CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PLASTIA VAGINAL

(COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR)

1.- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE/ REPRESENTANTE LEGAL

Don(a)
Nombre: .....Apellidos.
de .aos, Rut N .
Don /Doa
Nombre: .... Apellidos.
de aos, en calidad de .
(representante Legal, familiar o cuidador responsable)

2.- INFORMACIN GENERAL

El mdico me ha informado que mi diagnstico es ..

.
Se me ha informado que la COLPORRAFIA ANTERIOR y COLPOPERINEORRAFIA
consiste en la reseccin y sutura de la mucosa vaginal redundante en las paredes de
la vagina.
Que la Colporrafia anterior y colpoperineorrafia est indicada principalmente en
colpocele (descenso o prolapso de las paredes vaginales), uretrocele (descenso
uretra), cistocele (descenso de la vejiga), rectocele (descenso recto). Igualmente, en
caso de desgarro perineal, incontinencia urinaria y como complemento de la
histerectoma vaginal. Se me indica este procedimiento porque es la mejor alternativa
para mi condicin actual.
La anestesia requerida para la plastia vaginal ser evaluada y realizada por el equipo
de anestesiologa.
Existe riesgo de complicaciones mdicas, quirrgicas o anestsicas durante o
posterior a la intervencin, que pueden comprometer el estado de salud. Estas
pueden ser derivadas del acto quirrgico, anestsico o condiciones vitales del
paciente enfermedades cardiacas, pulmonares, neurolgicas y otros factores de
riesgo.
Se me ha comunicado que las complicaciones propias de esta intervencin son:
- Hemorragias intra o postoperatorias.
- Infecciones de la herida.
- Hematomas de la herida operatoria.
- Lesiones de rganos vecinos, principalmente vejiga e intestinos y fstulas, en raras
ocasiones.
- Recidiva del prolapso.
- Dispareunia (relacin sexual dolorosa).

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 De no someterse a la ciruga la enfermedad tiene un curso benigno en el tiempo, el
prolapso aumentara de volumen con las implicancias clnicas y molestias propias que
ste genera, pudiendo incluso desencadenar un prolapso uterino.
Muy ocasionalmente, por razones de contraindicacin quirrgica, se podrn utilizar
pesarios (o anillos vaginales) que impiden el descenso de rganos genitales.

3.- DECLARO

Que, se ha garantizado mi derecho a realizar las preguntas acerca de mi condicin de

salud y formas alternativas de tratamiento, as como de los riesgos inherentes a la
intervencin indicada, con lo cual dispongo de toda la informacin necesaria para dar mi
consentimiento informado. Comprendo que se emplearn todos los esfuerzos materiales y
humanos disponibles para que mi operacin sea exitosa y sin complicaciones, pero que no
se me puede garantizar un resultado especfico, como en todo acto quirrgico o
anestsico.

Y en estas condiciones, y para los efectos de lo establecido en el artculo 14 de la Ley

N20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relacin con las
acciones vinculadas a su atencin de salud.

4.- CONSIENTO que se me realice PLASTIA VAGINAL.

En Via del Mar...de. del 201.

Identificacin del Mdico (nombre y 2 apellidos) ...

..

Firma Mdico..

Firma PacienteRUN. ............

Firma Representante Legal..........

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5.- RECHAZO que se me realice PLASTIA VAGINAL.

He sido informado por el .de la ciruga de

PLASTIA Vaginal, as como de los beneficios y riesgos que se esperan de su aplicacin
e igualmente de las consecuencias que se derivarn de su no realizacin.
He comprendido toda la informacin que se me ha proporcionado y mis dudas han sido
resueltas, declarando mi negativa para que se practique la ciruga de PLASTIA
VAGINAL, asumiendo todas las complicaciones que de esta decisin puedan derivarse.

En Via del Mar...de.... del 201..

Identificacin del Mdico (nombre y 2 apellidos)

Firma Mdico

Firma PacienteRUN. ..

Firma Representante Legal.

6.- REVOCACION

Por el presente acto expreso mi voluntad de Revocar el Consentimiento, de ciruga de

PLASTIA VAGINAL. Me han sido explicados en detalle y lenguaje comprensible los
riesgos y perjuicios que dicha decisin implica para mi salud actual y futura.

En Via del Mar...de.... del 201.

Identificacin del Mdico (nombre y 2 apellidos)

Firma Mdico..

Firma PacienteRUN. .

Firma Representante Legal...

Nota: Documento de tres pginas.

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