ARTRITIS REUMATOIDE

Definicin:
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica sistmica, predominantemente articular, de etiologa
desconocida, caracterizada por la sinovitis persistente, generalmente en articulaciones perifricas y de
forma simtrica, capaz de producir la destruccin del cartlago articular y deformidades seas, aunque
su evolucin puede ser muy variable.

Epidemiologa
La artritis reumatoide afecta alrededor del 1% de la poblacin. Puede presentarse a cualquier edad,
aunque su mxima incidencia se sita entre los 40 y 60 aos. Predomina en la mujer en una proporcin
de 3:1 en relacin con el varn.

Etiologa
Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la accin de un antgeno en un individuo
que tiene una base gentica predisponente. La naturaleza del factor desencadenante es desconocida;
podra tratarse de un antgeno exgeno o de un autoantgeno.

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida pero se ha

avanzado mucho en el estudio de los mecanismos que intervienen en su fisiopatologa. Se aplica el
concepto multifactorial ya que se acepta que existe un papel importante de los factores genticos, que
en un ambiente adecuado, llevan a una alteracin del sistema inmune, que tras un estmulo
desconocido desencadena una respuesta inflamatoria sistmica mediada por citocinas, y su interaccin
con diversas clulas efectoras. El inicio es agudo pero por diferentes factores genticos, ambientales e
inmunes se cronifica y lleva a la destruccin articular

- Base gentica. Existe una predisposicin gentica a padecer la enfermedad. As lo indica la tendencia a
la agregacin familiar y la asociacin significativa con el HLA-DR4 (70%) Los subtipos DRB1*0401 (DW4)
y DRB1*0404 (DW14) parecen asociarse a una enfermedad ms agresiva, mientras que con el
DRB1*0101 (DR1) se relaciona una progresin ms lenta. Otros genes del sistema HLA aparecen, sin
embargo, con menor frecuencia como el DR5, DR2, DR3 (que se asocia a una mayor toxicidad renal por
sales de oro y D-penicilamina; y a toxicidad cutnea y hematolgica por sales de oro) y DR7.

- Respuesta inmunolgica. El antgeno provoca una respuesta inmune en el husped, de la cual se

deriva una reaccin inflamatoria. La sinovitis reumatoidea se caracteriza por una actividad inmunolgica
persistente. La clula infiltrante predominante es el linfocito T, tambin infiltran linfocitos B que se
diferencian en clulas plasmticas productoras de anticuerpos (policlonales y FR) y macrfagos
activados.

Las manifestaciones sistmicas de la AR se explican por la liberacin de molculas efectoras

inflamatorias del tejido sinovial (interleucina 2, IL-6, TNF-alfa, el interfern gamma, el factor inhibidor de
la migracin de los macrfagos, el factor quimiotctico de los monocitos y el factor inhibidor de la
migracin de los leucocitos)

- Reaccin inflamatoria. Los polimorfonucleares atraviesan el endotelio y migran hacia el tejido sinovial,
donde fagocitan los complejos inmunes y liberan enzimas lisosmicas que perpetan la respuesta
inflamatoria. En la inflamacin desencadenada por la respuesta inmune en el medio sinovial, se activan
numerosos procesos que perpetan la inflamacin: sistemas del complemento, de cininas, de
coagulacin y de fibrinlisis.

La mayor parte de la destruccin del cartlago se produce en yuxtaposicin a la sinovial inflamada o

pannus (tejido de granulacin vascular que produce gran cantidad de enzimas de degradacin).

Anatoma patolgica
La lesin microvascular y el aumento de las clulas del revestimiento sinovial son lesiones ms precoces.
La sinovial reumatoide, va engrosndose y forma vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular.
El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartlago hialino y se transforma en un tejido de granulacin
o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartlago. Los cambios anatmicos de
destruccin ms precoces empiezan, por tanto, en las intersecciones capsulares. Las superficies
opuestas quedan conectadas por masas de fibrina que puede organizarse y provocar anquilosis fibrosa u
sea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos seos pierden su alineacin normal y se
producen desviaciones y luxaciones; estas formas destructivas y deformantes pueden afectar a cualquier
articulacin, pero son ms frecuentes en las pequeas articulaciones de manos y pies.

Otras veces el cartlago se destruye, el hueso subcondral se esclerosa y se desarrollan osteofitos en sus
bordes (artrosis secundaria).

La sinovial de las vainas tendinosas se comporta de manera similar a la de las articulaciones

(tenosinovitis). Los tendones se deterioran por la propagacin de la sinovitis, y esta alteracin puede
causar necrosis y rotura.

La alteracin histolgica del ndulo reumatoide se compone de tres zonas: una central, necrtica, con
material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su
alrededor, una zona de lmites imprecisos, con gran infiltracin de clulas redondas, tejido fibroso y
vasos sanguneos.
Cuadro clnico
La clnica tpica es de poliartritis inflamatoria simtrica y bilateral con afectacin de pequeas y grandes
articulaciones.

Formas de comienzo
Son habituales manifestaciones inespecficas como astenia, anorexia, prdida de peso y febrcula. Los
sntomas especficos aparecen generalmente de forma gradual en varias articulaciones (sobre todo
muecas, manos, rodillas y pies) de forma simtrica. Alrededor del 25% tienen un comienzo diferente
(poliarticular aguda, monoarticular o tenosinovitis).

Artropata
Se trata de una poliartritis crnica, simtrica, aditiva, erosiva, deformante y anquilosante. Las muecas
se afectan en casi todos los casos, tambin es casi constante la afectacin de la articulacin MCF (la ms
frecuentemente afectada), IFP (segundas en frecuencia), MTF y rodillas, mientras que es rara la
afectacin de IFD y del esqueleto axial (excepto la regin cervical)

Tambin puede afectarse la articulacin cricoaritenoidea, la temporomandibular, esternoclavicular y

hombros.

Perodo de comienzo
En la forma de comienzo ms frecuente, la artritis afecta varias articulaciones de manera simultnea o
aditiva, preferentemente las de las muecas, las manos, los pies y las rodillas, con tendencia a la
simetra y evolucin lentamente progresiva.

En otros casos, la enfermedad empieza siendo biarticular y simtrica o monoarticular, durante semanas,
meses o ms de un ao antes de que se generalice. Otras posibles formas de comienzo son la
tenosinovitis, en especial de los flexores de los dedos que puede causar un sndrome del tnel
carpiano, la localizacin de la artritis en articulaciones de una sola extremidad o en las grandes
articulaciones proximales.

Perodo de estado

Clnicamente, la sinovitis se manifiesta por dolor, calor, tumefaccin y disminucin de la movilidad

articular. La rigidez articular despus de la inactividad es otro sntoma muy frecuente. Es caracterstica
la rigidez matutina, sensacin de entumecimiento de las manos que se nota al despertarse por la
maana y que puede durar ms de una hora.

Al cabo de algunos meses de evolucin se aprecia atrofia en los msculos prximos a las articulaciones
afectas, como los msculos interseos en la artritis de la mano.

Perodo de secuelas

Las deformidades articulares son consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de la
hiperlaxitud o de la retraccin de las formaciones cpsulo-ligamentosas, de alteraciones tendinosas
y de la contractura o atrofia muscular. Las deformidades ms caractersticas en la mano son:
 Desviacin cubital de los dedos, a menudo con subluxacin palmar de las falanges proximales.
Hiperextensin de las interfalngicas proximales, con flexin compensadora de las
interfalngicas distales (deformacin en cuello de cisne).
Flexin de la interfalngica proximal y extensin de la distal (deformidad en boutonnire o en
ojal).
En el primer dedo, hiperextensin de la interfalngica y flexin de la metacarpofalngica.

Las muecas tienden a colocarse en flexin, los codos en semiflexin y los hombros en aduccin. En el
pie la deformacin ms caracterstica consiste en el hundimiento del antepi y ensanchamiento del
metatarso, adems de hallux valgus, subluxacin plantar de la cabeza de los metatarsianos, dedos en
martillo y con desviacin lateral, de manera que a veces e primer dedo se sita por encima o por debajo
del segundo. En la rodilla, la deformacin ms frecuente es la actitud en flexin.

El quiste de Baker, es una prominencia que aparece en la cara posterior de la rodilla. No es especfico de
la enfermedad y puede darse en otros procesos que aumenten el lquido sinovial (artrosis, por ejemplo).
En ocasiones, se rompe y provoca un dolor brusco y tumefaccin en la pantorrilla que hacen pensar en
una tromboflebitis.

La columna cervical es el nico segmento vertebral que se afecta en la artritis reumatoide. La evidencia
radiogrfica de subluxacin atloaxoidea anterior, es frecuente en casos de larga duracin; tambin
pueden producirse subluxaciones en los planos vertical, lateral y rotacional. Tambin son frecuentes las
subluxaciones a otros niveles. Es excepcional la alteracin de sacroilacas. Adems de afectacin
articular, se produce tenosinovitis (en los flexores de la mano en el tnel carpiano puede originar un
sndrome del mediano).

Manifestaciones extraarticulares

Parecen ms frecuentes en pacientes con ttulos altos de FR (+) y en varones.

- Ndulos reumatoides Se hallan en alrededor del 20% de los enfermos, pueden localizarse en cualquier
rgano, pero habitualmente se localizan en tejido celular subcutneo en estructuras periarticulares,
superficies extensoras y reas sometidas a presin mecnica, siendo los codos la localizacin ms
frecuente.

Su consistencia es firme; pueden ser mviles sobre planos profundos o estar adheridos al periostio o a
los tendones. No suelen ser dolorosos. El fenmeno inicial parece ser una vasculitis local

- Vasculitis reumatoide. En la artritis reumatoide pueden aparecer diversos tipos de vasculitis. La

variedad de mayor trascendencia es la vasculitis necrosante. Se asocia a ttulos altos de factor
reumatoide, IgM e IgG, y disminucin del complemento srico (crioglobulinemia). Las manifestaciones
isqumicas pueden localizarse en rganos muy diversos: piel (necrosis y ulceracin), tejido nervioso
perifrico (polineuropata o mononeuritis mltiple), mesenterio (infarto visceral) u otras estructuras (es
infrecuente la vasculitis renal). La arteritis digital produce infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y en
el pulpejo de los dedos.

- Manifestaciones pleuropulmonares. Se observan sobre todo en los varones. Pueden aparecer antes
que la afectacin articular. Incluyen:
 La pleuritis es la manifestacin pulmonar ms frecuente y puede ser unilateral o bilateral. En el
lquido pleural el dato ms significativo es la tasa baja de glucosa y complemento; la
deshidrogenasa (LDH) y la adenosindesaminasa (ADA) estn elevadas.
La fibrosis intersticial difusa es una alteracin de tipo restrictivo.
La bronquiolitis obliterante, obstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. La evolucin es
mortal en el curso de algunos meses.
Los ndulos pulmonares tienen un tamao variable y se localizan preferentemente en la
periferia de los campos pulmonares.

En los mineros de carbn con artritis reumatoide se ha descrito una silicosis nodular con opacidades
redondeadas que se denomina sndrome de Caplan; anatmicamente se identifica porque existen
partculas de carbn en el centro de los ndulos reumatoides. Los ndulos pulmonares tienen las
mismas caractersticas histolgicas que los subcutneos.

Pueden cavitarse y producir neumotrax o fstulas broncopleurales

La hipertensin pulmonar es rara pero grave

- Alteraciones cardacas. Son raramente sintomticas (50% de necropsias); lo ms frecuente es la

pericarditis puede llegar a evolucionar a una pericarditis constrictiva crnica; pueden existir bloqueos
por granulomas en el sistema de conduccin.

- Manifestaciones neurolgicas. Pueden tener tres orgenes:

a) polineuropata o mononeuritis mltiple relacionada con la vasculitis; b) compresin de nervios

perifricos que estn situados cerca de una sinovial engrosada, y c) manifestaciones derivadas de
las alteraciones cervicales.

- Manifestaciones oculares. La queratoconjutivitis seca relacionada con un sndrome de Sjgren es la

manifestacin ms frecuente (20%), la epiescleritis (transitoria, benigna) y la escleritis (dolorosa y ms
grave, puede adelgazar las capas ms profundas del ojo y evolucionar a escleromalacia perforante)

- Osteoporosis. Es una complicacin frecuente de la enfermedad debida a la inmovilizacin, esteroides...

- Sndrome de Felty. Consiste en la asociacin de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia.

Es una artritis reumatoide nodular, seropositiva, a menudo con anticuerpos antinucleares y, a veces, con
disminucin del complemento srico y crioglobulinemia. En la mayora de los enfermos esta trada
sintomtica se acompaa de otras manifestaciones: adelgazamiento, pigmentacin cutnea, fiebre,
lceras cutneas, vasculitis, neuropata, adenopatas, pleuritis y pericarditis, anemia y trombocitopenia.
El riesgo de infecciones graves es muy elevado.

- Nefropata. es frecuente. Por lo comn, se relaciona con amiloidosis, vasculitis o toxicidad

farmacolgica (penicilamina, sales de oro, AINEs).

- Hematolgica. La anemia es multifactorial. Es la manifestacin hematolgica y la manifestacin

extraarticular ms frecuente.
- Amiloidosis. Es una complicacin de la artritis reumatoide muy avanzada. Habitualmente se manifiesta
con signos de afeccin renal (proteinuria de rango nefrtico y aumento del tamao renal)

Diagnstico

- Pruebas de laboratorio.
Anticuerpos dirigidos contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG; son los
denominados factores reumatoides. Hay factores reumatoides de clase IgM, IgG e IgA. El factor
reumatoide que ms se detecta en los laboratorios es IgM.
No monitoriza la actividad de la enfermedad.
Los anticuerpos anticitrulinados (antiCCP) tienen una sensibilidad similar al FR para el
diagnstico de AR
Los anticuerpos antiCCP son tiles en la clnica para el diagnstico de exclusin de AR en
pacientes con poliartritis.
La anemia, la VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda suelen estar elevados y se
correlacionan con la actividad.

- Signos radiolgicos. En las fases iniciales, la imagen radiolgica de la articulacin puede ser normal, o
mostrar un discreto aumento de partes blandas periarticulares. Con el tiempo, aparece una
desmineralizacin epifisaria que se traduce en una hipertransparencia de los extremos seos
(osteopenia en bandao descalcificaciones localizadas), reduccin de la interlnea articular, imgenes
radiolgicas osteolticas, deformidades, actitudes viciosas, luxaciones y subluxaciones, muy visibles en
las radiografas; en fases avanzadas se puede aadir ligera esclerosis subcondral y osteofitosis en las
articulaciones que soportan peso, o bien anquilosis sea
CRITERIOS DE AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY
1.-Rigidez matutina de ms de 1 hr de duracin en las articulaciones afectadas durante al menos 6
semanas.
2.- Artritis de 3 o ms areas articulares detectadas por un medico
3.- Artritis de las articulaciones de la mano que afecta, por lo menos una de las sgts: carpianas, MCF, IFP.
4.- Artritis simtrica
5.- Ndulos reumatoideos.
6.- Factor reumatoideo srico que sea positivo
7.- cambios radiolgicos tpicos, en manos, deben incluir erosiones o descalcificaciones inequvocas.
Interpretacin:
Para el diagnstico de la AR deben estar presentes 4 o ms de estos criterios.

Criterios de American College of Rheumatology:

A. Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima.
B. Artritis de tres o ms reas articulares. Al menos tres de ellas tienen que presentar
simultneamente hinchazn de tejidos blandos o lquido sinovial (no slo crecimiento seo)
observados por un mdico. Las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales, las
metacarpofalngicas, las muecas, los codos, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalngicas.
C. Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazn en al menos una de las
siguientes reas articulares: mueca, metacarpofalngicas o interfalngicas proximales.
D. Artritis simtrica, con afectacin simultnea de las mismas reas articulares (como se exige en b) en
ambos lados del cuerpo (se acepta la afectacin bilateral de interfalngicas proximales,
metacarpofalngicas o metatarsofalngicas aunque la simetra no sea absoluta).
E. Ndulos reumatoides, subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en
regiones yuxtarticulares, observados por un mdico.
F. Factor reumatoide srico que sea positivo en menos del 5% de los controles normales.
G. Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis reumatoide en las proyecciones posteroanteriores de las
manos y de las muecas, que pueden incluir erosiones o descalcificacin sea indiscutible localizada
o ms intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia nica de alteraciones artrsicas no sirve
como criterio).

Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos 4 de los 7 criterios. Los
4 primeros criterios deben estar presentes al menos durante 6 semanas. No obstante, el hecho de no
cumplir estos criterios, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad, no excluye el diagnstico.

Evolucin y pronstico
La evolucin es muy variable y difcil de predecir, la mayora mantiene una actividad de carcter
fluctuante con grado variable de deformidad. Mejoran durante el embarazo, aunque empeoran tras el
parto.
Las causas ms frecuentes de mortalidad son: infecciones, hemorragia digestiva y efectos secundarios
de frmacos.

Criterios de Remision clnica de la AR (american College of Reumatology

1.-Rigidez matutina no mayor de 15 min
2.- Ausencia de fatiga/cansancio
3.- no existe dolor articular
4.- Ausencia de dolor a la presin y al movimiento
5.- Ausencia de tumefaccin articular y de las vainas tendinosas
6.- VSG <30 mm/h en la mujer o <20mm/h en el hombre.