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CAPTULO 7 Variaciones en la psicoterapia infantil-parental
El enfoque habitual de CPP en la relacin padre-hijo requiere modificaciones
cuando los padres no pueden colaborar en el tratamiento a pesar de los intentos
persistentes de involucrarlos en estar ms en sintona con su hijo. En tales
situaciones, los mdicos deben encontrar una manera de ayudar al nio mientras
trabaja dentro de la paradoja de que los padres son influencias primordiales en la
salud mental de sus hijos, pero no siempre estn disponibles como agentes de la
mejora del nio. Las variaciones en el formato conjunto nio-padre de las sesiones
de CPP son necesarias en tres circunstancias especficas: el funcionamiento de los
padres est tan deteriorado que supera el enfoque teraputico en el nio; el juego
y el comportamiento del nio durante las sesiones desencadenan respuestas
inmanejables dainas por parte de los padres, y los conflictos insolubles entre un
padre madre distanciado son influencias patognicas persistentes para el nio. Este
captulo describe las variaciones de CPP que se desarrollaron para abordar estas
circunstancias especiales. Los ejemplos de casos que siguen ilustran cmo se
aplican las modalidades de CPP en un formato clnico modificado. El tratamiento
para estas familias no se describe en su totalidad. Al igual que en los captulos
anteriores, destacamos los temas que llevaron al terapeuta CPP a salir del modelo
clsico de sesiones conjuntas.
Trabajo individual con el padre: mantener el "tercer odo" en el nio
La evaluacin inicial a veces revela que el padre no puede enfocarse en la
experiencia del nio. Otras veces el tratamiento comienza en CPP con el formato
tradicional de padre-hijo, pero rpidamente se hace evidente que se necesitan
extensas sesiones colaterales o perodos prolongados de tratamiento con el padre
solo para cambiar las condiciones patognicas asociadas con los problemas
emocionales. Ambas condiciones son sustancialmente diferentes de los casos que
requieren reuniones individuales ocasionales o breves con el padre para aclarar
problemas especficos o resolver perturbaciones en el tratamiento padre-hijo. En
estos casos, a menudo estn tan atados a los recordatorios de trauma
omnipresentes, como a la defensa contra los ataques omnipresentes a su sentido
de s mismos, que no pueden regular sus propias cuotas y mucho menos reflexionar
sobre la experiencia de sus hijos. Estos padres son los terapeutas quienes se
encargan de la tarea de tener en cuenta al nio cuando no pueden mirar ms all
de sus propias necesidades. CPP ofrece a estos padres un enfoque teraputico que
se centra en su situacin individual, pero tiene una diferencia esencial de la
psicoterapia individual. El terapeuta que ofrece tratamiento individual tiene solo al
paciente como la atencin principal, atendiendo a los sentimientos, pensamientos y
conductas del paciente y ayudando al paciente a expandir su propia capacidad de
regulacin de los afectos, mentalizacin y funcionamiento reflexivo (Fonagy et al.,
2002). Por el contrario, el terapeuta de CPP que ofrece sesiones individuales al
padre mantiene un enfoque firme en los procesos internos de los padres que se
promulgan en la relacin padre-hijo y afectan la experiencia emocional del nio.
Aunque los padres pueden asistir a sesiones solos durante semanas o meses, el
terapeuta nunca ve la experiencia del nio y constantemente introduce al nio en el
estado de nimo subjetivo de los padres al explorar cmo el nio toma en cuenta
las experiencias que el padre est describiendo. El terapeuta tiene en cuenta tanto
al padre como al nio y trabaja deliberadamente para ampliar la capacidad del padre
para reflejar no solo sus propios sentimientos sino tambin la influencia de los
padres en el nio.
Ejemplo: La madre que olvid que su hija la estaba mirando
El caso de La Sra. Harris y su hija, Shawna, ilustran los problemas comunes que se
producen cuando un padre se siente demasiado afectivamente abrumado como
para darse cuenta del impacto que sus decisiones y su comportamiento tienen en
su hijo.
Fase de evaluacin
La Sra. Harris, una mujer afroamericana de 22 aos, y su hija de 19 meses, Shawna,
fueron derivadas para recibir tratamiento de un refugio de violencia domstica. Las
razones para la derivacin fueron que Shawna coma poco, estaba perdiendo peso,
y se despertaba llorando varias veces durante la noche y la Sra. Harris pareca tan
deprimida que no poda cuidar a Shawna y con frecuencia dejaba a Shawna
desatendida.
Su madre lleg al refugio despus de que el padre de Shawna apual e intent
estrangular a su madre, Shawna mir hacia adentro y grit durante el ataque. El
padre de Shawna grit, "Cllate perra", y golpe a la nia con tanta fuerza que cay
hacia atrs en un gabinete, derribndolo sobre su cabeza. Los informes a la polica
y a los Servicios de Proteccin Infantil (CPS) provocaron el arresto del padre de
Shawna por ambas agresiones. Fue deportado a su pas de origen cuando se
descubri su condicin de inmigrante indocumentado.
El personal del refugio segua preocupado por la seguridad de la madre y la nia,
incluso con el padre de Shawna fuera de la imagen. La madre confirm durante la
evaluacin que estaba deprimida y que tena dificultad para dormir y careca de
energa, y que tena pesadillas frecuentes. Ella neg la ideacin o intencin suicida.
Ella tuvo pensamientos intrusos acerca del ataque e inform que a veces sus
pensamientos "parecan tan reales que no estoy segura de dnde estoy". Sin
embargo, no expres especial preocupacin por Shawna, y desestim las
preocupaciones del personal del refugio sobre la falta de apetito y el llanto nocturno
de la nia, diciendo que Shawna le pareca bien y que cualquier angustia que
experimentaba la nia era probablemente debido al traslado al refugio.
La Sra. Harris estaba socialmente aislada, sin familia ni amistades a largo plazo.
Ella inform que tena un amigo: un joven que haba sido amigo del padre de
Shawna. Dijo que este hombre la amaba, la ayud con Shawna y con frecuencia
compraba cosas que Shawna necesitaba. Segn su relato, estaban comprometidos
y planeaban casarse ahora que el padre de Shawna se haba ido.
Varios das despus de la segunda sesin de evaluacin, un defensor del albergue
llam al terapeuta para informarle que la Sra. Harris haba estado llorando durante
2 das porque su amigo le dijo que no la amaba "como a una esposa" y que quera
ser solo un amigo. La Sra. Harris se asust gritando que estaba sola en el mundo y
que nadie la amara nunca. La noche de la llamada del defensor, la Sra. Harris cort
sus muecas lo suficientemente profundo como para necesitar puntos. Shawna fue
testigo de todo el episodio: su madre llorando, el consiguiente desgarro y sangrado
de la mueca, la conmocin que sigui y la ambulancia que vino y se llev a su
madre. Un defensor del refugio llev a Shawna a la sala de emergencias y esper
con ella mientras el doctor vea a su madre, trataba sus heridas y evaluaba su nivel
actual de suicidio. La Sra. Harris convenci al mdico de que no volvera a atentar
contra su vida. Fue dada de alta con una receta para un curso corto de
antidepresivos y una cita con un psiquiatra ambulatorio.
Shawna y la Sra. Harris regresaron al refugio y continuaron reunindose con el
terapeuta CPP. La Sra. Harris mantuvo su designacin psiquitrica y comenz a
tomar los antidepresivos que el psiquiatra prescribi. El terapeuta le dijo a la Sra.
Harris que estaba muy preocupada por su seguridad, particularmente porque se
haba cortado las muecas solo unos das despus de asegurarle al terapeuta que
no tena pensamientos suicidas. El terapeuta agreg que aunque quera ayudar a
mejorar las cosas para Shawna y la Sra. Harris, tema que no podra ser til si la
Sra. Harris no confiaba lo suficiente en el como para revelar una parte tan importante
de sus sentimientos. En respuesta, la Sra. Harris comenz a llorar y revel que sta
no era la primera vez que intentaba suicidarse: hubo dos intentos anteriores cuando
era adolescente, antes de conocer al padre de Shawna. Ella habl en detalle de su
angustiosa juventud. Ella era la hija menor de unos padres mayores que no la
queran y que la golpearon y degradaron durante toda su infancia, llamndola
"gorda" y "estpida". Durante su adolescencia, su madre la golpeaba cada vez que
la Sra. Harris expresaba inters en un nio, llamndola puta y dicindole que nunca
sera otra cosa que una "ramera que se rindi ante cualquier hombre que mirara
hacia ella". La Sra. Harris escap de casa cuando se enter de que estaba
embarazada. Se mud con el padre de Shawna, que tena 32 aos en ese momento.
Se casaron casi de inmediato y se volvi violento poco despus de la boda. Su
violencia continu sin disminuir hasta su arresto y deportacin. La Sra. Harris dijo
que a menudo haba pensado en irse pero esperaba que "tener un beb lo calmara,
y adems, no tena ningn otro lugar adonde ir.
La Sra. Harris experiment con marihuana y cocana cuando era adolescente,
aunque neg volverse adicta y dijo que no haba usado drogas despus de
enterarse de que estaba embarazada de Shawna. Tambin tena un patrn de
atracones de dulces cada vez que se deprima. Se oblig a vomitar despus de un
atracn para que no "engordara ms de lo que ya estaba". En el momento de la
evaluacin, la Sra. Harris se involucr en este patrn de atracones y purgas al
menos tres veces por semana.
La angustia de Shawna se aceler despus del intento de suicidio de su madre
hasta el punto de que la Sra. Harris no pudo ignorarla. La niA tena terrores
nocturnos, se aferraba a su madre y lloraba lastimosamente cada vez que la Sra.
Harris abandonaba la habitacin. Toc las muecas vendadas de su madre y le dijo:
"Mami, owie. Mam llora," y luego se desplom en lgrimas. La Sra. Harris dijo que
tena miedo por Shawna. No saba cmo evitar sus ataques de llanto, y no saba
cmo calmarla. Inform que tema que Shawna creciera "triste y sola como yo".
Comentarios de evaluacin y plan de tratamiento
El terapeuta consult con su supervisor y ambos acordaron que el CPP podra ser
til, pero no sera suficiente para ayudar a Shawna. Los problemas de la Sra. Harris
fueron tan extensos que necesit continuar la medicacin y la terapia individual y
grupal, adems de un enfoque de tratamiento en su relacin con su hija. El terapeuta
y el supervisor dudaron de su capacidad de contener la tendencia suicida de la Sra.
Harris sin proveedores de tratamiento adicionales y creyeron que la terapia grupal
podra ayudar a la Sra. Harris a ver que no estaba completamente sola en su
experiencia y podran darle la oportunidad de formar algunas relaciones para que
ella no se sintiera tan aislada.
Al final de la evaluacin, la terapeuta le dijo a la Sra. Harris que pensaba que CPP
sera til pero no suficiente para ella y Shawna. Ella dijo que estaba muy preocupada
por la tendencia suicida de la madre y su trastorno alimentario, y recomend
enfticamente que la Sra. Harris encuentre un terapeuta que pueda trabajar con ella
en esos asuntos. Ella dijo: "La psicoterapia de padres y nios te ayudar a entender
mejor a Shawna y te ayudar con tu relacin con ella. Pero creo que necesitas a
alguien para ti y debes seguir viendo a tu psiquiatra y tomando tu medicacin". Le
dio a la Sra. Harris una derivacin a un terapeuta individual y una derivacin a un
grupo para mujeres que haban experimentado violencia domstica. Le pidi a la
Sra. Harris que se comprometiera a cumplir con estos tratamientos, y la Sra. Harris
estuvo de acuerdo en que lo hara. La Sra. Harris y el terapeuta acordaron dos
metas iniciales de CPP: darle a Shawna tiempo y espacio para jugar sobre su
preocupacin por su madre y ayudar a la Sra. Harris a encontrar maneras de ayudar
a Shawna a calmarse y regular su sueo y alimentacin. La terapeuta le dijo a la
Sra. Harris que este nfasis en la modulacin del afecto y la regulacin de los
patrones de alimentacin y sueo sera til para la madre ya que la Sra. Harris eligi
el tratamiento en el consultorio debido a la falta de privacidad tanto en el refugio
como en el programa de vivienda de transicin donde ella y Shawna pronto se
mudaran. La Sra. Harris y la terapeuta tambin estuvieron de acuerdo en lo que le
diran a Shawna sobre por qu ira a la clnica o consultorio para jugar.
La Primera Fase de Tratamiento: Madre e Hija Juntas
Durante las primeras 8 semanas, la Sra. Harris vino fielmente a sus citas siempre
trayendo a Shawna con ella. La terapeuta eligi una amplia gama de juguetes para
usar en las sesiones. Algunos juguetes provocaron temas de cuidado y crianza que
podran ser tiles para regular la alimentacin y el sueo de Shawna, como los
platos, los alimentos simulados y las muecas. Otros juguetes animados sirven para
jugar sobre las escenas de violencia traumtica de las que Shawna fue testigo.
Estos incluyeron una ambulancia, figuras de muecas masculinas y femeninas, una
figura de mueco infantil, un cuchillo y un botiqun mdico. En la primera sesin,
usando la explicacin de que ella y la Sra. Harris haban aceptado, la terapeuta le
dijo a Shawna que ella y su madre venan a jugar por las terribles cosas de miedo
que les haban pasado. Ella dijo: "Tu papi lastim a tu mam y l tambin te lastim.
Te lastim la cabeza. Y tu mam se cort los brazos. Esas cosas son aterradoras
para una nia pequea y para una mam. Vienes aqu para que pueda ayudarlas a
ambas a sentirse mejor.
Durante la primera sesin, la terapeuta not algo que ella no haba tenido la
oportunidad de observar en el refugio: Shawna corri y abraz a completos extraos
y personas que apenas conoca. En un acto rpido abraz a la persona que abri la
clnica para ella, a su madre, y corri y abraz a otro terapeuta en el pasillo, y a la
terapeuta. La terapeuta le pregunt a la Sra. Harris si estaba preocupada por este
comportamiento. Ella dijo: "S, me temo que cuando ella crezca, ir con cualquiera.
Actuar como una mujerzuela y se aprovecharn de ella". La terapeuta le pregunt
a la Sra. Harris si estaba al tanto de lo que estaba diciendo y si ya haba escuchado
palabras como esa antes. Ella dijo:" Es mi madre quien dijo eso sobre m. Ella me
hizo sentir tan sucia que no quiero que Shawna se sienta as, pero tampoco quiero
que se lastime". La madre y la terapeuta coincidieron en que un objetivo adicional
del tratamiento sera encontrar formas de ayudar a Shawna a ser menos
indiscriminada con sus demostraciones fsicas de afecto.
Shawna claramente carg con toda la violencia que haba presenciado y
experimentado en su mente. Despus de que la terapeuta le explicara el tratamiento
en la primera sesin, toc el cuello y los brazos de su madre y le dijo: "Mami, owie".
Ella se toc la cabeza y dijo: "Owie". Ella puso la figura femenina de la mueca al
otro lado de la habitacin y dijo Ve! La terapeuta respondi que su pap se haba
ido y que no volvera a verlo. Tambin dijo que Shawna y su madre haban resultado
heridas. Ella dijo: "Tuviste que ir al doctor. El hizo que tu cabeza mejorara y mejor
los cortes de tu mam. Pero todava lo piensas, y todava tienes miedo". Pero
Shawna ciertamente no quera pasar toda la sesin jugando sobre recuerdos
violentos. Encontr platos de juguete y se dedic mucho a "cocinar para su madre
y la terapeuta". Ella meci a la mueca. Al final de la hora, ella abraz a la terapeuta.
La terapeuta no rechaz a Shawna. Ella devolvi el abrazo rpidamente y dijo: Estoy
muy contenta de verte, pero no me conoces demasiado bien. Tus abrazos son para
personas especiales como tu mam a quien amas ms que nada. Shawna corri
hacia su madre y la abraz. Salieron juntas de la mano.

Las siguientes sesiones fueron similares. Cuando Shawna juega con la mueca, la
terapeuta dice que la mam de Shawna debe haber cuidado tan bien de ella cuando
era pequea y ahora Shawna sabe exactamente cmo cuidar del beb. La Sra.
Harris y la terapeuta hablaron sobre el momento en que Shawna era un beb. La
Sra. Harris dijo que recordaba algunas canciones de cuna que sola cantar a
Shawna. La terapeuta se pregunt si podra cantarlas de nuevo ahora como parte
de la rutina de Shawna para irse a la cama. La idea de una rutina a la hora de dormir
llev a la Sra. Harris por sorpresa. Ella dijo que realmente no tenan una rutina. Se
van a la cama y ven la televisin hasta que se duermen. La terapeuta explic que,
a veces, la televisin puede ser muy perjudicial verla antes de quedarse dormidas,
especialmente para un nio pequeo, y se pregunta si eso podra estar
contribuyendo a los problemas que ambas tienen al dormir. Ella pregunt sobre las
cosas que la madre y la nia podran hacer para ayudarlas a ambas a sentirse
tranquilas a la hora de acostarse. La Sra. Harris propuso que pudieran darse un
bao caliente juntas y luego leer una historia y cantar la cancin de cuna especial.
La terapeuta alab a la seorita Harris por entender exactamente lo que necesitaba
Shawna para calmarla.
Durante la segunda sesin, la terapeuta pregunt a la Sra Harris si se haba puesto
en contacto con el terapeuta individual y el grupo al que la terapeuta la haba
derivado. Dijo que ella no haba tenido tiempo adems, me siento mejor". La
terapeuta le pregunt cmo estaba comiendo. La Sra. Harris respondi que solo
haba purgado dos veces en la ltima semana, y agreg que ahora se encontraba
mucho mejor porque su prometido estaba de vuelta en su vida. Ella dijo: "S que l
me ama, y con l, las cosas mejorarn". Esta noticia alarm a la terapeuta, quien
insisti en decir que todava estaba muy preocupada por la depresin de la Sra.
Harris y su alimentacin. Expres placer en la alegra de la Sra. Harris de que su
relacin con su novio pareca estar bien encaminada, pero agreg que algn apoyo
extra seguira siendo importante. Una vez ms, la Sra. Harris prometi contactar al
terapeuta y al lder del grupo. La terapeuta pregunt cmo estaba Shawna sobre el
regreso del prometido de su madre. La Sra. Harris dijo que Shawna estaba
encantada. "Es tan bueno con ella. Juegan juntos y l me ayuda a comprar las cosas
que ella necesita. La terapeuta dijo que a veces los nios se ponen celosos de las
relaciones de sus padres porque pasar tiempo con una pareja podra significar que
el nio tenga menos tiempo con sus padres y atencin. La Sra. Harris dijo que ella
pens que no habra ningn problema. "l no vive con nosotros. Shawna y yo
tenemos mucho tiempo juntas.
La terapeuta termin la sesin ayudando nuevamente a Shawna a reservar abrazos
especiales para su madre, y la Sra. Harris sonri al aceptar el abrazo de Shawna.
Ella dijo: "Creo que soy especial para ella". Cuando Shawna y la Sra. Harris salieron
de la habitacin, sin embargo, la terapeuta sinti una sensacin de temor. La
relacin con el novio pareca demasiado cercana, demasiado rpida. Ella se
preocup de que la Sra. Harris nuevamente se deprimira profundamente y se
suicidara si hubiera momentos difciles en su relacin con su prometido. Estaba
preocupada por contener tanto afecto negativo en el trabajo de padres-nios sin
asustar a Shawna por lo cual resolvi nuevamente trabajar con la Sra. Harris para
ampliar su sistema de apoyo e incluir un terapeuta individual y un grupo de mujeres.
Durante las seis sesiones siguientes, la Sra. Harris y su relacin con Shawna
pareca florecer. Jugaban juntas, atendan a la mueca, coloreaban con
marcadores y fingan cocinar comidas elaboradas entre s para la terapeuta. La Sra.
Harris inform que ambas disfrutaban de la rutina de la hora de acostarse y que el
sueo de Shawna era mucho mejor. Ella reflexion sobre el juego de Shawna y dijo:
"Tal vez ella acaba de olvidar todas las cosas malas que nos sucedieron". La
terapeuta dijo que pensaba que esas cosas todava estaban en la mente de
Shawna, pero que estaba aprendiendo a usar su relacin con su madre para
ayudarla a sentirse menos asustada. Ella dijo: "Shawna es pequea y est
creciendo rpidamente. Creo que estamos viendo un juego que nos muestra que
realmente se enfoca en ser como t en formas que la hacen sentir bien. Ella cuida
al beb como usted se preocup de ella. Y ella cocina igual que usted". La Sra.
Harris se ri y dijo que Shawna incluso estaba tratando de ayudarla a limpiar en
casa. La terapeuta ofreci alguna gua de desarrollo reflexiva, diciendo que los nios
pequeos aman a sus padres y quieren ser como ellos. Ella dijo que pensaba que
encontrar maneras de ser como su madre haca que se sintiera ms tranquila y ms
fuerte.
La sombra de estas semanas de trabajo clnico calmado fue la continua reticencia
de la Sra. Harris a buscar apoyo fuera del CPP. Le dijo a la terapeuta: "No quiero
comenzar todo de nuevo con una persona nueva. Llam al grupo, pero no me gust
el lder". Tambin dijo que dej de tomar su medicamento porque no le gustaba
cmo se senta. Dijo que la haca sentir insensible y que no lo necesitaba porque se
senta mucho mejor. La terapeuta sigui evaluando el nivel de depresin, tendencias
suicidas y patrones de alimentacin. La Sra. Harris neg cualquier sentimiento de
suicidio, pero admiti que continu bebiendo y purgando una o dos veces por
semana. Ella argument que incluso eso era mucho mejor porque estaba purgando
con menos frecuencia que en el pasado. Ella dijo que estaba tratando de ayudar a
Shawna a comer mejor, que tambin la ayud. De hecho, Shawna pareca haber
ganado peso. Durante esta fase de tratamiento, Shawna se someti a un chequeo
fsico y su mdico estaba muy satisfecho con su condicin. La Sra. Harris dijo que
la aprobacin del mdico era una prueba de que las cosas iban bien y que no
necesitaba ver a ningn otro terapeuta intensamente dependiente.
La terapeuta vio un paralelismo entre la participacin intensamente dependiente de
la Sra. Harris con su prometido y su deseo de involucrarse exclusivamente con un
solo terapeuta. Ella continu preocupada por el impacto que cualquier interrupcin
en esta relacin tendra para la Sra. Harris. Esta preocupacin estaba justificada.
Tres das despus de la octava sesin de tratamiento, la Sra. Harris se ech a llorar,
diciendo que su prometido la haba abandonado nuevamente. l le dijo que l podra
ser su amigo, pero que tena otra mujer de la que estaba enamorado y con quien
planeaba casarse. La terapeuta, consciente de que esta era la situacin precisa que
haba precipitado el ltimo intento de suicidio de la Sra. Harris, le pregunt si estaba
pensando en hacerse dao o en suicidarse. La Sra. Harris dijo: "S. Estaba parada
en la ventana de mi habitacin en el cuarto piso. Estaba pensando tanto en saltar,
y pens que sera lo mejor que poda hacer. Estoy sola otra vez. Nadie me ama. Me
temo que siempre ser as". La terapeuta le pregunt a la Sra. Harris qu le haba
impedido saltar y la Sra. Harris dijo que dos cosas la haban detenido. Lo primero
fue Shawna. "Nunca dejara sola a mi hija. Ahora s lo importante que soy para ella.
Nunca podra hacerle eso". Lo otro era su religin. Ahora tena una clara sensacin
de que suicidarse sera un pecado. La terapeuta le pregunt a la Sra. Harris si tena
a alguien que cuidara a Shawna para que ella pudiera ir sola a hablar. La Sra. Harris
acept arreglarse para venir sola al da siguiente. Hizo un contrato verbal para
llamar al terapeuta si comenzaba a sentirse suicida de nuevo, y acept que no hara
nada para lastimarse hasta que viera al terapeuta al da siguiente. Ella dijo: "No se
preocupen. Estoy sobre esos sentimientos. Estar bien.
Enfrentada con esta crisis, la terapeuta saba que la Sra. Harris necesitaba terapia
individual y posiblemente medicacin para ayudarla a controlar su depresin,
sentimientos de aislamiento y desesperanza e ideacin suicida. Tambin saba que
incluso si la Sra. Harris buscara ayuda individual inmediatamente, tomara tiempo
concertar citas y formar una relacin teraputica individual sustantiva. Mientras
tanto, sera perjudicial para Shawna exponerla a discusiones sobre sus sentimientos
suicidas. La terapeuta consult con su supervisor acerca de sus preocupaciones y
juntos decidieron que la mejor lnea de conducta sera ofrecer a la Sra. Harris un
nmero limitado de sesiones individuales, as como apoyo telefnico para ayudarla
a convertirse en una persona ms estable, al mismo tiempo ayudndola a encontrar
un terapeuta individual. Crean que el hecho de que la Sra. Harris dependiera de los
pensamientos de su hija para protegerla del comportamiento suicida era una espada
de doble filo. Fue positivo que la Sra. Harris comprendiera cada vez ms su
importancia para Shawna y la profundidad de la necesidad de Shawna para ella.
Por otro lado, la Sra. Harris us sus relaciones con otros, su prometido y la
terapeuta, para regular sus sentimientos. La amenaza de abandono se senta
asesina para ella. La terapeuta estaba preocupada de que la Sra. Harris, con su
desesperada necesidad de conexin, inconscientemente presionaran a Shawna
para asumir la responsabilidad de su bienestar emocional. Shawna se vera
obligada a permanecer cerca de su madre para estar atenta a su estado emocional
y para encontrar maneras de restaurar el afecto positivo de su madre cuando se
senta deprimida. Esta inversin de roles interferira con la seguridad del apego de
Shawna a su madre y reducira su libertad de explorar el mundo por ella misma.
Segunda fase del tratamiento: Madre sola
Como se prometi, la Sra. Harris vino sola a ver a la terapeuta al da siguiente. Su
aparicin conmocion a la terapeuta. La Sra. Harris usualmente vena a sus citas
bien arreglada y elegantemente vestida e inventada. Ahora, sin embargo, ella no
usaba maquillaje y pareca descuidada y agotada. La sesin en s fue intensa. La
Sra. Harris llor durante todo el tiempo. Ella estaba dispuesta a firmar un contrato
por escrito en el que no se daara a s misma y que se comunicara con el terapeuta
inmediatamente si senta deseos suicidas. La terapeuta le dio a la Sra. Harris su
nmero de buscapersonas para que pudiera llamar en cualquier momento y
comunicarse con la terapeuta inmediatamente. Tambin pidi permiso para llamar
a la Sra. Harris una vez durante el fin de semana para ver cmo estaba, y la Sra.
Harris estuvo de acuerdo. La terapeuta plante la cuestin de si la Sra. Harris
estara a salvo fuera del hospital o si debera ser internada hasta que se le pasara
su idea suicida. La Sra. Harris afirm firmemente que no se suicidara. Ella dijo que
su situacin era muy mala y que se senta sola y sin esperanza, pero que no pecara
contra su iglesia y que no dejara sola a su hija. La terapeuta le record que menos
de 3 meses antes haba hecho un intento serio de suicidio y le pregunt qu era
diferente ahora. La Sra. Harris dijo que cada vez que senta el impulso de lastimarse,
pensaba en Shawna y se imaginaba el rostro de Shawna en su mente. La imagen
de su hija desterr sus pensamientos autodestructivos. La terapeuta inst a la Sra.
Harris a cumplir con las derivaciones que le haban dado y la inst especialmente a
que volviera con su psiquiatra para hablar con l acerca de si un medicamento
diferente podra serle til. La terapeuta tambin se ofreci a reunirse con la Sra.
Harris sola durante las siguientes 4 semanas para que pudieran superar los
sentimientos difciles que estaba teniendo. Ella dijo que estas cuatro sesiones no
haran innecesario que la Sra. Harris encuentre su propio terapeuta. La Sra. Harris
estuvo de acuerdo con las cuatro sesiones individuales y dijo que pensara en
contactar a un terapeuta y restablecer el contacto con su psiquiatra.
Antes del final de la sesin, la terapeuta le dijo a la Sra. Harris que esta vez haba
algo diferente que no haban hablado an. Ella dijo: "La ltima vez que tu novio te
dej, no hablaste con nadie y no busc ayuda antes de lastimarse a s misma. Esta
vez pudiste detenerte, y buscaste ayuda. Estoy tan feliz de que me hayas llamado
para poder darte el apoyo que necesitabas". La Sra. Harris dijo que saba que eso
era diferente. Le dijo a la terapeuta:" T eres la nica que realmente me ayuda. Se
siente bien hablar con usted. La terapeuta era muy consciente del peligro
subyacente en este estado de exclusividad, pero tambin era cautelosamente
optimista de que la Sra. Harris la usara como un recurso para no lastimarse.
Durante los siguientes das, la Sra. Harris y la terapeuta hablaban diariamente por
telfono, y la terapeuta consultaba frecuentemente con su supervisor. La Sra. Harris
neg cualquier pensamiento suicida adicional. Ella vino a su primera consulta
individual y todava se senta triste y desesperada, pero dijo que ya no pensaba en
suicidarse. La terapeuta se concentr en evaluar el nivel de depresin de la Sra.
Harris y en ofrecerle algunas ideas sobre las formas en que podra lidiar con sus
sentimientos. Le dio a la Sra. Harris un poco de psicoeducacin sobre el beneficio
del ejercicio para la depresin. La Sra. Harris estuvo de acuerdo en que hasta su
prxima cita se levantara todos los das y, despus del desayuno, llevara a Shawna
al parque durante al menos 30 minutos. La Sra. Harris nuevamente rechaz las
insistencias de la terapeuta de que ella debera seguir recibiendo tratamiento
individual. Ella dijo: "No quiero comenzar con alguien nuevo. Me siento mejor.
Preferira solo hablar contigo". La terapeuta dijo que la Sra. Harris podra sentirse
mejor ms rpidamente si tuviera apoyo adicional y si segua con su medicacin,
pero la Sra. Harris se mostr inflexible. Ella s estuvo de acuerdo, sin embargo, en
que continuara discutiendo estas recomendaciones con la terapeuta CPP.
A medida que pasaron las semanas, el estado de nimo de la Sra. Harris se disip.
Llevaba a Shawna al parque todos los das y en ocasiones se quedaba all ms de
una hora. Ella se estaba vistiendo ms limpiamente y comenz a usar maquillaje
nuevamente. Sin embargo, ella estaba teniendo atracones y purgando ms a
menudo, a veces tres o cuatro veces a la semana. La terapeuta rastre la depresin
y la ideacin suicida de la Sra. Harris, la cual la Sra. Harris neg sistemticamente.
Preocupada por el hecho de que la Sra. Harris estaba comiendo en exceso para
controlar sus sentimientos tristes y sin esperanza y luego purgando para evitar
aumentar de peso, la terapeuta trabaj con ella en tcnicas de respiracin y
relajacin. La Sra. Harris continu rechazando el tratamiento individual.
Tercera fase del tratamiento: buscando a Shawna
Las cuatro sesiones individuales que la Sra. Harris y la terapeuta haban acordado
se convirtieron en cinco, luego en seis. El estado de nimo de la Sra. Harris era lo
suficientemente brillante como para que la terapeuta y su supervisor estuvieran de
acuerdo en que era hora de traer de vuelta a Shawna a las sesiones. Creyeron que
era probable que la depresin de la Sra. Harris hubiera asustado a Shawna, y se
preguntaron si la Sra. Harris haba sido capaz de notar los temores e inquietudes
de Shawna. Aunque a la Sra. Harris le iba mejor, su estado era lo suficientemente
frgil como para haber hecho odos sordos a la angustia de Shawna, de modo que
pudiera evitar la culpa y la vergenza que sentira si se permitiera saber el impacto
de su estado de nimo en Shawna. La terapeuta y el supervisor estaban
preocupados de que Shawna podra ponerse en la posicin de cuidar el estado
emocional de su madre forzndose a mostrar una alegra que ella no senta.
Esperaban que tener a Shawna en las sesiones le permitira a la Sra. Harris usar el
apoyo del mdico para ser receptiva a los sentimientos que Shawna expresara.
Durante la sptima sesin individual, la terapeuta le record a la Sra. Harris que
haban acordado solo cuatro sesiones individuales. Ella dijo: Necesitas ms tiempo
para ti, pero ahora me pregunto cmo sera llevar a Shawna a la prxima reunin".
Sin mucha discusin o reflexin, la Sra. Harris estuvo de acuerdo en que sera una
buena idea y dijo que lo hara, llevar a Shawna a la prxima reunin. Luego,
inmediatamente se dirigi a una discusin sobre los altibajos de su relacin con su
"prometido". Ella habl sobre cunto lo amaba y lo necesitaba y cunto se senta
comprometida con l a pesar de que l le dijo que se iba a casar con otra mujer.
Ella dijo que no le crea. "Todava viene a vernos, y todava me ayuda con Shawna.
S que me ama. Solo tengo que esperar". La terapeuta explor si la Sra. Harris se
senta mejor porque crea que este hombre eventualmente regresara y se casara
con ella. La Sra. Harris reconoci que haba empezado a sentirse mejor cuando
comenz a volver a verla. Ella dijo: "No puedo creer que nos vaya a dar la espalda
cuando lo necesitemos tanto".
La terapeuta estaba alarmada por la fragilidad del estado emocional de la Sra. Harris
y su dependencia de un hombre que pareca, en al menos para la terapeuta, casi
completamente inseguro. En supervisin, reflexion sobre cun poca fe tena la Sra.
Harris en s misma y cun vaca e inadecuada se senta cuando estaba sola.
Record cmo los propios padres de la Sra. Harris la haban menospreciado y
lastimado cuando ella era nia. Me dijo que me alegra que confe en m lo suficiente
como para hablar de todas estas cosas. Su supervisor respondi que la terapeuta
se haba convertido en un verdadero salvavidas para la Sra. Harris, y que pareca
que la Sra. Harris estaba usando la relacin teraputica para explorar los
sentimientos que ella tena, hasta ahora, buscaba suprimir el uso de drogas,
atracones y purgas y gestos suicidas. El supervisor dijo: "Ella est usando su
relacin contigo para modular la intensidad de sus sentimientos para que pueda
explorarlos. Le ests dando lo que esperamos que algn da pueda darle a
Shawna". La semana siguiente, la Sra. Harris vino sola a la sesin nuevamente. El
terapeuta le pregunt acerca de Shawna, y la Sra. Harris dijo que tena