~ S., & ~utt~r, M. (2001). The development of a brief screening
measure of emot10nal d1stress m chtldren. ]ournal of Child Psycholo011 and Psychiatry 42 El libro introduce a los estudiantes en los principios, habilidades y valores
221-225. :J , '
de la evaluacin basada en pruebas (evidence-based assessment). Se orga-
Pastor, Y., Quil:s, Y., & P~mies, L. (20~2). Social support in adolescence: Adaptation and
niza en dos apartados. El primero, presenta cuestiones fundamentales de la
p~ychometnc properties of the Social Support Scale for Children by Harter (1985). Re-
vista De Psicologa Social, 27(1), 39-53. evaluacin diagnstica la evaluacin conductual, la conceptualizacin del
!,
Pereda, N., ~oms, 'N.1, Kirchner, & Muoz, D. (2009). Use of the Kidcope to identify socio- caso y planificacin del tratamiento. El segundo apartado trata sobre los
ec~nom1cally d1verse Sparush school-age children's stressors and coping strategies. instrumentos de evaluacin y se organiza por tipos de tcnicas. Cada uno
Chzld: Care, Health and Development, 35(6), 841-850. de los captulos de instrumentos de evaluacin presenta la teora que sub-
Pincus, D. B.,.& Friedman, A_. G. (2004~. Improving children's coping with everyday stress: yace al instrumento y se describa la aplicacin sobre dos casos concretos
Transportmg treatment mtervenhons to the school setting. Clnica/ Child and Family que son los mismos en cada captulo. Una obra muy recomendable por su
Psychology Review, 7, 223-240.
innovador enfoque.
Prochask~, J. O., & DiClemente, C_. C. (1992). Sta~es of change in the modification of problem
behav1ors. In M. Hersen, R. E1sler & P.M. M1ller (Eds.), Progress in Behavior Modification Mash, E.J. y Barkley, R.A. (Eds.) (2007). Assessment of childhood disorders.
(Vol. 28, pp. 184-218). New York: Acadernic Press. NY: Guilford Press.
Rapee, R. M., Bogels, S. M., van der Sluis, C. M., Craske, M. G., & Ollendick, T. (2012).
Annual Research Rev~ew: Conceptualising functional impairment in children andado- Esta es una obra fundamental editada por dos autores de gran relevancia en
lescents. fournal of Ch1ld Psychologtj and Psychiatry, 53(5), 454-468. el mundo de la psicologa clnica infantil. El libro, que est ya en la cuarta
108 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

edicin, se estructura en 7bloquesy17 captulos. El primer bloque introdu-


ce en cuestiones bsicas sobre la evaluacin de los problemas del nio y de
su familia. En este captulo tambin se trata el relevancia de la evaluacin
para planificar el tratamiento. Los cuatro bloques siguientes tratan sobre la
evaluacin de los problemas de conducta, los problemas del estado de nimo,
los trastornos por ansiedad y los trastornos del desarrollo. Los dos ltimos
3
bloques acaban de completar el repertorio de problemticas con la evaluacin
de nios a riesgo de maltrato y la evaluacin de trastornos especficos en la
adolescencia (alimentacin y personalidad). El trastorno por dficit de aten- MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES
cin con hiperactividad es uno de los que se trata ms extensamente. Los
autores presentan una breve sntesis de las caractersticas ms importantes
de cad~ t:astorno y las controversias existentes en su evaluacin para pasar Francisco Xavier Mndez Carrillo
a descnbu algunas propuestas de evaluacin. Aunque la obra no pretende Universidad de Murcia
ser e~austiva, s que se pueden encontrar los problemas fundamentales y
constituye un buen complemento a la presente obra sobre tratamiento. Mireia Orgils Arnors, Jos Pedro Espada
Matson, J.L., Andrasik, F., y Matson, M.L. (Eds.) (2010). Assessing Childhood Universidad Miguel Hernndez
Psychopathology and Developmental Disabilites. New York: Springer.
Obra reciente ~obre e~al_u~c~n de psicopatologa infantil organizada en
trastornos. ~!libro esta dividido en 5 apartados. El primero, introductorio l. MIEDO O FOBIA?
trata sobre sistemas de clasificacin, entrevistas y elaboracin de informes'.
En el se?un?~, se aborda la evaluacin de la inteligencia, los problemas Los problemas para los que padres, maestros y otros responsables de los
neuropsicologicos y la evaluacin con dos sistemas especficos, ASEBA y nios solicitan con mayor frecuencia tratamiento psicolgico son, en primer
BASC. En el tercer bloque se presenta cmo evaluar problemas concretos lugar, los trastornos del aprendizaje y la problemtica relacionada con el fra-
como el trastorno de conducta, el dficit de atencin con hiperactividad y caso escolar, en segundo lugar, los trastornos exteriorizados como el oposicio-
los trastornos del e~tado de nimo. El cuarto apartado versa sobre problemas nista desafiante y, en tercer lugar, los trastornos interiorizados corno la fobia
del desarrollo (autismo, habilidades acadmicas y autolesiones). Finalmen- especfica.
te, se presenta la evaluacin de problemas relacionados con medicina con-
~~ctual (~astornos alimentarios y dolor). Puede resultar un complemento El miedo es un fenmeno propio de la infancia. Si un adulto no puede dor-
util a un libro de tratamientos infantiles. mir ni quedarse solo a oscuras, su pareja calificara el miedo de patolgico, sin
embargo, esa misma persona no considerara problema que su hijo de cuatro
Verhulst'. F.C., van der Ende, J. (2006). Assessment scales in child and adolescent aos le pidiera que le dejara la luz encendida. La significacin clnica del mie-
psychiatry. Andover, Hampshire: Thomson Publishing Services. do en la infancia se ha subestimado sobre la base de tres argumentos:
S~, trata de _un compendio de un extenso listado de instrumentos de evalua- a) Carcter transitorio: Los miedos infantiles son pasajeros y remiten espon-
~ion organizados por trastornos. Se presenta una breve descripcin de cada tneamente con la edad. El miedo a los seres fantsticos, como brujas o
mstrur:iento, de su uso y de las propiedades psicorntricas y una muestra zornbis, se extingue fruto del desarrollo cognitivo.
de los items que la componen y su formato de respuesta. Un primer apar-
tado recoge_ escalas generales. A ~ontinuacin, se listan instrumentos para b) Intensidad leve: Los miedos infantiles son de menor magnitud. Las res-
evaluar ansiedad, tra~torno obsesivo-compulsivo, depresin, suicidio, tras- puestas cognitivas, por ejemplo preocuparse por perder el control y
torno del comportamiento alimentario, tics, trastornos del desarrollo tras- gritar o anticipar que se va a quedar atrapado en el ascensor, son menos
torno por dficit de atei:cin con hiperactividad, trastorno de conducta, frecuentes.
abus? de drogas y detenoro. La gran ventaja del libro es que, adems de c) Naturaleza evolutiva: Los miedos infantiles aparecen, alcanzan la cima y
una fich~ de cada escala, tambin adjunta la reproduccin completa o parcial desaparecen siguiendo un patrn caracterstico. El miedo a la oscuridad
de la misma. Se tr~,ta de una ob~a muy til corno ayuda para seleccionar surge hacia los 2-3 aos, es muy comn a los 4-6 aos y declina a los 7-9
escalas de evaluac10n para estudiantes, clnicos e investigadores. aos.
110 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 111

Teniendo en cuenta que la edad media de comienzo de la fobia especfica _ Evaluacin del repertorio conductual corno un dficit: soy cobarde,
es 7-11 aos y que en la mayora de los casos se inicia antes de los 10 aos no aguanto, etc.
(American Psychiatric Association, 2013), es importante discernir el miedo
_Preocupacin por las respuestas psicofisiolgicas: y si me desmayo
evolutivo, que remite con el paso del tiempo sin necesidad de intervencin,
cuando me saquen sangre?, y si se me revuelve el estmago?, etc.
del miedo patolgico, que perdura en la adultez y requiere tratamiento psico-
lgico. _ Rurniacin de respuestas de evitacin/ escape: no voy a ir a que me
pongan la inyeccin, voy a dormir con la luz encendida, etc.
_Expectativas de dao: el perro me va a morder, la inyeccin me va
2. DESCRIPCIN DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA a doler, etc.

Los trminos ansiedad, miedo, fobia, se usan corno sinnimos en la e) Respuestas motoras. El nio intenta impedir, retrasar o int~rrurnpir la. re-
bibliografa psicolgica. Aunque estos conceptos se solapan, existen diferencias lacin con los estmulos que provocan la respuesta emocional negativa.
que permiten distinguirlos. Si no lo consigue, se producen alteraciones motoras.
- Evitacin activa: realiza acciones para prevenir la relacin con los
estmulos temidos, por ejemplo da un extenso rodeo para no pasar
2.1. Caracterizacin clnica cerca del perro del vecino.
- Evitacin pasiva: deja de efectuar acciones para eludir la siti:acin
El triple sistema de respuesta postulado por la terapia de conducta pone de temida, por ejemplo no acude a la cita mdica para la extraccin de
relieve que las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y sangre.
fobia, son similares: - Escape: corta la relacin con los estmulos tem.dos, por eje~plo se
a) Respuestas psicofisiolgicas. La actividad de la rama simptica del sistema baja del autobs varias paradas antes del destmo al experimentar
nervioso autnomo produce un importante incremento de la activacin malestar.
vegetativa, que se traduce en cambios corporales molestos o desagradables. - Alteracin cornportarnental: muestra inhibicin conductual, po~ ejem-
- Aumento de la conductancia de la piel: la activacin de las glndulas plo se queda paralizado, y comportamiento perturbador, por e~ernplo
sudorparas o sudoracin, incluso con temperatura ambiental baja, rabietas, cuando la situacin es inevitable e inescapable, por e1ernplo
origina sensaciones corno palmas de las manos sudorosas, hmedas los padres le llevan a la fuerza a la consulta del practicante para va-
o pegajosas, sudor fro en la espalda. cunarlo contra la meningitis.
- Aumento de la actividad cardiovascular: el incremento de la respues-
ta cardaca eleva la presin arterial y la tasa del pulso. La taquicardia, Las respuestas psicofisiolgicas, cognitivas y ~otoras. descritas estn en
las palpitaciones, etc., originan dolor en el pecho o sensacin de que funcin de la clase de estirnulacin: 1) Exteroceptiva: animales, tormentas,
el corazn va a salirse por la boca. Las alteraciones del flujo sanguneo alturas, agua, sangre, inyecciones, dao, t.ransportes pblicos, .,scensores,
ruidos fuertes, oscuridad, etc. 2) Interoceptwa: temblores, sensac10n de atra-
varan el color de la piel, rubor o palidez, y la temperatura corporal,
sofocaciones o escalofros. gantarse, opresin torcica, hiperventilacin, molestias abdominales, mareo,
hormigueo, etc.
- Aumento de la tensin muscular: la elevacin del tono muscular,
produce movimientos espasmdicos y se percibe corno entumecimien- La diferencia entre ansiedad y miedo es doble. Desde la perpectiva del
to o tensin en diversas zonas del cuerpo, por ejemplo en la nuca. anlisis topogrfico, en la ansiedad es ms relevante el s~stem_a ~e respue~t~
- Aumento de la tasa respiratoria: la alteracin del ritmo respiratorio cognitivo y en el miedo el sistema de respue~ta moto~. BaJO la ~phca ~:l a.nalz-
genera sensaciones de ahogo acompaadas de suspiros. sis funcional, los estados de ansiedad se relacionan mas con eshrnulac1on.1:ite-
- Alteraciones digestivas: nuseas, estreimiento o diarrea posiblemen- roceptiva y el miedo con estirnulacin exteroceptiva, de forma que el n~o y
te dependiendo del tipo de radicales libres de la actividad cerebral. los padres reconocen ms fcilmente los estmulos desencadenantes del rnledo
b) Respuestas cognitivas. Aumento de la actividad cognitiva en forma de que los de la ansiedad. Cuando la ansiedad es excesiva constituye un trastorno,
pensamientos y/ o imgenes mentales negativas sobre la situacin temida. cuando el miedo es excesivo se denomina fobia.
- Evaluacin de la estirnulacin corno una amenaza: ese pjaro es La fobia especfica presenta dos caractersticas que la diferencia del miedo
peligroso, ese ruido es sospechoso, etc. y justifican la aplicacin del tratamiento psicolgico:
112 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 113

1. ~espues_ta desproporcionada: A pesar de que los estmulos fbicos sean A su vez es posible establecer subgrupos, por ejemplo animales depredado-
11:10fensivos~ es decir, no supongan una amenaza objetiva, el nio reac- res temidos por su ferocidad (tigre, lobo, tiburn, cocodrilo, etc.), animales
Ciona del mismo mo?o que _en situaciones de peligro real. As, el miedo repugnantes que producen asco (rata, cucaracha, serpiente, murcilago, e~c.),
a lo~ leones es apropiad? mientras que el miedo a las palomas carece de animales domsticos que conviven con el hombre (perro, gato, paloma, gallma,
s~ntido ~ ~e conceptuahza como fobia animal. En otras ocasiones el es- etc.), animales invertebrados de pequeo tamao (araa, avispa, escarabajo,
timulo fobico no _es_ ~ompletamente inocuo sino que encierra cierto ries-
abejorro), etc.
go, com? ~a posibilidad de experimentar dolor en una intervencin
odonto~ogica. Ez: esta situacin es n?rmal cierto grado de miedo y solo Del mismo modo, es distinta la fobia a la oscuridad relacionada con el dao
se con~1dera fo_bi~ dental cuando la mtensa reaccin del nio impide el fsico, de la asociada a la ansiedad por separacin. En el primer caso, un ligero
tratamiento medico y afecta negativamente a su salud buco-dental. ruido por la noche funciona como estmulo fbico y aumenta el temor del nio,
2. Respuesta ~esad~ptada: El n:alesta~, la preocupacin y el comportamiento porque cree que un criminal avanza sigilosamente para agredirle. Por el con-
temeroso mterfieren el estilo de vida del nio y repercuten negativamen- trario, en el segundo caso el sonido de pasos es una seal de seguridad que
te en,su. desarrollo personal, en el ambiente familiar, en el rendimiento tranquiliza al nio, porque piensa que es su madre quien se mueve por la casa
academico y/ o en las relaciones sociales. y no se siente abandonado. Esta diferencia hay que tenerla en cuenta al elabo-
rar la jerarqua para el tratamiento.
Po_r tanto, la fob~a especficas~ define como un patrn complejo de respuestas
emocionales ne~ativas, de los sistemas psicofisiolgico, cognitivo y motor, que La fobia sangre-inyeccin-dao presenta una particularidad en el patrn de
so~ ~esp~?porc10nadas y desadaptadas, provocadas por la presentacin 0 respuesta psicofisiolgico. En un primer momento se produce la aceleracin
anhcipac10n de estmulos externos: perros, gatos, ratas, serpientes, araas, de la tasa cardaca y la elevacin de la presin arterial como en el resto de fobias
tor~entas, ~lt~ras, agua, fuego, sangre, heridas, inyecciones, practicantes, especficas, pero inmediatamente despus estos parmetros se invierten, el
dentistas, ~edi~os, ladrone~, autobuses, tneles, puentes, ascensores, aviones, pulso se enlentece y la presin arterial cae, con lo que llega menos sangre al
coches, habitac10nes pequenas y cerradas, ruidos fuertes, oscuridad, etc. cerebro provocando en muchos casos el desmayo.
Un cri_t~rio exi~ido para dia~n?sticar fobia especfica es la persistencia de
l,a ~lterac10n emocional como mmimo durante medio ao. Este requisito, muy
uhl para ~o reclutar falsos po~i~ivos y mejorar la calidad de la investigacin, 2.3. Epidemiologa
es men~s imp~rtante en la chmca donde el tratamiento psicolgico se debe
proporcionar siempre que la respuesta emocional negativa sea desproporcio- La mayora de los estudios encu entran que ms del 40% de la poblacin
nada y desadaptada. menor de edad experimenta miedo intenso. Los nios presentan m s miedos
que los adolescentes. La pauta evolutiva de los miedos infantiles es, en lneas
generales, el debilitamiento de los miedos fsicos y el acrecentamiento de los
2.2. Clasificacin miedos sociales con la edad. En los primeros aos de vida los miedos se rela-
cionan con la estimulacin intensa y novedosa, como ruidos fuertes, prdida
La q~inta edicin de_l _Diagnosti~ and statistical manual of mental disorders brusca de la base de sustentacin y personas desconocidas. Durante la etapa
(DSM-5, APA, 2013) clasifica las fobias especficas en cinco grupos: de educacin infantil aparecen y/ o se recrudecen los miedos a animales, oscu-
ridad, heridas, separacin de los padres, personas disfrazadas y catstrofes
1. Fobia animal: animales como serpientes, insectos o perros.
naturales com o terremotos. En los primeros aos de enseanza primaria surgen
2. Fobia natural: fenmenos como precipicios, tormentas 0 agua. y/ o se intensifican los miedos a seres fantsticos como brujas u ogros, a las
tormentas, a la soledad. En la preadolescencia los miedos infantiles alcanzan
3. Fobia sangre-~ny~ccin-dao: relacionada con el dolor, las agujas, las heridas su cenit iniciando su disminucin a partir de la pubertad; en este perodo des-
y los procedimientos mdicos invasivos.
tacan el miedo a las enfermedades, a los accidentes, a las desavenencias de los
4. Fobia situacional: situaciones claustrofbicas como aviones, ascensores 0 padres y al ridculo. Finalmente los miedos caractersticos de los adolescentes
lugares cerrados. se refieren a los cambios en la apariencia fsica, a la dificultad en las relaciones
interpersonales y a la prdida de autoestima como fracaso escolar. El miedo a
5. Ot_ras fobias: categora residual donde se incluye el temor infantil a los la muerte es muy prepotente en la especie humana y se mantiene no solo a lo
rmdos fuertes o a las personas disfrazadas.
largo del desarrollo sino tambin en la edad adulta.
MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 115
114 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

En comparacin con la elevada frecuencia del miedo intenso en la infancia, - Condicionamiento clsico: la asociacin de un estmulo neutro con un
estmulo incondicionado origina una respuesta emocional condicio-
la prevalencia de la fobia especfica es mucho menor estimndose alrededor
del 5%. En un estudio realizado en nuestro pas 2.522 nios y adolescentes, de nada de naturaleza fbica. Una fobia especfica surge por experiencias
8 a 17 aos, cumplimentaron la Escala de ansiedad infantil de Spence (http:/ / traumticas que confieren al estmulo carcter fbico, por ejemplo el
www.scaswebsite.com/ docs/ spanish-euro-scas.pdf). La fobia especfica se araazo de un gato.
defini operacionalmente como una puntuacin superior a la media ms dos - Condicionamiento operante: las respuestas fbicas se generan por mol-
veces la desviacin estndar. La prevalencia fue 5,1 %, la ms alta de los tras- deamiento, mantenindose por reforzamiento positivo como la aten-
tornos de ansiedad excepto el de ansiedad por separacin (Orgils, Mndez, cin a las quejas fbicas y por reforzamiento negativo de la evitacin/
Espada, Carballo y Piqueras, 2012). Mndez, Ingls, Hidalgo, Garca-Fernndez escape de la situacin temida. La advertencia materna, cuidado!,_1:-
y Quiles (2003) hallan que la fobia ms comn en la infancia es la animal (6,1%). te acerques al perro (estmulo discriminativo), da lugar~ que el runo
Las fobias especficas son el doble de prevalen te en las chicas, aunque depen- se aleje del animal (respuesta fbica), conducta a la que sigue el abra-
de de la clase de fobia, concretamente las fobias animal, natural y situacional zo de la madre (reforzador positivo).
son ms frecuentes, mientras que no existe diferencia de gnero en la fobia
sangre-inyeccin-dao. Tres de cada cuatro casos presentan mltiples fobias -Aprendizaje social: la observacin de experiencias negativas, por ejem-
especficas, experimentado miedo desproporcionado y desadaptado a una plo el nio ve la pelcula Los pjaros de Hitchcock, o de respuestas f-
media de tres objetos o situaciones. bicas de otras personas, por ejemplo el nio contempla a su madre que
se asusta ante un animal, condiciona vicariamente fobias especficas.

3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS


EN LA INFANCIA

La gnesis y el mantenimiento de las fobias especficas en la infancia se


explica por la accin de los siguientes mecanismos:
a) Preparatoriedad de la especie humana: El ser humano est biolgicamente
preparado para adquirir respuestas fbicas, caracterizadas por la facilidad
de condicionamiento y la resistencia a la extincin, a estmulos que filo-
genticamente han constituido una amenaza para la supervivencia de la
especie. Nuestros antepasados se hallaban en inferioridad de condiciones
ante los depredadores con visin nocturna, por lo que la oscuridad cons-
titua una situacin temida. Figura l. Contagio emocional de la fobia animal (dibujo: Mara, revista Crecer Feliz)

b) Predisposicin del nio: La vulnerabilidad, biolgica como la labilidad - Aprendizaje cognitivo: la transmisin de informacin at~mo~izante, ~orno
electrodermal y psicosocial como la sobreproteccin de los padres, ex- relatos de experiencias negativas de otras personas o h1stonas de rruedo,
plica las diferencias individuales en la susceptibilidad al condicionamien- condiciona encubiertamente fobias especficas.
to de respuestas fbicas . La elevada frecuencia de casos con mltiples
fobias especficas podra ser resultado de la predisposicin individual. Cul de los procesos de condicionamiento es el principal responsable d el
Por otro lado, los estudios preliminares apoyan la existencia d e cierta origen de las fobias especficas en la infancia? La investigacin arroja res~l
incidencia familiar, especialmente en el tipo de fobia sangre-inyeccin- tados contradictorios. Con respecto a la fobia animal, segn algunos estudios
dao caracterizada por una intensa respuesta vasovagal (Sandn, 1997). es el condicionamiento directo (Merckelbach, Muris y Schouten, 1996; Muris,
Merckelbach y Collaris, 1997), mientras que para otros e.sel api:-endizaje in-
c) Procesos de condicionamiento: La preparatoriedad explica que se teman unos directo (King, Clowes-Hollins y Ollendick, 1997; Ollend1ck y Kmg, 1991).
objetos y otros no. La predisposicin aclara que unos nios desarrollen
fobia especfica y otros no. Sin embargo, la aparicin y persistencia de Las corrientes tericas de terapia de conducta destacan vas de adquisicin,
las fobias especficas depende en ltima instancia de las experiencias, sistemas de respuesta y tcnicas de tratamiento diferentes (Mndez, Olivares
directas e indirectas, con el estmulo fbico. y Bermejo, 2014).
116 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS IN FANTILES 117

Tabla l. Va de adquisicin, sistema de respuesta y tratamiento _El nio puede aportar datos valiosos sobre la experiencia subjetiva in-
segn las corrientes de terapia de conducta formando sobre su grado de malestar, su valoracin de la amenaza, sus
TERAPIA DE CONDUCTA PARA LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA expectativas de dao, etc.
Enfoque Anlisis Teora del Orientacin
neoconductista conductual aprendizaje cognitivo-
- El nio ha desarrollado habilidades requeridas para la evaluacin: lecto-
mediacional aplicado social conductual escritura, auto-observacin, comunicacin verbal, etc.
Vn de adquisicin Vas directas Vas indirectas - Los adultos tienden a subestimar la gravedad de las fobias infantiles.
Condicionamiento Condicionamiento
clsico
Aprendizaje Aprendizaje Sin embargo, conviene que los padres y otras personas prximas, como
operante social cognitivo hermanos, compaeros y maestros, contribuyan a la recogida de informacin
Sistema de respuesta Psicofisiolgico Motor Psicofisilogico para obtener una evaluacin lo ~~s completa posible del _trastorno. Su papel
Cognitivo
predominante
Motor es especialmente relevante con mnos menores de nueve anos.
Cognitivo
Relacin con Las entrevistas y los inventarios se suelen administrar en dos momentos: l.
el estmulo fbico Exposicin Aproximacin Imitacin Afrontamiento antes de iniciar la terapia con el objetivo de analizar el problema y planificar el
tratamiento, 2. despus de concluir la terapia con el objetivo de valorar los re-
Tratamiento de eleccin Desensibilizacin Prctica
en vivo
Modelado Autoinstrucciones sultados del tratamiento y programar el seguimiento. La observ acin, en
reforzada participante de valentia cambio, constituye una medida del proceso teraputico y se lleva a cabo tam-
bin durante el tratamiento, el terapeuta en las sesiones, el nio, los padres y / u
Es muy probable que en la mayora de los casos intervengan varios meca- otras personas en el ambiente natural.
nismos. La fobia a la oscuridad, una de las ms caractersticas de la infancia,
se explica por la intervencin de mltiples procesos de aprendizaje. Inicial-
4.1. Entrevistas
mente el beb no teme la oscuridad. Sin embargo, a los tres aos tiene sueos
terrorficos que le despiertan. El recuerdo vvido de la pesadilla le asusta. Los Los objetivos principales de la entrevista con el nio son recoger informacin
padres acuden inmediatamente al or el llanto, enciende la luz de la habitacin sobre la(s) fobia(s) especfica(s) motivo de la consulta y establecer una relacin
y calman al nio. Tambin contribuye la visin de pelculas de miedo en las teraputica reforzante. Adems de indagar sobre aspectos generales como la
que los crmenes se comenten con nocturnidad y alevosa o los cuentos infan- salud infantil, el ambiente familar, el rendimiento acadmico y las relac~ones
tiles donde las princesas viven en palacios de cristal luminosos y radiantes y sociales, el entrevistador interroga especialmente sobre la fobia especfica. Areas
los ogros en cuevas hmedas y oscuras. La figura 2 ilustra el aprendizaje dis- y preguntas revelantes son:
criminativo de la fobia a la oscuridad.
- Respuesta fbica: qu hace, qu dice, qu siente, qu piensa, qu se
imagina, etc., en la situacin temida?, cul es la intensidad, frecuencia
OSCURJDAD PESADILLA MIEDO
y duracin de esas reacciones?
LUZ MADRE SEGURIDAD
- Estmulo fbico: qu objetos, animales, situaciones, etc., le causan mie-
do?, cundo, dnde, etc., se presenta las reacciones fbicas? qu sea-
Figura 2. Aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad les de seguridad amortiguan la respuesta fbica, compaa de los padres,
sujecin del animal, piloto de luz, etc?
- Reaccin de los padres y de otras personas: cmo responden a la respues-
4. EVALUACIN DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA ta fbica, sobreproteccin, persuasin, etc?, qu ventajas obtiene el nio?
- Repertorios conductuales infantiles: cmo afronta las situaciones temi-
La evaluacin debe ser multimtodo (entrevistas, observacin, inventarios), das?, sabe relajarse?, se mentaliza repitindose frases tranquilizadoras?
multifuente (nio, padres, otras personas) y multifase (antes, durante, despus - Historial fbico: cundo apareci la fobia?, qu acontecimientos la
del tratamiento). A partir de los nueve aos se centra en el nio por varias originaron, experiencia directa, aprendizaje social, transmisin de infor-
razones:
macin?, cul ha sido su evolucin?, ha recibido tratamiento?
MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 119
118

- Repercusiones negativas de la fobia: cmo afecta al nio?, cmo influ- 4.3. Inventarios
ye en la familia?, cul es la motivacin para el tratamiento?
Son pruebas de papel y lpiz que consisten en un extenso listado represen-
tativo de los estmulos fbicos, aproximadamente entre setenta y ochenta
4.2. Observacin elementos (rango 50-100), para evaluar el grado de miedo m~diante una e.s_ca-
la graduada en tres o cinco puntos, de <~~a~a a <~mucho miedo. A los runos
La observacin natural resulta costosa por la presentacin imprevisible o on insuficiente destreza lectora (educac1on infantil, retraso mental, etc.,) se les
poco frecuente del estmulo fbico, como las araas en viviendas urbanas, y ~dministra en situacin de entrevista o bien lo cumplimentan los padres.
por la evitacin fbica del nio. No obstante, siempre que sea posible se reco-
Se obtienen tres puntuaciones directas:
mienda a los padres que la realicen.
1. Puntuacin total en el inventario: a mayor puntuacin en el test, ms
Una alternativa es la observacin artificial, en la que el evaluador mani-
miedo del nio.
pula el estmulo fbico y observa la conducta del nio. La modalidad de
observacin ms extendida en evaluacin conductual son las pruebas de 2. Puntuacin parcial en cada una de las escalas del inventario: los tems se
aproximacin conductual, donde los estmulos fbicos se presentan de menos agrupan en escalas obtenida~ medi~t~ anli~is factorial, que correspon-
a ms intensidad. Las tareas graduales de relacin con los estmulos fbicos den a diferentes tipos de fobia especfica (animales, sangre, etc.).
facilitan la colaboracin del nio y son tiles posteriormente para el trata- 3. Puntuacin individual en cada uno de los tems del inventario: evaluacin
miento (jerarquas, aproximaciones sucesivas, etc). Tambin es comn pre-
de cada tem por separado.
guntar al nio cunto miedo experimenta durante su actuacin y solicitar-
le que valore la intensidad con ayuda d e algn termmetro de miedo o escala Los inventarios de miedos suelen proporcionar estadsticos para facilitar la
de estimacin, que permite llevar a cabo una auto-evaluacin en caliente interpretacin de los resultados, como puntuacin media y desviacin estndar
(auto-observacin). 0 puntuaciones centiles por grupos de edad y gnero (baremos).
Se dispone de varios inventarios o cuestionarios en castellano. El decano es
el de Pelechano (1981, 1984). El Cuestionario de miedos para nios (Fear Survey
Schedule far Children, FSSC-11), de Gullone y King, y el Cuestionario espa~l de
Mucho miedo
miedos para nios (FSSC-E), de Valiente y Sandn, puedei: consult~rse en V~~en
te, Sandn y Chorot (2003). Tambin se ha elaborado mventa:1os espec1ficos
ms breves para reas especialmente relevantes como ,los miedos esc?lares
(Garca-Femndez, Espada, Orgils y Mndez, 2010; Mendez, 2015; Mendez,
Algo de miedo Orgils y Espada, 2008) y los miedos mdicos (Quiles, Mi:dez, Hid~l90 y
Pamies, 2012; Quiles y Pedroche, 2000). Los inventarios de miedos son utiles:
a) En la clnica: para corroborar la informacin de las entrevistas y de las
pruebas de aproximacin conductual y para detectar miedos diferentes
VERDE Nada de miedo al que ha motivado la consulta.
b) En la escuela: para identificar, de forma rpida y econm~ca, c~sos cl~
cos para derivarlos al profesional y nios vulnerables o miedos infantiles
Figura 3. El semforo del miedo frecuentes para llevar a cabo actuaciones en el mbito educativo (aseso-
ramiento y consejo, escuela de padres, etc.)
Las pruebas de tolerancia presentan el estmulo fbico sin gradacin, es decir, c) En investigacin: para valorar el cambio teraputico de grupos tratados
con elevada intensidad desde el principio. La instruccin de actuacin mxima, con la ventaja de la administracin colectiva.
por ejemplo entra en la habitacin oscura y sal cuando no aguantes ms, pue-
de producir sensibilizacin o incubacin del miedo, por lo que es preferible la Orgils, Espada y Mndez (2008a) revisan los instrumentos de evaluacin
instruccin d e actuacin tpica, entra en la habitacin oscura y sal cuando de la fobia a la oscuridad, una de las ms comunes en la infancia, y Mndez,
sientas miedo. Orgils y Espada (2015) proporcionan un extenso protocolo con cinco instru-
120 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 121

mentos: Escala de miedo a la oscuridad, Prueba de actuacin en la oscuridad Prueba Tabla 2. Clasificacin de los tratamientos psicolgicos segn su eficacia
de aproximacin conductuaL, Registro a La hora de dormir e Inventario de mfedo a La para trastornos especficos
oscuridad, que ilustra la evaluacin de las fobias especficas. Nivel 1: Tratamientos bien establecidos
Deben cumplir el criterio a) o el criterio b), ms los criterios c) y d)
a) Tratamiento superior a la medicacin o a o tro tratamiento psicolgico o a un placebo psicolgico
b) Tratamiento equivalente a o tro tratamiento bien establecido
5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECFICAS EN LA INFANCIA c) Al menos dos experimentos realizados por equipos de investigacin independientes
d) Cinco requisitos metodolgicos: l. Estudio aleatorio con grupo control; 2. Manual de tratamiento; 3.
Criterios de inclusin claramente definidos para el trastorno especifico; 4. Instrumentos de evaluacin
En e~te a~ar~ad? se expone, en primer lugar, los criterios para seleccionar vlidos y fiables para el trastorno especfico; 5. Tamao muestra! suficiente y anlisis de datos ade-
la t~rap1a mas md1cada, en segundo lugar, el tratamiento de eleccin de la cuados
fobia _:_specfica y, por ltimo, otros procedimientos teraputicos empleados Nivel 2: Tratamientos probablemente eficaces
con runos y adolescentes. Deben cumplir el criterio a) o el criterio b), ms el criterio c)
a) Al menos dos experimentos realizados por equipos de investigacin independientes en los que el
tratamiento es superior al control lista de espera
b) Un solo experimento que cumple el criterio a) o el criterio b) de los tratamientos bien establecidos
5.1. Tratamientos eficaces c) Cinco requisitos metodolgicos

Nivel 3: Tratamientos posiblemente eficaces


c,omo profesional de la salud el psiclogo debe aplicar tratamientos eficaces. Deben cumplir los criterios a) y b) o el criterio c)
Cuales son los que funcionan con las fobias infantiles? a) Al menos un experimento en los que el tratamiento es superior al control lista de espera o el control
sin tratamiento
b) Cinco requisitos metodolgicos
c) Al menos dos ensayos clnicos, no estudios aleatorios con grupo control, que prueban que el trata-
5.1.1. Valoracin cualitativa miento es eficaz y que respetan al menos dos requisitos metodolgicos

Nivel 4: Tratamientos experimentales


Como s_e indic ~n el captulo 1, Southam-Gerow y Prinstein (2014) clasifican Deben cumplir el criterio a) o el criterio b)
los tratamientos psicolgicos para nios y adolescentes en los cinco niveles: a) No se ha realizado ningn estudio aleatorio con g rupo control
b) Al menos un ensayo clnico pero que respeta menos de dos requisitos metodolgicos
l. Bien establecidos: funcionan bien. Nivel 5: Tratamientos de eficacia cuestionable
Deben cumplir el criterio a)
2. Probablemente eficaces: funcionan. a) Al menos dos experimentos realizados por equipos de investigacin independientes en los que el
tratamiento es inferior a otro tratamiento o al control lista de espera
3. Posiblemente eficaces: podran funcionar.
4. Experimentales: funcionamiento no contrastado o desconocido. media de exposicin en vivo igual para todos los participantes. Para la je-
S. Eficacia cuestionable: funcionamiento contrastado negativo. rarqua utilizaron veinte araas de distintos tipos y tamaos. Al concluir la
primera fase del experimento la exposicin en vivo se mostr ms eficaz
De acu~rdo co~ los criteri?s de la Tabla 2 la exposicin gradual en vivo es que la desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares, en
u,n tratamiento bie~ establecido para la fobia especfica (Mndez, Rosa, Orgi- cambio, la exposicin mediante ordenador no oper ningn cambio. Tras la
les~ Santacruz y Olivares, 2011), puesto que existen dos ensayos clnicos alea- segunda fase los tres grupos mejoraron corroborando la eficacia de la expo-
ton_zados _con ?,rlli:' control~ realizados con rigor metodolgico por dos equipos sicin en vivo.
de mveshgac1on mdepend1entes, en los que se ha mostrado superior a otro
tratamiento psicolgico. En el estudio de Silverman et al. (1999) participaron nios y adolescentes,
. _M uris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) asignaron al azar a de seis a diecisis aos, con trastornos fbicos, la mayora fobias especficas
nmos Y adolescentes, de ocho a diecisiete aos, con fobia a las araas a las de diferente tipo, distribuidos aleatoriamente en tres grupos. Los tratamien-
t~es ~~ndiciones exper!mentales: a) exposicin en vivo (n = 9), b) dese~sibi tos duraron diez semanas con sesiones de ochenta minutos: cuarenta minutos
hzac~on y reprocesam1ento por movimientos oculares (n = 9) y exposicin con el nio, veinticinco con los padres y quince con el nio y los padres. El
mediante ordenador (n = 8). Tras aclarar que no se les forzara a hacer nada tratamiento de exposicin con auto-control (n =41) incluy: l.) tres sesiones
en contra de_ su voluntad, r_ecibieron cuatro horas d e exposicin: l.) dos para ensear al nio estrategias de auto-observacin, auto-declaracin, auto-
horas Y media de la respectiva modalidad de exposicin y 2.) una hora y valoracin y auto-refuerzo, y para elaborar la jerarqua, 2. 0 ) el resto para la
MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 123
122 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

exposicin imagina! y en vivo, dentro y fuera de las sesiones. El tratamiento 1 2 Valoracin cuantitativa
5...
de exposicin con manejo de contingencias (n = 40) comprendi: 1. 0 ) tres
sesiones para ensear a los padres reforzamiento positivo, moldeado, extin- El estadstico des un indicador de la eficacia teraputica. Valores mayores
cin, contrato conductual y consistencia, y para crear la jerarqua, 2. 0 ) el cero significan que el tratamiento es beneficioso, menores que cero que_ es
resto igual que en la condicin de anterior. El tratamiento placebo consisti q~~udicial y prximos a cero que es ineficaz. En la figu:a 6 se mu~stra la m-
en psicoeducacin (n = 23). Los tres grupos mejoraron, resultando superior f ~retacin del ndice d (Cohen, 1988). Smith, Glass y M1ller (1980) ilustran su
la exposicin con autocontrol que con manejo contingencias (88% y 56% de s~r ficado con el siguiente ejemplo: la enseanza de la lect~ra . alumno~ de
recuperacin). t.~e primaria durante un curso acadmico logra un aprendizaJe de mediana
magnitud (d+ = 0,67).
La exposicin gradual en vivo en una sesin es un tratamiento proba-
blemente eficaz porque existen dos buenos experimentos que prueban que Tabla 3. Significado clnico del tamao del efecto
es superior aJa psicoeducacin y a la lista de espera en los que participa Valoracin del cambio Eficacia del tratamiento
Tamao del efecto
Lars-Goran 9st, el creador ~e esta modalidad intensiva de exposicin
Mejora grande Tratamiento muy beneficioso
(Ollendick, Ost et al., 2009; Ost, Svensson, Hellstrom y Lindwall, 2001). +0,80 o ms
Ollendick y colaboradores asignaron al azar a nios y adolescentes, de sie- Mejora moderada Tratamiento bastante beneficioso
+0,50 - +0,79
te a diecisis aos, la mayora con fobia animal pero tambin con otras Mejora ligera Tratamiento algo beneficioso
+0,20 - +0,49
clases de fobia esp ecfica excepto sangre-inyeccin-dao, a tres grupos: a)
Ni empeoramiento, ni mejora Tratamiento nulo
tratamiento activo (n = 85): sesin de tres horas dedicadas a la exposicin -0,19 - +0,19
gradual en vivo, b) placebo psicolgico (n = 70): informacin sobre la fobia -0,20 - -0,49 Empeoramiento ligero Tratamiento algo perjudicial
especfica, y c) lista de espera (n = 41). La exposicin fue superior al place- Empeoramiento moderado Tratamiento bastante perjudicial
-0,50 - -0,79
bo que, a su vez, fue mejor que la lista de espera. Los resultados se mantenan Tratamiento muy perjudicial
Empeoramiento grande
seis meses despus. Se puede consultar este tratamiento en Grills-Taquechel -0,80 o menos
y Ollendick (2013).
De acuerdo con la revisin metaanaltica de Orgils et al. (2002), realizada
Las imgenes emotivas son un tratamiento posiblemente eficaz porque con catorce ensayos controlados, en l?~ que part~ciparon ~s de seisc~:ntos
super al grupo control en un nico exp erimento. Comwall, Spence y Schotte nios y adolescentes, con fobias especificas de casi cuatro anos de duracio_n, ~a
(1996) dividieron aleatoriamente en dos mitades una muestra de nios de eficacia global del tratamiento psicolgico es elevada (d+ = 0,97) y la meJona
siete a diez aos con fobia a la oscuridad: a) imgenes emotivas (n = 12) y b) aumenta en el seguimiento (d+ = 1,21).
lista de espera (n = 12). El tratamiento se aplic en seis sesiones semanales e
incluy: l. Entrenamiento en imaginacin. 2. Eleccin de tres hroes ordenados Los metaanlisis sobre fobia animal muestran que el tratamiento psicolgi-
por preferencia (Bart Simpson, Supermn, Batman, Barbie, Scoobie Doo y co es muy eficaz con serpientes y araas ~d+ = 1,77), ~alor cercan?~~ obtenido
Mickey Mouse). 3. Elaboracin de una jerarqua de nueve tems. 4. Imgenes por Muris et al. (1998) con el tratamiento bien establ~c1d? de expos1c10:'" gradual
en vivo (d+= 1,35; Rosa, Orgils y Mndez, 2003). S1 se incluye ade~as perros,
emotivas propiamente dichas. 5. Tareas para casa.
gatos, ranas y lombrices, la eficacia es mucho mayor (d+ = 2,80; Mendez, Rosa
El procedimiento consisti en solicitar al nio que cerrara los ojos y se y Orgils, 2005).
imaginara como si fuera verdad la historia que relataba el terapeuta. Una vez En la fobia a la oscuridad, muy comn en la infancia, la magnitud del ~a~
que las imgenes mentales del hroe suscitaban emociones positivas se intro- bio es muy elevada, d+ > 2,00. En el estudio ~e ~om~al~ et al. (1996) ~as nna-
duca el primer tem de la jerarqua. Si el nio informaba que la escena le in- genes emotivas consiguieron una notable meJona ~l fmahzar ~l,tratamiento, d~
funda demasiado miedo, el terapeuta detena la narracin y peda que aten- =1,20, que aument a los tres meses, d+ = 2,01 (Mendez, Orgiles y Rosa, 2005,
diera a los aspectos positivos, por ejemplo la ropa d el hroe. Despus repeta
Orgils, Mndez y Rosa, 2003a).
la presentacin y continuaba como en el procedimiento estndar de la desen-
sibilizacin sistemtica. Con los tres primeros tems de la jerarqua, los que El metaanlisis de Silverman, Pina y Viswesvaran (2008) no se limita a la
menos miedo provocan, se emple el hroe elegido en ltimo lugar, con los fobia especfica sino que abarca otros tras tomos de ansiedad en l~ infanc_i~. El
tres intermedios el siguiente hroe, y con los tres finales el hroe mejor valo- examen de los treinta y siete estudios incluidos revela q~e la terai::ia cogmtivo-
rado. conductual logra en conjunto una mejora cercana al ruvel medio (d+ = 0,44).
124 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 125

En cuatro estudios el tratamiento fue valorado tambin por los padres, que se - La fobia o rechazo escolar con inasistencia prolongada a clase. As, si el
mostraron ms optimistas sobre el resultado (( = 0,91). nio ha faltado muchos das al colegio por enfermedad se programa la
reincorporacin inmediata tras el alta con el objetivo de recuperar cuan-
to antes el retraso acumulad o.
5.2. Tratamiento de eleccin
La exposicin gradual a los estmulos fbicos requiere elaborar una jerarqua
para cada fobia especfica. El mtodo depende de la edad:
Actualmente la exposicin gradual en vivo es el nico tratamiento bien
establecido para la fobia especfica en la infancia y adolescencia, por lo que es a) Nios menores de nueve aos: Las jerarquas las crea el terapeuta basn-
la terapia a aplicar. Si surgen dificultades para su implementacin, entonces el d ose en la evaluacin y en la experiencia clnica. Suelen contener ms
t~rapeuta se plantea una intervencin alternativa, por ejemplo imgenes emo- tems que las empleadas con nios mayores y adolescentes. Para la or-
tivas en el caso de que se niegue a llevar a cabo la exposicin en vivo. denacin resulta muy til la estrategia de combinar distintos estmulos
fbicos con variables fsicas corno la distancia al animal temido o al suelo
desde una altura, el tiempo de permanencia a oscuras en la habitacin o
5.2.1 Exposicin encerrado en el ascensor o la intensidad de la luz o del ruido. Por ejemplo,
en la fobia a los ruidos fuertes el terapeuta explota globos, petardos y
Consiste en presentar repetidas veces los estmulos fbicos en condiciones cohetes de distinta p otencia mientras el nio se sita cada vez ms cerca:
seguras con el objetivo d e extinguir las reacciones fbicas. Existen numerosos diez metros, cinco, uno, medio metro, punta-tacn hasta situarse jun-
ejemplos en los que el nio se expone por iniciativa propia y/ o animado por to al terapeuta artificiero.
los d_ems en el ambiente natural: al montar en bici, patinar o esquiar para
b) Nios d e nueve o ms aos: Se le entrega fichas en blanco para que es-
dommar el temor a perder el equilibrio, caer y hacerse dao; al aprender a
criba hasta diez situaciones fciles, diez intermedias y diez difciles. El
nadar_ para venc:r el miedo a ahogarse; al subir a la montaa rusa y otras
hijo de un criador d e perros que sufri el ataque del pastor alemn que
atracciones de fena para superar el temor a los cambios repentinos de posicin
guardaba la casa agrup los tems de la siguiente forma: a) el perro en-
y a la altura; cuando se presenta a los dems, lee en voz alta en clase o sale a
cerrado en su caseta vallada y l acercndose progresivamente, por
la pizarra a resolver un ejercicio para superar la vergenza y el miedo al rid-
ejemplo se sita al otro lado de la valla (dificultad baja) , b ) el perro
culo; al hacer un examen, dormir fuera de casa o viajar sin los padres para
controlar la ansiedad. fuera de la caseta con correa y bozal y l llevando a cabo contactos con
el animal cada vez ms estrechos, por ejemplo le rasca la barriga (difi-
As pues, el principio activo del tratamiento es la relacin con los estmulos cultad media), c) el perro, sin medidas de sujecin, y el nio dentro del
fbicos. Las corrientes de terapia de conducta designan de diferente modo la recinto vallado realizando acciones cada vez ms comprometidas, por
conducta de enfrentamiento de la situacin temida, aunque ha prevalecido el ejemplo le da de comer galletas con la mano (dificultad alta).
trmino exposicin, asociado al neoconductismo mediacional por su inters en
los trastornos de ansiedad. Recurriendo al smil farmacolgico, la conducta de
relacin con los estmulos fbicos sera el genrico que los laboratorios Wolpe 5.2.3. En vivo
comercializa~ corno desensibilizacin, los laboratorios Skinner corno prctica,
los laboratorios Bandura como modelado o los laboratorios Meichenbaum Es comn empezar en la clnica bajo la supervisin del terapeuta, continuar
corno autoinstrucciones. en casa con la colaboracin de los padres debidamente entrenados, y opcional-
mente acabar en diferentes contextos naturales bajo la supervisin de otras
personas para promover la generalizacin. Se inicia con el primer tem de la
5.2.2. Graduacin jerarqua. La actuacin del terapeuta se ajusta al comportamiento del nio:
a) El nio empieza y termina la exposicin. Mientras se expone el terapeu-
En la fobia especfica se recomienda que la exposicin se realice gradual-
mente. Hay dos excepciones a la regla del pasito a pasito: ta le anima con palabras y gestos, p roporcionndole ayuda si fuera ne-
cesario. Al concluir le felicita efusivamente. El tem se repite las veces
- ~a fobia s~gr~-inyeccin-dao. El tratamiento psicolgico, que requiere que haga falta hasta que desaparezcan por completo las seales de mie-
tiempo, es mviable en las urgencias mdicas. En estos casos los profesio- do, por ejemplo acercarse al animal temido cerrando los ojos o desvian-
nales sanitarios valoran la opcin de administrar tranquilizantes. do la mirada o adonde el terapeuta explota globos haciendo muecas o
126 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 127

tapndose los odos, y hasta que el nio informe cero con el termmetro Tabla 4. Estrategias y tcticas para implementar la exposicin gradual en vivo
d e miedo. Una vez superado el tem se pasa al siguiente y as sucesiva- y consolidar los avances teraputicos
mente hasta el ltimo de la jerarqua.
E o R e
b) El ni~o empieza pe~o ~o termina la exposicin. El terapeuta resalta que Estrategia Estrategia Estrategia Principio activo Estrategia
~o ha mtenta~o ~ l~ mshga a que pruebe de nuevo. Durante la exposicin Ayudar a Preparar a enfrentarse RELACIONARSE Fortalecer el
Reducir el miedo
mstruye: gma fisic~mente, modela y ofrece todo tipo de ayuda hasta que provocan enfrentarse a los estmulos fbicos GRADUALMENTE enfrentarse
consegmr que culmme la tarea. A continuacin procede como en el su- Jos estmulos fbicos a los estmulos (cambio personales) EN VIVO a los estmulos
puesto anterior. fbicos CON LOS fbicos
(cambios fSTIMULOS
ambientales) FB!COS
c) El nio se niega a realizar la exposicin. El terapeuta introduce un tem
nuev? en la jera~q~a que sea ms fcil. Si el nio persiste en su negativa, Tcticas Tcticas Tcticas Procedimiento Tcticas
c~mbia a una actividad r~f~rzante y vuele a probar unos minutos despus. 1. Representacin 3. Apoyo/ gua 6. Desactivacin EXPOSICT 8. Reforzamiento
S1 a pesar de todo continua negandose, dialoga con el nio (y con los Imaginacin Verbal Relajacin APROXIMACIN 9. Retroalimentacin
padres) para aclarar el motivo de la tenaz oposicin. Tambin utiliza Cuentos Fsico Respiracin IMITACIN 10. Extincin
Audiovisuales 4. Modelado Visualizacin AFRONTAMJE TO
estrategias motivadoras como el juego o la economa de fichas. Finalmen- 5. Ambientacin juego
Realidad
te plantea la sustitucin de la exposicin en vivo por otras formas menos virtual 7. Mentalizacin
aversivas: imaginacin, narracin, grabacin, realidad virtual. 2. Seales seguridad Autoinstruccin
Reestructuracin
En algunos casos la exposicin en vivo se complica por:
Orgils (2014) examina como abordar las principales dificultades que suq~en
l. Dificultades prcticas. A veces el control de los estmulos fbicos es im-
durante la intervencin en la fobia a la oscuridad, extensibles a otras fobias
posible, costoso o complejo. En la fobia a las tormentas el terapeuta no
especficas.
puede g~aduar en vivo l_a intensidad de los meteoros por lo que recurre
a grabaciones. En la fobia al agua es conveniente la colaboracin d e un
mo_n itor de natacin que indique si es ms fcil flotar boca abajo o boca 5.3. Procedimientos teraputicos
arnba, nadar a braza o a crol, etc. En la fobia a la sangre con historial de
de~mayos se recomienda la posicin de Trendelemburg, tumbado boca La terapia de conducta han desarrollado numerosos procedimientos para
arnba, con la cabeza 45 ms baja que los pies para favorecer el riego facilitar la exposicin fundamentndose en diferentes principios y mecanismos
sang~meo del cerebro y prevenir la lipotimia. En la fobia a los perros se explicativos: desensibilizacin (enfoque neoconductista m ediacional), prctica
necesita contar con un animal adiestrado que obedezca las rdenes del (anlisis conductual aplicado), modelado (teora del aprendizaje social), auto-
dueo.
instrucciones (orientacin cognitivo conductual). A continuacin se abordan
estos procedimientos, finalizando con la exposicin por medio de cuentos y
2. Carcter aversivo. La exposicin en vivo a los estmulos fbicos resulta
juegos con ayuda de las guas para padres, recursos muy recomendables para
aversiva, ms an en la infancia donde el repertorio de habilidades de
las fobias infantiles.
autocontrol emocional es menor. Por esta razn el nio puede oponerse
y si se le obliga se altera y se comporta de forma perturbadora. El recha-
z~ y el male~tar infanti~es puede indisponer a los padres e impulsarles 5.3.1. Desensibilizacin
a m~errumpir el tratam1~nto. Para salvar este inconveniente el terapeu-
ta dispo~e de una amplia gama de recursos que facilitan la exposicin La desensibilizacin sistemtica en imaginacin es una alternativa a la exposicin
y consolidan el progreso teraputico. Las ms utilizadas en la fobia es- en vivo indicada para las fobias de nios de nueve o m s aos, capaces de
pecfica son la representacin de los estmulos, el apoyo y la gua, el atender y distinguir las sensaciones de relajacin y de permanecer inmviles
modelado, la amb_ientacin, ~l j~ego, las auto-instrucciones y la gestin durante un perodo prolongado. Esta tcnica es cmoda y econmica. Se apli-
de ~~s conse_c~encias. Procedimientos como la relajacin o la reestructu- ca en la primera fase de la terapia con nios que se niegan a realizar la expo-
rac1on cogmhva se emplean menos que en otros trastornos de ansiedad sicin en vivo o con fobias en las que por sus caractersticas particulares resul-
c~~o el de ansiedad generalizada, el de ansiedad por separacin o el d~ ta especialmente idnea, como la fobia a los seres fantsticos (brujas, zombis,
pan1co.
extraterrestres, etc.)
128 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 129

En la desensibilizacin y rep~o~esamiento por movimientos oculares la reproduc- 2. Prctica en vivo, gradual y reiterada, de la conducta de aproximacin al
c~n de ~~genes me~tales fob1c~s,.que gene:a~ cogniciones negativas y an- estmulo fbico.
siedad fts1ca, va segmda de movimientos sacadicos mediante el seguimiento
ocular de los desplaz~~ientos laterales del dedo del terapeuta a menos de un 3. Reforzamiento social, y opcionalmente material, de la conducta de apro-
palmo de la cara del mno. Ideada por Shapiro para el tratamiento del trastorno ximacin al estmulo fbico.
por estrs postraumtico, se ha utilizado tambin en las fobias infantiles. Or-
tigosa, Gabarrn y Mndez (2000) trataron con xito en cuatro sesiones de
4. Retroalimentacin o informacin precisa sobre la conducta de aproximacin
al estmulo fbico.
45-50 minutos a una nia de doce aos, que desde haca dos aos se mareaba
cuando vea sangre, llegando a desmayarse en una ocasin. En la fobia a la oscuridad el terapeuta insta al nio a que se quede solo en
En ~l :~sa~~ clnic~ de Muris et al. (1998), citado en el apartado 5.1.1, la una pequea cmara oscura, sentado en una silla, y la abandone cuando sien-
desensibihzac10n mediant~ movimientos oculares fue ligeramente superior a ta miedo. El tiempo de permanencia constituye la lnea base. Se le informa que
la ~fectua~a con orden~dor. ~e desensibiliz tres experiencias con araas: a) la puede ganar golosinas u otros premios en cada ensayo de tratamiento si su-
mas aversiva, b) l~ mas reciente, c) una futura confrontacin. Se emple el pera el tiempo del ensayo anterior. Despus de cada ensayo de prctica se
protocolo de Shapiro (1995) para fobias especficas: registra el aumento con un lpiz en un termmetro graduado con unidades
de diez segundos, se le elogia por su logro y se le permite elegir premio. Por
l. Descripcin de la experiencia e identificacin de la imagen ms pertur- el contrario, si no supera el tiempo de permanencia anterior se borra los se-
badora. gundos de menos en el termmetro y se le dice que esta vez no lo ha hecho
2. ~or~ulacin de una cognicin positiva y otra negativa sobre la expe- tan bien.
riencia.
Obler y Terwilliger (1970) constatan la eficacia de la prctica reforzada en
3. Valoracin, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognicin positiva. comparacin con un grupo de control no tratado para eliminar la fobia a los
4. Descripcin de la ansiedad fsica y valoracin, de 1a10, del malestar. perros y a los autobuses, de treinta nios, de siete a doce aos, con dao neu-
rolgico y trastornos emocionales. El tratamiento se llev a cabo en diez largas
5. Repr~duccin de la imagen ms perturbadora para generar la cognicin sesiones de cinco horas, celebradas semanalmente. En primer lugar, el terapeu-
negativa y la ansiedad fsica. ta solicitaba al nio que mirara dibujos y juguetes de los estmulos fbicos. En
6. R_ealizacin del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de segundo lugar, instaba y reforzaba la conducta de tocar los objetos fbicos, por
OJOS. ejemplo acariciar un perro. En tercer lugar, animaba a relacionarse con los es-
7. tmulos fbicos en su ausencia, por ejemplo hablar con el conductor del auto-
Instruccin de borrar la imagen y respirar profundamente.
bs sin estar el terapeuta presente. Como reforzadores se utilizaron juguetes,
8. De~cripcin d.e .i~genes, sentimientos, y pensamientos: a) Si son ne- libros, animales domsticos y golosinas. Segn los padres, al concluir la prc-
?ahv?s, ~~pehc10n de l~s ~ovimientos sacdicos; b) Si son neutrales, tica reforzada todos los nios tratados fueron capaces de tocar un perro y
rma,g~acion de la exp:nencia negativa y repeticin de los movimientos viajar en autobs, aproximadamente la mitad acompaados y la otra mitad
sacad1cos hasta reducir el malestar el mximo posible. solos, en cambio, solo una quinta parte de los no tratados se atrevieron a llevar
cabo dichas conductas y siempre en compaa de un adulto. La prctica refor-
9. Imaginaci?1.1,de la :~perienc~a ~~gativa al mismo tiempo que se gene-
ra la cognic10n positiva y se rmcian los movimientos sacdicos. zada obtuvo una importante mejora (d+ = 1,45).
10. Rep.e?cin hasta alcanzar la mxima credibilidad posible de la cognicin
positiva.
5.3.3. Modelado

5.3.2. Prctica En el modelado participante el nio observa atentamente al modelo llevando


a cabo una secuencia de conductas de relacin con el estmulo fbico progre-
Los componentes de la prctica reforzada son (Leitenberg y Callahan, 1973): sivamente ms difciles. A continuacin imita y reproduce la demostracin del
modelo. Por ejemplo, para tratar la fobia a los perros el modelo saluda, acaricia,
1. Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximacin pasea, juega, etc., a un perro amaestrado y luego el nio repite las acciones con
al estmulo fbico. el animal.
130 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 131

Ollendick (1979) examina la eficacia de las variantes del modelo revisando darle leche con un bibern, sostener en la mano salchichas y empanadas de
doce investigaciones realizadas con ms de 400 participantes, mayoritariamen- hamburguesa para que las atrapara brincando, saltar la valla donde estaba
te nios y adolescentes. Obtiene los siguientes porcentajes de realizacin de la encerrado el perro y descansar la cabeza sobre el cuerpo del animal para dor-
conducta ms difcil o atemorizante: 25-50% para el modelado filmado, 50-67% mir la siesta.
para el modelado gradual, 80-92% para el modelado participante.
Si adems de instruir verbalmente el modelo gua fsicamente el procedi-
miento s~_llama d~sensibilizacin por contacto. Ritter (1977) trat a cuarenta y 5.3.4. Autoinstrucciones
cuatro, nmos, de cmco a once aos, con fobia a las serpientes. Despus de la
demostracin del modelo, el nio se enguantaba la mano y la pona sobre la Las autoinstrucciones se usan cuando la actividad cognitiva es especialmen-
del modelo que le enseaba a acariciar con suavidad el cuerpo de una ser- te relevante. As en la fobia a la oscuridad, algunos nios se quejan que unos
piente gopher de ms de un metro de longitud. Luego desvaneca la ayuda ojos les miran fijamente, que se les aparecen seres terrorficos como momias,
fsica. que ven moverse sombras de seres monstruosos como ogros, que escuchan
ruidos inquietantes producidos por personas malvadas que han entrado en
El ensayo clnico controlado de Lewis (1974), con cuarenta nios varones, casa, etc.
de cinco a doce aos, pone de relieve que el modelado participante es ms
eficaz que el modelado filmado y la atencin placebo. El nio vea un corto- Kanfer, Karoly y Newman (1975) hallan que las autoinstrucciones focaliza-
das en la competencia infantil, soy un nio valiente, puedo cuidar de m
metraje de ocho minutos en compaa del terapeuta, en el que tres modelos
masculinos, de diferentes edades, realizaban diecisis acciones de creciente mismo en la oscuridad, son ms eficaces que las autoinstrucciones focalizadas
en el estmulo fbico, la oscuridad es un sitio divertido para estar, hay muchas
dificultad en relacin con el agua. Al principio del corto los modelos mostraban
cosas buenas en la oscuridad, y que las autoinstrucciones neutras.
miedo y vacilacin, pero terminaban actuando con seguridad y competencia
(modelado de afrontamiento). Al final del corto, los tres modelos se tiraban al
mismo tiempo al agua, lanzaban una pelota de un lado a otro, nadaban en
crculo y buceaban. La banda sonora de la pelcula fue una grabacin con las 5.3.5. Cuentos, juegos y guas para padres
voces de los modelos describiendo las actividades acuticas y su estado inter-
no, por ejemplo, me da un poco de miedo, p ero de todos formas lo voy a in- Los cuentos sobre miedos infantiles son una modalidad de exposicin en la
tentar. Tambin se autorreforzaban con aplausos y frases de felicitacin di- que intervienen mltiples estrategias teraputicas: relato emocionante que
ci.~ndose ~.s, mismos que. se sentan orgullosos. Despus de ver la pelcula el
contrapone escenas agradables con situaciones temidas, historia divertida
nmo se dmg1a a una p1scma elevada sobre el nivel del suelo, de un metro de donde se recompensa a los valientes y se castiga a los cobardes, modelado del
profundidad y cuatro de dimetro, con escalera doble para subir y bajar. El protagonista, frases de coraje e informacin para afrontar las situaciones temi-
terapeuta le animaba a realizar las diecisis acciones observadas a los modelos das. Existen gran cantidad de cuentos provechosos para los miedos infantiles,
des~e subir la escalera para entrar en la piscina hasta flotar en el agua, boc~ como scar y el len de Correos de Muoz (2009), ganador del Premio Nacional
abaJO, a dos metros del borde. El terapeuta entraba en la piscina tras el nio, de Literatura Infantil y Juvenil, o El cocodrilo de Breitmeier (2010). Mndez,
para evitar el potencial efecto de modelado, proporcionaba gua fsica si era Ortigosa y Riquelme (2014) explican como descargarse de Internet los catlogos
necesario y alababa al nio por iniciar y completar las actividades acuticas. de las editoriales ms importantes en este campo. Una coleccin muy til a
El modelo participante fue altamente eficaz (d+ = 1,55). partir de los tres aos es PsicoCuentos, que ofrece a los padres pautas de inter-
vencin para los problemas infantiles avaladas por la investigacin. La gua
En el modelado gradual el modelo se relaciona cada vez ms con el estmulo sobre miedo a la oscuridad, que expone de forma clara y amena sus repercu-
fbico mientras el nio se limita a observar. El grupo de Bandura corrobora la siones negativas, la importancia de los buenos hbitos de sueo y la actuacin
eficacia del modelado gradual, tanto filmado (Bandura y Menlove, 1968), es- de los padres para Yl!dar al nio a dormir plcidamente (Orgils, 2016), se
peci~lmente mltiple, o sea, varios modelos de distinta edad y gnero, como acompaa del cuento Alex en una misin secreta, que narra como el nio supera
en vivo (Bandura, Grusec y Menlove, 1967). En ambos experimentos con pre- el miedo mediante el juego, llevando a cabo la misin cada vez ms difcil que
escolares que presentaban fobia a los perros, el modelo fue un nio de la mis- le encarga su padre (Gavina, 2016).
ma edad que los observadores y el perro un cocker spaniel. Una secuencia gradual Mikulas y Coffman (1989) y Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier,
efectuada por el modelo fue mirar y acariciar al animal desde fuera del recin- (1985) han desarrollado un atractivo tratamiento para que los padres de nios
to vallado, pasearlo atado con una correa, cepillarle el pelo, cogerlo en brazos, de cuatro a ocho aos con fobia a la oscuridad lo apliquen en el hogar. Consta
MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 133
132

del cuento To Pies Ligeros (Uncle Lightfoot) 1, de doce captulos, donde Miguel, f tiles a las cucarachas y a las araas (Botella, Baos y Fabregat, 2015). En el
el nio protagonista acta como modelo simblico de afrontamiento, y de ~ ximo apartado se expone un caso clnico donde se describe detalladamen-
nueve juegos, incluyendo relajacin, para vencer el miedo. Durante el trata- r:fa aplicacin del tratamiento de escenificaciones emotivas.
miento el nio se relaciona progresivamente, en imaginacin (cuento) y en vivo
(juegos), con situaciones de mayor oscuridad. La primera parte de la sesin se
dedica a relatar un captulo del cuento y la segunda a practicar un juego. 6. APLICACIONES fRCTICAS . ESCENIFICACiqNES EMOTIVAS
EN UN CASO CLINICO DE FOBIA A LAS ARANAS
La historia de cada captulo se relaciona con un juego. As el captulo dos
narra como Miguel se divierte con los animales de la granja, el perro, las
ovejas, los caballos, etc. Pide a su to que le ayude a superar el miedo. To 6.1. Entrevista con los padres
Pies Ligeros promete ensearle varios juegos indios para disfrutar en la os-
curidad. Esa noche juegan a que Miguel busque con los ojos vendados al Acuden a consulta los padres de un nio de siete aos, llamado Fran, que
perro. El juego que corresponde a este captulo es el pauelo. El nio cursa 2. de Primaria en un colegio concertado, solicitando ayuda para su hijo
busca un juguete con los ojos vendados, situado en un lugar de su dormito- que present,a fobia a la~ araas de_s_?.e hace ms de un ao. El origen del tras-
rio que resulte fcil de encontrar. Las instrucciones para los padres se refieren torno lo situan en un dia que el mno se hallaba buscando caracoles y, al aga-
al uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas, por ejemplo esconder charse a coger uno, sali de repente una araa pelud~ de tamao ~norm~ d.e
el juguete en sitios cada vez ms difciles, y del reforzamiento social, por un agujero del suelo causndole un gran susto. Poc? ti,empo de~pues de~ inci-
ejemplo elogiar, sonrer, abrazar, etc. La descripcin pormenorizada del dente el hermano mayor le mostr en el ordenador imagenes baJadas de mter-
cuento y los juegos se puede consultar en Mndez (2011) y en Orgils, Mn- net que representaban araas de aspecto amenazador.
dez y Espada (2012).
Cuando ve una araa Fran tiembla y llora. Al contemplar la escena en la
Otro recurso teraputico basado en la biblioterapia es la coleccin de guas que una araa clava los quelceros a Peter Parker, el nio se alter mucho y no
para nios Qu puede hacer cuando ... editada por TEA en Espaa. Incluye el quiso seguir viendo la pelcula. Esta rea~cin les pr~dujo ~a sorpr~sa eno~me
libro Me da miedo irme a la cama (Huebner, 2009), que contiene actividades edu- ya que Spiderman es un dolo para su hiJo, que ~abia pedido un traJe d~l heroe
cativas con ilustraciones atractivas que ensean tcnicas cognitivo-conductua- para disfrazarse en carnaval. Aunque menos intenso su comportamiento es
les para superar el miedo al irse a dormir. Estos libros pueden complementar- similar si escucha la palabra araa o expresiones relacionadas como telara-
se con el uso de juguetes teraputicos. La lnea de juguetes Fluff se compone a, patilarga, patas peludas, etc.
de muecos y de guas para padres electrnicas como Culito Rana para los
miedos relacionados con el dolor (Rueda, 2011a) o Colchn y Edredn para el Los padres se enteraron por Jaime, un amigo del mismo curso de su hijo
miedo a la oscuridad (Rueda, 2011b). que haba recibido tratamiento para el miedo a la oscuridad, que el problema
repercuta negativamente en el mbito escolar. En una o~as~n apareci l~ fo-
Las escenificaciones emotivas fueron creadas por Mndez (1986). Consisten en tografa de una araa en el texto de la asignatura conoc1ffilent~ del med10 y
exponerse gradualmente en vivo a los estmulos fbicos en el transcurso de un Fran rompi a llorar en el aula, sufriendo la burla de sus companer~s. En .otra
juego de rol o representacin de papeles. La relacin con los estmulos fbicos clase la regla ortogrfica se escribe g al final de slaba, excepto relOJ y bop>se
se facilita mediante instrucciones, gua fsica, modelado y autoinstrucciones, ilustraba m ediante el dibujo de un perro mirando con lupa una pequea araa,
y se consolida mediante reforzamiento social y material suministrado en el acompaado de la leyenda es un animal insignificante. Fran arranc la hoja
marco de un sistema de economa de fichas. La evidencia sobre la eficacia de del libro siendo reprendido severamente por la profesora.
las escenificaciones emotivas procede de estudios de casos (Mndez y Garca,
1996; Mndez y Macia, 1988) y de ensayos controlados (Mndez, Orgils y El nico intento de solucionar el problema ha sido la indicacin de la pro-
Espada, 2003, 2004; Orgils, Mndez y Espada, 2005a, 2005b, 2005c; Orgils, fesora a los alumnos para que hablasen de araas con normalidad, pero solo
Mndez y Rosa, 2003b). Botella, Serrano, Castilla, Guilln y Baos (2014) han a peticin de Fran. Sin embargo, la sugerencia result contraproducente porque
adaptado esta tcnica para aplicarla por medio de un programa de realidad los compaeros le repetan durante el recreo araa, araa, para molestar-
virtual a un nio de nueve aos con intenso miedo a la oscuridad. La exposicin le. Fran, con lgrimas en los ojos, les replicaba que si sintieran lo mismo que
a travs de realidad virtual tambin puede consultarse en casos de fobias in- l, no le diran eso. Como no cesaban sino que insistan, Fran terminaba agre-
dindoles a puetazos y patadas. Incluso uno de ellos, para hacerse el gracio-
1
Uncle Lightfoot es un juego de palabras, que se puede traducir como To Pies Ligeros (light so, se mofaba ante los dems: si alguien quiere suicidarse que le diga 'araa'
= ligero, suave, por ejemplo comida light) o corno To Pies Luminosos (light= luz). a Fran. A causa de estas peleas ha sido castigado varias veces.
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134

Los padres expresan su preocupacin por las relaciones con los compaeros 6.3. Instrumentos de evaluacin
del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han propuesto varias
veces llevarlo al psiclogo, pero se ha negado siempre. Preguntan cmo deben Tras las entrevistas a los padres y al nio, se complet la recogida de infor-
actuar en estas circunstancias y, sobre todo, cmo pueden convencer a Fran de macin. En primer lugar, Fran y sus padres contestaron separadamente un
qu; ~ecesita tr~tamiento p~icolgico. El terapeuta propone que asista a la inventario general de miedos. En segundo lugar, al ser las araas animales
proxima entrevista acompanado de su amigo. raros de observar de forma natural en hbitats urbanos, se recurri a dos re-
gistros de observacin artificial, uno consistente en numerosas tareas de pe-
quea dificultad y otro en una nica tarea de gran dificultad. Finalmente se
6.2. Entrevista con Fran y su amigo pidi al nio que registrara la intensidad de su miedo en caso de que viera de
forma fortuita una araa.
El ni~o corro~or_ punto por punto la informacin proporcionada por sus a) Inventario de miedos infantiles: Se aplic la versin revisada del Inventario
padres, incluso anadio nuevos datos. No recordaba quin le haba contado una de miedos infantiles de Pelechano (1984). Consta de cien tems valorados
pelc1:la que le haba impresionado fuertemente. El protagonista padeca una con una escala de tres categoras, nada (cero puntos), algo (un pun-
extrana enfermedad q~e redu~~a progresivamente su talla. Cuando lleg a ser to), mucho miedo (dos puntos). Los tems se agrupan en siete escalas
tan enano corno un raton sufno el ataque de un gato y cuando empequeeci que incluyen los cinco tipos de fobia especfica del DSM-5, ms los mie-
hasta ser del tamao de un insecto mantuvo una lucha a vida o muerte contra dos relacionados con la muerte y los miedos sociales. Originalmente est
una araa feroz. Tambin manifest que algunas noches sufra pesadillas en destinado a padres de nios de cuatro a nueve aos. El terapeuta admi-
las que aparecan araas. nistr a Fran el test en la consulta en situacin de entrevista personal.
Los padres lo cumplimentaron conjuntamente en el hogar. Como se
Par.~ persuadirle de que acepta~a e~ ~ratamiento psicolgico el terapeuta aprecia en la tabla 5, excepto en los miedos animales las puntuaciones
recurno a la ayuda de Jaime al que mvito a relatar su experiencia exitosa. otorgadas por los padres fueron inferiores a las de su hijo. Fran seal
Yo tena seis aos y me daba mucho miedo la oscuridad. Temblaba a la hora de irme que tena mucho miedo a las araas y a los perros, y algo de miedo a las
a dorm!r y, sobre todo, cuando mis padres despus de rezar el ngel de la guardia se serpientes y los gatos.
despedzan hasta maana con <1elices sueos, dejndome con la lamparita encendida
Tabla S. Puntuacin en el Inventario de miedos infantiles
a m solo en la habitacin. Me daba un vuelco el corazn cuando oa los crujidos del
parqu, me parecan ruidos misteriosos e inquietantes; me asustaban las sombras de la Escalas Puntuacin centil
pared, me recordaban los zombis que haba visto en la televisin. Para protegerme me
Tipo N. Elementos Rango Fran Padres
tapab~ hasta la. cabeza, aunque fuera verano y sudara de calor, porque crea que si yo
no v:La al asesino, l tampoco_ me descubrira a m. Durante la noche tena pesadillas 1. Miedos animales
9 0-18 80 80
(araas, perros, etc.)
y sonaba con monstruos horribles y con gente a la que le sala de dentro de la cabeza
bichos verdes asquerosos. 2. Miedos ambientales
(tormentas, agua, etc.)
8 0-16 60 50

Por fin mis pa~~es me Llevaron al psiclogo un da. Me regal la pelota mgica. Era 3. Miedos sangre - inyecciones - dao
una pelota pequenzta transparente, que brillaba con luces de muchos colores si la bo- (sangre, inyecciones, etc.)
22 0-44 40 30
tabas o la, apretabas. Me dijo que s~ba que yo era muy valiente y estaba seguro que
4. Miedos muerte
aguant~rza todo el rato a oscuras. Sz me daba un poco de miedo, eso era normal, enton- (atades, cementerios, etc.)
10 0- 20 70 50
c~s. ten.za q~e botar la pelota mgica para que brillase y decirme la oscuridad es un
sitzo divertido P'. est~r~ en la os_curidad no me va a pasar nada. Luego sala y se 5. Miedos sociales
(hablar en pblico, humillaciones, etc.)
26
0- 52
75 70
quedaba en el pas~Llo mzdzendo el tiempo con un cronmetro muy chulo como de carre-
ras. Jugamos vanas noches y me gan muchos premios por ser valiente y lo mejor de 6. Miedos situacionales 0-10
5 70 50
(ascensores, habitaciones cerradas, etc.)
todo, sabes qu?, ya no tengo pesadillas.
7. Miedos diversos
20 0 -40 50 40
Fran :onsinti em~ezar el tratamiento con la condicin de que Jaime le (oscuridad, ruidos fuertes, etc.)
acompanase en las sesiones. El terapeuta le tranquiliz asegurndole que no Total Inventario 100 0 -200
le obligara a hacer nada que no quisiese.
136 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 137

b) Prueba de aproximacin conductual a las araas: Se llev a cabo en los loca-


les de una asociacin naturista que dispona de una importante coleccin e) ver imgenes de araas en internet o en el cine,
de araas. Uno de sus miembros, gran aficionado y experto en el tema, d) tocar araas de juguete,
se brind a colaborar desinteresadamente. La prueba se describe en el e) ver araas muertas,
apartado Jerarqua del tratamiento. Const de 30 tems que se puntua- f) ver araas vivas,
ron de la siguiente forma: g) acercarse a una araa viva,
- cero puntos: no realiza la conducta descrita en el tem, h) permanecer junto a una araa viva.
- un punto: efecta la accin del tem, pero con muestras de miedo como Ni los padres ni el nio consideraron pertinente el permitir que una araa
cerrar los ojos o quejarse, inofensiva se paseara por el brazo. Tambin se establecieron como objetivos la
desaparicin de las pesadillas, de las disputas con los compaeros de colegio
- dos puntos: lleva a cabo la tarea del tem sin seales de miedo. y de los incidentes en el aula motivados por la fobia a las araas.
Fran ni siquiera se atrevi a entrar en la sala donde se encontraba la
jaula con la araa de aspecto ms inofensivo por lo que obtuvo cero
puntos en esta prueba (rango: O- 60 puntos). 6.5. El juego de Spiderman
c) Prueba de tolerancia a las araas: Tambin se practic en la asociacin na- 6.5.1. En la consulta del psiclogo
turista. Consisti en permanecer hasta diez minutos junto a la jaula mi-
rando una tarntula de gran tamao que fue la araa de aspecto ms El terapeuta explic la lgica y el procedimien to de escenificaciones emotivas
fiero empleada en el tratamiento. La puntuacin en la prueba era el
a Fran, al amigo y a los padres. Luego se llevaron a cabo los preparativos pre-
tiempo de tolerancia (rango: O - 600 segundos). Igual que en la prueba
vios a la implementacin propiamente dicha de la tcnica.
anterior la puntuacin de Fran fue cero.
l. Jerarqua: el terapeuta elabor una jerarqua mixta combinando dos va-
d) Termmetro de miedo a las araas: La observacin natural se realiz en el
riables:
hogar para prevenir la burla de los compaeros si vean a Fran anotando
y para evitar que se distrajera en el colegio con el registro. Se le entreg a) tipo de araa: diez ejemplares ordenados segn el tamao y fiereza
varias fotocopias con el dibujo de un termmetro para que midiera du- de su aspecto, desde pequeas araas comunes de jardn a enormes
rante la semana previa al inicio del tratamiento la temperatura de su tarntulas,
miedo, de cero nada de miedo a diez muchsimo miedo. Se le indic
que si observaba casualmente una araa en casa deba apuntar con un b) distancia a la araa: lejana (cinco metros), cercana (metro y medio) y
rotulador fluorescente el grado de miedo experimentado y describir la prxima (junto a la jaula de la araa).
araa. Fran registr la observacin de una pequea araa, con el cuerpo As pues, la jerarqua se compuso de 30 tem s, esto es, 10 araas x 3 dis-
a rayas blancas y negras y las patas cortas, subiendo por la pared de su tancias.
habitacin y movindose como a sacudidas, como si recibiera ligeros
impulsos elctricos. Marc ocho en el termmetro de miedo (rango: O- 10 2. Juego: se acord que el argumento del juego consistira en misiones de
puntos). vigilancia de las araas, cada vez ms difciles, que Fran tena que reali-
zar, con la ayuda de Spiderman (Jaime), para frustrar los planes del
Duende Verde (el terapeuta), que pretenda robar las araas para sus
6.4. Objetivos teraputicos malficos experimentos. Aunque Jaime declar que las araas no le daban
miedo, el terapeuta se asegur visitando la coleccin de ms de cincuen-
Tras informar de los resultados de la evaluacin al nio y sus padres se ta ejemplares de la asociacin naturista. Jaime no manifest temor, por
acordaron los objetivos teraputicos. La meta del tratamiento fue la eliminacin el contrario, mostr inters y se acerc a las jaulas para contemplar cuan-
de la fobia a las araas, plasmada en la ausencia de temor de Fran en las si- do el experto las abra para alimentar con grillos a las araas.
guientes situaciones:
3. Economa de fichas: se p lanific un sistema de reforzamiento basado en la
a) escuchar la palabra araa y cualquier otra relacionada, temtica del juego. Las conductas objeto de reforzam iento fueron las
b) ver dibujos o fotografas de araas en libros, tebeos, etc., treinta especificadas en los tems de la jerarqua. Las fichas fueron cromos
con la figura de Spiderman y los reforzadores de apoyo golosinas y di-
138 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 139

versos premios: un mueco de trapo de Spiderman, una moto pilotada sala de tratamiento al tiempo que entraban el terapeuta que se situaba en pa-
por Spiderman, un guante con un aerosol que lanzaba un producto ralelo a la altura de Fran para observar su reaccin y el experto que dejaba la
blanco que imitaba el hilo de la telaraa y la videocinta del filme. Se jaula con la araa sobre la mesa ~erca ~el borde antes de salir. La ja~la e~a una
utiliz un criterio de reforzamiento temporal con un tiempo mximo de caja de madera de pequeas d1mens10nes con una puerta de gmllotma de
cinco minutos de conducta meta. cristal en la parte frontal que permita la visin del animal.
Una vez en la habitacin contigua el experto pona en marcha un cronme-
tro. Cuando Fran llamaba a Spiderman, Jaime entraba en la sala de tratamien-
6.5.2. En la asociacin naturista to, le informaba del tiempo mostrndole el cronmetro, le elogiaba efusiva-
mente, guay, Fran, Spiderman te felicita por ser tan valiente y haber aguantado 40
El tratamiento propiamente dicho se llev a cabo con la ayuda del experto segundos! y le entregaba un cromo. El terapeuta tambin resaltaba el compor-
en los locales de la asociacin naturista ubicados en una casa de campo distan- tamiento valeroso, oh, soy el duende con ms mala suerte del mundo facundo. El
te ocho kilmetros de la ciudad donde resida el nio. Se celebraron tres sesio- valiente ayudante de Spiderman no le ha quitado ojo a la araa y no la he podido robar!
nes semanales en das alternos, lunes, mircoles y viernes, de 30 - 40 minutos, Fran anotaba los segundos en un termmetro colgado en la pared de enfrente
a las seis de la tarde, en una sala rectangular de veinte metros cuadrados al lado de la mesa.
aproximadamente, con una mesa cuadrada situada al fondo como nico mo-
biliario. En el suelo se colocaron tres tiras de papel de diferente color: A continuacin Jaime solicitaba que repitiera la misin animndole a supe-
rar el tiempo de vigilancia. Si Fran sobrepasaba el tiempo del ensayo anterior
- seal verde: a cinco metros de la mesa, se proceda del mismo modo y se continuaba el juego hasta alcanzar cinco
- seal amarilla: a metro y medio de la mesa, minutos, momento en que se iniciaba la misin amarilla. Cuando se comple-
- seal roja: junto a la mesa. taban las tres misiones, verde, amarilla y roja, se pasaba a la siguiente araa y
as sucesivamente hasta finalizar la jerarqua.
Las sesiones empezaban con la explicacin del juego de Spiderman. El te-
rapeuta resuma el argumento y detallaba las instrucciones a los nios. Un En caso de que Fran no progresara, Jaime le informaba del tiempo comuni-
extracto es el siguiente: cndole que como la misin no haba tenido xito en esta ocasin Spiderman
Vamos a jugar a Spiderman. Fran, t eres el ayudante de Spiderman. Jaime le iba a ayudar. Entonces se situaba sobre la lnea del color correspondiente
(disfrazado de Spiderman), t eres Spiderman. Yo soy el Duende Verde. El Duende dicindole no tengas miedo, ponte detrs de m y fjate como vigila Spiderman ,
Verde quiere robar las araas para hacer experimentos con ellas y conseguir los modelando el comportamiento apropiado. Luego desvan eca progresivamen-
poderes de Spiderman que le permitirn dominar el mundo mundial. Tu misin, te su proteccin fsica apartndose a un lado y dejando a Fran frente a la araa.
Fran, es proteger las araas e impedir que el Duende Verde las robe. Antes de mar- Durante este proceso Jaime y el terapeuta mantenan conversaciones dialcti-
cas. Spiderman, has fracasado . No lo conseguirs. Cllate, Duende ms verde que
ch~rse y dejarte a solas con el Duende Verde, Spiderman te encargar que vigiles
la aula con la araa sin quitarle la vista de encima, primero desde la lnea verde, una lechuga! Te vamos a demostrar de lo que somos capaces. Jaime exhibi una gran
despus desde la amarlla y por ltimo desde la roja. Mientras t permanezcas en imaginacin para polemizar ridiculizando e insu ltando al terapeuta en el papel
de malvado enemigo.
el puesto de vigilancia mirando la araa, el Duende Verde no puede robar la araa.
Si aguantas y cumples tu misin, Spiderman regresar y te entregar un cromo por Durante el tratamiento se le brindaba a Fran la oportunidad de saltar tems
tu valenta. Cuantos ms cromos consigas, ms premios ganars. Tienes que cum- de la jerarqua. As en el caso de varias araas comenz directamente desde la
plir lo que te mande Spiderman, que ha puesto en ti su confianza y est seguro de lnea amarilla obviando los cinco metros del color verde. Las sesiones finaliza-
que vas a ser un ayudante muy valiente. Si tienes miedo, llamas a Spiderman y l ron con una experiencia positiva, es decir, reforzamiento social y material por
te ayudar a superar la misin. Entendido? el cumplimiento de la tarea propuesta. Igual que en la DS las sesiones se ini-
El juego se iniciaba con Fran solo en la sala de tratamiento. En la habitacin ciaban con el ltimo tem de la jerarqua superado.
contigua esperaban Jaime, el experto y el terapeuta. El terapeuta peda a Jaime
que entrara la sala de tratamiento, que le dijera a Fran el color de la misin,
por ejemplo verde, y que le animara a cumplir la tarea de vigilancia. Jaime 6.5.3. En casa de Fran
sugiri a Fran que se dijera la frase siguiente: Las araas me gustan. Si yo no les
hago nada, ellas no me hacen nada. Fran se situaba sobre la lnea verde y Spider- Los padres colaboraron llevando a cabo entre las sesiones a modo de tareas
man se despeda alentndole a resistir hasta su vuelta. Luego abandonaba la para casa una serie de ejercicios programados de menor a mayor dificultad,
MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES 141
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como hablar sobre araas, mostrar representaciones de araas, etc. Incluso 3. La mayora de las fobias especficas se inicia en la infancia siendo un
compraron una gran araa de juguete fabricada con material viscoso para jugar trastorno de ansiedad prevalente en menores de edad.
en casa con Fran. La prevalencia es mayor en el gnero femenino.
4.
5. Existen numerosos y variados instrumentos de evaluacin con propie-
6.6. Alta teraputica y seguimiento dades psicomtricas satisfactorias.
6. Los instrumentos elaborados expresamente para evaluar la fobia espe-
El tratamiento concluy una vez completada la jerarqua. La duodcima y cfica son las pruebas de aproximacin conductual, las pruebas de to-
ltima sesin se dedic ntegra a la contemplacin junto a la jaula de una ta- lerancia, los termmetros de miedo y los inventarios de miedos.
rntula gigante. Despus de ms de diez minutos y puesto que Fran se aburra,
se decidi visitar la granja de araas de la asociacin naturista. Fran mostr 7. El terapeuta de conducta dispone de una amplia gama de procedimien-
curiosidad ante las numerosas clases de araas. El experto aclar que son ani- tos teraputicos, que comparten el principio activo de relacionarse
males muy tmidos que tienden a esconderse y huir de las personas. Cuando gradualmente en vivo con los estmulos fbicos.
abri una jaula y con ayuda de un palito de madera intent que se moviera la La exposicin gradual en vivo es el tratamiento de eleccin y se consi-
tarntula oculta en su interior, Fran solicit que le dejara jugar con la araa, 8.
dera probada su eficacia en las fobias infantiles.
pero el experto se lo deneg aduciendo que haba que tener habilidad para
evitar daar al animal. 9. Procedimientos teraputicos empleados en las fobias infantiles son
modalidades de d esensibilizacin sistemtica (mtodo estndar en
En la entrevista de seguimiento celebrada un mes despus los padres co- imaginacin, reprocesamiento por movimientos oculares, imgenes
municaron que Fran continuaba libre de miedo a las araas. Las pesadillas emotivas), prctica reforzada, variantes del modelado (participante,
tambin haban desaparecido y la situacin escolar se haba normalizado. Fran gradual), autoinstrucciones y terapia de juego (To Pies Ligeros, esceni-
corrobor esta informacin y aadi que se haba convertido en defensor de ficaciones emotivas, realidad virtual).
las araas. Haba conseguido que sus compaeros de colegio dejaran de prac-
ticar la estrategia de los tres pasos, esto es, si vean una araa 1 la pisaban, 10. Los cuentos, los juegos y las guas p ara padres son recursos teraputi-
2 la aplastaban con la puntera del zapato moviendo el pie de izquierda a de- cos muy tiles para las fobias infantiles.
recha, 3 le pegaban una patada como si chutaran un baln.
A pesar de lagunas como la escasez de estudios longitudinales, la discor-
En un seguimiento telefnico doce meses despus los logros teraputicos dancia entre distintas fuentes de informacin, la parquedad de ensayos con-
se mantenan. Los padres manifestaron su satisfaccin e informaron que Fran trolados con muestras clnicas o la pobreza de datos sobre variables predictoras
se haba hecho socio de la asociacin naturista, participando en actividades de la respuesta al tratamiento, la situacin de la terapia de ~on.ducta par~ l~s
como la reintroduccin de una especie autctona de mariposa, la repoblacin fobias especficas en la infancia invita a un moderado optimismo (Org1les,
de la zona boscosa del pantano y, por supuesto, asistiendo a conferencias y Espada y Mndez, 2008b).
participando activamente en talleres sobre araas y otros insectos.

8. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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~n~~1za ~~ ef1~acia ~e _las s1g:i1entes tecrucas de terapia de conducta: desen-
s1b1hz~et.o~ s1~~em?tica :s.tandar, ?esensibilizacin sistemtica en vivo,
dese~s1b1hza~1~n s1sternahca mediante movimientos oculares, imgenes TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL
erno!1vas, p~achca r~f~rzada, .rno~elado gradual, modelado participante,
automstrucc1ones, b1bhoterap1a y 1uegos, escenificaciones emotivas.
Mireia Orgils Amors, Jos Pedro Espada Snchez
Orgils, ~ (~0,14~. Tratando ... fobia a la oscuridad en la infancia y adolescencia.
Madnd: Piram1de. Universidad Miguel Hernndez
El objetivo de esta obra es presentar el proceso teraputico para nios y Francisco Xavier Mndez Carrillo
adolesce~tes con fobia ? l~ osc~ri~ad. El protocolo de intervencin que
propone incluye como tecmc~ pnnc1pal la exposicin gradual en vivo, que Universidad de Murcia
se complernen_ta con e~t:ategia~ ,educativas, conductuales y cognitivas. Ex-
pone el tratamiento ses10n a ses10n y ofrece soluciones a las dificultades ms
frecuentes que surgen en el curso de la terapia. Sirve de gua al psiclogo 1. INTRODUCCIN
que se enfrenta a la tarea de conseguir que el nio o el adolescente se sien-
t~, capaz de dor~ir en su habit~cin, sin la compaa de sus padres y sin- La ansiedad es una emocin comn a todas las personas. El organismo
~1endose _t;anqml~ ~n la oscundad. Esta gua teraputica tambin ofrece humano reacciona aumentando la activacin del sistema nervioso vegetativo
inforrnac10n muy uhl sobre psicopatologa e instrumentos para la evaluacin ante estmulos amenazadores. La respuesta posee carcter adaptador, puesto
de la fobia a la oscuridad. que ayuda a la supervivencia movilizando los recursos del organismo. Sin
embargo, en ocasiones, la ansiedad alcanza una intensidad excesiva o aparece
Orgils, M. (2016). El miedo a la oscuridad. Madrid: Pirmide. en situaciones donde no hay motivo de alarma, por lo que pierde su valor
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Es~e ttulo, corno todos_ los de la ~?leccin PsicoCuentos, se compone de una Los nios y adolescentes presentan trastornos de ansiedad como los adultos.
gu1,a para padres con mforrnac10n contrastada y consejos prcticos sobre Determinados sucesos, corno el comienzo del colegio, el nacimiento de un
qu_e ~acero no hacer en el ~a a da, y de un cuento para el nio, con el hermano, la prdida de un familiar o el cambio de casa, pueden precipitar la
ObJehvo de enfoca~ sus erno~1.ones de manera positiva y divertida, de resol- aparicin del problema. Algunos son ms frecuentes que otros, por ejemplo la
ver sus preocupac10nes y dificultades, en definitiva, de enfrentarse al reto ansiedad generalizada ms que el pnico. Otros son muy comunes y especfi-
d_~ crecer, desarrollarse y hacerse mayor. La gua ofrece pautas de interven- cos de una edad determinada, corno la ansiedad al separarse de los padres o
c1on provechosas avaladas R_Or la investigacin y actividades prcticas para de otros familiares. A pesar de compartir muchas similitudes, la reaccin del
que los padres ayuden al nmo a superar el miedo a la oscuridad. El cuento nio difiere significativamente de la de los adultos. Las repercusiones d e la
narra, con el apoyo de atractivas ilustraciones, la historia de lex un nio ansiedad infantil pueden ser ms negativas, dado que interfieren el proceso de
que no se atreva a ir solo de un sitio a otro de la casa y exiga a s~s paps desarrollo y, en algunos casos, se cronifican o evolucionan hacia patologas ms
que le acompaaran siempre. severas.
El objetivo del captulo es exponer el tratamiento psicolgico de los trastor-
nos de ansiedad en la infancia y adolescencia ms relevantes, excepto las fobias
especfica (captulo 3) y social (captulo 5), que se abordan aparte. Se incluye
otros trastornos relacionados, el obsesivo-compulsivo y el por estrs postrau-
mtico, tradicionalmente clasificados en este grupo. A la descripcin de los
procedimientos teraputicos le precede una revisin de los principales aspee-
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 149
148 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

tos sobre caracterizacin clnica, etiologa y evaluacin de cada trastorno. Fi- .2. Trastorno de ansiedad generalizada
2
nalmente se presenta un caso clnico, sesin a sesin, ilustrando la terapia de
conducta en el tratamiento de la ansiedad infantil desadaptada. Se define como la ansiedad excesiva, espe~ialmente p~e~cupacin de difcil
contro,1 ante un gran nmero de acontecinuentos y actividades, r t
presente la
mayora de das durante al me~o~ seis meses~ qude se mam ~~s ~ c~n un~ o
2. DESCRIPCIN CLNICA s de las siguientes caracterishcas: l. Inqmetu o sensac10n e ener os
~:~~os de punta, 2. Facilidad para fati?ar~e: 3. Dificulta~yara concentrarse o
2.1. Trastorno de ansiedad por separacin ?
uedarse con la mente en blanco, 4. Irri.t~b1hdad, 5. Tens1on r:iuscul~, Al~e
q nes del sueo: dificultad para conc1har o mantener el sueno, sueno inqme-
raciono reparador. La ansiedad desproporciona d a a fecta al mno,
to - a 1a famiua, a
La ansiedad al separarse de los padres o de las figuras de apego es muy 0
frecuente en la infancia. Se inicia alrededor de los seis meses de edad y a los la escuela y/ o a las relaciones sociales.
dos aos se intensifica. Durante la infancia temprana el temor a la ausencia de La preocupacin de los nios y adolescentes con este .tr~stomo aba:c~ una
las personas ligadas afectivamente al nio supone un mecanismo de proteccin amplia gama de reas: la competencia personal, el rend1m1ento academico y
frente a los peligros del entorno. Sin embargo, cuando la ansiedad es despro- deportivo, la aprobacin social incluso cuan_?.o no se encuentra expuesto a la
porcionada, porque supera notablemente a lo esperado para el desarrollo evaluacin de los dems, la puntualidad, .cat~strofe~ como terrem~to~ o guerra
evolutivo del nio y afecta a su funcionamiento, se convierte en un trastorno nuclear. Suelen ser conformistas, perfeccionistas e inseguros de ~i rmsmo. Re-
psicolgico. asan las tareas persiguiendo la excelencia y estn insatisfechos sin~ ~ogran los
~esultados esperados. La preocupacin se acompaa de .male~tar .fis.ico: dolor
El trastorno de ansiedad por separacin es el trastorno de ansiedad ms de cabeza, dolor muscular, nusea, diarrea, sndrome de intestino irritable, etc.
prevalente en nios menores de doce aos (American Psychiatric Association,
2013). La prevalencia anual disminuye con la edad estimndose en el 4% en la Costello, Egger, Copeland, Erkanli y Angold (20~1) re~li~ar: sendo.s meta-
infancia y en el 1,6% en la adolescencia. En poblacin general es ms comn anlisis con trece y veintisis conjuntos de datos epidemiologicos estimando
en las nias (Orgils, Espada, Garca-Fernndez, Mndez e Hidalgo, 2011; la prevalencia en 1,7% y en 1,9%, en nios de 6 a .12 ao~ y en a~olescentes ~e
Orgils, Mndez, Espada, Carballo y Piqueras, 2012), pero en poblacin clnica 13 a 18 aos respectivamente. No se encuentra diferencias de genero .en la in-
es igual de prevalente en ambos gneros debido quiz a un sesgo de remisin fancia, pero en la adolescencia el trastorno es ms frecuente en las chicas.
a tratamiento. En cambio, hay diferencias de edad y gnero en las caractersti-
cas clnicas, por ejemplo los mayores presentan preocupaciones sobre desastres
especficos como accidentes, secuestro o muerte de la figura de apego y las 2.3. Trastorno de pnico
nias muestran mayor oposicin a ir al colegio. Es el trastorno de ansiedad de
aparicin ms temprana. La edad media de los nios que padecen el trastorno Un ataque de pnico es la aparicin brusca de malestar. que alcanza su
es aproximadamente nueve aos (Echebura y Corral, 2009). mxima intensidad en pocos minutos, durante el cual se experimenta al menos
cuatro de los siguientes sntomas: l. Palpitaciones o golpes de corazn, 2.. s.u-
Para diagnosticarlo se requiere que la ansiedad excesiva del nio ante la doracin, 3. Temblores o estremecimiento, 4. Sensacin de ahogo o asfixia,
separacin de las figuras de apego se manifieste al menos con tres de las si- 5. Sensacin de atragantamiento, 6. Malestar o dolor torcico, 7. ~alestar ab-
guientes caractersticas clnicas: l. Malestar excesivo provocado por la separa- dominal o nuseas, 8. Mareo, inestabilidad o desmayo, 9. Escalofrio o sofoca-
cin, 2. Preocupacin excesiva por la prdida o el bienestar de las figuras de cin, 10. Entumecimiento u hormigueo, 11. Sensacin de irrealidad o d~ des-
apego, 3. Preocupacin excesiva porque un desastre produzca la separacin, personalizacin, 12. Miedo a perder el control o a volverse loco, 13. Mi~d~ a
4. Oposicin a salir, a estar fuera de casa o a ir al colegio, 5. Oposicin a estar morir. Para diagnosticar el trastorno al menos uno de los ataques de paruco
solo o sin las figuras de apego, 6. Oposicin a dormir fuera de casa o lejos de debe producir en el mes o meses siguientes: a) pre~cupacin por nue~os ataques
las figuras de apego, 7. Pesadillas sobre la separacin, 8. Quejas de dolor de de pnico y sus repercusiones negativas, b) cambios de compo~tam1ento d.esa-
cabeza, de dolor de estmago, de nuseas o de vmitos al producirse o antici- daptados como evitar el ejercicio fsico y situa~ione~ d.esconoc1das por miedo
parse la separacin. La ansiedad persiste al menos durante cuatro semanas y a sufrir un ataque. Los ataques pueden ocurrir a diario, semanal o mensual-
repercute de forma negativa en la actividad diaria del nio. Suele asociarse al mente y su gravedad vara ampliamente.
trastorno de ansiedad generalizada y a la fobia especfica. Tambin se relacio-
na con el rechazo y los miedos escolares (Orgils, Espada, Garca-Fernndez y Es el trastorno de ansiedad que se inicia ms tarde, entre trece y cato:ce
Mndez, 2009). aos, siendo raro en la infancia (Costello, Egger y Angold, 2004). Los estudios
MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 151
150

e_pidemiolgic~s han encontrado tasas de prevalencia vital, entre los 12 y 18 En la infancia son comunes los rituales carentes de connotacin patolgi-
anos, desde 0,5 Yo (Essau, Conradt y Petermann, 2000) hasta 2 5% (Merikanga ca. A los dos aos y medio se relacionan con la comida y el aseo personal,
et al., 2010). ~a dis~~epancia puede deberse a que el estudio' ms reciente n~ por ejemplo el nio pasa mucho tiempo en el bao, y a los cinco con el juego,
to~a _en con~ideracion que los ataques de pnico causen grave deterioro. Con por ejemplo pisa las baldosas blancas y esquiva las rojas (Toms, Bassas y
entenas es~ictos la prevalencia se sita alrededor del 1%, siendo ms frecuen- Casas, 2004). Entre el 0,5 y el 1 % de los nios y adolescentes presentan obse-
te en las chicas. El curso tiende a ser crnico y es comn la comorbilidad co siones y compulsiones con significacin clnica (March, Franklin, Leonard y
otros trastorn?s de ansiedad especialmente agorafobia, con la depresin y co~
Foa, 2004).
el trastorno bipolar.
En la Tabla 1 se expone los principales patrones del trastorno obsesivo-
compulsivo en la infancia y adolescencia (Piacentini y Bergman, 2000).
2.4. Otros trastornos relacionados

2.4.1. Trastorno obsesivo-compulsivo 2.4.2. Trastorno por estrs postraumtico

Se caracteriza por l_a presencia de obsesiones y/ o compulsiones recurrentes Se desencadena por un acontecimiento traumtico como amenazas de
que re~ercuten n~gativamente en el nio, la familia, la escuela y/ o las relacio~ muerte, violencia sexual, lesiones graves o muerte, del que se tiene experiencia
nes sociales, P.r eJemplo consumen varias horas al da desatendiendo las tareas directa o indirecta (ser testigo, tener noticia de que le ha sucedido a un familiar
esco~ares o exigen. a lo~ pad~es que participen. Las obsesiones son pensamientos a un amigo), que provoca una amplia gama de alteraciones psicofisiolgicas
(p. eJ., de contammacion), in:pulsos ~P ej., de agredir) o imgenes (p. ej., de 0
(pesadillas, hipervigilancia, sobreactivacin, etc.), cognitivas (amnesia disocia-
atro~ellos), recurrentes,.i:er~1stentes: mtrusos e indeseados, que causan ansie- dora, dificultades de concentracin, pensamientos automticos, etc.) y conduc-
dad mt:nsa y qu~ _el mno ~ntenta ignorar, suprimir o neutralizar con otro tuales (recreacin del trauma a travs del juego, evitacin, conducta auto-
pensamien~o o acc10n~ .por e1emplo realizando una compulsin. Las compulsio-
destructiva, etc.), durante ms de un mes.
nes .son acciones manifiestas como lavarse las manos para evitar contagiarse
revisar una y otra vez los deberes del colegio para asegurarse de que estn bie~ Terr (1979) fue pionero en la descripcin del trastorno en la infancia. Ob-
u ordenar la mesa de estudi~~ o encubiertas como rezar, contar o repetir men- serv a un grupo de nios que reviva el secuestro a travs de juegos estereo-
talme.~te p~la~ras, que el nm_o .se ve oblig~do a realizar en respuesta a una tipados y repetitivos. Tambin afirmaban haberlo soado antes de que ocu-
obses10n .sigu~~ndo normas ng1das con el fm de reducir o prevenir la ansiedad rriera y haban recuperado conductas extinguidas propias de etapas
o a~g~a sltuac10_n espantosa, aunque la relacin entre las acciones y los acon- evolutivas anteriores. Sin embargo, no todos los nios y adolescentes que
tec1m~entos horrible~- que pretenden prevenir sea poco realista 0 claramente sufren una experiencia traumtica desarrollan el trastorno. Factores como la
excesiva. Algunos nmos, sobre todo los ms pequeos, no saben explicar las resiliencia infantil y el apoyo de los adultos significativos protegen al nio y
razones por la que llevan a cabo las compulsiones. pueden impedir la aparicin del trastorno a pesar de la experiencia traum-
tica. Nader, Pynoos, Fairbanks y Frederick (1990) constatan que el 26% de los
Tabla l . Principales obsesiones y compulsiones en la infancia nios no presenta el trastorno catorce meses despus de haber sufrido el
Obsesin Compulsin Ejemplo trauma. La prevalencia anual en Europa se estima por debajo de 0,5-1% de
Contaminacin Lavado Evita el polvo, la orina, los enfermos, etc., y se limpia
los adultos.
si los toca

Dud a Comprobacin Regresa una y otra vez al bao para asegurarse de


que ha cerrado el grifo 3. MODELOS EXPLICATIVOS
Agresin fsica /sexual Evitacin Se d eshace de objetos contundentes como bates de
- a otros bisbol Las teoras cognitivo-conductuales explican el origen y persistencia de los
-a s mismo trastornos de ansiedad mediante procesos de condicionamiento o por apren-
Simetra Comparacin Se mira al espejo para comparar si las orejas derecha
dizaje socio-cognitivo. La predisposicin biolgica y la vulnerabilidad psico-
e izquierda son iguales lgica facilitan su aparicin. A continuacin se describe los principales proce-
sos de gnesis y mantenimiento de los trastornos de ansiedad y otros
Perfeccionismo Lentitud Prepara la mochila lenta y concienzudamente
relacionados, en la infancia y adolescencia.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 153
152 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

rnarge n de l debate' el nio con ansiedad generalizada est



firmemente con-
d e-
3.1. Trastorno de ansiedad por separacin do de que los acontecimientos amenazadores y peligrosos son unpre
venc1 ' t.
'bl Las expectativas de falta de control son fruto de experiencias trauma i-
ci es. . 'do 1a muer te d e un
evitables azarosas o accidentales, como h ab er viv1
Adems de la preparatoriedad biolgica que se observa en numerosas es-
cas in ' , f' L
f liar 0 haber sido vctima de una agresion isica. a mconsis t enc~a
educa -
pecies de mamferos corno chimpancs o canguros y de aves corno patos 0
pollos, influyen caractersticas psicolgicas como la inhibicin conductual o la ~rrude los padres afianza la creencia infantil de que los sucesos son mcontro-
sensibilidad a la ansiedad, y sociales corno el apego inseguro o la sobreprotec-
ttva
lables y debilitan las expectativas de autoef.ic~c~a:
conf'~rman.d o 1a pro fecia
' de
cin de los padres. que los acontecimientos negativos son muy difrctles o rmposibles de afrontar
El fact~r clave, sin embargo, son las experiencias de separacin. Por un lado, con xito.
la ausencia o escasez de separaciones impide al nio habituarse a estar sin los El sesgo atencional o hipervigilancia a p~t,enciales estmulos amenaz~d~res
padr~s. ~o: otro, el apego ex~esivo y el refuerzo de las conductas de depen- favorece la aparicin del trastorno. La atenc10n aumentada a los acontecimien-
dencia hrnttan el comportamiento autnomo y promueven la bsqueda del tos negativos contribuye a percibir e~trnul?s ~e~tros como amenazas, gene-
contac!~ y protecci~ ~a~ernos. Por ltimo, las experiencias estresantes y/ 0 do preocupacin y malestar excesivos e impidiendo concentrarse en tareas
traurnattcas, corno el m1c10 de la escolarizacin, la hospitalizacin, el divorcio ran ductivas. La interpretacin errnea de la mirada distrada de la profesora
conflictivo de los padres o la muerte de un familiar, pueden exacerbar la an- ~~~para la ansiedad del nio asaltndole el pensamiento ~~tom!ico de que ha
siedad por separacin y en algunos casos desencadenar de forma aguda el hecho algo mal. Para reducir el malestar y la i:'reocupac1~n realiza condu~t~s
trastorno (Mndez, Orgils y Espada, 2008; Orgils, Espada y Mndez, 2008). de escape o de evitacin que se refuerzan negativamente. Sm ~~bargo, el ahvio
En la Tabla 2 se describe los principales procesos de gnesis y mantenimiento mentneo de la ansiedad tiene el efecto perverso de cronifrcar el trastorno,
mo . , t
de la ansiedad por separacin excesiva. por ejemplo, no asiste a clase porque OJOS que no ven, corazon que no sien e.

Tabla 2. Procesos que intervienen en la aparicin y el mantenimiento del trastorno


por ansiedad de separacin 3.3. Trastorno de pnico
Proceso Descripcin Ejemplo
Dficit de La eliminacin del miedo se
La quinta edicin del Manual diagnstico y estadstico de!os trastornos menta-
Mara, 7 aos, no se separa nunca de las fa ldas de
aprendizaje logra aumentando gradualmen- mam. Van juntas a todas partes. En casa slo est les (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) senala tres grupos de
te la frecuencia y duracin de tranquila si juega o dibuja en la misma habitacin
las experiencias de separacin.
factores de riesgo:
donde estn sus padres. Por las noches duerme con
Si no se expone al nio en el su hermana mayor, que tiene que acompaarla al 1. Temperamentales: el afecto negativo, la sensibilidad a la ansiedad. y, en
ambiente natural no se produce bao siempre
la extincin menor medida, la expectacin aprensiva originada por haber experimen-
tado sntomas sin llegar a producirse el ataque de pnico.
Experiencias Las experiencias de separacin El pap de Maya fue operado del corazn cuando
traumticas inesperadas y/o tra umticas la nia tena cuatro aos. Ahora tiene 6 aos pero 2. Ambientales: el abuso fsico y sexual, el fumar, acontecimientos vitales
condicionan la ansiedad y el se preocupa mucho cuando su padre se marcha de
nio se opone a la separacin viaje, pregunta constantemente por l y le telefonea como la muerte de un familiar.
a cada momento. Los das previos llora e intenta
convencerle de que se quede o aplace el viaje 3. Genticos y fisiolgicos: padres con trastornos ansioso, depresivo o bipolar,
Reforzamiento
enfermedades respiratorias como el asma.
Las conductas de apego y/ o Alicia ha intentado a menudo que su hijo Toms
positivo y
negativo
dependencia excesivas son re-
forzadas por los padres
de 5 aos se quede en casa de los abuelos. Cuando Se ha resaltado el papel de la hiperventilacin. El ritmo_resp~atorio se ac~
le dicen que tiene que quedarse con ellos se pone
triste y se queja de que le duele la barriga. Para que lera cuando el organismo necesita ms oxgeno como en s1tua~10nes de estres
el nio no sufra la madre desiste y est pendiente o de ejercicio fsico. Si se respira rpido cuando no ~s. necesario, ~e reduce el
de l, prodigndole mimos y muestras de afecto dixido de carbono aumentando el grado de alcahrndad sangumea (pH) Y
disminuyendo la presin arterial con sensacin de ahogo y a~~~xia, taquicardia,
opresin torcica y otras sensaciones desagradables. Paradoi1camente l~ sen-
3.2. Trastorno de ansiedad generalizada sacin de falta de aire impulsa a respirar ms deprisa cerrndose el circulo

m

u n
vicioso: sensacin de ahogo respiracin rpida sensacin de aho?~ mayor
111 miedo a asfixiarse respiracin ms rpida 111 ... 111 ataque de parnco. Los
Algunos autores plantean si la ansiedad generalizada es un trastorno o una
caracterstica de personalidad, en concreto, ansiedad rasgo muy elevada. Al
154 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 155

quimiorreceptores medulares de algunos adolescentes con trastorno de pnico . s como que se le escape la orina al nio y pase tiempo hasta que pueda
son hipersensibles al dixido de carbono de forma que la hiperventilacin es tlVO
rse 0 que tenga un mal dia ,
y la 1dea d e que 1a orma
. es asquerosa, que
el mecanismo para hacer descender el nivel de co2. lavata entonces bl d
haba rechazado sin pro ema, e pronto empiece . a preocupar-
h as b . 1.
El condicionamiento pavloviano explica la ocurrencia de los ataques de le seriamente, precipitan el trastorno o sesivo-compu s1vo.
pnico por procesos de asociacin. As, el adolescente se encuentra tranquila- Una hiptesis sugestiva es la que atribuye el trasto~no a ~a bacteria estrep-
mente en un centro comercial y de repente siente un fuerte malestar que crece tococos grupo A beta hemolticos, muy habitual en las mfecc1.ones de garganta
rpidamente, se ahoga, el corazn late desbocado como si fuera a salirse del de nios pequeos. La lesin del tejid? neur~nal del ~ar:i-gho basal, caus.ada
pecho, cree que va a sufrir un infarto y se asusta enormemente. Llama por el los anticuerpos generados por el sistema mmunologico para combatir la
mvil a sus padres que alarmados le llevan a urgencias. A partir de ese da cada ~~;esin bacteriana, sera responsable del trastorno (Sevilla y Pastor, 2015).
vez que experimenta un cambio corporal insignificante, que antes pasaba des-
apercibido, ahora provoca intensa ansiedad y se malinterpreta, estoy a punto
de morir. Con el tiempo desarrolla respuestas de escape, corre al hospital a la 3.4.2. Trastorno por estrs postraumtico
primera seal, y de evitacin, deja de ir a centros comerciales y progresivamen-
te a cines, salas de fiesta, etc. El trastorno es resultado de la interaccin de procesos de condicionamiento
:1.
clsico y operante. Durante la situacin traumtica el nio asocia aconteci-
miento a estmulos a los que confiere las propiedades del suceso original y que
3.4. Otros trastornos relacionados elicitan respuestas de ansiedad. La sirer:i-a de una am~ulancia pued~ provocar
en un nio que ha sido atropellado, miedo, pensamientos catastrof1cos y re-
3.4.1. Trastorno obsesivo-compulsivo cuerdos del accidente de trfico.
Para prevenir o eliminar el malestar evita o escapa de los estmulo~ condi-
A la mayora de los nios les asaltan ideas fijas o hbitos mentales autom-
ticos, como una msica que no se les va de la cabeza o sumar los nmeros de cionados por el trauma, reforzndose negativamente la conducta. H~r de .l?s
desconocidos que le recuerdan al agresor y negarse a hablar de la v10lacion
las matrculas de los coches, sin embargo muy pocos desarrollan obsesiones
suprime el malestar en la adolescente, pero impide la habituacin y mantiene
patolgicas. Para que esto suceda se debe interpretar catastrficamente los
pensamientos intrusos y otorgarles credibilidad, an sin pruebas sobre su el problema.
certeza. Para escapar de la ansiedad causada por las obsesiones el nio realiza
las compulsiones, por ejemplo despus de orinar se lava las manos para aliviar
el malestar provocado por la creencia de que la orina est contaminada. La 4. EVALUACIN
exposicin es tan breve que impide la habituacin o extincin de la ansiedad
y de este modo cae en la trampa del reforzamiento negativo, es decir, las com- El objetivo es obtener informacin que permita con?cer con detalle. el.tras-
pulsiones, que solo suprimen la ansiedad temporalmente, tienden a repetirse torno de ansiedad e identificar las variables que explican su manterumiento
una y otra vez. Progresivamente al ir al aseo anticipa el contagio, siente ansie- para planificar el tratamiento de acuerdo con la familia. En el I?roceso de ev~
dad ms intensa, se lava las manos ms y ms, con productos ms fuertes. luacin se examina las caractersticas de las reacciones de ansiedad, es decir,
Puesto que no lleva a cabo la prueba de realidad, o sea, no deja de lavarse las la naturaleza (malestar, preocupacin, evitacin) y los parmetros (intensidad,
manos deliberadamente para comprobar que no contrae una enfermedad gra- duracin, frecuencia), as como los estmulos antecedentes y consecuentes de
ve, su creencia de que la orina es peligrosa se reafirma, cerrndose el crculo las respuestas, para realizar el anlisis topogrfico y funcional del problema.
m

vicioso: estmulo: orina obsesin: es sucia, contaminante 11 miedo a contraer Tambin se recoge datos sobre el nio (vulnerabilidad, salud, habilidades, ~te.),
una enfermedad 11 compulsin: lavado de manos m alivio de la ansiedad 111 sobre la historia del trastorno (aparicin, evolucin, etc.), sobre las expectativas
con respecto a la terapia (repercusiones negativas, tratamientos anteriores,
... 111 estmulo: nueva miccin y vuelta a empezar, de forma que el proceso se
automatiza y generaliza. motivacin, etc.) El primer contacto con la familia se realiza a trav~~ de la e.n-
trevista, por lo que tambin se aprovecha para establecer una relac1on cordial
La vulnerabilidad biolgica, por ejemplo el dficit de serotonina, caracte- y emptica con el nio y sus padres. Con objeto de agilizar la entrevista con el
rsticas psicolgicas como la indecisin, la responsabilidad excesiva o la rigidez nio y solventar las dificultades de olvido, se recomienda centrarse en la con-
moral, y la historia de aprendizaje, por ejemplo modelos obsesivo-compulsivos ducta actual y en las condiciones presentes, as como formular preguntas es-
en la infancia, contribuyen a la aparicin del trastorno. Acontecimientos nega- pecficas en vez de cuestiones genricas.
156 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 157

Para el diagnstico se utilizan entrevistas (semi)estructuradas elaborad rotestas, rabietas, o correr en busca d e los padre. En cambio, se le pide que
segn los criterios de la Asociacin Americana de Psiquiatra 0 de la Organi as ~vale su miedo al concluir cada tarea mediante escalas de estimacin tipo
cin N.1~dial de la Salud. ~os del.as m~ utilizadas son la Entrevista diagnst~~ Likert de tres o cinco puntos, donde cero significa nada de miedo y el valor
para. nmos Y adolescentes revisada (Dragnostic Interview far Children and Adolescents- superior mximo miedo. Con nios pequeos o con discapacidad mental se
R~ise,d, .DICA-R; Welner, Reic~, Hetjanic, _Jung y Amado, 1987) y la Entrevista recurre a anlogos visuales, por ejemplo caras con expresin d esde feliz y
diagno.stzca de trastornos ~e ansiedad para nios y adolescentes (Anxiety Disorders sonriente hasta muy asustada.
Interview Schedule far Children, ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman
Albano Y B~rlow, 1~96), que es ms especfica, vlida y fiable. Se administra e~ La Escala de ansiedad por separacin en la infancia, de Mndez, Espada, Orgils,
hora y media y se dispone de versin espaola (Mars y Sandn, 1993). Hidalgo y Garca-Fernndez (2008), revisada por Mndez, Espada, Orgils,
Llavona y Garca-Femndez (2014), para nios de 8 a 12 aos, evala tres as-
Adems d e entrevistas se emplea la observacin y los cuestionarios 0 esca- pectos de la ansiedad y un factor d e proteccin. Se cita un ejemplo de cada una
~as generales. La Escala de an~iedad _infant~l de Spence consta de treinta y ocho de las cuatro subescalas de cinco tems:
items sobre trastornos d~ ansiedad infantiles y seis positivos para controlar el
sesgo de respuesta negativo. Se ofrece un tem de cada trastorno como ejemplo: _ Preocupacin sobre la separacin: Te preocupa que te pase algo malo?

-Tr~storno de an_siedad por s~paracin (6 tems): Estoy nervioso 0 tengo - Malestar por la separacin: Sientes ganas de llorar cuanto tu mam o tu
miedo por las mananas antes de ir al colegio. pap te deja en el colegio?

-Tras!omo de ~siedad generalizada (6 tems): Cuando tengo un problema - Oposicin a la separacin: Intentas convencer a tu mam o a tu pap para
me siento nervioso. que no se vaya de viaje?

-1:rastor~o de pnico/agorafobia (9 tems): De repente tengo mucho miedo -Tranquilidad ante la separacin: Ests tranquilo cuando tu mam o tu pap
sm motivo. no est contigo?
El Cuestionario de Ansiedad de Separacin de In icio Temprano (CASIT, Gonzlez
- Trastorno .b~esivo-compulsivo (6 tems): Me molestan pensamientos tontos
o malos, o imagenes en mi mente. y Mndez, 2003) puede ser cumplimentado por padres de nios menores de
ocho aos. Los veinticuatro tems evalan la ansiedad por separacin provo-
- Fobia especfica (5 tems): Me da miedo la oscuridad. cada por a) sucesos traumticos como la prdida de un ser querido, b) ir a
dormir y c) acontecimientos cotidianos como el colegio.
- Fobia social (6 tems): Me da miedo hacer un examen.
Las versione~ espaolas para nios de 8 a 12 aos (Orgils, Mndez, Spen-
ce, Huedo~Medma y Espada, 2012) y adolescentes de 13 a 17 (Orgils, Spence, 4.2. Trastorno de ansiedad generalizada
Marzo, !v!endez Y Espada, 2013) poseen buena validez de constructo conver-
gente Ydivergente y alta fiabilidad. Los test para el nio o el adolescen.'te y para Dos cuestionarios clsicos son el Inventario de ansiedad estado rasgo para nios
l~s padres se pueden descargar de http: //www.scaswebsite.com/ d ocs/spa- (STAIC; Spielberger, 2009) y la Escala revisada de ansiedad manifiesta en nios
rush-euro-scas. pdf. (RCMAS; Reynolds y Richmond, 1997), que proporciona una medida global
de la ansiedad y tres medidas especficas: ansiedad fisiolgica, miedo/ concen-
A con?nuacin se comenta los instrumentos de evaluacin ms utilizados tracin y preocupacin/ hipersensibilidad.
con los diferentes trastornos de ansiedad.
Una caracterstica fundamental d el trastorno es la preocupacin que se
puede evaluar con el Worries inventory (WI; Orton, 1982) o el Worry list ques-
4.1. Trastorno de ansiedad por separacin tionnaire (WLQ; Simon y Ward, 1974), centrados en las preocupaciones cotidia-
nas de nios y adolescentes. Desde un punto de vista clnico es ms interesan-
La.s, pruebas. ~e observacin conductual son muy adecuadas para evaluar la te el Penn state worry questionaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec,
reaccion del nmo al separarse de los padres. Consisten en una serie d e tareas 1990), que discrimina el trastorno d e ansiedad generalizada de otros trastornos
d~ menor a mayor alejamiento de las figuras de apego que realiza el nio, de ansiedad. Sandn y Chorot (2010) han realizado la versin espaola.
mientras el terapeuta observa su comportamiento. Puesto que los tems estn Tambin se emplea la observacin, sobre todo en situaciones de evaluacin
graduados no suele observarse respuestas de ansiedad como llanto, quejas, social o acadmica, que provocan elevada ansiedad en nios con este trastorno.
158 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 159

4.3. Trastorno de pnico de reexperimentacin del suceso traumtico: reescenificacin del trauma a
travs del juego, pesadillas, recuerdos recurrentes, activacin psicofisiolgica
El Cuestionario de ataques de pnico en nios y adolescentes (CAPN Sand' ante el recuerdo del trauma, etc., c) las conductas de evitacin de los estmulos
1997) ayuda a diagnosticar los ataques de pnico en nios mayores ~ adol~ asociados al suceso traumtico: la evitacin de conversaciones, pensamientos,
cen_tes. Incluy~ una va~oracin ?_e las interpretaciones catastrficas, del niv!1 actividades, lugares, etc., asociados al trauma, d ) las alteraciones cognitivas y
de m~erferenc1a. en la v1da .de~ nmo y de la historia reciente de sucesos vitales. psicofisiolgicas: dificultad para concentrarse, hipervigilancia, insomnio, etc.,
El Chzldhood anxiety sen~1t1v1ty mdex far ~hil~ren (CASI; Silverman, Fleisig, Rabian e) las repercusiones negativas: prdida de amigos, bajo rendimiento acadmi-
Y.Peterson 1991), evalua uno de los prmc1pales factores de riesgo del pnico co, rechazo de sus compaeros, etc.
dispone de versin espaola (Sandn, 1997). y
La observacin del comportamiento infantil permite conocer la reaccin del
Los aut~rregistros recogen informacin relacionada con el ataque de pnico, nio ante estmulos y situaciones que le recuerdan el suceso. Se lleva a cabo
c?mo el d1a, la hora, el lugar, la gravedad, si fue espontneo o situacional los durante el juego libre o en situaciones estructuradas basadas en la descripcin
smto~as, etc. Las pruebas de induccin del pnico, como la hiperventilacin' vo- del suceso traumtico y de los estmulos asociados.
luntana, se usan para medir la gravedad del problema.

S. TRATAMIENTO
4.4. Otros trastornos relacionados
Puesto que los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a
4.4.1. Trastorno obsesivo-compulsivo corto y largo plazo y repercuten de forma considerable en la vida del nio y
en su entorno, surge la necesidad de intervenir a edades tempranas. En este
La Escala ~e obsesiones y compulsiones para nios de Yale-Brown (CY-BOCS; apartado se expone, en primer lugar, la terapia cognitiva conductual que es el
Goodman, Pnce, Rasmussen, Riddle y Rapoport, 1991) es la ms utilizada para tratamiento de eleccin para los trastornos de ansiedad y relacionados en la
evaluar la gravedad de los_ sntomas y la :espuesta al tratamiento de nios y infancia y adolescencia y, en segundo lugar, su aplicacin a los diferentes tras-
adolesce~tes entre? y 17 anos'. El Inventario de obsesiones Leyton - versin nios tornos.
(LOI-CV; Berg, Whitaker, Dav1es, Flament y Rapoport, 1988), evala la sinto-
matolog1a Y los rasgos ,obsesivos. Se dis~one de sendas versiones para nios y 5.1. Tratamiento de eleccin
adol.es~entes que evaluan ~a preocupac1on por estar limpio y ser ordenado, el
sen~lilllento d~ ser o estar mcompleto y la comprobacin de repeticin (Berg, Segn la Sociedad de Psicologa Clnica Infantil y Adolescente, de la Aso-
Wh1taker, Da~.ries, Flament y Rapoport 1989). El Inventario Maudsley de obsesio- ciacin Americana de Psicologa, el nico tratamiento bien establecido y que
~es -y compulsiones (_MOCI; Hodgson y Rachman, 1977) fue elaborado para de- cuenta con ms datos de investigacin a favor es la terapia cognitivo conductual,
h~!ar d1fe:entes hpo~ de prob~e~as obsesivo-compulsivos: limpieza, verifi- que debe ser la primera eleccin teraputica (http: //effectivechildtherapy.org/
cacion, lentitud .bses1va/repehc10n y duda/escrupulosidad. El Inventario de content/anxiety-general-symptoms). Numerosos ensayos controlados aleato-
~adua (IP; Sanav10, 1988) describe los sntomas obsesivo-compulsivos ms rios prueban la eficacia de la terapia cognitivo-conductual aplicada:
importantes y frecuentes.
- Individualmente al nio: Flannery-Schroeder y Kendall (2000), Kendall
La utilizad~~ de autorregistros resulta necesaria, disendolos en funcin (1994), Kendall et. al. (1997).
de la problemabca especfica. Tambin es importante la observacin del tera-
peuta y de los familiares. - Individualmente al nio e individualmente a los padres: Barrett, Dadds
y Rapee (1996), Cobham, Dadd y Spence (1998), Manasis et al. (2002).
- Grupalmente al nio: Rapee, Abbott y Lyneham (2006).
4.4.2. Trastorno por estrs postraumtico
-Grupalmente a los padres: Thienemann, Moore y Tompkins (2006).
La e::aluacin se inicia con una entrevista semiestructurada para recoger in- - Grupalmente al nio y grupalmente a los padres: Barret (1998), Mend-
formac1on sobre el suceso traumtico desde la perspectiva del nio. Algunos lowitz et al. (1999), Nauta, Schooling, Emmelkamp y Minderaa (2003),
del?~ aspectos a .evaluar son: a) las consecuencias del suceso traumtico: si Short, Barrett y Fox (2001), Silverman et al. (1999), Spence, Holmes, March
corno peligro la vida del nio, si caus dao a l o a otros, etc., b) los sntomas y Lipp (2006).
160 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 161

- Fam_ili_armente (grupo familiar): Bogels y Siqueland (2006), Wood, Pia-


cenhm, Southam-Gerow, Chu y Sigman (2006). cente que sufre ataques de pnico, detecta una alter~~in en ~u organi~mo
ue le hace temer una crisis. Por ejemplo, la acelerac10n del ntmo cardiaco
- Escol~rmente (grupo escolar): Gingsburg y Drake (2002), Muris, Meesters iariable estimular interoceptiva) la interpreta de forma negativa (respuesta
y Melick (2002). cognitiva): mi corazn se va a petar, estoy cada vez peor, voy a desmayarme,
lo que provoca una mayo~ activ~~in: } aparicin de nuevos s~tom~s, como
Higa-~cMillan, Francis, Rith-Najarian y Chorpita (2016) revisan ciento sensacin de ahogo, y la mtens1ficac1on de los presentes (taquicardia). En el
se~~nta y cmco grupos de tratamiento y hallan que los tres procedimientos ms trastorno de ansiedad por separacin la preocupacin le pasar algo malo a
uhhzados son la exposicin (88%), las tcnicas cognitivas (62%) y la relajacin mis padres? o lo voy a pasar muy mal si se van dejndome aqu solo, contribuye
(54%).
al aumento del malestar del nio y facilita las conductas de evitacin y/ o
escape.
5.1.1. Exposicin El procedimiento es el siguiente:
1. Educacin: se ensea al nio el papel de las verbalizaciones negativas
La exposic~n gra~~al, en vivo o en imaginacin, es el principal componen- como variables que incrementan y mantienen las respuestas de ansiedad.
te de~. ~erapia ~ogm~1vo-conductual. En el captulo anterior se describe la
ex~os1c1on en vivo. Si se realiza en imaginacin como en el procedimiento 2. Identificacin: se detecta las verbalizaciones que el nio realiza cuando se
estandar de_ desensi?iliz~ci~, sistemtica, conviene llevar a cabo previamente siente ansioso.
el entrenamiento en imagmacwn. Mndez, Orgils y Espada (2008) indican la 3. Elaboracin: se crea un listado de verbalizaciones para afrontar la ansiedad
forma de efectuarlo en la clnica:
en los diferentes fases de la situacin:
En posicin ~e ::Iajacin, ser:tado cmodamente y con los ojos cerrados, el nio - Preparacin: tengo que acordarme de respirar tranquilo, pasar rpido
escucha la descrzpcwn porm:norzzada ~e un~ escena agradable como jugar en casa con este rato sin mis padres.
su hermano: El ~erapeuta pide q~e la zmagzne como si realmente fuera verdad y que
cuan~o la vzsualzc~ ~laramente diga ya. Una vez que el nio avisa, deja transcurrir - Confrontacin: no tiene porqu pasarles nada malo, me relajo y ense-
unos instantes, solzczta que abra los ojos y formula preguntas concretas, de qu color guida estar mejor.
eran los pantalones de tu hermano?, con qu juguetes estabais jugando? Si no
- Momentos crticos: estoy nervioso, pero voy a intentar tranquilizarme y
sabe contest~r. porque ha pensado la situaci?n en vez de imaginarla, le instruye para pronto estar mejor, Venga! Seguro que puedo.
que la vea vivzdamente en su mente como si fuera una pelcula y se repite el ejercicio.
- Valoracin: no ha sido para tanto, bien, he estado un poco nervioso, pero
. D~spu_~s de aprender a fo_rmar imgenes mentales se explica la diferencia entre me he controlado, es normal que me cueste, la prxima vez estar mejor.
~m~gmacwn neutral Y. emocz?~al. Cuando se adopta una actitud pasiva se ven las
zmagenes ~esd~ fuer~ sm p~rhcipar como quien contempla indiferente una postal. Por 4. Aplicacin: se realizan ensayos en imaginacin, por ejemplo: imagina
el_ contrarw, sz alguien se implica personalmen_te en las imgenes siente lo que est ahora que ests estudiando y comienzas a sentirte muy nervioso. No te puedes
vze~do, como sucede en las ~esadz_l!as que se _si~nte miedo si nos persigue un perro concentrar en los apuntes. Sientes que el corazn te late deprisa y que sudas
furioso. Se comprueba a contznuacwn que las imagenes mentales suscitan las emocio- mucho. Te dices, 'tranquilo, estoy tenso porque he tenido un mal da ', 'es normal
r:es correspondientes. El nio experimenta tranquilidad cuando imagina escenas rela- que ahora est as', 'voy a respirar como he aprendido' ... Lo haces durante unos
ante~, como ~star_tumbado en un prado contemplando las nubes en el azul del cielo, minutos, y pronto te sientes ms calmado. Te dices: 'ves como estoy ahora
Y ansiedad al imaginar una situacin de separacin como estar solo en casa (p. 206-207). mejor?', 'respirando despacio consigo relajarme' 'soy un campen, me ha costa-
do pero lo he hecho muy bien.
5.1.2. Tcnicas cognitivas Los objetivos de la reestructuracin cognitiva son cuestionar los pensa-
mientos negativos y sustituirlos por otros ms positivos. Refirindose al
trastorno de ansiedad por separacin Eisen y Sch aefer (2005) sealan que
~l entrenamiento en autoinstrucciones consiste en modificar las verbali- tranquilizar, no te preocupes, cario, todo ir~ bien, no v~ a pas~~ nada,
zac~ones internas y sustituirlas por otras ms apropiadas para afrontar la
aumenta la dependencia infantil. Por este mohvo la terapia cogmhva pre-
ansiedad. Se trata, por tanto, de modificar las instrucciones encubiertas con
tende ensear a decirse frases tranquilizadoras utilizando dos preguntas
el fin de alterar positivamente el comportamiento manifiesto. As, un adoles- clave:
162 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 163

1. Qu pruebas tienes?
Se practica el procedimiento en situacio.n es neutras, por eje~plo qu p_o~ras
Para mostrar como investiga un detective, el nio y el terapeuta discuten hacer para encontrar la cazadora que has perdido en casa?, y de ansiedad de dificul-
argumentos a favor y en contra de los pensamientos negativos. Por ejemplo, tad creciente, qu podras hacer para no estar tan preocupado por el examen?
el terapeuta debate con el nio la preocupacin de que la madre que se retrasa
a recogerle del colegio haya sufrido un accidente:
5.1.3. Relajacin
-TERAPEUTA (T): Qu pruebas tienes de que tu madre haya tenido un
accidente?
El m todo ms utilizado es la relajacin progresiva y sus variantes. Se b~sa
- NIO (N): (Silencio)
en la premisa de que la reduccin de la ten~in fisiolgic~ alivia las sensacio-
- T: Cuntos aos hace que tiene el carn tu madre? nes subjetivas de ansiedad. Como estrategia de afrontami.ento ayuda ~ man-
- N: No s, muchos. tener la ansiedad en un nivel tolerable. Para el entrenarmento se advierte al
- T: Ha sufrido alguna vez un accidente? nio que vista ropa cmoda y se acondiciona ~a sala:.24~, 50-6?/o ~e hum.edad
- N: Qu va! Si conduce como una tortuga. relativa, iluminacin tenue e indirecta, ambiente silencioso sm d1stra~ci~nes
- T: O sea, es una conductora prudente. (telfono, irrupcin de personas, etc.). El procedimiento consta de las siguien-
- N: Y que lo digas. tes fases:
- T: Cul es la probabilidad de que una conductora prudente sufra un accidente?
- N: La verdad, no mucha. l. Evaluacin: La pregunta no debe ser sabes relajarte?, sino alguien
- T: No es ms probable que se haya retrasado por un atasco, porque se le ha te ha enseado alguna vez a relajarte, quin, cundo, dnde, cmo ... ? Con
hecho tarde en la peluquera, porque se ha detenido a hablar con una amiga, nios menores de nueve aos o mayores con discapacidad mental se comprue-
porque ... ba si poseen las habilidades imprescindibles:
- N: Eso, eso. Cuando voy con mi hermana al centro tardamos diez minutos, con - Permanecer quieto al menos cinco segundos.
mi madre media hora. Es una pesada, se para a cada paso para hablar con la - Mantener el contacto ocular al menos cinco segundos.
gente.
- Imitar los movimientos del terapeuta, por ejemplo apretar el puo.
- T: Entonces quedamos que es ms fcil que se haya entretenido con alguien y - Cumplir rdenes verbales sencillas, por ejemplo, sintate.
no que haya tenido un accidente?
- N: Creo que s. Si el nio no supera la prueba se moldean las destrezas mnimas mediante
instigacin verbal, gua fsica y reforzamiento material y social (Cautela y
2. Y si... ? Groden,1989).

Para detectar las expectativas catastrofistas propias de la ansiedad se 2. Educacin: Se expone la lgica del procedimiento. Mndez, Orgils et al.
utiliza la estrategia y si me secuestran, y si enferma mi madre, etc? Con (2008) ofrecen la siguiente explicacin:
miedos de separacin leves, por ejemplo estar solo en una habitacin a pesar Cuando ests ansioso, nervioso o preocupado, algunos msculos de tu cuerpo se
de que los padres estn en casa, la discusin se basa en la pregunta qu es ponen tensos provocando sensaciones desagradable~, por ejemplo los nervios en el
lo peor que podra suceder? La respuesta lgica es que lo peor que puede ocu- estmago producen dolor de barriga, el ceo fruncido y la frente arrugada caus~
rrir es que el nio experimente ansiedad. Con miedos de separacin ms dolor de cabeza, un nudo en la garganta ocasiona dificultades para tragar, etc. Si
graves, por ejemplo al abandono, se pregunta qu es lo ms probable que aprendes a identificar y a relajar esos msculos, entonc~s cuando se pongan tensos
podra suceder?
te dars cuenta y podrs relajarlos sintiendo las sensaciones agradables de la_ rela-
La resolucin de problemas se ensea a travs de cinco pasos: jacin. Te sentirs a gusto, tranquilo y relajado porque tus msculos estn relaados.
l. Definir el problema: Cul es la situacin de ansiedad? Te voy a ensear la relajacin haciendo que primero tenses los msculos (el te-
2. Proponer soluciones: Qu puedo hacer para tener menos ansiedad? rapeuta cierra las manos y aprieta los puos) y despus los relajes (abre las manos
3. Valorar soluciones: Qu soluciones son adecuadas? y afloja los dedos). Los ejercicios de tensin te ayudarn a identificar. los msc_ulos
4. Elegir la mejor (o las mejores) solucin: Cul es la solucin preferible? que pones tensos para que los relajes: No s~ puede estar tens~ y rel.aa~o al mismo
S. Poner en prctica la solucin elegida: Cul ha sido el resultado?
tiempo. Es importante que notes la diferencia entre las sensaciones incomodas de la
tensin y las sensaciones agradables de la relajacin.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 165
164 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Si aprendes a relajarte como te enseo y practicas como te digo, dentro de poco el suelo, sintate despacio, ponte en la posicin del cochero. Fjate en las sensaciones
sers capaz de relajarte cuando ests ansioso, nervioso o preocupado, por ejemplo si agradables de la relajacin en todo tu cuerpo.
tu madre te dice que tiene que hacer un recado y te deja solo en casa en vez de en- Una vez que ha aprendido a diferenciar ~a tensin de la ~elajacin, se pro-
fadarte y gritarle que no se marche podrs relajarte. De acuerdo?, quieres pre- cede a relajar directamente sin tensar. Las sesiones de 15-20 mmut~s se celebran
guntar algo? (p. 193). a diario 0 , si no es posible, en das alternos. En la Tabla 3 se describe un proto-
colo de relajacin.
3. Entrenamiento: Antes de empezar se le recuerda que puede ir al aseo si
lo desea. Se le pide que se siente cmodamente en una silla baja en la posicin Otros modalidades de relajacin y procedimientos al~emativos para dismi-
del cochero: la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante, los ojos cerrados nuir la activacin vegetativa excesiva y controlar la ansiedad:
con suavidad, la espalda apoyada en el respaldo, las piernas flexionadas en
ngulo recto, los pies descansando en el suelo sin cruzar, las muecas sobre los
a) Imgenes mentales
muslos de modo que las manos queden sueltas.
El mtodo de Koeppen (1974) induce la relajacin por medio de imgenes.
La secuencia de prctica es: 1.Tensar el grupo muscular, 2. Sentir la tensin
Ejemplos de instrucciones:
en el grupo muscular (cinco segundos), 3. Relajar el grupo muscular, 4. Sen-
tir la relajacin en el grupo muscular (quince segundos). Con nios se entrena _ Brazos y manos: Imagina que exprimes una limn, cierra el puo y aprieta con
menos de diez grupos musculares y se puede utilizar juguetes como un robot fuerza hasta escurrir la ltima gota de zumo.
de hierro rgido y fro (tensin) y un mueco de trapo flexible y clido (relajacin). _ Brazos y espalda: Imagina que eres un gato que se despereza estirando las
Concluidos los ejercicios con los grupos musculares se tensa y se relaja todo el patas y arqueando el lomo. Haz como el gato.
cuerpo al mismo tiempo mediante la tcnica de la marioneta:
_ Hombros y cuello: Imagina que eres una tortug_a q~e .toma el sol ~n una roe~.
Tensin! (enrgicamente). Tira de los hilos hacia arriba, levntate, tira de los De repente ves a una gran gaviota que vuela hacia ti dispuesta a picarte. Ref-
brazos, levntalos, tira de las cejas, levntalas .. ., tira de las piernas, ponte de pun- giate dentro del caparazn, encoge el cuello y los hombros para protegerte.
tillas. Fjate en las sensaciones de tensin en todo tu cuerpo, los brazos, las cejas ..., _ Boca: Imagina que masticas un enorme chicle, duro y elstico. Tensa tus dientes
las piernas.
como si te costara mucho.
Relajacin (delicadamente). Afloja los hilos despacio, baja suavemente los _Cara y nariz: Imagina que una mosca se ha parado en tu nariz, t~ molesta Y
brazos, afloja y baja las cejas ... , afloja las piernas, apoya las plantas de los pies en quieres espantarla pero no puedes mover las manos. Arruga tu nariz y tu cara
Tabla 3. Relajacin progresiva con nios
para espantarla.
_ Estmago: Imagina que ests tumbado al sol tranquilamente. De pronto v~s a
Grupo muscular Ejercicios para tensar un pesado elefante que camina hacia ti y va a poner su pata sobre tu barriga.
Brazos Estira los brazos hacia delante, cierra el puo con cuidado de no clavarte las uas y Aprieta el estmago para aguantar el peso.
apritalo
- Piernas y pies: Imagina que eres un explorador que camina _ror la selva. Sin
Frente y ojos Frunce el entrecejo como si estuvieras enfadado, cierra con fuerza los ojos para no querer pisas un barrizal de arenas move~izas. Intenta no hundirte apretando las
dejar pasar nada de luz
piernas y encogiendo los dedos de los pies.
Boca Aprieta los dientes con cuidado para no hacerte dao, cierra con fuerza los labios,
presiona el paladar con la lengua Las escenas animales son atractivas para los nios, pero conviene no emplear
imgenes asociadas a ataques o que resulten angustia;'tes. Por ejemplo, un~
Cuello Inclina la cabeza hacia delante intentando tocar con la barbilla el pecho. Pon tirante
la nuca
imagen ms apropiada para tensar el tronco es: Imagmate que pasea~ tranq~1-
lamente por la playa y ves a una amiga del cole. Quieres causarle buena zmpreswn.
Pecho Separa ligeramente el cuerpo de la silla, curva la espalda echando hacia atrs los Mete el estmago y saca el pecho como si fueras un vigilante de la playa.
hombros y saca pecho

Estmago Imagnate que aprietas con el dedo el estmago, empuja el estmago hacia fuera,
pon el estmago tenso y duro b) Respiracin diafragmtica
Piernas Estira las piernas hacia delante, dobla los pies hacia atrs intentando tocar las pier- Igual que la visualizacin mental de escen~s relajan~es como una playa
nas con las puntas de los pies paradisaca, la respiracin se emplea de forma independiente, sobre todo en
166 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 167

el trastorno de pnico, o asociada a la relajacin muscular. El nio o el adoles- Tabla 4. Plan TEMOR
cente cmodamente sentado practica varias veces el ciclo de respiracin:
0
Pasos Objetivos Procedimientos
1. Inhalacin: realiza una inspiracin lenta y profunda por la nariz intentan-
Tengo miedo, estoy asustado? Reconocer las seales de ansied ad Relajacin muscular
do expandir el estmago. Se coloca la mano debajo del ombligo en el (componente psicofisiolgico), por
abdomen para notar que el estmago se hincha como un globo. ejemplo tensin muscular
2. Retencin: mantiene el aire cinco segundos. Espero que pase algo malo? Identificar las preocupaciones (compo- Reestructuracin cognitiva
0 nente cognitivo), por ejemplo expecta-
3. Exhalacin: espira el aire muy lentamente por la boca entreabierta mien- tivas catastrofistas
tras repite mentalmente r-e-1-a-x-x-x-x-x ... y se imagina que expulsa la
tensin lejos, muy lejos. Medidas o acciones que ayudan Elaborar un plan para controlar la an- Resolucin d e problemas
siedad (componente conductual)
. , Orgils (201~) proporciona un protocolo detallado que incluye psicoeduca-
c10n, entrenamiento, Juegos y registro de las prcticas de respiracin. Observacin y valoracin Observar y valorar los resultados del Auto-observacin
control de la ansiedad Auto-valoracin

e) Masaje relajante Recompensa Desarrollar el autocontrol Auto-reforzamiento

El nio :e tumba cmodamente boca abajo en una colchoneta y se coloca Mendlowitz et al. (1999) han adaptado el programa a Canad donde se
una pequena almohada debajo del estmago. Se masajea con presin modera- conoce como El oso valiente (Coping bear), potenciando la participacin de los
da la espalda y las extremidades en direccin al corazn mientras se repite padres que asisten a sesiones de grupo en las que aprenden con la ayuda de
frases como es bueno estar relajado.
un libro a reforzar las conductas de afrontamiento del nio. De la misma forma,
en Australia Barrett et al. (1996) han creado El koala valien te (Coping koala), ger-
men de FRIENDS, y en nuestro pas el equipo de Mndez ha elaborado El
5.2. Tratamiento de los trastornos de ansiedad
lince valiente (Coping lynx), antecedente de Fortius. El programa original y sus
adaptaciones se aplica a nios y adolescentes de 7 a 14 aos.
5.2.1. Trastornos por ansiedad de separacin y de ansiedad generalizada

En este _apartado se expone los pro~amas El gato valiente, FRIENDS y Fortius b)FRIENDS
que se aphcan para tratar y/ o prevenir los trastornos de ansiedad en la infan-
Shortt et al. (2001) disearon el programa que es un acrnimo que original-
cia. ~n el de ansiedad por sepa~acin son especialmente tiles las guas que
mente significa:
ensenan~ los padres a educar sm caer en la sobreproteccin y a fomentar la
autono_m1a personal, como la de Mndez y Pascual (2016) que se acompaa de Feeling worried?: Te sientes preocupado?
un ps1cocuento para el nio (Pascual, 2016). Relax and feel good: Reljate y sintete bien.
Inner thoughts: Pensamientos ntimos.
a) El gato valiente Explore plans: Haz planes.
Nice work, so reward yourself!: Buen trabajo, recompnsate!
Este programa, Coping caten el original ingls, est traducido al espaol Don 't forget to practice!: No te olvides de practicar.
(K~ndall, 2010a, 2010b) con el ttulo el gato valiente. Consta de diecisis
Stay calm: Mantn la calma.
se~10nes ?e una hora divididas en dos fases consecutivas de ocho sesiones. La
pr_rmer~ mch~ye ~a.sesin inicial d~yresent~cin, una_ ~esin con los padres y El programa se revisa peridicamente y en 2016 haba cuatro ve~sione.s qu~
seis ses10nes md1v1duales con el nmo de ps1coeducac10n relajacin reestruc- comprendan cinco sesiones de dos horas a do.s horas y ~edia: An:igos dive~t1-
tur~ci?n cognitiva, resolucin de problemas y autocontr~l, de acue;do con el dos (Fun friends) para nios de 4 a 7 aos, Amigos para si.empre (Frzends far lije)
acr?,mmo TEMOR (Santac~uz e~ al., ~00~)._ La segunda se compone de otra para nios de 8 a 11 aos, Mis amigos de juventud (My frzends youth) para ado-
ses10n con los padres, de seis ses10nes md1v1duales en las que el nio se expo- lescentes de 12 a 15 aos y Resiliencia adulta (Adult resilience) para adolescentes
ne a s~tuaci?_nes de ansiedad leve, moderada y elevada, y de la sesin final de de 16 a 18 o ms aos (https:/ / www.friendsprograms.com). Orgils, Mndez,
recap1tulac10n.
Rosa e Ingls (2003) describen el programa y analizan su eficacia.
168 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 169

c) Fortius
2 Trastorno de pnico
5.2..
Mndez, Llavona, Espada y Orgils (2012) han creado este programa, diri-
gido a nios de 8 a 12 aos, con el objetivo de desarrollar la fortaleza psicol- El Tratamiento de control del pnico para adolescentes es un progra.ma cognitivo-
gica y prevenir las dificultades emocionales. Existe una adaptacin para ado- ductual de once sesiones individuales de hora a hora y ~edia ~Hoffman Y
lescentes de 13 y 14 aos. Basndose en el lema olmpico, Citius, Altius, Fortius conttis 2ooo; Mattis y Ollendick, 2002). El estudio aleatorio de ymcus, ~.Y:
(ms rpido, ms alto, ms fuerte), el programa ensea a enfrentar las situa-
ciones difciles y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad.
Consta de un manual para el monitor y de un CD-ROM con las diapositivas y a
:1
Ma. ' M ttis y Barlow (2010) con trece adolescentes de 14a17 anos cons1gmo
~::i~~ar tratamiento importantes mejoras en el pfnico, l~ an~iedad y ,la
. , n ue aumentaron a los tres meses y se manteman medio ano despues.
los materiales para imprimir (carteles, registros de participacin, tareas para de:~e:~~a' ~ controlado con veintin adolescentes de 13 ~ 17 aos ~estac ~l
casa, diplomas, escalas de valoracin, etc.) Se compone de 12 sesiones ms O lor del !omponente cognitivo de la terapia, ya que la i:s1coeduca~1~n~e(~JO
varias de fortalecimiento, de aproximadamente una hora de duracin. Se ce- va es de nico y la reestructuracin cognitiva el ruvel de ansie a ic-
lebra una sesin con los padres con el fin de informar, solicitar el consentimien- ~~ ~~~te-Su~mers, Ehrenreich, Pincus y Mattis, 2007). En la Tabla 5 se ofre-
to informado y motivar para que supervisen y colaboren, sobre todo, con las ce'el protocolo teraputico.
tareas para casa.
Tabla 5. Tratamiento de control del pnico para adolescentes
Se estructura en tres bloques:
Descripcin
Procedimiento
l. Emocional: orientado a disminuir la activacin vegetativa excesiva ca-
lnformacin sobre las sensaciones fisiolgicas temidas y discusin
racterstica de los estados de ansiedad, mediante entrenamiento en rela- Psicoeducacin
del crculo vicioso del pnico
jacin muscular progresiva, en respiracin lenta y profunda, y en visua-
lizacin tranquilizadora. Elaboracin de la jerarqua y exposicin a las situaciones agorafbi-
Exposicin exteroceptiva
cas evitadas
2. Conductual: dirigido a nivel interpersonal a practicar la escucha activa Enseanza y prctica en casa d os veces al da
Respiracin diafragmtica
y las habilidades sociales y a nivel personal a planificar el estudio y pro-
[dentificacin y cuestionamiento de los pensamientos automticos
gramar el tiempo libre incluyendo actividades agradables. Reestructuracin cognitiva
catastrfi cos buscando pruebas como un detective
3. Cognitivo: centrado en modificar la preocupacin, los pensamientos Desensibilizacin a las sensaciones del pnico med iante ejerci~ios
Exposicin interoceptiva
negativos y la indecisin, por medio de reestructuracin cognitiva, reso- de girar en una silla, respirar a travs de w1a pajita e hiperventilar
lucin de problemas y auto-instrucciones facilitadoras de la reflexin. Realizacin de predicciones sobre las situaciones temidas, afronta-
Comprobacin hiptesis
miento y valoracin de las predicciones
El foco de Fortius es ms amplio que el de los programas anteriores por-
que, aunque comparte el inters por abordar los problemas interiorizados Exposicin a situaciones cotidianas que provoc~n sensacion.es fis!~
Exposicin interoceptiva natural
lgicas temidas como la taquicardia : tomar cafe, hace~ e1ercJC10 fsi-
como la ansiedad (y la depresin), tambin incluye la ira y el enfado. El co, subir corriendo las escaleras, montar en la montana rusa, etc.
programa se ha aplicado en contextos escolares, como prevencin universal,
selectiva e indicada, y en contextos clnicos, como tratamiento de los tras-
tornos de ansiedad infantil, en especial del trastorno de ansiedad por sepa- 5.2.3. Otros trastornos relacionados
racin.
Los estudios de evaluacin muestran reducciones significativas de la an- a) Trastorno obsesivo-compulsivo
siedad por separacin y de otras dificultades emocionales en los participantes Freeman et al. (2015) revisan dieciocho estudios aleatorios con~rolado~, .con
y un grado de satisfaccin elevado, tanto de los nios que reciben el programa nios adolescentes de 3 a 19 aos, y concluyen que la terapia cogn.1~1va
como de los padres y de los profesionales que los aplican, psiclogos o maes- condu~tual aplicada: a) individualmente al nio/adolesc~i:te o a la familia es
tros. As, la valoracin global de Fortius, utilizando una escala de diez puntos, un tratamiento probablemente eficaz, b) gr~palmente al n:n~ / adolescent~-o a
fue positiva: nios (8,00), padres (7,65), profesionales (7,95). Tambin conside- la familia es un tratamiento posiblemente eficaz, y c) tecnologicam~nte al runo(
raron que el programa era muy bueno: nios (8,09), padres (7,89), profesiona- adolescente a travs del telfono o de cmara web es un tratamiento. experi-
les (8,32), por lo que lo recomendaran: nios (8,07), padres (7,87), profesionales mental. Las tasas de remisin fueron desde 42 a 100% con una m eJona de
(8,18). moderada-baja (d+ = 0,40) a muy alta (d+ = 2,77). Aunque los datos no son
170 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 171

co~cluyentes parece que varias caractersticas del tratamiento predice dieron varias circunstancias que propiciaron que Miriam comenzara a presentar
me1or respuesta a la terapia: n una sntomas de ansiedad. La familia cambi su vivienda, trasladndose a un bun-

=
- duracin superior a doce semanas
imple~entacin intensiva, es dec~, ms de una sesin por semana,
tratarruento de los problemas exteriorizados asociados
galow de tres pisos. La mudanza a una casa mayor permiti que los dormitorios
de los hijos pasaran a ser individuales y que aumentara la distancia entre las
habitaciones, hecho que no fue del agrado de Miriam. Adems, a raz de los
atentados en las Torres Gemelas de Nueva York, Miriam empez a mostrarse
- estrategias centradas en la familia. '
atemorizada porque le sucediera algo malo a ella o a sus padres. Coincidi tam-
El tratamiento incluye tres fases: bin que en esa poca estall un artefacto explosivo en la poblacin donde vivan.
Por ello, cada vez que su padre sala de viaje, o incluso cuando iba a trabajar, se
l.
C?gn~tiva: psico~d\lcacin sobre las caractersticas y los procesos de mostraba preocupada, preguntando constantemente si se encontrara bien.
genes1s y mante~1m1ento del trastorno con ayuda de guas para padres
~orno la de. ~avmo (2006), reestructuracin cognitiva de los errores de
mterpretac1on ~orno la sobreestimacin del dao 0 la hiperresponsabili- Entrevista con los padres
dad, entrenamiento en habilidades de afrontamiento de la ansiedad. En la primera sesin se administr la Entrevista General para Nios (Espa-
2. Cond~~!t1al: anlisis c~~ductual del problema, elaboracin de la erar ua da, 2003), en la que los padres sealaron que Miriam no tuvo problemas sig-
exposiczon con prevenczon de respuesta asistida por el terapeuta ~ue ~s e nificativos durante la etapa prenatal. Present problemas de control de esfn-
componente central de la terapia, programa de reforzamient~ positivo. teres nocturno, para lo que recibi tratamiento psicolgico, consiguiendo el
control total a los 8 aos. El resto de la anamnesis era normal.
3. Prevencin de recadas: sesiones de consolidacin.
Miriam es la menor de tres hermanos, con los que tena una buena relacin.
L~tterapiaRcognitiv~-conductual y su aplicacin a casos clnicos se puede Cursa segundo curso de ESO. Los padres la definen como una nia responsa-
cons ar en osa y Olivares (2010). ble y madura. Describen el problema de Miriam como miedo a estar sola en
cualquier momento y situacin, sobre todo durante la noche. Los sntomas
b) Trastorno por estrs postraumtico fsicos que presenta son dolor de estmago y angustia. Cuando se siente mal
suele preocuparse por la posibilidad de que a sus padres les ocurra algo malo,
bl La terapia cogn.itivo-conductu~ljocalizada en el trauma es un tratamiento flexi- sufrir un asalto o que alguien entre en casa para robar. En esos momentos
Me entr~ 8-20 ses1~nes, con el nmo y los padres juntos y por separado (Cohen suele buscar la compaa de algn adulto, lo que le hace sentirse ms segura.
gr:~a~mo ~Deblf1ger, 201.~). El programa incluye psicoeducacin, exposici~
ua me 1c:mte a narrac1on del trauma, reestructuracin cognitiva del trau- El problema aparece a diario, con una intensidad que los padres califican
ma, ent_renarru~nto en habilidades para frontar el trauma, sobre todo relajacin de 10 en una escala de Oa 10. Consideran que est afectando notablemente a
Yauto-ms~rucc1ones, y entrenamiento a padres. La terapia se centra en el trau- su hija porque deben limitar mucho las actividades que realiza. Todas las noches
ma, por. ~Jemplo en el caso de abuso sexuales se aade educacin sexual lo pasa mal a la hora de dormir, pidiendo insistentemente que su padre se
P.r;venc10n ~mba:azos no deseados. Esta terapia es ms eficaz que la atef-
?e quede con ella. No consiente quedarse en casa de familiares a dormir, o ir de
c10n com~rutana.estandar, la terapia de apoyo no directiva latera ia centra- excursin ms de un da con su clase. El verano anterior sus padres lograron
~ en e\ch~nte. Si.la. r.esp1:1~sta al tratamiento no es buena, ~a teraJa alterna- convencerla para que fuera al campamento de verano pero telefoneaba a me-
nudo quejndose de estar pasndolo mal.
(~ahes a M esens~b1hzac10n y reprocesamiento por movimientos oculares
o en Y annanno, 2004), que se expone en el captulo anterior.
Entrevista con Miriam
6. CASO CLNICO Iniciamos nuestra entrevista con Miriarn explicndole la funcin de un
psiclogo, aunque ya la conoca por haber acudido a la psicloga de los servi-
Primera entrevista: recogida de informacin sobre el caso cios psicopedaggicos escolares para tratar su enuresis. Explorarnos las res-
puestas problemticas, entre las que la nia destaca la preocupacin por si le
U "'.v1iri~~'dd~~3 aos de ~dad, acude al Centro de Psicologa Aplicada de la pasa algo a ella o a sus padres, por si entran en casa cuando ella est sola, o si
ruve~s1 a iguel Hernandez acompaada por sus padres por un trastorno se produce un atentado terrorista y afecta a su familia. Cuando empieza a
de ansiedad. El problema comienza tres aos atrs. Durante ese verano coinci- preocuparse, siente cosquilleo en el estmago, se pone tensa y busca la forma
173
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL
172 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

.. a lantear los objetivos del tratamiento. En el anli~is ~uncional


de que un adulto le acompae. Esto le ocurre a cualquier hora del da y en todo de i':'1irdiam y fir de la informacin recogida, se establecen las s1gwentes va-
tipo de lugares, aunque por la noche se intensifica el malestar. La motivacin reabza o a par
hacia el tratamiento es alta, segn nos dice quiere superarlo, aunque s que riables.
me va a costar porque no estoy acostumbrada. Miriam est satisfecha en el Antecedentes remotos:
resto de reas de su vida: realiza actividades deportivas cinco das por semana,
tiene unas buenas relaciones amistosas y un alto rendimiento escolar. - Atentados terroristas (modelado simblico).
La primera sesin concluy exponiendo a los padres el plan de la evaluacin -Atentados terroristas en su poblacin. . -
del problema y entregndoles dos copias del Cuestionario de Ansiedad de - Cambio de vivienda a una mayor donde deja de dormir acampanada.
Separacin (CASIT; Gonzlez y Mndez, 2003) para que las cumplimentaran
por separado, y un registro de observacin de conductas de miedo. Tambin Antecedentes actuales:
se les solicit que elaboraran un listado de situaciones problemticas en las que _Estancias deshabitadas de la casa. _
Miriarn sola mostrarse ms ansiosa. - Permanecer en casa cuando sus padres salen (sola o acampanada)

Segunda sesin: evaluacin del caso Variables organsmicas:


Adems de las entrevistas con los padres y la nia, en la evaluacin del caso _ Elevada Ansiedad-rasgo.
se emplearon otras medidas de autoinforme y de observacin. _ Dficit en habilidades de afrontamiento.
- Inventario de miedos (Sosa, Capafns y cols., 1993).
Respuesta:
- Inventario Ansiedad Estado - Rasgo para nios (STAIC; Spielberger,
2009). - Motora: Quejas verbales, negativa a obedecer, llamadas telefnicas de
- Registros de observacin de conductas de ansiedad. comprobacin. .
- Cognitiva: Preocupacin, pensamiento~,nega~1vos. . . -
Los padres de Miriam nos muestran la lista de situaciones problemticas
- Fisiolgica: Tensin muscular, respiracion agitada, taqwcardia, sudora
que les habamos solicitado:
cin, molestias abdominales.
- Bajar al trastero para coger cualquier cosa.
- Subir a vestirse o hacer cualquier cosa en una planta donde no haya Consecuencias:
nadie. - Los padres anulan planes de salir de viaje o cena (Refuerzo negativo).
- Entrar en casa sin que haya ningn miembro de la familia.
- Dormir sola. - Atencin social (Refuerzo positivo).
- Despertarse por la noche. -Alivio/ cese de la ansiedad (Refuerzo negativo).
- Quedarse en casa por la noche acompaada por sus hermanos (llama por _Alguien le acompaa (Refuerzo positivo).
telfono a sus padres continuamente).
- Ver pelculas de miedo. :1
Miriam cumpla los criterios es~ablecidos en DSM-IV P~~::~:;~~!i~~
de ansiedad or separacin y ansiedad generah~ada. Lo~ o J .
miento fuero~: a) eliminar y 0 reducir las sens~ciones ~ smt?mas de an~ieda~
- Dormir fuera de casa.
- Escuchar o ver noticias impactantes. de Miriam; b) modificar los pensamientos negativos e~ situac10nes de ansiedad~
- Que sus padres se vayan de viaje. c) elaborar y cumplir un plan para situaciones de ansiedad, y d) lograr el afron
, E 1 t bla 6 se muestra un resumen
Durante el transcurso de esta sesin, se administraron las pruebas de eva- tamiento y autorreforzarse por e1 exito. n a a
luacin enumeradas. de la intervencin.
En esta sesin se inici la intervencin educativa con los padres. Se les pro-
Tercera sesin: discusin del anlisis funcional y plan del tratamiento porcion el libro El nio miedoso, de Mndez (2011), ~onde ~e p~ese~~a .~n:
lenguaje claro y acompaado de ejemplos los mecamsm~~ e a qws1c1on
Dedicarnos esta sesin a devolver la informacin de la evaluacin a los
la ansiedad infantil y la forma de abordarla desde la fam1ha.
padres, establecer las hiptesis de adquisicin y mantenimiento de la ansiedad
174 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 175

Tabla 6. Plan de las sesiones de evaluacin y tratamiento


Establecernos corno conductas-meta las siguientes: 1) moverse sola por la
Sesin Fase
Actividades y tcnicas empleadas casa y permanecer sola en las distintas habitaciones; 2) dormir sola; 3) quedar-
Entrevistas con los padres y Ja nia se sola en casa; 4) quedarse en casa de familiares cuando los padres se van de
2 EVALUACIN viaje.
Entrevistas, autoinformes y registros de observacin
3 Finalmente, como una medida de control estimular, acordamos con los
Presentacin del anlisis funcional del caso y plan del tratamiento
padres trasladar el lugar donde est instalado el ordenador, pasndolo al pri-
Biblioterapia
4 EDUCACIN mer piso, ya que ahora se encuentra junto a la sala de estar, donde suelen pasar
Control de estmulos ms tiempo los padres. El objetivo es que cuando Miriarn desee jugar, actividad
Entrenamiento en respiracin profunda
que realiza con frecuencia y de la que disfruta mucho, necesariamente sea
estando ella sola.
5 Entrenamiento en respiracin profunda: generalizacin
ENTRENAMIENTO
6 EN HABILIDADES Entrenamiento en relajacin muscular progresiva
AFRONTAMIENTO Entrevista con Miram
7 Explicacin del ABC de la conducta y papel d e los pensamientos
estresantes Dedicarnos la entrevista a explicarle a Miriarn el mecanismo de funciona-
Entrenamiento en autoinstrucciones miento de la ansiedad. Le ponemos como ejemplo el conductor de un coche
que, temeroso de tener un accidente, se pone tenso y mira a todos lados (res-
Exposicin gradual en vivo
8-12 EXPOSICIN puesta motora), piensa que le van a dar un golpe de un momento a otro (res-
Refuerzo paterno puesta cognitiva) y comienza a sentirse alterado, sudando, aumentando su
13 CONSOLIDACIN Prevencin de recadas ritmo de respiracin y de latidos del corazn (respuesta fisiolgica). Explicarnos
14 a Miriam la diferencia entre la ansiedad adaptativa y la patolgica, preguntn-
Seguimiento tres meses
SEGUIMIENTO dole qu cree que ocurrira si el conductor estuviera totalmente relajado y sin
15
Seguimiento seis meses ninguna tensin, a lo que contesta que probablemente se despistara y sufrira
un accidente. Tambin reconoce que el ir tan tenso le hace ponerse tan nervio-
so que no atinara a frenar a tiempo o lo hara tan bruscamente que el conduc-
Cuarta sesin: fase educativa tor de atrs no lo podra ver a tiempo. Concluirnos pues que la ansiedad es una
Entrevista con los padres emocin normal de las personas, que supone una respuesta de alarma ante un
posible peligro, p ero que en su caso le est afectando demasiado porque apa-
Nos aseguramos de que los dos haban com rendido la f rece demasiado tiempo, intensidad y en situaciones no peligrosas. Cuando le
~:~t:~an las conductas de evitacin para el m~tenimiento ~;}: =~s~~a~e preguntamos qu debera hacer el conductor novato para perderle el miedo a
nio mie~o~~n~r~~~os con/~ padres s1:1s impresiones sobre la lectura de Ei conducir, tras pensar un instante nos responde que podra venirle bien practi-
car con el coche, primero en lugares seguros, corno un aparcamiento desierto,
escape ~om~ va~~a~~~~::i:~:Ki::~~ad~el!~sr~~n~~~::sd~e;v~tacin y/ o
l~ necesidad de adquirir el control de la ansiedad
c1ones que la generan Les s 0 1. t
.
:de
exponers:~f:sds, .Yt en
I ua-
ici amos que siguieran las siguientes pautas:
y luego en la ciudad. Le damos la razn, aadiendo que probablemente cuan-
to ms practicara, experimentara menor grado de ansiedad. Enlazando el
ejemplo con el tratamiento a seguir, razonamos con Miriam que en su caso
debe practicar tanto como pueda las situaciones que terne para que su ansiedad
- (E~:g~ir las queja~ de Miriam cuando no las consideraran justificadas sea cada vez menor.
s1 ac1ones de ansiedad para ella).
- Reforzar ~odas las. conductas incompatibles con la ansiedad: conductas
de valentia (por e1emplo, ir ella sola a otras habitaciones de la casa) o Quinta sesin: enseanza de tcnicas de desactivacin fisiolgica
permanecer acostada toda Ja noche.
En esta sesin iniciamos la enseanza a Miriam de procedimientos para
- Re.forzaran a sus hermanos cuando realizaban las mismas conductas controlar su ansiedad. Le explicamos que una estrategia es respirar tranquila,
_evitan~o compararles entre ellos (expresiones del tipo ves cmo tu her~ con inspiraciones lentas y profundas. Hacemos una demostracin preguntn-
mano sz que se queda solo?). dole cmo se siente de nerviosa en ese momento, en una escala de cero a diez.
Nos contesta que un seis. A continuacin, modelarnos la respiracin profunda,
176 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 177

indicando cmo llevarnos el aire hasta el diafragma y le hacernos notar que el Corno tarea para casa, pedirnos a Miriarn que complemente el ejercicio en
abdomen sube a cada inspiracin. Tras varias respiraciones, le pedirnos que lo respiracin con el nuevo de relajacin muscular. De ese modo, dos veces al da
haga ella tambin: realizar ambas tcnicas. Adems, se le pide que practique las respiraciones
Coloca t tambin las manos sobre el abdomen como yo lo hago. Muy bien, en otros lugares de la casa, mientras estudia o cuando ve la televisin.
ahora tor;za el aire por la nariz, l~ntamente. Estupendo. Retenlo un momento, y
luego sueltalo poquito a poco ... asz como lo hago yo, soplando por la boca, muy bien. Sptima sesin: enseanza de tcnicas de afrontamiento cognitivo
Ahora otra vez ...
En esta sesin el objetivo era consolidar y generalizar la prctica en relajacin
Tras 10 ciclos de inspiracin-espiracin, pedirnos a Miriarn que valore de
nuevo cmo se siente de nerviosa, a lo que nos responde que un cuatro en una y ensear a Miriam el mtodo de l~s autoinstruccion~s para contro~ar l~ ~nsie
escala de cero a diez. dad a nivel cognitivo. Se cornenzo revisando los registros de los eJerc1c1os de
relajacin, reforzando a Miriam por el cumplimiento y revisando que no haba
A continuacin, le explicarnos cmo respirando puede conseguir calmarse tenido dificultades. A continuacin, volvimos a practicar en sesin el ejercicio
cuando se sienta ansiosa, y le ponernos ejemplos de situaciones en las que se de relajacin muscular progresiva, esta vez aadiendo al final cinco minutos
siente as. _A contin1:1aci~, repetirno_s los ciclos de respiracin profunda, gra- de respiraciones lentas y el condicionamiento con una imagen gratificante.
bando el ntrno respira tono en una cmta durante cinco minutos. Tras reforzar- Miriarn eligi imaginarse a s misma en una pradera verde, bajo un cielo azul
le y corregir los puntos dbiles, le pedirnos que practique cada da durante veraniego. Comprobarnos que la imagen era vvida y la enriquecimos con
cinco minutos, dos veces al da, anotando cada vez en su diario de respiracin detalles para que se la imaginara de forma realista. El ejercicio fue nuevamen-
profunda, y que lo ponga en prctica cada vez que se encuentre nerviosa (va- te grabado, y le pedimos a Miriam que cuando se sintiera nerviosa tratara de
se la Tabla 7). Debe para ello elegir un lugar tranquilo de su casa, y en una imaginarse esa escena que haba ensayado.
posicin cmoda (acostada o sentada) realizar las respiraciones.
En la segunda parte de la sesin, enseamos a Miriarn el papel de los pen-
Tabla 7. Diario de respiracin profunda samientos como generadores o amplificadores de la ansiedad segn el mode-
lo A-B-C. Recurriendo a un ejemplo del balonmano, deporte que practicaba
Da Hora de inicio Hora de fin Ansiedad antes Ansiedad d espu::. Observaciones/
(0-10) (0-10) dificultades Miriam, le exponernos cul sera la secuencia de situaciones, pensamientos y
sentimientos negativos de un jugador. Situacin: a punto de lanzar un penalti.
Pensamiento: seguro que fallo. Sentimiento: nerviosismo y tensin. Posible
resultado: por los nervios, lanzar mal la pelota y se cumplir su temor. Le
pedimos a Miriarn que nos diga qu otra cosa podra haber pensado ese juga-
dor mientras estaba ante la situacin de tirar la falta mxima, a lo que nos
responde que si hubiera tenido confianza en s mismo pensando cosas como
soy capaz o lo har bien, habra estado menos nervioso y aumentara sus
Sexta sesin: enseanza de tcnicas de relajacin muscular
probabilidades de acertar. A partir de ese ejemplo, anotarnos en una hoja si-
~~rnenzarnos revisando el diario de ejercicios de respiracin y felicitarnos tuaciones que a ella le generan ansiedad y le pedimos que ella rellene la parte
a Mmarn por haberlos realizado diariamente. Observamos cmo todos los das del pensamiento que en esos momentos tiene (figura 1). De este modo, le en-
logra una reduccin de la ansiedad entre uno y cuatro puntos, comparando la seamos a emplear las autoinstrucciones corno tcnica de afrontamiento de la
activacin antes y despus del ejercicio. Nos cuenta que alguna noche ha re- ansiedad. Con nuestra ayuda, Miriam selecciona las siguientes autoafirmacio-
currido a la respiracin profunda cuando se ha despertado a mitad de la noche. nes: De preparacin: voy a ser capaz, no va a pasarme nada, puedo quedarme
sola; de mantenimiento durante la situacin: lo estoy haciendo bien; dentro
~xplicarnos ~ Miriarn que ese da iba a ampliar sus trucos para vencer la de un rato me habr calmado; ser slo un ratito; de afrontamiento de la ansie-
ans1ed~d. _Practicamos el entrenamiento en relajacin progresiva, adaptado del dad: estoy algo nerviosa, pero enseguida me relajar, respiro tranquila y se me
proced1rmento de Jacobson. Mientras se grababa el ejercicio en una cinta, el pasa; y de autorrefuerzo: lo he conseguido, no ha sido tan difcil, cada vez me
terapeuta iba recorriendo los siguientes grupos musculares: 1) Mano y brazo
cuesta menos.
derechos. 2) Mano y brazo izquierdos. 3) Espalda. 4) Cuello. 5) Pecho. 6) Ab-
domen. 7) Glteos. 8) Pierna derecha. 9) Pierna izquierda. 10) Cara: frente, ojos, Corno tarea para casa, pedimos a Miriarn que practique las respiraciones en
nariz, mejillas, mandbulas y labios. otros lugares distintos, corno andando por la calle, en clase, en el autobs, etc.
178
MANlJAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 179

Secuencia ansigena 11. Quedarse dos noches en casa de sus tos mientras sus padres se van de
Mis padres se van y me quedo viaje.
No quiero que se vayan.
sola en mi casa. lo voy a pasar fatal. / Ansiedad y miedo.
J 12. Quedarse una noche en casa de una amiga.

'--~~-sI_TU_A~c_r_N~~__J _l~~P_E_N_s_A_MI_E_N_T_o~~.......11 _~~-SE_N_n__M_IE_N_T_~~-1] Conducta meta: dormir sola


l. Quedarse durmiendo ella sola, con la luz encendida y su padre sentado
Mis padres se van y me quedo Voy a jugar al ordenador y me en el borde de la cama.
sola en mi casa. distraer.
No va a pasarme nada.
Tranquilidad, diversin. 2. Igual que el anterior, pero el padre sentado en una silla junto a la cama.
3. Igual que el anterior, el padre sentado a un metro de la cama.
Secuencia tranquilizadora
4. Igual que el anterior, el padre sentado a dos metros de la cama.
Figura l. Ejercicio A-B-C de terapia cognitiva 5. Igual que el anterior, el padre sentado junto a la puerta.
6. Igual que el anterior, el padre tras la puerta.
Octava sesin: exposicin gradual 7. El padre da un beso de buenas noches y deja a Miriam durmiendo sola .

. Est_a sesin solicitamos a los padres que inicien la exposicin de Miriam a Para realizar las jerarquas, se tuvo en cuenta la informacin obtenida me-
situaciones de mayor separacin. Hasta el momento el nico cambio haba sido diante las distintas entrevistas, los autoinformes y dems pruebas de evaluacin
:1
trasladar ~rdenador de lugar, con lo que se haba conseguido ue Miriam de la ansiedad. Cada vez que Miriam lograba cumplir con uno de los tems de
[~ara ma~ tlemfo er: otras habitaciones de la casa ella sola mienfras jugaba la jerarqua, los padres la reforzaban socialmente. Para ello se ensayaron di-
a Jerarqma de situaciones realizada fue la siguiente: versas formas de elogio y demostracin de reconocimiento por cada conducta
de afrontamiento. Tambin reforzaron la realizacin de los ejercicios de relaja-
Conducta meta: aumentar el tiempo y dificultad de las separaciones. cin, y se encargaban de recordarle que respirara tranquila si en alguna ocasin
se senta nerviosa. Se les pidi que buscaran cualquier ocasin para fomentar
l. Jug~r en la habitacin ?el ~:gundo piso estando sola en el cuarto (con que su hija hiciera cosas sola: leer en la sala de esta~, ir sola a comprar algo,
s~ ermano en la habitac1on contigua). (15 minutos 30 minutos 45 prepararse la leche y desayunar sola, ir al bao, etc. Estos se encargaban de ir
minutos, 1 hora). ' '
registrando cada conducta de separacin (vase la Tabla 8).
2. Ju?ar en la ha~itacin del segundo piso estando sola en esa planta (15
nunutos, 30 mmutos, 45 minutos, 1 hora). Tabla 8. Autorregistro cumplimentado por los padres de Miriam
3. Ir ella sola al bao al final del pasillo. Lunes Sube a la 2 planta a las 20,30 y permanece en su habitacin durante 15 minutos.
Desde las 21,00 vuelve a subir al ordenador (2 planta) y se queda all hasta las 22,00
4. Ir ella sola al bao en el segundo piso.
Martes A las 18,30 permanece en el estudio haciendo deberes ella sola durante una hora y media.
5. Subir ella sola al tercer piso a por algn objeto.
A las 21,00, sube sola a la 2 planta y permanece all hasta las 22,45.
6. Quedarse ella sola en el segundo piso.
Mircoles Sube a las 18,30 a su habitacin, se cambia y permanece en ella 15 minutos.
7. Perman~cer en casa ~on su hermano mientras sus padres van a la tien- Vuelve a subir a la 2 planta a las 21,30 y se queda all hasta las 22,45 jugando al ordenador.
da. (5 mmutos, 15 mmutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora). Jueves 18,00 Es enviada a la buhardilla de la casa a por un objeto. Sube sin ninguna objecin.
8. Pe;:nan(~cer en casa ella sola con opcin de llamar por telfono a sus 21,45 Sube a la 2 planta. Se pone el pijama sin haber nadie arriba.
P res minutos, 10 minutos, 20 minutos, 30 minutos, hasta 1 hora). Viernes 7,30 Se queda sola en la 2 planta vistindose. A continuacin desayuna sola en Ja 1 planta.
9. P~rmanecer ei: casa ella s~la sin llamar por telfono a sus padres (5 21,00 horas. Sube a Ja 2 planta a lavarse y ponerse el pijama.
nunutos, 10 mmutos, 20 mmutos, 30 minutos, hasta 1 hora). Sbado Permanece sola en la 1 planta durante 45 minutos viendo la tele de 10,15 a 1,00.
10. qu~darse una noche en casa de sus tos mientras sus padres se van de Desde las 11 a las 12 horas permanece en su habitacin escuchando msica.
viaJe. Duerme en casa d e una amiga en ... (otra poblacin) y vuelve el domingo a medioda.
180
MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 181
Novena sesin: exposicin gradual (2)

Durante las primeras cuatro semanas de exposicin gradual, se consigui 100


que Miriam durmiera sola y permaneciera ms tiempo en casa sin la compaa 90
de los padres, llegando al tem 7 de la conducta meta uno (permanecer sepa- 80
sola).de sus padres) y cumpliendo en su totalidad la conducta meta dos (dormir
rada
70
60
Sesin 10-12: exposicin gradual (3) 50

,..J
40
Al trmino de la sesin 12, Miriam haba conseguido superar el ltimo tem, ::::
30
consistente en pasar una noche en casa de una amiga del instituto. z
.i.
u 20
P:<
.i.
El tratamiento incluy un componente de prevencin de recadas, basado p..
10
en el programa de Kendall, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y
o
valora
se positivamente
resaltan son: el resultado del tratamiento. Los conceptos bsicos que
Pretest Postest Seguimiento

- El tratamiento es el punto de arranque, ya que el proceso de aprendiza-


je para dominar la ansiedad requiere tiempo.
Ansiedad Rasgo . Ansiedad Estado
- La ansiedad brinda la oportunidad de adquirir habilidades de afronta-
miento beneficiosas para el futuro, puesto que la vida ineludiblemente
plantea situaciones estresantes y retos que originan estados de ansiedad. Figura 2. Puntuaciones
. en e l ST'AI-C en diferentes momentos de la intervencin
- El aprendizaje del dominio de la ansiedad es un proceso complejo, por
siv;es~~';!;~ ~~~ionamie'nto edu~ativa~d~rigid~ ~ l~s
tanto no hay que alarmarse si se producen fallos. b,
or tanto como la combinacin de una explicacin compren-
de la ansiedad (fase
- El afrontamiento ha de reforzarse siempre, aunque solo se alcance un adres a la menor, junto al entrenamiento en afronta~1~r;to e a ans1e ~ ,
xito parcial, porque no es sencillo aprender a dominar la ansiedad. ~ropici~do gr;d~alp:~i:~~
el control fisiolgico y co;rutivo'. y la exrosioon_
a las situaciones generadoras de estres prop1cia~on a me3.on~ e a
- Cada no es equivalente a recada. Los fracasos puntuales se consi- tanto a mve J
. 1sub"eti"vo como desde el punto de vista cuanhtah vo.
deran una ocasin para aprender de la experiencia y prevenir futuros
errores.

7. CONCLUSIONES y TENDENCIAS DE FUTURO


Resultados
Dada la re ercusin de los trastornos de ansiedad en la infancia, es conve-
Tras la sesin decimotercera, Miriam haba conseguido completar la totali-
dad de tems de la jerarqua. En las entrevistas de evaluacin, deca sentirse
~l
niente iniciar tratamiento psicolgico tan pronto como se detecte elfroblen;'
s embar o a menudo los padres tienden a subestimar los pro emas e
satisfecha con sus logros, ya que haba aprendido a estar tranquila y hacer las
mismas cosas que sus amigas. Sus padres informaban tambin de haber ob-
a~~iedad d~ ;us hijos. Prueba de ello es que la prevalen~ia d~_Jos trast~rnosde
ansiedad en la infancia es un 4 % menor cua~do la eshmac10n la realizan los
servado cambios significativos, ya que era capaz de quedarse sola, y no se padres (Bragado, Carrasco, Snchez y Bersabe, 1996). , . .
quejaba casi nunca cuando sus padres deban irse. Se haban desvanecido las
quejas por la noche y las molestias en el abdomen. La terapia cognitivo-conductual es el tratamient? de el~ccin y el un1:~1~~
establecido para los trastornos de ansiedad en la mfan~1~. El pred~m d t
En las puntuaciones de las pruebas de evaluacin en el postest y seguimien- las tcnicas co itivo-conductuales se ha puesto de mam~est.o en a un .n ~s
tos, se observa
la figura 2). que las respuestas son acordes a los cambios observados (vase trabajos que a:;;:can una metodologa cualitativa y cuanhtahva del~ e~c;~
de los tratamientos (Santacruz et al., 2002). De hecho, aproxlnii~adametn(eKe dm
de los nios que reciben tratam1en
t o ps1co
l o'gico me1oran c ' camen e az
182 MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTIL 183

y Johnson, 1994, Weisz Y Hawley, 1998). Sin embargo, los programas incluyen
una amplia gama de procedimientos teraputicos y se desconoce hasta el mo- and adolescents: A clinician's guide to effective psychosocial and pharmacological interventions
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ma integral cognitivo-conductual de Kendall para el tratamiento de la an-
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de ejemplos que permiten a los p adres comprender sin dificultad las ma-
Ter~!~h~ch~iJ914~5~~~~;~. of Chowchilla: A study of p sychic trauma. Psychoanalytic Study nas y el complejo mundo de las obsesiones. La autora se sirve de dos
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relatos, el de una madre y el de un adolescente, para acercar al lector a
children with an:"1ety d1sorders: Pilot study. fo urna/ of the American Academy oifChild and una realidad compleja y comprenderla desde el punto de vista del nio
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Cht~lvde bedhAavd10ral therapy for child anxiety disorders. Journal of the American Acad~my~if
ru gicos y teraputicos de la ansiedad por separacin. Tras la exposicin de las
1 an olescent Psychzatry, 45, 314-321.
ideas fundamentales sobre las caractersticas clnicas, diagnstico y preva-
lencia del trastorno, se presentan los principales procedimientos de evalua-
9. LECTURAS RECOMENDADAS cin y diagnstico. Incluye abundante material de registros, autorregistros
y cuestionarios de autoinforme listos p ara su aplicacin. En la seccin de-
Echebur~, E. Y Corral de, P. (2009). Trastornos de ansiedad en la infancia y ado- dicada al tratamiento se presentan varios programas que han sido aplicados
lescencia Madrid: Pirmide. 'J'
con xito, junto a un plan teapetico desarrollado por los autores. La segun-
Este libro ?e lo~, profesores Enrique Echebura y Paz de Corral constituye da es una gua para padres con informacin til y consejos prcticos p ara
una aprox1mac10n clara y didctica al tema. Los contenidos que aborda son: educar a los hijos fomentando la autonoma personal y ayudndoles a su-
perar la ansiedad por separacin.
188
MANvAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Mndez, X. y Pascual, M. (2016). No te vayas mam! Madrid: Pirmide.


Pascual, M. (2016). Llamadme Manuel, por favor. Madrid: Pirmide.
Este ttulo, como todos los de la coleccin PsicoCuentos s d
, d f , e compone e una
gma para pa res con m ormacin contrastada y co ,
,h h ,
que acer o no acer en el dia a da y de un cue t
. ti d f '
nseJOS practicas sobre
l -
n o para e nmo con el
5
ob1e vo e en ocar sus emociones de manera f d. . '
ver sus preocupaciones y dificultades en detfru~ts~ ivady ivferhda, de resol-
d e crecer, d esarro11arse y hacerse mayor' L iva, e en rentarse al reto
, fr . ANSIEDAD SOCIAL EN LA INFANCIA
~~; f:S;:~~~::y;~~ada~ P?: la investiga~i~~ ; ~ct~~7/a~~~;r~~t~~!:r;:~;
1

Y ADOLESCENCIA
n nmo a superar la ansiedad por separa , El
cuen_t_? narra, con el apoyo de atractivas ilustraciones, la historia de~~~ l

~~~a'f.~~ ~oJ! :::::s~~u::~:o~~i~:~e~eoc:s:~;;;.:~ee~:ss~= Alexandra Morales Sabuco, Jos Pedro Espada Snchez,
Mireia Orgils Amors

Ro:do~~;~:t~~~:r~:iJ~ ~~:~~~~O). El trastorno obsesivo-compulsivo en nios y


Universidad Miguel Hernndez
Francisco Xavier Mndez Carrillo
~~a;o~o~rafa trata de dar respuesta a la luz de los conocimientos actuales Universidad de Murcia
sivo :1gt~n~es p_reguntas: en qu consiste el trastorno obsesivo-compul-
n. a _m ancia y adolescencia?, cules son las causas de s . . .
mantenimiento? . , 1, u iruc10 y
cos, farmacolg~~~o~~:b~:~;:'q~:~:~ son~o~ tratami~nto~ psicolgi- l. INTRODUCCIN
reducir la sintomatologa y superar el trasto;'~~ c~nn~~~~:~~~~~~:~fe~~a
El trastorno de ansiedad social (conocido tambin como fobia social) es uno
de los problemas psicolgicos ms comunes durante la infancia y la adoles-
cencia. Su caracterstica principal es el miedo o ansiedad intenso y persistente,
antes, durante y despus de una o varias situaciones sociales (por ejemplo,
hablar en pblico, asistir a una fiesta de cumpleaos o relacionarse con otros).
El nio o adolescente teme ser evaluado negativamente o que los dems per-
ciban seales indicadoras de que est ansioso. En consecuencia, tiende a evitar
las situaciones sociales o las soporta con elevada ansiedad. Este cuadro produ-
ce malestar clnicamente significativo e interfiere en todas las reas de la vida
del nio o adolescente (APA, 2000; APA, 2013). La ansiedad social presenta una
alta comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y del estado de nimo, y
cuando los sntomas se prolongan en el tiempo de forma intensa pueden llegar
a poner en peligro la vida del nio. En el mbito escolar, el nio rehye de las
presentaciones orales en clase, el trabajo en grupo y no pregunta las dudas al
profesor, lo que se traduce habitualmente en bajo rendimiento acadmico. En
los casos ms graves se produce un abandono escolar. Adems, la ansiedad
social es un factor de riesgo tanto para el inicio como para el abuso de sustan-
cias adictivas y problemas de alimentacin. Debido al curso crnico de la an-
siedad social (especialmente si no se trata) y las implicaciones que tiene para
la salud y el desarrollo del nio y adolescente, es fundamental conocer su
psicopatologa para detectarlo precozmente e intervenir a edades tempranas.
El presente captulo est estructurado en tres bloques: