DOCUMENTOS MDICO LEGALES

1 INTRODUCCIN

Prueba es la demostracin que se hace de la existencia de hechos materiales o de actos

jurdicos puede ser:

Instrumentales
Testificales

a) Pruebas Instrumentales

Certificados
Radiografas recetas
Laboratorios, etc.

b) Pruebas Testificales

Son las declaraciones de testigos

Pruebas periciales emitidos por expertos

2 DOCUMENTOS MEDICO LEGALES

Definicin:

Son todas las actuaciones escritas que utiliza el mdico en su actividad profesional, las
que pueden ser requeridas por autoridad competente, institucin de salud. Estos deben ser
sencillos concisos y de fcil interpretacin.

Estos documentos se utilizan como prueba documental se clasifica en:

a) Prueba que inicialmente no tiene ese carcter (informe de consulta, historia

clnica, protocolo de autopsia).

b) Prueba preconstituida: Son las pruebas que sirven como elemento probatorio en
un posible litigio, (informe legal forense de lesiones fsicas, informe mdico legal,
informe de autopsias).

Documentos mdicos con valor probatorio posterior son:

a) Certificado
b) Dictamen pericial
c) Diagnostico o informe de consulta
d) Historia clnica
e) Expediente clnico
f) Protocolos de autopsia.
Certificado Mdico:

Es un documento que da constancia escrita de hechos que el mdico a comprobado con

exmenes clnicos (historia clnica) exmenes de laboratorio, realizados al paciente, se lo
extiende en un formulario del colegio mdico.

Diagnstico o informe de consulta

Es un documento que da constancia escrita de un hecho que el mdico ha comprobado

con exmenes clnicos y de laboratorio, realizados a un paciente, o por haber sido testigo
de una enfermedad. Es breve se expresa en forma verbal o escrita. Tiene el fin de dar un
dictamen mdico o conclusin final a la que llega el mdico.

De acuerdo a la Ley 1674, se admitir como prueba documental cualquier certificado

mdico expedido por el profesional que trabaje en institucin pblica del pas.

Por decreto Supremo n 25087198 se reglamento la ley. En caso de vctimas de violencia

deber enviar copia a la brigada de proteccin familiar dentro las 48 horas.

Historia clnica:

Es un documento de gran valor probatorio y de potencial valor legal.

Contiene informacin acerca de los acontecimientos que justifiquen el Diagnostico y
Tratamiento debe:

Estar escrita con letra clara legible

Debe ser cuidadosamente archivada
Es propiedad del Hospital
Elabora y conserva para beneficio del paciente
Su contenido pertenece exclusivamente al paciente
Se trata de una informacin personal confidencial

Partes de la historia clnica:

1) Datos estadsticos: Comprende los generales del paciente.

2) Fuente de la historia clnica: Persona que proporciona los datos.
3) Motivo de consulta: Queja principal del paciente.
4) Enfermedad actual: Descripcin de los sntomas del paciente.
5) Antecedentes personales
6) Antecedentes familiares
7) Hbitos y costumbres
8) Partes de la historia clnica
9) Previsin por sistemas Interrogatorio dirigido a cada sistema del organismo
10) Examen fsico: Exploracin que realiza el mdico empleando pasos del examen
como inspeccin palpacin percusin auscultacin.
11) Diagnstico: Conclusin final a la que llega el mdico despus de haber realizado
el interrogatorio y haber realizado el examen fsico.
12) Conducta y tratamiento
Valor probatorio de la historia clnica

PROBAR= Demostrar la existencia de hechos firmados por las partes o sea es examinar
los hechos expuestos a la luz de los elementos de conviccin que se lleva en un proceso
El historial clnico adquiere el carcter de elemento probatorio cuando surge un conflicto
mdico legal.

Concepto:
Es un instrumento cientfico en la mayora de los casos es incomprensible por los
operadores de justicia por lo que requiere una interpretacin o traduccin por parte del
mdico forense o mdico legista.

Protocolo de la autopsia

Autopsia:

Es la operacin practicada en un cadver para determinar la causa de muerte.

Protocolo:

Es el documento escrito en el que consta los actos, las intervenciones en el cadver. Se

debe diferenciar del acta de la autopsia que se realiza en presencia del fiscal y abogado
de la defenza y el investigador asignado al caso

Partes del protocolo:

Datos de levantamiento del cadver

Tcnica
Descripcin de los hallazgos

3 DOCUMENTOS MDICO LEGALES CON VALOR PROBATORIO PRE-

CONSTITUIDO

a. Informe mdico forense

b. Informe mdico legal
c. Certificado de muerte
d. Informe de autopsia

a) Informe mdico legal:

Se emite por orden de autoridad o a solicitud de particulares sobre la significacin de

algunos hechos judiciales. Comprende las siguientes partes:

Prembulo
Relacin y descripcin de los hechos
Operaciones practicadas
Valoracin
Conclusiones
Prembulo: Inicia con nombres de los peritos, ttulos, Autoridad o persona que solicita
y motivo de la solicitud

Relacin y descripcin de los hechos: Descripcin de hechos y objetos por los cuales se
emite el informe.

Objetos como: Documentos medico legales, armas, manchas, huellas y otras pruebas de
conviccin. Adems a las personas lesionadas o cadveres deben describirse
minuciosamente, se puede acompaar de fotografas, dibujos. etc.

Operaciones practicadas: En caso de ciruga se debe describir las tcnicas, se hace

constar los resultados y objetivos logrados.

Valoracin: Es la discusin de los resultados, el estudio tcnico cientfico y doctrinal

requiere un razonamiento lgico y claro entre los hechos y las conclusiones para
convencer al tribunal que solicita el informe.

Conclusiones: Se obtiene de los resultados de la valoracin del inform.

b) Certificacin de muerte:

Acredita el fallecimiento de una persona, sin este documento no se puede realizar la

inscripcin del deceso ni el sepelio.

En este documento debe constar:

Nombre del mdico - matricula
Nombre del difunto - sexo - edad
Fecha causa de deceso lugar
Fecha del certificado.
Firma del mdico.

Si el mdico asisti antes de la muerte certificara la causa. Y, si solo certifica la muerte

solicitara autopsia por que desconoce la causa.

4 DOCUMENTOS MEDICO LEGALES EN LOS SERVICIOS MDICOS

Estos documentos quedan bajo el resguardo del establecimiento de salud.

Expediente medico
Historia clnica
Consentimiento informado
Informe de procedimientos
Informe medico
Certificados mdicos
Certificado de nacido vivo
Certificacin de muerte
Protocol de autopsia
Descripcin de procedimientos quirrgicos
Receta medica
Otros certificados
Certificado de nacido vivo: Extiende el mdico que atendi el parto, consta de:
Lugar de nacimiento, fecha hora.
Apellidos del recin nacido
Sexo, APGAR, peso, talla del recin nacido
Nombres y apellidos de la madre, cedula de identidad, edad.
Nombre y apellidos del mdico cedula de identidad, N de matricula
Plantigrafia del recin nacido
Huellas dactilares de la madre

Otros Certificados

Certificacin para conductores de vehculos.

Actas de exhumacin y formolizacin de cadveres.
Necropsias.

Certificado mdico falso: Documento emitido por el mdico sin haber realizado el
historial clnico o alterando el contenido con el objeto de beneficiar al que solicita.

5 NORMAS LEGALES

Cdigo penal

Falsedad Material: Al que forjare en todo o en parte un documento pblico falso o altere
uno verdadero de modo que sea de perjuicio se sancionara con privacin de libertad de 1
a 6 aos.

Falsedad Ideolgica: El que insertare en un documento pblico declaraciones falsas

concernientes a un hecho que pueda perjudicar.

Falsificacin de Documento Privado: El que falsificare material o ideolgicamente un

documento privado ser sancionado con privacin de libertad de 6 meses a 2 aos.

Falsedad Ideolgica en el Certificado Mdico: El mdico que diera un certificado falso

referente a la existencia o inexistencia de alguna enfermedad o lesin ser sancionado con
reclusin de 6 meses a 1 ao. Multa de 30 a 100 das.

Si como consecuencia una persona sana es internada en un manicomio la sancin ser

hasta de 2 aos

Supresin o Destruccin de Documento: El que suprime, ocultare o destruyere en todo

o en parte un expediente o un documento de modo que resultare perjuicio ser sancionado
como falsificacin de documento privado.

Uso de Instrumento Falsificado: El que a sabiendas hiciere uso de un documento falso

o adulterado ser sancionado como falsedad.