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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Operatoria III

Manejo de lesiones cariosas profundas

Docente:
Dr. Diego Loza

Integrantes:
Jimmy Almendriz
Jean Paul Moncayo
Mara Morejn
Gnesis Prez
Tyrone Santos

Semestre/Paralelo:
6/4

Ciclo II 2017 2018


Universidad de Guayaquil

MISIN
Generar, difundir y preservar conocimientos cientficos, tecnolgicos,
humansticos y saberes culturales de forma crtica, creativa y para la
innovacin social, a travs de las funciones de formacin, investigacin y
vinculacin con la sociedad, fortaleciendo profesional y ticamente el
talento de la nacin y la promocin del buen vivir, en el marco de la
sustentabilidad, la justicia y la paz.

VISIN
Ser una institucin de Educacin Superior con liderazgo prospectivo
nacional e internacional en el campo de sus dominios cientficos,
tecnolgicos y humansticos; comprometidos con la democracia cognitiva,
el dilogo de saberes, el desarrollo sustentable y la innovacin social.
Facultad Piloto de Odontologa.

MISIN
La Facultad de Odontologa de la Universidad de Guayaquil, es la
entidad con alto grado de excelencia acadmica y formacin
interdisciplinaria en salud, que, a travs de la docencia,
investigacin y su vinculacin con la comunidad, se encarga de la
formacin integral de profesionales con alta capacidad cientfica y
humanista para la resolucin de los problemas de salud buco
dental y con la coordinacin de los programa s de salud y para
mejorar la calidad de vida de toda la comunidad.

VISIN
La Facultad de Odontologa de la Universidad de Guayaquil, ser
la Institucin lder en el manejo de los conocimientos especficos
del sistema estomatogntico y en relacin con el resto del
organismo. A travs de la formacin de recursos humanos
mediante programas de educacin continua, postgrado,
investigacin y extensin para la prevencin, promocin,
proteccin de la salud y resolucin de los problemas que all se
presenten, con los valores ticos y con alto compromiso social.
REMOCION DE TEJIDO CARIADO

Una vez obtenido un acceso adecuado a la lesin se puede proceder a la


remocin del tejido cariado. Antes, sin embargo, se debe reflexionar sobre uno
de los ms importantes cuestionamientos relacionados con la preparacin de
una cavidad, Independientemente del material o mtodo restaurador empleado:
Cunto se debe remover del tejido cariado? Esta pregunta motiva discusiones
filosficas hace varias dcadas y hasta hoy no existe un consenso. Una vez que
el proceso carioso es causado por la placa bacteriana, es posible controlar la
progresin de las lesiones, simplemente impidiendo que la placa se acumule por
intermedio dela implementacin de medidas de higiene adecuadas y/o de
eliminacin de factores retentivos de placa o por el sellado de la cavidad,
impidiendo que los productos del metabolismo bacteriano acten sobre el tejido
dental.

En ese contexto la remocin del tejido cariado no es una condicin esencial para
el control de las lesiones. Para entender como esas informaciones influencian la
prctica clnica, en una filosofa mnimamente invasiva, es importante
diferenciarlas lesiones sin cavidades de las que presentan cavidad. Las lesiones
cariosas sin cavidad, sean restringidas al esmalte o ya presentando
comprometimiento de dentina, pueden ser detectadas cuando an estn en
actividad o cuando ya estn paralizadas. Caso que estn activas, esas lesiones
deben ser sometidas a medidas de incentivacin de la salud bucal, a fin de
revertir el desequilibrio del proceso de desmineralizacin remineralizacion.

En ninguna hiptesis las lesiones sin cavidades deben ser restauradas. En las
lesiones acompaadas de cavidad, sin embargo, la conducta es diferente, una
vez que las cavidades actan como factores retenedores de placa. La dentina
alterada por el proceso carioso acostumbra presentar una zona superficial
altamente infectada y desorganizada, con consistencia ablandada. El tratamiento
clnico que nos parece ms apropiado es la remocin del tejido cariado
ablandado, con excavadores o fresas esfricas lisas en baja rotacin hasta que
las paredes internas de la cavidad presenten una consistencia ms firme. La
presencia de alteraciones de color del sustrato dentinario no es un buen
parmetro para orientar la remocin de tejido, solamente la consistencia y el
grado de humedad deben ser considerados. Al adoptar la consistencia como
gua, es posible remover la mayor parte del tejido cariado irremediablemente
alterado, con mnimo factor de riesgo de remocin de estructura intacta. Si
durante la remocin de tejido ablandado usted percibe que la cavidad est muy
profunda y existe riesgo de exposicin de la pulpa pare! Detngase!

El mantenimiento de la dentina ablandada asociada al sellado temporal de la


cavidad, mediante un tratamiento de expectativa, o misma asociada a una
restauracin adhesiva definitiva, es biolgicamente preferible que arriesgar una
exposicin de la pulpa, en la tentativa de remover todo el tejido cariado. Ningn
mtodo de remocin de tejido cariado resulta en una cavidad estril, y no existe
cualquier problema en eso. De hecho, una serie de estudios demostraron la
posibilidad de mantenimiento del tejido cariado en el fondo de la cavidad desde
que las paredes circundantes estn perfectamente selladas por la restauracin,
a fin de impedir el flujo de nutrientes que podran alimentar el metabolismo
bacteriano.

PREPARACION DENTARIA

La preparacin dentaria se encuentra atravesando una poca De profunda


innovacin en estos ltimos aos la cual se ha consolidado principalmente por la
relegacin de la preparacin convencional nicamente a circunstancias
excepcionales y por su consiguiente sustitucin por la micro operatoria dental o
microdentistica. La caracterstica ms notoria de dicha renovacin se ha
plasmado en la de denominada preparacin dentaria adhesiva cuya realizacin
obedece a un criterio eminentemente conservador. En tal proceso ha contribuido
la presencia de medios alternativos que facilitan efectuar las denominadas
preparaciones adhesivas, Tales como aire abrasivo ultrasonido lser. El eplogo
de la gran preponderancia alcanzada por dicha tendencia, se sintetiza por el
corte o desgaste de la estructura dental, propia de la preparacin, que en el
momento actual se circunscribe exclusivamente a la lesin de caries y a los
defectos estructurales. Por lo tanto, independientemente de la tcnica a
emplearse, la preparacin dentaria adhesiva se limita a la remocin de la dentina
cariada, siempre ayudada por el uso de colorantes detectores de caries, seguida
de la utilizacin de instrumentos manuales, excavadores dentinarios y la
asociacin de los instrumentos rotatorios, tipo fresas esfricas, de tamao
compatible con la lesin de caries. En consecuencia, deber resecarse toda la
dentina cariada infectada, Mientras que la afectada, no infectada, deber
preservarse. Por ende, muchas veces ser necesario proveer una dentina
artificial, mediante la insercin de cemento de ionomero de vidrio y/o resina
compuesta, a fin de brindar sustentacin al esmalte que hubiese quedado
desprovisto de soporte dentinario. Otro aspecto, al que debe prestarse atencin,
reside en el acabado del ngulo cavo superficial cervical, para cuya
regularizacin es de fundamental importancia valerse del recortador de margen
cervical. Con relacin a preparar o no el bisel a nivel del ngulo cavo superficial,
debe advertirse que en las reas de contacto oclusal cntrico, est
contraindicada la ejecucin de bisel, ya que el dejar una capa muy delgada de
resina compuesta puede conllevar, en funcin de la carga masticatoria, a la
fractura de la restauracin y a la filtracin marginal.

En cuanto a los ngulos internos, estos debern ser siempre redondeados, a


efecto de proporcionar una mejor distribucin de las tensiones a travs del
diente. Respecto a las paredes, vestibular, lingual o palatina y de las cajas
proximales, estas deben ser ligeramente divergentes en el sentido axio proximal,
la pared cervical de la caja proximal en lo posible debe localizarse supragingival.
Tambin se contraindica el biselado del ngulo cavo superficial en la caja
proximal. Adems, al ejecutar el biselado de la pared gingival podra eliminarse
la capa remanente del esmalte, que es muy delgada en esa regin. La
preparacin en forma de pera, en la caja proximal, posibilita salvaguardar tejido
dental sano y conseguir el corte transversal de un nmero mayor de prismas, lo
cual contribuye al sellado, a la retencin y a la resistencia.
El logro de las caractersticas finales de una preparacin dentaria que siga el
diseo de la tcnica adhesiva de clase II, conforme A la nomenclatura dada por
Black, es posible plasmar lo con la fresa 330 en alta velocidad, observando los
lineamientos siguientes:

EN LA CAJA OCLUSAL

EN LA CAJA PROXIMAL

Cuando la preparacin se ejecuta por primera vez es preferible conferirle forma


de pera; la cual se considera una preparacin adhesiva, que se adeca
perfectamente al tratamiento de las paredes de esmalte y dentina. Si la resina
compuesta fuese a sustituir a una amalgama, la preparacin debe restringirse a
retirar la restauracin antigua y el tejido cariado y a promover el redondeado de
los ngulos internos, manteniendo las siguientes caractersticas de la
preparacin dentara:
La dentina es uno de los tejidos que constituye el diente y se encuentra
subyacente al esmalte dental, capa ms externa.

La dentina cuenta con una gran importancia tanto en la esttica como en la


funcionalidad del diente, por lo que es conveniente tener mayor conocimiento
acerca de este tejido, teniendo en cuenta, adems, que est relacionado con una
amplia variedad de patologas dentales que requieren de tratamiento.

A continuacin, vamos a conocer los diferentes tipos de dentina que pueden


presentarse en el diente.

TIPOS DE DENTINA

Se pueden clasificar los diferentes tipos de dentina en base a su estructura,


desarrollo y localizacin. La dentina superficial es el tipo ms representativo de
este tejido y est considerada como dentina primaria que se forma antes que
tenga lugar la erupcin dental, es decir, que el diente salga en boca.

Entre la capa de odontoblastos (clulas del esmalte, capa externa dental) y la


dentina mineralizada, se ubica una matriz orgnica conocida como predentina.
La dentina secundaria, presenta tbulos que se desarrollan en torno a las
proyecciones de los ya citados odontoblastos. La capa que se encarga de
recubrir estos tbulos se define como dentina peritubular, as como la sustancia
que se encuentra entre ellos recibe la denominacin de dentina intertubular y
tiene la particularidad de ser la masa fundamental de la llamada dentina
circumpulpar.

Otra informacin a tener en cuenta sobre los tipos de dentina, tiene que ver con
la matriz orgnica que se mantiene sin mineralizar como consecuencia de la
imposibilidad de terminar del todo proceso de mineralizacin por parte de
algunas clulas, sta se define como dentina interglobular.

Despus de conocer los principales tipos de dentina, podemos destacar la


existencia de otros tipos de dentina que en ocasiones se presenta, como la
dentina esclertica, sta se origina despus de una agresin externa al diente
producida por una caries o abrasin (desgaste).
En el caso de que la agresin externa sea ms extensa, se produce la formacin
de otro tipo de dentina conocido como dentina reaccional o reparativa, que no
solamente afecta la dentina del diente, sino que adems sus efectos hacen
posible una deformacin de la cmara pulpar (donde se aloja el nervio dental).

Finalmente, en el caso de que estas agresiones externas sean severas e


intensas, como, por ejemplo ante una fractura dental, estaremos hablando de
dentina terciaria reparativa.

De manera que, son muchos los diferentes tipos de dentina que puede presentar
un paciente siendo importante acudir a revisiones de forma peridica, para
evaluar el estado de este tipo de tejido dental y valorar el estado de salud oral,
pero detallaremos los tipos de dentina estudiadas a continuacin:

Dentina Primaria: Se forma primero y es la ms abundante, ya que forma el


cuerpo principal del diente, y se deposita durante la formacin del diente hasta
que el diente entra en oclusin. La capa externa de la dentina primaria, llamada
dentina del manto, difiere del resto de la dentina primaria, esta capa es la primera
capa de dentina formada por los odontoblastos recientemente diferenciados

Dentina Secundaria: Llamada tambin Dentina Fisiolgica. Se forma despus


que se ha completado la formacin de la raz del diente y contina durante toda
la vida del diente. Tiene una estructura tubular ms irregular y puede seguir un
patrn diferente del de la Dentina Primaria y el ritmo de sntesis y cantidad vara
en cada individuo. La Dentina Secundaria, mientras se deposita alrededor de la
periferia del espacio pulpar, no se deposita regularmente, especialmente en los
molares, donde hay una mayor deposicin de Dentina Secundaria en el techo y
piso de la cmara pulpar, lo que origina una reduccin asimtrica del tamao y
la forma de la cmara pulpar y los cuernos pulpares. Estos cambios de la cmara
pulpar, llamados clnicamente recesin de la pulpa, pueden detectarse en las
radiografas, y son importantes para determinar la forma de la preparacin de la
cavidad en ciertos procedimientos restauradores.

Dentina Terciaria: Se produce como reaccin a los estmulos como la caries y


las diferentes maniobras o procedimientos restauradores. A diferencia de las
Dentina Primaria y Secundaria, que se forman a lo largo de todo el borde
pulpodentinario, la Dentina Terciaria es producida slo por los Odontoblastos
directamente afectados por el estmulo. La calidad y cantidad de la Dentina
Terciaria producida, se relaciona con la intensidad y duracin del estmulo.

La formacin de Dentina Terciaria es el principal mecanismo de defensa y


reparacin del rgano dentino-pulpar frente a la irritacin, la exposicin al medio
bucal o la prdida de la dentina. La Dentina Terciaria puede ser REACTIVA o
REPARADORA. La Dentina Terciaria Reactiva es secretada por Odontoblastos
preexistentes en reaccin a estmulos de intensidad leve a moderada.
Generalmente, existe continuidad entre los tbulos de la Dentina Terciaria
Reactiva y la Dentina Secundaria. La Dentina Terciaria Reparadora es producto
de la actividad de una nueva generacin de clulas odontoblsticas, por
estmulos de intensidad de moderada a avanzada, y puede no haber
comunicacin tubular entre la Dentina Secundaria y la Dentina Terciaria
Reparadora.

Predentina: Es la matriz orgnica no mineralizada de la dentina, mide de 25 a


30 m de espesor, situada entre la capa de Odontoblastos y la dentina alrededor
de la pulpa. Es similar al osteoide del hueso y fcil de identificar en cortes teidos
con hematoxilina-eosina, dado que se tie menos intensamente que la dentina.
Sus componentes macromoleculares son colgenos de los tipo I y II. Los
elementos sin colgeno consisten en proteoglicanos. La presencia de Predentina
constituye una fuente de produccin continua de dentina. La Estructura
histolgica de la dentina est constituida por: Tbulo dentinario, Dentina
Peritubular, Dentina Intertubular, Odontoblasto y Prolongacin Odontoblstica.
DENTINA AFECTADA POR CARIES

Caries dentinaria

El acierto en relacionar los hallazgos histopatolgicos y el comportamiento


clnico frente a la caries dentinaria se lo debemos, sin lugar a dudas, al grupo de
investigacin dirigido por el Prof. Fusayama.

Ya en sus primeros trabajos llegaron a la conclusin de que el color y la dureza


de la dentina cariada no se corresponden con su grado de deterioro por la
invasin bacteriana, y, adems, no son criterios fciles de aplicar con precisin
en clnica.

Del mismo modo, describieron que la caries dentinaria est formada por dos
capas:

- Una capa superficial que est severamente descalcificada y no se puede


re mineralizar fisiolgicamente. Esta capa la denominaremos tambin
dentina infectada.
- Y una capa profunda en la que la descalcificacin es moderada y a la que
nos referiremos indistintamente como dentina afectada por caries.
Estos autores describieron en artculos posteriores que estas dos capas se
pueden distinguir clnicamente por su tincin selectiva con fucsina bsica al 0.5%
en propilenglicol. La dentina afectada por caries no se tie con la fucsina,
mientras que la infectada s. Estas dos capas presentan, por tanto,
caractersticas ultramicroscpicas, bioqumicas y fisiolgicas diferentes.

Capa superficial o capa de dentina infectada

Se caracteriza porque la estructura histolgica est completamente perdida. Los


tbulos dentinarios estn desorganizados y su interior est ocupado por
bacterias que proliferan en su interior. Debido a la desmineralizacin que
acompaa al proceso carioso la dentina peritubular desaparece y el dimetro
tubular aumenta. Las bacterias van invadiendo la dentina intertubular, facilitado
este hecho por la prdida de la dentina peritubular, y los tbulos van
coalesciendo unos con otros, dando lugar a la formacin de reas de necrosis.
Otra va de difusin bacteriana son las ramificaciones laterales de los tbulos
dentarios.

Junto a los t bulas llenos de bacterias se observan tbulos vacos, en los que
en su interior hay cristales granulares sueltos.
Capa profunda o de dentina afectada por caries

Esta capa se puede dividir a su vez en tres reas, teniendo todas en comn que
la estructura dentinaria est conservada:

- Capa trbida.
- Zona transparente o translcida.
- Zona subtransparente.

En la capa trbida los procesos odontoblsticos estn presentes y vivos. La


dentina peritubular ya s es evidente y, aunque la dentina intertubular est
desmineralizada, las fibras colgenas no estn desnaturalizadas y presentan sus
bandas caractersticas. Estudios bioqumicos han puesto de manifiesto que los
enlaces intermoleculares estn reducidos, pero hay ms precursores del
colgeno. Otra caracterstica es que los cristales de hidroxiapatita son ms
cortos, puesto que la desmineralizacin afecta en primer lugar a sus extremos.

Aunque se considera una capa libre de bacterias, hay autores que han
demostrado su presencia.

En la zona transparente o translcida, la dentina intertubular est tambin


desmineralizada parcialmente. Hay una caracterstica importante y es que los t
bulas dentinarios estn llenos de cristales de whitIoquita. Estos cristales son de
gran tamao y ms resistentes al ataque cido. Esta esclerosis tubular es la
responsable de su aspecto transparente o translcido.
Los depsitos intratubulares no se sabe con certeza si son un mecanismo de
defensa activo o el resultado de un fenmeno cclico de disolucin y precipitacin
de los cristales. Lo que s se ha demostrado es que su presencia disminuye la
permeabilidad dentinaria y, por tanto, el paso de cidos, bacterias y productos
bacterianos, sirviendo de proteccin para el tejido pulpar. Por estos motivos es
una dentina que debemos respetar durante la remocin de la caries.

Algunos autores denominan a la dentina transparente dentina esclertica, de


hecho, clnicamente se describa como una dentina ms dura a la exploracin.
Sin embargo, aunque el interior de los tbulos est ocupado por cristales de
whitloquita, como ocurre en la dentina esclertica, es una dentina
significativamente ms blanda. Esto se debe a que su matriz intertubular est
desmineralizada como consecuencia del proceso carioso y, como ya ha sido
demostrado, las propiedades mecnicas de la dentina dependen de las de la
dentina intertubular.

Por ltimo, la dentina subtransparente no es ms que una zona de transicin


entre la zonza transparente y la dentina sana subyacente, por lo que
encontramos menos calcificaciones intratubulares y ms reas de dentina no
afectada.

Adhesin a la dentina afectada por caries

Si revisamos la literatura, los datos referentes a la resistencia adhesiva en


dentina afectada por caries son escasos. Esta ausencia de informacin se debe
a que los diferentes tests disponibles necesitaban evaluar reas extensas y
uniformes, circunstancia que es imposible de conseguir en dentina afectada por
caries. El desarrollo de la tcnica de microtensin permiti evaluar reas
adhesivas cercanas al milmetro cuadrado y, basndose en esta metodologa,
Nakajima pudo medir de forma selectiva la resistencia a la tensin en la dentina
afectada por caries, reas que se caracterizan por ser irregulares y pequeas.

En sus diferentes estudios compararon la eficacia adhesiva obtenida con


diferentes sistemas adhesivos en molares cariados, distinguiendo los valores
obtenidos en la dentina afectada por caries y en la dentina sana procedente de
un mismo espcimen. Para distinguir la dentina infectada de la afectada
utilizaban fucsina bsica y tras realizar el test de microtensin, determinaban la
microdureza de cada espcimen para certificar si era o no dentina afectada. En
sus estudios tambin observaron las caractersticas morfolgicas de la interfase
generada para cada tipo de adhesivo y dentina con microscopa electrnica de
barrido. Los hallazgos ms significativos de dichos estudios pueden resumirse
de la siguiente forma:

- Los valores de resistencia adhesiva son inferiores en dentina afectada por


caries, comparados con los obtenidos en dentina sana procedentes ambas de
los mismos especimenes.

- El grosor de la capa hbrida formada en dentina afectada por caries es mayor.


Esto se debe a que la dentina est previamente desmineralizada, por lo que los
adhesivos pueden infiltrar una zona ms profunda. Sin embargo, no se
corresponden el grosor de esta capa con la resistencia adhesiva obtenida.

- La microdureza de la dentina afectada por caries es siempre significativamente


inferior a la de la dentina sana, a pesar de que los tbulos dentinarios estn
obliterados por cristales minerales.

- Los autores recomiendan realizar una tcnica de grabado total con cido
ortofosfrico en concentraciones entre el 32-37%, puesto que consiguen
remover de forma ms efectiva los cristales intratubulares y, por tanto, mayor
formacin de tags de resina principales y laterales, que cuando utilizan
concentraciones menores (10%).

- Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la tcnica de adhesin


hmeda mejora la adhesin establecida no slo en dentina sana, sino tambin
en dentina afectada por caries.

- Las nuevas formulaciones de los sistemas adhesivos, como son los que se
presentan en una solo frasco, aportan mejores valores de resistencia adhesiva
tanto en dentina sana como en la afectada por caries.

- La informacin sobre la resistencia adhesiva obtenida con los sistemas


autograbadores es an insuficiente. Los autores describen que el grosor de la
capa hbrida tambin est aumentado, por lo que esta dentina es tambin
permeable a los monmeros cidos, puesto que est previamente
desmineralizada por el proceso carioso y es ms porosa.

Las posibles causas que justifican los valores inferiores obtenidos en la dentina
afectada por caries son:

- El colgeno de la dentina afectada puede estar alterado por el proceso carioso


o por efecto del grabado cido.

- La dentina afectada est desmineralizada per se, por lo que el frente de


desmineralizacin tras el grabado es mayor y los adhesivos quiz no lo infiltren
completamente. Este hecho supondra que quedara una zona de dentina
desmineralizada sin infiltrar y, por tanto, sensible a la degradacin hidroltica.
- Por ltimo, los depsitos intratubulares dificultan la penetracin de los
monmeros y, por tanto, la formacin de tags de resina con hibridacin de las
paredes intratubulares y de las ramificaciones laterales.

De acuerdo con la mayora de los autores, para conseguir una adhesin estable
y duradera al tejido dentinario se ha de formar una capa hbrida no slo en la
dentina intertubular, sino tambin en las paredes de los tbulos, circunstancias
todas ellas que estaran dificultadas o imposibilitadas en esta dentina afectada.

DENTINA ESCLERTICA

Estudios clnicos han puesto de manifiesto que las restauraciones de resina


compuesta adheridas a dentina esclertica o anciana muestran un porcentaje
mayor de fracaso clnico. Esta dentina, que ha estado sometida a fenmenos de
erosin, abrasin, atriccin, abfraccin o simplemente, como consecuencia del
paso de los aos, presenta una serie de caractersticas histopatolgicas que
condicionan este fracaso.

Caractersticas histopatolgicas de la dentina esclertica

La dentina esclertica puede distinguirse visualmente utilizando la escala de


Esclerosis dentinaria de Carolina del Norte:

- Categora 1: No hay esclerosis evidente, la dentina es opaca, de color


amarillo claro o blanquecino sin alteracin del color. Se aprecia una
pequea translucidez o transparencia.
- Categora 2: Existe una translucidez irregular que abarca menos del 50%
del rea superficial.
- Categora 3: Las reas irregulares translcidas o transparentes ocupan
ms del 50% del rea superficial.
- Categora 4: La dentina tiene una apariencia de cristal, de estar vitrificada,
amarrilla oscura o con un color marronceo, y la mayor parte de la dentina
presenta translucidez o transparencia.

Al igual que la dentina afectada por caries, en la dentina esclertica los tbulos
dentinarios estn obliterados por cristales de whitloquita, resistentes al ataque
cido, lo que condiciona que su permeabilidad est reducida. Sin embargo, la
dentina intertubular no est desmineralizada, sino todo lo contrario y, por encima
de esta rea hipermineralizada, se aprecia una capa de bacterias.

Adhesin a dentina esclertica

Los estudios que evalan la resistencia adhesiva a esta forma de dentina


alterada son escasos por los mismos motivos que fueron expuestos para la
dentina afectada por caries. y, al igual que ocurra con esta dentina, la
modificacin de la tcnica de microtensin, en este caso por el Dr. Yoshiyama,
permiti cuantificar la resistencia adhesiva en zonas de esclerosis.

Estos autores encontraron que los valores de resistencia adhesiva en dentina


procedente de lesiones en cua eran inferiores a los que obtenan en lesiones
producidas artificialmente y achacaban este hecho a las caractersticas
histolgicas anteriormente descritas. La calcificacin intratubular condicionara
la penetracin intratubular de la resina adhesiva y la presencia de la capa
hipermineralizada dificultara la desmineralizacin y penetracin posterior de la
resina.

En cuanto a la morfologa de la interfase generada en la dentina esclertica, son


muy interesantes los artculos de Prati y cols. y de Kwong y cols. Los autores
describen que se produce una menor infiltracin intratubular (tags de resina) por
la presencia de cristales de whitloquita. Adems, los tags de resina son anchos
en sus primeras 3-4 micras, luego se estrechan mucho y, generalmente, son ms
cortos, correspondindose con un efecto ms superficial del grabado cido
debido a la hipermineralizacin. Por los mismos motivos, rara vez se
observan tags laterales. La hipermineralizacin superficial de la dentina
intertubular ocasiona que las capas hbridas que se forman sean ms delgadas
que en la dentina normal. Adems, son muy irregulares en su espesor, puesto
que la capa hipermineralizada y la de bacterias vara en su grosor segn la
localizacin, siendo ms gruesas en la parte ms profunda del defecto en cua.
En algunos casos las bacterias parecen sobrecrecimientos en la superficie de la
capa hipermineralizada y otras muchas veces parecen ser parte integrante de la
misma. A diferencia de lo que ocurre con las bacterias que integran el anillo
dentario, las de la dentina esclertica permanecen retenidas incluso despus de
grabar con cido y lavar despus profusamente.

Con el fin de mejorar los resultados de resistencia adhesiva diferentes autores


han propuesto realizar modificaciones en la tcnica adhesiva, denominadas por
ellos "estrategias de adaptacin":

1) Remover la capa ms superficial con fresas: Esto supondra eliminar la


zona hipermineralizada cidoresistente. Sin embargo, algunos autores
opinan que no reportara ninguna ventaja puesto que produciramos un
barrilla dentinario tambin hipermineralizado, probablemente difcil de
eliminar con el grabado cido y de penetrar por los adhesivos
autograbadores.
2) Aumentar el tiempo de aplicacin de cidos y primers autograbadores:
Hay trabajos que han obtenido mejores resultados cuando aplican
mltiples capas de autograbadores en la dentina esclertica. El problema
es que correramos el riesgo de grabar en exceso la dentina sana
adyacente, puesto que, como anteriormente hemos expuesto, el grosor
de la dentina esclertica es muy irregular.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, podemos recomendar lo


siguiente:

- Realizar de forma rutinaria la tcnica de grabado total con cido ortofosfrico


en concentraciones entre el 32-37%. Estudios clnicos han puesto de manifiesto
que aunque la retencin clnica es menor que en dentina sana, se considera
aceptable.

En cuanto a los adhesivos autograbadores, Kwong y Cols, opinan que dados los
resultados obtenidos quiz provean menor, o incluso una retencin
micromecnica inadecuada en la dentina esclertica.

Las zonas histologicas de la dismineralizacion a nivel de dentina son:

a) Zona 1 o degeneracin grasa: refleja cambios asociados a la infeccin


por caries, causando una desorganizacin con liberacin de lpidos.
b) Zona 2 o transparente: Banda de dentina hipermineralizada en la que
los tbulos de la dentina estn esclerosados debido al depsito de sales
calcificadoras liberadas de la zona desmineralizada.
c) Zona 3 o de desmineralizacin: formada por dentina ms blanda que la
normal debido a la accin inicial de las enzimas bacterianas.
d) Zona 4 o de coloracin parda: reduccin del contenido mineral y
presencia de tbulos de dentina rellenos de bacterias.
e) Zona 5 o de cavitacin: ausencia de mineralizacin y el componente
orgnico es disuelto por las bacterias.

Estas caractersticas microscpicas se puede observar clnicamente por la


facilidad con la cual las capas de dentina blanda de color pardo oscuro se
pueden remover con cucharilla.
TERAPIA DENTINAL

Liners o forros cavitarios.

Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores


delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos inducen la
formacin de dentina de reparacin, actan como aislantes qumico y elctrico,
reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, acta como una
barrera, pueden tener accin germicida y bacteriosttica. Estn representados
por el hidrxido de calcio, el vidrio ionmero y las resinas fluidas.

Bases cavitarias.

Abate seala que el concepto de base est representado por un material que
restituya las caractersticas mecnicas del tejido dentario, es decir el material
debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, adems deber ser
biocompatible. Otra de sus funciones consiste en fortalecer el recubrimiento de
la pulpa y protegerla contra los diferentes tipos de agresin. Geddes seala que
al tener mayor espesor que los liners proveen aislamiento trmico y actan como
sustitutos de dentina. El material de base deber tener una consistencia espesa
y un espesor de pelcula superior a 0,5mm.

Hilton refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la dentina,
que permiten un menor espesor de material restaurador y bloquean las
retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El material de base de
eleccin es el cemento de vidrio ionmero.
Bibliografa

CEBALLOS GARCIA, L..Adhesin a dentina afectada por caries y dentina


esclertica. Av Odontoestomatol [online]. 2004, vol.20, n.2, pp.71-78. ISSN
2340-3152.

rgano Dentino-Pulpar. Sensibilidad Dentinaria. Ctedra de Odontologa


Operatoria. Fac. Odontologa. UCV. Caracas, 01 de febrero de 2013. Elaborado
por: Prof. Mercedes Figueroa y Prof. M de los A. Gil.

Barrancos, J. B.-P. (2006). Operatoria Dental. Buenos Aires: Editorial Mdica


Panamericana S.A.