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Demande de visa Schengen

Ce formulaire est gratuit

1. ( ) / Nom(s)[nom(s) de famille] (x) PARTIE RSERVE

LADMINISTRATION

2. ( ) / Nom(s) de naissance [nom(s) de famille antrieur(s)] (x) Date dintroduction de la

demande:

3. / Prnom(s) (x)
Numro de la demande de
visa:
4. ( -- )/ 5. / Lieu de naissance 7. / Nationalit actuelle
Date de naissance (jour-mois-anne)
Demande introduite
auprs:
6. / Pays de naissance Ambassade/Consulat
/ Centre d'application
Nationalit la naissance, si commun
diffrente Prestataire de services
Intermdiaire
commercial
8. / Sexe 9. / tat civil Frontire
Nom:
/ Masculin / Clibataire Autres
( )/ Mari(e)
/ Fminin ( )/ Spar(e)
( )/ Divorc(e) Responsable du dossier:
( )/ Veuf (Veuve)
( ) / Autre (veuillez prciser)
Documents justificatifs:
Document de voyage
10.
/ ) ( : Moyens de subsistance
Pour les mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de lautorit Invitation
parentale/du tuteur lgal Moyen de transport
Assurance maladie en
voyage
Autres:

11. / Numro national didentit, le cas chant

Dcision concernant le
visa:
12. / Type de document de voyage Refus
Dlivr
/ Passeport ordinaire / Passeport officiel A
/ Passeport diplomatique / Passeport spcial C
/ Passeport de service VTL
( )/ Autre document de voyage ( prciser)
Valable:
13. / / Numro du 14. / Date 15. / 16. / Dlivr par du
document de voyage de dlivrance Date dexpiration
au

Nombre dentres:
17.
/ Adresse du )( / Numro(s) de 1 2 Multiples
domicile et adresse lectronique du demandeur tlphone
Nombre de jours:

(x) 3 1
(x) Les donnes des cases 1 3 doivent correspondre aux donnes figurant sur le document de voyage.
18. / Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit
actuelle

/ Non
.
Oui. Autorisation de sjour ou quivalent No. Date dexpiration

*19. / Profession actuelle

*20. . / Nom, adresse et numro de

tlphone de lemployeur. Pour les tudiants, adresse de ltablissement denseignement

21. )( )( / Objet(s) principal(aux) du voyage

/ Visite la famille ou des amis

/ Tourisme / tudes
/ Affaires / Raisons mdicales
/ Culture / Sports
/ Transit / Transit aroportuaire
/ Visite officielle ( )/ Autre ( prciser)

22. / tat(s) membre(s) de destination 23. / tat

membre de la premire entre

24. / Nombre dentres demandes 25. / Dure du sjour ou du

transit prvu
/ Une entre / Indiquer le nombre de jours
/ Deux entres
/ Entres multiples
26. / Visas Schengen dlivrs au cours des trois dernires annes

/Non
.

Oui. Date(s) de validit du au

27. / Empreintes digitales releves prcdemment aux

fins dune demande de visa Schengen

/Non . / Oui. Date, si elle est connue

28. / Autorisation dentre dans le pays de destination finale, le cas chant

Dlivre par Valable du au

) *
. (
.35 34
Les rubriques assorties dun * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans lexercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de lUnion europenne, de lEEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases nos 34 et 35
29. / Date darrive 30. / Date de dpart prvue
prvue dans lespace Schengen de lespace Schengen

*31. )( .
. / ( )/ Nom et prnom de la ou des personnes qui invitent
dans le ou les tats membres. dfaut, nom dun ou des htels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les
tats membres

/ / Tlphone et tlcopieur
/ Adresse et adresse lectronique de la ou des
personnes qui invitent/du ou des htels/du ou des lieux dhbergement
temporaire

*32. / Nom et adresse de / Tlphone et

lorganisation/entreprise hte tlcopieur de lentreprise/organisation

/ / Nom, prnom, adresse, tlphone,

tlcopieur et adresse lectronique de la personne de contact dans lentreprise/organisation

*33. / Les frais de voyage et de subsistance durant votre sjour sont financs
/ par vous-mme ( )/ par un garant
(hte, entreprise, organisation)
/ Moyens de subsistance 32 31 / vis dans la case 31
/ Argent liquide ou 32
/ Carte de crdit ( )/ autres ( prciser)
/ Chques de voyage
/ Hbergement prpay
/ Transport prpay / Moyens de subsistance
( )/ autres ( prciser) / Argent liquide
/ Hbergement fourni

/ Tous les frais sont
financs pendant le sjour
/ Transport prpay
( )/ autres ( prciser)

34. . /
Donnes personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la
Confdration suisse
( ) / Nom / Prnom(s)

/ Date de naissance / Nationalit / Numro du

document de voyage ou de la carte didentit

) *
. (
.35 34

Les rubriques assorties dun * ne doivent pas tre remplies par les membres de la famille de ressortissants de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse
(conjoint, enfant ou ascendant dpendant) dans lexercice de leur droit la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de lUnion europenne, de lEEE
ou de la Confdration suisse doivent prsenter les documents qui prouvent ce lien de parent et remplissent les cases nos 34 et 35
35. / Lien de parent
avec un ressortissant de lUnion europenne, de lEEE ou de la Confdration suisse

/ Conjoint / Enfant / Petit-fils ou petite-fille

/ Ascendant charge

36. / Lieu et date 37. ( / ) /

Signature (pour les mineurs, signature de lautorit
parentale/du tuteur lgal)

Je suis inform que les droits de visa ne sont pas rembourss si le visa est refus.

: (24 )

Applicable en cas de demande de visa entres multiples (voir case no 24): Je suis inform de la ncessit de disposer dune assurance
maladie en voyage adquate pour mon premier sjour et lors de voyages ultrieurs sur le territoire des tats membres.

. :

.
1(VIS)


.
.( 6(M ) . .

.
) . .
. ( 3003 1 Feldeggweg PFPDT
.
.
. .
.
.

En connaissance de cause, jaccepte ce qui suit: aux fins de lexamen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les donnes requises dans ce formulaire, de me
photographier et, le cas chant, de prendre mes empreintes digitales. Les donnes caractre personnel me concernant qui figurent dans le prsent formulaire de demande
de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiques aux autorits comptentes des tats membres et traites par elles, aux fins de la dcision
relative ma demande de visa.
Ces donnes ainsi que celles concernant la dcision relative ma demande de visa, ou toute dcision dannulation, dabrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et
conserves dans le systme dinformation sur les visas (VIS) 1 pendant une priode maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorits charges des
visas, aux autorits comptentes charges de contrler les visas aux frontires extrieures et dans les tats membres, aux autorits comptentes en matire dimmigration et
dasile dans les tats membres aux fins de la vrification du respect des conditions dentre et de sjour rguliers sur le territoire des tats membres, aux fins de
lidentification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de lexamen dune demande dasile et de la dtermination de lautorit responsable de
cet examen. Dans certaines conditions, ces donnes seront aussi accessibles aux autorits dsignes des tats membres et Europol aux fins de la prvention et de la
dtection des infractions terroristes et des autres infractions pnales graves, ainsi quaux fins des enqutes en la matire. Lautorit de ltat membre est comptente pour le
traitement des donnesHVWOH6HFUpWDULDWG
(WDWDX[PLJUDWLRQV6(0.
Je suis inform(e) de mon droit dobtenir auprs de nimporte quel tat membre la notification des donnes me concernant qui sont enregistres dans le VIS ainsi que de
ltat membre qui les a transmises, et de demander que les donnes me concernant soient rectifies si elles sont errones ou effaces si elles ont t traites de faon illicite.
ma demande expresse, lautorit qui a examin ma demande minformera de la manire dont je peux exercer mon droit de vrifier les donnes caractre personnel me
concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prvues cet gard par la lgislation nationale de ltat concern. Lautorit de contrle
nationale dudit tat membre (Le Prpos fdral la protection des donnes et la transparence PFPDT, Feldeggweg 1, 3003 Bern) pourra tre saisie des demandes
concernant la protection des donnes caractre personnel.
Je dclare qu ma connaissance, toutes les indications que jai fournies sont correctes et compltes. Je suis inform(e) que toute fausse dclaration entranera le rejet de ma
demande ou lannulation du visa sil a dj t dlivr, et peut entraner des poursuites pnales mon gard en application du droit de ltat membre qui traite la demande.
Je mengage quitter le territoire des tats membres avant lexpiration du visa, si celui-ci mest dlivr. Jai t inform(e) que la possession dun visa nest que lune des
conditions de lentre sur le territoire europen des tats membres. Le simple fait quun visa mait t accord nimplique pas que jaurai droit une indemnisation si je ne
remplis pas les conditions requises larticle 5, paragraphe 1, du code frontires Schengen et que lentre me soit refuse. Le respect des conditions dentre sera vrifi
nouveau au moment de lentre sur le territoire europen des tats membres.

/ Lieu et date (
/ ) / Signature (pour les
mineurs, signature de lautorit parentale/du tuteur lgal)

1
VIS / Dans la mesure o le VIS est oprationnel