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horizontal de las costillas limitan la movilidad vertebral torcica. La movilidad
cervical permite levantar y girar la cabeza en prono.
La flexin espinal permite la movilidad rotacional y lateral entre las vrtebras
lumbares y la unin lumbo-sacra., la cual no es posible cuando la columna esta en
extensin. Debido a que, con esta flexin espinal, el bebe es capaz de asumir muchas
posturas asimtricas de sus EEII en prono, estas se pierden con el incremento de la
extensin lumbar. La movilidad lumbar tambin permite al tronco inferior girar en
prono.
Cuando el bebe es arrastrado a sentarse, el neonato no es capaz de
ayudarse. Al infante se le queda la cabeza atrs, no se opone a la extensin de codos
y presenta adems una posicin en flexin de las EEII. Una vez sentado, la cabeza cae
hacia delante, aunque el neonato puede hacer un fugaz intento por levantarla. La
espalda esta redondeada pero la pelvis es perpendicular, permitindole soportar el
peso en las tuberosidades isquiticas.
Cuando es puesto en la posicin erecta, el neonato trata de extender las
piernas y soportar el peso en ellas (permanencia primaria). Si subsecuentemente se
inclina hacia adelante en posicin de pie, el neonato responder con buena
organizacin, con movimientos recprocos de marcha en las EEII (marcha automtica).
En el bebe de trmino, estas dos actividades, 1 permanecer de pie y 2 marcha
automtica, usualmente estn inactivas alrededor de los 4 meses de vida.
Los neonatos no estn muy interesados en los juguetes, pero atendern a los
patrones de contraste negro-blanco. Ellos disfrutan la estimulacin tctil y vestibular.
Estn interesados principalmente en comer y ser cuidados, acariciados y tomados.
Esta es la etapa durante la cual ellos desarrollan seguridad en sus cuidadores.
Supino
Cabeza:
En la mayora de los neonatos de trmino, la cabeza descansa en una posicin
levemente rotada debido a su forma y a la carencia de control muscular suficiente para
mantenerse en la lnea media (figura 0.1). Los bebes con poco tono muscular tienen
ms movilidad, por lo tanto, su cabeza con frecuencia gira hacia un lado.
Durante el giro activo de cabeza, un neonato puede actualmente girar hacia el
lado debido a la reaccin de ajuste del cuello neonatal. Esta reaccin ocurre como
resultado de la posicin de cabeza y cuello en relacin al resto del cuerpo y a la
carencia de disociacin entre el cuello y el tronco. La rotacin de la cabeza y cuello
produce que el cuerpo siga un patrn de giro en bloque. No hay segmentos en el
cuerpo durante el giro.
Ah puede existir una razn kinsica para esta respuesta total del cuerpo. A esta
edad, el cuello no esta disociado del tronco, y la movilidad rotacional espinal es
limitada.
Por lo tanto, la rotacin de cabeza causa una rotacin concurrente inmediata de
los msculos espinales cervicales y subsecuentemente de todo el tronco. La reaccin
de ajuste del cuello no ocurre tan espontnea ni dramticamente en bebes con tono
muscular bajo o laxitud ligamentosa porque hay tejido o resistencias estructurales al
movimiento. Sin embargo, puede generarse en una situacin de examen.
El arraigo es uno de los primeros estmulos para el giro de cabeza. Esta
reaccin refleja ocurre como resultado de la estimulacin tctil en el rea perioral. Tal
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estimulacin causa en el bebe la orientacin de la cabeza, boca y lengua hacia el sitio
del estimulo, esto permite al bebe tomar del pecho de la mama o de la mamadera. Los
movimientos de la cabeza del bebe pueden incluir flexin, extensin y rotacin,
dependiendo de cual rea es estimulada, demostrando as la habilidad del RN para
mover la cabeza en todas las direcciones. Segn Mueller esta respuesta es integrada
alrededor de los tres meses. Aquellos bebes que no hacen o no pueden demostrar esta
respuesta refleja en todas las direcciones, debern ser observados.
Visin:
Es ms fcil para el bebe la orientacin visual cuando esta en supino con la
cabeza apoyada. El RN puede fijar y rastrear un objeto brevemente. Es ms fcil para
un neonato fijarse y mover un objeto lateral y verticalmente. Por lo tanto, para
rastrear es mejor capturar la visin del bebe en el lugar y luego llevarlo desde all a la
lnea media. Segn Allen los bebes ven mejor cuando un objeto esta lejos por 8 a 9
seg. El RN se fija mejor en los objetos con gran contraste, preferentemente blanco y
negro.
EESS:
Durante los periodos de quietud, las EESS del neonato usualmente descansan
con una leve aduccin y rotacin externa de hombros, flexin de codos y pronacin de
antebrazos. Los brazos sern rpidamente afectados por la fuerza de gravedad. Las
manos estn holgadamente flectadas. (figura 0.1)
El neonato frecuentemente lleva sus manos a la boca. Esto es posible gracias a
la flexin de cuello y rotacin de cabeza. La reaccin de manos a la boca es el
resultado de una gran manifestacin oral, la cual estimula la flexin de EESS hacia el
lugar al cual la boca esta orientada, tanto en prono como en supino.
Aunque los brazos estn en una postura cercana al cuerpo, durante los
momentos de quietud el neonato es capaz de hacer amplios movimientos originados en
los hombros. Aunque estos amplios movimientos son tradicionalmente descritos como
movimientos azarosos, Von Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos con
frecuencia son coordinados con la fijacin visual en un blanco, pudiendo ser esto el
comienzo de la coordinacin ojo-mano. Los movimientos de codo, mueca y dedos
tanto de flexin como de semi-extensin ocurren, pero rara vez se da una extensin
competa de codos o una rotacin externa completa de hombros. La posicin de las
manos debe variar entre el comienzo de la flexin y el comienzo de una apertura
holgada.
Los movimientos de las manos estn usualmente relacionados con los de los
brazos. Cuando los brazos son sostenidos cerrados hacia el cuerpo, los dedos estn
flexionados y aducidos. La extensin de mueca y dedos con la abduccin aumenta
cuando se extiende el codo y se abduce el hombro. Segn Von Hofsten, los
movimientos de los brazos y manos de los RN son sinrgicamente acoplados. As
cuando se extienden los brazos, las manos se abren y cuando los brazos se flectan, las
manos se cierran.
La gran flexin de dedos ocurre cuando la estimulacin tctil es aplicada en la
palma de la mano, especialmente en el lado cubital. Esta respuesta se desarrolla
tempranamente en la vida fetal y se puede generar en un nio prematuro de 28
semanas. Esta respuesta es llamada reflejo de garra palmar.
Una segunda parte de este reflejo ocurre como respuesta a la traccin. Cuando
la traccin se aplica a los brazos de los bebes, el miembro completo responde con
contraccin de los msculos flexores, y el bebe puede ser capaz de levantarse desde la
superficie. Segn Twitchell, la flexin de dedos que ocurre con la traccin de los brazos
del bebe no es un verdadero reflejo de garra, pero es el resultado de la flexin
sinrgica de todas las articulaciones del brazo y mano.
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EEII:
El neonato posee tejidos delgados y apretados los cuales sostienen a las
caderas en flexin, abduccin y rotacin externa, las rodillas en flexin y los tobillos en
dorsiflexin. (figura 0.1) La flexin puede aumentar con la actividad y/o el estrs.
Durante los momentos de quietud, sin embargo, los pies usualmente descansan en la
superficie con las rodillas y muslos suspendidos en el aire (figura 0.1) En esta posicin
de no carga, las EEII son vulnerables a la fuerza de gravedad.
Debido al tono flexor fisiolgico en las EEII, hay una resistencia y un retroceso
de las caderas, rodillas y tobillos cuando ellos son pasivamente extendidos. Durante los
periodos activos, las piernas de los bebes patalean vigorosamente con patrones
rtmicos y recprocos. Los movimientos alternados entre la cadera y el tobillo, son de
flexin y semi-extensin mientras mantienen algn grado de abduccin y rotacin
externa de cadera. La dorsiflexin de los tobillos usualmente es un remanente
constante de los pataleos.
Aunque el tejido delgado y apretado mantiene las caderas en una posicin de
flexin, abduccin y rotacin externa, las caractersticas esquelticas de las caderas
incluyen la torsin femoral medial, la anteversin femoral, la inclinacin femoral, la
coxa valga y la profundidad del acetbulo. Otras caractersticas esquelticas de las
EEII del neonato incluyen genu-varo, varo tibial, torsin tibial, calcneo varo, antepi
varo, y ocasionalmente metatarso aducido.
Prono
En posicin prona, el neonato descansa con la cabeza rotada hacia el lado, pero
es capaz de levantarla y rotarla. Debido a que el movimiento rotatorio del cuello es
limitado, es usualmente la mejilla y no la oreja, la que descansa en la superficie. En
prono, la elevacin y rotacin de la cabeza ayuda a prevenir el ahogo y genera
estimulacin sensorial la que produce un feedback durante el traslado de peso que
ocurre cuando la cabeza es levantada o rotada.
Al pendiente con la progresin antigravitatoria cfalo-caudal del neonato (in
tero la direccin es al revs), los extensores de cabeza y cuello son los primeros
msculos en exhibir la activacin antigravitatoria. As la hiperextensin de cabeza y el
cuello son los primeros componentes del control postural antigravitatorio.
Levantar y girar la cabeza (extensin y rotacin) parece ejercitar a los msculos
extensores de cabeza y cuello, activar a los extensores espinales bajos, proveer
estimulacin vestibular, e iniciar el proceso de rotacin espinal, los cuales son crticos
en el desarrollo ulterior del bebe. Adems, la extensin de cabeza produce un leve
traslado de peso a posterior, y la rotacin de cabeza produce a su vez un traslado
lateral de peso en el tronco.
EESS:
En prono, la posicin de las EESS del neonato cambia muy poco porque el peso
es trasferido sobre ellas. Sin embargo, la mayora de los neonatos en algn momento
asumen la postura en flexin y aduccin, con las EESS aproximadas, si no aducidas
bajo el cuerpo. Los codos se encuentran marcadamente flectados as que las manos se
encuentran cercanas a los hombros. Cuando el bebe descansa, el antebrazo y las
manos pueden estar en contacto con la superficie, o solo las manos pueden
mantenerse en contacto, con los antebrazos y codos levemente elevados (figura 0.2).
Cuando las EESS estn aducidas y flectadas se acercan al cuerpo y el peso se
traslada hacia anterior por la elevacin de la pelvis, la inclinacin hacia delante de la
escpula, causa un redondeo de los hombros. La inclinacin hacia delante de la
escpula se acompaa de elevacin, aduccin y rotacin inferior. La rotacin inferior de
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la escpula causa un arrastre hacia posterior y abajo de la fosa glenoidea, la cual
subsecuentemente influye sobre el humero, rotndolo a interno e hiperextendindolo.
Esto causa elevacin del codo y antebrazo (figura 0.2), el que luego traslada ms peso
sobre la manos.
Los msculos que rodean el hombro parecen proveer la estabilidad sinrgica
para la elevacin y giro de la cabeza. Debido a la posicin elevada de las caderas, el
peso del beb es trasladado sobre los hombros y la cara. Por lo tanto, para elevar la
cabeza, el beb puede trasladar el peso posteriormente. El peso es trasladado hasta la
cintura escapular, y los hombros y el trax son presionados sobre la superficie de
soporte. Las demostraciones del neonato marcan el esfuerzo que provee la estabilidad
muscular para elevar la cabeza, por lo tanto, los movimientos azarosos vigorosos y
exagerados en las EEII frecuentemente acompaan la rotacin de cabeza. Esta accin
durante la elevacin y rotacin de cabeza constituye un sutil traslado de peso y de
este modo un feedback sensorial a los msculos y partes del cuerpo involucradas.
La depresin del hombro en la superficie de soporte causa un arrastre
escapular, el que subsecuentemente causa elevacin de los codos de la superficie y
extensin de la mueca as las manos presionan en la superficie. Las manos, por lo
tanto, tambin pueden actuar como un fulcro durante la elevacin y rotacin de la
cabeza.
EEII:
En prono, las caderas de los neonatos estn permanentemente flectadas,
levemente abducidas, y rotadas externamente. Las rodillas estn flexionadas y los
tobillos estn fuertemente dorsiflectados (figura 0.2). La posicin flexionada de las
EEII causa elevacin de la pelvis, traslado del peso hacia adelante, a la cara, hombros,
EESS y manos del beb. Este peso anterior permite traspasar ms movimientos
azarosos a las EEII que a las EESS.
Los bebs con tono muscular bajo sern capaces de mayor abduccin y rotacin
externa de cadera. Ellos igual pueden tener suficiente movilidad para permitirle a la
pelvis descansar en la superficie. As, el peso no es trasladado hacia delante en el
tronco pero se distribuye ms homogneamente.
Los pataleos azarosos pueden causar al beb deslizamiento hacia delante o
pivoteo en circulo. El deslizamiento puede ocurrir si los ortejos del beb contactan en
una superficie firme durante el pataleo. El pivoteo es usualmente un resultado del
contacto de los pies cuando la pelvis es inclinada lateralmente. Estos movimientos al
disminuir o aumentar la extensin de caderas y columna lumbar cambian la posicin
de las EEII. Segn aumente la extensin de cadera, los pies no estn mucho tiempo
en una posicin favorable para empujar.
Sentado
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debe al tono flexor fisiolgico ms que al movimiento antigravitatorio activo.(figura
0.3)
El reconocimiento y la respuesta al cambio del feedback sensorial que ocurre
cuando se cambia la posicin de la cabeza, constituye un importante componente de
este test. El sistema vestibular y visual debe ser activado por el beb para sentir que la
cabeza ser elevada. Por lo tanto, es importante observar la cara y ojos del beb
durante el test para evaluar si esta conciente del cambio de posicin de su cabeza.
Esto se hace cada vez ms importante en los bebs mayores quienes tienen la cabeza
retrasada. Una cabeza retrasada puede darse como resultado de musculatura dbil y/o
insuficiente o inconciencia del feedback sensorial. Las diferentes razones para una
cabeza retrasada necesitaran distintas estrategias de tratamiento.
Durante el ejercicio de arrastre a la posicin sedente, el beb puede sostenerse
con un gran agarre, resultado del reflejo de garra. Este reflejo es estimulado cuando el
examinador coloca un dedo en la palma de la mano del beb y es reforzado a la
traccin aplicada a la EESSS. Este reflejo no debe confundirse con el control voluntario
de la mano.
La posicin sentada no es una posicin funcional para el neonato. Cuando la
soporta, el beb puede intentar elevar la cabeza, pero esta cae rpidamente hacia
delante, con el mentn descansando sobre el trax por la debilidad de los extensores
de cuello. La espalda esta redonda, dando una forma de C a la columna, y ah parece
no existir control de la musculatura extensora de columna. Las EEII estn flectadas,
abducidas y rotadas externamente en las caderas, con las rodillas semiflexionadas y
los tobillos dorsiflectados. Las EESS cuelgan holgadamente cuando el tronco es
sostenido. (figura 0.4)
Bpedo
Cuando son mantenidos en la posicin de pie, los neonatos responden con gran
capacidad. Ellos pueden sostener el peso y extender sus piernas debido a la reaccin
de soporte positiva (figura 0.5) Esta respuesta tambin es llamada marcha primaria. El
aumento en el tono extensor en la posicin bpeda ayuda a los neonatos a elevar
brevemente la cabeza.
A pesar del aumento del tono extensor en bpedo, el rango de extensin de las
EEII es limitado por la musculatura y por los otros tejidos delgados y apretados (figura
0.5 y 0.6) Ellos pueden tener las rodillas semiextendidas pero las caderas conservan la
flexin y los hombros bien atrs en posicin vertical. Las caderas tambin estn
rotadas externamente. Los pies estn prximos o cruzados, pero las rodillas estn
separadas, dando la apariencia de piernas arqueadas. Los tobillos estn dorsiflectados
y evertidos. Los pies son usualmente planos o pronados, pero ellos pueden invertirse
durante la marcha, por lo que el borde lateral hace contacto con la superficie.
Si el neonato esta inclinado hacia delante mientras esta de pie el beb
responder con una marcha reciproca bien organizada (figura 0.6) Hay una flexin
sincrnica de todas las articulaciones (dentro del rango de movimiento disponible)
despus del contacto del pie. La co-activacin de los msculos antagonistas de las
piernas tambin ocurre durante la marcha automtica.
El contacto del pie puede hacerse primero con el taln o con los dedos. Los pies
con frecuencia estn cruzados. Esta respuesta es llamada marcha automtica. En el
beb de trmino, la marcha automtica se desarrolla fuertemente alrededor de las tres
primeras semanas y luego va disminuyendo.
Por lo tanto, los movimientos son organizados, pero carecen de la participacin
de dos grupos musculares necesarios para el soporte dinmico en bpedo: los
extensores de cadera (glteos e isquiotibiales) y el grupo de los gastrocnemios y soleo.
No solamente son estos los msculos inactivos, pero ellos estn elongados por la
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marcada flexin de cadera y dorsiflexin de tobillo. Los neonatos tambin carecen de
control postural y equilibrio durante la marcha temprana.
Tradicionalmente la marcha automtica ha sido llamada el reflejo de dar pasos
neonatal y ha sido atribuida a una serie de respuestas reflejas. Sin embargo, Telen y
Fisher entre otros sugieren que la marcha automtica que muestran los neonatos se
debe a mecanismos de la M.E., tales como patrones generadores centrales o
estructuras coordinadas. Telen y Fisher sugieren que los patrones de movimiento
usados en la marcha automtica son los mismos usados durante el pataleo en supino.
Ellos adems sugieren que la misma red neural es usada en ambas acciones.
Los bebs que en esta edad son sospechosos de tener retraso y los que son
referidos a tratamiento, usualmente tienen una gran historia medica. Historia que
puede incluir significativa prematurez, hemorragia intra ventricular (HIV grados III o
IV) displasia broncopulmonar, muy bajo peso al nacer (bajo 1500 grs) y asfixia
perinatal, entre otras.
Las dificultades que conllevan son usualmente en su mayora serios problemas.
Los bebs quienes son incapaces de comer bien, tienen riesgos de problemas
nutricionales. As, los problemas son con frecuencia acompaados de irritabilidad. La
terapia debe dirigir las dificultades motoras orales. Sin embargo, los problemas
motores orales van ms all, escapndose del alcance de este libro.
Los bebs quienes tienen experiencia de injurias neurolgicas significativas
pueden ser muy espsticos o muy hipotnicos. Si el beb es muy espstico, la terapia
deber incluir movimientos a travs de varias posiciones y actividades que ayudaran a
elongar los msculos. Si el beb es muy hipotnico se deber incrementar la actividad
muscular contra la gravedad.
EL PRIMER MES
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Cuando esta sentado, la espalda del beb esta redondeada pero la pelvis
contina siendo perpendicular, siendo las tuberosidades isquiticas capaces de
soportar el peso. El beb hace intentos fugaces para levantar la cabeza cuando esta
sentado pero carece del control muscular para sostenerla elevada.
La posicin de pie primaria y la marcha automtica pueden estar
silenciosamente presentes, pero ellas han comenzado a desaparecer de manera
vigorosa y predictivamente.
Durante el primer mes disfruta de las misms actividades que el RN (cuando
los llaman por su nombre, comiendo y siguiendo el rastro de los grandes contrastes de
blanco y negro de los objetos). El beb tambin disfruta siendo sostenido, acariciado,
tomado, que le canten y lo bamboleen.
Supino:
Cabeza:
En supino, la cabeza del primer mes de edad rota ms hacia el lado en
comparacin al RN, sugiriendo que existe un aumento de la movilidad del rea
cervical. Como resultado de este aumento de la movilidad y la carencia de control
muscular simtrico de cuello, la cabeza del beb esta con menor frecuencia prxima a
la lnea media. (figura 1.1) El aumento de la extensin de cabeza y cuello, vistos al
levantar el mentn, es ahora comn cuando la cabeza es rotada hacia el lado. La
reaccin de ajuste del cuello puede ser generada con calma al primer mes y causar el
giro espontneo del beb hacia el lado.
La reaccin tnica asimtrica del cuello (RTAC) puede aparecer en algunas
ocasiones durante los primeros tres meses. Pero es ms comn durante el segundo
mes. La RTAC es generada a travs de la rotacin de cuello, la que subsecuentemente
causa la postura del esgrimista en las EESS. Los brazos al lado de la cara estn
extendidos, mientras que cuando estn cerca de la cabeza estn flexionados. El interes
visual puede causar al beb la rotacin de la cabeza ms lejos del lugar y de este
modo generar la RTAC. Este reflejo nunca es obligatorio.
Visin:
En el primer mes, as como en el neonato, los ojos son ms precisos que las EE
y manos en alcanzar los objetos. Por lo tanto, los ojos comienzan a dirigir el camino
para las manos. Gibson y Gibson y Schmuckley describieron este proceso como uno en
que los ojos detectan el alcance de un objeto. El alcance se describe como un paso
perceptual en el que la vista determina cuando un objeto es til para la vista por algn
propsito.
Como el RN, el beb de 1 mes tiene mejor visin lateral que en lnea media. El
beb puede visualmente rastrear un objeto o una cara desde el lado hacia la lnea
media. (figuras 1.2 y1.3) Aunque el rastreo no es suave, tampoco es torpe (de una
sacudida) como lo era para el neonato.
EESS:
Los brazos del beb de 1 mes no permanecen mucho tiempo prximos al
cuerpo. La gravedad ha asistido en arrastrar los brazos hacia un incremento de la
rotacin externa, elongando as la musculatura anterior de cuello y brazos (figura 1.2 y
1.3) Ha comenzado la abduccin activa de hombros. (figura 1.3)
Debido al aumento de la movilidad, al primer mes de vida el beb es capaz de
rangos de movimiento de hombro ms amplios y de una leve mayor extensin de codo
que el neonato (figura 1.3) Aunque, los dedos continan estando flojamente
flexionados, ellos son capaces de abducir y extender, lo cual es observado
particularmente durante la fuerte extensin de codo. Von Hofsten sugiere que los
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movimientos de los brazos y manos estn sinergicamente acoplados- todas las
articulaciones de brazo y mano se extienden o flexionan juntas- hasta los 2 meses de
vida.
Aunque al 1 mes de edad demuestra una abertura y cierre de manos y el
apretar los objetos son el resultado de la estimulacin tctil (reflejo de garra), el beb
no tiene control de manos.
La mano usualmente debe estar curioseado para colocarle un cascabel. El beb
puede retenerlo brevemente pero pronto lo suelta. (figura 1.4) El reflejo de garra
palmar se asocia con la traccin de los brazos, los que subsecuentemente estimulan la
flexin sinrgica de todas las articulaciones de brazo y mano.
EEII:
Durante el 1 mes, el tono flexor de cadera aparece disminuido, y las caderas
comienzan a extenderse ms. El rango de abduccin y rotacin externa de cadera
tambin aumenta, pero la aduccin y rotacin interna de cadera no ocurren La
extensin activa de rodilla ocurre ms frecuentemente, pero el rango de extensin esta
aun limitado por los tejidos blandos contrados (figura 1.3).
Hay un leve aumento en la actividad azarosa de las EEII. El pataleo reciproco es
disperso con el pataleo simtrico bilateral (figura 1.3) Aunque la extensin de cadera y
rodilla han aumentado, el pataleo usualmente ocurre con las piernas en el aire ms
que en la superficie. La rotacin -abduccin de cadera y dorsiflexin de tobillo han
cambiado muy poco durante el pataleo.
Telen sugiere que el pataleo no es azaroso y que los movimientos de las
articulaciones no ocurren independientemente pero ocurren como resultado de los
eslabones de sinergias musculares. En otras palabras, estos movimientos no son
voluntarios, pero si organizados. El autor sugiere adems que estos mismos
movimientos y eslabones son vistos en los patrones de marcha automtica.
Prono:
En prono, la flexin fisiolgica esta aun presente pero menos pronunciada que
en el neonato. El aumento de la rotacin externa y abduccin de las EESS, ms el
aumento de la extensin de cadera y rodilla causa que las EE se muevan lejos del
tronco. Con las EE ms lejos del tronco la columna esta menos redondeada y ms
extendida.
Cabeza:
La cabeza contina estando rotada hacia el lado en prono. Durante los
momentos tranquilos el beb demuestra una disminucin de la flexin de cadera y est
con la pelvis ms baja. Subsecuentemente, hay menos peso en la cara, hombros y
EESS (figura 1.5)
Elevar y rotar la cabeza continua siendo acompaada con hiperextensin,
sugiriendo el continuo uso de los msculos extensores de cabeza y cuello. Al mes de
edad puede elevar la cabeza levemente y limpiar mejor la nariz que durante el periodo
neonatal.
Los movimientos de cabeza proveen excitacin del sistema vestibular, el que
continua suministrando estmulos para ajustar la cabeza (esto es, cabeza elevada en
prono) esto es descrito como reaccin de ajuste laberntico Los estmulos del
laberinto o sistema vestibular producen contraccin de los msculos del cuello en un
intento de traer la cabeza hacia la propia orientacin en relacin a la gravedad.
La elevacin o ajuste de la cabeza tambin es estimulada a travs de las
reacciones de ajuste ptico. El feedback visual es usado para ajustar y orientar la
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cabeza y ojos en la horizontal. Adelson y Fraiberg sugieren que la visin puede jugar
un rol muy importante en los ajustes de cabeza que realiza la estimulacin laberntica.
EESS:
Durante los estados calmos en prono, las EESS estn ms abducidas y rotadas
externamente en relacin al RN. (figura 1.5) Como los brazos se mueven lejos del
cuerpo y la pelvis esta ms baja, se reduce y se mueve el total del peso anterior, por
lo que los hombros estn menos protrados. La abduccin activa del humero asiste en
la abduccin y rotacin superior de la escpula, causando que la fosa glenoidea la
arrastre lateralmente en vez de posterior e inferiormente. La rotacin superior de la
escpula y el aumento de la rotacin externa del hmero permitirn una mayor flexin
humeral. La extensin activa del codo aumenta. La mueca se extiende y los dedos
permanecen levemente flexionados. El 1 mes el beb no posee un uso funcional de
los brazos en prono.
Aunque la flexin de cadera y elevacin de la pelvis en prono han disminuido
cuando el beb esta quieto, los movimientos activos del beb resultan en un aumento
de la flexin de cadera y elevacin plvica (figura 1.6) Subsecuentemente, la elevacin
de la pelvis cambia el peso sobre las EESS e inhibe sus movimientos.
Cuando la pelvis es elevada y el peso se desplaza hacia adelante, las EE
asumen una primitiva posicin en que las escpulas se aducen, rotan hacia abajo, se
elevan e inclinan hacia delante. El hmero subsecuentemente asume una posicin de
extensin y rotacin interna (figura 1.6) la elevacin plvica debido a la flexin
subsiguiente resulta en una regresin de la posicin de las EESS. Aunque esto es
normal en el beb joven no lo es en aquellos ms viejos (5 a 6 meses). El desarrollo
gradual de la extensin activa de cadera en prono contribuir a un desarrollo adicional
de la cintura escapular y EESS para proveer un ancha o punto de estabilidad sinrgica.
Esta cintura escapular primitiva / posicin de EE es tambin frecuentemente
asumida por el beb durante la elevacin y rotacin activa de cabeza. (figura 1.6) Esto
puede sugerir que la cintura escapular provee estabilidad sinrgica para la temprana
elevacin de cabeza.
La estabilidad sinrgica para activar la elevacin de cabeza en prono parece ser
transferida caudalmente de los hombros a las caderas, as la abduccin, flexin y
aduccion horizontal humeral aumentan concurrentemente con aumento de rango y
control de columna y extensin de cadera.
EEII:
El pataleo azaroso de las EEII y el arrastre estn aun presentes pero son
mucho menos vigorosos que en el neonato. La extensin de columna lumbar parece
estar aumentada.
La flexin de cadera en prono ha disminuido, sugiriendo elongacin delos
flexores de cadera (iliopsoas, recto femoral) (figura 1.5) Esta elongacin permite a la
pelvis descansar ms prxima a la superficie. La leve abduccin y rotacin externa de
cadera estn aun presentes debido a la continua presin de los tejidos blandos
alrededor de la articulacin de la cadera.
El aumento de la extensin de rodilla es tambin evidente en la posicin prona
(figura 1.5) esto sugiere elongacin de los flexores de cadera y rodilla y algn aumento
de la actividad de los extensores de rodilla. La dorsiflexin de tobillo permanece
constante y parece ser afectada muy poco por los cambios proximales.
Aunque las EEII descansan en extensin durante los momentos calmos del
beb, la flexin de cadera aumenta rpidamente cuando el beb se comienza a activar.
El pataleo de las EEII no es tan vigoroso como durante el periodo neonatal. Sin
embargo, este aun resulta en flexin de cadera y elevacin plvica. Cuando la flexin
de cadera y elevacin plvica ocurren durante la elevacin y rotacin de cabeza, el
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cambio de peso hacia anterior en el beb es exagerado, y los hombros y EESS asumen
una posicin primitiva.
Sentado:
Parado:
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La marcha automtica puede ocurrir aun con movimientos alternados recprocos
de las EEII (figura 1.12) El beb aun carece de control postural y equilibrio y propsito
en esta actividad. Al mes de edad continua usando el mismo patrn de marcha como
el descrito para el neonato. Durante la fase de flexin de cadera en la marcha, el pie
se dorsiflecta e invierte.
Al mes de vida las piernas se mueven con movimientos articulares sincrnicos.
La cadera, rodilla y tobillo se flexionan juntos y el pie se invierte. Estas 3 articulaciones
se extienden juntas durante el contacto inicial. La coactivacion de los msculos
antagonistas de las piernas tambin ocurren durante la marcha automtica.
Como se menciono antes, la marcha automtica usualmente disminuye entre
las 4 y 6 semanas de vida en el beb de trmino. Telen y otros atribuyen esta perdida
de la marcha automtica al aumento de la talla y peso del beb y la falta de aumento
concomitante de fuerza muscular para levantar las piernas. Forssberg y otros
sugirieron que la inactividad se debe al aumento de la inhibicin supraespinal.
DOS MESES
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tnico asimtrica del cuello), con la extensin de la extremidad superior del lado facial,
puede ser utilizada para manotear juguetes o para iniciar relacin ojo-mano. Sin
embargo, esta postura nunca es obligatoria.
Los movimientos azarosos de las extremidades inferiores y el pataleo activo
reciproco han disminuido. Los movimientos iniciados por el bebe son logrados con
menos esfuerzo y menor exageracin.
Cuando se le lleva a la posicin sentado, el nio de 2 meses intenta asistir con
el levantamiento de la cabeza pero continua la falta de control muscular de los flexores
de cabeza y cuello. Por ello el bebe todava presenta un retraso de la cabeza. Las
extremidades superiores, sin embargo, responden con algo de flexin de codos,
posiblemente debida a la repuesta refleja de agarre frente a la traccin (Twitchel,
1965).
Cuando se le mantiene sentado, la espalda del nio de 2 meses continua
flectada, pero el bebe intenta usar los extensores para levantar la cabeza. El control de
los extensores de cuello y cabeza es todava precario; en consecuencia, existe ms
vaivn de la cabeza que levantamiento sostenido.
En posicin vertical, el nio de 2 meses demuestra astasia abasia o
incoordinacin motora para mantenerse erguido y caminar (Touwen, 1976; Capute el
al, 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). La posicin de pie primaria y la marcha
automtica no son vistas usualmente en el bebe de trmino a los 2 meses.
A los 2 meses de edad, el bebe esta haciendo obvios intentos de interactuar con
y explorar el mundo, manoteando juguetes en supino. Aunque los bebes agarraran un
cascabel que es puesto en su mano, ellos no le ponen atencin. Mviles, especialmente
aquellos con gran contraste visual y estmulos auditivos, usualmente capturan el
inters visual del bebe (Aston 1974). El bebe quizs intente manotear el mvil. Las
caras humanas con expresiones cambiantes, especialmente sonrisas, tambin
interesan al nio de 2 meses.
Supino:
Cabeza:
La cabeza del nio de 2 meses raramente esta en la lnea media, lo que podra
ser debido al incremento en la movilidad msculos / columna cervical. Ahora la barbilla
yace ms cerca del proceso acromial o del hombro. Esta rotacin se acompaa de un
incremento en la extensin de la cabeza y el levantamiento de la barbilla.
La rotacin de la cabeza puede causar una sutil desviacin lateral del peso del
cuerpo hacia el lado facial, o una rotacin de la cabeza puede generar una reaccin de
enderezamiento del cuello. En el ultimo caso, la rotacin de la cabeza es seguida por
una rotacin del cuerpo, como una sola unidad, hacia el lado (rodar de tronco)(Capute
et al., 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Este temprano rodar de tronco, as
como el rodar de tronco tardo, se asocia usualmente con la limitada movilidad
rotacional de la columna y la limitada disociacin entre vrtebras. El rodamiento
segmentario ocurre despus a medida que la movilidad de la columna aumenta.
La rotacin de la cabeza tambin podra estimular a los propioceptores del
cuello que generan la RTAC, causando un incremento del tono extensor en la
extremidad superior del lado facial y tono flexor en la extremidad superior del lado de
la nuca (fig. 2.1)(Twitchell, 1965; OConnell y Gardner 1979; Gardner, Crutchfield y
13
Heriza 1978; Capute et al. 1978). La RTAC tambin podra incrementar el tono
extensor del cuello y el tronco.
La RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal, y la rotacin de la cabeza
frecuentemente podra ocurrir sin influencia en las extremidades (fig. 2.3, 2.4). La
RTAC es ms evidente durante el segundo mes de vida. Es entonces cuando la
actividad extensora del cuello es la menos balanceada por la actividad flexora del
cuello o el tono, y la actividad muscular asimtrica es ms prominente que la
simtrica.
EESS:
Para el segundo mes, las extremidades superiores estn ms tranquilas pero se
mueven en rangos ms amplios y variados (figs. 2.1 a 2.4). han incrementado su
movilidad, especialmente la abduccin y la rotacin externa. Excepto por la postura
asimtrica asumida como resultado del la RTAC, las extremidades superiores
demuestran pocas diferencias significativas con respecto a las del nio de 1 mes.
Los alcances son usualmente realizados como respuestas unilaterales
asimtricas (Fagard 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Von Hofsten (1990) reporto que
la accin sinrgica brazo-mano (extensin del brazo con extensin de los dedos) que
se ve en los recin nacidos no es empleada ms por los nios de 2 meses. En su lugar,
el reporta que los nios de 2 meses empuan sus manos cuando extienden sus brazos.
La movilidad del codo se incrementa al mismo tiempo que los flexores de codo
(bceps braquial, braquioradial y braquial) son alongados por el incremento en la
14
actividad de los extensores del codo (trceps braquial). Sin embargo, la flexin de codo
es aun la postura ms dominante de la extremidad superior en nios de 2 meses. La
extensin de mueca esta presente, y los dedos aun estn flectados con soltura. La
extensin de mueca contina generando un efecto de tenodesis que causa la flexin
de los dedos.
EEII:
A los dos meses, las extremidades inferiores son bastante variables en sus
posiciones y patrones de pataleo. La variabilidad es un componente importante del
desarrollo de movimiento normal.
En supino, las extremidades inferiores no han ganado tanta movilidad como las
extremidades superiores, pero han ganado rango en extensin de cadera, rotacin
externa y extensin de rodilla (fig. 2.2). la abduccin posicional y la rotacin externa
durante el reposo ha cambiado muy poco (fig. 2.1). Debe considerarse que, en las
etapas tempranas, el desarrollo del movimiento de las extremidades inferiores
pareciera seguir la misma secuencia que la de las extremidades superiores (esto es,
rotacin externa seguida de abduccin)
15
las extremidades inferiores descansar en mayor extensin, pero incluso en su posicin
ms extendida, las caderas y las rodillas aun estn flectadas. Cuando las piernas estn
extendidas, se reducen la abduccin y la rotacin externa de caderas (fig. 2.2.). Sin
embargo, los tobillos usualmente mantienen una postura en dorsiflexin.
El pataleo puede ser bilateral y simtrico. Durante la flexin bilateral, los pies se
juntan. Durante la extensin, los tobillos permanecen dorsiflectados y parece ser que
son poco afectados por la mayor actividad proximal de los extensores.
El input sensorial experimentado por los pies al juntarse es importante en el
desarrollo de la conciencia corporal y en la disminucin de la sensibilidad tctil en
preparacin para reaccionas ms avanzadas en el pie. El contacto cuerpo contra
cuerpo y la exploracin son componentes vitales en el desarrollo de la conciencia y la
imagen corporal (Quinton 1976, 1977, 1978)
Prono
Prono continua siendo una posicin restrictiva para el nio de 2 meses. Aunque
se ha incrementado la movilidad en extensin, el control extensor antigravitatorio no
se ha incrementado lo suficiente como para permitir ms que un levantamiento de la
cabeza, vaivn de la cabeza y giro de la cabeza en prono (figs. 2.5 a 2.7).
Cabeza
Cuando descansa en prono, el bebe puede rotar la cabeza hacia un lado. El
aumento de la movilidad de la columna cervical permite que la oreja descanse en la
superficie de soporte, en comparacin con la mejilla para el nio de 1 mes.
Extendiendo la columna cervical y torcica, el nio de 2 meses puede levantar
momentneamente la cabeza hasta 45 (fig. 2.5, 2.6). Aunque el levantamiento
continua para ser logrado primariamente por accin unilateral de los msculos
extensores, el control bilateral se ve intermitentemente cuando el bebe trata de
sostener el levantamiento. (La contraccin unilateral de los msculos extensores
resulta en una leve rotacin de la cabeza, mientras que la contraccin simtrica
bilateral de los msculos extensores mantiene a la cabeza en la lnea media) Una
contraccin mantenida insuficiente de los extensores resulta en un vaivn de la
cabeza. El deseo del bebe de levantar la cabeza y mantener la elevacin ilustra los
efectos aumentados de los sistems de enderezamiento visual y laberntico.
La iniciacin del levantamiento de la cabeza es ms fcil debido al incremento
en la fuerza muscular, el aumento del estimulo para enderezar la cabeza y una
disminucin en la flexin de las caderas, que desva el peso hacia delante. Este desvo
y disminucin hacia adelante del peso permite un desplazamiento caudal del fulcro de
la carga de peso desde los hombros hacia la parte superior del pecho (fig 2.5). la
elevacin de cabeza, el vaivn y el giro proveen de estmulos a los sistems visual,
propioceptivo, kinestsico y vestibular., lo que podra mejorar o estimular el desarrollo
antigravitatorio continuo.
EESS
El nio de 2 meses esta comenzando a usar sus brazos para empujar en prono.
Sin embargo, el bebe no posee el suficiente control de los fijadores de hombro para
asumir y mantener la carga de peso en los antebrazos. Los hombros y los brazos
todava asumen una posicin primitiva, con los codos detrs de los hombros (figs. 2.5
a 2.7). Cuando los codos estn detrs de los hombros, el humero asume una posicin
de abduccin, extensin y rotacin interna. Esta posicin del brazo continua
16
asocindose con aduccion, elevacin, rotacin hacia abajo e inclinacin hacia adelante
de la escpula.
La aduccion escapular bilateral y la extensin de la columna todava perecen
proveer de estabilidad sinrgica para levantar la cabeza y los hombros.
Subsecuentemente, el peso se desva hacia caudal y la parte alta del pecho es
presionada contra la superficie. La parte alta del pecho se convierte entonces en el
fulcro que carga peso para la elevacin de la cabeza (fig. 2.5).
A medida que el humero se abduce y el codo se extiende, las manos se mueven
lateralmente y hacia adelante de los hombros. Sin embargo, la abduccin humeral y la
rotacin externa aun estn limitadas a los dos meses, y los codos aun estn detrs de
los hombros (figs. 2.5, 2.6). Las manos estn flectadas relajadamente.
Durante la elevacin de la cabeza, la rotacin interna y extensin del humero se
acompaan de pronacin del antebrazo (figs. 2.5, 2.6). Subsecuentemente, el peso es
llevado hacia el lado radial de la mano (fig. 2.5). la postura del brazo causa un
incremento mecnico en la extensin de mueca.
La elevacin de la cabeza a menudo continua para gatillar una flexin de las
caderas y una elevacin plvica, causando subsecuentemente una carga del peso hacia
anterior (fig. 2.7), que provoca mayor elevacin de la cabeza y dificultad en la carga
de peso en la extremidad superior. Sin embargo, el aumento de la movilidad en
extensin de la columna reduce el efecto de este desplazamiento del peso y pareciera
trabajar con la abduccin humeral para prevenir que los hombros sean presionados
contra el piso. Las manos podran estar relajadamente abiertas al inicio del
movimiento, pero llegan a empuarse a medida que el esfuerzo aumenta. (Ser
incrementalmente obvio que los extensores de cadera sern msculos sinrgicos
vitales para la elevacin de la cabeza y el control de la cabeza en prono.)
Debido a que las manos estn cargando algo del peso, la elevacin de la cabeza
facilitara el feedback propioceptivo en las extremidades superiores y el tronco. El girar
la cabeza facilitara el feedback asimtrico. Aproximadamente hasta los cinco meses de
edad, el girar la cabeza causara que el peso se desve hacia el mismo lado que gira la
cabeza (desviacin del peso hacia el lado facial). La carga de peso y el feedback
propioceptivo son importantes precursores para una futura carga de peso hacia los
antebrazos. La carga de peso provee estimulacin asimtrica tctil y propioceptiva que
es necesaria para el desarrollo futuro de las reacciones de cuerpo-sobre-cabeza y
cuerpo-sobre-cuerpo.
Mientras esta en prono, el bebe puede llevar la cabeza y la boca hacia la mano,
ms que la mano a la boca. Esto es a menudo un mtodo para autocalmarse. De otra
forma el bebe tendra un mnimo uso funcional de las manos en prono.
EEII:
Los flexores de cadera han sido alongados lo suficiente como para permitir el
descenso de la pelvis y el descanso de la parte anterior de los muslos sobre la
superficie (fig. 2.6). La abduccin y la rotacin externa de cadera han cambiado muy
poco, pero la extensin de rodilla ha aumentado. Cuando el bebe esta relajado en
prono, la flexin plantar del tobillo puede ocurrir. La posicin descendida de la pelvis
reduce la cantidad de carga de peso anterior, y la cabeza y los hombros parecen estar
ms cmodos en prono.
17
Crutchfield y Heriza 1978). Una respuesta as en un nio de 2 meses podra ser
atribuible a factores biomecnicos.
La elevacin de la cabeza y la extensin llevan al estiramiento de los msculos
anteriores del tronco (el recto abdominal y el psoas iliaco). Debido a que estos
msculos no estn completamente alongados a esta edad, ellos responden al
estiramiento con acortamiento, lo que subsecuentemente causa flexin de cadera. No
hay resistencia de los extensores de cadena debido a que todava no estn activos. La
extensin activa de cadera, que se desarrolla ms tarde, es necesaria para estabilizar
la pelvis durante la elevacin de la cabeza. Dicha estabilidad permitir una gradual
elongacin de los msculos anteriores del tronco.
La elevacin de la cabeza con flexin de cadera concomitante es a menudo vista
en nios con parlisis cerebral. La reaccin es usualmente atribuida a la RTSC; sin
embargo podra haber otras causas que gatillarn la respuesta.
Por lo tanto, es imperativo, en la secuencia de desarrollo, que la flexin de
cadera disminuye y la extensin activa de cadera aumente de manera que los
extensores de cadera puedan proveer la sinergia estabilizadora al esqueleto para la
extensin de cabeza y tronco y posterior elongacin de los abdominales y flexores de
cadera. Aun la ms mnima flexin de cadera en prono inhibir la buena extensin de
cabeza y tronco.
Sentado:
En la prueba de llevar a sedente a los dos meses de edad (fig. 2.8), el aumento
del efecto de las reacciones de enderezamiento laberntica y ptica se manifiesta en
breves intentos de levantar la cabeza. Sin embargo, el control insuficiente de los
msculos flexores de cabeza y cuello resulta en un retraso de la cabeza. Algunos nios
de 2 meses tratan de reforzar la estabilidad del cuello al fijarse visualmente en el
examinador.
Las extremidades superiores estn comenzando a mostrar alguna respuesta a la
traccin, reemplazando la extensin pasiva y sin resistencia por algo de flexin activa
de codo. Sin embargo, los abdominales y las extremidades inferiores aun no
participan.
En la posicin sedente, la espalda del nio de 2 meses esta flectada, pero la
elevacin de cabeza es ms prevalente (fig. 2.9). la cercana del occipucio con los
hombros pareciera indicar que mucha de la movilidad para la elevacin de la cabeza
ocurre entre el occipucio y la primera vrtebra cervical. Si esto es cierto, luego los
msculos extensores de la cabeza largo y corto son los principales responsables de
esta accin (Cailliet 1964).
A medida que la extensin de la espalda aumenta y los extensores y flexores
cervicales, y los flexores de la cabeza aumentan su actividad y balance entre ellos, la
estabilizacin del cuello ocurre. Los extensores y flexores cervicales estabilizaran la
columna cervical, mientras que los flexores de la cabeza adentran la barbilla (Cailliet
1964; Kapandji 1974). Esto reducir la hiperextensin de la cabeza al elongar el cuello.
Para que estos msculos del cuello funcionen eficientemente, el tronco debe estar
extendido hasta posicin neutra.
Los efectos aumentados de las reacciones de enderezamiento laberntica y
visual sumadas al aumento de la conciencia del medio provee de estmulos para elevar
la cabeza. Sin embargo, el control de la cabeza en la posicin elevada aun es precario.
Si las manos del bebe son sostenidas mientras esta sentado, el bebe a menudo
aduce la escpula y flexiona los codos (fig. 2.9). Como en prono, este patrn de cincha
en el hombro parece proveer de estabilidad para la elevacin de la cabeza y estabilidad
postural. Esta postura puede ser descrita como una en la cual las extremidades
superiores estn unidas al sistema postural (Gentile 1987).
18
Cuando el tronco es sostenido relajadamente, la cabeza y eventualmente el
tronco caen hacia adelante (fig. 2.10), pero no tan adelante como en nios de 1 mes.
Ni la cabeza ni el pecho llegan a descansar en la superficie entre las piernas pero estn
levemente levantados. Las manos pueden descansar en la superficie, pero no proveen
de ningn soporte.
La rotacin externa de las extremidades inferiores aumenta, pero aun es
limitada. Como los lados laterales de las extremidades inferiores aun no descansan en
la superficie, las piernas aun no proveen asistencia o estabilidad postural para
sentarse. (fig. 2.10).
De pie:
En la posicin de pie (fig. 2.11), el nio de 2 meses tiene menos control que el
nio de 1 mes. La parada primaria y la caminata automtica son raramente vistas
(Touwen 1976). Al hecho que el bebe no pueda dar pasos se le llama abasia (Saint-
Anne Dargassies 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978).
El bebe puede o no cargar peso en la piernas, y las piernas podran orientarse
pobremente cuando se les carga peso. Este periodo de desorientacin en la posicin de
pie es llamado astasia (Andre-Thoms, Chseni y Saint-Anne Dargassies 1960; Barnes,
Crutchfield y Heriza 1978). La fase de astasia- abasia tambin se caracteriza por la
inhabilidad de cargar peso de pie y una muy pobre orientacin de los pies cuando se
contactan con el piso.
Para poder pararse, el nio de 2 meses debe estar apoyado con seguridad
alrededor del pecho y bajo las axilas. Incluso ah, el bebe podra caerse debido al bajo
tono en los hombros. Cuando esta bien afirmado, el bebe levanta la cabeza con
hiperextensin. Como en edades ms tempranas, el nio de 2 meses demuestra mayor
control en la elevacin de la cabeza de pie que sentado. La elevacin de hombros que
ocurre cuando el bebe es afirmado bajo las axilas puede proveer algo de estabilidad
para la elevacin de la cabeza.
El desarrollo de la actividad extensora descrita en otras posiciones tambin es
visto de pie, especialmente en las extremidades superiores. La flexin de codo bilateral
(fig. 1.8)ha cambiado a extensin bilateral de codo (fig. 2.11). el aumento en la
extensin tambin es visto en las muecas y en las articulaciones metacarpofalngicas
de las manos. Las articulaciones interfalngicas todava estn levemente flectadas.
Debido a la flexin de cadera, las caderas y toda la cincha plvica todava se
encuentra posterior a la cincha de los hombros en posicin vertical (fig. 2.12). El
recogimiento de los dedos ocurre frecuentemente de pie y puede ser en respuesta a
estimulacin propioceptiva y tctil. El recogimiento de los dedos tambin es utilizado
para aumentar la estabilidad de la extremidad inferior (fijacin), pero esto es
usualmente visto en bebes mayores que estn cargando ms peso en sus piernas.
19
TRES MESES
20
Indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor
Supino:
Cabeza:
Los movimientos de la cabeza son ms variados a los 3 meses que a los 2, la
simetra y orientacin en lnea media se vuelven ms dominantes. En supino, la
guagua es capaz de rotar su cabeza de lado a lado con extensin. La cabeza la puede
mantener por pequeos periodos en la lnea media, y el bebe comienza a flexionar la
21
cabeza y plegar el mentn (figura 3.1). La cabeza es llevada y mantenida en la lnea
media por contraccin bilateral de los msculos flexores de cabeza y cuello.
Aun no hay un completo movimiento de columna cervical. Por lo tanto, las
rotacin de cabeza puede reproducir aun la reaccin de ajuste de cuello, provocando
que el bebe rote hacia el lado. Para que la reaccin de ajuste de cuello ocurra a los 3
meses, los brazos del bebe deben estar cercanos al cuerpo cuando la cabeza se rota.
Una marcada abduccin de las EE, caracterstica a esta edad entrega una base efectiva
y eso reduce la ocurrencia del giro.
La flexin de cabeza y cuello ocurren a travs de un rango ms limitado que la
extensin. Existen menos msculos involucrados en la flexin que en la extensin. Los
flexores de cabeza aparecen para plegar el mentn y sirven para elongar los
extensores cervicales y de cabeza (figura 3.1). Los flexores cervicales flexionan la
columna cervical.
A medida que el control muscular flexor bilateral de cuello aumenta, la cabeza
se mantiene en la lnea media y rota hacia el lado en forma menos frecuente.
Consecuentemente, los receptores del cuello para el RTAC son estimulados en forma
menos frecuente, y las posturas asimtricas tambin ocurren menos frecuentemente.
An as, las postura asimtrica del esgrimista puede observarse aun en las EESS
durante la rotacin de la cabeza e incluso sin la rotacin de ella. Otra vez, debe decirse
que el RTAC nunca es obligatorio.
Con la cabeza activamente estabilizada en la lnea media, comienza la
convergencia visual (figura 3.1). Este control aumenta el tiempo que el bebe puede
observar un juguete en lnea media. La atencin visual y el inters juegan un rol
importante en los movimientos de la cabeza. Utilizando un control de cabeza y ojo
mejorados el bebe en supino puede seguir un juguete o una cara horizontalmente de
lado a lado (180) y verticalmente de manera consistente, si esta dentro del rango de
visin. (figura 3.2 y 3.3). El seguimiento hacia abajo esta presente de manera
inconsistente.
El tresmesino sigue mejor cuando la cabeza esta ligeramente extendida. Los
msculos extensores de cabeza y cuello parecen tener ms control que los msculos
flexores de cabeza y cuello. La extensin es ilustrada en la figura 3.2 y 3.3 con una
leve elevacin del mentn. Con el desarrollo de los msculos flexores de cabeza y
cuello, el tresmesino se volver ms consistente en el seguimiento hacia abajo.
EESS:
El tresmesino ha aumentado el rango en su cintura escapular para la rotacin
externa y abduccin de hombro. La extensin de codo tambin ha aumentado y ellos
22
frecuentemente yacen con los codos extendidos (figura 3.1). Las muecas y los dedos
tambin estn ms extendidas y las manos usualmente abiertas.
Las EESS continan respondiendo a la posicin y movimientos de la cabeza. La
orientacin en la lnea media de la cabeza permite el posicionamiento simtrico
bilateral de las EESS tan caracterstico del tresmesino. An as, las posiciones
asimtricas de las EESS y los movimientos no son infrecuente (figura 3.2). De acuerdo
a Von Hofsten, los tresmesinos comienzan nuevamente a abrir la mano al extender el
brazo pero solamente cuando se han fijado en un objetivo. Esto parece sugerir que hay
una relacin accin percepcin entre los ojos y las manos. Tambin sugiere que el
infante ya no es dominado por movimientos sincrnicos sinrgicos. Movimientos
disociados comienzan a emerger.
A los tres meses de edad el bebe puede activamente aducir y rotar
internamente para llevar las manos hacia el cuerpo (figura 3.2). Fagard sugiere que
este es el comienzo de la coordinacin bilateral de lasa EESS.
Al tercer mes, el reflejo de agarre palmar ya no es generado por la fase de
traccin del reflejo. Cuando la mano del tresmesino es estimulada en la parte radial de
la mano, los dedos se flectan, aducen, y mantienen el objeto. Estos 2 pasos en el
reflejo de prensin palmar ha sido descrito como fase de atrapar (flexin de los
dedos y aduccin) y una fase de retencin.
A medida que los tresmesinos utilizan ms sus manos, ellos exploran sus bocas,
cuerpos, ropas, y cuidadores con sus manos. Estos son pasos importantes en el
desarrollo de la conciencia corporal. Los incidentes mano en cuerpo y mano en ropa
proveen importantes experiencia tctiles que ayudan a reducir el reflejo tnico de
garra. Las experiencias mano en cuerpo y mano en ropa tambin entregan al bebe
experiencias para el desarrollo de sus manos, la que pueden dar las bases para su uso
ulterior.
Los bebes pueden agarrar un cascabel pero no parecen saber que hacer con el
ni tampoco parecen tomarlo en cuenta (figura 3.4). El cascabel es fcilmente soltado si
el bebe flexiona la mueca ( el efecto tenodesis de extensin de dedos con flexin de
mueca causa la apertura de los dedos). Cuando un juguete muy llamativo se le
presenta al nio, este usualmente se queda callado durante el contacto visual ( figura
3.1), y usualmente despus trata de atraparlo con amplios movimientos de hombros.
EEII:
Un activo pataleo en supino ocurre con patrones simtricos y recprocos (figura
3.1). La mayora del pataleo ocurre en el aire. Aun as, tambin puede ocurrir en la
superficie, y el bebe puede ocasionalmente empujar con los pies contra el piso. La
extensin de las EEII puede causar una extensin de la columna y un traslado lateral
del peso pero aun no provoca una mayor extensin de cadera porque los flexores de
cadera aun estn apretados. Ms frecuentemente el bebe levanta ambas EE con una
flexin simultanea de la cadera y la rodilla y una rotacin externa de la cadera,
juntando as los pies. Las EEII descansan en una flexin simtrica de la cadera,
abduccin, rotacin externa, flexin de rodilla y dorsiflexin y eversin de tobillo.
(figura 3.2 a 3.4). Esta posicin de patas de rana, caracterstica del tresmesino
23
permite que los pies se junten para un juego pie con pie. Esta experiencia tctil
contribuye a la conciencia del cuerpo y reduce la sensibilidad tctil en los pies.
La extensin activa de rodilla (cuadriceps femoral) inicia cambios en los
componentes de la EEII. La extensin de rodilla es acompaada por una extensin de
la cadera, aduccion y una disminucin en la rotacin externa de cadera.
Cuando la rodilla se extiende los isquiotibiales son elongados. Esto resulta en
una extensin de cadera cuando los isquiotibiales se contraen. Por la elongacin del
isquiotibial medial se obtiene una mayor aduccion de cadera y una reducida rotacin
externa de cadera. La abduccin y el movimiento de rotacin interna de la cadera aun
estn limitados por la rigidez de los tejidos blandos para la abduccin de la cadera,
flexin y rotacin externa.
El tobillo tambin es afectado por la activa extensin de rodilla. Los
gastrocnemios cruzan el hueco poplteo, y estn elongados cuando la rodilla se
extiende, contribuyendo a la flexin plantar del tobillo.
Prono:
Al tercer mes, el bebe acepta la posicin prona de mejor forma siendo capaz de
levantar la cabeza de manera ms eficiente. Adicionalmente el control de las EESS ha
mejorado suficientemente para permitirle al bebe levantarse sobre los antebrazos
ocasionalmente. Con el aumento del control muscular del cuello y la estabilidad
proporcionada por el apoyo de los antebrazos y la extensin lumbar, la cabeza esta
ms estable cuando esta elevada y entonces la visin es ms funcional en prono a
diferencia de los meses anteriores. El uso de las manos, es difcil en esta posicin
debido a que todo el peso esta depositado en los antebrazos. Debido a que el inters
visual ha aumentado, la visin usualmente va a dirigir los movimientos de la cabeza
los cuales proveern y causaran subsecuentemente numerosas experiencias de sutiles
cambios de peso.
Cabeza:
La elevacin de cabeza ha mejorado considerablemente tanto en rango como en
control. A pesar que el incremento del control muscular es un gran factor
contribuyente, hay varios otros componentes esenciales, los que incluyen aumento del
efecto de las reacciones de ajuste ptico y laberntico; aumento del rango de extensin
de columna, tanto de torcica como lumbar; cambios en las EESS, de la posicin de la
cintura escapular y mejora del control muscular; aumento de la accin sinrgica que
proveen los extensores lumbares para estabilizar el tronco; y aumento de la elongacin
de la musculatura flexora de cadera y una pelvis ms baja.
El tresmesino puede levantar la cabeza entre 45 y 90 en la lnea media y
mantenerla sin bamboleo (figura 3.5 y 3.6). La manutencin en la lnea media es
posible debido a la contraccin bilateral de los msculos extensores pareados. La
posicin extendida de la cabeza y cuello causa una elongacin prolongada y simtrica
de los msculos flexores de cabeza y cuello.
La cabeza puede levantarse ms arriba porque la columna torcica y lumbar
estn ms extendidas, sugiriendo un aumento y una mayor actividad de la
musculatura erectora de la columna caudal. Un aumento en la extensin tambin se
asocia con la pelvis ms baja y con un aumento en la elongacin de los flexores de
cadera. Los msculos extensores lumbares pueden proveer una accin sinrgica para
estabilizar el trax durante el levantamiento de la cabeza.
Una vez que la cabeza es levantada en prono, los movimientos de flexin de la
cabeza cambian el peso hacia anterior y abajo. Debido a que el control anterior de los
msculos del pecho y de la cintura escapular no esta completamente desarrollado, el
bebe usualmente colapsa cuando la cabeza se flexiona.
24
La rotacin de la cabeza de lado a lado causa un cambio lateral de peso (figura
3.7 y 3.8). A medida que la cara gira hacia un lado, el tronco sutilmente cambia hacia
el mismo lado ( traslado de peso hacia el lado de la cara). Si el cambio del peso es
suficiente el bebe puede girar hacia el lado (figura 3.8).
Debido al aumento del control de la cabeza la atencin visual del bebe ha
aumentado. El tresmesino puede seguir horizontalmente en 180 mientras esta en
prono. Debido a la hiperextensin de cabeza-cuello, la mayora de la atencin visual
es con un punto de vista hacia arriba.
EEII:
El apoyo en los antebrazos es posible a los 3 meses, sugiriendo un aumento y
nuevo control de los msculos humerales y escapulares en adicin a un aumento de la
extensin de columna y cadera. La elevacin de cabeza por cortos periodos causa
flexin de cadera; no obstante, cuando el peso es trasladado posteriormente, sta es
estabilizada por la extensin lumbar activa.
A los 3 meses, los codos estn en lnea o en frente de los hombros, y el peso
es soportado por los codos y antebrazos. (a los 2 meses, el codo estaba detrs de los
hombros). La abduccin horizontal de humero es modificada por un aumento de la
flexin de hombros, aduccion horizontal y rotacin externa. Esto lleva los brazos hacia
delante y atrs del cuerpo, lo que ayuda a elevar el trax de la superficie, permitiendo
el apoyo de los antebrazos. (figuras 3.5 y 3.6). Cuando aparece la abduccin humeral
arrastra la escpula hacia la abduccin y la ala (escpulas aladas) levemente (figuras
3.6). Las escpulas aladas sugieren estabilidad escapular que provee el serrato
anterior aun no ha emergido.
Si el hombro esta marcadamente flexionado y rotacin de cabeza, esto causa
un traslado del peso, el bebe puede accidentalmente girar hacia el lado (figuras 3.7 y
3.8). Esto no es un suceso comn a los 3 meses.
La flexin de codo y pronacin de antebrazo ocurren durante el apoyo de
antebrazo. La mueca esta suavemente extendida, y los dedos en una posicin
intermedia entre una suave flexin y apertura. El bebe con frecuencia har
movimientos de araar con los dedos, especialmente cuando ve un juguete.
El rango de elevacin de tronco y extensin de columna esta influenciado por la
posicin de las EE e II. La mayor abduccin de las EE lleva a una menor elevacin de
tronco. As la cintura escapular mejora el control (especialmente en los msculos del
manguito rotador, pectoral mayor y serrato anterior)los brazos estarn ms
flexionados y aducidos y levantaran ms el tronco (estos ocurre a los 4 meses).
El apoyo de los antebrazos causa un traslado de peso posterior. Como resultado
de esta elevacin anterior y traslado de peso a posterior, el soporte de peso (fulcro en
la elevacin) provoca movimientos caudalmente. En el tresmesino esto parece
aproximarlo al nivel del pezn.
El traslado de peso a los antebrazos provee un feedback sensorial a las EE y a
la cintura escapular. Este feedback esta aumentado por un sutil traslado de peso el
que ocurre durante los movimientos de cabeza. El peso es trasladado al mismo lado
que gira la cabeza (traslado del peso al lado facial) (figuras 3.7).
El apoyo de antebrazo es el primer y mayor paso en el traslado dinmico del
peso. Los msculos de la cintura escapular estn involucrados en la estabilidad y
movilidad en forma simultanea.
25
desarrollo motor. La abduccin activa humeral indica que los msculos necesarios para
la estabilidad escapular se esta desarrollando. No obstante, la inhabilidad para abducir
el humero indicara que los msculos escapulares y posiblemente los msculos
humerales (toda la cintura escapular) no se estn desarrollando apropiadamente.
El pobre desarrollo de la cintura escapular produce una posicin inapropiada de
los brazos, cabeza y cuello en prono. Esto tiene alcances muy lejanos y murmuran
efectos que pueden conducir a una pobre estabilidad de la cintura escapular; pobre
disociacin entre los movimientos de escpula y humero con una pobre elongacin de
los msculos; pobre traslado de peso a las EE en prono; desarrollo pobre o anormal de
los extensores y flexores de cuello y tronco; y pobre desarrollo de control distal de las
EE.
EEII:
A los 3 meses de edad, las EEII estn usualmente simtricas en prono(figura
3.6). La extensin esta aumentada en las caderas y rodillas, y la rotacin externa esta
disminuyendo. Sin embargo, continua una leve flexin de cadera que previene el
completo descanso de la pelvis e la superficie y subsecuentemente aun causa un leve
traslado de peso a anterior. La flexin de cadera debe continuar disminuyendo para
permitir el desplazamiento caudal del soporte de peso llevando hacia adentro la pelvis
y cadera, la que permitir mejorar el levantamiento del tronco y cabeza. Los tobillos
han comenzado a moverse ms y ahora fluctan entre la dorsiflexin y flexin plantar.
(figura 3.6).
Algunos movimientos de las EEII a los 3 meses ocurren bilateralmente y tienen
un componente de flexin de cadera (figura 3.9). Cuando ocurre una flexin bilateral
de cadera, el peso es trasladado hacia delante. El traslado del peso hacia delante
interfiere con el alineamiento de la cabeza y cintura escapular, lo que resulta en una
reversin a una posicin primitiva. La hiperextensin de cadera y los hombros
anteproyectados mientras se aduce, rota a interno e hiperextiende el hombro. (figura
3.9).
Ocasionalmente, pero raramente, el pataleo unilateral hacia delante puede
ocurrir (figura 3.7). las EEII pueden responder con reacciones disociadas (figura 3.7).
cuando ocurre un mayor traslado del peso hacia el lado. A los 3 meses, esto es ms
bien un suceso accidental que una accin caracterstica.
Cercano al trmino del 3 mes, comienza el pataleo azaroso antigravitatorio, el
que provee un feedback kinestsico y propioceptivo. Esto puede contribuir al desarrollo
de ms movimientos avanzados controlados en el tronco inferior, pelvis, caderas y
EEII.
Sentado:
Aunque a los 3 meses puede llevar su cabeza a la lnea media en supino, ellos
aun no tienen un control flexor antigravitatorio o estabilidad sinrgica de los msculos
oblicuos abdominales. Cuando son llevados a la posicin sentado, por lo tanto, la
orientacin de la cabeza en la lnea media se pierde, y la cabeza se retrasa cuando los
hombros son elevados. La cabeza retrasada es ms marcada al inicio del test (figura
3.10). As cuando el bebe llega muy prximo a la posicin de pie, la cabeza esta
elevada (figura 3.11). la elevacin de cabeza ocurre sin plegar el mentn. Esto sugiere
que es el ECOM y no los flexores de cabeza los responsables del movimiento.
La accin simtrica de los flexores de cabeza y cuello es necesaria para llevar la
cabeza a la lnea media y sostenerla all. Para que los flexores de cabeza y cuello
mantengan la posicin de sta durante el test, el trax debe ser estabilizado por la
contraccin sinrgica de los msculos oblicuos abdominales. Sin esta estabilidad
26
sinrgica, el trax y hombros se elevaran en un intento de estabilizar la cabeza. La
elevacin subsecuente de los hombros resulta en una hiperextensin de cabeza.
El deseo obvio del bebe de ajustar la cabeza esta indicando la continua
maduracin de las reacciones de ajuste laberntico y ptico. Sin embargo, el control
muscular no esta muy avanzado. El bebe usa la vista o ajuste ptico funcionalmente
para fijar los ojos en examinar como si con ello reforzara la estabilidad de cabeza.
Esto nuevamente enfatiza la importancia de las reacciones de ajuste ptico.
Las EESS resisten pasivamente la extensin, pero ellas estn inconscientemente
activas en asistir el arrastre hacia la flexin de los codos. Cuando la flexin de codos
no ocurre, esto es usualmente durante la primera mitad el movimiento. Cuando la
cabeza llega a ser estable y se flexiona hacia delante, disminuye la flexin activa de
codos.
Las reacciones de los abdominales y las EEII estn cuidadosamente asociadas
entre ellas y con la reaccin de cabeza. Cuando la cabeza se retrasa esto es ms
fuerte, hay una pequea actividad de los abdominales y EEII. (figura 3.10). Cuando los
abdominales y flexores de cadera estn ms activos, ellos proveen la estabilidad
sinrgica al trax para que la cabeza se eleve. (figura 3.11). Las EEII asumen una
postura de abduccin y rotacin externa.
Durante la posicin sedente a los tres meses de edad, las reacciones
asimtricas en las extremidades no son raras. No obstante, los msculos anteriores de
cabeza y cuello y los ECOM son bastante fuertes para llevar la cabeza a la lnea media
mientras la cabeza es soportada en supino, estos msculos no son aun fuertes para
estabilizar y simultneamente elevar la cabeza en lnea media. Consecuentemente, la
cabeza puede rotar y responder asimtricamente como un disparador en las
extremidades.
El aumento de control demostrado en prono y supino es observado en posicin
sedente (figura 3.12). El control antigravitatorio de los flexores y extensores de cabeza
y cuello es usado para sostener la cabeza elevada en posicin sentada. La cabeza esta
menos hiperextendida. Esto esta probablemente relacionado con un mejor
alineamiento de la cabeza, hombros, y pelvis (figura 3.12), como tambin a un
incremento en la actividad de los flexores de cabeza y cuello.
Sentado, la espalda esta ms extendida, la que se puede relacionar con el
aumento en la extensin activa de tronco en prono. La pelvis permanece perpendicular
a la superficie, y el peso del bebe es mantenido sobre las tuberosidades isquiticas
(figura 3.12).
Debido a que el control de tronco y cabeza ha mejorado, los movimientos de
cabeza no alteran el equilibrio del bebe, y ste requiere menos soporte mientras esta
sentado. Si a los 3 meses siente inseguridad con el soporte del tronco, el beb usara la
aduccion bilateral de escpula para reforzar la estabilidad en el tronco. (figura 3.13 y
3.14). La aduccion bilateral de escpula, o gran guardia es un patrn frecuentemente
usado para reforzar la estabilidad de tronco. Gentile describi este patrn como el
acoplamiento de las EE al sistema postural.
La aduccion escapular arrastra a los brazos y manos lejos de la otra, del cuerpo
y de los juguetes. A esta edad temprana, esta respuesta es necesaria para la
estabilidad postural, y la estabilidad precede y evita el uso de las manos. Porque el
control de manos del bebe no se ha desarrollado, la accin estabilizadora escapular no
interfiere con la funcin. Esto nuevamente demuestra el concepto del acoplamiento de
las EE al sistema postural.
Aunque el bebe no puede alcanzar la mano hacia un juguete que se le presenta,
a los 3 meses puede alcanzarlo visualmente (figura 3.13). Si se le pone un cascabel en
la mano, el bebe puede cogerlo pero prestara poca atencin en el.
El control de tronco aun no esta completamente desarrollado. No obstante, el
bebe caer hacia delante si se le deja sin soporte. (figura 3.14). A pesar que hay una
27
mnima resistencia en las caderas, zona lumbar, o reas torcicas bajas para inclinarse
hacia delante, la cabeza y el tronco superior se ajustan y resisten. El ajuste de cabeza
por si mismo la extiende. La extensin se continua con el rea torcica superior y es
vista como aduccion escapular y extensin torcica, la que eleva el tronco. Debido a la
respuesta de ajuste de cabeza y a la extensin de tronco superior, ni la cabeza ni el
trax avanzan hasta descansar en el piso entre las piernas.
A pesar que las EEII estn ms rotadas externamente y abducidas que en los
meses anteriores, ellas proveen solo una mnima estabilidad posicional y no un control
activo para sentarse. Como la rotacin externa de cadera y la abduccin aumentan, las
rodillas se flexionan ms. Esto se debe a la tensin que se produce en las dos
articulaciones por los msculos aductores de cadera (isquiotibiales). Eventualmente, la
rotacin externa y abduccin completa, con la zona lateral de las piernas descansando
en la superficie, proveer estabilidad posicional en sentado. Esta posicin de las EEII
prevendr el traslado de peso lateral y prevendr tambin de la cada hacia el lado.
De pie:
28
CUATRO MESES
Los hitos del cuarto mes marcan el comienzo de los movimientos controlados y
propositivos y el comienzo de los movimientos alternados y coordinados. El nio de 4
meses puede alternar fcilmente entre extensin y flexin ya sea en prono o en
supino. (Estos son planos sagitales de movimiento)
La simetra de cabeza y tronco, orientacin hacia la lnea media y movimientos
bilaterales simtricos de las extremidades son dominantes durante el cuarto mes. La
activacin bilateral alternante y simtrica de los msculos extensores y flexores hace
posible la fuerte simetra y el desarrollo de la orientacin hacia la lnea media. Esta,
junto con la simetra de la cabeza y el tronco, permite el desarrollo de coordinacin
entre los dos lados del cuerpo.
El nio de 4 meses es muy activo visualmente. El control ocular alcanza mayor
definicin como resultado de aumento en el control de la cabeza. Los ojos ahora son
los busca caminos, que causan diferentes movimientos de la cabeza que ejercitan y
refuerzan el desarrollo de varios msculos. Los ojos estn activos durante el alcance
de objetos, aunque las extremidades superiores carecen aun de la coordinacin y el
control necesarios para alcanzar objetos. La fijacin visual incrementa la estabilidad
de la cabeza y asegura su adecuada orientacin en el espacio. Este se hace evidente
en la prueba de traccionar hacia la sedente.
Las extremidades superiores demuestran un incremento en su control motor
grueso, aunque el control motor fino de la mano aun es limitado. Durante los juegos y
la exploracin, el bebe esta envuelto con el contacto mano con mano, mano con boca y
mano con el cuerpo. El nio de 4 meses continua utilizando el agarre cubital para
levantar y sostener juguetes pero aun no es capaz de manipularlos. El uso de la boca
para explorar las manos y juguetes es una caracterstica distintiva de esta edad.
Las extremidades inferiores tambin demuestran mayor control, pero estn
relativamente en reposo. Dentro de esta tranquilidad, pareciera que el bebe utiliza sus
piernas de maneras semipropositivas y ms dirigidas. Las extremidades inferiores de
los nios de 4 meses a menudo asimilan a las extremidades superiores, como si estos
movimientos simultneos se reforzaran mutuamente. Estas acciones tambin
refuerzan la fuerte simetra y la orientacin hacia la lnea media.
Los movimientos alternantes simtricos de las extremidades inferiores y la
activacin alternante de los extensores y flexores de tronco facilitan el balanceo hacia
anterior y posterior de la pelvis. Estos movimientos plvicos proveern una base para
posteriores movimientos normales de las extremidades inferiores.
En supino, el nio de 4 meses mantiene la cabeza en la lnea media, entra la
barbilla y junta las manos. El bebe tambin es capaz de extender los codos y alcanzar
sus rodillas con las manos cuando las caderas y las rodillas estn flectadas. La
actividad flexora simtrica predomina sobre la actividad asimtrica de los bebes ms
jvenes. Es por esto que la RTAC es raramente vista.
Desde la posicin manos-en-rodillas, el bebe puede rodar hacia un lado. El estar
de lado es una nueva posicin de gran importancia, ofreciendo el feedback
propioceptivo, tctil, vestibular y visual que se necesita para estimular el
enderezamiento lateral o flexin lateral antigravitatoria. La calidad de la respuesta de
enderezamiento lateral depende del grado de balance entre los flexores y extensores
de cuello y tronco.
En prono, el nio de 4 meses puede sostener la cabeza hasta en 90 en la lnea
media. Ahora el bebe tambin es capaz de apoyarse en el antebrazo y ocasionalmente
con el brazo extendido debido a que la extensin torcica y lumbar (rango y accin
muscular) ha aumentado, y la cincha del hombro se hace suficiente para mantener
elevada la posicin.
29
El aumento de la actividad extensora del nio de 4 meses se expresa
frecuentemente en una posicin de prono-pivote con marcada aduccion escapular.
Sin embargo, el bebe puede moverse fuera de este patrn extensor y asumir una
posicin de carga de peso en el antebrazo. Esta es lograda con los brazos en lnea con
el tronco. El girar la cabeza aun causa desviacin del peso hacia el brazo del lado
facial, lo que limita el alcance y puede resultar en que el bebe ruede (ms como cada)
hacia el lado facial.
Cuando se le tracciona hacia sedente, las reacciones de enderezamiento de la
cabeza del nio de 4 meses son fuertes. Aunque carece del control total de la flexin
de cabeza, el bebe puede elevar y estabilizar la cabeza en lnea media elevando los
hombros. El bebe esta comenzando a asistir con las extremidades superiores al flectar
los codos. La flexin de las extremidades superiores se asocia usualmente con total
actividad flexora de abdominales y extremidades inferiores.
Cuando se sienta, el bebe utiliza una fuerte actividad extensora para mantener
la postura semirrecta. La movilidad en esta postura ocurre en la caderas. Las
extremidades superiores del bebe no son funcionales en sedente pero permanecen
unidas al sistema postural. La postura tpica de las extremidades superiores es aquella
en la cual la escpula esta aducida y los brazos abducidos. Las extremidades inferiores
del nio de 4 meses estn comenzando a utilizarse para asistir con la estabilidad
posicional, especialmente previniendo la desviacin del peso hacia un lado. (As, las
extremidades inferiores tambin estn unidas al sistema postural.)
Cuando se le coloca de pie, los bebes cargan peso sobre sus piernas extendidas.
El control ha mejorado lo suficiente como para que el bebe pueda ser sujetado de las
manos en vez del tronco. El estar de pie es una posicin esttica a esta edad; el nio
de 4 meses no puede desplazar peso o levantar una pierna. Las extremidades
superiores aun estn unidas al sistema postural y no pueden ser utilizadas
funcionalmente para alcanzar o agarrar.
Debido a que el cuarto mes esta caracterizado por los movimientos simtricos
de extremidades, la orientacin hacia la lnea media de la cabeza y las extremidades y
la alternancia simtrica de los movimientos extensores y flexores del tronco, una falla
para adquirir estas habilidades indica un disturbio en el desarrollo motor que llevara
subsecuentemente hacia una pobre estabilidad postural (Quinton 1976, 1977, 1978)
Una falla para conseguir simetra es a menudo compensada por un sobreuso de
la RTAC, con una subsecuente pobreza en la coordinacin de ambos lados del cuerpo.
Una falla para conseguir simetra en supino sugiere que el control bilateral simtrico de
la musculatura flexora no se ha desarrollado, y esto llevara a una actividad de los
msculos flexores insuficiente para balancearse con los extensores. La falla para
conseguir el balance entre los flexores y los extensores significa que el bebe no ser
capaz de alternar suavemente entre flexin y extensin. Esto interferir
subsecuentemente con el desarrollo de la flexin lateral.
30
Una falla en desarrollar extensin antigravitatoria simtrica es prono tambin
demuestra un disturbio motor que llevara subsecuentemente a un pobre desarrollo de
estabilidad postural. Una actividad extensora simtrica inadecuada se manifiesta con
incapacidad de elevar y mantener la cabeza en lnea media, incapacidad de asumir la
posicin de pivote-prono con extensin y aduccin escapular bilateral, incapacidad de
alternar entre pivote-prono y descarga de peso en antebrazos e incapacidad de
enderezar (extender) la cabeza y el tronco en posicin sedente.
Supino:
Cabeza:
En supino, el nio de 4 meses tiene el control muscular suficiente para
mantener la cabeza en lnea media con la barbilla adentro, usando los flexores de
cabeza y cuello (figs. 4.1 a 4.7). Adems del aumento del control muscular, la
orientacin de la cabeza hacia la lnea media siguiere un aumento en la maduracin de
los sistems de enderezamiento visual y laberntico (vestibular). A los cuatro meses,
sin embargo, el bebe aun no puede flectar y levantar la cabeza independientemente de
la superficie de soporte. Adems de los flexores de cabeza y cuello, el levantar la
cabeza requiere de una accin sinrgica de los msculos abdominales para estabilizar
el trax (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971)
El meter la barbilla activamente junto a la elongacin posterior del cuello en
supino son un paso en el desarrollo de estabilidad postural de la columna cervical. De
acuerdo a Kapandji (1974), el msculo largo del cuello (longus cervicis) endereza la
columna cervical y la mantiene rgida. Los msculos anteriores del cuello (flexores de
cabeza, msculos supra e infrahioideos) flectan la cabeza y la columna cervical
(Kapandji 1974;Cailliet 1964).
Los msculos de la lengua y la mandbula (msculos suprahioideos) necesitan
una base sinrgica estable para desarrollo y uso normal. La columna cervical y la
cincha del hombro (acoplada a los msculos infrahioideos) es la base desde la cual
estos msculos trabajan (Kapandji 1974). Sin la adecuada estabilidad de la columna
cervical, los msculos de la lengua y la mandbula no tendran una base estable desde
la cual contraerse y por lo tanto no se desarrollaran normalmente. Sin esta estabilidad
proximal, existe riesgo de desarrollar problemas de control motor oral.
El mejoramiento del control de la cabeza permite mejorar el control ocular. El
nio de 4 meses puede seguir con la vista un objeto sin girar la cabeza (Inartuka
1979). La habilidad emergente de flectar la cabeza se asocia con la habilidad de fijar la
mirada hacia abajo. Los ojos comienzan a desarrollar la fijacin de la mirada hacia
31
abajo en conjunto con la flexin de cabeza (Vogtle y Albert 1985)(figs. 4.5, 4.6), lo
que permite a los bebes inspeccionar sus cuerpos.
La rotacin activa de la cabeza ocurre libremente en ambas direcciones,
usualmente en respuesta a estimulacin visual o auditiva. Sin embargo, la reaccin de
enderezamiento del cuello todava puede ser generada a los cuatro meses. Cuando la
cabeza rota, el cuerpo la sigue (rueda) como una unidad (Barnes, Crutchfield y Heriza
1978). Debido a la limitada movilidad rotacional de la columna, la reaccin de
enderezamiento del cuello se convierte en el principal medio por el cual el nio de 4
meses rueda desde supino a yacer de lado.
El rodar a yacer de lado usualmente ocurre cuando la cabeza rota mientras esta
flectada (figs. 4.9 a 4.11). La rotacin de la cabeza con extensin tambin puede
ocurrir (fig.4.12), pero es un patrn ms primitivo que la rotacin con flexin, e
incrementa la extensin de la columna. Lo ultimo es observado ms frecuentemente en
bebes prematuros. Como se describe abajo, sus efectos biomecnicos son diferentes
de aquellos de la rotacin con flexin.
Cuando el bebe rota la cabeza con leve flexin (figs. 4.9 a 4.11), se estimula
una posicin neutra de cabeza y tronco. Cuando el bebe rota la cabeza con extensin
(fig. 4.12), se estimula la extensin en la columna y el tronco. El uso de la flexin o la
extensin influenciara la fijacin visual y la estimulacin vestibular y el feedback. La
rotacin de la cabeza con flexin se acompaa usualmente de fijacin de la mirada
hacia abajo, mientras la rotacin de la cabeza con extensin se acompaa con fijacin
de la mirada hacia arriba.
Cuando la rotacin de la cabeza con flexin inicia un rodamiento desde supino
hacia el lado, la flexin lateral de la cabeza ocurre cuando se yace de lado. (La flexin
lateral, plano de movimiento frontal puro, es la accin combinada de los flexores y
extensores unilaterales trabajando juntos. Ver discusin bajo . Ver discusin bajo
Yacer de lado). Cuando rodar desde supino se inicia con rotacin de cabeza con
extensin, no ocurre flexin lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado. Como
ser discutido despus, rodar para yacer de lado es un paso importante en el
desarrollo, y como el bebe ruede influenciara otras reas del desarrollo.
Aunque el nio de 4 meses puede rotar activamente la cabeza de lado a lado en
supino, el bebe esta comenzando a disociar los movimientos oculares de los
movimientos de la cabeza durante el seguimiento visual. Cuando se mueve un objeto
frente a un nio de 4 meses en supino, el bebe utiliza movimientos oculares aislados,
ms que movimientos combinados de cabeza y ojos, para seguirlo (Inatsuka 1979)(fig.
4.2.). Esto indica un aumento en el control de los msculos oculares con estabilidad
postural sinrgica de los msculos de la cabeza y el cuello. As, los msculos de la
cabeza y el cuello proveen la estabilidad postural para los movimientos oculares. Los
bebes que no desarrollan control normal de la cabeza tienen dificultades para
desarrollar movimientos oculares disociados, y as continan moviendo la cabeza y los
ojos juntos (Nash 1991).
Adems de la disociacin, los ojos se han vuelto ms especficos en su alcance y
en su mantener, y son ms capaces de mantener convergencia en lnea media (Nash
1991). Seguimiento visual, enderezamiento ptico y fijacin visual son componentes
muy influenciantes en el desarrollo del control de la cabeza y sus reacciones de
enderezamiento.
Aunque se puede generar la RTAC, raramente se observa a los cuatro meses
debido al aumento del control simtrico bilateral de los msculos flexores de cuello y
cabeza y a la habilidad en desarrollo del bebe de usar las manos en lnea media y
mirar hacia abajo.
A partir de los cuatro meses, el balance de la flexin y extensin
antigravitatoria (planos de movimiento sagital) ser incorporado en el desarrollo de la
flexin lateral antigravitatoria (plano frontal de movimiento). A los cuatro meses, la
32
accin combinada de los flexores y extensores cervicales es demostrada como
enderezamiento lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado (Ver discusin bajo
Yacer de lado).
Tronco:
A los cuatro meses, el tronco en supino es simtrico, movindose sobre todo
como una unidad ya sea en flexin o extensin leve (movimientos del plano sagital).
Los abdominales y los extensores lumbares demuestran actividad reciproca cuando el
bebe alterna entre flexin (fig.4.1) y extensin (fig 4.7, 4.8). El bebe comienza a usar
activamente los flexores de tronco en supino. No se ven movimientos controlados de
tronco laterales (plano frontal) y rotacionales (plano transverso) a esta edad.
La inclinacin anterior y posterior activa de la pelvis es una indicacin obvia de
la actividad del tronco en el plano sagital. La inclinacin posterior ocurre durante la
contraccin de los flexores de cadera y de los abdominales, particularmente el recto
anterior (rectus abdominis), que eleva el pubis (fig. 4.1)(Kendall, Kendall y
Wadsworth). La inclinacin anterior de la pelvis se debe a la contraccin activa
muscular (extensores lumbares y psoas iliaco) y al estiramiento muscular biomecnico
(psoas iliaco) durante la extensin de cadera (figs. 4.3, 4.5, 4.8). La movilidad plvica
antero posterior (plano sagital) es un paso importante en el desarrollo normal de los
movimientos plvicos y un precursor del desarrollo normal de los movimientos de las
extremidades inferiores.
33
Los bebes con tono excesivamente bajo mantendran una posicin con las
piernas como las ranas, que causa que la pelvis se incline anteriormente. Estos bebes
a menudo tienen dificultades al desarrollar control abdominal en supino. Sin control
abdominal, el control sinergico para levantar cabeza, brazo y pierna se perdera
(Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Por lo tanto el bebe experimentara dificultades
con las habilidades relacionadas a movimientos de esas partes en supino (por ejemplo,
elevar la cabeza, alcance con el brazo y pataleo). Esta dificultad podra extenderse a
otras posiciones, como sedente y bpedo.
Bebes con tono excesivamente alto a menudo empujan hacia la extensin. Si
esta extensin nunca se balancea con flexin, los msculos extensores se tensan
mientras que los flexores se estiran y debilitan. La extensin excesiva interfiere con el
desarrollo normal en la reas de control de movimientos de la cabeza, brazo y mano, y
control y movimientos de extremidades inferiores.
EESS:
El nio de 4 meses esta comenzando a demostrar control activo de los hombros
en supino. Durante ratos tranquilos, las posiciones de los brazos varan desde aduccin
de hombros con rotacin interna (fig. 4.1) a abduccin con rotacin externa (fig. 4.3).
A medida que se incrementa el control de los msculos alrededor de la cincha del
hombro, los msculos escapulares pueden proveer de estabilidad dinmica para una
aumentada variedad de movimientos humerales y de codo. Los brazos ahora pueden
flectarse, abducirse y aducirse y rotarse interna y externamente. Las posiciones del
codo varan entre la flexin y la extensin.
Aunque el control de los brazos es aun limitado, el nio de 4 meses ahora
puede alcanzar con los brazos tan bien como con los ojos. El bebe usa este mayor
control visual y de los brazos para alcanzar ms partes del cuerpo. El bebe puede
llevar las manos a la cara, juntarlas sobre el pecho (fig. 4.1), llevarlas a las caderas
(fig.4.2) y hacia sus rodillas flectadas.
34
Como nios de 4 meses, los bebes en supino usualmente alcanzan juguetes con
pronacin de antebrazo y extensin de mueca (fig. 4.4). Los dedos estn usualmente
flectados ligeramente en la articulacin metacarpofalngica (MCP) y relajadamente
flectados o extendidos en la articulacin interfalngica proximal (IFp) y distal (IFd). El
agarre ocurre como un patrn de agarre cubital primitivo y estrujado (Erhardt 1984;
Nash 1991). El agarre puede estar ayudado por el efecto de tenodesis de la extensin
de mueca que facilita la flexin de los dedos.
Cuando un juguete es sostenido sobre el pecho del bebe, el cuerpo completo del
bebe se activa y excita. Los intentos iniciales de agarre incluyen una reversin a una
posicin ms primitiva de abduccin y rotacin externa bilateral de hombros (fig. 4.3).
Esto es seguido por aduccion activa bilateral de hombros, ligera rotacin interna y
flexin, pronacin de antebrazo y extensin de mueca y dedos (fig. 4.4).Las
habilidades de alcance del bebe todava no son precisas y el bebe frecuentemente falla
en los alcances tempranos. Sin embargo, la mayora de los bebes continua
perseverando y tratando de resolver el problema de cmo alcanzar el juguete. La fase
de resolucin de problemas es critica para el aprendizaje motor y desarrollo de
habilidades.
Aunque el nio de 4 meses utilice patrones de alcance bilaterales, un brazo
usualmente alcanza el objeto primero (Fagard 1990). La secuencia en las figs. 4.5 y
4.6 muestran eso, una vez que la mano izquierda del bebe contacta la mano de la
madre, el brazo derecho se adelanta con ms precisin. Puede ser porque la mano
izquierda del bebe que esta la mano de la madre provee de cierta estabilidad postural
o un punto de referencia que permite que el brazo y la mano derecha alcancen con
mayor precisin.
El alcance del bebe en supino tambin parece ser ms coordinado y exitoso
cuando el juguete o la mano del cuidador toca el abdomen del bebe (fig. 4.6). Esta
presin, aunque liviana, puede proveer de feedback propioceptivo que da un punto de
referencia para el patrn de alcance. La presin puede proveer algo de estabilidad de
tronco (abdominal) o aumentar la conciencia propioceptiva que mejora o facilita la
flexin hacia delante de las extremidades superiores. En otras palabras, la presin
puede proveer de la estabilidad de tronco necesaria para la contraccin ms eficiente
del pectoral mayor (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). (Este concepto de toque o
presin para reforzar el alcance es frecuentemente usado en sesiones de tratamiento
para mejorar los patrones de alcance del bebe)
Una vez que el anillo o el cascabel ha sido contactado, el bebe puede agarrarlo
si esta posicionado de tal manera que el lado cubital de la mano del bebe y sus dedos
puedan flectarse a su alrededor sin que el bebe tenga que mover el antebrazo (El nio
de 4 meses no puede controlar aun la prono supinacin del antebrazo). Una vez que el
objeto ha sido agarrado, el bebe puede traer la otra mano hacia el (fig. 4.6). Sin
embargo, el nio de 4 meses no puede aun transferirlo a la otra mano (fig. 4.7) o
manipularlo. A esta edad, el bebe no tiene control de soltar. A los cuatro meses, el
soltar se acompaa usualmente de flexin de mueca, causando la extensin de los
dedos.
Una vez que el juguete ha sido agarrado, la habilidad del bebe para interactuar
con el es limitada. El bebe puede agitar o golpearlo con movimientos de flexo
extensin de los codos. Estos movimientos a menudo resultan en una participacin
total del cuerpo. Utilizando pronacin de antebrazo y flexin de codo, el bebe tambin
puede traer el juguete a la boca para exploracin bucal (fig. 4.7). Debido a que el bebe
no puede manipular juguetes con las manos, juguetear con objetos en la boca es
importante para el desarrollo temprano de conciencia perceptual de forms, tamaos y
texturas. Tambin es importante para el proceso de desensibilizacin de boca y lengua.
35
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor
EEII:
A los cuatro meses, las extremidades inferiores raramente estn quietas como
estaban a los tres meses, pero sus movimientos son ms especficos que los
movimientos tempranos aleatorios. En supino, las extremidades inferiores
frecuentemente imitan a las superiores. Las piernas se mueven simtricamente una
con la otra y a menudo en sincrona con los brazos (fig. 4.1). Aunque ocurren
movimientos disociados de las extremidades inferiores (fig. 4.3), los movimientos
bilaterales simtricos de las extremidades inferiores dominan el repertorio del nio de
4 meses.
El nio de 4 meses realiza activamente flexin y extensin bilateral simtrica.
Los movimientos de las extremidades inferiores son movimientos totalmente
sinrgicos, con movimientos aislados y pequeos de articulaciones independientes.
Cuando las caderas se flectan, las rodillas y los tobillos tambin lo hacen (fig. 4.1).
Cuando las rodillas se extienden, las caderas se extienden y los tobillos pueden
flectarse levemente hacia plantar (fig. 4.3), o pueden permanecer en dorsiflexin.
En supino, la movilidad hacia la extensin de cadera aumenta, permitiendo a los
muslos acercarse al piso. Sin embargo, la flexin de cadera todava es un componente
mayor. Aunque la abduccin y la rotacin externa de cadera (la posicin de patas de
rana) todava estn presentes (figs. 4.5 a 4.7), esta posicin comienza a modificarse
por el aumento en la actividad de los aductores de cadera (fig. 4.9).
El cambio ms obvio en la extremidades inferiores en supino es el aumento en
el rango de extensin de rodilla (fig. 4.3) que se desarrolla cuando el bebe practica el
pataleo. A medida que el bebe extiende la rodilla con el cuadriceps, los isquiotibiales,
los gastrocnemios y otros tejidos blandos alrededor de la rodilla son alongados.
Aunque los tobillos an estn mayoritariamente dorsiflectados a esta edad, una leve
flexin plantar puede observarse cuando las rodillas se extienden. Esta flexin plantar
inicial del tobillo puede deberse a la elongacin proximal del msculo gastrocnemio a
medida que la rodilla es extendida. (El gastrocnemio es un msculo biarticular; por lo
tanto cuando la insercin proximal es alongada, el movimiento ocurre en la insercin
distal)
La inversin y eversin de tobillo on dorsiflexin tambin ocurre en supino. la
eversin parece ser el componente ms fuerte a esta edad. A los cuatro meses, la
flexin ocurre frecuentemente, usualmente cuando se realiza un esfuerzo con otra
36
parte del cuerpo (figs. 4.5 a 4.8). La flexin de los dedos de los pies tambin puede
ocurrir durante el contacto pie-con-pie. El jugar pie-con-pie disminuye la sensibilidad
tctil del pie preparndolo para estar de pie y aumenta la conciencia corporal.
Alternando patrones de flexin y extensin de las extremidades inferiores tiene
un efecto marcado e importante en la pelvis y su movilidad antero posterior. Cuando
las extremidades inferiores se extienden con fuerza (dentro de su limitado rango),
ocurre inclinacin anterior de la pelvis y extensin espinal concomitante (figs. 4.3,
4.5). Cuando las extremidades inferiores se flectan (figs. 4.1, 4.2), hay aplanamiento
de la columna lumbar e inclinacin posterior de la pelvis . esto se acompaa
usualmente de contraccin abdominal simultanea.
Estos movimientos plvicos son crticos para el futuro desarrollo de los
movimientos de las extremidades inferiores. Al ir alternando flexin y extensin, los
msculos del tronco (en especial los extensores lumbares y los abdominales) pueden
desarrollar balance en el plano sagital. Subsecuentemente estos msculos pueden
proveer de estabilidad a la pelvis. Debido a que todos los msculos femorales se
insertan en la pelvis, la pelvis debe ser estabilizada dinmicamente para que el fmur
se mueva eficientemente. Por lo tanto, la actividad sinergia de los msculos alrededor
de la pelvis la estabilizan dinmicamente para que as los msculos plvico-femorales
puedan mover el fmur y la extremidad inferior se pueda mover disociadamente.
Aunque el cuarto mes es la edad de la simetra fuerte, tambin pueden ocurrir
movimientos de extremidades asimtricos y espontneos. La asimetra de las
extremidades inferiores ocurre ms frecuentemente en supino cuando el bebe empuja
con los pies (fig. 4.8). A medida que el bebe presiona sus pies contra la superficie, la
espalda se arquea, resultando en extensin de la columna, inclinacin anterior de la
pelvis, semiextencin de la cadera que empuja y desviacin lateral del peso de todo el
cuerpo (fig. 4.8). Empujar con los pies provee al bebe de nuevas experiencias
propioceptivas de carga de peso en las extremidades inferiores. La carga de peso por
medio del taln (calcneo) parece influenciar el futuro desarrollo de la extensin de la
extremidad inferior.
Cuando el bebe empuja con la extremidad inferior y eleva la cadera de la
superficie, la extensin de la cadera no se ve (fig. 4.8). A esta edad, la extensin
ocurre en la columna lumbar (inclinacin plvica anterior) ms que en la cadera. La
movilidad del tejido blando aun es limitada en las caderas, y los extensores de cadera
estn recin comenzando a activarse.
Tambin ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores (figs.
4.3, 4.9). En supino, un pie puede descansar en la rodilla opuesta (fig. 4.9), causando
que el peso se desve lateralmente. Si la desviacin es sutil, los abdominales oblicuos
podran ser capaces de traer al bebe de vuelta a la lnea media. por otra parte, la
desviacin del peso puede causar que el bebe ruede hacia el lado. De esta accin
resulta feedback asimtrico tctil y propioceptivo, que puede ser utilizado en futuras
actividades de transferencia de peso.
37
usualmente de pobre desarrollo de actividad abdominal. Inversamente, una falla en
lograr flexin activa de cadera con aduccion (accin del psoas iliaco ms que del
sartorio) tiene un efecto en el desarrollo normal futuro del tronco. Sin la flexin activa
con aduccion de cadera, la pelvis no se inclinara posteriormente y los extensores
lumbares no sern elongados en supino. La inclinacin alternada antero posterior de la
pelvis no ocurrir. El bebe no ser capaz de explorar su cuerpo con los ojos y las
manos. Esto limitara el desarrollo de la conciencia corporal.
La flexin activa de cadera sin aduccion no tiene el mismo efecto biomecnico.
La flexin de cadera sin aduccion ocurre como resultado de la contraccin del sartorio
(Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La flexin de cadera con el sartorio tiene un
mnimo efecto en la pelvis. La inclinacin anterior de la pelvis a menudo se mantiene,
ms que la inclinacin posterior que acompaa la flexin con el psoas iliaco. Si la pelvis
se mantiene en inclinacin anterior durante la flexin de cadera, los extensores
lumbares no son alongados y los abdominales no son activados.
Si las caderas no pueden ser flectadas con aduccion, el bebe no ser capaz de
llevar las manos a las rodillas o cruzar la lnea media. En cambio, el bebe ser capaz
de llevar solo la mano izquierda a la rodilla derecha y solo la mano izquierda a la
rodilla derecha. Esto puede llevar a problemas en la integracin de ambos lados del
cuerpo.
A los 4 meses, el bebe puede rodar desde supino a yacer de lado (figs. 4.9 a
4.11). Esto usualmente ocurre desde una posicin flectada, con las caderas y rodillas
flectadas y las manos juntas o en las rodillas. El rodar a menudo es iniciado por
rotacin de la cabeza que, debido a la respuesta de enderezamiento del cuello, causa
que el tronco la siga como una unidad hacia el lado. El rodar tambin puede ser
iniciado por posiciones asimtricas de las extremidades inferiores (fig. 4.9), que
causan una desviacin lateral del peso.
A esta edad, la flexin simtrica es el componente dominante del rodar. El bebe
comienza con flexin simtrica en supino y mantiene la flexin simtrica mientras
rueda para yacer de lado. Una vez ah, ambas extremidades inferiores estn flectadas
en las caderas y rodillas (fig. 4.1). Esta postura simtrica de las extremidades
inferiores en flexin yaciendo de lado precede la disociacin de las extremidades
inferiores, que comienza a los 5 meses.
Yacer de lado es una posicin importante para el bebe. Contribuye a la
formacin de la caja torcica, por la experiencia de carga de peso y por la fuerza de
gravedad (El moldeado de las costillas tambin ocurre como resultado de la fuerza
ejercida por los abdominales oblicuos). Los bebes que siempre yacen sobre sus
espaldas y no tienen abdominales oblicuos activos poseen notables pechos planos.
Yacer de lado tambin provee una nueva orientacin visual, una nueva
orientacin vestibular y un feedback asimtrico tctil y propioceptivo para el lado que
carga peso. Estos estmulos trabajan juntos para proveer de feedback sensorial que
ayuda a facilitar el desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Esto ser observado
primero en el enderezamiento lateral de cabeza.
Algunos bebes ruedan de supino a yacer de lado utilizando una marcada
extensin de cuello y cabeza (fig. 4.12). Este mtodo de rodar es a menudo provocado
por colocar un juguete que estimula el seguimiento visual. Aunque esto es considerado
dentro de los limites normales, es un mtodo ms primitivo de rodar debido que la
extensin, no flexin, es el componente de control primario. ste mtodo de rodar
resulta en que el bebe esta en una posicin yaciendo de lado diferente , una que
exagera la extensin (compare figs. 4.11 y 4.12). Consecuentemente, el feedback
38
propioceptivo (extensin de cuello y columna), visual (fijacin visual hacia arriba) y
vestibular (extensin de cabeza) refuerza una futura extensin. Este feedback extensor
exagerado no ayuda al desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Debido a que la
flexin lateral yaciendo de lado es un paso importante en el desarrollo, rodar con
flexin es ms favorable que rodar con extensin,
Rodar con extensin de cabeza ms que con flexin facilita el mayor desarrollo
de los msculos extensores, no as los flexores. El uso ocasional de este mtodo de
rodar es normal. Sin embargo, el uso frecuente o nico de extensin de cabeza para
rodar a yacer de lado podra indicar un problema en el desarrollo de la musculatura
flexora. Si esta no se desarrolla lo suficiente para balancear a la musculatura
extensora, la flexin lateral antigravitatoria no se desarrollara. Feedback visual,
laberntico y propioceptivo del cuello entonces ser anormal, y el desarrollo motor
subsecuente tambin podra serlo.
Prono:
Cabeza:
El nio de 4 meses puede mantener la cabeza indefinidamente en lnea media
en un ngulo de 90 (fig. 4.13). El desarrollo de la extensin de cabeza, cuello y
columna ha sido fuertemente influenciado por la maduracin del sistema vestibular y
las reacciones labernticas de enderezamiento que facilitan la extensin. El
enderezamiento ptico y laberntico provee el deseo (estimulo interno) de elevar
(enderezar) la cabeza. Cuando la cabeza es extendida activamente, el laberinto activa
los extensores de la columna, que aumentan la extensin del tronco; cuando la cabeza
es flectada, la actividad de los extensores de la espalda disminuye (Cupps, Plescia y
Houser 1976).
39
La elevacin y extensin de la cabeza causa un desplazamiento dorsal (caudal)
del peso. El aumento en el rango y la fuerza de los extensores permite al peso
desplazarse hacia las costillas bajas y el abdomen. La carga de peso en las
extremidades superiores y los extensores de la baja espalda ayudan a mantener el
desplazamiento de peso posterior y la elevacin anterior
La flexin controlada de cabeza durante la carga de peso en antebrazotes un
nuevo logro para el bebe (fig. 4.14). A los 3 meses, el bebe colapsa cuando la cabeza
se flecta durante el apoyo en prono; la actividad extensora se perda, ilustrando los
hallazgos que la flexin de cabeza en prono produce una disminucin en la actividad de
los extensores de la espalda (Cupps, Plescia y Houser 1976). Por lo tanto la habilidad
del nio de 4 meses para mantener la posicin apoyada durante la flexin de la
cabeza parece estar relacionada, al menos en parte, a un aumento en la estabilidad de
la cincha del hombro y la extremidad superior.
La flexin de cabeza con extensin de cuello contribuye con el desarrollo de un
cuello visible del bebe. Los extensores de cabeza y cuello, el trapecio superior y los
erectores espinales se contraen bilateral y simtricamente para elevar y mantener la
cabeza en lnea media. El trapecio superior asiste con extensin de cabeza y cuello y
tambin eleva la escpula (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La elevacin
escapular puede causar la aparicin de un rollo de cuello posterior (fig. 4.13) durante
la carga de peso en antebrazos. A medida que los depresores de escpula (trapecio
inferior) comienzan a activarse alrededor de los 5 meses, este rollo desaparece.
La rotacin de cabeza ha sido practicada en cada uno de los meses
precedentes. Continua contribuyendo a la movilidad rotacional de la columna y al
desplazamiento lateral de peso en el tronco. Los cuerpos vertebrales rotan en la misma
direccin que la cara del bebe y causan que el peso se desplace hacia el lado facial del
tronco (fig. 4.16).
La rotacin asimtrica de cabeza (como cuando se tiene tortcolis) llevara a
rotacin asimtrica de la columna, desplazamiento asimtrico de peso y desarrollo
muscular asimtrico del tronco. Esto ilustra el efecto anatmico directo del control de
cabeza (movilidad, actividad antigravitatoria) en el desarrollo normal subsecuente del
control de tronco y extremidades.
Tal como la estabilidad cabeza-cuello y la mejora en la movilidad activa, hay un
aumento concomitante en la movilidad y el control muscular ocular. El control
muscular ocular se relaciona intrincadamente al control de la cabeza a travs del
sistema vestibular. El control ocular contribuye a y depende del control de la cabeza. El
enderezamiento visual estimula el enderezamiento de la cabeza. Lo importante para la
vista facilita el movimiento de la cabeza y los ojos, lo que subsecuentemente ejercita
los msculos en desarrollo. Los movimientos oculares y la visin llevan a la cabeza a la
extensin y rotacin y luego a la flexin. Para reforzar y ejercitar estos movimiento
oculares, la cabeza y los ojos deben ser capaces de moverse.
A los 4 meses, la visin es el principal medio del bebe de alcanzar y aferrarse a
objetos en prono (Quinton1976, 1977, 1978). El nio de 4 meses todava no puede
alcanzar ni agarrar objetos con las extremidades inferiores.
La reaccin de Landau comienza durante el 3 y 4 y coincide con el uso de la
posicin pivote-prono (fig. 4.15)(Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Cuando el bebe
es mantenido en suspensin horizontal en prono, la reaccin de enderezamiento
laberntico y la reaccin de enderezamiento ptica causan elevacin (extensin) de la
cabeza y subsecuentemente de la espalda (Cupps, Plescia y Houser 1976; Barnes,
Crutchfield y Heriza 1978). En esta temprana fase de la reaccin, la aduccion escapular
bilateral refuerza la extensin de la columna torcica.
40
Tronco:
A los 4 meses de edad, es difcil separar los movimientos de cabeza y tronco. La
cabeza, mediante la columna cervical y los sistems propioceptivo y vestibular, tiene
un efecto mayor en la activacin, movilidad y subsecuente desarrollo de los msculos
del tronco. La reaccin de enderezamiento de Landau ilustra bien este punto.
En prono, la accin muscular bilateral y simtrica, estimulada por la orientacin
hacia la lnea media de la cabeza y ayudada por los movimientos de las extremidades
bilaterales y simtricos, mantiene el tronco esencialmente simtrico, incluso en estado
activo. Los movimientos del tronco de y hacia la carga de peso en antebrazos y la
extensin pivote-prono tambin son caractersticamente simtricos. Los movimientos
asimtricos de tronco tambin pueden ocurrir como resultado de la rotacin de cabeza
en prono, lo que causa un sutil desplazamiento lateral del peso y una sutil flexin
lateral de tronco del lado facial (figs. 4.16, 4.17).
En la posicin de pivote-prono a los 4 meses, el bebe puede oscilar en un plano
antero posterior (sagital)(fig. 4.15), utilizando el abdomen como pivote. Esta oscilacin
a futuro aumenta la actividad extensora ejercitando los msculos extensores y
estimulando el sistema vestibular.
La extensin de la cabeza en lnea media activa simtricamente a los erectores
espinales (reaccin de Landau). La aduccion escapular bilateral, un componente de la
reaccin de Landau, tambin puede contribuir a reforzar la extensin torcica. (La
aduccion escapular bilateral es a menudo un componente coincidente de la extensin
de la columna en nuevas posiciones activas del desarrollo en el espacio: prono,
sedente, de pie y caminar). Aunque la extensin de la espalda es ms fuerte cuando la
cabeza es extendida, algunos msculos extensores todava pueden estar activos
cuando la cabeza esta flectada.
A medida que los erectores espinales se vuelven ms activos, la cifosis torcica
se vera reducida y la lordosis lumbar se incrementara. A medida que los erectores
espinales extienden la columna, tambin actan sobre las costillas y pueden actuar con
los abdominales oblicuos para ayudar a angularlas hacia abajo desde su posicin
horizontal original. La angulacin de las costillas es importante para la respiracin, la
fonacin y la movilizad del tronco y la caja torcica. Cambios en la angulacin de las
costillas parecen ocurrir concurrentemente con el comienzo de los movimientos
laterales y rotacionales en la columna torcica. La posicin horizontal de las costillas
parece limitar la movilidad del trax. Adems de la accin de los erectores espinales, la
movilidad del trax y la caja torcica dependen del desarrollo del diafragma, los
abdominales internos y externos y los msculos intercostales (Kapandji 1974).
La extensin de la columna lumbar facilita la inclinacin anterior de la pelvis. El
grado de inclinacin plvica anterior y la concurrente extensin lumbar esta
fuertemente influenciado por la posicin de las extremidades inferiores. (Esto se
discute ms adelante bajo Extremidades Inferiores)
La extensin de tronco en prono elonga los abdominales y los flexores de
cadera. Como se describe anteriormente, el aumento de la extensin de la columna y
el aumento de la elevacin anterior de tronco causan desplazamiento caudal en el
fulcro desde el cual, y en el cual, ocurre la extensin. A los 4 meses, el abdomen es el
fulcro.
La activacin de los flexores de tronco en prono es muy sutil y es inicialmente
limitada a la contraccin activa de msculos en el tronco alto (pectoral mayor). La
activacin de los flexores de tronco en prono depende de la flexin humeral activa y la
aduccion horizontal (del pectoral mayor) durante la carga de peso en antebrazos. Esta
activacin inicial de los flexores en prono contribuye a (a) futuro desarrollo de los
abdominales a travs de activacin sinrgica, (b) asumir la posicin cuadrpeda y (c)
el desarrollo de reacciones de equilibrio en prono y cuadripedia.
41
Es importante notar que estos flexores de tronco son activados en un tronco
extendido. El tronco no se flecta realmente, pero los flexores trabajan en el tronco
para balancear la accin de los extensores. Si la actividad de los extensores no es
balanceada, el bebe asume una posicin anormal de marcada hiperextensin.
42
EESS:
A la edad de 4 meses, el bebe puede asumir carga de peso en antebrazos con
los hombros flectados y horizontalmente aducidos de manera que los brazos casi en
lnea con el cuerpo (fig. 4.13). Los cambios desde del tercer al cuarto mes sugieren un
aumento en la fuerza y coordinacin en la musculatura de la cincha del hombro
(msculos del manguito, serrato anterior y pectoral mayor). A medida que los brazos
alcanzan mayor aduccion, ayudan a levantar el pecho desde el piso y trasladan el peso
hacia posterior (comparar fig. 4.16 con fig. 3.15).
El aumento en la actividad extensora del tronco permite al nio de 4 meses
alternar activamente la posicin de la cincha del hombro/extremidad superior entre
carga de peso en antebrazos (fig. 4.13) y retraccin en la posicin pivote-prono (fig.
4.15). La transicin entre las 2 posiciones es un ejemplo de la interaccin alternante
entre los flexores y extensores y los abductores y aductores de la cincha del hombro.
La interaccin alternante entre varias posiciones escpulo-humerales es esencial para
desarrollar un balance entre la activacin muscular y la elongacin.
El apoyo en antebrazos es el primer paso mayor en la carga dinmica de peso.
Los msculos involucrados en la carga de peso en antebrazos representan accin
muscular sinergica y dinamica. Los extensores de columna del tronco estn activos en
la elevacin de tronco,; los flexores de hombro estn activos al llevar la escpula y los
brazos delante y bajo los hombros.
Observaciones clnicas sugieren que los msculos especficos involucrados
simultneamente en estabilidad y movilidad incluyen (1) los msculos del manguito del
hombro (para estabilizar y rotar externamente la cabeza del humero), (2) el deltoides
medio (para abducir el humero), (3) el deltoides anterior y la porcin clavicular del
pectoral mayor (para aducir y flectar el humero), (4) el serrato anterior (para
estabilizar, abducir y rotar hacia arriba la escpula) y (5) los extensores de la columna
(para extender la columna y levantar el tronco)(Kendall, Kendall y Wadsworth 1971;
Cailliet 1964; Kapandji 1970; Brunnstorm 1979; Lehmkuhl y Smith 1983).
Si ocurre extensin de codo, el trceps braquial tambin es reclutado. La accin
y fuerza aislada de estos msculos no es suficiente. Ellos debe trabajar
coordinadamente y en sinergia con los otros.
43
El control distal de la extremidad superior en prono esta menos desarrollado
que el proximal. Es difcil para el bebe usar los brazos y las manos cuando carga peso
sobre ellos. Los dedos pueden estar relajadamente abiertos durante una carga de peso
no muy exigente de las extremidades superiores (fig. 4.16). Sin embargo, el estrs de
ver un juguete pero no ser capaz de alcanzarlo a menudo resulta en un aumento de la
actividad flexora de los dedos.
Pivote-prono:
44
desarrollando un aumento de la actividad de los extensores mientras evitan
actividades de carga de peso. Esto no es desarrollo motor normal, y subsecuentemente
causara problemas (algunos muy sutiles) en el equilibrio y el movimiento normal.
Es extremadamente importante que la aduccion escapular (cuando los brazos
son utilizados como parte del sistema postural) sea contrabalanceada con abduccin
escapular y flexin hacia delante del humero para alcanzar. Una falla en desarrollar
este balance puede interrumpir los patrones normales de alcance del bebe. Debe
notarse que la actividad extensora de la columna tambin es necesaria para esta
transicin alternante.
Traslado de peso:
El traslado de peso sobre la extremidad superior ocurre como resultado de la
rotacin de la cabeza. El que tan bien el bebe maneje este desplazamiento es una
medida del desarrollo y control de la cincha del hombro. A los 3 meses de edad, la
rotacin de la cabeza y el desplazamiento concurrente del peso causa el colapso de los
hombros debido a que los msculos escpulo-humerales no se pueden contraer lo
suficiente para estabilizar las cinchas de los hombros aun cuando realicen sutiles
movimientos asimtricos (figs. 3.7, 3.8)
A los 4 meses, el control de las cinchas de los hombros ha aumentado. Cuando
el peso se desplaza hacia el lado facial (figs. 4.16, 4.20), el brazo del lado facial se
aduce y el brazo del lado nucal se abduce. A medida que el lado facial carga ms peso,
los pectorales, el serrato anterior y los msculos del manguito trabajan con ms fuerza
y coordinacin para mantener esta posicin asimtrica de carga de peso.
45
prono. El alcance es inhibido posteriormente por este desplazamiento de peso primitivo
debido a que el peso es desplazado hacia el brazo del lado facial, lo que
subsecuentemente previene el alcance ojo-mano coordinado. Por lo tanto, el alcance
en prono aun esta limitado al alcance visual.
Aunque el nio de 4 meses no puede desplazar peso, levantar el brazo y
alcanzar durante la carga de peso en antebrazos, el bebe aun puede conseguir
juguetes que estn en la superficie cercana a las manos. El bebe realiza este arrastre
con los dedos y as arrastra los brazos hasta que el juguete es obtenido (Nash 1991).
Aunque el juguete puede ser agarrado, el bebe no puede levantarlo y llevrselo a la
boca. Consecuentemente, el nio de 4 meses lleva la boca al juguete (fig. 4.17). El
jugueteo con la boca es el primer medio de exploracin de juguetes en prono.
El alcance maduro en prono con el brazo del lado facial comienza a los 5 meses.
Involucra desplazamiento de peso de hombros y tronco hacia el lado nucal de la
cabeza, elongacin del lado que carga peso, enderezamiento lateral antigravitatorio del
tronco, disociacin de la cincha del hombro, elevacin del brazo y coordinacin ojo-
mano.
El desplazamiento de peso de la cincha de hombro/tronco superior a los 4
meses resulta frecuentemente en el bebe rodando (cayendo) desde prono a yacer de
lado o incluso a supino. (Esto es discutido bajo Rodar)
EEII:
A los 4 meses en prono, las extremidades inferiores estn simtricamente
extendidas en las caderas, rodillas y tobillos. Ninguna de estas articulaciones, sin
embargo, posee rango total de extensin. El aumento en el rango de extensin de
cadera y el descenso de la pelvis sobre la superficie contribuyen marcadamente al
aumento en la elevacin anterior de tronco. Adems de la extensin aumentada, las
caderas estn ms aducidas y con menor rotacin externa de lo que estaban a los 3
meses. (compare figs. 3.6 y 4.15). Estos nuevos componentes llevan a las piernas a
mayor alineamiento con el tronco. Esto es similar al alineamiento que ocurre en las
extremidades superiores.
El aumento en la extensin de cadera se desarrolla concomitantemente con la
elongacin de los flexores de cadera (especialmente el psoas iliaco) que ahora esta
ocurriendo en prono y supino. Debido a que el psoas iliaco aun carece de movilidad
total, su elongacin durante la extensin de cadera causa inclinacin anterior de la
pelvis, que posteriormente exagera la extensin lumbar. Los extensores de cadera aun
parecen relativamente inactivos en reposo.
Los aductores de cadera (aductor mayor, medio y menor; pectneo y gracilis),
que eran alongados proximalmente por abduccin y rotacin externa, ahora comienzan
a aducir las piernas en el plano frontal. Notar las similitudes del proceso de desarrollo
de las extremidades superiores e inferiores (abduccin horizontal seguida de aduccion
horizontal).
La extensin de rodilla ha aumentado marcadamente desde el mes previo,
sugiriendo un aumento de la actividad en el cuadriceps y un aumento de la movilidad
de los isquiotibiales. La elongacin del recto femoral por la extensin de cadera
tambin puede contribuir a incrementar la extensin de la rodilla (un efecto
biomecnico biarticular). La extensin de rodilla tambin elonga los gastrocnemios, lo
que puede contribuir a la flexin plantar de tobillo (otro efecto biarticular).
La flexin activa antigravitatoria de la rodilla no es usualmente vista, sugiriendo
una falta de funcin antigravitatoria de los isquiotibiales y una falta de movilidad total
de cuadriceps del nio de 4 meses. Consecuentemente, la flexin de rodilla en prono
se logra como parte de un patrn total de la extremidad inferior de flexin-abduccin
rotacin externa (figs. 4.13, 4.16). Esta flexin no es contra la gravedad.
46
A los 4 meses, el bebe frecuentemente alterna entre patrones de flexin total y
extensin total en las extremidades inferiores. Estos son sinergias totales que trabajan
juntas. Estos patrones totales tambin pueden estar relacionados a biomecnica
muscular y movilidad actual. La flexin de cadera elonga los isquiotibiales en su origen,
causando movimiento en las inserciones (flexin de rodilla). La flexin de rodilla reduce
el estiramiento en los gastrocnemios y permite reasumir la dorsiflexin del tobillo. La
extensin de rodilla elonga los isquiotibiales en las rodillas y causa movimiento en el
origen (extensin de caderas). La extensin de rodilla tambin estira al gastrocnemio
en la rodilla y causa movimiento en su insercin (flexin plantar de tobillo).
Las extremidades inferiores no siempre estn en reposo o son predecibles. El
deseo de moverse del nio de 4 meses-sin el control para hacerlo- a menudo resulta
en movimientos aleatorios de las extremidades inferiores. Estos movimientos proveen
inputs propioceptivos y kinestsicos a la espalda inferior y a la cincha de la pelvis.
Estos movimientos pueden ocurrir como pataleo unilateral o bilateral de las
extremidades inferiores.
Los bebes con bajo tono pueden mantener una posicin con piernas de rana en
el cuarto mes. Esto se convierte en un problema si ellos tampoco pueden extender y
aducir sus piernas. Fallas en el nio de 4 meses para desarrollar aduccin normal de
cadera y extensin con rotacin neutra en prono puede indicar un problema sutil en el
desarrollo motor que puede tener efectos de largo alcance si no se pueden desarrollar
movimientos lumbares-plvicos-de cadera.
Si las extremidades inferiores mantienen la posicin de piernas de rana, las
siguientes consecuencias podran producirse.
47
disociacin pobre de extremidades inferiores, que interferir con las habilidades de
locomocin como arrastre y caminar.
Rodar:
48
adecuada para rodar a supino. en la figura 4.19, la extensin de la cabeza previene
que el bebe A ruede totalmente a supino. La estimulacin y la integracin de la
coordinacin para la respuesta de rodar del bebe B puede haber ocurrido a travs de
los sistems vestibular, visual y tctil, pero fue hecha posible por el apropiado control
y coordinacin de sus msculos.
Yacer de lado:
Los bebes que no pueden lograr o mantener una posicin yaciendo de lado
simtrica a los 4 meses podran estar demostrando un pobre balance entre el
desarrollo muscular antigravitatorio de flexores y extensores. Un nio de 4 meses que
se impulsa hacia atrs o constantemente rueda sobre la espalda cuando se le pone de
49
lado tambin esta demostrando un pobre balance entre el desarrollo muscular flexor y
extensor.
Traccin a sedente:
50
Las extremidades superiores se estn tornando ms activas cuando el bebe
comienza a ser traccionado hacia sedente. El humero se aduce y flecta sutilmente.
Teniendo agarrados los dedos del examinador, el bebe flecta los codos e inicia la
traccin del cuerpo hacia delante (fig. 4.24). El traccionar de la extremidad superior y
la flexin de codo usualmente se pierden cuando el bebe esta a medio camino hacia
arriba.
Una fuerte aduccion y flexin de la extremidad superior ocurre en sinergia con
la flexin del tronco y las extremidades inferiores (fig. 4.24). Cuando los abdominales
se contraen, se logra estabilidad en el tronco para todo el movimiento. La flexin total
de las extremidades inferiores (de cadera, rodilla y dorsiflexin de tobillo) tambin
ocurre.
El bebe estabiliza la postura sedente luego de pasar a travs de la posicin
vertical erecta. El bebe detiene el momentum hacia delante de la traccin hacia
sedente cuando los hombros estn en frente de la pelvis. Esto permite que el bebe
enderece la cabeza y el cuerpo y mantiene la postura con los extensores de cabeza y
columna (fig. 4.25).
Sentado:
51
El bebe disfruta sentarse con apoyo. Gesell y Amatruda (1947) describen esta
experiencia como una ampliacin del horizonte, una nueva orientacin social.
McGraw (1945) atribuye el deseo de sentarse del bebe como un impulso innato de la
postura vertical
Cabeza:
Aunque la cabeza esta estable en lnea media, los extensores de cabeza aun
estn ms activos que los flexores de cabeza. Por lo tanto la barbilla no esta adentro y
el cuello no esta totalmente alongado (fig. 4.26). El nio de 4 meses no flecta la
cabeza en sedente sin soporte, posiblemente debido a la posicin adelantada de los
hombros y el tronco. Cuando los hombros estn en frente de las caderas, la cabeza
automticamente se endereza a si misma con extensin. La flexin puede sacar de
balance al bebe.
La rotacin de cabeza inicia un desplazamiento del peso hacia el lado que gira la
cabeza. Cuando el bebe no esta apoyado, la rotacin de cabeza causa que el bebe
caiga. As, para que el bebe use rotacin activa de cabeza mientras esta sentado, el
tronco debe tener apoyo. (fig. 4.25, 4.28)
Tronco:
El nio de 4 meses mantiene una posicin sedente semierecta con actividad de
los erectores espinales en el cuello y tronco mientras se inclina hacia delante desde las
caderas (fig. 4.26). La actividad extensora ayudara a reducir la flexin de la columna,
especialmente la cifosis torcica. La extensin lumbar tambin esta aumentando (fig.
4.26). El aumentado control postural extensor de la columna provee una base ms
estable sobre la cual la cabeza puede moverse.
EESS:
Aunque los extensores de la columna son los msculos posturales primarios
utilizados en sedente, el nio de 4 meses refuerza la estabilidad con aduccion
escapular. (figs. 4.25, 4.26). Cuando la aduccion escapular es utilizada como parte del
sistema postural, la funcin de la extremidad superior es muy limitada. La aduccion
escapular extiende el humero, previniendo la flexin hacia delante y el alcance. Esta
postura tambin se acompaa de flexin de codo. Las manos usualmente esta
relajadamente abiertas, indicador de la falta de esfuerzo.
Ocasionalmente el nio de 4 meses puede apoyar los brazos ligeramente en
flexin o extensin cuando se inclina hacia delante y los brazos han sido colocados en
esta posicin. Este es otro ejemplo de las extremidades superiores formando parte del
sistema postural a medida que proveen de cierta estabilidad posicional.
Cuando el bebe esta apoyado o estabilizado en sedente, no tiene que reforzar la
estabilidad postural; por lo tanto la aduccion escapular bilateral esta relajada (fig.
4.27). Cuando el bebe esta apoyado puede flectar los brazos y juntar las manos o
llevrselas a la boca. La posicin manos-a-bocas muy comuna los 4 meses; se realiza
con flexin de codos y pronacin de antebrazo.
52
Cuando se le presenta un juguete, el nio de 4 meses puede fijarse visualmente
en el pero es incapaz de coordinar un movimiento del brazo para alcanzarlo (fig.
4.27). Si el juguete es colocado en su mano cuando el bebe esta sentado, el bebe
podra agarrarlo pero usualmente lo suelta rpidamente. Cuando mantiene el agarre
del juguete, trata de llevrselo a la boca. Sin embargo, la coordinacin de la
extremidad superior es limitada; por lo tanto el bebe usualmente lleva la boca al
juguete (fig. 4.28). Las extremidades superiores a menudo se imitan mutuamente
durante estas actividades. Fagard (1990) reporta que los alcances bimanuales son las
respuestas ms comunes a todas las presentaciones a los 4 o 4 y meses.
EEII:
Los bebes que no pueden sentarse a los 4 meses deben evaluados ms a fondo.
El no poder sentarse usualmente no es el nico problema.
Un pobre control de sedente podra deberse a un bajo tono muscular y a una
pobre habilidad de enderezarse contra gravedad. Esto podra ser indicativo de otros
problemas posturales, especialmente aquellos relacionados con la extensin
antigravitatoria.
Un pobre control de la sedente tambin puede deberse a un fuerte tono
extensor. En este caso, la fuerte actividad extensora del bebe puede tirar el cuerpo
hacia atrs. Esta extensin ms a menudo es iniciada en la cabeza y la cincha de los
hombros a los 4 meses. Pronto tambin podra ser iniciada en las caderas. Este
problema puede ser especialmente difcil debido a que indicara que el bebe tampoco
esta desarrollando control flexor antigravitatorio.
De pie:
Cuando esta apoyado de pie, el nio de 4 meses carga peso en sus piernas
extendidas (fig. 4.29). Las piernas estn ms aducidas de lo que estaban a lo 3 meses,
y el bebe toma ms control del peso. El bebe ahora puede mantenerse de pie cuando
se le sostienen solo las manos (fig. 4.30).
El nio de 4 meses parece ajustarse mejor a la posicin completamente erecta
que a la posicin sedente. Esto podra deberse al patrn de total extensin de la
posicin bpeda, como opuesto a la accin combinada de extensin y flexin necesaria
para sentarse. Sin embargo, la actividad extensora total hace que estar de pie sea una
posicin bastante esttica para el nio de 4 meses.
53
Cabeza:
El control de cabeza es mejor de pie que sentado, posiblemente porque el
tronco es ms estable debido al aumento de la extensin. La extensin de cabeza es
aun el movimiento ms dominante (fig. 4.29), pero la flexin con la barbilla
ligeramente adentro es posible (fig. 4.30). esta accin de los msculos flexores de la
cabeza ayuda a elongar el cuello posterior.
Tronco:
El tronco esta extendido asimtricamente con una ligera lordosis lumbar (fig.
4.30) y un aumento en el rango de extensin de cadera. La caderas, aunque flectadas,
estn casi en lnea con los hombros. El aumento en la extensin de cadera se debe al
aumento en la actividad de los extensores de cadera (glteo mayor) y a la aumentada
pero limitada movilidad del psoas iliaco. A medida que las caderas llegan a extenderse
ms, el psoas iliaco esta alongado, extendiendo la columna lumbar e inclinando la
pelvis hacia delante, contribuyendo as a la lordosis lumbar.
El trono es bastante esttico de pie, con la extensin siendo el nico
componente observado. La rotacin de tronco y la flexin no se ven a los 4 meses.
EESS:
Las cinchas de los hombros y los brazos de los nios de 4 meses estn
acoplados al sistema postural de pie. Cuando el tronco del bebe es sostenido, la
escpula se aduce y el humero se abduce, reforzando la extensin de tronco (fig.
4.29). Cuando se sostienen las manos del bebe, se mantienen una ligera aduccion
escapular aun cuando el humero comienza a flectarse (fig. 4.30)
Los codos usualmente estn extendidos cuando el bebe es sostenido del tronco
(fig. 4.29). Cuando las manos del bebe son sostenidas, se incrementa la flexin de
codo (fig. 4.30). Las muecas estn ligeramente extendidas y los dedos relajadamente
flectados.
Cuando las manos son sostenidas, el nio de 4 meses reacciona con agarre
voluntario. El agarre parece incrementar la actividad flexora en la extremidad superior
completa. De acuerdo a estudios de EMG reportados por Brunnstrom (1979), el bceps
se contrae automticamente cuando se empua fuertemente la mano. El aumento de
la habilidad del bebe para flectar el codo permite a la mano ser llevada hacia la boca
mientras el bebe esta de pie (fig. 4.30), ms que la boca hacia la mano.
EEII:
La extensin de las extremidades inferiores se consigue primariamente a travs
de una fuerte contraccin del cuadriceps. La movilidad en la extensin de cadera ha
aumentado, y podra estar comenzando la contraccin activa de los extensores de
cadera (glteo mayor). Los pies estn planos en el piso, los tobillos dorsiflectados.
La aumentada flexin de cadera contribuye a la lordosis lumbar debido a que el
psoas iliaco esta alongado. Las caderas estas ms aducidas de lo que estaban a los 3
meses, pero la rotacin externa esta aun presente. Adems de la tensin de los tejidos
blandos para la rotacin externa, la contraccin del glteo mayor puede contribuir a la
rotacin externa de cadera.
La extensin de rodilla es activa, pero parece haber una respuesta total (casi
bloqueada). Cuando las rodillas no estn totalmente extendidas, el bebe colapsa hacia
la flexin. Esto indica una respuesta todo o nada del cuadriceps, o un bloqueo
biomecnico de la rodilla en extensin ms que una accin graduada del cuadriceps.
Los tobillos permanecen dorsiflectados con los pies planos sobre el piso. Los
pies estn pronados (dorsiflectados, abducidos, evertidos). La flexin de los ortejos,
que podra ser la responsable de estimulacin tctil y propioceptiva, se observa
54
usualmente. Tambin podra ser un intento del bebe de reforzar la estabilidad
muscular en la extremidad inferior. Se acompaa de actividad sinrgica en otros
msculos de la extremidad inferior. Esta estabilidad distal podra ayudar a compensar
la falta de estabilidad proximal en el tronco y las caderas.
CINCO MESES
55
A los 5 meses puede girar activamente desde supino a tendido de lado. La
accin es iniciada con flexin total asimtrica, similar a la de los 4 meses, pero cuando
el beb tendido de lado alcanza, la simetra cambia a asimetra. La pierna ms baja se
extiende mientras que la pierna superior permanece flectada y el beb
momentneamente endereza lateralmente la cabeza (flexin lateral contra la
gravedad). El beb entonces, puede quitar la cabeza de la superficie de apoyo pero
manteniendo la posicin asimtrica de las piernas.
En prono, el bebe de 5 meses usa extensores y flexores para elevar el cuerpo y
para soportar peso en los brazos extendidos. El beb tambin usa el aumentado
control proximal para trasladar el peso en los antebrazos y alcanzar funcionalmente un
juguete. Este traspaso de peso ms maduro es iniciado en la cintura escapular y ocurre
previo al alcance, liberando as la mano del lado facial para alcanzar. El traspaso de
peso estimula una reaccin en la cabeza. Previamente, el movimiento de la cabeza
causaba el traspaso de peso.
Si la respuesta en la cabeza y el tronco es marcada, la pelvis tambin har
flexin lateral en el lado sin peso y seguirn reacciones asimtricas en las
extremidades inferiores. A pesar de que la disociacin de las extremidades inferiores
puede ocurrir como parte de esta secuencia, puede tambin ocurrir
independientemente y facilitar las reacciones plvicas y lumbares.
A los 5 meses, el beb puede combinar componentes extensores y traslado de
peso en las extremidades para girar desde el prono al supino. Inicialmente, el giro es
una prdida de control en vez de un acto de control. Esto usualmente asusta al beb y,
por lo tanto, no es practicado voluntariamente.
Cuando es halado para sentarlo, a los 5 meses puede flectar activamente y
levantar la cabeza mientras es sostenido por las manos del examinador. Los flexores
de codo, no los aductores escapulares, ahora asisten el halamiento. Los abdominales
se contraen para estabilizar el trax y la pelvis, mientras que en las extremidades
inferiores se flectan las caderas, rodillas, y tobillos. La extensin de rodilla con flexin
de cadera es ocasionalmente vista cuando el beb es halado para sentarlo, lo que
muestra una reaccin ms madura.
A los 5 meses usa la estabilidad posicional para sentarse independientemente.
La posicin de anillo de las extremidades inferiores entrega una base de apoyo amplia,
estable para la pelvis y la columna. El beb puede ser capaz de sentarse sin ayuda
momentneamente al inclinarse hacia delante desde la cadera y aduciendo las
escpulas. Inclinarse hacia delante permite al beb usar los extensores para enderezar
el cuerpo y estabilizar el tronco. El beb puede agregar mayor estabilidad a la posicin
al apoyarse adelante con los brazos extendidos. La aduccin escapular y la extensin
de brazos apoyados, son mtodos en los cuales los brazos son usados como parte del
sistema postural.
Cuando es ayudado a estar sentado, el beb puede liberar los brazos del
sistema postural y usarlos ms funcionalmente. A los 5 meses, puede alcanzar y
agarrar un juguete usando un agarre palmar y llevrselo a la boca en vez de llevar la
boca al juguete, como a los 4 meses.
A los 5 meses toma casi todo el peso en las piernas cuando es colocado de pie.
El control de la cabeza y el tronco ha mejorado y las piernas estn ms alineadas con
el cuerpo. Las extremidades superiores son liberadas del sistema postural a medida
que el control de tronco aumenta. Los brazos estn comenzando a volverse ms
funcionales cuando est de pie. Sin embargo, estar de pie es todava una postura
esttica.
A los 5 meses, el beb es ms exitoso cuando procura interactuar con el
ambiente. El aumento de control de las manos, le permite al nio tomar un juguete
pequeo o agitarlo y sacudirlo o golpearlo. Al beb tambin le gusta apretar juguetes
que ajusta dentro de su mano y stos pueden ser llevado a la boca. El control de los
56
brazos esta todava desarrollado pobremente, por lo tanto los juguetes que entregan la
mayor entretencin son los que proporcionen causa-efecto, pero que no se muevan
lejos.
El esquema de juego del beb consiste primariamente en asir, morder, golpear
y sacudir. El beb repetir los movimientos de una actividad entretenida y practica las
estrategias de resolucin de problemas en relacin con la mejor interaccin y la
exploracin del juguete. La experimentacin contribuye al desarrollo de movimientos
del beb dirigidos a una meta. Ejemplos de juguetes para esta edad incluyen
sonajeros, juguetes que se aprieten, juguetes para succionar y pelotas sonoras.
Supino:
En supino, a los 5 meses hay una mejora marcada del control antigravitatorio
de la cabeza, cuello, hombros, abdominales y flexores de cadera, y extensores de codo
y rodilla. La simetra es an posible, pero est mezclada con actividades voluntarias
asimtricas. El control de las extremidades superiores ha aumentado suficientemente
como para permitir el comienzo de una interaccin ms funcional de brazos y manos
con el ambiente. Las extremidades inferiores tienen ms movilidad y control que los
que tenan a los 4 meses. A los 5 meses puede llevar el pie a la boca y las manos al
pie, usando el control de las extremidades superiores e inferiores (figura 5.1). Esto
permite al beb continuar con el desarrollo del conocimiento de su cuerpo a travs de
la exploracin de su cuerpo y la estimulacin tctil.
Cabeza
Cuando el beb ocupa la flexin en supino, la cabeza se flecta. Para esto utiliza
los flexores de la cabeza y cervicales, con lo que elonga los extensores de cabeza y
cervicales (figura 5.3). La elongacin de los extensores es exagerada a medida que
aumenta la flexin de cadera y la elevacin de las nalgas (figura 5.1). El beb todava
puede rotar y extender la cabeza incluso desde esta posicin muy flectada.
El control ocular ha mejorado debido al mejor control de cabeza. Los
movimientos de los ojos se estn volviendo disociados de los movimientos de cabeza.
Los ojos usualmente pueden seguir un objeto sin el movimiento de la cabeza (Inatsuka
1979). Los ojos usualmente pueden seguir a las manos durante la exploracin del
cuerpo, realzando el conocimiento del cuerpo. La coordinacin ojo mano ha mejorado y
la visin ahora es usada para guiar la fase final del alcance y el agarre (von Hofsten
1990).
Tronco
Durante la flexin (figura 5.1), los abdominales entregan estabilidad a la pelvis
y posteriormente la inclinan activamente. Cuando la pelvis es estabilizada, los flexores
de cadera se pueden contraer ms eficientemente. La fuerza de los abdominales ha
aumentado desde el 4 mes, provocando que las nalgas sean levantadas ms lejos de
la superficie durante el juego mano-a la boca. Cuando el recto abdominal se vuelve
ms fuerte y tira el pubis ms cerca del esternn, los extensores espinales son
frecuentemente elongados. Es importante notar que en esta posicin flectada, la
espalda (especialmente la columna torcica) no es ciftica sino que permanece
extendida. (figura 5.1).
Los oblicuos abdominales son activados en supino cuando el beb lleva manos y
pies juntos sobre el pecho y cuando flecta las piernas lejos de lado a lado. Los oblicuos
llevan las piernas de vuelta a la lnea media y ayudan a mantenerlas ah. El tronco no
seguir movindose simtricamente como una unidad completa. (De acuerdo a
57
Kendall, Kendall y Wadsworth (1971), los oblicuos abdominales se activan
sinergicamente con el pectoral mayor).
EESS
Alcance
El alcance en supino es ms refinado y muestra un aumento en la coordinacin
ojo-mano. Von Hofsten (1990) report que los infantes de 5 meses usan la visin para
hacer ajustes preparatorios gruesos para la orientacin de la mano. Esta preparacin
es hecha previa o tempranamente en el alcance. Von Hofsten tambin report que
algunos infantes de 5 meses ajustan la orientacin de la mano durante el
acercamiento. Sin embargo, esto es ms comn a los 6 meses.
Estos hallazgos continan sugiriendo que la visin influencia y gua los patrones
de alcance y agarre desde el perodo neonatal. La visin podra operar originalmente a
modo de retroalimentacin (feedback) al entregar una meta para la mano y guiando
los ajustes de la mano cuando sta se encuentra en el campo visual. La visin tambin
puede empezar a operar a modo de anticipacin (feedforward) (por ejemplo, incitando
ajustes de la mano antes de que el alcance haya empezado o mientras est
ocurriendo).
El beb usa un acercamiento de extremidades superiores bilateral simtrico
(figuras 5.2, 5.3). Lo ms predecible es que el alcance con las extremidades superiores
bilateral coordinado, ocurre cuando el beb alcanza al cuidador como anticipacin a ser
tomado. Esta reaccin es ms estimulada cuando el cuidador le ofrece las manos al
beb.
A los 5 meses, puede alcanzar las rodillas, la parte baja de las piernas y los pies
cueste lo que cueste, si durante la flexin en supino son aducidos o abducidos. La
flexin y aduccin de hombros, ocurren debido a un mejor rango y con ms control. La
extensin de codo durante la flexin de hombro ha aumentado tambin. El aumento de
la aduccin de hombro permite al beb alcanzar sobre la lnea media. A los 5 meses
durante el alcance, usa pronacin de antebrazo, extensin de mueca y extensin de
dedos, pero el antebrazo est comenzando a rotar cuando el beb sostiene su pie o su
pierna (figura 5.1).
La rotacin del antebrazo (figura 5.1) es facilitada al menos en parte, por el uso
y posicin de la mano del beb. Corbetta y Mounoud (1990) reportaron que los
infantes usan la informacin visual y tctil sobre los objetos, para desarrollar control
de sus brazos y manos. Entre los 3 y los 6 meses, los infantes orientan sus manos en
direccin a la fuente de estimulacin tctil. Por lo tanto, cuando a los 5 meses alcanza
con sus manos sus pies, la informacin tctil y visual est siendo usada para ajustar el
brazo y la mano para el agarre. Estos ajustes refuerzan el proceso de desarrollo distal-
a proximal. Posteriormente, el deseo del beb de poner la mano en el pie o pierna
influencia al prximo en la cintura escapular.
A los 5 meses, emplea el aumentado control muscular en la cintura escapular y
en las extremidades superiores y la coordinacin ojo-mano para alcanzar y agarrar
juguetes (figura 5.2 a 5.4). Durante estas actividades, el beb puede intentar reforzar
la estabilidad del cuerpo completo cruzando los tobillos o piernas (figura 5.4) o
presionando los pies juntos. Las extremidades inferiores ya no seguirn reproduciendo
el movimiento de las extremidades superiores durante el alcance, como ocurra a los 4
meses.
El control antigravitatorio de la extensin de codo del beb ha aumentado
evidentemente desde el 4 mes. El trceps aparece para trabajar en sinergia con los
msculos de la cintura escapular. La pronacin de antebrazo es todava dominante. La
rotacin neutral de antebrazo, observada cuando el codo est extendido (figura 5.2)
puede ser atribuida a la rotacin externa de hombro, en vez de a la supinacin activa.
58
El control de hombro y codo desarrollado y utilizado en el alcance en supino es usado
tambin en prono con los brazos extendidos soportando peso.
Las muecas se extienden durante el alcance. Los dedos se extienden en la
articulacin metacarpofalngica pero permanecen flectados libremente a distal (figura
5.2). La extensin de mueca puede tener an un efecto leve de tenodesis en los
flexores de dedos. A medida que las manos se acercan al juguete, los dedos se
extienden en preparacin al agarre (figura 5.3, mano derecha). La flexin de mueca a
menudo acompaa (y podra contribuir)a la extensin de los dedos mediante el efecto
de tenodesis.
El acercamiento ms comn a los 5 meses es el alcance bilateral con las
extremidades superiores., pero el alcance unilateral tambin puede tomar lugar. El
alcance unilateral puede ocurrir cuando un objeto es presentado al lado del beb. El
alcance unilateral al otro lado del cuerpo (figura 5.7) puede provocar que el beb gire
hacia un lado.
Cuando alcanza hacia arriba con una mano mientras est en supino (figura 5.2)
el beb usa la protraccin alrededor del hombro con abduccin escapular. Este alcance
delantero utiliza la rotacin espinal con aumento de la movilidad espinal segmentaria.
La movilidad espinal segmentaria es necesaria para el beb para cambiar una rotacin
en bloque por una rotacin segmentario y para mayor desarrollo de los movimientos
recprocos de extremidades.
Agarre
A los 5 meses, el acto de agarre es controlado tctil y visualmente (Von Hofsten
1990; Corbetta y Mounoud 1990). Los ajustes de las manos previos al agarre son
controlados visualmente. Los ajustes tctiles son hechos despus del contacto. Por lo
tanto, los ajustes visuales pueden considerarse que operan a modo de feedforward,
mientras que los ajustes tctiles a modo de feedback.
Segn Corbetta y Mounoud (1990), a los 5 meses la exploracin tctil de un
objeto se produce antes que el agarre de ste. Esta informacin tctil es usada para
ajustar la mano para el agarre. Sin embargo, a los 5 meses tambin usa la visin para
orientar la mano antes o durante la fase de alcance antes de que el objeto sea tocado
(Von Hofsten 1990). Von Hofsten (1990) tambin reporta que la mano usualmente
est abierta durante el acercamiento.
En los meses previos, el beb en supino usa un apriete primitivo (agarre ulnar)
para sostener momentneamente objetos que fueron colocados en la mano. Ahora, a
los 5 meses, el beb ha desarrollado la capacidad de combinar un acercamiento visual
directo (alcance) con un agarre voluntario palmar (Erhardt, 1984). A los 5 meses
desarrolla coordinacin de la funcin proximal (control de hombro) y distal
(movimientos de dedos). En el agarre palmar, los dedos sostienen objetos firmemente
en el centro de la palma (Erhardt, 1984). En este agarre, la mano se usa completa y
depende de movimientos en la mueca, brazo u hombro (Elliot and Conolly 1984).
La mueca puede flectarse previo al agarre (figura 5, mano derecha) en un
efecto inverso a la tenodesis, el que ayuda a la extensin de los dedos. Sin embargo,
la extensin de los dedos puede ocurrir tambin con la mueca extendida (figura 5.3,
mano izquierda), permitiendo una flexin gruesa de los dedos sobre el objeto. La
flexin de los dedos es a menudo reforzada con extensin de mueca. La abduccin
del pulgar participa en el pre agarre, pero no participa funcionalmente en el agarre
(Erhardt, 1984).
El beb de 5 meses puede sostener una botella al alimentarse. Este agarre debe
ser coordinado con una fuerte aduccin de hombro (pectoral mayor). Debido a la
forma y peso de la botella, el beb necesita asistencia para mantener la botella en una
posicin adecuada.
59
Manipulacin
Es difcil a los 5 meses manipular juguetes con las manos cuando est en
supino. La inspeccin visual usualmente sustituye a la manipulacin con las manos. El
beb puede flectar los hombros para llevar el juguete dentro del campo visual, pero a
los 5 meses falta la estabilidad dinmica alrededor del hombro y de las extremidades
superiores para mantener simultneamente la posicin y usar movimientos disociados
de los dedos para mover el juguete.
La manipulacin de juguetes pequeos en supino es usualmente realizada con
la boca y lengua. Una vez que el juguete ha sido agarrado y explorado visualmente, el
beb lo lleva a la boca para mayor exploracin de la textura, tamao, forma y otras
caractersticas. En supino, morder sigue siendo el significado ms funcional de la
manipulacin.
EEII
60
ahora puede flectar activamente una pierna mientras extiende la otra pierna (figura
5.3) y puede activamente mantener la extensin en las extremidades inferiores
mientras flecta las extremidades superiores (figura 5.4).
Cada una de estas acciones demuestra el comienzo de la capacidad del beb
para inhibir un movimiento selectivamente, prefiriendo otro, lo cual quiere decir que el
beb no seguir caracterizado por reproducciones simtricas de las actividades de las
extremidades. Entonces las extremidades superiores se estn disociando de las
extremidades inferiores y las extremidades inferiores se estn disociando entre s.
Estos movimientos disociados son particularmente dependientes de las sinergias de
tronco apropiadas y de la estabilidad muscular dinmica. Los movimientos disociados
se vuelven ms controlados cuando el beb los practica frecuentemente.
El rango activo de extensin de rodilla est cercano a completarse. La
contraccin del cuadriceps es fuerte y el beb puede presionar activamente las piernas
en el piso (figura 5.4.). Sin embargo, en la mayora de las situaciones el beb parece
mantener una flexin de rodilla (figura 5.2).
Las posiciones del tobillo fluctan muy poco. La dorsiflexin es todava la
posicin ms dominante. La dorsiflexin de tobillo con eversin parece ocurrir
fuertemente cuando las caderas son simultneamente rotadas a externo (figuras 5.2 y
5.4). La flexin plantar activa usualmente no es vista en supino, a pesar de que puede
ocurrir. Cuando es vista., usualmente es parte de un patrn de extensin de
extremidad inferior completa. La flexin de los dedos de los pies puede ser vista
durante perodos de esfuerzo y podra contribuir a la flexin plantar.
61
tendr problemas durante la ambulacin los que puede ir desde una pobre
coordinacin hasta una incapacidad para caminar.
Una estabilidad pobre de la parrilla costal (debido a una actividad muscular
abdominal dbil) conduce a problemas con la respiracin, fonacin, uso de las
extremidades superiores, movilidad del tronco y control de cabeza. Los abdominales
son necesarios para entregar estabilidad dinmica a la parrilla costal durante cada una
de estas actividades. Cuando los oblicuos abdominales no son activados, las costillas
desarrollan una posicin de campana porque el diafragma las tira sin la estabilidad de
los oblicuos (Kapandji 1974).
El desarrollo en supino de la flexin antigravitatoria de brazos y piernas es
tambin crtica y debera ser fuertemente demostrada en el 5 mes. La flexin
antigravitatoria de hombros con aduccin y la extensin de codo es necesaria para que
el beb se alargue hacia el ambiente, lo explore y tenga un efecto sobre ste. La
flexin antigravitatoria de los hombros tambin permite al beb explorar el cuerpo y
desarrollar conocimiento de su esquema corporal. Entonces, si no se desarrolla la
apropiada accin muscular, esto llevar a que reas del desarrollo se vean
comprometidas.
La falta de flexin y movilidad activa de cadera conducir a un desarrollo motor
anormal en las extremidades inferiores. El desarrollo de los msculos ms dstales de
la pierna es afectado por la movilidad y estabilidad en los msculos de la cadera.
Tambin, si los pies no son explorados por las manos y la boca, no se desensibilizarn
apropiadamente en preparacin para el soporte de peso.
62
Aunque que el beb puede responder inicialmente a la posicin tendido de lado
con flexin lateral antigravitatoria activa (figura 5.8), la posicin no es mantenida
debido al insuficiente poder muscular. Por lo tanto, en la tpica posicin tendido de lado
a los 5 meses, las extremidades inferiores son disociadas y la cabeza permanece en la
superficie (figura 5.7). En esta posicin, el beb puede jugar fcilmente.
La nueva posicin tendido de lado muestra el aumento a los 5 meses de la
movilidad tronco/espinal, movilidad plvica y movilidad de las extremidades inferiores
para una posicin disociada. La nueva posicin proporciona feedback desde todos los
sistems-vestibular, visual, propioceptivo y tctil-los cuales influencian el desarrollo
motor posterior.
La capacidad de asumir la posicin tendido de lado asimtrica es precursora del
giro continuado desde el supino al prono, el cual ocurre a los 6 meses. Si la pierna de
abajo no se extiende, se bloquea el giro hacia prono (figura 5.9).
En las etapas, a los 5 meses podra girar desde el supino a mantenerse de lado
empujndose con una extremidad inferior, hiperextendiendo la columna baja y la
cabeza (figura 5.12). Aunque puede lograr tenderse de lado, el feedback sensorial
mediante este mtodo es muy diferente al mtodo previo de giro. Aqu, la extensin es
continuamente reforzada, y la disociacin en la flexin lateral y en las extremidades
inferiores no es practicada. A pesar de que este mtodo es normal, no debera ser
estimulado, y los bebs que usan exclusivamente este mtodo para girar deberan ser
evaluados para estar seguros de que son capaces tambin en actividades de flexin
balanceadas.
Cabeza
La cabeza rota al lado, usualmente desde una posicin levemente flectada. Una
vez tendido de lado la accin simultanea unilateral (lado de arriba) de los extensores y
flexores cervicales levanta la cabeza lateralmente debido a la estimulacin vestibular y
ptica y al desarrollo de reacciones de enderezamiento del cuerpo en la cabeza. (Esto
es discutido ms adelante en Prono y Soporte de Peso en Antebrazos).
Tronco
El tronco inicialmente responde como una unidad completa, la rotacin de la
columna con la cabeza. Al mantenerse de lado, la flexin lateral de la cabeza tiene un
efecto de ondulacin en la flexin lateral de tronco. A los 5 meses, la movilidad de
tronco y el control muscular son muy limitados y, por lo tanto, la flexin lateral es
breve. A pesar de lo breve que es la contraccin, los msculos oblicuos abdominales
deben contraerse para estabilizar el trax para el enderezamiento lateral de la cabeza
(Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). La flexin lateral lumbar es tambin facilitada
por la disociacin de las extremidades inferiores y los oblicuos abdominales son
necesarios para estabilizar la pelvis para la disociacin de las extremidades inferiores.
EESS
La disociacin de extremidades superiores tambin es vista a los 5 meses. La
base del brazo est soportando peso y, por lo tanto, funciona como parte del sistema
postural. La parte de arriba del brazo puede alcanzar hacia delante e interactuar con el
ambiente (figura 5.7). El alcance hacia delante con el brazo requiere la contraccin del
serrato anterior para abducir la escpula mientras que los msculos del manguito
rotador, deltoides y pectoral mayor controlan el humero (Brunnstrom 1979) La
abduccin escapular y la protraccin de la cintura escapular, facilitan la rotacin de
columna y el traslado de peso lateral para tenderse de lado.
Tendido de lado sobre el alcance, el beb puede llevar las manos juntas as
como tambin las manos a las rodillas y los pies. Esto aumenta la capacidad para
explorar el cuerpo y el desarrollo del conocimiento del cuerpo. En la posicin tendido
de lado, el beb tambin ha aumentado la capacidad de alcanzar e interactuar con
63
juguetes. Debido al feedback, los juguetes causa-efecto (como las pelotas sonoras)
estimulan al beb a practicar el giro y el alcance. La motivacin y la prctica son
componentes importantes para el desarrollo motor futuro.
Si la cintura escapular permanece en retraccin en supino y el serrato anterior
no es activado (a menudo con en el uso prolongado de ATNR), el beb encontrar
difcil o imposible girar a tenderse de lado y perder el feedback sensorial,
kinesiolgico y motivacional proporcionado por esta posicin.
EEII
El cambio de la simetra de extremidades inferiores a la disociacin de stas es
un paso mayor en el desarrollo del control motor en el beb de 5 meses. El giro es
iniciado con flexin de cadera y de rodilla (figura 5.5), el cual es mantenido al tenderse
de lado. Una vez tendido de lado, la extensin de rodillas y la contraccin de
cuadriceps, elongan el tendn de la corva. Posteriormente la base de la cadera
extiende y elonga completo el lado que soporta peso.
La extensin de cadera puede ser facilitada en parte por la elongacin de los
tendones de la corva cuando la rodilla se extiende. La parte superior de la pierna es
mantenida en abduccin y flexin. La pelvis debe ser estabilizada por la actividad
sinrgica de los oblicuos abdominales por la parte superior de la pierna en abduccin
(Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). Los oblicuos abdominales entonces
contribuyen al desarrollo de la disociacin de las extremidades inferiores del beb
mediante la estabilizacin de la pelvis durante los movimientos femorales.
64
componentes flexores necesarios actividades funcionales superiores. El beb tampoco
desarrollar los componentes antigravitatorios laterales necesarios para transiciones
eficientes y fluidas en los movimientos y en los movimientos disociados de
extremidades.
El mtodo de extensin en el giro tambin estimula la mirada visual hacia
arriba. Por lo tanto los patrones de giro pueden contribuir a problemas visuales
(control pobre de la mirada visual hacia abajo y pobre convergencia visual).
Prono
Cabeza
A los 5 meses, el control de cabeza en prono est cerca de estar
completamente desarrollado. El beb puede extender, rotar, flectar y flectar
lateralmente la cabeza en prono. La mayora del tiempo el beb usa la estabilidad de la
cintura escapular como base para los movimientos de cabeza. La estabilidad de la
cintura escapular y de las extremidades superiores ayuda a neutralizar los efectos de
los movimientos de la cabeza en el tronco. Los movimientos de cabeza y tronco se
estn volviendo disociados.
La extensin e hiperextensin de cabeza y cuello (de cabeza y cervical) son
posibles en la lnea media o fuera de la lnea media. A los 5 meses, el beb
frecuentemente combina la extensin cervical con la flexin de cabeza. Esto
usualmente resulta en elongacin del cuello y plegamiento de la barbilla (figura 5.15).
El control aumentado en la flexin de cabeza y extensin de cuello aumenta la mirada
visual hacia abajo y permite al beb visualizar apreciando los objetos cercanos al
pecho y entre o en las manos durante el soporte de peso en los antebrazos. (figura
5.15).
65
El beb puede rotar la cabeza para cada lado. Aunque ocurren traslados sutiles
de peso, el aumento del control de la cintura escapular ayuda al contrabalance en los
movimientos laterales (figura 5.12).
El aumentado repertorio de movimientos de cabeza permite al beb aumentar
el campo visual y el conocimiento visual del ambiente. El inters, bsqueda y
seguimiento visual proporcionan el mejor estmulo para los movimientos de la cabeza y
entonces ejercitan el desarrollo de control muscular del beb.
Tronco
La actividad extensora espinal es ms fuerte y el rango de extensin espinal ha
aumentado desde el 4 mes. El abdomen bajo, pelvis y caderas son ahora el fulcro
para la elevacin del tronco y para el soporte de peso en brazos extendidos (figura
5.11). La extensin en el rea lumbar puede ser exagerada debido a la activacin
aumentada de los msculos extensores lumbares. La inclinacin anterior de la pelvis es
disminuida por el aumento de la aduccin de las extremidades inferiores, por el
aumento de longitud de los flexores de cadera y por la contraccin sutil abdominal. Las
caderas ahora contribuyen al rango de extensin.
A los 5 meses, el beb todava usa la posicin pivoteo-prono (figura 5.13),
como componente de la reaccin de Landeau en la que la extensin de cabeza activa
los extensores de espalda por el sistema laberntico (vestibular) (Cupps, Plescia, and
Houser 1976). La reaccin extensora es ms fuerte en el cuello, espalda y codos que a
los 4 meses, y es combinada con ms actividad (Compare figuras 5.13 y 4.15).
A los 5 meses, la posicin pivoteo-prono es descrita como natatorio debido a
los movimientos oscilantes y la alternacin entre aduccin y abduccin escapular
durante la extensin (figura 5.13). El aumento de la movilidad escapular durante la
extensin de columna sugiere un aumento de fuerza de en los msculos erectores
espinales. La aduccin escapular deja de ser necesaria para reforzar la extensin
torcica en prono. La fuerza y control de tronco agregados permiten a la extremidades
superiores ser liberadas del sistema postural.
El movimiento natatorio causa que el beb se balancee en el abdomen, lo que
ejercita los msculos extensores y estimula al sistema vestibular, aumentando ms
adelante la extensin. La oscilacin tambin propociona input adicionales tctiles,
propioceptivos y kinestsico. El aumento de extensin es demostrado en codo, mueca
y dedos (Compare figuras 5.13 y 4.15). La abduccin de hombro tambin ha
aumentado.
Aunque la extensin simtrica y la retraccin de hombro son fuertes (figura
5.13), a los 5 meses puede salirse de esta posicin a soportar peso con extremidades
superiores o al alcance delantero con ambas manos (figura 5.14).
Segn Kapandji (1970), la flexin bilateral delantera de las extremidades
superiores causa un aumento de la lordosis lumbar y activa los msculos espinales. La
lordosis es ms marcada durante la flexin de hombro ms all de 150. La flexin
delantera de los brazos tambin elonga el latsimo del dorso, el que posteriormente
extiende mecnicamente la columna (Kapandji 1970). Debido a que el latsimo del
dorso se inserta desde T7 por las vrtebras torcicas y lumbares restantes, la columna
se extiende sincrnicamente cuando el latsimo del dorso es estirado.
EESS
El mejor control de la cintura escapular y del codo permite a los 5 meses
levantarse sobre los brazos extendidos. Esto implica la accin integrada de muchos
componentes de movimiento diferentes. Los msculos erectores espinales extienden la
espalda y levantan el pecho mientras el pectoral mayor (porcin clavicular) aduce el
humero en sinergia con otros msculos escapulo-humerales (el serrato anterior,
trapecio superior e inferior, deltoides anterior y msculos del manguito rotador
66
(Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Brunnstrom 1979). El pectoral trabaja en
sinergia con los abdominales.
El trceps se contrae para extender el codo mientras que la mueca es
biomecnicamente extendida. Los flexores de mueca y de dedos han sido elongados
por la extensin de mueca durante el soporte de peso previo. Por lo tanto los dedos
estn abiertos y extendidos durante la carga de peso.
Cuando el beb rota y flecta lateralmente la cabeza durante el soporte de peso
con brazos extendidos, ocurre el traslado de peso (figura 5.12). El peso es trasladado
al mismo lado que la cabeza da vuelta (traslado de peso hacia el lado facial).
Coexistente con el traslado de peso, el brazo del lado facial esta sutilmente rotado a
externo y el peso es trasladado al lado ulnar de la mano, liberando los dedos radiales
para el agarre. El lado craneal del hombro rota internamente y el peso es trasladado al
lado radial de la mano, elongando los msculos tenares. El traslado de peso con
elongaciones alternantes y soporte de peso pueden contribuir al desarrollo de agarre
en el que los dedos ulnares estn quietos y los dedos radiales estn activos.
En prono, a los 5 meses puede alcanzar hacia delante los juguetes (figura
5.14). El alcance delantero a menudo parece ser precedido por una notoria retraccin
de la cintura escapular (la reaccin de Landeau) (fisura 5.13). Esto podra elongar los
msculos anteriores del hombro en preparacin para una contraccin eficiente. (Segn
Brunnstrom (1970), la elongacin de los msculos casi siempre ocurre antes de que
sea necesaria una repentina explosin de tensin en los msculos). Adems de la
elongacin muscular anterior, la posicin de Landeau (pivoteo-prono) activa
fuertemente a los msculos extensores del tronco y a las extremidades superiores en
preparacin para usarlos como estabilizadores. La cabeza queda en la lnea media y el
tronco es extendido simtricamente.
En la posicin de retraccin (figura 5.3), las escpulas son aducidas y rotadas
neutramente (trapecio medio). Los hmeros son abducidos y rotados neutramente
(msculos del manguito rotador, deltoides medio y posterior). Los codos son
extendidos (trceps braquial), y las muecas y dedos son extendidos libremente
(extensor radial corto y largo del carpo y extensor ulnar del carpo). La cabeza y los
msculos extensores espinales son activados fuertemente en forma bilateral y
asimtrica.
Desde la postura de retraccin, el beb alcanza adelante con ambos brazos,
flectando y abducindolos juntos dentro o cerca de la lnea media (figura 5.14). Esto
requiere movimientos de la escpula desde aduccin a la abduccin con rotacin hacia
arriba y movimientos del humero desde la abduccin horizontal a la flexin delantera
con aduccin y leve rotacin interna. A los 5 meses de edad, debido a que el beb ha
aumentado la fuerza muscular as como tambin ha aumentado la movilidad escpulo-
humeral, los brazos pueden ser flectados ms lejos hacia delante que a los 4 meses.
El trapecio inferior y el serrato anterior juegan un rol importante en la flexin
delantera de hombro debido a la estabilidad dinmica que entregan a la escpula para
la rotacin hacia arriba. Adems, el serrato anterior abduce la escpula y el trapeco
inferior baja la escpula (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Brunnstrom 1979). El
trapecio inferior tambin juega un rol importante en agregar extensin de la columna
torcica.
Cuando los brazos se flectan hacia delante, el bebe puede jugar con un juguete
entre las manos (figura 5.14). El beb tambin puede trasladar peso sobre una mano y
levantar y alcanzar adelante con el otro brazo (figura 5.17).
67
peso en sus brazos en prono a los 5 meses de edad deberan ser evaluados a futuro.
Las actividades de extensin en prono pueden contribuir al desarrollo del control
postural del beb en la posicin vertical y el soporte de peso con las extremidades
superiores puede contribuir a le estabilidad dinmica de la cintura escapular.
El soporte de peso con brazos extendidos tambin contribuye a la activacin del
trceps y a la elongacin de los extensores de mueca y dedos. El traslado de peso en
brazos extendidos refuerza la elongacin de los msculos intrnsecos de la mano y de
los msculos tenares. Los bebs que no se levantan en el soporte de peso en brazos
extendidos no reciben refuerzo de cualquiera de estos componentes kinesiolgicos.
El uso constante de la retraccin de la cintura escapular en prono sin acciones
equitativas, balanceadas hacia delante sugieren falta de desarrollo del control muscular
balanceado apropiado en el tronco y en la cintura escapular. Sin los movimientos de
los brazos hacia delante, son inhibidos el soporte de peso en las extremidades
superiores y el traslado de peso.
La flexin hacia delante y el soporte de peso de las extremidades superiores
contribuyen al desarrollo del serrato anterior y trapecio inferior. Por lo tanto el
desarrollo de estos msculos se deteriora si es que el beb no alcanza hacia adelante o
no soporta peso en prono.
El serrato anterior es especialmente importante en entregar estabilidad
dinmica escapular. l estabiliza a la escpula durante los movimientos humerales,
ayudando con disociacin escapulo-humeral y elongacin de los msculos entre la
escpula y el hmero. l tambin funciona en la mayora de los patrones de alcance.
Si los msculos entre la escpula y el humero no son elongados y la disociacin
escapulo-humeral no se desarrolla, la escpula y el humero continan movindose
como una unidad completa en vez moverse con un ritmo escapulo-humeral normal
(Quinton 1976,1977,1978). Las habilidades para alcanzar son daadas, y el beb a
menudo aprende movimientos compensatorios de brazo y tronco para sustituir el
pobre control hombro-brazo. Cuando las habilidades para alcanzar son daadas, los
movimientos compensatorios son necesarios para las habilidades de agarre y
manipulacin.
El trapecio inferior contribuye a la rotacin hacia arriba y la depresin de la
escpula durante la flexin de hombro, y debido a su accesorio sobre las vertebras
torcicas, tambin contribuye a la extensin de la columna torcica (Kendall, Kendall
and Wadsworth 1971). La falta de actividad o debilidad de este msculo contribuir a
una pobre flexin de hombro y a una cifosis torcica.
La falta de flexin delantera bilateral tambin interfiere con la elongacin
normal del latsimo del dorso y su efecto en la extensin de tronco. Cuando los
hombros son flectados y el latsimo del dorso se contrae bilateralmente, esto ayuda a
la extensin de la columna (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Kapandji 1970).
Por lo tanto los bebs que no pueden flectar sus hombros sobre 90 perdern la
elongacin del latsimo del dorso , que contribuye a la extensin de la columna. El
resultado puede ser un aumento de la cifosis torcica.
EEII
Las extremidades inferiores juegan un rol en el alcance con las extremidades
superiores. La fuerte extensin del tronco y el alcance delantero con ambos brazos
dependen de una fuerte extensin de cadera para anclar la pelvis y entonces el tronco
(figura 5.1, 5.14).
Aunque las extremidades inferiores son menos activas que las extremidades
superiores, estn ocurriendo cambios silenciosos e importantes. La sutil activacin de
la extensin continua en caderas, rodillas y tobillos, es aumentado por levantarse con
los brazos extendidos, por la maduracin de la reaccin de Landeau y por la oscilacin
en prono. La extensin combinada con la activacin abdominal ayuda a disminuir la
68
abduccin de cadera y la inclinacin anterior de la pelvis. Los aductores de cadera
llevan las piernas ms cerca juntas y en lnea con el cuerpo.
Existen 5 msculos primarios de extensin de cadera. Aunque todos producen
extensin de cadera, ellos tienen distintos efectos rotacionales. El glteo mayor y el
bceps femoral extienden la cadera con rotacin externa (Brunnstrom 1979) (figura
5.11). Semitendinoso, semimembranoso y aductor mayor (porcin posterior)
extienden la cadera con rotacin interna (Brunnstrom 1979). La extensin de cadera
con rotacin interna es extraamente vista a los 5 meses de edad. Esto puede ser
debido a la suave tirantez original de los tejidos en flexin, abduccin y rotacin
externa de cadera. Si la rotacin interna de cadera es observada a esta temprana
edad, debera conducir a futuras observaciones del beb.
La extensin de cadera a esta edad, al menos en parte, es por la contraccin
del glteo mayor. Los tendones de la corva tambin contribuyen a la extensin,
especialmente por un efecto mecnico. Durante la extensin activa de rodilla por el
cuadriceps, los tendones de la corva son estirados. Debido a que los tendones de la
corva son msculos de 2 articulaciones, el estiramiento en la rodilla durante la
extensin provoca movimientos en la cadera, es decir, en la extensin de cadera.
Como los tendones de la corva se van volviendo elongados, este efecto de 2
articulaciones ir disminuyendo.
A los 5 meses est comenzando la flexin de rodillas contra gravedad cuando
las caderas son extendidas en prono (figura 5.16). Estos movimientos disociados en el
plano sagital pueden ocurrir cuando el muslo es estabilizado en extensin y rotacin
neutra y los tendones de la corva son suficientemente fuertes para levantar la pierna.
Adems, la activacin antigravitatoria aislada de flexin de rodilla en prono requiere y
proporciona elongacin de los msculos del cuadriceps (especialmente el recto
femoral). La tirantez del recto femoral provocar la flexin de cadera cuando las rodilla
se flecta. Anterior a esto, la flexin de rodilla ocurra como parte del patrn completo
de flexin de extremidad inferior.
Los tobillos estn comenzando a alternar ms entre flexin dorsal y plantar.
Esta alternacin parece ser fuertemente afectada por la accin de la cadera. La flexin
plantar ocurre usualmente con extensin activa de cadera (figura 5.11), y la
dorsiflexin con flexin activa de cadera o de rodilla (figura 5.18). Esta respuesta del
tobillo podra ser parte de una sinergia muscular total y/o resultado del estiramiento
biomecnico en el msculo (La extensin de rodilla estira el gastrocnemio, el cual
responde con flexin plantar).
Adems del soporte de peso simtrico en los antebrazos, a los 5 meses puede
trasladar peso y asumir una postura ms asimtrica. Esto permite que el beb alcance
69
y juegue con juguetes. El soporte de peso asimtrico tambin estimula movimientos
disociados de las extremidades superiores e inferiores. Un lado es usado para soportar
peso mientras que el otro es libre para alcanzar e interactuar con el ambiente. Un lado
continua atado al sistema postural mientras el otro es liberado desde este sistema.
Debido a estas actividades disociadas, es importante para el beb trasladar peso a
ambos lados.
El mtodo de traslado de peso a los 5 meses es diferente que el de los 4 meses.
A los 5 meses, el beb traslada el peso mediante la rotacin de la cabeza. Esto resulta
en un traslado de peso al mismo lado que la cabeza dio vuelta (figura 4.16). Con el
peso en el brazo del lado facial la coordinacin ojo-mano es inhibida. A los 5 meses, el
beb puede trasladar peso a los hombros y liberar la mano del lado facial para el
alcance con la coordinacin ojo-mano (figura 5.17).
A los 5 meses ajusta la postura lejos desde el brazo del lado facial previo a dar
vuelta la cabeza y levantar el brazo. Esto sugiere que el beb est comenzando a
anticipar las consecuencias de la rotacin de la cabeza (as como el traslado de peso
hacia el brazo del lado facial) y entonces hace ajustes posturales previos al traslado de
peso. Esto ilustra el comienzo de la capacidad del beb para hacer ajustes posturales
por feedforward. Los ajustes posturales que son hechos previos a o en sincrona con
movimientos son un resultado de la informacin de feedforward (Kelso 1982). Esta
capacidad para hacer ajustes posturales automticos para trasladar peso previo a los
movimientos le permite al beb alcanzar in muchas direcciones diferentes.
A los 5 meses para lograr este hito, debe haber suficiente fuerza y control en la
cintura escapular para estabilizar el peso mientras el beb levanta el otro brazo. Como
el peso es trasladado sobre el brazo, la rotacin externa de hombro y la supinacin de
antebrazo son biomecnicamente facilitadas (figura 5.17).
El levantamiento del brazo sin peso para alcanzar parece ser realizado con el
trapecio inferior y el serrato anterior. Mientras hay un mayor desarrollo de control de
hombro, el beb alcanza ms alto, provocando un mayor traslado de peso lateral. Esto
conduce a un aumento de la inclinacin de cabeza, lo cual requiere enderezamiento
lateral de la cabeza para llevar la cabeza de vuelta a la posicin apropiada contra la
gravedad (figura 5.17). Si la estabilidad del hombro soportando peso es insuficiente o
si el enderezamiento lateral de la cabeza no ocurre, el peso se trasladar demsiado
rpido y el beb colapsar o rodar.
Adems de alcanzar juguetes mientras el antebrazo soporta peso, el beb
puede CORRAL juguetes y empezar a explorarlos (Erhardt 1984). A los 5 meses
comienza a usar la extensin activa aislada de mueca con extensin activa de dedos
durante el soporte de peso en anterazos (figura 5.18). El peso en los antebrazos puede
proporcionar la estabilidad desde la que los extensores de mueca puedan contraerse.
Hasta este tiempo. La extensin de mueca en prono en prono fue producida
primariamente de forma biomecnica por el soporte de peso en brazos extendidos.
Un vez que el beb de 5 meses ha alcanzado un juguete, ste usualmente
puede ser agarrado con un agarre palmar. Como el juguete es sostenido con una
mano, el beb puede tocar el juguete con la otra mano (figura 5.15). El beb tambin
se est volviendo ms eficiente en prono en los movimientos de rasguar y rastrillar
con los dedos.
Las habilidades de manipulacin son todava muy limitadas. El beb puede tocar
objetos largos o prensar los ms pequeos entre las manos cuando est estable en el
soporte de peso. El beb usa los movimientos de antebrazo para moverse a agarrar un
juguete. A los 3 meses en supino, los juguetes largos fueron manipulados usados los
movimientos bilaterales de hombro, ahora el beb ha aumentado el control distal.
Elliot y Conolly (1984) describen este tipo de manipulacin como movimientos
extrnsecos de la mano: la mano es usada como un todo por el movimiento de
70
mueca, brazo u hombro. La manipulacin es descrita como movimientos intrnsecos
de la mano.
Cabeza y tronco
Como el beb practica el alcance unilateral, emerge la asimetra de cabeza y
tronco (figuras 5.17, 5.19). Esta simetra se debe en parte a la presencia de la
reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Esta reaccin facilita el
traslado de peso ms maduro lo que incluye elongacin del lado que soporta el peso,
enderezamiento lateral del lado sin peso (flexin lateral) y alcance del lado facial.
La reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza ocurre como
resultado de la estimulacin tctil asimtrica en el cuerpo (como se describi ms
arriba el traslado de peso en prono). Esta estimulacin provoca que la cabeza se
enderece por s misma con respecto al horizonte (Twitchell 1965; OConell and
Gardner 1972; Barnes, Crutchfield and Heriza 1978).
Por lo tanto, durante el alcance unilateral en prono, el traslado de peso lateral y
la estimulacin tctil asimtrica debera producir enderezamiento lateral de la cabeza
con la cabeza levemente flectada lateral y rotada lejos del lado de soporte (figuras
5.17, 5.19). El movimiento de la cabeza, por lo tanto, es una reaccin de balanceo en
vez de una accin con iniciativa. Como resultado, el lado craneal se convierte en el
lado soportador de peso y elongado. El lado facial se convierte en el lado sin peso y
flectado lateralmente.
El logro de esta respuesta ms avanzada es crtico para el desarrollo futuro
normal de las reacciones de enderezamiento del cuerpo, reacciones de equilibrio y los
movimientos disociados entre las extremidades superiores y las extremidades
inferiores. Esta respuesta de traslado de peso es la base de toda la locomocin
recproca normal, incluyendo reptar, gatear, trepar y caminar.
Los movimientos de la cabeza y el tronco pueden ocurrir inicialmente como una
respuesta al feedback sensorial. Esto es, el feedback sensorial sacado desde el traslado
de peso causa que la cabeza y el tronco se enderecen por si mismos para el balance.
En un corto tiempo, los movimientos de la cabeza y el tronco ocurrirn como parte del
control de feedforward. En este caso, el enderezamiento de la cabeza y el tronco
ocurrir realmente previo al traslado de peso como anticipacin del cambio de postura.
La contraccin de los msculos flexores extensores de la cabeza y el cuello
debe ser balanceada ara producir la flexin lateral. Cada msculo causa la flexin
lateral y la rotacin cuando se contraen unilateralmente (Kapandji 1874; Cailliet
1964). Para la flexin lateral pura en el plano frontal, los componentes rotacionales de
los flexores deben contrabalancear los componentes rotatorios de los extensores.
Cuando la rotacin es neutralizada, ocurre la flexin lateral pura (figura 4.20).
Si los extensores son ms fuertes (el que a menudo es el caso en el desarrollo
temprano), la flexin lateral no ocurrir, pero la extensin aumentar y tira al nio
hacia atrs (figura 5.20), como lo hizo a los 4 meses (8figura 4.18, 4.19). Los
movimientos de columna dependen de los movimientos de la cabeza; por lo tanto, si la
cabeza reacciona con extensin, la columna tambin se extender. La respuesta
cabeza-cuello es facilitada por los sistems vestibular, ocular y el propioceptivo del
cuello.
La flexin lateral del tronco ocurre en sincrona con la flexin lateral de la
cabeza y el cuello si el beb tiene la fuerza suficiente en los msculos del tronco y
suficiente movilidad articular. Esta movilidad debera haber sido practicada en los
meses previos y por actividades motoras tempranas. La elongacin bilateral del
latsimo del dorso mediante la flexin delantera de ambos brazos y unilateral mediante
la flexin de un brazo prepara el tronco y la columna para la respuesta apropiada
lateral y rotacional.
71
Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor
EEII
Los tempranos intentos del beb de usar un control ms avanzado de
extremidades superiores y el traslado de peso son realizadas mediante la fijacin de
las extremidades inferiores en una posicin de flexin de cadera, abduccin y rotacin
externa y dorsiflexin de tobillo con versin (figura 5.17). Esta postura proporciona
estabilidad posicional lo que previene o controla el traslado de peso lateral.
72
sobre la cabeza, o puede ocurrir independientemente. Estos movimientos indican el
desarrollo de control muscular y movilidad articular en la columna lumbar, pelvis y
extremidades inferiores. Las posiciones disociadas de extremidades inferiores son
precursores de reptar, gateo, trepar y caminar.
El aumento de la movilidad activa de pelvis es un prerrequisito de los
movimientos disociados de extremidades inferiores. A los 4 meses, el beb comienza a
jugar con inclinacin anterior y posterior de la pelvis (movimientos en plano sagital) en
asociacin con otros movimientos del cuerpo. La pelvis estaba siendo movida y
movilizada en la columna lumbar y sobre la cabeza femoral. La inclinacin anterior-
posterior de la pelvis tiene un efecto simtrico en la columna y las extremidades
inferiores.
A los 5 meses, el beb est desarrollando movimientos plvicos laterales (plano
frontal) y rotacionales (plano transverso) adems de la inclinacin anterior y posterior.
La elevacin plvica (flexin lateral) ocurre conjuntamente con la flexin lateral de
columna lumbar como resultado de la contraccin unilateral del cuadrado lumbar y con
ayuda de los oblicuos internos y externos del mismo lado (Kapandji 1974). Estos
nuevos movimientos contribuyen a la flexin lateral y rotacin de columna, rotacin de
cadera (femoral) y movimientos disociados de las extremidades inferiores.
Los movimientos plvicos pueden ocurrir como un efecto ondulado de la
reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Antes del traslado de peso, la
cabeza se flecta lateralmente y rota lejos del lado de soporte. Esto incita una reaccin
similar en la columna, la que estimula a que la pelvis se flecte lateralmente
(movimiento en el plano frontal) y rote lejos de la superficie de soporte. Estas
reacciones columna-pelvis facilitan las posiciones de disociacin de extremidades
inferiores (figura 5.19).
La extremidad inferior se mueve sobre extensin de cadera, aduccin y rotacin
neutra, extensin de rodilla y flexin plantar de tobillo. La pierna sin peso flecta,
abduce con rotacin externa en la cadera, flecta la rodilla y dorsiflecta en el tobillo. Las
extremidades inferiores estn en posiciones opuestas, facilitado por los movimientos
de cabeza y espinales.
A los 5 meses, el beb tambin puede asumir puna posicin disociada de
extremidades inferiores sin estimular reacciones de enderezamiento (figura 5.18).
Esto requiere la flexin activa aislada de cadera en un lado, con extensin activa de
cadera en el otro lado. Estos componentes del traslado de peso y del soporte de peso
en el lado elongado con enderezamiento lateral en el lado sin peso son componentes
esenciales en todas las fases y posiciones del traslado de peso y del soporte de peso
normal.
73
de peso del tronco inferior, y flexin lateral en vez de elongacin en el lado de soporte
de peso.
Giro
A los 5 meses, el beb puede girar (en realidad caer) desde prono a supino. La
extensin de columna y de cabeza, la aduccin escapular y la capacidad para trasladar
peso en antebrazos, todo contribuye al giro. El giro desde prono a supino usa la
extensin como componente primario: por lo tanto, esto ocurre antes que el giro desde
supino a prono, el que usa la flexin como componente primario. Nuevamente, note
que las actividades de extensin son un poco antes que las actividades de flexin.
El giro desde prono a supino es inicialmente accidental porque el beb no tiene
todava el control completo de hombro. Si el peso es trasladado muy lejos o muy
rpido, o si los brazos no estn en una posicin para un soporte de peso controlado, el
beb no puede sostener el traslado de peso y cae sobre la espalda (figuras 5.20,
5.21). El beb puede intentar recobrar el balance con el enderezamiento lateral de la
cabeza (figura 5.20), pero los componentes extensores son muy fuertes, y los infantes
continan girando a supino (figura 5.21).
Como se muestra en la figura 5.20 y 5.21, el giro desde prono a supino es una
experiencia atemorizadora para el beb. A esta temprana edad, esto representa una
prdida de control y por lo tanto raramente es hecho voluntariamente. Por esta razn
incluso cuando el hito de rodar desde prono a supino es realizable a los 5 meses de
edad. Es raramente practicado hasta que el beb es mayor y tiene ms control del
traslado de peso.
Reacciones de equilibrio
Halado a sentarse
Cabeza
Aunque el enderezamiento de la cabeza en supino (flexin) es ms fuerte
debido a las reacciones de enderezamiento labernticas y pticas maduras, es todava
incompleto. A los 5 meses continua usando la fijacin visual para reforzar la estabilidad
de cabeza y an no puede levantar la cabeza en supino independientemente. Sin
74
embargo, el beb puede flectar la cabeza y levantarla cuando agarra activamente los
dedos del examinador (figura 5.22). La flexin de dedos parece ayudar a reforzar la
flexin de extremidades superiores (Brunnstrom 1979), lo que proporciona estabilidad
para la flexin de cabeza. El beb ahora no tiene la cabeza atrs cuando es halado a
sentarse pero todava tiene los hombros elevados levemente para ayudar a estabilizar
la cabeza.
La flexin y levantamiento de la cabeza son logrados con simetra, por la
contraccin bilateral simtrica de los flexores de cabeza, flexores anteriores del cuello,
msculo ECOM y los abdominales, que proporcionan estabilidad sinrgica a la parrilla
costal. Los flexores de cabeza se contraen primero para flectar la cabeza y mantener la
barbilla recogida, mientras que el ECOM se contrae para flectar la columna torcica y
levantar la cabeza (A los 4 meses, el beb no tena el control muscular suficiente para
mantener la barbilla recogida. Por lo tanto, la contraccin de los ECOMs, extiende la
columna cervical mientras que levanta la cabeza). Los abdominales se contraen como
parte de la sinergia para estabilizar la parrilla costal en una posicin ms baja mientras
la cabeza es flectada y levantada. La elevacin leve de hombro y de la parrilla costal
ilustra la falta de total control estabilizador abdominal.
Tronco
Los abdominales (rectos abdominales, oblicuos externos e internos) se contraen
fuertemente durante el halado a sentarse. Mientras estabilizan la caja torcica en una
posicin ms baja, tambin estabilizan e inclinan posteriormente la pelvis, facilitando
la flexin de cadera. Los abdominales se contraen en sinergia con el pectoral mayor
(Brunnstrom 1979), ayudando a proporcionar estabilidad para la flexin de las
extremidades inferiores y el halamiento.
EESS
A los 5 meses, el beb puede alargarse activamente con ambas extremidades
superiores (flexin-aduccin de hombro y extensin de codo) en anticipacin a ser
tomado. El beb puede agarrar activamente los dedos del examinador y flectar los
codos en un intento de acercarse (Segn Brunnstrom (1979), el bceps se contrae
fuerte y automticamente cuando es hecho el puo).
La aduccin escapular bilateral usualmente no ocurre durante las fases
tempranas de halado-a sentado. Los msculos del codo, no los msculos escapulares,
hacen el trabajo. La aduccin escapular bilateral, sin embargo, puede ocurrir al final
del movimiento.
EEII
Las extremidades inferiores se flectan bilateralmente cuando los abdominales se
contraen fuerte. Ocurre la flexin total de la extremidad inferior- flexin de cadera,
flexin de rodilla y dorsiflexin de tobillo (figura 5.22). Esta flexin total usualmente
contina hasta que el beb est vertical. Sin embargo, como el beb desarrolla ms
control abdominal, de cadera y de rodilla, la extensin de rodilla comienza a ocurrir
con la flexin de cadera (figura 5.23). Es ms constante a los 6 meses y ser discutido
ms adelante en este captulo.
Sentado
Una vez que se logra la postura sentado (figura 5.24), el beb demuestra un
aumento del balance entre los flexores y extensores. Sentarse erecto a los 5 meses es
posible slo cuando las manos del beb son sostenidas (figura 5.24) o el tronco es
soportado. Cuando sujeta las manos del examinador, el beb puede mantener la
75
extensin de tronco (columna) con la barbilla recogida, los brazos flectados adelante y
las escpulas abducidas (Compare figuras 5.24 y 4.25).
Cabeza
Al estar sentado erecto con manos sujetas, el beb de 5 meses tiene un buen
control de cabeza. El beb puede flectar la cabeza mientras mantiene la extensin
cervical y puede rotar la cabeza sin afectar el balance. La movilidad cervical ha
aumentado, lo que da como resultado un menor traslado de peso durante la rotacin.
El beb puede incluso enderezar la cabeza lateralmente cuando se inclina al lado al
estar sujeto por la manos.
Tronco
Aunque el balance entre los flexores y extensores est aumentando, los
msculos extensores de tronco son todava el grupo ms fuerte. Esto se demuestra por
el uso continuo de postura inclinada hacia delante. Inclinado hacia delante elimina la
necesidad de accin abdominal y usa los msculos extensores. La teora biomecnica
de que el cuerpo se desva en direccin al msculo dbil, eliminando la necesidad de
accin del grupo muscular (Brunnstrom 1979), es til para analizar los msculos del
tronco y desarrollo motor, activacin y balance.
Aunque el tronco est erecto y el beb es manteniendo peso en las
tuberosidades isquiticas, la columna no est completamente extendida (figura 5.24).
La actividad muscular extensora simtrica es vista en los msculos de columna cervical
y torcica. La columna lumbar es notablemente ciftica debido a la falta de actividad
de los msculos extensores. La pelvis es perpendicular.
A los 5 meses de edad tiene slo en la columna una mnima movilidad
rotacional y lateral cuando est sentado. Los msculos del tronco an se contraen con
simetra bilateral para proporcionar estabilidad con mnima movilidad. Esta mnima
movilidad, junto con la posicin aumentada de aduccin de las extremidades inferiores,
puede dar como resultado que el beb caiga lateralmente o hacia un lado. Esto no era
real a los 4 meses.
EESS
Cuando el beb sostiene con las manos, la activacin muscular flexora es
reforzada y balancea la activacin muscular extensora. Cuando el agarre con la mano
se saque, el beb aducir las escpulas para estabilizar y caer hacia atrs.
EEII
Cuando la pelvis es perpendicular a la superficie de apoyo (figura 5.24), las
piernas son mantenidas en flexin de caderas, leve abduccin y rotacin externa, con
flexin de rodilla y dorsiflexin de tobillo. La posicin pelvis-fmur provoca elongacin
de los tendones de la corva y su origen y entonces aumenta la flexin de rodilla. La
dorsiflexin de tobillo no cambia.
76
resistencia de los extensores de cadera tambin contribuye a la postura cada vez ms
erecta.
Cabeza
A los 5 meses sostiene la cabeza erecta y firme durante el sentado con apoyo
de extremidades superiores. El beb tambin puede activamente extender, rotar y
flectar la cabeza sin desbalancearse. Esto le permite al beb ser activo en el alcance
visual y buscar abajo, arriba y al lado. En los meses previos, los msculos de la cabeza
y oculares eran ntimamente involucrados con la estabilidad en vez de con funciones.
Tronco
Los msculos del tronco (extensores de columna) son muy activos cuando el
beb est sentado con apoyo en las extremidades superiores, haciendo aduccin
escapular innecesaria de reforzar. Los msculos erectores espinales cervicales y
torcicos se contraen bilateral y simtricamente para enderezar la cabeza y el tronco y
prevenir el colapso hacia delante. Los msculos anteriores del tronco (abdominales) no
son activos durante esta fase de sentado. Esto es compensado por la inclinacin
anterior del tronco.
Los msculos extensores de cabeza, cervicales y de columna torcica son activos en
sentado (figura 5.28). La columna lumbar est todava flectada. La pelvis est neutra,
sin inclinarse ni hacia anterior ni hacia posterior. El peso es llevado a las tuberosidades
isquiticas. La posicin hacia anterior del tronco ocurre debido a la flexin de caderas,
no a la flexin del tronco.
A los 5 meses, es normal para el beb asumir una flexin del tronco hacia
delante cuando est sentado. Sin embargo, como el beb se va volviendo mayor, una
posicin ms erecta es normal. La mantencin constante de flexin del tronco hacia
delante despus de los 6 meses podra indicar un problema en el desarrollo normal de
control abdominal, de erectores espinales y de msculos de la cadera. Por otro lado, la
incapacidad del beb para sentarse en una posicin inclinada hacia delante a los 5
meses puede indicar tono anormal de los extensores de cadera.
EESS
A los 5 meses de edad, el beb tiene el suficiente control muscular en la cintura
escapular y en el codo para reforzar el sistema postural y proporciona estabilidad en
las extremidades superiores cuando se inclina adelante al estar sentado. Cuando las
extremidades superiores son usadas como parte del sistema postural, el beb puede
usar ms libremente los movimientos de cabeza y de ojos. Segn Barnes. Crutchfield
and Heriza (1978), el apoyo en extremidades superiores es realmente una reaccin de
soporte positivo que ha mostrado un desarrollo progresivo en prono. Entonces el apoyo
en brazos extendidos en sentado ocurre al mismo tiempo que el soporte de peso en
brazos extendidos en prono.
El apoyo en extremidades superiores requiere componentes de movimiento
similares al soporte de peso en brazos extendidos. Hay activacin bilateral de los
mismos componentes musculares: serrato anterior, msculos del manguito rotador,
pectoral mayor y trceps braquial. El trceps puede no ser activo si los codos estn
bloqueados en extensin. Las muecas son extendidas, pero los dedos con flectados
libremente. Aunque los componentes de las extremidades superiores para apoyarse y
para soportar peso en prono en brazos extendidos en prono pueden ser similares, Los
requerimientos posturales son muy diferentes.
77
Aunque las extremidades superiores estn siendo usadas para la estabilidad
postural, el beb est comenzando a experimentar liberando una mano para alcanzar
juguetes en esta posicin. Para liberar una mano, el beb debe pre ajustar la postura
para asegura que el tronco y los extensores de cadera estabilizarn la postura vertical.
Esto es feedforward.
EEII
Las extremidades inferiores proporcionan estabilidad posicional para sentarse
independientemente, debido a su aumento de rango de movilidad en la abduccin y
rotacin externa de cadera (figura 5.25). La posicin de las extremidades inferiores,
por lo tanto, proporciona una completa base de soporte y estabiliza la pelvis en
desplazamientos notorios.
En los meses previos, el beb se inclinaba hacia delante al estar sentado debido
a la movilidad de flexin de cadera y a la falta de resistencia de los extensores de
cadera. Sin embargo, la flexin de cadera no es tan marcada como en los meses
previos debido al desarrollo de la activacin muscular de extensores de cadera. Como
los extensores de cadera se vuelven ms activos, se contraen para llevar la pelvis a
una posicin perpendicular y estabilizarla ah.
El desarrollo de la actividad de los extensores de cadera es un paso importante
en el desarrollo del sentado y sentado balanceado erecto e independiente.. Touwen
(1976) not que el control de cadera est relacionado al balance sentado. Los
msculos de la cadera y las posiciones femorales influencian la posicin, movilidad y
control de la pelvis. Las posiciones plvicas posteriormente influencian la curva
superior de la columna.
Al estar sentado con ayuda, las extremidades superiores del beb son ms
funcionales en interactuar con el ambiente. Cuando el tronco es afirmado, el beb
puede alcanzar adelante con ambas extremidades superiores flectando y aduciendo
activamente los hombros mientras extiende los codos, muecas y dedos (figura 5.26).
An se usa un agarre palmar primitivo (figura 5.27). Una vez que el juguete es
agarrado, a los 5 meses no puede todava manipularlo o transferirlo, pero el beb
puede flectar el codo, rotar el antebrazo y llevar el juguete a la boca para manipularlo
ah. (figura 5.27). A los 4 meses, el beb llevaba la boca al juguete y el brazo sin el
juguete imitaba la accin del que sostena el juguete (figura 4.28). A los 5 meses, cada
brazo puede funcionar independientemente (figura 5.27).
De pie
78
Cabeza
Al estar de pie cuando el tronco es sostenido el control de cabeza casi est
completamente desarrollado. A los 5 meses puede extender, flectar y rotar la cabeza,
usando todos los msculos que se han vuelto activos.
Como en otras posiciones, los movimientos de cabeza afectan al cuerpo
completo. La extensin de cabeza aumenta la extensin de columna. La flexin de
cabeza elonga a los extensores de cabeza y aumenta la elongacin de los del cuello
(figura 5.28). La movilidad rotacional de la cabeza ha aumentado y afecta al tronco y
extremidades inferiores al estar de pie, causando rotacin de las vrtebras adyacentes.
Tronco
La extensin activa est aumentando por todo el tronco. Los msculos
extensores se estn volviendo activos en la zona lumbar y en caderas, inclinndose a
un aumento de la lordosis lumbar (figura 5.28). No hay actividad abdominal todava al
estar de pie.
Aunque la rotacin de cabeza facilita la rotacin de columna adyacente, la
movilidad de rotacin de columna s todava muy limitada. Esto, sin embargo; causa un
traslado de peso lateral hacia la pierna del lado facial.
EESS
Cuando es sostenido del tronco a los 5 meses, la aduccin escapular deja de ser
necesaria para reforzar la estabilidad de columna; por lo tanto, los brazos pueden caer
libremente hacia los lados o en leve abduccin sin elevacin de hombros (figura 5.29).
Cuando las manos del beb son sostenidas cuando est de pie, usa flexin de
codos en vez de aduccin escapular para mantener la posicin. La aduccin escapular
puede ocurrir si es que el beb intenta moverse mientras las manos son sostenidas. La
elevacin escapular (elevacin de hombros) generalmente no ocurre, lo que sugiere
contraccin activa del trapecio inferior para la depresin escapular.
EEII
A los 5 meses, el beb aguanta casi todo el peso en las piernas extendidas. Las
piernas estn en lnea ahora con el cuerpo en los planos frontales (figura 5.29). Las
caderas son aducidas y levemente rotadas a externo, y los pies son planos y estn
levemente pronados y evertidos.
En el plano sagital (figura 5.28), es obvio que las caderas no estn todava en
lnea con los hombros. La extensin de cadera no est completa an. A medida que el
rango de cadera aumenta, el msculo psoasiliaco es elongado. La falta de la elongacin
completa de los msculos psoasiliaco y de los extensores lumbares activos es
responsable de la aumentada lordosis lumbar. La extensin de rodilla y de columna
son primariamente responsables de mantener la postura vertical (figura 5.28). Los
extensores de cadera no parecen ser muy activos, entonces el beb se inclina hacia
delante cuando se le da menos soporte (figura 5.29).
Aunque la contraccin de los extensores de rodilla (cuadriceps) es
aparentemente fuerte, a los 5 meses est comenzando a flectar las rodillas por ese
entonces eliminando la actividad extensora y colapsando en flexin (figura 5.30).
Hasta ahora, el beb slo ha experimentado la flexin de las extremidades inferiores
sobre el cuerpo. Este es el primer movimiento del cuerpo sobre las extremidades
inferiores.
Desde la posicin flectada, el beb puede re-extender las rodillas por la
contraccin del cuadriceps. Los pies permanecen en contacto con el suelo. El beb est
experimentando con la nueva capacidad de alternar entre contraccin y liberacin de
msculos especficos sin alterar los msculos del resto del cuerpo.
79
Los movimientos abajo-y-arriba proporcionan estimulacin vestibular,
propioceptiva y kinestsica, todo lo cual continuar aumentando el desarrollo motor.
La actividad alternante de contraccin-relajacin del cuadriceps puede ser un precursor
del rebote activo de extremidades inferiores observado en meses posteriores.
SEIS MESES
Prono es una funcionalmente una posicin mvil, para el beb de seis meses,
quien puede empujar extendiendo los brazos, trasladar peso con brazos extendidos, y
alcanzar juguetes hacia el frente y los lados. El beb puede tambin girar en crculos.
Una vez que un juguete es tomado, el beb torpemente puede manipularlo, tocarlo, o
traerlo a la boca. Debido a la estabilidad muscular dinmica de la escpula en el
tronco y del hmero en la escpula, comienzan a desarrollarse movimientos ms
refinados y especficos de antebrazo y mano. Los movimientos de mano son tambin
desarrollados por la experimentacin y la prctica que el beb ha estado haciendo con
ellas.
80
posiciones disociadas. El control muscular sinergista proximal (tronco y plvico)
aumentado y el mejor control muscular de cadera permiten al beb empezar a asumir
posiciones de levante o cuadrpedo desde prono. Las extremidades inferiores son an
usadas para la estabilidad posicional en sedente y de pie.
El beb de seis meses puede tirar de la mano del examinador para sentarse. El
beb posee suficiente control flexor antigravitatorio y sinergista para flexionar y
levantar la cabeza, brazos, y piernas independientemente. En el proceso de ir a
sentarse, el beb integra componentes de extensin mientras mantiene el componente
flexor. El beb gradualmente extiende las rodillas mientras las caderas permanecen
fletadas, luego extiende las caderas sutilmente, lo cual ayuda a inclinar el cuerpo hacia
delante para sentarse.
Cuando est en bpedo y apoyado por el tronco o las manos, el beb carga el
peso completo en las piernas. Aunque el bpedo es esencialmente una postura esttica,
el beb est comenzando a rebotar a travs de la flexin y extensin de rodillas, as
movindose en el plano sagital. El beb est adems comenzando a alcanzar juguetes
cuando el tronco es apoyado.
81
Indicaciones de los Posibles Disturbios en el Desarrollo Motor
En supino, el beb de seis meses posee control flexor antigravitatorio el cual permite
independientemente la flexin y levantamiento de la cabeza. El beb puede tirar a
sentarse con los brazos mientras flexiona, levanta y mantiene las piernas extendidas
sobre el cuerpo. El beb puede llevar las manos hacia los pies levantados y jugar en
82
posiciones intermedias de flexin (figura 6.1). Las extremidades pueden ser
flexionadas en las articulaciones distales mientras las proximales son flexionadas
(figura 6.1).
La simetra y la flexin son fuertes a los seis meses, pero ellos no dominan el
repertorio de movimientos del beb. El beb contina jugando con posiciones
disociadas y asimtricas de las extremidades as como rotacin y flexin lateral. El
juego disociado de la extremidad inferior es comnmente usada para iniciar el rodar.
Cabeza (Head)
Tronco (Trunk)
Durante la flexin, existe una mnima flexin de columna, a pesar de que los msculos
abdominales (recto abdominal, oblicuos externos e internos) son activos (figura 6.1).
El recto abdominal levanta el pubis y lo lleva cercano al esternn (Kendall, Kendall,
and Wadsworth 1971), simultneamente causando la elongacin de los msculos
extensores lumbares. Los oblicuos abdominales tambin se contraen y contribuyen
83
sumndose al levantamiento del pubis para proveer estabilidad torcica y plvica. La
estabilidad del trax y la pelvis permiten la separacin de la extremidad superior y la
flexin de la inferior.
A los seis meses, la flexin de las extremidades inferiores en supino ocurren con las
caderas del beb ms aducidas y menos rotadas externamente que en el quinto mes.
(compare figuras 6.1 y 5.1.) Aunque la marcada movilidad de la flexin de cadera es
an posible, el beb puede ajustar el rango ms fcilmente y puede jugar entre la
84
flexin y la extensin. La habilidad del beb para traer las caderas cerca de los 90 de
flexin requiere una contraccin balanceada de los extensores y flexores de cadera.
Tal como se discuti en el quinto mes, la inhabilidad del beb para alcanzar y practicar
actividades de flexin en supino (trayendo los pies a la boca y, concurrentemente, las
manos a los pies) sugiere un problema en el desarrollo motor. La falta de prctica de
actividades de flexin puede deberse a una rigidez de cabeza, espalda y/o msculos
extensores de la cadera, o a un insuficiente control/fuerza de los msculos
abdominales y flexores de cadera. Si el beb no puede alcanzar las manos con los pies,
puede tambin ser debido a un pobre control del mun del hombro, incluyendo
tensin de los aductores de escpula y pobre desarrollo de los flexores de hmero
(pectoral mayor, porcin clavicular).
Adems del traer los pies a la boca, es importante para el beb de seis meses
poder sostener las piernas extendidas sobre el cuerpo (figura 6.1). La inhabilidad para
sostener esta posicin media para el juego de mano-pie indicara que el beb no esta
desarrollando una interaccin de balance entre los msculos flexores y extensores de
cadera. Esto inhibir el normal desarrollo de la co-contraccin de los msculos
alrededor de la articulacin y eventualmente conducir a problemas en el control y
estabilidad de la cadera.
Durante el sexto mes, es importante para el beb jugar con las dos manos en
los pies. La falta de hacerlo indicara un pobre desarrollo del conocimiento de la lnea
media y pobre habilidad para cruzarla. Tambin indica pobre integracin de la accin
muscular el los dos lados del cuerpo.
Alcanzando en Supino
Reaching in Supine
El control muscular del mun del hombro es bastante bueno para el sexto mes,
proporcionando estabilidad al hmero. El beb puede activamente flexionar y aducir el
hombro con una leve rotacin externa. El beb puede tambin activamente controlar y
85
detener el movimiento en cualquier lugar de su rango (figura 6.2), permitiendo dirigir
el alcanzar ms precisamente (von Hofsten 1990). El beb puede ahora ir a alcanzar
objetos con una o ambas manos (Fagard 1990). Como el uso del alcance unilateral
aumenta, la disociacin de las dos extremidades se vuelve ms aparente. Un agarre
palmar o radio palmar es usado (Erhardt 1984); la manipulacin es limitada (figura
6.3).
Las muecas estn extendidas durante el alcance. Los dedos estn levemente
extendidos y abducidos; el pulgar esta comenzando a ser extendido y abducido. La
forma que asumen las manos del beb durante el alcance esta relacionada al feedback
visual y a las experiencias previas del beb. El beb puede usar una marcada
extensin de dedo con abduccin cuando intenta alcanzar objetos no familiares, luego
usar informacin tctil y visual para agarrar el objeto. Si el beb ya se ha familiarizado
con el objeto y ha tenido experiencias previas tomndolo, la informacin visual puede
ser usada para acomodar la mano al objeto antes de tomarlo. A los seis meses de
edad, los ajustes preparatorios de la mano ocurre durante la fase de alcance (von
Hofsten 1990).
Agarre (Grasp)
Manipulacin (Manipulation)
86
El beb de seis semanas an carece de habilidades en la manipulacin dentro de la
mano. El beb puede agarrar un objeto con una mano y explorar tactilmente con la
otra. De todos modos, muchos objetos son an manipulados (explorados)
primariamente por la boca y la lengua (figura 6.3).
El beb puede a menudo agarrar un juguete such as a rattle con una mano y
traerlo a la boca para explorarlo. Usando la cara y la boca como punto un punto de
estabilidad, el beb podra transferir el juguete a la otra mano (Nash 1991).
Equilibrio en Supino
Equilibrium in Supine
87
el beb puede ajustar la postura antes del traslado del peso, lo cual sugiere que el
beb puede anticipar el traslado de peso y los disturbios que causar.
Rodando
Rolling
El beb de seis meses puede rodar desde supino a prono. Los componentes de este
empuje han sido alcanzados y practicados en meses previos, y el beb puede ahora
combinar varios componentes y completar as el movimiento completo.
El rodar desde supino hasta prono es iniciado por una flexin, rotacin, y traslado de
peso hacia lateral. Estos componentes ocurren ms frecuentemente en la cabeza y en
las extremidades inferiores (figura 6.4). Esto causa que el beb ruede hacia cbito
lateral, como se describe para los cuarto y quinto mes.
La cabeza rota y sutilmente se flecta. La parte alta del brazo cruza el cuerpo,
utilizando una flexin y adduccin del hombro con abduccin de escpula. El centro del
brazo permanece al costado del beb, usualmente con el codo flectado.
El beb utiliza el cbito lateral para hacer una transicin desde una flexin simtrica a
una extensin, lo cual es necesario para completar el movimiento hacia prono. La
88
transicin en cbito lateral es creada a travs de la flexin lateral activa, lo cual
combina msculos flexores y extensores (figura 6.5).
En cbito lateral, ambos brazos aducidos. La parte inferior del brazo es aducido
biomecnicamente, y la parte alta del brazo es aducida activamente a medida que el
beb alcanza a travs del cuerpo. A medida que la cabeza y el tronco se flectan
lateralmente, la base de apoyo del hmero se abduce y puede asistir con el levantar
del tronco. A medida que el tronco es levantado hacia los lados, el peso es tomado por
la parte baja del brazo, liberndolo para abducirse ms y moverlo fuerza de abajo del
cuerpo para asumir una posicin de apoyo en el antebrazo (figuras 6.5, 6.6).
El trmino del movimiento de rodar es realizado con extensin y ocurre desde una
posicin lateralmente flexionada. Desde esta posicin, el beb rota y extiende la
cabeza. El tronco sigue los movimientos de la cabeza.
89
aduccin a travs del cuerpo hacia una flexin hacia delante, as asistiendo la
extensin de tronco.
SPTIMO MES
90
Debido al aumento en el control motor el bebe de 7 meses puede comenzar
actividades de exploracin sensorialmente del ambiente. El bebe puede compensar a
aprender sobre distancias, altura y espacios.
En este mes el esta aprendiendo la sentarse desde cuatro pies. Esta transicin
requiere y genera gran movilidad de la articulacin de la cadera y que el fmur pase
bajo la pelvis. Por lo que se requiere una dinmica estabilidad de tronco y pelvis.
A los 7 meses ya se puede sentar independiente con la espalda y pelvis derechas.
Debido al aumento de control de tronco y cadera, sentarse sin apoyo se ha
convertidos en una posicin ms funcional para tener y manipular juguetes. Aunque
el bebe todava no posee la capacidad de mantener el equilibrio o balance en esta
posicin. Cuando el balance es perturbado en anticipacin, el bebe puede usar
reacciones de anticipacin de proteccin con extensin. Cuando el balances esta
alterado en otras direcciones el bebe reacciona con aduccin de escapula bilateral, lo
que hara que el bebe se callera de espaldas. El bebe de 7 meses continua con la
extremidad inferior en posicin de flexin, abduccin y rotacin externa, lo que le
provee de estabilidad posicional a la pelvis. Aunque la rodilla comienza a estar ms
extendida modificando la anterior posicin anillo (ring-sitting posicin).
SUPINO
Al sptimo mes la mayora de los bebes han aprendido a girar desde supino a
prono. Aunque los bebes de 7 meses rara vez se mantienen por mucho tiempo en esta
posicin. Jugar en supino es muy limitado ara explorar pequeos, livianos juguetes,
juego manos-pie y exploracin manos en el cuerpo.
El control anti gravitatorio en flexin esta completamente desarrollado y es
demostrado con habilidad que el bebe levanta la cabeza independiente en supino y
sustenta brevemente. Durante el levantamiento el cuello es elongado, la pera esta
pega al cuerpo y los hombros estn deprimidos. Este control de flexin de la cabeza en
91
supino requiere de sinergias adicionales como la activacin del oblicuo abdominal para
as bajar y estabilizar la caja torcica para poder proveer un punto fijo de estabilizacin
en donde la cabeza puede flexionarse y elevarse. La depresin de los hombros puede
ser realizada por el trapecio inferior.
PRONO
Prono y en cuatro pies son las posiciones preferidas del bebe de 7 meses. Desde estas
posiciones es ms independiente y funcional. En prono el bebe puede traslado de peso
y alcanzar algo con los antebrazos apoyados y extensin del brazo. Y puede tambin
traspasar el peso del tronco inferior y pelvis y asumir una posicin de disociacin del
miembro inferior.( 7,2). Tambin el bebe puede pivotear en circulo.( 7,3-7,4)
PIVOTEO EN PRONO
92
Pivotear es una actividad con un propsito en el cual el bebe puede resguardar
un juguete y explorara el ambiente. Pivotear no es practico para todos los bebes.
Bebes que alcanzan la posicin de cuadrpedo antes generalmente no pivotean en
prono.
Los bebes de 7 meses pasan la mayora del tiempo en la posicin lateral de en prono,
postura asimtrica (7,2-7,5). A los 6 meses la postura simtrica es ms comn ya que
le da mayor estabilidad. Posturas que se relacionan con el traslado lateral del peso son
importantes porque ayudan a modificar patrones motores primitivos ms
tempranamente. Estas posturas laterales proporcionan al bebe una variedad de
feedback tanto vestibulares, visuales como somatosensoriales, lo que podra
incrementar la actividad de las reacciones de enderezamiento y causar el aumento de
la elongacin de la parte del cuerpo que mantiene apoyado (7,5). La mayora del
control que se necesita para mantener posiciones laterales esta dado por una dinmica
activacin de los msculos de la cintura escapular y del tronco.
Los bebes de 7 meses que poseen bueno control de la cintura escapular se les
puede ver en posicin de lateralizacin y asimtricos con ms frecuencia. Brazo de
arriba esta libre para poder alcanzar, agarrar y manipular juguetes. Cuando el tronco
tenga suficiente control como para prevenir cadas el bebe tambin podra realizar
movimientos con las piernas., abduciendo la pierna que se encuentra libre (superior) y
balancendola desde flexin hacia extensin (7,6). Este bebe todava no posee
suficiente control de cadera como para alcanzar extensin completa de esta. En el
bebe de 6 meses, los movimientos de cadera en la posicin de lado produce que el
bebe se caiga de espalda (6,23-6,24).
La flexin y extensin de cadera con la pierna abducida requiere de una sinergia
activa del msculo oblicuo abdominal para as poder estabilizar el tronco y la pelvis. Si
el bebe no posee esta sinergia de estabilidad de los oblicuos abdominales, lo cual se ve
en un desarrollo motor anormal, la abduccin de la cadera no podr ser lograda.
93
extremidad superior. La extremidad inferior asume una posicin de estabilidad que se
da por una flexin, abduccin y rotacin externa. La estabilidad plvico- femoral para
ser mantenida por una fuerte contraccin de los flexores de la cadera. En la fase de
flexin inicial, las rodillas estn flexionadas y los tobillos estn en dorsiflexion,
sugiriendo contraccin sinrgica de los flexores de la cadera, rodilla y tobillo. La marca
flexin activa de cadera conduce a un inclinacin anterior de la pelvis e inhibicin de
los extensores de la cadera.
Como el control muscular del tronco en cuadrpedo se esta desarrollando
(especialmente los abdominales), el bebe va a experimentar diferentes sinergias
musculares para estabilizar a la articulacin pelvo-femoral. Como los abdominales y los
extensores de la cadera se vuelven ms activos, el bebe puede ser capaz de
balancearse hacia delante con un gran rango. El bebe tambin va a experimentar en
lateral y diagonal traspaso de peso. Mientras aumenta el control de traslado de peso
en lateral y diagonal el bebe va poder empezar gateo reciproco.
ARRASTRARSE
94
alongado se convierte en el lado con flexin lateral como resultado del estar sin peso,
y la extremidad asume la posicin de disociacin.
Arrastrase es un movimiento primitivo. Algunos bebes pueden empezar con
arrasarse pero luego avanza a posicin de gateo en cuadrpedo cundo el tronco y
cadera tienen suficiente control (7,8).
GATEO
95
Desde cuadrpedo, el bebe de 7 meses va a empezar a empujar hacia atrs
para sentarse (7,12-7,13). Esta maniobra requiere de una gran fuerza de la
extremidad superior, buen control motor, y buen control de cadera y movilidad. Por lo
tanto, a los 7 meses la mayora de los bebes realizan transiciones desde cuadrpede a
prono, en ves de sentarse.
SENTADO
96
escapular dinmica proporciona estabilidad para los movimientos del humero. La
estabilidad dinmica del humero permite variaciones en los movimientos del codo y
antebrazo. Por eso el nio puede usar ajustes del antebrazo (extensin /flexin de
codo y rotacin de antebrazo) para orientar la mano a los diferentes juguetes (fig.
7.15, 7.16)
97
DE SENTADO A POSICIN 4 PIES
EMPEZANDO A PARARSE
DE PIE INDEPENDIENTEMENTE
Cuando las piernas del nio estn en una posicin estable, los brazos estn
libres y s vuelven ms funcionales (ya no se necesitan como estabilidad posicional). El
nio comienza a tratar de estabilizase con una sola mano mientras la otra trata de
alcanzar, golpear y tirar objetos (fig. 7.22). un buen juego bilateral con las manos no
es todava posibles porque por lo menos un brazo lo necesita para estabilizarse.
98
Cuando el nio alcanza un juguete o ve algo mientras est de pie, el cuerpo
sigue el movimiento de la cabeza. En tempranas posiciones de pie, la rotacin de
cabeza facilita la rotacin superior del cuerpo pero no la rotacin del tronco inferior. El
tronco inferior, pelvis y extremidades inferiores permanecen simtricos y estables,
asegurando estabilidad al centro de gravedad (fig. 7.22).
Cuando el nio puede usar sus piernas para estabilizarse de pie, empieza a
experimentar con el desplazamiento de peso en la pelvis y extremidades inferiores.
Esta experimentacin usualmente incluye un balanceo lateral sobre el mueble o donde
est afirmado. Sideward cruising es un movimiento en el plano frontal y requiere
control de abduccin/aduccin de cadera. En adicin, se necesita estabilidad de las
extremidades superiores y desplazamiento del peso para este nuevo movimiento en el
plano frontal de las extremidades inferiores (fig. 7.23).
Cuando la pierna sin descarga de peso de abduce, la pierna con carga de peso
tambin tiene que abducirse para mover el centro de gravedad. Cuando la pierna con
carga de peso se abduce, el peso es desplazado al lado medial del pie y la pronacin
aumenta. Una vez que la pierna sin descarga de peso esta posicionada y comienza a
aceptar peso, sta se aduce para mover el centro de gravedad, lo que permite que la
pierna con descarga de peso quede libre y se aduzca.
Aunque el bebe de 7 meses de edad puede parase solo, todava no puede bajar
solo al piso. Esta actividad se realiza con una cada o cae sentado. Los bebes no se dan
cuenta de la cada y esto no los detiene para pararse denuevo. Durante la transicin en
el piso, el nio traslada el peso posteriormente, con una postura que se parece al
99
sitting down. La pelvis se ubica detrs de los hombros y los pies y tobillos de
mantienen un 90.
Al tener sostenido de pie al nio de 7 meses de edad, ste soporta todo el peso
en sus piernas. El nio puede ser sostenido por las manos (fig. 7.24) o alrededor del
pecho (fig. 7.25). El nio tiene suficiente control de tronco y caderas para manejar
este reducido soporte.
MARCHA
A los 7 meses de edad, la mayora de los nios intentan caminar cuando estn
sostenidos de pie (fig. 7.25). La marcha hacia delante a esta edad es usualmente
descrita como steppage gait. Las extremidades inferiores estn alternadamente
flexionadas y extendidas mientras estn mantenidas en abduccin y rotacin externa.
Una corta longitud del paso se logra en esta posicin y las piernas hacen muy poco por
avanzar el cuerpo hacia delante. El nio primeramente progresa hacia delante por una
inclinacin hacia delante del tronco superior y dependiendo del soporte que le de la
persona hacia delante (fig. 7.25). a menudo se produce una marcada aduccin
escapular y lordosis en este temprana marcha.
Fotos
7.2 En prono, puede realizar traslado de peso en la pelvis y tronco inferior y asume
una posicin de disociacin de la extremidad inferior. Una vez que el bebe a tomado
un juguete, este a menudo gira hacia el lado y juega en esta posicin y puede llevar el
juguete a la boca.
7.3 El bebe de 7 meses puede pivotear en crculos.
7.5 El bebe de 7 meses con buen control de la cintura escapular frecuentemente juega
de lado, con postura asimtrica. El abrazo de arriba esta libre ara alcanzar, agarrar y
manipular objetos.
7.6 El bebe de 7 meses pasa la mayor parte del tiempo en prono con traslado de peso
lateral, postura asimtrica. Cuando el control de tronco es suficiente para prevenir
cadas, el bebe tambin jugara con las piernas.
7.7 Durante el 7 mes, el bebe esta aprendiendo como llegar de prono a cuadrpedo.
Esta transicin se realiza inicialmente con disociacin de extremidad inferior. Algunos
bebes comienza a trasladarse un modo ms primitivo que es arrastrarse en el vientre.
100
7.8 Desde la posicin de disociado, el bebe traslada el peso sobre la pierna flexionada
y empuja a cuadrpedo. Cuando el control del tronco inferior y pelvis son suficientes,
ocurre el gateo.
7.12 Desde cuadrpedo el bebe puede empezar a empujar hacia atrs para sentarse.
7.15 El bebe de 7 meses de edad tiene el control de tronco y cadera suficiente para
sentarse independientemente. El nio comienza a usar su antebrazo durante el alcance
bilateral. La estabilidad postural se mantiene por abduccin y rotacin externa bilateral
de la extremidad inferior.
7.16 Cuando el tronco esta estable, el nio inicia el alcance desde la cintura escapular.
El nio se sienta erecto lo que inicia la evidencia de una curvatura lumbar.
7.17 El bebe de 7 meses tiene total control de cabeza y puede mover la cabeza en
cualquier direccin. La rotacin de cabeza causa rotacin de tronco.
7.18 El nio hace la transicin desde sentado a 4 pies, moviendo el tronco y pelvis
hacia delante sobre la tibia
7.19 El bebe de 7 meses activamente mete la pierna debajo del tronco mientras el
cuerpo se mueve hacia adelante
7.21 Desde arrodillado, el bebe tira o se impulsa con sus manos extendiendo las
piernas y levantando su cuerpo. Una vez que el nio esta de pie, el peso se mantiene
en la extremidad superior hasta que el nio ajusta sus piernas debajo de la pelvis
7.22 Cuando las piernas del nio estn e una posicin estable, los brazos estn libres
de su rol estabilizador y se vuelven ms funcionales. El nio comienza a experimentar,
101
estabilizacin con una mano mientras la otra alcanza, golpea o tira algn objeto. El
tronco inferior, pelvis, y extremidad inferior permanecen simtricos y estables
asegurando estabilidad al centro de gravedad.
7.23 Una vez que el nio puede usar sus piernas para estabilizarse de pie, el nio
comienza a experimentar con el traslado de peso en la pelvis y extremidad inferior, lo
cual usualmente incluye sideward cruising a lo largo de un mueble.
7.24 A los 7 meses de edad el bebe tiene suficiente control de tronco y caderas para
soportar totalmente su pero en las piernas cuando esta afirmado de sus manos.
7.25 A los 7 meses de edad la mayora de los bebes tratan de caminar usando el
steppage gait cuando estn de pie con soporte. El nio avanza primeramente con
una inclinacin hacia delante del tronco superior y dependiendo del la persona que lo
est sosteniendo desde el pecho para que se mueva hacia delante.
OCTAVO MES
Los bebes a los ocho meses estn muy ocupados y activos explorando su
entorno.
Ellos pueden trasladarse hacia muchas posiciones, pero no pueden mantenerse
mucho tiempo en una sola posicin. Ellos pueden gatear y moverse desde sentado
hacia cuatro pies, pudiendo volver a la posicin inicial. En cuatro pies, ellos pueden
empujarse de un mueble y cruzarlo. El deseo de moverse y explorar los lleva a
encontrar la posicin correcta. Por lo tanto, no es inusual encontrar a los bebes
escalando muebles bajos o sillas. En el proceso de moverse desde cuatro pies hacia
parados, podra ser que a sta edad se detengan al arrodillarse y se pongan a jugar.
SUPINO
PRONO
102
El prono es una posicin verstil para el bebe de 8 meses, pero ellos
usualmente no estn contentos de estar sobre su estomago y rpidamente juegan.
Cuando se les coloca en prono, los bebes rpidamente se ubican en cuatro pies para
as gatear o sentarse.
SENTADO
103
Si existe tirantez en los tendones de la zona posterior del muslo, el bebe al
extender las rodillas, la pelvis se inclinar posteriormente y el tronco se flexionar.
Esta postura no es normal en el desarrollo del bebe.
El bebe no solo usa sus piernas para estabilizarse, sino que tambin las usa
para orientar su cuerpo hacia un juguete. Los bebes a los 8 meses usan sus
extremidades inferiores para orientar su tronco en el espacio. El bebe para observar
un juguete debe poder realinear su cuerpo a travs de la separacin y rotacin
externa de una cadera, mientras se flecta la rodilla (fig. 8. 5). Si el juguete est fuera
de su alcance, el bebe se tendr que inclinar simtricamente el tronco sobre la pierna
flectada para as poder alcanzarlo (figure 8.5). La reorientacin del cuerpo le permite
al bebe mover el tronco en el plano sagital cuando el nio va a alcanzar el juguete. A
esta edad, este es el plano en el que existe mayor estabilidad para alcanzar objetos,
que en algn otro plano.
La poca habilidad para sentarse puede estar relacionado al bajo tono, poca
extensin de tronco, y pobre estabilidad plvico femoral, en cuyo caso el bebe puede
inclinarse y apoyarse en los brazos para as mantenerse sentado. El apoyarse en los
brazos interfiere en el correcto desarrollo de la extremidad superior.
SENTADA LATERAL
104
separacin es mantenido. Eventualmente la pierna del bebe rotara internamente y se
aproximar, para que as el bebe se siente lateralmente
La sentada lateral es una posicin tradicional para la mayora de los bebes, pero
no duran mucho tiempo en esta posicin. La mayora de los bebes entran y salen de
esta posicin continuamente, pasando de rotacin interna a externa una y otra vez.
Durante los 8 meses pareciera ser que los bebes disfrutan los movimientos de
supinacin-pronacin, y los prctica con o sin juguetes en las manos (figures 8.2,
8.3). La accin dinmica de los msculos de la escpula le entrega estabilidad al
humero, lo cual subsecuentemente permite estabilizar el antebrazo y as este logre
realizar distintos movimientos en el espacio (figura 8.2). El bebe eso si necesita de la
aproximacin del brazo para estabilizar el humero, y as realizar movimientos con el
antebrazo.
Los bebes a los 8 meses les gusta usar sus dedos, encontrando atractivo agarra
los objetos como tijera, esto lo realiza por medio de la aproximacin del dedo pulgar
hacia el lado del dedo ndice que est flexionado, para as tomar los objetos ms
pequeos. Esta habilidad es especialmente til para la alimentacin Tambin han
aumentado las habilidades relacionadas con la manipulacin.
105
movimiento en el plano sagital. (figuras 8.5. 8.9, 8.10). La movilidad marcada de la
cadera es necesaria para la transicin del movimiento. Una vez que el centro de
gravedad esta elevado y desplazado hacia anterior, el bebe puede trasladar el peso
havia los brazos y ajustar las piernas para el gateo.
Una vez que el bebe se cambia a posicin cuadrpeda, la pierna en que tiene
desplazado el peso debe estar rotada internamente para as alinearla con el tronco
(figura 8.11). La pierna en la que no hay descarga de peso puede estar flectada,
separada y rotada externamente con el pie en el suelo (figura 8.11) Algunos bebes
gatean en esta postura.
Los bebes que usan la posicin de ring sitting para estabilizar su postura
tendrn problemas en aquellas posiciones que no sean estar sentado. Ellos carecen del
control de tronco que es necesario para liberar las piernas del sistema postural para
lograr la realineacin. Adems, ellos tambin carecen de control de los msculos
plvico-femorales.
GATEO
106
extremidad inferior izquierda. Por lo tanto existe una diagonal de control imaginaria
entre la extremidad superior derecha y la extremidad inferior izquierda. Esta diagonal
de control comprende el tronco, el hombro, y los msculos de la cadera. La accin
sincrnica de estos msculos parece ser que es para sostener el cuerpo como unidad.
Esta diagonal de control es significativa en el gateo de forma reciproca. El nio que
carece de esta diagonal de control conserva el gateo homolateral o ipsilateral, el cual
utiliza las reacciones de enderezamiento laterales ms primitivas, en las que todo el
peso se desplaza lateralmente.
Los componentes del gateo y del traslado de peso entrega una gran variedad
de input o estmulos para la mano, lo que puede contribuir para el desarrollo de los
arcos de la palma de la mano. El desplazamiento lateral del peso en la mano libera los
dedos del lado radial para as poder agarrar objetos. Por lo tanto a los 8 meses de
edad el bebe generalmente cuando est gateando lleva pequeos juguetes en la mano.
El bebe tambin comienza a empujar los juguetes con una mano mientras gatea.
PARANDOSE
El deseo de lograr de parase es muy grande a esta edad, y ellos ahora ya tienen
la habilidad motora de cumplir ese deseo. Ellos frecuentemente se empujaran para
levantarse en los muebles y en la gente, y a ellos les encanta escalar los muebles y en
las sillas. Un buen control y fuerza de la extremidad superior es critico a la hora de
querer parase. Adems los brazos todava realizan la mayora del trabajo en esta
etapa, las piernas solo entregan asistencia, como ya lo hacan a los 7 meses.
ARRODILLADO
Cuando los brazos aportan estabilidad postural, el beb puede experimentar con
soltura de los flexores de cadera fijados y practicando la actividad de los extensores de
107
cadera. La extensin de cadera en lo arrodillado y cuclillas es ms dificultoso que con
extensin de cadera de pie a causa de la flexin de rodilla. Por lo tanto el arrodillado
temprano y cuclilla es posible con flexin de cadera antes de que con extensin de
cadera.
Existen muchas razones por qu es difcil para el beb extender las caderas
arrodillado. Primero, con una nueva postura, el beb confa en los flexores de cadera
para estabilizar la pelvis y las caderas en posicin vertical. A los 8 meses necesita
tiempo y prctica para descubrir como usar los extensores de cadera y abdominales
para la estabilidad.
Segundo, es complicado para el beb extender las caderas cuando las rodillas
se encuentran flexionadas a causa de la elongacin de los cuadriceps, el recto femoral.
Cuando el recto femoral est tenso y estirado por la flexin de rodilla, es causa de la
flexin de cadera. Por lo tanto parte del proceso de lograr arrodillarse verticalmente
implica elongacin activa del recto femoral. (La elongacin inicial del recto femoral
ocurre a los 5 meses cuando el beb juega con flexin activa de rodilla / extensin
cuando es prono, figura 5.16)
CUCLILLAS
Para a los 8 meses lograr las cuclillas, el beb debe ser capaz de disociar las
extremidades inferiores durante la posicin de descarga de peso. La movilidad y
habilidad para disociar las piernas comienza a los 5 meses de edad en prono, que es la
posicin de no descarga de peso. Tal como en prono, la disociacin de las
extremidades inferiores para cuclillas es iniciado por el cambio de peso lateral en el
tronco y la pelvis. El lado de apoyo de peso est elongado, y el lado de apoyo de peso
tiene las caderas extendidas. (figura 8.17, 8.18). El tronco en el lado que no tiene peso
responde con una reaccin lateral de enderezamiento (que incluye subsecuentemente
flexin lateral de la pelvis) y la flexin de cadera, separacin y rotacin externa (figura
8.17). Este proceso entero es mucho ms notorio en las actividades de subir (figura
8.18 hasta la 8.21)
A los 8 meses de edad, la elongacin del lado de descarga de peso las caderas
se encuentran levemente separadas y rotadas externamente. Por lo tanto todo el
cambio de peso an no est logrado. Para compensar, el beb puede flexionar
lateralmente el tronco donde est la descarga de peso al lado de la no descarga de
peso la pierna deber adelantarse.
Con el tiempo, el beb la practica para esta transicin, el podr lograr una total
elongacin del lado. Esta elongacin requiere un mayor control de los extensores
(especialmente el glteo mayor), aproximadores de cadera y rotadores. Adems,
control excntrico de los separadores de cadera es necesario para prevenir el cambio
excesivo de peso.
Antes que las extremidades inferiores estn posicionadas en cuclillas (figura
8.21), a los 8 meses usan los brazos para la estabilidad y el control subiendo hasta
pararse. El beb continua usando esta estabilidad para ajustar sus piernas (8.22).
108
Cuando las extremidades inferiores est una y otra vez lograda, el beb puede estar
libre de las manos del sistema postural y usas estas para alcanzar y agarrar (figura
8.23)
TREPAR
Trepar demuestra la habilidad del beb para resolver como manejar el cuerpo
sobre algo desconocido, desigual y superficies inestables. El beb usa la estabilidad de
los brazos y la retroalimentacin para regular el avance. Trepar involucra alternados
cambios de peso de lado a lado, en las extremidades superiores e inferiores. El proceso
completo duplica la secuencia de arrodillarse, cuclillas y pararse (figura 8.17 a la
8.23).
Los componentes usados a los 8 meses para trepar son continuados por los
componentes iniciados a las 5 y 6 meses de edad para lograr el cambio de peso lateral,
lado elongado, y disociacin de extremidades inferiores. Estos componentes incluyen
extremidades superiores y cambios de peso en la pelvis, elongacin del lado de
descarga de peso (incluido la aproximacin y extensin de cadera), lado elongado del
tronco y la pelvis en el lado de no descarga de peso, flexin, separacin y rotacin
externa de la pierna sin peso (comparar figuras 8.18, 6.18 y 5.18)
DE PIE
Una vez que se est de pie, el beb de 8 meses no est satisfecho con esto. El
sabe que tiene las habilidades de cambiar el peso en las piernas en los tres planos.
Ellos pueden flexionar y extender las caderas, rodillas, rotar, separar y aproximar las
caderas. Ellos usan algunas de estas habilidades para alcanzar los juguetes, jugar con
ellos, y moverlos explorando el ambiente.
Hasta que est de pie, el beb separa las piernas para estabilizar la postura
(figura 8.22, 8.23). La estabilidad e las extremidades inferiores capacita al beb para
tener las manos libres para explorar, agarrar y manipular tanto como se pueda. Sin
embargo, las extremidades superiores del beb estn necesitando frecuentemente
reforzar la estabilidad postural. Ms tarde, fijada con el cinturn escapular la elevacin
podr ser vista. Esto se ve muy obvio cuando el beb est explorando. (figuras 8.27 a
la 8.30).
Los movimientos en el plano sagital son usados para elevarse hasta pararse y
en descender al suelo para obtener un juguete (figura 8.24) Cuando desciende hasta el
109
suelo, el beb cmbiale peso posterior, es por esto que sus caderas nacen detrs de
los hombros y pies. El tronco permanece erguido.
Para la pelvis rotar sobre le fmur, los msculos de la cadera (los rotadores
laterales y el glteo mayor) los estabilizadores ms importantes de la pelvis y el fmur
en posicin tanto como este rotado la pelvis sobre e fmur. La rotacin (movimiento
en el plano transverso) la articulacin de la cadera es importantsima para facilitar la
total disociacin de la extremidad inferior. Las extremidades se pueden mover
simtricamente en los otros dos planos (plano sagital de extensin y flexin, y plano
frontal de separacin y aproximacin). Los componentes del plano transverso son
capaces de integrarse con los movimientos del plano frontal y sagital.
Justamente como en prono, este peso lateral cambia de pie parecido al usado
en modo de retroalimentacin del lado libre rostral de las extremidades (figura 8.26,
8.29). En prono, el peso cambia antecediendo al movimiento de bsqueda de la mano.
Lo mismo es cierto de pie: el cambio de peso ocurre antecediendo el movimiento de
alcanzar con la pierna.
110
El control de apoyo de peso en el lado de la cadera puede ser suficiente para
iniciar el cambio de peso y estabilizar la pelvis como la otra pierna est libre para
mover. Los msculos plvico-femorales ms dinmicos estabilizan la pelvis y el fmur
in posicin erguida, rotada la pelvis sobre el fmur y mantener la rotacin externa del
lado de carga de peso en la pierna. Si los msculos de la cadera mantienen la
extensin de cadera y la rotacin externa, el peso deber ser mantenido en el lado
lateral del pie. Si la actividad muscular de cadera es insuficiente para mantener la
extensin y rotacin externa, la pierna se rotar interna y flexionar, y el peso ser
transferido hacia el lado medial del pie. Estas acciones de las extremidades inferiores
se asemejan y pueden ser precursores de la postura media y las fases de balanceo en
la marcha.
EXPLORANDO
El peso cambia al la pierna del lado craneal incluye rotacin hacia el lado sin
peso. Esta liberacin de la pierna del lado facial con la consecuencia de movimientos
en el plano sagital con marcada flexin de cadera y rodilla (figura 8.29). Esta es la fase
de balanceo en la marcha.
111
En la figura 8.29, la postura del beb se parece a la postura lateral elongada
que es observada primeramente en prono a los 5 y 6 meses de edad (figura 5.19,
6.18) y luego se repite en cuclillas (figura 8.17) y trepar (figura 8.18).
CAMINATA
Los bebes a los 8 meses pueden estar de pie independientemente por el apoyo
en alguien o sus dedos, antes de aferrarse a otras cosas (figura 8.31). Sin embargo,
este apoyo causa en ellos una fijacin del tronco superior y una marcada aproximacin
escapular (figura 8.31, 8.32). El beb de 8 meses mantiene las piernas separadas y
rotadas externamente, asegurando el ancho, teniendo una base de sustentacin
estable. Las caderas se encuentran ms alineadas con los hombros en comparacin a
los meses anteriores, pero este logro estar acompaado por la marcada extensin de
tronco y lordosis lumbar ms bien que aumenta la extensin de cadera (figura 8.31)
Al mismo tiempo este control an est limitado, las piernas del beb estn ms
involucradas con la progresin hacia delante caminando a los 8 meses que la que se
vea a los 7 meses.
Sin embargo, se observa un control al explorar de las extremidades inferiores,
especialmente un control transversal, no est an incorporado dentro del avanzar
caminando.
Fotos
112
rpidamente la aproximacin del brazo para as estabilizar el humero. El bebe puede
agarrar dos objetos de forma simultanea.
Figura 8.4. La postura de long sitting con las rodillas extendidas y con la pelvis
dispuesta verticalmente, necesita de la movilidad de los tendones de los msculos
posteriores al muslo.
Figura 8.5 A los ocho meses frecuentemente realiza movimientos con la extremdidad
inferior para ajustar el tronco en el espacio, realineando el cuerpo para mirar el objeto,
realizndolo por medio de la separacin activa y la rotacin externa de una cadera,
mientras que flexiona la rodilla. El bebe mantiene el tronco simtrico mientras se
apoya en la tibia para alcanzar el juguete.
Figura 8.6 Durante los ocho meses de edad el bebe frecuentemente practica la
rotacin del tronco (movimiento en el plano transverso) mientras est sentado;
usando la rotacin externa de la pierna que est en la regin craneal del nio.
Logrando con esto controlar el desplazamiento de peso en la pelvis.
Figura 8.8 El sentarse de lado le provee al bebe una amplia base de sustentacin, con
una pierna en posicin ring y la otra en posicin W.
Figura 8.9 En la transicin hacia cuadrpedo, el bebe oculta su pierna bajo s cuerpo,
luego mueve la pelvis y el tronco hacia delante como una unidad, que se desplaza
sobre la pierna.
Figura 8.11 Una vez que el bebe se haya cambiado hacia una posicin cuadrpeda, s
la pierna en la que cae el peso del cuerpo debe estar rotada internamente para alinear
la pierna con el tronco. La pierna libre de peso permanece flectada, separada y rotada
externamente con el pie apoyado en el suelo.
Figura 8.13 Desde cuadrpedo, el bebe puede volver a sentarse: el cambio de peso
hacia lateral ocurre en la pierna que est en separacin, flexin, y rotada
externamente, es por eso que el pie del bebe descansa sobre el suelo. El traslado de
113
peso en la pierna provoca que sta rote activamente hacia fuera, y el pie queda bajo el
tronco. La accin del los msculos de la cadera empuja la pelvis y el tronco de nuevo a
sentarse.
Figura 8.16: Una vez que los brazos estn estables, el beb empuja hacia abajo con
las manos para elevarse y ponerse de pie. En los intentos iniciales para por pararse, el
beb usa simtricamente la extensin de las extremidades inferiores para ayudar a
este proceso.
Figura 8.18: El trepar involucra alternados cambios de peso de lado a lado tanto en
ambas extremidades superiores como inferiores. Cuando el trepa es iniciado de pie, el
lado de descarga de peso (derecho) est elongado como la pierna de no apoyo de peso
est flexionada, separada y rotada externamente. Esta postura se asemeja a la de los
5 a 6 meses de edad (figura 5.19, 6.16)
Figura 8.20: El trepar demuestra la habilidad del beb para saber como resolver o
manejar el cuerpo o algo no familiar, superficies desconocidas. A los 8 meses, la
elongacin en el lado de descarga de peso (derecho) durante la transicin de cuclillas
(izquierda) es completa porque el beb necesita de una base amplia. La dorsiflexin
del tobillo derecho demuestra la fijacin de los flexores de cadera.
Figura 8.21: Una vez que el pie de adelante (izquierda), el beb cambia el peso a ese
lado y el lado sin descarga de peso la pierna trasera (derecha) para facilitar el avance.
El beb utiliza la extremidad superior para la estabilidad y retroalimentacin para
regular la forma de trepar.
Figura 8.22: Una vez que se esta de pie, el beb separa las piernas y usa una amplia
base de sustentacin para estabilizar la postura.
114
Figura 8.23: La estabilidad de la extremidad inferior habilita al beb para tener los
brazos libres para buscar, agarrar y manipular.
Figura 8.24: Los movimientos en el plano sagital son usados en el suelo para
alcanzar un juguete. El beb cambia el peso hacia posterior, es por esto que las
caderas se encuentran tras los hombros y los pies. El tronco permanece recto. Los
movimientos bajos son controlados por una contraccin excntrico de los cuadriceps.
Es mnimo el movimiento de la tibia adelante del pie (dorsiflexin).
Figura 8.25: El cambio de peso de pie es iniciado por la rotacin de la cabeza. El
cinturn escapular se encuentra alineado con la pelvis, y el peso es cambiado al mismo
lado hacia el que la cabeza gira. La pierna del lado craneal consecuentemente rota
internamente, se extiende y separa con el peso en el lado medial de la flexin de la
planta del pie.
Figura 8.26: De pie, el cambio de peso lateral es iniciado con la cintura plvica y
escapular. Este peso cambia libremente hacia el lado facial de la extremidad
flexionada, separada y rotada externa.
Figura 8.28: El explorar continua, cuando todo el peso del beb es transferido hacia
la pierna del lado facial, y el beb aproxima la pierna trasera. Este es un movimiento
en el plano frontal. La carga de peso en la extremidad superior y el cambio de peso
tambin ocurre.
Figura 8.29: El peso es finalmente cambiado para la pierna del lado craneal,
liberando la pierna del lado facial, que se flexiona en la fase de balanceo.
Figura 8.31: El beb de 8 meses puede estar de pie independientemente con apoyo
de algunos dedos. La escpula se encuentra aproximada. Las caderas estn en lnea
con los hombros por una marcada extensin de tronco y lordosis lumbar lo que
aumenta la extensin de cadera.
NOVENO MES
115
En esta edad, la mayora de los bebes combinan las habilidades motoras finas y
gruesas. Es una edad de actividad exploracional sensorio-espacial. El bebe aborrecer
muchas cosas del ambiente. Y tiene las habilidades motoras para explorar. Los
descubrimientos de los nueve meses de edad son fascinantes, los juguetes que
cambian, objetos caseros, y los objetos pequeos.
A los nueve meses son muy verstiles al sentarse y pueden asumir muchas posturas
mientras se hacen atractivo las actividades motoras finas de las manos. El bebe
tambin puede cambiar de transicin al sentarse mientras esta sosteniendo un
juguete.
A los nueve meses empieza a andar lento (gateo) como primer medio de locomocin.
Los bebes usan sus habilidades para seguir los juguetes que llaman su atencin de un
lado a otro de la habitacin.
Sus habilidades para andar o moverse van expandiendo hacia las habilidades para
trepar o escalar. Durante el trepar, el bebe experimenta propiedades de los muebles,
descubriendo que puede trepar y que no. Aqu el bebe esta aprendiendo que le permite
el ambiente.
El de pie y caminar es el primer maneo del bebe. Muchos de los esfuerzos comienzan
al ponerse de pie y cruzar alrededor de los muebles. El bebe tambin comienza a
experimentar ms sobre el bajar desde posicin de pie.
SENTADO
Sentarse es una posicin funcional para los nueve meses. El control de tronco
esta bien desarrollado, las piernas pueden asumir muchas variedades de posiciones. El
bebe puede estar en sentado de anillo, sentado con una pierna estirada o ambas
estiradas, incluso asumir posicin en W, y puede haber una transicin de una a otra. El
sentarse es una estado de transicin para los bebes, ellos continan explorando en
forma activa el ambiente.
116
1990).
Durante los periodos largos estando sentado, las caderas del beb son
abducidas y rotadas externamente mientras las rodillas son extendidas (figura 9.2). La
pelvis est perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El beb puede mover la
pelvis y el tronco extendido delante de las articulaciones de la cadera cuando quiere
alcanzar juguetes (figura 9.5). El movimiento hacia delante de las pelvis estira los
isquiotibiales y es seguido subsecuentemente por una flexin de las rodillas (figura
9.5)
El beb de nueve meses de edad tambin est empezando a jugar con una
activa inclinacin plvica anterior (figura 9-6) y posterior (figura 9.7) cuando se sienta.
La inclinacin plvica anterior extiende el tronco y estira los extensores de la cadera
(isquiotibiales). La inclinacin plvica posterior es una nueva actividad que usa flexin
del tronco. La inclinacin plvica posterior es vista usualmente cuando el bebe mira
hacia un juguete que tiene debajo (figura 9.7). El beb no est limitado a alguna de
las dos posiciones pero practica alternacin entre la inclinacin plvica anterior y
posterior.
Desde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede rotar el tronco y la pelvis
sobre la articulacin rostro-lateral [face-side] de la cadera (figura 9.8). La rotacin
externa activa de la pierna crneo-lateral [skull-side] sigue siendo usada
frecuentemente para controlar la variacin del peso plvico.
Las experiencias iniciales con el sentarse de lado utilizan una amplia base de
117
soporte y as se estabiliza la pelvis en el plano frontal. La pierna rostro-lateral [face-
side] adopta una posicin de sentarse en crculo [ring sitting] (flexin, abduccin,
rotacin externa), mientras la pierna crneo-lateral [skull-side] adopta una posicin de
sentado en W (flexin, abduccin, rotacin interna). El bebe puede salirse fcilmente
de la postura de sentarse de lado rotando externamente la pierna crneo-lateral [skull-
side].
El beb de nueve meses puede hacer esta transicin del estar sentado a
cuadrpedo fcilmente, continuando el uso de anticipacin progresivo del tronco
simtrico sobre las piernas flexionadas (figura 9.13). Esta maniobra usa una extensin
controlada de las extremidades superiores para propulsar el cuerpo hacia delante. Los
msculos de la cadera, especialmente los extensores y abductores, son usados para
estabilizar el fmur mientras el cuerpo es levantado. El fmur orientador de peso
permanece abducido y podra as usar los msculos abductores de la cadera en una
contraccin concntrica en conjuncin con los extensores de la cadera. La pierna libre
de peso [sin peso] permanece activamente flexionada, abducida y externamente
rotada. Esto lograra estabilizar la pelvis en una posicin simtrica.
118
Indicios de posibles alteraciones en el desarrollo motor.
Los bebs que no pueden sentarse de forma independiente a los nueve meses
de edad demuestran un desarrollo motor atpico y deben ser evaluados
posteriormente. Las posturas de sentado estereotpicas con ninguna variedad son
tambin insinuaciones de un retraso motor, tales como la incapacidad de salir y entrar
en una postura de sentado.
Los bebes que no pueden sentarse de forma independiente slo cuando usan
una postura de sentado en crculo [ring sitting] o sentado en W [W sitting] demuestran
un desarrollo pobre de los msculos plvico-femorales. Estn usando una baja
estabilidad posicional o mecnica de las extremidades ms que una actividad muscular
dinmica para estabilizar la pelvis y por lo tanto el tronco.
CUADRPEDO
119
Desde el andar cuadrpedo, el beb puede fcilmente volver a sentarse
al invertir el proceso usado para adoptar el andar cuadrpedo (figuras 9.14, 9.15). El
peso debe ser cambiado lateralmente (a la izquierda en las figuras 9.14 y 915). Con el
peso sobre la rodilla izquierda, el bebe puede activamente rotar externamente la
cadera izquierda para meter el pie bajo el tronco. La fuerte rotacin externa de la
cadera orientadora de peso ayuda a tirar al beb hacia atrs para sentarse. El beb
entonces extiende el tronco en la pelvis y caderas estables. La pierna sin peso
mantiene una postura de flexin, abduccin y rotacin externa. Esto ayuda a
estabilizar la pelvis. El control del tronco es bastante estable; por lo tanto el beb
puede retener juguetes en las manos durante el proceso.
ARRODILLAMIENTO [KNEELING]
ESCALADA
120
escalada (figuras 9.18 a 9.20). Durante la subida de una escalera, cada uno de las
secuencias de cambio de peso es repetido una y otra vez. La secuencia es iniciada con
un cambio de peso lateral y una elongacin en el lado orientacin del peso, y una
correccin lateral con flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera en el lado sin
peso (figura 9.18). Esto permite al beb el levantar la pierna arriba sobre cada paso.
Esto es seguido por un cambio de peso lateral hacia el lado acortado [shortened side],
con la consiguiente elongacin de ese lado (figura 9.19). Subsecuentemente, la pierna
opuesta se flexiona como parte de la reaccin de correccin lateral. La pierna va hacia
delante en una posicin de medio arrodillamiento [half-kneeling] (figura 9.19) Esto es
seguido por un cambio peso hacia la pierna flexionada, lo que facilita la extensin de la
rodilla y la elongacin de ese lado (figura 9.20). el bebe puede adoptar una postura de
estar de pie [standing posture] o continuar la flexin de la pierna hasta el paso
siguiente como en la figura 9.18.
Los bebes que muestran tener los componentes motores para escalar
pero que rechazan la actividad, pueden hacerlo por razones sensorio-perceptuales.
Esta es una edad exploracin sensorio-espacial del movimiento (Fritts 1990). Es un
121
tiempo en que el infante aprende sobre los pesos, distancias y el espacio. Para algunos
bebes, esta conciencia les provoca temor. Algunos bebs necesitan ayuda para
modificar este miedo y sus bases.
DE PIE
Un beb de 9 meses, al estar de pie, carga todo su peso en las piernas. Sin
embargo, una mano apoyada en el mueble lo estabiliza. l puede anticipar sus
necesidades posturales y asume una base de sustentacin amplia al comprometer sus
manos con juguetes nuevos o complicados (9.27). Si el juguete se cae, el beb lo
puede recoger del suelo. El beb de 9 meses, al agacharse usa una posicin de
marcado traslado de peso hacia posterior (9.28). El beb estabiliza su tronco, cadera y
rodillas durante el traslado de peso hacia posterior. Generalmente esto facilita una
respuesta de balance de dorsiflexin (9.28).
MARCHA LATERAL
122
Desde la posicin de separacin de caderas con flexin (9.30) el beb lleva sus
pies al suelo. Una vez que sus pies estn en el suelo, el beb traslada su peso hacia
lateral a la pierna usando los msculos aproximadores de cadera (9.31). Los msculos
separadores de cadera deben contraerse sinrgicamente para controlar el traslado de
peso hacia lateral. Una vez que el peso de se traslad, la otra pierna no carga peso y
es libre para aproximar, continuando la marcha lateral.
Durante este proceso, la pelvis rota hacia delante sobre la pierna que carga
peso. Los rotadores laterales de cadera, incluyendo el glteo mayor, deben contraerse
simultneamente para mantener la pierna que carga el peso rotada externamente y
extendida. La rotacin externa de la pierna mantiene la rodilla extendida y el peso en
el borde lateral del pie. Si los rotadores laterales de cadera no se contraen
suficientemente, la cadera rota internamente y se flexiona, la rodilla se flexiona, y el
peso es trasladado al lado medial del pie, pronando el pie (9.29).
123
Los patrones de la rotacin de pie y la rotacin durante la marcha lateral
cambian rpidamente en el noveno mes. La rotacin cambia los patrones desde
marcha lateral lado-a-lado a un patrn de marcha hacia delante (9.34). Los
componentes son ms refinados (9.32 a 9.33). Rotacin o movimiento en el plano
transverso, permite la integracin de los otros dos planos de movimiento. Por lo tanto,
cuando la rotacin de la pelvis sobre el fmur es ms controlado hay ms disociacin
entre las piernas. Mientras las piernas estn ms disociadas, los componentes del
plano sagital (flexin/extensin) y del plano frontal (separacin/aproximacin) se
hacen menos visibles. El patrn de marcha hacia delante, usa disociacin de
extremidades inferiores que es indicativo de control triplanar (sagital, frontal y
transverso) en la cadera.
El beb limita los grados de libertad o se fija en las caderas en los planos
frontales y transversos. En otras palabras, el beb mantiene separacin de caderas
rotacin externa durante las fases de apoyo y oscilacin de la marcha. Las piernas se
mueven primariamente en el plano sagital mientras el beb usa la flexin y extensin
de caderas.
124
extensin, separacin y rotacin externa sincrnica. El rango de extensin de caderas
aun es limitado. Por lo tanto, el beb compensa con una inclinaron plvica anterior
(9.35, 9.36). Durante el apoyo, el beb usa separacin de caderas y la rotacin
externa para mantener una amplia base de sustentacin para estabilidad.
Fotos
Figura 9.1: Sentarse es una posicin funcional para el bebe de 9 meses. Sentarse en
crculo [ring sitting] es una de las variadas posiciones que el bebe puede usar. El
aumento del control del tronco libera los brazos del sistema postural y permite al bebe
usar una variedad de movimientos de hombro y antebrazo.
Figura 9.2: Despus de mucho tiempo sentado, las piernas del bebe son abducidas y
rotadas externamente a las caderas y extendidas a las rodillas. La pelvis est
perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El bebe puede flexionar y abducir los
hombros sin perder control del tronco.
Figura 9.3: Sentarse de lado es una nueva postura. Es adoptada durante la rotacin
del tronco cuando la pierna crneo-lateral [skull-side] no es necesitada para estabilizar
la pelvis. Provee una amplia y estable base de soporte.
Figura 9.4: Desde el sentarse de lado, el bebe de nueve meses hace una transicin a
cuadrpedo al rotar tronco y la pelvis sobre el fmur.
Figura 9.5: Desde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede mover el tronco
extendido y la pelvis delante de las articulaciones de las caderas. Esto estira los
isquiotibiales [hamstrings] y flexiona las rodillas.
Figura 9.6: El beb usa una inclinacin plvica anterior activa mientras est sentado,
lo cual extiende el tronco y estira los isquiotibiales[harmstrings].
Figura 9.7: La inclinacin plvica posterior es una nueva actividad que flexiona el
trinco. Usualmente ocurre cuando el bebe un juguete que est debajo de l.
Figura 9.8: Del estar sentado por mucho tiempo, el beb rota el tronco y la pelvis
sobre la articulacin rostro-lateral [face-side] de la cadera.
Figura 9.9: El beb usa una flexin activa de las extremidades inferiores, abduccin y
rotacin externa para reorientar el cuerpo para extenderse. El bebe gusta de los
objetos pequeos.
125
meses puede usar para sentarse, usualmente adoptada desde cuadrpedo. Aunque es
una posicin normal, no es una buena posicin para las caderas o las rodillas. El beb
puede sostener dos objetos y hacer ajustes para el peso de los objetos.
Figura 9.13: El beb de nueve meses puede pasar fcilmente del estar sentado al
nadar cuadrpedo continuando el uso del abobedamiento progresivo del tronco
simtrico sobre la pierna flexionada. La pierna libre de peso [sin peso] permanece
flexionada, abducida y externamente rotada.
Figura 9.14: El bebe usa el andar cuarpedo y el gateo para obtener juguetes y
explorar el ambiente. Desde el andar cuadrpedo el beb puede volver a sentarse
invirtiendo el proceso usado para el andar cuadrpedo. El peso es cambiado
lateralmente hacia la izquierda, y la pierna izquierda est rotada externamente, con el
pie metido bajo el tronco.
Figura 9.14: La fuerte rotacin externa de la cadera orientadora de peso ayuda a
empujar al beb hacia tras para sentarse. El tronco permanece extendido
simtricamente. La pierna sin peso permanece flexionada, abducida y externamente
rotada: El beb puede sostener objetos durante esta transicin.
Figura 9.16: El beb de nueve meses puede jugar arrodillado [kneeling], usando el
cuadriceps para extender las rodillas y elevar el tronco. Los extensores de la cadera y
los flexores de la cadera estabilizan la pelvis. La inclinacin plvica anterior y la
[dorsiflexion] del tobillo demuestran un patrn de fijacin [fixing].
Figura 9.17: El beb de nueve meses tambin puede jugar medio arrodillado [half
kneeling]. Para adoptar esta posicin, el bebe debe ser capaz de controlar el tronco y
las caderas mientras cambia el peso lateralmente. Debido a la orientacin asimtrica
del peso, el medio arrodillamiento [half kneeling] es una posicin ms dificultosa que
el arrodillamiento [kneeling] y representa un control de las caderas ms desarrollado.
Figura 9.18: El escalar las escaleras se inicia con un cambio de peso lateral y
elongacin en el lado de orientacin del peso (derecha) y correccin lateral con flexin
abduccin y rotacin externa de la cadera en el lado sin peso (izquierda), lo que
permite al beb levantar la pierna sobre su paso.
9.20 El beb luego traslada el peso al peso flexionado (derecha), el cual facilita la
extensin de la rodilla y elongacin del lado. La pierna sin carga de peso se flexiona
ponerse de pie o contina el proceso de trepar.
126
9.21 Esfuerzos para descender usualmente incluyen intentos para sentarse por
transferencia de peso de la pelvis posteriormente, una maniobra peligrosa que puede
terminar en una cada.
9.22 El beb de 9 meses usa sus habilidades que sirven para trepar cuando intenta
subirse a una silla. El peso es trasladado lateralmente a la izquierda, permitiendo la
pierna derecha a flexionarse hacia la silla.
9.23 El esquema conocido para la subida a una silla pone al beb en una posicin de
flexin en la silla.
9.25 El paso final en el esquema de subirse a la silla pone al beb en una posicin de
pie en la silla, en vez de sentarse.
9.27 El beb de 9 meses apoya todo su peso al estar de pie. Sin embargo, el beb aun
usa una mano en el mueble para equilibrarse.
9.28 Un beb de 9 meses aun usa un marcado traslado de peso hacia posterior en sus
caderas cuando levanta un juguete del suelo.
9.29 El beb de 9 meses aun practica la rotacin. El tronco y la pelvis rotan sobre la
pierna del lado facial, causando rotacin externa de la pierna e inversin del pie. El
peso se traslada al borde lateral del pie y la pierna posterior se extiende sutilmente y
se rota internamente.
9.31 Aumenta el control por los aproximadores y separadores de cadera permite que
el traslado de peso hacia lateral sea ms suave. Una vez que la rodilla est extendida,
el peso es trasladado a la pierna separada (izquierda) por los aproximadores de
cadera. Los separadores de cadera controlan el traslado de peso.
127
9.34 La rotacin cambia los patrones de la marcha lateral lado-a-lado a un patrn de
marcha hacia delante. Como la rotacin de la pelvis sobre el fmur se hace ms
controlada, hay ms disociacin entre las piernas.
DIEZ MESES
SENTARSE
Sentarse esttico es raro para los 10 meses de edad. Cuando los bebes estn
sentados quietos, ellos estn usualmente comiendo o explorando un juguete. Ellos
pasan la mayor parte del tiempo sentndose y salindose de esa posicin, recogiendo
juguetes y transportndolos a un nuevo lugar.
Por los 10 meses, el bebe puede sentarse estirado con las piernas en lnea con
el cuerpo. Esta posicin de long sitting es posible por un adecuado largo de los
msculos isquiotibiales y control de los msculos plvicos femorales. La rotacin del
tronco en esta posicin es tambin posible. La pelvis rota sobre el lado rostral del
fmur.
Es posible separar ampliamente las piernas durante long sitting. Esta postura
proporciona una estabilidad posicional, pero esta requiere una marcada movilidad de
los msculos aproximadores de cadera. Aunque esta postura le provea una amplia
rea para jugar, esta no le permite una transicin para moverse.
La mayor parte del tiempo, los bebes de 10 meses se sientan con las piernas en
una posicin de sastre, la cual le provee estabilidad, pero tambin le permite
transiciones. Esta posicin reduce el acortamiento de los isquiotibiales y permite
movimientos libres de la pelvis y extensin de tronco sobre las piernas. Este
movimiento de avance es usado para alcanzar juguetes y para la transicin a cuatro
pies. Esta transicin requiere de una marcada movilidad plvico-femoral.
128
Sentarse de lado es usado frecuentemente. El bebe asume esta posicin
rotando internamente una cadera. Sentndose lateralmente obtiene una amplia base
de sustentacin durante el juego con la extremidad superior. Esta tambin es una
posicin en la cual el bebe puede fcilmente trasladarse a cuatro pies o a sastre o
sentarse a lo largo.
Cada una de las maniobras ocurre con el tronco estable y una marcada
movilidad y control de la pelvis femoral. Estos cambios en la postura le ocurren
automticamente al bebe al ir a alcanzar los juguetes, al jugar con ellos y al
interactuar con el medio ambiente.
EXTREMIDAD SUPERIOR
129
poner el dedo ndice apuntando. El dedo aislado es usado para apuntar objetos y para
introducir en pequeos agujeros. Apuntar es generalmente usado para sealar objetos.
El control del dedo es ms refinado para agarrar que para soltar. Los bebes son
ms eficientes para tirar objetos que para contenerlos, pero ellos estn comenzando a
dejar los objetos en lugares especficos. El bebe puede soltar un cubo en una gran
recipiente y tambin esta comenzando a soltarlos en pequeos recipientes.
ARRASTRARSE Y TREPAR
Arrastrar y trepar son las principales actividades para los bebes de 10 meses.
Estos movimientos demuestran y desarrollan la coordinacin entre el tronco y las
extremidades del bebe. Esto tambin demuestra y desarrolla las habilidades
preceptales que emergen. El bebe ahora tiene suficiente control motor y el
conocimiento de su cuerpo para maniobrar el cuerpo por sobre, alrededor o dentro de
los obstculos que podra obstruirle el paso hacia el juguete.
130
Escalar o trepar requiere estabilidad del tronc inferior para mover el tronco
superior y viceversa. Ya que una extremidad inferior y una superior en general se
mueven simultneamente, la estabilidad dinmica del tronco es un requisito esencial.
Subir escaleras es todava una actividad que el bebe disfruta. Los movimientos
alternados recprocos de las extremidades se usan para subir las escaleras. El bebe de
10 meses parece tener mayor conciencia perceptual con respecto a como bajar las
escaleras. El bebe ahora mira hacia a tras, luego dobla la pierna que soporta el peso
con tal de reclinarse en el escaln. Desde la postura sentado el bebe puede estirar el
brazo hacia delante para soportar el peso y darle estabilidad al tronco y as ser capaz
de mover la pierna. Cuando el bebe se siente estable baja la pierna al escaln inferior.
Esta es una nueva actividad para el bebe quien todava necesita ayuda. Sin embrago
los intentos del bebe para controlar el proceso de descenso demuestran un incremento
en la conciencia perceptual.
LEVANTAMIENTO A DE PIE.
El movimiento hacia delante del tronco debe ser coordinado con la extensin de
la rodilla. Si la pierna de adelante est tambin levemente abducida, los aductores de
cadera deben trabajar para levantar el tronco y el centro de gravedad sobre el pie de
soporte de peso. Cuando los rotadores externos de cadera (como el glteo mayor)
estn activos, durante este proceso el peso cambiar al borde lateral del pie. Si los
rotadores externos estn inactivos, el peso cambiar a la parte media del pie y este
pronar.
DE PIE
Una vez de pie, el beb usa los msculos de las piernas y ayuda mnima de una
mano para el control postural. Los brazos y manos estn libres para explorar o
manipular. Esto eventualmente permite al beb estar de pie sin el soporte de las EE. El
beb espontneamente renuncia al soporte de las manos cuando se presenta un
juguete interesante que requiere de las dos manos. Para que las dos manos sean
131
usadas completamente, el beb debe ajustar previamente la postura para
estabilizarse.
Cuando el beb utiliza la flexin plantar de tobillo asimtrica, la postura del pie,
con peso sobre la cabeza de los metatarsianos, se parece al patrn de la EEII en la
posicin final, fase de trmino de la marcha madura (Fig. 10.16, 10.17). este patrn
tobillo-pie parece reforzar la extensin de la cadera y rodilla.
MARCHA LATERAL.
En orden a la direccin facial a la cual se dirigen, los nios tienen que rotar la
pelvis sobre el fmur para disociar las piernas (Fig. 10.15). La rotacin dinmica en la
articulacin plvico-femoral facilita el movimiento en los 3 planos de la cadera durante
la marcha. Durante el marcha hacia delante, esta rotacin permite a una pierna
132
flexionarse mientras la otra se extiende (plano sagital) y esto permite a la pierna
alinearse con el tronco (plano frontal).
A los 10 meses, marchar lateralmente por los muebles incluye un aumento del
desafo perceptivo. El nio esta partiendo a moverse a travs de espacios abiertos y
alrededor de esquinas (Fig. 10.15). Las habilidades de planeamiento motor estn
comenzando a desarrollarse y a practicarse de pie as como otras actividades.
CAMINAR APOYADO
Caminar hacia delante a lo largo de los muebles, mientras se sostiene con una
mano es un precursor natural para caminar hacia delante a travs del piso con apoyo
de una mano (Fig. 10.16). El beb a menudo encuentra estabilidad tempranamente
durante la marcha hacia adelante usando la aduccin escapular, extensin de tronco, y
una inclinacin plvica (anteversin). Este patrn puede limitar el grado de libertad, o
fijar, el tronco y pelvis, de modo que el beb puede experimentar con varios
movimientos de cadera. Como la rotacin plvica femoral aumenta la movilidad y el
control, el beb puede alcanzar mayor disociacin de las EEII durante la marcha.
Esto es fcil para el beb, cambiar el peso lateralmente hacia el lado del apoyo
de la mano (Fig. 10.16). La flexin del brazo sobre la cabeza ayuda a elongar
completamente ese lado y as facilita el traslado de peso a ese lado. Una vez que el
peso es cambiado, la pierna descargada puede moverse adelante.
133
Cuando cambia el peso fuera del lado de apoyo de la mano, el beb puede
cambiar el peso en las piernas y el tronco. El intento inicial da lugar a menudo a un
cambio del peso en las piernas pero no en la pelvis y tronco. Esta posicin se asemeja
a cuando el glteo medio es dbil (Brunnstrom 1979). Esto causa la cada de la pelvis
y la inclinacin del tronco hacia el lado libre de peso. El beb es muy dependiente del
apoyo externo. Con la experiencia y la disminucin de confianza en el apoyo de la
mano, el beb cambiar el peso en la pelvis y el tronco as como en las piernas.
Fotos
Figura 10.1 A los 10 meses el bebe puede sentarse a lo largo, con las piernas en lnea
con el cuerpo. La rotacin del tronco puede ser contrabalanceado con rotacin externa
activa de la pierna craneal (izquierda)
Figura 10.2 El bebe avanza el tronco extendido por encima de las piernas para
alcanzar los juguetes. El movimiento avanzado del tronco es tambin usado en la
transicin a cuatro pies.
Figura 10.3 Sentado de lado asumi rotacin interna de una cadera (izquierda),
dando estabilidad, gran base de sustentacin durante el juego con la extremidad
superior.
Figura 10.4 Algunos bebes se sientan en W para jugar. Esta provee una base de
sustentacin estable, pero no es bueno para las caderas ni para las rodillas.
Figura 10.5 A los 10 meses el bebe puede fcilmente moverse para salir de sentarse
en W, elevando el tronco y cambindolo lateralmente sobre la pierna. El peso llevado
a la pierna izquierda la moviliza desde rotacin interna a rotacin externa
Fig. 10.9 Cuando el beb se siente estable, bajar la pierna al siguiente paso.
Fig. 10.10 Arrodillarse sin soporte externo es un suceso comn para los 10 meses. Se
puede ver que hay una anteversin plvica.
Fig. 10.11 A los 10 meses puede cambiar fcilmente y jugar a medio arrodillarse.
Asumir esta postura demuestra que el control de la postura del bebe ha aumentado la
disociacin de las EEII.
Fig. 10.12 Al ponerse de pie, el beb cambia el peso adelante desde medio
arrodillarse sobre la pierna en flexin. El traslado de peso a las manos se usa para
estabilizar ms que para control.
134
Fig. 10.13 A los 10 meses pueden agacharse con las piernas simtricas, mientras que
se estabiliza con las EE. El peso es cambiado posteriormente mientras que el tronco
permanece extendido. El leve movimiento delante de la tibia sobre el pie puede
ocurrir.
Fig. 10.14 El descenso asimtrico ocurre cuando el beb trata de alcanzar un juguete.
Una mano es necesaria para apoyarse mientras que la otra mano experimenta con un
nuevo rango de alcance.
Fig. 10.16 Con el apoyo de una mano, a los 10 meses a menudo encuentra
estabilidad durante el comienzo de la marcha adelante usando la aduccin escapular,
extensin de tronco, y una anteversin plvica. El aumento de la rotacin plvica
femoral lleva a aumentar la disociacin de la EEII.
Fig. 10.17 A los 10 meses utiliza una marcada extensin de tronco cuando camina
adelante sostenido de las dos manos. El beb parece jugar con la extensin de tronco
a aumentar la extensin de la EEII y el largo del paso.
ONCE MESES
El beb contina disfrutando del juego del envase, soltando cosas dentro y
luego sacndolas afuera. El bebe de 11 meses ahora tiene mayor control al soltar, y
****. El beb continua usando muy potentemente su dedo ndice para alcanzar y tocar
dentro de agujeros pequeos y para marcar objetos. Al beb le gusta acarrear objetos
mientras gatea o camina.
135
SEDENTE
Los bebs pueden usar amplias abducciones de las piernas para crear una
mayor rea de juego en frente de l. Pero ellos pueden fijar su pierna bajo su cadera y
moverse fcilmente desde sedente a cuatro pies El aumentado control de tronco, le
provee una base estable de la cual, el beb puede mover los brazos eficientemente
mientras juega. Ocurre muy libremente que exista un amplio rango de movimiento de
la separacin y flexin de hombros El beb tambin tiene ms libertad en los codos y
los antebrazos, debido a que la estabilizacin dinmica de la articulacin del hombro y
del aumento de la destreza de las manos. Por esto el nio puede fcilmente manipular
un juguete con las manos mientras lo inspecciona visualmente. El beb tambin puede
orientar el antebrazo y la mano para alinear juguetes y ropa de la manera correcta.
La rotacin del tronco ocurre durante un amplio rango que en meses previos, y
no interfiere con la estabilidad en sedente). La rotacin de tronco permite que alcance
objetos al lado y atrs. Las posturas reflejas de la extremidad superior son vistas en
estos patrones tempranos de rotacin. Esto puede asegurar simetra en el tronco. A
medida que el beb practica los movimientos, ocurren menos reflejos del miembro
superior.
136
lado que utiliza una amplia base de sustentacin, realmente mantiene el tronco y la
columna simtrica El beb asume la posicin al ajustarse o rotando las piernas debajo
de la pelvis simtrica. La pelvis simtrica, estabiliza el tronco y libera los brazos para
moverlos en varias posiciones.
CUATRO PIES
DE RODILLAS
TREPAR
Desde cuatro pies, el bebe rota la pelvis hacia la pierna que soporta peso
mientras simultneamente rota externamente y coloca la pierna bajo el tronco (figura
137
11.11 pierna izquierda). La pierna sin peso debe activarse en separacin y rotacin
externa (figura 11.12 pierna derecha) para reorientar la pelvis y el tronco. Un miembro
superior es utilizado para la estabilidad postural (figura 11.12 izquierdo), mientras la
otra extremidad superior (derecha) asiste con el tronco en rotacin.
Para descender del mueble, el beb vuelve a cuatro pies y mueve el cuerpo
hacia atrs (figura 11.13). Mientras se mueve hacia atrs, el beb debe estar
pendiente de donde est el cuerpo en relacin al mueble. ste conocimiento es
especialmente importante en el saber cuando debe dejar extender las piernas y como
afirmarse con seguridad con ambas manos (figura 11.14). El beb tambin tiene que
estar atento de cuando el pie haya tocado el suelo y de cuando reducir la estabilidad
del tronco superior. Estas habilidades y percepciones son aprendidas a travs de la
prctica.
Para el onceavo mes, la mayora de los bebs estn a punto de levantarse para
pararse sin una mano que los ayude. El bebe usualmente inicia una secuencia de
levantamiento desde cuatro pies. Desde cuatro apoyos, una pierna viene desde
adelante a una posicin de semiarrodillado Despus, el beb cambia el peso hacia las
manos y hacia un pie y trae la otra pierna adelante para colocarse en cuclillas. El bebe
podra quedarse en esta posicin en cuclillas y jugar
Con una mano en el mueble, el bebe puede fcilmente levantarse para parase a
travs de una posicin de semiarrodillado El beb puede cambiar el peso adelante
hacia la pierna flexionada y levanta el peso del cuerpo con esa pierna. Esto requiere
fuerza y control del cuadriceps y de los extensores de cadera. El tobillo y el pie, son
usados para equilibrio. La pierna trasera extiende sincrnicamente a la cadera, rodilla
y tobillo. Una vez de pie, el beb puede asumir una postura amplia para asegurar la
estabilidad.
138
Desde parado, el bebe puede bajar a cuclillas y levantarse de nuevo sin
dificultad Esto sugiere un fuerte control del cuadriceps y de los extensores de cadera
para ambas contracciones concntrica y excntrica. El beb, puede ahora usar varios
rangos en cuclillas. Mientras ms profunda sea la posicin en cuclillas, ms deben
trabajar los cuadriceps para controlar el movimiento y la postura. Durante la posicin
en cuclillas, el peso es mantenido hacia posterior y se usa una mnima dorsiflexin de
tobillo.
PARADO
Parado sin soporte externo es un nuevo logro para el bebe. Usualmente ocurre
automticamente cuando los bebes se interesan en un juguete que quiere tomar o
explorar con ambas manos. Una amplia separacin de las piernas asegura una amplia
y estable base de apoyo. Este ajuste postural ocurre automticamente antes que el
bebe se suelte de las manos.
139
CAMINATA SIN AYUDA
Los patrones de fijacin del tronco superior que el bebe usa, dependen de la
meta. El ms comn es del hombro elevado, aproximacin escapular y flexin de codo,
cuando la meta es ms inespecfica. Cuando el bebe esta caminando hacia uno de sus
padres, el patrn fijador incluyen elevacin de hombro, flexin de hombro y separacin
del mismo La movilidad de la extremidad inferior vuelve a steppage-like paso usado
en la caminata afirmado de la mano. La pierna oscilante es flexionada mientras se
separa y rota externamente (figura 11.26). Al final de la fase de oscilacin de la
pierna, el bebe puede comenzar a extender la rodilla. La pierna fija se mantiene en
lnea con el tronco en el plano sagital y no se extiende (figura 11.26).
Los movimientos de la pierna son muy rpidos a medida que el bebe se impulsa
hacia delante. El alineamiento del tronco hacia el lado que carga peso es comn. Esto
sugiere un control incompleto en el cambio de peso de los aductores de cadera hacia la
extremidad inferior, pelvis y tronco.
Fotos
Figura 11.1. El beb de 11 meses le gustan las mmicas familiares. Al beb le gusta
ayudar mientras lo visten y lo desvisten. El beb puede orientar el antebrazo y el
brazo para alinear juguetes y ropa de manera adecuada, mientras est sentado de
diferentes maneras).
Figuras 11.3.- Si una tarea motora fina es difcil, el bebe puede regresar a aumentar
la fijacin aproximando los brazos a los lados y aproximando sus dedos. La
Aproximacin humeral le da un aumento en la estabilidad de la extremidad superior,
limitando los grados de libertad en la articulacin del hombro. Con el incremento de la
140
estabilidad humeral, el bebe puede experimentar varios movimientos del codo y del
antebrazo).
Figura 11.6.- El sentarse de lado que utiliza una amplia base de apoyo, mantiene el
tronco y la columna simtrica. Esta postura es a menudo usada en bebes con bajo
tono durante tareas motoras finas).
Figura 11.9.- Arrodillarse es frecuentemente usado como una parte de los patrones
de acercamiento. La inclinacin anterior de la pelvis y la mayor flexin plantar se ven
debido al aumento de la actividad de los msculos extensores de cader).
Figura 11.10.- Trepar es todava una de las actividades favoritas de los bebes de 11
meses. La mayora de los muebles se convierten en un desafo para ellos. Un cambio
lateral de peso con una elongacin del lado que carga peso (derecho) es seguido con
la flexin lateral del lado que no carga peso.
Figura 11.11.- Una vez arriba del mueble, el bebe de 11 meses tiene la planificacin
motora y la habilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la posicin de trepe a
sedente. La pelvis y el tronco son rotados sobre la pierna izquierda mientras que la
pierna simultneamente rota externamente y la fija bajo el tronco.
Figura 11.12.- La pierna sin peso debe activarse en separacin y rotacin externa,
para reorientar la pelvis y el tronco. Un miembro superior es utilizado para la
estabilidad postural, mientras la otra extremidad superior asiste con el tronco en
rotacin
Figura 11.13.- El beb gira a cuatro pies y mueve el cuerpo hacia atrs en orden
para descender desde el mueble.
Figura 11.14.- Mientras se mueve hacia atrs, el bebe debe estar atento de donde
esta el cuerpo en relacin al mueble. Este conocimiento es especialmente importante
en saber cuando soltar la pierna y extenderla y como afirmarse con seguridad con sus
manos).
Figura 11.15.- Para el onceavo mes, la mayora de los bebs estn a punto de
levantarse para pararse sin una mano que los ayude. Desde cuatro apoyos, una pierna
viene adelante a una posicin de semiarrodillado. Despus el bebe cambia el peso
141
hacia las manos y hacia un pie y trae adelante la otra pierna para colocarse en
cuclillas).
Figura 11.16.- Algunos bebs van a tomar esta posicin de en cuclillas y jugar.
Figura 11.17 En cuclillas es una posicin simtrica el bebe mantiene el peso hacia
posterior, con una mnima dorsiflexin. La flexin de los deditos puede ser usada para
asistirse en el equilibri).
Figura 11.18.- Desde la posicin en cuclillas, el bebe puede alcanzar hasta pararse,
simtricamente extiende las rodillas y la caderas mientras estabiliza el cuerpo a los
tobillos y los pies)
Figuras 11.19.- Con una mano en el mueble, el bebe puede fcilmente levantarse
para parase a travs de una posicin de semiarrodillado. Las piernas estn bien
disociadas con una extensin completa de cadera en la pierna trasera.
Figura 11.20.- El beb puede cambiar el peso adelante hacia la pierna flexionada y
levanta el peso del cuerpo con esa pierna. La pierna trasera extiende sincrnicamente
a la cadera, rodilla y tobillo).
Figura 11.21.- Desde de pie, el bebe puede bajar a cuclillas y levantarse de nuevo sin
dificultad. El peso es mantenido a posterior y se utiliza una mnima dorsiflexin de
tobillo).
Figura 11.22.- El beb puede tambin tratar un descenso asimtrico. Esta maniobra
es ms difcil debido a la posicin disociada de las piernas. La pierna trasera sostiene
algo del peso y algo del control).
Figura 11.23.- Parado sin soporte externo es un nuevo logro para el bebe. Una
amplia base de apoyo da mayor estabilidad postural).
Figura 11.26.- Cuando el bebe esta caminando hacia una meta especifica, los
patrones flexores del tronco superior incluyen la elevacin del hombro, flexion de
hombro y separacin del mismo. La movilidad de la extremidad inferior vuelve a
steppage-like paso usado en la caminata afirmado de la mano. Al final de la fase de
oscilacin de la pierna, el bebe puede comenzar a extender la rodilla).
DOCE MESES
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SENTADO
Durante el tiempo que los bebes de doce meses estn sentados, estn
ocupados jugando. Los bebes disfrutan todos los juguetes y dedican tiempo
inspeccionando y explorando sus propiedades. Sin embargo su esfuerzo favorito es
jugar con recipientes. Los bebes disfrutan desafos como poner la estaca en el agujero
que tiene esa misma forma, (fig 12,1), dar vuelta objetos (fig 12,2) y cambiar pginas.
La posicin y los movimientos de la mano estn logrados primordialmente por el codo,
utilizando grados de flexin, extensin y rotacin. Los hombros son ms pasivos y
participan ms sutilmente en el posicionamiento de la mano. La rotacin suave del
tronco ocurre cuando los bebes alcanzan objetos en la lnea media (fig 12,3)
Las actividades con las dos manos las realizan como movimientos especulares,
poniendo dos bloques juntos, poniendo dos piezas rotas de un lpiz juntas, rasgando
papeles. Estas actividades demuestran que la capacidad de asociar objetos en los
bebes va aumentando tanto como el desarrollo de la coordinacin bilateral. Continan
aprendiendo el concepto de peso y empiezan a realizar apropiados ajustes de mueca
y mano para los diferentes pesos.
Fagard (1990) reporto que entre los 12 y 18 meses de edad, las manos
comienzan a desarrollar cada vez mayores roles de coordinacin asimtrica. Una mano
es activa y la otra es ms pasiva, para proveerles estabilidad. Durante los siguientes
meses, el infante adems desarrolla la habilidad de usar las manos en roles
asimtricos complementarios (ej: an mano estabiliza un recipiente mientras que la
otra mano desatornilla su tapa)
Los bebes de 12 meses agarran haciendo una pinza superior o fina en que la
yema de los dedos y el pulgar se enganchan (fig 12,4). El arco palmar a hacerse
visible durante la pinza. En el alcance de objetos, la mueca extiende y desva
radialmente el pulgar y el dedo ndice para hacer la pinza. Cuando suelta objetos
largos sus movimientos son suaves y graduados, pero sigue siendo torpe para objetos
pequeos. El soltar lo logran ms efectivamente con una flexin de mueca.
Los docemesinos se mueven dentro del sitio donde se sientan y tambin pueden
salir de l. Esta transicin se produce fcilmente por la posicin cudruple, de
arrodillarse, de ponerse en cuclillas y pararse.
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cuadrpeda. En an transicin temprana el bebe inicia la transicin desde las piernas.
El bebe flexionara, abducira y rotara externamente la pierna, orientndola en direccin
al movimiento planeado. Luego el tronco se mover simtricamente sobre el fmur (fig
9,13). Ahora el tronco inicia la direccin de la rotacin y posteriormente se mueve
sobre la pierna estable.
POSICIN CUADRUPEDA
PONERSE DE RODILLAS
EN CUCLILLAS
Algunos bebes evolucionan a la posicin en cuclillas para jugar (fig 12,7) esto
requiere marcada movilidad en las caderas y rodillas. Se extienden los cuadriceps y al
mismo tiempo se requiere un marcado control de ellos para salir de la posicin. Para
balancearse es necesario tener actividad en los tobillos y pies.
ESCALAR
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Escalar continua siendo su actividad favorita. El bebe va a escalar cualquier
cosa que perciba como disponible o explorable. Cada objeto representa un nuevo reto
para los bebes. Mientras estas tentaciones sean exploradas, los sistems preceptales
y motores de los bebes son desafiados y estimulados.
Para pararse el bebe debe cambiar el peso posteriormente para quitar peso a
las extremidades superior y estabilizar el centro de gravedad (fig 12,13). El cambio del
peso posterior lleva al tobillo a una neutral y ligera flexin plantar (90). Desde esta
posicin posterior el bebe alza (o levanta) el tronco en direccin vertical extendiendo
las caderas mientras las rodillas permanecen flectadas (fig 12,13). Finalmente el bebe
simtricamente extiende ambas rodillas y caderas hasta enderezarse.
PARARSE
Desde el estar parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin ayuda (o
soporte) externo (fig 12,15). Para hacer esto, cambia el peso posteriormente como si
se estuviera sentado. El bebe flecta caderas y rodillas pero no los tobillos. El ngulo
entre la tibia y el pie permanece 90 o en flexin plantar ligera (fig 12,15). Durante
este marcado cambio de peso posterior, el bebe debe depender de los msculos
dorsiflexores del tobillo y pie para equilibrarse. Los cuadriceps, extensores de cadera y
abdominales estn tambin activos en la mantencin del control. Si el peso se
cambiara posteriormente sin que las rodillas estuviesen flectadas, el bebe se caera al
sentarse.
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estando de pie que estando sentados. Pararse presenta nuevos desafos posturales al
bebe porque la base de soporte es diferente. Cuando el bebe esta sentado, las caderas
son la base de soporte. Por lo tanto, el control postural es iniciado desde las caderas.
Cuando el bebe esta parado, sus pies son la base de soporte. Por lo tanto el control
postural esta dado en los pies. La estabilidad postural inicial puede lograrse a travs de
la curva del dedo del pie.
Uno de los juegos favoritos a los 12 meses de edad son los contenedores
(recipientes) y continuaran con estos juegos cuando estn parados. Mientras expanden
su repertorio con contenedores, ellos se ponen dentro de los contenedores como
juguetes. El poder pararse les ofrece nuevas oportunidades.
En las figuras 12,17 y 12,18 a los 12 meses demuestran la habilidad de cambiar el
peso, mantener el equilibrio parado en un solo pie, levantar la otra pierna y guiarse
perceptual y motoramente dentro del recipiente.
Mientras ella intenta este reto de la extremidad inferior limita los grados de
libertad en su tronco superior a travs de la extensin de tronco, aduccin escapular,
elevacin de hombro, abduccin humeral y flexin de codo. Cuando tiene un pi en el
recipiente, ella intentar poner otro pie adentro lo que le dar mayores retos en la
planeacin motora.
Ella pone adentro sus manos y sus rodillas (fig 12,20). Otro acercamiento es el
intentar sentarse en el recipiente. El bebe analiza estrategias en los movimientos,
tratando de determinar que combinacin de movimientos le va a ayudar a alcanzar su
146
meta de meter el cuerpo en el recipiente. En el proceso, el aprende del espacio y de su
cuerpo y que cabe y que no cabe.
CAMINAR
- gran velocidad
- Zanjadas de longitud corta
- Pasos de longitud pequea
- Alta cadencia
- Fases cortas de balanceo
- Gran base de soporte
- Balanceo de brazos no recprocos
Ver tabla 12,1 para los resmenes de datos que han sido reportados de la caminata sin
soporte.
Tabla 12,1 resumen de datos reportados para el inicio de la caminata sin soporte.
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Al caminar la cadera permanece rotada externamente a travs de todo el
ciclo de la marcha
El aumento en la abduccin de cadera contribuye a una gran base de
soporte
Los nuevos caminantes no poseen golpe de taln. Ellos usualmente se contactan con
el suelo con un pie aplanado o sin flexion o con una flexion-plantar del pie
Pronto los dedos se extienden previos al contacto del pie con el suelo, luego el pie
hace dorsiflexion hacia el final del balanceo, pero el contacto no esta hecho por el
taln. Las primeras apreciaciones de golpes de talones se observan desde el borde
medial del pie. Luego, este aparece listo desde borde lateral
El pie aplanado o sin flexion o el contacto de los dedos es seguido por la
dorsiflexion de tobillo
La dorsiflexion de tobillo continua durante la postura
La dorsiflexion de tobillo disminuye al final de la postura, pero la flexin plantar al
partir no ocurre.
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brazos extendidos (fig 12,22). Si la meta es menos dirigida, el bebe usualmente vuelve
a fijar la extremidad superior con una aduccin escapular (fig 12,23).
CONCLUSIN
12,3: Cuando el bebe alcanzan objetos en la lnea media ocurre rotacin suave del
tronco. La rotacin externa de la pierna puede ser usada todava para reducir el
traslado de peso en la pelvis.
12,4: A los 12 meses se utiliza una pinza superior o fina en la que la yema de los
dedos y el pulgar se enganchan.
12,7: Algunos bebes adquieren la posicin en cuclillas para jugar, esta requiere una
notable movilidad en las caderas y rodillas. El tobillo esta frecuentemente mantenido a
149
90 durante la posicin en cuclillas ya que la posicin es posterior al centro de
gravedad
12,9: A los 12 meses los bebes ocupan la fuerza en sus brazos y cuadriceps para subir
su cuerpo en el escaln.
12,11: Luego el bebe quita peso en las extremidades superior en inferior en el corral.
12,12: A los 12 meses puede levantarse desde cuatro pies sin apoyo externo. El bebe
trae una pierna adelantada colocando ese pie en el suelo. Luego mientras mantiene el
peso en las extremidades superiores, el bebe desplaza el peso lateralmente bebe
cambia el peso lateralmente al tronco inferior y a los pies, y trae la pierna trasera
hacia adelante. As el peso ahora esta en las manos y en los pies.
12,15 Desde parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin apoyo externo. El bebe
cambia el peso hacia posterior, mientras va bajando. Las caderas y rodillas
permanecen en flexin, pero los tobillos mantienen una flexin plantar de 90
12,16: Cambiar los requerimientos posturales resultan en lo que parece ser una
regresin en la extremidad superior y en las habilidades motoras finas. Existe una
aproximacin del humero hacia el cuerpo y una flexin de las muecas, mientras los
dedos se extienden cuando trata de alcanzar algo.
12,18: El alcance hacia adelante con la pierna es un movimiento difcil para el bebe de
12 meses por que es un movimiento en tres planos que requiere una control dinmico
disociado de las dos piernas
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12,21: a punto de sentarse en el balde, el bebe est analizando las estrategias de
movimiento, tratando de determinar cual combinacin de movimientos lo ayudar a
alcanzar la meta de meter su cuerpo dentro de este balde
12,22: Cuando el bebe trata de caminar hacia su padre, los hombros estn
visualmente flexionados, con los brazos extendidos
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