Ao de la consolidacin del Mar de Grau

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO N 02

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

CTEDRA : FARMACOTERAPIA II
DOCENTE : DR. Luis Enrique Ciudad Fernandez
INTEGRANTES :
Diaz Gomez, Kenia
Daz Ique, Briggitte Tatiana
Figueroa Otaiza, Mauricio
Galindo Bicerra, Aurelia
Gonzales Rengifo, Gabriel
Lapiz Chasquibol, Margarita
Leveau Fuchs, Hellen

CICLO : XII

PUCALLPA-PERU

2016
Contenido
INTRODUCCION ........................................................................................................................ 3
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR ............................................................................. 4
1. DEFINICIN .................................................................................................................... 4
2. ANATOMA ..................................................................................................................... 4
3. ETIOPATOGENIA .......................................................................................................... 6
4. MANIFESTACIONES CLINICAS: ............................................................................... 8
5. DIAGNSTICO ............................................................................................................. 11
6. TRATAMIENTO ............................................................................................................ 12
7. CASO CLINICO: .......................................................................................................... 16
BIBLIOGRAFA ..................................................................................................................... 17
 INTRODUCCION

El SVCS es debido a una dificultad en el drenaje venoso de cabeza y cuello y

extremidades superiores. Tiene una clnica muy caracterstica que incluye el edema
facial y la reticulacin venosa superficial. Ante su sospecha es necesario realizar
pruebas de imagen para su evaluacin.

La correlacin entre las imgenes y la clnica sugiere que la severidad de los sntomas
depende del nivel de obstruccin (por encima o por debajo del cayado de la cigos) y
de un abundante desarrollo de colaterales.
 SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

1. DEFINICIN
El SVCS es un cuadro clnico que aparece como consecuencia de la obstruccin de la
VCS y que se manifiesta por una disminucin intensa del retorno venoso procedente
de la cabeza, cuello y extremidades superiores.

2. ANATOMA
La vena cava superior es el tronco colector de la parte supradiafragmtica del cuerpo.
La vena cava superior est constituida por la unin de las dos venas braquioceflicas,
derecha e izquierda.
Las venas braquioceflicas nacen, posteriormente a la extremidad esternal de la
clavcula, de la unin de las venas yugulares internas y subclavia, y terminan
posteriormente a la altura del primer cartlago costal derecho reunindose para formar
la vena cava superior. Dado que la vena cava superior est situada a la derecha de la
lnea media, las venas braquioceflicas difieren entre s por su situacin direccin,
longitud y relaciones.
1.- Vena braquioceflica derecha: est situada a la derecha de la lnea media. Su
direccin casi vertical, es ligeramente oblicua inferior a la izquierda, su longitud vara
entre 2 a 3 cm.
Relacin:
Se relaciona anteriormente, con la pleura y el pulmn derecho, con la clavcula y el
primer cartlago costal; posteriormente con el nervio vago y el tronco braquioceflico,
el cual rebasa por el lado derecho, a la derecha con la pleura y el pulmn derecho y
los con los nervios frenitos, el cual desciende primero posteriormente y despus a la
derecha de la vena, y a la izquierda el timo o sus vestigios adiposos.
2. Vena braquioceflica izquierda: La vena braquioceflica atraviesa la lnea media;
su direccin es oblicua medialmente y a la derecha casi horizontal. Su longitud es el
doble que la de la vena braquioceflica derecha es decir mide aproximadamente 6 cm.
Relacin:
Est en relacin anteriormente con la articulacin externo clavicular izquierda y la
porcin superior del manubrio del esternn, est separado por el timo,
posteriormente con los tres grandes troncos arteriales que proceden del arco de la
aorta, con el nervio vago, y el nervio frenito izquierdo y con los mdulos linfticos
mediastnicos anteriores, inferiormente con el arco de la aorta, y superiormente con
las venas tiroideas inferiores y con las fascias tiropericardiacas que la envuelven
mediante un desdoblamiento.
Ramas colaterales:
Cada una de la vena braquioceflica recibe las venas vertebral, cervical profunda,
torcica interna. Las venas vertebral y cervical profunda han sido descritas con el
cuello.
Las venas torcica interna hacienden a ambos lados de las arterias torcicas internas
hasta el segundo espacio intercostal, donde se une a un solo tronco, la arteria hasta
su terminacin en la vena braquioceflico izquierda.
Las venas tiroideas inferiores desembocan en la vena braquioceflica interna y en la
confluencia de las dos venas braquioceflicas.
Origen, trayecto y terminacin desde su origen.
Est formado por la unin de las dos venas braquioceflicas posteriormente en el
primer cartlago costal derecho, la vena cava superior desciende un poco
oblicuamente posterior y describe una curva cuya concavidad izquierda se adapta a la
porcin ascendente de la aorta.
Desemboca en la pared posterior del atrio derecho, a la altura del extremo anterior o
esternal del segundo espacio intercostal derecho.
Dimensiones:
La vena cava superior mide por trmino medio 7 cm. de longitud y 2 cm. de dimetro.
Relacin:

Anterior: timo y sus vestigios.

Posterior: cayado de la vena cigos y pedculo pulmonar derecho.
Lateral: pleura mediastnica del pulmn derecho y nervio frnico derecho.
Medial: Aorta ascendente.
Inferior: con el pericardio.
Sistema de la vena cava superior.

Los afluentes principales de la vena cava superior son los siguientes:

I. Tributarias superficiales:

1. Vena yugular externa

2. Vena yugular anterior

II. Tributarias profundas:

1. Vena yugular interna

2. Vena vertebral
3. Vena yugular posterior
4. Vena tiroidea inferior
5. Vena cigos (por medio del cayado de la vena cigos a nivel de la cuarta
vrtebra dorsal)

Otros autores consideran como nico afluente a la Vena cigos.

3. ETIOPATOGENIA
La obstruccin de la VCS puede producirse como consecuencia de la compresin
externa de origen neoplsico o de los ganglios mediastinales implicados en la
enfermedad, o por fibrosis secundaria a inflamacin o trombosis. Dicha obstruccin
produce hipertensin venosa de la cabeza, cuello y extremidades superiores. Cuando
se presenta dicho sndrome el flujo venoso se deriva a su principal vaso auxiliar: la
vena cigos, a sus sistemas colaterales (las venas mamarias internas, las venas
paraespinales y la red venosa esofgica). Las venas subcutneas son las vas ms
importantes y su ingurgitacin en el cuello y trax es un hallazgo tpico del SVCS .
Las enfermedades malignas constituyen la primera causa de SVCS, llegando a
suponer, segn las series, entre un 75 y un 86%. El tipo tumoral ms frecuente es el
cncer no microctico de pulmn, que representa hasta un 50% de los casos, mientras
que el carcinoma microctico de pulmn es la causa en un 25% de los casos. No es
inusual que el SVCS sea la primera manifestacin de enfermedad, sobre todo en el
carcinoma de clulas pequeas, dada su mayor frecuencia de localizacin central.
Tras el cncer de pulmn se encuentran los linfomas (10%), sobre todo los no
hodgkinianos, en tanto que es muy infrecuente que un linfoma de Hodgkin sea causa
de un SVCS. En un porcentaje similar de casos (10%) la causa del sndrome es un
carcinoma metastsico, sobre todo en relacin con carcinomas de mama o carcinomas
esofgicos avanzados. Aun siendo sumamente infrecuente que se deba a tumores
intraabdominales, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un origen gstrico con
adenopatas mediastnicas, o de una diseminacin metastsica de un tumor germinal
de origen testicular.
En algunas ocasiones, el SVCS es la forma de presentacin de alguna neoplasia poco
frecuente que afecte el mediastino superior, como lo son los tumores de clulas
germinales o los timomas. Las enfermedades benignas no son una causa habitual de
SVCS y, de ellas, la ms frecuente es el bocio tiroideo. Sin embargo, es de destacar el
incremento de la incidencia de SVCS por una causa iatrogenia, que no es otra que la
secundaria a colocacin de catteres centrales, ya que pueden producir una lesin
endotelial que favorece la trombosis de la luz venosa.
 4. MANIFESTACIONES CLINICAS:
La traduccin clnica de este cuadro consiste bsicamente en la aparicin de edema
facial y/o cervical, junto al clsico edema en esclavina, que aparece circunscrito a la
parte superior del trax.
Los signos iniciales incluyen:
Hinchazn alrededor del ojo
Hinchazn de la cara
Hinchazn de la esclertica
La intensidad del sndrome depende de la rapidez de instauracin da la obstruccin y
de su localizacin, cuanto ms rpida es la instauracin, ms intensos son los
sntomas, porque las venas colaterales no tienen tiempo de distenderse para
acomodar el flujo sanguneo. Segn su instauracin tenemos:
a) Si afecta a la vena cava proximal: (craneal) por encima de la entrada de la
cigos), el sndrome es menos pronunciado, porque el sistema de la vena cigos
puede distenderse rpidamente para acomodar la sangre derivada, desarrollndose
menos presin venosa en la cabeza, los brazos y el trax superior. La circulacin
colateral a travs de las venas mamarias internas y costoaxilares no es apreciable en
la pared torcica, pero da lugar a distensin visible de la vena yugular derecha.
b) si se localiza en la vena cava distal (caudal ) por debajo de la entrada de la
cigos), el cuadro clnico es ms manifiesto; se ven sntomas y signos ms floridos,
porque la sangre debe ser devuelta al corazn por las venas abdominales superiores y
la vena cava inferior, lo que precisa una mayor presin venosa(2). En algunos casos
asociados a trombosis, puede producirse clnica de dolor en la mandbula, el cuello y
el hombro, sin que se aprecie circulacin colateral producindose circulacin colateral
toraco-abdominal visible y, en casos ms graves, edema de miembros inferiores e
incluso ascitis.
Lo habitual es que la instauracin del cuadro clnico sea progresiva a lo largo de varias
semanas (alrededor de 2 semanas en un tercio de los pacientes y durante periodos
ms largos en el resto). Sin embargo, aunque se trata de una situacin muy
infrecuente, la obstruccin sbita o muy rpida de la cava superior puede conllevar la
aparicin de edema cerebral y, si no se instaura el tratamiento apropiado, el
fallecimiento del paciente.
La disminucin del retorno venoso en el territorio de la vena cava superior, lo que
produce de forma retrgrada un incremento de la presin venosa en la cabeza, el
cuello y los miembros superiores. Esto se manifiesta con la trada clsica del SVCS:
edema en esclavina, cianosis facial y circulacin colateral. Es tpico que los
sntomas empeoren al inclinarse hacia delante y al tumbarse, por lo que los signos
clnicos suelen ser ms evidentes por la maana. El aumento de la cianosis, el edema
facial y la congestin ceflica al elevar los brazos por encima de la cabeza, se conoce
como signo de Botermann.
Los principales signos y sntomas del SVCS estn recogidos en la Tabla I (Figura 1).
Atendiendo a la gravedad del cuadro clnico, se ha propuesto una clasificacin (Tabla
II, Figura2), con implicaciones teraputicas.
Figura 2
El sntoma respiratorio que se desarrolla de forma ms frecuente y precoz es la
disnea (54%), que por regla general empeora con el decbito. Junto a esto pueden
encontrarse sensacin de hinchazn facial y en miembros superiores (82 y 46 %
respectivamente), cefalea, somnolencia, acufenos o vrtigo (10, y 6%). Asimismo
puede aparecer otra serie de signos y sntomas en relacin con la ocupacin
mediastnica por la masa tumoral, lo que se ha dado en llamar sndrome
mediastnica, que se caracteriza por dolor retro esternal que mejora con la posicin
genupectoral, neuralgia intercostal, dolor referido al hombro, hipo y paresia
diafragmtica por afectacin del nervio frnico.
En cuanto a la exploracin fsica, el hallazgo ms habitual es la ingurgitacin
yugular.
El edema facial y de cuello es el resultado del aumento de la presin venosa en los
vasos cervicales los cuales fisiolgicamente van dentro de un rango de presiones de
2-8mmHg, en el SVCS esta presin puede llegar a aumentar en ms de 20mmHg. (2)
Se debe recordar que este signo no es especfico del SVCS, ya que puede aparecer
tambin en la insuficiencia cardaca y en el taponamiento cardaco. Es caracterstico
del SVCS el hecho de que las venas yugulares no laten, a diferencia de lo que
ocurre en la insuficiencia y el taponamiento cardacos.
Se ha descrito la aparicin del SVCS acompaado de sntomas constitucionales como:
fiebre, sudoracin nocturna y prdida de peso. Algunos signos que indican gravedad
incluyen:

Estridor y disfona (indicatorio de edema larngeo),

La confusin o compromiso del sensorio (indica edema cerebral),
Compromiso hemodinmico, y hemoptisis (indica sangrado digestivo alto por
vrices esofgicas)
En el caso de que el paciente se presente inicialmente con los signos previamente
descritos el tratamiento debe iniciarse de manera urgente y se debe considerar el
SVCS como una emergencia oncolgica.
Asimismo, edema facial, taquipnea y con menor frecuencia, edema de miembros
superiores, cianosis facial, parlisis de cuerdas vocales y sndrome de Horner (ptosis,
miosis y enoftalmos).
5. DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico, pero se pueden realizar estudios diagnsticos La historia

clnica, combinada con imgenes de tomografa computarizada (TC) generalmente
permiten diferenciar entre trombosis de VCS y compresin extrnseca. El diagnstico
patolgico es necesario para confirmar la presencia de condiciones malignas, el
examen citolgico del esputo podra resultar diagnstico para pacientes con cncer
endobronquial. Los derrames pleurales son comunes (afectan alrededor de 2/3 partes
de los pacientes con SVCS), la toracocentesis y el anlisis citolgico del lquido se
recomiendan fuertemente pues son simples de realizar, sin embargo solo sirven como
pruebas diagnsticas en aproximadamente un 50% de los pacientes.

La radiografa de trax demuestra una alteracin en ms del 90% de los casos. La

masa se encuentra en el mediastino superior derecho en el 75% de los casos y se
combina con una lesin pulmonar o una adenopata hiliar en un 50% de ellos, en un
25% existe derrame pleural, casi siempre del lado derecho. En una serie de la Clnica
Mayo, de 86 pacientes con SVCS, en la radiografa de trax se encontr que: un 64%
tenan ensanchamiento mediastnico superior, un 26% derrame pleural, un 16% fue
normal, un 12% una masa hiliar derecha, un 7% infiltrados difusos bilaterales, un 6%
cardiomegalia, 5% ganglios paratraqueales calcificados y un 3% una masa
mediastnica anterior.

La tomografa computarizada (TC) de trax permite un anlisis eficaz y no invasivo de

la VCS y de sus colaterales, entre sus ventajas se encuentra que proporciona detalles
anatmicos de las estructuras intratorcicas y msculo-esquelticas, permite la
identificacin de la causa de la obstruccin (extrnseca frente a intrnseca) y su grado,
permite documentar el nivel y la extensin del bloqueo, documenta la circulacin
colateral, lo que es especialmente importante si se espera realizar un bypass
quirrgico, proporciona una gua para biopsias percutneas, ayuda a planificar la
radioterapia si es precisa y permite controlar el efecto del tratamiento.

La resonancia magntica nuclear (RMN) es de gran utilidad ya que no es invasiva,

parece definir mejor la permeabilidad vascular que la TC y permite obtener imgenes
en muchos planos, adems de no precisar medio de contraste, por lo que puede ser
til en el paciente que tiene contraindicacin para el mismo. La tomografa por emisin
de positrones puede resultar til porque puede influenciar el diseo del campo de
radiacin de la radioterapia (RT).

El papel de la venografia con contraste es controversial, aporta informacin importante

para determinar si la VCS est totalmente obstruida o si sigue permeable y esta
comprimida extrnsecamente. La venografia es valiosa si se considera un bypass
quirrgico para la VCS obstruida. Algunos autores consideran que no aporta nada en
casos en que existe una masa que explique el sndrome.

El papel de la mediastinoscopa est bien establecido en la estatificacin del

carcinoma broncognico, pero su papel en el diagnstico del SVCS es muy
controversial cuando han fracasado otros intentos diagnsticos. Algunos autores la
recomiendan basndose en que el tratamiento ptimo depende de un diagnstico
tisular exacto, otros mantienen que es innecesaria y peligrosa debido al riesgo de
hemorragia por la distensin venosa y el mal pronstico asociado al SVCS de etiologa
maligna.

La biopsia de ganglios supraclaviculares tiene un rendimiento del 87%, pero tienen

que ser positivos. Ahman ha examinado la opinin de que los procedimientos
diagnsticos conllevan un riesgo significativo, principalmente sangrado excesivo, otros
autores han encontrado pruebas mnimas que sugieran que los procedimientos
diagnsticos como la venografia, la toracotoma, la broncoscopa, la mediastinoscopa
y la biopsia de ganglios linfticos conllevan un riesgo excesivo para pacientes con
SVCS.

6. TRATAMIENTO
En el tratamiento del sndrome de vena cava superior (SVCS), los objetivos son aliviar
los sntomas y para intentar la curacin del proceso maligno primario. Slo un pequeo
porcentaje de pacientes con obstruccin de inicio rpido de la vena cava superior
(VCS) estn en riesgo de complicaciones que amenazan la vida.
Los pacientes con SVCS clnica a menudo obtienen una mejora sintomtica
significativa de las medidas de tratamiento conservador, incluyendo elevacin de la
cabecera de la cama y oxgeno suplementario. El tratamiento de emergencia est
indicada cuando el edema cerebral, disminucin del gasto cardaco, o edema de la va
area superior est presente. Los corticosteroides y diurticos se utilizan a menudo
para aliviar larngeo o edema cerebral, aunque la documentacin de su eficacia es
cuestionable.
La radioterapia se ha defendido como un tratamiento estndar para la mayora de los
pacientes con SVCS. Se utiliza como tratamiento inicial si un diagnstico histolgico
no puede ser establecida y el estado clnico del paciente se est deteriorando; sin
embargo, crticas sugieren que SVC obstruccin sola rara vez representa una
emergencia absoluta que requiere tratamiento sin un diagnstico especfico.
El esquema de fraccionamiento para la radioterapia por lo general incluye de dos a
cuatro grandes fracciones iniciales de 3-4 Gy, seguido de la entrega diaria de
fracciones convencionales de 1,5 a 2 Gy, hasta una dosis total de 30 a 50 Gy. La dosis
de radiacin depende del tamao del tumor y radioresponsiveness. El portal de
radiacin debe incluir un margen de 2 cm alrededor del tumor.
Durante la irradiacin, los pacientes mejoran clnicamente antes de signos objetivos de
reduccin del tumor son evidentes en la radiografa de trax. La terapia de radiacin
palia obstruccin SVC en 70% de los pacientes con carcinoma de pulmn y en ms de
95% de aquellos con linfoma.
En pacientes con SVCS secundario a carcinoma de clulas no pequeas del pulmn,
la radioterapia es el tratamiento primario. La probabilidad de los pacientes que se
benefician de este tipo de tratamiento es alto, pero el pronstico global de estos
pacientes es pobre.
La quimioterapia puede ser preferible a la radiacin para los pacientes con tumores
sensibles a la quimioterapia. En 1983, Maddox et al informaron sobre 56 pacientes con
cncer de pulmn de clulas pequeas que se present con SVCS.Se obtuvo
correccin de SVCS en 9 (56%) de los 16 pacientes tratados con radioterapia sola, en
23 (100%) de 23 de quimioterapia que se administra y en 5 (83%) de 6 que recibieron
la terapia combinada.
La mayor experiencia en la gestin del SVCS secundario a un linfoma no Hodgkin se
inform desde el MD Anderson Cancer Center. Los pacientes fueron tratados con
quimioterapia sola, la quimioterapia combinada con radioterapia, o radioterapia
sola. Todos los pacientes lograron alivio completo de los sntomas SVCS 2 semanas
despus de la institucin de cualquier tipo de tratamiento. No modalidad de tratamiento
pareca ser superior en la consecucin de una mejora clnica.
Cuando SVCS es debido a trombos alrededor de un catter venoso central, los
pacientes pueden ser tratados con trombolticos (por ejemplo, estreptoquinasa,
uroquinasa, o recombinante de tipo activador tisular del plasmingeno) o
anticoagulantes (por ejemplo, heparina o anticoagulantes orales). La retirada del
catter, si es posible, es otra opcin, y se debe combinar con anticoagulante para
prevenir la embolizacin . Estos agentes son ms eficaces cuando los pacientes son
tratados dentro de los 5 das despus de la aparicin de los sntomas.
En un informe de 1988, Adelstein et al discuti la profilaxis contra eventos emblicos
en la presencia de obstruccin de la VCS en la gestin de 25 pacientes con SVCS
maligna. Diez pacientes fueron revisados retrospectivamente despus de haber sido
diagnosticado clnicamente sin venografa y tratados sin anticoagulacin. Cinco se
produjeron complicaciones tromboemblicas, dos de los cuales result fatal.
Ingresar al paciente al hospital si los sntomas de SVCS son moderados o graves o si
un paciente requiere la administracin del tratamiento tromboltico o anticoagulante. La
transferencia puede ser necesaria para la posterior evaluacin de diagnstico y la
intervencin quirrgica.
El suplemento de oxgeno se puede proporcionar si es necesario. Antiemticos
pueden proporcionarse segn sea necesario para prevenir las nuseas y los
vmitos. Si un paciente se ha iniciado en los esteroides, los esteroides deben
disminuirse gradualmente, dependiendo de la condicin del paciente.

La ciruga de derivacin
La ciruga de derivacin de la vena cava superior puede ser una forma til para aliviar
los sntomas en pacientes cuidadosamente seleccionados con SVCS. Las indicaciones
para proceder con tales procedimientos no son totalmente claras. En su mayor parte,
estos son los pacientes con enfermedad avanzada intratorcica susceptible slo para
terapia paliativa (es decir, despus del fracaso de la terapia de radiacin y
quimioterapia). Los pacientes con enfermedad benigna parecen ser los mejores
candidatos para la derivacin.

La colocacin de stents
Las principales opciones para la terapia endovascular hoy estn colocacin de stent,
angioplastia transluminal percutnea (PTA), la tromblisis, o alguna combinacin de
los mismos. En la mayora de los pacientes con SVCS, la colocacin de stents de la
VCS proporciona un alivio sintomtico rpido dentro de unos das.
SVC stent puede proporcionar alivio de los sntomas graves para los pacientes,
mientras que el diagnstico histolgico del tumor maligno que causa la obstruccin
est siendo perseguido activamente. Es, tambin puede indicarse en pacientes en los
que la quimioterapia o la radiacin ha fracasado.
Cada vez hay ms soporte para recomendar la colocacin de stents como tratamiento
de primera lnea para realizarse temprano en la gestin de SVCS. Un estudio
realizado en 2008 por Rizvi et al concluye que el stent se debe considerar la terapia de
primera lnea para el SVCS de origen benigno, con reconstruccin quirrgica abierta
sigue siendo una buena opcin si la reparacin endovascular falla o no es
adecuado. El uso de la terapia endovascular para el SVCS de origen maligno ha sido
discutido por Sol del Ro et al.
Los casos de la depilacin lser excimer de marcapasos plomos seguidos han sido
reportados venoplasty y la colocacin de stents.

Tratamiento mdico de soporte

En el tratamiento mdico pueden ser beneficiosas temporalmente aliviando los

sntomas del SVCS las siguientes pautas.

1. Elevacin de la cabecera de la cama y oxigenoterapia: reducen el gasto cardaco y

la presin venosa.

2. Dieta pobre en sal y diurticos: reducen los edemas, pero hay mayor riesgo de
trombosis por deshidratacin.

3. Corticosteroides: 6 a 10 mg de dexametasona cada 6 horas por va oral. Se usan a

menudo, ya que mejoran la obstruccin disminuyendo la reaccin inflamatoria
asociada con el tumor o la RT, aunque su efectividad no ha sido evaluada
adecuadamente.

Quimioterapia

Est indicada en el carcinoma de pulmn de clulas pequeas (CPCP) y en los

linfomas. Es aconsejable administrarla por las venas de los miembros inferiores para
evitar la extravasacin que se produce por el aumento de presin que existe en los
miembros superiores.

Radioterapia

Es el tratamiento de eleccin del SVCS producido por tumores no sensibles a la QT,

fundamentalmente el carcinoma de pulmn de clulas no pequeas (CPCNP). La
probabilidad de aliviar los sntomas y signos del SVCS es alta a pesar del pobre
pronstico global de estos pacientes.

Tambin es efectiva cuando existe afectacin de otras estructuras crticas en el trax

que necesitan una actuacin sin demora, como esfago, cuerdas vocales o pericardio.
El esquema de fraccionamiento convencional que recomienda la mayora de los
autores incluye de 2 a 4 fracciones iniciales grandes (300 a 400 cGy) con idea de
conseguir una respuesta ms rpida, seguida de un fraccionamiento estndar hasta
alcanzar una dosis total de 30 a 50 Gy. Hay pocas pruebas en la literatura que
justifiquen un rgimen de fraccionamiento en particular.

El campo de irradiacin del SVCS inducido por cncer de pulmn debe abarcar la
totalidad del tumor con mrgenes apropiados y ganglios linfticos mediastnicos,
hiliares y supraclaviculares. Si los signos y sntomas no ceden, habr que sospechar la
presencia de tumor fuera de los campos de irradiacin. sospechar la presencia de
tumor fuera de los campos de irradiacin.

En estos casos habr que realizar venografa con contraste. Series de venografas y
autopsias sugieren que la mejora sintomtica alcanzada por la RT no siempre es
debida al mayor flujo a travs de la VCS, sino a que se desarrollan un mayor nmero
de colaterales al disminuir la presin en el mediastino.
 Prtesis endovasculares y angioplastia

La angioplastia transluminal percutnea usando la tcnica del baln, la insercin de

prtesis de alambre expandibles, o ambas, se han usado con xito para abrir y
mantener la permeabilidad de la VCS, aunque no se usa en todos los centros y
depende de la experiencia local. Suele utilizarse si el tumor es resistente o recae tras
RT o QT, o para administrar un agente tromboltico en casos inducidos por catteres
de acceso venoso central.

Las tasas de complicaciones se sitan en torno al 0-50%, e incluyen sangrado,

migracin de la prtesis y mbolos pulmonares. La mayora de estas complicaciones
pueden ser tratadas con xito mediante mtodos percutneos.

Trombolisis

Forma parte importante del tratamiento endovascular del SVCS, ya que la trombosis
suele ser un componente crtico de la obstruccin, y su lisis es necesaria para permitir
el paso de la prtesis. Se usa tambin en casos de SVCS inducido por catter. El
tratamiento debe ser precoz y puede usarse estreptoquinasa (250.000 UI en bolo y
posteriormente 100.000 UI cada hora en infusin), uroquinasa (4.400 UI en bolo y
despus 4.400 UI/Kg/hora en infusin) o activador tisular del plasmingeno
recombinante (2 TPA).

Derivacin quirrgica

Se suelen realizar by-pass con injertos autlogos de tamao similar al de la VCS,

desde una vena permeable por encima del nivel de la obstruccin (venas innominadas
o vena yugular del lado izquierdo) hasta la aurcula derecha, mediante anastomosis
trmino- terminal. La experiencia es limitada. Suele usarse en pacientes seleccionados
con SVCS de causa benigna cuando el proceso progresa rpidamente, o si hay un
bocio retroesternal o aneurisma artico.

Tratamiento del SVCS de causa maligna en funcin de la histologa

CPCP

El tratamiento estndar es la QT de combinacin, con o sin RT. Ambas, como

tratamientos iniciales, son efectivas en mejorar rpidamente los sntomas del SVCS.
No se ha demostrado que la combinacin de ambas medidas prolongue la
supervivencia, aunque diferentes metaanlisis muestran una pequea mejora en el
control local. El uso de QT combinada como modalidad inicial, con la consiguiente
disminucin rpida tumoral, puede eliminar la necesidad de irradiar un gran volumen
de tejido pulmonar. La secuencia ptima no ha sido establecida.

LNH (linfomas no Hodgkin)

El tratamiento de eleccin consiste en QT, porque proporciona un mayor control local y

sistmico. En muchas ocasiones se asocia RT como tratamiento de consolidacin de
la respuesta local si la masa mediastnica inicialmente meda ms de 10 cm, no
estando su papel claramente demostrado.

CPCNP
Es prcticamente imposible que la ciruga sirva en este contexto. El tratamiento
principal sera la combinacin de QT y RT. Aunque los ensayos con prtesis
endovasculares son prometedores, la RT sigue siendo el tratamiento de eleccin para
conseguir controlar la enfermedad dentro del trax.

7. CASO CLINICO:
Un hombre de 59 aos de edad con hipertensin y enfermedad de Crohn que se
complica por las fstulas, fue encontrado inconsciente en su casa. l estaba siendo
tratado con infliximab se administra a travs de un dispositivo de acceso venoso
central, que se haba colocado para el tratamiento intermitente a largo plazo. El
paciente haba sido tratado sin xito con sulfasalazina, los glucocorticoides, y terapias
inmunomoduladoras, incluyendo metotrexato, azatioprina y mercaptopurina. l fue
intubado y llevado a la sala de urgencias. Los signos vitales eran estables, y la
exploracin fsica fue notable por cianosis de la cabeza, cuello, parte superior del torso
y brazos. Venografa mostr oclusin de la vena cava superior, un hallazgo
consistente con el sndrome de la vena cava superior (SVC). Trombolisis acelerada
por ultrasonido se realiz junto con implante de stents metlicos de la vena cava
superior, lo que alivia la obstruccin. Despus de 2 semanas de hospitalizacin, el
paciente se recuper con slo el deterioro visual residual en el ojo derecho (20/200)
como resultado de la congestin prolongada de las venas de la retina. SVCS es a
menudo debido a la compresin externa de cnceres (por ejemplo, los cnceres de
pulmn y linfomas), pero puede ser causado por la trombosis intravascular asociada
con la colocacin de un catter central.
BIBLIOGRAFA

1. Gucalp R, Dutcher J. Urgencias oncolgicas. En: Isselbacher KJ, Braunwaid E,

Wilson JD, Martn JB, Fauci AS, Kasper DL, de Harrison. Principios de
Medicina Interna. 15 edicin de Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana editores
SA de CU, 2002: Vol 1: 760- 769.
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