NOTIFICACIN POR MODIFICACIN DE INFORMACIN EN EL PERMISO DE

FUNCIONAMIENTO VIGENTE, CONFORME A LO DISPUESTO EN EL ART. 20

DEL ACUERDO MINISTERIAL 00000079 (R.O. 834, 6-IX-2016)

.
(Ciudad, da-mes-ao d e l a n o t i f i c a c i n )

Seor(a)

(Nombre y Apellido del Director/a Provincial de

Salud)
DIRECTOR/A PROVINCIAL DE SALUD DE:
Presente.- (Provincia a la que pertenece el establecimiento)

De conformidad con lo establecido en la Normativa Sanitaria para la emisin del Permiso de

Funcionamiento de los Establecimientos de Salud Pblicos y Privados del Sistema Nacional de Salud,
Servicios de Atencin Domiciliaria de Salud, Establecimientos que prestan Servicios de Apoyo Indirecto y
Empresas de Salud y Medicina Prepagada, expedida mediante el Acuerdo Ministerial 00000079
publicado en el Registro Oficial No. 834 de 6 de septiembre de 2016, yo:

......................................................................................, en calidad de :
(Nombres y Apellidos del propietario y/o representante legal)
(Sealar lo que corresponda)
- Propietario

- Representante legal

Del establecimiento de salud:

- Razn Social: ........................................................................................................................

- Nmero de RUC: ...................................

- Tipo: .......................................................................................................................................

Notifico la(s) siguiente(s) modificacin(es) realizada(s) a las condiciones iniciales bajo las cuales fue
otorgado el Permiso de Funcionamiento N ...., emitido en lnea
con fecha .............................................. :

a) Nombre o razn social del establecimiento o servicio de salud

ACTUAL MODIFICACIN
 b) Nombre del propietario o representante legal

ACTUAL MODIFICACIN

c) Nombre del responsable tcnico (en los casos que aplique)

ACTUAL MODIFICACIN

Para el efecto adjunto los siguientes documentos que respaldan la(s) modificacin(es) efectuada(s):

Atentamente,

.
Firma (Propietario /Representante legal) Firma (Responsable Tcnico)