Catatan Kamar Pulih

Masuk Kamar Pulih : Jam : .............................................................

Kesadaran : Sadar betul Belum sadar Tidur dalam
Pernafasan : Spontan Dibantu (assisted) VAS : ..................
Penyulit Intra Operatif :
Intruksi Khusus :

Tanda-tanda vital

Kriteria Pemulihan Pasca Anestesi / Sedasi Menit

No Masuk Keluar
(Modifikasi Aldrette Recovery Score) 15 30 60 90
Dapat menggerakkan ke-4 anggota badan sendiri/dengan perintah =2
1 Dapat menggerakkan ke-2 anggota badan sendiri/dengan perintah =1 Aktivitas
Dapat menggerakkan ke-0 anggota badan sendiri/dengan perintah =0
Dapat nafas dalam dan batuk bebas =2
2 Dyspone atau nafas terbebas =1 Respirasi
Apnoe =0
Tekanan darah + 20% dari level pra-anestesia =2
3 Tekanan darah + 20 - 49% dari level pra-anestesia =1 Sirkulasi
Tekanan darah + 50% dari level pra-anestesia =0
Sadar penuh =2
4 Dapat dibangunkan bila dipanggil =1 Kesadaran
Tidak bereaksi =0
SpO2 > 94% =2
5 SpO2 90 - 94% =1 Oksigen
SpO2 < 90% =0
JUMLAH
Ruangan PICU / NICU
> 8 pindah ruangan
ICU / HCU Meninggal

Kriteria Pemulihan Pasca Anestesi / Sedasi khusus pasien ODC / Ambulatory Menit
No Masuk Keluar
(Postanesthesia Discharge Scoring System) 15 30 60 90
Tanda vital + 20% dari basis pre-operasi =2
1 Tanda vital + 20 - 40% dari basis pre-operasi =1 Tanda vitak
Tanda vital > 40% dari basis pre-operasi =0
Dapat berjalan tegak, tidak pusing =2
2 Butuh bantuan asisten =1 Aktifitas
Tidak mampu berjalan =0
Minimal, hilang dengan terapi oral =2
Nausea dan
3 Sedang, hilang dengan terapi parental =1
muntah
Continues,sesudah pemberian terapi berulang =0
Ya = 2 Nyeri minimal,
4 Tidak = 1 dapat ditoleransi

Minimal (tidak dibutuhkan penggantian kassa) =2

5 Sedang (dibutuhkan 2x penggantian) =1 Pendarahan
Berat (3x atau lebih penggantian) =0
JUMLAH
Ruangan PICU / NICU
> 8 pindah ruangan
ICU / HCU Meninggal

Jam keluar kamar pulih : .....................

Perawat Ruangan Mengetahui Perawat Kamar Bedah

Br./Zr ............................... dr. ............................... Br./Zr ...............................

Nama jelas / tanda tangan Nama jelas / tanda tangan
Jam pasien pulang : ..................... (khusus untuk pasien ODS)
Mengetahui

Br./Zr ............................... dr. ............................... Br./Zr ...............................

Nama jelas / tanda tangan Nama jelas / tanda tangan