PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, Juli 2017

No : /PKM.RWS/VII/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i
Perihal : Pertemuan sosialisasi Dan
Pembahasan kinerja UKM di
Tempat

Dengan Hormat
Bersama dengan ini, kami sampaikan kepada Bapak / Ibu/ Sdr/i agar dapat hadir dalam
rangka Pertemuan sosialisasi program kegiatan UKM Puskesmas Rawasari. Untuk itu kami
mengharapkan kehadirannya, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Selasa, 11 Juli 2017
Jam : 10.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula kantor Lurah Rawasari

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran dan kerjasana yang baik kami
ucapkan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr Juni Haryanto
NIP. 19730615 200212 1 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, 06 Februari 2017

No : /PKM.RWS/II/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i

Perihal : Sosialisasi Pertemuan SMD

di
Tempat

Dengan Hormat
Dengan ini, kami sampaikan kepada Bapak / Ibu/ Sdr/i agar dapat hadir dalam rangka
Pertemuan Sosialisasi Survey Mawas Diri (SMD) Puskesmas Rawasari. Untuk itu kami
mengharapkan kehadirannya, yang akan dilaksanakan pada :
Hari / tanggal : Rabu, 08 Februari 2017
Jam : 10.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula kantor Lurah Beliung

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih
 Kepala UPTD Puskesmas
Rawasari

dr Juni Haryanto
NIP. 19730615 200212 1
005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, Juli 2017

No : /PKM.RWS/VII/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i
Perihal : Undangan Sosialisasi di
program kegiatan UKM Tempat

Dengan Hormat
Bersama dengan ini, kami sampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Sdr/ i agar dapat hadir dalam
rangka Pertemuan sosialisasi program kegiatan UKM Puskesmas Rawasari. Untuk itu kami
mengharapkan kehadirannya, yang akan dilaksanakan pada :

Hari / tanggal : Selasa, 11 Juli 2017

Jam : 14.00 wib s/d selesai
Tempat : RT 22 Kel. Mayang Mangurai

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kehadiran dan kerjasana yang baik kami
ucapkan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr. Juni Haryanto

NIP. 19730615 200212 1 005
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, 18 Oktober 2017

No : /PKM.RWS/VI/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i
Perihal : Pembekalan kader IVA Di
Tempat

Dengan Hormat
Bersama surat ini kami sampaikan kepada Bapak / Ibu / sdr/i sehubungan telah dibentuknya
warga peduli kanker payudara dan leher rahim untuk itu kami dari Puskesmas Rawasari akan
melakukan pembekalan kader IVA Test pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Oktober 2017
Jam : 10.00 wib s/d selesai
Tempat : Rt. 12, Kel. Rawasari, Kec. Alam Barajo

Demikian surat undangan ini kami sampaikan, untuk itu kami mengharapkan kehadiran
bapak/ibu / sdr/i dalam acara tersebut dan kami ucapkan terima kasih.
 Kepala UPTD Puskesmas Rawasari

dr. Juni Haryanto

NIP. 19730615 200212 1 005

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

Jambi, Juni 2017

No : /PKM.RWS/VI/2017 Kepada Yth
Lampiran : Bapak / Ibu / Sdr/i

Perihal : IKL, PHBS , sosialisasi Di

Tentang Sismantik dan CTPS di sekolah Tempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan IKL, PHBS, sosialisasi tentang Sismantik
dan CTPS di SD no. 149 Kel. Rawasari dan SD No. 42 Kel. Rawasari , bersama ini kami
beritahukan bahwa jadwal pelaksanaan kegiatan tersebut yang rencana pelaksanaan kegiatan
pada :
Tanggal : 07 Juni 2017 (SD 42) dan 08 Juni 2017 (SD 149)
Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SD 149 Kel. Rawasari dan 42 Kel. Beliung

Demikianlah undangan ini kami sampaikan dan atas kerjasana yang baik kami ucapkan
terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas

Rawasari

dr Juni Haryanto
NIP. 19730615 200212 1
005
Rt. 28, Kelurahan Rawasari

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Jambi, Juli 2017

Penanggung Jawab

dr. Nuriyah
NIP. 197711082006042008

DAFTAR HADIR PERTEMUAN SOSIALISASI PROGRAM KEGIATAN UKM

PUSKESMAS RAWASARI

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
Jambi, Juli 2017
Kepala Puskesmas Rawasari

dr. Juni Haryanto

NIP. 197306152002121005

DAFTAR HADIR :
HARI :
TANGGAL :
TEMPAT :

NO NAMA PENANGGUNG JAWAB TANDA TANGAN

PROGRAM
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8
 9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Jambi, 2017
Kepala UPTD Puskesmas
Rawasari

dr. Juni Haryanto

PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWASARI
Jl. TP. Sriwijaya no.84 Kel.Beliung Kec. Alam Barajo
Email :pkmrawasai1@gmail.com

QUISTIONER IDENTIFIKASI HARAPAN DAN KEBUTUHAN MASYRAKAT

(SURVEY MAWAS DIRI) TAHUN 2017

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari team kelompok kerja UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) Puskesmas Kota Jambi, ingin mengetahui pemahaman anda tentang kegiatan
pelayanan kesehatan yang telah dilakukan Puskesmas Rawasari baik di dalam gedung maupun
di luar gedung serta harapan dan kebutuhan Bapak/ Ibu terhadap pelayanan kesehatan yang
Bapak / Ibu inginkan dari Puskesmas Rawasari Kota Jambi yang harus dilakukan secara
berkesinambungan dan untuk mengindentifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat di
kecamatan Alam Barajo, kami team program UKM Puskesmas Rawasari melakukan survey
mawas diri (SMD) kepada Bapak / Ibu dengan memberikan pertanyaan / quistioner, guna
meningkatkan kinerja team program UKM Puskesmas Rawasari . dengan ini kami mohon
kepada Bapak / Ibu/sdr/i untuk sudi kiranya memberikan masukan / saran kepada Puskesmas
Rawasari demi perbaikan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di Kecamatan Alam Barajo di
masa yang akan datang.

Nama Responden :
..........................................................................................
Umur :
..........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki /Perempuan
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD/SD/SLTP/D3/S1/S2.
Alamat :
..........................................................................................

Beri tanda cenderung () pada jawaban yang sesuai dengan sebenarnya dan yang anda
harapkan !
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda mengetahui adanya klinik konseling dan test HIV/AIDS/
IVA/IMS Di Puskesmas Rawasari ?

2 Apakah anda mengetahui di Puskesmas Rawasari ada pemeriksaaan HIV

dan Hepatitis B bagi Ibu hamil ?

3 Apakah di tempat tinggal anda membutuhkan adanya kelas Ibu hamil ?

4 Apakah anda mengetahui bahwa setiap hari jumat di Puskesmas

Rawasari ada pelaksaan senam hamil ?

5 Apakah di tempat tinggal anda membutuhkan posyandu lansia ?

6 Apakah di tempat tinggal anda sudah ada saluran pembuangan air lmbah
(SPAL)

7 Apakah di rumah anda sudah mempunyai WC dengan septictank ?

8 Apakah untuk kebutuhan sehari hari di rumah anda sudah menggunakan

air bersih (yaitu air yang tidak berbau , berwarna dan tidak berasa) ?

9 Apakah anda mengetahui jika setiap hari sabtu pagi di Puskesmas

Rawasari ada senam lansia ?

10 Apakah anda mengetahui jika ada kegiatan upaya kesehatan gigi

masyarakat (UKGM) yang dilakukan di posyandu

11 Apakah menurut anda perlu di bentuk klinik konseling Upaya berhenti

merokok (UBM) di Puskesmas Rawasari ?

12 Apakah menurut anda perlu di bentuk kelas balita di lingkungan tempat

tinggal anda
 KELOMPOK UMUR

20 TAHUN

21 29 TAHUN

30-39 TAHUN

40 49 TAHUN

50 59 TAHUN

PENDIDIKAN

TIDAK
TAMAT SD

SD

SMP

D3

S1

JENIS KELAMIN

LAKI LAKI
PEREMPUAN

JENIS PEKERJAAN

IRT

WIRASWASTA

SWASTA

PNS

TNI / POLRI

LAIN LAIN