1

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY. S DI RUANG BERSALIN RUMAH SAKIT PMI
TANGGAL 31 OKTOBER 2011

No. Register : 07 88 02
Tanggal masuk : 30 - 10- 2011
Tanggal pengkajian: 31 10- 2011
Diagnosa : G1P0A0, Inpartu kala 1

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri / suami
Nama : Ny. S / Tn.M
Umur : 28 tahun / 25 tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / D3
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jl. Jati Raya
Lama menikah: 6 bulan

B. Data biologis/fisiologis
1. Keluhan utama
Ibu masuk RS dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan air-air.
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbul : Sejak tanggal 30 10 2011 pukul 23.00 wita
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Abdomen tembus belakang bagian pinggang
d. Faktor pencetus : karena adanya kontraksi uterus
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : keluhan sangat mengganggu ibu
f. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : mengelus-elus perutnya,pinggangnya dan
menarik nafas panjang.
 2

3. Riwayat obstetri
a. Tidak ada riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu.
b. Riwayat kehamilan sekarang.
- GIPOAO
- HPHT : 20 1- 2011
- TP : 27- 10 2011
- Pergerakan janin : sering dan kuat.
- Keluhan saat hamil muda : mual dan muntah
- Imunisasi TT : 2x, TT 1 UK : 20 minggu, TT 2 UK 24 minggu
4. Riwayat haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Durasi haid : 4-5 hari
d. Dismenorrhoe : Normal

5. Riwayat ginekologi
a. Infertilisas : tidak ada
b. Massa : tidak ada
c. Penyakit : tidak ada
d. Operasi : tidak ada

6. Riwayat KB
Ibu belum pernah memakai alat kontrasepsi.

7. Riwayat penyakityang lalu

a. Asma : tidak ada
b. TBC : tidak ada
c. Hepatitis B : tidak ada
d. Jantung : tidak ada
e. Hipertensi : tidak ada
f. Diabetes militus : tidak ada
 3

g. Alergi obat / makanan : tidak ada

8. Pola nutrisi
a. Waktu makan terakhir : sebelum persalinan
b. Frekuensi makan : 3x / hari
c. Frekuensi minum : 7-8 gelas / hari
d. Pantang makanan : tidak ada
e. Selama inpartu :nafsu makan kurang baik karena sakit yang dirasakan.

9. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAK
- Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
- Warna bau : kuning / khas amoniak
- Masalah : tidak ada
- Selama inpartu : frekuensi 5-6 x / hari
b. Kebiasaan BAB
- Frekuensi BAB : 1 x / hari
- Konsistensi : lunak
- Selama inpartu : tidak ada perubahan

10. Kebersihan diri

a. Kebiasaan
- Kebersihan rambut
- Kebersihan badan
- Kebersihan gigi & mulut
- Genitalia dan anus
- Kuku tangan dan kaki
- Kebersihan pakaian
b. Selama inpartu
: keramas 2x dalam seminggu menggunakan
shampo
: mandi 2x sehari menggunakan sabun
: sikat gigi setiap bangun pagi, habis makan dan
sebelum tidur malam dengan memakai pasta gigi.
: dibersihkan setiap kali mandi Bak dan Bab
: dibersihkan dan dipotong seminggu sekali
: diganti setiap kali kotor.
 4

- Personal hygiene tetap terjaga pada daerah genitalia tempat pengeluaran lendir
berwarna jernih.

11. Pola istirahat

a. Kebiasaan
- Tidur siang : 2 jam (12.00 14.00 wita)
- Tidur malam : 8 jam (22.00 05.00 wita)
b. Selama inpartu
- Ibu tidak bisa istirahat / tidur dengan baik karena adanya kontrksi uterus yang
menyebabkan nyeri.
Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital : TD : 120 x / menit S : 37,5 oc
N : 80 x / menit P : 20 x / menit
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
- Rambut : hitam dan lurus
- Rontok : tidak ada
- Ketombe : tidak ada
- Benjuolan : tidak ada
b. Wajah
- Ekspresi tidak ada
- Cloasma : tidak ada
- Oedema : tidak ada
c. Mata
- Simetris : kiri dan kanan
- Konjungtiva : tidak pucat
- Sclera : tidak ikterus
- penglihatan : normal
d. Hidung
 5

- Simetris : kiri dan kanan

- Polip : tidak ada
- Epitaksis : tidak ada
- Pengeluaran secret : tidak ada
e. Mulut
- Kelembaban bibir : ya
- Sariawan : tidak ada
- Gigi tunggal : taidak ada
- Caries : tidak ada
- Masalah : tidak ada
f. Telinga
- Simetris : kiri dan kanan
- Daun telinga terbentuk sempurna : ya
- Peneluaran secret : tidak ada
- Pendengaran : baik
g. Leher
- Pembesaran vera augulans : tidak ada
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
h. Payudara
- Simetris : kiri dan kanan
- Putting susu : menonjol
- Benjolan : tidak ada
- Sikresi : sedikit, pengeluaran kolostrum
i. Abdomen
Bentuk : bulat
Striae :-
Bekas luka operasi : tidak ada
1. Palpasi
Tonus dan perut : tegang
Tfu : 3 jari bawah Px
Lingkar perut : 120 cm
 6

Leopold I : Tfu 3 jari bawah Px fundus teraha bokong

Leopold II : presentasi kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP (3/5)
2. Auskuitasi
Djj : positif
Frekuensi : 138x /menit
Irama : jelas
Kekuatan : kuat dan teratur
j. Genitalia
Varises : tidak ada
Oedema : tidak ada
Massa/kista : tidak ada
Pengeluaran pervaginan : pelepasan lendir campur darah
k. Anus
Hemoroid : tidak ada
Oedema : tidak ada

l. Ekstremitas
Simetris : tangan kiri dan kanan, kaki kiri dan kanan
Warna kuku : tangan merah muda, kaki merah muda
Refleks patella : (+)
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada

PEMERIKSAAN OBSTERIK PERIODE INPARTU

1. Keadaan Compomentis
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kontraksi eterus baik, 3x dalam 10 menit dengan durasi 40 detik.
4. Auskultasi DJJ ( + ), jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 130 / menit
 7

5. Tanda tanda vital :

TO : 120 / 80 mmttg N = 32.5oc / menit
TV : 80 x / menit P = 20 x / menit

6. a. VT I jam 08. 00 wita

Dinding vagina elastic
Porho tipis
Pembukaan 8 cm
Ketuban ( - )
Presentasi kepala
Uuk depan
Penurunan kepala hodge III
Kesan pinggul normal

b.VT II jam 10. 30 wita

Dinding vagina elastic
Portro tipis
Pembukaan 10 cm
Ketuban ( - )
Presentase kepala
UUK kanan depan
Penurunan kepala hodge III
Kesan panggul normal

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

GIP0A0, Umur kehamilan 40 minggu 4 hari, punggung kanan presentase kepala,

penurunan kepala 2/5 , intra uterin, Janin tunggal, hidup, Keadaan ibu dan janin baik, inpartu
kala 1 fase aktif dengan masalah nyeri perut
 8

1. G 1 P0 A0
Dasar
DS : Ibu hamil yang pertama kalinya dan tidak pernah keguguran
DO : Tonus otot perut tampak tegang
Analisis dan interprestasi
Ibu hamil yang pertma kalinya pada pemeriksaan palpasi abdomen tonus otot ibu tampak
tegang karena merupakan hamil yang pertama kalinya.

2. Umur kelahiran 40 minggu 4 hari

Dasar
DS : HPHT 20 1- 2011
DO : - tanggal masuk 31 10 2011
TFU 3 jari bawah Px
Analisa dan interpresasi
Dari HPHT 20 1 2011 sampai dengan tanggal masuk RS 31 10 2011 menunjukan
usia kehamilan 40 minggu 4 hari serta populasi abdomen leopold I TFU 3 jbpx

3. Punggung kanan
Dasar
DS : ibu mengatakan saling merasakan pergerakan janinnya paling kuat pada perut sebelah
kiri
DO : pada leopold II teraba punggung kanan.
Analisa dan interpretasi
Pada pemeriksaan leopold II teraba tahanan yang panjang, datar seperti papan di sebelah
kanan perut ibu dan sebelah perut ibu taraba bagian-bagian terkena janin. (Hanifa
winkjosasto, ilmu kebidanan 2007).

4. Presentasi kepala
Dasar
DS : -
DO : pada pemeriksaan leopold III teraba kepala
 9

Analisa dan interpretasi

Pada pemeriksaan leopold III teraba keras, bulat dan melenting yang menandakan presentasi
kepala.
5. Penurunan kepala
Dasar
DS :-
DO : pada pemeriksaan leopold IV bagian terendah janin sudah masuk PAP
Analisa dan interpretasi
Pada pemeriksaan leopold IV kedua tangan saling menjauh (divergen) ini menanadakan
bahwa janin sudah masuk PAP 2/5 bagian mana 2 dari 5 jari-jari pemiriksa dapat meraba
kepala janin.
6. Intra uterin
Dasar
DS : ibu mengatakan tidak merasakan nyeri selama masa kehamilan
DO :-Pembesaran perut ibu sesuai umur kehamilan
Tidak ada nyeri tekan pada palpasi abdomen.
Analisis dan interpretasi
Ibu tidak pernah merasa nyeri selama kehamilan dan tidak ada nyeri tekan pada palpasi
abdomen yang yang menandakan bahwa kehamilan merupakan kehamilan intra uteri (
Manuaba, 2002)
7. Janin tunggal
Dasar
DS : ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janin hanya pada sisi
perutnya
DO : - auskultasi DJJ terdengar hanya pada satu sisi perut ibu
-Pembesaran sesuai umur kehamilan

Analisa dan interpretasi

Pada saat auskultasi DJJ hanya terdengar pada salah satu sisi perut ibu yang menandakan
janin tunggal.
8. Janin hidup
 10

Dasar
DS : ibu mengatakan janinnya bergerak pada umur 5 bulan
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur
Analisa dan interpretasi
Pergerakan janin sudah di rasakan sejak usia kehamilan 22 minggu pada pemeriksaan DJJ
terdengar jelas dan teratur menandakan janin hidup.
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
DO : - TTV
TD : 110 / 70 mmHg P : 20 x/ menit
N : 80 x/ menit S : 365 %
- DJJ (+) jelas, dan kuat tertur dengan frekuensi 130 x/ menit
- kesadaran ibu composmenkis
Analisa dan interpretasi
Gerakan janin yang kuat dan DJJ yang terdengar jelas.
Menanadakan keadaan janin baik dan TTV ibu dalam batas normal serta ibu dapat
berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan ibu baik.
10. Masalah nyeri perut ada kontraksi
Dasar
DS : ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang sejak tanggal
DO : kontraksi uteru 3x dalam 10 menit durasi 40 detik.

Analisa dan interpretasi

Nyeri perut terjadi karena adanya pembukaan mulut rahim di sertai perengan otot polos
rahim yang menimbulkan rangsangan cukup kuat untuk timbulnya nyeri.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.
 11

LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk di lakukan tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V RENCANA ASUHAN

Tujuan
1. Kala persalinan berlangsung normal
2. Keadaan ibu dan janin baik
3. Ibu dapat beradaptasi secara psikologis terhadap nyeri akibat kontrksi uterus.
Kriteria
1. Kesadaran composmentis
2. TTV dalam batas normal
TD : 110 / 20 mmHg P : 20 x/ menit
N : 80 x/ menit S : 375 oc
3. Pembukaan lengkap pada pukul
Rencana asuhan
1. Senyum salam dan sapa
Rasional:
senyum salam dan sapa dapat memberikan rasa nyaman kepada
ibu dan dapat menciptakan keakraban antara ibu dan petugas
kesehatan.
2. Observasi keadaan umum dan TTV ibu
Rasional :
keadaan umum dan TTV ibu merupakan salah satu indikator untuk mengetahui keadaan
ibu.
3. Beri informasi tentang nyeri kala I
Rasional :
Agar ibu mengerti bahwa nyeri yang di rasakan di sebabkan karena membukanya mulut
rahim disertai peregangan otot rahim yang menimbulkan rangsangan cukup kuat untuk
timbulnya nyeri.
4. Beri dukungan pada ibu
Rasional :
 12

Dukungan yang baik akan memberikan semangat dan sikap

optimis seorang ibu menghadapi persalinan.
5. Ajarkan ibu untuk relaksasi dan atur nafas saat ada kontrksi
Rasional :
Dengan mengatur nafas / relaksasi pada saat kontraksi dapat mengurangi rasa nyeri yang ibu
rasakan.
6. Anjurkan ibu untuk makan dan minum di antara kontraksi
Rasional :
Makan dan minum diantara kontraksi akan mencegah dehidrasi dan kelelahan sehingga ibu
mempunyai tenaga yang cukup untuk meneran.
7. Anjuran ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya dengan tidur miring
kiri.
Rasional :
Tidur miring ke salah satu sisi dapat meningkatkan oksigen kejanin. Karena tidur miring kiri
dapat mencegah penekanan vena kafa inferior oleh uterus yang dapat menyebabkan
kurangnya suplai darah dari ibu kejanin.
8. Oservasi DJJ
Rasional :
DJJ merukan gambaran untuk mengetahui keadaan janin dalam keadaan baik atau buruk.
9. Observasi kemajuan persalinan
Rasional :
Untuk mengetahui kemajuan persalinan.
10. Siapkan peralatan dan obat-obatan
Rasional :
Alat pertolongan yang lengkap dan telah siap dapat mempermudah penolong untuk
melakukan pertolongan persalinan. jika pembukaan telan lengkap.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 31 10 2011
1. Senyum, salam, dan sapa kepada ibu
2. Mengobservasi keadaan umum ibu dan TTV ibu.
 13

Hasil : TD : 120 / 80 mmHg P : 20 x/ menit

N : 80 x/ menit S : 37.5 oc
3. Memberi informasi tentang nyeri kala I
4. Memberi dukungan pada ibu
5. Menganjurkan pada ibu untuk relaksasi dan atur nafas saat ada kontraksi.
6. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi.
7. Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang mengutungkan bagi janinnya dengan
tidur miring ke kiri.
8. Mengobservasi DJJ
9. Mengobservasi kemajuan persalinan.
10. Menyiapkan peralatan dan obat-obatan.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 31 10 2011
1. Ibu tampak beradabtasi dengan nyeri.
2. Ibu merasa tenang dengan dukungan yang di berikan.
3. Ibu memilih posisi miring
4. Alat persalinan telah tersedia lengkap dan siap pakai
a. Isi dalam bak steril
- 2 pasang handscoen
- 2 pasang klem koher
- 1 buah 1/2 koher
- 1 buah gunting tali pusat
- 1 buah gunting episiotomy
- 1 buah pengikat tali pusat
- Kapas DTT secukupnya
- Kasa steril secukupnya
 14

b. Diluar bak partus

- Nierbekken
- Timbangan bayi
- Tensi meter
- Stestoskop
- Leanek
- Celenek
- Larutan horin 0,5 %
- Air DTT
- Tempat sampah
- Tempat sampah kering
- Tempat placenta
- Tempat pakaian kotor ibu
c. Persiapan obat-obatan
- Oxitosin 1 AMP
- Spoit 3 CC
d. Persiapan pakaian
- Pakaian ibu
- Gurita
- Pakaian bayi
- 3 sarung
- Waslap
5. Hasil pemeriksaan kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit, durasi 35 40 detik.
 15

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA I

( SOAP )

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan hamil yang pertama kalinya dan tidak pernah keguguran
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 20 1- 2011
3. Ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 5 bulan
4. Ibu mengatakan telah mendapat imunisasi TT 2 kali selama kehamilannya
5. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang sejak tangal 30 10 2011 jam 23.00
6. Tidak ada kelainan pada riwayat kehamilan

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/ menit
S : 37,50C
P : 20x/ menit
4. Palapsi abdomen:
- Leopold I : 3 jari bawa PX, pada fundus teraba bokong
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : Presentase kepala
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
5. Auskultasi DJJ : (+) 130x/ menit
6. Ada pelepasan lendir bercampur darah
7. Pemeriksaan dalam :
- Dinding vagina elastic
- Portio tipis
- Pembukaan 9 cm
- Ketuban (-)
 16

- Presentase kepala
- UUK kanan depan
- Penurunan kepala Hodge III
- Kesan panggul normal

ASSESMENT ( A )

G1P0A0, umur kehamilan 40 minggu 4 hari, punggung kanan, presentase kepala, penurunan
kepala 1/5, intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I fase
aktif, dengan masalah nyeri perut karena kontraksi.

PLANNING (P)
Tanggal 30 11- 2011
1. Senyum, salam dan sapa
2. Mengobservasi keadaan umum ibu dan TTV ibu :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 37,50C
P : 20 x/ menit
3. Memberikan penjelasan pada ibu tentang nyeri yang dirasakan (nyeri pada kala I )
4. Memberikan dukungan pada ibu
5. Menganjurkan pada ibu untuk relaksasi dan atur napas saat ada kontraksi
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi
7. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya dengan
tidur miring ke kiri
8. Mengobservasi DJJ ( 130 x / menit)
9. Mengobservasi kemajuan persalinan
10. Menyiapkan peralatan dan obat obatan
 17

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ingin BAB
2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
3. Ibu mengatakan ingin meneran

Data Objektif
1. Vulva membuka
2. Perineum menonjol
3. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
4. Pemeriksaan dalam (VT) jam 03.00 wita
a. Dinding vagina elastic
b. Partio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (-)
e. Presentasi kepala
f UUK kiri depan
g. Penurunan kepala hogde IV
h. Kesan panggul normal
5. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 136x mnt
6. Keadaan umum ibu dan janin baik

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
1. Inpartu kala II

Dasar
DS : - Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat
- Ibu mengatakan ingin buang air besar
- Ibu mengatakan adanya keinginan meneran
 18

DO : - Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
- Pemeriksaan dalam (VT) jam 03.00 Wita
Dinding vagina elastic
Partio tidak teraba
Pembukaan 10 cm
Ketuba (-)
Presentase kepala
UUK kanan depan
Penurunan kepala hodge IV
Kesan panggul normal
- Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 40 45 detik
Analisis dan Interprestasi
1. Dengan adanya his yang ade kuat mengakibatkan segmen atas rahim berkontraksi dengan
mendorong isi uterus ( janin ) ke segmen bawah uterus
Yang merupakan gerakan positif janin
2. Serviks uteri yang tidak mengandung otot kontraksi terdilatasi sehinga membentuk suatu
saluran yang akan menenrima bayi sampai mencapai dasar panggul.
3. Rasa nyeri diakibatkan oleh tekanan yang hebat pada otot dalam panggul dan bagian
terendah janin menekan fleksus saraf yang diakibatkan rasa nyeri
4. Kontraksi yang timbul disertai rasa ingin mengedan pada ibu, yang berlangsung secara
reflex merupakan tanda dan gejala kala II.
5. Dilatasi serviks 10cm dipengaruhi oleh adanya tekanan yang edekuat pada serviks
( Hanifa Wiknjosastro , 2002 )

2. Keadaan ibu dan janin baik

DS : Ibu mengatakanjaninnya bergerak kuat
DO : - TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
S : 37,5C
 19

P : 20x/mnt
- DJJ (+) jelas, kuat, dan teratur dengan frekuensi 136%/menit
- Keadaan ibu composmentis

Analisis dan Interfrestasi

Gerakan janin kuat dan DJJ yang terdengar jelas menendakan keadaan janin baik dan TTV ibu
dalam batas normal serta ibu dapat berkomunikasi dengan baik menunjukan keadaan umum ibu
baik.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kalaborasi

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KALABORASI

Tidaka ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kalaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan :
1. Kala II berlangsung normal
2. Bayi lahir spontan, sehat dan selamat
3. Keadaan umum ibu baik
Kriteria keberhasilan
1. Kala II berlangsung tidak lebih dari 1 jam
2. Bayi lahir spontan, langsung menangis
3. TTV dalam batas normal
4. Kontraksi uterus baik

Rencana Asuhan
Tanggal 31-10-2011

1. Pantau adanya tanda gejala kala II

Rasional :
Adanya tanda gejala kala II menandakan bahwa pada saat his ibu
dapatdianjurkanmengedan
 20

2. Pastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan

Rasional :
Kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan akan memperlancar jalannya proses persalinan
3. Siapkan diri untuk menolong(pakai celemek)
Rasional :
Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh penolong dari kontaminasi darah
dan lender pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional :
Mencegah penyebaran infeksi dari penolong kepasien
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional :
Menggunakan sarung tangan DTT dapat mencegah infeksi silang
6. Hisap oxytocin ke dalam sprit 3cc
Rasional :
Kesiapan oxytocin dapat memudahkan penolong saat melakukan
manajemen aktif kala II
7. Bersihkan vulva dan perineum dengan kapar DTT ( vulva hygrene )
Rasional :
Mencegah terjadinya infeksi pada lajan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum.
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional :
untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap dan memastikan tidak teraba bagian-
bagian kecil janin dan tali pusat menumbung.
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional:
Untuk mengetahui kondisi janin
 21

11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

Rasional:
Agar ibu mempersiapkan diri untuk mengedan bila ada his
12. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu dalam posisi yang nyaman
Rasional:
Ikutnya keluarga dalam proses persalinan akan membuat ibu merasa senang
13. Pimpin ibu untuk meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istrhat diantara kontraksi
Rsional:
Cara mengedan yang baik dapat membantu mempercepat kelahiran bayi dan istrhat
dinatara his agar ibu tidak keluhan dan kehabisan tenaga pada saat proses persalinan
14. Letakan handuk bersih diatas perut ibu
Rasional:
Untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir dan mencegah hipotermi.
15. Letakan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Rasional:
Intuk mencegah infeksi siang dan untuk menyokong perineum.
16. Buka partus set
Rasional :
Memudahkan dalam melakukan pertolongan persalinan
17. Pakai kedua sarung tangan DTT untuk menolong persalinan
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya infeksi silang antara penolong dan ibu
18. Lindungi perineum dngan menggunakan tangan kanan dan tangan kiri menahan puncak
kepala saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm
Rasional :
Untuk mencegah laserasi pada perineum dan menahan kepala agar tidak terjadi defleksi
yang terlalu cepat yang dapat menyebabkan laserasi pada puncak vagina.
19. Pariksa lilitan tali pusat
Rasional :
Lilitan tali pusat dapat menghambat kelahiran bahu sehingga bisa terjadi asfiksia pada
bayi
 22

20. Tunggu kepala janin melakukan putara paksi luar secara spontan
Rasional :
Putaran paksi luar yang sempurna menjadikan kepala janin searah dengan punggungnya
sehingga memudahkan kelahiran bayi.
21. Lahirkan kedua bahu bayi secara biparietal
Rasional :
Membantu mempercepat lahirnya bayi dan mencegah terjadinya ruptur perineum
22. Lahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur
Rasiional :
Untuk mencegah laerasi pada perineum dan trauma pada bayi
23. Nilai bayi dengan cepat ( apgar score )
Rasional :
Untuk mengetahui apakah ada kegawatan pada bayi
24. Keringkan bayi dengan segera
Rasional :
Untuk mencegah hipotermi
25. Cek fundus dan beritahu ibu akan disuntik oxytosin 1 amp
Rasional :
Cek fundus untuk memastikan bayi tunggal atau ganda,Suntik oxytosin untuk
merangsang kontraksi uterus Sehingga plasenta terlepas dan dapat mencegah perdarahan
26. Jepit, ikatdan potong tali pusat
Rasional :
Mencegah perdarahan melalui tali pusat saat tali pusat dipotong.
27. Ganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering
Rasional :
Untuk mencegah hipertermi pada bayi
 23

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 31 10 2011

1. Memantau adanya tanda gejala kala II

2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
3. Menyiapkan diri untuk menolong ( memakai celemek )
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Mengisap oxytosin kedalam spuit 3cc
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT ( vulva Hygiene )
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membentu ibu dalam posisi yang nyaman
13. Memimpin ibu untuk meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istrahat diantara
kontraksi
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
15. Meletakan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai kedua sarung tangan DJJ untuk menolong persalinan
18. Melindungi perineum dengan menggunakan tangan kanan dan tangan kiri menahan
puncak kepala saat kepala bayi membuka vulvas-6cm
19. Memeriksan lilitan tali pusat
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
21. Melahirkan kedua bahu bayi secara bipariental
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sanggah dan susur
23. Menilai bayi dengan cepat (Apgar Score )
24. Mengeringkan bayi dengan segera
25. Mengecek fundus dan memberitahu ibu akan disuntik oxytosin 10 IU
26. Menjepit, mengikat dan memotong tali pusat
 24

27. Mengganti handuk bayi dengan kain bersih dan kering

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 31 -10 2011
1. Pembukaan 10 cm, partio tipis, kepala turun hodge IV, ketuban pecah spontan
2. Kala II berlangsung normal
3. Bayi lahir spontan, LBK, langsung menangis kuat dengan jenis kelamin perempuan, pada
tanggal 31-10-2011 jam 11.35 Apgar Score 8/9 BB 3000 gram, PBL : 50 cm
4. Keadaan umum ibu dan bayi baik
 25

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II

( SOAP )

Subjektif ( S)

1. Ibu mengatakan ingin BAB

2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang
3. Ibu mengatakan ingin meneran

Objektif ( O )
1. Vulva membuka
2. Perineum menonjol
3. Pemeriksaan dalam (VT) jam 10 .45 wita
a. Dinding vagina elastic
b. Partio tidak teraba
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (-)
e. Presentasi kepala
f UUK kanan depan
g. Penurunan kepala hogde IV
h. Kesan panggul normal
3. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik
5. DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 136x /mnt
6. Keadaan umum ibu dan janin baik

Assesment ( A )
Inpartu kala II, keadaan umum ibu dan janin baik
Planning ( P )
Tanggal 31 10 2011
1. Memantau adanya tanda dan gejala kala II
2. Memastikan kelangkapan alat, bahan obat obatan
 26

3. Menyiapkan diri untuk menolong (memakai celemek )

4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai sarung tangan DTT
6. Mengisap oxytosin ke dalam spuit 3cc
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas DTT (vulva hygiene )\
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Memeriksa DJJ
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12. Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu ibu dalam posisi
yang nyaman
13. Memimpin ibu untuk meneran jika ada his dan anjurkan ibu untuk istrhat diantara
kontraksi
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu
15. Meletakan kain yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Memakai kedua sarung tangan DJJ untuk menolong persalinan
18. Melindungi perineum dengan menggunakan tangan kanan dan tangan kiri menahan
punccak kepala saat kepala bayi membuka vulva 5-6 cm.
19. Memeriksa lilitan tali pusat
20. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
21. Melahirkan kedua bahu bayi secara bipariental
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan sangga dan susur
23. Menilai bayi dengan cepat (Apgar score )
24. Mengeringkan bayi dengan segara
25. Mengecek pundus dan memberitahu ibu akan disuntik oxytosin 1 1mpul
26. Menjepit, mengikat dan memotong tali pusat
27. Mengganti handuk bayi dengan kain yang bersih dan kering
 27

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III

LANGKAH I : IDENTIFIKASIH DATA DASAR.

Data Subjektif
1. Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Data Objektif.
1. Kontraksi uterus baik
2. TFU setinggi pusat
3. Plasenta belum lahir
4. Kesadaran Compomentis.
5. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/ mnt
S : 36,5C
P : 20x/ mnt.
6. Semburan darah tiba-tiba 100CC.
7. Tali pusat bertambah panjang.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Kala III ( kala uri ), keadaan ibu dan bayi baik dengan masalah nyeri perut bagian bawah
Dasar :
DS : Ibu mengeluh masih nyeri perut bagian bawah
DO : - Kontraksi uterus baik
- TFU setinggi pusat
- Tali pusat bertambah panjang dan adanya semburan darah tiba tiba
- Placenta belum lahir
Analisis dan Interpretasi
 28

1. Nyeri pada abodoomen bagian bawah setelah persalinan atau setelah bayi lahir
disebabkan karena uterus masih berkontraksi untuk menggeluarkan placenta

2. Akibat dari kontraksi uterus, plasenta akan terlepas dan kavum uterus yang
ditandai semakin panjangnya tali pusat, adanya semburan darah dan adanya
perubahan bentuk uerus (Hanifa Wiknjosastro, 2002)

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KALABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/kalaborasi

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

Tujuan :
1. Kala III berlangsung normal
2. Kontraksi uterus baik
3. Placenta lahir lengkap
4. Perdarahan dalam batas normal

Kriteria :
1. Kala III Tidak lebih dari 30 mnt
2. Kontraksi uterus baik di tandai dengan uterus teraba keras dan bundar
3. Jumlah kotiledon lengkap
4. Perdarahan dalam batas normal

Rencana Asuhan
Tanggal 31 10 -2011

1. Periksa fundus uterus

Rasional :
Untuk memastikan bayi tunggal atau gemoli
2. Beritahu ibu akan di suntik
Rasional :
 29

Agar ibu mengetahui tindakan yang akan diberikan

3. Beri suntikan oxytosin 10 unit secara 1m
Rasional :
Merangsang kontraksi uterus sehingga placenta terlepas
serta dapat mencegahtterjadinya perdarahan
4. Pindahkan klem 5 10 cm di depan vulva
Rasional :
Memudahkan penolong untuk melakukan PTT
5. Lakukan PTT
Rasional :
Untuk mengetahui apakah placenta sudah terlepas atau
belum dari tempat implantasinya dan untuk memudahkan
proses kelahiran placenta.
6. Lakukan masase fundus segera setelah placenta lahir
Rasional :
Untuk merangsang kontraksi uterus sehingga dapat
mengurangi pengeluaran darah mencegah terjadinya
Antonia uteri,
7. Periksa kelengkapan placenta
Rasional :
Untuk memastikan tidak ada kotiledon, selaput ketuban
yang tertinggal ang dapat mengahalangi kontraksi uterus
sehingga dapat menyebebkan perdarahan
8. Periksa robekan jalan lahir (Laserasi )
Rasional :
Untuk mengetahui apakah ada robekan jalan lahir dan
perineum yang dapat menimbulkan perdarahan aktif
9. Observasi kontraksi uterus
Rasional :
kontrkasi uterus yang baik dapat mencegah terjadinya
perdarahan post partum
 30

10. Evaluasi jumlah perdarahan

Rasional :
Untuk mengetahui berapa jumlah perdarahan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggak 31 10 2011
1. Memeriksa fundus uteri
2. Memberitahu ibu ia akan di suntik
3. Memberikan suntikan oxytosin 10 unit secara ini
4. Memindahkan klem 5-10 cm di depan vulva
5. Melakukan PTT
6. Melakukan masase pada fundus segera placenta lahir
7. Memeriksa kelengkapan placenta
8. Memeriksa robekan jalan lahir (laserasi )
9. Mengobservasi kontraksi uterus
10. Mengevaluasi jumlah perdarahan

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 31 -10 2011
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. Kala III berlangsung normal
3. Kontraksi uterus baik, tereba bundar dank eras
4. Placenta lahir lengkap pada pukul 11.45 wita
5. Tidak ada robekan jalan lahir
6. Jumlah perdarahan 150 cc
 31

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III

( SOAP )

Data Subjektif ( O)
1. Ibu mengatakan masih merasa nyeri perut bagian bawah

Data Objektif( O )
1. Partus spontan LBK
2. Kesadaran composmentis
3. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/ mnt
S : 36,5C
P : 20x/ mnt.
4. Kontraksi uterus baik
5. Placenta belum lahir
6. Tali pusat bertambah panjang
7. Semburan darah tiba tiba 100 cc
8. TFU setinggi pusat

Assesment ( A )
Kala III ( kala uri ), keadaan ibu dan bayi baik dengan masalah nyeri perut bagian bawah

Planning ( P )
Tanggal 31 -10 -2011
1. Memeriksa fundus uterus
2. Memberitahu ibu ia akan disuntik
3. Memberi suntikan oxytosin 10 unit secara ini
4. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva
5. Melakukan PTT
 32

6. Melakukan masase pada fundus segera setelah plasenta lahir

7. Memeriksa kelangkapan placenta
8. Memeriksa Robekan jalan lahir [laserasi].
9. Mengobservasi kontraksi uterus.
10. Mengevaluasi jumlah pendarahan
 33

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA 1V

LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI DATA DASAR.

Data subjektif ( S)
1. Ibu mengtakan nyeri pada bagian bawa.
2. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir

Data Objektif. (O)

1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran kompomentis.
3. TTV.
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/mnt
- S : 36,5C
- P : 20x/mnt.
4. Kontraksi utenus.baik terabah bundar dank eras.
5. TFU 1 jari bawah pusat.
6. Pendarahan 50cc
7. Tali pusat bayi masih terjepit dengan klem.

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIA NOSA/MASALAH AKTUAL.

Kala IV (Kala pengawasan), dengan masalah nyeri perut bagian bawah dasar

DS : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.

DO : - Keadaan umum ibu baik,kesadaran kompesmentis.
- TTV.
- TD : 110/80 mmHg
- N :84 x/mnt
- S :37c
- P :20x/mnt.
- Kontraksi uterus terasa bundar dank eras.
 34

- TFU 1 jari di bawah pusat.

- Pendarahan 50cc

Analisa dan interpretasi.

Nyeri pada bagian bawah perut setelah persalinan terjadi untuk mengembalikan uterus kebentuk
semula.setelah itu,pembuluh darah yang terdapat pada otot uterus mengalami autolysis akibat
dari adanya kontraksi utenus.sehinggah menyebabakan pendarahan berkurang.

LANGKAH III : IDENTIFIKASIH DIGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV : EVALUASI TINDAKAN SEGERA/KALABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya tindakan segera/kalaborasi.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN.

T ujuan:
1. Kala 1V berlangsung normal
2. Keadaan ibu baik.
3. Tidak terjadi perdarahan post partum.
Kriteria Keberhasilan.

1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.

2. TTV dalam batas normal.
- TD : 110/80 mmHg
- N : 84x/mmt.
- S : 37c.
- P : 20x/mmt.
3.Perdarahan dalam batas normal [ 150cc]

Rencana Asuhan.
1. Observasi kontreksi utenus
Rasional :
 35

Kontraksi uterus yang baik mencegah pendarahan yang berlebihan

2. Obserfasi perdarahan.
Rasional :
Untuk mengetahui jumlah darah yang keluar.
3. Anjurkan ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus apakah baik atau tidak.
Rasional :
Agar mereka mengetahui kontraksi uterus yang baik dan segera melapor pada penolong
persalinan jika kontraksi uterus tidak baik.
4. Observasi TTV ibu.
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan umum ibu baik atau tidak.
5. Bersikan ibu dari darah,lender dan sisa air ketuban serta pasang gurita dan pembalut.
Rasional :
Agar ibu mersa nyaman
6. Dekontaminasi tempat persalinan.
Rasional :
Mencegah infeksi silang.
7. Berikan bayi kepda ibunya dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya
Rasional :
Menyusui bayi sesegera mungkin akan merangsang hormone oksitosin sehingga
merangsang kontraksi uterus maka peredaran yang berlebihan tidak terjadi.
8. Beri ibu makan dan minum.
Rasional :
Untuk mengetahui energy dan memulihkan stamina ibu yang hilang akibat persalinan
9. Cuci alat dan sterilkan.
Rasional :
Untuk membunuh mikro organism penyebab penyakit.

10. Lakukan pemantauan kontraksi uterus setip 15 menit jam pertama dan
setiap 30 menit jam ke 2.
Rasional :
 36

Dalam 4 jam pertama setelah kelahiran bayi banyak terjadi perdarahan pasca persalinan
yang dapat menyebabkan kematian ibu.

11. Lengkapi pratograf

Rasional :
Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan yang kita lakukan
serta memiliki kekuatan hukum.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI.
Tanggal 31-10-2011.

1. Mengobservasi kontraksi uterus

2. Mengobservasi perdarahan.
3. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan usus uterus.
4. Mengobservasi TTV ibu,
5. Membersikan ibu dari dari darah, lender dan sisa air ketuban serta memasang gurita dan
pembalut.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan.
7. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
8. Memberi ibu makan dan minum.
9. Mencuci alat dan mensterilkan.
10. Melakukan pematuhan kontraksi oterus setiap 15 menit jam pertama dan tiap 30 menit .

11. Melengkapi partograf.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 31-10-2011.

1. Kala 1V berlangsung normal

2. Kontraksi uterus baik.

3. Tidak terjadi perdarahan

4. TTV dalam batas normal.
- TD : 110/80 mmHg,
 37

- N : 80x/mnt
- S : 36,5c
- P : 20x/mnt.

5. Tali pusat terikat dengan baik

6. Alat-alat telah disterilkan.

7. Ibu merasa nyaman.

8. Telah dilakukan pendokumentasian.

 38

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

(SOAP)

Subjektif (S)
1. Ibu menyatakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir
Objektif (O )
1. Keadaan ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. TTV
- TD : 110/80 mmHg - S : 36,5c
- N : 80 x/mnt- - P : 20x/mmt.
4. Kontraksi uterus baik.
5. TFU 1 jari bawah pusat.
6. Tali pusat bayi masih terjepit dengan klem.
Assesment ( A )
Kala IV (kala pengawasan)dengan masalah nyri perut bagian bawah.

Planning (P)
1. Mengobservasi kontraksi uterus
2. Mengobservasi perdarahan.
3. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus
4. Mengobservasi TTV ibu.
5. Membersikan ibu dari darah, dan sisa air ketuban serta memasang gurita dan
pembalut.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan.
7. Memberikan bayi kepada ibunya dan mengajarkan ibu untuk menyusui bayinya.
8. Memberi ibu makan dan minum
9. Mencuci alat dan mensterilkan.
10. Melakukan pemantauan kontraksi oterus setiap 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam kedua.
11. Melengkapi potograf
 39

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : SRI ATIN

NIM : P09. 548
TINGKAT : III
JUDUL KASUS :MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY.SG1P0A0 DI RUANG BERSALIN RUMAH
SAKIT PMI SULAWESI TENGGARA
TANGGAL 31 OKTOBER 2011

TELAH DISETUJUI OLEH

PEMBIMBING INSTITUSI PEMBIMBING LAHAN

SANTI MUSLAN, S.ST NOVA DWIJAYANTI AM.Keb

NIK.21975081504