INSTRUMENTO DE DIAGNSTICO DE LA GESTIN DE LAS HISTORIAS CLNICAS EN LAS

IPRESS DEL SECTOR SALUD

I. DATOS DE LA IPRESS:

Cdigo RENIPRESS1:

Nombre de la IPRESS: ...Categora de la IPRESS: ...

DIRESA/GERESA/DIRIS a la que pertenece: .. Regin: ..

II. DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA EL REGISTRO DEL INSTRUMENTO

Nombres y Apellidos: .; Cargo: .

Datos del contacto: N Telf. fijo: ..;N Telf. Celular: ..; Correo electrnico: ..

Fecha del registro de la informacin: ..

El presente instrumento tiene como objetivo realizar el diagnstico de la situacin de las Historias Clnicas en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS e identificar el/los problema/s que se presenta/n en stos, permitiendo con ello contribuir
a la regulacin que resuelva los inconvenientes, es por ello que se requiere dar respuesta a cada una de las preguntas de manera
objetiva y veraz.

III. EL INSTRUMENTO: Marque la opcin que considera como respuesta a las preguntas que a continuacin se detalla:

1. En referencia a la revisin de 10 historias clnicas(*) seleccionadas al azar, revisar los formatos bsicos que integran
las historias clnicas en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - PRESS (marcar varias opciones):

Formatos HCL ADULTO

HCL NIO HCL ADOLESC HCL JOVEN HCL ADULTO
MAYOR
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
a. Ficha Familiar (**)
b. Formatos de Consulta Externa
c. Formatos de Emergencia
d. Formatos en Hospitalizacin
e. Formato de Filiacin
f. Notas de Enfermera
g. Hoja de Control de Medicamentos u Hoja de Control
Visible
h. Grfica de Signos Vitales
i. Hoja Balance Hidroelectroltico
j. Epicrisis
k. Formato de Interconsulta
l. Orden de Intervencin Quirrgica
m. Reporte Operatorio
n. Formatos de Anestesia (Hoja de evaluacin pre
anestsica, hoja de anestesia, Hoja post anestsica)
o. Formato de la Historia Clnica Perinatal
p. Notas de Obstetricia
q. Fichas Odonto-Estomatolgicas
r. Formatos de Patologa Clnica (solicitud de examen e
informe del examen)
s. Formatos de Diagnstico por Imgenes (solicitud del
examen e informe del examen).

1
Puede consultar el cdigo en http://app12.susalud.gob.pe/opcin BUSQUEDA POR NOMBRE.

1
 t. Formato de Anatoma Patolgica (solicitud del
examen e informe del examen).
u. Formato de Consentimiento Informado.
v. Formato de Retiro Voluntario.
w. Formato de Referencia y Contrarreferencia.
x. Otros, registre el nombre completo de estos formatos:

a.
b. 1.

c. 2
d.
e. 3
(*)Incluir historias clnicas segn curso de vida: nio, adolescente, joven, adulto y adulto mayor.
(**) Slo aplica para IPRESS del primer nivel de atencin.

2. Tiene conocimiento de la NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02, Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia
Clnica:

Personal de la IPRESS SI PARCIALMENTE NO NO APLICA

a. Jefe de la IPRESS
b. Responsable de Archivo.
c. Responsable de Admisin.
d. Mdico General asistencial de consulta
externa
e. Mdico Especialista asistencial de consulta
externa
f. Mdico Especialista de Hospitalizacin
/Internamiento
g. Mdico asistencial de Emergencia
h. Enfermera asistencial
i. Obstetra asistencial
j. Odontlogo
k. Qumico Farmacutico
l. Tcnico de Enfermera de consulta externa
m. Tcnico de Enfermera de Emergencia
n. Tcnico de Enfermera de Hospitalizacin.
o. Otros, registrar:
..

3. La Institucin Prestadora de Servicios de Salud IPRESS, ha elaborado un plan de implementacin de la NTS N 022-
MINSA/DGSP-V.02, Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica:

a. El plan est aprobado y se encuentra incorporado al POI de la Red de Salud / DIRESA /GERESA y dispone de recursos
presupuestales.
b. El plan est aprobado y se encuentra incorporado al POI de la Red de Salud / DIRESA /GERESA; pero no dispone de
recursos presupuestales.
c. No cuenta con plan de implementacin.
d. Cuenta con plan pero no est incorporado al POI de la Red de Salud / DIRESA /GERESA y no dispone de recursos
presupuestales.

4. Para la entrega de informacin contenida en la Historia Clnica a terceros; la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud IPRESS (puede marcar ms de una opcin):

a. Ha implementado un formato estructurado de autorizacin del paciente o representante legal.

b. Es requisito de cumplimiento obligatorio la presentacin del formato de autorizacin, previa entrega de la informacin
contenida en la Historia Clnica del paciente.
c. Se entrega la informacin contenida en la Historia Clnica, segn requerimiento por terceros.
d. Slo se entrega informacin al paciente o representante legal; o en casos que la autoridad judicial lo solicite.
e. Otra opcin implementada en la IPRESS, describirla:
.

2
 ............

5. Las Historias Clnicas solicitadas para fines de docencia e investigacin:

a. Se revisan en los ambientes del archivo, previa solicitud y autorizacin de la Direccin /Jefatura de la IPRESS.
b. Se revisan en los consultorios mdicos y son autorizados por los profesionales que brindan la atencin.
c. Son autorizadas por las Jefaturas de Departamentos /Servicios y se revisan en sus ambientes.
d. Se entregan a los investigadores para su revisin fuera de la IPRESS, slo previa coordinacin.
e. Otro mecanismo institucionalizado, regstrelo:
.
............

6. En referencia a la apertura de la Historia Clnica Individualizada al usuario nuevo en la Institucin Prestadora de

Servicios de Salud IPRESS, se realiza:

a. Asignndole un nmero o cdigo nico, previa consulta en el ndice de pacientes de la institucin2.

b. Asignndole un nmero o cdigo nico, sin consulta previa del ndice de pacientes de la institucin.
c. Asignndole el nmero del D.N.I., segn Identificacin Estndar de Usuario de Salud.
d. Otra opcin, regstrelo:
.
............

7. Se ha establecido de manera formal la responsabilidad de la custodia3 de las Historias Clnicas4 en la Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS:

a. SI b. NO c. No conoce ;

Slo en el caso que la opcin marcada es SI, conteste la siguiente pregunta:

7.1 En qu rea y en qu Personal recae la responsabilidad, registre:

rea: ; Nombre y Apellidos del Personal:

8. En la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPRESS se ha conformado el Comit Institucional de Historias

Clnicas:

a. SI b. NO c. No conoce ;

Slo en el caso que la opcin marcada es SI, conteste la siguiente pregunta:

8.1 El Comit se mantiene activo?:

a. SI b. NO

8.2 El Comit est integrado por; registre los nombres y apellidos de los integrantes:

Nombres y Apellidos Completos Cargo

1.

2.

3.

4.

2
Identificacin Estndar de Datos en Salud N 003 -Usuario de Salud en el Sector Salud, regulado con D.S. N 024-2005-SA, Aprueban Identificaciones
Estndar de Datos en Salud.
3
Implica que la HCl no sea alterada ni accedida por personas no autorizadas y que est disponible y accesible para los fines correspondientes.
4
Manuscritas, informatizadas o electrnicas.

3
9. Se ha determinado una rea dentro de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPRESS para la organizacin,
conservacin y custodia de las Historias Clnicas manuscritas:

a. SI b. NO c. Comparte un espacio en el almacn general c. Comparte un espacio en el archivo central

d. Otra Opcin, registra: ..

10. El mtodo de archivo de las Historias Clnicas manuscritas en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud -
IPRESS, es el:

a. Mtodo Convencional b. Mtodo Dgito Terminal c. Por nmero de D.N.I

d. Otra opcin, registra: ..

Slo en el caso que la opcin marcada es b.; precise y marque el tipo:

b.1 Mtodo Dgito Terminal Simple; b.2 Mtodo Dgito Terminal Compuesto.

Slo en el caso que la opcin marcada es c.; precise:

c.1 Cmo se archiva la Historia Clnica, registre:

11. En referencia al tipo de archivo de Historias Clnicas manuscritas existentes en la Institucin Prestadora de Servicios
de Salud - IPRESS, registre el volumen en nmeros de Historias Clnicas a la actualidad:

a. Archivo Activo (HCL de pacientes que estn o han recibido atencin en el establecimiento de salud en los ltimos 5 aos),
Cuntas?:

b. Archivo Pasivo (HCL de pacientes fallecidos y de aquellos pacientes que no han concurrido a la Institucin Prestadora de
Servicios de Salud por ms 5 aos),
Cuntas?:

c. Archivo Especial (HCL de casos mdicos legales y de inters cientfico o histrico)

Cuntas?:

d. Historias Clnicas de pacientes con cncer ocupacional (mnimo de 40 aos despus de terminada la exposicin
segn el Reglamento de Prevencin y Control de Cncer Profesional, D.S. N 039-93-PCM)
Cuntas?:

12. En relacin a la depuracin de Historias Clnicas manuscritas en archivo pasivo, puede considerar varias opciones
segn corresponda a su realidad:

a. Se ha realizado el procedimiento indicado en la normatividad y se logr la depuracin selectiva de las historias clnicas
de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud IPRESS:

a.1 Registrar cuntas historias clnicas: ..

a.2 En relacin a los formatos (hojas de consentimiento informado, hojas de retiro voluntario, informes quirrgicos y/o
registro de partos, hojas de anestesia, informes de exmenes anatomopatolgicos, informes de exploraciones
complementarias, epicrisis, informe de necropsia) se conservan de manera definitiva en:

1. Forma original
2. Medio magntico
3. No se conservan, porque fueron eliminados,

4
 4. Otro medio de conservacin, regstralo: ..

b. Se han realizado la depuracin de Historias Clnicas en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPRESS,
pero se utiliz otro procedimiento o mtodo.

Registrar cul?: ..; y Cuntas HCL se depuraron?:

c. No se han realizado la depuracin de Historias Clnicas en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPRESS.

d. Tiene registro de prdida o destruccin accidental de Historias Clnicas, cuntas? ...

13. En relacin con la apertura, control, monitoreo y archivo de Historias Clnicas, se realiza a travs de:

a. Sistema informtico b. Hoja Excel c. Cuaderno de registro

d. Otro medio, registrar cul?:

Slo en el caso que la respuesta sea la opcin a. :

a.1 El sistema informativo es web:

a.1.1 SI a.1.2. NO

a.2 Cuntas computadoras personales disponen, registra el nmero:

a.3 La IPRESS cuenta con acceso a Internet:

a.3.1 SI a.3.2. NO

a.4 Marcar segn corresponda, las funcionalidades del sistema informtico:

ITEMS SI NO
1. Consulta automtica/en lnea de datos de RENIEC.

2. Generacin automtica del N de HCl

3. Registro de fecha de salida de la HCl.

4. Registro de motivo de salida de HCl.

5. Registro de destino (rea, servicio, profesional de salud)de salida de la HCl.

6. Registro de fecha de retorno al archivo de la HCl.

7. Registro de ubicacin fsica en el archivo (piso, estante, u otro)

8. Administracin de ubicaciones fsica para el archivo (piso, estante, u otro)

9. Reportes de salida de las HCl.

10. Reportes de retornos de las HCl.

11. Reportes de ubicacin de las HCl.

12. Otras bondades del sistema, registrarlos:

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5
 14. La Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPRESS realiza la evaluacin de la calidad de la Historia Clnica
(puede marcar ms de una opcin):

a. Es una evaluacin cuantitativa y cualitativa.

b. Se evala con una frecuencia mnima de una vez al ao.

c. No se realiza evaluacin de la calidad de la Historia Clnica.

d. La ltima evaluacin se realiz entre 3 a 5 aos.

15. El rea de archivo cuenta con personal asignado para el manejo, conservacin y custodia de las Historias Clnicas:

a. N total de recursos humanos asignados al rea de archivo: .

b. N de recursos humanos capacitados en el manejo, clasificacin y conservacin de archivos institucionales segn

normatividad de la AGN: Fecha de la ltima capacitacin:.

c. N de recursos humanos capacitados en el manejo, conservacin y custodia de historias clnicas: .

Fecha de la ltima capacitacin:.

d. N de recursos humanos que laboran en el archivo pero no han sido capacitados: .

16. Tiene un tratamiento especial el archivo fsico de las imgenes para diagnstico (radiografas, ecografas,
mamografas, tomografas ,entre otros):

a. No, se encuentra en el rea de Diagnstico por Imgenes.

b. Se archivan dentro del archivo de Historias Clnicas.

c. Se archivan en el archivo central.

d. Se archivan en el archivo perifrico.

e. Si tienen un tratamiento especial, registre cul?: ...

f. Otra opcin, registre cul? .

17. En la Institucin Prestadora de Servicios de Salud IPRESS se han eliminado5 Historias Clnicas manuscritas?:

a. No se han eliminado historias clnicas.

b. Si se han eliminado historias clnicas, cuntas? . y el mtodo utilizado fue, regstrelo:

c. No sabe, o desconoce sobre el tema.

5
Eliminado: Es un procedimiento archivstico que consiste en la destruccin de los documentos que no poseen valor ni administrativo, ni histrico y estn
autorizados expresamente por el Archivo General de la Nacin, Resolucin Jefatural N 173-86-AGN-J, que aprueba Normas para la eliminacin de
documentos en los archivos administrativos del Sector Pblico Nacional.