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ISBN 978-85-334-2089-2

MINISTRIO DA SADE

9 788533 42089 2

Deficincia
Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Diretrizes de Ateno
Reabilitao da Pessoa com Transtornos do
Espectro do Autismo (TEA)
Braslia DF
2014
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Diretrizes de Ateno
Reabilitao da Pessoa com
Transtornos do Espectro
do Autismo (tea)

Braslia DF
2014
2014 Ministrio da Sade.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No
Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a repro-
duo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2014 100.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Jacy Perissinoto


MINISTRIO DA SADE Jos Salomo Schwartzman
Secretaria de Ateno Sade Maria Amrica Coimbra de Andrade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas Marisa Furia Silva
Coordenao-Geral de Sade da Pessoa com Rogrio Lerner
Deficincia Ruth Ramalho Ruivo Palladino
SAF/Sul, Trecho 2, Edifcio Premium, Torre 2, bloco F, Silvia Maria Arcuri
trreo, sala 11
CEP: 70070-600 Braslia/DF Fotos:
Site: www.saude.gov.br Acervo da Coordenao-Geral de Sade da Pessoa
E-mail: pessoacomdeficiencia@saude.gov.br com Deficincia

Coordenao: Editora responsvel:


Drio Frederico Pasche MINISTRIO DA SADE
Vera Lcia Ferreira Mendes Secretaria-Executiva
Subsecretaria de Assuntos Administrativos
Organizao: Coordenao-Geral de Documentao e Informao
Mariana Fernandes Campos Coordenao de Gesto Editorial
Vera Lcia Ferreira Mendes SIA, Trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040 Braslia/DF
Reviso tcnica: Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794
Jacy Perissinoto Fax: (61) 3233-9558
Mariana Fernandes Campos Site: http://editora.saude.gov.br
Ruth Ramalho Ruivo Palladino E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Vera Lcia Ferreira Mendes
Equipe editorial:
Colaborao: Normalizao: Delano de Aquino Silva
Cleonice Alves Bosa Reviso: Paulo Henrique de Castro e Tatiane Souza
Daniela Fernanda Marques Diagramao: Renato Carvalho
Decio Brunoni
Fernanda Prada Machado

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA) / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Ministrio da
Sade, 2014.
86 p. : il.

ISBN 978-85-334-2089-2

1. Transtornos do Espectro do Autismo. 2. Sade pblica. 3. Polticas pblicas. I. Ttulo.

CDU 616-896
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0047

Ttulos para indexao:


Em ingls: Care Guidelines for Rehabilitation of Person with Autism Spectrum Disorders
Em espanhol: Directrices para la Atencin a la Rehabilitacin de la Persona con Transtornos del Espectro del Autismo
Sumrio

PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2 METODOLOGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3.1 Histrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
4 IMPORTNCIA DA DETECO DE SINAIS INICIAIS DE PROBLEMAS DE
DESENVOLVIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
4.1 Identificao inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4.2 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
5 INDICADORES COMPORTAMENTAIS DE TEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
5.1 Motores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
5.2 Sensoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.3 Rotinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.4 Fala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
5.5 Aspecto emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
6 INSTRUMENTOS DE RASTREAMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
6.1 Instrumentos de uso livre para rastreamento/triagem de
indicadores de desenvolvimento infantil e dos TEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
7 AVALIAO DIAGNSTICA E CLASSIFICAES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
7.1 Avaliao diagnstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
7.2 A equipe interdisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
7.3 Entrevista com os pais ou cuidadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7.4 Observao direta do comportamento e da interao social . . . . . . . . . . . 48
7.5 Classificaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8 COMORBIDADES E CAUSAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
8.1 Preveno e aconselhamento gentico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
9 O MOMENTO DA NOTCIA DO DIAGNSTICO DE TEA . . . . . . . . . . . . . . 60
10 PROJETO TERAPUTICO SINGULAR:
HABILITAO E REABILITAO DA PESSOA COM TEA . . . . . . . . . . . . . 62
11 APOIO E ACOLHIMENTO DA FAMLIA DA PESSOA COM TEA . . . . . . . . 66
12 FLUXOGRAMA DE ACOMPANHAMENTO E
ATENDIMENTO DA PESSOA COM TEA NA REDE SUS . . . . . . . . . . . . . . . . 68
REFERNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Anexo A Indicadores Clnicos de risco para o desenvolvimento
infantil (IRDI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Anexo B Verso final do M-CHAT em portugus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Prefcio

A Conveno sobre os Direitos da Pessoa com Deficincia (NY,


2007), promulgada pelo Estado brasileiro, por meio do Decreto n
6.949, de 25 de agosto de 2009, resultou numa mudana paradigmtica
das condutas oferecidas s pessoas com deficincia, elegendo a acessi-
bilidade como ponto central para a garantia dos direitos individuais.
A Conveno, em seu artigo 1, afirma que a pessoa com deficincia
aquela que
[...] tem impedimentos de longo prazo, de na-
tureza fsica, mental, intelectual ou sensorial,
os quais, em interao com diversas barreiras,
podem obstruir sua participao plena e efetiva
na sociedade em igualdade de condies com as
demais pessoas (BRASIL, 2009).

Desde ento, o Estado brasileiro tem buscado, por meio da for-


mulao de polticas pblicas, garantir a autonomia e a ampliao do
acesso sade, educao e ao trabalho, entre outros, com o objeti-
vo de melhorar as condies de vida das pessoas com deficincia. Em
dezembro de 2011, foi lanado o Viver Sem Limite: Plano Nacional de
Direitos da Pessoa com Deficincia (BRASIL, 2011) e, como parte do
referido programa, o Ministrio da Sade instituiu a Rede de Cuidados
Sade da Pessoa com Deficincia no mbito do SUS (BRASIL, 2012a),
estabelecendo diretrizes para o cuidado s pessoas com deficincia
temporria ou permanente, progressiva, regressiva ou estvel, intermi-
tente ou contnua.
Ainda em consonncia com a Conveno sobre os Direitos da
Pessoa com Deficincia, o governo brasileiro instituiu a Poltica Nacio-
nal de Proteo dos Direitos da Pessoa com Transtornos do Espectro do
Autismo (BRASIL, 2012b), segundo a qual o indivduo com TEA deve
ser considerado uma pessoa com deficincia para todos os efeitos legais.

5
Esse processo resultado da luta de movimentos cientficos e
sociais, entre os quais entidades e associaes de pais de pessoas com
transtornos do espectro do autismo, que passo a passo vm con-
quistando direitos e, no campo da Sade, ajudando a construir equida-
de e integralidade nos cuidados s pessoas com TEA.
O documento ora apresentado um dos resultados da conjun-
o de esforos da sociedade civil e do governo brasileiro. Coordenado
pelo Ministrio da Sade, um grupo de pesquisadores e especialistas de
vrias entidades elaborou o material aqui apresentado, oferecendo orien-
taes relativas ao cuidado sade das pessoas com TEA no campo da
habilitao/reabilitao na Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia.
Destaque-se que se trata da ateno pessoa (e aos seus fami-
liares, como se ver adiante), que no deve ser reduzida sua condio
diagnstica, pois devem ser contemplados seus aspectos psquicos no
que tange aos seus sentimentos, aos seus pensamentos e s suas formas
de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente.
Vale ainda salientar que, para que a ateno integral pes-
soa com transtorno do espectro do autismo seja efetiva, as aes aqui
anunciadas devem estar articuladas a outros pontos de ateno da
Rede SUS (ateno bsica, especializada e hospitalar), bem como aos
servios de proteo social (centros-dia, residncias inclusivas, Cras e
Creas) e de educao.

6
1 Objetivo

O objetivo desta diretriz oferecer orientaes s equipes mul-


tiprofissionais dos pontos de ateno da Rede SUS para o cuidado
sade da pessoa com transtornos do espectro do autismo (TEA) e de
sua famlia nos diferentes pontos de ateno da Rede de Cuidados
Pessoa com Deficincia.

7
8
2 Metodologia

A elaborao das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa


com Transtornos do Espectro do Autismo foi uma ao conjunta de pro-
fissionais, pesquisadores e especialistas com experincias reconhecidas
em diversas profisses da rea da Sade e pertencentes a sociedades
cientficas e profissionais. Tal grupo contou tambm com representan-
tes da sociedade civil.
A apresentao da problemtica resultou de pesquisa biblio-
grfica em material nacional e internacional publicado nos ltimos 70
anos, o que permitiu construir um pequeno, mas representativo resu-
mo do estado da arte.
As recomendaes, por sua vez, tambm foram consequncia:
a) de um trabalho de reviso crtica da experincia clnica
dos membros do grupo, cada um em sua especialidade de
trabalho, com as pessoas com transtornos do espectro do
autismo em instituies universitrias, no Sistema nico
de Sade (SUS) e na assistncia complementar e privada; e
b) da anlise de experincias internacionais.

9
10
3 Introduo

3.1 Histrico
A primeira definio de autismo como um quadro clnico ocorreu em
1943, quando o mdico austraco Leo Kanner, que na poca trabalhava
no Hospital Johns Hopkins (em Baltimore, nos EUA), sistematizou
a cuidadosa observao de um grupo de crianas com idades que
variavam entre 2 e 8 anos, cujo transtorno ele denominou de distrbio
autstico de contato afetivo. Embora o termo autismo j houvesse sido
introduzido na psiquiatria por Plouller, em 1906, como item descritivo
do sinal clnico de isolamento (CAMARGOS et al., 2005), a criteriosa
descrio de tais anormalidades por Kanner permitiu a diferenciao
do quadro de autismo de outros como esquizofrenia e psicoses infantis.
O trabalho de Kanner foi de fundamental importncia para formar
as bases da Psiquiatria da Infncia nos EUA e tambm mundialmente
(NEUMKER, 2003).

Kanner evidenciou nos casos descritos as seguintes caractersticas: (a)


inabilidade em desenvolver relacionamentos com pessoas; (b) atraso
na aquisio da linguagem; (c) uso no comunicativo da linguagem
aps o seu desenvolvimento; (d) tendncia repetio da fala do outro
(ecolalia);1 (e) uso reverso de pronomes; (f) brincadeiras repetitivas e
estereotipadas; (g) insistncia obsessiva na manuteno da mesmice
(rotinas rgidas e um padro restrito de interesses peculiares); (h) falta
de imaginao; (i) boa memria mecnica; e (j) aparncia fsica normal
(RUTTER, 1978). Tais caractersticas no haviam sido consideradas at
ento em sua surpreendente singularidade (KANNER, 1971). J em
1943, Kanner deixou claro que este relato era preliminar e carecia de
mais estudos, observaes e investigaes (KANNER, 1971; RUTTER,
1978)

1
Genericamente, a ecolalia se caracteriza pela repetio sistemtica de palavras ou sla-
bas do enunciado do interlocutor.

11
Na mesma poca em que Kanner publicou seu trabalho (em
uma revista cientfica j extinta), Asperger (1944) descreveu o qua-
dro clnico de quatro meninos de 7 a 11 anos que, apesar de guardar
semelhanas com o quadro de Kanner, definiu outro quadro clnico,
hoje conhecido como sndrome de Asperger. A descrio de Asper-
ger, apesar de tambm detalhada, deixou de levar em considerao
casos semelhantes j descritos na literatura da poca. Cabe lembrar
que estamos falando de um perodo no qual a troca de informaes
era muito mais lenta em relao aos dias de hoje. Alm disso, como
Kanner trabalhava nos EUA, suas publicaes foram feitas em ingls, o
que conferiu maior difuso do seu trabalho. Alm de Asperger, outros
autores tambm descreveram quadros clnicos especficos (Rett, Heller
etc.), todos de incio na infncia e classificados como transtornos do
desenvolvimento (WOLFF, 2004).
Aps a descrio inicial, o prprio Kanner e Eisenberg, em
1956, elegeram dois sintomas principais (isolamento extremo e insis-
tncia obsessiva na manuteno da mesmice, em associao ao surgi-
mento do problema nos primeiros 2 anos de vida). O termo autismo
j havia sido usado por Bleuler, em 1991, para descrever um sinto-
ma fundamental da esquizofrenia (HECKERS, 2011). Estes dois fatos
juntos trouxeram confuso para os termos, os conceitos e a definio
do quadro clnico, resultando em estudos clnicos e pesquisas cujos
objetos de investigao eram distintos, todos sob a denominao de
autismo. Cabe ressaltar que, enquanto na esquizofrenia existe uma
tendncia ao isolamento por um retraimento nos relacionamentos, na
sndrome descrita por Kanner observa-se uma incapacidade de desen-
volver relacionamentos. Devido a uma necessidade de diferenciao
entre o autismo e a esquizofrenia de incio precoce, prevaleceu ento o
conceito de que os sinais e sintomas devem surgir antes dos 30 meses
de idade. Alm disso, destacam-se em seu quadro clnico: (a) proble-
mas no desenvolvimento social que so peculiares e se manifestam de
inmeras formas e no condizem com o nvel de desenvolvimento in-
telectual da criana; (b) atraso e padro alterado no desenvolvimento
de linguagem com caractersticas peculiares que no condizem com o
nvel de desenvolvimento intelectual da criana; e (c) repertrio restri-
to e repetitivo de comportamentos e interesses, o que inclui alteraes
nos padres dos movimentos (RUTTER, 1978).

12
A partir da descrio de Kanner de 1943, nas dcadas seguin-
tes realizaram-se inmeras pesquisas e estudos clnicos e publicaram-
-se centenas de artigos, livros e captulos de livros. Iniciou-se tambm
um forte movimento dos pais de indivduos com autismo. Tambm
ocorreu a identificao de casos descritos num perodo anterior a 1943
que poderiam ser considerados pertencentes a esta sndrome (WOLFF,
2004). O trabalho de Sir Michael Rutter foi de fundamental importn-
cia para o desenvolvimento do conhecimento na rea, pois trouxe uma
contribuio relevante para a correta caracterizao da sndrome em
relao ao nvel de desenvolvimento neuropsicomotor e cronolgico,
alm de uma importante investigao sobre a coexistncia (ou no)
de retardo mental e de problemas neurolgicos que s aparecem num
perodo posterior da vida, como as crises epilpticas (RUTTER, 1978;
VOLKMAR et al., 1996). Todo esse esforo em conjunto contribuiu
tanto para a definio e a identificao de sinais clnicos e problemas
correlacionados quanto para as diretrizes de educao e os atendimen-
tos especializados necessrios. Embora uma etiologia especfica no
tenha sido identificada, estudos sugerem a presena de alguns fato-
res genticos e neurobiolgicos que podem estar associados ao autis-
mo, tais como anomalia anatmica ou fisiolgica do sistema nervoso
central (SNC) e problemas constitucionais inatos predeterminados
biologicamente (AKSHOMOFF, 2006). Fatores de risco psicossociais
tambm foram associados. Nas diferentes expresses do quadro clni-
co, diversos sinais e sintomas podem estar ou no presentes (LORD;
RUTTER, 1994).
Em 1971, Kanner conseguiu reavaliar os casos iniciais (pois
os pacientes estudados j eram adultos, ento), corroborando a sua
descrio inicial de que o quadro j est presente desde a primeira in-
fncia. Ele ressaltou, ento, o quanto a incluso, as tcnicas de manejo
e educao e a considerao das habilidades dos indivduos portadores
da sndrome podem contribuir para o seu desenvolvimento mais pleno
(KANNER, 1971). O mesmo pode-se dizer da abordagem do mdico
francs Itard, que muito antes da descrio clnica da sndrome
dedicou sua vida e demonstrou ser possvel educar e humanizar um
menino de aproximadamente 11 anos de idade que havia sido achado
numa floresta em 1798, ferido, sujo, andando de quatro e praticamente

13
mudo, que hoje receberia o diagnstico provvel de Asperger. Os m-
todos educacionais usados por Itard so aplicados at os dias de hoje
(WOLLF, 2004).
No incio dos anos de 1980, o trabalho de Asperger recebeu
bastante ateno, cujo foco de investigao se trata dos indivduos de
alto funcionamento, o que impulsionou o campo para o conceito de
espectro do autismo, que se mostrou til tanto no campo clnico quan-
to no mbito das pesquisas genticas (WOLFF, 2004).
O conceito de autismo infantil (AI), portanto, se modificou
desde a sua descrio inicial, passando a ser agrupado em um contnuo
de condies com as quais guarda vrias similaridades, que passaram
a ser denominadas de transtornos globais (ou invasivos) do desenvol-
vimento (TGD). Mais recentemente, denominaram-se os transtornos
do espectro do autismo (TEA) para se referir a uma parte dos TGD: o
autismo, a sndrome de Asperger e o transtorno global do desenvolvi-
mento sem outra especificao (portanto, no incluindo a sndrome de
Rett e o transtorno desintegrativo da infncia).
Assim, duas questes tornaram-se fundamentais: a impor-
tncia da deteco de sinais iniciais de problema de desenvolvimento
em bebs que podem estar futuramente associados aos TEA e a ne-
cessidade do diagnstico diferencial. A primeira se refere necessi-
dade de uma interveno, o que aumenta a chance de maior eficcia
no cuidado dispensado. A segunda questo se refere construo de
procedimentos que devem ser utilizados pela equipe multiprofissional
responsvel para o estabelecimento do diagnstico e a identificao de
comorbidades.

14
4 Importncia da
deteco de sinais
iniciais de problemas de
desenvolvimento

15
4.1 Identificao inicial
A identificao de sinais iniciais de problemas possibilita a instaurao
imediata de intervenes extremamente importantes, uma vez que os
resultados positivos em resposta a terapias so to mais significativos
quanto mais precocemente institudos. A maior plasticidade das
estruturas antomo-fisiolgicas do crebro nos primeiros anos de
vida e o papel fundamental das experincias de vida de um beb,
para o funcionamento das conexes neuronais e para a constituio
psicossocial, tornam este perodo um momento sensvel e privilegiado
para intervenes. Assim, as intervenes em casos de sinais iniciais
de problemas de desenvolvimento que podem estar futuramente
associados aos TEA podem ter maior eficcia, devendo ser
privilegiadas pelos profissionais. Sabe-se que, para fins de diagnstico,
manifestaes do quadro sintomatolgico devem estar presentes at os
3 anos de idade.

Nas aes de assistncia materno-infantil da Ateno Bsica,


por exemplo, as equipes profissionais so importantes na tarefa de
identificao de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento.
Portanto, inventrios de desenvolvimento geral e de sinais de
alerta para problemas so um importante material para instrumenta-
lizar as equipes de sade na tarefa de identificao desses casos. Entre-
tanto, quanto mais nova for a criana, mais inespecficos so os sinais
de problemas de desenvolvimento, o que significa ser difcil a previso
do diagnstico que a criana poder receber. No se deve fazer diag-
nstico precipitado sob o risco de que a natureza da condio do beb
seja ofuscada pela suposta possibilidade de prever seu quadro de TEA.
As consequncias de diagnstico precipitado podem vir a ser ruins
para a famlia e para o desenvolvimento do beb.
Desde a deteco dos sinais at o diagnstico propriamente
dito, so necessrios o acompanhamento e a interveno. Para isso,
apresentam-se a seguir um rol de sinais de problemas de desenvolvi-
mento (BAIR et al., 2006) e um rol de caractersticas sugestivas de TEA
que so encontrados com frequncia no histrico clnico e nas pesqui-

16
sas com pacientes diagnosticados com TEA (BARBARO; RIDGWAY;
DISSNAYAKE, 2011). Isso no quer dizer que todas as crianas que os
apresentarem necessariamente recebero tal diagnstico. O local e o
mbito (servio de ateno primria ou de ateno especializada) de
deteco e interveno sero decididos em funo da especificidade do
caso e da sua disponibilidade no territrio onde a famlia vive.

4.2 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta

Quadro 1 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta


(de zero a 6 meses)

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
A criana com
Por volta dos 3 meses de idade,
TEA pode no
a criana passa a acompanhar
fazer isso ou fazer
De zero a 6 meses

e a buscar o olhar de seu


com frequncia
cuidador.
Interao menor.
social Em torno dos 6 meses de
A criana com
idade, possvel observar que
TEA pode prestar
a criana presta mais ateno
mais ateno a
a pessoas do que a objetos ou
objetos.
brinquedos.
continua

17
continuao

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
Desde o comeo, a criana
parece ter ateno (melodia
da) fala humana. Aps os 3 A criana com
meses, ela j identifica a fala TEA pode ignorar
de seu cuidador, mostrando ou apresentar
reaes corporais. Para pouca resposta
sons ambientais, apresenta aos sons de fala.
expresses, por exemplo, de
susto, choro e tremor.
Desde o comeo, a criana
apresenta balbucio intenso
e indiscriminado, bem
como gritos aleatrios
De zero a 6 meses

de volume e intensidade
A criana com
variados na presena ou
TEA pode tender
na ausncia do cuidador.
Linguagem ao silncio e/ou a
Por volta dos 6 meses,
gritos aleatrios.
comea uma discriminao
nestas produes sonoras,
que tendem a aparecer
principalmente na presena do
cuidador.
A criana com
No incio, o choro TEA pode ter um
indiscriminado. Por volta dos 3 choro indistinto
meses, h o incio de diferentes nas diferentes
formataes de choro: choro ocasies e pode
de fome, de birra etc. Esses ter frequentes
formatos diferentes esto crises de choro
ligados ao momento e/ou a um duradouro, sem
estado de desconforto. ligao aparente a
evento ou pessoa.
continua

18
concluso

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
Ausncia ou
raridade desses
A criana olha para o objeto e
comportamentos
Brincadeiras o explora de diferentes formas
De zero a 6 meses

exploratrios
(sacode, atira, bate etc.)
pode ser um
indicador de TEA.
A amamentao um A criana com
momento privilegiado de TEA pode
Alimentao ateno, por parte da criana, apresentar
aos gestos, s expresses faciais dificuldades
e fala de seu cuidador. nesses aspectos.

Fonte: Elaborao prpria.

Quadro 2 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta


(de 6 a 12 meses)

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
As crianas comeam a
Crianas com
De 6 a 12 meses

apresentar comportamentos
TEA podem
antecipatrios (por exemplo:
Interao apresentar
estender os braos e fazer
social dificuldades
contato visual para pedir
nesses
colo) e imitativos (por
comportamentos.
exemplo: gesto de beijo).
continua

19
continuao

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
Crianas com
TEA podem
gritar muito e
manter seu choro
Choro bastante diferenciado e indiferenciado,
gritos menos aleatrios. criando uma
dificuldade para
o seu cuidador
entender suas
necessidades.
Crianas com
TEA tendem ao
Balbucio se diferenciando. silncio e a no
Risadas e sorrisos. manifestar amplas
expresses faciais
com significado.
De 6 a 12 meses

Ateno a convocaes (presta


ateno fala materna ou do Crianas com
Linguagem
cuidador e comea a agir como TEA tendem a
se conversasse, respondendo no agir como se
com gritos, balbucios, conversassem.
movimentos corporais).
Crianas com TEA
A criana comea a atender ao podem ignorar ou
ser chamada pelo nome. reagir apenas aps
insistncia ou toque.
A criana com
TEA pode no
repetir gestos
A criana comea a repetir (manuais e/ou
gestos de acenos e palmas. corporais) em
Comea tambm a mostrar a resposta a uma
lngua, dar beijo etc. solicitao ou pode
passar a repeti-los
fora do contexto,
aleatoriamente.
continua
20
concluso

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
A criana com
Comeam as brincadeiras
TEA pode
sociais (como brincar de
precisar de muita
esconde-esconde). A criana
Brincadeiras insistncia do
passa a procurar o contato
adulto para
De 6 a 12 meses

visual para a manuteno da


se engajar nas
interao.
brincadeiras.
A criana com
Perodo importante, porque
TEA pode ter
sero introduzidos texturas
resistncia a
Alimentao e sabores diferentes (sucos e
mudanas e
papinhas) e, sobretudo, porque
novidades na
ser iniciado o desmame.
alimentao.

Fonte: Elaborao prpria.

Quadro 3 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta


(de 12 a 18 meses)

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
Dos 15 aos 18 meses, a
criana aponta (com o dedo
indicador) para mostrar A ausncia
coisas que despertam a sua ou raridade
De 12 a 18 meses

curiosidade. Geralmente, o desse gesto


gesto acompanhado por de ateno de
Interao
contato visual e, s vezes, compartilhamento
social
sorrisos e vocalizaes (sons). pode ser um
Em vez de apontarem, elas dos principais
podem mostrar as coisas de indicadores
outra forma (por exemplo: de TEA.
colocando-as no colo da pessoa
ou em frente aos seus olhos).
continua

21
continuao

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
A criana com
Surgem as primeiras palavras
TEA pode no
(em repetio) e, por volta do
apresentar as
18o ms, os primeiros esboos
primeiras palavras
de frases (em repetio fala
nesta faixa de
de outras pessoas).
idade.
A criana desenvolve mais
A criana com
amplamente a fala, com um
TEA pode no
uso gradativamente mais
apresentar esse
apropriado do vocabulrio e da
descolamento. Sua
gramtica. H um progressivo
fala pode parecer
descolamento de usos
muito adequada,
congelados (em situaes
mas porque est
muito repetidas do cotidiano)
De 12 a 18 meses

em repetio, sem
para um movimento mais livre
autonomia.
na fala.
Linguagem
A criana com
A compreenso vai tambm
TEA mostra
saindo das situaes
dificuldade em
cotidianamente repetidas e
ampliar sua
se ampliando para diferentes
compreenso de
contextos.
situaes novas.
A criana com
A comunicao , em geral, TEA tende a
acompanhada por expresses apresentar menos
faciais que refletem o estado variaes na
emocional das crianas (por expresso facial
exemplo: arregalar os olhos e ao se comunicar, a
fixar o olhar no adulto para no ser expresses
expressar surpresa ou ento de alegria,
constrangimento, vergonha). excitao, raiva ou
frustrao.
continua

22
concluso

Indicadores do Sinais de alerta



desenvolvimento infantil para TEA
A criana com
TEA tende a
explorar menos
os objetos e,
Aos 12 meses, a brincadeira muitas vezes, fixa-
exploratria ampla e variada. se em algumas
A criana gosta de descobrir os de suas partes
diferentes atributos (textura, sem explorar
cheiro etc.) e as funes suas funes
dos objetos (sons, luzes, (por exemplo:
Brincadeiras movimentos etc.). passa mais
De 12 a 18 meses

tempo girando
a roda de um
carrinho do que
empurrando-o).
O jogo de faz de conta
emerge por volta dos 15 meses
Em geral, isso no
e deve estar presente de forma
ocorre no TEA.
mais clara aos 18 meses de
idade.
A criana com
A criana gosta de descobrir TEA pode ser
as novidades na alimentao, muito resistente
Alimentao
embora possa resistir um introduo de
pouco no incio. novos alimentos
na dieta.
Fonte: Elaborao prpria.

23
Quadro 4 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta
(de 18 a 24 meses)

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
H interesse em pegar A criana com TEA
objetos oferecidos pelo pode no se interessar e
seu parceiro cuidador. no tentar pegar objetos
A criana olha para o estendidos por pessoas
objeto e para quem o ou faz-lo somente aps
oferece. muita insistncia.
A criana com TEA pode
no seguir o apontar ou
o olhar dos outros. Pode
A criana j segue o no olhar para o alvo ou
apontar ou o olhar olhar apenas para o dedo
do outro em vrias de quem est apontando.
De 18 a 24 meses

situaes. Alm disso, no alterna


seu olhar entre a pessoa
Interao
que aponta e o objeto que
social
est sendo apontado.
Nos casos de TEA,
a criana, em geral,
s mostra ou d algo
para algum se isso se
A criana, em geral,
reverter em satisfao
tem a iniciativa
de alguma necessidade
espontnea de mostrar
sua imediata (abrir uma
ou levar objetos de
caixa, por exemplo,
seu interesse ao seu
para que ela pegue um
cuidador.
brinquedo pelo qual ela
tenha interesse imediato:
uso instrumental do
parceiro).
continua

24
continuao

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
Por volta do 24
meses, surgem os
erros, mostrando o
descolamento geral do
processo de repetio
da fala do outro em A criana com TEA
direo a uma fala tende ecolalia.
mais autnoma,
mesmo que sem o
De 18 a 24 meses

domnio das regras e


convenes (por isso
Linguagem aparecem os erros).
A criana com TEA
costuma utilizar menos
gestos e/ou utiliz-
los aleatoriamente.
Os gestos comeam a
Respostas gestuais, como
ser amplamente usados
acenar com a cabea para
na comunicao.
sim e no, tambm
podem estar ausentes
nessas crianas entre os
18 e os 24 meses.
continua

25
continuao

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
Por volta dos 18
A criana com TEA
meses, os bebs
pode ficar fixada em
costumam reproduzir
algum atributo do
o cotidiano por meio
objeto, como a roda que
de um brinquedo
gira ou uma salincia
ou uma brincadeira.
pela qual ela passa os
Descobrem a funo
dedos, no brincando
social dos brinquedos
apropriadamente com
De 18 a 24 meses

(por exemplo: fazem o


o que o brinquedo
animalzinho andar e
representa.
Brincadeiras produzir sons).
As crianas usam
brinquedos para
imitar as aes dos
adultos (por exemplo:
Em crianas com TEA,
do a mamadeira
essa forma de brincadeira
a uma boneca, do
est ausente ou rara.
comidinha usando
uma colher, falam ao
telefone etc.) de forma
frequente e variada.
continua

26
concluso

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
Perodo importante
porque em geral: 1)
ocorre o desmame; 2)
comea a passagem
dos alimentos lquidos/
pastosos, frios/mornos A criana com TEA pode
para alimentos slidos/ resistir s mudanas,
semisslidos, frios/ pode apresentar recusa
De 18 a 24 meses

quentes/mornos, alimentar ou insistir


doces/salgados/ em algum tipo de
Alimentao amargos; variados em alimento, mantendo,
quantidade; oferecidos por exemplo, a textura,
em viglia, fora da a cor, a consistncia etc.
situao de criana Pode, sobretudo, resistir
deitada ou no colo; 3) em participar da cena
comea a introduo alimentar.
da cena alimentar:
mesa/cadeira/utenslios
(prato, talheres, copo)
e a interao familiar/
social.
Fonte: Elaborao prpria.

27
Quadro 5 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta
(de 24 a 36 meses)

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
Os gestos (o olhar,
o apontar etc.) so
acompanhados pelo
intenso aumento na Os gestos e comentrios
capacidade de comentar em resposta ao adulto
De 24 a 36 meses

e/ou fazer perguntas tendem a aparecer


sobre os objetos e as isoladamente ou aps
Interao
situaes que esto muita insistncia. As
social
sendo compartilhadas. iniciativas so raras.
A iniciativa da criana Tal ausncia um dos
em apontar, mostrar principais sinais de alerta
e dar objetos para para TEA.
compartilh-los com
o adulto aumenta em
frequncia.
continua

28
continuao

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
A fala est mais
desenvolvida, mas ainda A criana com TEA pode
h repetio da fala apresentar repetio de
do adulto em vrias fala da outra pessoa sem
ocasies, com utilizao relao com a situao de
no contexto da situao comunicao.
de comunicao.
A criana com TEA pode
A criana comea apresentar dificuldades
a contar pequenas ou desinteresse em
estrias, a relatar narrativas referentes ao
eventos prximos j cotidiano. Pode repetir
acontecidos, a comentar fragmentos de relatos e
eventos futuros, narrativas, inclusive de
sempre em situaes de dilogos, em repetio e
De 24 a 36 meses

dilogo (com o adulto de forma independente


sustentando o discurso). da participao da outra
pessoa.
Linguagem
A criana canta e pode
recitar uma estrofe de
versinhos (em repetio).
J faz distino de tempo
(passado, presente
A criana com TEA
e futuro), de gnero
pode tender ecolalia.
(masculino e feminino)
A distino de gnero,
e de nmero (singular e
nmero e tempo no
plural), quase sempre de
acontece. Cantos e versos
forma adequada (sempre
s so recitados em
em contexto de dilogo).
repetio aleatria. A
Produz a maior parte
criana no conversa
dos sons da lngua, mas
com o adulto.
pode apresentar erros.
A fala tem uma melodia
bem infantil ainda. A
voz geralmente mais
agudizada.
continua

29
continuao

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
A criana, nas
brincadeiras, usa um
objeto fingindo que
outro (um bloco de
madeira pode ser um
A criana com TEA
carrinho, uma caneta
raramente apresenta esse
pode ser um avio
tipo de brincadeira ou
etc.). A criana brinca
o faz de forma bastante
imitando os papis dos
repetitiva e pouco
adultos (de casinha,
criativa.
de mdico etc.),
construindo cenas ou
estrias. Ela prpria e/
De 24 a 36 meses

ou seus bonecos so os
personagens.
Brincadeiras
A criana gosta de
A ausncia dessas aes
brincar perto de outras
pode indicar sinal de
crianas (ainda que
TEA. As crianas podem
no necessariamente
se afastar, ignorar ou
com elas) e demonstra
limitar-se a observar
interesse por elas
brevemente outras
(aproximar-se, tocar e
crianas distncia.
se deixar tocar etc.).
Aos 36 meses, a A criana com TEA,
criana gosta de quando aceita participar
propor/engajar-se em das brincadeiras com
brincadeiras com outras outras crianas, em geral,
da mesma faixa de tem dificuldades em
idade. entend-las.
continua

30
concluso

Indicadores do
Sinais de alerta para
desenvolvimento
TEA
infantil
A criana com TEA
A criana j participa pode ter dificuldade com
das cenas alimentares este esquema alimentar:
cotidianas: caf da permanecer na
manh, almoo e mamadeira, apresentar
jantar. capaz de recusa alimentar, no
estabelecer separao participar das cenas
De 24 a 36 meses

dos alimentos pelo alimentares e no se


tipo de refeio ou adequar aos horrios
Alimentao situao (comida de de alimentao. Pode
lanche, festa, almoo querer comer a qualquer
de domingo etc.). H hora e vrios tipos de
o incio do manuseio alimento ao mesmo
adequado dos talheres. tempo. Pode passar por
A alimentao est longos perodos sem
contida ao longo comer. Pode s comer
do dia (retirada das quando a comida for
mamadeiras noturnas). dada na boca ou s
comer sozinha etc.
Fonte: Elaborao prpria.

31
5 Indicadores
comportamentais
de TEA

32
Comportamentos incomuns no so bons preditores de TEA,
porque vrias crianas com TEA no os apresentam e, quando os tm,
costumam demonstr-los mais tardiamente. Em alguns casos, so
observados comportamentos atpicos, repetitivos e estereotipados se-
veros, o que indica a necessidade de encaminhamento para avaliao
diagnstica de TEA, como descrito a seguir:

5.1 Motores
Movimentos motores estereotipados: flapping de mos,
espremer-se, correr de um lado para o outro, entre outros
movimentos.
Aes atpicas repetitivas: alinhar/empilhar brinquedos
de forma rgida; observar objetos aproximando-se muito
deles; prestar ateno exagerada a certos detalhes de um
brinquedo; demonstrar obsesso por determinados obje-
tos em movimento (ventiladores, mquinas de lavar rou-
pas etc.).
Dissimetrias na motricidade, tais como: maior movimen-
tao dos membros de um lado do corpo; dificuldades de
rolamento na idade esperada; movimentos corporais em
bloco e no suaves e distribudos pelo eixo corporal; difi-
culdade, assimetria ou exagero em retornar os membros
superiores linha mdia; dificuldade de virar o pescoo e
a cabea na direo de quem chama a criana.

33
5.2 Sensoriais
Hbito de cheirar e/ou lamber objetos.
Sensibilidade exagerada a determinados sons (como os do
liquidificador, do secador de cabelos etc.), reagindo a eles
de forma exacerbada.
Insistncia visual em objetos que tm luzes que piscam
e/ou emitem barulhos, bem como nas partes que giram
(ventiladores, mquinas etc.).
Insistncia ttil: as crianas podem permanecer por muito
tempo passando a mo sobre uma determinada textura.

5.3 Rotinas
Tendncia a rotinas ritualizadas e rgidas.
Dificuldade importante na modificao da alimentao. Al-
gumas crianas, por exemplo, s bebem algo se utilizarem
sempre o mesmo copo. Outras, para se alimentarem, exi-
gem que os alimentos estejam dispostos no prato sempre da
mesma forma. Certas crianas com TEA se sentam sempre
no mesmo lugar, assistem apenas a um mesmo DVD e colo-
cam as coisas sempre no mesmo lugar. Qualquer mudana
de sua rotina pode desencadear acentuadas crises de choro,
grito ou intensa manifestao de desagrado.

5.4 Fala
Algumas crianas com TEA repetem palavras que acaba-
ram de ouvir (ecolalia imediata). Outras podem emitir
falas ou slogans e vinhetas que ouviram na televiso sem
sentido contextual (ecolalia tardia). Pela repetio da fala
do outro, no operam a modificao no uso de pronomes.

34
Podem apresentar caractersticas peculiares na entonao
e no volume da voz.
A perda de habilidades previamente adquiridas deve ser
sempre encarada como sinal de importncia. Algumas
crianas com TEA deixam de falar e perdem certas habili-
dades sociais j adquiridas por volta dos 12 aos 24 meses.
A perda pode ser gradual ou aparentemente sbita. Caso
isso seja observado em uma criana, ao lado de outros
possveis sinais, a hiptese de um TEA deve ser aventada,
sem, no entanto, excluir outras possibilidades diagnsticas
(por exemplo: doenas progressivas).

5.5 Aspecto emocional


Expressividade emocional menos frequente e mais limitada.
Dificuldade de se aninhar no colo dos cuidadores.
Extrema passividade no contato corporal.
Extrema sensibilidade em momentos de desconforto (por
exemplo: dor).
Dificuldade de encontrar formas de expressar as diferentes
preferncias e vontades e de responder s tentativas dos
adultos de compreend-las (quando a busca de compreen-
so est presente na atitude dos adultos).

35
6 Instrumentos de
rastreamento

6.1 Instrumentos de uso livre2 para rastreamento/triagem


de indicadores de desenvolvimento infantil e dos TEA
O diagnstico de TEA permanece essencialmente clnico e
feito a partir de observaes da criana e entrevistas com pais e/ou
cuidadores. O uso de escalas e instrumentos de triagem padroniza-
dos ajuda a identificar problemas especficos, sendo muito importante
para o rastreamento e a triagem de casos suspeitos, mas no essen-
cial para a avaliao nosolgica. A partir da identificao dos sinais de
alerta, podem ser iniciadas a interveno e a monitorao dos sinais e
sintomas ao longo do tempo.
importante salientar que h instrumentos de rastreamento/
triagem que podem ser aplicados por profissionais de diversas reas,
para que se possa ser o mais abrangente possvel. Instrumentos de ras-
treamento so aqueles que, em linhas gerais, detectam sinais relativos
ao que pode estar relacionado ao espectro, mas no determinam o
diagnstico.
Vale destacar que tais instrumentos fornecem informaes que
levantam a suspeita de haver sinais que podem vir a ser associados ao
diagnstico, sendo necessrio o devido encaminhamento para que o
diagnstico propriamente dito seja realizado por profissional treinado
e capacitado para isso. No caso dos transtornos do espectro do autis-
mo, recomenda-se que seja realizado diagnstico diferencial.

Foram includos apenas instrumentos cuja situao de uso livre de direitos autorais foi
2

mencionada na publicao original e/ou na verso brasileira do instrumento.

36
Entre os instrumentos para rastreamento/triagem de indica-
dores clnicos de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento, te-
mos os Indicadores Clnicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil
(Irdi) (veja o anexo A). Os Irdi consistem de um instrumento de obser-
vao e inqurito que pode ser usado no rastreamento do desenvolvi-
mento. Criados e validados por um grupo de especialistas brasileiros,
os Irdi so de uso livre pelos profissionais de sade para uso na Ateno
Bsica. So compostos por 31 indicadores de bom desenvolvimento do
vnculo do beb com os pais, distribudos em quatro faixas etrias de
zero a 18 meses, para observao e perguntas dirigidas dade me
(ou cuidador)-beb. O possvel risco para o desenvolvimento decorre
da ausncia de caractersticas do desenvolvimento descritas nos itens
(KUPFER et. al., 2009; LERNER, 2011).
Entre os instrumentos de rastreamento/triagem de indicado-
res dos TEA adaptados e validados no Brasil, apenas o Modified Che-
cklist for Autism in Toddlers (M-Chat) de uso livre (veja o anexo B).
O M-Chat um questionrio com 23 itens, usado como triagem de
TEA. Pode ser aplicado por qualquer profissional de sade. Como
mencionado, composto por 23 perguntas para pais de crianas de
18 a 24 meses, com respostas sim ou no, que indicam a presena
de comportamentos conhecidos como sinais precoces de TEA. Inclui
itens relacionados: (a) aos interesses da criana no engajamento social;
(b) habilidade de manter o contato visual; (c) imitao; (d) brin-
cadeira repetitiva e de faz de conta; e (e) ao uso do contato visual e
de gestos para direcionar a ateno social do parceiro ou para pedir
ajuda (LOSAPIO; POND, 2008; CASTRO-SOUZA, 2011; WRIGHT;
POULIN-DUBOIS, 2011).

37
7 Avaliao diagnstica e
classificaes

38
7.1 Avaliao diagnstica
As diretrizes de ateno reabilitao da pessoa com TEA se
iniciam com a vigilncia acerca dos sinais iniciais de problemas de de-
senvolvimento (item 4) e estendem-se para o de avaliao diagnstica.
O diagnstico nosolgico objetiva: (a) examinar em que medida os
comportamentos observados so suficientes para a classificao diag-
nstica (pela CID-10), levando-se em considerao diagnsticos dife-
renciais; e (b) fornecer subsdios para o delineamento do Projeto Tera-
putico Singular (PTS) e para o encaminhamento para as intervenes
adequadas a cada caso.
Ressalta-se que h casos em que no possvel chegar a um
diagnstico preciso e imediato de acordo com a CID-10; porm, vale
lembrar que sempre possvel avaliar o indivduo como um todo em
suas necessidades de sade, reabilitao e tratamento.

7.2 A equipe interdisciplinar


O objetivo da avaliao no apenas o estabelecimento do
diagnstico por si s, mas a identificao de potencialidades da pessoa
e de sua famlia. Isso pode ser alcanado extraindo das equipes o que
elas tm de expertise em seus respectivos campos de atuao, ao mes-
mo tempo em que cada rea interage com a outra. Considerando-se:
(a) que o diagnstico de TEA envolve a identificao de desvios quali-
tativos do desenvolvimento (sobretudo no terreno da interao social
e da linguagem); (b) a necessidade do diagnstico diferencial; e (c) a
identificao de potencialidades tanto quanto de comprometimentos,
importante que se possa contar com uma equipe de, no mnimo, psi-
quiatra e/ou neurologista e/ou pediatra, psiclogo e fonoaudilogo.
A avaliao mdica, independentemente da especialidade, in-
clui anamnese e exame fsico e, se necessrio, exames laboratoriais e
de imagem. Quando existirem, por exemplo, alteraes emocionais
e comportamentais muito importantes, alteraes de sono, apetite,
conscincia, marcha, excesso de agressividade e agitao psicomotora
que necessitem de avaliao mais precisa e de intervenes medica-

39
mentosas, geralmente recomendada a atuao dos especialistas das
reas de neurologia e/ou psiquiatra. A indicao feita caso a caso. A
avaliao psiquitrica classicamente inclui dois tipos de entrevista: 1)
a subjetiva (avaliao direta do paciente); e 2) a objetiva (avaliao do
comportamento do indivduo por meio do relato de familiares, cuida-
dores ou outras pessoas da convivncia do indivduo). Na avaliao de
indivduos em idade escolar ou em fase de desenvolvimento, alm da
observao direta do comportamento, necessrio o relato de profes-
sores e outros profissionais que atuam na comunidade, pois comum
haver diferenas significativas no comportamento de acordo com o
ambiente. A avaliao neurolgica objetiva avaliar os aspectos fun-
cionais do sistema nervoso central suscetveis de anlise pelo exame
clnico-neurolgico. Como exemplos, temos o sistema motor (fora,
coordenao etc.), o sistema sensorial (tato, percepo de temperatura
etc.) e os sistemas integrativos (equilbrio, reflexos etc.).
Sobre as avaliaes psicolgicas e fonoaudiolgicas, tanto o
psiclogo quanto o fonoaudilogo podem avaliar os desvios qualita-
tivos nas reas de interao social e de linguagem, encontrados nos
casos de TEA.
O fonoaudilogo habilitado a avaliar aspectos lingusticos
que diferenciam os TEA de outras condies, sobretudo dos distr-
bios de linguagem na presena de deficincia auditiva ou de quadros
primrios de linguagem. A avaliao fonoaudiolgica visa compre-
enso do funcionamento da linguagem da pessoa diagnosticada com
transtorno do espectro do autismo, o que permite eleger focos para
o Projeto Teraputico Singular (PTS) e avaliar sua eficcia. Para tan-
to, deve-se atentar para os seguintes aspectos: 1) a anamnese deve ser
realizada preferencialmente em entrevistas familiares voltadas para o
levantamento do histrico geral (de nascimento e crescimento) e da
histria de alimentao e o detalhamento da histria de linguagem;
2) os dados fornecidos por entrevistas complementares (com a es-
cola e outros profissionais); 3) o exame do paciente deve objetivar a
descrio das condutas verbais e/ou no verbais e a identificao dos
processos simblicos a elas subjacentes, bem como a identificao da
disponibilidade interacional com diferentes interlocutores e a descrio

40
dos recursos comunicativos utilizados com a anlise de sua extenso
e eficcia enquanto iniciativa e responsividade; 4) o exame do pacien-
te deve objetivar a deteco de dificuldades e/ou idiossincrasias ali-
mentares e a identificao de condies orgnicas e/ou simblicas a
elas subjacentes; 5) o exame do paciente deve esclarecer as condies e
qualidades vocais e identificar as condies orgnicas e/ou simblicas
a elas subjacentes.
J a avaliao psicolgica compreende entrevistas de anam-
nese com os familiares e a avaliao da interao social por meio de
brincadeiras (no caso de crianas) e de entrevistas (no caso de ado-
lescentes e adultos que apresentam linguagem oral). Envolve ainda a
avaliao nas reas cognitiva e neuropsicolgica (quesito importante
tanto para o diagnstico diferencial quanto para o PTS) e a entrevista
de devoluo dos resultados para os familiares. As avaliaes cognitiva
e neuropsicolgica auxiliam a avaliao psiquitrica e neurolgica e a
elaborao do PTS. Isso significa que as intervenes planejadas para
uma pessoa com deficincia mental e TEA, por exemplo, podem ser
diferentes daquelas formuladas para as pessoas com funcionamento
cognitivo esperado para a idade. A avaliao psicolgica identifica os
alvos que faro parte do trabalho clnico no PTS, mais especificamente
os aspectos emocionais, sociais e comportamentais. Finalmente, atua
avaliando e intervindo no impacto emocional da comunicao do
diagnstico (veja o item 9: O momento da notcia do diagnstico de
TEA) e em intervenes mais especificamente voltadas para a famlia.
As intervenes psicolgicas podem constituir um espao de escuta
e de orientaes que objetivem o empoderamento da famlia (veja o
item 11: Apoio e acolhimento da famlia da pessoa com TEA).

41
Proposto por Bosa (1998) e ampliado por Fernandes (2000),
Perissinoto (2004) e Marques (2010), segue um modelo sinttico de
aspectos que devem ser investigados pelas equipes. Tal modelo pode
orientar os profissionais de sade durante as entrevistas com familiares
e em situaes de observao direta das pessoas com TEA.

7.3 Entrevista com os pais ou cuidadores


Alm dos dados que j constam no pronturio importante re-
gistrar os tipos de atendimento (data de incio, frequncia etc.) e obter
informaes sobre:
A histria de problemas de desenvolvimento dos pais, dos
irmos e de outros familiares (desenvolvimento fsico,
problemas emocionais, problemas de linguagem, aprendi-
zagem na escola leitura/escrita) e procurar saber se hou-
ve a necessidade de tratamento.
Quando surgiram os primeiros sinais e sintomas e em que
rea do desenvolvimento.
Problemas no sono (dificuldades para conciliar o sono ou o
sono agitado, medos) e na alimentao (mastigao, apetite
ausente ou excessivamente voraz), bem como particularida-
des em relao comida (exigncias sobre certos tipos de
comida, temperatura da comida etc.) de forma rgida.
Problemas na conduta: agressividade, hiperatividade,
comportamento destrutivo e autoagresso.

Aspectos qualitativos da linguagem verbal e no verbal e da in-


terao social:
Idade das primeiras vocalizaes (balbucio).
Idade das primeiras palavras (descrever).
Idade das primeiras frases (verbo + palavra).
42
Atraso no aparecimento da fala.
A criana atende quando chamada pelo nome.
Como a articulao/pronncia das palavras e frases? (> 4
anos). h dificuldade de entendimento por parte de estranhos?
Como o ritmo/entonao da voz (fala montona, muito
baixa ou alta)?
Repete a ltima palavra ou frase imediatamente ouvida?
(Considere a idade).
Repete, fora de contexto, frases ouvidas anteriormente
(exatamente da mesma forma)?
Faz confuso entre eu/tu/ele(a) (> 3 anos)?
Inventa palavras ou vocalizaes? Combina palavras de
forma estranha?
Insiste em falar sempre sobre o mesmo tema?
Insiste em fazer os outros dizerem palavras/frases repeti-
damente da mesma forma?

Ateno compartilhada:
A criana mostra ou traz o objeto para perto do rosto do par-
ceiro ou aponta objetos/eventos de interesses variados apenas
para compartilhar? (No considere pedidos de ajuda).
Segura o rosto do adulto para faz-lo olhar em determina-
da direo?
Faz comentrios (verbalmente ou por gestos)?
Olha para onde o parceiro aponta?
Responde aos convites para brincar?

43
Respostas/iniciativas sociais relacionadas a outras pessoas:
h iniciativa de aproximao ou interesse por outras pes-
soas (observa outras crianas brincando, capaz de res-
ponder, mas no toma a iniciativa)?
A criana fica ansiosa com a presena de outras pessoas?
capaz de engajar-se em brincadeiras e/ou atividades sim-
ples e simultneas (chutar a bola de volta enquanto desloca
carrinhos na areia etc.)?
Engaja-se em brincadeiras, mas somente aquelas que
envolvem os objetos de preocupaes circunscritas
(estereotipadas)?
Prefere brincadeiras em duplas a grupos? (Considere a idade).
Fica intensamente ansiosa na presena de pessoas que no
sejam familiares? ( necessrio distinguir a ansiedade da
timidez: baixar os olhos, esconder o rosto etc.).
Ignora/evita de forma persistente o contato com pessoas
no familiares?
Empurra/agride (componente fsico) de forma persistente?
H falta de inibio (comum em crianas pequenas) em
relao a pessoas estranhas?
h variao na resposta conforme o contexto e a pessoa?

Comportamentos de apego:
Demonstra preocupao quando separada dos pais
ou cuidadores?
Sorri ou mostra excitao com o retorno dos pais ou cui-
dadores aps separaes?

44
Busca a ajuda dos pais ou cuidadores quando machucada?
Checa a presena dos pais ou cuidadores em lugares estranhos?

Afetividade:
Em que idade ocorreram os primeiros sorrisos?
Apresentou orientao da cabea para a face do adulto
quando este falava/brincava com ela (beb)?
h sorriso espontneo para pessoas familiares? (Registre
se restrito aos pais).
h sorriso espontneo para pessoas que no sejam fami-
liares?
h variao na expresso facial (contentamento, frustra-
o, surpresa, constrangimento etc.)?
h expresso emocional apropriada ao contexto (por
exemplo: sorriso coerente com a situao)?
Compartilha atividades prazerosas com os outros?
Demonstra preocupao se os pais/cuidadores esto tris-
tes ou doentes/machucados?

Brincadeiras:
Investigue a qualidade da brincadeira: frequncia, inten-
sidade, variedade de contextos e tpicos. Se a brincadeira
for repetitiva e estereotipada, investigue a resistncia sua
interrupo.
Quais so os brinquedos preferidos e as atividades favoritas?

45
Apresenta brincadeira de faz de conta (fazer estorinhas
com os brinquedos, fazer um boneco conversar com o ou-
tro, usar um objeto para representar outro)?
Alinha ou empilha objetos sem aparente funo na brinca-
deira e de forma repetitiva?
Faz brincadeiras com partes de objetos em vez dos objetos
como um todo (por exemplo: ignora o carrinho e gira ape-
nas suas rodas por um longo tempo)?

Comportamentos repetitivos e estereotipados:


Maneirismos e movimentos complexos do corpo (repeti-
o de movimentos sem aparente funo, principalmente
em movimentos de estresse ou excitao):
h movimentos das mos perto do rosto?
h movimentos dos dedos e das mos junto ao corpo?
h balano do corpo?
h movimentos dos braos (flapping)?
Abre/fecha portas e gavetas repetidamente? Liga/desliga
interruptores de luz repetida e insistentemente? H inten-
so interesse por objetos que giram (mquina de lavar, ven-
tilador, veculos em geral)? (Considere a persistncia da
tarefa e a dificuldade em ser interrompida).
h resistncia a mudanas na rotina pessoal/da casa?
Exige uma sequncia fixa e rgida para as atividades (por
exemplo: vestir-se, arrumar a casa, cuidar da higiene pes-
soal)? Como reage se a rotina for alterada/interrompida?

46
Existe apego a objetos pouco comuns (por exemplo: plstico,
pedra etc.) para a idade? Carrega tais objetos consigo cotidia-
namente e se desorganiza quando eles lhe so retirados?
Pega a mo do adulto como se fosse uma ferramenta para
abrir/alcanar algo?

Sensibilidade sensorial:
h demasiado interesse pelas propriedades sensoriais dos
objetos (cheiro, textura e movimento)?
Nota-se hipersensibilidade a barulhos comuns? (Anote re-
aes como cobrir as orelhas, afastar-se, chorar).

Problemas de comportamento:
J manifestou masturbao em pblico e/ou tentativas de
tocar em partes ntimas dos outros de forma persistente?
Demonstra hiperatividade (agitao intensa)?
Tem hbito de roer unhas?
Agride os outros sem razo aparente ou se autoagride?
Destri objetos com frequncia?
Quais so seus medos? (Relacione os medos discrepantes
com a etapa evolutiva: frequncia, intensidade, grau de in-
terferncia em outras atividades ou na famlia).

47
7.4 Observao direta do comportamento e da
interao social
Ateno compartilhada:
Deve-se observar se a pessoa tenta dirigir a ateno do
examinador para brinquedos/eventos de interesse prprio
de forma espontnea. Isso pode ser manifestado por meio
de gestos (mostrar, apontar, trazer objetos para o parceiro)
e/ou verbalizaes (comentrios sobre as propriedades f-
sicas dos objetos/eventos; perguntas para o esclarecimento
de dvidas ou a obteno de informao em relao aos
mesmos objetos/eventos, por curiosidade). Caso tal com-
portamento esteja presente, deve-se considerar o compor-
tamento coordenado com o olhar. Alm disso, observe se
o comportamento de ateno compartilhada aparece em
uma variedade de situaes ou somente em atividades re-
petitivas (estereotipadas).
Observe tambm se a criana segue os gestos indicativos
de outras pessoas: olha para onde elas esto olhando etc.
No inclui fazer gestos ou falar para pedir ajuda (para al-
canar ou fazer funcionar um brinquedo etc.).

Busca de assistncia:
Neste item, deve-se considerar se a criana utiliza ges-
tos (mostrar, apontar, trazer objetos para o examinador)
com a finalidade de buscar assistncia (por exemplo: abrir
a tampa de uma caixa, fazer funcionar um brinquedo) e,
ainda, se so coordenados com o olhar.

48
Responsividade social:
Observe a aceitao/receptividade das iniciativas do exa-
minador (por exemplo: convites, propostas) para engaj-
-la em brincadeiras, bem como a frequncia com a qual o
comportamento aparece.
As imitaes motoras ou sociais esto presentes?
Observe se a criana reproduz os gestos ou as atividades
iniciadas pelo examinador e com que frequncia isso ocor-
re. Veja se ela canta ou dana.

Sorriso:
Neste item, deve-se observar se a criana apresenta sorri-
so dirigido ao outro e com motivo aparente. Observe se a
direo do sorriso difusa e sem motivo identificvel ou
se a criana no sorri. Considere tambm se o sorriso
acompanhado pelo olhar e adequado ao contexto social.

Outras expresses afetivas identificveis pelo observador:


Observe a gama de expresses faciais afetivas (por exem-
plo: alegria, tristeza, frustrao, acanhamento, surpresa,
medo) manifestadas durante a avaliao. Considere se tais
expresses seriam esperadas em uma determinada situa-
o (por exemplo: mediante um brinquedo que no fun-
ciona como a criana gostaria; se ela expressa frustrao)
ou se elas se apresentam desorganizadas (por exemplo: a
criana chora ou grita sem motivo aparente, no se dire-
cionando a algum em particular).

49
Linguagem:
Observe a utilizao de diferentes recursos comunicati-
vos (exclusivos ou complementares) como sons, gestos,
palavras, frases, leitura/escrita ou uso de figuras, a fim de
iniciar e/ou manter um dilogo, comentar e/ou relatar e
narrar eventos, ponderar e argumentar frente s situaes
e aos diversos interlocutores.
Observe se a criana responde fala da outra pessoa. Con-
sidere o(s) tipo(s) de apoio necessrio(s) para que a crian-
a d uma resposta e se isso depende sempre da iniciativa
da outra pessoa.
Observe se a criana inicia um dilogo e para que o faz.
Considere se ela busca a ateno da outra pessoa para
alert-la a respeito de um dado objeto e/ou evento ou para
pedir um objeto ou uma ao (por exemplo: pegar algo,
abrir porta etc.).
Considere se a criana mantm o mesmo foco em um as-
sunto e se o faz com coerncia. Observe se ela modifica a
maneira de abordar seu interesse a partir da participao
da outra pessoa e se partilha do assunto proposto pela ou-
tra pessoa.
Considere se ela partilha o que a outra pessoa apresenta,
isto , se participa do tema com perguntas ou comentrios
sobre o objeto ou evento apresentado pela outra pessoa.
Observe se a criana precisa de ajuda para dirigir sua aten-
o e seu interesse e para mant-los. Observe se ela consi-
dera as justificativas utilizadas pela outra pessoa, isto , se
considera o ponto de vista do interlocutor ou personagem
de estria.

50
Observe se a criana relata ou narra fatos ou histrias e par-
ticipa de situaes imaginrias. Observe se ela depende ex-
clusivamente da participao direcionadora da outra pessoa
(por exemplo: com perguntas, repeties e retomadas).
Observe se a criana expe sua opinio, explica e/ou muda
sua opinio e argumenta sobre um ponto de vista. Consi-
dere tambm se ela expressa seus pontos de vista acerca
das situaes e mostra tentativas de explicao para even-
tos ou atitudes (por exemplo: causas fsicas ou intenes
das pessoas). Observe se ela depende exclusivamente da
participao direcionadora (com perguntas, repeties e
retomadas).
Observe a variabilidade da melodia da sua fala (prosdia)
como fator comunicativo. Isto , considere se a prosdia
de fala da pessoa com suspeita de TEA carrega informa-
o (por exemplo: expresso de pergunta, de resposta, de
negao, de exclamao etc.). Observe, tambm, se a carga
comunicativa da variao meldica da outra pessoa mo-
tivadora da ateno da pessoa com TEA.
Considere, ainda, o vocabulrio de recepo e de expres-
so, a complexidade gramatical de recepo e de expresso
e as caractersticas fonolgicas.
Observe se a criana reconhece letras, palavras, frases e/
ou nmeros sem que eles tenham sido formalmente en-
sinados (anterior aos 4 anos) e, especialmente, se mostra
compreenso deste tipo de leitura.
Observe suas habilidades de leitura e de escrita, isto : na
leitura, analise sua compreenso, a taxa de leitura e acu-
rcia; na escrita, registre a coerncia e a coeso do texto
escrito, as caractersticas dos perodos, o vocabulrio sele-
cionado e a autonomia de construo do tema.

51
Relao com objetos/brincadeiras/atividades/manipulao/ex-
plorao:
Observe a gama de objetos manipulados/explorados pela
pessoa com suspeita de TEA. O comportamento explora-
trio pode aparecer com diferentes objetos/brinquedos ou,
ainda, pode estar ausente (por exemplo: crianas andam
sobre os brinquedos sem parecer not-los).
Aqui deve ser considerado se a explorao dos objetos
tida como tpica (conforme o esperado para a idade) ou se
realizada de forma estereotipada (por exemplo: interesse
pelo movimento dos objetos, por partes e no pelo objeto
inteiro ou atividade repetitiva: alinhar, girar objetos sem
funo aparente).

Brincadeira funcional:
A brincadeira funcional refere-se manipulao de obje-
tos/brinquedos no apenas com fins exploratrios, mas de
acordo com suas funes (por exemplo: acionar brinque-
dos musicais, fazer encaixes, jogos de construo etc.).

Brincadeira de faz de conta (simblica):


Atividade na qual um objeto utilizado para representar
outro (por exemplo: um pedao de madeira serve como
espada, um bloco de madeira pode ser usado como telefo-
ne). A brincadeira de faz de conta ainda representa situ-
aes/papis mesmo sem o uso de objetos (por exemplo: a
criana finge que mdica, professora etc.). Deve-se con-
siderar tambm se a brincadeira simblica aparece restrita
s atividades estereotipadas e repetitivas (por exemplo: na
insistncia em um mesmo tpico e de forma rgida).

52
Atividade grfica:
Neste item deve ser avaliado o registro grfico das crian-
as. Observe se h apenas rabiscos, garatujas (desenhos
sem forma definida, mas aos quais as crianas atribuem
uma representao) ou representaes definidas de pesso-
as (mesmo que na forma de trao ou palito), animais, ob-
jetos, natureza etc. Considere tambm se as crianas no
desenham mesmo aps as tentativas do adulto.
O examinador deve considerar se a representao foi es-
pontnea ou estereotipada (insistncia em um mesmo t-
pico com resistncia mudana/interrupo da atividade).
Quando a representao grfica for considerada espont-
nea, deve-se avaliar se foi ou no criativa.

Movimentos estereotipados do corpo e aspectos sensoriais.


Movimentos repetitivos das mos e do corpo:
Referem-se aos movimentos rpidos e involuntrios
dos dedos e das mos de forma repetitiva e aparen-
temente no funcional e que geralmente ocorrem
dentro do campo visual da criana ou na linha m-
dia do corpo (por exemplo: retorcer e/ou tremular os
dedos; movimentar as duas ou uma das mos de um
lado para outro; esfregar, torcer/apertar as mos). A
criana pode andar na ponta dos ps e saltitar repe-
tidamente; porm, ao contrrio do que acontece co-
mumente com crianas pequenas, esses movimentos
ocorrem fora de contexto de brincadeira. Considere se
tais movimentos so ocasionais ou frequentes e, ainda,
a reao da criana perante a tentativa de sua inter-
rupo pelo examinador.

53
Interesse pelos atributos sensoriais dos objetos:
Observe se a criana fica excessivamente focada em
atributos sensoriais dos objetos, tais como: luzes, mo-
vimentos, textura, isto , se resiste a ter sua ateno
desviada para outros estmulos.

Aspectos que devem ser considerados na avaliao de adultos


com TEA:
Para que se possa avaliar idosos com TEA e, particu-
larmente, aqueles com dficits de comunicao , pode-se
usar mtodos indiretos (isto , entrevistas e questionrios a
familiares e cuidadores) ou formas diretas de avaliao. No
caso dos mtodos diretos, podemos observar o indivduo
em seu ambiente natural e real (atentando s suas escolhas
e formas de engajamento) ou podemos apresentar situa-
es de teste de preferncia, nas quais um ou mais itens
ou atividades so avaliados simultnea ou sucessivamente.
No que diz respeito a uma avaliao dos riscos vividos pelo
indivduo adulto ou idoso com TEA, h mltiplos elemen-
tos que devem ser considerados. Primeiro, a presena de
comportamentos auto e heteroagressivos. Um adulto com
TEA que apresenta uma longa histria de comportamentos
autoagressivos pode apresentar leses internas que devem
ser avaliadas pela equipe mdica. A chance de ocorrncia
de comportamentos auto e heteroagressivos, os riscos que
estes apresentam, bem como as formas de seu tratamento e
gerenciamento devem ser extensivamente discutidos pela
equipe de trabalho. Mas no so apenas os excessos com-
portamentais que colocam o indivduo em risco. Dficits
nas reas de comunicao, autocuidados e autopreserva-
o tambm podem ser crticos.

54
7.5 Classificaes
Para fins de pesquisa e de planejamento de programas e ser-
vios de assistncia sade, existem sistemas classificatrios que so
internacionalmente adotados. Neste caso, sendo o Brasil signatrio
de diversas convenes e tratados, o nosso sistema de sade pblica
(SUS) tambm os adota. Em relao ao diagnstico e classificao
das doenas, usamos a Classificao Estatstica Internacional de Doen-
as e Problemas Relacionados Sade, mais conhecida pela sigla CID.
Estamos na dcima verso da referida publicao (CID-10), sendo que
a dcima primeira est em discusso, com lanamento previsto para
2015. O uso de tais classificaes tem grande importncia na vida pr-
tica de pacientes (com qualquer diagnstico) e de seus familiares, pois
o acesso a procedimentos, benefcios, teraputicas, servios especiali-
zados etc. est associado CID-10.
Em relao aos TEA, o captulo V (F) da CID-10 trata dos
transtornos mentais e comportamentais. Os cdigos de F80 a F89 de-
dicam-se aos transtornos do desenvolvimento psicolgico e, no m-
bito destes, destacam-se os transtornos globais do desenvolvimento
(F-84), sob cujo cdigo se alocam:
o autismo infantil (F84-0);
o autismo atpico (F84-1);
a sndrome de Rett (F84-2);
a sndrome de Asperger (F84-5);
o transtorno desintegrativo da infncia (F84-3); e
o transtorno geral do desenvolvimento no especificado
(F84-9).
Note-se que, nessa mesma classificao, se encontram problemas
no desenvolvimento de fala e linguagem (F-80), no desenvolvimento das
habilidades escolares (F-81) e no desenvolvimento motor (F-82), que
compem uma classificao geral dos problemas do desenvolvimento.

55
necessrio deixar claro que, embora a sndrome de Rett es-
teja entre os transtornos globais do desenvolvimento, ela no deve ser
considerada como parte dos transtornos do espectro do autismo, uma
vez que tem caractersticas singulares dos pontos de vista clnico, ge-
ntico e comportamental.
Outro sistema classificatrio internacionalmente usado que
tambm adotamos no Brasil e de extrema importncia na avaliao
diagnstica e no planejamento da teraputica adequada aos TEA a
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
(CIF). A CIF um sistema de classificao funcional que traz as di-
menses das atividades (execuo de tarefas ou aes por um indiv-
duo) e da participao (ato de se envolver em uma situao vital) de
cada pessoa, bem como os qualificadores de desempenho (aquilo que o
indivduo faz no seu ambiente atual/real) e de capacidade (potenciali-
dade ou dificuldade de realizao de atividades) nas seguintes reas:
aprendizagem e aplicao do conhecimento;
tarefas e demandas gerais;
comunicao;
mobilidade;
cuidado pessoal;
vida domstica;
relaes e interaes interpessoais;
reas principais da vida;
vida comunitria, social e cvica.

56
A CIF permite a identificao de facilitadores e barreiras entre
os fatores ambientais (fsico, social e de atitude) peculiares a cada pes-
soa em diferentes momentos da vida:
produtos e tecnologia (por exemplo: medicamentos e prteses);
ambiente natural e mudanas ambientais feitas pelo ser
humano (por exemplo: estmulos sonoros);
apoio e relacionamentos (por exemplo: profissionais de sade);
atitudes (por exemplo: de membros da famlia imediata);
servios, sistemas e polticas (por exemplo: sistemas de
educao e treinamento).

8 Comorbidades e causas

A existncia de sintomatologia que permita reconhecer crit-


rios diagnsticos para dois transtornos (ou duas doenas) no mesmo
indivduo caracteriza uma comorbidade. Tal situao pode ser casual
ou causal. Ser causal se a prevalncia de pacientes com a comorbidade
for maior do que seria de esperar pelo acaso. Esta situao, alm de
relevncia clnica, tem mostrado pistas para a identificao de diversas
possveis causas em muitos pacientes com TEA. A literatura farta. In-
dicamos o site <www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1442/>, de acesso
gratuito, que mantm este assunto atualizado.
Da dcada de 1970 em diante, os mtodos de investigao da
gentica clnica/mdica apontaram as principais evidncias do envol-
vimento de fatores genticos nesta condio: alta concordncia em
gmeos monozigticos, recorrncia familiar maior do que a esperada
pelas taxas de prevalncia e comorbidade com diversas sndromes ge-
nticas. Esse esforo, associado com a descrio de causas ambientais
perinatais, propiciou a definio etiolgica em cerca de 20% dos indi-

57
vduos com diagnstico de TEA. Entre as causas ambientais, admite-
-se que agentes que acarretem agresses cerebrais nas reas envolvidas
com a patognese dos TEA podem ser determinantes no desenvolvi-
mento do transtorno. Entre elas, infeces perinatais, prematuridade e
asfixia so as mais importantes.
Causas genticas conhecidas de TEA incluem:
1) alteraes cromossmicas detectveis por mtodos usuais
(caritipo) (5%);
2) microdelees/microduplicaes (10%);
3) doenas monognicas nas quais achados neurolgicos
esto associados aos TEA (5%).

Todas essas causas genticas constituem quadros sindrmicos.


Nas duas primeiras categorias, os pacientes apresentam alteraes do
fentipo morfolgico e deficincia intelectual (DI).
Diversos trabalhos na literatura apontam mais de 40 sndro-
mes genticas associadas aos TEA. No entanto, a comorbidade entre
TEA e sndromes genticas no firmemente estabelecida em todas.
Entre as que tm maior evidncia, poderamos citar a sndrome do X
frgil e a esclerose tuberosa.
Ao lado das sndromes dismrficas, existiriam algumas ca-
ractersticas do fentipo morfolgico que, com as alteraes compor-
tamentais que esses pacientes apresentam, poderiam indicar algum
diagnstico gentico especfico ou pelo menos orientar alguma in-
vestigao etiolgica. Diversos estudos indicam frequncia ampliada
de macrocefalia entre pacientes com TEA (principalmente com trs
desvios-padro acima da mdia para sexo e idade).
Tais caractersticas clnicas propiciam diagnsticos da catego-
ria 3. Neste grupo, em intensa investigao atualmente, depositam-se
as maiores esperanas na definio de um nmero crescente de causas
genticas.

58
Na avaliao clnica de indivduos com um quadro de TEA,
deve-se ter em mente a possibilidade de existncia de DI concomitan-
te. A deficincia intelectual caracterizada por dficits nas reas social,
da cognio e da capacidade adaptativa. Os indivduos com este trans-
torno tambm apresentam estereotipias e alteraes comportamentais
que podem ser bastante severas. Em indivduos com DI, os transtornos
globais do desenvolvimento so os mais comumente associados (prin-
cipalmente o autismo infantil). As indicaes de prevalncia da asso-
ciao so diversas, sendo as mais expressivas as que apontam que 40%
das pessoas com DI apresentam critrios diagnsticos para um TEA e
que at 70% de indivduos com quadro de autismo clssico apresentam
DI. Para todos os subtipos de TEA, a prevalncia de DI fica em torno
de 30%.
Do exposto, conclui-se que, na avaliao clnica de indivduos
com suspeita de um transtorno global do desenvolvimento:
A) preciso levantar minuciosamente o histrico perinatal.
Eventos de risco para leses cerebrais associados a alteraes
no exame neurolgico (com ou sem crises convulsivas)
garantem a realizao de exames de neuroimagem.
B) Indivduos com DI sem causa definida devem ser
investigados para uma aberrao cromossmica (caritipo)
e/ou para a sndrome do X frgil;
C) Indivduos com alteraes morfolgicas devem ser
investigados para a existncia de uma sndrome gentica.
A interconsulta com um servio de gentica mdica
recomendvel.

8.1 Preveno e aconselhamento gentico


As necessrias equipes multi/interdisciplinares que avaliam os
indivduos com TEA no devem se esquecer de que o referido transtor-
no pode recorrer na mesma famlia. Quando o quadro clnico grave,
com o paciente muito comprometido, claro que a recorrncia propicia
um impacto muito maior na famlia e na sociedade. Portanto, nestas si-

59
tuaes, deve-se ter o cuidado de averiguar se h uma causa, entre as j
indicadas, presente na famlia, o que indica, assim, a existncia de um
risco de recorrncia alto. Tais riscos, em algumas situaes de sndromes
genticas, podem chegar a 50%. Nos 80% de casos nos quais no se iden-
tifica uma possvel causa, a recorrncia entre irmos da ordem de 8% a
10%, conforme se considere o espectro menos ou mais amplo.

9 O momento da notcia do
diagnstico de TEA

60
O momento da notcia do diagnstico deve ser cuidadosamen-
te preparado, pois ser muito sofrido para famlia e ter impacto em
sua futura adeso ao tratamento.
O diagnstico uma tarefa multidisciplinar. Porm, a comuni-
cao famlia deve ser feita por apenas um dos elementos da equipe,
preferencialmente por aquele que estabeleceu o vnculo mais forte e
que, de certa forma, vai funcionar como referncia na coordenao
do projeto teraputico indicado pela equipe para o caso. Ele dever ter
uma postura tica e humana, alm de ser claro, conciso e disponvel
s perguntas e s dvidas dos familiares. Mais ainda: o local utilizado
dever ser reservado e protegido de interrupes, j que a privacidade
do momento requisito bsico para o adequado acolhimento do caso.
A apresentao do diagnstico deve ser complementada pela
sugesto de tratamento, incluindo todas as atividades sugeridas no
projeto teraputico singular. O encaminhamento para os profissionais
que estaro envolvidos no atendimento do caso deve ser feito de modo
objetivo e imediato, respeitando, claro, o tempo necessrio para cada
famlia elaborar a nova situao.
importante esclarecer que o quadro do autismo uma sn-
drome, que significa um conjunto de sinais clnicos, conjunto que
define uma certa condio de vida diferente daquela at ento experi-
mentada pela famlia. Alm disso, tal condio impe cuidados e ro-
tinas diferenciadas. igualmente importante esclarecer que os cuida-
dos sero compartilhados entre a equipe profissional responsvel pelo
tratamento e a famlia. Ou seja, importante faz-la notar que ela no
estar sozinha nesse processo e que ter respeitada sua autonomia na
tomada das decises.

61
10 Projeto Teraputico
Singular: habilitao e
reabilitao da pessoa com TEA

62
Aps o diagnstico e a comunicao famlia, inicia-se ime-
diatamente a fase do tratamento e da habilitao/reabilitao.
A oferta de tratamento nos pontos de ateno da Rede de Cui-
dados Sade da Pessoa com Deficincia constitui uma importante
estratgia na ateno s pessoas com transtornos do espectro do au-
tismo, uma vez que tal condio pode acarretar alteraes de lingua-
gem e de sociabilidade que afetam diretamente com maior ou menor
intensidade grande parte dos casos, podendo ocasionar limitaes
em capacidades funcionais no cuidado de si e nas interaes sociais.
Tal situao pode demandar cuidados especficos e singulares de ha-
bilitao e reabilitao3 diante de necessidades diferentes ao longo de
suas diferentes situaes clnicas. O projeto teraputico a ser desen-
volvido deve resultar: 1) do diagnstico elaborado; 2) das sugestes
decorrentes da avaliao interdisciplinar da equipe; e 3) das decises
da famlia. Todo o projeto teraputico, portanto, ser individualizado
e deve atender s necessidades, s demandas e aos interesses de cada
paciente e de seus familiares.
A escolha do mtodo a ser utilizado no tratamento e a avalia-
o peridica de sua eficcia devem ser feitas de modo conjunto entre a
equipe e a famlia do paciente, garantindo informaes adequadas quan-
to ao alcance e aos benefcios do tratamento, bem como favorecendo a
implicao e a corresponsabilidade no processo de cuidado sade.
A avaliao sistemtica do processo de habilitao/reabilitao
deve ser pautada pela considerao da linguagem, dos sentimentos,
dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com
as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela am-
pliao das capacidades funcionais do indivduo em vrios nveis e ao
3
Conforme o documento-base para gestores e trabalhadores do SUS (Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao, 4a ed., 2008), habilitar
tornar hbil, no sentido de destreza/inteligncia ou no sentido de autorizao legal. O re constitui
prefixo latino que apresenta as noes bsicas de voltar atrs, tornar ao que era. A questo que se
coloca no plano do processo sade/doena se possvel voltar atrs, tornar ao que era. O sujeito
marcado por suas experincias, pelo entorno de fenmenos, relaes e condies histricas. Neste
sentido, sempre muda. Ento, a noo de reabilitar relativamente problemtica. Na Sade, es-
taremos sempre desafiados a habilitar o sujeito a uma nova realidade biopsicossocial. No entanto,
o sentido estrito da volta ou reconquista de uma capacidade antes existente ou legal pode ocorrer.
Nestes casos, o sentido do re e habilitar se aplica.

63
longo do tempo. Por exemplo: na participao e no desempenho em
atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capa-
cidade de autocuidado e de trabalho, na ampliao do uso de recursos
pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicao. Em sntese,
os ganhos funcionais e simblicos so indicadores centrais na avalia-
o da eficcia do tratamento.
No atendimento pessoa com TEA, importante manter uma
rotina clnica (horrios, espao clnico, participantes da sesso, instru-
mentos, o dilogo como ponto fundamental de insero da pessoa),
pois tal estrutura impe o carter teraputico situao. A brincadeira
o cenrio privilegiado para este tipo de trabalho.
No contexto do atendimento ao adulto e ao idoso com TEA,
alguns fatores adicionais devem ser considerados. Primeiro, a deman-
da por esse tipo de servio tem aumentado no mundo e o mesmo
esperado aqui no Brasil. Ainda que intervenes precoces e intensivas
tragam imensos ganhos para o indivduo com TEA e suas famlias,
muitas das dificuldades vividas por esses indivduos ultrapassam os
anos da infncia e da juventude. A necessidade por servios e cuidados
pode, portanto, se estender durante toda a vida do indivduo. No caso
do adulto ou do idoso com TEA um pouco diferente do que ocorre
na interveno inicial e na educao infantil, em que h muita nfase
no desenvolvimento de habilidades de base ou pr-requisitos , o foco
do atendimento deve se voltar integrao e ao acesso aos servios,
comunidade, insero no mercado de trabalho e ao lazer. A nfa-
se nessas dimenses no exclui a continuidade do trabalho para que
os adultos com TEA possam cuidar de sua sade pessoal, aprimorar
habilidades funcionais e de autocuidado, bem como intensificar suas
possibilidades de comunicao e ampliar seu repertrio de comporta-
mentos sociais.
essencial que a definio do projeto teraputico das pessoas
com TEA leve em conta as diferentes situaes clnicas envolvidas nos
transtornos do espectro do autismo. Ou seja, necessrio distinguir e
ter a capacidade de responder tanto s demandas de habilitao/rea-
bilitao de durao limitada (alcance de nveis satisfatrios de fun-

64
cionalidade e sociabilidade por parte dos pacientes, evitando manter
essas pessoas como usurios permanentes dos servios) quanto ao es-
tabelecimento de processos de cuidado queles usurios que necessi-
tam de acompanhamento contnuo e prolongado.
Ao mesmo tempo, alm dos processos de cuidado sade no
mbito da ateno especializada, que objetivam responder s especifi-
cidades clnicas, importante ressaltar que os servios de sade devem
funcionar em rede, estando preparados para acolher e responder s ne-
cessidades gerais de sade das pessoas com TEA, o que inclui o acom-
panhamento (bsico e especializado) tanto da equipe de habilitao/
reabilitao quanto mdico, odontolgico e da sade mental, sempre
que se fizer necessrio.
tambm de extrema importncia que os cuidados sade
da pessoa com TEA, ao longo da vida, estejam articulados tambm s
aes e aos programas no mbito da proteo social, da educao, do
lazer, da cultura e do trabalho para o cuidado integral e o mximo de
autonomia e independncia nas atividades da vida cotidiana.

65
11 Apoio e acolhimento da
famlia da pessoa com TEA

66
O cuidado pessoa com TEA exige da famlia extensos e per-
manentes perodos de dedicao, provocando, em muitos casos, a
diminuio das atividades de trabalho, lazer e at de negligncia aos
cuidados sade dos membros da famlia. Isto significa que estamos
diante da necessidade de ofertar, tambm aos pais e cuidadores, espa-
os de escuta e acolhimento, de orientao e at de cuidados terapu-
ticos especficos.
O diagnstico de TEA, ainda que constitua um estressor para
a famlia, pode tambm ser uma experincia que potencializa os re-
cursos familiares, tais como flexibilidade na mudana de seus valores,
suas expectativas, prioridades na vida e na qualidade das relaes entre
os membros da famlia (MARQUES; DIXE, 2011; SCHMIDT; BOSA,
2007; SCHMIDT; DELLAGLIO; BOSA, 2007). Esta segunda condio,
conhecida como resilincia familiar, tem como premissa bsica a no-
o de que a famlia pode se desenvolver mesmo na presena de um
contexto estressante, como no caso dos problemas de sade e/ou de
desenvolvimento dos filhos (YUNES, 2003). O desenvolvimento fami-
liar depende da qualidade dos servios de sade, da rede de apoio, dos
recursos econmicos, das caractersticas da prpria famlia e do evento
estressor, entre outros fatores. H evidncias sobre alguns dos focos
de trabalho, na rea da Sade Mental, que podem acarretar o desenvol-
vimento dos processos de resilincia em famlias de pessoas com TEA
(SEMENSATO; SCHMIDT; BOSA, 2010; SEMENSATO; BOSA 2013)
e que podem subsidiar, por exemplo, os servios voltados a grupos de
pais com nfase na percepo da famlia sobre as capacidades da pes-
soa com TEA e no somente sobre os dficits nas diferentes etapas do
desenvolvimento da pessoa com TEA.
Isso equivale a dizer que a organizao de servios com foco na
famlia deve ser realizada de acordo com as necessidades das diferentes
etapas do ciclo vital familiar e com base em aes que promovam a re-
silincia. Nesse sentido, o enfoque multi e interdisciplinar, integrando
diferentes servios (por exemplo: psicologia e servio social), tende a
ser o mais efetivo.

67
12 FLUXOGRAMA DE
ACOMPANHAMENTO E
ATENDIMENTO DA PESSOA COM
TEA NA REDE SUS

Aes de identicao precoce:


Acompanhamento do desenvolvimento infantil por equipes de sade e educao
Uso de indicadores de desenvolvimento infantil e instrumentos de rastreamento
Identicao de sinais de alerta e desenvolvimento de aes de estimulao

Equipes de sade
Suspeita de TEA:
- Observao de
Educadores comportamentos atpicos,
repetitivos e
estereotipados
Familiares - Uso de instrumentos de
rastreamento

Ateno Bsica Sade


Unidades Bsicas de Sade (UBS)
Aes de Equipes de Ateno Bsica
acompanhamento, Equipes de Sade da Famlia
Equipes dos Nasf
orientao e apoio Equipes de Sade Bucal

Articulao com outros


Diagnstico no conclusivo equipamentos sociais e de apoio:
Cras, Creas, centros-dia, centros de
de TEA e/ou outros convivncia e residncia inclusiva, bem
como programas de cultura, esporte e
transtornos trabalho, entre outros.

68
Ateno Especializada Sade
Centro Especializado em Reabilitao (CER)
Servios de Reabilitao Intectual e Autismo
Centro de Ateno Psicossocial (Caps)
Outros institutos, ambulatrios e especialidades

Diagnstico conrmado de TEA e/ou outros


Avaliao transtornos
diagnstica
diferencial

Aes de
Projeto matriciamento e
articulao do cuidado
Teraputico nas escolas
Singular (PTS)

Aes de orientao e apoio


Incluso s famlias e aos cuidadores

Aes de tratamento, habilitao e reabilitao:


- Desenvolvimento de PTS a partir do diagnstico estabelecido
- Intervenes para o ganho funcional e de autonomia, principalmente nos aspectos
comunicacionais e de linguagem, aspectos da interao social e no desempenho
de atividades da vida prtica

69
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77
AnexoS

Anexo A Indicadores Clnicos de Risco para o

Desenvolvimento Infantil (IRDI)

No
Presente Ausente
verificado
1. Quando a criana
De zero a 3 chora ou grita, a
meses e 29
me sabe o que
dias
ela quer.
A me fala com a
criana num estilo
particularmente
dirigido a ela
(manhs).
2. A criana reage
ao manhs.
3. A me prope
algo criana
e aguarda a sua
reao.
4. H trocas de
olhares entre a
criana e a me.
De 4 a 7 5. A criana comea
meses e a diferenciar o
29 dias dia da noite.

78
No
Presente Ausente
verificado
6. A criana utiliza
sinais diferentes
para expressar
suas diferentes
necessidades.
7. A criana faz
solicitaes
me e faz um
intervalo para
aguardar sua
resposta.
8. A me fala
com a criana,
dirigindo-lhe
pequenas frases.
9. A criana reage
(sorri, vocaliza)
quando a me ou
outra pessoa est
se dirigindo a ela.
10. A criana
procura
ativamente o
olhar da me.
11. A me d
suporte s
iniciativas da
criana sem
poupar-lhe o
esforo.
12. A criana pede
a ajuda de outra
pessoa sem ficar
passiva.

79
No
Presente Ausente
verificado
13. A me percebe
que alguns
De 8 a 11 pedidos da
meses e 29 criana podem
dias ser uma forma
de chamar a sua
ateno.
14. Durante os
cuidados
corporais, a
criana busca
ativamente jogos
e brincadeiras
amorosas com a
me.
15. A criana
demonstra
gostar ou no de
alguma coisa.
16. Me e criana
compartilham
uma linguagem
particular.
17. A criana
estranha pessoas
desconhecidas
para ela.
18. A criana
possui objetos
prediletos.
19. A criana faz
gracinhas.

80
No
Presente Ausente
verificado
20. A criana busca
o olhar de
aprovao do
adulto.
21. A criana aceita
alimentao
semisslida,
slida e variada.
22. A me alterna
momentos
De 12 a 17 de dedicao
meses e 29
criana
dias
com outros
interesses.
23. A criana
suporta bem as
breves ausncias
da me e reage
s ausncias
prolongadas.
24. A me oferece
brinquedos
como
alternativas para
o interesse da
criana pelo
corpo materno.
25. A me j no
se sente mais
obrigada a
satisfazer tudo
o que a criana
pede.

81
No
Presente Ausente
verificado
26. A criana olha
com curiosidade
para o que
interessa me.
27. A criana gosta
de brincar com
objetos usados
pela me e pelo
pai.
28. A me comea a
pedir criana
que nomeie o
que deseja, no
se contentando
apenas com
gestos.
29. Os pais colocam
pequenas
regras de
comportamento
para a criana.
30. A criana
diferencia
objetos
maternos,
paternos e
prprios.

Se a criana tiver dois indicadores ausentes, h chance (risco


relativo = 1,75; IC 95% 1,07-2,88) de apresentar problemas de desen-
volvimento aos 3 anos.
Quatro dos indicadores tiveram, quando ausentes isolada-
mente, capacidade de predio de risco psquico aos 3 anos de idade

82
(medido pelo risco relativo) estatisticamente significativa: os indica-
dores nmero 7 A criana utiliza sinais diferentes para expressar suas
diferentes necessidades (RR = 3,46; IC 95% 1,19-10,07), nmero 18 A
criana estranha pessoas desconhecidas para ela (RR = 2,93; IC 95%
1,49-5,73), nmero 22 A criana aceita alimentao semisslida, s-
lida e variada (RR = 3,75; IC 95% 1,37-10,28) e nmero 30 Os pais
colocam pequenas regras de comportamento para a criana (RR = 4,19;
IC 95% 1,74-10,06).
Conjuntos de indicadores que, aps anlise estatstica fatorial
(isto , quando todos os indicadores de cada um dos seguintes conjun-
tos estavam ausentes), tiveram correlao significativa para predizer
risco psquico aos 3 anos de idade:
na faixa de zero a 4 meses: todos os cinco indicadores for-
mam um fator s, que significativo para predizer risco
psquico (RR = 3,51; IC 95% 1,10-11,17);
na faixa de 4 a 8 meses: h um fator (formado pelos indi-
cadores 6, 7, 8 e 9) que significativo para predizer risco
psquico (RR = 2,50; IC 95% 1,01-6,59);
na faixa de 8 a 12 meses: h um fator (formado pelos in-
dicadores 16 e 22) que significativo para predizer risco
psquico (RR = 5,01; IC 95% 1,97-13,15);
na faixa de 12 a 18 meses: h um fator (formado pelos in-
dicadores 23, 24, 26 e 30) que significativo para predizer
risco psquico (RR = 1,99; IC 95% 1,03-3,85) e tambm
para predizer risco para o desenvolvimento (RR = 2,82; IC
95% 1,45-5,45).

Extrado de: KUPFER, M. C. et al. Valor preditivo de indicado-


res clnicos de risco para o desenvolvimento infantil: um estudo a partir
da teoria psicanaltica. Lat. Am. Journal of Fund. Psychopath. [On-
line], v. 6, n. 1, p. 48-68, 2009.

83
Anexo B Verso final do M-Chat em portugus
Por favor, preencha as questes a seguir sobre como seu filho ge-
ralmente . Por favor, tente responder todas as questes. Caso o compor-
tamento na questo seja raro (ex.: voc s observou uma ou duas vezes),
por favor, responda como se seu filho no tivesse o comportamento.
1. Seu filho gosta de se balanar, de pular no seu joelho etc.?
2. Seu filho tem interesse por outras crianas?
3. Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas ou m-
veis?
4. Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou
de esconde-esconde?
5. Seu filho j brincou de faz de conta, como, por exemplo, fa-
zer de conta que est falando no telefone ou que est cuidando
da boneca ou qualquer outra brincadeira de faz de conta?
6. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar para
pedir alguma coisa?
7. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar para
indicar interesse em algo?
8. Seu filho consegue brincar de forma correta com brinque-
dos pequenos (ex.: carros ou blocos) sem apenas colocar na
boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair?
9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para voc (pais) para
lhe mostrar este objeto?
10. O seu filho olha para voc no olho por mais de um segun-
do ou dois?
11. O seu filho j pareceu muito sensvel ao barulho (ex.: ta-
pando os ouvidos)?
12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sor-
riso?
13. O seu filho imita voc (ex.: voc faz expresses/caretas e seu
filho imita)?

84
14. O seu filho responde quando voc o chama pelo nome?
15. Se voc aponta um brinquedo do outro lado do cmodo, o
seu filho olha para ele?
16. Seu filho j sabe andar?
17. O seu filho olha para coisas que voc est olhando?
18. O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto
do rosto dele?
19. O seu filho tenta atrair a sua ateno para a atividade dele?
20. Voc alguma vez j se perguntou se seu filho surdo?
21. O seu filho entende o que as pessoas dizem?
22. O seu filho s vezes fica areo, olhando para o nada ou
caminhando sem direo definida?
23. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao
quando v algo estranho?
O M-Chat e validado para rastreamento de risco para TEA e
deve ser aplicado em crianas com idades entre 16 e 30 meses.
As respostas s perguntas devem ser sim ou no. Cada res-
posta vale 1 ponto, de modo que a pontuao final varia de 0 a 23 e o
escore total calculado a partir da soma dos pontos.
Se a pessoa obtiver mais de 3 pontos oriundos de quaisquer dos
itens, ela considerada em risco para autismo. Se obtiver 2 pontos deri-
vados de itens crticos (que so as questes 2, 7, 9, 13, 14 e 15) tambm
considerada em risco para autismo.
As respostas pontuadas com no so: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,
12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 21 e 23.
As respostas pontuadas com sim so: 11, 18, 20, 22.
Extrado de: LOSAPIO, M. F.; POND, M. P. Traduo para o
portugus da escala M-Chat para rastreamento precoce de autismo. Rev.
Psiquiatr., Rio Grande do Sul, v. 30, n. 3, p. 221, 2008.

85
ISBN 978-85-334-2089-2

MINISTRIO DA SADE

9 788533 42089 2

Deficincia
Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

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Diretrizes de Ateno
Reabilitao da Pessoa com Transtornos do
Espectro do Autismo (TEA)
Braslia DF
2014