PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA SIGLI
Alamat: Jln. Kesehatan No. 2 Telp. 0653-21739. Kode Pos 24112 Sigli

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL POLI UMUM

Auditor : dr. Elvira Ruang lingkup : Dokumen dan Tanggal : 25 26 Juli 2017
Ira Noviani Pelayanan
Nurlaili

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Poli Umum V Tidak ada SPO
terpampang SPO dengan lengkap dan diruang Poli
dapat di baca dengan mudah oleh Umum sehingga
petugas. tidak dapat dibaca
oleh petugas
2. Apakah semua petugas melaksanakan V Tidak semua
kepatuhan keselamatan pasien cuci petugas cuci
tangan tangan
3. Apakah diruangan poli Umum ada V Petugas yang
dibuat jadwal pembagian tugas petugas bekerja sesuai
dengan jadwal
tugas yang telah
ditentukan
4. Apakah petugas menuliskan kaji awal Petugas ada
lengkap pada kartu pasien : menanyakan
- Keluhan pasien. V keluhan pasien
- Hasil pemeriksaan vital sign V dan mengisi
 pemeriksaan vital
sign

- Riwayat Pemakaian obat

V Petugas belum
sebelumnya
menanyakan
- Riwayat penyakit terdahulu
V riwayat
pemakaian obat
sebelumnya dan
juga riwayat
penyakit
terdahulu karena
belum paham
5. Apakah dokter menuliskan dengan V Sering yang luput
lengkap pada kartu pasien : lupa menuliskan
- Keluhan pasien. hasil pemeriksaan
- Hasil pemeriksaan. fisik yang telah
- Diagnosa. dilakukan pada
- Terapi pasien
- KIE
6. Apakah petugas menuliskan setiap V Perlu
pasien yang dating pada register rawat ditambahkan
jalan dengan lengkap. kolom untuk
- Tanggal keterangan dokter
- Nama pasien. yang memeriksa
- Umur
- No BPJS
- Jenis Kelamin.
- Diagnosa
- Tujuan rujukan
- Dokter pemeriksa
7. Apakah petugas menuliskan resep V Tanda tangan atau
dengan benar dan lengkap: paraf hanya
- Nama pasien. dilakukan untuk
- Umur. obat obat psiko
- Alamat. tropika
- Tanggal resep.
- Aturan pakai
- Nama dokter dan tanda tangan
8. Apakah di ruang poli umum V Tidak ada daftar
terpampang : inventaris barang
- Daftar inventaris barang. dan tidak ada
- Struktur organisasi poli umum struktur
organisasi poli
umum

Auditee Auditor

( ) ( )