Certificado de Ingresosy Retenciones

para Personas NaturalesEmpleados

Ao Gravable 2016 Modelo Unico de Ingresos, Servicio y Control Automatizado
220

ST O S YA A D U A N A SN A C I O N A L ESU N I D A D A D
4. Nmero deformulario
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Nmero de IdentificacinTributaria(NIT) 6. DV. 7.Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
Retenedor

1044780069 GONZALEZ CERA LUZ ENITH

11. Razn social
Empleado

24. Tipode 25. Nmero de Identificacin Apellidos y nombres

documento
26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
Perodo de la Certificacin 32. Fecha de expedicin 33.Lugardondesepracticlaretencin 34. Cd 35. Cd.Ciudad/
. Dpto. Municipio
30. DE: AAAA MM DD 31. A: AAAA MM DD AAAA MM DD

36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan
Concepto delosIngresos Valor

Pagos al empleado (No incluya los valores de las casillas 38a41) 37 54000000
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas enelperodo 38 6480000
Gastosderepresentacin 39
Pensiones de jubilacin, vejezoinvalidez 40
Otros ingresoscomoempleado 41 350000
Total de ingresos brutos (Sume 37a41) 42 60830000

Concepto delosaportes Valor

Aportes obligatorios porsalud 43 2433200

Aportes obligatorios a fondos de pensiones ysolidaridadpensional 44 2433200
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones ycuentasAFC. 45
Valor de la retencin en la fuente por pagosalempleado 46
Nombre del pagador o agente retenedor

Datos a cargo del empleado

Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 54
Honorarios, comisiones y servicios 48 55
Intereses y rendimientos financieros 49 56
Enajenacin de activos fijos 50 57
Loteras, rifas, apuestas y similares 51 58
Otros 52 59
Totales: (Valor recibido: Sume 47 a 52), (Valor retenido: Sume 54 a 59) 53 60
Total retenciones ao gravable 2015 (Sume 46 + 60) 61
Item 62. Identificacin de los bienesposedos 63. ValorPatrimonial
1
2
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6
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8
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2015 64
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del artculo 387 del Estatuto Tributario
Item 65. C.C. oNIT 66. Apellidos yNombres 67. Parentesco
1
2
3
4
Firma del empleado
Certifico que durante el ao gravable de 2015:
1. Mipatrimoniobrutoeraigualoinferioracuatromilquinientas(4.500)UVT($127.256.000).
2. Nofuiresponsabledelimpuestosobrelasventas.
3. Misingresosbrutosfueroninferioresamilcuatrocientas(1.400)UVT($39.591.000).
4. Misconsumosmediantetarjetadecrditonoexcedieronlasumadedosmilochocientas(2.800)UVT($79.181.000).
5. Queeltotaldemiscomprasyconsumosnosuperaronlasumadedosmilochocientas(2.800)UVT($79.181.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron los cuatro mil quinientas (4.500) UVT ($127.256.000).
Porlotanto,manifiestoquenoestoyobligadoapresentardeclaracinderentaycomplementariosporelaogravable2015.

NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para el empleado que lo firme.