ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN EFUSI PLEURA DEKSTRA DAN SUSP TB PARU
DI RUANG ZAMRUD (PENYAKIT DALAM)
RSU DR SLAMET GARUT

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Ny.s
Umur : 30 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Alamat : Kampung pedes,RT 02 RW o7, Desa pataruman,Kab.Garut
Pedidikan : SMA
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Islam
NO. CM : 899772
Tanggal masuk RS :12 November 2016
Tanggal pengkajian :15 November 2016

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.T
Umur : 34 thn
Jenis kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kampung pedes,RT 02 RW o7, Desa pataruman,Kab.Garut
Pedidikan : SMP
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Islam
Hubungan dengan klien :Kakak kandung

2. Keluhan utama : Klien mengeluh sesak nafas

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ny.s datang ke UGD RSu dr. Slamet pada tanggal 12 November 2016 dengan rujukan dari dokter
dengan keluhan sesak nafas, nyeri dada kanan,.. Klien Demam, mengigil, BB menurun 5 kg.

Pada saat dilakukan penkajian tanggal 15 November 2016, klien mengatakan sesak nafas. Pasien
tampak susah bernafas dan terlihat menggunakan otot pernapasan. Frekuensi nafas 25x/menit.klien
mengeluh nyeri dada kanan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk Klien mengatakan penyebab
penyakit yang di deritanya karena mandi diatas jam 7 malam. Skala nyeri 3 (0-5) sehingga klien
terlihat berhati hati dalam bernafas. Nyeri bertambah saat tidur telentang dan berkurang saat duduk
Klien mengatakan mulai sesak nafas kurang lebih satu bulan yang lalu.

b. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sejak kecil melakukan imunisasi lengkap. Klien mengatakan tidak mempunyai
alergi terhadap makanan dan obat-obatan. Klien mengatakan pernah mengidap tipes. Klien
mengatakan mengidap penyakit TB paru.
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di keluarga ada riwayat penyakit TB paru. Klien mengatakan di keluarga tidak ada
riwayat penyakit hipertensi dan DM.

d. Riwayat Psikososial dan spiritual

Klien mengatakan orang terdekat klien adalah keluarganya. Pola komunikasi baik. Klien mengatakan
pembuat keputusan adalah klien sendiri. Klien mengatakan cemas dan khawatir dengan penyakitnya.
Klien mengatakan mengikuti arisan ibu-ibu di kampong pedes. Klien mengatakan optimis bahwa
penyakitnya akan sembuh, klien percaya dengan kebesaran Allah SWT.
e. Hospitalisasi
Klien mengatakan pernah dirawat di Puskesmas Tarogong 4 bulan yang lalu karena penyakit demam
typoid.
4. Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 15 November 2016
Jam : 11.20 WIB
Oleh : Masna Wahida
a. Kesadaran umum
Kesadaran : Compos Mentis
Penampilan Umum : Klien tampak Sehat
b. TTV
T : 110/70 mmHg
P : 90x/menit
R : 20x/menit
S : 36,80C
c. Sistem integument
- Rambut dan kulit kepala
Warna hitam, penyebaran merata, rambut lurus namun sedikit kotor dan berminyak. Tidak terdapat
nyeri tekan dan lesi
- Kulit
Warna kulit sawo matang, akral dingin, kuku pendek dan sedikit kotor. Turgor kulit normal
kembali dalam waktu 3 detik
- Kuku
Warna dasar transparan, tekstur halus, bentuk cembung.
d. Sistem penglihatan
Simetris, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda
e. System pendengaran
Bentuk simetris, tampak ada sedikit serumen berwarna kekuningan. Fungsi pendengaran baik
f. System pernafasan
Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan, tidak tampak adanya kotoran, tidak ada lesi dan nyeri
tekan ataupun polip. Pernapasan cepat dan dangkal. Frekuensi 25x/menit. Bentuk dada bidang dan
tidak ada nyeri tekan.Tampak menggunakan otot bantu pernafasan. Tampak adanya penurunan
ekspansi paru.
g. System kardiovaskuler
Irama jantung regular, nadi 90x/menit.
h. System pencernaan
- Mulut
Bibir berwarna gelap dan agak kering, lidah agak kotor tidak ada lesi dan stomatitis
- Abdomen
- Tidak ada nyeri tekan. Bising usus 10-12x/menit
 - Anus
Tidak ada keluhan
i. Genetalia
Tidak ada keluhan
j. System endokrin
Ekskresi urine normal. Berwarna kekuningan dengan bau khas urine
k. System muskuluskeletal
- Ekstremitas atas
Tangan kanan dan kiri dapat digunakan secara bebas.
- Ekstremitas bawah
Kedua kaki dapat digunakan secara bebas

5. Pola kebiasaan sehari hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di rumah Sakit
1 Pola Nutrisi
1. Makan
Jenis Nasi+lauk+sayur Nasi+Lauk+Sayur
Frekuensi 4x 3x
Cara Mandiri Mandiri
Masalah Tidak ada Tidak ada
2. Minum
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi 10 gelas 7 gelas
Cara Mandiri Mandiri
Masalah Tidak ada Tidak ada
2 Pola Eliminasi
 1. BAB
Warna Khas feses Khas feses
Frekuensi 1x 1x
Tekstur Padat Padat
Masalah Tidak ada Tidak ada
2. BAK
Warna Khas urin Khas urin
Frekuensi Lebih dari 3 x Lebih dari 3 x
Jumlah
Masalah Tidak ada Tidak ada

3 Pola istirahat
1. Tidur siang
Kualitas Sekali Sekali
Kuantitas Nyenyak Nyenyak
Masalah Tidak ada Tidak ada
2. Tidur malam
Kualitas Sekali Sekali
Kuantitas Nyenyak Nyenyak
Masalah Tidk ada Tidk ada
4 Personal hygiene
1. Mandi
Frekuensi 2 kali Belum pernah
Cara Mandiri
Masalah Tidak ada Gangguan personal
2. Berpakaian hygiene
Frekuensi 2 kali
Cara Mandiri 1 kali
 Masalah Tidak ada Dibantu
3. Sikat gigi Tidak ada
Frekuensi 3 kali
Cara Mandiri 2 kali
Masalah Tidak ada Mandiri
Tidak ada

6. Data Penunjang
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai normal
HEMATOLOGI
Darah rutin 11,2 * g/dL 12.0-16.0
Hemoglobin 35 % 33-47
Hematokrit 4,770 /mm3 3.800-10.600
Lekosit 502,000 * /mm3 130.000 440.000
Trombosit 4,40 juta/mm3 3.6 3.8
eritrosit

B. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Klien mengatakan sesak Penumpukan Ketidakefektifan
nafas. cairan pada bersihan jalan
rongga pleura nafas
Do : - pasien terlihat susah paru dekstra
bernafas
Pasien tampak menggunakan Gangguan
otot pernapasan. pertukaran gas
Frekuensi nafas 25x/menit.
Ekspansi paru
 Sesak nafas

2. Ds : klien mengeluh nyeri dada Nyeri Agen injuri fisik

kanan. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk
Do : skala nyeri 3
Pasien tampak berhati hati
dalam ernafas
td

C. Proses keperawatan
Nama : Nama : Umur RUANG RAWAT No. CM
.
Lk/Pr HARI/BLN/THN
DIAGNOSA
KEPERAWATA IMPLEMENTAS
N I EVALUASI

PERENCANAAN KEPERAWAAN
Tujuan dan Rasional Tanggal
Kriteria Hasil jam
Ketidakefektifan Setelah dilakukan Melakukan pengkajian S : Klien mengatakan
jalan nafas tindakan keperawatan terhadap pasien sesak nafas.klien
3 x 24 jam pasien Mengobservsi keadaan umum mengeluh nyeri dada
menunjukan pasien kanan. Nyeri
keefektifan jalan nafas Menkaji keluhan pasien : sesak dirasakan seperti
dengan criteria hasil nafas tertusuk tusuk
 Frekuensi pernafasan Mengobservasi ttv pasien O : - pasien terlihat
sesuai yang Menganjurkan pasien untuk susah bernafas
diharapkan memilih posisi yang nyaman
Bernapas muda Mengobservasi dengan ketat t Frekuensi nafas
Bernapas tidk kesulitan bernafas, pola nafas, 25x/menit.
menggunakan otot frekuensi, irama dan
pernafasan kedalaman bernafas, A : Masalah teratasi
sebagian

P : lanjutkan
intervensi

Nyeri Setelah dilakukan Menkaji keluhan pasien Ds : klien mengeluh

berhubungan tindakan keperawatan Mengajarkan teknik relaksai nyeri dada kanan.
dengan agen 3 x 24 jam pasien dalam Nyeri dirasakan
injury fisik nyeri hilang/ Menempatkan pasien pada seperti tertusuk tusuk
terkendali dengan posisi naman Do : skala nyeri 3
criteria hasil Memotivasipasien isirahat Pasien tampak berhati
Tidak ada keluhan Melakukan pengukuran TTV hati dalam ernafas
dan mengkaji istirahat pasien Td
A : masalah teratasi
P hentika intervensi