Laporan Kasus Kecil

LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX
Disusun oleh :
CHRISTIAN SALIM
(11-2013-296)

Pembimbing :
dr. Tris Sudyartono, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 14 JULI 2014 16 AGUSTUS 2014
 LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS PENDERITA
- Nama : Ny. R
- Umur : 43 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Alamat : Jl. Melati Lor no.4 Kudus
- Agama : Islam
- No. CM : 39951

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Dilakukan pada hari Rabu tanggal 30 Juli 2014 jam 11.15 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri tenggorok
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan ini disertai nyeri menelan. Keluhan tersebut dikeluhkan setiap saat dan
dirasakan sangat mengganggu.
Keluhan disertai dengan rasa tidak nyaman, merasa seperti ada yang
mengganjal di tenggorok. Os merasa ada lendir di tenggorok namun sulit
dikeluarkan, sehingga os sering mendehem. Selain itu os juga mengeluh suaranya
menjadi serak. Keluhan serak muncul hilang timbul. Os juga sering bersendawa
dan merasakan mual setelah makan, kadang kadang os mengalami muntah
setelah makan. Keluhan keluhan ini muncul 1 bulan terakhir, saat bulan puasa
ramadan.
Os menyangkal mempunyai riwayat sakit magh, batuk, demam, sesak
napas, keringat malam hari dan penurunan berat badan. Tidak ada keluhan pada
telinga seperti suara gemerebeg, nyeri telinga, telinga keluar cairan, maupun
pendengaran berkurang. Tidak ada keluhan pada hidung seperti hidung
tersumbat, berair, gatal dan bersin bersin. Tidak ada riwayat merokok dan
minum alkohol

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat gastritis disangkal
- Riwayat menderita penyakit serupa disangkal
- Riwayat TB disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Anggota keluarga yang menderita penyakit serupa disangkal
- Riwayat gastritis disangkal
- Riwayat TB disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Os bekerja sebagai ibu rumah tangga.
- Biaya pengobatan ditanggung pribadi.
- Kesan ekonomi: cukup.
 Kecurigaan LPR menurut Reflux Symptom Index
Gejala Nilai
Suara serak / masalah suara lainnya 3
Usaha membersihkan tenggorok 3
Lendir di tenggorok / post nasal drip 3
Batuk setalah makan / tidur 0
Sulit bernafas / episode tercekik 0
Batuk parah / mengganggu 0
Perasaan mengganjal di tenggorok 3
Rasa panas di ulu hati, nyeri dada atau asam lambung naik 3
TOTAL: 15

Kesan: Laryngopharyngeal reflux

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : Compos mentis
- Status gizi : Cukup
- Nadi : 72 x/ menit
- Tensi : 130/80 mmHg
- RR : 22 x/ menit
- Suhu : 36,8C

Kepala dan Leher

- Kepala : Mesocephal
- Wajah : Simetris
- Leher anterior : Pembesaran KGB (-)
 - Leher posterior : Pembesaran KGB (-)
- Lain-lain : (-)
Status Lokalis
Telinga
Dextra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedema (-) Oedema (-)
Preaurikula Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
Fistel (-) Fistel (-)
Abses (-) Abses (-)
Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedema (-) Oedema (-)
Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Oedema (-) Oedema (-)
CAE Discharge(-) Discharge(-)
Serumen (+) Serumen (+)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Oedema (-) Oedema (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani
Dextra Sinistra
Perforasi (-) (-)
Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Warna Putih keabu-abuan Putih keabu-abuan seperti
seperti mutiara mutiara
Bentuk Cekung Cekung
 Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga
Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret Mukoserous Mukoserous
Mukosa Hiperemis Hiperemis
Konka media Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran (-)
Konka inferior Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran(-)
Meatus media Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran (-)

Meatus inferior Hiperemis (-), pembesaran (-) Hiperemis (-), pembesaran (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tenggorokan
- Mukosa buccal : merah muda
- Ginggiva : merah muda
- Gigi geligi : karies (-), gangren
- Palatum durum dan palatum molle : merah muda
- Lidah 2/3 anterior : merah muda
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Permukaan Rata Rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
 Warna Merah muda Merah muda
Fixative (+) (+)
peritonsil Tidak tampak kelainan Tidak tampak kelainan
Orofaring
- Arkus faring : simetris
- Palatum : merah muda
- Mukosa : merah muda
- Dinding posterior orofaring : hiperemis dan tampak granulasi

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok: Laringoskopi indirek

Laringofaring
Mukosa : hiperemis, oedem dan granulasi di beberapa tempat
Massa : Tidak ada
Laring
Epiglotis : hiperemis dan oedem
Aritenoid : hiperemis dan oedem
Plika vokalis : hiperemis dan oedem
Gerakan : Aproksimasi tidak rapat pada pars anterior
Komissura posterior : hiperemis dan hipertrofi
Tanda Nilai
Oedem infraglotik (pseudosulkus) 2
Obliterasi ventricular 2
Hiperemis/eritem 3
Oedem plika vokalis 1
Oedem laring difus 2
Hipertrofi komissura posterior 1
Granuloma/granulasi 2
Mukus tebal endolaring 0
TOTAL: 13
 Kesan: Laryngofaringeal Reflux

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Endoskopi THT: Laringoskop direk
2. Uji pH esophagus 24 jam
3. X foto thorax
4. Sputum BTA SPS bila perlu
5. Laboratorium darah rutin

V. RESUME
- Pemeriksaan Subjektif
- Keluhan Utama
- Nyeri tenggorok
- Riwayat Penyakit Sekarang
- Episode akut 1 minggu: Odinofagia (+), disfagia (+), globus sensation
(+), Hoarseness (+), uncomfort throat (+), regurgitasi (+)
- Factor predisposisi: Puasa
- Keluhan lain : febris (-), cough (-), lost weight (-), noctihidrosis (-),
dyspnea (-) ,keluhan telinga (-), keluhan hidung (-)
- Riwayat penyakit dahulu
- Keluhan serupa (-)
- Gastritis (-)
- Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat anggota keluarga dengan keluhan serupa (-)
- Riwayat gastritis (-)
- Riwayat TB (-)
- Riwayat sosial ekonomi
- Kesan: cukup
- Total skor pada Reflux Symptom Index: 15
- Total skor pada Reflux Finding Score: 13
 - Pemeriksaan objektif
1. Kepala dan Leher : dalam batas normal
2. Telinga : dalam batas normal
3. Hidung : dalam batas normal
4. Tenggorok
- Pemeriksaan rutin umum tenggorok:
- Dinding posterior orofaring didapatkan hiperemis dan
granulasi.
- Pemeriksaan rutin khusus tenggorok:
- Mukosa laringofaring ditemukan hiperemis, oedem granulasi
di beberapa tempat.
- Epiglotis: hiperemis dan oedem
- Arytenoid hiperemis dan oedem
- Plica vocalis: hiperemis dan oedem, gerakan pada pars
anterior tidak menutup rapat
VI. DIAGNOSIS BANDING
- Laryngofaringeal Reflux
- Laringofaringitis TB
- Laringofaringitis kronis eksaserbasi akut

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

- Laryngopharyngeal reflux
VIII. Diagnosis Pasti
- Belum ada
IX. PROGNOSA
- Dubia ad Bonam

X. PENATALAKSANAAN
- Medikamentosa:
1. Antibiotik profilaksis
 2. Proton Pump Inhibitor
3. Anti-inflamasi
- Non-medikamentosa:
- Edukasi
1. Hindari makanan dan minuman yang merangsang seperti
makanan atau minuman mengandung kafein, cokelat, lemak,
pedas, dan asam.
2. Pola makan rutin 3 kali sehari
3. Hindari makan 3 jam sebelum tidur
4. Tidur dengan bantal tinggi.
- Operatif bila perlu

XI. KOMPLIKASI
- Striktur Peptik
- Laringospasme
- Esophagus barret