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febrero de EMBARAZO, PARTO, LACTANCIA DR. VALLES

2013

Embarazo, Parto, Lactancia

En la clase pasada, hablamos del sistema de regulacin, en donde hay unas hormonas que
tienen un control hipotalmico y adenohipofisario.

Los niveles de estrgeno o d progesterona van a hacer que los niveles de LH o FSH cambien
o, LH o RH. Si hablamos de LH o FSH, se habla de retroalimentacin de asa corta, y si
hablamos de LH o RH o GNR, se habla de una retroalimentacin de asa larga.

En el ciclo sexual femenino, una vez que se da el ultimo da del ciclo, hacia el da 28, los
niveles de hormonas estn tan bajos, es decir, de estrgeno que ahora se necesita
incrementar nuevamente los niveles de estrgeno y ese nivel bajo de estrgeno va a ser la
informacin o la seal o retroalimentacin negativa de asa corta y asa larga para que se
comience a producir FSH, es decir, la cantidad de FSH va a ser mayor y al haber mayor
cantidad de esta va a actuar sobre el ovario y va a producir estradiol, para que a mediados
del nuevo ciclo vuelva a elevarse la cantidad de estradiol.

A diferencia de lo que sucede en una mujer en edad reproductiva, porque su principal

estrgeno es el estradiol. En la menopausia el principal estrgeno que produce la mujer es
la estrona, por el mismo principio, es decir, tambin tiene un proceso de aromatizacin para
que se produzca el estradiol a partir de progesterona y de la dihidro.?.(No es entiende nada).

En la mujer que ya est en edad no reproductiva, sino que est en edad de menopausia, las
hormonas adenohipofisarias van a cambiar y se va a tener una gran cantidad de FSH y LH,
es decir, los niveles de estas hormonas gonadotropicas van a estar muy elevados y los
niveles de estradiol por supuesto ausentes, porque la hormonas que va a predominar en
esta mujer es la estrona.

Al no haber estradiol, los estrgenos son capaces de activar los osteoblastos, es decir, el
proceso de manutencin de la estructura sea, son necesarias las hormonas femeninas. Por
esto en una mujer cuando est en esta etapa, ocurre con mucha frecuencia las llamadas
fracturas espontaneas.

No solamente ocurren cambios a nivel seo, sino que las hormonas y el estradiol, es la
hormona que mantiene estructuras genitales que tienen que ver con la funcin sexual de la
mujer, es por eso que por ejemplo, la lubricacin vaginal va a ser mucha ms lenta, la pared
de la vagina (que es una pared muy rugosa, muy plagada) tambin va a cambiar, el tamao
y ereccin del cltoris, disminuye totalmente.

El vello pbico en edad reproductiva es muy abundante para que cumpla su funcin de
proteccin, pues tambin va a disminuir y la respuesta sexual como tal y no solamente en la
excitacin sino tambin en la parte orgsmica, va a disminuir.

Una seria de cambios que va a ocurrir en la mujer est en la edad reproductiva, es por eso
que cuando la abuela o aquella persona que todava tiene pareja y desea continuar con su
actividad sexual, que no est negada, todava persiste el ejercicio y la funcin sexual.
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Por qu disminuye la contraccin del recto? Disminuye tanto el tamao del tero como las
contracciones uterinas. Esta respuesta es una respuesta orgsmica y como esta disminuido
todo tambin va a estar disminuido esto. Esto es tanto en el hombre como en la mujer.
(Preguntaron recto y el hablo de tero, y hasta donde yo se los hombre no tienen tero).

En promedio, Cundo ocurre la menopausia? Eso depende de cuando ocurre la menarquia,

es decir, hay mujeres que su primer ciclo sexual lo tienen muy temprano, a los 9 aos, pues
su menopausia tambin ser ms temprano, como puede ser que sea muy tarde esa
menarquia y la menopausia se puede prolongar.

En lneas generales cuando la persona est en 40 45 aos, ya la funcin de expulsar el

ovocito, que mantiene la parte reproductiva de la mujer, comienza ya a haber ciclos donde
no se ovula, en un 25%, entre los 40 45 aos.

Despus de los 46 aos el nmero de ciclos anovulatorios ser mayor, se le calcula un 40%.
Lo que mismo que ocurri con la primera menarquia, as como se fue instalando
progresivamente hasta que el pico de LH tuviera que establecerse, de la misma manera se
empieza a retirar y hay ciclos donde hay ovulacin y ciclos donde no hay, hasta que
totalmente no ovula ms.

EMBARAZO

La condicin fisiologa de la mujer es para queda embarazada, las estructuras tanto la

anatmica como la parte fisiolgica, es para que la mujer pueda tener el ejercicio de la
funcin sexual sin problemas porque eso es como un cdigo que est all que ha pasado de
generacin en generacin y debe conservarse en la especie, es una cosa de conservacin.

Lo primero que llama la atencin cuando una mujer cree que est embarazada es la
ausencia de sangrado, es una falta, esa es la primera alerta que tienen pero la falta como
dicen algunas personas, es decir, la ausencia de menstruacin o sangrado no
necesariamente es porque estn embarazadas, puede ser por otras causas, una amenorrea
primaria acompaada de una determinacin de la hormona gonadotropina corionica
humana, eso diagnostica un embarazo aqu, en la china, donde sea porque esta hormona
gonadotropina corionica humana se produce cuando ocurre la implantacin, el
sincitiotrofoblasto comienza a hacer sus acciones y all se comienza a generar esta hormona,
hormona que es importantsima para nutricin y conservacin de ese huevo o cigoto.

Qu pasa con las mujeres que quedan embarazadas pero siguen menstruando?. Hay varias
circunstancias, a veces la implantacin del huevo o cigoto en el endometrio provoca un
sangrado dependiendo la estructura endometrial de cada mujer este sagrado puede ser
profuso o no puede ser profuso y la mujer lo puede confundir con una menstruacin, eso
sera en el mes siguiente pero si se repite otro mes y otro entonces all hay un problema, un
problema de ese endometrio en donde es muy raro que si est embarazada se conserve el
embarazo.

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Cuando existen estas hemorragias genitales lo primero que hay que chequear en una mujer
en edad reproductiva y si est en el ejercicio de su funcin sexual es que se trata de un
aborto, es lo primero, un sangrado profuso que no se detiene con nada, eso es un sangrado
muy peculiar porque hubo un degrado fisiolgico, todas esas estructuras, todas las arterias
y tejidos que tenia se ha roto y sangra, por eso es muy raro que una mujer persista o curse
un embarazo teniendo sangrado todos los meses, es raro, existen ciertas patologas
endometriales que no es lo normal pero pudiera ocurrir.

Entonces la determinacin de esa hormona gonadotropina corionica humana, esa es la que

hace el diagnostico, desde el primer da de la implantacin y despus de 8 o 9 das de la
fecundacin se determinan esos niveles, claro los picos de esta hormona se alcanzan a los 2
y 3 meses, hoy da se determinan con mucha facilidad, con unos mtodos muy prcticos que
la misma persona los consigue en las tiendas y puede saber su nivel de HCG.
Recuerden que una vez que el cuerpo amarillo o cuerpo lteo es el encargado de producir
progesterona y por eso en la mitad del ciclo, es decir, despus del da 14 los niveles de
progesterona aumentan , en caso de que no haya fecundacin esos niveles de progesterona
caen, estn bajos el da 27- 28 que es lo que hace la retroalimentacin negativa para que se
vuelva a producir FSH y LH.

Pero en el caso de la fecundacin, la placenta es un rgano endocrino y comienza a producir

progesterona porque una vez que se ha dado la fecundacin y se ha dado la implantacin
del huevo o cigoto es necesario mantener la estructura uterina bloqueada, bloqueada en
cuanto a posible descarga elctrica que lleve a una contractibilidad del ncleo uterino, es
decir, del miometrio, eso lo hace la progesterona, es decir, provoca una hiperpolarizacion
de las clulas endometriales, dificulta propagacin y sincronicidad de la contraccin.

Inclusive, supongamos que usted no tenga sangrado el primer mes, el segundo mes, pero
tiene contracciones, eso tampoco es normal, no es fisiolgico, al haber contraccin lo que
est implantado puede desprenderse y expulsarse.

La historia dice que esta es una hormona que fue descubierta hace mucho tiempo en 1927,
iban a hacer los experimentos con sacos y ratas, al colocar fluidos biolgicos de una mujer
embarazada (orina) se encontraba gran deposicin de espermatozoides, por ah vinieron
datos histricos y luego se supo que esta hormona es igual a la glucoproteica TSH, LH, FSH
y ahora la HCG, todas comparten la subunidad alfa en su estructura y la subunidad beta le
da la especificidad, ya se los comente, se sintetiza esencialmente por el tejido trofoblastico
normal.

Aqu hay una acotacin, un tejido patolgico, ese tejido patolgico que no es lo normal se
llama mola, la mola hidatiforme, en esta mola se produce tambin esta hormona, se
chequean sus niveles, estn elevados, pero cuando se va a buscar el huevo o cigoto, cuando
se busca se sabe que lo primero que se forma es la zapatilla.
Qu es lo primero que se forma en el embrin? La placa neural, lo que va a dar la estructura
de lo que va hacer el cerebro y la medula espinal de ese embrin, eso no se lo vamos detectar
en las primeros cambios del mes con un eco pero si se puede detectar el primordio cardiaco
porque al haber primordio cardiaco ah hay contracciones y hay un flujo, un lquido, un
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acumulo entonces cuando se hace el eco y se busca ese primordio o se busca ese huevo o
cigoto no existe no hay Por qu no hay? Porque se trata de un caso anormal patolgico
entonces esta es la excepcin donde si hay hormona gonadotrofina corionica humana
elevada. Ya les comente que esa hormona gonadotropina corionica humana es importante
porque le suministra todos los sustratos energticos desde la madre al feto en esos primeros
das, en sus primeros horas que estamos ah en su vientre materno.

Para recordar lo de las hormonas, los niveles de progesterona deben estar altos por eso una
mujer recin embarazada que tenga niveles de progesterona disminuidos, no los tenga entre
los valores que se estiman para esa persona, si los tiene disminuidos el curso y progreso del
embaraza se va a ver comprometido, tambin vamos a tener el estradiol que va a estar baja
y la prolactina que se mantiene baja casi todo el embarazo y el embarazo fisiolgico es de
39 a 40 semanas eso es lo normal de un embarazo, a medida que nos acercamos al final del
embarazo los niveles de prolactina comienzan a elevarse, es decir, que el factor inhibitorio
de la prolactina que es la misma dopamina ahora est desapareciendo y la prolactina puede
comenzar a elevarse, es por eso que una mujer embarazada durante sus meses de embarazo
no puede estar lactando y si lo hace hay algo anormal, algo que no es fisiolgico.

La presentacin ms comn, la ms frecuente para el parto, se habla de presentacin

porque es una relacin de los planos; estos planos hay que volverlos a repasar cuando se
vea ginecologa porque la relacin que existe entre lo que presenta el nio ya sea su cabecita
o sea sus nalgas esa relacin de esas estructuras con la pelvis de la mujer as se le denomina
las presentacin entre las cuales tenemos occipitoiliaca izquierda anterior y es occipito
porque est presentando el occipucio con respecto a la parte iliaca de la mujer, es decir, la
parte izquierda y anterior esto es lo ms frecuente pero hay varias presentaciones en caso
de que sea podlico ya no ser occipucio lo que est presentando es la parte de sus glteos.

El parto ceflico primero es la parte ceflica, despus los hombros y luego la cadera
contrario al parto podlico primero cadera, hombros y occipucio, el parte es un proceso
donde cada una de las estructuras juega un papel muy importante el feto, la pelvis de la
mujer y el tero de la mujer entonces el tero es el motor, esa contraccin uterina debe ser
una contraccin efectiva porque a medida que se acerca el trabajo de trabajo de parto las
contracciones se hacen ms frecuentes, se van acortando en tiempo y cada vez ms intensas
eso es lo normal, cuando esto no sucede se retrasa el trabajo de parto y el que va a pagarlas
consecuencias es l bebe porque entonces ah viene la parte del sufrimiento fetal agudo que
es una patologa que estudian los pediatra y los neonatologos muy bien, entonces ya
sabemos que el motor es el tero, la pelvis es lo que constituye el canal y ese canal debe
tener una dimensiones el biisquiatico, el biespinoso son dimetros que estn en la pelvis y
dependiendo de esos dimetros hay pelvis ginecoides, pelvis androides y unas modalidades
de pelvis, entonces el canal, el motor y el mvil que es el nio; antes se crea que el nio no
hacia absolutamente nada para poder iniciar el trabajo de parto pero esto es totalmente
falso.

La progesterona cumple una segunda accin importante, no solamente inhibe la

contractilidad, sino que permite que el feto se mantenga. Es decir, una accin
inmunosupresora de la progesterona sobre la madre, pues hay una mitad gentica que no
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es de la madre sino del padre, entonces se liberan agentes inmunosupresores especficos

como el EPF y la uromodulina para que no haya rechazo inmunolgico. Y hay una ausencia
de la expresin antignica del trofoblasto.

Parto

El parto requiere tres elementos importantes: un canal, un mvil y el motor.

No solamente en el parto se requiere que las concentraciones de progesterona se
desaparezcan, en el embarazo esta aumentada y al final del embarazo debe disminuir
bruscamente. Ya que se necesita que los msculos estn activos y no inhibidos por la
progesterona.

Entonces al momento del parto se empieza a secretar relaxina, que es sintetizada en el

cuerpo lteo gabido, en la decido endometrial y en la placenta. Acciones de la relaxina:

Degrada el colgeno y promueve la ruptura de las membranas fetales a trmino (29

o 40 semanas).
Ablanda el cuello uterino.
Inhibe la contractilidad.
Relaja estructuras articulares del canal del parto: snfisis pubiana.

Para que se d el parto, el cuello uterino es como especie de un embudo, cuya parte delgada
ser el cuello, el cual tiene que borrarse o desaparecer al momento del parto. En una
primpara, primero se borra el cuello y luego se dilata; mientras que en la multpara se hace
a la misma vez la dilatacin y el borramiento. Por lo tanto, el trabajo de parto en una
primpara tarda ms y en una multpara ser ms rpido.

En la exploracin, con el tacto, se puede saber si el cuello ha borrado o no. Y luego hay que
tratar de introducir el dedo en el endotelio, si no se introduce ni un dedo, el cuello no ha
dilatado. El nmero de dedos indicara el tamao de dilatacin. Por supuesto, para el
momento del parto debe estar completamente borrado y dilatado el cuello uterino, debe
tener 10 cm de dilatacin el cuello uterino.

Lo fisiolgico es que se mantengan las membranas integras y al momento del parto ellas se
rompan por si solas o usted las rompa con un rompe membranas, quiere decir que el nio
se ha mantenido hasta el momento final en su medio natural, aislado del medio externo. Por
eso al romperse las membranas, y empieza la mujer a botar lquido amnitico dos o tres das
antes, una semana antes, mientras ms das peor porque el nio se queda sin su lquido y es
muy probable que tenga problemas al nacer, entonces, este es el parto, un mecanismo que
es fisiolgico.

En el parto participa otra hormona que es la oxitocina, y esta hasta la semana 20 esta como
muy desaparecida, pero despus de las 20 semanas de gestacin ella comienza a aumentar
progresivamente hasta alcanzar sus mximos niveles para las 39 o 40 semanas, y no
solamente alcanza niveles mximos, tambin alcanza niveles estables a partir de las 36

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semanas, mximos ya en las semanas 39 y 40, porque en ese mismo momento del trabajo
de parto la oxitocina se hace an ms.

Esto se debe al mecanismo neuroendocrino de que una vez que la cabeza o la presentacin
del feto est ensanchando el cuello uterino, provocando que los mecanorrecepetores
comiencen a enviar seales hasta el hipotlamo por va neuroendocrina y en el hipotlamo,
entonces, se secreta mayor oxitocina, la oxitocina baja, porque recuerden que no tiene
ninguna estacin por lo que hablamos de un mecanismo de regulacin de primer orden,
baja y vuelve a contraer ese tero, se contrae, la presentacin ceflica pasa un poco ms, y
vuelve de nuevo la seal arriba.

Pudiramos decir que si combinamos lo mecnico con lo hormonal se podra tomar como
algo de retroalimentacin positiva, Por qu? porque no es hormona-hormona, pero es
un mecanismo en el que mientras ms se distiende o ms se dilata, ms hormona va a haber,
por esto entonces las contracciones se hace ms acortadas, ms intensas y ms fuertes.
Siempre se ha preguntado cmo se da todo este mecanismo, y se sabe hoy da que el feto
inicia este mecanismo a travs de su sistema de cortisol fetal, CRH fetal y ACTH fetal (que
produce la estructura de la glndula suprarrenal); los niveles de ese cortisol fetal que van a
ir a la placenta van a provocar estimulacin para que exista el cortisol materno, estradiol
materno y el estriol, es decir que este sistema CRH-ACTH-cortisol fetal es parte del suiche
para que se inicie el mecanismo. Esto demuestra que la creencia que se tena antes de que
el feto era una estructura inerte, que simplemente el tero se contraa mientras la mujer
pujaba y el no haca nada, NO el si hace tambin, si hace muchsimo en el parto.

Las otras hormonas que estn implicadas en el parto son las prostaglandinas, tambin
hormonas placentarias como el estradiol, el estriol y el estetrol que van a ir a circulacin
materna, porque a diferencia de la progesterona que inhibe la contraccin, el estradiol
facilita las contracciones. Recordar que la placenta se comporta como un rgano endocrino
porque produce progesterona despus de la post-lutelisis si hay fecundacin, produce
estrgenos, estradiol, estrona, vitamina D, estriol, hormonas peptdicas similares a las
hipofisarias y tambin produce relaxina, inhibina, activina, factores de crecimiento, es decir
produce una gran cantidad de hormonas.

Si en el parto la presentacin es ceflica, tan pronto se da el parto usted inmediatamente debe

detener las contracciones voluntarias, hay una parte que no se pueden detener que son las
contracciones involuntarias, pero las contracciones voluntarias que son a travs del pujo usted
si puede detenerlas, entonces, tan pronto esta la cabecita afuera usted le dice a la paciente
que deje de pujar y rpidamente revise el cuello, si hay un cordn, es decir, una circular o una
doble circular de cordn, tiene que detenerlo, en ese momento usted al ver que hay circular
busca la pinza corta y sigue el proceso normal, no siga el proceso si hay una circular porque
va a provocar anoxia en el nio.

El parto en el agua es otra modalidad, hay otra que se usa un anestesia raqudea conducida
para evitar el dolor, hoy da hay pacientes que de acuerdo a su umbral no sienten mayor
cosa, es algo tolerable, mientras que hay otras que eso es desastroso, eso es una cosa
terrible.
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Entonces tenemos una gran cantidad de oxitocina que va a hacer que se d la contraccin,
tambin los niveles de CRH aumentado y van a disminuir las protenas que fijan o que llevan
a la CRH, desaparecen las protenas pero aumentan entonces la hormona, eso va a provocar
que exista mayor dihidroepiandrostenodiona, eso va a actuar a nivel de placenta y se
producen hormonas estrognicas que tambin van a promover en el miometrio aumento de
la expresin de receptores de estrgenos y progesteronas decremento del coactivador de
PR de acetilacin de la histona aumento de receptores de oxitocina, de conexina, de canales
de calcio, de mslk, de calmodulina, prostaglandina, as que todo est hecho como para que
de repente en ese miometrio existiera una arborizacin inmensa de seales para que toda
hormona que provoque contraccin de aqu estoy, eso es lo que hace para promover
contraccin por supuesto las prostaglandinas sumamente importante en este proceso de
parto, una vez que se da el parto se concluy hay que hacer una degrado fsico.

Luego viene otro proceso que es LA LACTANCIA y ya se vena preparando porque a finales
del ciclo ya el TIF ya haba desaparecido y los niveles de prolactina comienza a aumentar,
pero no es as como soplar y hacer botellas, para que la mama este lista a las 39 semanas
han debido de pasar muchas cosas antes. Por ejemplo la mama de una mujer postparto que
de una que no haya estado embarazada, como es la mama de una mujer despus del parto?
Las glndulas de las mamas estaran atrofiadas, para que se d una esta relacin hormonal
ac, se da una relacin verdaderamente sinrgica es decir que si alguna de esas hormonas
no participa en la lactancia no se va a dar, deben participar todas esas hormonas desde el
principio cuando se prepara la glndula, primero por estrgenos y progesterona, hormona
estimulante del tiroides que van a dar la preparacin a esa estructura glandular (acinos,
canalculos) los hace ms desarrollados.

Luego la preparacin de LA LECHE el contenido que va estar dentro de esas glndulas,

insulina, cortisol, ACTH, triyodotironina, tetrayodotironina. En la secrecin lctea esta la
prolactina y la inhibicin del PIF o dopamina, y en la eyeccin lctea esta la oxitocina, esta
hormona acta al igual como lo hace con el miometrio una regulacin de primer orden,
desde hipotlamo hasta las fibras mioepiteliales de la mama para que pueda eyectar la leche.
Ahora bien nuestras abuelas o en el medio rural, utilizaban la lactancia como un mtodo
para no salir embarazadas por qu? La lactancia continua y permanente tiene una accin
antigonadotropica, es decir, que un nivel alto de prolactina mantiene por retroalimentacin
negativa mantiene en cero a la FSH y a la LH, el problema est cuando Ud. no lo hace de
manera continua y permanente, cuando Ud. deja por x razn ejemplo por un accidente etc.,
es posible que el freno o la inhibicin de la FHS y la LH se pierda entonces ah puede quedar
embarazada sin tener la prxima regla o sangrado menstrual.

Este es el esquema para que recuerden tambin todo los reflejos neuroendocrinos como e
PIF, esta dopamina mantiene al principio del embarazo la liberacin de prolactina y por
supuesto la oxitocina que es una hormona, una neurohormona que habamos nombrado
provoca la eyeccin lctea, con esto hemos terminado la parte de ciclo sexual femenino,
embarazo parto y lactancia.

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