Organizacao Funcionamento SUS GS Miolo Online 2ed Nacional

Ministrio da Educao MEC
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES

Diretoria de Educao a Distncia DED
Universidade Aberta do Brasil UAB
Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica PNAP
Especializao em Gesto em Sade
ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DO SUS
Pedro Ribeiro Barbosa

Antnio Ivo de Carvalho
2012
2 edio
2012. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Todos os direitos reservados.
A responsabilidade pelo contedo e imagens desta obra do(s) respectivo(s) autor(es). O contedo desta obra foi licenciado temporria e
gratuitamente para utilizao no mbito do Sistema Universidade Aberta do Brasil, atravs da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o
contedo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reproduo e distribuio ficaro limitadas ao mbito interno dos cursos.
A citao desta obra em trabalhos acadmicos e/ou profissionais poder ser feita com indicao da fonte. A cpia desta obra sem autorizao
expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos
1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie.
1 edio 2010
B238o Barbosa, Pedro Ribeiro

Organizao e funcionamento do SUS / Pedro Ribeiro Barbosa, Antnio Ivo de Carvalho.
2. ed. reimp. Florianpolis : Departamento de Cincias da Administrao / UFSC; [Braslia]
: CAPES : UAB, 2012.
188p.
Inclui bibliografia
Especializao em Gesto em Sade
ISBN: 978-85-7988-058-2
1. Sade - Administrao. 2. Servios de sade. 3. Sade Pblica Planejamento.

4. Sistema nico de Sade (Brasil). 5. Educao a distncia. I. Carvalho, Antnio Ivo de.
II. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Brasil). III. Universidade
Aberta do Brasil. IV. Ttulo.
CDU: 614.35
Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071

PRESIDNCIA DA REPBLICA
MINISTRIO DA EDUCAO
COORDENAO DE APERFEIOAMENTO DE PESSOAL DE NVEL SUPERIOR CAPES
DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA
DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS

Universidade Federal de Santa Catarina
METODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIA

Universidade Federal de Mato Grosso
AUTORES DO CONTEDO
EQUIPE TCNICA
Coordenador do Projeto Alexandre Marino Costa
Coordenao de Produo de Recursos Didticos Denise Aparecida Bunn
Capa Alexandre Noronha
Ilustrao Adriano S. Reibnitz
Projeto Grfico e Editorao Annye Cristiny Tessaro
Reviso Textual Patricia Regina da Costa
Crditos da imagem da capa: extrada do banco de imagens Stock.xchng sob direitos livres para uso de imagem.
SUMRIO
Apresentao.................................................................................................... 7
Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria
Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria............................ 13

Atributos da Gesto em Sade.................................................................... 21
Unidade 2 Administrao Pblica em Sade e Modelos Aplicveis a Servi-

os de Sade
Introduo..................................................................................................... 35
Condicionantes da Constituio de 1988 e as Polticas Reformistas
Subsequentes....................................................................................... 39
O Pblico e o Privado no Estado e na Sade................................................ 44
Uma Realidade de Gesto Estrangulada pelos Limitados ou Inseguros Modelos,
ao Lado de Novas Tendncias e Desafios.................................................... 46
Os Diversos Modelos Praticados Atualmente nos Servios de Sade e em
Especial nos Hospitais..................................................................... 49
Premissas e Parmetros para Modelos Eficientes.......................................... 61
Perspectivas para uma Nova Figura Jurdica no Interior da Administrao
Pblica Brasileira....................................................................................... 66
Organizao e Funcionamento do SUS
Unidade 3 Caractersticas das Organizaes Pblicas de Sade
Caractersticas das Organizaes Pblicas de Sade.......................................... 79

Servios de Sade: Organizaes Profissionais............................................. 82
Alguns Desafios da Administrao Pblica.................................................... 87
Unidade 4 Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema

de sade
Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema de sade........... 97

Portaria Interministerialn. 1.006/MEC/MS, de 27 de maio de 2004............... 101
Unidade 5 Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de

Sade
Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de Sade................ 115

A Concepo de Matus sobre o Planejamento............................................. 119
A Metodologia do Planejamento Estratgico-Situacional PES.................... 133
Unidade 6 Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade
Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade...................................... 167

Estratgias de Profissionalizao: a dimenso da formao e a dimenso das
instituies............................................................................. 169
Referncias.................................................................................................... 180
Minicurrculo.................................................................................................... 188
6 Especializao em Gesto em Sade

Apresentao
APRESENTAO
A organizao ser melhor se seus dirigentes

forem melhores.
Paulo R. Motta
Prezado estudante,
Estamos iniciando o estudo da disciplina Organizao e
Funcionamento do SUS, um tema bastante amplo e que compreende
alguns dos elementos mais importantes para o funcionamento do
Sistema nico de Sade (SUS). Voc j deve ter percebido, e
mesmo valorizado, a importncia da gesto para que os servios
de sade estejam de fato altura de responder s demandas e s
necessidades de sade dos indivduos que procuram os
ambulatrios, hospitais, centros de sade, laboratrios e tantos
outros pontos de ateno do SUS. Tenha a certeza de que no
falaremos aqui sobre frmulas mgicas, na perspectiva de termos
um SUS idealizado, irreal, pois buscaremos tocar em questes
fundamentais para assumirmos posturas mais profissionalizadas
quanto ao funcionamento das organizaes que compem o SUS,
visando gerar mais satisfao para os usurios e seus profissionais.
So vrios nossos objetivos, conforme apresentados a seguir,
mas queremos destacar a imperiosa necessidade de conhecimento
e de experincia para melhorarmos a gesto do SUS. Voc poder
identificar ao longo dos temas apresentados que a sade um dos
campos em que a gesto mais complexa, se comparada com a
gesto em vrios outros setores da sociedade. Esperamos que isso
fique de algum modo claro. Contudo, longe dessa dificuldade
Mdulo Especfico
7
significar um desalento, dever sim exigir muita criatividade e

conhecimento, incluindo aprender com experincias bem-sucedidas.
Estudar fundamental, pois voc no aprender por
osmose, acredite. No basta apenas ler, ser preciso ler, reler e
ainda pesquisar, buscar as bibliografias, conhecer outras fontes de
conhecimento e experincias para, finalmente, praticar. No seu dia
a dia, pense e exercite os novos conhecimentos da sua realidade.
Lembre-se de que sua realidade seu principal desafio.
Bem, vamos aos temas que trataremos ao longo da disciplina.
Observe que voc dever ler e compreender os objetivos desta
disciplina. Na sala de aula, com todos ao vivo, costumamos dizer
que somente ao final de um curso ou de uma disciplina
compreendemos onde queramos chegar: aos objetivos. Isso significa
que, no comeo da disciplina, temos algo parecido com uma aposta
conjunta. Apostamos que poderemos chegar aos objetivos. Mas no
se trata simplesmente de uma aposta ou um jogar dados. Ser
uma aposta para conquistar uma determinada distncia. Vamos
pensar no caso de Mary Magi, brasileira que ganhou medalha de
ouro nas Olimpadas de Pequim no salto a distncia para mulheres.
Ela no ganhou a medalha sem treinar. Tudo bem, medalha de ouro
em Olimpadas muito, mas que tal ganhar o campeonato da sua
cidade, do seu estado...
Portanto, estude e estude!
Veremos, a seguir, o que temos como grande propsito.
Esta disciplina tem por objetivo proporcionar o
desenvolvimento das capacidades necessrias para compreender
o processo de gesto em sade e particularmente em servios de
sade, tomando por referncia o arcabouo, as diretrizes de
organizao e o funcionamento do SUS. A disciplina considera o
contexto da administrao pblica e os principais modelos jurdico-
institucionais, aplicveis a servios e sistemas de sade. Destaca
as caractersticas e os desafios para a gesto das organizaes de
sade, tomando-as como de natureza particular e fundadas na
qualificao profissional. Desenvolve capacidades para a
abordagem gerencial por problemas, valorizando os desafios

Apresentao
assistenciais e administrativos dos servios de sade. Finalmente,

aborda a questo da qualidade para a gesto da clnica e do cuidado
assistencial.
Somos pretensiosos, correto?
Para alcanarmos os objetivos propostos, estudaremos na
Unidade 1 os Princpios da Gesto em Sade. Na Unidade 2,
abordaremos a Administrao Pblica em Sade e Modelos
Aplicveis a Servios de Sade. Na Unidade 3, veremos as
caractersticas das Organizaes de Sade. Na Unidade 4,
conheceremos os Contratos de Gesto em Sade. Na Unidade 5,
verificaremos os Modelos Gerenciais em Sade e o Planejamento
de Servios de Sade. E, por fim, na Unidade 6, estudaremos a
Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade.
Ento, vamos aos estudos.
Desejamos a voc uma boa leitura!
Mdulo Especfico
9
UNIDADE 1
PRINCPIOS DA GESTO EM SADE:
UMA ABORDAGEM INTRODUTRIA
OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM

Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de:
Compreender os princpios da Gesto em Sade;
Compreender a importncia dos problemas, dos desafios e das
necessidades de sade para a Gesto em Sade; e
Conhecer os atributos da Gesto em Sade.

PRINCPIOS DE GESTO EM SADE:

UMA ABORDAGEM INTRODUTRIA
Caro estudante,
De imediato vamos localizar o mbito sobre o que
pretendemos abordar. Afinal, Gesto em Sade pode ser
muita coisa, j que administrar recursos, comprar, contratar,
construir, reformar, equipar, seriam algumas opes na
perspectiva de uma primeira aproximao. Em geral, essa
resposta corresponde ao senso comum sobre o que seja
gesto. Mas ser que assim estaremos de fato fazendo
Gesto da Sade? Podemos seguir e usar algumas pistas,
podemos at usar as pistas clssicas. Assim, fazer gesto
envolveria planejar, organizar, coordenar, executar, avaliar...
Desse modo, estaramos detalhando um pouco mais. Ainda
restariam algumas perguntas: qual a finalidade? Colocar um
servio em funcionamento? Uma equipe trabalhando? Um
sistema operando? Precisamos ainda perguntar por que e
para qu? E, ainda assim, restaria uma pergunta nada
simples: como?
Ento, vamos ao trabalho!
Uma definio bem pragmtica: fazer gesto significa, em

essncia, ter foco em resultados, considerando objetivos e metas
pr-estabelecidas. Fazemos gesto, com base em todos os processos
j enunciados, alm de outros, em decorrncia de problemas a
resolver, problemas que a sociedade tem e que demandam solues.
Fazemos gesto em funo de expectativas de um futuro melhor em
relao ao presente. Fazemos gesto por que preciso transformar
a realidade, as condies materiais, as imateriais e as simblicas.
Queremos um mundo diferente, pois a sociedade se move e
Mdulo Especfico
13
pretendemos que seja na direo de melhores condies de vida,

em todos os campos da vida.
Na sade, queremos, fundamentalmente, menos doenas,
mais vida, mais qualidade de vida e, certamente, vida mais longa e
isso no pouco. Esta a tarefa dos gestores da sade: propiciar e
facilitar a organizao da sociedade para que possamos superar
problemas (leia-se desafios) que nos impedem de viver mais e melhor
ou, dito de outro modo, desejar que ocorram menos mortes, que
no surjam tantas doenas, que no tenhamos tantas incapacidades
e nem infelicidades.
Observe que desde sempre, na condio humana, praticamos

gesto. Ento, procure ver esse processo um pouco mais
decomposto. Inicialmente, fazer gesto significa identificar
problemas, desafios, necessidades. Reflita sobre isso e anote
suas consideraes.
Temos um problema quando identificamos uma discrepncia,

*Gap quebra de conti- um gap*, algo como uma distoro entre uma dada realidade e
nuidade, descompasso outra possvel, mesmo que seja idealizada. H um problema quando
ou discrepncia entre sentimos frio e sabemos que podemos no sentir frio. Ou h um
coisas. Fonte: Houaiss
problema quando identificamos a morte de uma pessoa aos 30 anos
(2009).
de idade e sabemos que ela poderia viver algo como 48 anos a
mais, pois possua uma expectativa de vida de 78 anos. Temos um
problema quando identificamos uma presso de 160 x 110, mesmo
em repouso, e sabemos que deveramos encontrar 120 x 80, em
mdia, para uma pessoa adulta.
Assim, um problema pode ser definido como sendo a

discrepncia entre o que identificamos e a situao
possvel, que deveramos esperar, dado um tanto de
conhecimento j acumulado e/ou tecnologia
disponvel.

Fazer gesto comea por identificar problemas, por isso,

veremos rapidamente que identificar problemas no to trivial
assim. H problemas identificveis pelo senso comum, mas h
problemas que somente profissionais identificam. Uma pneumonia,
problema pulmonar, necessita de um mdico, por exemplo. Assim,
primeiro precisamos ter conhecimento sobre uma realidade possvel,
identificada, seja na literatura, em outra situao existente ou em
ambas. Muitas vezes poderemos ter problemas insolveis, dado
que no temos sequer como saber se h uma soluo definitiva.
A realidade ainda no foi construda e nem mesmo elaborada na
literatura. Morrer em decorrncia de complicaes da AIDS um
problema? Seguramente que sim, mas, no temos disponvel a
soluo para a cura da AIDS ou a preveno absoluta da AIDS,
como por exemplo, uma vacina com 100% de eficcia e disponvel
para todos. No caso da AIDS, o problema, de algum modo, se
transforma, pois, o gap identificvel seria outro que no a distncia
entre a doena e a cura. O problema estaria entre a doena e o seu
controle, j que estamos em um sistema de ateno sade e no
apenas focado neste problema. Contudo, para muitos pesquisadores,
o problema poderia estar de fato entre a doena AIDS e a sua cura.
Portanto, os problemas dependem de cada situao. Qual o nosso
papel? O que a sociedade espera de cada um de ns? O problema
, por conseguinte, situacional.
Uma pergunta: um hospital possui uma taxa de infeco

hospitalar igual a 7,5%. Esse dado suficiente para dizermos
que temos um problema? J podemos dizer que no. Para esse
mesmo tipo de hospital, com pacientes e patologias similares,
o que podemos encontrar na literatura sobre expectativa de
taxas de infeco? Que taxas de infeco outros hospitais
semelhantes possuem, mesmo que estejam em outro pas?
Pesquisando, observamos que podem ser encontradas taxas

entre 4,4 e 5,3%. Agora podemos dizer que temos um problema.
Mdulo Especfico
15
Qual? A diferena percentual entre a taxa encontrada e a taxa

possvel. O real problema, pelo menos hoje, devido ao conhecimento
disponvel na literatura e/ou lgicas e prticas identificadas em
outros hospitais, seria, pragmaticamente, uma taxa de infeco entre
3,1% e 2,2%, ou seja, a diferena entre o valor identificado e o
valor possvel, com as tcnicas atuais, a ser alcanado. Seguindo o
raciocnio: se depois de trs meses, por exemplo, tivssemos
alcanado neste mesmo hospital uma taxa de 4,4%, o problema
teria sido superado? Em curtas palavras: sim, pois alcanamos o
objetivo; mas tambm podemos responder no, pois o problema
teria se transformado em outro problema e, nesse caso, at mais
complexo. Porm, por enquanto, ficaremos por aqui.
Em sua opinio todo e qualquer problema identificado deve

ser enfrentado? Reflita sobre essa questo e anote suas
consideraes ou discuta com seus colegas de curso.
A nossa resposta sobre a questo anterior no, pois fazer

gesto tambm saber selecionar problemas, posterg-los e at
mesmo descart-los ou ignor-los. Como e por que fazemos isso?
Por economia de tempo, dinheiro ou porque ajudariam pouco no
alcance dos nossos objetivos maiores. Os problemas prioritrios
so aqueles que mais impacto geram na direo da realidade futura
desejada ou possvel.
Observe o ponto fundamental: priorizar problemas.

Problema prioritrio aquele ou aqueles que
dificultam ou impedem mais fortemente o alcance de
uma realidade futura.
H tcnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar

problemas. Quanto mais clara a viso que tenhamos sobre um futuro

desejvel e possvel, mais facilmente saberemos separar problemas

prioritrios de problemas menos relevantes, que podem ser
postergveis ou simplesmente esquecidos.
Problemas so to identificveis quanto as necessidades de
uma pessoa, de um grupo e at mesmo de uma sociedade. A escolha
sobre quais problemas selecionar no ser naturalmente apenas
tcnica ou tecnicista. A escolha ser marcada por alinhamento de
interesses. Estamos falando de polticas que se encontram tanto em
um plano maior, nacional, quanto local e at mesmo
intraorganizacional. No exploraremos esse ponto, apenas o
registraremos para que tenhamos uma referncia a mais.
Os problemas, necessidades que se manifestam sob forma
de demandas, espontneas ou incentivadas, precisam estar
associados a possibilidades de resoluo. Chamaremos essas
possibilidades de tecnologias que so conhecimentos aplicados para
a soluo de problemas. Assim, outra face da gesto est ligada
capacidade de mobilizar tecnologias ajustadas social e
economicamente que obedecem a padres tcnicos baseados em
evidncias cientficas. As tecnologias se transformam permanentemente
e, portanto, no simples identificar, selecionar e mesmo descartar
tecnologias, mantendo-as alinhadas aos problemas a serem resolvidos.
Selecionar problemas de sade e, de modo associado,
selecionar tecnologias. Ambos so campos e tarefas da gesto, j
que podemos igualmente identificar essas grandes funes tanto
em um plano nacional, quanto em um plano local e at mesmo
intraorganizacional. As complexidades, abrangncias e o alcance
sero distintos, mas, com certeza, estaro presentes.
Fazer gesto unir necessidades e demandas, sempre

entendidas como problemas a serem enfrentados, com
tecnologias, pensadas aqui de uma forma abrangente
e mais livre, como formulao e implementao de
polticas, mas tambm com a organizao do trabalho,
mobilizando recursos que precisam ser adequadamente
combinados entre si, sejam profissionais ou de
equipamentos.
Mdulo Especfico
17
Naturalmente, todas essas atividades envolvem uma forte e

densa movimentao de informaes, j que a informao o
principal insumo da gesto. Entretanto, observe que o foco
permanece por todo o tempo na resoluo de problemas. Fazer
gesto em sade resolver problemas sanitrios. Esses problemas
sero, de maneira geral, identificados como doenas e mortes, mas
tambm como riscos, em uma perspectiva j de preveno e promoo.
Alm disso, fazer gesto tambm avaliar o resultado da
interveno sobre o problema ou sobre os problemas. A interveno
realizada, mais uma vez, no plano micro a cura de uma pneumonia
ou de forma mais abrangente em um plano macro o controle de
pneumonias com internao em idosos alcanou os objetivos
esperados?
Avaliar deve envolver vrias dimenses, mas duas so
destacadas: uma sanitria e outra econmica. No plano sanitrio,
ser fundamental identificar o controle ou a superao do agravo
assumido como problema. No plano econmico, observando se os
custos foram adequados e se a organizao ou sistema est estvel
e sustentvel economicamente. Mais uma vez, o ingrediente
fundamental so os dados e as informaes.
Apenas com a avaliao saberemos se os resultados foram
ou esto sendo alcanados. A avaliao seria a parte mais nobre
da gesto. Ela confirmar o acerto das escolhas anteriores e/ou
demandar novas medidas. Teremos novos problemas, sejam eles
fruto das necessidades dos ajustes identificados na avaliao, ou
outros problemas que estejam sendo demandados e selecionados.
Com a avaliao deveremos proceder a uma prestao de contas,
interna (se estamos em um hospital, rede ou centro de sade, por
exemplo) e externa, sociedade, bem como para os decisores
polticos, executivos e legislativos. Em ltima instncia, a
sociedade, por meio de suas instituies e de distintos meios, que
deve responder sobre os compromissos assumidos, isto , os
problemas que deveramos enfrentar, resolver ou minorar.
Observe que podemos falar da gesto como um ciclo que
permanentemente se renova: planejamento, execuo, avaliao e

v
correo. Na gesto da qualidade tambm conhecido como PDCA
(Plan: planejar; Do: executar; Check: controlar e Act: atuar
corretivamente). Leia mais sobre PDCA,
Por ora, optamos aqui por uma localizao do campo da gesto em: <http://
www.infoescola.com/
em termos bastante amplos, mas que certamente devem ser
administracao_/pdca-
considerados de forma especfica em cada um dos mbitos. plan-do-check-action/>.
Praticamente, qualquer que seja a situao, a gesto se dar por Acesso em: 18 nov. 2010.
meio de alguma organizao ou rede de organizaes, como no caso
de um sistema municipal ou regional. Nessa situao, diramos que
a gesto assume materialidade, pois a prpria organizao (hospital,
centro de sade, policlnica ou uma rede de servios) deve ser gerida,
sempre na direo da resoluo de problemas, no caso, sanitrios.
A gesto organizacional , portanto, uma parte da

gesto em sade,no entanto, uma parte fundamental.
A gesto da organizao de sade trata da adequada
coordenao do trabalho individual e, sobretudo,
coletivo para o alcance dos objetivos e a resoluo
dos problemas.
Diante dos problemas, devemos buscar mais eficincia que,

de preferncia, esteja acompanhada de mais qualidade e segurana
no cuidado aos pacientes e usurios dos servios. Sero vrios os
atributos a serem considerados para modelos de gesto eficientes,
com segurana e qualidade no cuidado, conforme identificados a
seguir. Mas de imediato, uma condio e atributo bsico de qualquer
modelo a autonomia de gesto. Trata-se necessariamente de um
jogo de pesos e contrapesos, mais autonomia, mais eficincia,
menos controle, menos subordinao a um poder central. A relao
entre autonomia e eficincia, resultados, tem documentao no
mundo moderno, no se tratando de dogma (MINTZBERG, 1995;
MOTTA, 1991; 1997).
Mdulo Especfico
19
No modelo tradicional de gesto, as decises concentram-

se no nvel central, distantes daqueles que detm informaes
relevantes associadas a tais decises, sendo uma das principais
causas do desempenho insatisfatrio dos servios de sade e mais
grave ainda quando se trata de hospitais. O modelo centralizado
torna os processos de tomada de deciso mais burocrticos e
morosos. Maior autonomia de gesto significa dotar os dirigentes
de sade de maior poder de deciso, como igualmente
responsabiliz-los diretamente pelo desempenho dessas
organizaes. Confere maior agilidade e flexibilidade conduo
dos servios de sade, estabelecendo condies mais efetivas para
que essas organizaes respondam s polticas, diretrizes, incentivos
governamentais e em especial dos gestores do sistema. Modelos
fundados em uma maior autonomia de gesto devem ainda resultar
na conquista de uma maior estabilidade poltica para os servios e
hospitais. No devemos, no entanto, confundir autonomia com
soberania, dado que a primeira requer forosamente a adoo de
novos e enriquecidos dispositivos de acompanhamento, prestao
de contas e responsabilizao, sejam conselhos superiores de
administrao, contratos de gesto e ainda controles externos, tanto
no mbito do estado, como no da sociedade.
Outros atributos devem ser considerados para novos
modelos, por estarem adequadamente contemplados nas bases
legais (Leis) e nas configuraes dos sistemas, dos instrumentos e
nas prticas que estruturam a gesto. Os atributos so
compreendidos como recortes, um tanto quanto arbitrrios, j que
na prtica eles so no apenas interdependentes, mas por vezes
tambm possuem limites pouco claros ou intersees entre os seus
campos. Determinadas caractersticas sero transversais,
apresentando-se como de carter mais finalstico, sendo ento
arroladas entre os atributos associados misso e s finalidades
do servio. o caso do atributo da qualidade e da eficincia,
obrigatoriamente presentes ou interativos em relao aos demais
atributos.

ATRIBUTOS DA GESTO EM SADE
Veremos a seguir uma breve localizao dos atributos que

devem ser considerados na gesto em sade:
Governana: compreende um conjunto de dispositivos

e prticas inerentes ao modelo capaz, tanto de
emponderar o sistema, como de permitir que ele seja
responsvel frente s demandas da sociedade e dos
organismos superiores de gesto.
Profissionalizao: a profissionalizao da gesto
deve ser configurada com dispositivos tcnicos
suficientes e adequados aos objetivos organizacionais,
operando tanto com os meios/recursos, quanto com a
gesto de resultados; tais dispositivos devem ser
operados por profissionais especialmente formados e
competentes, de modo que gerem os melhores
resultados; a gesto organizacional deve ser operada
por especialistas.
Financiamento: este atributo remete-se a todas as
dimenses econmico-financeiras da gesto. Deve ser
compreendido, tanto no que concerne dimenso do
financiamento adequado (volume de recursos
aplicados sade e em bases de equidade recursos
em volume suficiente para o funcionamento dos
hospitais), quanto em relao s fontes e origens desses
recursos (se pblicas ou privadas e exatamente para
quais itens) e ainda s modalidades de pagamento
aplicveis aos servios, considerando-se aqui os
incentivos implcitos e as vantagens/riscos potenciais
do emprego de cada uma dessas modalidades; a partir
dessas definies (por meio de ambas as dimenses),
esse atributo deve permitir a sustentabilidade (gerao
de equilbrio econmico, incluindo demandas de
alavancagem ou investimento na organizao) do
Mdulo Especfico
21
empreendimento, debaixo de lgicas de maximizao

de recursos (eficincia), respeitada a dimenso da
qualidade da ateno.
Gesto de pessoas: a natureza da organizao de
sade impe que a gesto do trabalho seja fortemente
dependente dos profissionais, sendo eles os
responsveis pela eficincia e qualidade dos processos
e resultados alcanados. Os mecanismos de gesto de
pessoas so, portanto, altamente crticos e cruciais
para o sucesso do trabalho organizacional, devendo
ser entendida como parte da prpria gesto do
trabalho. Podemos verificar os seguintes elementos
considerados desejveis neste atributo:
a gesto de RH deve possuir elementos de autonomia

para os dirigentes da organizao, sobretudo, quanto
seleo, contratao e demisso (ainda que
compartilhada e com base em regras sistmicas);
gesto estratgica de RH;

valorizao permanente do desempenho, cuidado com
as pessoas (incluindo sade do trabalhador);
salrios dignos, aplicando-se referncia de mercado;

horrios flexveis;
sistemas de remunerao baseados em ganhos fixos
somados a ganhos variveis;
incluso de incentivos gerais como ambiente, social, etc.;

gesto de competncias;
desenvolvimento profissional;
dispositivos para gesto de conflitos;
processos participativos;
seleo e recrutamento flexveis; e
profissionais no estveis.

Tecnologia da informao: compreendida como

suporte tecnolgico a partir do qual os sistemas de
informao so operados de modo a registrar,
processar e gerar informaes confiveis, integradas,
em tempo oportuno, adequadas s necessidades e de
fcil alcance e compreenso dos seus distintos usurios
com vistas a:
subsidiar os processos de tomada de deciso de natureza

estratgica, ttica ou operacional nas reas clnica e
administrativo-financeira;
contribuir para a integrao informativa, ocupando um

papel estratgico como veculo para o processo de
comunicao organizacional;
servir de base para a integrao do hospital com a rede

de servios e com seu ambiente econmico, social e
institucional;
tornar mais gil, abrangente e sistematizado o acesso e

a difuso de informaes e evidncias clnicas e
gerenciais, contribuindo para o seu maior
conhecimento e utilizao; e
favorecer o desempenho global da organizao hospitalar

e do sistema de sade, auxiliando, mais especificamente,
para a melhoria da qualidade e da segurana da
assistncia prestada, a reduo dos erros mdicos, o
incremento da eficincia administrativa e a maior
satisfao dos usurios.
Vale assinalar que a Tecnologia de Informaes (TI),

ao criar condies jamais vistas, no apenas para o
acesso s bases de conhecimentos cientfico-
tecnolgicos, como para a troca de informaes entre
instituies, profissionais e usurios de servios de
sade, dirimindo as dificuldades de comunicao a
distncia. Dessa maneira, a TI tem sido reconhecida
como o grande artefato de inovao das formas como
o cuidado sade organizado e prestado, mediante
Mdulo Especfico
23
v
a propagao de iniciativas como a telemedicina ou
as ferramentas e processos de educao e orientao
Leia mais sobre a
a distncia para profissionais e usurios.
telemedicina, em: Organizao do cuidado: o atributo do modelo de
<http://
gesto deve ser compreendido como aquele que
www.virtual.epm.br/
material/tis/curr-med/ melhor media o modelo propriamente dito de gesto
temas/med5/ com os atributos relacionados com a misso da
med5t12000/tele/ organizao; a organizao do cuidado trata, portanto,
index.html>. Acesso em:
dos mecanismos, instrumentos e prticas de ateno
18 nov. 2010.
que viabilizem o cumprimento dos objetivos
assistenciais do hospital, em conformidade com
padres, mais uma vez de eficincia e qualidade; esse
atributo compreende:
o prprio perfil assistencial do hospital, incluindo os

objetivos e metas de produo pactuados no sistema;
a definio dos critrios de ingresso e de relacionamento

com as demais unidades do sistema, preferencialmente
mediante instrumentos de regulao externa;
o acompanhamento do ingresso, incluindo desde o

acolhimento at a alta, abrangendo as responsabilidades
e a segurana no seguimento dos clientes; e
a gesto dos recursos crticos de assistncia: do leito aos

equipamentos diferenciados, incluindo centro cirrgico,
leitos complexos, etc.; a configurao de sistema de
regulao assistencial interna (regulao de casos/
pacientes); a adequada diviso e integrao entre
servios e equipes profissionais (organizao por linhas
de cuidado ou a efetiva garantia da continuidade de
cuidado internamente ao hospital); a incorporao de
modalidades alternativas adequadas tecnologicamente
de ateno, como assistncia domiciliar, hospital-dia,
cirurgia ambulatorial, valorizando ganhos de eficincia
e qualidade no cuidado; necessrio suporte/estrutura
tcnico-laboratorial e nas diversas reas de apoio
especializado (imagem, etc.), compreendendo

condies gerais para as estruturas e processos

(certificados, controles externos de qualidade e vigilncia
sanitria).
Outros atributos devem ser compreendidos como objetivos

do servio, envolvendo naturalmente estruturas e processos que
enriqueam os modelos de gesto.
Qualidade: um dos focos permanentes da gesto,

em uma perspectiva de melhoria contnua, envolvendo:
implementao de estruturas e processos de qualidade

(comisses, protocolos, monitoramentos, anlises de
processos);
processos de acreditao externa;

cumprimento de normas de vigilncia de servios;
uso intensivo de informaes;
pronturios com qualidade de registros e implementao
de ferramentas de gesto da clnica (protocolos, gesto
de casos, filas, etc.); e
permanente ateno com a satisfao dos clientes.

Pesquisa, Desenvolvimento e Ensino P&D: os
servios e especialmente os hospitais devem assumir
a P&D como expresso de organizaes que aprendem
e inovam e que devem se expressar em ganhos de custos
e qualidade e ainda propiciando:
gerao de conhecimentos e tecnologias tanto

assistenciais quanto organizacionais;
hospitais como centro de pesquisa clnica;

sistemas de incentivo pesquisa, formao e
inovao; e
lgicas de captao de recursos para P&D e a prtica

de associaes a sistemas de formao (cooperao
para estgios, etc., junto a sistemas formais
universidades, institutos).
Mdulo Especfico
25
Insero no SUS: atributo de todo servio e hospital

com finalidade pblica, no importando sua natureza
jurdica, entendendo que:
a misso, o perfil e o programa assistencial so

compartilhados no sistema;
o servio deve contribuir com a formulao de polticas

e programas para o sistema SUS; deve participar e
atuar em instncias do sistema fruns, cmaras, etc.;
a funo assistencial deve estar adequadamente

localizada no sistema responsabilidades especficas
dentro das diversas linhas de cuidado do sistema;
o servio esteja vinculado regulao assistencial externa

submetido a centrais de regulao;
os sistemas de prestao de contas externas contrato

de gesto devem existir;
os sistemas de informaes integrados acesso a dados

dos clientes sejam operados; e
no sistema, a responsabilidade com o cuidado do usurio

do sistema (acolhimento, seguimento, vnculos, etc.)
integrado ao sistema de referncia e contrarreferncia
seja pactuada.
Eficincia: este atributo envolve:

a adoo de sistemas de incentivo eficincia;
a adoo de modalidades de ateno com relao custo-
benefcio mais adequadas;
a busca de racionalidades de escopo e escala para

aquisio de insumos, para servios logsticos e apoio
tcnico;
os sistemas integrados de gesto de materiais;

a padronizao de insumos como expresso da misso
e do perfil assistencial e de ganhos de custos e qualidade;
a utilizao intensiva de bancos de dados de preos de

servios e de insumos;

a construo de racionalidades de escopo e de escala

na oferta de servios, considerando a misso e o perfil
assistencial, o funcionamento em rede e os ganhos de
custo e de qualidade;
o permanente uso economicamente racional de blocos

cirrgicos, leitos, consultrios, equipamentos, utilizao
de tecnologias;
a adoo de sistemas de indicadores de desempenho

da gesto; a incorporao de especialistas em gesto
de insumos e de servios logsticos, incluindo a compra;
a utilizao intensiva do benchmarking como ferramenta

de melhoria da qualidade; e
a adoo de prticas de melhoria contnua da qualidade.

Assistncia centrada no paciente: implica que a
organizao conscientemente assuma a perspectiva
dos pacientes para a organizao e a gesto das
atividades mdico-hospitalares, valorizando:
o respeito ao paciente, aos seus valores, suas

preferncias e suas necessidades manifestas;
a preocupao com o impacto que a doena ou o

tratamento ao qual o paciente submetido sobre a
sua qualidade de vida e sobre a sua sensao subjetiva
de bem-estar;
a nfase no envolvimento dos pacientes no processo

de tomada de deciso;
o contato profissional e institucional com os pacientes

baseado na dignidade, respeito e sensibilidade;
a orientao para o mximo resgate da autonomia dos

pacientes;
a permanente informao sobre a sua situao clnica,

a evoluo observada e o prognstico existente;
a prioridade ao atendimento s reclamaes e aos

incmodos manifestos pelo paciente sejam dores,
reaes aos medicamentos, etc.;
Mdulo Especfico
27
o apoio e ajuda ao paciente na realizao de suas

atividades rotineiras no hospital;
a garantia de um ambiente limpo, seguro, confortvel e

agradvel para o paciente;
a organizao do espao de modo a assegurar a

privacidade para o paciente;
o suporte emocional ao paciente e aos seus familiares

para o alvio da ansiedade e do medo provocados pela
hospitalizao;
a orientao da equipe responsvel pelo cuidado e de

parte de toda a instituio para o estabelecimento de
uma relao de confiana com o paciente e com seus
familiares;
a orientao no sentido de que o compartilhamento de

informaes com o paciente e ou seus familiares seja
feito de forma cuidadosa, de modo a efetivamente
tranquiliz-los e capacit-los a lidar com a situao; e
a busca do envolvimento da famlia e dos amigos.

Os atributos so apresentados como referncias e so
considerados em modelos e prticas de gesto para servios pblicos
de sade, portanto, integrantes do SUS.
Observe que esse conjunto de consideraes deve ser

tomado como introdutrio, mas, sobretudo, bsico, de
modo que sirva de referncia para instrumentos e
prticas que estejam voltadas para a resoluo de
problemas, nesse caso, os problemas sanitrios.

Complementando...
Para saber mais sobre o assunto abordado nesta Unidade, leia o seguinte
texto:
Poltica, planejamento e gesto em sade: balano do estado da arte

de Jairnilson Silva Paim e Carmen Fontes Teixeira.
Mdulo Especfico
29
Resumindo
Nesta Unidade realizamos uma abordagem
introdutria sobre os princpios de Gesto em Sade. A par-
tir dessa breve abordagem, voc pde refletir sobre o pro-
cesso de administrar ou gerir recursos: comprar, contratar,
construir, reformar, equipar, entre outros. Tivemos a opor-
tunidade de identificar os problemas, os desafios e as ne-
cessidades na Gesto em Sade. Apresentamos as vrias fa-
ces que os problemas podem ter e identificamos como de-
vemos trat-los quando surgem. Ainda, nesta Unidade, co-
nhecemos os atributos que devem ser considerados na Ges-
to em Sade.

Atividades de aprendizagem
Para conferir se voc compreendeu o que abordamos nesta
Unidade, desenvolva a atividade proposta a seguir.
Se precisar de auxlio, entre em contato com o seu tutor.
Lembre-se de que ele est sua disposio.
Bom trabalho!
1. A Unidade 1 valoriza em especial a compreenso da Gesto em

Sade como sendo decorrente da capacidade de identificar e se-
lecionar problemas de sade (assumidos como desafios diante
das necessidades de sade de uma dada populao) e, simulta-
neamente, mobilizar as solues mais adequadas. Tomando a sua
realidade de trabalho e experincia no campo da sade, identifi-
que situaes em que especficas demandas e necessidades de
sade NO se encontram abordadas/enfrentadas de forma ali-
nhada a essa formulao. Procure abordar preferencialmente re-
alidades comuns em ateno bsica (PSF, por exemplo). Seja con-
ciso na descrio da sua resposta (mximo de 20 linhas).
Mdulo Especfico
31
UNIDADE 2
ADMINISTRAO PBLICA EM SADE
E MODELOS APLICVEIS A
SERVIOS DE SADE

Compreender como a Administrao Pblica est organizada;
Identificar a diferena entre o Pblico e o Privado no Estado e na
Sade;
Detectar os diversos modelos praticados atualmente nos servios
de sade; e
Conhecer as premissas e os parmetros para modelos eficientes
e as perspectivas da Administrao Pblica brasileira.

Unidade 2 Administrao Pblica em Sade e Modelos Aplicveis a Servios de Sade
INTRODUO
Prezado estudante,
Ao falar em Gesto no SUS, preciso compreender como a
administrao pblica est organizada, como funciona, seus
limites e, sobretudo, necessrio conhecer modelos
alternativos, alm de identificar novas perspectivas na
prpria administrao pblica. Por isso, nesta Unidade,
adaptada de Vecina Neto e Barbosa (2006), trataremos
desses temas.
Ento, vamos ao trabalho!
Um balano sobre como evoluram as estruturas jurdicas

dos servios de sade aps a implantao do SUS diagnosticar
certa anarquia. Concorre para esse quadro catico a ausncia de
institucionalidade na administrao pblica brasileira efetivamente
sustentvel e alinhada aos desafios contemporneos de gesto da
sade. Os modelos existentes, mesmo quando amparados na
prpria administrao pblica, no geram segurana jurdica.
(SANTOS, 2007). No entanto, esses modelos apresentam enormes
variaes e transitoriedades ao longo do tempo e ainda entre os Leia a Constituio de
1988, especificamente
nveis e agentes de governo que so responsveis pela formulao
artigos de 196 a 200, em:
de polticas e pela gesto estratgica e operacional do SUS.
v
<http://
A despeito dessa realidade sobre os formatos institucionais, www.planalto.gov.br/
fato que o SUS expressa, com sua criao na Constituio Federal ccivil_03/constituicao/
constitui%C3%A7ao.htm>.
de 1988 e regulamentao por meio da Lei n. 8.080, de 19 de
Acesso em: 18 nov. 2010.
setembro de 1990 uma verdadeira reforma do Estado, estabelecendo E a Lei n. 8.080, em:
novos direitos de cidadania em sade e, por contrapartida, novo <http://
papel para o Estado e para seus agentes. E, como processo poltico portal.saude.gov.br/
portal/arquivos/pdf/
e social, contamina e igualmente contaminado pela dinmica
LEI8080.pdf>. Acesso em:
econmica e social, ao longo de mais de 20 anos de histria. 18 nov. 2010.
Mdulo Especfico
35
Mal sabiam os sanitaristas da poca, muitos dirigentes ainda hoje

e outros somente agora dirigentes, que no se faz reforma sem
efetivos instrumentos e recursos, sejam econmicos ou tecnolgicos
de diversas naturezas e em diversas frentes, ainda que seja exigida
e escrita nova Carta Constitucional, garantidora da reforma.
O propsito dessa Unidade explorar as oportunidades, os
aprendizados, os limites impostos pelos instrumentos e meios de
gesto ao desenvolvimento do SUS, considerando como tais limites
impedem o alcance de parte dos objetivos dos constituintes de ento,
assim como de sanitaristas, que historicamente formularam e
defendem a sade integral como direito de cidadania, de dirigentes
de planto e, sobretudo, como tais limites atormentam gestores e
profissionais de sade e, por fim, maltratam a quem se destinam os
servios a populao. Igualmente, sero tratadas as principais
alternativas existentes ou mesmo passveis de serem criadas, para
melhor instituir-se o SUS e seus servios, tomando para o debate
mais especificamente a dimenso das estruturas e modelos de gesto
aplicveis aos servios de sade, com destaque para os hospitais.
A referncia para toda a discusso se d a partir de 1988,
quando o Estado brasileiro, por meio do SUS, compromete-se a
fazer novas entregas, em um volume e diversidade nunca
imaginados, pois passa a ser lei uma cobertura tanto universal,
quanto integral. O SUS de fato uma realidade inconteste. O Estado
foi reformado, embora haja muito que reformar ainda. Nesse perodo
de 20 anos, a expanso dos servios, especialmente os bsicos,
includo um pouco de promoo, mais de preveno e cuidados
bsicos e tambm de maior complexidade, alcanou nmeros pouco
previsveis. So mais de 27 mil equipes de sade da famlia
(MINISTRIO DA SADE, 2008) e algo superior a 55 mil unidades
bsicas de sade (IBGE/AMS, 2006). Em 1988, no havia equipes
de sade da famlia e as unidades bsicas eram menos de 25 mil.
Os nmeros dos servios do SUS so astronmicos, entre eles: 2,3
bilhes de procedimentos ambulatoriais, mais de 300 milhes de
consultas mdicas e 2 milhes de partos; nas aes de maior
complexidade, foram realizados 15 mil transplantes, 215 mil cirurgias
cardacas, 9 milhes de procedimentos de radioterapia e

quimioterapia e 11,3 milhes de internaes, tudo relativo apenas

ao ano de 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2008). Diante disso, a
qualidade e o impacto de alguns programas nacionais de sade
so altamente reconhecidos em termos internacionais, a exemplo
dos programas de imunizao, de AIDS e do controle do tabagismo,
atingindo resultados dificilmente igualveis no mundo.
No entanto, seguimos com enormes gargalos, crises, ainda
que parte delas possa ser creditada ao crescimento, demandando
novas alternativas, assim como mais recursos, no apenas
econmicos, mas tambm tcnicos, tecnolgicos, profissionais, etc.
H uma tese que queremos explorar neste texto, a de que a
Reforma de Estado aprovada na Constituio de 1988 para a sade
no cabe no aparelho de Estado tambm reformado na mesma
Carta Magna. Traduzindo: significa dizer que o Estado brasileiro
no possui ainda todas as condies para cumprir e fazer cumprir
com todos os compromissos assumidos pelo SUS. Sabemos que
um grande limitante o financiamento, ainda aqum do necessrio,
mas aqui queremos dar destaque mquina do Estado, que
definimos como estrutura da administrao pblica brasileira.
O Estado brasileiro ainda padece devido administrao pblica
que tem, sobretudo em reas sociais como a sade, muito embora
seja modelo em diversos outros campos, como o fiscal e o governo
eletrnico, mas no apenas.
Ao lado dessa tese, constatamos ainda uma inadequada
compreenso presente na formulao de vrios dirigentes e de parte
de profissionais de sade, inclusive contaminando o cidado de
maneira geral, sobre o que o pblico e o privado na sade, sobre
o que o estatal e o pblico, mais especificamente limitando o
conceito de pblico ao estatal. Estatal tudo que de propriedade
do Estado, mesmo na condio de acionista. Como exemplo de
estatal, podemos citar a Petrobras, mesmo o Estado possuindo parte
de suas aes, ou seja, parte da sua propriedade. Lembre-se de
que as aes da Petrobras podem ser compradas por qualquer
empresa ou indivduo, portanto, o seu proprietrio passa a ser
scioproprietrio. O que pblico no necessariamente estatal.
Veja que o transporte pblico, mesmo sendo prestado por uma
Mdulo Especfico
37
empresa privada. No caso do SUS, ele todo pblico, mas apenas

parte dele ofertado por meio de organizaes estatais, quando os
servios, centros de sade ou hospitais, forem de propriedade da
unio, estados ou municpios. Boa parte do SUS, sempre pblico,
ser implementado por meio de servios privados, contratados ou
conveniados.
Voc conseguiu perceber a diferena entre o que pblico e o

que privado na rea da sade? Reflita sobre isso e anote
suas reflexes para discutir com seus colegas de curso e tutores.
fato que, de maneira geral, padecemos da dvida sobre o

que seja pblico na sade, a despeito de ainda convivermos com
grande permissividade nas relaes e usos de recursos pblicos.
Esses dois grandes condicionantes, a limitao do aparelho
de Estado e uma dada ideologia que confunde o que seja pblico,
combinados, explica boa parte dos limites para estruturas mais
adequadas aos objetivos de sade pblica e dos servios de sade
no pas. At o momento no conseguimos instituir um adequado
pacto tcnico e poltico no mbito da sociedade e entre agentes do
Estado na sade, estabelecendo-se uma hegemonia mais duradoura
acerca do mais adequado aparelho de Estado e do modelo de
administrao pblica para o pas, com os respectivos instrumentos
normativos e indutivos para o aprimoramento da gesto da coisa
pblica, includos os servios no SUS. Nos ltimos anos, os governos
pouco se preocuparam com uma agenda estratgica para a
administrao pblica, salvo as contribuies de Luiz Carlos Bresser
Conhea melhor a
Reforma Daspiana, no
Pereira, com mritos, mas tambm equvocos e que no prprio
endereo eletrnico: governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC) no logrou presena
<http:// na agenda central de governo. De maneira geral, as reformas tm
www.fundap.sp.gov.br/
assumido carter focal, quando comparadas s duas grandes
v
publicacoes/cadernos/
reformas geradas em perodos autoritrios:
cad21/Fundap21/
A%20crise%20da%
20gestao%20publica.pdf>.
A Reforma Daspiana no governo de Getlio Vargas; e
Acesso em 19 nov. 2010.

v
A Reforma instituda pelo Decreto-lei n. 200 de 1967.
Os novos desafios exigem inovao nesses campos, sob pena

Leia o Decreto-lei n. 200,
de se manter estruturas arcaicas e/ou a prtica no institucional e
de 25 de fevereiro de
mesmo ilegal para responder presso da sociedade e acompanhar 1967, na ntegra, em:
os ntidos avanos no conhecimento, na tecnologia em geral e nas <http://
relaes sociais, bem como a permanente diversificao e ampliao www.planalto.gov.br/
de demandas e necessidades em sade. ccivil/decreto-lei/

Del0200.htm>. Acesso
em: 19 nov. 2010.
CONDICIONANTES DA CONSTITUIO DE 1988 E

AS POLTICAS REFORMISTAS SUBSEQUENTES
O desenho da Carta Magna de 1988 est marcado por

respostas ou alternativas e correes aos anos de autoritarismo que
a antecederam, sem maiores preocupaes com desafios histricos
que estavam por vir (ABRUCIO, 2007).
Especificamente na configurao do aparelho de Estado,
algumas mudanas so destacadas, de acordo com Abrucio (2007):
O maior controle sobre a administrao pblica,

por meio de controles externos, com importante papel
do Ministrio Pblico.
A descentralizao do Estado, incluindo novos
papis para os entes da federao (notadamente o
municpio) e contando com a reinveno de diversas
polticas pblicas, entre elas a de sade e a
profissionalizao da burocracia, fortalecendo a
seleo meritocrtica e universal.
Apesar dos ganhos, nem todas as mudanas se completaram

ou geraram os efeitos esperados. O maior controle da administrao
pblica tambm significou a eliminao de flexibilidades que antes
eram usadas contra interesses pblicos. Uma das mudanas na
Mdulo Especfico
39
Constituio de 1988 foi a extino das fundaes pblicas de
v
No momento da
elaborao do texto e direito privado, gerando o que denominamos de autarquizao das
conforme melhor fundaes de direito privado, hoje em processo de debate legislativo
discutido adiante, h o
para constituio de figura jurdica bastante similar.
Projeto de Lei do
Governo Federal A Constituio de 1988 pouco se ocupou de desafios futuros
tramitando no Congresso para a maior eficincia no aparelho de Estado, muito embora tenha,
Nacional e que permite
em parte como resposta aos anos de autoritarismo, gerado inflexo
ao Governo Federal
importante na concepo do Estado brasileiro. Novas e mesmo
recriar fundaes
pblicas de direito antigas formas de operao do aparelho de Estado, herdadas com
privado. a nova Constituio, provocariam em pouco tempo um novo debate,
sobretudo, na perspectiva de conferir mais eficincia
administrao pblica.
Em uma perspectiva de modernizao do Estado, o debate
sobre novos modelos para a administrao pblica retomado em
parte devido aos estrangulamentos remanescentes da Constituio
de 1988, mas tambm em decorrncia de novos contextos e novas
exigncias. Ao lado de diagnsticos internos, h tambm o estmulo
de movimentos internacionais de Reforma do Estado. Dessa forma,
proliferaram, no pas, experincias na rea da administrao
pblica. As caractersticas bsicas visavam conferir maior
flexibilidade gerencial com relao compra de insumos e materiais,
contratao e dispensa de Recursos Humanos, gesto financeira
dos recursos, inclusive buscando flexibilizar as fontes de recursos,
alm de estimular a implantao de uma gesto que priorizasse
resultados, satisfao dos usurios e qualidade dos servios
prestados. Santos (2007), ao referir-se ao processo brasileiro, diz que
[...] importante lembrar que no Brasil, a crise do Estado

surgiu nos anos de1990 e no foi a do Estado-Providncia
(a exemplo dos pases centrais), porque ele nunca chegou
a existir. O prprio direito sade, bem como a garantia
de outros direitos sociais, so conquistas mais recentes,
datado de 1988, com a Constituio-cidad.
O autor comenta ainda que a crise do Estado no nosso pas

foi muito mais uma crise de gesto e de qualidade, lembrando que

o Estado nunca deixou de tentar minimizar os custos da Constituio

de 1988 com os direitos sociais, muitos de carter universal e
gratuito, onerosos, no entanto, para os cofres pblicos.
Nesse contexto, em 1995, foi lanado pelo Ministro Luiz
v
Carlos Bresser Pereira, o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do
Estado (PDRAE), estabelecendo estratgias e proposies para a
administrao pblica, em uma escala que considerou desde seu
ncleo mais estratgico e exclusivo at novos formatos de Conhea mais o PDRAE,
relacionamento entre o pblico e o privado e, finalmente, em: <http://
identificando atividades que deveriam ser operadas exclusivamente www.planalto.gov.br/

publi_04/colecao/
no setor privado (BRASIL, 1995b). Esses setores deveriam, portanto,
plandi.htm>. Acesso em:
ser privatizados, mesmo que tenha sido extremamente polmico todo 19 nov. 2010.
o processo de efetiva privatizao, esse processo foi marcante e
com limitadssimo sucesso, j que a nova dimenso da
administrao pblica, que poderia operar por meio da criao de
v
figuras novas no Terceiro Setor, deveria se transformar em espao
pblico no estatal. Uma das crticas chamada Reforma Bresser
dos anos de 1990 foi a de levar muito mais para o Terceiro Setor,
sob regulao estatal, a realizao de servios pblicos, ao invs Leia mais sobre a
de introduzir modernos processos de gesto no interior da Reforma Bresser, em:
administrao pblica (SHIER, 2002). <http://
www.bresserpereira.org.br/
O PDRAE apresenta em seu documento vrios elementos
papers/1998/
dos diferentes modelos, mas podemos afirmar que a figura das A_reforma_do_
Organizaes Sociais aparece como modelo de passagem, da Estado_dos_anos_90.pdf>.
administrao burocrtica gerencial, para os setores sociais em Acesso em: 19 nov. 2010.
especial para a sade (BRASIL, 1995a).

No plano constitucional, a flexibilizao e a inovao de
normativas institudas na Carta Magna de 1988, em relao
administrao pblica, vm ocorrer apenas aps dez anos, com
uma reforma focada nos artigos 19 e 20 da Constituio, conferindo
novas alternativas ao servidor, por meio de novas possibilidades
para aplicao da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) na
administrao pblica descentralizada, como tambm a possvel
constituio de novos entes prprios da administrao pblica ou
por ela contratada no interesse pblico. No primeiro caso,
encontram-se as fundaes pblicas de direito privado que
Mdulo Especfico
41
v
finalmente em 2007 entram em processo de regulamentao, que
Trs estados da federao
no momento no est concluda no Congresso Nacional.
j completaram a
regulamentao legal para
No segundo caso, podemos citar as organizaes sociais, institudas
a instituio de fundaes a partir de Lei Federal n. 9.637/1998 (o modelo mais conhecido no
pblicas de direito privado mbito hospitalar encontra-se no Estado de So Paulo
Sergipe, Bahia e Rio de
organizaes sociais da sade, regulamentada pela Lei
Janeiro; igualmente alguns
complementar Estadual n. 846/1998) e a Organizao da Sociedade
v
municpios tambm j
alcanaram essa condio. Civil de Interesse Pblico (OSCIP), instituda pelo Governo Federal
por meio da Lei n. 9.790/1999, conhecida como Lei do Terceiro
Setor. Tambm foram regulamentadas as Agncias Executivas por
meio da Lei n. 9.649/98.
Leia mais sobre a Lei n.
9.790, de 23 de maro de Com relao s fundaes pblicas de direito privado,
1999, em: <http:// tambm conhecidas como fundaes estatais, em modelo hoje
www.planalto.gov.br/ aperfeioado quando comparado com a figura existente antes da
ccivil_03/Leis/
Constituio, torna-se referncia para novas possibilidades
L9790.htm>. Acesso em:
19 nov. 2010. institucionais de servios pblicos com autonomia de gesto e
simultaneamente no interior da administrao pblica, muito
embora somente aps mais dez anos ser possvel entrar em
processo de regulamentao, denotando que naquele momento a
inteno principal no estava na modernizao da administrao
pblica (Projeto de Lei n. 92/2007). J as organizaes sociais e
as organizaes da sociedade civil no lograram sucesso em escala
de destaque, com pelo menos dois grandes motivos a explicar sua
implementao apenas marginal no setor sade. Uma primeira de
carter ideolgico, como j referido, quando se confundiu a
natureza do servio (pblico no caso) com a propriedade do servio,
privada em ambos os casos, embora no lucrativos. Um segundo
motivo, embora no dissociado do primeiro, relacionado com os
custos polticos, tcnicos e econmicos para transio entre servios
da administrao direta, especialmente hospitais, para as novas
figuras. Esses dois motivos explicam bastante a restrio do modelo
Organizao Social (OS) apenas para novos hospitais, casos de
So Paulo e Cear. No caso do Estado de So Paulo, durante o
processo de negociao com a oposio na Assembleia para
aprovao da lei complementar, foi aprovado que os hospitais
teriam que ser novos, no aceitando a transformao de hospitais

em operao. Aqui, a causa foi exclusivamente ideolgica.

De qualquer maneira, o municpio de So Paulo aprovou em sua
lei de criao de OS a permisso de transformar tambm hospitais
em operao, em que pese os mencionados custos (polticos) de
transferncia da administrao de pessoal regido pelas normas do Conhea mais sobre o
estatuto do funcionalismo para a iniciativa privada. Plano Diretor da Reforma
do Estado, de 1995, em:
Nesses 20 anos Ps-Constituio, no se obteve um projeto
v
<http://
mais estratgico para a administrao pblica brasileira, salvo o www.planalto.gov.br/
Plano Diretor da Reforma do Estado, com a liderana do Ministro publi_04/colecao/
Luiz Carlos Bresser Pereira no primeiro governo FHC, conforme j plandi.htm>. Acesso em:
19 nov. 2010.
citamos. Ainda que suas consequncias reais tenham sido limitadas,
inegvel que ocorreram ganhos quanto questo de estabelecer
um amplo debate no meio poltico, entre dirigentes e no meio
v
Esse um artigo
acadmico, sobre a transformao do aparelho de Estado, tornando- exemplar e se for de seu
o mais contemporneo. O artigo de Abrucio (2007), Trajetria recente interesse aprofundar-se
da gesto pblica brasileira: um balano crtico e a renovao da no tema, no deixe de ler
este artigo na ntegra, j
agenda de reformas, analisa com propriedade e objetividade a
que est disponvel em:
trajetria da gesto pblica no Brasil, dedicando importante anlise <http://www.scielo.br/
sobre as proposies de Bresser Pereira, seus acertos e equvocos. scielo.php?script=sci_
Mas inegvel que as ideias bresserianas contaminaram a arttext&pid=S0034-
76122007000700005>.
administrao pblica, tanto federal, quanto em estados e
Acesso em: 19 nov. 2010.
municpios, na perspectiva de que possamos alcanar melhores
desempenhos. Ainda hoje boa parte das iniciativas de sucesso so
marcadas por suas originais posies, com destaque para a cultura
de resultados na gesto, no plano internacional
designada de nova gesto pblica, superando Saiba mais Modelo Weberiano
o modelo burocrtico, centrado nas normas, pelo
Esse modelo foi desenvolvido por Max
modelo dito gerencial. Em seu projeto, resguarda-
Weber, pensador social que elaborou o con-
se s reas centrais e exclusivas de Estado o ceito de burocracia. O termo era emprega-
Modelo Weberiano, agora assentado do para indicar funes da administrao
efetivamente no mrito e na condio de pblica, que era guiada por normas, atri-
carreiras estratgicas, incluindo novas funes buies especficas, esferas de competn-
para o aparelho mais central do Estado. cia bem delimitadas e critrios de seleo
A profissionalizao da gesto pblica percorre de funcionrios. Fonte: <http://
espaos e adquire importncia aps esse e d u c a c a o . u o l . c o m . b r / s o c i o logia/
perodo, incluindo maior protagonismo, por ult4264u22.jhtm>. Acesso em: 21 jul. 2010.
Mdulo Especfico
43
exemplo, da Escola Nacional de Administrao Pblica (ENAP),

Por exemplo, estima-se como tambm da Escola de Administrao Fazendria (ESAF) e,
ainda, com o fortalecimento em paralelo e diferenciado de inmeras
v
que ainda hoje mais de
60% dos quadros de
carreiras no aparelho central do estado, muito embora sem extenso
gesto central do
a todas as reas, em que a profissionalizao da mquina pblica
Ministrio da Sade
sejam de no servidores ainda no aportou at os dias de hoje.
pblicos. Diversas iniciativas, ainda que focalizadas, modernizam e
alteram o desempenho da administrao pblica no governo federal,
destacando-se as reas: econmica, fiscal, de planejamento
governamental e de controle interno. Tal desempenho teve
repercusso em muitos estados, inclusive com programas
coordenados pelo nvel federal, de modernizao da administrao
v
Leia mais sobre esses
programas, em: <http:// fiscal dos estados, o Programa Nacional de apoio modernizao
www1.caixa.gov.br/gov/
administrativa e fiscal dos estados brasileiros (PNAFE), da
gov_social/municipal/
assistencia_tecnica/
modernizao da gesto e do planejamento (PNAGE) e da
produtos/financiamento/ modernizao do controle externo dos estados (PROMOEX)
pnafe/index.asp>; <http:// (ABRUCIO, 2007).
www.planejamento.gov.br/
secretaria.asp?cat=171
&sec=14>; <http://
www.controlepublico.org.br/
index.php/institucional/ O PBLICO E O PRIVADO NO ESTADO E NA SADE
promoex>. Acesso em:
29 nov. 2010.
Sobre o tema da personalidade jurdica das organizaes

de sade, na esfera estatal, tambm necessria uma discusso
acerca da diferena entre estatal e pblico e a possibilidade de
instituies da esfera privada conviverem com entes e objetivos
pblicos. Assim, os autores entendem que entidades privadas sem
finalidades lucrativas, como as Santas Casas, so entidades com
finalidades pblicas, embora no estatais. Por outro lado, existe
uma fecunda discusso, que aqui no ser travada, sobre a
privatizao do estado, quando o estado colocado a servio de
interesses grupais. Portanto, o que definir esta discusso (pblico
x privado) sero os objetivos das organizaes, uma vez que o
objetivo de uma organizao que define se ela pblica ou
privada. E com isso no queremos camuflar a discusso sobre o

legal e o legitimo. Aqui enfrentada a discusso da personalidade

jurdica no campo legal.
Portanto, a delimitao do problema exige que nos

detenhamos sobre a questo do objetivo das
organizaes e sobre como ele se realiza. Motta
(1983), em textos de quase 30 anos, chamava ateno
para o que considerava a principal fragilidade das
organizaes estatais a dificuldade para fixar,
entender e executar objetivos.
O fato que o mundo est em rpida transformao, a

Europa para se reposicionar neste mundo cada vez mais competitivo,
vem sendo desencadeado nas ltimas duas dcadas um movimento
poltico-econmico-jurdico que tem colocado em risco importantes
conquistas sociais, embora esse movimento tenha alcanado mais
a previdncia social que a sade. Esse movimento, de cunho
neoliberal tem tido expresso nos pases perifricos e no Brasil,
principalmente atravs da privatizao de ativos que estavam nas
mos do estado. No caso do Brasil, e em particular nos governos
de Fernando Collor de Mello e FHC, ele atingiu duramente a
capacidade de financiamento do setor sade. Encolhimento do
estado, gerencialismo, administrao pblica gerenciada, etc. so
nomes, geralmente com carga negativa, dados a esses movimentos
realizados pelo estado. Sobre as consequncias econmicas dessa
discusso, em boa parte dela, confunde-se o conceito de entrega de
um direito da cidadania, com o estado fazedor. Interessa fazer,
entregar consequncia de fazer! A propriedade da organizao
que faz uma questo secundria. Importante frisar que o
financiamento deve ser pblico e que fundamental que o
movimento venha acompanhado de capacidade regulatria por
parte do estado e de controle social.
Nesse sentido, (fazer ou entregar) o objetivo das organizaes
passa a se submeter forma jurdica das organizaes. Na rea da
Mdulo Especfico
45
sade, esse erro tem sido cometido com muita frequncia, o que
acarreta as consequncias indicadas por Motta (1983) em seu artigo,
descompromisso com a prestao de servios, ineficincia,
valorizao dos meios em detrimento dos fins.
Seria chegada a hora de tambm enfrentar a discusso de
uma reforma, ainda que parcial, do Estado, para permitir focar a
gesto nos resultados. No razovel alcanar eficincia na gesto
em instituies complexas prendendo-se s regras e finalidades da
administrao direta ou mesmo descentralizada, exclusivamente
restritas ao direito pblico.
UMA REALIDADE DE GESTO ESTRANGULADA PELOS

LIMITADOS OU INSEGUROS MODELOS, AO LADO DE
NOVAS TENDNCIAS E DESAFIOS
O documento do Ministrio do Planejamento sobre

Fundaes Pblicas e a crise da rea hospitalar colocou novamente
na agenda do SUS a questo dos modelos de gesto pblica.
Em justificativa, de acordo com Ibaez e Vecina Neto (2007, s./p.),
o documento relaciona os seguintes pontos:
Esgotamento dos modelos de autarquia e fundao pbli-

ca: rigidez no regime administrativo, especialmente em re-
lao gesto oramentria, gesto de pessoas e com-
pras; inadequao da categoria jurdica de empresas, para
atividades no lucrativas (especialmente as sociais) em-
presas dependentes (LRF Lei de Responsabilidade Fis-
cal); necessidade de reviso do modelo de Organizaes
Sociais: (a) questionamentos quanto constitucionalidade
e (b) no aderncia do modelo para alguns setores; doutri-
na jurdica e a jurisprudncia do STF apoiam o entendi-
mento de que a personalidade jurdica de direito privado
prpria do modelo fundacional.

Santos (2007) referindo-se a essa proposta comenta que

administrao pblica tem baixa capacidade operacional, fraco
poder decisrio, controles essencialmente formais e sem qualidade,
alm de sofrer influncias polticas externas. Assim, a finalidade da
administrao passou a ser os meios e seus processos e no os
fins. Tal contexto se reflete na gesto hospitalar pblica (aqui
podemos nos referir a toda administrao do SUS), dificultando
uma poltica de incorporao tecnolgica, informatizao,
modernizao administrativa e gesto de recursos humanos
comprometidos com o servio pblico. Na maioria dos hospitais
pblicos falta gesto capaz, eficiente, moderna e humana. Esses
servios, muitas vezes, tm alto custo e limitados resultados.
A capacitao profissional para gerir a complexidade de um sistema
hospitalar fortemente marcado pela inovao tecnolgica e prticas
empreendedoras um dos grandes desafios hoje da gesto pblica.
Como se no bastassem os limites nos modelos jurdicos e
de gesto, Vecina Neto e Malik (2007) apontam como principais
tendncias, entre outras, para a rea hospitalar no Brasil, as
seguintes caractersticas: reduzir nmero de leitos (considerando o
total de leitos do pas, o que significa na prtica reduzir o nmero
de hospitais, pois precisa ser combinado com caracterstica a seguir
ter escala econmica) e hospitais, exceto em casos especficos;
criar escalas econmicas mais adequadas para servios com maior
complexidade, com concentrao de tecnologia, tanto em
equipamentos quanto em processos; a incorporao da
integralidade nos discursos de servios pblicos e privados; buscar
novas formas de financiamento, pois o modelo atual deixa todos os
atores insatisfeitos.
Portanto, a superao dos estrangulamentos no diz respeito
apenas s estruturas e modelos de gesto. Em relao dimenso
econmica, de escala e de escopo de servios e em particular dos
hospitais, o pas encontra-se praticamente na contramo,
considerando movimentos e tendncias observadas em muitos
pases. No perodo entre 1988 e 2005, foram abertos quase mil
hospitais pblicos no pas, basicamente em municpios e com escala
mdia ao redor de 17 leitos (IBGE/AMS, 2005). Naturalmente que
Mdulo Especfico
47
essas organizaes carecem de racionalidade econmica, como

tambm assistencial e desrespeitam mnimos princpios de carter
sistmico e de rede de servios. Muito certamente o carter poltico
no sanitrio tem sido determinante. Ao mesmo tempo, na literatura
encontram-se formulaes para escalas sustentveis economicamente
entre 100 a 450 leitos por hospital (FERGUSON; SHELDON;
POSNETT, 1997). A mdia de leitos dos hospitais brasileiros, entre
pblicos e privados em conjunto, de 61,9 leitos (IBGE/AMS, 2005)
e dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos da Sade
(Ministrio da Sade) registram apenas 440 hospitais no pas com
201 ou mais leitos, algo como apenas 7% de todos os hospitais.
Observe que apesar do SUS possuir claros princpios

e mesmo diretrizes estratgicas, h reconhecida
limitao em algumas frentes. Se por um lado
possvel registrar importante avano na ateno bsica
de sade, o mesmo no perceptvel na ateno
hospitalar e mais complexa. Ao longo de todos esses
anos, a poltica hospitalar, salvo excees, foi restrita
administrao das tabelas de pagamento da
Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e, ainda
assim, em boa parte dela sem base em parmetros
realsticos de custos.
fato que hoje no apenas a questo dos modelos jurdicos

e de gesto que se apresenta como gargalo para a maior eficincia
dos servios de sade. muito importante que estratgias de mdio
e longo prazo sejam institudas, de modo que o desenvolvimento
dos sistemas e os servios de sade estejam mais alinhados a
condicionantes, tanto epidemiolgicos quanto tecnolgicos e de
racionalidade econmica. As tendncias epidemiolgicas e da carga
da doena no pas esto no apenas a indicar, mas j como parte
da realidade para aprofundar ainda mais o peso das doenas
crnicas e degenerativas (SCHRAMM et al., 2004) que requerem

outros modelos de ateno, em que novas tecnologias mais

complexas necessitam ser mobilizadas. No entanto, o atual parque
de servios, sobretudo o hospitalar, encontra-se bastante defasado
para as atuais e futuras demandas. Um exemplo a importante
defasagem de leitos de cuidados intensivos, frente a uma demanda
que apenas comea a aumentar.
Outra exigncia est colocada no prprio modelo de hospital,
decorrente tanto das necessidades epidemiolgicas, quanto das
possibilidades tecnolgicas, novas racionalidades econmicas e
ainda da melhor integrao a outros pontos de ateno nos sistema
de sade. Sero hospitais com maior escala de leitos, estes mais
complexos, com mais tecnologia embarcada e com vrias atividades
deslocadas para fora da organizao, tanto para o espao
ambulatorial, mesmo pr-hospitalar, como para o domiclio e ainda
para novas organizaes para cuidado, tanto de idosos quanto de
casos crnicos no agudizados* e que requeiram tecnologias no *Agudizado tornar(-se)
agudo, intenso, violento
to complexas.
(o estado de uma doena).
Em todo esse processo sobre o planejamento e gesto dos Fonte: Houaiss (2009).
sistemas, mais do que a gesto dos servios isoladamente, est
depositada enorme responsabilidade e exigncia de inovaes.
OS DIVERSOS MODELOS PRATICADOS ATUALMENTE

NOS SERVIOS DE SADE E EM ESPECIAL NOS
HOSPITAIS
Nas reas sociais e na sade em particular no ocorreu

estratgia reformista de modo satisfatrio (estamos falando
novamente da administrao pblica). Exceo feita ao caso j
citado, mais focalizado nas organizaes sociais de sade de So
Paulo, oriundas do Plano Diretor da Reforma de Estado. Poucos
outros estados experimentaram, ainda que marginalmente, o modelo
de OS, dentre eles a Bahia, o Par e o Cear. Em consequncia
Mdulo Especfico
49
disso, o perodo ps-constituio foi uma dcada marcada por

*Arrepio em direo experimentalismos, muitos ao arrepio* de regulamentaes
contrria natural; con- jurdicas seguras. Consequentemente, os servios de sade
tra a corrente. Fonte:
brasileiros esto submetidos a diferentes regimes administrativos e
Houaiss (2009).
modelos de gesto. Na rea de gesto de pessoas, por exemplo, e
v
de forma extremamente emblemtica, podemos estimar em vrias
dezenas as modalidades criativas de contratao.
Quanto ao regime, entendido como relacionado
propriedade do patrimnio e, ainda, s normas administrativas de
O termo criativas est
aqui referido devido seu funcionamento, divide-se em trs grandes conjuntos:
inventividade para fugir
das regras pblicas, O primeiro: de carter pblico e estatal, integra a
gerando diversas administrao pblica direta e indireta.
modalidades de
contratao de
O segundo: constitudo no mbito privado, porm,
profissionais. compondo de forma diferenciada funes de interesse
pblico. Esse grupo definido como integrante do
Terceiro Setor, operando para a administrao pblica,
mediante condies legais especficas.
O terceiro: tambm de propriedade privada,
tipicamente operando com base nas regras de mercado,
podendo ou no, mediante contratos, prestar servios
ao sistema pblico.
No caso brasileiro, no segmento hospitalar privado que

concentra a maior parte dos hospitais onde ocorre a maior parcela
de internaes para o SUS. Dados de 2006 registram no setor
privado lucrativo e no lucrativo 57% do total das internaes do
SUS (SIH/SUS/MS). Em relao aos demais servios, os servios
no hospitalares, a sua imensa maioria encontra-se na administrao
pblica, 75% de todos os servios de sade sem internao do pas
(IBGE/AMS, 2005). Exceo ao Programa de Sade da Famlia, cujos
extraoficiais, estima-se que entre 70% e 90% dos seus trabalhadores
estejam fora da administrao pblica, por meio de contratos de
trabalho de diversas naturezas e em vrios tipos de organizaes
(associaes de moradores, sindicatos, igrejas, fundaes de apoio,
entre outros) mediante convnios ou outros instrumentos pactuados
com a administrao pblica, quase sempre municipal.

Para uma viso geral sobre como o estado brasileiro est

organizado, observe a Figura 1 que ilustra a Administrao Pblica
e o Terceiro Setor. Como os hospitais, vinculados administrao
pblica, temos os modelos prprios da administrao direta
servios e hospitais federais, estaduais e municipais, no caso
federal, integrantes do prprio Ministrio da Sade, Ministrio da
Educao e ainda dos Ministrios Militares e em seguida das
Secretarias Estaduais e Municipais. Esse primeiro grupo, vinculado
administrao direta, o maior, dentre os pblicos. Nos nveis
estaduais e municipais h ainda hospitais sob a condio de
autarquias e fundaes pblicas, mantendo-se, no entanto, a
administrao direta como sendo o modelo mais praticado.
No espao da sociedade, ainda observando a Figura 1,
institudas por par ticulares, e todas sem carter lucrativo,
encontram-se as organizaes sociais (OS), as organizaes da
sociedade civil de interesse pblico (OSCIP), as fundaes de apoio
e, finalmente, os servios sociais autnomos.
No setor tpico privado, podemos encontrar as demais figuras
jurdicas, lucrativas e no lucrativas institudas com base no cdigo
civil brasileiro.
ESTADO SOCIEDADE
Regime Jurdico Regime Jurdico
de Direito Pblico de Direito Privado
Fundao Direito Pblico
Servio Social Autnomo

Empresa Dependente
Administrao Direta
Outras Entidades do
Sociedade Annima
Fundao de Apoio
Organizao Social
Consrcio Pblico
Empresa Pblica
Autarquia
3 Setor
OSCIP
Administrao Pblica Sociedade Civil

Figura 1: Gradiente de formas institucionais sob as quais o Estado atua na
economia e no desenvolvimento social
Fonte: <http://www.planejamento.gov.br/secretarias/upload/Arquivos/seges/
fundacao_estatal/arquivos/070718_PFE_Arq_formatos.pps#556,26,Slide26>.
Acesso em: 16 dez. 2010.
Mdulo Especfico
51
Importante para o debate sobre os modelos de gesto em

sade so as organizaes hospitalares na administrao pblica
e, ainda, aquelas privadas no lucrativas, institudas e qualificadas
como de interesse da Administrao Pblica. reconhecido o
quanto os modelos da administrao direta, autrquica e mesmo
de fundao pblica restringem a autonomia aos dirigentes
hospitalares nos mais diversos mbitos administrativos. Observando
a Figura 1, podemos ver que esses entes, alm de integrarem a
administrao pblica, esto submetidos ao regime administrativo,
exclusivamente, pblico com os constrangimentos e limites de
autonomia impostos por diversas legislaes. Destacamos a Lei
n. 8.112 do regime jurdico nico (RJU), na rea de pessoal; a
Lei das licitaes n. 8.666, que regula compras e contratos; a
Lei Oramentria; e a Lei de Responsabilidade Fiscal, que em
particular impacta os governos e seus rgos diretamente vinculados
questo dos tetos de gastos com pessoal para citar as principais.
Embora compondo a administrao pblica, os demais

entes, como empresas e sociedades de economia
mista, so regidos pelo direito administrativo privado,
ainda que com algumas regras da administrao
pblica. Assim, o regime de pessoal o da
Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), com a
obrigatoriedade de seleo pblica, o regime de
compras e contratos pode ser prprio, obedecidos
determinados princpios da Lei n. 8.666, o oramento
tambm prprio, assim como a contabilidade e outros
instrumentos de gesto, caracterizando organizaes
com autonomia patrimonial, oramentria e financeira.
fato que, muito embora integrem a administrao pblica,

esses entes possuem autonomia administrativa muito prxima
daquela tpica do setor privado. Para tais empresas, essa condio
imperiosa, pois atuam em reas econmicas submetidas

concorrncia nacional e/ou internacional, com objetivos claros de

competitividade e retorno econmico, alm de objetivos estratgicos
e outros, no interesse do Estado.
Observe que a organizao do Estado, da nossa administrao

pblica, permite dois grandes tipos de regime jurdico: um de
natureza pblica e outro de natureza privada.
No podemos nos esquecer de que ambos esto dentro da

administrao pblica, por isso, importante no confundir
administrao pblica de direito privado com administrao Podemos, mais uma vez,
lembrar o caso da
privada, j que esta ltima exclusiva das organizaes privadas,
Petrobras, que estatal
lucrativas e no lucrativas. Ressaltamos, ainda, que a administrao e tem vrios
pblica de direito privado implica na utilizao de alguns
v
instrumentos de gesto
instrumentos do regime privado, como j referido, dentro de uma tpicos das empresas
organizao estatal. Ser de natureza administrativa privada no totalmente privadas.
sinnimo de ser empresa privada.
preciso ter isso claro e se restam dvidas, vamos rever esses Uma organizao ou um
pontos, relendo e pesquisando em outras fontes. Essa dvida ente institudo por lei,
forosamente, uma
no deve permanecer!
organizao pblica e
estatal; empresas
privadas no precisam de
Especialmente aps a Constituio de 1988, as limitaes leis para ser criadas,
bastando que seus
de autonomia para entes da administrao direta, autrquica e
proprietrios as
fundacional aumentaram. A medida constitucional de maior
v
registrem em cartrio de
impacto foi a eliminao da condio dada anteriormente para que pessoas jurdicas,
conforme reza o cdigo
as fundaes pblicas, portanto, institudas por lei, pudessem operar
civil; assim, a organizao
sob regime do direito privado. Um bom exemplo disso a Fundao pblica nasce sempre por
Oswaldo Cruz (Fiocruz/MS), mas tambm so exemplos a Fundao lei, com iniciativa do
poder executivo ou
Caetano Munhoz da Rocha, da Secretaria de Sade do Paran; a
legislativo; as empresas
Fundao Ezequiel Dias (FUNED), da Secretaria de Estado da privadas dependem
Sade de Minas Gerais; a Fundao Hospitalar de Minas Gerais apenas de iniciativas dos
cidados ou de outras
empresas.
Mdulo Especfico
53
(FHEMIG); a Fundao para o Remdio Popular (FURP), de So

Paulo; a Fundao de Sade da Secretaria de Estado de Sade do
Cear, etc. Essas Fundaes, entre outros entes federais, estaduais
e municipais, possuam regime do direito privado e foram, aps a
constituio de 1988, transformadas em fundaes pblicas de
direito pblico, que se convencionou denominar de autarquizao
das fundaes, dado que a partir de ento toda a sua gesto
similar ao de uma autarquia, com todos os ditames do direito
pblico. Essa definio constitucional, ao causar importante
restrio de autonomia gerencial para os rgos da administrao
pblica, acabou gerando diversos mecanismos alternativos com o
intuito de recompor os padres de autonomia.
Para a natureza organizacional hospitalar, com
caractersticas bastante singulares sobre seu funcionamento, as
exigncias de autonomia para seus dirigentes j eram reconhecidas
como condio de possibilitar superiores padres de eficincia e
qualidade. A dcada de 1990 foi farta no surgimento de modelos
alternativos de gesto hospitalar que garantissem maior autonomia
e governabilidade internamente s organizaes. Na impossibilidade
legal para entes prprios da administrao pblica, os modelos
foram construdos a partir da sociedade, ou seja, da iniciativa
privada, a maior parte no lucrativa. Entre os modelos mais
utilizados tem destaque a constituio de fundaes de apoio, que
se constituem em entes privados, institudos com base na Lei Federal
n. 8.958/1994. Tais entes existem para apoiar um hospital, mas
tambm universidades ou outros servios, configurando um ente
parte e ao lado de um rgo da administrao direta, autrquica
v
ou fundacional pblica. Modalidade bastante praticada junto aos
Praticamente inexistem hospitais universitrios pblicos (integrantes das autarquias
hospitais universitrios, universitrias), mas tambm em outros hospitais federais, por
autrquicos ou
exemplo, a Fundao Ary Frauzino em apoio ao Instituto Nacional
vinculados a autarquias
universitrias que no
do Cncer/MS, e mesmo as estaduais, como a Fundao Zerbini
operam com apoio de talvez a precursora desse modelo, em apoio ao Instituto do Corao/
uma fundao de apoio, HCFMUSP.
seja prpria ou cobrindo
Essa figura jurdica independente de ao legal especfica
toda a respectiva
universidade.
da administrao pblica lei especfica para cada fundao

simplesmente uma associao civil, privada, constituda por pessoas

e que obtm registro para seu nascimento no cartrio de pessoas
jurdicas, ao registrar-se o respectivo estatuto. Mesmo antes da
Lei n. 8.958/94 (Lei Federal que regulamenta a fundao de apoio),
essa figura j era alternativa em voga. A finalidade de apoio a tal ente
encontra-se instituda nos respectivos estatutos e sua operao formal
junto ao ente apoiado baseia-se na quase totalidade dos casos em
convnios ou termos de compromisso entre ambas as organizaes.
No entanto, para alm desses entes, outras modalidades
foram praticadas, sempre em direo a associaes e/ou
contrataes com organizaes privadas. As terceirizaes plenas
(todo o hospital) ou parciais (servios ou sistemas especficos intra-
hospitalares) foram mecanismos tambm utilizados. Entre esses e
com alvo no estrangulamento da gesto nos recursos humanos,
muitos hospitais e mesmo secretarias operaram contratos com
cooperativas para alocao mais flexvel de mo de obra.
No incio do ano 2000, diversos estudos, ao relatarem
diferentes desempenhos entre hospitais, registraram o fato de que
nos hospitais com desempenhos superiores, quase sempre
identificada alguma caracterstica que permita o alcance de mais
autonomia.
Nos anos mais recentes, os rgos de controle pblico, em
especial os tribunais de contas, os ministrios pblicos federais,
diversos casos no mbito estadual e tambm no trabalho, alm das
controladorias jurdicas dos rgos executivos, iniciaram processos
com o objetivo de que as figuras jurdicas da administrao pblica,
em particular as federais, retomem prticas estritamente legais.
Assumiu-se nos rgos de controle do Estado e do governo que as
prticas visando ao alcance de autonomia de gesto entre entes da
administrao pblica e da administrao privada possuem limites
legais, ultrapassados em vrios aspectos.
Em especial, na gesto de recursos humanos, o governo
federal e tambm os estaduais emitem normas limitando
contrataes de pessoal por meio de terceiras empresas
(cooperativas, fundaes de apoio, etc.) e, ainda, especialmente
por aes dos ministrios pblicos, passam a ser cerceadas vrias
Mdulo Especfico
55
prticas administrativas antes vistas como legais ou pelo menos

consentidas, incluindo repasses mediante convnios entre o SUS e
tais entes. Os hospitais que haviam passado a depender de desses
artifcios administrativos sofrem estrangulamentos importantes,
comprometendo servios j dependentes dos apoios de entes
associados ou contratados externamente.
Em julho de 2006, a deciso de plenrio do Tribunal de
Contas da Unio emite resoluo limitando em definitivo vrias
prticas administrativas a partir de fundaes de apoio para
hospitais federais no Rio de Janeiro. Ao mesmo tempo, esse
documento reconheceu que o imobilismo e as amarras da
administrao pblica empurraram o gestor pblico para aliar-se a
mecanismos externos ao Estado com o intuito de viabilizar-se
(Acrdo TCU 1.193/2006).
A seguir sero apresentados itens de referncia geral dos
diferentes tipos de personalidade jurdica apontados na Figura 1 e
que tm significncia para a discusso realizada aqui. Como
referencial para a anlise comparada, apresentamos de maneira
sinttica e didtica a estrutura possvel de personalidades jurdicas
da administrao pblica brasileira. Utilizamos como referncia
para construir esses conceitos o texto de Madeira (2000),
Administrao Pblica Centralizada e Descentralizada, e para dirigir
esse olhar para as diferentes organizaes, utilizamos o regime
jurdico em que atuam tais organizaes.
A partir de agora, veremos o Regime Jurdico de Direito Pblico

e depois partimos para o Regime Jurdico de Direito Privado.
Fique atento, pois muito importante que voc entenda o
assunto para poder prosseguir com seus estudos.

Regime Jurdico de Direito Pblico
Administrao Direta: so as organizaes dos trs

nveis de governo. composta de rgos de governo
e, tambm, chamada de administrao centralizada.
No possui personalidade jurdica prpria,
subordinada ao regime administrativo; funes de
disciplina: formulao, regulamentao, regulao,
coordenao e fiscalizao; pouco apropriado para
execuo de servios pblicos; sem autonomia
administrativa, financeira e oramentria.
Administrao Indireta ou Descentralizada:
composta de pessoas administrativas (personalidade
jurdica distinta que a faz indireta e com certa
autonomia, definida em sua lei de criao).
Autarquia: um tipo de autonomia usada pelo Estado

para a gesto descentralizada na execuo de tarefas
tpicas de estado, como exercer o poder de polcia, mas
tem sido usada para ensino (universidades) e para a
sade hospitais, como o Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(FMUSP) e Indstria Qumica do Estado de Gois
(IQUEGO).
De Regime Especial: uma autarquia na qual a lei

de criao estipulou algumas condies especiais no
caso da Universidade de So Paulo (USP).
Agncia Executiva: tambm uma autarquia especial,

criada para o gerenciamento de entidades de ensino e
de pesquisa. Existem poucos exemplos ainda desta
modalidade.
Agncia Reguladora: autarquia de regime especial,

nos termos de sua lei de criao voltada para a
realizao de atividades no campo da regulao. So
exemplos a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Mdulo Especfico
57
(ANVISA), Agncia Nacional de Energia Eltrica

(ANEEL), Agncia Nacional de Telecomunicaes
(ANATEL), etc.
Fundao de Direito Pblico: hoje, praticamente

reduzidas a autarquias, so as fundaes que existiam
na promulgao da Constituio de 1988. So, por
exemplo, as utilizadas pelos hemocentros e parte das
Universidades Federais.
Consrcio Pblico: estas personalidades so entes
de cooperao entre municpios e ou entre estados,
criados por lei e com autorizao expressa dos
legislativos envolvidos, com o objetivo de gerenciar um
bem comum, como uma usina de asfalto, um hospital
regional, uma regio de sade, etc. A gesto do
consrcio se realiza por meio da instituio de uma
associao que pode estar tanto no regime de direito
pblico, como no de direito privado (maior nmero
de casos) e tem sido utilizada na rea de sade em
So Paulo (Penpolis) e em Minas Gerais.
Regime Jurdico de Direito Privado
Fundao Pblica de Direito Privado: mais

adiante ser dedicada uma seo especfica para as
Fundaes de Direito Privado.
Empresa Pblica: instituda por lei pelo estado para
intervir no domnio econmico do setor privado em
igualdade de condies com empresas privadas.
Exemplos de empresas no espao pblico: a
Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e a Caixa
Econmica Federal (CEF), mas existe um hospital
empresa pblica institudo em 1970 e que o Hospital
de Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade
do Rio Grande do Sul (FMUFRGS), que est muito
bem gerenciado, ou seja, o modelo que serve a FINEP,

tambm d certo para hospitais, sem transform-los

em empresas privadas.
Sociedade Annima: tambm uma forma do
estado intervir no domnio econmico, criando
sociedades annimas por aes, como a Petrobras,
v
o Banco do Brasil, etc. H ainda um hospital nessas
condies que o Grupo Hospitalar Conceio
tambm no Rio Grande do Sul e que vem sendo bem
administrado em suas cinco unidades hospitalares, Esse hospital tem um
com seus 1.800 leitos. passivo trabalhista
imenso, que induz o atual
Servio Social Autnomo: esta personalidade governo a transform-lo
jurdica foi muito utilizada no passado para gerenciar em outra coisa, no
servios de saneamento bsico, ou seja, para dar para melhorar a gesto e

sim para isolar o passivo
condies ao estado de construir, operar e cobrar por
trabalhista.
esse servio, tambm uma forma de se expressarem
os servios sociais de apoio da indstria, do comrcio,
etc., criados por lei federal e financiados com recursos
dos empregadores Servio Social do Comrcio
(SESC), Servio Social da Indstria (SESI), Servio
Nacional de Aprendizagem Comercial (SENAC).
interessante registrar que aps a Constituio de

1988 esterilizar as fundaes pblicas, o Hospital das
Pioneiras Sociais, ento Fundao, foi transformado
em Servio Social Autnomo e continua to exemplar,
como sempre foi, graas autonomia garantida por
essa personalidade jurdica. Alis, hoje, uma rede
que se estende por cinco estados.
Organizao Social (OS): regida pela Lei n. 9.637/

98, uma personalidade jurdica de direito privado,
no estando submetida s normas do direito pblico:
as obrigaes so estabelecidas pelo Contrato de
Mdulo Especfico
59
Gesto; associao sem finalidade lucrativa ou

fundao de direito privado qualificada pelo poder
pblico para exercer atividade pblica descentralizada;
com objetivo especfico de oferecer mais autonomia e
flexibilidade ao servio pblico com aumento de
eficincia e qualidade; regime CLT sem concurso
pblico; e tem privilgios tributrios. Na rea da sade
foi implementada como alternativa gesto hospitalar
pblica pelo Governo de So Paulo.
Organizao da Sociedade Civil de Interesse
Pblico (OSCIP): regida pela Lei n. 9.790/99 Lei
do Terceiro Setor, so entidades civis sem fins
lucrativos, institudas por iniciativa de particulares,
qualificada pelo poder pblico (Ministrio da Justia),
no estando submetida s normas do direito pblico:
as obrigaes so estabelecidas pelo Termo de Parceria
e seus objetivos so ampliar o universo de entidades
com possibilidade de parceria com o setor pblico fora
daquelas definidas como utilidade pblica e fortalecer
o Terceiro Setor para o fomento de projetos relevantes;
o termo de parceria substitui as formas de contratos
regidos pela Lei n. 8.666 e os convnios; no modelo
prprio para desenvolver atividade pblica; tm sido
institudas com frequncia na rea cultural.
Outras situaes: Fundaes de Apoio: este um
caso interessante, j que essas fundaes nasceram
como instituies privadas e voltadas exclusivamente
para apoiar um rgo pblico. Assim, elas so um
patrimnio (como as demais fundaes), institudo por
particulares, mas afetados pelo objetivo de apoiar o
setor pblico, essas fundaes tm sido chamadas de
fundaes de terceiro tipo.
Convnio: tambm como fruto da falta de opo para

realizar transferncias entre o setor pblico e entre este
e particulares, operando situaes de parceria, os

convnios tm sido usados, quase abusivamente, pelas

diversas esferas de governo. A vantagem que como
os convnios estabelecem relaes entre entidades com
objetivos comuns, eles no necessitam de licitaes, o
que torna esse mecanismo muito gil. Porm, ele
muito frgil do ponto de vista dos controles e, por isso,
tambm tem sido motivo de muita crtica por parte dos
rgos de controle do estado (Tribunais de Contas e
Ministrios Pblicos).
Muito bem, voc entendeu o Regime Jurdico de Direito

Pblico e o Regime Jurdico de Direito Privado? Se ficou
alguma dvida, releia o texto para obter total entendimento.
Entender o assunto muito importante para que voc continue
o seu aprendizado!
PREMISSAS E PARMETROS PARA MODELOS EFICIENTES
No caso especfico dos diferentes modelos, na busca de

alternativas para a gesto em sade, em particular de hospitais, a
questo a responder a da eficincia. Os hospitais so agncias
extremamente complexas, e construir modelos que aperfeioem sua
capacidade de produzir resultados sanitrios no se enquadra na
busca de maior competitividade e sim na busca de uma agncia
mais efetiva para a sociedade.
Naturalmente, essas solues no se voltam apenas para hospitais,

podendo servir para gerenciar redes, ambulatrios, etc.
Mdulo Especfico
61
importante mencionar novamente que as alteraes no

ambiente recente da sade, bem como as tendncias j identificadas
revoluo demogrfica, revoluo epidemiolgica, aumento dos
custos para incorporar novas e crescentes cargas tecnolgicas, o
advento e barateamento do uso das tecnologias de informao
TI, a luta corporativa travada na rea da sade com o advento de
muitos novos profissionais que disputam sua insero no modelo
assistencial, os direitos adquiridos pela sociedade ps-constituio
de 1988, etc., compem um novo e at ento inexistente cenrio.
Esse conjunto de mudanas transformou de tal forma o ambiente
que olhar para as solues do passado significar no conseguir
fazer frente aos desafios do presente. Portanto, h que se construir
novas solues. No possvel uma busca de alternativas sem
parmetros, referncias que sejam balizadoras para novos modelos.
Buscamos mais eficincia, acompanhada de mais qualidade
e segurana, no cuidado aos pacientes e usurios dos servios.
Sero vrios os atributos a serem considerados para modelos
eficientes e com segurana e qualidade no cuidado, conforme
identificados a seguir. Mas de imediato, uma condio e atributo
bsico de qualquer modelo a autonomia de gesto. Trata-se
necessariamente de um jogo de pesos e contrapesos, mais
autonomia, mais eficincia, menos controle e menos subordinao
a um poder central. A relao entre autonomia e eficincia,
resultados, tm documentao no mundo moderno, no se tratando
de dogma (MINTZNBERG, 1995; MOTA, 1991).
No modelo tradicional de gesto, as decises concentram-
se no nvel central, distantes daqueles que detm informaes
relevantes associadas a tais decises, sendo uma das principais
causas do desempenho insatisfatrio dos servios de sade e mais
grave ainda quando se trata de hospitais. O modelo centralizado
torna os processos de tomada de deciso mais burocrticos e
morosos. Maior autonomia de gesto significa dotar os dirigentes
hospitalares de maior poder de deciso, como igualmente
responsabiliz-los pelo desempenho dessas organizaes. Confere
maior agilidade e flexibilidade conduo dos hospitais pblicos,
estabelecendo condies mais efetivas para que essas organizaes

respondam s polticas, s diretrizes, aos incentivos governamentais

e em especial aos gestores do sistema. Modelos fundados em uma
maior autonomia de gesto devem ainda resultar na conquista de
maior estabilidade poltica para os servios e hospitais.
No devemos, no entanto, confundir autonomia com

soberania, j que a primeira requer forosamente a
adoo de novos e enriquecidos dispositivos de
acompanhamento, prestao de contas e responsabi-
lizao, sejam conselhos superiores de administrao,
contratos de gesto ou ainda controles externos, tanto
no mbito do Estado como no da sociedade.
O tema da autonomia deve ser ainda considerado em vrias

dimenses, cobrindo os mais amplos campos ou frentes da prtica
gerencial, incluindo a gesto oramentrio-financeira, toda a rea
de compras e contratos e at mesmo a autonomia para associaes
com outros servios. Particular nfase deve ser conferida Podemos traduzir a
autonomia na gesto das pessoas, dada a condio de organizaes noo de escopo, como a
configurao de ateno
do tipo profissional que exige capacidades gerenciais autnomas
assistencial ou o
especficas para a mobilizao, valorizao, controle e avaliao
v
conjunto dos servios
dos profissionais e de suas prticas. que esto contidos
Quanto definio do escopo do hospital, a autonomia deve dentro de uma
organizao, com suas
ser fortemente condicionada, devido necessria integrao do
complexidades,
hospital na rede de servios e a submisso dele aos papis pactuados estruturas, incluindo
com os gestores do sistema. O contrato de gesto ser o instrumento pessoas, equipamentos,
negociado para tratar de regular a autonomia de escopo, entendido instalaes; do escopo
de uma organizao faz
como perfil e projeto assistencial, de modo que, comparado a
parte ainda a sua
modelos clssicos de gesto, dever ser na prtica contida. dimenso administrativa
e logstica
(administrao geral,
Observe que h certo consenso de que nos modelos de baixa manuteno, servios
gerais, etc).
autonomia de gesto, a autonomia dos dirigentes locais e
Mdulo Especfico
63
mesmo dentro de um servio ou hospital, quanto ao escopo

assistencial seja grande, podendo abrir, fechar ou alterar tipos,
volumes e padres da assistncia, sem maiores controles dos
nveis centrais, essa autonomia ser forosamente contida nos
novos modelos gerenciais. Reflita sobre isso!
Outros atributos devem ser considerados para novos

modelos, tratando-se de estarem adequadamente contemplados nas
bases legais e nas configuraes dos sistemas, instrumentos e
prticas a estruturarem a gesto. Os atributos so compreendidos
como recortes um tanto quanto arbitrrios, dado que na prtica
eles so no apenas interdependentes, mas, por vezes tambm
possuem limites pouco claros ou intersees entre os seus campos.
Determinadas caractersticas sero transversais, apresentando-se
como de carter mais finalstico, sendo ento arroladas entre os
atributos associados misso e s finalidades do servio. o caso
v
Lembre-se de que os
principais atributos dos atributos da qualidade e da eficincia, obrigatoriamente
foram apresentados na presentes ou interativos em relao aos demais atributos.
Unidade 1 desta
Esses atributos apresentam-se como referncias,
disciplina.
considerados em modelos e prticas de gesto para hospitais e
demais servios de sade com finalidades pblicas, portanto,
integrantes do SUS. Ao mesmo tempo e de modo associado, algumas
premissas so fundamentais para a base legal das estruturas a serem
consideradas.
Ento, devemos considerar quatro grupos de premissas
respeitadas:
Subordinao Poltica de Sade do nvel de

governo em que a organizao se inserir: essa
questo crucial, porm preciso ter cuidado em
realizar uma soma com resultado zero. possvel
subordinar a poltica por meio de mecanismos como
os contratos de gesto e os termos de ajuste. com
esses instrumentos que se viabiliza a equao do
financiamento e o acompanhamento da execuo e
cumprimento das metas pactuadas. Ser preciso

v
cuidar, dentro dessa premissa, de eventual excesso de
constrangimentos legais, para garantir um controle
cartorial. A soluo (um eventual modelo burocrtico,
apesar de legal) deixar de ser soluo. Quando falamos de
Legalidade: muitas vezes parece que a proposta de controle cartorial,

estamos destacando o
criar uma soluo dentro do mbito da eficincia
controle burocrtico
busca contornar a lei, conspurc-la*. Porm, no sobre os processos e que
bem assim e, por isso, a lei que cria a alternativa deve se fixam basicamente no
ser clara nas diferenas que prope (gesto controle das normas
administrativas
oramentria, gesto de pessoal, gesto de materiais
aplicveis.
e contratos, gesto da estrutura organizacional e
cargos). Na verdade, as diferentes figuras disponveis
no direito administrativo para gerir organizaes no *Conspurc-la de
conspurcar: fazer recair
so congenitamente de uma maneira ou de outra, so
dvidas sobre a integrida-
o que a sua lei instituidora delimita em funo de seus de de; macular, infamar,
objetivos. desonrar. Fonte: Houaiss
(2009).
Eficincia Gerencial: ser eficiente expressa fazer mais
com os mesmos recursos. Portanto, o desafio ser mais
eficiente, ou seja, entregar mais daquilo que se tem de
entregar. Com mais eficincia, respeitada a eficcia,
ou seja, os padres de qualidade, possvel alcanar
mais efetividade ou, simplesmente, mais impacto. Aqui
as consequncias do que foi definido nas duas
premissas anteriores sero decisivas. Por exemplo, com
a atual estrutura do processo oramentrio da
administrao direta ou autrquica/fundacional, no
possvel ir longe, em termos de eficincia. E isso no
significa ficar sem o oramento como instrumento
gerencial e legal. No podemos ser eficientes utilizando
o estatuto do funcionalismo para gerenciar pessoal.
Considerar o contrrio ingenuidade ou hipocrisia.
O estatuto deve ser utilizado apenas para as carreiras
tpicas de estado. No podemos comprar utilizando a
regra estrita da Lei n. 8.666, apesar dos preges terem
melhorado bastante esse item. A estrutura
organizacional deve ser fixada pela organizao e ser
Mdulo Especfico
65
modificada sempre que for necessrio. Enfim,

gerenciar e alcanar resultados exige autonomia e
responsabilizao, por causa das condies fixadas
no contrato de gesto e pela quarta premissa.
Capacidade de Controle: este um gargalo
importante. Tribunal de Contas, Ministrio Pblico,
v
Secretarias de Controle Interno, etc. so rgos quase,
exclusivamente, voltados para controle de meios e no
de resultados. O contrato de gesto uma coleo de
metas, de resultados e no existe um adequado preparo
Veremos sobre este para essa tarefa. O estado tem que melhorar a sua
assunto mais adiante. capacidade para controlar a execuo dos recursos
colocados disposio dessas organizaes, isso se
d tanto do ponto de vista da execuo como do
alcance dos resultados. A questo da execuo deve
sempre levar em conta o grau de autonomia que a lei
definiu, mas no permite que a contratao de pessoal
seja realizada sem seleo e, portanto, sem clientelismo,
da mesma maneira as compras devem ser realizadas
dentro de regras que evidenciem a forma da tomada
de deciso e o no favorecimento de fornecedores.
Enfim, uma gesto legal deve ser fiscalizada para
garantir que os dinheiros pblicos sejam utilizados
legalmente. Este um grande desafio para o estado
brasileiro: desenvolver sua capacidade de fiscalizar de fato.
PERSPECTIVAS PARA UMA NOVA FIGURA JURDICA NO

INTERIOR DA ADMINISTRAO PBLICA BRASILEIRA
Debates que ganharam consistncia no final de 2005 indicam

tendncias quanto formulao de novo modelo jurdico para os
hospitais pblicos e para os servios de sade integrantes da

administrao pblica, portanto, do SUS. Dentre os elementos

caractersticos que se destacam como consenso entre os especialistas
e formuladores, encontra-se a dimenso autonomia de gesto,
mantendo-se para o mesmo a sua condio estatal e pblica.
As atuais formulaes governamentais para a administrao
pblica brasileira sugerem um novo ente estatal, com natureza
pblica submetida ao regime do direito privado. A sua possvel
insero na administrao pblica est representada na Figura 2.
Esse novo ente disporia de autonomias nas reas de gesto
de recursos humanos, compras e contratos, patrimonial,
oramentria e contbil. A sua configurao encerra as autonomias
j tpicas das empresas pblicas brasileiras, ressalvando pela
natureza fundacional a sua condio para atuao exclusiva em
rea de natureza social, tais como a sade, a educao, a cincia e
a tecnologia, o desporto, a cultura, o turismo, dentre outras.
ESTADO SOCIEDADE
Regime Jurdico Regime Jurdico
A
de Direito Privado
TIV
de Direito Pblico
NA
ER
ALT
Fundao Direito Pblico
Servio Social Autnomo

Empresa Dependente
Administrao Direta
Outras Entidades do
Sociedade Annima
Fundao de Apoio
Organizao Social
Consrcio Pblico
Empresa Pblica
NOVO ENTE
Autarquia
ESTATAL
3 Setor
OSCIP
Administrao Pblica Sociedade Civil
Figura 2: Gradiente de formas institucionais sob as quais o Estado atua na

economia e no desenvolvimento social, incluindo um possvel novo ente
organizativo
Fonte: <http://www.planejamento.gov.br/secretarias/upload/Arquivos/seges/
fundacao_estatal/arquivos/070718_PFE_Arq_formatos.pps#556,26,Slide27>.
Acesso em: 16 dez. 2010.
Mdulo Especfico
67
Quando dizemos
v
insuficiente, queremos
Uma nova alternativa jurdico-administrativa governamental,
reforar que de modo de base autonomista , seguramente, uma condio necessria,
concomitante aos novos ainda que insuficiente, para novos modelos de gesto aplicveis a
formatos jurdicos,
servios pblicos de sade, sejam hospitais ou redes bsicas.
aspectos relacionados a
O hospital e os demais servios de sade ao integrarem sistemas
sistemas e instrumentos
de gesto, de sade, e, no caso particular, exclusivamente o Sistema nico de
profissionalizao, Sade, necessitam de elevada cooperao com os demais
financiamento, etc., componentes do sistema, assegurando que agreguem a eles outras
tambm so
dimenses alm da eficincia, fortemente dependente da autonomia.
fundamentais para novos
modelos e desempenhos Dimenses como acesso, continuidade do cuidado, foco nas
mais eficientes, eficazes necessidades de sade, complementaridade, somente so
e efetivos. alcanveis mediante mecanismos cooperativos, pactuados entre
os agentes do sistema e que integrem de forma consistente o hospital
ao sistema de ateno. Essa condio, para ajustar-se
adequadamente s lgicas maiores de gesto da rede de servios
nas esferas do sistema, impe papel diferenciado e reitor dos gestores
e entre os gestores dos sistemas.
A Figura 2 expressa tendncias, fruto de acmulos
alcanados, para novas alternativas organizacionais aplicveis a
hospitais pblicos e que considerem a autonomia dentro da prpria
administrao pblica.
A nova figura seria designada, com base em definio
constitucional de Fundao pblica de direito privado, com as
seguintes caractersticas centrais, de acordo com Salgado (2007):
Sujeio ao Direito Pblico: lei autorizadora (e

registro de seus atos constitutivos no cartrio
competente); controle do Tribunal de Contas;
equiparao de seus empregados para os fins previstos
no artigo 37 da Constituio Federal; escolha pblica
para a contratao de pessoal; compras e contratos
por meio de licitao; e extino dependente de lei.
Consequncias do Regime do Direito Privado:
bens penhorveis; no beneficiria do processo de
execuo contra Fazenda Pblica (precatrios) artigo
100 da Constituio Federal; no ter juzo privativo;

regime jurdico dos empregados CLT; regida pelos

seus estatutos e pela lei autorizadora; prazos
processuais comuns; imunidade tributria, conforme
previsto no artigo 150, 2 da Constituio Federal;
no est sujeita s disposies da Lei de
Responsabilidade Fiscal, especialmente no que tange
aos limites de despesas com pessoal.
Controle e Fiscalizao: normas de controle e
fiscalizao previstos nos estatutos Conselho Externo
de Administrao; superviso do Ministrio da Sade
e demais instncias de contratao regional e/ou
municipal; Tribunal de Contas; Ministrio Pblico;
subordinao ao controle social em sade exercido
pelos Conselhos de Sade Local e Regional/Estadual
em decorrncia da insero do hospital no Sistema
Loco-regional.
Contrato de Gesto: objetivos, metas, prazos,
critrios de controle e avaliao, obrigaes e
responsabilidades de seus dirigentes; investimento
anual com base em percentual de receitas em aes
de inovao, capacitao de pessoal, adequao
mobiliria e imobiliria; fixao de teto percentual
para gastos com pessoal; dirigentes com penalidade
de perda de mandatos no caso de descumprimento do
contrato de gesto injustificadamente.
Estrutura Organizacional: Conselho Curador (de
Administrao) rgo de direo superior, controle,
fiscalizao e avaliao; Comisso ou Conselho Fiscal
rgo de assessoramento ao conselho curador na
rea de gesto contbil, patrimonial e financeira;
Conselho de Direo Direo Executiva, responsvel
pela gesto tcnica, patrimonial, administrativa e
financeira.
Regime de Pessoal: regime jurdico da CLT;
aprovao do plano de carreira e salrios pelo
Mdulo Especfico
69
Conselho Curador, incluindo benefcios, reajustes, etc.,

em consonncia com contrato de gesto; previso na
lei das demisses pela CLT; previso na lei para o
enquadramento/alinhamento do pessoal estatutrio
processo de transformao.
Compras e Contratos: contratao de servios,
obras, compras, alienao, locao, nas modalidades
de prego e consulta pblica, na forma com que for
disciplinado em regulamento prprio da fundao,
observadas as regras gerais das legislaes especficas
Lei n. 9.472/97, artigo 54 e Lei n. 9.986/00 que
estendeu a todas as agncias reguladoras a possibilidade
de uso das modalidades consulta e prego.
Na anlise comparativa das caractersticas da proposta de

Fundao pblica de direito privado para gesto em sade,
hospitais e os demais servios com as outras formas jurdicas, a
que mais apresenta pontos comuns so as Organizaes Sociais.
Se pensarmos nas premissas e nos parmetros expostos

anteriormente, essas duas de certa forma preenchem as
dimenses referidas. Reflita sobre isso e discuta com seus
colegas de curso e tutores.
Algumas questes levantadas por profissionais e por gestores

ligados ao SUS merecem ser referidas, observe a seguir.
A caracterstica do SUS de ser uma entidade integrante

da administrao pblica indireta, com autonomia
administrativa, financeira, oramentria e
patrimonial. A fundao estatal, como conhecida a
fundao pblica de direito privado, e o contrato de
gesto so modelos que possibilitam modernizar o
Estado acabando com a viso dos anos de 1990 de

que isso somente seria possvel fora do Estado, como

se o Estado pudesse ser substitudo pelo setor privado
ao invs de complementado em algumas aes e
servios, quando e se necessrio.
Se o contrato de gesto observar princpios como:
subordinao da autonomia aos objetivos do servio
pblico e qualidade de sua prestao; compromisso
dos rgos e entes pblicos na gesto de um servio
de qualidade; consagrao do controle social; reforo
da responsabilizao dos dirigentes pblicos mediante
o desenvolvimento de instrumentos de avaliao do
desempenho do servio prestado; adequao dos
recursos aos resultados que se pretendem ser um
instrumento inovador de gesto pblica, em especial
para a rea da sade.
A presente iniciativa pode representar a reintroduo
do tema da reforma hospitalar na agenda
governamental, articulando-o retomada do debate
em torno da reforma do Estado brasileiro. A atual
proposta pode ter um efeito demonstrativo e
multiplicador no pas (BARBOSA, 2006).
Complementando...
texto:
Trajetria recente da gesto pblica brasileira: um balano crtico e a

renovao da agenda de reformas de Fernando Luiz Abrucio.
Mdulo Especfico
71
Resumindo
Nesta Unidade vimos que os anos recentes, em parti-
cular aps o SUS, foram ricos em inovaes e desafios para a
ateno e a gesto em sade em nosso pas. O acelerado
desenvolvimento tecnolgico em sade, combinado com
perspectivas de polticas pblicas mais efetivas e equni-
mes se fazem acompanhar de exigncias mais racionais no
campo organizacional, alm de economicamente sustent-
veis. Trata-se de equao de enorme complexidade, ainda
mais ao somar-se a necessria transparncia e controle so-
cial sobre as polticas mais gerais, aplicao de recursos,
aes e resultados efetivamente alcanados por cada servi-
o. A resoluo da equao, por mais que esteja em curso, j
com ganhos notrios para o sistema e para a populao, se-
gue com limites, contradies e paradoxos. Ainda devemos
registrar uma limitada clareza sobre como estabelecer um
padro estratgico de desenvolvimento para a ateno
sade e em especial hospitalar no pas, alinhado, adequa-
damente, s polticas e aos programas em ateno bsica e
hospitalar, considerando a altura dos novos padres de com-
plexidade das doenas, que exigem mais tecnologia incor-
porada aos hospitais e concomitante menor nmero de lei-
tos no sistema. Especialmente na rea da ateno hospita-
lar, somente possvel com novos hospitais, no sentido de
novas tecnologias e prticas hospitalares. No h como con-
figurar novos modelos de ateno hospitalar, sem que igual-
mente novos tipos organizativos e novos modelos de ges-

to surjam. A ateno e a gesto so elementos

interdependentes.
Tambm aprendemos que h conhecimentos e expe-
rincias acumuladas tanto na ateno quanto na gesto hos-
pitalar, obrigatoriamente considerando outros pases. H
ainda certa efervescncia, como se estivssemos prximos
de novos horizontes, quando j so perceptveis alguns no-
vos padres, com potenciais para deslocamento de antigos
e desgastados modelos hospitalares.
fundamental reconhecer que o estado brasileiro est
defasado, no que se refere a usar instrumentos gerenciais
que aumentem a sua eficincia no campo da prestao de
servios de sade. Existem solues. Algumas esto j em
uso. Isso foi demonstrado por meio de estruturas como hos-
pitais-empresa, hospitais-servio social autnomo, hospi-
tais como organizaes sociais, etc. No entanto, entre ou-
tras questes cabe-nos discutir e resolver a armadilha legal.
Parte dessas solues confronta em maior ou menor grau, a
depender de interpretaes jurdicas, o estado de direito.
Por outro lado, a experincia do Estado de So Paulo
com as OSs muito iluminadora. Recentemente, o Banco
Mundial realizou uma anlise extensiva e isenta de seus re-
sultados e a concluso foi de que a experincia totalmen-
te exitosa e que o estado aprendeu a controlar o privado,
referncia deste estudo (de acordo com premissa j formu-
lada). Portanto, o velho axioma* de que vontade poltica *Axioma mxima, pro-
vrbio, sentena. Fonte:
um ingrediente fundamental da equao pblica continua
Houaiss (2009).
ativo e operante, porm, vale a pena buscar mais alternati-
vas, afinal este um pas gigantesco e a padronizao
limitante.
Mdulo Especfico
73
A fundao pblica de direito privado importante e

uma nova alternativa, j que alguns estados saram na fren-
te em sua implementao (embora ainda no plenamente
operacionalizadas, existem fundaes estatais no Rio de
Janeiro, Bahia, Sergipe e Pernambuco, alm de algumas tam-
bm em municpios). Ao estar na esfera do estatal, ela de-
ver ser uma possibilidade a mais ao lado das alternativas
situadas no espao privado. Porm depender de duas ques-
tes: como ela ser implementada, em particular no que se
refere gesto de pessoal. Se forem realizadas concesses
corporativistas, a soluo ser mais um problema.
Finalmente, nesta Unidade, no discutimos a solu-
o, mas as alternativas dentro da complexa trama de pro-
blemas dentro da qual se movimenta a organizao do esta-
do moderno. Certamente, para deixar claro, salientamos que
gerir fundamental, mas sem recursos incuo, ou seja, a
questo do financiamento continua sendo vital. E mais vital
ainda a disposio da sociedade brasileira em fazer do dis-
curso do direito sade um dever cumprido.
Essa a tarefa da sociedade!

Agora chegou o momento de voc conferir se obteve bom
aprendizado sobre o que abordamos nesta Unidade, para
tanto, responda questo proposta a seguir. Se precisar de
auxlio, no hesite em entrar em contato com o seu tutor.
Lembre-se de que ele est sua disposio para ajud-lo
no que for necessrio.
Bom trabalho!
1. Considerando diferentes formatos jurdicos organizacionais na rea

de sade, procure identificar duas organizaes (hospitais, cen-
tros de sade, policlnicas, etc., com exceo de postos de sade
ou simplesmente PSF), sendo uma estatal (administrao direta,
autarquia ou fundao) e outra privada (lucrativa ou no). Co-
mente diferenas encontradas (ao menos 5 pontos de diferena,
podendo ser nas prticas de gesto ou mesmo na forma de aten-
o) luz do texto que acabou de estudar.
Mdulo Especfico
75
UNIDADE 3
CARACTERSTICAS DASORGANIZAES
PBLICAS DE SADE

Identificar as caractersticas das organizaes pblicas de sade;
Conhecer as combinaes variveis aos tipos de organizaes; e
Discutir sobre os objetivos que compem uma organizao
possuidora de um sistema de sade.

CARACTERSTICAS DAS
ORGANIZAES PBLICAS DE SADE
Prezados estudantes,
Iniciaremos, agora, a Unidade 3 desta disciplina. Nesta
Unidade, voc ver as caractersticas das organizaes
pblicas de sade, conhecer as variveis que conformam os
diferentes tipos organizacionais e discutir sobre os objetivos
que concorrem para o desempenho das organizaes de
sade, considerando contextos de redes e sistemas.
No campo da gesto, teoria e prtica, j bastante difundida

a noo de que os hospitais encontram-se entre as organizaes
mais complexas que existem. Essa noo de complexidade encerra
pelo menos duas dimenses.
A primeira est relacionada organizao do trabalho

em si, considerando tanto o processo, como o produto.
A segunda, em consequncia, decorre das exigncias
para a sua conduo, o que significa a coordenao
das aes especficas de cada parte desse trabalho,
no intento do alcance de produtos e resultados globais
em nveis de eficincia e eficcia.
Portanto, a perspectiva de construo de modelos

gerenciais aplicveis s organizaes hospitalares,
forosamente, exige uma compreenso acerca da
natureza particular da sua complexidade. Assim,
importante considerarmos algumas compreenses sobre
a natureza dos servios pblicos de sade luz de algumas
concepes organizacionais presentes na literatura.
Mdulo Especfico
79
As formulaes sobre as organizaes que compem o campo

da Teoria das Organizaes, ou, como prefere Motta (1990), das
Teorias Organizacionais, constituem campo bastante vasto,
embora em um perodo histrico relativamente curto. No entanto, a
evoluo dos conhecimentos no tem, necessariamente, provocado
descarte de contribuies anteriores. O que podemos perceber
mais um processo acumulativo, em que novas nfases e abordagens
tratam de subordinar lgicas formuladas anteriormente. Podemos
dizer que esse processo traduz mesmo os limites para se produzir
teorias que expressem toda a complexidade que cerca as
organizaes. Dussault (1992, p. 9-10), em poucas palavras, identifica
as principais abordagens que historicamente se apresentaram.
A viso delas (teorias das organizaes) passou de entida-

des programveis, funcionando como mquinas, a siste-
mas complexos [...] Gradualmente, a viso racionalista e
positivista (onebestway) foi trocada por outra que acei-
tava a existncia da interdeterminao (contingncia) e,
mais recentemente, segundo uma nova corrente da litera-
tura (LINCOLN, 1985; WEICK, 1989) com uma viso
naturalstica, que enfatiza a complexidade, o carter
sistmico, hologrfico [...]
H ainda outras formas de explicar as organizaes, por

exemplo, o uso de metforas uma delas, sendo Morgan (1991) um
autor de referncia nessa forma de teorizar as organizaes. As
suas metforas so conhecidas, possibilitam explicar o
funcionamento das organizaes, isso ilustra eloquentemente a
dificuldade da teorizao de uma realidade to complexa.
Nesta Unidade, a opo para explicao das organizaes
de sade e, especialmente, as hospitalares est amparada na lgica
construda por Mintzberg (1989, p. 10), que
[...] as (as organizaes) considera em termos de configu-

raes, isto , de sistemas tpicos de relaes entre atribu-
tos bsicos, cada uma (configurao) tendo caractersti-
cas, modo de funcionamento e problemas especficos.

Para a diferenciao organizacional ou definio de tipos

de organizaes, Mintzberg (1989) considera algumas
combinaes de variveis.
Um primeiro conjunto de variveis construdo a partir

da identificao de partes componentes de qualquer
organizao, sendo elas:
o centro operacional onde se localizam os operadores

que produzem os bens ou servios tpicos da
organizao (para o caso dos servios de sade, so
servios finalsticos, nos quais esto os mdicos, os
enfermeiros e os demais profissionais em servios
diretamente relacionados com os usurios);
o centro de deciso onde esto os dirigentes;

o nvel intermedirio (middeline) composto por
gerentes e supervisores;
a tecnoestrutura onde se localizam os especialistas,

tcnicos ou analistas que planejam o trabalho dos
operadores; e
o pessoal de apoio.
O segundo conjunto de variveis considerado diz
respeito aos mecanismos de coordenao do trabalho,
que podem ser:
de ajuste mtuo superviso direta;

de padronizao;
de qualificaes;
de processos;
de produtos; e
de normas de comportamento.
Um terceiro conjunto de variveis designado por
Mintzberg (1989) de parmetros bsicos, que
compreendem:
Mdulo Especfico
81
o grau de especializao das funes, de formalizao

dos comportamentos;
o tipo de treinamento necessrio, de agrupamento das

unidades (tipo de departamentalizao), dos
mecanismos de ligao entre as unidades, do sistema
de planejamento e de controle; e
o grau de centralizao das decises.

Por ltimo, como variveis a se combinarem para a
conformao das configuraes, h os fatores
contingentes ou situacionais, que enquadram:
a idade da organizao;
o seu tamanho;
o sistema tcnico de produo;
a complexidade tecnolgica (essencialmente equipamen-
tos);
o nvel de estabilidade do ambiente; e

a organizao do poder (nvel de autonomia em relao
ao controle externo).
Em decorrncia, so sete as configuraes

organizacionais ou tipos concebidos por Mintzberg
(1989) que expressam sete combinaes tpicas entre
o conjunto de variveis apresentadas.
SERVIOS DE SADE: ORGANIZAES PROFISSIONAIS
No nosso caso, que so os hospitais e os demais servios de

sade, o que importa a configurao profissional, assumindo,
portanto, que as organizaes de sade so organizaes do tipo

profissional, segundo a abordagem de Mintzberg (1989). No entanto,

est ressalvado a prpria compreenso do autor de que em uma
mesma organizao convivem todas as configuraes, sendo que
uma delas mais se sobressai.
Assim, o conceito de organizaes profissionais assumido,

nesta Unidade, como categoria de referncia para a
caracterizao dos hospitais e servios de sade.
Nas organizaes profissionais, a varivel mais expressiva

est no fato de que o trabalho finalstico, prprio de seu centro
operacional, exige qualificaes de nvel elevado e que so pouco
passveis de formalizao e normatizao. O centro operacional
tende a ser a parte mais desenvolvida e forte da organizao.
O mecanismo de coordenao do trabalho que prevalece est
baseado na padronizao das qualificaes. Esse saber e as
habilidades desenvolvidas so alcanados em todo o processo de
formao profissional exterior e quase sempre antecedente
condio de vnculo em uma dada organizao.
Essa condio, da qual o profissional por tador de
habilidades construdas, independentemente da organizao e que
tambm so legitimadas por fora, em nvel de rgos classistas e
cientficos de base corporativa, tem por consequncia uma fraca
vinculao entre o profissional e a organizao, em que o primeiro
depende da segunda apenas para prover os meios necessrios
sua prtica, j que a prtica bastante determinada por si mesmo.
Significa dizer que o poder de deciso sobre o seu trabalho
bastante pessoal e a capacidade de controle da organizao sobre
esse trabalho fica, portanto, limitada. Mintzberg (1989) assinala que
esses profissionais tendem a possuir maior compromisso com sua
tarefa e com sua profisso (expressos por seus rgos de classe),
versus o compromisso com o todo organizacional. Os profissionais
operam com base na percia, tambm fonte de poder, enfatizando
a autoridade dos especialistas.
Mdulo Especfico
83
H, especialmente para o mdico, uma impor tante

autonomia em relao s suas decises tcnico-profissionais, com
um consequente desafio: como coordenar a existncia de trabalhos
com significativa autonomia, a ser mesmo assegurada em algum
nvel, articulando-os racionalmente em torno de uma misso e de
objetivos pactuados para a organizao como um todo?
Observe que os dois pargrafos anteriores sintetizam os

principais motivos para a complexidade em dirigir e coordenar
internamente um servio de sade e mais ainda se esse servio
for um hospital grande e diferenciado.
Nas organizaes profissionais, o papel da tecnoestrutura

do nvel intermedirio e mesmo de seu centro de deciso limitado,
tomando como referncia o grau de condicionamento sobre o
trabalho dos operadores, no caso de um hospital, seus mdicos e
no caso de uma universidade, a ttulo de outro exemplo, seus
professores e/ou pesquisadores.
Segundo Dussault (1992), os profissionais vo tentar
controlar a organizao para manter e at mesmo reforar o seu
poder sobre as decises que influenciam o seu trabalho. Nesse caso,
os profissionais buscam ocupar espaos em outros setores
organizacionais, seja no centro de deciso (mdicos, professores e
pesquisadores passam a ser dirigentes tambm), em nvel da
tecnoestrutura (interferindo nas condies de trabalho tecnologia,
procedimentos gerais como mecanismos de distribuio de recursos,
de salrios, de outros prmios, etc.) e mesmo nas atividades logsticas.
Dussault (1992) faz uma observao de suma importncia
para compreendermos o contexto e as exigncias de
aperfeioamento da gesto em organizaes de tipo profissionais.
Diz o autor:
Autonomia profissional tende a favorecer a segmentao

em grupos (de profissionais) com interesses divergentes, o

que explica a dificuldade de se fazer mudanas na organi-

zao inteira. Paradoxalmente, mudanas acontecem fa-
cilmente, ao nvel das unidades, justamente por causa da
autonomia dos operadores. (DUSSAULT, 1992, p. 11).
Essa observao necessariamente considerada em

cotejamento* com as compreenses de Matus sobre descen- *Cotejamento de cote-
jar: estabelecer compa-
tralizao. Esse paradoxo pode ser visto como problema tipo
rao entre; investigar
oportunidade para o caso de hospitais, outros servios de sade (semelhanas e/ou dife-
e de organizaes profissionais que optem por modelos gerenciais renas) entre (uma ou
como o preconizado adiante nesta disciplina e que incentiva a mais coisas); comparar.
Fonte: Houaiss (2009).
descentralizao.
inegvel que sejam organizaes de poder compartido,
mesmo entre os profissionais, como assinala Lemos (1994, p. 121),
h uma tendncia para o isolamento entre si, de
grupos e de subgrupos, com o surgimento de objetivos Saiba mais Carlos Matus
diferentes, onde grupos de especialistas mdicos,
Foi Ministro da Economia do Gover-
tendem a abordar os problemas de sade, enftica ou
no Allende, tendo longa carreira de
exclusivamente a partir da perspectiva da sub-
docncia e pesquisa; tem atuado
especialidade em questo.
junto Comisso Econmica para a
Amrica Latina CEPAL e ao Instituto
Latino Americano de Planificacin y
No difcil perceber que tal processo gere Desarrollo ILPES; no Brasil, j mi-
repercusses negativas sobre o todo organizacional, nistrou diversos cursos, para qua-
cujos objetivos pulverizados e desconexos dros dirigentes governamentais, do-
comprometam os resultados finais da organizao. centes de diversas universidades e
mesmo sindicalistas, especialmen-
te para escolas sindicais; igual-
A natureza do trabalho mdico possui ainda mente, tem realizado inmeras
outra importante caracterstica, a de ser consumida consultorias para diversos governos
no prprio processo de produo j que cada estaduais e rgos federais; presi-
processo apresenta singularidades condicionadas pelo de em Caracas a Fundao ALTADIR,

empresa privada que atua em li-
cliente. So processos no padronizveis, com pouca
nhas de consultoria e formao jun-
tolerncia ao erro e bastante determinados pelo poder/
to a organismos de governo em toda
saber profissional, e isso condiciona enormemente a
Amrica Latina. Fonte: Elaborado
deciso que deve ser tomada para cada tarefa
pelos autores deste livro.
Mdulo Especfico
85
enfrentada. Veremos adiante como relativamente baixo o grau de

certeza em relao ao desempenho dessas tarefas, expresso pela
baixa disponibilidade de informaes para o processo decisrio afim.
No mbito do SUS, importante considerar ainda algumas
caractersticas tpicas das organizaes pblicas. Motta (1989,
p. 25) utiliza os termos repleto de incongruncias e ambiguidades
quando se reporta a algumas caractersticas da administrao
pblica. As incongruncias no so de difcil identificao e, para
tanto, algumas categorias de anlise podem ser utilizadas, tais como:
centralizao x autonomia;
interesses privatistas ou corporativos x responsabilidade
pblica;
deveres e obrigaes da administrao x escassez de
recursos;
racionalidade burocrtica x nfase nos resultados; e
complementariedade x divergncia de objetivos.
H ainda outra condio que afeta particularmente as

organizaes pblicas de sade e que diz respeito ao fato delas
comporem o Sistema nico de Sade (SUS). Essa condio
adicional traz consequncias importantes, entre elas a prpria
tendncia uniformidade de regras extensivas a todas as
organizaes de sade, desconsiderando, muitas vezes, as suas
especificidades. No caso do SUS, as regras uniformizadas de
financiamento so um exemplo, assim como todas as demais
regulamentaes universais especficas do setor pblico de sade.
Dussault (1992, p. 13) concorda que as organizaes pblicas
so mais dependentes do ambiente sociopoltico do que as demais
e afirma que seu quadro de funcionamento regulado
externamente organizao.
Nesse caso, uma das dimenses da regulao est
determinada pelos sistemas de controles, enfaticamente sobre os
meios e os processos. Esses controles, externos e centralizados, so
em geral extensivos, no importando a diversidade organizacional
e as caractersticas de cada processo de trabalho. Dussault (1992,

p. 13) define essa regulao externa indiferenciada de

contaminao burocrtica.
Do lado das organizaes, o melhor seria que no houvesse
controles. No podemos considerar, de maneira geral, a substituio
v
das lgicas dos controles sobre os meios para controles sobre os
fins. Apesar das tendncias e dos avanos na Administrao
Pblica, a racionalidade burocrtica, que expressa o pretenso valor
do cumprimento de normas de processo, prevalece sobre a Conforme tratados em
racionalidade e sobre os resultados. Aqui possvel fazer uma parte na Unidade 2 e,
tambm, na Unidade 6.
digresso* sobre o que significa uma lgica burocrtica aplicada
a organizaes do tipo profissional, como o caso dos hospitais.
Como visto anteriormente, com os aportes de Mintzberg (1989) e
de Dussault (1992), a burocracia centralizadora seria caracterstica *Digresso afastamen-
to, desvio momentneo
dominante de organizaes mecanicistas, em que o mecanismo de
do assunto sobre o qual se
coordenao principal a padronizao do processo de produo. fala ou escreve. Fonte:
Houaiss (2009).
Quando o principal mecanismo de coordenao do

trabalho a padronizao de qualificaes, a lgica
burocrtica acaba por no surtir efeito, servindo
mesmo para gerar disfunes organizacionais.
ALGUNS DESAFIOS DA ADMINISTRAO PBLICA
A administrao pblica, apesar de conter organizaes

diversas, com vrios tipos de trabalho e, portanto, necessitando de
diferentes mecanismos de coordenao e controle, ainda, uma
grande burocracia. Castor e Frana (1986, p. 6) afirmam que a
[...] administrao pblica brasileira tem sido fortemente fascinada
pela uniformidade [...], apesar dos baixos nveis de eficincia e
adequao desses sistemas (nacionais) [...].
Mdulo Especfico
87
A centralizao da administrao pblica uma condio

associada sua lgica burocrtica e tambm impacta fortemente a
performance das suas organizaes. A limitada autonomia local
a sua contrapartida. Como j referido, a centralizao se expressa
quase exclusivamente sobre os meios.
Assim, a centralizao sem dvida um grande obstculo
para uma melhor performance organizacional. A baixa
governabilidade, praticamente sinnimo de baixa autonomia,
condiciona negativamente as regras de direcionalidade e
responsabilidade, ainda que a primeira apresente-se como regra
mais condicionada.
A definio de objetivos, outra categoria a ser considerada
nas organizaes pblicas, tambm est forosamente referida a
fortes condicionamentos do sistema maior. Os objetivos seriam de
competncia local, nos limites em que os meios possibilitam e
obedecem a diretrizes centrais. No entanto, centralmente, associada
nfase de controles nos meios e processos, as diretrizes, como
expresso de polticas, se traduzem em uma indefinio generalizada
de objetivos. Segundo Lemos (1994, p. 130), com apoio em Motta
(1985), h dificuldades dos dirigentes para assumir objetivos
claramente especificados nos nveis centrais, assim se no se sabe
claramente o que se deve fazer, e se tambm no se tem poder de
decidir como fazer, qualquer coisa que se faa pode ser apresentada
como satisfatria.
Essa condio de pouca clareza na definio externa de
objetivos no elimina, para as organizaes pblicas, o que salienta
Thompson (1976), de que alm dos objetivos prprios,
desenvolvidos no seu interior, haver os objetivos para a
organizao, propostos a partir de fora, em geral suas instncias
superiores de controle (secretarias de sade, por exemplo).
Os objetivos para a organizao so determinantes para o seu
prprio surgimento. Esses objetivos de fora, que so mesmo
antecedentes a ela prpria, podem entrar em conflito com novos
objetivos que se desenvolvam no seu interior, ou ao contrrio,
quando os objetivos de fora se modificam.

Para uma organizao que compe um sistema (de sade),

essa (des) harmonia de objetivos ainda mais importante.
O princpio de complementariedade (de objetivos) expressa o quanto
os objetivos de uma dada organizao se justificam, quando
articulados queles das demais organizaes do sistema ou pelo
menos das organizaes com que mantm maiores interaes. Aqui
reside mais um grande desafio das organizaes pblicas de sade.
Outra dimenso a ser analisada, e caracterstica da administrao
pblica, est relacionada com o carter compulsrio de atendimento
clientela, em que as necessidades sociais emergem como direitos,
sem correspondncia adequada de recursos para satisfao das
presses de consumo. Dussault (1992, p. 13) diz que [...] as
organizaes pblicas tm o dever de prestar atendimento, que no
existe no setor privado. Continua o autor: o que significa em
princpio, que no existe a possibilidade de selecionar a clientela,
os problemas a atender, nem os servios a produzir.
interessante perceber como tal princpio no
universalmente aplicado s organizaes pblicas, a maioria delas
por descompromisso pblico, descaso com a clientela ou mesmo
por tudo isso somado em busca de mais recursos.
Explicamos: o atual mecanismo de financiamento das

prestaes de servios pblicos, prestadas em
servios estatais ou privados contratados,
remunerado por uma tabela de preos mais vantajosa
para alguns procedimentos e extremamente
desvantajosa para outros.
Podemos perceber a preferncia por atendimentos de casos

mais remunerados, mas se essa condio descrita verdadeira,
tambm o a de que as organizaes pblicas no so regidas por
leis de mercado, delas no se cobrando eficincia e nem sendo
punidas por seus escassos resultados, tanto quantitativos quanto
Mdulo Especfico
89
qualitativos. Uma organizao pblica raramente fecha e

praticamente nunca vai falncia, mesmo com grandes
desequilbrios, inclusive financeiros. A sua sobrevivncia estaria
assegurada na sua prpria origem! O fato que raras organizaes
e servios pblicos so fechados, mesmo quando no mais prestando
servios de qualidade e s vezes sequer prestando servios em
volume mnimo.
Ainda, como caractersticas gerais da administrao pblica
e parte de suas incongruncias, h o tema da publicizao do
pblico. Aqui, o contraponto uma histrica prtica nos governos
latino-americanos, que, segundo Motta (1987, p. 33), o objetivo
maior dos cls e grupos polticos alcanar o poder para manejar
recursos pblicos com o fim de atender interesses particulares.
De forma associada, seguem-se as prticas paternalistas e
assistencialistas, quando no clientelistas.
Observe que os servios pblicos ainda hoje, por vezes, so

ocupados por interesses privados, sendo seus cargos de direo
disputados, segundo possibilidade de acesso a dividendos
poltico-clientelistas e at mesmo econmicos.
No menos importante, sendo at associada condio

j referida, a tendncia a maior autonomia das organizaes
pblicas. No setor sade, a descentralizao um dos princpios
da diferenciao do sistema, ainda que assim no esteja, at o
momento, adequadamente implementado. No entanto, as
experincias sanitrias que experimentam maior sucesso e inovao
encontram nos caminhos da descentralizao e maior autonomia,
pelo menos parte das razes que explicam a melhoria dos resultados.
Como alerta Mendes (1993), descentralizar no significa tornar
independentes as unidades de sade, mas sim criar uma relao
biunvoca entre as dimenses, a centralizao e a
descentralizao, em que cada momento de descentralizao deve
corresponder um outro, de centralizao subordinada.

Complementando...
texto:
Tendncias na assistncia hospitalar Revista Cincia e Sade Coletiva

de Ana Maria Malik e Gonzalo Vecina Neto.
Mdulo Especfico
91
Resumindo
Nesta Unidade aprendemos a identificar as caracters-
ticas das organizaes pblicas de sade. Tivemos uma no-
o de que, no campo da gesto, os hospitais so organiza-
es complexas.
Estudamos as combinaes variveis aos tipos de or-
ganizaes e que o mais importante a configurao profis-
sional, j que as organizaes de sade so do tipo profissi-
onal, de acordo com a abordagem de Mintzberg (1989).
Finalmente, nesta Unidade, discutimos os objetivos que
compem a organizao que possui um sistema de sade.

Finalizamos mais uma Unidade e esperamos ter contribudo
com o seu aprendizado. Agora chegou o momento de voc
conferir o que aprendeu nesta Unidade, para tanto,
responda questo proposta a seguir.
Lembre-se de que, se precisar de auxlio, o seu tutor est
sua disposio para ajud-lo no que for necessrio.
Bons estudos!
1. Considerando o texto estudado, discorra de forma breve sobre

alguns desafios para que a administrao pblica em sade possa
aprimorar suas prticas de gesto. Destaque elementos relativos
ao envolvimento das equipes profissionais (considerando o centro
operacional na viso de Mintzberg) e a profissionalizao da gesto.
Mdulo Especfico
93
UNIDADE 4
CONTRATO DE GESTO: INSTRUMENTO
PARA FORTALECIMENTO DO
SISTEMA DE SADE

Entender o que so os contratos de Gesto;
Compreender a Contratualizao; e
Conhecer parte do texto da Portaria Interministerial n. 1006/
MEC/MS, de 27 de maio de 2004.

Unidade 4 Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema de sade
CONTRATO DE GESTO:
INSTRUMENTO PARA FORTALECIMENTO
DO SISTEMA DE SADE
Prezado estudante,
Vamos iniciar a Unidade 4. A partir de agora apresentaremos
alguns elementos para compreendermos as potencialidades
do uso de contratos de gesto no mbito do SUS, de modo a
reforar o seu carter sistmico e o papel gestor dos nveis
federal, estadual e municipal. Teremos uma viso geral, mas
tambm acesso a documentos capazes de possibilitar o
maior aprofundamento do tema e em especial o
conhecimento sobre experincias j reconhecidas no pas.
Ento, vamos ao trabalho e mos obra!
Os gestores de sistemas e redes, secretrios de sade, com

suas estruturas especficas, possuem funo diferenciada no
ordenamento e coordenao de toda a rede, a ela subordinando o
conjunto e cada um dos servios que a integram, inclusive os
hospitais. Essa condio supe que, em contrapartida s diversas
autonomias possibilitadas por um novo modelo, so necessrios
instrumentos e prticas mais aperfeioadas para coordenao do
sistema. O contrato de gesto materializa uma inovao com
elevado potencial de impacto.
A prtica aprimorada com base no contrato de gesto

entre gestores e dirigentes de servios, no caso
hospitais, constitui-se em elemento essencial a
compor qualquer novo modelo. No mbito federal
Mdulo Especfico
97
realidade na rede hospitalar de ensino e tambm j

presente em dezenas de hospitais filantrpicos
espalhados em todo o pas.
No entanto, na Secretaria de Sade de So Paulo, a partir

da experincia acumulada com a contratualizao dos hospitais
sob gesto de organizaes sociais de sade, onde se encontra a
tecnologia mais desenvolvida no pas quanto gesto hospitalar
com base em contratos de gesto. Um contrato deve ser
compreendido como instrumento e prticas de pactuao de
objetivos institucionais entre o ente executor das aes de sade
o hospital e o mantenedor institucional o gestor do sistema.
O contrato configura-se como dispositivo de acompanhamento e
avaliao do desempenho institucional da entidade contratada e
de aperfeioamento contnuo das suas relaes de cooperao,
superviso e fiscalizao com o poder pblico. O contrato de gesto
implica a explicitao de compromissos e metas almejadas,
favorecendo a instaurao de uma cultura de resultados na
organizao. O processo de contratualizao e de acompanhamento
dos contratos resulta em custos adicionais de transao, dado que
novas tecnologias de gesto, incluindo novos especialistas e, sobretudo,
aperfeioamento dos sistemas de informaes so necessrios.
Contrato de Gesto o instrumento prprio da administrao
pblica a ser utilizado para a contratao de servios e o
estabelecimento de compromissos entre um ente pblico (supervisor
ou controlador) e outra organizao com finalidades pblicas
(embora possa ser de natureza pblica estatal ou mesmo privada
que atue em atividades de interesse pblico), vinculada e
descentralizada. O contrato de gesto estipula metas de produo
e qualidade para um perodo ao ente contratado, com o
correspondente valor a ser repassado pelo ente contratado, alm de
diversas outras atribuies e dos mecanismos de acompanhamento
do mesmo, incluindo possibilidades de ajustes, etc.
O objeto do contrato deve ser especificado de acordo com
dimenses e eixos norteadores da ao institucional, que

compreendem o conjunto das atividades realizadas pelo hospital, a

partir de suas possibilidades, tecnologias, cultura, mas no interesse
maior do sistema de ateno e que naturalmente requerem
financiamento correspondente. O contrato, finalmente, viabiliza uma
nova modalidade de pagamento ao hospital, por oramentao
global, com base em custos parametrizados e em funo dos servios
efetivamente pactuados.
Voc est compreendendo o texto? Se tiver alguma dvida,

por favor, releia o texto ou entre em contato com o seu tutor,
pois ele est sua disposio para auxili-lo no que for
necessrio.
Em documento especfico Brasil (1995b) sobre contrato

de gesto, o ministrio traa os compromissos institucionais e de
apoio modernizao da gesto, definindo as seguintes medidas
para o realinhamento estratgico-estrutural: redefinio de sua
misso, identificao precisa de produtos e clientes, objetivos e
metas claramente definidos, definio de estrutura organizacional
e tecnologia a serem utilizadas, alm do desenvolvimento de
metodologias na rea de planejamento, avaliao de desempenho,
informatizao, recursos humanos, custos e regulamentao
especfica para investimentos.
Lima (1996) define o contrato de gesto como instrumento
gerencial originado da administrao por objetivos (APO) ou
administrao sistmica por objetivos e resultados. Segundo Andr
(1993), o contrato consiste no estabelecimento peridico e
sistemtico de compromissos negociados e acordados entre o nvel
local e central, acerca dos objetivos e metas para um dado perodo
de gesto, com o intuito de induzir participao maior e
corresponsabilizao na operacionalizao dos referidos objetivos
e metas. Em contrapartida, a administrao central concede local
maior autonomia gerencial, liberando-a do controle dos meios, que
passa a ser realizado sobre os resultados alcanados.
Mdulo Especfico
99
Outra abordagem para esse tipo de contrato no setor da

sade refere-se sua dimenso sistmica, a fim de evitar que a
desarticulao, desintegrao e atomizao hoje existentes venham
a ser reforadas. Nesse sentido, necessrio que esse tipo de
contrato esteja associado a polticas e a outros instrumentos
gerenciais de mbito regional/central que assegurem a integrao,
a articulao e o equilbrio da rede de servios, bem como o acesso
da populao s aes por elas desenvolvidas (LIMA, 1996). Fleury
(1996) aponta outro aspecto no problema ligado autonomia,
regulao e desempenho que a questo da prestao de contas,
da responsabilizao, accountability, do interesse pblico. Essa
dimenso, segundo a autora, transcende a realidade institucional,
remetendo ao contexto da reestruturao das relaes ente Estado
e sociedade.
A aplicao dos contratos de gesto no Brasil ganha
expresso na rea dos servios de sade em diversos estados, mas
no mbito das Organizaes de So Paulo, aps 1998, e no mbito
federal, por meio de dois programas de reestruturao dos hospitais
v
de ensino, sendo um destinado aos hospitais de ensino federais e
ligados ao MEC e outro destinado aos demais hospitais de ensino
do pas (BRASIL, 2004a). Ambos os programas firmam clara opo
pela lgica da contratualizao dos hospitais de ensino com as
Na Portaria
Interministerial n. 1.006/ respectivas secretarias de sade, estaduais ou municipais, onde
MEC/MS, em 27 de maio estiverem localizados os hospitais. Os programas so
de 2004. acompanhados de incentivos especficos para a adeso dos
hospitais prtica de contratualizao, havendo recursos
financeiros destinados a essa finalidade, sejam os hospitais de
ensino pblicos ou privados (BRASIL, 2004b).
Atualmente, mais de 200 hospitais do pas encontram-

se utilizando em seus modelos o contrato de gesto,
tendo eles tambm se expandido para outros tipos de
hospitais, como os filantrpicos.

O Termo de Referncia para as prticas de contratualizao

dos hospitais de ensino sintetizam adequadamente as diretrizes e
principais lgicas a guiar essa importante inovao na gesto em
sade no pas, por isso, importante a sua leitura e o seu
conhecimento.
Os contratos no mbito do programa nacional, Ministrios
da Sade e da Educao, so relativamente recentes, mas
reconhecidamente importantes e inovadores para lgicas mais
profissionais e eficientes nos servios de sade.
No entanto, a experincia mais consolidada encontra-se
ainda no estado de So Paulo, na relao entre a secretaria de
sade e as organizaes sociais de sade, j que esse programa
tem acumulado desenvolvimento e experincia de mais de 10 anos.
Observe que o texto apresentado a seguir, na forma de anexo,

deve servir como estmulo para suas leituras complementares.
Alguns links com textos sobre contratos de gesto e
contratualizao em servios e sistemas de sade esto
disponveis na seo Complementando no final desta Unidade.
PORTARIA INTERMINISTERIAL N. 1.006/MEC/MS,

DE 27 DE MAIO DE 2004
A seguir transcrevemos parte da Portaria Interministerial

n. 1.006, de 27 de maio de 2004, porm como j mencionado, esse
texto serve como estmulo para a sua leitura.
Anexo
Mdulo Especfico
101
TERMO DE REFERNCIA PARA CONTRATUALIZAO ENTRE

HOSPITAIS DE ENSINO E GESTORES DE SADE
O presente Termo de Referncia tem por objetivo, no que
tange aos estabelecimentos certificados como Hospitais de
Ensino, de acordo com o preconizado na Por taria
Interministerial n 1.000/ MEC/MS, de 15 de abril de 2004,
instrumentalizar a implementao do processo de
reestruturao da Poltica Nacional de Ateno Hospitalar,
permitindo o aprimoramento e a insero desses
estabelecimentos no Sistema nico de Sade SUS, da
contratao dos servios de sade ofertados, de sua respectiva
forma de financiamento, bem como dos mecanismos de
acompanhamento e avaliao das atividades de ateno, de
gesto, de ensino e de pesquisa.
Dessa forma, busca-se redefinir o papel do Hospital de Ensino
no sistema municipal ou de referncia, de acordo com a
abrangncia e o perfil dos servios a serem oferecidos, em
funo das necessidades de sade da populao, determinando
as metas a serem cumpridas; a qualificao da insero do
Hospital de Ensino na rede estadual/municipal de sade, as
definies dos mecanismos de referncia e contra-referncia
com as demais unidades de sade; a mudana das estratgias
de ateno; a humanizao da ateno sade; a melhoria da
qualidade dos servios prestados populao; a qualificao
da gesto hospitalar; e o desenvolvimento das atividades de
educao permanente e de pesquisa de interesse do SUS.
A formalizao da contratao viabiliza a fixao de metas e
indicadores do processo de ateno sade, de ensino e
pesquisa e de gesto hospitalar que devero ser acompanhados
e atestados por Conselho Gestor ou Comisso Permanente
de Acompanhamento de Contratos.
Este Termo de Referncia destina-se descrio das diretrizes
gerais que orientaro a relao entre as partes, o gestor do
SUS e o representante legal do hospital de ensino, bem como
dos servios e atividades pactuadas e formalizadas por meio
de contrato de gesto, plano operativo e de metas que devem
contemplar as aes relativas a: ateno sade, gesto,

educao, pesquisa, avaliao e incorporao tecnolgica e

financiamento.
O processo de contratualizao ser acompanhado e o
contrato homologado pelo Ministrio da Sade.
I DIRETRIZES PARA A ESTRATGIA DE ATENO PACTUADAS

ENTRE HOSPITAIS DE ENSINO E GESTORES DO SUS
Deve ser pautada pela coerncia com as polticas pblicas de
sade para o setor hospitalar e princpios e diretrizes do SUS,
destacando-se:
a) garantia de acesso aos servios pactuados e contratados de
forma integral e contnua, por meio do estabelecimento de
metas quantitativas e qualitativas;
b) insero dos hospitais de ensino na rede do SUS, com
definio clara do perfil assistencial e misso institucional,
observando, entre outros, a hierarquizao e o sistema de
referncia e contra-referncia, como garantia de acesso
ateno integral sade;
c) compromisso em relao aos ajustes necessrios no que se
refere oferta e demanda de servios do hospital de ensino,
dando preferncia s aes de mdia e alta complexidade;
d) redirecionamento das aes de ateno bsica ainda
realizadas pelos Hospitais de Ensino para a rede bsica de
sade loco-regional;
e) organizao da ateno orientada pela Poltica Nacional de
Humanizao;
f) elaborao conjunta de protocolos clnicos, tcnico-
assistenciais e operacionais, para integrar e apoiar as diversas
aes de sade desenvolvidas na rede de servios do SUS;
g) elaborao e adoo pelo hospital de ensino de protocolos
tcnicos e operacionais internos, em conjunto com a Instituio
de Ensino Superior e/ou com o gestor;
h) insero no sistema de urgncia e emergncia loco-regional,
a partir da definio do papel do hospital de ensino no Plano
Estadual de Assistncia Urgncia;
Mdulo Especfico
103
i) manuteno, sob regulao do gestor do SUS, da totalidade

dos servios contratados, de acordo com as normas
operacionais vigentes;
j) a abertura e prestao de novos servios no mbito do
hospital de ensino envolvero pactuao prvia com os gestores
do SUS, de acordo com a abrangncia do servio em questo;
k) constituio de uma rede de cuidados progressivos sade,
estabelecendo-se relaes de cooperao tcnica no campo
da ateno e da docncia, entre os diferentes servios do SUS,
independentemente do nvel de complexidade;
l) diversificao das tecnologias de cuidado utilizadas pelo
hospital de ensino no processo assistencial, incluindo aquelas
centradas no usurio e sua famlia, que levem reduo do
tempo de permanncia da internao hospitalar (hospital dia,
ateno domiciliar e cirurgia ambulatorial);
m) desenvolvimento de atividades de vigilncia
epidemiolgica, hemovigilncia, frmacovigilncia e
tecnovigilncia em sade;
n) constituio das comisses de tica em pesquisa, de
documentao mdica e estatstica, de bitos, alm de outras
comisses necessrias e obrigatrias ao funcionamento de uma
instituio hospitalar;
o) mecanismos de relao entre as partes, com a definio e a
pactuao das competncias dos gestores e do hospital de
ensino com relao ao planejamento, organizao, controle,
avaliao dos servios pactuados, considerando as
especificidades locorregionais do SUS;
p) participao do hospital de ensino nas polticas prioritrias
do SUS; e
q) outros pactos que as partes julgarem importantes.
II GESTO HOSPITALAR Metas Fsicas e de Qualidade

Apresentar os aspectos centrais da gesto e dos mecanismos
de gerenciamento e acompanhamento das metas fsicas e de
qualidade acordadas entre instituio e gestor, devendo
conter:

a) aes adotadas para democratizao da gesto, que

favoream seu aperfeioamento e que propiciem
transparncia, probidade, tica, credibilidade, humanismo,
eqidade e ampliao dos mecanismos de controle social;
b) elaborao do plano diretor de desenvolvimento da gesto,
assegurando a participao dos funcionrios, docentes e
discentes;
c) elaborao de planejamento hospitalar em conjunto com a
equipe multiprofissional visando a metas setoriais especficas
para cada rea de atuao;
d) aplicao de ferramentas gerenciais que induzam a
horizontalizao da gesto, qualificao gerencial e
enfrentamento das questes corporativas, incluindo rotinas
tcnicas e operacionais, sistema de avaliao de custos, sistema
de informao e sistema de avaliao de satisfao do usurio;
e) gesto administrativo-financeira que agregue transparncia
ao processo gerencial da instituio, inclusive com a abertura
de planilhas financeiras e de custos para acompanhamento
das partes, garantindo equilbrio econmico e financeiro do
convnio/contrato firmado e regularidade de pagamento
integral e a termo da contra-prestao;
f) aes que garantam, ao longo do ano, a continuidade da
oferta de servios de ateno sade, independentemente
do desenvolvimento das atividades de ensino;
g) garantia da aplicao integral na unidade hospitalar dos
recursos financeiros de custeio e de investimento, provenientes
do SUS;
h) cronograma de adequao para disponibilizao de 100%
dos leitos ativos do hospital de ensino pblico e do total dos
grupos de procedimentos praticados para o SUS em at 4
anos;
i) obrigatoriedade dos hospitais de ensino alimentar
regularmente os sistemas de informaes dos Ministrios da
Sade e da Educao, incluindo o Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade CNES, o Sistema de Informaes
Ambulatoriais SIA, o Sistema de Informaes Hospitalares
SIH, o Sistema Integrado de Administrao Financeira SIAFI
Mdulo Especfico
105
e outros sistemas de informaes que venham a ser

implementados no mbito do Sistema nico de Sade em
substituio ou complementar a estes;
j) definio de investimentos condicionados aprovao da
Comisso Intergestores Bipartite CIB;
k) estabelecer mecanismos de acompanhamento e avaliao,
com definio de indicadores, integrados a instrumento jurdico
balizado no equilbrio de direitos e obrigaes entre as partes; e
l) outros pactos que as partes julgarem importantes.
III FORMAO E EDUCAO

As propostas de formao e educao permanente devem ser
coerentes com as orientaes expressas nas diretrizes
curriculares nacionais aprovadas pelo Conselho Nacional de
Educao para as profisses da sade e na poltica de educao
permanente em sade aprovada pelo Conselho Nacional de
Sade. Destacam-se os seguintes aspectos:
a) ser integrante do Plo de Educao Permanente em Sade
da base locorregional e participar das instncias definidas por
este para o enfrentamento dos problemas prioritrios no
campo da formao;
b) participar da elaborao e implantao da Poltica de
Educao Permanente para profissionais da rede de servios;
c) desenvolver aes de Educao Permanente para os
trabalhadores do hospital de ensino visando ao trabalho
multiprofissional, diminuio da segmentao do trabalho e
implantao do cuidado integral;
d) participar da constituio de equipes de referncia matricial
para apoiar o trabalho da rede de servios, de acordo com
seu perfil de especializao;
e) apoiar e integrar as iniciativas de desenvolvimento dos
profissionais da locorregio na rea de urgncia e emergncia;
f) participar de iniciativas que promovam integrao e relaes
de cooperao tcnica entre os diferentes servios do hospital
de ensino e a rede do SUS;

g) contribuir para a formao de profissionais de sade que

contemplem as necessidades do SUS em relao ao
atendimento integral, universal e equnime, no mbito de um
sistema regionalizado e hierarquizado de referncia e contra-
referncia, tendo como base o trabalho em equipe
multiprofissional e a ateno integral; e
h) outros pactos que as partes julgarem importantes.
IV PESQUISA E AVALIAO TECNOLGICA EM SADE

Os hospitais de ensino, pela sua natureza e atuao, assumem
um papel estratgico e relevante para o desenvolvimento das
pesquisas necessrias para o aprimoramento do SUS e a
melhoria da qualidade de vida da populao, destacando-se.
a) formulao de projeto institucional para o desenvolvimento
de atividades de pesquisa no hospital e/ou na Instituio de
Ensino Superior;
b) definio de projetos de pesquisa em parceria com os
gestores do SUS;
c) desenvolvimento de tecnologias de sade e de gesto
voltadas para as prioridades do SUS;
d) desenvolvimento de Avaliao de Tecnologia em Sade-
ATS;
e) formulao de diretrizes para incorporao e gesto de
tecnologias em sade (equipamentos, medicamentos, insumos,
procedimentos etc.), incluindo critrios e procedimentos para
seleo, aquisio e uso de tecnologias em sade; e
f) outros pactos que as partes julgarem importantes.
V RECURSOS FINANCEIROS
O convnio dever explicitar o novo modelo de financiamento
e alocao de recursos financeiros para a ateno sade,
gesto, ensino e educao de pesquisa por meio da
oramentao mista do custeio do hospital de ensino,
composta por:
1) Componente com valor fixo mensal:
Mdulo Especfico
107
A referncia para composio dos recursos financeiros

relacionados ao valor fixo mensal ser:
I recursos financeiros alocados contra produo de servios
de mdia complexidade conforme programao vigente
estabelecida pelo gestor do SUS, incluindo aqueles referentes
ao impacto da Portaria n 1.117/GM, de 7 de junho de 2004,
e excluindo os procedimentos de mdia complexidade
remunerados por meio do Fundo de Aes Estratgicas e
Compensao FAEC;
II fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e
Pesquisa FIDEPS;
III incentivo de Integrao ao Sistema nico de Sade
INTEGRASUS;
IV outros incentivos financeiros existentes ou que venham a
ser criados pelo Ministrio da Sade;
V recursos financeiros repassados ao estabelecimento de
sade pelas demais esferas de governo; e
VI recursos de incentivo a contratualizao definido pelo
Ministrio da Sade.
2) Componente com valor varivel conforme cumprimento
de metas estabelecidas.
Dever ser estabelecido o percentual de, no mnimo 10%, do
valor de custeio fixo como fator de incentivo ao cumprimento
de metas de qualificao das aes e atividades de ateno
sade, ensino e pesquisa.
Anualmente, e por ocasio da renovao do Plano Operativo,
dever ser revisto o percentual do componente varivel da
oramentao global mista, aumentando-a em pelo menos
5% sobre o percentual que incidiu sobre o valor de custeio
fixo no perodo anterior, at o percentual mximo de 50%
dos recursos previstos na oramentao global mista.
3) Componente correspondente produo de servios:
Os procedimentos de alta complexidade e estratgicos FAEC
sero custeados de acordo com a apresentao de produo
de servios, com limites fsicos e oramentrios definidos.

VI INSTRUMENTO LEGAL
O instrumento legal que formaliza a pactuao de servios,
aes e atividades, alm das responsabilidades e compromissos
de ambas as partes, o convnio.
O convnio dever trazer a definio do objeto, condies
gerais, encargos, recursos financeiros, instrumentos de
controle, penalidades, denncias e o plano operativo, este
ltimo como parte integrante, ou ser especificada como parte
anexa do documento do convnio. O Plano Operativo dever
especificar as metas fsicas e de qualificao para as aes e
atividades propostas, bem como indicadores que permitam o
seu acompanhamento e avaliao. Devero estar ainda
definidas no Plano Operativo as metas e indicadores propostos
pelas polticas prioritrias do Ministrio da Sade,
especialmente aquelas relacionadas s polticas de sade para
as reas de sangue, transplantes, urgncia e emergncia, AIDS,
humanizao, sade da mulher e da criana, terapia intensiva,
pesquisa e gesto do trabalho e da educao para o SUS.
O Plano Operativo dever ainda apresentar o sistema de
avaliao de metas, incluindo-se os parmetros e a valorizao
adotada com relao ao cumprimento das metas e seu
respectivo impacto financeiro.
O Plano Operativo ter validade mxima de 12 (doze) meses.
VII FLUXOS
Devero respeitar as instncias de deliberao (Conselhos) e
de pactuao intergestores do SUS.
Fonte: Portaria Interministerial n. 1.006/MEC/MS, de 27 de maio de 2004.

Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/
GM/GM-1006.htm>. Acesso em: 7 dez. 2010.
Mdulo Especfico
109
Complementando...
Para saber mais sobre Contratualizao e Contratos de Gesto, assunto
abordado nesta Unidade, sugerimos a leitura das seguintes obras:
Contratos de Gesto. Contratualizao do Controle Administrativo

sobre a Administrao Indireta e sobre as Organizaes Sociais de
Maria Sylvia Zanella Di Pietro. Disponvel em: <http://
w w w. p g e . s p . g o v. b r / c e n t r o d e e s t u d o s / r e v i s t a s p g e / r e v i s t a 2 /
artigo9.htm>. Acesso em: 7 dez. 2010.
Contratos de Gesto Contratualizao com a Administrao Indireta

Dificuldades do Contrato de Gesto Organizaes Sociais
Concluses. Disponvel em: <http://www.abrahue.org.br/eventos/
seminario2/contrato_gestao.pdf>. Acesso em: 7 dez. 2010.

Resumindo
Nesta Unidade entendemos a potencialidade sobre
aplicao dos contratos de gesto e como eles podem ser
implementados. Compreendemos que o processo de
contratualizao e de acompanhamento dos contratos re-
sulta em aperfeioamento nos instrumentos e nas prticas
de gesto.
Ainda vimos parte do texto da Portaria Interministerial
n. 1.006/MEC/MS, de 27 de maio de 2004, e percebemos que
esse texto sintetiza adequadamente as diretrizes e as prin-
cipais lgicas que guiam essa importante inovao na ges-
to em sade no pas.
Mdulo Especfico
111
Chegamos ao final de mais uma Unidade, este o momento
de voc verificar se obteve bom entendimento sobre o
assunto abordado aqui. Para tanto, responda atividade
proposta a seguir.
Se precisar de auxlio, converse com seu tutor, ele est
sua disposio e poder auxili-lo.
Bons estudos!
1. Pesquise na internet e identifique algum servio, provavelmente

um hospital, que j utilize o contrato de gesto. Procure identifi-
car os seus componentes/partes, tecendo breves comentrios
sobre esse servio.

UNIDADE 5
MODELOS GERENCIAIS EM SADE E
PLANEJAMENTO DE SERVIOS DE SADE

Identificar os Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de
Servios de Sade;
Conhecer a Concepo de Matus sobre o Planejamento; e
Distinguir a Metodologia do Planejamento Estratgico Situacional
PES.
Mdulo Especfico
113

Unidade 5 Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de Sade
MODELOS GERENCIAIS EM SADE E

PLANEJAMENTO DE SERVIOS DE SADE
Caro estudante,
Nesta Unidade, voc ter a oportunidade de discutir outro
tema extremamente relevante para a gesto do SUS: o
planejamento. Estamos fazendo uma opo por apresentar
elementos conceituais e metodolgicos de base. Para o
dirigente de sade preciso saber fazer, porm, antes de
tudo, preciso saber.
De modo associado a este texto, certamente dever haver
complementos, especialmente exerccios, para
melhorarmos o saber fazer.
Voc pode ter certeza de que esta Unidade est mais
preocupada com o saber!
O propsito mais geral o de apresentar os fundamentos

terico-metodolgicos do Planejamento Estratgico Situacional
PES. O objetivo maior est associado s contribuies de Carlos
Matus acerca da gesto das organizaes e particularmente, s
suas proposies para o desenvolvimento de sistemas de direo,
considerando, ainda, sua aplicabilidade a servios e sistemas
de sade.
A escolha das formulaes de Carlos Matus, especialmente
o mtodo do planejamento estratgico-situacional, decorrente da
sua abrangncia e sobre como alia adequadamente planejamento
e gesto. natural que em uma perspectiva mais aprofundada,
vrios outros autores, especialmente no campo da gesto, teorias
das organizaes, mereceriam ser estudados. No entanto,
assumimos que conceitos e autores complementares sero buscados
Mdulo Especfico
115
em seguida, mas j estimulados por essa primeira aproximao

que fazemos nesta Unidade.
Embora no tenha atuao especfica junto a servios de
sade, a obra de Matus bastante difundida no setor. A Escola
Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (ENSP), em que Matus
j ministrou diversos cursos e participou de seminrios, um
importante centro difusor de suas ideias e do PES. Podemos afirmar
que suas formulaes e, sobretudo, o mtodo do PES vem marcando a
formao de dirigentes para o setor e, consequentemente, para a
organizao setorial, especialmente naquilo que existe de mais inovativo.
Matus no se prope a ser um formulador terico sobre
organizaes. A sua obra especialmente marcada pelas
preocupaes com o governo de sistemas sociais complexos. Suas
formulaes e sua prtica esto repletas de reflexes e contribuies
no campo do planejamento governamental.
Uma de suas preocupaes mais importantes est
relacionada com a baixa capacidade dos governos latino-
americanos, o que marca em definitivo a sua linha de trabalho.
Em relao especialmente s organizaes pblicas latino-
americanas, tambm objeto de suas preocupaes, Matus as
diagnostica como sendo sistemas de baixa responsabilidade pelo
nvel de descompromisso que possuem em relao aos resultados
que deveriam alcanar. As suas formulaes buscam ainda
v
contribuir para a reverso desse quadro.
Citamos algumas
dissertaes que tratam Na rea hospitalar, so conhecidas algumas experincias
dessas experincias, em desenvolvimento que se utilizam de seus aportes conceituais e
confira no
metodolgicos.
Complementando no final
desta Unidade.
Sua obra est amparada em algumas contribuies das
teorias das organizaes, marcadamente da teoria de sistemas e
da administrao por objetivos. Ainda que, aparentemente, seus
trabalhos no enfoquem mais diretamente o governo de
organizaes como sistemas sociais especficos, inquestionvel
a aplicabilidade de suas ideias quele nvel. Dizemos isso em funo
de que, reiteradas vezes, o autor fala em macro-organizaes
referindo-se a sistemas de organizaes governamentais ou
simplesmente, sistemas de organizaes.

A teoria de sistemas foi formulada originalmente por

Ludwig Bertalanffy, em 1951. Essa teoria geral de
sistemas afirma que existe um grande nmero de
propriedades dos sistemas que no podem ser
descritas significativamente em termos de seus
elementos separados; uma compreenso de sistema
um conjunto de elementos interdependentes e
interagentes; ou, um grupo de unidades combinadas
que formam um todo organizado e cujo resultado
(output) maior do que os resultados que as unidades
poderiam ter se funcionassem independentemente.
O criador da administrao por objetivos (APO) foi
Peter Drucker que a define como um processo pelo
qual os gerentes superiores e subordinados de uma
organizao, identificam objetivos comuns, definem
reas de responsabilidade de cada um em termos de
resultados esperados e usam essas medidas como
guias para a operao de negcios.
Quanto s organizaes pblicas, Matus (1987), em algum

momento de sua obra, acaba por sugerir uma nfase no
planejamento para a gesto operacional, ainda que com
contedos estratgicos e tticos, uma vez que tais organizaes,
so dependentes de diretivas superiores. Em contrapartida, o
planejamento estratgico como expresso da capacidade de gesto
e com utilizao de todo o seu arsenal de mtodos e tcnicas, seria
reservado a organismos centrais de governo, funo de sua maior e
mais complexa abrangncia de ao, mas, sobretudo, por lidar com
processos mais conflitivos. Essa situao de poder compartido
(leia-se sistemas sociais complexos Governo de Estados, mas
tambm podendo considerar sistemas de sade) imporia mais
clculo interativo, assumindo-se uma funo superior, mais poltica,
de planejamento diretivo. Aos nveis hierrquicos subordinados,
ento includas organizaes sob controle, restaria um papel
primordial de planejamento operacional.
Mdulo Especfico
117
Quanto a isso, Ceclio (1993) identifica pontos obscuros na

formulao de Matus, quando ele parece dicotomizar o
planejamento diretivo, desenvolvido por instncias superiores de
governo e que lidaria com estruturas conflitivas e variveis polticas,
do planejamento operacional, a ser implementado no interior de
estruturas hierrquicas subordinadas, leia-se organizaes
(CECLIO, 1993).
Se Matus tem razo sobre a no utilizao de todo o arsenal
do PES em estruturas organizacionais especficas, devido sua
grande sofisticao e complexidade, no ser menos verdade que
mesmo nesses nveis a questo do poder, dos interesses e
naturalmente dos conflitos est bastante presente. Essa realidade
exige, sem dvida, clculos interativos e, portanto, planejamento
estratgico, ainda que com mtodos adaptados, mas luz de todas
as suas categorias mais essenciais.
Essa compreenso vem se confirmar em outros textos de
Matus (1994), como ser visto ainda nesta Unidade, quando, ao
considerar a Teoria das Macro-organizaes, compreende de
modo indistinto os sistemas micro-organizativos (organizaes
especficas e mesmo departamentos organizacionais) e sistemas
macro-organizativos (sistemas de organizaes). Ambos os nveis
que interagem entre si podem ser explicados debaixo das mesmas
regras e dos demais conceitos formulados por Matus.
aceito que o enfoque estratgico-situacional de
planejamento e seus mtodos tm apresentado resultados e grandes
potencialidades ao nvel de organizaes especficas. Tanto isso
verdade que, neste trabalho e em outras experincias, as concepes
de Matus so realmente assumidas indistintamente para Governos
e para outras organizaes complexas (repetindo, sistemas de sade,
servios de sade mais complexos, por exemplo). aceito, no
v
entanto, a necessidade de adaptao de seus mtodos segundo a
Na sua dissertao,
complexidade dessas organizaes, segundo Artman (1993). J as
Artman considera
suas formulaes sobre sistema de direo estratgica, praticamente
simplificaes do
mtodo apresentado por em toda sua plenitude, seriam aplicveis a qualquer organizao
Matus (1987). complexa, aqui includos os hospitais e outros servios e redes de
servios de sade.

O desenvolvimento do captulo iniciado com um

contraponto entre o que para o autor planejamento normativo e o
que ele formula como planejamento estratgico-situacional. Para
maior clareza de suas formulaes, exposto tanto o conceito de
situao utilizado pelo autor, como tambm a sua formulao
sobre a teoria da ao e a teoria produo social. Nesse
caso bastante criativo ao utilizar a metfora do jogo, que permite
adequado entendimento sobre o processo de planejamento na
complexa dinmica dos sistemas sociais.
Todo o arcabouo terico de Matus (1993) acompanhado

de sofisticada metodologia, da qual apresentada uma sntese,
realando-se alguns pontos. Ao final, como parte do momento
ttico-operacional de sua metodologia, apresentado o seu
modelo de direo estratgica, com seus diversos componentes.
A CONCEPO DE MATUS SOBRE O PLANEJAMENTO
Todo o trabalho de Matus est voltado para o

desenvolvimento de capacidades de governo. No caso, podemos
escrever Governo (com maiscula) ou governo (com minscula).
Ainda que o autor tenha vrias experincias como consultor de
Governo(s), ser ele mesmo quem alertar para o fato de que
[...] o planejamento e o governo de processos so uma capacidade
potencial de todas as foras sociais e de todos os homens, a partir
de qualquer situao, favorvel ou adversa (MATUS, 1997, p. 32).
Conjugando o Verbo Planejar
importante salientar que Matus reconhece uma insuficiente

valorizao do processo de planejamento e at mesmo um
Mdulo Especfico
119
descrdito, localizando suas causas no fracasso histrico das lgicas

de planejamento normativo.
Supe, no entanto, o autor, que seria possvel um modelo
mais governvel desde que apenas um ator planejasse. Nesse caso,
algumas caractersticas estariam presentes ou subentendidas no
processo de planejamento, chamado neste caso de planejamento
normativo, quando apenas um ator planejaria.
Matus apresentar seis postulados do planejamento
normativo que em si mesmos encerram a compreenso, vista
adiante, do planejamento estratgico. Suas constataes so para
o caso do planejamento normativo:
a existncia, em separado, de um sujeito que planeja e

um objeto, sob seu possvel controle, que planejado;
o sujeito no se v como parte da realidade/objeto de
planejamento;
o sujeito capaz de conhecer a realidade atravs de
um diagnstico nico e objetivo (quem planeja teria
amplo e irrestrito conhecimento isolado da realidade);
a dimenso tempo est restrita ao momento passado
ou presente do dito diagnstico;
para compreender a realidade futura, o sujeito utiliza
leis de comportamento social, aplicando ainda
modelos analticos de base causa-efeito; previso e
predio so a mesma coisa, estando a potncia do
mtodo dependente de sua capacidade de predio
(adivinhar o futuro);
no se considera a possibilidade de planejamento de
outros atores, no existindo oponentes; o clculo se
restringe ao deve ser em um contexto de harmonia e
concertao central do ator nico que planeja;
ao trabalhar com o deve ser (veja por que se fala
normativo), o planejamento normativo despreza as
incertezas ou eventos probabilsticos mal definidos,

desconsiderando problemas
no estruturados ou no os Saiba mais Problemas no estruturados
tratando como tal; e O autor em seus textos, utiliza o termo

cuasiestructurado, assim como Ceclio (1993)
o plano como produto de um
o traduz para quase estruturado; os proble-
nico ator com capacidade de
mas estruturados demandam solues
planejar apresenta-se com final
normatizveis, j os problemas no estruturados
fechado (o que eu planejei ser
apresentam as seguintes caractersticas: a) as
alcanado, bastando o tempo regras que produzem os problemas no so pre-
correr), porque sua situao cisas, invariveis, nem iguais para todos; os
terminal conhecida; tudo se homens criam e recriam essas regras; b) so
reduz a cumprir o plano para resolvidos desde dentro; ao serem resolvidos
alcanar os objetivos (MATUS, podem gerar outros problemas, sendo suas so-
1997). lues relativas a um determinado ato; c) as
fronteiras entre o problema e o sistema que o
Sinteticamente, ento, as proposi- gera so difusas; d) as solues so criativas;
es do planejamento estratgico em e) sempre abrange o mbito sociopoltico, ain-
contrapartida: da que tenha dimenso tcnica; parte da snte-
se contida em Uribe Rivera (1995, p. 188-189).
o sujeito que planeja faz parte do
Fonte: Elaborado pelos autores deste livro.
objeto, que por sua vez,
compreende outros sujeitos que planejam; a
governabilidade se apresenta com possibilidades
diversas, funo das capacidades diversas de controle
dos distintos atores (ou dito de outro modo: eu sou
mais um a planejar, ao lado de tantos);
v
O termo situao denota
sendo vrios os atores, est impossibilitado o para o autor significado
diagnstico nico; a explicao situacional possvel particular, sendo
para todos os atores, segundo sua insero particular considerado a seguir,
na realidade/objeto planejado; nesta Unidade.
em oposio aplicao de leis para predio do futuro,

requer-se o clculo interativo e o juzo estratgico;
as relaes causa-efeito se entrelaam s relaes
iniciativa-resposta; a previso (anlise do futuro com
base em cenrios e possibilidades alternativas) ganha
o lugar da predio (adivinhar o futuro);
Mdulo Especfico
121
o deve ser cede lugar ao pode ser e vontade de fazer;

enfrentar e vencer resistncias uma constante, funo
do clculo poltico e da permanente ateno na
conjuntura; o contexto do plano de uma interrelao
contnua entre conflito, concertao e consenso;
a norma torna-se apenas um momento dentro do
estratgico e do operacional; trabalha-se com
problemas no estruturados; muitas vezes no sero
enumeradas as possibilidades e nem estabelecidas as
probabilidades; e
o plano no monoplio de um nico ator, portanto,
seu futuro est aberto; as solues timas, certas e
nicas cedem lugar a solues satisfatrias,
reconhecendo-se a continuidade dos problemas
sociais no tempo (MATUS, 1987).
Assim, a concepo de planejamento, para Matus,

assumida como um processo criativo e interativo que
considera interesses em disputa e que demandar
muita articulao. Veremos agora alguns aspectos
tericos fundamentais.
Planejamento como Clculo Situacional e Estratgico
Para Matus, planejamento se refere ao clculo que precede

e preside a ao. Esse clculo poder ser em um extremo, de base
intuitiva ou ser feito de modo sistemtico, segundo enfoques tcnico-
polticos prprios, considerando distintas situaes e diferentes
horizontes de tempo. Neste ltimo caso, estamos falando da prtica
do planejamento estratgico-situacional. Ao longo do texto, essas
diferentes possibilidades de sistematizao e de amplitude do clculo
que precede e preside a ao sero aclaradas, justificando as bases
para uma nova prtica de governo, ou prtica de planejamento e gesto.

E Matus apresenta seis importantes argumentos para

defender o clculo situacional sistemtico e articulado
em distintos planos e prazos, como mais eficiente e
eficaz frente aos clculos imediatista ou de base
puramente tcnica.
O primeiro argumento trata da necessidade de mediar o

futuro com o presente. Supe a necessidade de prever
possibilidades de amanh para desenhar com antecipao o que
devo fazer hoje (MATUS, 1987, p. 24). A explorao do futuro
trata de considerar efeitos possveis das aes de hoje. Aqui reside
uma crtica embutida prtica do clculo imediatista, que muitas vezes,
em nome das restries e problemas do presente, prevalecem sobre
repercusses futuras das aes ou da ausncia de aes no presente.
O segundo argumento diz que necessrio prever ante a
impossibilidade de predizer. Especialmente para o desenvolvimento
de sistemas sociais, em que ser remota a possibilidade de predio,
restar a necessidade de prever futuros alternativos, ante os quais,
dentro de espaos de probabilidade, sero desenhados vrios
planos. Para Matus (1987, p. 26) preciso prever possibilidades
para prever aes e, em consequncia, ser oportunos na ao.
O terceiro argumento diz que mesmo as surpresas podem
ser enfrentadas com capacidade de reao planejada. natural
que uma ocorrncia possvel no futuro fique alm das possibilidades
de previso, o que no impede, ao contrrio, demanda preparao
para reagir eficaz e rapidamente aos imprevistos.
O quarto argumento fala da necessidade de mediao do
passado com o futuro. Supe a simples necessidade de aprender
com erros cometidos e no projet-los no futuro, por ausncia de
aprendizagem com a prpria prtica.
O quinto argumento trata da necessidade de mediao do
conhecimento com a ao. Nesse argumento, Matus introduz a
noo de que o clculo no objetivante em relao realidade,
com repercusses sobre o desenho das aes. H que se ter em
Mdulo Especfico
123
conta distintas possibilidades de leitura da realidade, segundo pontos

de vistas diversos de atores que esto presentes simultaneamente
em uma dada situao e que podem agir sobre ela. Assim, diz Matus,
que a perspectiva tcnico-cientfica mais uma das leituras. Nesse
caso, est implcita uma crtica ao clculo tcnico puro, ainda que
sistemtico, atributo que ser visto no planejamento normativo. Para
o clculo que precede e preside a ao, sero cotejadas, ento, as
dimenses tcnicas, mas tambm o clculo poltico e social,
considerando, ento, outras motivaes e interesses em jogo em
torno e no problema.
Finalmente, o ltimo argumento, aquele que enseja noo
de globalidade e democracia, esse argumento fala da necessidade
de uma coerncia global frente s aes parciais dos atores sociais.
Supe capacidade de ao para conduzir sistemas sociais segundo
objetivos plurais e democrticos.
Feitas algumas consideraes de carter geral e,

especialmente, introduzindo o que Matus chama de
desmonte epistemolgico do planejamento
normativo, oportuno conhecer os conceitos-chave da
formulao do autor, aqueles sobre os quais esto
alicerados seu mtodo de planejamento e a
consequente forma de compreender as organizaes,
j que para Matus isso uma decorrncia contida no
prprio mtodo.
O Tringulo de Governo
A noo do tringulo de governo formulado por Matus

importante para compreender a necessidade de planejamento na
prtica de governo. (Figura 3)

Figura 3: Tringulo do Governo

Fonte: Matus (1994, p. 4)
Governar, para Matus, supe um processo que envolve trs

variveis a serem permanentemente articuladas e que so
interdependentes, a saber: o projeto de governo, que expressa o
contedo propositivo dos projetos de ao no intento de se alcanar
determinados objetivos; a governabilidade do sistema, que expressa
uma relao entre as variveis que o respectivo ator (governo),
controla e no controla (todas relacionadas s aes propostas em
seu projeto de governo) e; a capacidade de governo que se refere
capacidade de dar direo ao processo, em funo do arsenal de
mtodos, tcnicas e habilidades do ator e de sua equipe de governo
(MATUS, 1987).
O planejamento naturalmente impacta as trs variveis,
ainda que em tese venha se expressar mais diretamente sobre a
capacidade de governo. Para Matus (1987), a capacidade de ao
dos diversos atores sociais est diretamente associada ao domnio
de tcnicas de planejamento. Assim, desenvolver a capacidade de
governo , sobretudo, aperfeioar mtodos, tcnicas e habilidades
de planejamento, de modo a manter qualidade, profundidade e
sistematicidade no clculo que precede e preside a ao.
Mdulo Especfico
125
O Conceito de Situao
A noo de conflito, como conceito subjacente,

consequncia da realidade ser compreendida segundo diversos
pontos de vista (uma mesma realidade pode ser explicada sobre
diferentes pontos de vista, sendo cada explicao distinta
complementar ou no sem deixar de ser a mesma realidade).
Simplesmente cada olhar particular sobre a realidade por atores
distintos configura uma situao. Uribe Rivera (1995) chama
ateno para o fato de que tambm, por meio do conceito de
situao, Matus (1987) provoca uma ruptura com a explicao
objetivista do planejamento tradicional, na medida em que assume
o carter autorreferencial de toda explicao da realidade.
Para embasar teoricamente o significado de situao e a
sua utilizao em suas concepes, Matus (1987) vai buscar aportes
nos filsofos Heidegger (1927) El Ser y elTiempo; Sartre (1943)
El Ser y la Nada; Gadamer (1975) TruthandMethod; e Ortega e
Gasset (1936) Histria como Sistema. Na obra Adis Seor
Presidente (1998), Matus trabalha com diversas citaes de Ortega.
Esse autor trabalha com os conceitos de razo vital, razo
abstrata e circunstncia, entendendo que a primeira de carter
situacional, sendo a circunstncia a sua restrio. A razo abstrata
representaria a totalidade sem limites.
Tudo bem que no precisamos estudar a fundo no momento

tudo isso, mas bom saber que h embasamentos tericos.
Matus (1994) salienta a noo de dilogo para que se d a

explicao situacional, sendo, portanto, a noo de diagnstico
tradicional um monlogo com a realidade. A noo de dilogo, por
outro lado, supe que minha explicao um dilogo com a
situao em que coexisto com outro (MATUS, 1987, p. 149).

So dois outros pontos fundamentais no conceito de situao:

a histria est presente na situao e no h ao no passado,
apenas no presente.
Podem ser sintetizadas as seguintes dimenses presentes no
conceito de situao:
a ao no tem significado fora da situao;

explicar algo dialogar com a situao;
a histria est presente na situao; e
no h ao a distncia, apenas se atua no presente.
Matus (apud URIBES RIVERA, 1995, p. 171) identifica trs

acepes presentes no conceito de situao:
[...] um recorte problemtico da realidade, realizado por

determinado ator; um recorte espacial e temporal da re-
alidade; uma tentativa de periodizao da realidade.
Alm dos filsofos citados por Matus (1980), Uribe Rivera

(1995) identifica a influncia marxista no conceito de situao como
[...] espao conflitivo de produo social e a concepo de

realidade situacional como um conjunto de nveis, planos
ou estruturas que estabelecem relaes hierrquicas de
determinao, que remetem, em ltima instncia, ao pa-
pel desempenhado pela estrutura econmica (e suas regu-
laridades legais) no estabelecimento dos limites e possibili-
dades para a compreenso e ao humanas. (URIBE
RIVERA, 1995, p. 173).
Assim, o conceito de situao tambm considera a noo

de essncia submersa em outros planos situacionais. Essa noo
est precisada no conceito de teoria da produo social e
operacionalizada no momento explicativo do mtodo do PES.
Mdulo Especfico
127
A Teoria da Ao
Por meio do conceito de ao, Matus

Saiba mais Positivismo (1980) mais uma vez trata de desmontar as
Refere-se a uma doutrina filosfica que concepes tradicionais do planejamento. A sua
tem em Augusto Comte sua maior refe- anlise supe a teoria do planejamento
rncia; todo o pensamento positivista tradicional derivada da lgica de teoria
deriva das concepes de Comte; entre econmica, sendo essa em geral, uma teoria do
as caractersticas principais do pensa- comportamento econmico (URIBE RIVERA,
mento positivista est proposto que 1995, p. 155). A noo de comportamento,
slo el conocimiento de los hechos es
similarmente, tem o significado de um processo
fecundo, que el nico tipo de certeza
subordinado a leis, portanto, no criativos. Essa
es el aportado por las ciencias
noo, de base positivista, contamina diversas
experimentales; que el esprito huma-
teorias, a comear pelas cincias naturais,
no, tanto en la filosofia como en la
fazendo-se presente ao nvel da teoria do
ciencia, no evita el verbalismo o el
error, ms que la condicin de
planejamento (tradicional).
mantenerse siempre en contacto con la Diferentemente da noo de comporta-
experiencia es renunciar a todo a priori; mento, contrape-se o conceito de ao humana
en fin, que el domnio de las cosas en ou ao social. Para uma simples ilustrao,
si es inaccesible, y que el pensamiento Matus (1980, p. 155) apresenta uma pequena
no puede alcanzar ms que relaciones histria de Bernard Shaw com sua vizinha.
y leyes. Fonte: Lalande (1976, p. 544).
Cuando Shaw con una herramienta arreglaba el antejardn

de su casa, la vecina, que iba de compras, le dice en tono
de pregunta afirmativa: Trabajando, Sr. Shaw?, y l le res-
ponde: No vecina, estoy descansando. Al regreso de las
compras, la vecina observa que Shaw est ahora en su
silla fumando su pipa con la mirada perdida en el horizon-
te. Entonces, como quien ahora puede hacer una
observacin de consenso, ella le dice: Descansando, Sr.
Shaw? y l le responde distrado: No, seora, trabajando.
O significado de uma ao humana no nico, mas,

sobretudo, o autor que a pratica, o faz com intencionalidade e
interesses prprios, buscando alcanar especficos resultados.
A previsibilidade do comportamento no possvel, mediante
simples aplicao de leis.

A ao humana, intencional e reflexiva, realizada

permanentemente na perspectiva de alcance de objetivos em disputa
(ou de consenso), o que significa a aceitao de outros atores
envolvidos que desenvolvem processos criativos, no havendo mais
espao para atos previsveis segundo leis naturais.
Assim, mais uma vez, Matus (1980) traz para o debate a
questo da incerteza, intrnseca natureza da ao humana, e de
como o planejador pode e deve lidar com ela.
oportuno um paralelo com as ideias de Campos (1981),
que vai encontrar na abordagem de ao de Silvermam (1971)
alguns subsdios para suas crticas ao paradigma comportamen-
talista que ocupou espao nas teorias organizacionais e na
abordagem tradicional da organizao como sistema.
A autora diferencia ao de comportamento a partir da
capacidade indistinta das pessoas atriburem significados sua ao
e ao dos outros. Assim, um mesmo comportamento pode ser
interpretado distintamente por diferentes pessoas ou diferentemente
pela mesma pessoa em diferentes situaes (CAMPUS, 1981, p. 110).
Essa compreenso, comum ao pensamento de Matus (1980),
supe interao entre ator(es) e as estruturas sociais, sendo elas
resultantes de um processo permanente de construo social.
O conceito de ao, complementa Campos (1981), diferente das
lgicas comportamentais, trata do processo de interao humana
na sociedade, j que se a sociedade define o homem o homem,
dialeticamente, tambm define a sociedade.
Voltando a Matus (1980), podemos dizer ainda que ele
complementa essas formulaes com a construo de uma *Taxonomia cincia ou
taxonomia* da ao social, comeando por distingui-las entre as tcnica de classifica-
interativas e as no interativas. As primeiras tratam das aes entre o. Fonte: Houaiss
indivduos, por meio de um intercmbio de movimentos, o que exige (2009).
clculo interativo por parte de cada ator. Nesses casos, as aes

podero ser estratgicas conflitivas ou cooperativas ou estratgicas
comunicativas (dilogos).
As aes no interativas representam relaes entre os
indivduos e o sistema; so unidirecionais e podem ser: a ao-
instrumental, quando se dirige a um objeto para que ele reaja com
Mdulo Especfico
129
um comportamento esperado; a ao-

Saiba mais Interao comportamento, que trata da reao estvel e
O autor apresenta uma taxonomia que previsvel do objeto; e a ao-informativa, que
ir auxiliar a aplicao do mtodo, sen- trata apenas da entrega de uma informao sem
do as aes estratgicas desdobradas esperar interao.
ainda em francamente estratgicas Matus (1980, p. 157) conclui afirmando
puramente conflitivas-guerra, pura-
que no planejamento normativo, de carter
mente cooperativa ou mista e enco-
economicista, estaria apenas contemplada a ao
bertamente estratgicas estratage-
instrumental (em que o Estado o nico sujeito
mas-engano calculado e engano in-
que planeja) e a ao comportamento, praticada
consciente. Fonte: Matus (1980, p. 156-
como resposta pelos agentes econmicos,
158).
integrantes do sistema, como se objeto fossem.
A Teoria da Produo Social
As ideias chaves para o planejamento estratgico-situacional

se completam em torno da construo matusiana sobre o processo
de produo social. Segundo Ceclio (1993, p. 238), trata-se da
forma engenhosa com que Matus contribui para a formulao de
uma teoria da produo social porque sistematiza uma forma de
recortar o mundo que contribui para a formulao do enfoque
metodolgico.
A compreenso dessa formulao de Matus parece ser a mais
fundamental, pois no apenas abre as portas para o mtodo em si,
mas assume-se tambm que encerra em si os conceitos
anteriormente apresentados de situao e de ao.
O autor apresenta a dinmica da sociedade como um
processo de interao entre trs planos bsicos, distintos entre si
por suas naturezas, mas que mantm relaes de condicionamento
e determinao.
O plano mais bsico e determinante configura a
genoestrutura, em que se expressam as leis bsicas da sociedade
e que correspondem s suas estruturas econmica, jurdico-poltica
e ideolgica.
O plano intermedirio, mais determinado em relao ao
anterior e mais determinante em relao ao seguinte, configura a

fenoestrutura que corresponde s capacidades de poder ou

acumulaes dos atores sociais. Para Matus, o conceito
de fenoestrutura se
O plano dos fatos, dos fluxos de produo social ou dos
associa ao conceito de
fenmenos o nvel mais determinado, mantendo tambm poder ator social, abrangendo
de condicionamento, j que corresponde aos resultados das aes atores econmicos,
dos atores. polticos, sociais e
ideolgicos as
Matus utiliza a metfora do jogo para ilustrar sua formulao.
organizaes sociais se
As regras do jogo, que definem a sua singularidade (um dado jogo enquadram em geral
e no outro qualquer), so a sua g e n o e s t r u t u r a.
v
como fenoestruturas, ou
Os jogadores, com suas capacidades (de jogo) acumuladas, so as mesmo partes, sistemas
fenoestruturas humanas (atores), possuidoras ou no de outras intraorganizacionais,

com capacidades de
fenoestruturas. As jogadas expressam as aes (fluxos de produo) produo.
dessas fenoestruturas. As jogadas, segundo o alcance de seus
objetivos, podem acumular ou desacumular capacidades, de
modo que elas se fenoestruturam, como acumulaes econmicas,
como relaes de poder ou relaes de fora e relaes de destreza Os exemplos so
entre os jogadores (MATUS, 1980, p. 138). construdos
propositalmente
A dinmica do jogo das interaes entre os jogadores no
referidos a uma
conformam uma nica realidade, que ser sempre lida conforme organizao hospitalar,
situao momentnea de cada jogador. As capacidades mas esto inspirados na
fenoestruturadas de um jogador condicionam as jogadas possveis, sistematizao e nos
definidas como espao de produo possvel. exemplos de Uribe Rivera
v
(1995, p. 177); tambm
As relaes entre os trs planos e o nvel de um mesmo plano oportuno salientar como
podem ser sistematizadas do seguinte modo. est subentendido o
conceito de situao, o
Relaes fenomnicas ou de interao entre os que significa dizer que
fatos: o exemplo pode ser a diminuio na produo algo que se expressa
como genoestrutura
de cirurgias em decorrncia da menor produo de
neste caso (a legislao
roupa esterelizada para uso cirrgico, em um hospital. sobre compras) poder
Relaes de fenoestruturao: expressam condi- ser tomada como

fenoestrutura se o
cionamento do plano dos fatos sobre o plano das acu-
recorte da sociedade for
mulaes (fenoestruturas); a maior produo de arti- outro, por exemplo, a
gos indexados por uma unidade de pesquisa fortalece administrao pblica
aquela unidade na estrutura de poder organizacional. como um todo.
Relaes de genoestruturao: expressam condi-

cionamento das acumulaes sobre a genoestrutura,
Mdulo Especfico
131
modificando-a; quando a direo do hospital conse-

gue a aprovao de um projeto que confere autono-
mia de gesto sua unidade; importante ressaltar
que, neste caso, deve ter havido em concomitncia
relaes de fenoestruturao (aes produzidas pela
direo que a fortaleceram acumulao de poder).
Relaes de determinao: expressam condicio-
namento da genoestrutura sobre as acumulaes e
fatos; a legislao federal sobre compras limita a ca-
pacidade de poder (acumulao) do hospital que, por
sua vez, condiciona suas aes neste campo.
Relaes intrafenoestruturas (interacumu-
laes): a inoperncia de um sistema de custos hos-
pitalares (desacumulao) condiciona o sistema or-
amentrio, por quanto no h bases tcnicas de cus-
tos para a sua elaborao.
Ser a dinmica das relaes entre fatos ou fluxos de

produo, fenoestruturas ou acumulaes e genoestruturas que
expressam o processo de produo e reproduo social, em nvel
da sociedade concreta como um todo, ou em sistemas sociais mais
particulares e recortados, como um hospital.
Toda a construo terica de Matus ser referida realidade
de uma sociedade/Estado na sua globalidade, sendo uma situao
um recorte desta, considerando espao, tempo e o ator que a explica.
Finalmente, importante salientar que a
[...] anlise matusiana das relaes entre genoestrutura e

estrutura admite dois movimentos: de um lado a
genoestrutura fornece a estrutura bsica de poder [...] de
um outro lado, atravs de fatos, as acumulaes podem
modificar a genoestrutura [...] A primeira relao acentua
o carter reprodutrio da estrutura poltica. A segunda pro-
cura explicar a mudana social. (URIBE RIVERA, 1995,
p. 180).

A METODOLOGIA DO PLANEJAMENTO ESTRATGICO-

SITUACIONAL PES
Os conceitos de Carlos Matus se fazem acompanhar de um

mtodo de planejamento. Alis, os conceitos embasam o mtodo,
de modo que o processo de planejamento supere a lgica normativa,
to criticada, assumindo um papel efetivamente poltico e de
transformao da realidade mediante prticas interativas, criativas
e com foco em problemas, verdadeiros desafios da gesto.
Matus desenvolveu uma sofisticada e criativa metodologia
para desenvolvimento prtico de suas ideias sobre planejamento e
governo. Ceclio (1993), ao comentar a metodologia do PES, salienta
a forma ecltica e heterodoxa de como Matus vai viabilizando a
intermediao entre o enfoque terico e metodolgico, possibilitando
uma traduo em um mtodo que muito contribuiu para as experincias
que Ceclio (1993), analisa em sua tese.
J, a partir da concepo mais geral, Matus d um pouco
da noo do carter inovativo e criativo com que a metodologia
possibilita o enfrentamento de problemas.
O autor apresenta a noo de momentos no processo de
planejamento. So quatro os momentos definidos:
explicativo (foi, , tende a ser);

normativo (deve ser);
estratgico (pode ser, deve ser); e
ettico-operacional (fazer e recalcular).
O que se pretende valorizar que todo o processo recursivo,

j que cada momento contm os demais. Cada momento, definido
como um marco temporrio provisrio, corresponde a uma
dimenso do processo a ser enfatizada, estando as demais tambm
presentes, ainda que subordinadas. No h preciso de incio e
fim, configurando uma viso de continuidade, em que mesmo a
noo de circularidade est condicionada por novas situaes,
Mdulo Especfico
133
novos problemas a serem enfrentados, em um processo

permanentemente criativo. Podemos dizer que no h um processo
em separado de planejamento, como tambm no haver um plano.
Fica para trs a lgica de fases sequenciais, lineares, tpicas do
planejamento tradicional, seguida pelo diagnstico, pela
programao, pela execuo e pela avaliao, materializando um
processo e um plano. Ser visto que tais funes, no entanto, no
desaparecem na proposta de Matus (1994), mas so enriquecidas
e valorizadas.
O mtodo em si, refora a concepo de que governar

enfrentar problemas, no na perspectiva de elimin-
los, mas de transform-los por outros de menor valor.
Por decorrncia, o PES trabalhar com a noo de
problemas relevantes, prioritrios, estratgicos.
A sequncia apresentada a seguir cumpre uma funo didtica,

podendo na prtica ser iniciada em qualquer momento.
O Momento Explicativo
A nfase desse momento est marcada pela seleo e

explicao de problemas a serem enfrentados. Esse momento ser
desenvolvido em funo das categorias-chave do PES. A explicao
se d segundo a concepo da Teoria da Produo Social,
identificando as regras (genoestrutura) que condicionam o problema,
as fenoestruturas envolvidas, o fluxo de produo social e os fatos
que se apresentam como suas causas mais imediatas. Igualmente,
essa explicao supe um ator explicando, em uma dada situao
espacial e temporal, como referncia. Significa dizer que o mesmo
problema, seria explicado diferentemente segundo a referncia
assumida. A referncia, tambm, condiciona as possibilidades de
ao, e elas prprias, o problema e sua explicao.

Observe que o diagnstico no ser jamais nico, pois se

subentendem outros atores e, portanto, outras explicaes.
Problema ser entendido como um obstculo, que uma

situao concreta, que media a realidade atual e as aspiraes de
um ator que participa no jogo social com uma carga particular de
ideologias, valores e conhecimentos. (MATUS, 1994, p. 19).
Matus (1994) considera que diversos problemas compem
um macroproblema, sendo este um resultado momentneo do
grande jogo que a realidade social, visto a partir da tica de um
ator e na medida em que esse ator o (o problema) declare
insatisfatrio e evitvel. A mudana do macroproblema com
os planos afins materializa o projeto de governo para um dado ator.
Cada problema ser consequncia de um jogo parcial, mantendo a
noo de interao entre problemas, que se precisar no mtodo
pelas relaes entre causas e consequncias para um dado problema
tomado por referncia. Significa dizer que dependendo do
problema-referncia, outros problemas aparecero como causas
ou consequncias, configurando na globalidade, um
macroproblema.
O PES vai se ocupar especialmente dos problemas no
v
estruturados, que se diferenciam dos estruturados, por exigirem
aes criativas e estratgicas do ator envolvido. Os problemas
estruturados so passveis de solues normatizveis.
Matus (1994, p. 20) classifica ainda os problemas em trs Voc se lembra da
introduo desse tema,
tipos, observe:
quando falamos que
Ameaas: quando h perigo potencial de perder-se gerenciar , sobretudo,

enfrentar problemas e
uma conquista ou de agravar-se uma situao. que obrigatrio
Oportunidades: referindo-se a possibilidades que selecion-los? Se no se

recorda, volte e releia o
surjam na realidade e sobre as quais se pode atuar
texto para entender bem
para aproveit-las ou desperdi-las. essa concepo.
Problemas propriamente ditos: que expressam

deficincias, insatisfaes detectadas na realidade.
Mdulo Especfico
135
A identificao de problemas pode se dar de diversas

maneiras, sendo bastante utilizadas as tcnicas de brainstorming
e do grupo nominal, (SCHOLTES, 1992), aplicadas sobre um
coletivo definido de pessoas que expressem um ator, por exemplo,
a cpula dirigente de uma organizao.
O resultado constitui um banco de problemas, a serem
hierarquizados e priorizados, selecionando-se aquele ou aqueles
que sero objeto de interveno.
A seleo, ainda que provisria, obedece a alguns critrios:
o valor poltico do problema;

o tempo para maturao de resultados;
os recursos dominantes exigidos;
a governabilidade sobre o problema;
o posicionamento de outros atores que tm gover-
nabilidade sobre o problema;
o custo de adiamento do problema;
a exigncia de inovao ou continuidade;
impacto regional; e
impacto sobre o balano poltico da gesto ao seu
trmino (MATUS, 1994).
Com os problemas selecionados, passamos para as devidas

descries. A descrio relaciona fatos verificveis que caracterizam
o problema, do ponto de vista do ator que o identifica. Trata-se da
construo de elementos marcadores do problema, que devem
precisar o significado do nome do problema, por meio de um vetor
de descrio do problema (VDP) ou simplesmente descritores
do problema, isto , como descrito (detalhado) o problema?
De acordo com Matus (1994), temos o seguinte exemplo:
Nome do Problema: deficiente abastecimento de

gua potvel no bairro Casa Amarela.

Descrio:
d1 = a populao recebe gua cinco dias por semana
durante 8 horas;
d2 = no h abastecimento de gua durante dois dias
na semana; e
d3 = d1 e d2 pioram.
Observe que VDP deve expressar um nico significado

para o problema, ao mesmo tempo em que permite o
monitoramento do problema e da eficcia das aes
para enfrent-lo (melhora ou piora do VDP).
A explicao do problema se d, em seguida, com a

construo do modelo causal, que representa as interrelaes entre
seis tipos de causas, que so: regras, acumulaes e fluxos (segundo
a natureza das causas ver teoria da produo social) e dentro da
governabilidade (causas que dependem do ator que explica e
planeja), fora de governabilidade (causas que dependem no todo
ou em parte de outros atores) e fora do jogo (causas associadas a
outros problemas). O modelo causal est articulado aos descritores
e constitui o fluxograma explicativo, observe a Figura 4.
Todas as causas contidas no fluxograma so chamadas de
ns explicativos. Dentre esses, alguns so definidos como ns
crticos, pois tm simultaneamente as seguintes condies:
possuir alto impacto sobre o VDP do problema;

constituir-se em um centro prtico de ao, isto , algum
ator pode atuar prtica, efetiva e diretamente sobre
tal causa (n crtico), sem necessidade de atuar sobre
suas causas; e
Mdulo Especfico
137
ser um centro oportuno de ao poltica, o que implica

juzo preliminar de viabilidade poltica e de relao
custos-benefcios polticos (MATUS, 1994).
Figura 4: Fluxograma Explicativo

Fonte: Uribe Rivera (1995, p. 206)
O encadeamento causal apenas dos ns crticos entre si e

com os descritores do problema, conforme a rvore do problema
(Figura 5). Matus (1994) sugere que cada n crtico seja substitudo
na rvore do problema pelo respectivo vetor de descrio do n
crtico (VDNC), que cumpre as mesmas funes do VDP em
relao ao problema. A funo maior do VDNC , pois, tanto de
precisar melhor o n crtico, quanto de possibilitar o seu
monitoramento no perodo do plano (MATUS, 1994).
O n crtico, como centro prtico de ao, demanda a
identificao de operaes, compreendidas como atos de
interveno que podem atuar em um ou mais ns crticos, como
forma de impactar por consequncia, os descritores do problema.
O propsito das operaes o de transformar o VDNC inicial e
convert-lo em uma meta, denominado de VDNC*. A rede causal,
entre os VDNC* e os consequentes objetivos, configura a rvore
da situao-objetivo (Figura 6). A identificao das operaes
necessrias em relao aos ns crticos, uma primeira anlise sobre
o balano (positivo ou negativo) dos efeitos do plano (operaes)

sobre cada n crtico e sobre o efeito de cada operao em cada

n crtico, consolidado na matriz ns crticos-operaes
(Figura 7). Matus (1994) salienta que no se trata de precisar
resultados das operaes, o que ser feito apenas em decorrncia da
construo de cenrios, um dos elementos do momento normativo.
O Momento Normativo
O momento normativo consiste na construo do deve ser,

a ser expresso pela situao-objetivo e pelo programa
direcional. H uma noo de direcionalidade, de modo que o
ator possa explicitar onde deseja chegar (situao-objetivo).
O terceiro elemento do momento normativo est dado pela
construo de cenrios futuros alternativos. Assim, a situao-
objetivo deve estar adaptada a um cenrio especfico.
Figura 5: rvore de um problema

Mdulo Especfico
139
Figura 6: rvore da situao-objetivo

Figura 7: Matriz ns crticos-operaes

O desenho de cenrios e de programa direcional supe

clculo situacional interativo e no apenas balano de recursos para

executar as operaes. Os cenrios modelam os programas

direcionais, entendidos como sequncia ou concomitncia entre
operaes no processo de implementao do plano.
A construo dos cenrios, como tcnica especfica, procura
analisar o comportamento futuro de variantes (variveis fora da
governabilidade do ator), das opes (variveis sobre controle) e
da anlise da combinao dos efeitos desses comportamentos
(URIBE RIVERA, 1995, p. 208).
Javier (1994) faz interessantes ponderaes sobre a utilizao
de cenrios. Considera que quanto maior o horizonte futuro
projetado, maior a imprevisibilidade do cenrio e que a simulao
para o clculo de um cenrio necessita envolver grupos e pessoas
de vrias especialidades, com o intuito de elevar o grau de
previsibilidade. Sugere ainda a
[...] realizao de clculos para perodos no muito lon-

gos, a serem permanentemente reajustados, valendo-se de
mecanismos de interao com atores envolvidos na defini-
o virtual de uma situao-objetivo. (URIBE RIVERA,
1995, p. 209).
Para esse autor, um dado cenrio deve ser considerado como

a expresso de uma negociao por uma opo normativa.
Mas os cenrios jamais supem predio, no eliminando,
portanto, os nveis de incerteza futura. Matus apresenta, ento,
caminhos para lidar com a incerteza. Entre eles, no congelar o
clculo sobre o futuro, ao contrrio, refaz-lo constantemente; propor
planos de contingncia para enfrentar as surpresas; dispor de
sistemas de manejo de crises; esclarecer incertezas evitveis;
distribuir e diluir a incerteza entre vrias opes e atores; comprar
seguros, comprar opes que reduzem incerteza, comprar proteo;
limpar os possveis erros do plano, refazendo anlises de pontos fortes
e debilidades das apostas assumidas (MATUS, 1994, p. 60-61).
A construo da situao-objetivo trata de verificar a
consistncia entre os objetivos parciais (VDNC*). A rvore de
apostas da situao-objetivo verifica a consistncia macrocausal,
Mdulo Especfico
141
o que envolve as relaes de causalidade entre os resultados parciais

(VDNC*) e os resultados finais (VDR transformao desejada do
VDP) (MATUS, 1994, p. 77).
O programa direcional, que se traduz numa espcie de
programa de governo relacionado ao problema a ser enfrentado,
contm o conjunto de operaes e aes, necessrias para o alcance
da situao-objetivo. Ele ar ticula quatro mdulos, que se
diferenciam entre si pelo nvel de desagregao dos projetos de ao
que corresponderiam aos nveis ou setores de uma organizao
responsveis pelo desenvolvimento de cada mdulo. bastante
interessante essa concepo de Matus (1987), que traz implcita
uma lgica organizacional e de planejamento descentralizada, mas
que se articula globalmente. Assim, possvel que se equilibre os
critrios de coerncia global e criatividade descentralizada.
(MATUS, 1987, p. 401).
O momento normativo ser desenvolvido utilizando-se vrios
instrumentos, entre eles: a tcnica de construo de cenrios; a
matriz de operaes e problemas (cada n crtico identificado
assumido como problema, para o qual devem ser propostas uma
ou mais operaes de enfrentamento cada operao deve ter
ainda a identificao do responsvel pelo seu desenvolvimento); a
matriz recursos/produtos/resultados (associados a cada operao);
alm de outras tcnicas auxiliares como oramentao,
instrumentalizao, etc., necessrias ao detalhamento completo das
operaes.
O Momento Estratgico
O momento estratgico trata de analisar se o deve ser pode

ser. O momento vai enfrentar essa questo, procurando responder
a duas perguntas especficas: cules operaciones del plan son hoy
viables? E, puedo construirle viabilidad a las operaciones no viables
durante mi perodo de gobierno?. (MATUS, 1987, p. 105).
O processo de construo de viabilidade em si a estratgia.
Estratgico ser tudo o que for feito para alcanar um objetivo ou
quando referido a outro (ator), significa a forma de lidar com ele

no jogo, de modo a vencer sua eventual resistncia e/ou ganhar sua

colaborao (MATUS, 1987, p. 107).
Assim, estratgia no ser uma simples questo de

anlise de viabilidade, mas, sobretudo, o processo de
construo de viabilidades. A mediao entre o deve
ser e o pode ser se d pela vontade de fazer, de
superar as restries.
Matus (1987) aponta quatro dimenses bsicas da

viabilidade: poltica, econmica, cognitiva e organizativa. J a
anlise da viabilidade exige questionamentos em trs planos: o da
deciso, o da operacionalizao e, finalmente, o da reproduo
estvel dos projetos do plano.
Ainda que identifique quatro dimenses na categoria
viabilidade, o autor acaba por valorizar os aspectos polticos como
determinantes em ltima instncia da viabilidade ou no de um
projeto/operao. A anlise poltica acaba por ser mais abrangente,
pois supe tambm o controle dos demais recursos (econmicos,
cognitivos e organizativos) assumidos que so como recursos de poder.
O propsito inicial o de diferenciar as operaes entre
conflitivas e no conflitivas. O procedimento metodolgico se d
pela anlise da motivao dos diversos atores envolvidos
potencialmente com cada operao proposta. A motivao de um
ator entendida como o seu interesse pela operao (apoio,
indiferena e oposio ou, ainda, sem posio definida, indiferena
ttica e indiferena por ignorncia) e pelo valor para cada ator de
cada operao (muito alto, alto, mdio, baixo e muito baixo). Uma
associao entre a anlise de interesse e de valor obtida com o
preenchimento da matriz de motivaes dos atores (Quadro 1). Toda
operao, que conte com algum nvel de oposio de qualquer ator,
ser definida como conflitiva.
Matus (1987) sofistica um pouco mais a anlise das
motivaes, procurando valorizar o vetor de peso de cada ator, que
Mdulo Especfico
143
ajuda na avaliao da capacidade de presso do respectivo ator

frente determinada operao. O vetor de peso ser decorrente
dos recursos crticos que efetivamente aquele ator controla, em
relao a cada operao.
H um instrumento denominado de matriz de vetores de
peso que operacionaliza em termos quantitativos os pesos relativos
de cada ator, frente a cada recurso exigido por operao.
Tanto Ceclio (1993) quanto Uribe Rivera (1995) fazem
consideraes pertinentes quanto s limitaes metodolgicas
quando tentamos operacionalizar o conceito de poder,
quantificando-o. A metodologia do PES, neste momento, assumiria
um carter mais autorreferencial, como proposta de anlise e
comparao entre o poder de diversos atores, ao invs da
perspectiva policntrica, presente na categoria situao, que assim
mesmo, teria um forte carter de simulao e presuno, como
afirma Uribe Rivera (1995, p. 193).
Matus (1994) mesmo faz uma ressalva importante, ao afirmar
que a possibilidade de comparao entre foras de distintos atores
no pode se confundir com os resultados dessa comparao.
OPERAES
OP1 OP2 OP3 OP4

ator1 +A +A +A +A
ator2 -A -A +B -A
ator3 +M -A -A -A
ator4 +M A O O
(+) ator apoia ( ) ator no apoia (A) alta motivao
(M) mdia motivao (B) baixa motivao (O) ator indiferente
Quadro 1: Matriz de Motivao dos Atores

As operaes identificadas como conflitivas sero

enfrentadas segundo algumas estratgias possveis. oportuno
compreender que as operaes no conflitivas, portanto, viveis,
sero utilizadas como elementos constitutivos na construo de
viabilidades. Ao lado dessas operaes, que em si devem gerar

eficcia direcional ao plano, pois esto concebidas a partir dos

ns crticos (momentos explicativo e normativo), Matus prope a
formulao de operaes prprias para construir viabilidade para
uma ou mais operaes do plano identificadas como conflitivas.
So operaes que objetivam eficcia processual. Ele as chama de
operaes OK e podem ser de diversos tipos: de distrao (para
confundir), de surpresa (para surpreender), de concesso (para
acalmar e conseguir adeso), de reao (para responder), de
mobilizao popular (para pressionar), de comunicao (para
difundir, esclarecer, persuadir), de declarao (para marcar
posies), de intimidao (para ameaar, disuadir, anunciar uma
reao) e de compromisso (obrigar-se a uma promessa) (MATUS,
1994, p. 141). As operaes OK expressam de maneira geral as
possveis estratgias a serem empregadas, isolada ou de forma
combinadas. Elas podem ser agrupadas nas seguintes categorias:
Imposio: quando o ator faz uso da autoridade para

impor seus propsitos; de maneira geral, quando h
posio hierrquica claramente definida e adequada
anlise de sua eficcia e infalibilidade.
Persuaso: em geral baseada na capacidade de
seduo; implicar obter apoio e adeso sem ceder nada
de imediato ou no mximo, uma possibilidade futura
de recompensa.
Negociao: implica reconciliar interesses conflitivos,
por um processo em que ambas as partes cedem algo;
a negociao pode ser cooperativa (ambas partes
ganham), conflitiva (apenas uma parte ganha) e mista
(em que h perdas e ganhos entre as partes).
Mediao: por meio da convocao de um mediador.
Juzo: por meio da mediao por autoridade judicial
e debaixo das regras jurdicas cabveis.
Coao: ameaa com risco de nus para o outro.
Confrontao: baseado na medio no violenta de
foras (pode ser um processo eleitoral).
Mdulo Especfico
145
Dissuaso: ameaa de aplicao de fora, que por si

gere o recuo do outro; preciso eficcia na capacidade
de demonstrar o poder, sem precisar us-lo.
Guerra: medio violenta de foras (MATUS, 1994,
p. 142).
Compe ainda o momento estratgico para a anlise das

trajetrias possveis, considerando tanto as viabilidades dadas
(operaes no conflitivas) quanto as hipteses de mudana
situacional a partir do sucesso ou insucesso das estratgias
preconizadas. Essa anlise tem o propsito de eleger situaes em
que convm situar o conflito para as operaes inviveis, significa
dizer, qual a melhor trajetria das operaes (para essa escolha
preciso a construo de trajetrias alternativas), considerando agora
as inviabilidades articuladas com as respectivas operaes OK.
Em ltimo caso, podemos at mesmo descartar operaes, o que
significaria transformar o programa direcional (momento normativo)
e a situao-objetivo.
O Momento Ttico-Operacional
O plano apenas se completa na ao, o momento ttico-

operacional o momento do fazer acontecer. Matus (1994)
trabalha com quatro assertivas que expressam as demandas desse
momento. A primeira assume que somente a ao muda a realidade,
sendo importante submeter a ao diria disciplina do
planejamento. A segunda afirma que sem a mediao do plano, a
ao fica submetida improvisao. A terceira, diz que o plano
sem relao com a ao fica suprfluo, reduzindo-se mera
investigao do futuro. E, finalmente, que o desempenho de uma
organizao, ou a qualidade de suas aes, tem o limite que permite
seus sistemas de direo (MATUS, 1994, p. 157).
Como visto, o contedo mais essencial deste momento est
precisamente no processo de gerao de condies organizacionais
para a prtica de aes planejadas. Matus faz importantes crticas
aos sistemas tradicionais de gesto que operam sob o domnio da

improvisao. Afirma ainda, que a fora do plano

frente improvisao decorrente dos Saiba mais Macro-organizao
equipamentos para tomada de decises Como j referido no incio desta Unida-
disponveis no sistema de direo da organizao de, Matus (ano) apresenta uma forte
(MATUS, 1994, p. 158). preocupao com planejamento gover-
Para o autor, o momento ttico- namental, assim o seu conceito de
operacional acaba por redundar em um processo macro-organizao est mais referido
de organizao da gesto, atravs do a sistemas de organizaes sem coman-
desenvolvimento de diversos sistemas a do comum, porm, que coexistem de-

baixo de regras comuns; para o autor, o
comporem em conjunto um sistema de direo
governo, estadual ou municipal, com
estratgica de uma organizao ou macro-
suas diversas organizaes, configura-
organizao. o funcionamento a contento desse
se em uma macro-organizao. Fonte:
sistema que mediatiza o plano com a ao.
Elaborado pelos autores deste livro.
A Dinmica das Organizaes e o PES

A primeira dimenso deste momento se d pela compreenso
necessria acerca da dinmica da organizao, que Matus (1994)
chama de jogo organizativo, sendo que mais uma vez ele recorre
a teoria da produo social, utilizando a metfora do jogo, para
explicar determinada performance organizacional. Assim, os
elementos bsicos do jogo so agrupados e resumidos nas regras
(normas de fato e normas formais), nas acumulaes (capacidade
instalada de produo, sistemas organizativos, mtodos de trabalho,
etc.) e nos fluxos de produo (atos comunicacionais, atos de fala
e aes).
As regras na metfora do jogo expressam os principais
condicionantes de uma organizao. Desse ponto de vista, as regras
so melhor compreendidas se tomadas como categorias de anlise
de fatores intervenientes sobre as organizaes. Com essa
formulao, Matus (1994) constri uma frmula bastante criativa
em uma perspectiva multidimensional bastante abrangente, para
anlise organizacional, sendo possveis algumas analogias s
compreenses mais comuns prprias das teorias organizacionais,
quando elas utilizam, por exemplo, as dimenses estrutura,
tecnologia, ambiente, objetivos, pessoas (poder), entre outras
categorias. Poderemos observar adiante que tais dimenses
Mdulo Especfico
147
estariam compreendidas nas regras formuladas por Matus, ainda

que ponderaes sobre algumas lacunas meream tambm ser
comentadas.
Para a compreenso e aplicao da metfora do jogo s
organizaes, preciso reconhecer que Matus est concebendo as
organizaes como espaos particulares de sistemas sociais mais
amplos, macro-organizaes. A teoria da produo social (vista no
momento explicativo) supe a concepo de espao (de produo),
como subsistema social em que interagem atores em processos
cooperativos e/ou conflitivos, funo de seus interesses e objetivos.
Assim, para operacionalizar a metfora do jogo ao nvel
organizacional, com as suas regras, preciso reconhecer a interao
desse espao (singular) com o sistema macro-organizacional
(espao geral). (SILVA, 1994, p. 22).
So quatro as regras definidas pelo autor:
Direcionalidade;
Departamentalizao;
Governabilidade; e
Responsabilidade. (MATUS, s.d., p. 1-4).
As regras de direcionalidade condicionam a definio da

misso e de objetivos para e na organizao, segundo as demandas
e necessidades expressas socialmente. Assim, o mais correto seria
falar em direcionalidades como alternativas consensualizadas (j
negociadas) ou conflitivas, vigentes em torno e na organizao.

Figura 8: As organizaes como sistema de produo social

Fonte: Uribe Rivera (apud SILVA, 1994, p. 30)
As regras de departamentalizao condicionam a criao

de unidades organizativas especficas, com capacidades produtivas
prprias e que tm expresso formal atravs de uma dada estrutura.
Essas regras expressam uma correspondncia entre o processo de
diferenciao de funes (distribuio da misso e objetivos) e a
diferenciao organizativa (criao de unidades). Esse processo
pode caracterizar a organizao como redundante, quando vrias
unidades cumprem a mesma misso e objetivos; simtrica, quando
a cada unidade corresponder objetivos especficos e exclusivos; ou
assimtrica, quando toda a misso e todos os objetivos forem
exclusivos de uma nica unidade (ausncia de departamentalizao)
(MATUS, s.d., p. 2).
As regras de governabilidade definem o grau de controle
organizacional sobre variveis que afetam sua misso e objetivos.
Externamente, expressam o grau de autonomia
organizacional e, internamente, definem o nvel
Saiba mais Autonomias internas
de centralizao/descentralizao entre nvel
diretivo superior e as unidades organizacionais Como autonomia compreende-se o grau
intermedirias e finais (autonomias internas). de controle sobre capacidades fsicas

e intelectuais de produo e, ainda,
Finalmente, as regras de responsabilidade
das competncias para exerc-las. Fon-
condicionam a distribuio e a cobrana de
te: Matus (s.d., p. 3).
responsabilidades na organizao, com relao
Mdulo Especfico
149
O termo compromisso
sua misso e objetivos. Esto expressas na existncia e
v
no utilizado por
Matus, que segue operacionalidade de sistemas de aferio de cumprimento de
falando em compromissos, tomando por referncia o desempenho
responsabilidades organizacional com base em seus resultados.
definidas com relao
O autor aponta algumas deficincias tpicas do jogo
aos objetivos propostos;
a opo por este termo organizativo, desde que no se aplique adequadamente s regras
denota uma citadas, o que conformaria os seguintes desajustes organizacionais,
compreenso advinda de que trazem por consequncia a ineficincia e a ineficcia da gesto:
Flores e Uribe Rivera,
utilizado na experincia Ingovernabilidade: quando a organizao deve
em anlise HEC, e que
responder por problemas (relacionados a seus
expressa uma
manifestao individual
objetivos) sobre os quais no tem governabilidade;
ou coletiva no sentido de pode ser uma ingovernabilidade absoluta ou parcial.
responder no futuro por
uma negociao
Centralismo: quando determinado nvel organi-
previamente assumida. zacional (externo ou interno) concentra
governabilidade sobre problemas de baixo valor para
v
este nvel, mas de alto valor para nveis subordinados,
que so mais afetados por tais problemas.
Essa compreenso de
Irresponsabilidade: quando a organizao na
Matus (1993)
extremamente perspectiva do cumprimento de sua misso e objetivos
interessante e est atua sem que haja qualquer prestao externa de
associada contas ou qualquer cobrana interna de contas, sobre
compreenso de
objetivos, operaes, eficincia e eficcia (MATUS,
descentralizao de
problemas para nveis
1993, p. 163).
que possam ser tratados
Conclui Matus (1993) que, em um jogo organizativo mal
de forma criativa.
construdo, todos esses desajustes esto juntos, por claras relaes
de condicionamento mtuo, salientando, no entanto, o autor, que
as regras de responsabilidade so as mais condicionantes, em
relao s demais, determinando, em ltima instncia, a qualidade
do sistema de gesto.
Por consequncia, so as regras de responsabilidade que
tambm iro condicionar os trs componentes-chave, no plano das
acumulaes, do sistema de gesto idealizado por Matus e por ele
denominado de tringulo de ferro, (MATUS, 1993, p. 164) observe
na Figura 9.

Os seus sistemas integrantes so:
Sistema de conformao da agenda: trata do uso

do tempo do dirigente e dos focos de ateno
(problemas) a serem priorizados; nessa instncia
importante valorizar as importncias (problemas
prioritrios e pr-processados) versus as urgncias.
O sistema de gerncia operacional: que articula
as aes cotidianas (por operaes) em bases criativas;
trata do enfrentamento de problemas que tm mais
valor, estando implcita a noo de descentralizao.
O sistema de petio e prestao de contas
por desempenho: que possibilita efetivar o processo
de aferio de compromissos (resultados) em todas
as esferas da organizao, referidos sua misso e
seus objetivos; o sucesso ou insucesso desse sistema
decide o grau de (ir)responsabilidade da organizao;
esse o sistema que demanda por planejamento,
demandando tambm os demais sistemas.
Mais adiante ser apresentado o sistema de direo estratgica

com todos os seus componentes, sendo o tringulo de ferro
composto apenas pelos sistemas-chaves que, por sua vez,
demandam outros sete sistemas.
Figura 9: Tringulo de Ferro

Fonte: Uribe Rivera (apud MATUS, s.d., p.172)
Mdulo Especfico
151
Silva (1994, p. 28) prope a compreenso do sistema de

petio e prestao de contas como um instrumento para a criao
Esse processo comea a
de pactos internos, visando o cumprimento dos objetivos da
se desenvolver na
relao entre o HEC e a organizao e no como um sistema puramente de controle.
Presidncia da Fiocruz, Seguindo essa compreenso, esse sistema pode assumir,
na medida em que externamente, nas organizaes pblicas, a lgica de contratos de
v
indicadores de
objetivos, pactuados por processos de negociao entre as partes
performance esto sendo
estudados pelas partes,
(Estado/governo organizao e internamente, entre seus membros,
para responder por mantendo-se capilaridade e condicionamento mtuo quanto a
compromissos externos. demandas internas e externas).
No terceiro plano do jogo organizativo ocorrem os fluxos de
produo que expressam os processos e produtos organizacionais
(incluindo seus efeitos), estando compreendidos para o autor:
Os atos de comunicao ou aes locutivas que

Matus utiliza a
compreendem as comunicaes formais.
classificao de atos de
fala de Searle (1969), Os atos de fala que se originam nos atos de comunica-
v
esse autor classifica os
o, por meio do intercmbio de significados defini-
atos de fala em cinco
tipos: asseres ou
dos pelos indivduos em relao queles atos.
afirmaes, declaraes,
Operaes, aes, tarefas, etc.: incluindo seus produtos
diretivas, compromissos
e resultados.
e expresses.
Essa compreenso de Matus sobre os fluxos de produo

traduz a dimenso comunicativa na dinmica das organizaes, o
que parece bem ajustado s suas formulaes de produo social,
situao e ao, como categorias-chave de sua formulao terica
v
e metodolgica. fato, no entanto, que tal dimenso no ganha
maior expresso metodolgica em seus trabalhos.
Uma compreenso mais O Sistema de Direo Estratgica

radical de organizao
como rede de
conversaes e com
Adiantamos que o tringulo de ferro contm os sistemas-
suporte metodolgico
para apoio gesto pode
chave de uma estrutura de gesto, j que, especialmente a partir do
ser visto em Flores sistema de petio e prestao de contas, demanda por mais
(1989). sistemas. A seguir todos esses sistemas so apresentados.

A Agenda do Dirigente
O propsito dessa agenda o de administrar o tempo e os
problemas que demandam o dirigente, de modo a valorizar o
tratamento de problemas relevantes ao invs da ocupao em torno
de rotinas e emergncias. Matus lista algumas caractersticas de
problemas que em geral no fazem parte da agenda do dirigente.
Problemas:
so bastante consumidores de tempo;

parecem postergveis e no muito urgentes;
emitem sinais dbeis para chamar a ateno;
so complexos, ainda que fceis de identificar como
paisagens e de difcil valorao no presente, pois
parecem inevitveis;
produzem incmodos e desagrados em funo da baixa
competncia para enfrent-los; e
exigem inovao para enfrent-los e requerem assumir
riscos.
Mdulo Especfico
153
Figura 10: O Sistema de Direo Estratgica

Matus (1994) completa afirmando que os problemas mais

transcendentes possuem caractersticas similares a estas:
no se captam na superfcie da realidade;

sua importncia revelada quando projeta-se a
realidade sobre o futuro;
s vezes, por serem antigos, esto incorporados
paisagem, com adaptao social a seus efeitos
negativos;

produzem incmodos pelos custos polticos ou

econmicos para enfrent-los e pela necessidade de
inovar; e
no possuem doentes particulares, pois de maneira
geral afetam o conjunto social, o que faz a poltica
clientelista ignor-lo.
Em cinco casos diversos de assessoria, Matus (1994)

identificou que apenas 3% dos problemas, que chegavam s
agendas dos dirigentes, haviam sido submetidos a
processamento tcnico-poltico adequado.
Para o uso quantitativo e qualitativo do tempo e da agenda

do dirigente, o seu em torno tem grande importncia. preciso
considerar a necessidade de suporte tcnico-poltico ao invs de
assessorias especializadas e de conselheiros que manipulam
intuitivamente suas relaes com o meio externo e com os nveis
subordinados.
O Sistema de Processamento Tcnico-Poltico

Concebido como instncia organizacional e funcional, com
os seguintes objetivos:
Ser filtro de qualidade no processamento de problemas;

fazer frente aos extremos do tecnicismo e do
politicismo; deve produzir clculos situacionais de
sntese, com o intuito de facilitar o relacionamento do
dirigente com seus assessores, subordinados e outros
atores externos.
Defender as importncias frente s urgncias.
Fazer constantemente uma sntese de monitoramento
do desempenho da organizao.
Mdulo Especfico
155
Manter monitoramento peridico da agenda do

dirigente, para demonstrar-se objetivamente o uso do
seu tempo e os seus focos de ateno, visando
eventuais correes.
Colaborar com o dirigente na preparao rigorosa da
petio de contas.
Estabelecer mediao com o sistema de planejamento,
com o propsito de melhorar constantemente a
alimentao do processamento tcnico-poltico.
O Sistema de Controle de Crises

Composto de quatro elementos:
capacitao especializada;
sistemas de informaes e de monitoramento do
desenvolvimento da crise;
logstica e infraestrutura de apoio ao controle da crise; e
tcnicas de controle de crise.
Tipicamente, esse sistema seria prprio de estruturas

governamentais centrais. Adiante, Matus (1994) fala de salas de
governo ou salas de situaes, tambm, referindo-se a governos,
mas que pode ser compreendido como estrutura tcnico-logstica
para monitoramento e controle de situaes, podendo estar
associada unidade de processamento tcnico-poltico falado
anteriormente.
O Sistema de Planejamento Estratgico

Trata-se de uma cadeia de diversas instncias de
planejamento, que articula desde a unidade e o sistema de
processamento tcnico-poltico, o setor de planejamento
propriamente dito e o que Matus chama de centros de grande
estratgia. Mais uma vez, a concepo do autor est referida aos
sistemas de planejamento governamental. O que importa a
compreenso de planejamento estratgico, debaixo da lgica de

clculo tcnico-poltico como processo que preside e precede a

ao. Nas organizaes em geral, esse processo seria disperso pelas
unidades operacionais, por eventual setor de planejamento e pela
unidade de processamento de problemas.
Centros de Grande Estratgia

So os espaos nos quais se farejam novos caminhos. Sua
funo explorar alm da curva e alm de onde h caminho
conhecido. Requerem cientistas e polticos de alta competncia.
O Sistema de Oramentao por Programa

O oramento tradicional no permite identificar os objetivos
associados aos recursos dispendidos. Ao contrrio, o oramento
organizado por programas, com metas e resultados articulados,
uma ferramenta vital na gesto por objetivos.
O Sistema de Monitoramento
fundamental para o acompanhamento da evoluo das
situaes e para anlise dos resultados das aes, visando modific-
las a tempo. Os objetos de monitoramento so: o seguimento dos
problemas, por meio dos seus descritores, dos indicadores de ns Um programa
crticos e das variantes mais importantes; o seguimento das
v
computacional com os
operaes, por meio dos recursos, produtos, resultados e variantes objetivos de
monitoramento das
mais importantes e; do seguimento das conversaes, por meio das
conversaes foi
diretivas, das declaraes, dos compromissos, etc. desenvolvido por Flores
(1989).
importante a distino dos sistemas estatsticos de

informaes tradicionais. Matus (1994) faz um
contrapondo segundo seis variveis: tipo de usurio,
massa de informao, atraso aceito, perecibilidade,
produo e uso e tipo de informao.
O sistema de monitoramento deve contar com a possibilidade

de transformar informao primria em informao relevante
Mdulo Especfico
157
(indicadores) e ainda expressar os indicadores por um sistema de

sinais, incluindo zonas (faixas) de comportamento esperado para
cada indicador, com respectivo piso e teto. Um indicador com
resultado fora dessa zona seria identificado com sinal especfico.
O Sistema de Prestao e Petio de Contas

O propsito maior desse sistema definir e fazer efetiva a
responsabilidade entre todos os membros de uma organizao, seja
o dirigente maior ou qualquer outro de seus funcionrios. Mais uma
vez os compromissos esto relacionados s negociaes expressas
por meio da palavra e devem ser validados com o seu cumprimento
ou com apurao criteriosa sobre eventuais causas de seu no
cumprimento.
A eficcia do sistema est assentada no seu carter pblico
e sistemtico. Deve se referir a compromissos concretos, possveis
de serem mensurados, incluindo resultados de operaes, eficincia
e eficcia; deve ter uma dimenso individual e outra institucional
(coletivos de trabalho); deve ser acoplado um sistema de premiaes
e punies. Todos os profissionais, dirigentes ou no, responsveis
por pedir contas, tambm devem prestar contas.
O Sistema de Gerncia Operacional

Neste caso, Matus (1994) considera per tinentes as
concepes de gesto por objetivos, gerncia por operaes e
gerncia de qualidade total. A ideia central um sistema de gesto
que alterna ciclos de criatividade e rotina, por meio da mobilizao
de recursos humanos para enfrentamento criativo de problemas e
transformao das prticas em rotinas de qualidade. Mesmo as
rotinas melhoradas, devem voltar continuamente a sofrer o impacto
de novos esforos criativos.
A Escola de Governo
Matus (1994) prope a criao desse tipo de escola (nvel
governamental) em funo da debilidade das universidades em
cumprirem com a funo de formao de dirigentes mediante
programas atualizados.

Estratgias de Reforma Organizacional

O tema da reforma organizacional no est por acaso nas
preocupaes de Matus (1994). Toda a sua concepo sobre
planejamento e sobre sistemas de direo necessita estar associada
a estratgias de reformas que viabilizem novas performances e
minimizem riscos de retorno aos nveis de desempenho anteriores.
O que temos constatado na maioria das propostas de mudana
organizacional que as estruturas tm se constitudo no principal
foco da reforma.
Matus (1994) prope estratgias, seno inversas, mas ao
menos, distantes a princpio das formas organizativas. Ele vai
trabalhar com o princpio da subordinao da organizao s
prticas de trabalho, assim enunciado:
La organizacin real se impone sobre la organizacin for-

mal, porque la primera se sustenta en prcticas de trabajo
arraigadas. Si se quiere reformar una organizacin, no
comience por las consecuencias, ya que en toda
organizacin rige el siguiente proceso causal: estructuras
mentales prcticas de trabajo estructuras organizativas.
(MATUS, 1994, p. 175).
Figura 11: O princpio de subordinao da organizao s prticas de trabalho

Matus (1994) identifica duas grandes estratgias de mudana

organizacional: a estratgia de reforma horizontal por sistemas e a
Mdulo Especfico
159
estratgia de reforma vertical. A estratgia horizontal supe

mudanas sequenciais nos diversos sistemas operacionais (pessoal,
contabilidade, oramento, compras, etc.). Ocorre que reformas
desse tipo tendem a gerar desequilbrio no processo de trocas entre
os setores reformados e os no reformados, devido s suas relaes
intersistmicas. A organizao, segundo Matus (1994), poder at
aceitar as novas estruturas organizativas, mas tender a rechaar
suas prticas.
A estratgia vertical tem o propsito de reformar
integralmente e de forma concomitante os componentes-chave do
sistema de gesto, mais precisamente o tringulo de ferro,
modificando a mentalidade dos seus dirigentes e estabelecendo um
sistema exigente de petio e prestao de contas. Essa estratgia
no est imune a dificuldades e estar merc das interaes
interinstitucionais, quando a organizao reformada pode produzir
e exigir uma qualidade que as demais organizaes com as quais
interagem no demandam e nem so capazes de oferecer. Nesse
caso, so as relaes interinstitucionais que, embora mais frgeis
do que as relaes intersistmicas, tambm exercem fora negativa
em favor da mudana. Tudo depender da capacidade da
organizao reformada resistir, manter a autonomia de seus mtodos
e sua performance e, ainda, contaminar as demais.
Para Matus (1994), a viabilidade de mudana est do lado
da estratgia vertical e radical. As condies para o seu sucesso,
segundo a experincia do autor, so as seguintes:
A instituio a ser reformada deve ter suficiente peso e

autonomia para resistir s presses interinstitucionais.
Deve ter uma direo (dirigente) estvel pelo perodo
crtico da reforma (Matus estima 18 meses).
O dirigente deve encabear a reforma, no sendo
delegvel a um segundo nvel.
O dirigente deve ser treinado em tcnicas de alta
direo para encabear a reforma.

Deve haver uma estratgia adequada, envolvendo o

respeito sequncia das estruturas mentais prticas
de trabalho das formas organizativas; treinamento
do dirigente, de 70% dos quadros de direo e de pelo
menos 20% de todo o pessoal; assessoria capaz de
desenhar as novas prticas de trabalho; e concentrao
da reforma na estruturao do tringulo de ferro.
A partir do funcionamento do sistema de petio e prestao

de contas por desempenho se dar o salto de qualidade da gesto.
A partir de ento, est aberto o momento para a consolidao do
novo sistema de gesto.
Complementando...
Para saber mais sobre o assunto abordado nesta Unidade, leia os seguintes
textos:
Inventando a mudana na administrao pblica: reconstituio e

anlise de trs experincias na sade de Lus Ceclio.
A Teoria Organizacional do Planejamento Estratgico Situacional e a

Gesto no Setor Sade: Uma Anlise da Experincia da Santa Casa
de Misericrdia do Par de Roseli Monteiro da Silva.
O Processo de Desenvolvimento de Sistemas de Gesto em

Organizaes Hospitalares e a Importncia da Profissionalizao de
seus Dirigentes: Consideraes a partir de um Processo de Consultoria
no Hospital Evandro Chagas/Fiocruz de Pedro Barbosa.
Planejamento e razo instrumental: uma anlise da produo terica

sobre planejamento estratgico em sade, nos anos noventa, no Brasil
de Rosana Onocko Campos.
Mdulo Especfico
161
Resumindo
Nesta Unidade vimos que o PES apresenta enorme ri-
queza como mtodo de planejamento, mas acima de tudo,
concebendo e fazendo parte de um sistema de gesto. Seus
conceitos e a sua prtica permitem configurar o que poder-
amos designar de planejamento-ao ou simplesmente ges-
to, na forma com que estabelecemos na nossa introduo.
Porm, o PES, destacando o momento ttico-operacional,
demanda e conforma um modo de direo, um modelo de
gesto e um efetivo sistema de gesto.
Seguramente, precisamos exercit-lo, tomar proble-
mas relevantes e aplicar o mtodo. Em uma perspectiva cir-
cular, quanto mais exercitamos o planejamento estratgi-
co-situacional de Matus (1994), mas podemos reforar uma
concepo e uma estrutura de gesto.
Enfim, oportuno fazer simulaes com o mtodo, de
preferncia a partir de problemas da sua realidade, do seu
servio de sade ou mesmo da sua rede de servios.

Chegamos ao final da Unidade 5, esperamos ter contribudo
com o seu aprendizado. A partir de agora, voc poder
conferir o que aprendeu nesta Unidade, para tanto,
responda questo proposta a seguir.
Lembre-se de que, se precisar de auxlio, o seu tutor est
sua disposio para ajud-lo no que for necessrio.
Bons estudos!
1. Considere as abordagens de Carlos Matus e, em especial, os ele-

mentos a comporem o Tringulo de Ferro, conforme Figura 8 do
texto e comente as possibilidades para aprimoramento dos sis-
temas gerenciais em sade a partir das contribuies do planeja-
mento estratgico de Carlos Matus.
Mdulo Especfico
163
UNIDADE 6
PROFISSIONALIZAO DOS
DIRIGENTES DE SERVIOS DE SADE

Conhecer a Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de
Sade;
Identificar as Estratgias de Profissionalizao; e
Distinguir a Dimenso da Formao e das Instituies.

PROFISSIONALIZAO DOS DIRIGENTES

DE SERVIOS DE SADE
Caro estudante,
O tema da profissionalizao gerencial, para a rea de sade
pblica em especial, pode parecer simples de ser abordado.
Se por acaso a sua importncia for questionada, tanto para
governantes quanto para tericos do campo da gerncia ou
mesmo para os atuais dirigentes, muito provavelmente uma
unanimidade seria estabelecida a favor da qualificao
profissional. Por que ser que tal realidade ainda no
ultrapassa algumas poucas iniciativas de formao e, talvez,
em menor nmero ainda, sejam as instituies que
estabelecem tal princpio para a ocupao de cargos de
gesto? O dirigente de sade configura ou pode vir a
configurar de fato uma rea profissional diferenciada?
A condio de gerente de sade seria atributo particular do
mdico? Quais estratgias adotar para desenvolver a
competncia gerencial em sade? Quais habilidades devem
ser desenvolvidas por esse profissional?
Muito bem, vamos ver essas respostas a seguir.
Bom trabalho!
A unanimidade nas respostas das perguntas anteriores ficar

com certeza restrita primeira pergunta. Vrias possibilidades e
mesmo conflitos aparecero nas demais questes, o que leva a crer
que aquele primeiro consenso frgil e superficial.
Nesse tema, a administrao pblica, nos diversos nveis de
governo, ainda vem dando os primeiros passos, assim como tambm
so recentes os debates e iniciativas mais consequentes, ainda que
isoladas, sobre modelos gerenciais aplicveis a servios de sade.
Mdulo Especfico
167
Nesta Unidade, o tema da profissionalizao gerencial

compreendido como uma dimenso estratgica do processo de
desenvolvimento de modelos inovativos de gesto para servios de sade.
Lidar com esse tema , de algum modo, navegar sem rotas
muito precisas. Motta (1991) alerta quanto ambiguidade e mesmo
o mistrio que cerca a definio da funo gerencial, ainda que
muito j se tenha estudado. A comparao que esse autor faz do
gerente com o tcnico de futebol ilustrativa: permanecem com
as vitrias e se vo com as derrotas (MOTTA, 1991, p. 19). Nesse
caso, a comparao geral, no sendo construda obviamente para
dirigentes de sade, em que ainda pouco se valoriza tanto as vitrias
quanto as derrotas e mesmo os dirigentes!
A essa altura caberia mais algumas perguntas? Que governante

(dirigente) de um time de futebol entregaria seu time de
jogadores de nvel de seleo a um tcnico improvisado? Que
conselho de acionistas de uma empresa entregaria a sua gesto
a um executivo inexperiente?
Um exemplo: um hospital de mdio porte, com 150 a 200

leitos de mdia complexidade de ateno, com cerca de trs
v
funcionrios por leito, ambulatrios e emergncia 24 horas,
Estimativa do autor
considerando dados dificilmente, ter um custo anual menor do que 30 milhes de reais.
oramentrios de Os responsveis por esse patrimnio, gerentes desse processo de
diversos hospitais trabalho e desses recursos, podem no se dar conta de que esto
assemelhados com os
incapacitados?
quais teve contato nos
diversos cursos de Voltando s contribuies de Motta (1991, p. 20), h que se
gesto que coordenou e concordar que a funo gerencial contrasta com outras funes
exerceu atividades produtivas (tcnicas e administrativas), passveis de definies
docentes e, ainda, em
claras sobre atribuies [...]. A funo gerencial, por sua vez,
consultorias realizadas.
repleta de dualidades, sendo tambm, ambgua. Completa o autor:
Dirigentes [...] no supervisionam rotinas nem lidam com

tecnologias especficas; no produzem bens ou servios

quando transacionam com pblicos interno e externo [...];

envolvem-se, todavia, com inmeras rotinas e tcnicas,
agindo diferenciadamente quanto natureza e tempo em
cada uma delas. (MOTTA, 1991, p. 20).
No temos a pretenso de caracterizar a funo do dirigente

de sade. Por isso, esto aceitas as consideraes preliminares de
Motta (1991), sem que, no entanto, isso impea que discorramos,
mesmo em primeira aproximao, sobre a profissionalizao do
dirigente hospitalar, tomando as perguntas formuladas no incio
como provocaes que ajudam na construo de um roteiro.
A exigncia de habilitao profissional desde j assumida,
sendo mesmo referncia e condio para o que se espera do
dirigente como implementador de novos modelos de gesto e de
sua continuada melhoria. A melhor performance organizacional
pode ser associada competncia do gerente.
Uma boa experincia de gesto seria invivel sem o recurso
profissional da gesto devidamente habilitado. Quanto a isso,
podemos concordar com Matus (1994, p. 177) quando fica
estabelecido, entre as bases para a interveno e desenvolvimento
organizacional, o treinamento de pelo menos 70% dos quadros
gerenciais.
ESTRATGIAS DE PROFISSIONALIZAO: A DIMENSO DA

FORMAO E A DIMENSO DAS INSTITUIES
Devido ao conjunto de fatores intervenientes sobre o

desempenho das organizaes e o alcance de resultados de
qualidade, est perfeitamente claro que a prtica gerencial no
profissionalizada, por mais experincia que contenha, no ser
suficiente para o adequado desempenho organizacional, quaisquer
que sejam as condies ambientais a envolver a organizao.
Mdulo Especfico
169
A complexificao crescente dessas organizaes e

de seu meio ambiente no permite mais que as aes
e decises de seus dirigentes sejam fundamentadas
exclusivamente no bom-senso e nas experincias
passadas, que, apesar de importantes, no so
suficientes.
A profissionalizao do gerente significa o processo de

habilitao, tomando como referncia um rol de conhecimentos e
habilidades particulares, possveis de serem desenvolvidas em
programas de formao. Mas a profissionalizao apenas se
confirma, quando a competncia especfica encontra espao
socialmente definido para a sua prtica, valorizando-a na sua
especificidade, uma vez que cumpra uma razo de ser prpria, seja
socialmente demandada e institucionalmente legitimada.
A profissionalizao tem duas dimenses, uma ao nvel da formao,
outra ao nvel institucional, como funo profissional. A sua
interdependncia e potencializao deve ser evidente. Na Frana,
essa relao biunvoca encontra-se formalmente definida existe a
carreira de diretor hospitalar. Esse processo, no entanto, no impe
tal for malizao, mas deve conter nveis significativos de
legitimidade. Como dar conta dessas duas dimenses, ser visto
em seguida.
Quanto habilitao gerencial, Motta (1991) identifica
algumas qualidades bsicas da funo, mas que, apesar de
necessrias, so insuficientes para o adequado exerccio da funo.
O bom-senso: apesar de requisito para qualquer

atividade importante, insuficiente para lidar com a
complexidade dos sistemas organizacionais modernos.
A autoridade do cargo: se por um lado a autoridade
do cargo fonte de legitimidade e de poder, tambm
limitada para dar conta do comportamento
administrativo dos indivduos, j que grande parte dos

fatores que condicionam a prtica de trabalho

incontrolvel pela autoridade hierrquica.
A qualidade da deciso: necessria sem dvida,
mas no traz consigo a garantia da implementao,
que um processo sujeito s mesmas influncias
tcnicas e polticas da deciso.
Os conhecimentos de procedimentos burocr-
ticos: conforma uma ajuda importante, mas pouco tem
a ver com a capacidade de deciso e inovao, habili-
dades gerenciais modernas (MOTTA, 1991).
Outra questo bastante atual diz respeito s diferentes

competncias segundo os nveis de gesto. Motta (1991, p. 37)
afirma que,
[...] se nveis hierrquicos e sistmicos so mais ambguos

e imprecisos, e funes gerenciais antes consideradas tpi-
cas de um nvel hierrquico, compem hoje em dia, partes
importantes de atividades de outro, pode-se concluir que
no h mais base lgica para separar formao gerencial
de forma rgida e tipificada por nveis [...].
Assim, prope o autor que todos os profissionais de gesto

sejam capacitados segundo a perspectiva clssica dos dirigentes
de alto nvel. Assume-se que em qualquer nvel, mas especialmente
em decorrncia dos processos de descentralizao, todos os
gerentes cumprem funes voltadas primordialmente para o
direcionamento da organizao. (MOTTA, 1991, p. 37).
Essas funes envolvem conhecimentos e habilidades
passveis de serem aprendidas e que no so fruto de aquisio
decorrente da experincia e do bom-senso. O mesmo autor identifica
quatro tipos de conhecimentos e habilidades, com os seguintes
significados:
Estratgia: conhecer, desenvolver alternativas e

responder demandas, necessidades e apoios
comunitrios.
Mdulo Especfico
171
Racionalidade administrativa: agir segundo etapas

de uma ao racional calculada.
Processo decisrio organizacional: tomar decises,
interagir com grupos e indivduos, resolver problemas
e conflitos medida que surgem.
Reativar e reconstituir constantemente a ideia
da misso e dos objetivos comuns: conduzindo
as pessoas ao cooperativa desejada (MOTTA,
1991).
Dussault (1992) faz proposies bastante assemelhadas,

ainda que com outros recortes. Diz esse autor que impe-se
desenvolver a competncia gerencial entendida em trs dimenses:
[...] os conhecimentos ou nvel do saber, que dizem res-

peito as teorias, conceitos, dados sobre o ambiente, o pro-
cesso de produo, as organizaes; as habilidades ou n-
vel do saber fazer, isto , a capacidade de se utilizar do
saber para analisar as situaes, diagnosticar os proble-
mas, definir, difundir e implementar estratgias, organizar
o trabalho, gerir o pessoal; as atitudes ou o nvel do sa-
ber-ser, isto , as disposies compatveis com uma gern-
cia eficiente, como a abertura de esprito, a empatia, o
pragmatismo e o sentido tico. (DUSSAULT, 1992, p. 38).
A competncia do gerente ser ento determinada por um

conjunto de fatores pessoais, inatos e intuitivos, alm de outros
adquiridos em suas experincias, mas tambm por uma formao
especfica, por meio do desenvolvimento de conhecimentos, de
habilidades e de novas atitudes. (DUSSAULT, 1992).
Tanto nas compreenses de Motta (1991), quanto nas de
Dussault (1992), as respectivas dimenses no devem ser pensadas
ou desenvolvidas isoladamente. Essas dimenses arbitrariamente
distintas entre conjuntos de conhecimentos e habilidades so, na
prtica, complementares e mutuamente determinadas.
Tambm necessrio o alerta de que todos esses domnios
podem ser extremamente vastos, sendo necessria uma adequada

identificao de seus limites. Especificamente nos campos da

estratgia e da racionalidade administrativa, Motta (1991) acredita
existirem tcnicas em grande nmero, no sendo necessrio que
todas sejam do domnio do dirigente ou mesmo que venham a fazer
parte do seu cotidiano.
Em nvel especfico da estratgia, o objetivo o
desenvolvimento
[...] da capacidade de pensar estrategicamente, ou seja,

de ter viso do futuro e do grande escopo, de usar anlises
racionais e mtodos intuitivos e de lidar com o incerto, o
imprevisto e o no familiar. (MOTTA, 1991, p. 39).
O domnio das tcnicas pode e deve ser limitado, o suficiente

para ajud-los a desenvolver a viso estratgica da organizao.
(MOTTA, 1991, p. 39).
preciso fazer uma ressalva quanto ao domnio do mtodo
de Planejamento Estratgico Situacional PES , desenvolvido na
Unidade 5. No podemos propor o seu domnio integral pelos
dirigentes, ainda que em muitos casos seja imperioso o
conhecimento de grande parte do mtodo, especialmente para os
casos em que houver o propsito de implementao do sistema de
gesto que emana daquele mtodo. No entanto, mesmo nesses
casos, toda a metodologia dever envolver processo concomitante
de assessoria e treinamento gerencial. Os dirigentes no podero
prescindir, porm, de conhecimentos e habilidades mnimas para
desenvolver o pensamento estratgico, conforme assinalado por
Motta (1991).
O mesmo raciocnio, o autor desenvolve em relao
dimenso da racionalidade administrativa, rea de nfase na
formao de administradores, em que
[...] os dirigentes devem obter informaes sobre algumas

tcnicas fundamentais, no para pratic-las, mas para fa-
miliarizarem-se com suas dimenses bsicas e saber utili-
zar com mais eficincia os especialistas da rea. (MOTTA,
1991, p. 39).
Mdulo Especfico
173
Entre as tcnicas mais essenciais e oportunas para a ao

do dirigente, podemos citar aquelas relativas oramentao
(incluindo noes sobre custos), gesto de operao logsticas
(especialmente aquisio de materiais e servios) e mobilizao de
recursos humanos (especialmente avaliao, desenvolvimento e
motivao).
J o processo decisrio organizacional, que contm as duas
dimenses anteriores, tambm condicionado por elevadas doses
de ilgica. O dirigente dever estar habilitado no apenas acerca
dos aspectos formais e previsveis do comportamento
organizacional, mas tambm devem se familiarizar com as
dimenses do informal e dos imprevistos presentes no meio
organizacional.
Motta (1991, p. 42) destaca conhecimentos e habilidades
para o desenvolvimento da liderana e das capacidades
interpessoais, essenciais para a eficcia gerencial.
Dussault (1992) diz que o dirigente habilitado deve ser capaz
de ler a sua organizao, sendo capaz de compreender a sua
dinmica, os seus condicionamentos mais expressivos. Para os
hospitais, essa competncia supe
[...] entender o funcionamento de uma organizao profis-

sional, o processo de produo de servios de sade, a
rede de relaes de sua organizao com o ambiente, as
necessidades da comunidade e a sua distribuio e evolu-
o. (DUSSAULT, 1992, p. 16).
Essa a primeira condio para conduzi-la, mas o dirigente,

segundo esse autor, deve tambm ter a capacidade de adaptao,
sendo capaz de enfrentar situaes inesperadas e para elas
preparando-se. Essa capacidade coincide com a dimenso
estratgica de Motta (1991, p. 16) e se traduz na competncia para
saber definir objetivos e estratgias e divulg-los, tanto para dentro
como para fora da organizao.
Esse autor tambm afirma que ao nvel tcnico especfico,
no h necessidade de conhecimento especializado sobre cada rea

de gesto ou produo de servios de sade. O conhecimento deve

ser suficiente para que entendamos o que seus especialistas fazem,
sendo capaz de com eles interagir. (MOTTA, 1991, p. 17).
Dussault (1992) arremata suas ideias afirmando que so
oportunos os programas de formao que ajustem desenvolvimento
de capacidades analticas com possibilidades intervencionistas, que
aliem competncia docente a experincias gerenciais. Essa
compreenso se ajusta adequadamente ao seguimento desse texto.
O processo de desenvolvimento gerencial no dependente
exclusivo da habilitao gerencial, como se esse fosse um processo
exclusivo de natureza acadmica, afastado do espao concreto da
prtica da gesto. A contraparte institucional deve tambm existir,
o que significa dizer que a formao gerencial modifica, transforma
a realidade de gesto, mas os sistemas de gesto, seus instrumentos,
o espao de atuao do gerente, tambm devem ser modificados,
potencializando e conferindo razo de ser competncia
profissional.
O maior obstculo para a contrapartida institucional a esse
processo de desenvolvimento gerencial, ainda, a grande
dependncia de seus servios dos nveis decisrios centrais. Assim,
a governabilidade dos dirigentes de servios de sade encontra-se
de maneira geral, bastante reduzida. Conferir maior autonomia s
organizaes de sade, nos trs nveis de governo, uma condio
v
para maior agilidade e capacidade de resposta s presses sobre a
gerncia local. O argumento comumente usado de que no h
competncias e instrumentos locais para a descentralizao ser
entendida como desinteresse em querer fazer. Lembre-se de que
tratamos deste tema na
Unidade 2.
Mas de que autonomia ns estamos falando? Que tal fazer

uma releitura na Unidade 2? muito importante que voc
tenha isso claro para poder concluir esta disciplina.
preciso ter claro tambm que qualquer processo de

descentralizao e maior autonomia local deve significar tambm
Mdulo Especfico
175
Quanto a possveis uma reviso das funes dos organismos centrais e em ltima
lgicas de
instncia, uma reviso nas relaes entre organizaes
relacionamento entre
subordinadas, ainda que autnomas, e o prprio Estado,
v
organizaes pblicas
com autonomia e o conformando uma nova administrao pblica e novos instrumentos
Estado, destacamos o de relacionamento entre a autonomia e a coordenao do Estado.
estabelecimento de
A autonomia de gesto uma caracterstica que no pode
contratos de gesto
entre as partes, cujos
ser vista sem a contrapartida de manuteno do sistema. Essa
resultados so autonomia, possvel segundo formas jurdicas diversas, deve ser
pactuados, com os acompanhada de medidas que reforcem as funes de tutela, no
respectivos meios para
que diz respeito compatibilidade dos produtos organizacionais
alcan-los e nveis de
autonomia so
com os objetivos assistenciais do sistema, ao acompanhamento e
reforados; veja controle da performance quanto eficincia e eficcia no alcance
novamente o que foi dos resultados esperados pelo hospital e, finalmente, no reforo do
considerado na Unidade compromisso social de cada organizao, por meio da transparncia
2 e na Unidade 3.
de suas aes e acesso s demandas da sociedade civil organizada.
Particularmente, para a gesto interna dos servios,

a lgica de autonomia enriquecer as atribuies da
sua gerncia. A complexidade da realidade a ser
gerenciada poder ser enfrentada com novas
possibilidades de interveno dos executivos internos
ao prprio hospital. Esse campo de ao deve
representar no apenas a possibilidade e a capacidade
de mobilizao de recursos, mas especialmente a
organizao da ateno hospitalar, compreendendo
estruturas de mando, sistemas de informaes,
sistemas operacionais, coordenao de atividades e
equipes, comunicao externa e interna, planificao,
avaliao e controle.
Aqui se insere outro componente da dita dimenso

institucional e especfica para as organizaes hospitalares, que
o prprio sistema de gesto, agora j assumido em base de maior

autonomia. Mas ser preciso conferir a esse sistema, as

especificidades necessrias conduo daquelas organizaes.
Esse tema j foi explorado nas Unidades anteriores, sendo suficiente
no momento a compreenso defendida de que a estratgia
institucional para alimentar o processo de profissionalizao de seus
gerentes deve estar amparada na transformao dos sistemas
gerenciais de seus servios, abrindo espao e valorizando a
competncia profissional advinda das linhas de formao.
Complementando...
texto:
A modernizao da Administrao pblica brasileira nos ltimos 40

anos de Paulo Roberto Motta.
Mdulo Especfico
177
Resumindo
Nesta Unidade conhecemos a Profissionalizao dos
Dirigentes de Servios de Sade e compreendemos que pode
ocorrer uma dimenso estratgica do processo de desen-
volvimento de modelos inovativos de gesto para servios
de sade.
Identificamos as Estratgias de Profissionalizao, dis-
tinguindo a dimenso da formao e das instituies, vimos
tambm o conjunto de fatores intervenientes relacionados
ao desempenho das organizaes e como podemos alcanar
resultados de qualidade.
Enfim, percebemos que a prtica gerencial no
profissionalizada, por mais experincia que tenhamos, no
ser suficiente para o bom desempenho organizacional.

Muito bem! Chegamos ao final desta disciplina. Para conferir
se voc compreendeu o que abordamos nesta Unidade,
responda questo proposta a seguir. Se precisar de auxlio,
entre em contato com o seu tutor. Lembre-se de que ele
est sua disposio.
Esperamos ter contribudo bastante para o seu aprendizado
e recomendamos que voc pesquise em outras fontes para
adquirir mais conhecimentos sobre o assunto abordado.
Sucesso!
1. Comente brevemente os principais desafios para a

profissionalizao da gesto em sade no mbito do SUS, luz do
contexto atual e das abordagens apresentadas no texto.
Mdulo Especfico
179
Referncias
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agosto, 2007.
Mdulo Especfico
187
M INICURRCULO
Possui graduao em Medicina pela Univer-

sidade do Estado do Rio de Janeiro, Mestrado em
Administrao pela Fundao Getlio Vargas e Dou-
torado em Sade Pblica pela Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca, da Fiocruz. Atualmen-
te Vice-presidente de Gesto e Desenvolvimen-
to Institucional e Diretor executivo da Fundao para o Desenvolvi-
mento Cientfico e Tecnolgico em Sade FIOTEC. professor, pes-
quisador e consultor da Fiocruz e atua nas reas de Gesto Hospitalar,
Planejamento em Sade e Gesto da Inovao em Sade.
Possui graduao em Medicina pela Univer-

sidade Federal do Rio de Janeiro, Especializao
em Sade Pblica e Mestrado em Cincias da Sa-
de pela Fundao Oswaldo Cruz. Foi Subsecretrio
de Sade do Estado do Rio de Janeiro. Atualmente
pesquisador e professor da Fiocruz e diretor da
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. Tem experincia na
rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade Pblica, atuando prin-
cipalmente nos temas Conselhos de Sade, Controle Social e Partici-
pao Social.

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Ministrio da Educao MEC

Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES

ORGANIZAO E FUNCIONAMENTO DO SUS

Pedro Ribeiro Barbosa

B238o Barbosa, Pedro Ribeiro

1. Sade - Administrao. 2. Servios de sade. 3. Sade Pblica Planejamento.

Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071

COORDENAO DE APERFEIOAMENTO DE PESSOAL DE NVEL SUPERIOR CAPES

DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA

DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS

METODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIA

Coordenao de Produo de Recursos Didticos Denise Aparecida Bunn

Capa Alexandre Noronha

Ilustrao Adriano S. Reibnitz

Projeto Grfico e Editorao Annye Cristiny Tessaro

Reviso Textual Patricia Regina da Costa

Unidade 1 Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria

Princpios da Gesto em Sade: uma abordagem introdutria............................ 13

Unidade 2 Administrao Pblica em Sade e Modelos Aplicveis a Servi-

Unidade 3 Caractersticas das Organizaes Pblicas de Sade

Caractersticas das Organizaes Pblicas de Sade.......................................... 79

Unidade 4 Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema

Contrato de Gesto: instrumento para fortalecimento do sistema de sade........... 97

Unidade 5 Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de

Modelos Gerenciais em Sade e Planejamento de Servios de Sade................ 115

Unidade 6 Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade

Profissionalizao dos Dirigentes de Servios de Sade...................................... 167

6 Especializao em Gesto em Sade

A organizao ser melhor se seus dirigentes

significar um desalento, dever sim exigir muita criatividade e

8 Especializao em Gesto em Sade

assistenciais e administrativos dos servios de sade. Finalmente,

OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM

12 Especializao em Gesto em Sade

PRINCPIOS DE GESTO EM SADE:

Uma definio bem pragmtica: fazer gesto significa, em

pretendemos que seja na direo de melhores condies de vida,

Observe que desde sempre, na condio humana, praticamos

Temos um problema quando identificamos uma discrepncia,

Assim, um problema pode ser definido como sendo a

14 Especializao em Gesto em Sade

Fazer gesto comea por identificar problemas, por isso,

Uma pergunta: um hospital possui uma taxa de infeco

Pesquisando, observamos que podem ser encontradas taxas

Qual? A diferena percentual entre a taxa encontrada e a taxa

Em sua opinio todo e qualquer problema identificado deve

A nossa resposta sobre a questo anterior no, pois fazer

Observe o ponto fundamental: priorizar problemas.

H tcnicas que nos ajudam a selecionar e priorizar

16 Especializao em Gesto em Sade

desejvel e possvel, mais facilmente saberemos separar problemas

Fazer gesto unir necessidades e demandas, sempre

Naturalmente, todas essas atividades envolvem uma forte e

18 Especializao em Gesto em Sade

A gesto organizacional , portanto, uma parte da

Diante dos problemas, devemos buscar mais eficincia que,

No modelo tradicional de gesto, as decises concentram-

20 Especializao em Gesto em Sade

ATRIBUTOS DA GESTO EM SADE

Veremos a seguir uma breve localizao dos atributos que

Governana: compreende um conjunto de dispositivos

empreendimento, debaixo de lgicas de maximizao

a gesto de RH deve possuir elementos de autonomia

gesto estratgica de RH;