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artigo de reviso

Descolamento prematuro de placenta


Placental abruption
Andreia Santos Cardoso, Arthur Vaz Fernandes, Daniela Caldas Teixeira,
Fernanda Gregory de Andrade Moreira, Fernanda Rebouas Botelho,
Luiza Corradi de Faria, Mateus Neves Romero, Thais de Souza Andrade, Willian Schneider da Cruz Krettli

REsUMo
Acadmicos do Curso de Medicina da Faculdade de O descolamento prematura de placenta (DPP) e uma emergencia obstetrica que exige inter-
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG.
Belo Horizonte, MG Brasil vencao medica imediata e e responsavel por alto indice de mortalidade perinatal e materna.
Mdico ginecologista e obstetra do Servio Incide em aproximadamente 0,5 a 3,0% do total de gestacoes, relacionando-se com mortali-
de Obstetrcia do Hospital das Clnicas da UFMG.
Belo Horizonte, MG Brasil. dade perinatal em 15% dos casos. A causa primaria da DPP e desconhecida, entretanto as-
socia-se frequentemente com hipertensao arterial sistemica. O diagnostico e essencialmente
clinico e o quadra se caracteriza principalmente por sangramento vaginal, dor abdominal e
hipertonia uterina. A conduta adotada varia na dependencia das condicoes maternas e fetais.
O presente relato expoe um caso envolvendo gestante sem fatores de risco, apresentando
manifestacoes clinicas classicas. 0 reconhecimento rapido do descolamento prematura de
placenta e a intervencao apropriada garantiram a sobrevivencia materna e neonatal.
Palavras-chave: Descolamento Prematuro da Placenta; Hemorragia; Complicates
na Gravidez.

ABstRACt

Placental abruption (also known as Abrutio Placentae) is an obstetric emergency that


demands prompt medical intervention and is responsible for a high perinatal and maternal
mortality rate. It occurs in approximately 0,5 - 3,0% of all pregnancies, resulting in perinatal
mortality in about 15% of the occurrences. The main cause that leads to Abrutio Placentae
is still unknown, but it is often related to maternal high blood pressure. The diagnostic is
made primarily by the clinical evaluation of the patient and the expected symptoms include
vaginal bleeding, abdominal ache and hypertonia of the uterus. The medical approach varies
depending of both maternal and fetal overall condition. The following report displays a case
that happened to a pregnant woman which had apparently no risk whatsoever and ended
up presenting the classical clinical manifestations. The rapid diagnostic and appropriate
handling of the placental abruption assured the survival of both mother and newborn.
Key words: Abruptio Placentae; Hemorrhage; Pregnancy Complications.

intRodUo

O descolamento prematuro da placenta (DPP), tambm denominado abruptio


Instituio:
Faculdade de Medicina da placentae, definido como separao da placenta implantada no corpo do tero,
Universidade Federal de Minas Gerais
antes do nascimento do feto, em gestao de 20 ou mais semanas completas. Resul-
Endereo para correspondncia:
Luiza Corradi de Faria ta de uma srie de processos fisiopatolgicos, muitas vezes de origem desconheci-
Rua Rio de Janeiro, 1288
Bairro: Lourdes
da. O DPP dramtico evento que acomete 0,5 a 3,0% das gestaes, com elevado
CEP: 30160-041 potencial de causar resultados devastadores e representa causa importante entre as
Belo Horizonte, MG Brasil
E-mail: luizacorradi@gmail.com sndromes hemorrgicas da segunda metade da gestao.

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Alm de estar associada a grande morbidade ma- alta resistncia e da parede muscular espessa, ao
terna e perinatal, h maior incidncia de anemias, longo do miomtrio, em vasos dilatados, de baixa
coagulopatias, hemotransfuso, histerectomia e in- resistncia e alto fluxo sanguneo. Perturbaes das
feces puerperais. Resultados perinatais adversos fases de invaso trofoblstica levam formao de
com frequncia acompanham esse diagnstico, tais vasos maternos anormais. Estes vasos podem se rom-
como: prematuridade, baixo peso ao nascer, sofri- per na proximidade de regies onde a adeso entre
mento fetal, alm de ser responsvel por mais de um as partes fetais e maternas esteja patologicamente en-
quarto de todos os bitos perinatais. fraquecida, como, por exemplo, por reao inflama-
A sua etiologia ainda no totalmente conhecida, tria excessiva. O sangramento, seguido da formao
podendo, didaticamente, ser dividida em traumtica do cogulo e da resposta inflamatria desencadeada
e no-traumtica. A prtica da verso ceflica externa por este, soma-se aos fenmenos patolgicos iniciais,
pode determinar quadro de DPP por meio de trauma num ciclo automultiplicativo, que pode ser lento ou
externo, porm os acidentes automobilsticos respon- catastrfico. O distanciamento da parede vilosa da
dem pela maioria das causas traumticas de DPP. En- placenta, superiormente placa basal, provocado
tre as causas traumticas internas, merecem destaque por deslocamento e formao do cogulo, esten-
o cordo curto, escoamento rpido de polidrmnio, de os danos placentrios s vilosidades corinicas,
movimentos fetais excessivos, retrao uterina aps o onde causa isquemia e, posteriormente, infartos,
parto do primeiro gemelar, hipertonia uterina (prim- comprometendo, assim, a circulao sangunea fetal.
ria ou por abuso de ocitcicos). Outros fatores como A velocidade do acmulo de sangue no espao
multiparidade, oligoidrmnio, rotura prematura de retroplacentrio responde por aspectos clnicos dos
membranas ovulares (RPMO), cesrea prvia, idade lados materno e fetal. Nos casos em que o desloca-
materna, DPP em gestao anterior, tabagismo, alco- mento repetitivo e lento, a diminuio progressiva
olismo e uso de cocana tambm so freqentemente da rea de perfuso placentria cursa com sinais de
apontados como possveis fatores de risco para o DPP. CIUR e episdios de contraes uterinas prematuras,
consenso na literatura que a presena de ao passo que no descolamento rpido e de reas pla-
hipertenso arterial materna constitui o principal centrias maiores que 40% o sofrimento fetal agudo,
fator do determinismo do DPP, presente em cerca de os sinais de irritao uterina e a externalizao do
75% dos casos. sangramento so a regra.
de fundamental importncia o conhecimento Nos deslocamentos extensos, o somatrio de cho-
dos fatores predisponentes ao DPP medida que que hipovolmico, o contato da circulao materna
estes alertam o profissional para o diagnstico, com fatores teciduais pr-coagulantes e consumo
proporcionando atuao oportuna, o que ir de fibrinognio pode causar CIVD. Nos casos as-
favorecer o prognstico materno e fetal. sociados pr-eclmpsia grave, este evento mais
comum, uma vez que a prpria patologia de base j
cursa com alteraes de hemostasia.
FisioPAtoLogiA

A placenta adere-se fisicamente parede uteri- QUAdRo CLniCo


na atravs da placa basal, cujo componente celular
principal o trofoblasto extraviloso. A placa basal Habitualmente, o DPP um acometimento agudo
entra em contato direto com a poro materna da e inesperado do ltimo trimestre gestacional. A ges-
placenta, formada pela decdua basal. Este contato tante apresenta-se assustada, seja pela visualizao
ntimo entre as membranas celulares do trofoblasto do sangramento genital de cor vermelho-vivo, seja
extraviloso (na poro fetal) e a matriz extracelular pela dor abdominal. O quadro clnico caracterstico
(na poro materna) permite a ligao dos dois com- do DPP a dor abdominal, associada ou no a san-
ponentes por meio de molculas de adeso, que se gramento vaginal. A dor varia de leve desconforto ate
contrapem s foras que tendem a separar a placen- dor intensa, associada a aumento do tnus uterino,
ta da parede uterina antes do parto. que pode se manifestar em graus variados, desde
O trofoblasto, ao invadir os vasos maternos, pro- uma taquihiperssistolia at hipertonia. Em casos de
move a transformao das artrias espiraladas de placenta de insero posterior, a dor pode ser lom-

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bar. Menos comumente, desde o incio, j podem ser grau 3B: Com coagulopatia instalada.
detectados sinais de hipovolemia materna, como pa- Mais correlacionadas com a extenso da superf-
lidez, taquicardia e extremidades frias e sudorticas. cie de deslocamento so as manifestaes de sofri-
A hipotenso pode no ser inicialmente detectada mento agudo no feto, em que se detectam alteraes
pela resposta vasoconstritora reflexa, ou por nveis da freqncia cardaca fetal em at 70% dos casos.
aparentemente normais numa paciente com doena Em grandes deslocamentos e de durao mais pro-
hipertensiva prvia. longada, h bito fetal por hipxia. Fetos com CIUR
Na gestante em trabalho de parto, h persistncia ou com placentas insuficientes por tabagismo ou pr-
da dor entre as contraes. -eclmpsia resistem menos ao deslocamento.
O sangramento genital pode ocorrer em at 70% O sangramento que se inicia na rotura das mem-
dos casos e pode se manifestar das seguintes maneiras: branas deve ser diferenciado da rotura de vasa pre-
hemorragia exteriorizada; via. Hemomnio detectado em at 50% dos casos
hemomnio; de DPP. Ao investigar a histria, deve-se pesquisar
sangramento retroplacentrio. antecedentes de hipertenso, ocorrncia de trauma
(incluindo violncia fsica), abuso de drogas ou lco-
A coagulopatia pode estar presente no momen- ol e a presena de outros fatores de risco associados.
to do diagnstico. Esta pode se instalar devido ao
consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo re-
troplacentrio, pela coagulao intravascular disse- diAgnstiCo
minada e pela liberao de tromboplastina na circu-
lao materna devido ao descolamento placentrio. O diagnstico do descolamento prematuro de
O volume de sangramento pode no refletir a gravida- placenta essencialmente clnico, porm exames
de do deslocamento, uma vez que cogulos volumo- radiolgicos, laboratoriais e anatomo-patolgico da
sos podem ficar retidos no espao retroplacentrio. placenta ps-parto corroboram o diagnstico.
At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com Deve-se pensar em DPP em gestantes com os se-
formao de cogulo retroplacentrio e infiltrao guintes sintomas:
sangunea intramiometrial. Esse sangramento res- sangramento vaginal com intensidade e cor variveis;
ponsvel pela apoplexia tero-placentria ou tero dor abdominal, geralmente intensa e de incio sbito;
de Couvelaire que ocasiona dficit contrtil, sendo hipertonia uterina: bastante tpico quadro de con-
importante causa de hemorragia ps-parto. trao intensa e prolongada em que, aps seu tr-
Uma forma de classificar o DPP baseia-se no grau mino, o tero permanece com tnus aumentado;
de desprendimento da placenta. A separao pode trabalho de parto prematuro;
ser parcial ou total e classificada em trs graus, levan- histria de hipertenso arterial ou outras intercor-
do em conta os achados clnicos e laboratoriais, de rncias associadas ao DPP;
acordo com classificao de Sher: sinais e sintomas de hipovolemia aguda: sudore-
grau 1: Sangramento genital discreto sem hiper- se, hipotenso, palidez, taquicardia;
tonia uterina significativa. Vitalidade fetal preser- ao toque, nota-se ausncia de tecido placentrio
vada. Sem repercusses hemodinmicas e coagu- prximo ao orifcio interno do colo, membranas
lopatia. Geralmente diagnosticado no ps-parto ensas, apresentao fetal forando o colo uterino.
com a identificao do cogulo retroplacentrio.
grau 2: Sangramento genital moderado e contraes A ausculta fetal pode revelar bradicardia impor-
tetnicas. Presena de taquicardia materna e altera- tante ou batimentos cardacos inaudveis.
es posturais da presso arterial. Alteraes iniciais A ultrassonografia pode auxiliar no diagnstico e
da coagulao com queda dos nveis de fibrinog- classicamente mostrar presena de hematoma retro-
nio. Batimentos cardacos fetais presentes, porm placentrio. Porm, ausncia de achados ultrassono-
com sinais de comprometimento de vitalidade. grficos no descarta a possibilidade de descolamen-
grau 3: Sangramento genital importante com hi- to. Percebe-se, portanto que a ultrassonografia um
pertonia uterina. Hipotenso arterial materna e exame pouco especfico, mas com alto valor preditivo
bito fetal. positivo. Em pacientes sintomticas, a procura por ou-
grau 3A: Sem coagulopatia instalada. tras alteraes, como a presena de debris ecogni-

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Descolamento prematuro de placenta

cos no liquido amnitico e espessamento placentrio, ConCLUso


podem aumentar a sensibilidade do exame.
Exames laboratoriais no so teis para o diagnsti- Estudos tm demonstrado, nos ltimos anos, au-
co de deslocamento prematuro de placenta, contudo mento da incidncia de DPP, que pode estar relacio-
importante para detectar coagulopatias, particularmen- nado s mudanas nos fatores de risco a que esto
te depleo de fibrinognio que ocorre em quadros mais expostas as gestantes na atualidade, tal como a idade
graves. A coagulao intravascular disseminada (CIVD) materna avanada. Alm disso, apesar do diagnstico
ocorre em 10 a 20% dos casos de DPP, com morte fetal. de DPP ser essencialmente clnico, o incremento tec-
O principal diagnstico diferencial do DPP a pla- nolgico na propedutica obsttrica tem contribudo
centa prvia, entretanto outras hemorragias do 2 trimes- para o diagnstico precoce e acurado do DPP. A inves-
tre de gestao no devem ser prontamente descartadas. tigao acurada dessas modificaes pode facilitar o
acompanhamento das gestantes de maior risco, propor-
cionando maior precocidade no diagnstico, de modo
MAnEJo a favorecer o prognstico da gestao. Sabe-se, porm,
que mesmo com melhorias nas tcnicas diagnsticas,
O tratamento depender do grau do descolamen- as complicaes maternas e os resultados perinatais
to (Grau 1, 2 ou 3) que se reflete no estado hemodin- indesejados podem no ser evitados. Esse fato poderia
mico materno e da vitalidade fetal. ser decorrente da gravidade e imprevisibilidade do fe-
No grau 1, o diagnstico geralmente feito no nmeno, alertando para o fato de que a preveno e o
ps-parto, portanto, no houve repercusses mater- controle adequado dos fatores de risco ainda represen-
nas ou fetais. tam a melhor abordagem para o problema.
No grau 2, o parto vaginal possvel se iminente,
desde que a vitalidade fetal esteja preservada e no
haja comprometimento hemodinmico materno. O REFERnCiAs
trabalho de parto deve estar em franco progresso. A
amniotomia deve ser realizada assim que possvel, 1. Berghella V. Maternal-Fetal evidence based guideline. Informa
Healhcare; 2007.
pois ir diminuir a presso intrauterina com o esco-
amento do lquido amnitico, diminuindo tanto o 2. Ananth CV, Sumulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental
abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive
sangramento do leito placentrio quanto a passagem
desorders during pregnancy: a meta-analysis of observational
para a circulao materna de tromboplastina. Deve studies. Obstet Gynecol 1999; 93:622-8.
ser monitorado o estado hemodinmico da gestante 3. Lydon-Rochelle M,Holt VL,Easterling TR,Martin DP.First-birth ce-
com manuteno adequada de reposio volmica e sarean and placental abruption or previa at secont birth. Obstet
de sangue e derivados, se necessrio. O dbito urin- Gynecol. 2001; 97:765-9.
rio deve ser monitorado e mantido em 30ml/hora e o 4. Miller JM, Boudreaux MC, Regan FA. A case-control study of co-
hematcrito acompanhado e mantido acima de 30%. caine use in pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 1995; 172:180-5.
Se a evoluo do trabalho de parto no for rpida e fa- 5. Karegard M, Gennser G. Incidence and recurrence rat of abrup-
vorvel, se houver instabilidade materna ou sofrimen- tion placentae in Sweden. Obstet Gynecol. 1986; 67:523-8.
to fetal, a cesrea deve ser realizada imediatamente. 6. Lewis G, Drife J, Botting B, Greer I, Kumar C, Nellson J, et al.Why
Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal mothers die. Report on confidential enquiries into maternal
deaths in the United Kingdom London. London:1998. p.1994-6.
aconselhvel. Deve-se adotar os mesmos cuidados de
7. Ajeje R. Hemorragias da segunda metade da gestao. In: SOGI-
monitorao materna do ponto de vista hemodinmico e
MIG. Ginecologia & Obstetrcia: manual para concursos. 3 Ed.
do estado de coagulao. Apesar da hipertonia uterina,
Belo Horizonte: Medsi; 2003. p. 586-9.
em alguns casos de DPP macio o tero pode se tornar
8. 8. Rasmussen S, Irgens LM, Delaker K. Outcome of pregnancies
hipotnico, sendo necessrio o uso de ocitocina. Essa subsequent to placental abruption: a risk assessment.Acta Obs-
deve ser usada com critrio e constante monitorao. tet Gynecol Scand. 2000; 79:496-501.
Antes de realizar a cesrea, onde houver possibilida- 9. 9. Corra MD, Melo VH, Aguiar RALP,Corra Junior MD. Noes
de, deve ser feita transfuso de concentrado de glbu- prticas de obstetrcia. 13 Ed. Belo Horizonte: Coopmed;
los, reposio de plaquetas e plasma fresco congelado. 2004.915.

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