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LES

PICONDYLALGIES
CONFRENCE SOFCOT 2017

Christian Dumontier
Centre de la Main
Clinique les Eaux Claires
Guadeloupe

La prsentation et une slection de rfrences sont


disponibles sur www.diuchirurgiemain.org
LE PROBLME DUNE
TELLE CONFRENCE
Vous connaissez dj tout sur le sujet !

Vous avez vu beaucoup de patients,


Vous avez peut-tre t atteint vous-mme !
Vous avez lu plusieurs des nombreux articles publis
Vous vous tes forgs une exprience clinique et
technique qui vaut bien celle des experts ... qui ne
savent rien, donc pas plus que vous !
Depuis le dbut on ne comprend
pas bien !

Lpicondylite se caractrise par une tiologie varie,


une pathognie obscure et un traitement incertain -
Kellog Speed - 1929

Il ny a probablement rien de pire pour plonger dans le


discrdit la profession chirurgicale que lincapacit
gurir les Tennis Elbow - George Percival Mill -1928
Annes 2000- facts, myths and vaudoo; is there any
science out here ?
Pareil en 2017 ?
Plan
Comment appeler cette entit ?
O sigent les lsions ? Quelles sont-elles ?
Quelles est la cause de ces douleurs ? Leur
frquence ?
Comment faire le diagnostic ? Quels autres
diagnostics possibles ?
Quel traitement mdical instituer ?
Quand et comment les oprer ?
COMMENT
APPELER CETTE
PATHOLOGIE ?
On ne sait toujours pas comment nommer
cette entit !

Crampe de lcrivain : Runge F. Zur genese und behandlung


des schreibekrampfes. Berl Klin Wochenschr 1873;10:2458. Repos et
cautrisation lectrique - guri 1 an
Entorse du cavalier (Riders sprain) : Morris 1882
Lawn tennis elbow: Major HP. Lawn-tennis
elbow. BMJ 1883;2:557.
10-50% joueurs de tennis ont/auront un tennis elbow (mais seulement 5%
des patients jouent au tennis !)
Pourquoi Tennis elbow ?

Walton Clopton Wingfield fait


breveter le 23/2/1874 le sphairistike
(en grec: art de la balle) transform en lawn
tennis (jeu de paume sur gazon) en 1877
Succs immdiat, supplante le croquet ds 1875.
Cration Winbledon du 1er tournoi ds 1877
Ds 1883, Major dcrit les douleurs du coude lors
des mouvements de revers ! - Lawn tennis elbow
On ne sait toujours pas comment nommer
cette entit (2) !

Tendinite des radiaux, tendinite dinsertion,


picondylite
Suppose un processus inflammatoire qui nexiste pas
(au stade chronique)
Tendinose: plus prcis, mais alors comment expliquer la
douleur
La no-vascularisation, la prsence de mdiateurs de
la douleur... montrent que cest plus compliqu
On ne sait toujours pas comment nommer
cette entit (3) !

Epicondylalgie : Ne veut pas dire grand chose donc


plait tout le monde !
Les MESH term sont: lateral epicondylitis et
surtout tennis elbow +++
Je ne parlerai que des lsions tendineuses (au moins
90% des picondylalgies), le reste fera partie du
chapitre diagnostic direntiel
PIDMIOLOGIE
1res difficults: quelle dfinition ?

Diagnostic clinique exclusivement +++

Au moins des douleurs intermittentes


Douleur picondyle autour de lpicondyle plus de 4 jours
sur les 7 derniers jours

Douleur localise lextension


ET Sensibilit de lpicondyle
contrarie du poignet

Douleur lextension contrarie du


ET poignet le coude en extension

Harrington 1998 Sluiter 2001


Quelle population ?

1 3% de la population gnrale (1-1,3% vs 1-4% )


= 1 million damricains chaque anne
Ct dominant
Entre 40 et 60 ans
Homme = Femme. Hrditabilit jusqu 40% (tude
sur jumeaux).
Pas dincidence gographique mais noirs moins atteints
Association significative entre tabagisme chronique (OR 3,4) et ancien (OR 3)
et picondylalgies (Shiri R Am J Epidemiol 2006)
Chez les joueurs de tennis

Amateurs : 24% atteinte svre avant 50 ans, 42% aprs 50


ans

Notion de changement: de grip (trop petit), de


raquette (trop lourde en tte), de balles (trop lourdes -
mouilles), de cordage, de rythme dentranement...

Mauvais revers: le mauvais joueur frappe la balle en


arrire du plan du corps donc force sur les extenseurs
Le bon revers est frapp coude
en extension, poignet en
extension et en avant du plan
du corps
Lien travail et picondylalgie ?

Lien trs fort


3 tudes prospectives publies en 2015 (3710, 1107 et 703
ouvriers) ont montr un lien significatif entre
lpicondylalgie et une exposition professionnelle aux
travaux en force de la main avec un coude ou le poignet
en position non-neutre > 2 heures/jour [RR de 3,2
chez lhomme [1.56.4] et 3.3 [1.47.6] chez la femme

Descatha A. Lateral epicondylitis. New evidence for work relatedness. Joint Bone Spine 2015;82:5-7
Chez les travailleurs ?
Incidence annuelle de 1% pour les
administratifs versus 6% 11% pour 6,0

travailleurs manuels dans une usine agro-


Roquelaure-
alimentaire (Kurppa K, 1991) - [OR 3,8] 4,5 pays de loire

5% se sont arrts dans lanne prcdente, en

%
3,0
moyenne 29 jours (Walker-Bone, 2012)

Jusqu 64% de travailleurs atteints dans 1,5

certaines professions
0,0
20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans
Rle psychosocial (plus de dpressifs [OR
4,5], invalidit corrle la dicult du
coping.
Chez les travailleurs ?

France 2005: 4186 (15% de MP tableau 57) - 24% en


2009

Le cot moyen dun TMS pour une picondylite pour


lentreprise 18 220 euros, sans compter larrt de
195 jours

La MP cot / dure dinvalidit (87 jours en arrt et


5860$ au Quebec - Blanchette, 2011)
O SIGENT LES
LSIONS ?
Dans les tendons

Arguments cliniques , anatomo-pathologiques,


volutifs, imageries,...
Cyriax (1936) - ECRB
+/- EDC (30%)
+/- supinator
+/- bourse
Le tendon de lECRB
Le tendon de lECRB a la particular
davoir une insertion tendineuse pure et
une surface de contact trs tendue
contre le bord du capitulum (frottement)
lors des mouvements du coude (Bunata
JBJS 2007).

Linsertion tendineuse pure explique


aussi la moindre vascularisation

Dans sa partie antrieure (la plus


souvent atteinte) le tendon est spar de
la capsule alors quil est intriqu sa
partie plus postrieure.
Daprs Nimura et al JHS 2014.
Nimura A et al. Joint Capsule Attachment to the Extensor Carpi Radialis Brevis Origin: An Anatomical
Study With Possible Implications Regarding the Etiology of Lateral Epicondylitis. J Hand Surg Am.
2014;39(2):219-225.
Pathognie ?
Dsorganisation de larchitecture collagnique normale par une invasion
de fibroblastes et une rparation vasculaire immature sans lsion
inflammatoire. Appele angiofibroblastic hyperplasia puis angioplastic
tendinosis .
Pathognie ?

Cicatrisation des lsions avec possibilit de


nouvelles dchirures rupture plus tendue
Les lsions sigent la face profonde du tendon
(lsions de frottement - plus faible
vascularisation,...)
Apoptose et
Autophagie
Lhypercellularit observe
(angiofibroblastic hyperplasia) semble
tre un processus cicatriciel qui est
limite par lapoptose et lautophagie
et aboutit au stade ultime avec
modification du collagne et pauci-
cellularit

Chen J et al. In chronic lateral epicondylitis, apoptosis and


autophagic cell death occur in the extensor carpi radialis brevis
tendon. J Shoulder Elbow Surg (2010) 19, 355-362
Apoptose et autophagie
Les mouvements rpts semblent activs la cascade de la stress-
activated protein kinase (SAPK)/Jun N-terminal kinase (JNK) qui
module lapoptose.

Taux dapoptose de 28,7% (taux de 13% dans la coie des


rotateurs, de 3-10% dans du cartilage adulte normal).

Lautophagie (processus ancien de survie cellulaire liminant les


structures non indispensables) semble li lhypovascularisation

Taux dautophagie de 11,2% (normale < 0.1% et 0.3% dans le


coeur vieillissant).

Chen J et al. In chronic lateral epicondylitis, apoptosis and autophagic cell death occur in the
extensor carpi radialis brevis tendon. J Shoulder Elbow Surg (2010) 19, 355-362
Pourquoi est-ce douloureux ?

Prlvements (eectus sur des tendons sourants >


6 mois)

Substance P, glutamate, CGRP +++ (pas de PG)


Injections chez volontaires et sourants

Douleurs + intenses, + tendues, avec sensibilit


exacerbe du ct controlatral (sensibilisation
corticale)
COMMENT FAIRE LE
DIAGNOSTIC ?
Diagnostic clinique +++

Dbut progressif, ge > 35 ans,


Douleur type de brlure plus que
mcanique, rarement nocturne
Douleur picondyle +/- 5mm,
irradiation distale ne dpassant pas
le poignet
Douleurs extension > flexion du
coude (perte de force + importante
en extension)
Arguments cliniques

Mobilit passive
normale,
Douleur la mise en
tension de lECRB (test
de Mill)
Arguments cliniques

Tests isomtriques ECRB


douloureux
Test de Thomsen: paule
flchie de 60, coude en
extension, AVB en
pronation, poignet en
extension de 30. On
applique une pression sur la
face dorsale du poignet
Arguments cliniques

Tests isomtriques ECRB


douloureux
Soulever une chaise
(Gardner)
Une tasse de th (Mill)
Formes cliniques varies
PRTEE (Patients rated tennis elbow
evaluation)
PRTEE (Patients rated tennis elbow
evaluation)
PRTEE (Patients rated tennis elbow
evaluation)

Score de 0 150 (mme principe que le DASH)


Faut-il faire des radios ?
Non : diagnostic clinique,
Non: normales et dans 1% des cas
seulement elles modifient la prise
en charge.
< 20% montrent des anomalies dont 7% sont
des calcifications des parties molles [surtout si
IFs])

45% calcifications sans relation avec Ifs

Oui: Pour liminer autre chose ?


Une chographie alors ?

Douleur la pression de la sonde


5 critres chographiques:
No-vascularisation / Contour convexe / Erosions
corticales / Calcifications intra-tendineuses / Rupture
tendineuse
paississement du tendon, hypochognicit,
ruptures partielles des fibres, calcifications intra-
tendineuses, entsophytes et novascularisation
Que trouve ton dans la population gnrale ?
Etude de 240 patients - (Jaen-Diaz, JUM 2010)

Les tendons sont plus pais du ct dominant (4.77 versus 4.61


mm [P = .023]), chez les hommes (dominant, 5.09 versus 4.46 mm [P < .001]; non dominant,

5.00 versus 4.21 mm [P < .001]), Les patients risque (dominant, 5.21 versus 4.70 mm

[P < .001]; non dominant, 5.12 versus 4.53 mm [P < .001]), ayant des ATCD

dpicondylalgie (right, 5.27 versus 4.70 mm [P < .001]; left, 4.86 versus 4.60 mm [P = .316]).
Lpaisseur est corrle lge (dominant, r = 0.284; nondominant, r = 0.215)
Anomalies morphologiques chez 79.5% des patients avec
ATCD, 7.7% sans ATCD.

Mais 55.9% des anomalies sans ATCD ont plus de 55


ans.
Enthsopathies (49.2% versus 16.4% [P < .001]), calcifications
tendineuses (21.5% versus 3.9% [P < .001]), anomalies corticales (12.3% versus
1.7% [P < .001]) sont plus frquentes chez les patients avec

ATCD.

Mais 79.4% de signes dentsopathie sur coude normal


chez les patients > 55 ans

Donc prudence dans lanalyse chez les patients > 55 ans


Echographie prdictive ?
(Clarke AJSM 2010)

Etude de cohorte (62 patients). Dg clinique, suivi par PRTEE 6


mois et chographie - PRTEE passe de 78 29 (P < .0001).
Corrlation positive entre un mauvais rsultat avec une lsion
du LLE (P < .0001) et la taille de la rupture intra-tendineuse (P
< .0001).
Corrlation ngative entre mauvais rsultat et hypo-
chognicit (P = .0009).
Pas de corrlation avec lge, le sexe, le ct, la dure des
troubles, lpaisseur du tendon, limportance de la no-
vascularisation
Lchographie ?

Confirme le diagnostic clinique (ne permet pas de faire


le diagnostic) avec une sensibilit de 64 100% et une
spcificit de 36 100%
Montre de faon reproductible les lsions anatomiques
(tendon normal = remettre en doute le diagnostic)
Elimine une autre pathologie (panchement articulaire,
)

Latham et al. OTSR 2014


IRM ?

Le tendon (et le LLE) est noir


sur toutes les squences
T2 et densit de protons ++
Trs belles images,
Analyse trs reproductible en
intra et extra-observateurs
IRM
Modification IRM chez 90% des patients avec tennis elbow vs
14% des contrles (Pasternack).

Mais 50% des coudes controlatraux ont aussi des


modifications IRM

Les patients avec un tennis elbow ont plus de modifications


IRM (p .001). Mais pas de dirence entre les sujets
symptomatiques ou non pour les ruptures partielles du tendon.
Pas de corrlation entre la clinique et la svrit IRM de la
tendinose
Pasternack I, Tuovinen EM, Lohman M, Vehmas T, Malmivaara A. MR findings in humeral epicondylitis. A
systematic review. Acta Radiol 2001;42:434440.
van Kollenburg JA, Brouwer KM, Jupiter JB, Ring D. Magnetic resonance imaging signal abnormalities in
enthesopathy of the extensor carpi radialis longus origin. J Hand Surg Am. 2009;34(6): 1094-1098.
IRM ?
Pas dintrt diagnostique (confirme la svrit des
symptmes et est reproductible)
Pas de corrlation svrit des symptmes et anomalies
Pas de modifications des images alors que les patients
progressent
Est-ce utile ? (Ring et Jupiter)
Dans les MP, aucune utilit diagnostique, dsaccord
avec le radiologue 67%, ne modifie pas la PEC, cote
53000$ (Rayan)
SI CE NEST PAS UN
TENNIS ELBOW
QUEST CE QUE CELA
PEUT TRE DAUTRE ?
4 groupes diagnostics

Les histoires de chasse


Le contexte est dirent
La douleur est projete
La douleur est intrique avec une autre pathologie
locale (NIOP)
Histoires de chasse

Tumeurs (imagerie)
Claquage musculaire (cho)
Sd de loge deort (contexte)
Pigeage vasculaire deort
Contexte diffrent ?

Jeune: Instabilit du coude,


ostochondrite,...
Radios et examen clinique
Franchement moins jeune: arthrose
Echographie et radios
Douleurs projetes ?

Pathologie intra-articulaire
Snapping elbow, plica
Ressaut lors de la pronation entre
90 et 110 de flexion
Age 36 ans, sex-ratio = 1
Douleurs projetes ?

Pathologie intra-articulaire:
Bosworth !
Associations possibles (surtout si ancien)
5-11% de pathologie articulaire (Nirschl-ouvert), 60%
(Baker- Ascopie) [Chondrite, synovite, ostophytose,...)
Douleurs projetes ?
Tendinopathie du biceps
Compressions nerveuses:
n. cutan dorsal de lavant-bras
Syndrome de Nunley et Basset (musculo-
cutan)
NCB tronque +++
NCB Tronque
Latteinte cervicale est un lment de mauvais pronostic
+++,
La rducation associe du rachis amliore les rsultats
Paresthsies, douleurs rachis
En gnral douleurs du bras dans les manuvres
provocatrices (Spurling,...)
Douleur intrique : Le problme de la
compression du NIOP

1883 (Winck) voque la possible compression du NIOP


comme cause dun tennis elbow rcalcitrant
Comment la compression dun nerf moteur ne
donnerait que des douleurs ?
Atteinte limite aux fibres groupe IV (quivalent
fibres C) et IIA (thermoalgsie)
Expliquerait la raret du diagnostic EMG
Pathologie du mouvement
Tunnel radial: 5 zones de compression

Adhrence brachialis-
brachioradialis
Bord mdial ECRB
Leash of Henry (rcurrente
radiale)
Arcade de Frhse
Bord distal du supinator
Proximit des
structures
Pathologie du mouvement

Travail en extension du
coude avec des mvts de
pronation et supination

En supination le nerf sloigne des


insertions du supinateur : compression en
contraction
En pronation passive: Mise en tension de
larcade
Arcade de Frhse

Br Br
Sensitive Motrice
Absente chez le foetus
Epaississement fibreux
de la partie proximale du
faisceau superficiel du
supinator
Clinique du Sd du tunnel radial ?

Membre dominant, sex-ratio = 1, ge 40-60 ans


Douleurs pronosupination (pas extension du poignet)
et extension majeur
Douleur situe 3-5 cm sous picondyle (Technique des 9
carrs de Loh)
Pas de troubles moteurs ni sensitifs
Clinique du Sd du tunnel radial ?

NIOP
Technique des 9 carrs de Loh
Diagnostic IRM ?

Oedme de dnervation
(52% des cas)
Dans le supinateur 44%
Parfois eet de masse
(25%)
picondylite et atteinte nerveuse ?

Les travaux de Goldie ont voqu la possibilit de


micro-nvromes sur les branches destines
lpicondyle crs par les dchirures tendineuses
Ce qui a conduit Dellon a propos une dnervation aux
patients rpondant une anesthsie des branches
postrieures du nerf cutan postrieur.

Rose NE, formant SK, Dellon AL. Denervation of the Lateral Humeral Epicondyle for Treatment of
Chronic Lateral Epicondylitis. J Hand Surg 2013;38A:344349.
EVOLUTION
NATURELLE ?
On ne sait pas trs bien
Evolution spontane
Une gurison spontane est probable en 8-12 mois (Cyriax, 1936)
Groupe laissez-faire des tudes prospectives +++
Smidt et al. Lancet 2002; Bisset et al. BMJ 2006
Haahr obtient 69%, 73%, et 83% damlioration 3, 6, et 12
mois.
Sur 5,760 patients, gurison en trois mois chez 74%. 2.2% des
patients ont t oprs
83-87% de gurison 1 an de recul
Mais .....
Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases
treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatology (Oxford) 2003;42:121625.
Sanders TL Jr, Maradit Kremers H, Bryan AJ, Ransom JE, Smith J, Morrey BF. The epidermiology and health care burden of tennis
elbow. Am J Sports Med 2015;43: 1066-1071.
Pour tre inclus

Il fallait sourir depuis plus de 6 mois (donc gurison


18 mois, pas 12)
Eet Hawthorne (les rsultats dune exprience ne sont pas
dus aux eets exprimentaux mais au fait que les sujets ont
conscience de faire partie dune exprience - proche du placebo)
Le groupe laissez-faire consommait 2,7 fois plus de
traitement adjuvants
Il faut peut-tre pondrer
1/3 de gurison 1 an mme si 90%
sont amliors (Bot)
A 2 ans, sur 181 patients, 54% sont
encore douloureux, et 46% ont
une limitation fonctionnelle
(Nilsson). 13% sont guris 3 mois
et 34% 12 mois

Bot SDM, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DAWM, Bouter LM, Dekker J. Course and prognosis of
elbow complaints: A cohort study in general practice. Ann Rheum Dis 2005;64:1331-1336.
Nilsson P, Baigi A, Swrd L, Mller M, Mnsson J. Lateral epicondylalgia: A structured programme better than
corticosteroids and NSAID. Scand J Occup Ther 2012;19:404-410.
Gurison - Rcidives

Un pourcentage non ngligeable...


Un nombre significatif...
Facteurs mcaniques (professionnels)
Facteurs psychosociaux (coping, dpression)
UN GRAND NOMBRE
DE PATIENTS (> 80%)
SERONT GURIS EN
12-18 MOIS
Message
Traitement

Deux objectifs:
Soulager le patient
Eviter les rcidives +++
LES TRAITEMENTS
MDICAUX
Controverss !
Nombreuses modalits ! (> 40)
Pas de bnfice dmontr !
Cowan et al, JBJS 2007: Quality of prospective controlled
randomized trials. Analysis of trials of treatment for lateral
epicondylitis as an example.

Analyse de 54 tudes prospectives, randomises de


traitements mdicaux

90% des essais sont de qualit mdiocre,


87% (Mthodologie de Coleman), 62%
(standards consolids des essais cliniques)

Mauvaise description de la slection des


cas (90%), Puissance de calcul (73%),
Randomisation (58%), aveugle (90%),
perte des sujets (50%).....recul insusant,
taille des eectifs
Les diffrents traitements
(les plus frquemment utiliss)

Repos Acupuncture
Orthses Botox
AINS locaux PRP
Rducation Sang autologue
Ondes de choc, Infiltrations
iontophorse
Trinitrine
Le repos ?

Pathologie mcanique

Amnagement du poste de travail +++ (position, outils,...)

Amnagement de lentrainement, du matriel, de la


technique +++

Les groupes wait-and-see ont reu une ducation, mais


vont moins bien dans les 6 premires semaines (Smidt 2002)

Labstention thrapeutique est recommande par la socit


Danoise de Mdecine
Repos abandon
Coping = faire face
Par exemple, lintroduction du terme repetitive strain
injury a entran une pidmie de maladie en Australie.
Prvenir le patient de possible douleurs ou deets
indsirables entrane plus de douleurs et danxit
(Lang)
Le groupe qui a une vision positive de son
picondylalgie va mieux long terme et a moins besoin
de traitement
Lee DO et al. The relationship between positive or negative phrasing and patients coping with lateral epicondylitis. J
Shoulder Elbow Surg (2014) 23, 567-572.
Lang EV, Hatsiopoulou O, Koch T, Berbaum K, Lutgendorf S, Kettenmann E, et al. Can words hurt? Patient-provider
interactions during invasive procedures. Pain 2005;114:303-9
Les orthses
Revue de 98 publications (11 randomises)
Eet positif possible, non significatif
des orthses
Pas decacit dmontre (Groupe
Cochrane)
Pas dimmobilisation du coude ++ -
Coudires possibles
Immobilisation du poignet en extension ++
Pas decacit des strapping
Les AINS

14 tudes randomises
Ecacit probable des AINS locaux court terme - 1
mois (groupe Cochrane)
Mais moins ecace que les IFs
Ou que les sangsues ! (Bcker, 2011)
Rducation
...My first case was rather dramatic...I wrenched the arm as
follows: with the fingers and wrist flexed and the forearm fully
pronated I forced the elbow in full extension making at the
same time firm pressure with my left thumb over the tender
spot...there was a snap like a pistol shot...The cure was as
dramatic as the manipulation... (Mill)
Cyriax (1936) a popularis cette technique (MTP) cens
viter la cicatrisation anarchique - mal tolre, pas de
bnfice dmontr
Rducation (2)
Exercices dtirement (coude en extension, poignet en
flexion et inclinaison ulnaire)
Rducation en excentrique (3)

Stanish(1986) a dmontr dans


une tude prospective sur 200
patients que les exercices
excentriques quotidien
pendant 6 semaines
allongeraient la jonction
tendino-musculaire avec 44%
de patients guris et 43% bien
amliors
Rducation (4)
Plusieurs travaux montrent un bnfice de ces
techniques, mais court terme, modr et moins
spectaculaire que les IFs (par exemple)
Le groupe Cochrane ne trouve pas de bnfice
Les tudes randomises ne trouvent pas de dirence
(ou minime) avec un traitement attentiste.
Les techniques excentriques semblent avoir une
ecacit certaine dans les travaux rcents surtout
quand elles sont supervises
Olaussen M. et al. Treating lateral epicondylitis with corticosteroid injections or non-electrotherapeutical
physiotherapy: a systematic review. BMJ Open 2013;3:e003564
Rducation (5)

Latteinte concomitante du rachis


est un facteur de mauvais
pronostic
Plusieurs tudes (rtrospective,
pilot study) montrent de meilleurs
rsultats si une manipulation du
rachis est associ la rducation
Ondes de choc

a fait mal !
a ne sert rien (groupe Cochrane
2005, Meta-analyse 2008)
...platinum evidence...little or no
benefice...
Laser

Laser rien ? (Vilain)


...safe...but ineective treatment... (Basford 2000)
Meta-analyse (18 sries): Laser basse intensit 904
nm soulage court terme....
Divers
La glace: +/- massage, en spray,...
Le chaud: packs ou sondes diathermiques
Iontophorse: Ecace J2 mais plus J30 (Nirschl,
200 patients, randomise). Les corticostrodes en
iontophorse sont plus ecaces que les Ifs (Stefanou,
JHS, 2012)
Acide Hyaluronique. 1 essai positif. Association HA et
If > If seule 6 mois
Polidocanol (sclrosant varices). Pas de dirence
Trinitrine

1 srie randomise (86 patients)


83% amliors vs 60% (placebo)
Ne parle pas des eets secondaires +++ (cphales et
flush cutans)
Acupuncture
6 tudes (quasi) randomises - (Trinh, 2004)
5 trouvent un bnfice, A COURT TERME
Pas de dirence avec ondes de choc (Wing-Yee, 2017)
Pas dintrt au-del de 24 heures (Groupe Cochrane
2002)
Toxine botulique
Bloque les rcepteurs Acetylcholine pr-synaptiques.
Plusieurs tudes randomises publies
Rsultats discordants (2 nuls, 3 bnfiques 12 et 18
semaines)
Faiblesse des extenseurs gnante dans un faible % de
patients
Infiltrations
Corticostrodes:
Essay ds 1950. Trs nombreuses tudes.
Diminueraient la substance P.
10,7% de douleurs post-injection et 4% de
dpigmentation
Sang autologue
PRP

Judson CH, Wolf JM. Lateral Epicondylitis Review of Injection Therapies Orthop Clin N Am 44 (2013) 615623
Infiltrations de corticostrodes

Ecaces court terme (< 6 semaines) +++ mme si


discut dans certains RCT.
Nocif moyen et long terme +++ avec de moins bons
rsultats que les AINS en topiques, la rducation, le
PRP, wait and see,
3 Ifs est un facteur dchec de la chirurgie le taux de
rcidive (Degen, 2017)
Les infiltrations de CS doivent tre vites +++

Eet dltre exprimentalement sur le tendon avec


apoptose, inhibition de la prolifration fibroblastique,
diminution de la rsistance mcanique,(Nakamura)
Supriorit 6 semaines, Moins bons rsultats 1 an. Eet
identique au PRP et infrieur au placebo (Coombes)
Retarde le recours la chirurgie mais en augmente la
frquence (Kachooei)
Facteur de risque principal dune r-intervention (Degen)
Coombes et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy.
Lancet 2010; 376: 1751-1767
Degen, RM et al. Three or more preoperative injections is the most significant risk factor for revision surgery after operative
treatment of lateral epicondylitis: an analysis of 3863 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Apr;26(4):704-709.
Kachooei AR et al Factors associated with operative treatment of enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis origin. J
Shoulder Elbow Surg 2016;25:666-70.
Nakamura H et al. Effects of corticosteroids and hyaluronic acid on torn rotator cuff tendons in vitro and in rats. J Orthop
Res 2015;33:1523-30.
Injection de sang autologue et PRP

Censs induire une raction inflammatoire et apporter


des facteurs de croissance,
LIAS est la technique qui a le plus deets secondaires
La concentration de plaquettes (PRP) varie de 2,5 9
fois selon les dispositifs, et la concentration idale nest
pas connue (4-6 fois semble le plus logique). Une
injection choguide pourrait tre plus ecace.

Calandruccio JH, Steiner MM. Autologous Blood and Platelet-Rich Plasma Injections for Treatment of
Lateral Epicondylitis. Orthop Clin N Am 48 (2017) 351357.
IAS: Trs nombreuses tudes
cliniques comparant ces techniques
aux infiltrations notamment+++
PRP: Trs nombreuses tudes cliniques
comparant ces techniques aux
infiltrations notamment+++
Efficacit trs discute
Tsikopolous (meta-analyse 2016) retrouvent une amlioration
clinique 8 et 24 semaine, tandis que Sirico (meta-analyse 2016)
concluent que lIAS na pas deet significatif moyen et long-
terme. IAS > Ifs de faon certaine moyen et long terme.

Ahmad (A, 2013) retrouve un bnfice possible mais limit


tandis que De Vos (Meta-analyse, 2014) conclue: Strong
evidence against platelet-rich plasma injections for chronic lateral
epicondylar tendinopathy

Une autre mta-analyse comparant PRP, If et IAS


(Arirachakaran, 2016) conclue que le PRP tait plus ecace pour
rduire la douleur, et lIAS pour amliorer la fonction.
Leur utilisation

Coteuse, intrt discut


Absence de groupe contrle dans les travaux raliss
(volution naturelle ?)
Amlioration psychosociale !
Deuxime ligne de traitement seulement
ET LA CHIRURGIE ?
Quand ? Comment ?
La chirurgie ?
Pas Mieux ! Il nexiste pas dlments pour favoriser ou
dcourager un traitement chirurgical du tennis elbow en
labsence de preuves scientifiquement valides de son intrt-
Cochrane 2002

Toujours indique aprs chec des traitements


mdicaux/rducatifs
5-10% des patients ?
Quelle technique ?
Dbridement de lECRB (per-cutan, ouvert, arthro)
Rsection de franges synoviales (open, arthro)
Libration NIOP
Dnervation
Lambeau dAncon
Mmes rsultats !
Cochrane 2002: Aucune tude utilisable !
PART

Embolisation de la zone picondylienne !


NORMAL

Avant Aprs embolisation


Epicondylite
Dnervation
Le TTT chirurgical habituel

Section/dsinsertion du tendon conjoint


Per-cutan / Ciel ouvert /Ascopie
Variantes multiples en fonction des gestes associs
(neurolyse du radial, ouverture articulaire, dnervation
picondyle, plasties musculaires),

Pas dantibioprophylaxie (SFAR), ambulatoire

Injection de graisse: Legr (2011) : 8 cas, 62% damlioration


Section per-cutane

Baumgard (1982): 91% de bons rsultats sur 34 patients


3 ans de recul
Grunberg (2000): 90% de bons rsultats (fistules)
Dunkow (2004): 45 pts, prospectif, pas de dirence
avec le traitement ciel ouvert mais meilleure
satisfaction et reprise plus prcoce du travail (2 S vs 5 S)
Section per-cutane

Revue de 6 articles comparant la section per-cutane


un placebo ou un traitement conservateur
Amlioration significative de la douleur et de la
fonction par rapport ltat initial

Mattie R et al. Percutaneous Needle Tenotomy for the Treatment of Lateral Epicondylitis: A Systematic
Review of the Literature. Phys. Med. Rehab. 2017;9:603-611
Technique(s) ciel ouvert

Incision externe
Technique(s) ciel ouvert

Incision externe
Reprage du tendon conjoint (ECRB + EDC)
Technique(s) ciel ouvert

Incision externe
Reprage du tendon conjoint (ECRB + EDC)
Incision du tendon conjoint et excision de la zone
pathologique
Technique(s) ciel ouvert

Incision externe
Reprage du tendon conjoint (ECRB + EDC)
(ou) Excision de linsertion tendineuse
Technique(s) ciel ouvert

+/- dbridement de la zone


dinsertion (enthse) eet de
dnervation
+/- fermeture/r-insertion de la
zone incise
percutaneous group return to work notably earlier (2
vs 5 weeks) and were significantly more satisfied
with the procedure (p !0.0001).70

Technique(s) ciel ouvert


Debridement of the Extensor Origin
In 1979, Nirschl and Pettrone described incising and
retracting the ECRL to reveal the ECRB tendon
origin, which was incised with debridement of fi-
brous or granulation tissue, removal of necrotic-ap-
pearing ECRB origin, inspection
+/- libration duof nerf
the lateral aspect associe
radial (mme voie
of the joint, and decortication of the lateral epicon-
dabord
dyle71 (Figs. outhe
35). Only voie
ECRL associe)
origin was re-
paired, as the authors state that the ECRB tendon was
+/- autres gestes

Figure 6. Transposition of an anconeus muscle flap over the


lateral epicondyle. Photograph courtesy of Martin I. Boyer,
Rsultats
Bons rsultats court et moyen terme (69
100% !)
Coleman (2010): 137 pts, 94,6 % Excellents/bons
rsultats 9,8 ans de recul

Goldberg (1988): 97% reprennent le travail, 73% sont


indolores

Verhaar (1993): 63 pts, 40% sont indolores 1 an


(prospectif)

Solheim (2011): 81% Excellents et bons (Quick DASH <


40) - Mauvais rsultats faiblement corrls un dbut
brutal, longue volution, sexe fminin, jeune ge.

Siddiqui (2011): Diabte est un facteur ngatif


La douleur persiste !

Sur les 63 patients de Verhaar et al, seuls 40% sont


indolores un an. 24% ont des douleurs modres ou
svres.
Au plus long recul, 37% sont encore douloureux et 12%
en invalidit pour leurs douleurs.
Dans la srie de Rosenberg et Henderson, sur 19
patients, 60% ont arrt leur sport et 2 ont du changer
de mtier
Le traitement
arthroscopique
Deux approches
Endoscopique semble
confidentielle (Krmer, 1993 -
Grifka, 1995 - Rubenthaler, 2005 -
Brooks-Hill, 2008)

Arthroscopique
Arthroscopie du coude

Toutes les techniques (> 10 variantes) ont en commun


la dsinsertion de lECRB +/- EDC Cette
dsinsertion est possible en arthroscopie (Baker, 2000)
Les bases thoriques
Le tendon ECRB a une anatomie connue et est visible
travers la capsule
Bases anatomiques
LECRB peut tre totalement sectionn ou dbrid (et
un dbridement osseux ralis) sans mettre en danger le
ligament collatral radial
Technique en
trois temps
Reprage de la capsule dont
Baker a dfini trois types
Type I: intacte 30%
Type II: dchirure longitudinale
30%
Type III: large dchirure 30%
Technique en trois temps

Reprage du tendon ECRB (sommet du capitulum


jusqu la tangente au milieu de la tte radiale - 11 mm)
Technique en trois temps

Section du tendon ECRB


Ou dbridement seul de la zone
pathologique (scratch test de
Nirschl)- (Solheim, 2016)
Il est important de rsquer
entirement la zone malade
(Cummins, AJSM 2006)
Avantages de larthroscopie
Suites plus simples
Exploration de possibles causes intra-articulaires des
douleurs
Les douleurs persistent !

44 patients , 47 coudes, recul 18 mois


DASH 25,9
VAS 1 (au repos), 3 en activit avec 66% de douleurs
modres, 21% moyennes, et 13% sveres

Tadeu do nascimento, RBO 2017;52(1):42-51


Mieux que le PRP

101 patients traits par PRP (51) ou Ascopie (50).

PRP plus ecace court terme avec rcidive des douleurs 1 an et


A scopie donne de meilleurs rsultats moyen et long terme.

Merolla G, Dellabiancia F, Ricci A, et al. Arthroscopic debridement versus platelet-rich plasma injection: A
prospective, randomized, comparative study of chronic lateral epicondylitis with a nearly 2-year follow-up.
Arthroscopy 2017;33:1320-1
Mieux que la chirurgie percutane ?

Othman (2011): 14 pts A (42 ans) vs 19 (48 ans) traits en


percutan avec recul < 12 mois
DASH 71 42, VAS 9,2 2 - 7% de mcontents
DASH 70 50, VAS 9 2,1 - 10% de mcontents
Mieux que la chirurgie ciel ouvert ?
Cohen et Romeo: 14 pts dans chaque groupe, pas de dirences, 1/3
de mauvais rsultats
Peart et al.: 33 arthro vs 42 open. Rsultats identiques mais retour au
travail plus prcoce et moindre morbidit
Yan (2009): 15 A vs 13 open, 17 mois de recul, pas de sauf sur
douleur leort (100% open vs 93% A)
SFA 2005: 46 arthro vs 189 open - tude rtrospective. Pas de
dirence dans la reprise du travail du sport, la douleur post-op,...
Szabo (JSE 2006): 109 pts (41 open, 24 percut., 44 A), 2 ans de recul.
Vont beaucoup mieux aprs quavant ! Pas de dirence entre les
techniques
Solheim (Arthroscopy 2013): 305 pts, A > Open (p 0,004)
Mieux que la chirurgie ciel ouvert ?

Aucune des revues/mta-analyses na russi dmontr


une dirence entre les techniques ciel ouvert/Arthro
La revue Cochrane considre mme en 2011 quil ny a
pas dlments en faveur de la chirurgie.
Nouvelle revue trs complte en 2017 de 30 papiers
avec supriorit de la chirurgie Open/A sur le per-
cutan

Lo MY, Safran MR. Surgical treatment of lateral epicondylitis: A systematic review. Clin Orthop 2007;463:98-106.
Buchbinder R, Johnston RV, Barnsley L, Assendelft WJ, Bell SN, Smidt N. Surgery for lateral elbow pain. Cochrane
Database Syst Rev 2011:CD003525.
Pierce TD et al. A Systematic Review of Tennis Elbow Surgery: Open Versus Arthroscopic Versus Percutaneous Release of
the Common Extensor Origin. Arthroscopy 2017; 33(6):1260-1268
Comparaison Open/A/Per-cutan

n ge Recul (mois)

Open 848 46 49

Arthro 578 46 43

Per-cut 172 48 23
Comparaison Open/A/Per-cutan

DASH VAS Complicatio


Satisfaction
P < .001 P < .0001 ns

Open 19,9 1,9* 91% 3,7%

Arthro 21,3 1,4 89% 2,9%

Per-cut 29* 1,3 88% 3,9%


Comment choisit-on une technique ?

1150 chirurgiens amricains ont traits 2106 tennis


elbow
Chirurgiens de la main (2,4/semestre) > chirurgiens
paule/coude (1,9) et Chirurgiens du sport (1,5
(p<0.001).
92.2% open, et 7.8% A (plus les chir. paule ou sports)
Rare libration du nerf radial, mais fait par les
chirurgiens de la main dans 83.8% des cas
Complications
Taux de 4,3% (95/2209-Open), de 1,9% (11/57-percutan)
et 1,1% (7/660-A)
113 / 3436 soit un taux de 3,3%.
Neurologiques 41/113 (36.3%)
Troubles cicatrisation 34/113 (30.1%)
Infections 16/113 (14.2%)
Limitation de mobilit 16/113 (14.2%)
Pomerantz ML. Complications of Lateral Epicondylar Release. Orthop Clin N Am 47 (2016) 445469
Et les checs ?
Sur une srie de 3863 patients oprs dpicondylite, 58 (1.5%) ont t
r-oprs en moyenne 1,4 an postop.

Les facteurs de risque sont lge < 65 ans (OR, 2.95; P = .003), le sexe
masculin (OR, 1.53; P = .017), une obsit morbide (OR, 2.13; P = .
002), un tabagisme (OR, 1.87; P < .001), une arthrite inflammatoire
(OR, 1.79; P = .009).

Le facteur de risque le plus important est davoir eu 3 infiltrations


(OR, 3.55; P < .001),

Degen, RM et al. Three or more preoperative injections is the most significant risk factor for revision surgery
after operative treatment of lateral epicondylitis: an analysis of 3863 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Apr;
26(4):704-709.
QUE PENSEZ DE TOUT
CELA ?
QUE RETENIR ?
1er message

...lateral epicondylitis may be best conceived of as a self-limited rite of passage


through middle age that most people handle eectively... - Szabo JHS 2009

Une attitude attentiste est aussi ou plus ecace, moins dltre, moins
coteuse que la plupart des traitements

no treatments, invasive or noninvasive have been proven to alter the natural


history of the condition

Drake ML, Ring DC. Enthesopathy of the extensor carbi radialis brevis origin: Eective communication
strategies. J Am Acad Orthop Surg 2016;24:365-369
2me message
Des traitements mdicaux simples et peu coteux
doivent tre essays en premier
AINS Locaux avec auto-massages
Exercices excentriques (+ rachis)
Les essayer les uns aprs les autres en cas dinsuccs
Les autres traitements (acupuncture, laser,
iontophorse, ondes de choc, ostopathie...) ne doivent
tre proposs que pour jouer la montre, mon avis.
Selon les populations

Chez le joueur de tennis: arrt sportif, mise au repos


90% ont repris le tennis 4 ans de recul (40% 6
mois)
Chez le travailleur manuel: Amnagement du poste +++,
dclaration MP (si critres remplis)
3me message

PRP, sang autologue sont essays avant denvisager un


traitement chirurgical
A ce stade, une imagerie de confirmation/limination
est logique
EMG au moindre doute
ET LA CHIRURGIE ?

Petite anecdote !
Lavis des spcialistes europens de
chirurgie du coude
4me message:
quand oprer ?

Quand lpicondylalgie est invalidante et tranante


Quand un traitement mdical bien conduit a t ralis et suivi
Dbut des troubles : 1,8 ans (+/- 2,5)
Ttt mdical (229): Infiltrations : 222 (m: 2,8 0-12), Massages
(73), Orthses (39), acupuncture, ostopathie, autres (15).
Pour Nirschl- Quand la douleur est invalidante quotidiennement,
quelle est situe sur linsertion de lECRB, que le TTT mdical a
t institue (environ 6 mois)-Plus de ncessit dune infiltration.
Pas de dirence si opr tardivement (Soeur, OTSR 2016)
Conclusion
Bien que frquente la maladie est mal connue
Elle semble tre spontanment rsolutive
En cas dchec des traitements mdicaux, le traitement
chirurgical est une alternative satisfaisante
Les traitements chirurgicaux les moins agressifs
semblent donner daussi bons rsultats et doivent tre
prfrs
Le tennis elbow, une maladie de
vieux qui devraient changer de
sport ou dactivits ?

Merci au GEM et la SoFCOT, Merci de votre attention