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Tratamiento quirrgico de la infeccin
odontognica
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda
21.1. SELECCIN DE LA ANESTESIA
La anestesia es imprescindible para un desbridamiento correcto; sta
se puede conseguir de muy diversas formas. Hay que tener presente que
se va a trabajar sobre un substrato inflamado y doloroso, tanto espon-
tneamente como al ms mnimo contacto. Esto explica la ineficacia
de la anestesia infiltrativa, sobre todo si tenemos en cuenta que en el acto
del desbridamiento hay que penetrar con nuestro instrumental en un plano
ms profundo que el subcutneo o el submucoso. Por lo tanto el uso de
la anestesia infiltrativa queda reducido a abscesos muy superficiales
como son los intrabucales, tanto el vestibular como el palatino. Prcti-
camente lo mismo puede decirse de la anestesia por refrigeracin, con
el agravante que no puede emplearse en el interior de la cavidad bucal;
nicamente puede usarse como ltimo recurso para el desbridamiento
de un absceso cutneo que ya est a punto de abrirse al exterior de forma
espontnea.
Otra posibilidad, segn la topografa del absceso, ser practicar una
anestesia troncular, ya que la inyeccin se efecta lejos de la zona do-
lorosa. De todas maneras su utilidad queda restringida a las formas que
requieran una apertura endobucal. Para la gran mayora de los absce-
sos que han de desbridarse por va extrabucal, no se obtiene una anal-
gesia satisfactoria con las tcnicas de anestesia local, y hay que pasar a
efectuar alguna tcnica de sedacin, de cortsima duracin (figura 21.1).
Esto ya implica la necesidad de tener un quirfano bien equipado, por-
que adems de los riesgos propios de esta tcnica anestsica, existe siem-
pre el peligro de que se produzca una aspiracin bronquial de material
purulento.
Figura 21.1. Absceso paramandibular de origen odontognico que debe
desbridarse por va extrabucal.
21
En el caso de que el absceso interese un espacio de trascendencia vi-
tal, la anestesia de eleccin ser la general con intubacin traqueal;
sta muchas veces estar dificultada por la existencia de trismo, que suele
acompaar a estas formas graves. En estos casos deberemos efectuar la
intubacin nasotraqueal bajo gua fibroscpica.
21.2. INSTRUMENTAL NECESARIO
PARA EL DESBRIDAMIENTO
La mesa operatoria debe contener este material dispuesto de forma
convenientemente ordenada (figura 21.2):
Material para anestesia local.
Material para separar: abrebocas, separador lingual, separador de
Minnesota, etc.
Bistur con hojas desechables de los nmeros 15 u 11.
Tijera de diseccin curva de punta roma tipo Metzenbaum.
Pinzas hemostticas rectas o curvas, sin dientes; segn la profundi-
dad del absceso a desbridar, puede ser necesario tener dos juegos de
distinta longitud, o sea, tipo Kocher y tipo mosquito.
Jeringa de 5 cc y agujas estriles para la obtencin de material para
cultivo microbiolgico.
Batea para recoger la salida de la coleccin purulenta caso de des-
bridamiento extrabucal; cuando es intrabucal es necesario un aspi-
rador potente con una cnula gruesa.
Material de drenaje del tipo Penrose (dedo de guante); en algn caso,
si quieren hacerse lavados intracavitarios, puede ser necesario colo-
car algn tubo de polietileno.
Figura 21.2. Instrumental necesario para efectuar un desbridamiento pre-
parado en una mesa operatoria.
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640 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica

A B

Figura 21.3. Lneas de Langer. (A) Vista frontal. (B) Visin lateral.

Eventualmente, si se aprovecha este acto para efectuar la exodon- Ramas del

cia: frceps universales, elevador recto, elevadores de Pott, etc. nervio facial
Instrumental de sutura: pinza, portaagujas y tijeras de Mayo. Seda
de 3/0 con aguja atraumtica C16. Arteria transversal
Gasas estriles para colocar el apsito si la apertura es extrabucal. de la cara

21.3. INCISIN

21.3.1. CARACTERSTICAS GENERALES

La incisin correcta para un desbridamiento debe cumplir estos 3
requisitos: debe ser suficiente, prctica y esttica.
Si bien el cirujano suele tener claro el concepto de suficiencia en
sus acciones, otros especialistas pueden caer en la tentacin de hacer in-
cisiones puntiformes a fin de obtener un buen resultado esttico y as lo
nico que se logra es que se vuelva a cerrar el absceso y se perpete la
infeccin. Si en las presentaciones intrabucales bastara una longitud de
1 cm, para las extrabucales es recomendable efectuar una incisin de
unos 2 cm. El error ms comn al drenar un absceso es realizar una in-
cisin demasiado econmica.
Para ser funcional, la incisin debe practicarse en la parte ms declive
del absceso despreciando si es necesario aquellos puntos no declives por
los que el absceso tiende a desbridarse espontneamente; as se evita la
posibilidad de que la piel se necrose y sobre todo una fibrosis cicatricial
excesiva que se produce al incidir en una zona cutnea fina y poco vital.
Finalmente, para obtener un resultado estticamente satisfactorio,
siempre que se pueda se intenta un abordaje intrabucal, pero por des-
gracia en las formas profundas e importantes, cuyo punto de partida suele
ser mandibular y casi nunca en el maxilar superior, ello no suele ser po-
sible. En el caso de que la incisin sea cutnea, deben seguirse prefe-
rentemente los pliegues naturales de la cara y el cuello (lneas de Lan-
ger) y hay que ser respetuoso con las distintas estructuras anatmicas,
que pueden herirse de forma irreversible cuando su presencia no es te-
nida en cuenta (figura 21.3).
Otra astucia que disponemos para esconder la incisin es aprove-
char la sombra de la mandbula, es decir, efectuarla siempre justo por
debajo de la basilar.
21.3.2. ESTRUCTURAS ANATMICAS A EVITAR
Cuando el abordaje sea intrabucal hay que tener en cuenta una serie
de estructuras superficiales que pueden lesionarse fcilmente. Desta-
Conducto Glndula partida
de Stensen
Vasos faciales
Figura 21.4. Estructuras anatmicas superficiales de la cara.
camos entre ellas, en el caso de un absceso vestibular inferior, el nervio
mentoniano; si es superior, el nervio infraorbitario y los vasos angula-
res. Cuando el absceso es palatino, sobre todo hay que evitar los vasos
palatinos. Finalmente, cuando el absceso ocupa la regin del suelo de la
boca se vigilar no daar la glndula sublingual, el conducto de Whar-
ton, el nervio lingual y la vena sublingual.
Cuando la incisin debe efectuarse fuera de la cavidad bucal, en la
gran mayora de las veces si el espacio afectado es profundo, lgica-
mente debern respetarse las estructuras propias de aquella regin. Basta
nicamente tener en cuenta la topografa de distribucin de las ramas
del nervio facial, el recorrido de la arteria y de la vena facial, y la dis-
posicin del conducto de Stensen (figura 21.4). Sin embargo, clsica-
mente se han descrito unas zonas neutras tanto en la cara como en el
cuello, en las que no hay ningn peligro de herir alguna de estas es-
tructuras nobles.
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A B
Trapecio de Ginestet
Tringulo de Friteau
A B
Figura 21.6. (A) Cuadriltero de Poggiolini. (B) Zona de alto riesgo de Finochietto. (C) Modificacin de Ziarah de la zona de riesgo.
21.3.3. ZONAS NEUTRAS Y DE ALTO RIESGO CERVICOFACIALES
Nos interesan nicamente en la regin geniana el tringulo de Fri-
teau y el trapecio de Ginestet; en la regin submaxilar el cuadriltero de
Poggiolini, el tringulo de Finochietto y la modificacin de Ziarah, y en
la regin submentoniana, el tringulo de Ginestet.
As, en la mejilla situamos el tringulo de Friteau, que fue descrito
en 1896 con el fin de evitar los troncos principales del nervio facial. Sus
lmites son un poco aleatorios: una lnea superior que parte del lbulo
de la oreja hasta el cuarto externo del labio superior, y una lnea inferior
que parte del cuarto inferior del borde posterior de la rama ascendente
mandibular hasta el cuarto externo del labio inferior (figura 21.5A).
Sin embargo, por el tringulo de Friteau transcurren los vasos faciales,
que lo atraviesan en una direccin que Ginestet precisa de la siguiente ma-
nera: una lnea que parte del centro de la sutura frontonasal y que desciende
hasta un punto situado en la basilar mandibular, unos 4 cm por delante
del gonin; as queda constituido el trapecio de Ginestet, que es una zona
de mayor seguridad respecto al tringulo de Friteau (figura 21.5B).
A nivel submaxilar, Poggiolini describi en 1913 un cuadriltero a
fin de evitar la lesin de las ramas mandibulares del nervio facial (figura
21.6A). Sus lmites son:
Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda 641
Figura 21.5. Zonas neutras de la cara.
(A) Tringulo de Friteau. (B) Trape-
Tringulo de Ginestet cio y tringulo de Ginestet.
C
Posteriormente, una lnea vertical que prolongara el borde poste-
rior de la rama ascendente hasta el borde anterior del msculo es-
ternocleidomastoideo.
Superiormente, la basilar en sus dos tercios posteriores.
Anteriormente, una lnea vertical formada por la unin entre la co-
misura labial y un punto situado entre los dos tercios posteriores y
el tercio anterior del cuerpo mandibular; esta lnea se prolonga ha-
cia abajo.
Inferiormente, una lnea horizontal situada 1,5 cm por debajo de la
basilar.
Dentro de este cuadriltero de Poggiolini, Finochietto defini una
zona de alto riesgo, de forma triangular, que con el paciente situado en
posicin operatoria, es decir, con la cabeza girada forzadamente hacia
el lado sano, cambia ostensiblemente el lmite inferior: la base del trin-
gulo se forma por una lnea que pasa por un punto anterior que es la pro-
yeccin de la comisura labial hacia la basilar, y otro punto posterior que
sera la interseccin de una lnea que prolongara el borde superior del
cartlago tiroides con el msculo esternocleidomastoideo (figura 21.6B).
Posteriormente Ziarah, observando la peculiar trayectoria de las ra-
mas mandibulares del nervio facial (ms que una sola rama habra va-
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642 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
A B
A B
rias en forma casi de plexo), propone aumentar esta zona de peligro en
2 cm tanto posterior como inferiormente (figura 21.6C).
Por ltimo, en la regin submentoniana, Ginestet describe una gran
zona neutra, mediana, de forma triangular, compuesta por un vrtice que
es el punto medio del labio inferior, dos lados formados por los vientres
anteriores de los msculos digstricos y una base que es el hioides (fi-
gura 21.5B).
21.3.4. INCISIONES INTRABUCALES
En la regin vestibular la incisin se har a nivel apical en direccin
perpendicular al eje mayor del diente, vigilando las estructuras nobles
como, por ejemplo, el nervio mentoniano; de este modo tambin se evita
la posible secuela de una brida cicatricial que podr ser un obstculo
para una futura prtesis (figura 21.7).
En las regiones palatina y sublingual las incisiones deben ser siem-
pre mediales, nunca transversales, a fin de no herir su contenido anat-
mico; en el paladar es preferible efectuarla a nivel del surco alveolopa-
latino mejor que junto al rafe medio (figura 21.8).
En la figura 21.9 se pueden ver las incisiones recomendadas en los
abscesos linguales.
21.3.5. INCISIONES EXTRABUCALES
En base a lo expuesto anteriormente -requisitos de la incisin co-
rrecta, estructuras anatmicas a evitar, zonas neutras- hay descritas
una serie de incisiones cutneas que pueden considerarse casi especfi-
cas para los desbridamientos. La mayora de ellas son caudales con res-
pecto a la basilar mandibular y siguen las lneas de Langer: as, tenemos
la incisin de Lindemann, apta para el absceso parotdeo; la incisin su-
bangulomandibular que permite acceder a espacios ms profundos cuando
Figura 21.7. Incisiones para el
desbridamiento de un absceso
vestibular.
Figura 21.8. Incisiones para el
desbridamiento de un absceso
palatino.
la va intrabucal es imposible por trismo; las incisiones submaxilares
alta y baja; y las incisiones submentales horizontal y mediana, aunque
esta ltima no sigue ninguna lnea de Langer pero presenta la ventaja
esttica de estar situada en la lnea media (figura 21.10).
Tambin cabe resaltar como incisin cutnea la incisin temporal
oblicua cuyo inters radica en ser la va de abordaje externo del espacio
temporal (figura 21.10).
21.4. DESBRIDAMIENTO
Despus de la incisin que efectuamos con hoja de bistur de los
nmeros 11 15, pasamos a introducir una pinza hemosttica curva
sin dientes tipo mosquito, que penetra cerrada, y que dirigiremos en
todas las direcciones de la cavidad del absceso con el fin de ir rom-
piendo los septos que constituyen las diferentes estructuras anatmi-
cas, bsicamente las aponeurosis y tambin algn msculo superficial
como, por ejemplo, el buccinador; esta maniobra se ayuda con la aper-
tura suave y controlada de esta pinza, siempre en una direccin para-
lela a los elementos anatmicos a respetar. En ocasiones es posible
efectuar esta maniobra con el dedo. Con ello se obtiene la salida del
material purulento y necrtico, se descomprime el absceso lo que ali-
via el dolor, adems de oxigenar favorablemente el medio alterando el
ecosistema que favorece la proliferacin de microorganismos anaero-
bios (figuras 21.11 y 21.12).
21.5. DRENAJE
Finalmente se coloca un medio de drenaje que se mantiene durante
los das suficientes a tenor de la evolucin del proceso; en realidad sue-
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A B

Figura 21.9. Incisiones para el des-

bridamiento de un absceso lingual.

A B

Figura 21.10. Principales lneas de

incisin cutnea adaptadas al des-
bridamiento de abscesos cervico-
faciales. (A) Visin frontal. (B) Vista
lateral. Destacamos las incisiones si-
guientes:
1. Parotdea de Lindemann.
2. Subangulomandibular.
3. Submaxilar alta.
4. Submaxilar baja.
5. Submaxilar horizontal.
6. Temporal oblicua.

A B

Figura 21.11. Desbridamiento del

absceso. (A) Incisin con el bistur
con hoja del n 11. (B) Desbrida-
miento con una pinza hemosttica
tipo mosquito.
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644 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
Figura 21.12. Desbridamiento con una pinza hemosttica curva sin dien-
tes tipo mosquito.
A B
Figura 21.13. Colocacin de un drenaje
tipo Penrose, fijado a un borde de la herida
mediante un punto de seda.
len bastar 24-48 horas, pero si se observa que la supuracin contina de-
ber dejarse los das necesarios. La finalidad de este drenaje es que no
se cierre la herida y que por ella vaya eliminndose el material puru-
lento, a la vez que oxigena la zona.
De todas formas, en abscesos de pequeo tamao, como son los ves-
tibulares, la colocacin de un drenaje no suele ser necesaria; en cam-
bio en los voluminosos, en los que afectan espacios profundos, y en
las celulitis difusas, su indicacin es obvia, y ante tales situaciones puede
ser necesario ms de una incisin, colocando varios drenajes, que pue-
den incluso conectarse entre ellos.
Habitualmente se coloca un drenaje de tipo Penrose mediante un
dedo de guante o cualquier artificio de goma blanda hipoalrgica que
permita su lavado sin perder sus cualidades; no es aconsejable el uso de
gasa orillada, ramillete de crin, etc; la razn es que favorecen la coa-
gulacin entre sus fibras y por ello obstruyen la salida del contenido pu-
rulento (figura 21.13).
El drenaje siempre debe quedar fijado a un borde de la herida me-
diante un punto doble con seda de 3/0 para no permitir su escape ya que,
adems de perder toda su eficacia, representara un factor de riesgo (des-
plazamiento hacia espacios profundos, aspiracin), tanto si el drenaje se
ha colocado endobucalmente como por va externa (figura 21.14). En
este tipo de drenaje el hecho de practicar agujeros adicionales no slo
no mejora la eficacia sino que puede acarrear inconvenientes puesto que
aumenta la dificultad de su retirada, que es ms dolorosa; adems existe
Figura 21.14. Drenaje tipo Penrose fijado a uno de los bordes de la herida.
C
el riesgo adicional de que pueda romperse y se quede en el interior del
absceso.
En casos graves, sobre todo en las formas difusas, puede estar in-
dicada la colocacin de tubos de polietileno con pequeas perforacio-
nes que permiten un lavado de la cavidad residual y la oxigenacin del
medio ms que una accin in situ del antibitico.
El drenaje debe cubrirse con un apsito formado por gasas que que-
dar bien sujeto por un vendaje o simplemente por tiras de esparadrapo
hipoalrgico; debe renovarse varias veces al da para evitar la macera-
cin de la piel. Cuando se retire el drenaje no se ha de pretender suturar
la incisin puesto que el resultado ser decepcionante; nicamente se in-
tentar aproximar los bordes de la incisin mediante pequeas tiras de
esparadrapo de papel o bien simplemente se esperar el cierre por se-
gunda intencin.
En las figuras 21.15 y 21.16 podemos ver la secuencia del desbri-
damiento de un absceso por va intrabucal y por va cutnea.
21.6. PARTICULARIDADES TCNICAS
SEGN EL ESPACIO AFECTADO
21.6.1. VESTBULO BUCAL
Es obvio que la coleccin purulenta se evacuar por va endobucal
gracias a una incisin horizontal situada generalmente a nivel del pice,
y la mayora de las veces resulta innecesaria la colocacin de un dre-
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A B
V
V V
L L
D E
V V
L L
naje. Para ello es suficiente efectuar una anestesia local suplementada
con un bloqueo troncal cuando ello sea posible (figuras 21.17 y 21.18).
21.6.2. ESPACIO PALATINO
Es aconsejable que la incisin se haga en el punto ms declive po-
sible, si puede ser paralelamente al rafe, y lo ms cerca del cuello de los
dientes para evitar el trayecto de los vasos y nervio palatinos anterio-
res (figura 21.19). La cantidad de anestesia local es mnima y no suele
ser necesaria la colocacin de un drenaje, debido a la accin favorece-
dora de la fuerza de la gravedad.
21.6.3. ESPACIO SUBLINGUAL
La anestesia a efectuar es la del nervio lingual; el abordaje es in-
trabucal y la incisin se hace en el surco gingivolingual cerca de la cor-
tical interna de la mandbula, a fin de evitar las estructuras que asientan
o recorren superficialmente el espacio sublingual: glndula sublingual,
conducto de Wharton, nervio lingual y vena sublingual; el desbrida-
miento se llevar a cabo de delante atrs. Se dejar un drenaje tipo Pen-
rose suturado en la mucosa alveolar para que no salga con los movi-
mientos linguales (figura 21.20). Al afectarse muchas veces el espacio
sublingual opuesto puede ser necesaria una doble incisin; en este caso
se colocar un drenaje de Penrose que pasar de un lado a otro.
21.6.4. ESPACIO CANINO
A pesar de que la tumefaccin es claramente externa -hay un gran
componente edematoso- el abordaje ha de ser endobucal: la incisin se
har dentro de la boca, en lo alto del vestbulo de la zona correspondiente
al canino y al primer premolar superior (figura 21.7). La pinza hemos-
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C
L
Figura 21.15. Tiempos del desbridamiento de
un absceso vestibular en la mandbula. (A) Visin
preoperatoria. (B) Incisin. (C) Desbridamiento.
(D) Colocacin del drenaje. (E) Tcnica quirr-
gica ya finalizada.
ttica se introduce verticalmente, traspasando el msculo canino, a fin
de evitar el riesgo de herir los vasos angulares. Se dejar colocado un
drenaje de tipo Penrose.
21.6.5. ESPACIO GENIANO
Puede emplearse la va intra o extrabucal; la eleccin de la va de-
pende de varios factores, entre ellos el grado de lesin cutnea -si ya
es patente ser preferible la va externa- y la existencia de trismo, aun-
que ello indica que ya hay diseminacin hacia otros espacios ms pos-
teriores y ms profundos. En este caso, y en prcticamente todos los que
iremos comentando a partir de ahora, la anestesia local por s sola es in-
suficiente para realizar un desbridamiento correcto.
Si se emplea la va endobucal, la incisin ser horizontal justo en el
fondo del vestbulo, generalmente a nivel de los premolares; una inci-
sin vertical sera muy poco efectiva debido a la contraccin muscu-
lar, presentando adems la posibilidad de herir el conducto de Stensen
(figura 21.15). En este caso se debe atravesar mejor que desinsertar el
msculo buccinador ya que ste protege el absceso cuando se acta
desde la va intrabucal.
La va extrabucal se obtiene mediante una incisin horizontal en el
borde inferior de la mandbula aunque el absceso est claramente situado
ms alto. La introduccin de la pinza hemosttica se hace verticalmente
de abajo arriba, sin traspasar el msculo buccinador, y sin herir los va-
sos faciales; caso de lesionarlos se observar una hemorragia tumultuosa
que puede cohibirse bien por esta va, a diferencia de lo que ocurre cuando
esto sucede por va endobucal. Siempre es necesaria la colocacin de un
drenaje de tipo Penrose que se sutura al borde de la herida cutnea (fi-
guras 21.16 a 21.21).
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646 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
A B
D E
A B
21.6.6. ESPACIO MENTONIANO
Se prefiere la va endobucal, penetrando mediante una incisin ho-
rizontal efectuada en el fondo del vestbulo de la regin incisal inferior
(figura 21.22A). Es una regin que no ofrece ningn peligro anatmico,
por lo que el hecho de atravesar o desinsertar la musculatura mentoniana,
en especial el msculo borla del mentn, se efecta sin problemas. Hay
que resaltar que la fuerza de la gravedad y la presencia de la muscula-
C
Figura 21.16. Tiempos del desbridamiento de
un absceso paramandibular. (A) Palpacin del
absceso. (B) Puncin para obtener material para
estudio bacteriolgico. (C) Incisin cutnea. (D)
Desbridamiento. (E) Colocacin del drenaje.
Figura 21.17. Desbridamiento de un
absceso en el vestbulo de la zona in-
cisal inferior. (A) Puncin para obte-
ner material para el estudio bacteriol-
gico. (B) Incisin y drenaje.
tura son los impedimentos naturales para una correcta salida del mate-
rial purulento; en ocasiones, si el resultado es insatisfactorio, podr abrirse
una va cutnea (figura 21.22B).
21.6.7. ESPACIO PARAMANDIBULAR
Es posible efectuar su desbridamiento tanto por va endo como ex-
trabucal. La va endobucal permite un abordaje a travs del vestbulo in-
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ferior, ms esttico sin duda, pero con el riesgo de que en caso de herir
los vasos faciales, hay que atravesar el msculo buccinador; se crea una
situacin de emergencia difcil de resolver desde este campo; adems,
la salida de la coleccin purulenta queda contra la fuerza de la gravedad
(figura 21.15).
La va cutnea ofrece un acceso ms fcil; debe evitarse la presen-
cia de los filetes de la rama inferior del nervio facial intentando hacer la
incisin lo ms baja posible y siempre paralela a la basilar mandibular
(figura 21.22C).

21.6.8. ESPACIO TEMPORAL SUPERFICIAL

El abordaje del espacio temporal superficial es externo, con una
incisin en la fosa temporal, uno o dos traveses de dedo por encima
Figura 21.18. Desbridamiento de un absceso vestibular superior con sa- del arco cigomtico, que sea paralela y posterior a la rama temporofa-
lida de pus. cial del nervio facial, que es la nica estructura anatmica a evitar. As

A B
Fosas nasales

Seno maxilar Seno maxilar

Figura 21.19. Desbridamiento de un

absceso palatino. Incisin y drenaje.

A B

Glndula sublingual

Conducto de Wharton L

Arteria sublingual

Msculo milohioideo

Figura 21.20. Desbridamiento de un absceso sublingual. Incisin y drenaje.

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648 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
Figura 21.21. Desbridamiento por va cutnea de un absceso geniano.
caemos en seguida sobre la coleccin purulenta (figura 21.23A); puede
aprovecharse la zona cabelluda, previo rasurado, para disimular la inci-
sin. Como ya se haba comentado anteriormente, en la mayora de las
ocasiones coexistir con la afectacin del espacio temporal profundo;
en este caso, el propio msculo temporal impide el acceso hacia esta
zona ms profunda, por lo que es necesario abrir una segunda va com-
plementaria endobucal tal como se explicar ms adelante.
A B
Figura 21.22. (A) Incisin de abordaje endobucal del espacio mentoniano. (B) Incisiones en un desbridamiento por va cutnea de un absceso del espa-
cio mentoniano. (C) Desbridamiento extrabucal de un absceso del espacio paramandibular.
A B
Figura 21.23. (A) Incisin cutnea de abordaje al espacio temporal superficial. (B) Incisin intrabucal de abordaje a los espacios temporal profundo y
cigomtico. (C) Perspectiva externa de la incisin intrabucal.
21.6.9. ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO
Si la afectacin fuese pura, la va de abordaje es intrabucal (figura
21.23B y C), y utiliza la misma tcnica que para el desbridamiento del
espacio cigomtico pero introduciendo la pinza hemosttica ms arriba,
hasta tener contacto con el hueso temporal. Esta va no es posible a me-
nudo ya que el trismo presente lo impide.
As pues, y dado que en la mayora de los casos coexiste con la
implicacin del espacio temporal superficial, podr aprovecharse la va
cutnea, traspasando el msculo hasta llegar al hueso temporal. Acto se-
guido, con un instrumento largo y romo se va descendiendo hasta llegar
al fondo del vestbulo correspondiente a la zona de la tuberosidad del
maxilar superior, efectundose una contraapertura. Es ms conveniente
en este caso dejar colocado un drenaje mediante un tubo de polietileno
agujereado gracias al cual pueden realizarse lavados de dichos espacios
que tendrn, adems de un efecto de arrastre, la finalidad de oxigenar el
medio (figura 21.24).
21.6.10. ESPACIO CIGOMTICO
Si no hay trismo puede accederse a este espacio por va endobucal
efectuando una incisin vertical, lo ms alta posible, justo por dentro del
borde anterior de la rama ascendente mandibular. Acto seguido se in-
troduce la pinza hemosttica hacia arriba siguiendo la cara medial de la
apfisis coronoides pero sin llegar a sobrepasar el agujero cigomtico.
C
V
L
V
L
C
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B
1
Tenemos que dejar un drenaje de tipo Penrose bien sujeto a los labios
de la herida mucosa a fin de que no pueda escaparse hacia la profundi-
dad (figura 21.23).
Cuando existe trismo severo hay que efectuar el mismo abordaje ex-
terno descrito para el desbridamiento y la contraapertura del espacio tem-
poral profundo. Caso de que no se haga esta contraapertura, la fuerza de
la gravedad y el largo camino a recorrer hacia arriba por la coleccin pu-
rulenta sern dos factores que ensombrecern el xito de este desbri-
damiento (figura 21.24).
21.6.11. ESPACIO MASETERINO
El abordaje es intrabucal mediante una incisin vertical sobre la l-
nea oblicua externa de la mandbula que desciende anteriormente si-
guiendo el surco gingivovestibular hasta el nivel del segundo molar
inferior. Despus de visualizar la insercin del masetero, se introduce
una pinza hemosttica corta entre el msculo y la cara externa de la rama
ascendente, y se deja un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).
Caso de que haya trismo intenso debe efectuarse un abordaje extra-
bucal; para ello se practica una incisin a la altura del ngulo mandi-
bular, un travs de dedo por debajo del mismo, para evitar el nervio fa-
cial. Acto seguido se incide la insercin del msculo en la cara inferior
del ngulo mandibular, y se introduce una pinza hemosttica, con la que
se va ascendiendo (dos centmetros son suficientes), entre msculo y
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Figura 21.24. Desbridamiento del es-
pacio temporal. (A) Comunicacin de los
abordajes externo e intrabucal. (B) Co-
locacin de un tubo de polietileno como
drenaje.
Figura 21.25. (A) Incisiones de drenaje
de abscesos del espacio maseterino (1)
y del espacio pterigomandibular (2).
(B) Abordaje extrabucal del espacio ma-
seterino.
hueso. Finalmente se deja colocado un drenaje de tipo Penrose (figura
21.25B).
21.6.12. ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR
El desbridamiento de este espacio siempre es difcil por el trismo
existente; la va de abordaje, a pesar de ello, debe ser intrabucal. La in-
cisin se efecta verticalmente en la mucosa de la cara medial de la rama
ascendente, aproximadamente al nivel de la puncin de la anestesia tron-
cular del nervio dentario inferior. El desbridamiento se lleva a cabo con
una pinza hemosttica larga y curva; Ginestet recomienda el uso de un
instrumental especfico tal como las pinzas de Lubet-Barbon, cuya forma
favorece esta maniobra, que debe ser muy cuidadosa; finalmente se
coloca un drenaje de tipo Penrose (figura 21.25A).
21.6.13. ESPACIO SUBMENTONIANO
El abordaje es cutneo por ser ms cmodo y exento de riesgo; la
incisin para el desbridamiento de este espacio presenta la particulari-
dad, recordemos que es una zona neutra, de que puede tener distintos di-
seos: mediana cuando se aprovecha la lnea media, transversal cuando
es paralela al hioides o curvilnea si sigue el contorno de la snfisis man-
dibular (figura 21.26A). En casos graves, con participacin de los es-
pacios submaxilares, se harn varias incisiones, una principal mediana
vertical y dos accesorias laterales tambin verticales.
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650 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
A B
A B
La penetracin de la pinza hemosttica depender de la extensin
del proceso; en las formas puras no hace falta profundizar, y se respeta
el msculo milohioideo; tampoco es necesario practicar una contraa-
pertura bucal. Si el caso no es complicado, bastar con asegurar el dre-
naje con un drenaje de tipo Penrose.
21.6.14. ESPACIO SUBMAXILAR
El abordaje es extrabucal, con una incisin horizontal en el borde in-
ferior de la tumefaccin, dos dedos por debajo de la basilar mandibular
(figura 21.26B). Con la pinza hemosttica se traspasar el msculo cu-
tneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial, sin herir los vasos
faciales ni la rama inferior del nervio facial, todos ellos estructuras ana-
tmicas superficiales. En los casos simples no es necesaria la contraa-
pertura bucal; se termina colocando un drenaje de tipo Penrose.
21.6.15. ESPACIO PAROTDEO
Se practicar una incisin retromandibular alta, similar a la que se
hara para el abordaje de la rama ascendente por va cutnea (figura
21.26B). El desbridamiento ha de ser muy cuidadoso para no deses-
tructurar la glndula partida -en los casos raros en los que la infec-
cin de este espacio no se deba a patologa glandular- y para no herir las
2
Figura 21.26. (A) Drenaje de absce-
sos del espacio submentoniano. Incisin
horizontal en la lnea media o bien in-
1 cisiones curvilneas. (B) Incisiones para
el absceso submaxilar (1), y el parot-
deo (2).
1
2 Figura 21.27. (A) Abordaje intrabucal
del espacio farngeo lateral. (B) Incisio-
nes cutneas para acceder a los espacios
farngeos: (1) Espacio farngeo lateral.
(2) Espacio retrofarngeo.
delicadas ramas del nervio facial. Se coloca despus un drenaje de tipo
Penrose.
21.6.16. ESPACIOS FARNGEOS
El espacio farngeo lateral se puede abordar mediante una incisin
similar a la efectuada para el desbridamiento del espacio pterigomandi-
bular pero en este caso la pinza hemosttica se lleva en direccin pos-
teromedial, a lo largo de la superficie profunda del msculo pterigoideo
interno, hasta llegar al espacio farngeo lateral (figura 21.27A).
Si no se puede acceder por esta va endobucal, puede emplearse un
abordaje externo mediante una incisin por debajo del ngulo de la man-
dbula, conocida como incisin de Dingman; la pinza hemosttica se di-
rige hacia arriba y adentro para ir a buscar igualmente la superficie pro-
funda del msculo pterigoideo interno que nos guiar hasta el espacio
laterofarngeo (figura 21.27B).
Los abscesos del espacio retrofarngeo suelen resolverse con el des-
bridamiento del espacio parafarngeo; si fuera necesario, tambin pue-
den resolverse mediante una incisin intrabucal practicada verticalmente
en la mucosa de la pared farngea por fuera de la lnea media. El paciente
debe estar en posicin de anti-trendelenburg para evitar la aspiracin del
contenido del absceso.
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Leonardo Berini Ayts, Joaqun Garatea Crelgo, Cosme Gay Escoda 651

A B

Figura 21.28. (A) Incisiones cutneas

para el desbridamiento de una angina de
Ludwig. (B) Direcciones que debe se-
guir la pinza hemosttica en el trata-
miento de una angina de Ludwig.

Figura 21.29. Drenaje cervical con un tubo de polietileno. Figura 21.30. Drenajes efectuados en un paciente con angina de Ludwig.

A B C

Figura 21.31. Tratamiento quirrgico de la mediastinitis. (A) Incisin en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. (B) Diseccin con el dedo
a travs del espacio pretraqueal hasta llegar a la bifurcacin traqueal. (C) Colocacin de drenajes aspirativos en el cuello y en el mediastino.
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652 Tratamiento quirrgico de la infeccin odontognica
Figura 21.32. Incisiones cervicales ante una fascitis necrotizante. La di-
seccin es amplia y se efecta con el dedo.
Cuando hay posibilidades manifiestas de que el absceso se rompa al
introducir el tubo de intubacin nasotraqueal -peligro de aspiracin bron-
quial-, puede estar indicada la traqueostoma previa o bien intentar el
desbridamiento desde una va externa; para ello es necesaria una inci-
sin a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo,
y tras separar la vaina carotdea, se acceder al msculo constrictor in-
ferior de la faringe (figura 21.27B).
21.7. TRATAMIENTO DE LAS FORMAS GRAVES
En las formas difusas como las celulitis gangrenosas, cuyo prototipo
es la angina de Ludwig, el tratamiento es multidisciplinario pero sin duda
la accin que salvar la vida del paciente es el desbridamiento profilctico.
Ms correcto sera hablar de desbridamientos ya que deben efectuarse
por varias vas como las cutneas, por los dos espacios submaxilares y por
el submentoniano; en este ltimo, es recomendable efectuar varias inci-
siones: mediana y laterales, y endobucalmente, dos vas sublinguales; debe
establecerse la comunicacin entre todas estas vas a fin de garantizar, ms
que la evacuacin del pus, una buena oxigenacin de estos espacios (figu-
ras 21.28 y 21.29). Aqu est indicada la colocacin de tubos de drenaje de
polietileno ms que drenajes de Penrose (figura 21.30).
Sin embargo es imprescindible el control del estado general del
paciente y vigilar estrechamente sus constantes ya que existe un es-
tado febril, una septicemia y una deshidratacin importantes; adems de
las medidas de reposicin parenteral de fluidos y electrolitos, de la an-
tibioticoterapia larga manu (a dosis plenas), en este caso es importante
la administracin de corticosteroides. Debe valorarse muy bien el grado
de dificultad respiratoria del paciente por la posibilidad de tener que
efectuar una intubacin profilctica; cuando sta no es posible, slo que-
dar el recurso de la traqueostoma.
En las figuras 21.31 y 21.32 podemos ver la secuencia operatoria en
un caso de mediastinitis y el tratamiento quirrgico de la fascitis necro-
tizante de la regin cervical.