Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
3/PU/2015
PUSKESMAS BATUA
Jl. Abdullah Dg. Sirua No 338 Makassar
PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN (BEDAH DAN INVASIF)
INFORMED CONSENT
..................................................................... .......................................................................................
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan
tindakan medis yang sudah dijelaskan seperti diatas.
I hereby declare to the fact that I AGREE/ DISAGREE to do medical prosedures that have been described as
above in the form.
Terhadap diri saya */ Anak*/ istri*/ Suami*/ Ayah*/ Ibu*/............................saya, dengan :
Of Myself*/ Child*/ Wife*/ Husband*/ Father*/ Mother*/ My.................................., below :
Nama
Name
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Birth date/ Sex Male Female
Dirawat di/ Ruangan
Treated at/ Ward
No RM
Medical Record No
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
This agreement I made with full awareness and without any coercion.
Makassar, Tanggal............................
Dokter (DPJP/ Supervisor) Yang membuat pernyataan
Doctor Consignee
................................................. .............................................................
Tanda tangan dan Nama Lengkap Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name Signature and Full Name
Saksi (Petugas/ Keluarga Pasien)
Witness
....................................................
Tanda tangan dan Nama Lengkap
Signature and Full Name
Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
Fill with a cross (X) or gross () if it has been described
Bila pasien berusia di bawah 21 tahun atau tidak dapat memberikan persetujuan karena alasan lain (*) tidak dapat
menandatangani surat di atas, pihak Rumah Sakit mengambil kebijaksanaan dengan memperoleh tandatangan dari
orang tua, pasangan, anggota keluarga terdekat/ wali pasien.