CLASA I BLOCANTELE CANALELOR DE Na+

Fixarea blocantului canalului de sodiu de situsul su receptor determin scderea intensitii

curentului de sodiu (scade viteza de circulaie a ionilor de sodiu prin canalele de sodiu) i ngreuneaz
trecerea canalelor de sodiu dintr-o stare n alta.

Scderea intensitii curentului de sodiu scade viteza depolarizrii sistolice (panta 0), ceea ce are
drept consecin scderea conductibilitii.

Toate blocantele canalelor de sodiu scad conductibilitatea dei nu cu aceeai intensitate.

ngreunarea trecerii canalului din starea activabil n starea activ (ngreunarea deschiderii
canalului) scade excitabilitatea iar ngreunarea trecerii canalului din starea inactivabil n starea
activabil (prelungirea duratei strii inactivabile) are drept consecin alungirea perioadei refractare
efective.

Perioada refractar efectiv depinde, de asemenea, de durata potenialului de aciune, astfel nct unele
dintre blocantele canalelor de sodiu, care scad durata potenialului de aciune (printr-un alt mecanism dect
blocarea canalelor de sodiu), nu modific perioada refractar efectiv n ciuda creterii duratei strii
inactivabile a canalelor ionice sau, dac scurtarea duratei potenialului de aciune este suficient de mare,
perioada refractar efectiv poate chiar s scad, n ciuda creterii duratei strii inactivabile a canelelor ionice.

Toate blocantele canalelor de sodiu cresc ns raportul ntre durata perioadei refractare efective
i durata potenialului de aciune (perioada refractar efectiv devine mai lung dect ar fi de ateptat s fie
corespunztor duratei potenialului de aciune).

Scderea excitabilitii este responsabil de eficacitatea acestor medicamente n aritmiile prin

focar ectopic iar modificarea raportului ntre conductibilitate i perioada refractar efectiv este
responsabil de eficacitatea acestor medicamente n aritmiile prin reintrare.

1|Page
 Fixarea moleculelor de blocant de canalele ionice se produce practic numai n timpul cnd fibra
miocardic este depolarizat i este cu att mai intens cu ct depolarizrile sunt mai frecvente. Aceasta
confer blocantelor canalelor de sodiu oarecare selectivitate fa de tahiaritmii.

Blocantele canalelor de sodiu prezinta selectivitate fa de btile precoce (extrasistole) pe care

le inhib preferenial.

Clasificarea blocantelor de canale de sodium:

IA blocante de canale de sodium cu viteza medie de disociere

IB blocante de canale de sodiu cu viteza mare de disociere

IC blocante de canale de sodium care disociaza foarte greu de pe situsul de legare

Subclasa IA cuprinde AA care deprim moderat viteza depolarizarii sistolice i alungesc durata
potenialului de aciune.

Principalul reprezentant al clasei este CHINIDINA, un alcaloid obinut din diferite specii de Cincona.
Este izomerul dextrogir al chininei, substan folosit n tratamentul malariei.

Chinidina influeneaz proprietatile electrofiziologice ale miocardului

astfel:
1. Scade moderat viteza depolarizarii sistolice ceea ce determina
scaderea conductibilitatii
2. Scade excitabilitatea prin ingreunarea deschiderii canalelor de Na+
3. Creste durata PA, durata PRE si raportul PRE/PA.

Astfel chinidina este eficace in aritmii atriale si ventriculare care au la baza mecanisme de reintrare
sau un focar ectopic.

In afara principalului mechanism de actiune, blocarea canalelor de Na+, chinidina are si efecte
parasimpatolitice de tip atropinic, efecte care sunt evidente la doze mici de chinidina. La doze mari efectele
parasimpatolitice dispar fiind depasite in intensitate de efectele directe.

Astfel la doze mici, prin efect parasimpatolitic, chinidina produce tahicardie si cresterea vitezei de
conducere atrio-ventriculara. Dar viteza de conducere atrio-ventriculara nu se modifica la doze mici, deoarece
efectul parasimpatolitic de crestere a conducerii atrio-ventriculare este contracarat de efectul direct al
chinidinei, de scadere a acesteia.

2|Page
 La doze mari, prin actiune directa, chinidina determina intotdeauna bradicardie si scaderea
conductibilitatii atrio-ventriculare.

Efectele chinidinei pot fi monitorizate prin modificarile EKG pe care le determina si anume:
alungirea intervalului PQ sau PR si QT. Intensitatea modificarilor EKG sunt dependente de concentratia
plasmatica a chinidinei.

In plus chinidina mai prezinta unele efecte hemodinamice:

1. Scade contractilitatea miocardica efect care este important la cei cu IC la care chinidina este de
evitat.

2. Relaxeaza musculatura neteda a vaselor, atat direct, cat si indirect prin blocarea receptorilor alfa 1
adrenergici ceea ce poate determina o scadere marcata a TA.

Efectele deprimante cardiovasculare apar mult mai frecvent si sunt mult mai intense dupa administrarea
i.v. a chinidinei. Din acest motiv administrarea i.v. a chinidinei este contraindicate.

FC din punct de vedere farmacocinetic

Chinidina se administreaza numai pe cale orala; se absoarbe aproape complet din tubul digestive;
efectul se instaleaza dupa 1-3 ore de la administrare si dureaza aproximativ 6-8 ore; 10-50% se elimina ca
atare pe cale renala iar restul de chinidina este metabolizata hepatic.

Initial se administreaza doze mai mari, 200-600 mg la 6 ore, iar apoi doze de 200-400 mg la 8 ore.

Indicatiile terapeutice ale chinidinei:

Chinidina este un AA cu spectru larg. Este utilizata in aritmii atriale si ventriculare: extrasistole
supraventriculare sau ventriculare, tahicardie paroxistica supraventriculara sau ventriculara, flutter atrial,
fibrilatie atriala, tahicardia repetitive din sindromul WPW Wolf Parkinson White. Eficacitatea chinidinei
este de aproximativ 75%.

Reactiile adverse ale chinidinei sunt frecvente, 25% din pacienti prezentand cel putin o reactie adverse.

Cele mai frecvente sunt reactiile adverse digestive: 35% din pacienti prezinta diaree, aproximativ 25%
acuza greata, varsaturi, crampe abdominal.

Reactiile adverse la nivel SNC sunt reprezentate de: cefalee, tulburari de vedere si auz.

La nivel cardiovascular, chinidina poate agrava un BAV prin scaderea vitezei de conducere AV,
scade functia de pompa a cordului si tensiunea arterial.

Aceste reactii adverse de tip toxic (dependente de doza) sunt cunoscute sub numele de cinconism.
Uneori cinconismul poate apare si la doze mici la persoane sensibile. Clasic, cinconismul cuprinde: tinnitus,
cefalee, greata, tulburari de vedere si vertij.

3|Page
 Mai rar, chinidina poate determina reactii de tip allergic si trombocitopenie. Dozele foarte mari de
chinidina pot produce delir, halucinatii, psihoze.

Contraindicatiile chinidinei:

1. BAV complet deoarece poate opri activitatea focarului idioventricular -> asistolie

2. BAV gradul II deoarece il poate transforma in BAV complet iar focarul idioventricular nu poate
intra in functie datorita efectului antiaritmic al chinidinei

3. FIA cronica veche deoarece poate produce conversia la ritm sinusal cu mobilizarea cheagurilor de
sange cu aparitia de emboli

4. Insuficienta cardiaca congestive si hipotensiunea arteriala

5. Pacienti cu antecedente de trombocitopenie indusa de chinidina

Interactiuni medicamentoase:

Chinidina poate creste concentratia plasmatica a digoxinei determinand semne de intoxicatie digitalica. Daca
se administreaza concomitant chinidina si digoxina, trebuie scazuta doza de digoxina.

Inhibitoarele enzimatice (cimetidina) cresc concentratia plasmatica a chinidinei, in timp ce inductoarele

enzimatice (barbituricele) scad concentratia plasmatica a chinidinei.

PROCAINAMIDA

Este un derivat al procainei, folosita ca anestezic local.

Are aceleasi proprietati farmacodinamice ca chinidina dar proprietatile parasimpatolitice sunt putin
exprimate. Astfel procainamida nu determina tahicardie si intotdeauna scade viteza de conducere atrio-
ventriculara.

FC se poate administra oral dar de obicei se administreaza i.v. fiind folosita in tratamentul de
urgenta al aritmiilor.

Reactiile adverse apar in cazul administrarii orale fiind asemanatoare cu cele ale chinidinei dar
procentul de pacienti care prezinta reactii adverse este foarte mare: aprox. 80% din pacienti. Administrata pe
termen lung procainamida produce reactii adverse imunologice si anume sindrom lupoid care dispare in
cateva zile dupa oprirea tratamentului.

Contraindicatiile procainamidei sunt asemanatoare cu ale chinidinei: BAV de gradul II sau III si in
plus hipersensibilitate la procainamida.

4|Page
DISOPIRAMIDA

Este eficace in aritmii ventriculare atriale sau ventriculare fiind o alternative la chinidina si
procainamida. Efectele disopiramidei asupra cordului sunt determinate de suma efectelor directe si
parasimpatolitice pe care le determina disopiramida.

Spre deosebire de chinidina si procainamida, disopiramida are un important efect inotrop negativ si
poate produce vasoconstrictie periferica.

Reactiile adverse ale disopiramidei sunt de tip parasimpatolitic, cele mai frecvente fiind reactiile
adverse de tip atropinic la nivel digestive si ocular.

Subclasa IB cuprinde blocante ale canalelor de Na+ care disociaza foarte repede de pe situsul lor de legare.
Prototipul clasei este reprezentat de LIDOCAINA care se fixeaza de canalele de Na+ la o prima
depolarizare si se desprind de acestea la urmatoarea depolarizare.

Astfel lidocaina determina:

1. Scaderea amplitudinii PA

2. Deprima putin viteza depolarizarii sistolice cu

scaderea conductibilitatii

3. Scade putin excitabilitatea

4. Scade durata PA prin deschiderea unor canale de K+ si scade putin PRE astfel incat raportul PRE/PA
creste putin.

Toate aceste efecte fac ca lidocaina sa nu actioneze asupra miocardului normal ci doar in conditii
patologice cand fibrele miocardice sunt partial depolarizate si canalele de Na+ sunt deschise mai mult timp
fiind eficace in anularea mecanismelor de reintrare.

Efectele lidocainei sunt prezente in principal la nivel ventricular si mai putin la nivel atrial (unde canalele
de Na+ stau foarte putin timp in stare inactivabila).

Lidocaina se utilizeaza in tratamentul aritmiilor ventriculare; cel mai adesea in cazul aritmiilor
ventriculare care apar dupa un IMA recent instalat.

FC din punct de vedere farmacocinetic lidocaina prezinta cateva particularitati.

Administrata oral, lidocaina este metabolizata aproape in totalitate la prima trecere prin ficat astfel
incat administrarea orala nu se justifica Se administreaza in p.i.v. durata efectului fiind egala cu durata
perfuziei. Initial se administreaza i.v. o doza de 50-100 mg si daca aritmia raspunde la lidocaina se instaleaza
o perfuzie i.v. pentru 24-48 de ore.

5|Page
Reactiile adverse ale lidocainei cel mai frecvent, lidocaina afecteaza SNC determinand confuzie, ameteli,
somnolent, parestezii, convulsii, deprimare SNC.

Contraindicatiile lidocainei:

1. BAV gradul III risc de asistolie

2. Pacienti cu IH sau IC severa

3. Pacienti cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic

FENITOINA

Seamana cu lidocaina dpdv FD dar difera dpdv FC.

Fenitoina poate fi administrata oral, se absoarbe aproape complet din tubul digestive; efectul apare in 1-2 ore
de la administrare; este metabolizata hepatic.

Spre deosebire de AA de clasa IA, fenitoina nu scade viteza de conducere atrio-ventriculara si poate fi
utilizata in tratamentul aritmiilor ventriculare induse de digitalice. Lidocaina este eficace in aritmiile
ventriculare digitalice dar nu se foloseste datorita farmacocineticii.

Reactiile adverse ale fenitoinei se manifesta la nivel digestiv si SNC. Rar determina eruptii cutanate si reactii
adverse imunologice: sdr.lupoid.

MEXILETINA

Este un antiaritmic cu actiune intermediara intre lidocaina si chinidina: scade durata PA ca lidocaina si
scade durata vitezei depolarizarii sistolice ca chinidina. Dar dpdv al efectului antiaritmic, mexiletina se
comporta ca un AA de clasa IB fiind eficace in aritmii ventriculare. Poate fi administrate oral pentru
tratamentul aritmiilor ventriculare digitalice sau p.i.v. pentru tratamentul aritmiilor ventriculare post IMA.

Subclasa Ic cuprinde AA care disociaza foarte greu de canalele de Na+, prototipul clasei fiind encainida.
ENCAINIDA

1. Deprima mult viteza depolarizarii sistolice, reducand

semnificativ conductibilitatea

2. Scade mult excitabilitatea deoarece disociaza greu de pe canalele de Na+

3. Nu modifica semnificativ durata PA si PRE, respectiv raportul PRE/PA.

Prin aceste modificari, encainida determina un dezechilibru important intre conductibilitate care scade
mult si PRE care nu este modificata semnificativ ceea ce explica eficacitatea encainidei in aritmiile prin
mechanism de reintrare prin anularea blocului unidirectional.
6|Page
 De asemenea prin scaderea marcata a excitabilitatii, encainida este eficace in aritmiile prin focar ectopic.

Encainida este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar prezinta un risc proaritmogen crescut
putand induce aritmii severe: torsada varfurilor.

Este un antiaritmic de rezerva folosit doar in tratamentul aritmiilor maligne, amenintatoare de viata.

FLECAINIDA este un AA care scade mult viteza depolarizarii sistolice dar spre deosebire de encainida creste
durata PA, ca un AA de clasa III.

Este eficace in aritmii prin reintrare sau focar ectopic dar are un risc proaritmogen f crescut. Este un
AA de rezerva la fel ca si encainida.

PROPAFENONA actioneaza similar flecainidei, efectul principal fiind scaderea conductibilitatii.

Este considerata un AA cu spectru larg asemanator cu cel al chinidinei. In plus prezinta proprietati beta-
blocante datorita asemanarii structural cu propranololul.

CLASA II BETA-BLOCANTELE

Toate blocantele receptorilor beta 1 adrenergici deprima activitatea miocardului in ansamblu: scad
excitabilitatea, conductibilitatea , frecventa cardiac si inotropismul.

Scaderea frecventei sinusale permite utilizarea acestor medicamente in tratamentul tahicardiilor

sinusale, in timp ce scaderea excitabilitatii permite utilizarea lor in tratamentul aritmiilor prin focar ectopic.

Eficacitatea acestor AA este cu atat mai mare cu cat in producerea aritmii intervin mai mult
mecanisme simpatoadrenergice.

Indicatiile clinice ale beta-blocantelor ca AA:

1. Tahicardii sinusale

2. Extrasitole la adultul tanar

3. Aritmii cardiace pe fond de hipertiroidism

4. Artimii cardiace datorate unor modificari focale ale inervatiei adrenergice

5. Controlul frecventei ventriculare la pacientii cu tahiaritmii supraventriculare in asociere cu digitalice

atunci cand digitalicele nu reusesc sa controleze satisfacator frecventa ventriculara.

Se apreciaza ca toate beta-blocantele au eficacitate asemanatoare cu exceptia beta-blocantelor cu activitate

simpatomimetica intrinseca.

7|Page
Propranololul si acebutololul prezinta un efect chinidinic de membrane adica scad putin viteza depolarizarii
sistolice ceea ce ar trebui sa imbunatateasca efectul antiaritmic al acestor beta-blocante, fapt care nu a fost
inca demonstrat.

Reactiile adverse ale beta-blocantelor sunt cele determinate de blocarea receptorilor beta 1:

- Bradicardie excesiva

- BAV

- Scaderea functiei de pompa a cordului si decompensarea unei IC

- hipoTA

la care se adauga reactiile adverse determinate de blocarea receptorilor beta 2 adrenergici pentru beta-
blocantele neselective: agravarea AB sau a bolilor vasculospastice.

De obicei ca AA se folosesc propranololul si esmololul.

Esmololul are o durata foarte scurta de actiune, T1/2 de 9 min si se administreaza i.v. avand un efect usor
controlabil.

CLASA III AA care cresc durata PA

Este reprezentata de medicamente care cresc mult durata PA fara a modifica viteza depolarizarii sistolice,
efect care se datoreaza blocarii canalelor de K+.

1. Nu modifica semnificativ viteza depolarizarii

sistolice deci nu influenteaza conductibilitatea

2. Cresc durata PA si PRE.

Dezechilibrul dintre conductibilitate si PRE face ca AA de clasa III sa fie eficace in aritmiile prin reintrare
deoarece transforma blocul unidirectional in bloc bidirectional.

Dar AA clasa III prezinta un crescut risc aritmogen si sunt considerate AA de rezerva.

AMIODARONA alungete durata potenialului de aciune prin blocarea unor canale de potasiu
responsabile de curenii rectificatori de potasiu de tip iK. Pare s blocheze i canale de sodiu dar
preferenial n faza inactivabil (inactivat) a acestora, probabil prin inserarea medicamentuilui n membrana
celular n vecintatea acestor canale, ca urmare liposolubilitii foarte mari a amiodaronei.

8|Page
 Pe langa efectul antiaritmic, are si efect bradicardizant si antianginos dar nu se foloseste ca antianginos
datorita riscului aritmogen. Efectul antianginos se explica prin relaxarea musculaturii netede a coronarelor si
cresterea fluxului sanguin coronarian.

FC de obicei se administreaza oral avand o Bd de 30-70%. Efectul apare dupa 2-3 zile dupa administrare
orala iar efectul maxim se inregistreaza dupa cateva saptamani. Durata efectului dupa oprirea administrarii
este de saptamani deoarece amiodarona se acumuleaza in diferite tesuturi de unde se elimina lent.

Reactiile adverse ale amiodaronei sunt determinate de acumulare sa in tesuturi:

1. Miocard risc proaritmogen

2. Plamani fibroza pulmonara

3. Tegumente fotodermatita si decolorare tegumentara in zonele expuse la soare

4. Microdepozite corneene tulburari de vedere

5. Ficat rar hepatita

6. Hipotiroidie/Hipertiroidie prin blocarea conversiei periferice a tiroxinei (T4) in triiodotironina (T3)

Dronedarona este un analog structural al amiodaronei care nu conine atomi de iod. Blocheaz
curenii de potasiu iKr i iKs precum i curentul de sodiu. Nu afecteaz tiroida. Este mai bine suportat dect
amiodarona dar i mai puin eficace.

9|Page
 Dofetilida este un blocant pur (foarte selectiv) al curentului de potasiu iKr. Crete astfel durata
potenialului de aciune i crete durata intervalului QT pe EKG. Riscul de a produce torsada vrfurilor este
proporional cu doza. Nu prezint reacii adverse extracardiace. Se absoarbe complet din tubul digestiv. Este
eficace cu precdere n fibrilaia atrial.

Ibutilida este tot un blocant al curentului de potasiu de tip iKr. Este foarte eficace n aritmiile
supraventriculare. Administrat intravenos oprete flutter-ul atrial n 75 % din cazuri iar fibrilaia atrial n 25
% din cazuri, fiind cu att mai eficace cu ct fibrilaia este mai recent instalat. Prezint risc de torsada
vrfurilor.

SOTALOLUL

Este un beta-blocant care blocheaza si canalele de K+ crescand durata PA.

Este indicat in aritmii amenintatoare de viata si in mentinerea ritmului sinusal dupa reconversia Fia.

Riscul proaritmogen al sotalolului creste parallel cu intensitatea efectului beta blocant.

BRETILIUL

Este un AA folosit doar in urgent in tratamentul fibrilatiei ventriculare. Determina eliberare de CA in fanta
sinaptica si din acest motiv initial determina tahicardie, efect inotrop pozitiv si poate agrava aritmia
ventriculara.

CLASA IV BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

In aceasta clasa sunt incluse blocante ale canalelor de Ca2+ cu structura fenilalchilaminica
verapamilul si benzotiazepinica diltiazemul care actioneaza la nivelul cordului.

Aceasta grupa de antiaritmice influenteaza in special celulele dotate cu automatism propriu la care
faza 4 si faza 0 sunt dependente de curentii de Ca2+.

Astfel AA de clasa IV:

1. Scad viteza depolarizarii sistolice adica scad conductibilitatea

2. Scad excitabilitatea prin ingreunarea deschiderii canalelor de Ca2+

3. Cresc PRE prin ingreunarea trecerii canalelor de Ca2+ din

stare inactivabila in stare activabila

4. La nivelul celulelor miocardice de lucru, scad intensitatea curentului de Ca2+ in faza 2 a PA ceea ce duce
la scaderea contractilitatii.

10 | P a g e
In ansamblu AA de clasa IV scad conductibilitatea, excitabilitatea, frecventa cardiac si contractilitatea cu
deprimarea cordului.

In plus blocantele canalelor de Ca2+ mai determina si vasodilatatie care impreuna cu deprimarea miocaridica
duc la o scaderea importanta a tensiunii arteriale.

AA de clasa IV sunt eficace in aritmii supraventriculare si sunt in general ineficace in aritmii ventriculare.

VERAPAMILUL

Se utilizeaza in toate tipurile de aritmii supraventriculare: Fia, FA, tahicardie atriala prin focar ectopic.

FC se administreaza oral sau i.v. in urgent

Dupa administrare orala Bd este de 20-35%. Efectul apare in 1-2 ore si dureaza 8-10 ore. Se elimina in
principal prin metabolizare hepatica 70% iar restul de 30% ca atare la nivel renal.

Reactii adverse:

- Cardiace bradicardie excesiva, agravarea unui BAV preexistent, scaderea contractilitatii cu

decompensarea unei IC, scaderea TA cu hipoTA.

- Digestive frecvent verapamilul determina constipatie si discomfort epigastric

- SNC vertij, cefalee

Contraindicatii: asocierea cu beta-blocante ambele clase de medicamente au aceleasi efecte asupra cordului
ceea ce poate duce la o deprimare miocardica severa.

DILTIAZEMUL este asemanator cu verapamilul dar produce vasodilatatie sistemic mai intens dect
verapamilul.

11 | P a g e
 Alte AA
1. DIGITALICE Fia sau FA pentru scaderea frecventei ventriculare.

2. ADENOZINA se foloseste in tahiaritmiile supraventriculare prin reintrare. Actioneaza pe

receptorii adenozinici de la nivel atrial si ventricular determinand deschiderea canalelor de K+
dependente de Ach cu hiperpolarizare membranara de repaus, scaderea duratei PA si scaderea pantei
DLD in celulele dotate cu automatism propriu.

a. Se administreaza doar i.v. in bolus. Efectul apare in 10 sec. si dureaza maxim 20 secunde fiind
metabolizata in special de eritrocite.

b. R.adverse: durata f scurta a efectului limiteaza aparitia reactiilor adverse dar poate produce
oprirea cordului cu reluarea spontana a activitatii cardiace in cateva secunde.

c. Alte r.adverse: durere retrosternala, dispnee si bronhospasm la persoane cu hiperreactivitate

bronsica care dureaza 30 min chiar dc efectul adenozinei dispare in mai putin de 1 min.

12 | P a g e