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IV PAR CRANEAL: NERVIO

PATTICO O TROCLEAR
NERVIO TROCLEAR

PARLISIS DEL IV PAR Nervio intracraneal Nervio intracraneal

mas delgado de mayor longitud
TM PATRICIA ARRIAGADA E OBLCUO SUPERIOR

NEUROFTALMOLOGA USS 2017

Unico nervio que emerge de la cara Unico par craneal que entrecruza sus

posterior del tronco enceflico fibras en el interior del tronco enceflico.

ANATOMA PORCIN INTRAAXIAL

Consta de cuatro porciones: El ncleo troclear
est ubicado en el
Intraaxial Tegmentum.
Cisternal Sus fibras siguen un
Cavernosa trayecto posterior.
Intraorbitaria
Rodean el acueducto
y se decusan en el
velo medular
superior.

PORCIN CISTERNAL
PORCIN CAVERNOSA
Emerge en la parte
posterior del Entra al seno cavernoso y corre por la
mesencfalo. pared lateral de este, inferior al III par
Lo rodea travs de la craneal y superior al II
cisterna ambiens.

Posteriormente se ubica
entre la arteria cerebral
posterior y la cerebelosa
superior e inferolateral al
III par craneal

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PORCIN INTRAORBITARIA
PARLISIS IV PAR

OS
ETIOLOGA
RS


Fisura Orbitaria Superior
Nervio troclear

RL

CONGNITA

ADQUIRIDA





RI
OI Causa no aclarada TraumaKsmos
TraumaKsmo obsttrico Enfermedad microvascular isqumica IdiopKca
Hipoplasia de los ncleos Enfermedad desmielinizante
Agenesias en el tendn de insercin del OS Tumoraciones
Llega a la fisura orbitaria superior, se ubica medial y superior al III Anomalas de las bras HT endocraneana obstrucKva
par, pasa por encima del anillo de Zinn para inervar el OS. Ausencia o hipoplasia de los msculos ArteriKs de clulas gigantes

PARLISIS CONGNITA PARLISIS CONGNITA

Es la ms frecuente de las Aparicin de diplopa tras un

parlisis congnitas, a veces traumatismo, con la presbicie,
compensada con discreta PVC y ciruga de catarata u otros
desconocida por paciente. episodios

El estudio de fotografas antiguas Puede manifestarse en adulto por

del paciente (aparicin de una
determinada inclinacin de la
cabeza, siempre hacia el mismo
lado), suele dar la pista de una
forma congnita.
La descompensacin de estos
cuadros congnitos se produce
generalmente entre los 8-50 aos.
disminucin de flexibilidad del
cuello o por cambio en
dominancia ocular.
El estudio de fotografas antiguas
del paciente suele dar la pista de
una forma congnita.
No es infrecuente encontrar otros
casos en la misma familia.

CLNICA SUBJETIVA CLNICA OBJETIVA

Gran amplitud de
PARLISIS
CONGNITAS fusin vertical (ms
de 3 hasta incluso
15- 20)

COMPENSADAS

DESCOMPENSADAS
Asimetra facial

Trastornos del
ASINTOMTICAS SINTOMTICAS
esqueleto axial

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PARLISIS ADQUIRIDA ETIOLOGA DE PARLISIS IV PAR

Existen pocas causas identificadas de parlisis del

ADQUIRIDAS
IV par y muchas veces es idioptica.
Una causa frecuente de parlisis unilateral o
NIOS ADULTOS
bilateral es el traumatismo craneal cerrado sin

fractura craneal.
TraumaKsmos TraumaKsmos
Otras causas ms raras son los aneurismas, los Parlisis Postvirales y Postvacunales.
Sndrome de Gradenigo
Enfermedad microvascular isqumica
IdiopKca
tumores y la esclerosis mltiple. IdiopKca Enfermedad desmielinizante
Tumores
HT endocraneana obstrucKva
ArteriKs de clulas gigantes

PARLISIS DE IV PAR
CLASIFICACIN
CLNICA ADQUIRIDA O CONGNITA PARLISIS CONGNITA
DESCOMPENSADA COMPENSADA
Amplitud fusional vertical normal Asintomtica
PARLISIS PARLISIS de 1 a 3 en parlisis
UNILATERALES BILATERALES Aumento de la amplitud vergencial
recientes, pero puede aumentar
vertical: amplitud fusional vertical a
despes de semanas o meses
menudo hasta 10 a 15.
de evolucin.
Adaptacin vergencial o vergencia
lenta: un cover test muy lento
Gran dificultad en la lectura y en evidencia una desviacin vertical

CONGNITAS ADQUIRIDAS

CONGNITAS

ADQUIRIDAS

el descenso de escaleras. mucho mayor que la que en

principio parece medirse.

Diplopa no slo vertical sino Asimetra facial

COMPENSADA DESCOMPENSADA COMPENSADA DESCOMPENSADA tambin torsional. Trastornos del esqueleto axial

CARCTERSTICAS CLNICAS
CLNICA SUBJETIVA
DE PARLISIS ADQUIRIDAS PARLISIS UNILATERAL
HT que aumenta en la ADQUIRIDA Y CONGNITA
aduccin del ojo DESCOMPENSADA
afectado
Gran dificultad en la lectura y
Exciclotropa
en el descenso de escaleras.
Diplopa vertical y
torsional (1).
Diplopia no solo vertical sino
tambin torsional.
Anisotropa en V por
hiperfuncin del oblicuo CONGNITA COMPENSADA
inferior. (1).
Asintomtica.

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CLNICA OBJETIVA PARESIAS

PVC EN PARLISIS DE IV PAR BILATERALES

Anisotropa en V y gran
Inclinacin de la cabeza depresin del mentn
sobre el hombro opuesto
al ojo afectado. Inversin de la hipertropa
en cada lateroversin

Rotacin de cara al lado Signo de Bielschowsky (+)

opuesto del ojo sano. (bilateral).

Depresin de mentn. Exciclotropa muy

acentuada

Hiperfuncin de OIs

OTROS SIGNOS DIAGNSTICO

Si se afecta el ncleo o el fascculo se ve un sndrome
de Horner contralateral.
Compromiso en el seno cavernoso, Horner ipsilateral. INTERROGATORIO DIRIGIDO EVALUACIN

EXPLORACIN
ESTRABOLGICA

ANTECEDENTES ANTECEDENTES EXAMEN NEUROLGICO

OFTALMOLGICOS SISTEMICOS
ESTUDIOS
IMAGENOLGICOS

DIAGNSTICO EVALUACIN
INTERROGATORIO DIRIGIDO
Bsqueda de antecedentes Exploracin
oYalmolgicos: estrabolgica
Inicio y duracin de diplopia
Variacin diurna de sntomas
Traumas Examen neurolgico.
Enfermedades
Cirugas y tratamientos
oculares Estudios
Bsqueda de antecedentes imagenolgicos
sistmicos:
Trauma craneoenceflico
Enfermedades relevantes.
Examinar fotogra]as anKguas

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EXPLORACIN
EXAMEN NEUROLGICO
ESTRABOLGICA
EVALUACIN MOTORA Determinar la afectacin de uno o ms nervios.


Posicin en PPM
Estudio de versiones y
Establecer si el compromiso nervioso es completo o

ducciones
Observacin de PVC
parcial (parlisis o paresia).
Estudio de torsin ocular
Estudio de diplopia
Test de duccin forzada.
Prueba de Marshall Park
Doble varilla de Maddox
Medicin de amplitud de fusin
vertical

EXPLORACIN ESTRABOLGICA
ESTUDIO IMAGENOLGICO

CUNDO? Posicin en PPM

En todos los nios.

Estudio de versiones y
Parlisis dolorosas. ducciones
Parlisis asociadas a otros signos
neurolgicos.
Observacin de PVC
En pacientes con antecedentes de
neoplasias malignas.
Estudio de diplopia
OYalmoplejias externas estables o
progresivas de ms de 6 semanas
de evolucin. Estudio de torsin ocular

ESTUDIO DE TORSIN
ESTUDIO DE DIPLOPIA
OCULAR
Test De Diplopia Cualitativo La podemos comprobar objetivamente con los siguientes
exmenes:
Test De Diplopia Cuantitativo Campo visual
Oftalmoscopia (retinografa)
Pantallas Tangenciales
Test Hess- Lancaster
Test Lancaster

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RETINOGRAFA EXPLORACIN
ESTRABOLGICA
Evaluacin motora
Exciclorrotacin
Test de duccin forzada.
Prueba de Marshall Park
Doble varilla de Maddox

Medicin de amplitud de fusin

vertical
Inciclorrotacin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cualquiera de los cuadros siguientes puede ocasionar diplopa vertical PARLISIS AISLADA DEL RS
binocular, hipertropia o ambas. CONTRALATERAL

Parlisis RS contralateral Fractura del piso de la rbita Limitacin en IV

generalmente con
DesviacinVertical Miastenia gravis debilidad
Disociada (DVD)
Tortcolis muscular de la de la aduccin.
Desviacin oblcua (Skew) fibrosis del ECM
esternocleidomastoideo.
Sindrome de Brown Prueba de los tres
Plagiocefalia. pasos negaKva.
Orbitopata Tirodea

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIFERENCIAL
DESVIACIN OBLICUA
DESVIACIN VERTICAL
(SKEW) DISOCIADA (DVD)
Movimiento ocular
Compromiso muscular combinado en el cual el
parKcular al examen ]sico. ojo no fijador eleva,
abduce y extorsiona
Los estudios imagenolgicos intermitentemente.
de crneo (TAC/ RMN) son
imprescindibles para Fenmeno de Posner.
descartar lesiones invasivas
Prueba de
Estudio neurootolgico oscurecimiento de
Bielchowsky (+).

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DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIFERENCIAL
ORBITOPATA TIRODEA
MIASTENIA GRAVIS
Retraccin palpebral Ptosis y diplopia que se
Disminucin del parpadeo agravan al final del da
Dificultad para evertir el
prpado superior
Parlisis de uno o ms Debilidad del msculo
msculos extraoculares orbicular
Hiperemia conjuntival
Exoftalmos axial, duro y no
reductible. Prueba de cloruro de
Disminucin de la agudeza edrofonio (tensiln)
visual.
positiva.

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL DIFERENCIAL
FRACTURA DEL PISO DE LA
PLAGIOCEFALIA RBITA

Antecedente de
traumatismo referido por el
paciente o sus familiares.
Asimetra de la
cabeza Atrapamiento o fibrosis del
msculo recto inferior.

Deformidad del Prueba de duccin forzada

(+).
macizo facial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FIBROSIS DEL
SNDROME DE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
BROWN

Tortcolis muscular
Restriccin de la (Congnita o adquirida)
elevacin en aduccin
por la afectacin
congnita o adquirida del Rigidez anormal
tendn del oblicuo
superior.
Limitacion del movimiento
Test de duccin forzada
positivo.

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PROTOCOLO DE PPRISMAS
TRATAMIENTO
Son una solucin parcial y no
siempre bien tolerada.
TRATAMIENTO DE
ETIOLOGA
PARALISIS IV PAR
. Indicaciones:
Maniobra de Bielschowsky
a.- Medir la desviacin Desviaciones verticales
vertical en torticolis por debajo de 8-10.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
REHABILITADOR ( inclinacin de la Parlisis congnita del IV
PALIATIVO
cabeza hacia el lado sano)
par descompensada en
b.- La desviacin vertical edad adulta.
aumenta al inclinar la
Oclusin monocular si la cabeza hacia el lado Desviaciones residuales
Tratamiento ortpKco partico.
diplopia es muy Correccin prismKca en HT postquirrgicas con bajo
sintomtica. pequeas crnicas defecto torsor.
Prismas temporales Ciruga
Toxina botulnica

TOXINA BOTULNICA CIRUGA

Indicada en la fase aguda de Indicaciones:
las parlisis adquiridas
Ante un importante componente
Parlisis del IV par con cierto
torsional, que dificulte la tiempo de evolucin (de 6 a
compensacin con prismas. 12 meses).
Simplifica el cuadro, al suprimir el
Tratados con toxina
componente torsional.
botulnica en los que persiste
Segn algunos autores, disminuye el la diplopia.
tiempo de evolucin

Permite actuar sobre msculos

Varios grupos musculares
contracturados atenuando la aparicin afectados.
de secundarismos.
Es el tratamiento de primera
Muestra la funcin real del OS, dato eleccin en las formas
til al decidir ciruga debilitante frente
a una de refuerzo. congnitas.

SEGUIMIENTO

En parlisis aisladas: Control a las 4 - 6 semanas.

RMN o TAC e Interconsulta con neurologa o neurociruga:
Ante toda sospecha de lesin infranuclear vascular que no
mejora o empeora.
Si aparecen otros sntomas o signos neuroftalmolgicos Muchas gracias!!!!!
durante el periodo de seguimiento.

Controles siguientes: 3 meses, 6 meses y 1 ao.

Evaluar la progresin o mejora de los trastornos de

motilidad ocular para definir momento quirrgico.

En caso de confirmarse la etiologa congnita, no requiere

seguimiento.