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ARTIGOS

Psicologia & Sociedade, 29: e155043

VIOLNCIA OBSTTRICA NO BRASIL: UMA REVISO NARRATIVA


VIOLENCIA OBSTTRICA EN BRASIL: UNA REVISIN NARRATIVA
OBSTETRICAL VIOLENCE IN BRAZIL: A NARRATIVE REVIEW
http://dx.doi.org/10.1590/1807-0310/2017v29155043

Gabriela Lemos de Pinho Zanardo, Magaly Caldern Uribe, Ana Hertzog Ramos De Nadal
e Lusa Fernanda Habigzang
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre/RS, Brasil

Resumo
Este artigo teve como objetivo realizar uma reviso narrativa de estudos sobre violncia obsttrica. Para isso,
abordou-se o histrico do parto e suas intervenes, o conceito de violncia obsttrica, os marcos legais e o
panorama brasileiro da assistncia ao parto. Aps a reviso das pesquisas realizadas sobre o assunto, constatou-
se que no h um consenso em relao ao conceito de violncia obsttrica no Brasil, embora as evidncias
indiquem que essa prtica ocorra. Os dados apontam para a necessidade de uma conceituao de violncia
obsttrica, preferencialmente em documentos legais que a definam e criminalizem. Tal conceituao auxiliar na
identificao e enfrentamento dessas situaes. Consideram-se necessrias mudanas nas prticas assistenciais
vigentes, visando a reduzir as intervenes desnecessrias e as violaes aos direitos das mulheres.
Palavras-chave: violncia contra a mulher; parto; assistncia mdica; humanizao da assistncia; direitos
reprodutivos.

Resumen
Este artculotuvo como objetivo realizar una revisin narrativa de los estudios sobre la violencia obsttrica. Para
esto, se abord la historia del parto y sus intervenciones, el concepto de violencia obsttrica, los marcos legales
del parto y el panorama brasilero de la asistencia al parto. Despus de la revisin de las investigaciones realizadas
sobre el asunto, se verific que no hay un consenso en relacin al concepto de violencia obsttrica en Brasil, as
las evidencias indiquen que esa prctica ocurre. Los datos apuntan a la necesidad de una conceptualizacin de la
violencia obsttrica, preferiblemente en documentos legales que la definan y la criminalicen. Tal conceptualizacin
ayudar en la identificacin y enfrentamiento de esas situaciones. Se consideran necesarios cambios en las
prcticas asistenciales vigentes, apuntando a reducir las intervenciones desnecesarias y las violaciones a los
derechos de las mujeres.
Palabras clave:violencia contra la mujer; parto; asistencia mdica; humanizacin de la asistenci; derechos
reproductivos.

Abstract
This paper aims to fulfill a narrative review of researches on obstetric violence. Therefore, to approach the topic,
we used concepts such as child-birth history, as well as its interventions, obstetric violence theories, legal marks,
and the Brazilian panorama on delivery care. After reviewing published researches on the subject, we noted that
there is no consensus about what obstetric violence is in Brazil, although evidences point that it happens. Data
point to the need of defining obstetric violence, especially in legal documents which define it and criminalize
it. Such concept will help to identify and to face these situations. We consider the changes in the current care
practices compulsory, aiming to reduce unnecessary interventions and violations of womens rights.
Keywords: violence against women; labor; medical care; care humanization; reproductive rights.

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Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa

Introduo 70% das mulheres foi realizada puno venosa, cerca


de 40% receberam ocitocina e realizaram aminiotomia
(ruptura da membrana que envolve o feto) para
No Brasil, segundo informaes do acelerao do parto e 30% receberam analgesia raqui/
Departamento de Informtica do Sistema nico de peridural. J em relao s intervenes realizadas
Sade DATASUS, de 2015, os partos hospitalares durante o parto, a posio de litotomia (deitada com
representam 98,08% dos partos realizados na rede a face para cima e joelhos flexionados) foi utilizada
de sade e, entre os anos de 2007 e 2011, houve um em 92% dos casos, a manobra de Kristeller (aplicao
aumento de 46,56% para 53,88% de partos cesreas. de presso na parte superior do tero) teve uma
Dados divulgados pelo Ministrio da Sade (2015) ocorrncia de 37% e a episiotomia (corte na regio do
mostram que a taxa de operao cesariana chega a perneo) ocorreu em 56% dos partos. Esse nmero de
56% na populao geral, sendo que esses nmeros
intervenes foi considerado excessivo e no encontra
variam entre o atendimento nos sistemas pblico e
respaldo cientfico em estudos internacionais (Leal
privado de sade, que apresentam uma ocorrncia de
et al., 2014). Alm disso, muitas dessas prticas so
aproximadamente 40% e 85%, respectivamente.
associadas a risco de complicaes, so dolorosas e
Esse cenrio considerado alarmante quando seu uso considerado desnecessrio, como o caso
se leva em conta que a recomendao da Organizao da episiotomia (Leal et al., 2014; Ministrio da Sade,
Mundial da Sade OMS (World Health Organization, 2001, 2014; Pasche, Vilela, & Martins, 2010; Rattner,
1996a) de uma taxa de cesreas que varie entre 10 a 2009; World Health Organization, 1996a).
15%. Essa recomendao est baseada em estudos que
Considerando a prevalncia de partos hospitalares
apontam que uma taxa maior que 15% no representa
e o aumento do nmero de cesreas registradas no Brasil,
reduo na mortalidade materna e tampouco melhores
desfechos de sade para a dupla me-beb (Ministrio assim como o atual cenrio de prticas e intervenes
da Sade, 2001, 2014, 2015). descrito, verifica-se a importncia de analisar a
assistncia gestao e ao parto, compreendendo todo
O crescente nmero de cesreas no Brasil indica o perodo, desde as consultas pr-natais at o ps-
a relevncia da atual discusso a respeito do tema, parto. Questes como o acesso sade, a qualidade
principalmente da ocorrncia de cirurgias cesreas da assistncia e a participao da mulher no processo
desnecessrias. So consideradas desnecessrias de cuidado, considerando as informaes repassadas
aquelas operaes que ocorrem quando no h situao s gestantes e seu consentimento (sobre a sua situao
que coloque em risco a sade da gestante ou do beb e, de sade, as condutas e procedimentos com seus
portanto, exigiriam interveno atravs de procedimento. ganhos e riscos e ao seu direito de escolha frente a
Sem a indicao correta, a realizao da cirurgia pode isto) e a garantia do direito de ter um acompanhante
levar ao aumento do risco de complicaes graves para nesse processo devem ser foco de uma poltica de
a dade (Ministrio da Sade, 2015). humanizao do atendimento (Ministrio da Sade,
Alm disso, esse contexto tambm composto 2008, 2014; Portaria n. 1.459/2011).
pelas altas taxas de intervenes empregadas na Sendo assim, neste artigo temos como objetivo
ateno ao parto e ao nascimento. Tal fato fica realizar uma reviso narrativa dos estudos sobre
evidenciado quando apresentados os resultados da violncia obsttrica, compilando as principais
pesquisa Nascer no Brasil (Leal et al., 2014), realizada produes da rea que evidenciam situaes nas quais
entre 2011e 2012, que teve como um de seus objetivos esses processos no so cumpridos, revelando os maus
analisar as intervenes obsttricas em mulheres de tratos e a no garantia de acesso pelas parturientes
risco habitual. Esse estudo nacional de base hospitalar, aos seus direitos no sistema de sade brasileiro. Para
composto por purperas e seus recm-nascidos das isso, abordaremos o histrico do parto e intervenes
diferentes regies do pas, revelou que, da amostra relacionadas a ele, desde sua sada do seio das famlias,
total da pesquisa de 23.940 mulheres, 56,8% foram a hospitalizao at o atual processo de humanizao.
consideradas como casos de risco obsttrico habitual,
Analisando tambm o conceito de violncia obsttrica,
ou seja, sem condies de sade que indicassem o uso
atravs da reviso de estudos e marcos legais referentes
de procedimentos e interveno cirrgica. Dentre essas
temtica, bem como o atual panorama brasileiro das
mulheres, 45,5% realizaram cesrea e 54,5% tiveram
prticas de sade na ateno sade na gestao e no
parto vaginal, porm, apenas 5,6% tiveram parto
parto, destacando a epidemia de cesarianas. Buscando
normal sem nenhuma interveno (Leal et al., 2014).
possibilitar reflexes e explorar outras perspectivas
Em relao s intervenes realizadas durante o que auxiliem na formao dos profissionais envolvidos
trabalho de parto, a pesquisa revelou que em mais de nesse contexto e na melhoria das prticas assistenciais,

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assim como contribuir com as atuais discusses sobre Visando discutir e propor mudanas a esse
os direitos reprodutivos e a violncia de gnero contra modelo, j no final da dcada de 1980, surgiu o
as mulheres. movimento social pela humanizao do parto e do
nascimento (Tornquist, 2002). Segundo Tornquist
Da medicalizao humanizao do parto e do (2002), o movimento teve como base as propostas
nascimento realizadas pela OMS em 1985 que estimulavam o
parto vaginal, a amamentao logo aps o parto, o
alojamento conjunto da me e do recm-nascido e
At o final do sculo XVIII, o parto era um ritual a presena de acompanhante durante o processo.
das mulheres, realizado nas casas das famlias com o Alm disso, recomendava a atuao de enfermeiras
acompanhamento de parteiras (Rattner, 2009; Pasche, obsttricas na ateno ao parto normal e a incluso de
Vilela, & Martins, 2010; Sanfelice, Abbud, Pregnolatto, parteiras no sistema de sade em regies sem presena
Silva, & Shimo, 2014). No final do sculo XIX, inicia- da rede hospitalar, assim como a modificao das
se um processo de mudana por meio das tentativas de rotinas e diminuio das intervenes consideradas
controle do evento biolgico por parte da obstetrcia, desnecessrias.
que deixa de ser da esfera do feminino e passa a ser
compreendido como uma prtica mdica (Sanfelice et As crticas de estudos na rea (Andrade &
al., 2014). O parto e o nascimento, que eram vistos Aggio, 2014; Diniz, 2005; Leal et al., 2014; Sanfelice
como um evento fisiolgico e feminino, comeam a et al., 2014) perpassam a questo da transformao do
ser encarados como um evento mdico e masculino, parto em um momento patolgico, que necessita de
incluindo a noo do risco e da patologia como regra, hospitalizao e intervenes mdicas, deixando de
e no mais exceo. Neste modelo tecnocrtico, a ser visto como um evento natural, existencial e social,
mulher deixou de ser protagonista, cabendo ao mdico vinculado sexualidade da mulher e famlia. A
a conduo do processo (Pasche et al., 2010; Sanfelice realidade brasileira caracterizada por um atendimento
et al., 2014; Wolff & Waldow, 2008). com abuso de intervenes cirrgicas, muitas vezes
humilhante, em que h falta de informao s
A partir do sculo XX, acelerou-se o processo mulheres e at a negao ao direito ao acompanhante,
de hospitalizao dos partos (Pasche et al., 2010), o que considerado um desrespeito aos direitos
chegando ao final do sculo a quase 90% deles sendo reprodutivos e sexuais das mulheres, alm de uma
realizados em hospitais (Rattner, 2009). Concomitante violao dos direitos humanos (Diniz & Chacham,
a esse fato, ocorreu um aumento do uso de tecnologias 2006; Leal et al., 2014; Pasche et al., 2010; Tornquist,
com o objetivo de iniciar, intensificar, regular e 2002). Apesar de ser um direito garantido em lei (Lei
monitorar o parto, tudo para torn-lo mais normal e do Acompanhante: Lei no 11.108/2005), a mulher no
obter ganhos para a sade da me e do beb (Diniz & esclarecida quanto possibilidade de escolher seu
Chacham, 2006, p. 80). Com o intuito de aumentar a acompanhante durante o trabalho de parto at o ps-
qualidade da assistncia, tem-se medicalizado o parto, parto imediato, por vezes havendo restries quanto
utilizando em larga escala procedimentos considerados ao gnero, impossibilitando a escolha do marido, ou
inadequados e desnecessrios, que muitas vezes ainda negada a companhia (Rede Parto do Princpio,
podem colocar em risco a sade e a vida da me e do 2012).
beb, sem avaliao adequada da sua segurana e sem
No final do sculo XX, tambm cresce o
base em evidncias (Diniz & Chacham, 2006).
movimento da Medicina Baseada em Evidncias,
Essas aes intervencionistas e, muitas vezes, que busca basear os cuidados mdicos em evidncias
desnecessrias, tm ocasionado a insatisfao das cientficas de eficcia e segurana dos procedimentos
mulheres, que so relegadas a coadjuvantes nos (Diniz & Chacham, 2006; Rattner, 2009). Segundo as
processos de parto e nascimento. O parto passa a avaliaes cientficas e conforme j declarado pela
integrar um modelo centralizado na figura do mdico OMS (World Health Organization, 1996a), o parto
e que exclui outros profissionais da sade, como entendido como um evento natural e o nascimento por
enfermeiras, que por formao estariam habilitadas via vaginal considerado o melhor modelo quando
para atender o parto normal (Sanfelice et al., 2014; levado em conta os desfechos de sade materna e
Wolff & Waldow, 2008). Trata-se de modelo mdico do beb, sendo a interveno mnima considerada o
de ateno hegemnico que exerce controle dos paradigma a ser seguido na assistncia (Andrade &
conhecimentos do corpo humano e da sexualidade, Lima, 2014; Diniz & Chacham, 2006). Situaes que
nesse caso da mulher (Aguiar, 2010; Garca, Diaz, & possam levar a complicaes de sade para me ou a
Acosta, 2013). criana so excees a essa regra, e nesse momento

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Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa

deve ser avaliada a indicao de intervenes ainda centrado em um modelo hospitalocntrico,


compatveis com a segurana e os melhores desfechos medicalizante e tecnocrtico.
de sade (Diniz & Chacham, 2006). No Brasil,
Esse modelo de assistncia tem como resultado a
procedimentos como a episiotomia, corte que envolve
permanncia de elevadas taxas de mortalidade materna
vrios tecidos importantes do aparelho reprodutor
e de morbidade perinatal, alm de colocar o Brasil como
feminino responsveis pela conteno urinria e fecal,
pas com as maiores taxas de cesrea no mundo (Pasche
so realizados sem o consentimento da paciente, que
et al., 2010). Alm disso, as intervenes obsttricas
no informada dos riscos nem da necessidade ou
durante o trabalho de parto e o parto so consideradas
efeitos adversos. Essas prticas mdicas apresentam
excessivas, visto os resultados da pesquisa Nascer no
uma incongruncia com os preceitos que prope
Brasil que apontaram que apenas 5,6% das parturientes
a Medicina Baseada em Evidncias (Rede Parto do
de risco habitual, 3,2% das primparas desse grupo e
Princpio, 2012).
5% da amostra total estudada deram luz de forma
O Movimento pela Humanizao do Parto natural, sem sofrer qualquer tipo de interveno na
incorporou os achados da Medicina Baseada em fisiologia do trabalho de parto (Leal et al., 2014).
Evidncias para fortalecer sua crtica em relao
Alm das intervenes obsttricas desnecessrias,
medicina tradicional pelo uso e abuso de crenas
muitas mulheres relatam vivncias de parto dolorosas,
e valores ... baseados na tradio e em concepes
com ofensas, humilhao e expresso de preconceitos
culturalmente consideradas ultrapassadas (Tornquist,
arraigados em relao sade e sexualidade da
2002, p. 487) como, por exemplo, uso da tricotomia
mulher. Essa realidade cotidiana e cruel e revela uma
(raspagem dos pelos pubianos), que se acreditava
grave violao dos direitos humanos e direitos das
que evitaria infeces. Essa busca pela legitimao
mulheres (Muniz & Barbosa, 2012). Nesse sentido,
cientfica diz respeito preocupao do movimento
refora-se a importncia do atual movimento pela
em ser considerado como alternativo e para que essa
humanizao do parto e do nascimento, que busca
concepo de humanizao deixe de ser subalterna e
reafirmar o lugar de protagonista da mulher nessa cena,
possa ser legitimada enquanto paradigma que sustente
empoderando-a quanto ao conhecimento em relao
um modelo de prtica a ser preconizada.
ao seu corpo, gestao, s mudanas esperadas e
Alm de resgatar o parto e o nascimento como possveis, alm de tudo que envolver o processo do
eventos fisiolgicos e naturais, o movimento de nascimento. Mais apropriadas, fortalecidas e apoiadas,
humanizao tambm busca empoderar as mulheres, as mulheres podero se sentir mais seguras para
retomando os poderes e saberes femininos que teriam assumir suas posies, vontades e o controle do seu
sido eliminados. Esses poderes estariam baseados corpo nesse momento, sendo capazes de ter um parto
na condio biolgica da mulher, na sua capacidade seguro da forma que planejaram e desejaram. Alm
reprodutiva e em seu instinto materno (Tornquist, de disseminar as informaes quanto aos direitos das
2002). Reposiciona-se a mulher enquanto dona do mulheres, reafirmando-os e auxiliando-as para que
seu corpo e de sua sexualidade, que possui um corpo possam exigi-los, desde o pr-natal at o ps-parto, e,
capaz de gestar e de parir, capaz de ter seus filhos com dessa forma, tambm possam identificar os maus tratos
o apoio e mediao de outras mulheres (enfermeiras, e violaes nesse processo, denunciando-os sem serem
obstetrizes, doulas). reprimidas ou duplamente violentadas.
Segundo Diniz e Chacham (2006), no Brasil
e na Amrica Latina a incorporao das mudanas Violncia obsttrica e marcos legais
preconizadas pela Medicina Baseada em Evidncias
lenta e encontrou resistncias, inclusive por parte
Ao longo da histria as mulheres vm sendo
das instituies de ensino. Nesses locais, a maioria
vtimas de diversas formas de violncia. Segundo
das escolas de medicina trabalha com o modelo
a Organizao Mundial da Sade (World Health
intervencionista, valorizando a tecnologia, os exames
Organization, 1996b), violncia a imposio de um
sofisticados e os procedimentos cirrgicos, enquanto
grau significativo de dor e sofrimento evitveis. Nesse
os cuidados com foco na mulher para realizao e
sentido, destaca-se a violncia obsttrica como um tipo
estimulao do parto normal e a interao com a
especfico de violncia contra a mulher.
parturiente recebem pouca ateno. Serruya, Cecatti e
Lago (2004) entendem a ateno destinada mulher na O descaso e o desrespeito com as gestantes na
gestao e no parto como um desafio, tanto no que diz assistncia ao parto, tanto no setor pblico quanto
respeito qualidade da assistncia oferecida quanto no setor privado de sade, tm sido cada vez mais
em relao aos princpios filosficos desse cuidado, divulgados pela imprensa e pelas redes sociais por meio

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de relatos de mulheres que se sentiram violentadas. Da manipulao e exposio desnecessria do corpo


mesma forma, esses dados tm sido analisados pela da mulher, dificultando e tornando desagradvel o
ouvidoria do Ministrio da Sade (2012) que computou momento do parto. Incluem condutas como mentir para
que 12,7% das queixas das mulheres versavam sobre a paciente quanto a sua condio de sade para induzir
o tratamento desrespeitoso, incluindo relatos de terem cesariana eletiva ou de no informar a paciente sobre
sido mal atendidas, no serem ouvidas ou atendidas em a sua situao de sade e procedimentos necessrios.
suas necessidades e terem sofrido agresses verbais e
Alm disso, a violncia obsttrica compreende
fsicas. No mesmo sentido, Venturini e colaboradores
o uso excessivo de medicamentos e intervenes no
(2010), atravs da pesquisa A mulher brasileira nos
parto, assim como a realizao de prticas consideradas
espaos pblico e privado, mostraram que 25% das
desagradveis e muitas vezes dolorosas, no baseadas
mulheres entrevistadas relataram ter sofrido algum
em evidncias cientficas. Alguns exemplos so a
tipo de violncia nos servios de sade durante a
raspagem dos pelos pubianos, episiotomias de rotina,
ateno ao parto, tanto pblicos quanto privados.
realizao de enema, induo do trabalho de parto
A violncia obsttrica um fenmeno que vem e a proibio do direito ao acompanhante escolhido
acontecendo h algumas dcadas na Amrica Latina. pela mulher durante o trabalho de parto (Diniz, 2009;
De acordo com Garca, Diaz e Acosta (2013), um DOliveira, Diniz, & Schraiber, 2002; Leal et al., 2014).
fator sempre presente entre as gestantes a falta de
Dessa forma, a violncia obsttrica considerada
informao e o medo de perguntar sobre os processos
uma violao dos direitos das mulheres grvidas em
que iro ser realizados na evoluo do trabalho de parto.
processo de parto, que inclui perda da autonomia e
Essa situao pode lev-las a se conformarem com
deciso sobre seus corpos. Nesse sentido, significa a
a explorao de seus corpos por diferentes pessoas,
apropriao dos processos reprodutivos das mulheres
aceitando diversas situaes incmodas sem reclamar.
pelos profissionais da sade, atravs de uma ateno
Segundo a OMS (2014), gestantes do mundo todo
mecanizada, tecnicista, impessoal e massificada do
sofrem abusos, desrespeito, negligncia e maus-tratos
parto (Diniz, 2009; DOliveira et al., 2002; Faneite,
durante o parto nas instituies de sade. Essas prticas
Feo, & Toro, 2012; Garca, Diaz, & Acosta, 2013;
podem ter consequncias adversas para a me e para o
Tern, Castellanos, Gonzalez, & Ramos, 2013).
beb, principalmente por se tratar de um momento de
grande vulnerabilidade para a mulher. Porm, apesar da Um dos pases mais envolvidos com essa temtica
disseminao dessas experincias, a OMS aponta que na Amrica Latina a Venezuela, onde foi promulgada
atualmente no h consenso internacional sobre como a lei intitulada Ley Orgnica sobre el Derecho de las
esses problemas podem ser cientificamente definidos e Mujeres a una Vida Libre de Violencia (Venezuela,
medidos. Em consequncia, sua prevalncia e impacto 2007), que defende os direitos das mulheres e estabelece
na sade, no bem-estar e nas escolhas das mulheres 19 formas de violncia dentro das quais se encontra
no so conhecidas (OMS, 2014, p. 1). A Organizao a violncia obsttrica. As intervenes realizadas por
aponta a necessidade de realizar pesquisas com intuito profissionais de sade que so consideradas violncia
de definir, medir e compreender melhor as prticas obsttrica dentro desta lei so: (a) no atender as
desrespeitosas e abusivas durante o parto, assim como emergncias obsttricas; (b) obrigar a mulher a parir
elaborar formas de preveno e eliminao dessas em posio de litotomia; (c) impedir o apego inicial
condutas. da criana sem causa mdica justificada; (d) alterar o
processo natural do parto atravs do uso de tcnicas de
Nesse sentido, quando revisada a literatura,
acelerao sem consentimento voluntrio da me; (e)
no se encontra uma definio nica para a violncia
praticar o parto por via cesrea quando h condies
obsttrica. DOliveira, Diniz e Schraiber (2002)
para o parto natural (Venezuela, 2007).
definem a violncia contra mulheres nas instituies de
sade e discutem em maior detalhe sobre quatro tipos Tal lei permitiu melhorar algumas condies
de violncia: negligncia (omisso do atendimento), das mulheres grvidas, mas ainda precisa ser mais
violncia psicolgica (tratamento hostil, ameaas, divulgada no contexto mdico e para as usurias, pois
gritos e humilhao intencional), violncia fsica foi uma proposta promovida atravs de documentos
(negar o alvio da dor quando h indicao tcnica) formais e no no interior das instituies (Blzquez,
e violncia sexual (assdio sexual e estupro). Outros 2009; Faneite et al., 2012; Tern et al., 2013). Esse
autores (Sanfelice et al., 2014; Wolff & Waldow, desconhecimento da lei estaria gerando confuses
2008) definem a violncia obsttrica como violncia sobre o fazer mdico, os procedimentos padres e o
psicolgica, caracterizada por ironias, ameaa e que pode ser considerado violncia obsttrica pelas
coero, assim como a violncia fsica, por meio da usurias.

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Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa

Essa confuso tambm est relacionada com parto, ento, tornou-se amedrontador para as mulheres
o conceito que as mulheres grvidas tm construdo e assptico para os profissionais de sade. Dessa forma,
socialmente sobre o que significa um bom parto, pois a mulher pode se tornar um objeto de manipulaes
elas relacionam um bom parto com um processo breve sem consentimento ou sem a informao suficiente
e ter um beb sadio (Garca et al., 2013). Isso poderia sobre os processos a serem realizados (Aguiar, 2010).
contribuir para que elas no percebam que esto
Sendo assim, faz-se necessrio o fortalecimento
sendo violentadas e aceitem algumas intervenes
da compreenso de sade como produo de
consideradas de rotina para poder conhecer seu beb
subjetividade com o objetivo de resistir a todas as
rapidamente. Alm disso, a alegria e a realizao de
formas de violncia e investir esforos no sentido do
estar com seu beb e a sensao de tudo ter ocorrido
respeito vida humana. Como alternativa para essa
bem, sem maiores intercorrncias, diluem a percepo
mudana necessria a elaborao de polticas pblicas
da violncia sofrida no atendimento de sade.
que assegurem a diminuio das desigualdades sociais,
Dentro dos servios de sade, usurias e a valorizao dos trabalhadores da sade, a utilizao
profissionais no associam os maus-tratos na das boas prticas no parto e no nascimento, baseadas
assistncia ao parto como formas de violncia. em evidncias cientficas, e a distribuio de servios
Segundo pesquisa realizada por Aguiar (2010), as e equipamentos de sade que estejam articulados em
gestantes e os profissionais de sade consideram rede e compreendam os sujeitos de forma integral
esses acontecimentos como prtica rotineira ou como (Gomes, 2014).
resposta ao esgotamento das equipes frente a mulheres
Nesse sentido, esforos institucionais tm sido
queixosas. Para os profissionais entrevistados, a
empreendidos pelo Ministrio da Sade no sentido
violncia est mais relacionada com uma agresso
de melhorar a assistncia obsttrica e neonatal em
fsica ou sexual, mas no com suas prticas dirias ou
todo o pas, assim como na melhoria das condies
sua experincia na sala de parto (Aguiar, 2010).
de vida das mulheres, atravs da incorporao da
Alm disso, fatores como a diferena racial, perspectiva de gnero nas anlises epidemiolgicas
o estrato sociodemogrfico, a renda e a escolaridade e no planejamento das aes em sade (Ministrio
influenciam a percepo das usurias sobre o da Sade, 2014). Desde os anos 2000 foi proposta e
atendimento ao parto e ao parto em si. Em alguns instituda uma srie de programas e polticas em sade,
servios pblicos de sade no Brasil, onde so atendidas entre os quais: o Programa de Humanizao do Parto
mulheres com baixa escolaridade e baixa renda, elas e Nascimento, a Poltica Nacional de Humanizao
so consideradas sem autonomia e sem capacidade de HumanizaSUS, a Poltica de Ateno Integral
decidir sobre seu corpo no parto (DOrsi et al., 2014). Sade da Mulher, entre outros (Ministrio da Sade,
A violncia obsttrica est atrelada violncia 2014). Em 2011, foi instituda a Rede Cegonha
de gnero e outras violaes de direitos cometidas nas (Portaria n. 1.459/2011), buscando assegurar o direito
instituies de sade contra suas usurias (Diniz, 2005). ao planejamento reprodutivo e ateno humanizada
Nesse sentido, ela faz parte da violncia institucional, gravidez, ao parto e ao puerprio, com objetivo de
exercida pelos servios de sade, e se caracteriza fomentar a implementao de novo modelo de ateno
por negligncia e maus-tratos dos profissionais sade da mulher e da criana, desde o parto at os
com os usurios, incluindo a violao dos direitos 24 meses de vida, assim como reduzir a mortalidade
reprodutivos, a peregrinao por diversos servios materna e infantil.
at receber atendimento e acelerao do parto para Temos ainda como exemplo o Plano de
liberar leitos, entre outros (Gomes, 2014). Por isso, a Qualificao das Maternidades e Redes Perinatais
frase na hora de fazer gostou, ento agora aguenta na Amaznia Legal e Nordeste (PQM), que props
falada pelos mdicos e pela equipe se converte em a qualificao da ateno e da gesto nas principais
parte do discurso institucional, relacionando a dor com maternidades da Amaznia Legal e do Nordeste
o preo que devem pagar pelo prazer do ato sexual e brasileiros, a humanizao do parto e do nascimento e
levando a uma banalizao dos atos desrespeitosos e a reduo da taxa de mortalidade materna e infantil no
invisibilidade da violncia (Aguiar, 2010). pas. Tal plano se deu a partir de uma reformulao no
A violncia obsttrica tambm se relaciona com modo de organizao dos servios e relaes entre os
a escolha das mulheres pela cesrea. A mulher perde profissionais, atravs do trabalho em rede nos servios
autonomia nas decises sobre seu parto e submete-se a de sade e ateno gestante e purpera (Andrade &
orientaes que no compreende totalmente, o que faz Ferreira, 2014).
que profissionais esqueam que a mulher quem est Especificamente em relao qualificao das
com dor e que vai parir (Ministrio da Sade, 2001). O maternidades no contexto da rede materna e infantil,

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ARTIGOS Psicologia & Sociedade, 29: e155043

preciso avanar ainda mais, buscando construir Federal de Medicina CFM, que resolve que cesariana
um conjunto de estratgias para alcanarem as aes a pedido da gestante, nas situaes de risco habitual,
propostas pela Rede Cegonha. Conforme preconizado somente poder ser realizada a partir da 39 semana
pelo Ministrio da Sade, as maternidades devem: de gestao, visando a garantir a segurana do feto.
garantir vaga s gestantes; garantir o direito a A medida assegura o direito da mulher de optar
acompanhante de livre escolha; adotar as boas pela cesariana, garantindo sua autonomia, desde
prticas de ateno segundo as recomendaes da que a gestante tenha recebido todas as informaes
OMS; garantir privacidade da mulher no trabalho de referentes ao parto vaginal e cesariana, incluindo
parto e no parto; reduzir os ndices de cesariana, de seus benefcios e riscos. Segundo o CFM (2016),
episiotomia e uso de ocitocina; promover o parto e o dentre os motivos para implementao dessa medida
nascimento humanizados; promover a participao do esto o reconhecimento do direito cidado da mulher
pai no momento do nascimento e o contato entre me e e sua autonomia ao decidir, juntamente ao mdico,
beb imediatamente aps o nascimento; garantir livre pelas opes de tratamento, assim como a reafirmao
permanncia da me e do pai juntos ao seu recm- da necessidade de esclarecer e proteger a populao,
nascido durante todo o tempo de internao na UTI; informando o paciente com base na melhor evidncia
estimular a amamentao na primeira hora de vida; cientfica, nesse caso desmistificando temores em
manter atuante comisso de investigao do bito relao ao parto e assegurando o direito da mulher de
materno, fetal e infantil; manter ativos mecanismos escolher a via de parto, sendo necessria concordncia
de participao dos usurios e garantir gesto entre o mdico e a gestante, a explicitao do desejo
participativa e democrtica, valorizando o trabalho e da mesma e a assinatura de Termo de Consentimento
o trabalhador da sade (Figueredo & Lansky, 2014). Livre e Esclarecido pela dupla, onde constem as
Outras aes propostas pela OMS (2014), visando informaes anteriormente prestadas pelo mdico,
a assegurar assistncia baseada nas competncias, assim como as vantagens e desvantagens potenciais da
respeito e ateno adequadas, podem incluir lquidos operao.
e alimentos disposio da gestante, possibilidade de
mobilidade, informar s mulheres sobre seus direitos e A epidemia de cesarianas no Brasil
garantir mecanismos de acesso justia nas situaes
de violao de direitos.
No modelo atual de ateno ao parto no Brasil, a
Nesse sentido, desde abril de 2015 algumas atuao dos profissionais de sade no est baseada em
disposies tm sido propostas na tentativa de evidncias e estaria atrelada ao desconhecimento e a uma
modificar esse cenrio, com o lanamento dos crena dos profissionais de que a experincia profissional
documentos do Ministrio da Sade Diretrizes de valeria mais do que a produo cientfica atual da rea
Ateno Gestante: operao cesariana e Diretrizes obsttrica (Diniz & Chacham, 2006). Alm disso, haveria
de Ateno Gestante: o parto normal, que visam a ainda o medo de represlia ou a dificuldade de lidar
qualificar a ateno e garantir a deciso pela via de com membros da prpria equipe de sade que tenham
parto de forma informada, levando em considerao os divergncias em relao a uma perspectiva alternativa
riscos e ganhos sade, de forma compartilhada entre a ao modelo centrado no mdico (Sanfelice et al., 2014).
gestante e a equipe. Alm disso, o Ministrio da Sade As demandas por cesariana parecem se basear na ideia
e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) de que a qualidade do atendimento obsttrico est
lanaram medidas de incentivo ao parto natural, dentre associada tecnologia utilizada no parto operatrio
eles um projeto piloto que est sendo implantado em (Dias et al., 2008; Ministrio da Sade, 2014).
23 hospitais privados e cinco maternidades do SUS, Tambm o incremento das cesreas nos ltimos anos
com taxas de cesarianas superiores a 88% e 60%, est relacionado com fatores sociodemogrficos e
respectivamente. O projeto envolve estratgias que culturais; por exemplo, dados da pesquisa Nascer no
vo desde a adequao de recursos humanos para Brasil mostraram que o uso da ocitocina na acelerao
incorporar equipe multiprofissional nesses servios, do trabalho de parto era mais frequente em usurias
capacitao profissional para ampliar a segurana na do SUS e nas gestantes de menor escolaridade. Nesses
realizao do parto normal, engajamento da equipe e mesmos grupos foi verificado que a frequncia do uso
das gestantes, at a reviso das prticas relacionadas de analgesia foi menor (Leal et al., 2014).
ao atendimento das gestantes e bebs, desde o pr- A associao de intervenes dolorosas pode
natal at o ps-parto. ocasionar o medo do parto vaginal, alm da crena de
A mudana mais recente nessa direo foi a que o trabalho de parto no trar resultados. Os efeitos
aprovao da Resoluo n. 2.144/2016 do Conselho indesejados das intervenes podem gerar novas

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Zanardo, G. L. P., Caldern, M., Nadal, A. H. R., & Habigzang, L. F. (2017). Violncia obsttrica no Brasil: uma reviso narrativa

intervenes (uso de substncias para induzir o parto, cesreas e episiotomias desnecessrias e a promoo
rompimento de membrana, episiotomia) chamada do parto vaginal normal, sem intervenes. Mudanas
cascata de intervenes , o que pode aumentar as em relao a uma maior compreenso do corpo
chances e atratividade de escolher pela cesrea (Diniz feminino por parte dos profissionais da sade devem
& Chacham, 2006; Leal et al., 2014). Pasche, Vilela estar relacionadas ao direito de acesso informao
e Martins (2010) apontam que o momento do parto baseada em evidncias cientficas, liberdade de
passa a ser encarado pelas mulheres como momento escolha da mulher quanto posio durante o trabalho
de medo e ameaa vida, j que perdem seu papel de parto e direito privacidade e a um acompanhante
de protagonistas, tornando-se frgeis e submetendo- de sua escolha, assim como direito ao controle da dor e
se a tecnologias muitas vezes violentas. Pelo desejo preveno da dor considerada iatrognica.
de evitar esse sofrimento, a cesariana passa a ser uma
Pode-se destacar o apoio institucional como
possibilidade de fuga e de proteo da dignidade, j
determinante e essencial para produzir mudanas
que o parto vaginal pode ser considerado degradante.
nas equipes de sade, contribuindo para modificao
Por outro lado, os autores apontam que o tanto das relaes como corresponsabilizando os
planejamento das cesarianas um modelo conveniente profissionais para mudanas nas prticas de cuidado
para os profissionais, que trocam a imprevisibilidade e ateno a gestantes e purperas. Novos modos
do parto normal pelo agendamento das cirurgias que estimulem a autonomia das mulheres somente
(Pasche et al., 2010). Nesse sentido, o uso excessivo da so possveis ao romper-se tambm com modelos
cesariana nas ltimas trs dcadas tem sido associado institucionais, de gesto, que possam ser mais
aos seguintes fatores, considerados determinantes: democrticos e menos autoritrios e controladores
o maior pagamento dos honorrios profissionais (Andrade & Ferreira, 2014).
para a cesrea, a economia de tempo e a realizao Tambm os conceitos de acolhimento e vinculao
clandestina da laqueadura tubria no momento do so centrais para a construo de um novo referencial
parto. Por essas razes, vrios obstetras foram se na ateno gestante e ao recm-nascido no Brasil e
sentindo pouco preparados para acompanhar o parto, contrapem-se ao arranjo contemporneo da ateno
e essas situaes viraram uma cultura pr-cesrea na obsttrica e neonatal no mundo e no Brasil, compostas
populao em geral e entre os mdicos (Ministrio da pela institucionalizao e intensa medicalizao do
Sade, 2001). parto e nascimento. Alm disso, h uma rede de sade
Diniz e Chacham (2006) referem diferentes fragmentada que no se responsabiliza pelo cuidado
estudos que buscaram entender a preferncia das e onde h assistncia descontnua dos profissionais
mulheres brasileiras pelo parto cesreo e esses entre o pr-natal e o parto. Portanto, prope-se um
mostraram que a maioria das mulheres declarava modelo onde o profissional de sade esteja envolvido e
preferncia pelo parto vaginal. Porm, atravs da corresponsvel pelos processos de parto e nascimento
apresentao de dados superestimados de risco fetal, da (Lansky & Figueredo, 2014).
interpretao da dor da gestante como uma exigncia Para que essas mudanas aconteam, importante
para a realizao da cesrea, assim como a priorizao que haja a demarcao do conceito de violncia obsttrica
das agendas e convenincias dos mdicos, esses e assim se esclarea populao sobre o assunto, sendo
acabavam optando pela cesrea, contrariando o desejo possvel reconhecer esse fenmeno e denunci-lo.
das mulheres de terem um parto normal, especialmente Destacamos a necessidade de uma legislao que defina
no setor privado. Outro fator apontado na escolha pelas e criminalize a violncia obsttrica, j que o Brasil no
cesreas seria a preocupao de preservar a genitlia conta com marcos legais que a delimitem e facilitem a
feminina. Em relao ao uso de procedimentos durante proposio de aes que enfrentem essa situao.
o trabalho de parto, uma das justificativas para seu uso
Alm disso, reforamos as recomendaes j
seria a acelerao do processo e a liberao de leitos
divulgadas pelas OMS (2014) quanto necessidade
(Diniz & Chacham, 2006). Nesse sentido, a cesrea se
de produzir pesquisas e dados sobre as prticas
tornou uma soluo mais prtica e rpida, na qual a
desrespeitosas, assim como as boas prticas
mulher no permanece por tanto tempo em trabalho de
na assistncia sade nesse mbito. A coleta,
parto no hospital e, atravs da medicalizao, o tempo
documentao e publicao desses dados so essenciais
da dor mais curto e o procedimento mais limpo
para melhoria de prticas, tornando os sistemas de sade
(Leal et al., 2014).
responsveis pela forma como as mulheres so tratadas
Dessa forma, Diniz e Chacham (2006) apontam e por desenvolverem e implementarem polticas claras
a necessidade de profundas transformaes na quanto aos direitos e normas ticas envolvidas nesse
assistncia obsttrica no Brasil, visando preveno de cuidado, assim como ampla divulgao de prticas

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ARTIGOS Psicologia & Sociedade, 29: e155043

respeitosas a serem seguidas. Segundo a OMS, os No entanto, diversas estratgias alternativas


governos devem proporcionar maior apoio para possveis ainda esbarram no modelo de ateno
pesquisas que visem a definir e mensurar os problemas predominante, que est focado no profissional mdico,
nas instituies de sade pblicas e privadas -, para no uso rotineiro de intervenes e na baixa valorizao
tambm compreender o impacto dessas experincias de aspectos psicossociais do parto e nascimento.
nas escolhas das mulheres em relao sua sade.
Assim como gerar evidncias sobre a implementao Referncias
e efetividade de intervenes com intuito de oferecer
orientaes tcnicas aos profissionais de sade e
Aguiar, J. M. (2010). Violncia institucional em maternidades
melhorar a qualidade da assistncia (OMS, 2014). pblicas: hostilidade ao invs de acolhimento como uma
questo de gnero. Tese de Doutorado, Programa de Ps-
Consideraes finais graduao em Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo, SP.
Andrade, B. P. & Aggio, C. M. (2014, maio). Violncia
obsttrica: a dor que cala. In Anais do III Simpsio Gnero
Pode-se concluir que o termo violncia e Polticas Pblicas (pp. 01-07), Londrina: Universidade
obsttrica, de acordo com as pesquisas revisadas, no Estadual de Londrina. ISSN: 2177-8248. Acesso em 02 de
tem um conceito nico, nem definido em termos legais agosto, 2016, em http://www.uel.br/eventos/gpp/pages/
devido falta de instncias especficas que penalizem arquivos/GT3_Briena%20Padilha%20Andrade.pdf
os maus-tratos e processos desnecessrios aos quais a Andrade, M. A. C. & Ferreira, P. B. (2014). Apoio institucional:
tecnologia inovadora para fortalecer a rede perinatal a
maioria das mulheres brasileiras submetida. Dessa
partir do dispositivo acolhimento e classificao de risco.
forma, seus direitos e autonomia so minimizados In Cadernos Humaniza SUS - Volume 4: Humanizao
e a violncia no pode ser denunciada ou mesmo do parto e nascimento (pp. 61-76). Braslia, DF: UECE/
criminalizada. Nesse sentido, destaca-se a necessidade Ministrio da Sade.
de uma conceituao de violncia obsttrica (inclusive Andrade, M. A. C. & Lima, J. B. M. C. (2014). O modelo
em termos de descritores), preferencialmente em obsttrico e neonatal que defendemos e com o qual
trabalhamos. In Cadernos Humaniza SUS - Volume 4:
documentos legais que a definam e a criminalizem,
Humanizao do parto e nascimento (pp. 19-46). Braslia,
fato que auxiliar na identificao e enfrentamento DF: UECE/Ministrio da Sade.
dessas situaes. Blzquez, M. I. (2009). Ideologas y prcticas de gnero en la
atencin sanitaria del embarazo, parto y puerperio: el caso
As prticas carregadas de significados culturais del rea 12 de la Comunidad de Madrid. Tesis de Doctorado,
estereotipados de desvalorizao e submisso da mulher, Departament dAntropologia, Filosofia i Treball Social,
atravessadas pelas ideologias mdica e de gnero, se Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, Espaa.
tornam naturalizadas na cultura institucional. Esses Dias, M. A., Domingues, R. M., Pereira, A. P., Fonseca, S. C.,
significados favorecem as condies de existncia e Gama, S. G., Theme, M. M. et al. (2008). Trajetria das
perpetuao desse tipo de violncia que, por sua vez, mulheres na definio pelo parto cesreo: estudo de caso em
duas unidades do sistema de sade suplementar do estado do
no deve ser compreendida apenas como reflexo das Rio de Janeiro.Cincia & Sade Coletiva,13(5), 1521-1534.
precrias condies de trabalho dos profissionais. http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232008000500017
Os resultados encontrados nesta reviso Diniz, C. S. G. (2005). Humanizao da assistncia ao parto
no Brasil:os muitos sentidos de um movimento.Cincia &
narrativa expressam a necessidade de promover Sade Coletiva, 10(3), 627-637. http://dx.doi.org/10.1590/
um entorno de sade mais adequado tanto para as S1413-81232005000300019
usurias como para os profissionais, no qual os Diniz, S. G. (2009). Gnero, sade materna e o paradoxo
procedimentos sejam mais regularizados, claros e perinatal. Revista Brasileira de Crescimento e
organizados, e propiciem um ambiente mais seguro. Desenvolvimento Humano, 19(2), 313-326.
Os profissionais atendem demandas de acordo com sua Diniz, S. G. & Chacham, A. S. (2006). O corte por cima e o
corte por baixo: o abuso de cesreas e episiotomias em So
experincia e as ferramentas que so proporcionadas Paulo. Questes de sade reprodutiva, 1(1), 80-91.
pelos rgos de sade, que por vezes so insuficientes DOliveira, A. F. P. L., Diniz, C. S. G., & Schraiber, L. B.
para a quantidade de usurios e problemas que (2002). Violence against women in health care institutions:
devem resolver. As usurias acabam se adaptando ao an emerging problem. Lancet, 359(11), 1681-1685.
ambiente no qual vo ter seu filho e muitas vezes, para doi:10.1016/S0140-6736(02)08592-6
evitar a dor e sair rapidamente daquele local, cedem a D Orsi, E., Brggemann, O. M., Diniz, C. S. G., Aguiar, J. M.,
Gusman, C. R., Torres, J. A. et al. (2014). Desigualdades
intervenes desnecessrias que podem ser perigosas sociais e satisfao das mulheres com o atendimento ao
ou prejudiciais para sua sade. Por isso, mudanas nas parto no Brasil: estudo nacional de base hospitalar. Cadernos
prticas assistenciais vigentes devem ser feitas para de Sade Pblica, 30(Supl. 1), S154-S168. http://dx.doi.
reduzir as intervenes desnecessrias. org/10.1590/0102-311X00087813.

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violence/world_report/en/introduction.pdf E-mail: anahertzog@hotmail.com

Submisso em:01/10/2015 Lusa Fernanda Habigzang graduada em Psicologia pela


Reviso em: 15/07/2016 Universidade do Vale do Rio dos Sinos (2003). Mestrado
Aceite em: 09/10/2016 (2006), Doutorado (2010) e estgio ps-doutoral (2014)
no Programa de Ps-graduao em Psicologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Gabriela Lemos de Pinho Zanardo graduada em Atualmente professora do Programa de Ps-graduao
Psicologia pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio em Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica do
Grande do Sul - PUCRS (2011), Residente especialista em Rio Grande do Sul - PUCRS.Coordenadora do Grupo de
Sade Mental pelo Hospital de Clnicas de Porto Alegre Pesquisa Violncia, Vulnerabilidade e Intervenes Clnicas
(2014) e Mestra em Psicologia pela PUCRS (2016). (GPEVVIC - PUCRS).
Atualmente doutoranda do Grupo de Pesquisa Psicologia, E-mail: luisa.habigzang@pucrs.br
Sade e Comunidades (PSC) no Programa de Ps-
graduao em Psicologia (PPGPsi) da PUCRS.
Endereo para correspondncia: Av. Ipiranga, 6681, Prdio
11, Programa de Ps-graduao em Psicologia (PPGPsi),
sala 931. Partenon, Porto Alegre/RS, CEP:90619-900.
E-mail: gabrielazanardo@hotmail.com

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