1.

Ao
210
Espacio reservado para la DIAN 4. Nmero de formulario 2111304710240
 12.Cod. Direccin
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
seccional
4
6
Datosdeldeclarante

1129579248 VILLALOBOS ROMERO RICARDO FABIO 2

24. Actividad econmica 0 0 1 0 25.Cd. 2 26. No. Formulario anterior 0001
27. Fraccin ao gravab. 2016 (Marque "X") X 28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributacin (Marque"X") 29. Cambio titular inversin extranjera (Marque"X")
420,000,000 0
Patrimonio

Ocasional
Total patrimonio bruto 30 Ingresos por ganancias ocasionales en el pas 67
Deudas 31 20,000,000 Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior 68 0

Total patrimonio lquido 32 400,000,000 Costos por ganancias ocasionales 69 0

Ganan.
Recibidos como empleado 33 15,000,000 Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 70 0
Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez,
de sobreviviente y riesgos laborales
34 0 Ganancias ocasionales gravables 71 0
Honorarios, comisiones y servicios 35 0 Total ingresos obtenidos perodo gravable 72 0
Intereses y rendimientos financieros 36 0 Dividendos y participaciones no gravados 73 0
Dividendos y participaciones 37 0 Indemnizaciones en dinero o en especie por 74 0

Determinacin de la renta gravablealternativa-IMAN,paraempleados

seguro de dao

Otros (Ventas, arrendamientos, etc.) 38 0 Aportes obligatorios al sistema general de

seguridad social a cargo del empleado
75 0

Obtenidos en el exterior 39 0 Gastos de representacin exentos 76 0

Total ingresos recibidos por concepto de renta 40 15,000,000 Pagos catastrficos en salud efectivamente 77 0
certificados no cubiertos por el POS

Dividendos y participaciones 41 6,500,000 Prdidas por desastres o calamidades pblicas 78 0

NoConstitut. rentaniganocasional

Donaciones 42 5,000,000 Aportes obligatorios a seguridad social de un 79 0

empleado del servicio domstico
Ingresos

Pagos a terceros por alimentacin 43 0 Costo fiscal de los bienes enajenados 80 0

Otros ingresos no constitutivos de renta 44 0 Indemnizaciones y otros Lit. i) Art 332 ET. 81 0
Total ingresos no constitutivos de renta ni 45 11,500,000 Retiros fondos de pensin de jubilacin e 82 0
ganancia ocasional invalidez; fondos de cesantas y cuentas AFC

Total ingresos netos 46 3,500,000 Renta Gravable Alternativa (Base del IMAN) 83 0
Gastos de nmina incluidos los aportes a seguridad 47 0 Impuesto sobre la renta lquida gravable 84 0
Costos y deducciones

social y parafiscales

Deduccin por dependientes econmicos 48 0 Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN, 85 0

empleados

Deduccin por pagos de intereses de vivienda 49 0 86 0

Otros costos y deducciones 50 0 87 0
Descuentos

Costos y gastos incurridos en el exterior 51 0 Por impuestos pagados en el exterior, distintos

a los registrados anteriormente
88 0

Total costos y deducciones 52 0 Otros 89 0

Renta lquida ordinaria del ejercicio 53 3,500,000 Total descuentos tributarios 90 0
o Prdida lquida del ejercicio 54 0 Impuesto neto de renta 91 0
Liquidacin privada

Compensaciones (Por exceso de renta presuntiva) 55 0 Impuesto de ganancias ocasionales 92 0

Renta lquida 56 3,500,000 Descuento por impuestos pagados en el exterior 93 0
por ganancias ocasionales

Renta presuntiva 57 0 Total impuesto a cargo 94 0

Gastos de representacin y otras rentas de 58 0 Anticipo renta por el ao gravable 2015 95 0
Renta

trabajo

Aportes obligatorios al fondo de pensin 59 0 Saldo a favor ao 2014 sin solicitud de devolucin
o compensacin
96 0
Renta exenta

Aportes a fondos de pensiones voluntarios 60 0 Total retenciones ao gravable 2015 97 0

Aportes a cuentas AFC 61 0 Anticipo renta por el ao gravable 2016 98 0
Otras rentas exentas 62 0 Saldo a pagar por impuesto 99 0
Por pagos laborales (25%) y pensiones 63 0 Sanciones 100 0
Total renta exenta 64 0 Total saldo a pagar 101 0
Rentas gravables 65 0 o Total saldo a favor 102 0
Renta lquida gravable 66 3,500,000 103. No. Identificacin signatario 104. DV

105. No. Identificacin dependiente 106. Parentesco 107. Total dependientes

981. Cd. Representacin 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
980. Pago total $ 0
Firma del declarante o de quien lo representa
996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo

20166380471024