Centro de Estudios Universitarios Xochicalco

Escuela de Medicina
Campus Ensenada

Sangrado en la segunda
mitad del embarazo
Presenta: E.M. Karla Ivett Snchez Garca
Ginecologa y Obstetricia

Ensenada, B.C. a 5 de Abril de 2017

 Sangrado en la segunda
mitad del embarazo
El sangrado en la segunda mitad del embarazo
(20 semanas de gestacin, pero antes del parto)
se produce en el 3 a 4% de los embarazos.

Algunos trastornos puede causar una prdida

sustancial de sangre, a veces la suficiente como
para producir un shock hemorrgico o una
coagulacin intravascular diseminada.
 Sangrado en la segunda
mitad del embarazo

La causa ms comn de sangrado durante la

segunda mitad del embarazo es: El sangrado
preparto, anuncia el inicio del trabajo de parto, es
escaso y mezclado con moco, y se produce por el
desgarro de pequeas venas a medida que el cuello
se dilata y se borra en el comienzo del trabajo de
parto.
 Sangrado en la segunda
mitad del embarazo
Causas ms graves pero menos comunes son:

Placenta previa

Abruptio placentae (desprendimiento de placenta)

Vasa previa

Rotura uterina (rara)

 Placenta previa
Placenta previa: consiste en la insercion de la
placenta en el segmento inferior del utero, pudiendo
ocluir el orificio cervical interno, es la primera causa
de hemorragia del tercer trimestre se clasifica en
segn la relacin con el orificio cervical interno.
Tipos de placenta previa
Lateral o insercion baja:
Oclusiva total: OCI
la placenta llega a las
totalmente obstruido
inmediaciones del OCI
Oclusiva parcial:OCI
Marginal: la placenta
parcialmente obstruido
llega al borde del OCI
por placenta
pero no sobre pasa
 Factores de riesgo
La causa especfica es
desconocida.
Factores favorecedores:
Embarazo mltiple: la
placenta es de mayor tamao,
lo que aumenta el riesgo de
que llegue a ser previa.
Cicatriz uterina anterior: la
incidencia crece con el nmero
de cesreas previas, dado que
la placenta, al no poder anidar
sobre la cicatriz, "busca"
asiento en otras regiones,
llegando hasta niveles ms
bajos de la cavidad uterina.
Multiparidad: la paridad y la
edad avanzada incrementan el
riesgo de placenta previa,
Mujeres fumadoras: se
duplica el riesgo
(probablemente porque la
hipoxemia conlleva una
h i p e r t r o fi a p l a c e n t a r i a
compensadora
 Datos clnicos

Hemorragia abundante , discontinua recidivante e

indolora es el sintoma tipico de la placenta previa.

Suele ser espontnea ademas se repetir y con

mayor intensidad

Sangre rojo brillante con tendencia a cogulos

 Diagnstico
Ecografia transabdominal o transvaginal es el mtodo
de diagnostico de eleccin

Toda placenta previa diagnosticada por ecografa debe

confirmarse durante el tercer trimestre y es indicacin
de una ecografa de vigilancia en las semanas 30-32 .
En caso de sangrado muy abundante, no se pueden
administrar tocolticos y habr que valorar la realizacin
!
de transfusin y de cesrea.

No se debe realizar tacto vaginal.

 Tratamiento
Placenta previa oclusiva es indicacin de cesrea
cuando haya madurez pulmonar fetal.

Cuando es placenta previa marginal, que no sangre,

la actitud a seguir ms recomendable es dejar
evolucionar el parto espontneamente.
!
 Tratamiento
En caso de feto pretrmino, la actitud ser
expectante. Se ingresar a la paciente, pautndose
corticoides para la madurez pulmonar fetal y, si tiene
contracciones y el sangrado no es importante,se
pueden administrar tocolticos.
!

Si a pesar de ser el feto pretrmino, la hemorragia es

muy abundante o hay signos de sufrimiento fetal, se
realizar una cesrea urgente.
 Tratamiento
En los casos de placenta previa oclusiva parcial que
afecta menos de un10% del OCI y que la paciente
est en trabajo de parto, se provocar amniorrexis
con el fin de que al descender la presentacin, se
controle la hemorragia.
!

Si se detecta muerte fetal, debe intentarse un parto

vaginal, salvo en el caso de la oclusiva total.
 Complicaciones

Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el

segmento inferiores ms difcil conseguir la
hemostasia.
 Desprendimiento Prematuro de
Placenta Normalmente Insertada

Es la segunda causa de hemorragia del tercer

trimestre. El desprendimiento puede ser total,
parcial o slo estar afectado el borde placentario
(rotura o hemorragia del seno marginal).

Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero se puede

ver desde la 20a semana
 Factores de riesgo
Multiparidad: ocurre con
ms frecuencia en
grandes multparas que en
nulparas
Edad: mayores de 35aos.
Enfermedad vascular: la
preeclampsia predispone
a esta complicacin
Nutricional: dficit de C o n s u m o d e Ta b a c o ,
cido flico.
Traumatismos: a veces
se asocia a un
traumatismo o a una
amniocentesis. Tambin se
ha asociado a la rpida
reduccin del tamao
uterino, al romper la bolsa
amnitica en un
polihidramnios, o a la
cortedad del cordn.
alcohol y cocana
 Fisiopatologa
La placenta se uteroplacentaria, por lo
d e s p r e n d e , que aparece hipoxia
provocando gran fetal y mayor tendencia
sangrado. Para al desprendimiento
disminuir la
hemorragia, el
miometrio se contrae y
comprime las arterias
espirales. Esta
contraccin uterina es
tan intensa y
generalizada que
impide la circulacin
 Signos y sintomas
Abruptio incipiente:
La zona desprendida es an menor del 25 % del total de
la zona de insercin de la placenta.

No hay afectacin fetal ni materna.

La sangre puede salir al exterior en forma de hemorragia

vaginal escasa, o es posible que quede retenida como
hematoma retroplacentario.
El tero puede no relajarse completamente entre las
contracciones.
Posibilidad de una vaga molestia en hipogastrio y de dolor
a la palpacin
Abruptio avanzado:

Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la insercin

placentaria.

Dolor uterino continuo(aparicin brusca o gradual,

seguido de sangrado genital oscuro)
Puede o no haber signos de shock, aun cuando la
hemorragia externa sea escasa.

tero con hipertona y doloroso a la palpacin.

Tonos cardacos fetales pueden auscultarse con
dificultad.
Coagulopata y dao renal (raro).
Abruptio masivo:
La separacin es superior a 2/3 de la insercin
placentaria.
Comienzo suele ser brusco

Dolor muy intenso y continuo.

El feto est casi siempre muerto.

Shock se instaura con rapidez y a no ser que

la situacin se controle

Son muy frecuentes las complicaciones como

oliguria y coagulopata.
 Diagnostico
Clnica

Ecografa
(mtodo dx de
eleccin), en la
que se
visualiza el
hematoma
retroplacentario
 Tratamiento
Consiste en terminar la gestacin lo antes posible,
contemplando

Mantener las constantes vitales maternas.

Cruzar y reservar sangre para realizar una posible

transfusin.

Hacer un estudio de coagulacin.

Como regla general, se realizar una cesrea urgente. Si el feto

est muerto, se prefiere la va vaginal, siempre que las
condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible
aparicin de complicaciones
 Complicaciones
Coagulacin intravascular diseminada (10%): El
DPPNI constituye la causa ms frecuente de
trastornos de la coagulacin en el embarazo

Fracaso renal agudo (1-3%)

tero de Couvelaire.

Embolia de lquido amnitico: es excepcionalmente

rara
 Rotura de Vasa Previa
Se trata de la insercin del cordn en la bolsa am-
nitica en vez de en la placenta (fenmeno
denominado insercin velamentosa), de manera
que los vasos umbilicales cruzan por delante de la
presentacin de forma anmala, para despus
introducirse en la placenta.
 Rotura de Vasa Previa
La rotura de vasa previa es la causa menos
frecuente de hemorragia del tercer trimestre.

En el momento de la amniorrexis, ya sea

espontnea o artificial, y coincidiendo, por tanto,
con la expulsin de lquido amnitico, se produce
la rotura de los vasos umbilicales previos con
hemorragia y sufrimiento fetal; la sangre es de
origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es muy
elevada (75%)
 Rotura de Vasa Previa
Sospecha diagnstica:
visualizacin de vasos
que laten en la bolsa
amnitica.

Tratamiento: cesrea
urgente.
 Rotura Uterina
La rotura uterina implica la separacin completa de
la musculatura uterina en todas sus capas, y al
final, una parte o la totalidad del feto sale de la
cavidad uterina.
 Causas
La causa ms frecuente de la rotura uterina es la
dehiscencia de una cicatriz de cesrea previa.
 Rotura Uterina
Se presenta de forma brusca durante el embarazo y/
o parto con la aparicin de hemorragia vaginal
escasa (la sangre habitualmente vierte a la cavidad
abdominal) y afectacin grave del estado general
asociado a dolor intenso, cese de la dinmica
uterina y tendencia a la atona uterina.

Es posible la palpacin de partes fetales a travs

de la pared abdominal y la presentacin fetal se
aleja del estrecho superior.
 Tratamiento

Esta complicacin requiere de la realizacin de

cesrea urgente, siendo posible, en ocasiones,
reparar la rotura uterina. En caso contrario, se
practicar histerectoma.
 GRACIAS!

Bibliografa
1. Manual CTO de medicina y ciruga. Ginecologa y obstetricia. CTO
editorial. 8a ed.