PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Pangian Barat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 04 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 04 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 04 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Pangian Tengah
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 05 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 05 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 05 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Pangian
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 06 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 06 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu
Dikeluarkan Di : Pangian Tengah
Pada Tanggal : 06 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Poopo Barat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 07 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 07 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 07 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Poopo Selatan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 11 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 11 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 11 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Poopo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 12 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 12 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 12 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Manembo
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 13 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 13 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 13 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Singsingon Barat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 14 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 14 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 14 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Singsingon
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 19 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 19 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 19 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Singsingon Timur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 22 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 22 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 22 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Insil
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 24 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 24 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 24 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Insil Baru
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 25 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 25 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 25 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
Jln.Pejuang Kesehatan No.01.telp/fax.(0434)21303/24550 Lolak
Kode Pos.95761. email : dinkesBM@telkom.Net

Lembar Ke :
Nomor : / SPD / PKM-PGN / /2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pengguna Anggaran / : PLT Kepala Dinas Kesehatan

Kuasa Pengguna Anggaran Kabupaten Bolaang Mongondow

2. : Lisarvin Pabalik, S.Kep

Nama / NIP Pelaksana S P D
: 19781025 200701 2 012

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata muda Tkt 1/III a

b. Jabatan / Instansi b. Perawat pelaksana
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
: Melaksanakan pemantauan ibu hamil resti

5. Media Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat
a. UPTD Puskesmas Pangian
b. Tempat Tujuan
b.Desa Mobuya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat
b. 26 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba
c. 26 Juli 2017
di tempat baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.

2.
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Puskesmas Pangian
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Penyediaan Biaya Operasional Kesehatan
d. Kode Rekening d. 5.2.2.15. 01
10.
*.) Coret Yang Tidak Perlu

Dikeluarkan Di : Pangian Tengah

Pada Tanggal : 26 Juli 2017

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DIDIK SUSILO,SE,MM
NIP. 19750208 200102 1 003