Browse Home Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Lengkap LAPORAN
PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009). Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan kelumpuhan.
B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi 1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. 2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan 3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. 4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak. 5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi, obesitas 4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral) 5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK
Ada dua bentuk CVA bleeding STROKE HEMORAGIK
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid. 2. Perdarahan sub arachnoid Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak. Pathway Stroke Hemoragik STROKE HEMORAGIK
D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke 1. Daerah a. serebri media a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi b. Hemianopsi homonim kontralateral c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan 2. Daerah a. Karotis interna Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media 3. Daerah a. Serebri anterior a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai b. Incontinentia urinae c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena 4. Daerah a. Posterior a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media c. Nyeri talamik spontan d. Hemibalisme e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan 5. Daerah vertebrobasiler a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
STROKE HEMORAGIK
E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik dapat menyebabkan 1. Infark Serebri 2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif 3. Fistula caroticocavernosum 4. Epistaksis 5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain: 1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah. 2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason. 3. Pengobatan a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut. b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik/emobolik. c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 4. Penatalaksanaan Pembedahan Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK
1. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. 2. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. 3. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. 4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. 5. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
ASUHAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: - Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis. - Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. - Gangguan penglihatan 2. Sirkulasi Data Subyektif: - Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia. Data obyektif: - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego Data Subyektif: - Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif: - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan - Kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi Data Subyektif: - Inkontinensia, anuria - Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus ( ileus paralitik ) 5. Makan/ minum Data Subyektif: - Nafsu makan hilang - Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK - Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - Obesitas ( faktor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif: - Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) - Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang - Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: - Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) - Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data Obyektif: - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif: - Perokok ( faktor resiko ) Tanda: - Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas - Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur - Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi 9. Keamanan Data Obyektif: - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi sosial Data Obyektif: - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11. Pengajaran / pembelajaran Data Subjektif : - Riwayat hipertensi keluarga, stroke - Penggunaan kontrasepsi oral 12. Pertimbangan rencana pulang - Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi - Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat 2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak 3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler 5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik 6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran 7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran 8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran. STROKE HEMORAGIK J. RENCANA KEPERAWATAN STROKE HEMORAGIK Diagnosa No Tujuan Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitorang neurologis Perfusi jaringan tindakan keperawatan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan serebral b.d aliran selama 3 x 24 jam, bentuk pupil darah ke otak diharapkan suplai 2. Monitor tingkat kesadaran klien terhambat. aliran darah keotak 3. Monitir tanda-tanda vital lancar dengan kriteria 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, hasil: muntah Nyeri kepala / vertigo 5. Monitor respon klien terhadap berkurang sampai de- pengobatan ngan hilang 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat Berfungsinya saraf 7. Observasi kondisi fisik klien dengan baik Tanda-tanda vital Terapi oksigen stabil 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai intruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur 2 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Libatkan keluarga untuk membantu komunikasi verbal tindakan keperawatan memahami / memahamkan informasi dari b.d penurunan selama 3 x 24 jam, / ke klien sirkulasi ke otak diharapkan klien 2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan mampu untuk penuh perhatian berkomunikasi lagi 3. Gunakan kata-kata sederhana dan dengan kriteria hasil: pendek dalam komunikasi dengan klien dapat menjawab 4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata pertanyaan yang 5. Berikan arahan / perintah yang diajukan perawat sederhana setiap interaksi dengan klien dapat mengerti dan 6. Programkan speech-language teraphy memahami pesan- 7. Lakukan speech-language teraphy setiap pesan melalui gambar interaksi dengan klien dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal 3 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1 Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri; tindakan keperawatan diri mandi,berpakaian, selama 3x 24 jam, 2 Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat makan, diharapkan kebutuhan bantu dalam makan, mandi, berpakaian mandiri klien dan toileting terpenuhi, dengan 3 Berikan bantuan pada klien hingga klien kriteria hasil: sepenuhnya bisa mandiri Klien dapat makan 4 Berikan dukungan pada klien untuk dengan bantuan orang menunjukkan aktivitas normal sesuai lain / mandiri kemampuannya Klien dapat mandi de-5 Libatkan keluarga dalam pemenuhan ngan bantuan orang kebutuhan perawatan diri klien lain Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri Klien dapat toileting dengan bantuan alat 4 Kerusakan Setelah dilakukan 1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat kerusakan selama 3x24 jam, 2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi neurovas-kuler diharapkan klien dapat ekstrimitas yang parese / plegi dalam melakukan pergerakan toleransi nyeri fisik dengan kriteria 3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk hasil : mencegah atau mangurangi bengkak Tidak terjadi 4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan kontraktur otot dan dan kemampuan klien footdrop 5 Motivasi klien untuk melakukan latihan Pasien berpartisipasi sendi seperti yang disarankan dalam program latihan6 Libatkan keluarga untuk membantu klien Pasien mencapai latihan sendi keseimbangan saat duduk Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi 5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan 1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko integritas kulit b.d tindakan perawatan adanya luka tekan, tanda dan gejala luka immobilisasi fisik selama 3 x 24 jam, tekan, tindakan pencegahan agar tidak diharapkan pasien terjadi luka tekan) mampu mengetahui 2 Berikan masase sederhana dan mengontrol resiko Ciptakan lingkungan yang nyaman dengan kriteria hasil : Gunakan lotion, minyak atau bedak Klien mampu menge- untuk pelicin nali tanda dan gejala Lakukan masase secara teratur adanya resiko luka Anjurkan klien untuk rileks selama tekan masase Klien mampu Jangan masase pada area kemerahan berpartisi-pasi dalam utk menghindari kerusakan kapiler pencegahan resiko Evaluasi respon klien terhadap masase luka tekan (masase 3 Lakukan alih baring sederhana, alih ba- Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam ring, manajemen Pertahankan tempat tidur sedatar nutrisi, manajemen mungkin untuk mengurangi kekuatan tekanan). geseran Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula) 4 Berikan manajemen nutrisi Kolaborasi dengan ahli gizi Monitor intake nutrisi Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke- seimbangan nitrogen positif 5 Berikan manajemen tekanan Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering Monitor aktivitas dan mobilitas klien Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
6 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan Aspiration Control Management :
berhubungan tindakan perawatan Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dengan penurunan selama 3 x 24 jam, dankemampuan menelan tingkat kesadaran diharapkan tidak Pelihara jalan nafas terjadi aspirasi pada Lakukan saction bila diperlukan pasien dengan kriteria Haluskan makanan yang akan diberikan hasil : Haluskan obat sebelum pemberian Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi
7 Resiko Injuri Setelah dilakukan Risk Control Injury
berhubungan tindakan perawatan menyediakan lingkungan yang aman dengan penurunan selama 3 x 24 jam, bagi pasien tingkat kesadaran diharapkan tidak memberikan informasi mengenai cara terjadi trauma pada mencegah cedera pasien dengan kriteria memberikan penerangan yang cukup hasil: menganjurkan keluarga untuk selalu bebas dari cedera menemani pasien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk mencegah cedera menggunakan fasilitas kesehatan yang ada 8 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratori Status Management efektif tindakan perawatan Pertahankan jalan nafas yang paten berhubungan selama 3 x 24 jam, Observasi tanda-tanda hipoventilasi dengan penurunan diharapkan pola nafas Berikan terapi O2 kesadaran pasien efektif dengan Dengarkan adanya kelainan suara kriteria hasil : tambahan - Menujukkan jalan Monitor vital sign nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan - Tanda-tanda vital dalam batas normal
Discharge planning bagi pasien stroke
1. Memastikan keamanan bagi pasien setelah pemulangan 2. Memilih perawatan, bantuan, atau peralatan khusus yang dibutuhkan 3. Merancang untuk pelayanan rehabilitasi lanjut atau tindakan lainnya di rumah (misal kunjungan rumah oleh tim kesehatan) 4. Penunjukkan health care provider yang akan memonitor status kesehatan pasien 5. Menentukan pemberi bantuan yang akan bekerja sebagai partner dengan pasien untuk memberikan perawatan dan bantuan harian di rumah, dan mengajarkan tindakan yang dibutuhkan.