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Afectacin pulmonar en la artritis reumatoide
Morales Payn JA
INTRODUCCIN
La afectacin pulmonar en la artritis reuma
toide (AR) se manifiesta sobre todo como pleuritis,
ndulos reumatoides y todo un espectro clnico
que abarca desde la neumonitis subclnica a la
fibrosis intersticial con enfermedad restrictiva
(indistinguible de la forma idioptica), enferme
dad obstructiva de pequeas y grandes vas, vas
culitis e hipertensin pulmonar1-3.
CASO CLNICO
Varn de 51 aos de edad, inmigrante, pro
cedente de Ecuador, que acude sin cita previa
por sensacin disneica de pequeos esfuerzos
(sensacin de ahogo al caminar en terreno
llano) que se acenta tras cuadro compatible
con infeccin respiratoria de vas altas de dos
das de evolucin. Refera sensacin distrmica, ticoides va oral. Como resultado de la explora
fiebre sin termometrar, tos productiva, "pitos" y
"presin al respirar". El paciente no tena historia
clnica previa en el centro ni tarjeta sanitaria.
Se le interrog sobre sus antecedentes perso
nales y no presentaba alergias medicamentosas
conocidas; fumador de unos 15 cigarrillos/da;
haba sido tratado haca un ao y medio en su
pas con quimioprofilaxis tuberculosa por un
caso aparecido en un familiar. Fue diagnostica
do de "una enfermedad de los huesos" haca 6
aos que cataloga como "reuma "y que se trata
ba con AINE y con tandas de "cortisona". Segn
comentaba, desde haca unos 9 meses notaba
una fatiga que iba en aumento con los esfuer
zos habituales y se haba agudizado en el lti
mo mes coincidiendo con su llegada a nuestro
pas.
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CASOS CLNICOS
Centro de Salud de Totana (Murcia)
A la exploracin destacaba: febril (38C), palidez
cutneo-mucosa, no cianosis, taquipneico y
taquicrdico. No ortopnea. Orofaringe: hipere
mia farngea sin exudados. No se palpan adeno
patas en cuello. Auscultacin cardiaca: tonos puros
y rtmicos, no soplos. Auscultacin respiratoria:
crepitantes bilaterales en ambos hemitrax, algn
roncus cambiante con la tos. Extremidades: se apre
cian manos con desviacin cubital de dedos de
ambas manos, flexin de las articulaciones
metacarpofalngicas y dedos cuarto y quinto de
la mano derecha en ojal; atrofia de la muscula
tura intrnseca dorsal de ambas manos; movili
dad limitada en ambas manos, hombros y rodi
llas.
Se trat al paciente como infeccin bronquial
con antibioterapia (claritromicina 500 mg/12
horas), antitrmicos (paracetamol 650 mg/6
horas), salmeterol inhalado y tanda corta de cor
cin descrita se sospech como hiptesis inicial
cuadro reumtico tipo artritis reumatoide como
enfermedad de base y se solicitaron pruebas
radiolgicas, Mantoux y analtica para su confir
macin. Se le cit en consulta programada para
valoracin de la evolucin del cuadro respirato
rio, para completar su historia clnica y estudio
del cuadro clnico base de sospecha.
Cuando acude el paciente a la consulta progra
mada se le interroga y explora detenidamente.
Cumple 6 de los 7 criterios de la American
Rheumatism Association para el diagnstico de AR
(todos excepto el de ndulos reumatoides) (Tabla 1).
En la radiologa seriada destaca:
Manos: osteopenia generalizada, pinza-
miento articular y erosiones en zona radio-car
piana, articulacin cbito-carpiana de ambas
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manos, epfisis distal de los metacarpianos
segundo, tercero y cuarto de mano derecha, y
segundo y tercero de mano izquierda, con alguna
geoda subcondral; existe borramiento de algunas
articulaciones del carpo.
Pies: erosiones en las articulaciones meta
tarsofalngicas de tercer, cuarto y quinto dedos
de ambos pies, con estrechamiento de la interl
nea de dichas articulaciones.
Pulmonar (Figura 1): fibrosis bilateral con infiltra
dos reticulonodulares basales bilaterales y bronquiecta
sias de traccin basales.
En los datos de laboratorio destaca VSG elevada
(75), discreta leucocitosis (11.500) con neutrofilia y
anemia normoctica normocrmica. Bioqumica
bsica normal. Factor reumatoide IgM positivo (FR).
Prueba de Mantoux: negativa (induracin de 5 mm).
Espirometra: CVF 1190 ml (disminuida), VEMS
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850 ml (50%) (disminuida), VEMS/CVF 90% (nor
mal), VR disminuido, CV disminuido; se informa
desde especializada como patrn restrictivo.
El paciente comenta que desparece la sensacin
febril tras tratamiento prescrito y mejora discreta
mente su disnea. En la exploracin fsica ms deta
llada se encuentran los datos descritos en la prime
ra visita y movilidad limitada en ambas manos,
hombros y rodillas. A la vista de los datos obtenidos
y con diagnstico inicial de AR, se remite al pacien
te para completar estudio a neumlogo de zona y a
reumatlogo de zona, que solicitan pruebas bioqu
micas complementarias (ANA, anticuerpos anti-
DNA), radiologa seriada de columna, gasometra
(se informa como discreta hipoxemia e hipocapnia
asociada). Confirman el diagnstico de sospecha
inicial (AR). En el informe remitido de especializada
se cita como juicio clnico "artritis reumatoide segn
criterios de la ARA con manifestaciones extraarticu
lares de tipo pulmonar con patrn restrictivo". Se
instaura tratamiento con ciclosporina, piroxicam,
omeprazol, corticoides va oral e inhalados, salme
terol y bromuro de ipratropio inhalados.
Tras varios meses de tratamiento, en revisiones
posteriores el paciente informa de que mejora clni
camente de su disnea basal y puede realizar las
tareas fundamentales de su vida diaria (pasamos de
una disnea grado 2 a grado 1 (Tabla 2). Tambin
refiere mejora de sus artralgias crnicas y presenta
menor rigidez matutina desde que se instaur el
Figura 1
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tratamiento por parte del reumatlogo. Desciende
la VSG y no se detecta en analticas de control
empeoramiento de parmetros iniciales. La toleran
cia a la medicacin fue buena.
DISCUSIN
Las manifestaciones pulmonares en la AR consis
ten en pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pleuro
pulmonares, neumonitis y arteritis 1-5.
La enfermedad pleural es la manifestacin
respiratoria ms frecuente de la AR5-7: un 20%
de pacientes tiene dolor pleurtico, pero slo un
5% de ellos presenta derrame pleural5,7. En
autopsias aparece una prevalencia de derrame
pleural del 75%5. ste habitualmente es unilate
ral, pequeo, relativamente asintomtico y pre
senta caractersticas de exudado (glucosa y pH
muy bajos, elevados ttulos de FR) 5. Los estudios
histopatolgicos de la pleura parietal muestran
ndulos reumatoides, placas de colesterol y
fibrosis, mientras que en la pleura visceral hay
cambios inflamatorios inespecficos. Est descri
to el desarrollo de empiemas de inicio insidioso
como complicacin de derrames pleurales en la
AR, ms frecuentes en varones con enfermedad
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CASOS CLNICOS
de larga evolucin, atribuidos a diferentes mecanis
mos, como sobreinfeccin de derrames previos o
pequeos neumotrax en pacientes con ndulos
subpleurales4-7.
La fibrosis pulmonar es frecuente en la autop
sia (del 10-50% de pacientes), aunque la afecta
cin sintomtica durante la vida del paciente es
poco frecuente5. En alguna publicacin se comen
ta que en algunas series de pacientes con AR exis
tan anomalas radiolgicas que sugeran enfer
medad intersticial difusa en el 1,6%5-7. Suele ser
ms frecuente entre los 40-70 aos, en fumadores
y en pacientes varones (2:1). La clnica es similar a
la de la fibrosis pulmonar idioptica, aunque su
evolucin es algo ms benigna que en sta: tos no
productiva, disnea progresiva, con estertores cre
pitantes bibasales. En raras ocasiones la neumo
pata precede a las manifestaciones articulares. En
los estadios iniciales, la radiologa puede ser nor
mal y la neumopata se detecta por estudios fun
cionales respiratorios. El patrn radiolgico tpico
consiste en infiltrados reticulonodulares basales o
pulmn en panal en la fibrosis establecida. En las
pruebas funcionales respiratorias aparece un
patrn restrictivo. La hipoxia basal arterial es un
dato de enfermedad avanzada. La fibrosis pulmo
nar puede producir una alteracin de la capacidad
de difusin pulmonar2,3,5,6,8.
El uso de la TAC torcica ha supuesto una
importante aportacin para el diagnstico, por
la mayor sensibilidad respecto a la radiologa
convencional en la deteccin de la afectacin
intersticial, sobre todo cuando hay alteracin
pleural y de las vas areas, como bullas y enfi
semas. Tambin es til el lavado bronquioalveo
lar para detectar una afectacin subclnica, as
como para cuantificar la actividad inflamatoria.
La presencia de eosinfilos o neutrfilos indica
peor pronstico, mientras que el predominio lin
focitario indica una buena respuesta a los gluco
corticoides. Tambin es til para excluir patolo
ga infecciosa y para diagnosticar enfermedad
intersticial difusa secundaria a frmacos8.
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Los ndulos pulmonares son un hallazgo infrecuen
te (menos del 0,5% en las evaluaciones radiolgicas).
Pueden aparecer solos o en grupos. Suelen tener
un tamao de 0,5 a 5 cm y suelen ser perifri
cos. Frecuentemente son asintomticos. Se pue
den cavitar (50%) y ocasionar neumotrax o fs
tulas broncopulmonares. Suelen ser ms fre
cuentes en lbulos superiores y subpleurales,
redondeados, de 1-2 cm de dimetro. Son ms
frecuentes en varones (2:1). Ndulos similares
pueden aparecer pacientes con AR y neumoco
niosis en la asociacin denominada sndrome de
Caplan6,7. Hay que hacer diagnstico diferencial
con neoplasias primarias o metastsicas4,5,7.
Rara vez puede observarse hipertensin pulmo
nar secundaria a obliteracin pulmonar 5.
La bronquiolitis obliterante se ha detectado en
pacientes tratados con d-penicilamina en menos del
1% de los casos; tambin se ha descrito en el curso
de tratamiento con sales de oro, sulfasalacina e
incluso AINE. En la radiologa aparece hiperinsufla
cin pulmonar sin evidencia de infiltrados intersti
ciales; en las pruebas de funcin pulmonar se apre
cia obstruccin importante de las vas respiratorias
que afecta sobre todo a pequeas vas5.
En algunos pacientes se asocia una fibrosis loca
lizada en lbulos superiores con bullas e imgenes
qusticas, similar a la descrita como enfermedad
fibrobullosa de la espondilitis anquilopoytica2,5.
La AR favorece las infecciones pulmonares5.
El curso evolutivo de la enfermedad pulmonar es
malo, con una supervivencia del 50% a los 54
meses5,9.
Como conclusin final podemos decir que,
ante un paciente con AR y disnea, debemos pen
sar en el diagnstico diferencial en la afectacin
pulmonar como manifestacin extraarticular pro
pia de esta enfermedad y no slo en cuadros de
infeccin respiratoria. En el caso expuesto pode
mos considerar que el paciente presenta cuadro
pulmonar secundario a la fibrosis pulmonar,
manifestacin extraarticular de la AR, que se
acenta tras una infeccin respiratoria aguda.
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Dada la mala evolucin de los pacientes que pre
sentan enfermedad pulmonar intersticial en la AR,
debemos intentar confirmar su diagnstico lo ms
precozmente posible y comenzar el despistaje con
los medios que tenemos al alcance de la Atencin
Primaria: clnica, radiologa, laboratorio, espiro
metra; con la orientacin diagnstica adecuada
derivaremos a especializada a fin de proporcionar
a este tipo de pacientes el tratamiento ms ade
cuado y precoz posible para aportarles la mxima
calidad de vida posible y la mxima autonoma en
la evolucin de su enfermedad. Tambin es
importante desde el punto de vista de la Atencin
Primaria, por la cercana que tenemos con el
paciente, el seguimiento de su evolucin con los
medios a nuestro alcance, para detectar empeo
ramientos, fracasos teraputicos, intolerancias a
medicaciones o cualquier tipo de cambio que pre
senten los afectados por la enfermedad.
Finalmente, debemos hacer hincapi en que en
estos casos es fundamental una buena coordina
cin con la Atencin Especializada para el diag
nstico correcto y seguimiento de los mismos.
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