FICHA DE INFORMACIN DEL ESTADO DE LA INFRAESTRUCTURA DE LOCALES EDUCATIVOS

I. DATOS GENERALES
Departamento Provincia Distrito Centro poblado

Cdigo de local: UGEL: Direccin: Fecha:

Topografa del terreno del local educativo Coordenadas Predio 1 Predio 2 Predio 3 Predio 4
(Marque solo una alternativa) Latitud
1 Llano 3 Muy inclinado Longitud
2 Inclinado 4 Accidentado Altitud (m.s.n.m.)

Instituciones educativas: cdigos modulares asignados

Institucin educativa N 1
Nombre de la IE: Cuntos cdigos modulares tiene asignados la I.E.?
si es 1, 2 3, pase a columna (f)
N orden Cod. Cdigo Nivel o Cuntos 1er. Turno 2do. Turno 3er. Turno
Caracterstica Nmero de anexo
Mod. modular modalidad anexos tiene?
Alumnos Aulas Alumnos Aulas Alumnos Aulas
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k)

1er
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
2do
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
3ro
4to
5to

Nivel o modalidad Caracterstica Nmero de anexo

1 Inicial cuna 7 Educacin Bsica Especial (EBE) 1 Polidocente completa 0 No es un anexo
2 Inicial jardn 8 Educacin Superior de Formacin Artistica (ESFA) 2 Polidocente multigrado 1 Primer anexo
3 Inicial cuna jardn 9 Instituto Superior Tecnolgico (IST) 3 Unidocente 2 Segundo anexo
4 Primaria 10 Instituto Superior Pedaggico (ISP) 9 No especifica 3 Tercer anexo
5 Secundaria 11 Centro de Educacin Tcnico Productivo (CETPRO) 9 No especifica
6 Educacin Bsica Alternativa (EBA99 No especifica

Institucin educativa N 2
Nombre de la IE: Cuntos cdigos modulares tiene asignados la I.E.?
si es 1, 2 3, pase a columna (f)

N orden Cod. Cdigo Nivel o Cuntos 1er. Turno 2do. Turno 3er. Turno
Caracterstica Nmero de anexo
Mod. modular modalidad anexos tiene? Alumnos Aulas Alumnos Aulas Alumnos Aulas

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k)

1er
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
2do
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
3ro
4to
5to

Institucin educativa N 3
Nombre de la IE: Cuntos cdigos modulares tiene asignados la I.E.?
si es 1, 2 3, pase a columna (f)
N orden Cod. Cdigo Nivel o Cuntos 1er. Turno 2do. Turno 3er. Turno
Caracterstica Nmero de anexo
Mod. modular modalidad anexos tiene? Alumnos Aulas Alumnos Aulas Alumnos Aulas
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k)

1er
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
2do
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
 Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
3ro
4to
5to
 Institucin educativa N 4
Nombre de la IE: Cuntos cdigos modulares tiene asignados la I.E.?
si es 1, 2 3, pase a columna (f)
N orden Cod. Cdigo Nivel o Cuntos 1er. Turno 2do. Turno 3er. Turno
Caracterstica Nmero de anexo
Mod. modular modalidad anexos tiene?
Alumnos Aulas Alumnos Aulas Alumnos Aulas
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k)

1er
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
2do
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
3ro
4to
5to

Institucin educativa N 5
Nombre de la IE: Cuntos cdigos modulares tiene asignados la I.E.?
si es 1, 2 3, pase a columna (f)
N orden Cod. Cdigo Nivel o Cuntos 1er. Turno 2do. Turno 3er. Turno
Caracterstica Nmero de anexo
Mod. modular modalidad anexos tiene?
Alumnos Aulas Alumnos Aulas Alumnos Aulas
(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k)

1er
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
2do
Nombre del anexo N 1: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 2: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
Nombre del anexo N 3: .. Cdigo de local del anexo: _ _ _ _ _ _
3ro
4to
5to

Informacin de los predios del local educativo

Solo en caso de no contar con el cdigo de inmueble indique: (1) Si no tiene, (2) Si no sabe
Cdigo de Antededente Tipo de ttulo de Documento de rea del terreno que ocupa el
Propietario del
N de predio inmueble del registral del propiedad no posesin del local educativo
predio
predio predio inscrito predio (m2, decimales)

Propietario del predio Antededente registral Tipo de ttulo de propiedad no inscrito Documento de posesin

1 Ministerio de Educacin 1 Partida electrnica 1 Escritura pblica 7 Resolucin emitida por 6 Convenio con particulares
entidad del Estado
2 Institucin educativa 2 Cdigo de predio 2 Minuta de compra-venta 1 Constancia de posesin de juez de paz 7 Contrato de arrendamiento
3 Estado 3 Ficha 3 Minuta de donacin 8 Acta de donacin de cc. /2 Constancia de posesin municipal 8 Contrato de servidumbre
4 Otro sector del Estado 4 Tomo / foja / asiento 4 Minuta de cesin 9 Otro 3 Resolucin municipal 9 Otro
5 Propiedad de terceros 5 Ninguno 5 Minuta de permuta 10 Ninguno 4 Resolucin de afectacin en uso 10 Ninguno
9 No especifica 9 No especifica 6 Aporte reglamentario 99 No especifica 5 Convenio con entidad estatal 99 No especifica

Informacin de los anexos

(1) Si no tiene, (2) Si no sabe
rea del
N orden de la Cdigo del local Cdigo de Antededente Tipo de ttulo Documento Direccin del anexo
N orden del N orden del Propietario del terreno que
Institucin Cdigo modular educativo del inmueble del registral del de propiedad de posesin Provincia, distrito, CCPP / Ncleo
cdigo modular anexo predio ocupa el
Educativa anexo predio predio no inscrito del predio urbano, va, piso, Mz, Lote, Km
anexo (m2)
II. EDIFICACIONES: CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES
Contina

rea techada Detalle de medidas de cada lado de la edificacin (ml) Sistema

N de N de lados de la Ejecutor de Antigedad de
N de predio del 1er piso N pisos estructural
edificacin edificacin la obra la edificacin
(m2) Lado N 1 Lado N 2 Lado N 3 Lado N 4 predominante

(aada ms filas si as lo requiere)

...Continuacin Contina
Estado de
Tiene Tipo de Tiene
Cuenta con Cuenta con red Tiene canaletas conservacin Tiene tablero Tiene un Tiene
N de instalaciones instalacin de interruptores
N de predio red interna de interna de areas/ bajadas de canaletas de gabinete interruptores
edificacin elctricas los circuitos electromagn
agua? desage? pluviales? areas/bajadas distribucin? adecuado? diferenciales?
interiores? elctricos ticos?
pluviales

Ejecutor de la obra Antigedad Sistema estructural predominante Estado de conservacin de canaletas areas /bajadas pluviales
1 Gobierno Nacional / Proyecto especial 1 Antes y durante 1977 1 Prticos de concreto armado y/o muros de albailera (dual) 1 Sin daos
2 Gobierno Regional / Local 2 Entre 1978 y 1998 2 Albailera confinada o armada 2 Deterioro parcial
3 APAFA / autoconstruccin 3 Despus de 1998 3 Estructura de acero 9 Colapso total
4 Entidades cooperantes / ONGs 9 No especifica 4 Madera (normalizada)
5 Empresa privada 5 Adobe
9 No especifica 6 Albailera sin confinar
7 Construcciones precaras (triplay, quincha, tapial, similares)

8 Aulas provisionales
9 No especifica
 Edificaciones
...Continuacin

Cuenta con sistema de puesta a

tierra? Indique los pisos que cumplen con
N de
N de predio la norma de accesibilidad para
edificacin
Ao de ltimo personas con discapacidad
S / No
mantenimiento Tipo de instalacin de los circuitos elctricos
1 Circuito canalizado empotrado 3 Circuito sin canalizar
2 Circuito canalizado expuesto 4 Con conductor inadecuado
9 No especifica

(aada ms filas si as lo requiere)

Ambientes: funcin del espacio

Contina
N de Funcin del espacio educativo El ambiente Nivel o modalidad educativo Altura del
N de predio N de piso N de ambiente
edificacin Complementario est en uso Turno ambiente
(i) (iii) (iv) Pedaggicos Administrativos Servicios Turno tarde Turno noche
(ii) s actualmente? maana (ml)

(aada ms filas si as lo requiere)

Espacios Pedaggicos Espacios Administrativos Espacios Complementarios Espacios de Servicios Material predominante de pisos
0 Aula comn 1 Direccin 1 Sala de lactancia 1 SS.HH. alumnado 1 Parquet o madera pulida
1 Sala de usos mltiples 2 Sub-direccin 2 Sala de descanso 2 SS.HH. personal 2 Lminas asfaticticas,vinculos o similares
2 Sala de psicomotricidad 3 Secretaria y espera 3 Sala de higienizacin 3 Caseta de guardiania 3 Losetas,terrazos o similares
3 Aula de usos multiples 4 Sala de profesores 4 Sala de preparacin de biberones 4 rea de espera 4 Madera(entablados)
4 Aula especial 5 Asesora 5 Cocina 5 Limpieza y mantenimiento 5 Cemento
5 Laboratorio 6 Sala de servicios complementarios 6 Biblioteca 6 Vivienda de docentes 6 Tierra
6 Taller ligero 7 Tpicos y servicios sociales 7 Otro 7 Vivienda para alumnos 7 Otro material
7 Taller semi-pesado 8 Depsito de material educativo 8 SS.HH. de nios y nias(inicial) 8 Guardiana 9 No especifica
9 No especifica 9 Impresiones 9 No especifica 9 Cafetera/ kiosco
10 Archivo 10 Cocina
11 Otro 11 Comedor Estado de conservacin de pisos
99 No especifica 12 Despensa 1 Bueno
13 Vestuario 2 Regular
14 Escaleras 3 Malo
15 Ascensor 9 No especifica
16 Otro
Ambientes: estado de conservacin de elementos no estructurales
...Continuacin Contina
N de Material Estado de Cant. Puerta metlica Cant. Puerta metlica con vidrio
N de predio N de piso N de ambiente Tiene puertas?
edificacin predominante de conservacin Estado Estado
(i) (iii) (iv) (S / No) Estado Bueno Estado Malo Estado Regular Estado Malo
(ii) pisos de los pisos Regular Bueno

Ambientes: estado de conservacin de elementos no estructurales

...Continuacin Contina
N de Cant. Puerta de madera Cant. Puerta de madera con vidrio Cant. Puerta de otro material
N de predio N de piso N de ambiente
edificacin Estado Estado
(i) (iii) (iv) Estado Bueno Estado Regular Estado Malo Estado Bueno Estado Malo Estado Regular Estado Malo
(ii) Regular Bueno

Ambientes: estado de conservacin de elementos no estructurales

...Continuacin Contina
N de Cantidad de chapas o cerraduras de las puertas Tiene Ventana metlica
N de predio N de piso N de ambiente
edificacin ventanas? Estado Estado
(i) (iii) (iv) Buen estado Oxidado Deteriorado No tiene Estado Malo
(ii) (S / No) Bueno Regular
Ambientes: estado de conservacin de elementos no estructurales
...Continuacin Contina
N de Ventana de madera Ventana de aluminio Ventana de malla
N de predio N de piso N de ambiente
edificacin Estado Estado
(i) (iii) (iv) Estado Bueno Estado Regular Estado Malo Estado Bueno Estado Malo Estado Regular Estado Malo
(ii) Regular Bueno

Ambientes: estado de conservacin de elementos no estructurales

...Continuacin
N de Ventana de otro material Vidrios
N de predio N de piso N de ambiente
edificacin Estado
(i) (iii) (iv) Estado Bueno Estado Regular Estado Malo Estado Bueno Estado Malo
(ii) Regular

III. SERVICIOS BSICOS

Procendencia del Tipo de conexin del Procedencia de la energa
La localidad cuenta con servicio de agua potable? S | No N Predio
abastecimiento de agua desage elctrica
Local educativo cuenta con servicio de agua potable? S | No Predio 1
La localidad cuenta con servicio de alcantarillado? S | No Predio 2
Local educativo cuenta con servicio de alcantarillado? S | No Predio 3
La localidad cuenta con servicio de energa elctrica? S | No Predio 4
Local educativo cuenta con servicio de energa elctrica? S | No Abastecimiento de agua Tipo de conexin a desage Procedencia de la energa
La localidad cuenta con servicio de telefona fija? S | No 1 Red pblica 1 Red pblica 1 Red Pblica
Local educativo cuenta con servicio de telefona fija? S | No 2 Piln de uso pblico (agua 2 Tanque sptico y pozo percolador 2 Generador o Motor
La localidad cuenta con servicio de internet? S | No potable) 3 Pozo con tratamiento 3 Panel solar
Local educativo cuenta con servicio de internet? S | No 3 Camin cisterna u otro similar 4 Pozo sin tratamiento 4 Otros
4 Pozo 5 Ro acequia

El local educativo tiene servicio de agua de lunes a 5 Ro, acequia, manantial o similar 6 Zanja filtrante
viernes durante todo el horario de clases? 6 Otro 7 No tiene
S | No

IV. FUNCIONALIDAD
Tanques elevados
Estado de
Nmero de
conservacin
N predio Tanques Largo (ml) Ancho (ml) Alto (ml)
del tanque
elevados
elevado
Estado de conservacin del tanque elevado
1 Sin daos
2 Con fisuras leves
3 Con fisuras moderadas / filtraciones
4 Con agrietamiento / pandeo
Cisternas Bebederos
Estado de
Nmero de
conservacin
N predio cisterna con Largo (ml) Ancho (ml) Alto (ml) N bebederos existentes en el local educativo
de la cisterna
bomba
con bomba
Estado de conservacin de la cisterna
1 Sin daos En buen estado
2 Con fisuras leves En estado regular
3 Con fisuras moderadas / filtraciones En estado malo
4 Con agrietamiento / pandeo No tiene

Ambientes de SSHH
Valores de las columnas (i ) - (iv) deben corresponder a sus equivalentes en el cuadro de "Ambientes" Contina ()
Cantidad de inodoros
Cantidad de
N de Ambiente est
N de predio N de piso N de ambiente aparatos Cantidad de Cantidad de accesibles
edificacin en uso accesibles
(i) (iii) (iv) sanitarios letrinas urinarios para adultos cumplen funcin
(ii) actualmente? de adultos de nios para nios con
turcos (piso) con de descarga
discapacidad
discapacidad

Ambientes de SSHH
...Continuacin
Cant. de
N de Cant. de
N de predio N de piso N de ambiente lavaderos o
edificacin lavaderos o
(i) (iii) (iv) lavatorios
(ii) lavatorios
operativos

Cercos perimtricos: informacin por tramo

Sistema
El tramo tiene Estado de Estado de conservacin
Longitud del estructural Opinin tcnica Tipo de lindero
N de predio Tipo de lindero N de tramo cerco? conservacin del
tramo (m) predominante del evaluador
(S / No) tramo 1 Frente 1 Sin dao
del tramo
2 Derecho 2 Fisuras leves
3 Fondo 3 Fisuras moderadas / ataque de sales
4 Izquierdo 4 Agrietamiento / colapso

9 No especifica

Sistema estructural predominante Opinin tcnica del evaluador

1 Albaileria confinada / armad 1 Mantenimiento
2 Albaileria sin confinar 2 Rehabilitacin
3 Malla electrosoldada / alambr 3 Demolicin
4 Adobe / tapia / pirca u otros 9 No especifica
9 No especifica

Patio
Opinin
N predio en el rea del patio Ejecutor de la Antigedad de la Estado de
N de patio Largo (ml) Ancho (ml) tcnica del
que se ubica (m2, decimales) obra edificacin conservacin
evaluador Ejecutor de la obra
1 Gobierno Nacional / Proyecto especial

2 Gobierno Regional / Local Antigedad

3 APAFA / autoconstruccin 1 Antes y durante 1977
4 Entidades cooperantes / ONGs 2 Entre 1978 y 1998
5 Empresa privada 3 Despus de 1998
9 No especifica 9 No especifica
Losa Deportiva
Opinin
N de losa N predio en el rea del patio Ejecutor de la Antigedad de la Estado de
Largo (ml) Ancho (ml) tcnica del
deportiva que se ubica (m2, decimales) obra edificacin conservacin
evaluador Estado de conservacin Opinin tcnica
1 sin daos 1 Mantenimiento
2 falta de mantenimiento 2 Rehabilitacin
3 torsiones o fracturas 3 Sustitucin
4 deterioro parcial o total 9 No especifica
9 no especifica

V. MOBILIARIO
Valores de las columnas (i ) - (iv) deben corresponder a sus equivalentes en el cuadro de "Ambientes"
N de Cantidad Antigedad aproximada Tipo de mobiliario
N de predio N de piso N de ambiente
edificacin Tipo de mobiliario
(i) (iii) (iv)
(ii) Buen estado Reparacin Reposicin Antes 1995 1995 - 2005 Desde 2005 1 Mesa de alumno
2 Silla de alumno
3 Carpeta
4 Escritorio
5 Armario
6 Estante
7 Pizarra
8 Locker
9 Silla de profesor

Buen estado
La estructural del mueble no presenta ninguna fisura en las uniones del mueble y su pintura se encuentra en buen estado
Mantenimiento
La estructura del mueble presenta presenta oxidaciones muy superficiales, leve fisura/separacin en las uniones, el mueble es estable (no presenta desplazamientos ante pesos verticales o
laterales), la pintura est en regular estado (se necesitara lijado y barnizado o pintado total). El mantenimiento, consistente en reforzar las uniones con clavos y encolado y su lijado y barnizado o
pintado total.
Reposicin

La estructura del mueble presenta rotura de las espigas, separaciones en las uniones, presenta oxidacin profunda, que ha atacado al fierro, grietas en las uniones, separacin de los elementos
unidos, o cuando las uniones o algn elemento de la estructura est roto.

VI. EQUIPAMIENTO Solo si es PC

Valores de las columnas (i ) - (iv) deben corresponder a sus equivalentes en el cuadro de "Ambientes"
N de Cantidad Antigedad aproximada Sistema
N de predio N de piso N de ambiente Tipo de Tipo de equip.
edificacin operativo y
(i) (iii) (iv) equipamiento
(ii) Buen estado Reparacin Reposicin Antes de 2000 2000-2008 Desde 2009 versin
1 Computadora
1 Proyector

VII. TIPOS DE PELIGROS NATURALES DE LA LOCALIDAD

1 Sismos S No
2 Tsunami u Oleaje anmalos S No
3 Lluvias S No
4 Heladas S No
5 Sequias S No
6 Granizadas S No
7 Nevadas S No
8 Vendavales S No
9 Actividades volcnicas S No
10 Ninguno S No
VIII. PERSONAL TCNICO RESPONSABLE DE LA FICHA

Nombres y Apellidos

Profesin

Cargo

Correo electrnico

Telfono fijo

Telfono celular
 Cdigo de local educativo

Croquis de localizacin del predio

60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7 Leyenda
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

OBSERVACIONES:
 Cdigo de local educativo
Esquema de distribucin de las edificaciones con ambientes
Piso N __
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100

Sistema estructural
predominante en cada
tramo de cerco
1) Albailera confinada / armada Estado de conservacin 1) Sin dao Opinin Tcnica 1) Mantenimiento (verde) M
2) Albailera sin confinar 2) Fisuras leves (Recomendacin de la intervencin) 2) Rehabilitacin (Amarillo) R
3) Malla electrosoldada / alambre 3) Fisuras moderadas / ataque de sales 3) Demolicin (Fucsia) D
4) Adobe / tapial / pirca u otros 4) Agrietamiento / colapso
5) Sin acero