BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : INS
No CM : 1704209
Umur : 64 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Batuan
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 16 September 2017,
Tgl Pemeriksaan : 19 September 2017, 10.00

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien perempuan 64 tahun datang ke UGD RSUD Sanglah diantar oleh
keluarga dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sejak pagi hari seperti terenga-
engah 8 jam sebelum MRS. Sesak dirasakan sangat mengganggu aktivitas pasien.
Pasien mengaku ini merupakan sesak yang pertama kalinya. Saat ini sesak dirasakan
cepat dan dalam setiap saat dan merasa kelelahan dengan bernafas. Sesak dikatakan
tidak membaik dengan perubahan posisi pasien. Pasien selama sesak belum diberikan
obat.
Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada perut atas. Nyeri dikatakan muncul
hampir bersamaan dengan sesak pada dada. Nyeri juga dikatakan seperti melilit dan
tidak membaik dengan perubahan posisi dan istirahat. Keluhan mual dan muntah
disangkal pasien. Makan dan minum dalam batas normal sedangkan BAB dan BAK
pasien dikatakan jarang. Pada pemeriksaan terakhir (19 September 2017), pasien
mengatakan keluhan sesak berkurang, nyeri perut sedikit, lemas berkurang, gatal di
badan
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat hipertensi lama sebelumnya. Demam batuk dirasakan
pasien kadang kadang namun tidak berobat ke dokter.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama atau penyakit yang
berhubungan gagal ginjal
Riwayat Sosial
Riwayat merokok dan alkohol disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan
dirinya jarang berolahraga rutin.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital (30/08/2017)
Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu aksila : 36 o C

Pemeriksaan Umum (30/08/2017)

Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Schlera ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek
pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
 - Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : JVP +0 cmH20, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung PSL dekstra
batas kiri jantung 2 cm dari MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 normal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(-)
Ballottement ginjal (-/-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-), nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - - Ulkus (-)
+ + - -
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap (19/09/2017)

Pemeriksaan Hasil Unit Rentang Normal Keterangan

WBC 28,2 103/L 4,1-11,00 Tinggi
- Gran % 84,9 % 50-70 Tinggi
- Lym % 6,4 % 13-40 Rendah
- Gran % 4,59 % 2,0-11,0
- Lym # 1,8 % 0,6-4,0

RBC 3,36 103/L 4,00-5,9

HGB 9,9 g/dL 11,00-16,00 Rendah
HCT 30,6 % 41,00-53,00 Rendah
MCV 91 fl 80,00-100,00
MCH 29,5 pg 26,00-34,00
MCHC 32,4 g/dL 31,00-36,00
PLT 777 103/L 140,00-440,00 Tinggi

2. Kimia Klinik (19/09/2017)

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan
pH 7,15 7,35-7,45 Rendah
pCO2 8,4 mmHg 35-45 Rendah
pO2 111,1 mmHg 80-100 Tinggi
BEecf -23,5 mmol/L -2-2 Rendah
HCO3- 2,8 mmol/L 22-26 Rendah
SO2c 97,3 % 95%-100%
AaDO2 78,6 mmHg <25 mmHg Tinggi
tCO2 3,1 mmol/L 22-28 mmol/L Rendah
 Natrium 140 mmol/L 133-155
Kalium (K) 4,6 mmol/L 3,50-5,10
Klorida (Cl) 105 mmol/L 96-108
Gula darah sewaktu 136 mg/dL 70-140
ALP 155 u/L 42-141 Tinggi
SGOT 37 U/L 11-33 Tinggi
SGPT 29 U/L 11-50
BUN 243 mg/dL 8-23 Tinggi
Kreatinin 12,8 mg/dL 0,7-1,2 Tinggi
Bilirubin Total 2,85 mg/dL 0,1-1 Tinggi
Bilirubin Direk 2,49 mg/dL <0,2 Tinggi
Bilirubin Indirek 0,46 mg/dL <0,75

3. Urinalysis
Parameter Hasil Satuan Rentang Normal Keterangan
Warna P. yellow p. yellow-yellow
Berat Jenis 1015 1003-1035
Eritrosit +2 Negatif
Leukosit +2 Negatif
Bilirubin +1 mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Glukosa Negatif mg/dL Normal
Keton Negatif mg/dL Negatif
Protein +3 mg/dL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
pH 5,5 4,5-8
Eritrosit Sedimen Banyak /Lp <3 Tinggi
Leukosit Sedimen Banyak /Lp <6 Tinggi
 4. Foto Thorax AP

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan:
Cord dan pulmo tak tampak kelainan

V. DIAGNOSIS KERJA

CKD Stage V ec GNC

ISK, Post HD

VI. PLANNING
Terapi :
 IVFD NaCl 8 tpm
Asam folat 2x
CaCO3 3x500mg
Cefotaxine 3x 1 gr
Ranitidin 2x 1
Diet CKD
Konsul bedah
KIE :
- KIE tentang kondisi pasien, tindakan, rencana terapi, komplikasi kepada pasien
dan keluarga pasien

BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan teori, diagnosis gagal ginjal kronik didasarkan pada anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis dapat ditemukan tanda
tanda uremia yang nyata pada pasien yang memiliki LFG <30 % seperti anemia,
peningkatan tekenan darah, mual dan muntah, lemas, overload cairan seperti sesak dan
edema pada kaki. Berdasarkan pada anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan
sesak nafas dirasakan sejak pagi hari seperti terengaengah 8 jam sebelum MRS
sebelum. Nyeri perut juga dikatakan seperti melilit pada perut bagian atas tidak
membaik dengan istirahat
Berdasarkan teori, pada pemeriksaan fisik umumnya ditemukan peningkatan
tekanan darah, lemas dengan anemis pada kedua konjungtiva, edema pada kedua
tungkai bahkan pada fase akhir dapat berupa menurunan kesadaran, Pada pasien
didapatkan pasien sesak nafas dengan nafas seperti terengah engah yang dimungkinkan
disebabkan oleh timbunan cairan pada paru paru
Berdasarkan teori, pada pemeriksaan penunjang dapat meliputi pemeriksaan
darah lengkap, analisa gas darah, kimia klinik, urinalisis dan foto ronsen. Pada
pemeriksaan darah lengkap didapatkan peningkatan kadar kreatini dan urea didalam
darah Selain itu terdapat kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar
hemoglobin, peningkatan kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper
atau hipokloremia, hiperfosfatemia, hipokalemia, asidosis metabolik. Kelainan
urinalisis meliputi proteinuria, hematuri, leukosuria, cast, isostenuria. Pada pasien
didapatkan peningkatan WBC yang merupakan sumber dari terjadinya penyakit ginjal
kronis, penurunan HB akibat penurunan hormone dari erytropoetin, Pada analisa gas
darah didapatkan pasien menderita asidosis metabolic dengan alkalosis respiratory
kompensata. Pada kimia darah didapatkan peningkatan BUN dan serum kreatinin, dan
pada urinalisis terdapat proteinuria dan sediment urin.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien
ini di diagnosis dengan Chronic Kidney Disease (CKD) stage V yang disebabkan oleh
Glumerulonefritis Kronis. Penatalaksanaan terhadap CKD stage V berdasarkan teori
yaitu pemasangan IVFD NaCl 0,9% 8tpm juga sebagai jalur pemberian obat secara
intravena, pemberian asam folat dan phosphate binder dan Hemodialysis. Pada pasien
ini, dilakukan hemodialysis cito dikarenakan asidosis metaboliknya. Pasien juga
diberikan asam folat untuk mengurangi risk resiko terhadap gangguan
kardiovaskularnya dan phosphate binder yaitu calcium carbonate untuk mengurangi
jumlah phosphate dalam darah.
.
 BAB V
SIMPULAN