Viernes 17 de febrero de 2017

Escuela monogrfica:
Gastroenterologa

Moderadores:
Teresa Cenarro Guerrero
Pediatra. CS Sagasta-Ruiseores. Zaragoza. Trastornos digestivos funcionales
Miembro del Grupo de Gastroenterologa y Nutricin
de la AEPap. Presidenta de la ArAPAP. peditricos. Criterios Roma IV
Juan Rodrguez Delgado
Pediatra. CS Alpedrete. Alpedrete, Madrid.
Comit del Curso de Actualizacin en Pediatra AEPap. Luis Carlos Blesa Baviera
Miembro del Grupo de Gastroenterologa y Nutricin Pediatra. CS Valencia Serrera II. Valencia.
de la AEPap.
Miembro del Grupo de Gastroenterologa y Nutricin de la AEPap.
Ponentes/monitores: lcblesa@gmail.com
Patologa relacionada con el gluten:
celaca y no celaca. Enfermedad
por Helicobacter pylori
Ignacio Ros Arnal
Unidad de Gastroenterologa y Nutricin
peditrica. Hospital Infantil Universitario
RESUMEN
Miguel Servet. Zaragoza. Miembro del Grupo
de Gastroenterologa y Nutricin de la AEPap. Los trastornos digestivos o gastrointestinales (GI) funcionales
Patologa quirrgica digestiva
prevalente: aspectos prcticos peditricos, comprenden un conjunto de sntomas GI crnicos o
para el pediatra de AP recurrentes, no explicados por anomalas estructurales o bioqu-
Juan Elas Pollina micas, con interferencia importante en la calidad de vida del nio
Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Infantil
Miguel Servet. Hospital Quirn. Zaragoza. y su familia. Los pacientes se identifican por su pertenencia a
Manifestaciones digestivas de la algunos de los subgrupos sintomticos, que se basan principalmen-
alergia alimentaria te en opiniones de consenso, denominadas Criterios de Roma.
Beatriz Espn Jaime
UGC Pediatra. Seccin Gastroenterologa, En 2016 se ha publicado la ltima revisin de dichos criterios, 4.
Hepatologa y Nutricin Peditrica. Hospital para adultos y 3. para Pediatra, que en nuestro caso se conocen
infantil Virgen del Roco. Sevilla. como Criterios peditricos Roma IV. Se dividen segn la edad en
Trastornos funcionales digestivos
Luis Carlos Blesa Baviera 2 grandes grupos:
Pediatra. CS Valencia Serrera II. Valencia.
Miembro del Grupo de Gastroenterologa Menores de cinco aos (neonato y nio pequeo): regurgita-
y Nutricin de la AEPap.
cin del lactante, sndrome de rumiacin, sndrome de vmitos
Textos disponibles en cclicos, clico del lactante, diarrea funcional, disquecia del lac-
www.aepap.org tante y estreimiento funcional.
Cmo citar este artculo?
De 4 a 18 aos (nio mayor y adolescente): sndrome de vmi-
Blesa Baviera LC. Trastornos digestivos funcionales tos cclicos, nuseas y vmitos funcionales, sndrome de
peditricos. Criterios Roma IV. En: AEPap (ed.). Curso
de Actualizacin Pediatra 2017. Madrid: La
rumiacin, aerofagia, dispepsia funcional, sndrome de intestino
Ediciones 3.0; 2017. p. 99-114. irritable, migraa abdominal, dolor abdominal funcional no
especificado de otra manera, estreimiento funcional e inconti-
nencia fecal no retentiva.

99
100 Actualizacin en Pediatra

En este taller hablaremos de todos ellos, exponiendo sus Tabla 2. Trastornos digestivos funcionales peditricos: nio
criterios diagnsticos y actualizando datos, siempre que y adolescente. Criterios Roma IV
sea posible desde la evidencia cientfica, sobre su evalua-
H1. Trastornos de nuseas y vmitos funcionales
cin clnica y tratamiento.
H1a. Sndrome de vmitos cclicos
H1b. Nuseas funcionales y vmitos funcionales
INTRODUCCIN
H1c. Sndrome de rumiacin
H1d. Aerofagia
Los trastornos digestivos o GI funcionales (TDF o
TGIF) peditricos, comprenden un conjunto de sntomas H2. Trastornos de dolor abdominal funcional
GI crnicos o recurrentes, no explicados por anomalas
H2a. Dispepsia funcional
estructurales o bioqumicas, con interferencia importan-
te en la calidad de vida del nio y su familia. Para definir H2b. Sndrome de intestino irritable
los TDF solo pueden utilizarse sntomas, pues carecen H2c. Migraa abdominal
de marcadores biolgicos objetivos. Los pacientes se
identifican por su pertenencia a algunos de los subgru- H2d. Dolor abdominal funcional no especificado de otra
forma
pos sintomticos, que se basan principalmente en opi-
niones de consenso, denominadas en su conjunto Cri- H3. Trastornos funcionales de la defecacin
terios de Roma1. En 2016 se ha publicado la ltima H3a. Estreimiento funcional
revisin de dichos criterios, 4. para adultos y 3. para
Pediatra, que en nuestro caso se conocen como Crite- H3b. Incontinencia fecal no retentiva
rios peditricos Roma IV, en los que se mantiene la
misma divisin en dos tramos de edad que en la revisin
previa: menores de 5 aos (Tabla 1) y entre 4 y 18 aos TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES
(Tabla 2). PEDITRICOS

Tabla 1. Trastornos digestivos funcionales peditricos:

Breve recuerdo histrico de los criterios
neonato y nio pequeo. Criterios Roma IV
diagnsticos
G1 Regurgitacin del lactante
Inicialmente se realiz solo en el adulto, agrupndolos
G2 Sndrome de rumiacin
por sntomas en grupos homogneos: Criterios Roma I
G3 Sndrome de vmitos cclicos (1990).

G4 Clico del lactante

En la segunda revisin de estos criterios, Criterios de
G5 Diarrea funcional Roma II (1999)2, se realiz la primera clasificacin en
nios, basada tambin en sntomas, dependientes de la
G6 Disquecia del lactante edad, referidos de forma subjetiva por los nios o sus
G7 Estreimiento funcional
padres. Incluan cuatro trastornos principales: vmitos,
dolor abdominal, diarrea funcional y trastornos de la
defecacin.Trataba de normalizar las definiciones, con un
lenguaje comn para el manejo clnico y la investigacin.
 Trastornos digestivos funcionales peditricos. Criterios Roma IV
Su aplicacin clnica mostr diversas limitaciones, lo que
condujo a los Criterios de Roma III (2006)3,4, basados
en la experiencia clnica y en la informacin cientfica
disponible hasta esa fecha. Estos criterios fueron ms
inclusivos que los previos, lo que supuso un aumento de
los diagnsticos de los TDF. En las definiciones peditricas
sigue siendo prioritario el sntoma predominante, a
diferencia del adulto en el que la clasificacin se basaba
ya en el rgano afecto. Se distinguen dos grandes cate-
goras segn la edad, debido a las diferencias en el creci-
miento y desarrollo que condicionan en gran manera su
forma de expresin: menores de cinco aos (neonate-
toddler en ingls, que sera el equivalente aproximado a
neonato y nio pequeo lactante y preescolar en
castellano) y entre 4 y 18 aos (child-adolescent en ingls,
que sera el equivalente aproximado a nio escolar y
adolescente en castellano).
La necesidad de incorporar algn TDF ya presente en
adultos pero no contemplado en poblacin peditrica,
como la nusea funcional, y la baja utilizacin de estos
criterios como herramienta clnica, con baja concordan-
cia entre los profesionales, por su descripcin amplia de
los sntomas, frecuentemente superpuestos, y basados en
consenso de expertos, han conducido a la reciente
aparicin de los Criterios de Roma IV (2016)5,6, que
intentan incorporar toda la informacin nueva disponible
en los ltimos 10 aos. Se basan en la evidencia cientfi-
Figura 1. Edad de presentacin de los trastornos digestivos funcionales en el neonato y nio pequeo
101
ca salvo cuando no la haya, en cuyo caso sigue siendo
necesario la opinin de expertos (mtodo Delphi). Se
asume la existencia de anomalas, como por ejemplo en
la funcin inmune de la mucosa y/o en la microbiota.
Estos nuevos criterios se denominan ahora trastornos
de la interaccin cerebro-intestino. Como aspectos
relevantes respecto a los previos destacan la participa-
cin de la Atencin Primaria y la consideracin multidi-
mensional (no solo clnica, sino tambin psicosocial) del
problema.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia en poblacin aparentemente sana es muy
elevada, pese a que es difcil establecer datos globales
por la gran heterogeneidad en las definiciones aplicadas
en los diversos estudios. Estas entidades se manifiestan
en un tramo de edad caracterstico para cada una de
ellas (Fig. 1 y 2).
En poblacin escolar, donde s hay cuestionarios validados
para los TDF (aunque hasta la fecha referentes a los Cri-
terios Roma III), se observa una prevalencia del 20-40%,
con predominio de los trastornos de la defecacin
(10-20%), seguido de los relacionados con el dolor abdo-
minal (10-20%) y de los vmitos y aerofagia (0,5-4%).
102 Actualizacin en Pediatra
Figura 2. Edad de presentacin de los trastornos digestivos funcionales en el nio y adolescente
La carencia de herramientas adecuadas y validadas para
nios pequeos hasta fechas recientes ha dificultado su
valoracin en este tramo de edad. En una revisin recien-
te7 de estudios realizados hasta el ao de edad, se
reportaron prevalencias tan dispares como las siguientes,
reflejo de la heterogeneidad referida previamente: 2-73%
de clico del lactante, 3-87% de regurgitacin, 0,05-39%
de estreimiento funcional, 2-4,1% de diarrea funcional
y 0,9-5,6% de disquecia. Un estudio en EE. UU., basado
en Criterios Roma III aporta una prevalencia global del
27% en menores de cuatro aos, presentando el 20%
ms de un trastorno. En el primer ao los ms frecuentes
fueron la regurgitacin (25%) y el clico (6%); en el
segundo y tercer ao de edad fueron el estreimiento
funcional (9,4%), la diarrea funcional (6,4%) y el sndrome
de vmitos cclicos (6,4%).
Se estima que solo unas pocas de las familias de los nios
con TDF van a solicitar asistencia sanitaria, pero dada su alta
prevalencia, condiciona que sea un motivo de consulta muy
frecuente en la poblacin peditrica. Su repercusin en la
calidad de vida de los afectados y sus familias es elevada.
FISIOPATOLOGA
Imperaba hasta fechas recientes la consideracin de
trastorno principalmente psicosocial, pero actualmente se
impone el modelo biopsicosocial, a travs de una com-
pleja interaccin entre factores de vulnerabilidad gentica,
ambientales, psicolgicos y psicosociales que, junto con
experiencias tempranas en la vida, configuraran de alguna
forma la habilidad del sistema nervioso central y digestivo
para adaptarse a los cambios fisiolgicos o de estrs. Una
funcin intestinal alterada implicara alteraciones en el
procesamiento central de las seales de dolor del sistema
digestivo, con una hipersensibilidad visceral y/o una posi-
ble desregulacin inmune mucosa y microbiana1.
Existe una evidencia creciente sobre la importancia de
vivencias tempranas orgnicas (por ejemplo, infecciones
gastrointestinales) y emocionales (por ejemplo, privacin
emocional) en el desarrollo de estos trastornos, siendo
necesario, adems, la existencia de una predisposicin
gentica.
Este modelo biopsicosocial se explica como una disfun-
cin del eje cerebro-intestino. Este eje ligara los centros
emocionales y cognitivos del cerebro con las funciones
intestinales perifricas, mediante una comunicacin bidi-
reccional. Las emociones, pensamientos y percepciones
influiran a nivel gastrointestinal en la secrecin, sensacin,
motilidad, regulacin inmune, inflamacin mucosa y per-
meabilidad. En sentido inverso, una funcin gastrointesti-
nal alterada podra influir en la percepcin consciente y
en los comportamientos. El sistema gastrointestinal
estara mandando constantemente seales al cerebro, no
percibidas conscientemente en el individuo sano, pero
 Trastornos digestivos funcionales peditricos. Criterios Roma IV
que en el caso de estos pacientes se haran conscientes
y conllevaran cambios, con una respuesta exagerada
tanto a estmulos nocivos como fisiolgicos, respuesta
conocida como hiperalgesia visceral. A esto anterior
habra que aadir el papel cada vez ms relevante de la
microbiota intestinal, que podra estar alterada en su
composicin o su biomasa total por factores de estrs
fsico y social.
De todas formas, a pesar de la gran cantidad de hipte-
sis y hallazgos aislados de los que disponemos, la causa
que provoca la mayora de TDF sigue sin esclarecerse.
TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES
PEDITRICOS: NEONATO Y NIO PEQUEO
(< 5 AOS). CRITERIOS ROMA IV
Los sntomas funcionales durante la infancia a menudo
acompaan el desarrollo normal (por ejemplo, la regurgi-
tacin del lactante) o pueden originarse de una respuesta
conductual maladaptativa a estmulos internos o externos
(por ejemplo, retencin fecal tras experiencia con defeca-
cin dolorosa). En los primeros aos de vida los nios no
pueden expresar acertadamente sntomas como la nusea
o el dolor. Por tanto, los clnicos dependen de los relatos
e interpretaciones de sus padres, que conocen mejor a su
nio, y de las observaciones del propio clnico, que est
entrenado en diferenciar la salud de la enfermedad. La
decisin de consulta mdica depende de las preocupacio-
nes de sus cuidadores, que varan segn sus experiencias
y expectativas, estilos de afrontamiento de problemas y
percepcin de enfermedad. Por esta razn, la consulta
mdica no solo tratar sobre los sntomas del nio, sino
tambin sobre los temores de la familia. El clnico debe no
solo realizar un diagnstico, sino tambin reconocer el
impacto de estos sntomas en las emociones de la familia
y su capacidad para afrontarlo. Cualquier intervencin
debe atender tanto al nio como a su familia5.
G1. Regurgitacin del lactante
Definimos reflujo gastroesofgico (RGE) como el paso
retrgrado involuntario de contenido gstrico al esfago.
103
Si este RGE es suficientemente intenso para ser aprecia-
do se denomina regurgitacin. Es diferente al vmito, que
consiste en un reflejo del sistema nervioso central que
involucra tanto a la musculatura autonmica como a la
esqueltica, con expulsin violenta del contenido gstri-
co, y a la rumiacin, que consiste en la masticacin y
deglucin de contenido alimentario retornado a faringe
y boca, previamente ya masticado y deglutido. La regur-
gitacin de contenido gstrico a esfago, boca o nariz, es
comn en el lactante, y entra dentro de los eventos
normales en lactantes sanos, por lo que no debe consi-
derarse una enfermedad8-9. Es el TDF ms comn del
primer ao de vida. Cuando causa complicaciones o
produce dao tisular o inflamacin, se denomina enfer-
medad por reflujo gastroesofgico (ERGE).
Criterios diagnsticos
Debe cumplir los dos siguientes, en un nio sano de 3
semanas a 12 meses de edad:
1. Dos o ms regurgitaciones por da durante tres o
ms semanas.
2. Ausencia de nuseas, hematemesis, aspiracin, apnea,
fallo de medro, dificultades de alimentacin o deglu-
cin o posturas anormales.
Evaluacin clnica
Ocurre en un 41-67% de los lactantes sanos de cuatro
meses de edad, momento de mayor expresin, empe-
zando a declinar a partir de los seis meses de edad. Su
diagnstico no precisa de exmenes complementa-
rios8-10. La anamnesis y la exploracin fsica pueden
proveer evidencia de otras enfermedades metablicas,
infecciosas o neurolgicas. La presencia de fallo de
medro, hematemesis, sangre oculta en heces, anemia,
rechazo de tomas o dificultades deglutorias obliga a
descartar ERGE. Si las regurgitaciones persisten ms all
del ao de edad, se inician en el periodo neonatal precoz
o se asocian a vmitos biliosos, deshidratacin u otras
complicaciones, debe descartarse una anomala anatmi-
ca del tracto digestivo superior.
104 Actualizacin en Pediatra
Tratamiento
La historia natural es la resolucin espontnea (90% a
los 12 meses). Nuestro objetivo principal ser proveer
seguridad a la familia. No se requieren intervenciones
farmacolgicas10. Existen multitud de estudios que
demuestran una ausencia de beneficio, adems de sus
posibles efectos adversos, en el uso de inhibidores de la
bomba de protones, incluso en los que se haya sospe-
chado ERGE en base a sus supuestos sntomas de
malestar y llanto5,11. Medidas conservadoras individuales
incluyen tratamiento postural tras las comidas y espesa-
miento de la alimentacin mediante espesantes o frmu-
las antirregurgitacin, que pueden disminuir las regurgi-
taciones. La administracin de volmenes ms pequeos, exploracin complementaria.
pero ms frecuentes ha mostrado escasa eficacia. Dada
la dificultad de distinguir entre RGE-ERGE y alergia a las
protenas de la leche de vaca (APLV) en los lactantes, se
considerar un ensayo temporal con exclusin de las
mismas en algunos casos sugestivos (historia familiar
positiva, coexistencia de dermatitis atpica o diarrea,
etc.)8,10,12.
G2. Sndrome de rumiacin
Regurgitacin de contenido gstrico a la boca con el
propsito de autoestimulacin.
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todos los siguientes por lo menos duran-
te dos meses:
1. Contracciones repetidas de los msculos abdomina-
les, el diafragma y la lengua.
2. Regurgitacin sin esfuerzo de contenido gstrico, el
cual es expulsado desde la boca o vuelto a masticar
y deglutir.
3. Tres o ms de los siguientes:
a. Inicio entre tres y ocho meses.
b. No responde al tratamiento del RGE o la
regurgitacin.
c. No acompaado de signos de distrs.
d. No ocurre durante el sueo ni cuando el lac-
tante est interactuando con otras personas.
Evaluacin clnica
Es raro; su prevalencia es del 1,9%. Se considera un
comportamiento de autoestimulacin en el contexto de
una privacin social prolongada. La observacin del acto
es esencial para el diagnstico. No se precisa ninguna
Tratamiento
Responde a la mejora de la relacin entre el nio y sus
cuidadores9, que proporcione una crianza responsable,
con satisfaccin de sus necesidades fsicas y emocionales.
G3. Sndrome de vmitos cclicos (SVC)
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente:
1. 
Dos o ms episodios paroxsticos de vmitos
incoercibles con o sin nuseas, que duran de horas
a das, dentro de un periodo de seis meses.
2. Los episodios son estereotipados en cada paciente.
3. Los episodios estn separados por semanas a meses
con retorno a la situacin basal.
Evaluacin clnica
Se caracteriza por episodios repetidos y estereotipados
de vmitos, con duracin de horas a das y periodos
intercrisis de retorno a la situacin basal de salud. La
frecuencia vara de 1 a 70 episodios por ao, que pueden
 Trastornos digestivos funcionales peditricos. Criterios Roma IV
ser espordicos o a intervalos regulares. Tpicamente
empiezan a la misma hora del da, preferentemente en
la tarde-noche o por la maana temprano, y son de
duracin similar en cada paciente, con inicio y fin bruscos.
Pueden acompaarse de palidez, debilidad, hipersaliva-
cin, dolor abdominal, intolerancia a ruidos, luz y olores,
dolor de cabeza, heces sueltas, fiebre, taquicardia, hiper-
tensin, ronchas y leucocitosis. Antecedentes maternos
frecuentes de migraa. Factores psicosociales pueden
actuar como desencadenantes. No existen pruebas que
diagnostiquen el SVC. El diagnstico diferencial incluye
trastornos gastrointestinales, neurolgicos, urolgicos,
metablicos y endocrinolgicos.
Tratamiento
Para reducir la intensidad de los episodios se establecer
una pauta de actuacin domiciliaria y en los Servicios de
Urgencias, con el uso de bloqueadores de la secrecin
cida, ondansetrn, fluidoterapia IV y/o loracepam (efec-
to ansioltico, sedativo y antiemtico)5,9. Se evitarn des-
encadenantes identificados. Existen tratamientos preven-
tivos: ciproheptadina y pizotifeno en menores de cinco
aos; amitriptilina en mayores de cinco aos; propranolol,
eritromicina o fenobarbital, como otras opciones.
G4. Clico del lactante
Trastorno conductual en lactantes de uno a cuatro
meses de edad que presentan periodos prolongados de
llanto y malestar difciles de calmar, generando gran
ansiedad e impotencia en sus cuidadores. Se desencade-
nan sin causa aparente. Es ms probable que ocurran por
la tarde-noche. Se inicia sobre las 2-4 semanas, su mayor
intensidad de media es sobre las 4-6 semanas de edad
y disminuye poco a poco a partir de las 12 semanas. La
mayora de casos probablemente representan el mximo
exponente de llanto en el desarrollo normal del lactante
sano, y no existe prueba alguna de que el llanto est
causado por dolor abdominal o en cualquier otra parte.
Sin embargo, los cuidadores asumen que la causa de su
llanto es el dolor abdominal de origen digestivo5,8-9,11. Su
etiologa es desconocida y multifactorial.
105
Criterios diagnsticos
Para fines clnicos, debe cumplir todo lo siguiente:
1. Inicio y fin de los sntomas antes de los cinco meses
de edad.
2. Episodios recurrentes y prolongados de llanto, queja
o irritabilidad, referidos por los cuidadores, que
ocurren sin causa aparente y no pueden ser preve-
nidos ni resueltos por los mismos.
3. Sin evidencia de fallo de medro, fiebre o enfermedad.
Para fines de investigacin, debe cumplir los criterios
diagnsticos previos y adems incluir los dos siguientes:
1. Los cuidadores relatan duracin de llanto o queja
tres o ms horas diarias durante tres o ms das a
la semana.
2. Duracin confirmada de tres o ms horas cuando
se registra en un diario prospectivo conductual de
24 horas.
Evaluacin clnica
La prevalencia est influenciada por la percepcin y el
buen hacer de los cuidadores, el mtodo por el que se
recoja el llanto y las influencias culturales. Los compor-
tamientos asociados con clico: llanto prolongado o
inconsolable, expresin facial de dolor, distensin abdo-
minal, aumento de gases, eritema corporal y flexin de
piernas sobre el abdomen, no son claves diagnsticas
indicativas de dolor o enfermedad orgnica. La compro-
bacin de que maniobras calmantes como el masaje o
el balanceo rtmico en un ambiente relajado tranquilizan
al lactante, que adems reanuda el llanto tan pronto
como cesa la maniobra, apoyan el diagnstico.
Tratamiento
Dada su tendencia a la resolucin espontnea en ms
del 90%, la finalidad consiste en ayudar a los cuidadores
106 Actualizacin en Pediatra
a sobrepasar este periodo desafiante del desarrollo de
su beb, y no en curar el clico. Hay que evaluar las
necesidades y vulnerabilidades de los cuidadores, reafir-
mndoles y proporcionndoles informacin. Para descar-
tar APLV se recomiendan ensayos teraputicos limitados
en el tiempo. En todo caso, no debe generalizarse y
debera limitarse a pacientes con sntomas sugerentes de
APLV (eccema, diarrea, vmitos) o de curso prolon-
gado o intenso8-9,11-12. No hay evidencia de que la ERGE
produzca llanto en el lactante y s hay evidencia de que
el tratamiento antirreflujo es ineficaz en reducir el llanto.
Existe evidencia reciente de la utilidad de los suplemen-
tos probiticos (por ejemplo, Lactobacillus reuteri DSM
17938) frente a los controles en reducir el llanto, sobre
todo en nios amamantados8,13-14; sin embargo, no se ha
demostrado en todos los estudios5,11. Los extractos
vegetales (hinojo, melisa, camomila, nunca ans estrellado
por el riesgo de toxicidad neurolgica) pueden reducir
el llanto8.
G5. Diarrea funcional
Se ha llamado previamente diarrea crnica inespecfica o
diarrea de los primeros pasos5. El nio no parece afecta-
do por su diarrea y los sntomas se resuelven espont-
neamente en la edad escolar8.
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente:
1. Cuatro o ms deposiciones sueltas diarias indoloras.
2. Duracin mayor de cuatro semanas.
3. Inicio entre 6 y 60 meses de edad.
4. Ausencia de fallo de medro si la ingesta calrica es
adecuada.
Evaluacin clnica
Es la causa principal de diarrea crnica en el nio por lo
dems sano. Factores nutricionales pueden tener un
papel en su patognesis5,8-9: sobrealimentacin, excesivo
consumo de azcares simples (fructosa, sorbitol), sobre
todo en forma de zumos, baja ingesta de grasa Se han
de identificar factores causantes o exacerbantes como
infecciones entricas, laxantes, antibiticos o dietticos.
Las deposiciones tpicas contienen moco o restos ali-
mentarios sin digerir y a menudo son ms sueltas a lo
largo del da. La posibilidad de un sndrome malabsortivo
en un nio que cumpla todos los criterios propuestos es
inesperable.
Tratamiento
No son necesarias intervenciones farmacolgicas, aun-
que s es necesario un ajuste diettico si se detectan
errores o desequilibrios en su ingesta. El mayor peligro
es la privacin calrica provocada por errneas dietas de
eliminacin.
G6. Disquecia del lactante
Llanto, gritos, esfuerzos y enrojecimiento facial durante
varios minutos, usualmente de 10 a 20, en un lactante
que intenta defecar, varias veces al da. El fallo en la
coordinacin entre el incremento de la presin intraab-
dominal y la relajacin del suelo plvico es el responsable
del trastorno.
Criterios diagnsticos
En un lactante menor de nueve meses de edad, debe
cumplir:
1. Al menos 10 minutos de esfuerzo y llanto antes de
la defecacin, exitosa o no, de heces blandas.
2. Sin otros problemas de salud.
Evaluacin clnica
En la mayora, los sntomas empiezan en los primeros
meses de vida y se resuelven espontneamente despus
de 3-4 semanas.
 Trastornos digestivos funcionales peditricos. Criterios Roma IV
Tratamiento
Los cuidadores precisan una reafirmacin de que el
lactante no presenta ninguna enfermedad y que no
requiere intervencin alguna. Debe advertirse a la fami-
lia sobre la inconveniencia de la estimulacin rectal y el
uso de laxantes5,8-9.
G7. Estreimiento funcional (EF)
A menudo es el resultado de los intentos voluntarios
repetidos de retencin fecal por un nio que trata de
evitar la defecacin debido a los temores asociados a la
misma, por ejemplo por experiencias dolorosas previas.
Esta conducta retentiva conduce a una mayor absorcin
colnica de agua, creando heces ms duras, con el con-
siguiente crculo vicioso. Los desencadenantes en los
primeros aos de vida pueden ser cambios en la dieta o
el intento de instauracin de la continencia fecal.
Criterios diagnsticos
Debe incluir al menos dos de los siguientes durante al
menos un mes:
1. Dos o menos deposiciones por semana.
2. Historia de retencin fecal excesiva.
3. Historia de defecacin dolorosa o de deposiciones
duras.
4. Historia de deposiciones voluminosas.
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto.
En nios continentes fecales, pueden usarse los siguientes
criterios adicionales:
6. Al menos un episodio semanal de incontinencia.
7. Historia de deposiciones voluminosas que pueden
obstruir el sanitario.
107
Evaluacin clnica
La presentacin clnica a esta edad es muy variable5. El
diagnstico clnico de EF puede realizarse sobre la base
de una historia y una exploracin fsica compatibles11.
Cuando el cuadro es tpico, debe inspeccionarse el
perin, pero el tacto rectal no es necesario a no ser que
el tratamiento falle, exista una incerteza en el diagns-
tico o una sospecha de anomala anatmica. El
diagnstico diferencial debe incluir anomalas anatmi-
cas, enfermedad de Hirschsprung, problemas medulares
y otras enfermedades metablicas y neuroentricas. Es
un dato importante el tiempo de expulsin del primer
meconio (> 90% de los recin nacidos a trmino sanos
en las primeras 24 horas).
Tratamiento
La intervencin precoz es un factor pronstico favora-
ble. La educacin de los cuidadores y del nio, en su
caso, es la primera etapa del tratamiento: el EF es fre-
cuente, no es peligroso y se resolver cuando el nio
gane confianza y se asegure de que la defecacin no le
producir dolor; el entrenamiento en la continencia no
se llevar a cabo hasta que este dolor desaparezca. Los
tratamientos laxantes que ablanden las heces y aseguren
la defecacin indolora son una parte importante del
tratamiento15, y se continuarn durante meses a aos. La
mayora de expertos estn a favor de utilizar un laxante
diario no estimulante, como polietilenglicol (de eleccin
en mayores de 6 meses), lactulosa o sales de magnesio.
Para nios preescolares, el tratamiento conductual utili-
zando recompensas con sus xitos es a menudo til.
Hay datos inconsistentes respecto al papel de las pro-
tenas de la leche de vaca (PLV) en el EF5. Se sugiere
considerar un ensayo de dieta exenta en PLV durante
2-4 semanas en aquellos nios en los que falle el trata-
miento laxante o exista una sintomatologa sugestiva11-12.
TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES
PEDITRICOS: NIO Y ADOLESCENTE
(4-18 AOS). CRITERIOS ROMA IV
En todos ellos la frase no existe evidencia de enferme-
dad orgnica se ha sustituido por despus de la
108 Actualizacin en Pediatra
apropiada evaluacin mdica los sntomas no pueden ser
atribuidos a otra condicin mdica. Este cambio permi-
te al clnico el desarrollo selectivo o no de determinadas
pruebas para apoyar el diagnstico positivo de un TDF.
Se resalta que un TDF puede coexistir con otras condi-
ciones mdicas que por s mismas resulten en sntomas
gastrointestinales (por ejemplo, enfermedad inflamatoria
intestinal crnica)6.
H1. Trastornos de nuseas y vmitos
funcionales
H1a. Sndrome de vmitos cclicos (SVC)
Epidemiologa
Su prevalencia es del 0,2-1% segn criterios Roma III. La
edad media de inicio sintomtico vara de tres a siete
aos6,16, pero puede ocurrir durante la infancia o la adul-
tez. Casi la mitad inician la sintomatologa con una edad
de tres aos o menos. Puede coexistir con dolor abdo-
minal, pero si este es el sntoma predominante, debe
considerarse el diagnstico de migraa abdominal.
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente:
1. Dos o ms episodios de nuseas intensas e incesan-
tes y vmitos paroxsticos, que duran horas a das,
en un periodo de seis meses.
2. Los episodios son estereotipados en cada paciente.
3. Los episodios estn separados por semanas a meses
con retorno a la situacin basal entre episodios.
4. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
Evaluacin clnica
Se deben realizar pruebas metablicas durante el episo-
dio de vmitos y antes de la administracin de fluidos
intravenosos para maximizar la deteccin de anormali-
dades. En adolescentes debe considerarse el uso crnico
de cannabis. Un tercio de los pacientes presentan fase
prodrmica. Frecuentemente asocian otros sntomas
(nuseas, dolor abdominal) e historia personal o fami-
liar de migraa16. Los datos de alarma obligan a descartar
otras entidades.
Tratamiento
Con carcter preventivo se recomienda ciproheptadina
en menores de cinco aos y amitriptilina en mayores de
cinco aos. El propranolol constituye un tratamiento de
segunda lnea en todas las edades. El tratamiento abor-
tivo combina hidratacin y administracin de frmacos
antiemticos6,9,16.
H1b. Nuseas funcionales y vmitos
funcionales
Epidemiologa
No hay datos peditricos.
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todos los criterios por lo menos durante
dos meses previos al diagnstico. Algunos pacientes tie-
nen nuseas solas, otros vmitos solos y otros ambos.
H1b1. Nuseas funcionales
1. Nuseas fastidiosas como sntoma predominante,
por lo menos dos veces a la semana, y generalmen-
te no relacionadas con las comidas.
2. Sin asociacin consistente con vmitos.
3. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
H1b2. Vmitos funcionales
1. De media, uno o ms episodios semanales de vmitos.
 Trastornos digestivos funcionales peditricos. Criterios Roma IV
2. Ausencia de vmitos autoinducidos o criterios para
un trastorno de la conducta alimentaria o rumiacin.
3. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
Evaluacin clnica
Los pacientes con nusea crnica asocian comnmente
vmitos leves con frecuencia variable. La presencia de
vmitos graves supone una situacin diferente en la que
enfermedades del sistema nervioso central, anomalas
anatmicas digestivas, gastroparesia y pseudoobstruccin
intestinal deben ser excluidas. La evaluacin psicolgica
es importante.
Tratamiento
No hay datos publicados. Estudios retrospectivos sugie-
ren beneficio escaso con antiemticos clsicos incluido
ondansetrn. Otras terapias, como jengibre o aceite de
menta, podran tener cierta eficacia en las nuseas rela-
cionadas con comidas. El abordaje multidisciplinario de
los problemas psicosociales representa la intervencin
ms exitosa. La neuroestimulacin gstrica parece ser
una terapia prometedora17.
H1c. Sndrome de rumiacin
Epidemiologa
Su prevalencia es desconocida. Una limitacin importan-
te es su secretismo por parte del paciente. Puede ocurrir
a cualquier edad, pero las adolescentes presentan ms
riesgo.
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente por lo menos durante
dos meses previos al diagnstico:
1. Regurgitacin repetida y remasticacin o expulsin
de comida que:
109
a. Empieza pronto tras la ingesta de comida.
b. No ocurre durante el sueo.
2. No precedida de nuseas.
3. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
Evaluacin clnica
Es caracterstico su inicio a los pocos minutos de comen-
zar la ingesta, cosa que no sucede en otras entidades.
Puede asociar dolor abdominal, eructos, nuseas, acidez
y otros sntomas somticos, como dolor de cabeza,
debilidad y trastornos del sueo. A menudo existe un
evento desencadenante del inicio de los sntomas: infec-
ciones intercurrentes, evento psicosocial traumtico, etc.
Posible comorbilidad psiquitrica9.
Tratamiento
Se usan estrategias multidisciplinarias exitosas para el
manejo de trastornos de hbitos aprendidos.
H1d. Aerofagia
Epidemiologa
Su prevalencia es del 4,2% usando criterios Roma III.
Es ms frecuente en pacientes con problemas neuro-
cognitivos.
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente por lo menos durante
dos meses previos al diagnstico:
1. Excesiva deglucin de aire.
2. Distensin abdominal por aire intraluminal, que
aumenta durante el da.
3. Eructos repetitivos o aumento de la flatulencia.
110 Actualizacin en Pediatra
4. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
Tratamiento
Terapia conductual, psicoterapia y benzodiacepinas.
H2. Trastornos de dolor abdominal
funcional (TDAF)
Es importante distinguir entre los diferentes tipos de
TDAF. Para aquellos pacientes que no cumplan los crite-
rios de dispepsia funcional, sndrome de intestino irritable
o migraa abdominal, se ha creado el trmino dolor
abdominal funcional (DAF) no especificado de otra
manera. Puede haber solapamiento entre los diferentes
trastornos en un paciente individual. Se reconoce que,
para propsitos clnicos, el trmino DAF todava ser
usado6. Los datos de alarma potencial en el nio con
dolor abdominal crnico se listan en la Tabla 3. El objeti-
vo principal del tratamiento no es tanto la desaparicin
del dolor como la recuperacin de la actividad habitual
normal del nio11,16. El que los padres y el nio acepten
el papel de los componentes biopsicosociales del dolor
se asocia fuertemente con un pronstico favorable18.
H2a. Dispepsia funcional (DF)
Criterios diagnsticos
Debe cumplir uno o ms de los siguientes sntomas al
menos cuatro das al mes, durante al menos dos meses
previos al diagnstico:
1. Plenitud posprandial.
2. Saciedad precoz.
3. Dolor epigstrico o acidez no asociados con defe-
cacin.
Despus de una evaluacin mdica apropiada, los snto-
mas no pueden atribuirse a otra condicin.
Se adoptan dos subtipos:
A. Sndrome de distrs posprandial: incluye plenitud
posprandial y saciedad precoz molestos que impi-
den terminar una comida habitual. Sntomas que
apoyan el diagnstico: hinchazn del abdomen
superior, nusea posprandial o eructos excesivos.
B. Sndrome de dolor epigstrico: dolor o acidez epi-
gstricos que son suficientemente intensos para
interferir la actividad normal y que no se alivia con
la defecacin o la expulsin de gases. Sntomas que
apoyan el diagnstico: cualidad cida del dolor, pero
sin componente retroesternal y dolor que se induce
o se alivia con la ingestin de comida, pero que
tambin puede ocurrir en ayunas.
Evaluacin clnica
El papel de la endoscopia digestiva superior (EDS) en la
DF es incierto6,9,16. El comit piensa que no es necesaria,
pero reconoce que hay varios factores que pueden
influenciar la decisin. La presencia de datos de alarma
sugiere realizar pruebas diagnsticas6,11,16.
Tratamiento
Los alimentos agravantes (cafena, especias, grasos) y los
frmacos gastrolesivos deben ser evitados. Se debe
investigar la presencia de factores psicolgicos. Se pue-
den probar anti-H2 e inhibidores de la bomba de proto-
nes (IBP) para los sntomas predominantes de dolor y
procinticos para la nusea, hinchazn y saciedad precoz.
H2b. Sndrome de intestino irritable (SII)
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente:
1. Dolor abdominal al menos cuatro das por mes
asociado con uno o ms de los siguientes, al menos
durante dos meses previos al diagnstico:
 Trastornos digestivos funcionales peditricos. Criterios Roma IV
a. Relacionado con la defecacin.
b. Cambios en la frecuencia de defecacin.
c. Cambios en la forma o apariencia de las depo-
siciones.
2. En nios con estreimiento, el dolor no se resuelve
con la resolucin del mismo.
3 Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
Subtipos: SII con estreimiento, SII con diarrea, SII con
estreimiento y diarrea, SII indefinido.
Evaluacin clnica
Se han de tener presentes los datos de alarma. Se est
utilizando cada vez ms la determinacin de calprotecti-
na fecal para la valoracin de inflamacin intestinal.
Tratamiento
Existen datos favorables, aunque de evidencia escasa,
para el uso de probiticos, bromuro de otilonio, aceite
de menta (antiespasmdico natural), dietas de reduccin
de la ingesta de monosacridos, disacridos, oligosacri-
dos y polioles fermentables (FODMAP, como acrnimo
en ingls) y terapias conductuales16.
H2c. Migraa abdominal (MA)
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente al menos dos veces en
los seis meses anteriores al diagnstico:
1. Episodios paroxsticos de dolor abdominal perium-
bilical, en lnea media o difuso, que duran una hora
o ms, siendo este el sntoma ms importante.
2. Episodios separados por semanas a meses.
3. El dolor es incapacitante e interfiere con la actividad
habitual.
111
4. Sntomas y patrones estereotipados en cada pacien-
te individual.
5. El dolor est asociado con dos o ms de los siguien-
tes: anorexia, nusea, vmitos, dolor de cabeza,
fotofobia y palidez.
6. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
Evaluacin clnica
La MA, el SVC y la migraa neurolgica comparten meca-
nismos fisiopatolgicos comunes9,16, como presentar episo-
dios autolimitados y estereotipados, con intervalos asinto-
mticos entre ellos, adems de tener desencadenantes
(estrs, fatiga y viajes), sntomas asociados (anorexia, nu-
seas y vmitos) y estados de mejora (descanso y sueo)
comunes. La presencia de sntomas prodrmicos y la
mejora con teraputica antimigraosa apoya el diagnstico.
Tratamiento
Depende de la frecuencia, intensidad e impacto de los
episodios. Tratamientos preventivos utilizados: pizotifeno,
ciproheptadina, amitriptilina y propranolol.
H2d. Dolor abdominal funcional no
especificado de otra forma (FAD-NEOM)
Sobre un 35% de los escolares de primaria refieren
dolor abdominal semanal, pero solo un tercio de ellos
cumplen criterios de Roma para el diagnstico de cual-
quier TDF. Se cree que la causa orgnica como etiologa
del dolor abdominal crnico o recurrente solo est
presente en < 10-15%16.
Criterios diagnsticos
Debe cumplir todo lo siguiente al menos 4 veces al mes
durante al menos 2 meses previos al diagnstico:
1. Dolor abdominal episdico o continuo que no
ocurre solamente durante eventos fisiolgicos (por
ejemplo, comer, menstruacin).
112 Actualizacin en Pediatra

2. Criterios insuficientes para SII, DF o MA. Tratamiento

3. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los Algunos tratamientos (antidepresivos, probiticos, tera-
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin. pias conductuales) han mostrado beneficios, pero
tienen el inconveniente de su limitada generalizacin6,11,16.
Evaluacin clnica

H3. Trastornos funcionales de

Existe evidencia de que el estrs psicolgico se asocia al
la defecacin
DAF. Frecuentemente relatan sntomas somticos extra-
intestinales inespecficos que no necesariamente requie-
ren exploraciones complementarias. A menudo se pre- H3a. Estreimiento funcional (EF)
cisa una evaluacin diagnstica limitada para una reafir-
Criterios diagnsticos
macin parental. Considerar siempre los datos de alarma
(Tabla 3).
Debe incluir dos o ms de los siguientes, con ocurrencia
al menos una vez por semana, por un mnimo de un mes,
con criterios insuficientes para el diagnstico del sndro-
Tabla 3. Datos de alarma potencial en el nio con dolor
abdominal crnico me de intestino irritable:

Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, 1. Dos o menos deposiciones por semana en el sani-
enfermedad celiaca o lcera pptica
tario.
Dolor persistente en cuadrante superior derecho o
inferior derecho 2. Al menos un episodio de incontinencia fecal por
semana.
Disfagia

Odinofagia 3. Historia de posturas retentivas o retencin fecal

excesiva voluntaria.
Vmitos persistentes

Sangrado gastrointestinal 4. Historia de defecacin dolorosa o de deposiciones

duras.
Diarrea nocturna

Artritis 5. Presencia de una gran masa fecal en el recto.

Enfermedad perianal 6. Historia de deposiciones voluminosas que pueden

Prdida de peso involuntaria obstruir el sanitario.

Detencin del crecimiento Despus de una evaluacin mdica apropiada, los snto-
Pubertad retrasada mas no pueden atribuirse a otra condicin.

Fiebre inexplicada Evaluacin clnica y tratamiento

Debe ejercerse un juicio clnico que site lo que debera considerarse
un signo de alarma en el contexto completo de la anamnesis y la Se recomienda seguir la gua clnica realizada por la
exploracin fsica. ESPGHAN-NASPGHAN15 en 2014.
 Trastornos digestivos funcionales peditricos. Criterios Roma IV
H3b. Incontinencia fecal no retentiva (IFNR)
Criterios diagnsticos
En un nio con desarrollo mental de al menos cuatro
aos, durante al menos un mes:
1. Defecacin en lugares inapropiados al contexto
sociocultural.
2. Sin evidencia de retencin fecal.
3. Despus de una evaluacin mdica apropiada, los
sntomas no pueden atribuirse a otra condicin.
Evaluacin clnica
Se debe investigar: existencia de estreimiento, edad de
inicio, tipo y cantidad de material evacuado, historia
diettica, medicaciones, sntomas urinarios coexistentes,
comorbilidad psicosocial y estresantes personales o
familiares. Se ha de realizar una exploracin fsica cuida-
dosa, nutricional, abdominal, perineal y neurolgica.
Tratamiento
Los padres necesitan entender que los problemas psi-
cosociales son contribuyentes significativos de sus snto-
mas6,9. La aproximacin ms exitosa es la terapia con-
ductual. La terapia de retroalimentacin (biofeedback)
no consigue beneficios adicionales al tratamiento con-
vencional.
CONCLUSIONES
Los TDF incluyen una combinacin variable de sntomas
edad dependientes que no se pueden explicar por alte-
raciones bioqumicas ni estructurales.
A pesar de que en el neonato y nio pequeo frecuen-
temente son benignos y con tendencia a la resolucin
espontnea, generan mucha ansiedad familiar, lo que
conlleva la utilizacin, por parte de la familia o del pro-
fesional sanitario, en ocasiones injustificada desde la evi-
113
dencia, de diferentes opciones teraputicas. Tras una
valoracin adecuada del problema, que descarte compli-
caciones u otros diagnsticos, nuestro objetivo principal
ser informar y tranquilizar a la familia, asegurando una
alianza teraputica con los familiares.
En el nio mayor y adolescente constituyen un espectro
amplio, en el que se involucran factores fisiolgicos, ps-
quicos y culturales, que aumentan la percepcin de los
sntomas y alteran la calidad de vida de los pacientes y
sus familias. Constituyen un reto para el pediatra. Los
criterios actuales se han diseado para poder realizar
diagnsticos positivos sin necesidad de exploraciones
complementarias, en ausencia de datos de alarma. El
enfoque del tratamiento debe hacerse desde la perspec-
tiva biopsicosocial.
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