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FISIOLOGA PERINATAL

Patricia Miguel Cerda


Matrona
Especialista en Perinatologa
Magster en Ciencias con mencin en Fisiologa
Profesora Asociada Dpto. Obstetricia y Puericultura
Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin

PILAR IBEZ GRACIA


Matrona
Magster en Educacin
Profesora Titular Dpto. Educacin Mdica
Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin

MEDITERRANEO
SANTIAGO BUENOS AIRES
Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual N
167.739 Patricia Miguel Cerda Pilar Ibez Gracia

Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro por cualquier medio, electrnico
o mecnico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso escrito de los editores.

Direccin General; Ramn Alvarez Minder


Editora: Paulina Duran Toro

2008. Editorial Mediterrneo Ltda.


Avda. Eliodoro Yez No. 2541, Santiago, Chile
Composicin y diagramacin: Cynthia Paredes L.
Diseo y diagramacin de portada: tool | diseo & movimiento
ISBN: 978-956-220-281-7
Impreso en Chile por: R&R Impresores
PRLOGO

H
e accedido con agrado a prologar este libro basado en el profundo afecto y
admiracin que siento por ambas autoras con quienes he compartido largos aos
de ejercicio profesional y acadmico en las salas del Hospital Guillermo Grant
Benavente y las aulas de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Concepcin.

Se trata de un esfuerzo grande realizado por dos distinguidas profesionales Matronas,


que a su excelente calidad tcnica y acadmica, han querido unir una slida formacin
sistemtica, Pilar en Educacin Mdica y Patricia en Fisiologa Perinatal, que sin duda las
habilitan plenamente para acometer esta difcil tarea de hacer realidad el texto que hoy ponen
a nuestra disposicin y que sin duda ser de gran utilidad tanto para los profesionales como
para los estudiantes que se forman en las disciplinas afines.

La verdad es que de la ms remota antigedad pocos fenmenos biolgicos han


resultado ms atractivos y enigmticos para la mente humana, que el organizado proceso de la
formacin del embrin y su nacimiento como un nuevo individuo. En los ltimos aos se han
realizado grandes adelantos en el conocimiento de las caractersticas fisiolgicas, bioqumicas
y reaccionales del feto y del recin nacido. Al mismo tiempo los cultores de la Obstetricia,
Ginecologa y Perinatologa han estado siempre innovando en la Invencin de recursos
tcnicos, de instrumentos, creando medios de exploracin, descubriendo agentes teraputicos
eficaces, sin los cuales el progreso alcanzado sera inconcebible y que sin duda han
contribuido en forma sustancial a la mejora de los cuidados del feto y del recin nacido.

Apoyada en estas bases, la actitud mdica se ha modificado prcticamente en un


constante esfuerzo para anticipar la patologa perinatal y perfeccionar la atencin neonatal con
el propsito de lograr la sobrevida de mayor nmero de nios normales y sin secuelas. En esta
tarea participan Obstetras, Neonatlogos, Matronas y Personal Paramdico, por cuanto el
mayor riesgo se inicia durante la vida intrauterina, se agudiza en el momento del parto y se
exterioriza en el perodo neonatal.
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Sin embargo la informacin, o sea, la asimilacin de las conquistas realizadas en los
recientes aos en cada especialidad, suele llegar casi siempre desperdigada, diseminada
en monografas o en artculos repartidos en un sinnmero de publicaciones que no estn,
en general, al alcance de la mano. Aqu en este libro se tiene la certeza de encontrar, en
captulos seleccionados, escritos en forma clara, comprensible y ordenada, las bases
fundamentales que permitirn desde la fisiologa, lo que hoy constituyen los grandes
avances en la prctica ejercicio de la Perinatologa.

Deseo finalizar mis palabras, primero felicitando a las autoras por el esfuerzo desplegado
y luego agradecindoles, en nombre de muchos futuros usuarios este gran aporte a la
formacin y consolidacin de conocimientos de alumnos y profesionales de las carreras
de la salud.

Dr. Fernando Heredia Jimnez


Profesor Asociado de Pediatra
Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin

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CAPTULO 1

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

C recimiento
ser
es el proceso por el cual se incrementa la masa de un
vivo mediante el aumento del nmero y tamao de las clulas. Implica
la sntesis de molculas simples a molculas ms complejas que va ocurriendo en forma
simultnea con la diferenciacin celular y con la formacin de rganos y tejidos. Es
un proceso continuo, relativamente fcil de medir utilizando diferentes parmetros. Est
influenciado por una serie de factores y el resultado de la accin de ellos depender de
la edad en que acten, de la intensidad de su accin y de las medidas que se adopten
para su correccin. Al trmino del proceso de crecimiento se obtienen individuos distintos
unos de otros.

El desarrollo es el proceso por el cual los individuos logran mayor capacidad


funcional mediante el ordenamiento espacial de las clulas en rganos y sistemas y la
adquisicin gradual de especificidad. Depende de la madurez endocrina y participan
fundamentalmente la hipfisis, tiroides, glndulas suprarrenales y sexuales. Es tambin
un proceso continuo, pero ms difcil de medir. Puede estar influenciado por factores poco
evidentes que pueden retardarlo o acelerarlo (experiencias, vivencias, ambiente). Al
trmino de este proceso los individuos llegan a ser iguales, sin embargo, esta igualdad no
necesariamente debe ser a una edad predeterminada.

El crecimiento y desarrollo son los cambios que se producen como producto de la


interaccin permanente entre el organismo y su medio ambiente. Son comandados por el
cdigo gentico que regula los cambios de complejidad creciente, los cuales pueden ser
modificados por el medio ambiente ya sea positiva o negativamente desde el perodo
perinatal. De todas las etapas de estos procesos las ms relevantes son la intrauterina y
la posnatal, ya que son perodos de mayor vulnerabilidad frente al estrs fsico y
psicolgico. Ambos procesos son interdependientes, inseparables, dinmicos y
evolucionan paralelamente hacia un mismo fin, la maduracin del organismo. Si bien es
cierto ellos ocurren durante

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todo el ciclo vital, el 90% se ha logrado ya antes de la adolescencia, por ejemplo alrededor de
los 7 a 8 meses de edad (perodo crtico) se adquiere la nocin de permanencia de objetos y
personas y hay una estrecha interdependencia entre lo cognitivo, lo emocional y lo biolgico;
alrededor de los 10 aos de edad se estabiliza el coeficiente intelectual.

Factores que afectan el crecimiento y desarrollo

FACTORES GENTICOS. Tienen influencia permanente en la determinacin del tamao y


maduracin del individuo. El sexo y tamao de los padres son determinantes de las
caractersticas de los hijos; por otra parte el crecimiento en el hombre es ms veloz y
prolongado, en cambio las mujeres maduran antes en el aspecto sexual, seo, psicomotor y
psicolgico. Los factores genticos pueden verse afectados por condiciones ambientales y
biopsicosociales adversas.

FACTORES AMBIENTALES. La accin de txicos y radiaciones pueden afectar el


crecimiento y desarrollo con diferente intensidad dependiendo del momento en que acte.
Su efecto se asocia a abortos, muerte fetal y malformaciones congnitas.

FACTORES HORMONALES. En la vida posnatal influye la hormona del crecimiento


especialmente sobre la longitud de los huesos.

FACTORES NUTRICIONALES. La calidad y cantidad de los nutrientes son esenciales en


todas las etapas de la vida, sin embargo, existen etapas en donde los requerimientos son
mayores. En el perodo de RN las necesidades calricas estn aumentaos respecto al
adulto, al Igual que las necesidades de sustancias esenciales como los aminocidos, lpidos
y vitaminas, de tal forma que la hiponutricin puede provocar una disminucin en el
crecimiento y en el desarrollo intelectual que en algunos casos puede llegar a ser
irreversible.

FACTORES SOCIOECONMICOS. El ambiente familiar, la higiene, el sueo, la recreacin,


el ejercicio, el consumo de sustancias txicas, etc. influyen en el crecimiento de los nios. El
enfoque ecosistmico plantea que las redes de apoyo emocional con que la madre de bajo
nivel socioeconmico pueda contar, constituyen un importante factor preventivo de la
desnutricin infantil.

10 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L

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Crecimiento y Desarrollo

FACTORES ESTACIONALES, CLIMTICOS Y GEOGRFICOS. Se ha descrito que habra


mayor aumento estatural en primavera que en otoo al parecer relacionado con factores
dietticos y raciales. En regiones tropicales con condiciones sanitarias desfavorables se observa
un retardo en el crecimiento y desarrollo. En las regiones ubicadas sobre 1.500 m de altura hay
una disminucin en la cantidad de oxgeno, por tanto las poblaciones que habitan esos lugares
presentan una menor talla.

PATOLOGAS . Las enfermedades especialmente las prolongadas, tienen un efecto negativo en


el crecimiento, lo mismo sucede con la administracin de algunos medicamentos (corticoides). La
evolucin de los cuadros patolgicos como la administracin de frmacos se vincula con
trastornos hormonales. Las infecciones por virus y parsitos en la fase embrionaria provocan
malformaciones congnitas.

FACTORES PSICOLGICOS. Est comprobado que la estabilidad emocional en cualquier


etapa de la vida es benfica para el ser humano. En los nios la carencia de afecto provoca
trastornos de todo orden lo que a la larga altera el crecimiento, Los estados de inestabilidad
emocional en la madre pueden asociarse a desnutricin intrauterina.

Crecimiento y desarrollo intrauterino

La etapa intrauterina reviste gran importancia por condicionar el futuro desarrollo del ser
humano y se divide en fase ovular, embrionaria y fetal. La caracterstica principal de las tres
fases es que el crecimiento y desarrollo ocurre en sentido centrodistal, mediolateral y
cefalocaudal.

La fase ovular, germinal o perodo de cigoto dura ms o menos 2 semanas, es un perodo


de gran multiplicacin celular y gran vulnerabilidad (abortos). Del blastocito se origina el disco
embrionario (embrin), ectodermo, mesodermo, endodermo, saco amnitico, trofoblasto
migratorio, placenta y cordn umbilical.

La fase embrionaria dura hasta las 8 a 12 semanas de gestacin, se caracteriza por la


formacin de rganos y sistemas y por una velocidad de crecimiento elevada. Es la etapa de
riesgo de malformaciones congnitas por la accin de teratgenos. Durante el primer trimestre
de gestacin el embrin crece a expensas del aumento de la cantidad de clulas o hiperplasia. Al
final del primer

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mes mide 1,25 cm de largo y al final del segundo mes tiene alrededor de 2,5 cm de longitud.

Los componentes de la zona membranosa basal aparecen junto con las primeras clulas epidrmicas a
los 35 das de gestacin. Durante el desarrollo fetal tanto la epidermis como la membrana basal son generalmente
planas. Por debajo de la epidermis de embriones de entre uno a dos meses existe una red de clulas
mesodrmicas estrelladas que secretan cido hialurnico y protenas similares a la elastina y al colgeno.

La epidermis deriva del ectodermo, est formada por clulas escamosas estratificadas con proliferaciones
localizadas que constituyen los folculos pilosos, glndulas sebceas, glndulas sudorparas y la matriz ungueal.
Inicialmente la epidermis slo tiene una capa de ectodermo indiferenciado que hacia las 6 semanas de gestacin
se diferencia en dos capas de clulas epidrmicas. A la octava semana los melanocitos emigran hacia la
epidermis procedentes de la cresta neural y las clulas de Langerhans proceden del mesodermo, al mismo tiempo
que las clulas epiteliales expresan queratinas que son las principales protenas del citoesqueleto de la epidermis.
Todos los componentes de la unin dermoepidrmica estn formados por completo entre las 8 y 10 semanas.
Los folculos pilosos, las glndulas sebceas, las sudorparas y las uas comienzan a aparecer a las 10 semanas.

El tercer mes de gestacin es un perodo importante en el desarrollo de la piel ya que comienza la


diferenciacin y maduracin de la epidermis, aadindose capas de clulas intermedias entre las basales y el
peridermo. La dermis pasa a ser un tejido ms fibroso y hasta el quinto mes aumentan el tamao y la cantidad de las
protenas de la matriz y cambia la composicin del cido hialurnico. Las clulas de Schwann, las de Merkel, los
melanoblastos, los pericitos y las clulas cebadas aparecen en la dermis durante el quinto mes. La produccin de
melanina se produce entre el cuarto y quinto mes de gestacin, aunque en bajas cantidades incluso hasta el
nacimiento. Las clulas cornificadas aparecen en los folculos pilosebceos a las 15 semanas. Entre las 16 a 18
semanas se ha formado la unidad pilosebcea, el pelo est queratinizado y se sintetiza sebo, el cual aumenta su
produccin y secrecin durante el tercer trimestre por influencia de los andrognos maternos y fetales. El nmero de
sebocitos en el lquido amnitico es usado para

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Crecimiento y Desarrollo

valorar la madurez fetal. El vrnix caseoso est formado por lpidos sebceos, escualeno y
steres de cera sobretodo en fetos de sexo masculino. Mientras que el vrnix de fetos de
sexo femenino tiene menor proporcin de colesterol.

Durante el desarrollo, la queratinizacin de la epidermis ocurre entre las 20 y 22


semanas y el estrato crneo se forma al tercer trimestre.

Entre las semanas 22 y 24 se forman las clulas granulosas (queratohialina con


protena profilagrina) debajo del peridermo, las cuales Intervienen en la diferenciacin
terminal del estrato crneo. A las 26 semanas se produce la queratinizacin interfolicular y
maduracin de las glndulas sudorparas y sebceas y a las 32 semanas hay ms de
quince capas de clulas cornificadas con un grosor similar a la piel adulta.

Se ha observado que las heridas de la piel del feto humano curan sin dejar cicatrices
debido al medio ambiente del tejido, a la respuesta inflamatoria y los componentes de la
matriz extracelular de la dermis.

La fase fetal abarca desde el final de la embriognesis a fines del primer trimestre
(12 semanas) hasta el trmino de la gestacin (37 a 40 semanas 280 das). Se
caracteriza por el crecimiento del tejido muscular y adiposo y por aumento de la
complejidad de las sinopsis nerviosas. En el segundo y tercer trimestre la hiperplasia se
estabiliza y el feto crece principalmente a expensas del aumento de tamao celular o
hipertrofia, Al final del tercer mes mide alrededor de 7,5 cm de longitud, al cuarto mes 20 a
25 cm, al quinto mes mide 30 cm, al sexto mes 35 cm, al sptimo mes 40 cm y ya al octavo
mes logra casi la talla definitiva entre 45 y 50 cm. Los fetos masculinos tienden a ser un
poco ms grandes y pesados que los fetos femeninos. La agresin de factores negativos
en esta etapa determina RN con peso inadecuado o alteraciones psicomotoras.

Con el avance de la gestacin el contenido de agua corporal fetal disminuye


principalmente en el compartimiento extracelular debido al aumento del contenido proteico
y mineral y en el tercer trimestre debido al desarrollo de tejido adiposo (el 15% al 20% del
peso corporal). Al final de la gestacin la velocidad de acumulacin de grasa oscila entre
1,6 a 3,4 g/da/kg. Las grasas poseen un alto contenido energtico (9,5 kcal/g) y de
carbono (el 78%), dos

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elementos fundamentales para el crecimiento de los tejidos. El ndice de oxidacin de los cidos
grasos fetales es bajo debido a que la concentracin plasmtica de ellos es baja y el sistema
enzimtico no est totalmente desarrollado. El peso fetal no graso y el contenido de nitrgeno son
indicadores del contenido proteico y se correlacionan con la edad gestacional. El nivel de calcio
aumenta en relacin con el crecimiento de la longitud del feto, a diferencia del sodio y del potasio
cuyos niveles en sus respectivos compartimientos se relacionan con el peso fetal.

Regulacin del crecimiento

Factores maternos, placentarios y fetales se traducen en mecanismos genticos y efectos


ambientales que modulan el crecimiento del feto. El genotipo y tamao materno regulan
globalmente la velocidad de su crecimiento, a su vez el genotipo paterno regula el desarrollo del
trofoblasto, elemento fundamental para el suministro de nutrientes.

La nutricin del feto es el factor ambiental ms importante para su crecimiento y los


principales reguladores de la oferta de nutrientes son el tamao de la placenta y su funcin de
transporte. Tanto el crecimiento placentario como el fetal dependen del paso transplacentario de
oxgeno y nutrientes, pero variaciones normales del estado nutricional materno tienen poco
efecto. La placenta contiene una gran variedad de sistemas transportadores de aminocidos que
utilizan energa para concentrar los aminocidos en el trofoblasto los que luego difunden al
plasma fetal. Avanzada la gestacin dependen del lactgeno y hormonas de crecimiento de origen
placentario. La desnutricin severa en el tercer trimestre de gestacin puede ocasionar lesiones
neuronales que afectan el desarrollo intelectual posterior.

Se ha descrito un gran nmero de factores de crecimiento o protenas que estimulan la


proliferacin y diferenciacin celular a nivel sistmico. La insulina, adems de ejercer efectos
mitognicos directos sobre el desarrollo celular, regula la produccin y liberacin de glucosa
hepticas para cubrir las necesidades fetales y placentarias, evitando as la degradacin proteica.
A partir de las 15 semanas de gestacin e independiente de la concentracin de somatotrofel
plasma y diversos tejidos fetales se encuentran los factores de crecimiento insulinosmiles

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Crecimiento y Desarrollo

IGF-I e IGF-II y sus respectivos receptores. Ambos circulan en el plasma fetal unidos a
cuatro tipos de protenas transportadoras (IGFBP), que adems regulan la cantidad de IGF-I
e IGF-II disponible para unirse a sus receptores. Los niveles de ambos factores aumentan
gradualmente y en mayor proporcin despus de la semana 32, aunque su concentracin
siempre es menor que en el adulto. A pesar de que los niveles de IGF-II son mayores que de
IGF-I, la concentracin de sta ltima se correlaciona mejor con los ndices de crecimiento
fetal humano. Similar efecto anablico tiene el pptido intestinal vasoactivo (VIP) que acta a
nivel neuronal y de todo el cuerpo. Las hormonas tiroideas fetales, adems de aumentar los
niveles circulantes de IGF- I, aumentan el consumo de oxgeno y la oxidacin de la glucosa y
por lo tanto el aporte de energa disponible para el crecimiento. Los glucocorticoides no
juegan un papel significativo en el crecimiento fetal, pero son importantes en la maduracin
de numerosos sistemas enzimticos fetales (Figura 1-1).

IGF I - IGF II - IGFBP


(desde 15 sem)

PLACENTA
02 nutrientes

TNF

Figura 1-1. Regulacin del crecimiento fetal.

Crecimiento fetal

Se utilizan muchos trminos para describir el crecimiento fetal. Los RN son


clasificados en la categora de peso normal con ms de 2.500 g al nacer, de bajo peso al
nacer (BPN) con menos de 2.500 g, de muy bajo peso al nacer (MBPN) con menos de-1.500
g y de extremo bajo peso al nacer (EBPN) con menos de 1.000 g. La importancia del peso de
nacimiento en la prediccin de los problemas que puede presentar el RN es incuestionable.
En el perodo fetal la falta de nutrientes se asocia a desnutricin intrauterina e hipotrofia de
todas las estructuras. Se sabe que un

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neonato de 1.000 g presentar graves problemas respiratorios y cardiovasculares y deber ser
atendido en una unidad de cuidados intensivos; un RN de 2,000 g puede presentar problemas
metablicos y de termorregulacin y los recin nacidos de gran peso tambin pueden presentar
problemas tales como traumatismos y alteraciones metablicas. Pero evidentemente la clasificacin
basada slo en el peso entrega escasa informacin sobre la velocidad del crecimiento y sobre el
grado de desarrollo o madurez.

El relacionar el parmetro ponderal con la edad gestacional permite una mejor clasificacin
de los RN para anticipar los riesgos de morbilidad y mortalidad, lo cual facilita la planificacin de los
cuidados necesarios para evitar o disminuir esos riesgos. Para clasificar a los neonatos se utilizan
curvas estandarizadas que son el producto de extensos estudios de los pesos, caractersticas y
edad gestacional de una serie de neonatos de igual condicin. Juez y cols. disearon una curva de
crecimiento intrauterino (CIU) que expresa, mediante percentiles (P) de peso de nacimiento segn
edad gestacional, el crecimiento intrauterino observado en 11.543 RN vivos sin factores de
restriccin de crecimiento fetal (RCF) en un perodo de 10 aos (1978 a 1987) (Figura 1-2), En ella
se contemplan tres factores de correccin (sexo neonatal, talla y paridad materna), que influyen
significativamente sobre los parmetros antropomtricos del RN entre las 38 y 41 semanas de
gestacin.

Posterior a la aplicacin de los factores de correccin y ubicacin en la curva sern


adecuados para la edad gestacional (AEG) los RN que se ubiquen entre el P10 y P90 de la curva;
los RN grandes para la edad gestacional (GEG) sern los que se ubiquen sobre el P90 de la curva y
sern pequeos para la edad gestacional (PEG) los RN que se ubiquen bajo el P10. Los RN PEG
pueden subclasificarse en leve (P< 10), moderado (P< 5) y severo (P< 2). Por lo tanto la curva
proporciona nueve grupos bsicos de RN: RN Pret PEG, AEG y GEG; RNT PEG, AEG y GEG y RN
Post-T PEG, AEG y GEG. Esta clasificacin, junto con el examen fsico y los antecedentes
perinatales, permite formular un planteamiento diagnstico y teraputico apropiado conducente a
mejorar el pronstico neonatal, ya que los RN Pret y los RN de bajo peso al nacer (RNBPN) tienen
elevada tasa de morbimortalidad, la cual disminuye a medida que aumenta la madurez y el peso
neonatal. La tasa disminuye en los RNT-AEG y vuelve a elevarse en los RN Post-T y GEG.

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Crecimiento y Desarrollo

CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN


RECIEN NACIDOS CHILENOS

PESO DE
NACIMIENTO 11.543 RECIN NACIDOS DE AMBOS SEXOS
(GRAMOS)

4.000

3.500

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

26 28 30 32 34 36 38 40 42

EDAD ^ESTACIONAL SEGN FECHA DE ULTIMA REGLA (SEMANAS)

Figura 1 -2. Curva de crecimiento intrauterino.


Fuente: Juez et al, 1989.

USO DE LA CURVA DE CIU


Determinar peso de nacimiento del RN.
Determinar la edad gestacional peditrica (EGP) del RN.
Considerar los factores de correccin ubicados en los recuadros de la curva slo entre
las 38 y 41 semanas de gestacin. Se suman los gramos del factor de correccin en
casos de madre primigesta y de baja estatura y RN de sexo

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femenino. Se restan los gramos del factor de correccin cuando la madre es multpara y de estatura
alta y el RN es de sexo masculino.
Una vez sumados y/o restados los factores de correccin del peso de nacimiento se obtiene el peso
corregido.
Ubicar en la curva el punto de convergencia del peso corregido o del peso de nacimiento en RN
menores de 38 semanas y la EGP asignada al RN.
Desplazar el punto hacia la derecha donde se encuentran los rangos de percentiles.

Crecimiento y desarrollo posnatal

En general existen en el ser humano una serie de aspectos observables que permiten medir
su crecimiento y desarrollo tales como el fsico o biolgico, intelectual o cognitivo, emocional o
afectivo, sexual, tico o moral, social o comunitario y gustos o aficiones. Sin duda el aspecto fsico o
biolgico es el ms obvio y al que se dedica parte importante de la actividad de los padres y del
control de salud. Sin embargo, el resto de los aspectos son igualmente importantes y estn en ntima
relacin con la familia, sociedad y educacin. Un retraso global del desarrollo o la presencia de
disarmonas entre las diferentes reas de la conducta inciden en la salud y por tanto en el desarrollo.

El individuo interacta constantemente con su contexto ambiental, de esto se desprende la


gran importancia de una estimulacin apropiada en el hogar, para lograr detectar precozmente
alteraciones en aquellas reas ms difciles de medir y que son susceptibles de mejorar con un
estudio de cada situacin particular que permita establecer mecanismos de rehabilitacin
oportunamente.

Los mtodos antropomtricos son los ms usados y los parmetros ms utilizados son el peso
para la edad (P/E), peso para la talla (P/T), talla para la edad (T/E), permetro craneano, espesor del
panculo adiposo, circunferencia de la parte media del brazo, permetro torcico y erupcin dentaria.
Adems existen otros parmetros cuantificables tales como: visin, audicin, maduracin psicomotriz,
sexual y sea.

En el primer ao de vida el nio incrementa el 50% de su talla. Hasta la pubertad existe poca
diferencia entre la talla de hombres y mujeres. Posteriormente

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Crecimiento y Desarrollo

El hombre experimenta un aumento de la talla notoriamente mayor que la mujer. Las causas de la
detencin del crecimiento hacia el trmino de la adolescencia son desconocidas, pero se
atribuyen a influencia hormonal. El parmetro que mejor representa la edad fisiolgica del
individuo es la edad sea, que muestra el proceso de osificacin y puede verse a travs de
radiografas.

Despus de recuperada la baja de peso fisiolgica, ms o menos a los 10 das de vida, el


RN sube de peso a razn de 20 a 30 g diarios y hacia el final del primer ao triplica su peso de
nacimiento. El peso definitivo se alcanza despus de la talla definitiva, el aumento de peso es
inestable con respecto al aumento de la talla debido a que es ms susceptible a las influencias
ambientales.

El permetro craneano aumenta con rapidez despus del nacimiento para detenerse
prcticamente hacia los 6 aos de edad,

Desarrollo evolutivo en el primer mes de vida

DESARROLLO MOTOR
El movimiento de brazos, piernas y manos todava es reflejo.
Cuando el RN est acostado de espalda predomina el reflejo tnico del cuello.
Cuando juega empuja brazos y piernas.
La cabeza sin apoyo se va hacia atrs o hacia los lados.
Acostado boca abajo, voltea la cabeza para quitar la nariz de la cama y puede levantar
brevemente la cabeza.
Rueda de espalda cuando est de lado.
Sostiene la cabeza cuando lo sientan.
Generalmente tiene el puo cerrado o ligeramente abierto.
Cuando abre la mano puede coger objetos, pero los suelta rpidamente.
Observa los objetos, pero no intenta alcanzarlos.
Mejora coordinacin de movimiento ocular.

DESARROLLO DEL LENGUAJE


Responde pasivamente a la voz humana.
Adems de llorar, empieza a emitir sonidos guturales.

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DESARROLLO MENTAL
Prefiere observar diseos ms que el color, brillo o tamao de los objetos.
Est alerta 1 de cada 10 horas.
Cuando est despierto su expresin es vaga y su mirada indirecta.
Puede coordinar los ojos hacia los lados o hacia abajo cuando mira la luz o algn
objeto.
Puede seguir un juguete de un lado de su cuerpo hacia el centro.
Se agita cuando ve a una persona o un juguete.
Fija la vista slo si los objetos estn en su lnea de visin. Los pierde si fija la vista
por mucho tiempo.
Recuerda objetos que reaparecen en el lapso de 2 minutos y medio.
Espera su alimento en ciertos lapsos de tiempo.
Los reflejos se vuelven ms eficientes.

DESARROLLO SOCIAL
Responde positivamente al confort y la satisfaccin y negativamente al dolor.
Sonre en respuesta a una cara o voz.
Fija los ojos en la cara de la madre en respuesta a su sonrisa.
Establece contacto visual.
Mira los rostros y se tranquiliza.
Ajusta su postura al cuerpo de la persona que lo carga.
Agarra y aprieta a las personas.
Se acopla al pecho cuando mama.
Reconoce la voz del padre.
La mayor parte del tiempo su expresin es vaga e impasible.
Los patrones diarios de sueo, llanto y alimento estn altamente
desorganizados, 2 comidas por la noche y 5 6 durante el da.
Puede presentar 3 4 evacuaciones al da.

DESARROLLO COGNITIVO. En el RN la experiencia sensorial con personas y objetos es


la base del desarrollo de la inteligencia sensoriomotriz, de all la importancia del acceso a
estmulos de toda ndole. Aunque la interrelacin afectivo-cognitiva se da a lo largo de todo
el desarrollo, en la etapa infantil hay una mayor vulnerabilidad frente a la deprivacin
afectiva y psicosensorial.

20 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 2

TERMORREGULACIN

D ebido a que la velocidad de las reacciones qumicas vara con la temperatura, ya

que el margen de sta para que dichos procesos sean ptimos es muy estrecho, puede decirse que

las funciones normales del organismo dependen de una temperatura corporal relativamente

constante.

Los mamferos y aves se han denominado "animales de sangre caliente" u homeotermos y


en ellos operan respuestas reflejas que se integran en el hipotlamo para mantener la temperatura
dentro de ese estrecho margen a pesar de las grandes fluctuaciones de la temperatura ambiente.

El hombre es un homeotermo, con mrgenes bastante amplios de temperatura ambiente,


mantiene una temperatura corporal profunda notablemente constante, situacin fundamental para
lograr un medio interno adecuado. Su temperatura bucal matinal normal es en promedio de 36,7C
(36,3 a 37,1), sta vara en otras partes del cuerpo dependiendo de la temperatura ambiente. La
temperatura rectal es muy representativa de la temperatura Interna corporal y vara muy poco con
las fluctuaciones ambientales. La temperatura bucal es normalmente 0,5 C ms baja que la rectal,
pero puede ser afectada por factores como la temperatura de alimentos o lquidos ingeridos.

PERODO FETAL

El feto genera calor metablico durante la proliferacin y diferenciacin celular, durante el


mantenimiento de los gradientes inicos intra y extracelulares y durante el transporte de nutrientes
y deshechos a travs de la membrana celular. El trabajo de los msculos cardaco y esqueltico
tambin genera calor intrauterino. Se ha sugerido que el ndice de produccin fetal de calor oscila
entre 33 y 47 cal/kg/min.

La regulacin trmica se realiza por intermedio de la placenta y de su flujo circulatorio. En


condiciones fisiolgicas la gradiente de temperatura fetomaterna

21
es de medio grado ms (0,5C) entre la sangre arterial y la sangre venosa umbilical,
diferencia suficiente para eliminar la mayor parte del calor metabllco a travs de la
circulacin placentaria, es decir, mediante conveccin forzada hacia la circulacin uterina
materna.

Es probable que la disipacin de calor desde la piel fetal hacia el lquido amnitlco
(LA) elimine menos del 10% al 20% de todo el calor generado. Adems la madre acta
como reservorio de calor para el feto y facilita la disipacin del calor producido por el
metabolismo fetal, La hipertermia fetal puede ser la consecuencia de un aumento de la
temperatura materna o de la incapacidad de la madre de disipar el exceso de calor,

PERODO NEONATAL

El RN cuenta con toda la capacidad de un homeotermo y aunque los niveles de


temperatura ambiente en que puede operar con xito son muy limitados en comparacin
con el adulto, posee mecanismos para lograr una temperatura constante y es capaz de
conseguir un equilibrio entre la produccin y la prdida calrica.

AFERENCIAS . Los receptores cutneos estn distribuidos por toda la superficie


corporal especialmente en cara y manos. La temperatura mxima de descargo de los
receptores al fro oscila entre los 16 y 32C, mientras que la del calor est cercana a los
45C.

REGULACIN CENTRAL. Los receptores centrales se encuentran ubicados en el


hipotlamo, mdula espinal, msculo esqueltico y a nivel intraabdominal. Los
termorreceptores cutneos se conectan con el SNC (formacin reticular e hipotlamo) a
travs de los axones que van dentro de los nervios cutneos aferentes. Por su parte los
termosensores espinales se conectan con el hipotlamo posterior mediante axones que
corren por la mdula espinal.

Los impulsos provenientes de los sensores de calor o fro ubicados en hipotlamo,


piel, mdula y otros sitios llegan al centro termorregulador y se poner en marcha
mecanismos de disipacin de calor o fro tales como la actividad corporal, la circulacin
sangunea y las glndulas sudorparas entre otros.

22 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Termorregulacin

EFERENCIAS. Al momento de nacer la temperatura del RN desciende a razn de 0,2 a 1C por


minuto (Figura 2-1). Esta prdida se debe principalmente a la temperatura ambiente
inadecuada en sala de partos y/o sala de atencin inmediata, a la recepcin del nio en paos
fros, la presencia de corrientes de aire, la evaporacin del lquido amnitico cuando el
secado del RN no se realiza o es inadecuado. Adems se deben considerar desventajas
propias del RN tales como la mayor superficie de exposicin, el panculo adiposo escaso y la
falta de queratinizacin y delgadez de la piel con los capilares muy superficiales que facilitan
la prdida de calor. Frente a esta situacin el neonato responde activando sus mecanismos
de produccin de calor, es decir, con aumento de la actividad, vasoconstriccin y
termognesis mediada por el sistema nervioso simptico, El ndice metablico del RN puede
aumentar 2 a 3 veces lo que le permite el mantenimiento de la temperatura corporal por varias
horas antes que se produzca deplecin de las reservas de glucgeno y grasa parda.

MECANISMOS ACTIVADOS POR FRO. Las respuestas reflejas activadas por el fro son regidas
por el hipotlamo posterior y el mediador sinptico es la adrenalina,

La activacin de los receptores cutneos al fro produce y mantiene la produccin de


calor y la vasoconstriccin.

23
Mecanismos que aumentan la produccin de calor
Metabolismo general. Los tejidos corporales pueden metabolizar sustancias con liberacin o
produccin de calor. Esta produccin trmica derivada del metabolismo general se produce
en el trmino de 12 a 24 horas, por lo tanto, no constituye un mecanismo de reaccin
inmediata al enfriamiento que sufre el nio al nacer.
Calofros. El fro estimula receptores cutneos que envan mensajes al hipotlamo posterior
producindose como respuesta refleja involuntaria los calofros o "tiritones". Despus de
dejar el hipotlamo los axones hacen sinopsis con neuronas motoras de la mdula espinal
las cuales actan sobre los msculos provocando calofros. Este mecanismo es poco
efectivo en el RN debido a que nace con capacidades motoras reducidas por lo que requiere
del llanto como regulador de su actividad fsica.

Ingestin de alimentos.

Aumento de la actividad motora semiconsciente. Contraccin msculos esquelticos al


mover los pies.
Aumento de la secrecin de noradrenalina, adrenalina y hormonas tiroideas. La produccin
de calor aumenta por accin de la noradrenalina y adrenalina, pero este efecto es de corta
duracin. Las hormonas tiroideas por el contrario, provocan un aumento lento pero
prolongado de la produccin de calor.

Metabolismo de la grasa parda. La termognesis sin calofros est regida por el sistema
nervioso simptico. El neurotransmisor es la noradrenalina cuyo efecto es mediado por
receptores (-adrenrgicos de las membranas de las clulas de la grasa parda que en el RN
corresponde al 4% del total del tejido adiposo y al 10% al 12% del peso corporal al nacer.
Este tejido adiposo se ubica especialmente en la base del cuello, regln interescapular,
mediastino y alrededor de los riones y glndulas suprarrenales, en su metabolismo libera
energa qumica en forma de calor. Morfolgicamente es rica en mitocondrias celulares,
posee abundantes vacuolas, grasas intracelulares, adems de una rica irrigacin y
abundante inervacin simptica. Este mecanismo funciona cuando el RN se enfra,
estimulndose el sistema nervioso autnomo cuya funcin es quemar y liberar la grasa
almacenada, produciendo calor que se transfiere al organismo por el torrente circulatorio. Es
importante considerar que este mecanismo es inhibido por la hipoxia y por efecto de algunas
drogas.

24 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Termorregulacin

Mecanismos que disminuyen la prdida calrica


Vasoconstriccin cutnea. El fro aumenta la sensibilidad de los vasos a las catecolaminas,
por lo que se produce contraccin de ellos con disminucin del flujo sanguneo perifrico
para conservar o retener el calor en la porcin central del cuerpo.

Enroscamiento del cuerpo. Posicin del cuerpo que disminuye la superficie corporal
expuesta al medio para evitar la prdida de calor.

Piloereccin. Representa la contraccin, inducida por el fro, de los msculos piloerectores


unidos al pelo ("carne de gallina"), de tal forma que al contraerse atrapan aire disminuyendo
as la prdida de calor. Este mecanismo no es efectivo en el RN, debido a que el pelo en l
es escaso, por esto se complementa con el vestuario.

Intercambio contracorriente. Consiste en la transferencia de calor desde la sangre arterial


caliente a la sangre venosa fra en las extremidades, por lo cual el extremo distal de ellas
permanece fro, pero conserva el calor corporal.

MECANISMOS ACTIVADOS POR CALOR. Las respuestas reflejas activadas por el calor son
regidas por el hipotlamo anterior y el mediador sinptico es la serotonina. La activacin de
los receptores de calor ponen en funcionamiento los mecanismos de disipacin como la
sudoracin y la vasodilatacin.

Mecanismos que aumentan la prdida de calor. El calor estimula clulas termosensibles en


hipotlamo anterior, las que envan seales para producir como respuesta refleja
vasodilatacin y sudoracin.

Vasodilatacin cutnea. Cuando los vasos estn dilatados, la sangre caliente se acumula en
la piel y el cuerpo pierde calor.

Sudoracin. En forma constante hay una prdida insensible de agua por sudoracin de 50
mL/h. El aumento de la prdida de calor por evaporacin del sudor depende de la humedad
ambiental, a mayor humedad aumenta el calor corporal porque disminuye la evaporacin.
En caso contrario, cuando el ambiente es seco, la sudoracin se evapora y las prdidas de
calor pueden ser de 30 a 900 kcal/h.

En trminos de prdida de calor, por cada 1 mL de agua evaporada a travs de la piel, el


cuerpo de un RN puede perder aproximadamente 0,6 kcal.

25
Orina y heces.

Conductividad tisular. Es la velocidad de transferencia del calor desde tejidos

profundos hacia la piel a travs del flujo sanguneo.

Aumento de la respiracin. La respiracin rpida y superficial o jadeo aumenta la

prdida de agua evaporada y de calor por boca y vas respiratorias, pero este
mecanismo se da ms en animales.

Rutas fsicas de prdida de calor. La radiacin es el traspaso de calor desde el RN

hacia el ambiente fro, por lo tanto la cantidad de calor perdido por este mecanismo
guardar relacin con la temperatura ambiente. La conduccin es la forma de prdida
de calor que se produce por el contacto directo con materiales o equipos como paos
fros, mesa de examen, balanza, cuna, etc. La prdida calrica por conveccin se
relaciona con la circulacin de aire fro alrededor del RN y por ltimo, la prdida de
calor por evaporacin ocurre por la volatilizacin insensible de agua de la superficie
de la piel a un ambiente seco.

Prevencin

Es funcin del equipo de salud mantener el ambiente y realizar las acciones


adecuadas en la atencin del RN, evitando o disminuyendo al mximo los riesgos de
prdida o ganancia de calor de modo que los mecanismos que l posee sean
suficientes para lograr la termorregulacin y mantener una temperatura superficial o
cutnea entre 36,5C a 37C y entre 37C a 37,2C la interna o rectal. En el caso de
no lograr este equilibrio puede presentarse hipotermia o hipertermia.

HIPERTERMIA. Frente a esta situacin se deben investigar las posibles causas de


ascenso de temperatura como el exceso de vestuario del RN, exceso de temperatura
ambiental, exceso de humedad ambiental, falta de alimentacin ("fiebre de sed") y por
ltimo, analizar los antecedentes perinatales de riesgo de infeccin y tomar los
exmenes de laboratorio especficos para su confirmacin tales como hemograma,
protena C reactiva (PCR), hemocultivo, cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR) y
cultivos perifricos.

HIPOTERMIA. Trae como consecuencia aumento del consumo de oxgeno originado


por la activacin del metabolismo de la grasa parda y del metabolismo general con

26 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Termorregulacin

el objeto de generar calor. Este aumento del metabolismo, adems de aumentar el riesgo
de hipoxemia e hipoglicemia por aumento del consumo de oxgeno y glucosa, libera gran
cantidad de cidos grasos provocando una disminucin del pH y acidosis metablica,
factor que adems favorece la hiperbilirrubinemia.

ACCIONES DE PREVENCIN
Recepcin del RN en sala de partos o pabelln en paos previamente calentados.

Secado del RN (Figura 2-2) y cambio de envoltura.

Colocacin del RN en contacto piel con piel con la madre (Figura 2-3).

Figura 2-3. Contacto del RN piel con piel con su madre despus del parto.

Uso de cuna calefaccionada (Figura 2-4) con control automtico de temperatura con
sensor de piel para la atencin del RN y realizacin de procedimientos.

Procurar temperatura ambiente en la sala de atencin entre 24C y 26C.

Evitar corrientes de aire.

27
_____________________________________________

Diferir bao del RN con temperatura axilar menor de 36,5C o rectal menor de 37C.

Control estricto y frecuente de temperatura (cada 3 horas o segn normas)

Uso de vestuario o gorro (Figura 2-5).

Figura 2-5. Uso de gorro en el RN.

Uso de cpula trmica (Figura 2-6) o envoltura de plstico que disminuye las prdidas
insensibles (Pl) de calor entre el 30% al 50%.

28 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Termorregulacin

Uso de incubadora (Figura 2-7) con ambiente trmico neutral (ATN) que es aquel
rango de temperatura en el que hay un metabolismo ptimo con el menor gasto o
consumo energtico (oxgeno y glucosa).

Figura 2-7. Incubadora neonatal.

Humedad ambiental (disminuye las Pl del 100% al 300%).

Unidad del RN alejada de ventanas.

Evitar contacto del RN con superficies fras.

De ser necesaria la administracin de oxgeno, ste debe ser tibio y hmedo.

Toma de exmenes para pesquisa de complicaciones derivadas o

concomitantes.
Uso de protocolos de estimulacin mnima

Administrar soluciones parenterales o hemoderivados a temperatura ambiente,

Traslado neonatal adecuado (Figura 2-8).

Figura 2-8.. Incubadora de transporte neonatal.

29
CAPITULO 3

APARATO RESPIRATORIO

PERODO FETAL

Embriologa
El desarrollo del aparato respiratorio se inicia hacia el final de la tercera semana de
gestacin. Se origina por una evaginacin longitudinal en la cara anterior del intestino
(endodermo), por debajo del intestino farngeo y corresponde al divertculo traqueobronquial.
Este conducto se va aislando progresivamente del tubo digestivo por un proceso de
pnzamiento lateral que se propaga de abajo hacia arriba. De este modo se individualiza la
trquea hacia adelante y el esfago hacia atrs. Esto ocurre alrededor de las 4 semanas por
divisin dicotmica, la que origina los brotes bronquiales primarios.

Durante 13 semanas el tubo endodrmico sigue ramificndose en el interior de una


masa mesenquemtica que dar origen al tejido de sostn pulmonar y a las pleuras.
Adems, se inicia el desarrollo del cartlago bronquial y de las glndulas mucosas.

Hasta las 20 semanas no es posible an la respiracin debido a que las vas areas
no se han canalizado, se caracterizan por tener paredes gruesas sin tejido elstico y llenas
de secreciones mucosas y el epitelio es cilndrico-avascular.

Entre las 21 y 28 semanas se producen modificaciones importantes que completan el


desarrollo anatmico de las estructuras principales: canalizacin de las vas areas a travs
de la transformacin del epitelio que ahora se hace cuboidal, desarrollo de la red vascular y
aumento del tejido elstico. Los alvolos, partes terminales de las ramificaciones bronquiales
constituidas por tejido epitelial plano, se unen ntimamente a los vasos capilares con los que
forma una misma estructura denominada membrana alvolo-capilar. El epitelio cuboidal da
origen a dos tipos de clulas: tipo I cumplen funciones de sostn y constituyen la barrera
hematogaseosa y tipo II que poseen cuerpos de inclusin intracelular que en esencia
representan l u g a r e s d e almacenamiento y produccin de surfactante.

30
Aparato Respiratorio

Adems todo el sistema de conduccin area (bronquios, bronquolos, alvolos), est


sostenido por una armazn mesenquimatosa y rodeada de tejido elstico reticular que la
envuelve igual que a los vasos mayores y capilares. Este tejido participa fundamentalmente
en la resistencia que el alvolo ofrece a la distensin por los gases y tambin en la
retraccin y desplazamiento pulmonar.

Desarrollo pulmonar

El desarrollo pulmonar est influenciado por numerosos factores entre los que se
cuenta el factor tiroideo de transcripcin (TTF-1) y el factor nuclear de hepatocitos
3 (HNF-3), los cuales inducen la expresin de genes responsables de la diferenciacin de
las clulas progenitoras en clulas alveolares, proceso que constituye la directriz para la
bifurcacin y ramificacin del rbol bronquial. El desarrollo se ha dividido en cinco etapas o
fases:

ETAPA EMBRIONARIA. Entre las 3 y 6 semanas de gestacin se distingue un botn o


estructura pulmonar primitiva en el cual se puede identificar la va traqueobronquial. Los
vasos sanguneos y linfticos se forman a partir del mesnquima, formando los vasos
rudimentarios (anglognesis). Alrededor de los 30 das de gestacin aparece el sexto arco
braquial que dar origen a las arterias pulmonares y se desarrollan las venas pulmonares.

ETAPA PSEUDOGLANDULAR . Entre las 5 y 16 semanas de gestacin se establece el


sistema de conduccin de aire, hay divisin completa de vas areas, cartlago, msculo
liso y 25,000 bronquolos terminales. El rbol bronquial se observa como un acino. Entre las
9 y 12 semanas aparecen las arterias bronquiales. Las arterias y bronquios se forman entre
las 10 y 16 semanas.

ETAPA CANALICULAR . Entre las 16 y 26 semanas de gestacin hay aumento del tamao
del lumen de bronquios y bronquolos, se vasculariza el tejido pulmonar y se forman los
neumocitos tipo I y II. Las arterias y venas pulmonares tienen una gruesa pared muscular,
lo que provoca la elevada resistencia y el bajo flujo sanguneo caracterstico de la vida fetal.

ETAPA SACULAR . Entre las 24 y 38 semanas de gestacin es la etapa terminal de


diferenciacin durante la cual el pulmn adquiere el aspecto esponjoso. Los

31
conductos alveolares originan sacos areos terminales de paredes finas (alvolos pulmonares
primarios) y hay aplanamiento de clulas epiteliales lo que disminuye el grosor de la barrera de
intercambio gaseoso.

ETAPA ALVEOLAR . Sobre las 36 semanas de gestacin el epitelio plano de los sacos
areos terminales se adelgaza formando los alvolos pulmonares verdaderos. El nmero de
alvolos sigue aumentando aproximadamente hasta los 3 aos de edad. Casi todos los vasos
sanguneos se encuentran inervados por terminaciones que contienen los neuropptidos
vasoconstrictores, tirosina y tirosina hidroxilasa. La barrera de intercambio se presenta con un
grosor de 20 nm.

Fisiologa pulmonar

Durante la etapa fetal los pulmones no participan en el intercambio gaseoso debido al


alto grado de resistencia vascular y el feto depende de la placenta para la obtencin del
oxgeno y los nutrientes. En este perodo el pulmn recibe una pequea parte del retorno
venoso y el resto es derivado hacia la circulacin sistmica a travs de foramen oval y el
ductus arterioso. La resistencia vascular pulmonar fetal se incrementa a lo largo de la
gestacin debido principalmente a la baja presin parcial de oxgeno, adems del aumento del
tono del msculo liso vascular pulmonar.

El pulmn cumple funciones metablicas tales como la sntesis de surfactante alveolar y


los cidos grasos derivados del metabolismo se incorporan a los fosfolpidos, desarrollndose
las enzimas antioxidantes glutatin peroxidasa, catalasa y superxido dimutasa que protegen
al pulmn de la toxicidad del oxgeno en el momento del nacimiento. El pulmn fetal es rico en
receptores de glucocorticoides, es el rgano que realiza la mayor sntesis de prostanoides
(serotonina) y el mayor sitio blanco de la vitamina D. Los vasoconstrictores PGF2 y TXA2 y
leucotrienos estn presentes en la circulacin pulmonar fetal y neonatal. Adenosina, PGE2
PGI2 y otros metabolitos de cido araquidnico mantienen la permeabilidad del ductus
arterioso.

Desde el punto de vista de su estructura anatmica el pulmn parece capaz de


mantener con vida al RN ya a las 28 semanas de gestacin, pero el hecho de que la mayora
de los nios que nacen a esta edad gestacional presenten una alta morbimortalidad a causa de
complicaciones respiratorias, demuestra la importancia de otros aspectos tales como el lquido
pulmonar y surfactante pulmonar.

32 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato respiratorio

Las propiedades qumicas y fsicas del lquido pulmonar son diferentes a las del lquido
amnitico. En el espacio bronquial y alveolar cumple un importante papel en el normal
desarrollo del pulmn. Su produccin y secrecin ocurre en el epitelio bronquial a razn de 3 a
4 mL/h/kg bajo la regulacin de las catecolaminas y vasopresina. Este lquido intersticial
drenado por los linfticos, tiene cien veces ms protenas que el lquido traqueal y su
contenido de cloro permite que fluya hacia l intersticio y de ah al espacio areo potencial
(alvolos). Debido al aumento de la microvasculatura pulmonar y de la superficie epitelial, su
produccin aumenta exponencialmente desde la mitad de la gestacin producindose a
trmino alrededor de 3 a 5 mL/kg/h. Su presencia es fundamental en el proceso de insuflacin
del pulmn al nacer por favorecer la expansin alveolar en la primera inspiracin. Luego, al
entrar aire al pulmn el lquido se desplaza al intersticio y sale el 10% por los linfticos, los que
a su vez drenan hacia el conducto torcico y de ste a la vena cava superior, el resto se
elimina por boca y nariz. Este proceso de remocin y descenso del lquido pulmonar dura
varias horas despus del nacimiento.

Por su parte el surfactante pulmonar es el componente ms importante para la normal


funcin pulmonar. Es una sustancia tensoactiva, hidrofbica, que disminuye la tensin
superficial en la inferfase aire-lquido cuya funcin principal es evitar el colapso y la
sobredistensin del alvolo. El alvolo se comporta como una esfera que modifica su radio,
aumenta durante la inspiracin y disminuye durante la espiracin. La tensin de las paredes en
expansin es mnima durante la inspiracin y aumenta mucho durante la espiracin, si no
existiera el surfactante que reviste los alvolos stos se colapsaran, lo cual significara un
deterioro de la funcin respiratoria. La concentracin crtica de surfactante en el lquido
pulmonar necesaria para reducir la tensin superficial es de alrededor de 3 mg/mL.

La produccin de surfactante empieza alrededor de las 20 semanas de gestacin, pero


se secreta en forma importante slo a partir de las 30 semanas y a las 34 a 35 semanas su
cantidad y calidad son adecuadas para respirar. Est formado en el 90% por fosfolpidos:
dipalmitoil fosfatidilcolina o lecitina (el 80%), fosfatidil glicerol (el 10%), fosfatidil inositol (el 5%)
y esfingomielina (el 5%). La relacin entre las concentraciones de lecitina y esfingomielina
(ndice L/S) constituye una prueba diagnstica de madurez pulmonar fetal.

33
De las protenas que forman parte del surfactante (el 10%) se han identificado
dentificado las PS-A,
PS PS-B,
PS-C y PS-D,
D, adems de fibronectina,
fi ronectina, lisosima, antiproteasas e inmunoglobulinas.
inmunoglobu La PS-A tiene la
funcin de mantener la mielina tubular, formar la capa de surfactante y estimular la inmunidad local, ya
que se une a la superficie de los macrfagos alveolares estimulando la fagocitosis. La PS-B
PS es muy
importante para la extensin del surfactante en una monocapa homognea sobre la superficie alveolar
y tambin para la formacin de PS-C,
PS C, cuya funcin es tambin la formacin de la capa de surfactante.
Al parecer la PS-D
D tendra una accin inmunitaria local. La PS-A
PS y PS-B
B forman parte de los cuerpos
lamelares de los neumocitos tipo II que son sitios de sntesis y almacenamiento de surfactante. Los
neumocitos tipo II secretan hacia la luz alveolar entre quince a cincuenta cuerpos lamelares por clula
y por hora los cuales se incorporan al lquido alveolar que tiene un alto contenido de calcio.

Existen sustancias que estimulan la produccin de surfactante por parte de los neumocitos tipo
II como los beta-adrenrgicos,
adrenrgicos, glucocorticoides, estrgenos, hormonas tiroideas, prostaglandinas,
leucotrienos, agonistas colinrgicos, adenosina, prolactina, insulina y nucletidos
nuclet dos de adenina
adenina. De ellos
actualmente los ms usados en clnica son los glucocorticoides (betametasona), los cuales actan
indirectamente por una parte estimulando a las enzimas involucradas en la sntesis de lecitina
(sintetasa de cidos grasos, colinofosfato citidiltransferasa, fosfatidato fosfatasa y lisolecitina
lisolecit
aciltransferasa) y por otra estimulando la sntesis de PS-B
PS y PS-C (Figura 3-1).
1).

34 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Respiratorio

Respiracin fetal

Asociada a los cambios de la actividad elctrica de la corteza cerebral desde las 10


semanas de la gestacin hay respiracin fetal intermitente, espordica o episdica durante
la fase de movimientos oculares rpidos (MOR) o de sueo activo, con predominio de las
apneas. En esta actividad participan el diafragma y los msculos intercostales y hay
movimiento del lquido pulmonar.
pulmonar El feto gasta casi el 30% de su tiempo en el
e jadeo y en
movimientos paradjicos del trax y de la pared abdominal, asociados a una actividad
electrocortical rpida e irregular que se observa en la fase MOR del sueo. Mediante esta
actividad, prximo al trmino, se inhalan hasta 600 mL de lquido amnitico
amnitico (LA) por da
(Tabla 3-1).

La respiracin fetal es inhibida por narcticos, prostaglandinas e hipoglicemia


hipoglicem materna y
es estimulada por inhibidores de prostaglandinas y por hipercapnea
hiperca materna.

PERIODO NEONATAL

La respiracin es la funcin orgnica que consiste en el Intercambio de O 2 y CO 2 entre


un organismo vivo y el medio ambiente que lo rodea
rodea. Para su realizacin entran en juego las
estructuras que se conocen como aparato respiratorio que tiene como rgano central
ce el pulmn
y las vas areas, como estructuras asociadas la caja torcica, los msculos intercostales, el
diafragma y los msculos accesorios de la respiracin y como regulador un conjunto de
estructuras neuronales conocido como centro respiratorio que
que se localiza en el tallo cerebral.

35
El funcionamiento adecuado, constante y regular de las estructuras sealadas hace que el
oxgeno ingrese a travs de las vas areas (ventilacin), se reparta por las ramificaciones
bronquiales secundarias (distribucin), atraviese los tejidos alveolares (difusin) y circule a partir de
los capilares por todo el organismo hasta la profundidad de los distintos tejidos (circulacin).

Este conjunto anatmico-funcional requiere de integridad y madurez para lograr una


adecuada mecnica respiratoria.

Respiracin neonatal

El comienzo de la respiracin marca el momento de adaptacin ms crtico para el recin


nacido ya que deben producirse una serie de importantes modificaciones en el aparato respiratorio
y circulatorio para que se establezca el intercambio gaseoso entre los tejidos y el ambiente, de
modo que la relacin ventilacin/perfusin (Va/Qc) sea cercana a 1, con una gradiente de presin
alvolo-arterial cercana a 24 mmHg. La hipoperfusln relativa del pulmn neonatal (0,65 mL/kg/mln)
es en parte debida a las propiedades elsticas del pulmn que predisponen al cierre de las vas
cuyo volumen de Inflacin es elevado (cierre crtico) y mayor que su capacidad residual funcional lo
que significa que al final de la espiracin siempre existe una cantidad de alvolos cerrados. La
transferencia de gases entre alvolo y capilar ocurre por difusin con participacin de la
hemoglobina. La capacidad de difusin de C0 2 en el RN es de 0,11 mL/min/mmHg, similar al adulto
si se considera la superficie corporal.

Se han postulado una serie de teoras sobre el mecanismo responsable del Inicio de la
respiracin continua en el RN (Figuras 3-2 y 3-3),

Al nacer se producira un estado de vigilia neonatal que sumado al sbito aumento de la


presin parcial de 0 2 estimularan al centro respiratorio. Otro enfoque plantea que, adems de la
accin de mediadores qumicos y hormonales, son necesarios una serie de estmulos para que el
Intercambio gaseoso ocurra.

36 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Respiratorio

FRO. Est comprobado que el descenso trmico del neonato en los primeros minutos de la vida
extrauterina, a la temperatura de la sala de partos, es de 0,1 C en el recto y de 0,3C en la piel por
minuto, correspondiente a una prdida de 600 caloras por minuto. Este enfriamiento induce a la primera
inspiracin. El fro estimula las terminaciones de los receptores trmicos de la piel, especialmente los de
la cara (trigmino), este estmulo se transmite al centro respiratorio. Despus de iniciados los
movimientos respiratorios, un enfriamiento excesivo no tendra estos efectos benficos.

DEPRIVACIN DE 0 2 O HIPOXEMIA. La disminucin del flujo sanguneo, ya sea por las contracciones
uterinas o por la compresin del cordn, parece ser importante para la iniciacin de la primera
respiracin, La disminucin de la Pa02 estimula los quimiorreceptores que transmiten el impulso al centro
respiratorio el cual a su vez excita los efectores pulmonares, U
Un
n perodo breve de "asfixia" tiene, por lo
tanto, "un efecto beneficioso" para el inicio de la respiracin. En cambio la asfixia prolongada acta
deprimiendo la funcin respiratoria,

37
AUMENTO DE C0 2 O HIPERCAPNEA. Tambin ejerce su accin estimulando los
quimiorreceptores, pero este mecanismo parece tener menos influencia sobre la iniciacin de los
movimientos respiratorios.

ESTMULOS FSICOS (dolor, cambios de posicin, luz, ruidos), QUMICOS MECNICOS.


Los ms importantes son los derivados de la caja torcica. Durante el paso por el canal del parto la
caja torcica, poco osificada, es comprimida hasta presiones de 160 cm de H20, produciendo una
eyeccin forzada de hasta 30 mL de lquido traqueal a travs de las vas areas. Una vez
completada la expulsin del feto durante el parto, la presin negativa Intrapulmonar provoca la
entrada de aire a los alvolos que vence la resistencia de los tejidos, la tensin superficie de los
alvolos y la viscosidad del lquido pulmonar y como consecuencia S establece la interfase aire
lquido, si no existiera este lquido pulmonar la fuerza para abrir un alvolo terminal tendra que ser
mucho mayor. Si existen cantidades adecuadas de surfactante el aire tender a permanecer en el
pulmn despus de la respiracin, y la siguiente respiracin necesitar presiones menores que S

estabilizan alrededor de 5 cm de H20 en el caso de respiraciones tranquilas en nios normales,


Pasados algunos minutos de vida, aunque dependiente de la actividad motora, la respiracin se
estabiliza mostrando las caractersticas propias del perodo neonatal: superficial, diafragmtica,
irregular y con una frecuencia entre 40 a 60 por minuto,

El 30% de los RNT tiene respiracin nasobucal, con el 70% inspirado por la nariz y el 30%
restante por la boca. La resistencia de la nariz est influenciada por la posicin de la cabeza y
representa un tercio de la resistencia pulmonar tota A su vez la laringe modula la resistencia de las
vas areas y puede interrumpir la espiracin para mantener la capacidad residual y el volumen
pulmonar,

En el RN la nariz est formada por una porcin sea y una cartilaginosa, sus alas tienen una
orientacin ms bien vertical y la cavidad nasal es corta en dimetro anteroposterior.

La faringe es relativamente corta, ancha y estable desde el punto de vista postural y tiene un
cartlago cricoides que est a nivel de la cuarta vrtebra cervical,

38 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Respiratorio

El trax seo es redondo, relativamente blando y flexible, aspectos que influyen en la


susceptibilidad al colapso frente a la generacin de presiones negativas. El diafragma se presenta
aplanado y con un estrechamiento en la zona de implantacin. Est constituido por msculo estriado
y est bajo el control del parasimpti
parasimptico.

Control de la respiracin

La regulacin se realiza a nivel del SNC (tronco enceflico). Durante la inspiracin y espiracin
motoneuronas de la protuberancia y el bulbo estimuladas por quimio y mecanorreceptores se
descargan regulando los msculos respiratorios

39
lo que determina la frecuencia respiratoria (FR) y el volumen corriente, Los cambios de la
PaC0 2 y del pH afectan a los quimiorreceptores centrales y los cambios de la Pa0 2 afectan
a los quimiorreceptores perifricos ubicados en los cuerpos artico y carotdeo. Los
mecanorreceptores (de estiramiento) ubicados en la musculatura de las vas areas
responden a cambios del volumen corriente y de la capacidad funcional residual. Frente al
aumento de la capacidad residual funcional se produce aumento del tiempo espiratorio y
disminucin de la FR. Los mecanorreceptores yuxtamedulares ubicados en el intersticio
de la pared alveolar son estimulados por el edema y la inflamacin provocando aumento
de la FR.

Durante la fase de sueo tranquilo la modulacin de la respiracin es metablica y


se efecta a travs de los quimiorreceptores central y perifricos que detectan la P0 2 y
PC02 . El esfuerzo respiratorio se contrarresta por la resistencia del pulmn y de la pared
torcica al rebote elstico y por la resistencia al movimiento del aire y de los tejidos. El RN
tiene fuerza muscular que se opone a la ventilacin igual que el adulto, pero tiene
resistencia nasal menor y rebote elstico mayor que el adulto. El resultado del rebote o
adaptabilidad y de la resistencia del sistema es constante en el tiempo y corresponde a
0,29 segundos en el RN y 0,55 segundos en el adulto, lo que determina que la frecuencia
respiratoria neonatal sea casi el doble de la del adulto. La alta frecuencia respiratoria del
RN es la causa de la elevacin del volumen minuto, ventilacin alveolar y del consumo de
oxgeno,

Por su parte la vasculatura pulmonar sufre una rpida remodelacin con objeto de
reducir la resistencia, la cual sigue siendo acelerada durante el primer mes de vida, El
xido ntrico (NO) modula el tono vascular en el pulmn neonatal contribuyendo a la
disminucin normal de la resistencia vascular que tiene lugar con el nacimiento, El
desarrollo arterial pulmonar posnatal se divide en tres etapas o estadios: estadio I que
corresponde a una etapa de adaptacin que dura hasta los cuatro das de vida; el estadio
II de estabilizacin estructural que abarca desde los cuatro das al mes de vida y el
estadio III o de crecimiento que se extiende hasta la adultez,

Oxigenacin neonatal adecuada

La oxigenacin adecuada o correcto balance entre el oxgeno entregado a los


tejidos y la velocidad de consumo de l idealmente debera evaluarse a

40 F IS I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Respiratorio

travs de la medicin de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial o PaO 2


concentracin de hemoglobina (Hb), porcentaje de saturacin de la Hb con el 02 gasto
cardaco (velocidad de circulacin) y entrega de 02 a los tejidos,

En condiciones normales el 0 2 entregado a los tejidos es cuatro a cinco veces mayor


que el que se consume y el sobrante (el 75% al 80%) retorna a la sangre venosa, por lo que la
saturacin de la oxihemoglobina de mezcla de sangre venosa (SV0 2) es un real Indicador de
los valores normales de ese 20% al 25% de entrega de 0 2 y como indicador crtico de
oxigenacin tisular permitira evitar la oxigenoterapia innecesaria,

En la prctica clnica la oxigenacin y estado cido-base del paciente se evala a


travs de la medicin de los gases en sangre arterial (GSA) cuyos parmetros neonatales
normales (Tabla 3-2) son:

Tabla 3-2
Valores normales de gases en sangre arterial en el RN

Parmetro Valor normal


Pa02 60 a 90 mmHg
PaC02 37 a 42 mmHg
Sat. 02 98%
pH 7,35 a 7,42
HCO3- 22 a 24 mEq/L
BE (exceso de base) -3 a + 3

41
CAPITULO 4

SISTEMA CARDIOVASCULAR

PERODO FETAL

El corazn se desarrolla muy temprano en la vida fetal y lo hace en cuatro fases. En la fase
de precardiognesis, a los 16 dfas de gestacin, existe una estructura tubular, simtrica y bilateral
que corresponde a los tubos endocardacos. A los 21 das de gestacin se produce la fase de
fusin en que las estructuras anteriores migran hacia la lnea media constituyendo una estructura
tubular nica, adems se forma el seno venoso y el tronco arterial. A los 25 a 30 das de gestacin
en la fase de plegamiento, el tubo cardaco crece rpidamente y cambia su forma en repetidas
ocasiones, A partir del mes se forma el tabique interventricuiar, los canales atrioventriculares y la
separacin del tronco arterial en arteria pulmonar y aorta,

Cuando en el embrin se registra actividad cardaca por primera vez, sta no presenta
variabilidad en la frecuencia ni siquiera coincidiendo con los perodos de mayor movimiento, A
medida que el feto va madurando, la frecuencia cardaca (FC) se hace ms reactiva al aumento de
los movimientos,

A diferencia del adulto, la circulacin fetal (Figura 4-1) es una circulacin en paralelo en que
ambos ventrculos estn expuestos a la misma presin o poscarga, Tiene tres cortocircuitos, el
ductus arterioso en el circuito pulmonar, el foramen ova', en el circuito sistmico y el conducto
venoso en el circuito placentario. El gasto cardaco (GC) est representado por la suma del gasto
de ambos ventrculos, el gasto del ventrculo derecho es casi dos veces mayor que el del ventrculo
izquierdo y el GC total es de alrededor de 500 mL/kg/min. En el tercer trimestre de gestacin existe
una relacin directa entre el aumento del peso fetal y del GC.

El feto dispone de dos mecanismos para aumentar su GC, el aumento de la FC y el aumento


de la contractibilidad del miocardio. En el tercer trimestre de gestacin el sistema nervioso
autnomo (SNA) adquiere protagonismo en la

42
Sistema Cardiovascular

regulacin cardiovascular, por efecto de la angiotensina II y catecolaminas se produce un


aumento gradual de la presin arterial (PA), disminucin de la FC y redistribucin del flujo con
vasoconstriccin selectiva de territorios no nobles para mantener el aporte de 0 2 y nutrientes al
corazn y cerebro.

El circuito pulmonar comienza en la arteria pulmonar a nivel del ventrculo derecho.


Despus de ramificarse en los pulmones constituye las venas pulmonares que desembocan en
la aurcula izquierda. Como en esta etapa el pulmn no cumple funciones respiratorias la
resistencia vascular pulmonar (RVP) es elevada, esto determina que la sangre que proviene
del ventrculo derecho (el 3% al 7% del dbito cardaco), pase de la arteria pulmonar
directamente a la aorta a travs del ductus arterioso, estructura vascular normal e
indispensable en la circulacin fetal que comunica la arteria pulmonar con la aorta
descendente.

Desde el punto de vista histolgico el ductus posee gran cantidad de fibras musculares
lisas que le permiten contraerse y dilatarse. Su tono vasomotor es regulado por
prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2-PGE2 ) y por el 02 (vasoconstrictor). Durante la
gestacin la baja presin parcial de oxgeno (Pa0 2) y los altos niveles de PGI2 y PGE 2 permiten
la permeabilidad del ductus.

El circuito sistmico se inicia en la vena cava inferior, sitio en que desemboca el


conducto venoso (por debajo del diafragma). La sangre oxigenada de la vena cava despus de
irrigar el hgado va a la aurcula derecha. En la aurcula derecha se produce una mezcla de
sangre, por una parte recibe sangre de la vena cava inferior (el 67% 02 ) y por otra recibe
sangre poco oxigenada (el 25% 0 2) que proviene de la irrigacin de la cabeza y extremidades
superiores.

Como en la vida fetal las presiones son mayores al lado derecho que al izquierdo, la
sangre pasa libremente de la aurcula derecha a la izquierda a travs del foramen o agujero
oval (comunicacin interauricular) que posee membrana o compuerta que slo abre hacia la
aurcula izquierda, desde ah la sangre pasa al ventrculo Izquierdo y finalmente a la aorta
descendente.

A la aurcula izquierda llega sangre oxigenada que proviene de la aurcula derecha,


pasa al ventrculo izquierdo y de all a la aorta donde la saturacin de 02 es del 62% sobre el
ductus y del 58% debajo del ductus.

43
El circuito placentario incluye los vasos de la placenta, la vena y las arterias umbilicales,
La circulacin se inicia en las vellosidades coriales (sitio de oxigenacin de la sangre), sigue
por la vena umbilical, el 40% se distribuye en el hgado y el resto (el 60%) pasa por el
conducto venoso de Arando y llega a la circulacin sistmica fetal (vena cava Inferior). La
circulacin de retorno a la placenta se hace por las arterias umbilicales que son ramas de la
aorta y llevan sangre venosa hacia la placenta. Este circuito ofrece poca resistencia al flujo
sanguneo y recibe entre el 40% al 50% del dbito cardaco, a travs de la aorta abdominal.

Clave

http://www.udec.cl/ofem/heart4.htm

PERODO NEONATAL
VOLEMIA. La volemia normal del RNT es de 85 mL/kg y permite una Irrigacin cerebral
normal. La tnica ntima y media de los vasos sanguneos estn bien desarrolladas, hecho que
determina su indemnidad e Impermeabilidad, adems de contribuir a la autorregulacin frente
a cambios bruscos de presin.

44 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Cardiovascular

El tono vasomotor es regulado por el 0 2 (vasoconstrictor) y PGI2 y PGE 2


(vasodilatadoras). A menor edad gestacional (EG) mayor respuesta a Pgs y a mayor EG
hay mayor respuesta al 0 2 as en el RNT los vasos sanguneos son ms sensibles al
efecto vasoconstrictor del 0 2 y menos sensibles al efecto vasodilatador de las PG S y del
xido ntrico (NO).

Con el inicio de la respiracin aumenta la P0 2 disminuye la PC0 2 aumenta el pH,


los vasos pulmonares se distienden, disminuye la RVP por debajo de la resistencia
vascular sistmica (RVS). Al invertirse las presiones se produce el cierre mecnico del
foramen oval y deja de pasar sangre de derecha a izquierda. Esta oclusin no es
inmediata, pudiendo persistir un cortocircuito mnimo durante 24 a 48 horas que no se
manifiesta clnicamente, pero es audible a la auscultacin como un soplo. El cierre
definitivo ocurre despus de varios meses. En esta fase de transicin tambin hay un
aumento considerable de la carga volumtrica del ventrculo izquierdo a causa del gran
ingreso a ese nivel por retorno de la vena pulmonar.

DUCTUS. Por su parte, el ductus arterioso experimenta el cierre funcional a las 48 horas
de vida posnatal por constriccin secundaria al aumento de la P0 2, disminucin de los
niveles de PGI2 y PGE 2 aumento de la resistencia vascular sistmica (RVS) y disminucin
de la resistencia vascular pulmonar (RVP). La hemoprotena P450, localizada en la
membrana plasmtica de las clulas del msculo liso vascular, parece actuar como
receptor para los sucesos inducidos por el oxgeno en el conducto, El oxgeno produce
una depolarizacin de la membrana que se asocia a aumento del calcio intracelular ya la
formacin del vasoconstrictor endotelina-1, El incremento de la efectividad del 0 2 en el
ductus se debe a la alteracin en el desarrollo en la sensibilidad del vaso a los
vasodilatadores producidos localmente, Los inhibidores de la produccin de Pgs,
indometacina, ibuprofeno y cido mefenmico, han demostrado ser agentes inductores
del cierre del ductus. Se deduce que los agentes que interfieren con la sntesis o accin
del NO tambin podran ser coadyuvantes. Se ha observado que la administracin
prenatal de corticoides reduce significativamente la persistencia posnatal del ductus. El
cierre anatmico o permanente del ductus se produce entre el primer a tercer mes de vida
por hipoxia tisular derivada de la constriccin mantenida que provoca dao endotelial,
desintegracin y atrofia de la parte

45
interna de la muscular media, fibrosis, fragmentacin de la lmina elstica y finalmente
oclusin u obliteracin por engrosamiento de la ntima.

CONDUCTO VENOSO. El conducto venoso que une la circulacin heptica e intestinal


tambin deja de funcionar despus del nacimiento. La ligadura cordn umbilical marca
el cese del aporte sanguneo desde la placenta , por lo tanto la funcin del hgado de
distribuir este flujo desaparece y el conducto deja de ser funcional, El cierre anatmico
definitivo ocurre entre los 3 a 7 das de vida,

Desde el punto de vista histolgico las fibras miocrdicas y sarcmeras estn


menos desarrolladas y en menor nmero comparado con el adulto. La actividad
enzimtica (ATPasa) est disminuida y el ventrculo izquierdo frente a c presin y
volumen puede aumentar su volumen slo en el 50%. Todo lo anterior hace que la
funcin cardiovascular del RN se caracterice por una limitacin en la fuerza de la
contraccin y en la respuesta al volumen y a sustancias vasoactivas. Pero el
inotropismo positivo producto del alza de los niveles catecolaminas despus del parto
permite el aumento del volumen sistlico y del gasto cardaco.

PRESIN ARTERIAL. Adems de los cambios de los patrones circulatorios bioqumicos


e histolgicos, la presin arterial (PA) del RN presenta caractersticas que se relacionan
directamente con su peso de nacimiento (Tabla 4-1) posnatal. En el RNT con peso
mayor de 3,000 g durante las primeras 12 horas de vida la presin sistlica flucta
entre 65 y 70 mmHg, la diastlica entre mmHg y la presin arterial media (PAM) entre
50 y 53 mmHg. En los RN c entre 2.000 y 3.000 g la PA es aproximadamente de 60/35
mmHg y la PAM en los RN con peso entre 1.000 y 2.000 g la PA desciende a 50/28
mmHg . a 37 mmHg.

46 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Cardiovascular

Tabla 4-1
Valores normales de PA neonatal segn peso al nacer

Presin Presin
Peso RN (g) PAM (mmHg)
sistlica (mmHg) diastlica (mmHg)
Mayor de 3,000 65 a 70 40 a 44 50 a 53
2.000 a 3,000 60 35 43
1.000 a 2,000 50 28 37

FRECUENCIA CARDACA. La frecuencia cardaca (FC) normal de un RN es de 120 a 160 latidos


por minuto. Tanto la FC media como la variabilidad de la misma se ven afectadas por el estado de
vigilia del neonato, siendo ambas mayores en los estados de mayor actividad y menores y regulares
en los estados de mayor tranquilidad. Hasta los 3 a 6 meses de vida la frecuencia y variabilidad
aumentan, sta ltima influenciada por el sistema nervioso autnomo.

47
CAPTULO 5

HOMEOSTASIS METABLICA

L enta y gradualmente el organismo oxida los nutrientes (hidratos de carbono, protenas


y lpidos) produciendo anhdrido de carbono y agua. Este proceso de catabolismo
adems libera energa o caloras por unidad de tiempo (tasa metablica), utilizada en
procesos vitales como contraccin muscular; transporte activo; sntesis de
compuestos macrorgicos como ATP, fosfato de creatina, GTU, UTP, CoA, etc. y generacin
de calor y almacenamiento de energa. Si la energa liberada de la oxidacin de los nutrientes
se utiliza para la formacin de otras sustancias, entonces se habla de anabolismo.

Entre el aporte calrico y el consumo de energa, es decir, entre anabolismo y


catabolismo, debe existir un equilibrio energtico, pero si el consumo es mayor que el aporte
dicho equilibrio es negativo, entonces se utilizan las reservas endgenas (glicgeno, protenas
y grasas) y se produce prdida de peso. A su vez, cuando el aporte calrico es mayor que el
consumo de energa el equilibrio es positivo, la energa se almacena y se produce aumento de
peso. Los requerimientos calricos dependen de la actividad, tamao y edad del individuo. Los
nios, a pesar de su pequeo tamao, requieren un aporte relativamente mayor para su
desarrollo.

ETAPA FETAL
A diferencia del adulto que utiliza el sistema endocrino y el SNC para mantener su
homeostasis, el feto depende de la madre y de la placenta para regular su medio interno.

La demanda metablica de un feto humano a las 30 semanas de gestacin es de 100


kcal/kg/da, es decir, tres veces la demanda del adulto, De los nutrientes utilizados para el
crecimiento, el 50% al 60% genera energa a travs de la oxidacin y el otro 40% al 50% se
deposita en los tejidos como reserva de glicgeno, Slo el 15% al 20% del consumo de 02 se
utiliza como fuente de energa para la actividad fsica fetal.

48
Homeostasis Metablica

El metabolismo fetal est controlado casi exclusivamente por la insulina, motivo por el
cual se mantiene en condiciones de anabolismo (Figura 5-1).
5

Numerosos tejidos fetales como cerebro, hgado, pulmones, corazn y msculo


esqueltico producen glucgeno durante la segunda mitad de la gestacin, pero el ndice de
sntesis es bajo (2 mg/da/g de hgado) y representa menos del 5% de la utilizacin fetal de
glucosa (6 a 10 mg/kg). La glucosa, principal sustrato metablico fetal, atraviesa la placenta
por difusin facilitada y su flujo depende del gradiente materno-fetal
materno fetal y del consumo placentario
el cual constituye alrededor del 70% de la glucosa que se difunde. Aproximadamente el 40%
de la glucosa
osa se destina como fuente de carbono para formar tejidos fetales o como depsito
de glicgeno (Figura 5-2),

> Formacin de tejidos


depsitos de glucgeno
depsitos

30% Feto 60%


Glucosa placenta + O2
principal difusin
E
sustrato facilitada
70% consumo placentario
Figura 5-2.
5 Metabolismo fetal de la glucosa.

49
El sistema nervioso y los eritrocitos requieren un suministro constante de glucosa como fuente de
energa. La glucosa es tan importante para el cerebro como es el oxgeno, adems es el nico
combustible que suministra energa al msculo esqueltico en condiciones de anaerobiosis y es la
precursora de la lactosa de la leche materna. La produccin de glucosa se correlaciona directamente con
la masa cerebral y corporal. La glucosa provee alrededor de la mitad de la energa que el feto necesita,
atraviesa la placenta por difusin facilitada y los niveles plasmticos en el feto corresponden al 70% al
80% de la glucosa materna. El consumo de glucosa fetal depende de la concentracin plasmtica y de la
gradiente transplacentaria y es aproximadamente 7 mg/kg/min, cercano a la produccin endgena de
glucosa despus del nacimiento.

Durante la gestacin la disponibilidad del combustible metablico se encuentra garantizada para el


feto, incluso durante el ayuno materno breve, ya que las reservas maternas de energa son movilizadas
desde el hgado y depsitos de grasa para satisfacer las demandas fetales,

La sntesis neta, la degradacin y la acumulacin del glucgeno fetal son procesos controlados por
la glucgeno sintetasa y la glucgeno fosforilasa. El contenido heptico de estas dos enzimas es
constante durante la gestacin. En el primer trimestre del embarazo este almacenamiento energtico es
facilitado por el aumento de la secrecin de insulina; en el segundo trimestre el lactgeno placentario, la
progesterona, el estrgeno y enzimas placentarias ejercen un efecto antiinsulnico que prolonga el perodo
de captacin de glucosa por la circulacin uteroplacentaria lo que garantiza su disponibilidad para el feto
en etapa posprandial.

Durante el tercer trimestre, perodo de rpido crecimiento, el feto aumenta sus depsitos de grasa y
almacena glucgeno en cerebro, hgado, pulmones, corazn y principalmente en msculo esqueltico para
movilizar estas reservas energticas en situaciones especiales, pudiendo incluso utilizar cetonas o llevar a
cabo gluconeognesis. Su propio estado metablico y sistema endocrino regulan la sntesis y degradacin
del glucgeno, as la insulina incrementa los depsitos de glucgeno, mientras que el cortisol, la
adrenalina y el glucagn favorecen la glucogenlisis para liberar glucosa.

50 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Homeostasis Metablica

GLUT 1, isoforma de la familia de protenas transportadoras de glucosa predominante


en los tejidos fetales y placenta, es crucial para el crecimiento y desarrollo ya que facilita el
transporte de glucosa desde la circulacin materna a la fetal y la captacin de ella por los tejidos
fetales y neonatales. Su actividad y expresin son reguladas por la Insulina, IGF, hormonas y
pptidos.

La insulina no cruza la placenta. La insulinemia fetal depende de la glicemia fetal y del nivel
de aminocidos en su sangre. Las clulas del pncreas responden relativamente tarde a la
glicemia fetal durante el embarazo y su masa aumenta en forma notoria en el ltimo trimestre del
embarazo.

El lactato
to proveniente de la placenta es el segundo sustrato fetal para la respiracin. El 70%
de l es metabolizado a C0 2 como fuente de energa y el resto es utilizado como fuente de carbono
para la formacin de tejidos fetales (Figura 5-3).
5

Los lpidos son de origen materno y al parecer se utilizan como sustratos


alternativos. La grasa captada de la placenta y almacenada en los tejidos fetales es
responsable del 90% del carbono acumulado. Lo anterior determina una baja
concentracin de grasa circulante que
ue sumada al escaso desarrollo enzimtico llevan a un
bajo ndice de oxidacin de cidos grasos.

51
Durante el tercer trimestre de la gestacin se transportan alrededor de 200 mg/kg/da de
calcio desde la madre al feto y la acumulacin fetal media de calcio es de alrededor de 130
mg/kg/da. Los niveles de calcio fetal son mayores a los maternos y el rin fetal tambin posee la
capacidad de producir vitamina D3 de manera eficaz. Por su parte la acumulacin fetal media de
magnesio es aproximadamente 3,5 mg/kg/da y la de fosfato es 75 mg/kg/da.

ETAPA NEONATAL

Homeostasis de la glucosa
Al nacimiento ocurren varios acontecimientos que permiten al RN adoptar su propia
homeostasis de la glucosa, el neonato normal posee una acumulacin suficiente de glucgeno
para sostener los niveles de glucosa en las primeras 12 hora de ayuno posparto. La glicemia tiene
un rango mucho ms estrecho que otros combustibles por lo que la adaptacin metablica al nacer
debe lograr el equilibrio entre el consumo tisular y la produccin endgena que incluye
glicogenlisis o movilizacin de reservas de glicgeno, neoglucognesis o sntesis heptica a partir
de otros sustratos como glicerol, piruvato y precursores de aminocidos glucognicos como la
alanina y por ltimo la produccin de combustible cerebral alternativo como los cuerpos cetnicos
(Figura 5-5).

Los RNT sanos alimentados al pecho materno desde la primera hora de vida no requieren
aporte extra de leche u otros fluidos ni chequear rutinariamente su glicemia; la lactancia materna
precoz, exclusiva y a libre demanda, es suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales,
pero cuando el carbohidrato no est disponible en cantidades suficientes en la alimentacin, la
gluconeognesis cubre las necesidades, de lo contrario puede haber disfuncin cerebral y en
casos severos coma y muerte.

Este proceso se realiza principalmente en hgado y rin, rganos que contienen las
enzimas necesarias (glucgeno fosforilasa y glucgeno sintetasa) para la conversin de
aminocidos, lactato y glicerol a glucosa o glucgeno. La gluconeognesis suministra alrededor del
10% de la glucosa metabolizada en el RN durante las horas siguientes al nacimiento.

52 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Homeostasis Metablica

Los niveles plasmticos de glucosa dependen de la produccin heptica y del


consumo o gasto en cerebro y otros rganos. La glicemia est determinada por el equilibrio
entre la glucosa que entra al torrente sanguneo producto de la ingestin diettica y la que
sale de l hacia el hgado (el 5%), al tejido adiposo (el 35%) y hacia clulas musculares y
otros tejidos (el 60%). La captacin de glucosa por parte de la mayora de los tejidos
incluyendo el cerebro depende de la gradiente a travs de la membrana celular, pero en el
hgado, tejido adiposo y msculos depende de la presencia de insulina. Una concentracin
plasmtica de glucosa del 60% al 90% mg representa una provisin normal y adecuada para
el metabolismo, pero el brusco cambio de la vida intrauterina, en que el suministro de
nutrientes es bien regulado, a la vida extrauterina en que el suministro a travs del alimento
es intermitente, representa una dificultad para mantener la homeostasis de la glucosa.
Inmediatamente despus del parto el nivel plasmtico de glucosa en el RN puede
corresponder al 70% al 80% de la glicemia materna, luego comienza a disminuir alcanzando
el nivel ms bajo entre las 3 a 4 horas, para estabilizarse posteriormente a las 6 horas de
vida.

Los cambios en los niveles de insulina y glucagn y de sus respectivos receptores son
acompaados por aumento de la glucogenlisis y gluconeognesis. El glucagn y las
catecolaminas aumentan tres a cinco veces en respuesta a la seccin del cordn umbilical y
los niveles circulantes de insulina suelen disminuir en el perodo de RN inmediato y
permanecen bajos por varios das. Estos tres eventos junto con la elevacin de la hormona
del crecimiento favorecen la glucogenlisis, gluconeognesis y liplisls. Los niveles de
catecolaminas, glucagn y la actividad gluconeognica experimentan un aumento y la
insulina disminuye lentamente. La insulina inhibe la neoglucognesis y el glucagn la
estimula.

Tres son las enzimas importantes activadas por las catecolaminas, la fosforilasa
heptica que interviene en la glucogenlisis; la lipasa del tejido adiposo que hidroliza la
grasa acumulada en glicerol y cidos grasos, los cuales se tornan disponibles para la
gluconeognesis; y por ltimo, la desyodasa que convierte la tiroxina (T 4) de la grasa parda
en triyodotironina (T3), la cual estimula a la protena termogenina para desviar la energa de
la cadena respiratoria mitocondrial para la produccin de calor en vez de acumularse como
ATP.

53
En la primera semana de vida del RNT la funcin del pncreas permanece inactiva. Durante la segunda
semana lentamente aumenta la secrecin de y disminuye la de glucagn para regular la produccin y
almacenamiento glucosa durante la alimentacin y ayuno.

La conservacin de valores estables de la glicemia es regulada por tejidos extrahepticos y


hormonas como insulina, glucagn y adrenalina. Con glicemia normal el hgado acta como productor neto
de glucosa. Cuando la glucosa sangunea se eleva por sobre el umbral, el rin ejerce un efecto regulador
disminuyendo la reabsorcin tubular de modo que el exceso pasa a la orina generando glucosuria.

La insulina producida en clulas B de los islotes de Langerhans del pncreas y el glucagn producido
por las clulas A de los islotes, son dos hormonas importantes para la regulacin de la glucosa, aunque la
insulina es ms importante en la regulacin del crecimiento fetal y el glucagn en la induccin de enzimas
gluconeognicas y en la glucogenlisis por activacin de la enzima fosforilasa. El feto y el RN tienen
capacidad limitada para secretarlas en respuesta estimulacin de la glucosa. Los aminocidos parecen tener
mayor efecto estimular la secrecin de insulina y limitar la de glucagn.

La hipfisis anterior secreta ACTH y otros factores que elevan la glicemia antagonizan la accin de la
insulina.

Los glucocorticoides secretados por la corteza suprarrenal incrementan la gluconeognesis y


antagonizan a la insulina inhibiendo la utilizacin extraje de la glucosa.

Las catecolaminas bloquean la secrecin de insulina y estimulan la glucogenlisis heptica. Este


efecto aumenta durante el trabajo de parte debido al aumento de la actividad simptico-suprarrenal. Las
hormonas tiroideas tienen accin diabetgena.

54 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Homeostasis Metablica

Homeostasis del calcio

El ion calcio es el principal componente del esqueleto (el 99%) (como cristales de
hidroxiapatita o fosfato de calcio). Adems regula la excitabilidad neuromuscular, los procesos
secretorios, la integridad de las membranas, el transporte en la membrana plasmtica, las
reacciones enzimtlcas, la liberacin de hormonas y neurotransmisores, la accin intracelular
int de
ciertas hormonas y la coagulacin sangunea. Alrededor del 45% del calcio circula unido a
protenas (albmina) o en compuesto con citrato y fosfato (el 6%); el calcio Inico o libre (el 45%)
controla las acciones fisiolgicas y es regulado por la hormona paratiroidea (PTH), la vitamina D3
activa y la calcitonina.

La PTH estimula la resorcin de calcio por los osteoclastos en hueso, la reabsorcin del
calcio filtrado por el glomrulo renal y la formacin de vitamina D activa. Restablece la
concentracin
ntracin normal de calcio en el LEC por accin directa sobre el hueso y rin y por efecto
indirecto sobre la mucosa intestinal estimulando la sntesis de calcitriol o vitamina D, hormona
que estimula la absorcin intestinal

55
de calcio y fosfato. La PTH incrementa el ndice de disolucin del hueso el calcio
al LEC, reduce la depuracin o excrecin renal de calcio y aumenta la absorcin
intestinal de calcio. Los cambios ms rpidos ocurren a travs de su accin en
rin, pero el efecto mayor proviene del hueso. Siempre que la PTH estimula la
liberacin de calcio del hueso, tambin libera fosfato. Aunque previene la
hipocalcemia, en casos de deficiencia diettica de calcio lo hace a expensas del
del hueso. La PTH es estimulada por el magnesio y el hiperparatiroidismo. Por su
parte la vitamina D estimula la absorcin de calcio a nivel intestinal.

El papel de la calcitonina es menos importante y su secrecin se activa


frente a aumento del nivel sanguneo de calcio. En el hueso y a nivel renal inhibe
la reabsorcin de calcio. Es estimulada por las catecolaminas, el glucagn y el
cortisol.

En el RN el 90% del calcio se encuentra depositado en los huesos. La


regulacin de esos depsitos y su concentracin intra y extracelular es muy precisa
y su nivel vara muy poco. En dicho proceso intervienen intestino, hueso y rin a
travs PTH, vitamina D 3 activa y calcitonina. El nivel plasmtico normal de calcio en
el RN flucta entre 9 y 11 mg/dL y la calciuria normal es entre 4 y 6 mg/kg/da.

Homeostasis del magnesio

El magnesio (Mg) es el segundo catin intracelular ms abundante.


Desempea un papel muy importante en la regulacin de la sntesis proteica y en la
formacin sea, sirve como estabilizador molecular para el ARN , ADN y ribosomas,
adems de activar los procesos metablicos que usan fosfatos como fuente de
energa.

Alrededor del 60% del Mg corporal se ubica en los huesos y el resto en los
tejidos blandos. En el LIC est unido al ATP y por lo tanto su concentracin influye
en procesos como la respiracin mitocondrial. El 2% se ubica en el LEC bloquea la
transmisin neurosinptica interfiriendo con la liberacin de acetilcolina. Tambin
interfiere con la liberacin de catecolaminas de la mdula espinal.

El rin mantiene el balance del Mg mediante la excrecin urinaria cantidad


absorbida a nivel intestinal en exceso a la requerida para el crecimiento

56 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Homeostasis Metablica

En condiciones normales el 65% del Mg filtrado se reabsorbe en el asa ascendente de Henle y alrededor del 3% se excreta
por la orina. La expansin del volumen del LEC, la acidosis, la hipercalcemia y la hipermagnesemia incrementan su
excrecin, mientras que la parathormona la disminuye.

Al nacimiento la concentracin srica de Mg es alrededor de 0,75 mmol/L y aumenta rpidamente a 0,87 mmol/L
durante los 3 primeros das de vida, perodo en el cual la excrecin es baja, En el transcurso del primer mes de vida la
excrecin se multiplica por diez hasta alcanzar valores de 2 mg/kg/da. Los niveles sricos de Mg siguen un ritmo circadiano,
siendo ms elevados durante la noche.

Homeostasis del fosfato

Al nacimiento el 80% del fosfato (P) se encuentra en los huesos y es consecuencia de la eficaz absorcin intestinal y
de la retencin renal, esenciales para el crecimiento. El RN presenta un balance de fosfato positivo y un nivel plasmtico que
flucta entre 5 y 8,5 mg/dL.

La concentracin plasmtica aproximada de fosfato es de 2 mmol/L y est regulada por el rin. En el tbulo
proximal se reabsorbe alrededor del 80% del fosfato filtrado, otro 10% se reabsorbe en el tbulo distal y el 10% restante se
excreta por la orina. En la orina el fosfato se une a los hidrogeniones y es eliminado como fosfato cido. La hormona
paratiroidea y la vitamina D3 incrementan la liberacin del fosfato intracelular a nivel seo y la parathormona disminuye la
eliminacin renal. Por su parte la hormona del crecimiento estimula la retencin renal de fosfato e incrementa su
concentracin plasmtica.

57
CAPITULO 6

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

P ara mantener la salud y la vida la constancia del medio interno del cuerpo debe
mantenerse dentro de estrechos lmites. Esto se a la distribucin del agua corporal,
al pH y a la concentracin de varios electrlitos o sales.

La composicin del lquido intracelular (LIC) y del lquido extracelular (LEC) es distinta.
En el citoplasma (compartimiento intracelular), los solutos ms importantes son las protenas
+
y los fosfatos inorgnicos y el catin que se encuentra en mayor cantidad es el potasio (K )
+
con un valor de 156 mEq/L, la concentracin de otros cationes como el sodio (Na ) es muy
+
baja. Por el contrario, en el espacio extracelular es el Na el electrlito que se encuentra en
+
mayor cantidad (135 a 145 mEq/L) y slo hay 3,5 a 5 mEq/L de K .

La diferencia de concentracin de cationes entre el LIC y el LEC se mantiene como


resultado de la actividad de una bomba existente en la membrana plasmtica denominada
+ +
ATPasa Na K .

Debido a que en reposo la membrana celular es polarizada (interior cargas negativas y


exterior positivas), el Na+ entra a travs de ella al citoplasma por gradiente electroqumico, es
+
decir, por diferencia de carga elctrica y de concentracin , a su vez el K sale por gradiente
+
qumico o de concentracin. Al entrar Na a la clula la membrana se depolariza por inversin
de cargas, se abren canales y se produce transporte activo secundario (cotransporte) y
transporte pasivo de molculas imprescindibles como aminocidos, glucosa, etc. La ATPasa
+ +
Na K entonces, debe utilizar energa (ATP) para volver a sacar contra gradiente tres iones
+ +
Na desde el interior de la clula y a la vez ingresar dos iones K (transporte activo), de
manera de restablecer la polaridad de la membrana y el gradiente inico, de lo contrario por
un lado no entraran a la clula molculas fundamentales para el metabolismo y sntesis
+
proteica y por otro lado se perdera la homeostasis celular, ya que al entrar a la clula el Na
acarrea agua, y de no ser expulsado al exterior por la ATPasa.

58
Equilibrio Hidroelectroltico

stas se hincharan aumentando su volumen hasta estallar. Con la regulacin de la


concentracin del LEC se controla finalmente la osmolaridad (Po) y volumen del LIC, por lo
tanto los cambios bruscos de las concentraciones de sodio u osmolaridad del LEC afectan
directamente la osmolaridad y tamao del LIC, lo que puede provocar dao celular irreversible
sobre todo en el SNC.

Con la regulacin del


del volumen y osmolaridad del LEC (275 a 290 mOsm) se asegura la
Integridad de la circulacin. La PA y la concentracin de sodio estn controladas por baro y
osmorreceptores. El sistema regulador est compuesto por el corazn, el lecho vascular, los
riones, la piel y el tracto gastrointestinal para aportar los lquidos en respuesta a la sed,
adems del sistema endocrino a travs de varias hormonas como el sistema renina-
renina
angiotensina-aldosterona,
aldosterona, la vasopresina, el pptido natriurtico auricular (PNA), la dopamina
dop y
las catecolaminas (Figura 6-1).
6

PERODO FETAL

Durante el desarrollo intrauterino, la placenta proporciona los nutrientes y electrlitos


para el feto. Al principio de la gestacin, al parecer por accin de la prolactina, las clulas
fetales y el intersticio
ersticio tienen mayor capacidad de retener agua por lo que la composicin
corporal se caracteriza por la elevada proporcin de agua corporal total (ACT) y un gran
compartimiento extracelular (LEC).

En los fetos de 16 semanas de gestacin el ACT es de alrededor


alrededor del 94% del peso
corporal, 1/3 se distribuye en el LIC y 2/3 en el LEC, mayoritariamente en el Intersticio (US), A
las 24 semanas de gestacin el ACT representa el 90% del peso.

59
A medida que avanza la gestacin con el rpido crecimiento celular, el aumento de
la materia corporal slida y la formacin de grasa, se produce una disminucin gradual del
contenido del ACT hasta el 75% y del volumen del LEC, mientras que el compartimiento
intracelular de lquidos (LIC) aumenta. Durante el tercer trimestre cuando se acelera el
acumulo de masa fetal, para mantener un crecimiento ponderal normal el feto debe estar
en un equilibrio hidroelectroltico positivo.

PERODO NEONATAL
Composicin corporal/compartimiento lquido

En el RNT el ACT es el 75% del peso corporal y vara en relacin con el sexo y el
peso, El 50% del ACT se distribuye en el LIC y el resto en el LEC. El plasma (LIV)
corresponde al 25% de ste ltimo.

Modificaciones de la composicin corporal del RN

Durante el parto, el clampeo tardo del cordn (3 a 4 minutos) puede ocasionar una
transfusin materno-fetal de 25 a 50 mL/kg. Este paso de sangre puede incrementar el
hematocrito neonatal al 65% y la volemia entre el 25% y el 50%. El aumento de la volemia,
que se traduce en un aumento de la presin hidrosttica (Ph), junto con cambios
hormonales en el RN aumentan la permeabilidad capilar, producindose un
desplazamiento de lquidos desde el espacio intravascular (LIV) al intersticio provocando
edema.

En el perodo de transicin se contrae el LEC y el LIC por la prdida de agua y


sodio que son reguladas por diversos sistemas hormonales (sistema renina- angiotensina-
aldosterona, PNA, sistema calicrena-cinina). Esto se traduce en la baja de peso fisiolgica
que experimentan los RN la cual corresponde al 10% en el RNT y al 15% en el RN Pret,
adems hay prdidas de agua a travs de la piel que son proporcionales al peso neonatal.
Por otra parte debido a la permeabilidad capilar hay paso de agua del US al LIV lo que
hace aumentar la volemia y como respuesta se produce liberacin del PNA, disminucin
de ADH y vasoconstrictores

60 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Equilibrio Hidroelectroltico

por lo que aumenta la excrecin renal de agua y sodio y la diuresis contribuyendo de este
modo a la disminucin del LEC. Por lo tanto en el perodo de transicin se debe mantener un
balance hdrico negativo para permitir la contraccin fisiolgica del LEC, En los RNT sanos
las presiones hidrostticas (Ph) y oncticas (Po) estn bien equilibradas, siendo
aproximadamente la mitad de las del adulto.

Factores que influyen en la composicin corporal

Prdidas sensibles de agua por orina (30 a 80 mL/kg/da) y heces (7 a 10 mL/kg/ da)
Edad gestacional y posnatal

Patologas: ciruga, lesiones drmicas, distrs respiratorio, fiebre, diarreas

Nutricin

Ambiente: humedad, temperatura, uso de implementacin tecnolgica

Prdidas insensibles (Pl)

Las prdidas insensibles corresponden a la cantidad de agua que se pierde por


evaporacin a travs de superficie cutnea (el 70%) y mucosa respiratoria (el 30%). Existen
una serie de factores que influyen en las Pl. El peso neonatal, la edad gestacional, la
humedad ambiental y el vestuario del RN se relacionan en forma inversa con las Pl, en
cambio stas tienen una relacin directa con la temperatura ambiente, la temperatura
corporal y lesiones o defectos cutneos. Con temperatura rectal sobre 37,2C las Pl
aumentan al 300%.

La madurez de la piel neonatal se relaciona en forma inversa con las Pl, es decir, si la
piel del RN es fina, con los capilares muy superficiales y muy permeables como es el caso del
RN Pret, las Pl estn aumentadas. Los RN de 24 a 26 semanas de gestacin tienen Pl quince
veces mayor que el RNT debido a su postura de extensin que aumenta la superficie corporal
expuesta,

Por otra parte si la humedad ambiental es igual a la humedad de la piel y vas


respiratorias, las Pl disminuyen alrededor del 30%, lo mismo ocurre con el uso de cpula o
cobertor plstico sobre el RN, Por el contrario, el uso de calor radiante y fototerapia, el
ambiente seco y el mantener el RN desnudo aumentan las Pl en alrededor del 50%.

61
Desde el punto de vista pulmonar, la frecuencia respiratoria tiene una relacin
directa con las Pl, es as que un RN con polipnea tiene aumentadas las prdidas por esta
va, a su vez la humedad y temperatura del oxgeno utilizado en el tratamiento de una
insuficiencia respiratoria tienen una relacin inversa con las Pl.

Requerimientos hdricos del RN

Los requerimientos de lquidos (Tabla 6-1) varan segn la edad gestacional del
RN, edad posnatal, las patologas (cirugas, SDR) y segn tratamiento la fototerapia y el
uso de cuna con calor radiante. Considerando las sensibles, prdidas insensibles y el agua
necesaria para el crecimiento y para la formacin de orina, en general los RN sanos
requieren lo que se muestra: Tabla 6-1.

Tabla 6-1, Requerimientos hdricos del RN

Das de vida mL/kg/da

1 60 a 80
2 80 a 100
3 100 a 120
4 120 a 140
5 en adelante 150

62 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 7

EQUILIBRIO CIDO BSICO

E l equilibrio cido-bsico es esencial para la vida debido a que el normal funcionamiento

de todos los procesos moleculares, celulares y por ende de todos los sistemas del organismo,
depende del grado de acidez o pH de los lquidos y compartimentos corporales.

Considerando que la maquinaria intracelular es muy sensible a sus variaciones, el margen de


acidez o pH dentro del cual se realizan todos los procesos metablicos debe mantenerse estable y con un
+
rango de variacin muy estrecho. La acidez o pH da cuenta de la concentracin del ion H en el lquido
extracelular (LEC), por lo tanto, el rango de variacin del pH va a depender de su concentracin en ese
+ + +
compartimento. El ion H adems regula la composicin inica de Na y K y el volumen y tonicidad del
63
LEC.

REGULACIN DEL pH

+
Durante la vida fetal la placenta es la responsable de excretar los hidrogeniones, H , aunque se ha
+
observado que el feto responde a la sobrecarga cida aumentando la excrecin de NH4 y disminuyendo
el pH urinario; la enzima anhidrasa carbnica, que acelera la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo
proximal, se encuentra presente en l.

En el RN los principales sistemas que mantienen estable el pH comprenden los sistemas de


tampones del organismo, el sistema respiratorio y los riones. El amortiguador o tampn es una sustancia
+
que tiene la capacidad de fijar o liberar H en solucin, minimizando los cambios de pH de manera de
conservarlo relativamente constante.
+
Frente a alteraciones de la concentracin de H , los pulmones, el sistema bicarbonato-cido carbnico,
los fosfatos y protenas plasmticas responden en forma aguda, mientras que los tampones intracelulares,
hemoglobina, fosfatos inorgnicos y apatita del hueso lo hacen lentamente, pero en forma prolongada.

____________________________________________________________________________________

63
espiracin

ac
H+ + HCO3 - H2C03- - H20 + C02

Figura 7-1, Equilibrio cido base.

-
En situacin de equilibrio la cantidad de CO2 disuelto excede a la de cido carbnico, H2C03 por lo
cual son intercambiables. La anhidrasa carbnica (ac) es una enzima que permite una rpida
-
interconversin de H2C03 a H2O y C02 a su vez el C02 por hidratacin es en gran parte convertido en
+ -
H2C03- el cual se disocia parcialmente y en forma reversible en iones H y bicarbonato, HC03 . Por lo tanto,
-
el pH del LEC puede variar tanto si se altera el HC03 como si se modifica la PC02

+ - -
Al disminuir el pH los iones H se unen al HC03 y se produce H2C03 y C02 ste ltimo atraviesa la
barrera hematoenceflica, estimula quimiorreceptores perifricos carotdeos y articos (respuesta rpida) y
aumenta rpidamente la ventilacin para eliminarlo, de tal modo que se reduce la PC02 y se normaliza el
-
pH. Por su parte el rin tiende a compensar la acidosis reteniendo HC03 por lo que aumenta su
+
reabsorcin a nivel del tbulo proximal. Por el contrario al aumentar el pH por disminucin de iones H , se
-
produce un descenso de la concentracin de H2C03 y C02 se reduce la excitacin de los quimiorreceptores
perifricos y disminuye la ventilacin pulmonar para retener el C02 La retencin de C02 eleva la PC02 de
-
sangre arterial lo que lleva a disminuir el pH, El rin ejerce su funcin compensadora excretando HC03

Prcticamente todo el cido del organismo proviene del metabolismo de los H de C y de las grasas.
-
Se encuentra en la forma voltil como H2C03 , que al disociarse se excreta como C02 por los pulmones. Los
pulmones entonces, son los encargados de evitar la sobrecarga de cidos en su forma voltil (Figura 7-1).

Una menor proporcin de cidos (cido sulfrico, clorhdrico y lctico) derivan del metabolismo de
los aminocidos, pero stos, junto a los fosfatos ingeridos en la dieta, aumentan la carga de cidos que no
pueden ser eliminados por los pulmones ya que no son voltiles y deben ser excretados por el rin. Esta
-
carga cida tambin es compensada por la produccin de bicarbonato, HC03 , el

64 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Equilibrio cido Bsico

tampn ms importante del LEC, proveniente del metabolismo de los aminocidos asprtico y
glutmico y del citrato.

Los riones cumplen una funcin reguladora o compensadora a largo plazo (1 a 2 das
para alcalosis respiratoria y 3 o 5 das para acidosis respiratoria), mediante la recuperacin
del bicarbonato filtrado para reponer el consumido y mediante la excrecin total de los cidos
fijos no voltiles producidos, aunque el RN tiene una respuesta renal limitada para la carga de
cidos.

La reabsorcin renal de bicarbonato se realiza en el tbulo proximal y depende de la


+
secrecin de H y de la reabsorcin de sodio a ese nivel. La reabsorcin aumenta por accin
de la enzima anhidrasa carbnica a ese nivel y tambin en respuesta a episodios de
hipovolemia, hipercapnia, hipopotasemia, hipocloremia e hipoaldosteronemia y disminuye
frente a hipervolemia. Es algo menor en el RNT que en el adulto, lo que da lugar a
concentraciones fisiolgicas de bicarbonato plasmtico de 19 a 21 mmol/L, pero frente a una
+
sobrecarga de cidos, l puede responder aumentando la eliminacin renal de H en la forma
+
de NH4 y disminuir su pH urinario. La excrecin de cidos fijos se produce mayormente en el
+ -
tbulo distal en la forma de NH4 y H2P04 y los hidrogeniones libres o excedentes determinan
el pH urinario. La secrecin de cidos por el rin debe ser igual a la produccin total de
cido proveniente de la dieta y del metabolismo que no se excreta por los pulmones en forma
de C02

Otro amortiguador son las protenas, ya que su utilizacin heptica deja como producto
el bicarbonato. Por otro lado, producto del metabolismo de la glutamina a nivel renal, se
genera amonaco que facilita la conservacin de cationes y la regulacin del equilibrio cido
base, elevndose en la acidosis metablica y disminuyendo en la alcalosis metablica. La
hemoglobina es uno de los amortiguadores ms importantes de la sangre. Los fosfatos
urinarios, junto al amonaco, son los dos tampones urinarios principales y contribuyen a la
regulacin del equilibrio cido bsico. Frente a la acidosis se inhibe la reabsorcin renal de
fosfato, mientras que la alcalosis la estimula.

65
EVALUACIN DEL ESTADO CIDO-BSICO NEONATAL

Considerando lo anterior y que el plasma ha estado en equilibrio con los glbulos rojos
-
que contienen al tampn hemoglobina, el pH, junto con el HC03 y el exceso de base (EB), es
medido en sangre, arterial o venosa, ya que representa el pH del plasma verdadero, La P02,
PC02 y Sat Hb deben medirse exclusivamente en sangre arterial (ver Tabla 4-1).

El EB es la medicin de la cantidad de bases que en un momento se han aadido al LEC.


El nivel normal es entre -3 y +3 en la recta numrica. Por ejemplo, un EB de +10 significa que
hay un exceso de bases, seguramente por la prdida de igual cantidad de cidos; dicho exceso
servir para compensar futuros episodios de acidosis y no hay que reponer. Por el contrario, un
EB de -10 indica que hay un dficit de bases, es decir, que se gastaron para compensar un
episodio de acidosis en que se agreg similar cantidad de cidos; en este caso hay que
reponerlas para enfrentar otro evento similar.

66 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 8

SISTEMA HEMATOLGICO

PERODO FETAL

La hematopoyesis fetal es regulada por factores de crecimiento y citocinas. Al inicio


del embarazo (2 a 8 semanas) las clulas hematopoyticas se forman en el saco vitelino,
muchas son reticulocitos y eritrocitos nucleados extremadamente grandes, con un volumen
corpuscular medio (VCM) de 180 y una hemoglobina corpuscular media (HCM) de 60;
posteriormente el porcentaje de dichas clulas, su tamao y el contenido de hemoglobina
(Hb) disminuyen, pero la concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) no vara.

Desde las 8 semanas de gestacin la hematopoyesis radica principalmente en el


hgado, Al sexto mes de gestacin (18 semanas) la mdula sea fetal asume el rol principal
en la eritropoyesis, aumenta el volumen sanguneo y la acumulacin de hierro y la produccin
de Hb se triplica. La eritropoyetina (EPO) se detecta en sangre fetal y lquido amnitico
durante el ltimo trimestre de gestacin.

Hacia fines del embarazo se produce el cambio de hemoglobina fetal (HbF) a


hemoglobina adulta (HbA) y la produccin de EPO pasa a ser funcin del rin fetal debido a
su mayor sensibilidad en responder a las variaciones de la masa eritroctica y de los niveles
de Hb y oxgeno disponibles.

Comparada con la HbA, la HbF tiene mayor afinidad por el 02 y tambin mayor
dificultad para entregarlo a los tejidos, el 02 liberado a los tejidos fetales es la tercera o cuarta
parte del valor adulto, Esta diferencia se debe a un intermediario del metabolismo del
eritrocito, el 2,3- difosfoglicerato (2,3 DPG), interacciona con la HbA para disminuir su
afinidad por el 0 2 y facilitar por lo tanto su liberacin, pero no interacciona significativamente
con la HbF, por consiguiente sta tiene ms afinidad por el gas. La capacidad de transporte
de 02 en la sangre fetal es mayor que en la sangre materna y esta diferencia se debe a que el
feto tiene una mayor concentracin de Hb. Estas caractersticas determinan que el contenido
de 02 en

67
la vena umbilical, que en promedio es de 14,5 mL%, no sea mucho men
menor
or que el
de la arteria uterina (15,8 mL%). Esta pequea diferencia est determina
determinada
da por el
02 que consume la placenta y por los cortocircuitos arteriovenosos en el lado fetal
de la placenta (Figura 8
8-1).

Figura 8-1.
8 . Consumo de gases en la circulacin fetoplacentaria.

Los componentes del sistema de coagulacin no atraviesan la placenta pero son


sintetizados por el feto con niveles detectables alrededor de las 10 semanas de
gestacin. Desde las primeras etapas de la gestacin estn presentes
prese las
glucoprotenas de adhesin GP IIb IIIa en las membranas de las plaquetas del feto.

PERODO NEONATAL

El volumen sanguneo del RNT es de alrededor de 85 mL/kg de peso


o corporal y
la concentracin normal de Hb es en promedio 16,8 g/dL + 2 DS. Dicho nivel depende en
forma importante del volumen de transfusin materno-fetal
materno durante el parto, ya que la
placenta contiene alrededor de 100 mL de sangre (el 30% de la volemia neonatal) y el
25% pasa al RN los primeros 15 segundos de vida y al minuto se transfunde el 50%.
Frente al pinzamiento tardo del cordn la sangre contenida los vasos
os placentarios pasa
al RN pudiendo aumentar su volemia hasta en el 60%.

68 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Hematolgico

En las primeras horas de vida hay un aumento transitorio de la concentracin de Hb


en sangre neonatal de alrededor del 20% del nivel basal, esto debido a la contraccin del LIV
a expensas del plasma para compensar el aumento de la volemia producido en el momento
del parto. Durante la primera semana de vida mejora la entrega de 02 a los tejidos debido a
una reduccin de la HbF y aumento e la HbA. La hipoxia relativa al nacer puede ser la
responsable del aumento del contenido de EPO y de la eritropoyesis activa que se observa al
nacimiento (reticulocitos y eritrocitos nucleados). Al disminuir la masa eritroctica o la
saturacin de la Hb aumenta la produccin de EPO que estimula la eritropoyesis,
posteriormente al aumentar la masa de eritrocitos y la saturacin de la Hb disminuye la
produccin de EPO. A partir de las 3 semanas de vida la Hb va disminuyendo gradualmente
debido a una disminucin de la eritropoyesis secundarla a una menor produccin de EPO y a
la menor vida media de los eritrocitos neonatales, alcanzando su valor ms bajo alrededor de
las 8 a 12 semanas de vida. El descenso fisiolgico de la Hb no representa anemia, sino un
ajuste normal ante la excesiva entrega de 02 a los tejidos con respecto a las necesidades
posnatales. El hierro previamente almacenado en los tejidos del sistema reticuioendotelial
puede usarse para la sntesis de Hb.

La produccin de hemates en la vida extrauterina est parcialmente controlada por la


EPO de origen renal y los niveles en RNT son significativamente ms altos que en
prematuros. El hematocrito normal del RNT oscila entre el 50% al 60%. Este porcentaje se
incrementa en las primeras horas para luego descender gradualmente. La vida media del
eritrocito del neonato es de 90 das, en contraste con los 120 das en el adulto. El recuento
3
de eritrocitos (5.100.000 mm ) aumenta en el 10% y se caracterizan por presentar un
dimetro mayor que los eritrocitos del adulto y una membrana con menor capacidad de
deformacin y de permeabilidad. Comparado con el adulto los hemates neonatales tienen
mayor contenido de enzimas (hexocinasa, piruvatocinasa, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa,
galactocinasa), mayor consumo de glucosa y galactosa y ms contenido de ATP, pero menor
contenido de cido linolnico.

El recuento de reticulocitos en el RNT al nacer es entre el 3% al 7% (200 a 300 x


9
10 /L); a las 72 horas de vida los valores de EPO son indetectables, los hemates nucleados
desaparecen y los reticulocitos disminuyen al 1%; a los 7 das de vida los reticulocitos
9
corresponden a menos del 1% (50 x 10 /L).

69
3
El recuento leucocitario normal puede oscilar entre 9.000 y 30.000/mm con una media
3
de 15.000 a 20.000/mm . Despus de un ligero aumento, hacia fines de la primera semana de
3
vida estos valores descienden a un promedio de 12.000/ mm , de los cuales el 60% al 65%
son neutrfilos, posteriormente predominan los linfocitos.

Fisiologa de la hemostasia

El objetivo central de los factores de la coagulacin es generar trombina a partir de la


protrombina. La trombina es una proteasa de serina con potentes funciones coagulantes
como separar los fibrinopptidos A y B del fibringeno lo que se traduce en la formacin de
fibrina; activar el factor V, VIII y XI con lo que estimula su propia produccin; producir fibrina
con enlaces cruzados y activar a las plaquetas.

Aunque el fibringeno, FVIII y FV pueden encontrarse en concentraciones similares al


adulto, la vida media de algunos de ellos es ms corta. La generacin de trombina se retrasa
y est disminuida en alrededor del 50% en el plasma neonatal, por lo que los valores del
tiempo de trombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) estn
prolongados en el neonato.

Debido a una disminucin los niveles plasmticos de los factores de coagulacin


vitamina K-dependientes (FX, FIX, FVII, FII) y factores de contacto (FXII, FXI, precalicrena y
ciningeno de alto peso molecular), durante los 3 primeros das de vida los niveles de
tromboplastina y protrombina son deficientes en el RN. Esta situacin muestra cierta mejora
con la administracin precoz de vitamina K en dosis de 1 mg va intramuscular (im) a los RN
con peso superior a 2 kg y 0,5 mg im a los RN con peso menor a 2 kg al nacer.

3 3
Al nacer las plaquetas oscilan entre 150.000/mm a 400,000/mm y su vida media entre
7 a 10 das, perodo tras el cual son retiradas por los macrfagos del sistema
3
reticuloendotelial. A los 7 das de vida el recuento promedio disminuye a 250.000/mm .
Participan en la coagulacin dando lugar a la generacin de trombina y a la formacin de
fibrina. Aunque durante el proceso de nacimiento hay una activacin de ellas, en
circunstancias normales circulan sin adherirse a la

__________________________________________________________________

70 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Hematolgico

pared vascular o a otras clulas. Los componentes necesarios para la agregacin plaquetaria
(glucoprotena Ib, factor von Willebrand y multmeros de alto peso molecular), estn aumentados
en el RN y pueden ser responsables del incremento de aglutinacin de las plaquetas de cordn.
Los estudios de agregacin plaquetaria han demostrado una agregacin normal a las 48 horas
de vida.

Los tiempos de hemorragia durante la primera semana de vida son significativamente


ms cortos que en adultos, debido a una mayor interaccin plaqueta-pared vascular causada
por el aumento de la concentracin plasmtica y funcin del factor von Willebrand, elevadas
cantidades de multmeros de alto peso molecular activos, gran tamao de los eritrocitos y altos
niveles de hematocrito.

Fibrinlisis

Los reducidos tiempos de coagulacin de la sangre y de lisis de las globinas y las


aumentadas concentraciones plasmticas de pptidos relacionados con la fibrina sugieren que
el sistema fibrinoltico est activado al nacimiento. Por otro lado, la produccin de prostaciclina
(PGI2) y xido ntrico (NO) por parte de la pared de los vasos del cordn inhibe la agregacin
plaquetaria y adems PGI2 inicia y favorece la fibrinlisis.

Las concentraciones plasmticas de los inhibidores directos de la trombina (antitrombina,


cofactor II de la heparina) son alrededor del 50% de los valores adultos y los inhibidores
indirectos (protenas C y S) estn reducidas en el 60%, permaneciendo bajos durante las
primeras semanas de vida. Las concentraciones del inhibidor del factor FVIIIa en plasma de
cordn estn disminuidas el 64% de los valores adultos.

Proteoglicanos de la superficie de las clulas endoteliales, trombomodulina y otras


proteasas sricas impulsan la neutralizacin de la trombina.

El plasmingeno en la forma fetal y otros componentes del sistema fibrinoltico se


encuentran presentes, pero su concentracin plasmtica es el 50% de los valores adultos,
aunque la de sus inhibidores (IAP-1) es significativamente mayor. La plasmina est disminuida
en el plasma neonatal y parece tener menor actividad enzimtica y menor capacidad de unirse a
los receptores celulares de plasmingeno.

71
CAPITULO 9

SISTEMA ENDOCRINO

ETAPA FETAL

Los procesos endocrinos intervienen en forma activa en el crecimiento y desarrollo fetal


desde el momento de la concepcin.

El eje hipotlamo-hipfisis-adrenal es el componente ms importante del sistema endocrino


fetal por su participacin en la respuesta al estrs, en el inicio del parto y en la maduracin de
rganos fundamentales para la sobrevivencia del RN, a su vez la hipfisis y tiroides Influyen en el
crecimiento fetal desde el segundo mes de gestacin.

El esbozo hipofisiario es visible en el feto desde la cuarta semana de gestacin y a la sexta


semana se pone en contacto con el esbozo de la neurohipfisis, momento en que aparece el
primer ncleo hipotalmico. La produccin de hormonas comienza a las 11 semanas y su
secrecin alrededor de la semana 16. Slo las hormonas liberadora de corticotrofina (CRH) y
liberadora de tirotrofina (TRH) juegan un rol en la regulacin hipofisiaria. La TRH, adems de
estimular la secrecin de tirotrofina (TSH) y de hormonas tiroideas, estimula la secrecin de
prolactina y la combinacin de hormonas tiroideas, prolactina y glucocorticoides a su vez estimulan
la sntesis y secrecin de surfactante pulmonar (Figura 9-1).

El hipotlamo fetal sintetiza arginina-vasopresina (AVP) y CRH y a su vez ambas estimulan


la secrecin de la hormona adrenocorticotrfica (ACTH).

Las glndulas suprarrenales, en su mayor parte constituidas por zonas fetales (el resto es
similar al adulto), son deficientes en la enzima deshidrogenasa de esferoides por lo que el producto
de su secrecin es sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEAS), el cual es hidroxilado en el
hgado fetal y finalmente utilizado como precursor en la sntesis placentaria de estrgenos, los
cuales podran tener un rol en el Inicio del trabajo de parto. Por su parte el cortisol fetal puede
antagonizar los efectos de la progesterona y ser responsable del inicio del trabajo de parto.

72
Sistema Endocrino

Durante la vida intrauterina hay deficiencia de hormonas tiroideas, pero sin


implicancias en el metabolismo fetal.
fetal La funcin tiroidea materna tiene escaso impacto en
el desarrollo del feto, adems la placenta tiene gran capacidad para inactivar T4 y
convertirla en la forma inactiva de T3 (rT 3). La T 3 la ms potente de las hormonas
tiroideas, aparece en el plasma fet
fetal
al a las 30 semanas de gestacin, pero sus niveles son
bajos debido a inmadurez en la sntesis. En el perodo neonatal inmediato aumenta en
forma exponencial producto de la conversin de T4 a T 3 en el tejido adiposo por accin de
las catecolaminas.

El pncreas
reas aparece durante la cuarta semana de gestacin y an cuando la
concentracin de insulina pancretica es mayor en el feto que en el adulto y los niveles
sanguneos son comparables, la regulacin de la insulina vara notablemente. Los
cambios agudos en la
a glicemia fetal no estn asociados a variacin de los niveles de
insulina.
nsulina. Los receptores de insulina son abundantes en muchos tejidos fetales y
representan el papel anablico de la Insulina en el feto. El glucagn es detectable en el
pncreas fetal entre las 6 y 8 semanas de gestacin, no difunde a travs de la placenta y
sus niveles aumentan desde la semana 15 hasta el trmino. La respuesta del glucagn
tambin es insensible a las variaciones de la glicemia fetal. Los aminocidos alanina y
arginina, la acetilcolina
cetilcolina y la adrenalina son secretagogos para el glucagn.

73
Diferenciacin sexual normal

Los esbozos gonadales se reconocen como las crestas genitales alrededor de la quinta a sexta
semana de gestacin. Estas gnadas primitivas son bipotenciales y constan de componentes corticales
(ovario) y medulares (testculos). La cresta genital est compuesta por tres tipos de clulas, clulas
germinales destinadas a convertirse en preespermatogonias en el hombre o en ovocitos en la mujer;
clulas de soporte destinadas a convertirse en clulas de Sertoli (hombre) o foliculares (mujer) y las
clulas esferoidales destinadas a convertirse en clulas de Leydig (hombre) o clulas tecales (mujer).

Si bien la determinacin del sexo se efecta en la concepcin con base en los cromosomas y los
genes asociados, la etapa crtica en la diferenciacin sexual puede estar basada en si las clulas de
soporte se diferencian hacia clulas de Sertoli o en clulas foliculares, El gen SRY de la regin del brazo
corto del cromosoma Y, entre otros factores, es el determinante primario testicular, es decir, en la
diferenciacin de las clulas de soporte de la cresta gonadal en clulas de Sertoli, las cuales alrededor
de las 7 semanas de gestacin estimulan la produccin de testosterona y de la sustancia inhibidora de
Mller de las clulas de Leydig, causando en forma respectiva el desarrollo de las estructuras wolfianas y
la regresin de las estructuras mllerianas, con la produccin de un fenotipo masculino.

Las gnadas diferenciadas desempean un papel decisivo en la direccin de la diferenciacin de


los conductos genitales internos y externos. Las clulas de Leydig de los testculos, estimuladas por las
gonadotropinas corinicas, segregan testosterona que estimula la proliferacin de los conductos
deferentes, la vescula seminal y epiddimo. La testosterona es convertida localmente en
dihidrotestosterona que produce la fusin de la hendidura urogenital y del tubrculo genital y el desarrollo
del escroto y del pene. El desarrollo genital masculino se completa alrededor de las 12 semanas de
gestacin. En el segundo trimestre la sustancia inhibidora de Mller estimula el descenso de los
testculos desde el abdomen. En el tercer trimestre, en respuesta al estmulo de las gonadotropinas, se
produce un incremento de testosterona que produce un mayor descenso de los testculos hacia el
escroto y el crecimiento del pene.

74 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Endocrino

En ausencia del gen SRY y en presencia de dos cromosomas X, los cordones sexuales primarios se
transforman en folculos y los ovarios se forman alrededor de las 10 semanas de gestacin. En ausencia de
andrgenos y de sustancia inhibidora de Mller los ovarios fetales no descienden, los conductos mllerianos
persisten con la formacin resultante del tero, las trompas de Falopio y la vagina. No existe estmulo para los
conductos wolfianos. El desarrollo de los genitales femeninos no depende de la accin hormonal o de la
presencia de gnadas funcionantes.

75
CAPITULO 10

APARATO DIGESTIVO

ETAPA FETAL

Paralelo al desarrollo del sistema circulatorio mesentrico ocurre el desarrollo del


sistema digestivo, el cual a partir del endodermo fetal a los 22 das postovulacin se
constituye en una estructura tubular a lo largo del embrin.

Desde este tubo endodrmico se derivan todos los componentes epiteliales de los
rganos que origina y este componente epitelial induce la diferenciacin del tejido
mesenquimatoso que da origen al tejido fibroso y muscular. Todas las estructuras
anatmicas del tracto gastrointestinal se reconocen y estn bien formadas en el segundo
trimestre. El segmento anterior del tubo endodrmico origina los componentes del
sistema digestivo: esfago, estmago, parte superior del duodeno, hgado y pncreas;
adems de la faringe, aparato respiratorio, timo y tiroides. El segmento medio del tubo
endodrmico origina el resto del duodeno, intestino delgado y los 2/3 proximales del
colon transverso y el segmento distal origina el resto del intestino grueso.

La maduracin y crecimiento del tracto gastrointestinal viene regulado por la


dotacin gentica, la liberacin de hormonas y la exposicin al lquido amnitico (LA).
Las capas musculares del tracto alimentario aparecen a las 14 semanas de gestacin y
los nervios y componentes endocrinos a las 20 a 24 semanas.

Paralelo al crecimiento y madurez gstrica y a la madurez de la motilidad


intestinal, desde las 11 a 12 semanas de gestacin aparece la succin nutritiva y el feto
es capaz de deglutir en forma episdica y progresiva lquido pulmonar y amnitico a las
17 semanas. La succin oral nutritiva se modifica con la edad gestacional y a las 20
semanas 15 mL de LA atraviesan el intestino fetal; antes de las 32 semanas de gestacin
el patrn de succin es inmaduro existiendo movimientos bucales que no generan una
presin efectiva.

76
Aparato Digestivo

Entre las 34 y 35 semanas la succin es ms enrgica y eficaz, pero sin relacin con la
deglucin y a las 40 semanas el volumen que atraviesa el intestino fetal alcanza los 400 a 500
mL de LA. En el LA hay presencia de nutrientes, seroalbmina, IgG, IgA, gonadotrofina corinica
y factores de crecimiento y alrededor del 50% de l es diariamente deglutido por el feto, lo que
determina que al trmino de la gestacin las protenas obtenidas del LA son casi la quinta parte
de las protenas diarias ganadas por l.

La succin no nutritiva aparece alrededor de la semana 20 de gestacin y se caracteriza


por movimientos bucales que pueden estar o no coordinados con la deglucin; a contar de las 26
semanas este tipo se succin favorece la secrecin de la lipasa lingual desde las glndulas
serosas del tercio posterior de la lengua.

El esfago es un rgano tubular que se forma entre las 10 y 13 semanas de gestacin.


Las capas musculares se disponen en una circular interna y una longitudinal externa. Las
glndulas superficiales estn presentes en la faringe y en la mucosa esofgica a las 20 semanas
y las clulas escamosas a las 28 semanas, tambin se secretan el moco y la lipasa lingual. El
esfago posee un esfnter superior que est presente a las 32 semanas y uno inferior
responsable de prevenir el reflujo gstrico cuyo tono est dbilmente regulado por el nervio vago,
por nervios simpticos y por la gastrina. Los neuroblastos, la musculatura circular y la peristalsis
esofgica aparecen en el primer trimestre de gestacin, pero est disminuida a trmino.

El estmago primitivo se forma entre la cuarta y sexta semana de gestacin; a la sptima


semana ya tiene una ubicacin abdominal; a la novena semana aparece la musculatura circular y
longitudinal y completa su inervacin simptica y parasimptica; a las 12 semanas aparecen las
clulas endocrinas, principales, mucosas y parietales y a las 16 semanas las clulas parietales
secretan cido clorhdrico, factor intrnseco, pepsina, gastrina y moco. La produccin de cido
clorhdrico es baja por lo que la digestin de las protenas se realiza por medio de enzimas a un
pH mayor de 4 y desde las 25 semanas de gestacin, ya organizada la motilidad gstrica e
intestinal (ciclo interdigestivo), su absorcin ocurre en intestino; desde el sptimo mes de
embarazo a trmino su musculatura e inervacin estn totalmente maduras. Desde las 26
semanas aparece la lipasa gstrica secretada por las glndulas gstricas,

77
Alrededor de las 14 semanas de gestacin estn diferenciados los tejidos pancreticos
endgeno y exgeno y en sus acinos se detectan grnulos de cimgeno e insulina; a las 16
semanas hay amilasa, la cual junto a la lipasa y la tripsina son secretadas al duodeno desde las
31 semanas.

El hgado se forma de un divertculo duodenal. Sus lbulos y c a n a l c u l o s


biliares estn presentes desde las 6 semanas de gestacin; los cidos biliares se sintetizan
entre las 12 y 14 semanas y se secretan desde las 22 semanas.

A la semana 12 de gestacin empiezan a formarse las criptas vellosidades del intestino


delgado. Los nervios peptidrgicos pueden demostrarse inicialmente en el plexo mientrico
hacia las 12 semanas. Hacia el tercer trimestre todos los sistemas peptdicos reguladores estn
bien desarrollados. Entre las 18 semanas aparecen el glucoclix y el borde en cepillo y las
clulas endocrinas estn diferenciadas y con grnulos de hormonas y neurotransmisores en su
interior. A las 17 semanas aparece el transporte activo de glucosa por medio de dos sistemas:
uno en cotransporte con sodio a lo largo de todo el intestino y otro a nivel del intestino delgado
proximal.

Alrededor de la cuarta semana aparece la dilatacin cecal que forma el intestino


posterior, el recto se forma a las 8 semanas. A las 14 semanas el colon, que inicialmente tiene
vellosidades similares al intestino delgado, comienza a desarrollar su superficie caracterstica
con prdida gradual de las vellosidades y a las 24 semanas estn completas las capas
musculares y la migracin de clulas ganglionares. A trmino el colon no tiene
microvellosidades ni actividad disacaridasa.

Durante el perodo fetal se produce un aumento gradual de la motilidad Intestinal. La


motilidad propulsora aparece alrededor de las 30 semanas y hacia las 33 semanas hay
fenmenos interdigestivos conocidos como complejos motores migratorios que barren el
contenido intestinal entre comidas, observndose paso de material desde el intestino delgado
hacia el colon en un tiempo de 9 horas.

Durante la primera mitad de la gestacin el meconio est compuesto por el 70% de


hidratos de carbono, el 13% de protenas y el 8% de lpidos. A trmino no se detectan protenas
debido a la aparicin de las enzimas proteolticas y est

_____________________________________________________________________

78 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Digestivo

compuesto por secreciones intestinales, bilis, clulas descamadas y LA y se acumula en la


porcin distal del intestino delgado y del colon del feto. Normalmente no hay evacuacin
intestinal in tero, cuando ocurre es en respuesta a episodios de hipoxia, sin embargo, se
ha reportado que fetos normales pueden presentar evacuacin a partir de las 18 semanas.

A fines del primer trimestre de gestacin se encuentran presentes en la mucosa


intestinal todos los tipos celulares endocrinos y hacia el final del segundo trimestre la
extensa distribucin de las clulas endocrinas se asemeja al adulto. Las clulas
endocrinas que producen gastrina, secretina y motilina se localizan en duodeno y yeyuno,
mientras que las que producen neurotensina, enteroglucagn, somatostatina y VIP se
distribuyen por todo el intestino y suelen detectarse en el feto a las 18 semanas de
gestacin, siendo las clulas productoras de gastrina y somatostatina las ms numerosas.

El factor de crecimiento de clulas epidrmicas (EGF) y el cortisol favorecen la


diferenciacin celular y la expresin de las diferentes enzimas digestivas. Las enzimas
encargadas de la hidrlisis de hidratos de carbono y pptidos aparecen en las
vellosidades de las clulas epiteliales desde las 10 a 12 semanas de gestacin, pero su
actividad proteoltica se observa desde las 16 semanas de gestacin. Hay numerosas
peptidasas en el borde en cepillo del intestino delgado que aparecen a fines del segundo
trimestre, por lo que las protenas son absorbidas en forma de aminocidos y dipptidos
mediante transporte activo desde las 28 semanas de gestacin. Las enzimas sacarasa,
maltasa y enterocinasa alcanzan su potencia hidroltica mxima a las 32 semanas, aunque
la enterocinasa es detectable desde las 21 semanas. Las enzimas pancreticas se forman
a partir del tercer mes de embarazo, su secrecin ocurre hacia el quinto mes y desde la
semana 22 de gestacin se encuentra la actividad de la amilasa salival. El brusco
incremento de la actividad de la lipasa pancretica y lactasa aparece alrededor de las 34
semanas, la amilasa est casi ausente del intestino hasta los primeros meses de vida. A
nivel intestinal se ha observado la presencia de varias inmunoglobulinas adems de
actividad enzimtica de la sucrasa y lactasa.

79
ETAPA NEONATAL

El aparato digestivo neonatal es capaz de digerir y absorber los nutrientes principales


para asegurar la nutricin y un desarrollo pondoestatural adecuado, pero al momento de
nacer se encuentra an inmaduro lo que impide la introduccin de alimentos diferentes a la
leche. Dicha inmadurez se observa en el reflejo de succin y deglucin, en la motilidad
esofgica, funcin de los esfnteres, capacidad gstrica, motilidad intestinal y en el rea de
superficie de absorcin, por lo tanto las caractersticas de la dieta son muy importantes para
evitar la sobrecarga e incapacidad funcional.

El sistema digestivo est adaptado para la digestin de los alimentos, simplificando la


estructura de las macromolculas y liberando nutrientes ms simples para su absorcin. En
este proceso los alimentos pierden su capacidad antignica, por lo que puede decirse que la
mucosa digestiva defiende al organismo de la penetracin de antgenos del medio externo
constituyndose en una barrera que impide la invasin y neutraliza los efectos locales. Otras
funciones igualmente significativas son la participacin en el metabolismo del agua,
electrlitos y molculas endgenas como la seroalbmina y en la regulacin de las funciones
del organismo a travs del sistema enteroneuroendocrino.

La integridad del aparato digestivo es mantenida por mecanismos inespecficos y


especficos de proteccin. stos ltimos actan a travs de respuestas inmunes frente a
antgenos presentes en el lumen. Conviene recordar que por su masa el tubo digestivo es el
segundo rgano linftico del organismo, la produccin de IgA secretora constituye una de
las respuestas ms rpidas y especficas del sistema.

La funcin del aparato digestivo se inicia en la boca, la cual constituye una


estructura anatmica y funcional adaptada para mamar, accin que requiere de indemnidad
y de la madurez de los reflejos de succin y deglucin.

En el momento del nacimiento en el RNT los movimientos de succin son seguidos en


progresin ordenada por la deglucin, el peristaltismo esofgico, la relajacin del esfnter
esofgico inferior y la relajacin del fondo gstrico.

__________________________________________________________________________
80 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Digestivo

La primera fase de la deglucin es un reflejo involuntario en el RNT y RN Pret. La


estimulacin de la succin no nutritiva o chupeteo durante la alimentacin enteral con sonda se
utiliza para inducir la maduracin neurolgica del tracto gastrointestinal en los RN Pret menores
de 34 semanas, debido a que acelera la maduracin del reflejo de succin, mejora el vaciamiento
gstrico, estimula la secrecin de pptidos reguladores, disminuye el trnsito intestinal y permite
una mejor utilizacin de las caloras absorbidas, ya que el efecto relajante de la succin no
nutritiva sobre el comportamiento del nio evita el consumo de caloras durante el llanto y la
actividad motora, favoreciendo el sueo y el crecimiento. Por estos motivos esta prctica se ha
asociado a una disminucin en el tiempo de alimentacin por sonda, mayor ganancia ponderal
diaria y menor tiempo y costo de hospitalizacin. Los RN de 34 a 36 semanas de gestacin
presentan succiones enrgicas, prolongadas, frecuentes y coordinadas con la deglucin durante
la primera a segunda semana de vida posnatal, en cambio los RN de ms de 37 semanas
presentan este tipo de succin entre el tercer y quinto da de vida posnatal.

En la parte superior del esfago se encuentra el esfnter cricofarngeo que permite el


trnsito eficiente del bolo deglutido desde la faringe al estmago. El esfnter esofgico inferior
muestra una menor presin que explica las regurgitaciones posprandiales observadas las
primeras semanas de vida y que desaparecen alrededor del tercer mes, La mucosa est formada
por epitelio plano plurlestratificado, no cornificado y grueso, la submucosa tambin es gruesa y
posee fibras elsticas que permiten la distensin del rgano durante el paso del bolo alimenticio y
el rpido retorno a su estado de reposo.

El cardias marca el lmite entre el esfago y el estmago y por el extremo distal el


estmago se abre al intestino delgado por el ploro. La mucosa gstrica est recubierta por un
epitelio cilindrico monoestratificado, a nivel del cardias el epitelio se contina con el epitelio
estratificado del esfago. La superficie mucosa presenta depresiones y glndulas que secretan
cido clorhdrico y pepsina, alrededor de las glndulas hay fibras musculares lisas que
contribuyen a la salida de la secrecin hacia el lumen gstrico. Bajo el efecto de dichas
secreciones se inicia el proceso de digestin de las protenas en el lumen gstrico, adems las
secreciones gstricas ejercen un poderoso efecto antibacteriano que protege los segmentos ms
distales del tubo digestivo, La acidez gstrica aumenta durante las primeras 24 horas de vida.

81
La capacidad gstrica es de 2 mL/kg el primer da de vida y va aumentando
gradualmente para alcanzar 21 mL/kg a la semana de vida y 27 mL/kg a los 10 das de vida. Al
igual que en la etapa fetal, a nivel gstrico hay baja produccin de cido clorhdrico por lo que la
digestin de las protenas se realiza por medio de enzimas a un pH mayor de 4. La degradacin
de las protenas se produce por accin de las lipasas lingual y gstrica y de la amilasa salival.
Durante las primeras etapas de la digestin gstrica las ondas contrctiles del rgano actan
contra el ploro parcialmente cerrado, lo que permite la mezcla del contenido y la emulsificacin
de las grasas. El vaciamiento gstrico est controlado por mecanismos neuroendocrinos y
puede tomar 2 a 6 horas, tiempo que es modulado por la calidad y caractersticas qumicas de la
dieta. Tambin se observa que la posicin decbito dorsal retarda el vaciamiento gstrico, a
diferencia de la posicin prono y lateral derecha que lo acelera.

Tras el nacimiento el pncreas aumenta la liberacin posprandial de tripsina,


quimiotripsina, carboxipeptidasa, lipasa y amilasa.

El hgado no tiene del todo desarrollada la funcin de hidroxilacin en el RN y la sntesis


de cidos biliares es la mitad del adulto, por otra parte la degradacin de las sales biliares
depende de su conjugacin con taurina y su transporte es inmaduro. Dado que la reabsorcin,
secrecin y el transporte son defectuosos en el RN, las concentraciones de cidos biliares en
sangre son elevadas, situacin que persiste durante las primeras 6 a 8 semanas posnatales,
alcanzando los niveles del adulto a los 6 meses de edad. Debido a la inmadurez de numerosos
aspectos del metabolismo heptico, los RN son propensos a desarrollar colestasis en situaciones
de estrs como sepsis, uso de frmacos hepatotxicos o alimentacin parenteral.

La superficie del lumen del intestino delgado se caracteriza por solevantamientos cuya
finalidad es crear turbulencia en el flujo del contenido y favorecer la mezcla de los nutrientes y su
absorcin, adems posee vellosidades que aumentan la superficie de absorcin. La submucosa
est formada por tejido conectivo que lleva los vasos sanguneos que irrigan la mucosa, los
linfticos, los nervios del sistema autnomo y los ganglios de los plexos de Meissner. Todo el
intestino est revestido por peritoneo a excepcin del duodeno que es retroperitoneal. La
estructura del intestino delgado est adaptada para la propulsin del contenido luminal, digestin
y absorcin de nutrientes, accin inmunitaria local y control de la

_____________________________________________________________________________
82 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Digestivo

flora bacteriana residente, ya que cuenta con un mecanismo de inmunidad local, la IgA
secretoria, producida en las clulas Intestinales y liberada en forma continua al lumen
intestinal. Durante el primer trimestre de vida el intestino es particularmente vulnerable a la
penetracin de sustancias potencialmente antignicas. Frente a la mayor permeabilidad
intestinal, el calostro acta facilitando la maduracin de las clulas epiteliales, mejorando de
este modo la absorcin de nutrientes y acelerando el desarrollo de la barrera mucosa. A travs
de este mecanismo los RN alimentados al pecho tienen menor penetracin de antgenos. La
propulsin del contenido se realiza en forma lenta, pendular y desorganizada, lo que favorece
la mezcla con las enzimas secretadas al lumen, pero produce un retardo en la absorcin y en
el trnsito intestinal alto. El contenido de amilasa en el jugo duodenal es escaso en el RN y
aumenta considerablemente conforme aumenta la edad posnatal. Durante las 2 a 3 primeras
semanas de vida los neonatos muestran cierta deficiencia en la capacidad de sntesis de
cidos biliares. La vlvula ileocecal regula el vaciamiento al colon, lo que sirve de barrera a la
flora del ciego.

El intestino grueso comienza en la vlvula ileocecal, est formado por el ciego y los
segmentos ascendente, transverso y el recto que termina en el ano. Est formado por tejido
conectivo laxo, vasos sanguneos, linfticos, nervios y adipocitos. Su mucosa carece de
vellosidades. En su superficie hay criptas que contienen clulas del sistema
enteroneuroendocrino, adems se encuentran macrfagos y elementos de tipo linfoide. La
inervacin simptica y parasimptica asegura la coordinacin de la actividad refleja del rgano.
El intestino grueso absorbe agua y electrlitos, su vaciamiento es rpido favoreciendo el riesgo
de deshidratacin y desbalance electroltico en situaciones especiales. Es adems una cmara
de fermentacin en la que las bacterias degradan molculas no absorbidas a compuestos ms
simples, parte de las cuales son absorbidas y utilizadas por el organismo.

Hormonas y neuropptidos gastrointestinales

En el momento del parto las estructuras moleculares de los pptidos reguladores


gastrointestinales y su distribucin en el Intestino son similares al adulto. El notable crecimiento
y el cambio funcional que ocurre en el tracto alimentario en las etapas tempranas de la vida
neonatal parecen deberse a la secrecin

83
de hormonas intestinales. Durante este perodo se observa una rpida, enrgica e intensa secrecin y
liberacin hormonal gastrointestinal desencadenada por el cambio de la alimentacin intrauterina o
endovenosa a la enteral.

Las hormonas peptdicas gastrointestinales desempean un papel importante en el desarrollo


estructural y funcional intestinal as como la regulacin alimentaria. La funcin del sistema endocrino est
integrada con la del sistema nervioso entrico o autnomo que emplea otros pptidos reguladores como
mensajeros locales tales como la acetilcolina (excitatoria), noradrenalina (inhibitoria), serotonina,
sustancia P y neuropptido Y.

La gastrina es un regulador importante de la secrecin gstrica y tiene actividad trfica sobre la


mucosa gstrica. En el momento del parto los niveles de gastrina en sangre de cordn son cuatro a
cinco veces ms altos que el adulto, los niveles basales previos a la alimentacin permanecen elevados
durante varias semanas y aumentan en respuesta a la alimentacin lctea. Despus de 3 a 4 semanas
los niveles disminuyen, pero siempre se elevan postalimentacin.

El cido gstrico puede detectarse en el estmago al nacer y alcanza un nivel mximo el primer a
segundo da de vida, luego disminuye durante un mes a pesar de la hipergastrinemia y el rpido
crecimiento gstrico, debido al parecer a la accin del pptido inhibidor neurotensina, que permite que la
gastrina estimule el crecimiento de la mucosa gstrica sin hipersecrecin cida.

Los niveles basales de la hormona duodenal secretina al nacer son ms elevados que en el
adulto y durante las 3 primeras semanas de vida se produce una respuesta posprandial ms acentuada
que en el adulto. Su secrecin se produce incluso en ausencia de alimentacin y contribuye a la
neutralizacin del quimo cido que ingresa en el duodeno, protegiendo de esta manera la mucosa.

La CCK, liberada en la porcin proximal del intestino delgado, estimula la secrecin de enzimas
pancreticas y produce contraccin de la vescula biliar, adems tiene efectos trficos sobre el pncreas.

La motilina liberada en el intestino delgado es un pptido hormonal con potentes funciones


motoras que incluyen aceleracin del vaciamiento gstrico

84 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Digestivo

y estimulacin de complejos bioelctricos interdigestivos durante el perodo interprandial.


Su concentracin en sangre de cordn es baja, pero los niveles basales aumentan con la
alimentacin alcanzando un mximo a las 2 semanas de vida, lo cual sera responsable
del aumento de la motilidad intestinal posnatal.

La hormona del yeyuno, GIP, es responsable del aumento posprandial de insulina.


Su concentracin basal al nacer es baja y aumenta gradualmente durante el primer mes
de vida postalimentacin al igual que la insulina para conservar la homeostasis de la
glucosa.

La neurotensina (PYY) es un pptido ileal que inhibe la secrecin y motilidad


gstricas. Su concentracin en sangre de cordn es elevada comparado con el adulto y
en el primer mes de vida se presenta un incremento posprandial alcanzando sus niveles
mximos a las 2 semanas de vida. Hace disminuir el vaciamiento gstrico al ritmo al cual
el quimo cido ingresa al duodeno, regularizando de esta forma la absorcin neta
intestinal y permitiendo una mejor adaptacin del RN a la nutricin enteral.

El enteroglucagn, GLP-I y GLP-II son los tres pptidos biolgicamente activos


producidos en los intestinos delgado y grueso. El GLP-I aumenta la secrecin de insulina
en respuesta a la ingestin de nutrientes de manera anloga al GIP, El GLP- II favorece
el crecimiento de la mucosa del intestino delgado aumentando de esta forma la superficie
de absorcin para la captacin de nutrientes. Los niveles de enteroglucagn aumentan
posparto con niveles mximos la primera semana de vida, adems de una respuesta
posprandial marcada.

Digestin y absorcin de nutrientes

La absorcin de lpidos, protenas, hidratos de carbono, agua y electrlitos ocurre


en el duodeno y segmentos proximales del yeyuno, en cambio el complejo vitamina B12
se absorbe slo en el leon terminal al igual que los cidos biliares conjugados.

Los lpidos forman un grupo heterogneo de compuestos cuya caracterstica


comn es ser solubles en solventes orgnicos y constituyen la principal fuente de energa
(el 50% de lo proporcionado por la leche materna), adems de ser

85
utilizadas en el crecimiento estructural, para la Integridad de la membrana celular y para la absorcin de
vitaminas liposolubles. Su absorcin depende de su origen (leche materna o frmula) y de la
concentracin intraluminal de calcio. El 98% de los lpidos de la dieta son triglicridos y existen dos
mecanismos que los metabolizan, el que se produce en la luz intestinal y el que tiene lugar a nivel de la
mucosa. En la luz o fase luminar, la grasa se emulsiona e hidroliza por accin de las lipasas lingual y
gstrica y sales billares y es convertido en compuestos de cadena corta y mediana (cidos grasos
libres y monoglicridos) que atraviesan en forma pasiva la membrana celular; luego en la fase mucosa
por accin de la lipasa pancretica, colipasa, esterasa y fosfolipasa los productos hidrolizados difunden
al Interior de la clula, son transportados al retculo endoplsmico liso donde se reesterifican y luego
por exocitosis atraviesan el epitelio. Dentro del enterocito los monoglicridos y los cidos grasos son
resintetizados en triglicridos. stos junto con apoprotenas, fosfolpidos, colesterol libre, diglicridos y
colesterol esterificado, son estabilizados dentro de los quilomicrones que son transportados a la
circulacin sangunea. En la leche materna hay tres lipasas adicionales que sustituyen a la lipasa
pancretica que est ausente al nacimiento, actan en medios con baja concentracin de sales biliares
y, a diferencia de las endgenas, son capaces de hidrolizar los tres steres de los triglicridos.

Aunque las protenas constituyen menos del 10% de la ingesta calrica, son eslabones
fundamentales para el crecimiento somtico. Al nacer el RNT tiene una actividad proteoltica suficiente
para facilitar la absorcin de aminocidos, con un coeficiente de absorcin de nitrgeno de las
protenas de alrededor del 85%. La digestin de protenas comienza en el estmago donde, por accin
del cido clorhdrico y la pepsina, son desnaturalizadas. Como la produccin de cido clorhdrico y de
pepsina son bajos en el RN, se activan precozmente el quimiotripsingeno y la carboxipeptidasa. Por
otro lado la enterocinasa duodenal activa al tripslngeno convirtindolo en tripsina la que a su vez
activa a las otras enzimas comprometidas en la digestin proteica. La absorcin ocurre en dos fases,
una fase luminal o inicial a cargo de las enzimas pancreticas tripsina y quimiotripsina y una fase
digestiva o terminal a cargo de las peptidasas que en el lumen tienen el 100% de actividad desde el
nacimiento. Adems la pinocitosis de macromolculas a nivel intestinal sera un mtodo alternativo que
posee el neonato para la captacin de protenas como la lactoferrina de origen materno.

86 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Digestivo

Los carbohidratos suponen alrededor del 40% de la ingesta calrica del RNT sano, siendo
la lactosa la fuente principal tanto en la leche materna como en las artificiales, pero los RN con
lactancia materna exclusiva reciben slo lactosa como hidrato de carbono, en cambio los RN
alimentados con frmulas adems reciben sacarosa o polmeros de glucosa derivados del maz u
otros cereales, es decir, se le introducen otro tipo de polisacridos. Al nacer el RN es capaz de
hidrolizar aproximadamente 107 g de maltosa, 72 g de sacarosa y 60 g de lactosa en el da.
Aunque poseen lactosa en cantidad suficiente, se observa cierta deficiencia para digerir la
lactosa, por lo que para que se libere la glucosa de los polisacridos, disacridos y oligosacridos
es necesaria la presencia de glicosidasas como la maltasa, la glucoamilasa y la sacarasa.

La digestin de los polisacridos (almidones) se inicia por accin de la amilasa salival y


glicosidasas en las microvellosidades de los enterocitos. En el RN la secrecin de amilasa salival
es muy reducida, madura durante el primer ao de vida y es inactivada por el cido gstrico, pero
adquiere especial relevancia debido a que el pncreas es an inmaduro y slo alcanza niveles
adecuados de secrecin de amilasa pancretica a los 6 meses de edad. Este dficit tambin es
compensado por la existencia de una amilasa mamarla presente en la leche humana que
mantiene su actividad hasta los 6 meses. La digestin de los disacridos (sacarosa, maltosa,
lactosa) ocurre por accin de las disacaridasas (lactosa y maltasa) que estn presentes en mayor
concentracin en los segmentos proximales del intestino delgado, Los monosacridos (glucosa,
fructosa, galactosa) tienden a ser absorbidos en segmentos ms distales.

Los productos finales de la digestin de los hidratos de carbono son la glucosa, galactosa
y fructosa que son transferidos por un proceso activo hacia el lumen intestinal. Los carbohidratos
mal absorbidos pueden ser digeridos en el colon a travs de la va de recuperacin colnica. Las
bacterias anaerbicas del colon pueden metabolizar hidratos de carbono para producir cidos
grasos de cadena corta que son absorbidos por la mucosa colnica. Considerando la
insuficiencia pancretica y la deficiencia de lactosa relativas en el RN, la va de recuperacin
colnica representa un mecanismo importante o travs del cual se absorben los carbohidratos.

El agua es absorbida en forma pasiva en respuesta a los movimientos de sodio y otros


electrlitos.

87
Con respecto a vitaminas y minerales, el hierro, calcio, magnesio, cobre, zinc y
fsforo de la leche materna son bien absorbidos a nivel intestinal comparados con la leche
de frmula o de vaca, aunque la absorcin de folatos es menor que en adultos y la reducida
secrecin del factor intrnseco a nivel gstrico puede afectar la absorcin de la vitamina B12
hasta los 3 meses de edad.

En general, la menor presin del esfnter gastroesofgico, la escasa produccin de


cido gstrico y pepsina, la deficiente actividad de la amilasa pancretica y la limitada
actividad de la lipasa y sales biliares, as como la menor produccin de enterocinasas,
explican la incompleta absorcin de protenas y grasas y la limitada absorcin de almidones.
Sin embargo, desde el punto de vista nutricional estas deficiencias no interfieren con la
absorcin de cantidades suficientes de estos nutrientes para suplir los requerimientos del
RN.

Motilidad digestiva

Aunque la asimilacin de nutrientes depende de su digestin y absorcin, la


alimentacin real depende de la maduracin de la motilidad intestinal, ya que la actividad
motora intestinal es la responsable del trnsito de los nutrientes, Para una alimentacin
correcta, la succin y deglucin deben estar coordinadas, debe existir vaciamiento gstrico,
debe estar coordinada la propagacin de nutrientes por todo el intestino y debe producirse la
expulsin de los deshechos desde el colon, todas tareas que se logran mediante la actividad
motora que requiere de una funcin muscular intacta, de nervios reguladores y de hormonas
moduladoras.

En el RNT la peristalsis esofgica en las primeras 12 horas de vida se encuentra algo


disminuida y poco coordinada, pero hacia el tercer da de vida se encuentra totalmente
desarrollada. El esfago presenta tres tipos de ondas contrctiles: las primarias
desencadenadas durante la deglucin, las secundarias desencadenadas por la presencia
del alimento en el esfago y las terciarias, espontneas, no propulsivas y que no se
relacionan con la presencia del alimento ni con la deglucin.

En general, el vaciamiento gstrico es lento, pero es ms rpido con leche materna


que con leche de frmula y se retrasa ms con la glucosa y con los triglicridos de cadena
larga.

__________________________________________________________________________
88 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Digestivo

Durante el primer semestre de vida, la hipofuncin o relajacin inadecuada del esfnter


gastroesofgico, el predominio de la motilidad no propulsiva, el retardo del vaciamiento gstrico, adems de
un segmento esofgico intraabdominal muy corto o inexistente, facilitan el reflujo gastroesofgico, situacin
que se presenta normalmente en alrededor del 38% de los RNT.

La actividad motora o motilidad del Intestino delgado neonatal depende de la edad gestacional. En el
RNT el trnsito hasta el colon es de 4 a 7 horas, los complejos migratorios motores son lentos (40 minutos),
sin embargo, la velocidad de propagacin es de 3 cm/min y el tiempo de duracin es de 10 a 11 minutos.
La lactancia materna precoz acelera la maduracin y la respuesta de la actividad motora duodenal.

Alrededor del 20% de los RN expulsa meconio al nacer y el 94% lo hace dentro del primer da de
vida. Los RN alimentados al pecho tienen mayor cantidad de heces y conforme aumenta la edad posnatal
stas van disminuyendo en cantidad, ms an si el RN es alimentado con leches artificiales.

89
CAPITULO 11

SISTEMA INMUNE

GENERALIDADES

El sistema inmunolgico est compuesto por un conjunto de estructuras anatmicas,


clulas y productos celulares que realizan funciones de defensa o resistencia a la infeccin
por microorganismos, homeostasis o eliminacin de las clulas desgastadas del husped y
vigilancia o deteccin y destruccin de clulas mutantes.

Aunque las clulas del sistema inmunitario del feto y del RN no estn plenamente
desarrolladas, manifiestan una asombrosa capacidad para responder al ambiente. Sin
embargo, el feto y el RN parecen ser particularmente vulnerables a las lesiones causadas de
manera directa por los mecanismos inmunolgicos o inflingidas por agentes infecciosos que
se aprovechan de la relativa inmadurez y falta de respuesta del sistema inmune. La
inmadurez se manifiesta por la respuesta baja o ausente, genticamente programada, del
sistema inmune fetal y neonato debido a la inexperiencia, ya que ellos no han tenido su
primer encuentro inmunolgico.

Factores que condicionan la respuesta inmune

FACTORES GENTICOS. Actualmente no existe duda de que la respuesta inmune se


encuentra bajo control gentico. Por tal motivo, se puede explicar que en el hombre se
observen diferencias raciales en relacin a la susceptibilidad a infecciones, como por
ejemplo, a la tuberculosis. Tambin se ha establecido: que algunas familias con
caractersticas histogenticas determinadas son ms susceptibles a desarrollar cierto tipo de
tumores, ser vctimas de Infecciones o a desarrollar alergias.

EDAD. Las diferentes etapas de la vida del hombre, estn marcadas por caractersticas
afectadas por mltiples factores, uno de ellos y muy importante es

___________________________________________________________________________
90
Sistema Inmune

la edad. La respuesta inmune no escapa a esta marca y las edades extremas se caracterizan
por una hipofuncin del sistema Inmune.

FACTORES METABLICOS. Se ha demostrado que ciertas hormonas son capaces de


alterar la respuesta inmune. La hipofuncin suprarrenal y tiroidea, por ejemplo, disminuyen la
resistencia a infecciones,

FACTORES AMBIENTALES. Condiciones de saneamiento ambiental deficientes, extrema


pobreza y estados de desnutricin, adems de favorecer la exposicin a grmenes
patgenos, impiden una respuesta inmune adecuada.

FACTORES ANATMICOS. La primera lnea de defensa est dada por la indemnidad de piel
y mucosas, cuando estas barreras estn alteradas se observa un aumento notable de las
infecciones.

FACTORES MICROBIO LGICOS. El ser humano posee una flora bacteriana habitual que lo
protege de una serle de agresiones, en algunos casos como por ejemplo, en el uso
prolongado de antibiticos o infecciones intestinales repetidas, esta flora desaparece o
disminuye producindose un desequilibrio microbiolgico que hace a las personas ms
susceptibles a contraer otras infecciones.

FACTORES FISIOLGICOS. El organismo tiene una serle de mecanismos fisiolgicos tales


como, el jugo gstrico, la motilidad de los cilios del aparato respiratorio, la lisozima de la
saliva y secreciones digestivas y la produccin de interfern en los tejidos Infectados que
detienen la invasin de grmenes,

COMPONENTES DEL SISTEMA INMUNE

rganos

TIMO. Desempea un papel importante en la competencia inmunolgica del feto y recin


nacido, Su tamao es mximo en los primeros aos, crece hasta la pubertad y luego
empieza a Involucionar. La funcin del timo es de dos tipos, suministrar linfocitos a los
tejidos linfticos perifricos y secretar timocina, hormona que influye en la funcin de las
clulas.

91
GANGLIOS LINFTICOS. Son los rganos de actividad inmunolgica ms importantes, estn
localizados estratgicamente a lo largo de los vasos linfticos perifricos y su funcin es
recolectar macromolculas y materias en partculas. El ganglio posee una zona paracortical
dependiente del timo, con acumulacin de linfocitos en cordones medulares que conducen a la
va linftica eferente.

BAZO, Guarda relacin anatmica y funcional con el torrente circulatorio, contiene abundantes
sinusoides revestidos de macrfagos, vainas de linfocitos alrededor de las arterias, folculos
linfoides en la pulpa blanca y clulas plasmticas en la pulpa roja. Tanto el bazo como los
ganglios linfticos poseen elementos fagocticos que limpian la linfa y la sangre, folculos
linfoides, linfocitos y clulas plasmticas que sirven de intermediarios en las respuestas
inmunolgicas especficas a los antgenos.

Clulas

FAGOCITOS. Incluyen neutrfilos polimorfonucleares (PMN), granulocitos, monocitos y


macrfagos. Son vigilantes y defensores de primera lnea, estas clulas envuelven, digieren y
limpian de deshechos el torrente sanguneo saliendo al encuentro de partculas extraas.
Adems estimulan a los linfocitos "T Helper" a entrar en accin. Los monocitos y macrfagos
tienen propiedades antibacterianas regulan la disponibilidad de proteasas, antiproteasas,
prostaglandinas, factores de crecimiento, intermediarlos de radicales libres y monocinas, El
desarrollo de neutrfilos maduros, de depsito y proliferativos, capaces de tener quimiotaxis.
fagocitar y destruir microorganismos es un aspecto vital en la maduracin de sistema de
defensa.

LINFOCITOS. Se han Identificado tres lneas de linfocitos: los T o timodependientes los B


derivados de la bolsa y los NK o agresores naturales.

LINFOCITOS T. Son producidos en el timo, su activacin conduce a la produccin de citocinas,


a la proliferacin celular y al aumento de la expresin de receptores de superficie. En la sangre
perifrica alrededor del 70% de ellos expresan el marcador CD4 y el 30% el CD8. Los linfocitos
"T Killer" efectan actividad citoltica y pueden amplificar su citotoxicidad mediante IL-2 y IFN.
Los linfocitos "T Helper" expresan CD4 y actan como comandantes del sistema inmune,
identifican al agente

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92 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Inmune

agresor y lo impulsan al bazo y a los ganglios linfticos en donde estimulan la produccin


de otras clulas para combatir la infeccin. Los linfocitos "T Supresores" expresan CD8 y
enlentecen o detienen la actividad de las clulas B y de las otras clulas T, jugando un rol
importante al determinar "el fuera de combate" cuando la infeccin ha sido vencida,

La Inmunidad mediada por las clulas T parece ser la ms importante para el


control de las infecciones mucocutneas por Candida. Se han descrito mecanismos
bsicos que pueden explicar la inmadurez e incapacidad de las clulas T para generar
una respuesta especfica, eficaz y oportuna ante determinados estmulos antignicos
virales, el primero es la ausencia relativa de memoria inmunolgica por falta de
exposicin previa y el segundo las limitaciones de los propios Iinfocitos T para generar
esta memoria en respuesta a una infeccin.

LINFOCITOS B. Son considerados como fbricas de armas biolgicas; son inducidos por
los Iinfocitos T Helper a producir potentes armas qumicas llamadas anticuerpos o
inmunoglobulinas (Ig), los cuales son especficos para un determinado agente agresor.
Esta protena especfica es empujada hacia el lugar de la infeccin en donde puede
neutralizar al agente agresor o marcarlo para que sea atacado por otras clulas o
sustancias. Las ms conocidas son la IgG, IgM e IgA.

Linfocitos NK. Son no fagocticos y citotxicos.

Productos celulares

INMUNOGLOBULINAS (IG). Son un grupo heterogneo de protenas detectables en el


plasma y lquidos corporales y en la superficie de los linfocitos B y son capaces de actuar
como anticuerpos.

La IgG corresponde al 75% del total de inmunoglobulinas del plasma y acta


favoreciendo la fagocitosis u opsonizacin de grmenes grampositivos , virus, parsitos y
algunos hongos; neutraliza toxinas por accin directa; puede activar el sistema
complemento y mediar la citotoxicidad celular. Debido a su bajo peso molecular (150.000
kDa) atraviesa la placenta por transporte pasivo y activo desde las 20 semanas de
gestacin.

93
La IgM corresponde al 15% del total, se encuentra en el espacio intravascular
exclusivamente y su peso molecular es mayor de 900.000 kDa por lo que no atraviesa la
placenta. Acta contra gramnegativos y algunos virus. Es la ms eficaz en la activacin del
complemento.

La IgA corresponde al 10% del total. La IgA srica tiene un PM de 160.000 kDa y la
IgA mucosa se detecta en secreciones externas unida a una protena adicional formando un
dmero cuyo peso molecular es de 500.000 kDa. Ninguna de las dos atraviesan la placenta,
no activan al complemento ni opsonizan en forma eficaz.

La IgE tiene un PM de 190.000 kDa, se produce en tejidos linfoides, pulmn y aparato


gastrointestinal mediando en reacciones de hipersensibilidad inmediata. No se secreta y su
aparicin se produce con la induccin de la inflamacin. No activa al complemento ni
opsoniza en forma eficaz.

La IgD se encuentra en cantidades nfimas en el plasma, no activa al complemento ni


opsoniza partculas ni microorganismos. Se encuentra en el 50% de los linfocitos B de
sangre de cordn por lo que desempeara un papel en el reconocimiento primario del
antgeno en el feto y el RN.

SISTEMA COMPLEMENTO. Consta de alrededor de 24 protenas plasmticas y de


superficie (C1 a C9, B, D, P, I, H, protena S, CR, FAD, PCM, FRH). La activacin de l se
realiza en dos fases: protelisis y ensamblaje que regulan mltiples funciones efectoras de
la respuesta inmunitaria del husped. Su funcin es la dilisis de bacterias, opsonizacin o
fagocitosis inespecfica, liberacin de anafilotoxinas, solubilizacin de complejos
inmunitarios, induccin de la proliferacin y diferenciacin de las clulas B, aumento de la
permeabilidad capilar, atraer leucocitos y facilitar la fagocitosis u opsonizacin de la IgM e
IgG.

FIBRONECTINA. Es una glucoprotena de gran tamao molecular (452 kDa) que se


produce en el hgado y en los tejidos inflamados. Promueve la depuracin por las clulas
fagocticas de fibrina, plaquetas, complejos inmunes y deshechos de colgeno. Tiene
funciones moduladoras de adherencia a travs de integrinas, Ig, adhesinas y selectinas;
quimiotaxis y opsonizacin o promocin de la fagocitocis. Induce la expresin de los
receptores del complemento y amplifica las funciones de los fagocitos, acta como factor
tctico para macrfagos o aumentando

94 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Inmune

la respuesta de PMN. Participa en la depuracin de bacterias como S. aureus, estreptococos y


algunos gramnegativos.

PROPERDINA. Similar al complemento requiere de protenas especficas e inespecficas y de


2+
iones Mg para producir accin inmunolgica.

INTERFERN. Sustancia producida por clulas infectadas por virus, acta inhibiendo la
multiplicacin vrica, se produce con rapidez y carece de especificidad. Su produccin puede ser
inducida mediante la inyeccin de ciertas sustancias como ARN y cultivos de virus.

CITOCINAS. Protenas solubles (IL, IFN-y y TNF-a) segregadas por linfocitos y macrfagos que
modulan la actividad celular de proliferacin, diferenciacin y secrecin y juegan un importante
papel en la maduracin y funcin de los leucocitos, IFN-y tiene efectos antivirales y es modulador
de las clulas inmunitarias, aumenta la funcin de las clulas NK, de los PMN y la actividad
microbicida de los macrfagos. Induce la diferenciacin de las clulas T y la produccin de IgG y
TNF que aumentan la actividad de los fagocitos. Por su parte el TNF promueve las funciones de
los fagocitos, la produccin de otras citocinas y la expresin de molculas de adhesin como las
integrinas. La IL-2 regula las funciones de las clulas NK y T.

DEFENSINAS. Estos pptidos de defensa identifican los azcares y las cadenas de


aminocidos de las bacterias y producen agujeros perforando sus membranas o alteran sus
seales Internas; otras parecen estimular la respuesta celular del husped. Defensinas como la
"cecropina" y la "atracina" tienen capacidad de Usar bacterias gramnegativas como la E. cot y la
"drosocina" ataca primariamente a los hongos. En animales se ha evidenciado que a nivel
intestinal, tracto respiratorio y urogenital se secretan "magaininas".

MECANISMOS DE DEFENSA

Son todos aquellos mecanismos o respuestas que son activadas al recibir un estmulo
infeccioso que tienden a impedir la penetracin y el desarrollo de grmenes patgenos. El
estmulo inicial que pone en marcha esta maquinaria es el agente agresor, suceso a partir del
cual se producen reacciones locales,

95
generales, especficas e inespecficas, que tienen el significado de una verdadera competencia
biolgica por la supervivencia entre el agente infeccioso y el husped. Este fenmeno es muy
dinmico y puede determinar la eliminacin del agente agresor, la muerte del husped o
enfermedad crnica (portador sano). Hay respuestas innatas y adquiridas.

Inmunidad innata

La respuesta inmune innata est compuesta por componentes celulares y humorales.


Los factores celulares son la piel y mucosas, epitelios ciliados, eosinfilos, basfilos,
neutrfllos, plaquetas, PMN, macrfagos y monocitos. Los factores humorales son el
complemento, defensinas, citocinas, factores de coagulacin y protenas de fase aguda como
protena C reactiva y fibronectina.

La piel y mucosas responden en forma inespecfica y de manera automtica en


cualquier infeccin e independiente de la etiologa. Para que reaccionen adecuadamente como
barrera es necesaria su madurez e integridad anatmica y funcional.

Frente a un proceso infeccioso a nivel local hay Inflamacin que se caracteriza por
delimitacin de la zona infectada, estimulacin por parte de IL3, IL6 e IL1 de la produccin de
precursores de leucocitos polimorfonucleares y de leucocitos mononucleares o macrfagos,
ambos derivados de la unidad formadora de granulocitos y monocitos (CFU-GM), y la posterior
migracin de ellos como encargados de la fagocitosis desde los capilares y vnulas dilatadas
(hiperemia y estasis), adems de la exudacin de protenas plasmticas en los tejidos
infectados, pequeos trombos en vasos sanguneos y linfticos que tienden a localizar la
infeccin.

La respuesta general es una reaccin inespecfica generalizada de tipo inflamatoria que


clnicamente se observa como fiebre que aparece como resultado de la accin sobre los
ncleos hipotalmicos de pirgenos endgenos (IL-1 y TNF) presentes en los leucocitos del
husped. El control de la fiebre y la inflamacin corresponde a las glndulas suprarrenales. Por
su parte la bioqumica sangunea se caracteriza por leucocitosis, neutropenia, activacin del
sistema de coagulacin

____________________________________________________________________________
96 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Inmune

(aumento del fibringeno) y aumento de la PCR. El sistema complemento acta en estos


procesos inespecficos favoreciendo la fagocitosis.

Inmunidad adquirida o especfica

Mientras las reacciones inespecficas suceden, el germen que ha penetrado al


organismo se pone en contacto con el sistema inmunolgico, que al ser estimulado por las
reacciones antignicas del germen inicia una serie de cambios especficos mediados por
clulas (linfocitos T) y de tipo humoral (linfocitos B), cuyo resultado final es la sntesis de
anticuerpos que se han descrito como inmunoglobulinas. Esta reaccin es muy rpida,
segundos o minutos, por lo tanto se est frente a una sensibilidad inmediata. El organismo
aprovecha el mismo estmulo inductor de la reaccin Inmediata y en el transcurso de varias
horas y alcanzando su mximo a los 2 a 3 das se desencadena una hipersensibilidad tarda,
cuyo factor responsable es especfico para el agente estimulante que le dio origen y reside
en los linfocitos, permitiendo as que el organismo reaccione en forma rpida en otra
oportunidad frente a ese agente especfico. Otra ventaja de este proceso radica en la
posibilidad de aislar la transferencia pasiva por medio de los linfocitos o sus extractos (factor
transferencia) lo que constituye un mecanismo eficiente para sensibilizar a un receptor
previamente negativo.

La respuesta inmune adquirida se compone de elementos celulares que responden de


manera diferente a antgenos extraos a los cuales han estado previamente expuestos y
requiere de la integracin de funciones para el procesamiento de los antgenos. Involucra la
activacin de linfocitos T, linfocitos B y clulas linfticas focales y finalmente la depuracin de
los patgenos a travs de anticuerpos y fagocitosis. Las clulas fagocticas involucradas
procesan a los antgenos y los presentan a los linfocitos T maduros, los cuales reconocen al
antgeno presentado a travs de receptores de superficie especficos, activndose y
proliferando rpidamente. Las clulas T funcionan en una variedad de vas, ya sea como
citotxicos o como productores de mensajes que actan en los linfocitos B quienes eliminan
a los patgenos a travs de la produccin de anticuerpos.

97
CARACTERSTICAS INMUNOLGICAS DEL FETO

La maduracin de respuestas inmunes especficas en el ser humano comienza en el tero


entre las 8 a 12 semanas de gestacin. Las clulas y funciones que constituyen el sistema inmune
aparecen en una fase temprana de la vida fetal, pero una parte de ellas se activa en la etapa
neonatal tras la interaccin con el ambiente.

Bajo ciertas circunstancias como infecciones cogestacionales o intrauterinas, el ambiente


del feto en desarrollo puede estar tan alterado que su sistema inmune comienza a activarse dentro
del tero. Las amenazas que pueden afectar al feto durante la gestacin incluyen frmacos
ingeridos por la madre, grmenes infecciosos, antibiticos, glucocorticoides, hormonas y el sexo
masculino.

En el feto en desarrollo, el ambiente microqumico (saco vitelino, mdula sea del embrin e
hgado fetal), en el cual se hallan las clulas progenitoras indiferenciadas troncales o madres,
suministra un ambiente que permite la expresin de la inmunidad. Segn el microambiente que
rodea a estas clulas la diferenciacin puede seguir dos vas, la hematopoytica o la linfopoytica.
La va hematopoytica origina los precursores mieloides, eritroides y megacariocitos que darn
origen a los monocitos, granulocitos, eritrocitos y plaquetas. La va linfopoytica produce
timoderivados (linfocitos T) y hepatoderivados (linfocitos B).

En el hgado fetal se encuentran clulas inmunocompetentes en la quinta semana de


gestacin. El timo rudimentario y los linfocitos T se pueden encontrar a las 8 semanas de
gestacin, pero su aparicin evidente se demora hasta la segunda mitad del embarazo (20
semanas) y migran del saco vitelino, hgado y mdula sea al timo. Los linfocitos NK, citotxicos y
no fagocticos, se encuentran en fetos de 8 a 13 semanas y entre la semana 12 y 14 puede
encontrarse linfocitos T en el bazo fetal. Los linfocitos T fetales presentan menor proliferacin
inducida por mitgenos, menor capacidad para inducir las sntesis de Ig en los linfocitos B,
diferentes proporciones de marcadores de superficie de los linfocitos T-helper y T-supresores y
menor capacidad de producir linfocinas.

El proceso de diferenciacin de los linfocitos B empieza en el hgado fetal a las 8 a 9


semanas con la aparicin de las clulas pre-B con receptores CD19 en

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98 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Inmune

su superficie. Alrededor de las 10 semanas estas clulas B expresan el isotipo IgM e IgG y a las
12 semanas aparecen la IgD e IgA, aunque la sntesis y secrecin de ellas se mantiene atenuada
a menos que alguna infeccin cogestacional rompa la homeostasis inmunitaria prenatal.
Posteriormente los linfocitos CD4/CD8 se eliminan y se expanden los predestinados a reaccionar
con antgenos extraos.

Entre las 12 y 14 semanas de gestacin aparecen linfocitos en los ganglios linfticos,


mucosa intestinal, bazo y mdula sea, lo que permite que el feto tenga capacidad de respuesta
inmunolgica, si es que existe estmulo. A partir de las 12 a 16 semanas de gestacin se produce
el reconocimiento de antgenos como primera respuesta de los linfocitos provenientes del timo. La
capacidad de unin del antgeno por el linfocito es mayor en el feto que en nios o adultos, La
reaccin husped-injerto est presente en los linfocitos provenientes del bazo de fetos humanos a
partir de las 13 semanas de gestacin. La respuesta a sustancias mitognicas se encuentra
presente en el timo fetal desde las 10 semanas y en la sangre perifrica y el bazo a partir de las
12 semanas. Entre las 12 y 20 semanas de gestacin 2/3 partes de los linfocitos ya maduros
expresarn slo CD4 y se involucrarn en funciones facilitadoras de la respuesta inmune (T4) en
el procesamiento de antgenos, mientras que el 1/3 restante expresar slo antgenos del tipo
CD8 y participar en funciones de supresin o citotoxicidad (linfocitos T8). Las clulas T, B y
macrfagos proliferan alrededor de la semana 12a 17 y aparecen en el intestino fetal a las 20
semanas de gestacin.

En la semana 30 se les encuentran en la mdula sea y despus de la adquisicin de


receptores ellos migran a los tejidos linfoides perifricos donde tienen contacto con antgenos
circulantes a travs de la Ig, induciendo la proliferacin de clulas plasmticas productoras de
anticuerpos (Tabla 11-1).

Los macrfagos (FM) se encuentran a las 4 a 6 semanas en el saco vitelino y hasta el


segundo semestre en la mdula sea. Los precursores de los neutrfilos PMN pueden
encontrarse en escasa cantidad a las 6 a 8 semanas en el saco vitelino y a las 6 a 12 semanas en
el hgado y la mdula sea. La capacidad del hgado y mdula sea fetal para producir monocitos
es similar al adulto, pero su funcin est disminuida ya que producen menos IL- y tienen
disminucin en la migracin y quimiotaxis.

99
No hay paso transplacentario de complemento materno y el feto lo sintetiza antes de
las 18 semanas: a las 5 a 6 semanas C3 en el hgado, a las 8 semanas sintetiza C2 y C4 en
el hgado, a las 12 semanas sintetiza C5 y sintetiza C1 en el intestino a las 19 semanas.
Todos estos elementos del complemento se encuentran bajos durante el primer trimestre de
gestacin y a las 26 a 28 semanas las concentraciones de C3 aumentan al 66% de las
concentraciones del adulto.

Actualmente ya no existe duda de que la placenta no produce inmunoglobulinas y


aunque se especula con la posibilidad de que las membranas amniticas participan en la
produccin, para efectos prcticos se considera que las Ig del feto se producen en sus
propios tejidos linfoides o le son aportadas por su madre a travs de la placenta, como es el
caso de las IgG (nica Ig que atraviesa la placenta por su menor peso molecular). En sueros
de fetos de 8 semanas estudiados por electroforesis se ha demostrado la presencia de
protenas como prealbmina y globulinas alfa 1 y 2 que formaran parte de las
inmunoglobulinas posteriormente. El feto humano es capaz de producir IgG a las 11 semanas
de gestacin.

Si el feto experimenta una agresin bacteriana o viral puede responder sintetizando


inicialmente anticuerpos de tipo IgM desde la dcima semana de gestacin e IgA desde las
12 semanas. La transferencia de anticuerpos de madre a feto es progresiva, as entonces
cuanto ms breve sea la gestacin menores niveles de Ig sricas alcanzar el RN. El
transporte activo a travs de la placenta de IgG se inicia a las 8 semanas de gestacin, pero
se mantiene bajo los 100 mg% hasta las 20 semanas de gestacin, a partir de entonces
aumenta en forma exponencial hasta el trmino. Tambin traspasan la placenta IgG contra
Haemophylus influenzae, Bordetella pertussis, Shigella flexneri, Staphylococcus aureus
coagulosa negativo y Escherichia coli. En la semana 32 de la gestacin la IgG fetal se
encuentra en cifras menores del 50% de los valores maternos (368 mg%) y a trmino son
similares (1.031 mg%).

En general, las principales deficiencias del feto son la inmadurez de sus barreras
naturales, disminucin del nmero y funcin de neutrfilos, clulas NK disminuidas en
nmero y funcin y baja produccin de citocinas, complemento y protenas de fase aguda.

100 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Inmune

Tabla 11-1 Desarrollo del sistema inmune del feto

Semanas de
Hallazgos
gestacin
4 Aparecen centros sanguneos en saco vitelino

5a6 Se detecta sntesis de complemento

7 Aparecen linfocitos en sangre perifrica (1.000/mm3 )

7a9 Aparecen linfocitos en el timo

Desarrollo de receptores CD2 en linfocitos del fimo; maduracin de linfocitos B en hgado


11
y bazo con marcadores de superficie lgA, G, M y D

12 Puede demostrarse reconocimiento de antgenos


13 Presencia de reactividad de injerto versus husped
14 Linfocitos del timo responden a la fitohemaglutinina
17 Niveles detectables de IgM en suero
20 Presencia de complejo linfoide secundario
20 a 25 Recuento de linfocitos en sangre de 10,000/mm3
22 Niveles detectables de complemento en suero
30 Niveles detectables de lgA en suero

PERFIL INMUNOLGICO DEL NEONATO

Flora intestinal
ln tero el intestino es estril, pero al nacer comienza la colonizacin aerbica y
anaerbica y el tipo de crecimiento bacteriano refleja el medio ambiente de la madre y del
neonato. Las bacterias entricas colonizan al RN en direccin boca ano, pero el RN posee una
amplia variedad de mecanismos de defensa que previenen las infecciones sistmicas. stas
incluyen la acidez gstrica, las enzimas hidrolticas del estmago y pncreas, la lgA que es
secretada al lumen intestinal y la flora bacteriana normal que coloniza el intestino la cual tiene la
funcin de producir cido flico y vitamina K adems de prevenir la invasin por patgenos
bacterianos. Dado que la ruta de acceso de los organismos al intestino es por ingestin, las
heces de los nios alimentados al pecho tienen predominio de Bifidobacterium y Lactobacillus,
mientras que las de RN alimentados con frmula tienen predominio de Bacteroides, E. coli y
Clostridium. Estos organismos son capaces de matabolizar los cidos biliares, las protenas no
absorbibles, lpidos y carbohidratos, de manera que juegan un rol en la digestin de nutrientes.

101
Mecanismos de defensa inmunitarios

El sistema inmunitario de defensas del husped est compuesto por componentes


celulares y secretores. Las respuestas fisiolgicas frente a la agresin patgena en el recin
nacido se encuentran disminuidas y no siempre eficientes, como es el caso de la quimiotaxis y la
fagocitosis u opsonizacin, La capacidad de opsonizacin del RN es muy variable, por ejemplo
para el S. aureus es normal, en cambio para E. coli slo tiene el 40% de la capacidad del adulto.

En el RN las principales deficiencias son la inmadurez de sus barreras naturales,


disminucin del nmero y funcin de neutrfilos, clulas NK disminuidas en nmero y funcin,
baja produccin de citocinas (IL-2, IFN-y, TNF-a), de complemento y de protenas de fase
aguda.

En general la piel del RNT ofrece escasa resistencia ya que est expuesta a lesiones
durante el parto y procedimientos invasivos, adems de la remocin del unto sebceo (protector)
que la deja an ms expuesta. La forma de reaccionar frente a las agresiones es diversa y se
puede observar descamacin, desecacin y cambios de pH. Las mucosas cuyo mecanismo
fisiolgico se basa en los movimientos ciliares y la produccin de secreciones en el recin nacido
se comportan con poca efectividad.

Los neutrfilos presentan disminucin en la capacidad de migracin, disminucin en el


nmero de glicoprotenas de adhesin de superficie, gran rigidez celular, disminucin de la
contractibilidad de los microfilamentos, menor actividad microbicida y alteracin de la fagocitosis.

En el RNT la dotacin de macrfagos (FM) y polimorfonucleares (PMN) es mxima, pero


la reserva de elementos inmaduros en la mdula sea est disminuida y se requiere alrededor
de 1 semana para reponerla. A nivel alveolar los FM se encuentran en poca cantidad al nacer y
tienen menor capacidad para destruir bacterias ya que despus del nacimiento se encuentran
fagocitando fosfolpidos y detritos celulares. Despus de ser liberados de la mdula circulan por
la sangre alrededor de 12 a 36 horas y luego en los tejidos inflamados los PMN sobreviven un
da y los FM 30 a 90 das. A nivel del cordn umbilical el nmero de PMN es grande, pero a las
72 horas de vida los valores se asemejan al adulto, por lo que

102 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Inmune

bajo circunstancias de estrs el RN puede presentar neutropenia lo que sumado a la


disminucin migracin, de la capacidad de adherencia, de la diapdesis y la quimiotaxis
representa un mal pronstico. Por su parte los macrfagos presentan una disminucin en la
llegada al sitio inflamatorio y la produccin de TNF es menor que en el adulto. Su capacidad
de ingerir y lisar toxoplasmas y listerias es normal, pero comparado con los PMN son menos
eficaces.

Cuando un antgeno estimula el sistema de defensa del husped, diversas citocinas


(interleucinas, TNF, interfern, PAF) regulan el crecimiento y diferenciacin de linfocitos. En
el RN los linfocitos totales en sangre son algo mayor que en lactantes y adultos y aunque
los linfocitos T son algo menores, la cifra absoluta compensa la diferencia, pero el RN
presenta defectos en la inmunorregulacin de ellos. Se ha demostrado que los linfocitos del
RN producen el 25% de linfotoxinas en relacin a los valores del adulto. Las funciones
reguladoras que realizan los linfocitos T sobre los linfocitos B se hallan reducidas en el RN,
tal vez como resultado de la escasez de las clulas T "de memoria" esenciales para la
produccin de las citocinas IL-4 e IFN las cuales se encuentran disminuidas, no as la IL-1,
IL-2 e IL-6 cuya produccin es normal.

Por su parte el factor estimulador de colonias de granulocitos y monocitos (CSF y


GM) y TNF son normales o levemente reducidos. La funcin citotxica en los linfocitos T-
CD8 se encuentra disminuida y no madura sino hasta los 2 aos de edad. Los linfocitos T-
killer en la circulacin neonatal corresponden al 10% de los linfocitos totales y su actividad
citoltica llega al 60% comparado con las clulas adultas, pero la IL-2 y el interfern
Incrementan eficazmente esa actividad. La funcin de los linfocitos T-helper es bastante
reducida en el RN, desarrollndose hacia los 6 meses de edad.

Las clulas NK, cltotxicas y no fagocticas, tienen una funcin disminuida en el 15%
al 65% respecto al adulto debido a una produccin disminuida de y-interfern, por lo que la
proteccin antiviral es menor en el RN comparado con el adulto. En general los linfocitos T
neonatales presentan menor proliferacin inaucida por mitgenos, menor capacidad para
inducir las sntesis de Ig en los linfocitos B, diferentes proporciones de marcadores de
superficie de los linfocitos T-helper y T-supresores y menor capacidad de producir
linfocinas .

103
Los monocitos en el RN producen cantidades normales de IL-1 y la respuesta
proliferativa de clulas T a antgenos de Toxoplasma es menor en lactantes menores de 60
das de vida, asimismo la respuesta de estos pacientes a otras infecciones congnitas est
disminuida o ausente. Por otra parte la migracin de los monocitos en el RN es ms lenta que
en el adulto, aunque ellos ingieren y destruyen al Toxoplasma.

En el RNT los niveles de complemento (90 mg%) se encuentran al 50% del nivel
materno y adems presentan una expresin reducida de sus receptores, luego a las 3
semanas de vida los niveles se recuperan y los valores normales suelen alcanzarse a los 18
meses de edad. Los recin nacidos presentan un dficit de las fracciones Cl, C3, C4 y C5 del
complemento que generan bacterilisis y de properdina.

Los valores de fibronectina a nivel del cordn umbilical son entre el 30% al 50% de los
valores del adulto y descienden en estado de shock, sndrome de dificultad respiratoria, sepsis,
asfixia y otros cuadros.

La cantidad de gammaglobulinas que se encuentra en la sangre del RN en el momento


de nacer es superior a la de la madre y est compuesta casi exclusivamente por IgG
traspasada al final de la gestacin, hecho que explica la mayor dificultad que presentan los
nios de pretrmino frente a las infecciones. Los niveles de IgM en el RN son muy bajos y el
hallazgo de valores sobre 20 mg% son sugerentes infeccin crnica intrauterina o
cogestacional (rubola, Citomegalovirus, toxoplasmosis, chagas, herpes, sfilis, VIH-SIDA),

En ausencia de infeccin intrauterina el desarrollo de los tejidos linfoides no se


completa hasta las 4 a 6 semanas posparto. En la vida posnatal el RN comienza a sintetizar y
secretar sus propias IgG, IgA e IgM, alcanzando los niveles del adulto entre 1 y 15 aos de
edad (Tabla 11-2).

La IgA no est presente en las secreciones mucosas al nacer, aparece entre la primera
y octava semana de vida posnatal, aumenta en forma rpida durante los primeros 6 a 8 meses
y logra valores del adulto alrededor de los 10 y 14 aos de edad. Es abundante en el calostro
materno y confiere una inmunidad local pasiva al recin nacido mientras el RN sintetiza su
propia IgA. El RN no absorbe por

104 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Sistema Inmune

va intestinal estos anticuerpos traspasados por el calostro materno (inicialmente 11


g/da), sin embargo, son de gran utilidad por su accin local intestinal ya que neutralizan
grmenes patgenos que se Introducen por esa va y adems estimulan la produccin de
IgA en la mucosa intestinal. Este efecto de la IgA se ha demostrado por la mayor
resistencia de los neonatos alimentados al pecho a las infecciones intestinales, aunque
puede interferir la inmunizacin exitosa de algunas vacunas administradas al lactante
durante los primeros meses.

La IgG del recin nacido es de origen materno debido a su peso molecular de


150.000 kDa, atraviesa la placenta por lo que nada proviene de sntesis por parte del feto,
por tal razn la proteccin que proporciona al recin nacido se relaciona con la mayor
parte de las toxinas bacterianas a que ha estado expuesta la madre. A nivel del cordn
umbilical suele exceder el 5% al 10% de los valores matemos. La presencia de esta IgG
durante los primeros meses de vida podra interferir en la produccin de anticuerpos
propios cuando se usan algunas vacunas. El RN experimenta una baja de IgG hasta el
tercer mes de vida debido a que la sntesis es ms lenta que su catabolismo, en ese
perodo tiene ms o menos 250 mg% a 300 mg%, despus va aumentando hasta alcanzar
los niveles del adulto 900 mg% a 1.000 mg% hacia el ao de vida.

En trminos generales las bacterias pigenas, virus y patgenos intracelulares


generan respuestas inmunes bien identificadas en la etapa neonatal. Por otra parte el
plasma del RNT tiene menos actividad quimiotctica que del adulto, debido a la deficiencia
del sistema complemento.

Tabla 11-2. Valores normales de Ig y complemento en el RN

Inmunoglobulinas Valores (mg/dL)


IgA 2,1 + 7,6
IgM 10 4,3
IgG 950 254
Complemento
C3 61 10
C4 14 6
CH50 50

105
La barrera epidrmica gradualmente incrementa su efectividad y despus de la tercera
semana de vida la piel madura funcionalmente, independiente de la edad gestacional del neonato.

En resumen, la inmunidad humoral y celular as como el complemento, fibronectina, FM, PMN


linfocitos B, linfocitos T presentan rangos de inmadurez en el neonato sano, que sumado produccin
limitada de Ig y citocinas y a la vulnerabilidad anatomofuncional de piel y mucosas implica una mayor
sensibilidad a ciertas infecciones.

Mecanismos de defensa no inmunitarios

Muchos antgenos potenciales y organismos nunca alcanzan la mucosa intestinal, debido a la


presencia de las defensas no inmunitarias.

En primer lugar, el cido gstrico y las proteasas gstrica y pancretica hidrolizan las
protenas en pptidos ms pequeos que son menos alergnicos. En segundo lugar, el vaciamiento
gstrico y la peristalsis intestinal evitan la retencin de materia en la luz intestinal, propulsando y
expulsando el contenido potencialmente daino. En tercer lugar, el moco forma una barrera fsica
que atrapa las glucoprotenas que se unen a las toxinas y a los patgenos, Impidiendo que puedan
unirse a la mucosa intestinal.

106 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 12

APARATO URINARIO

ETAPA FETAL

El rin se origina entre la tercera y cuarta semana de gestacin de una estructura


embrionaria denominada pronefros. A partir de la quinta semana, en la fase de metonefros en que
se forman los glomrulos a nivel de la corteza, se inicia la filtracin glomerular. La glomerulognesis
en la parte medular propiamente tal se termina a las 34 semanas. La nefrognesis se completa a las
36 semanas de gestacin, al trmino de ella cada rin tiene aproximadamente un milln de
nefrones y pesa entre 12 g y 14 g. Presentan un subdesarrollo fsico de los tbulos proximales en
relacin a los glomrulos, adems de una marcada heterogeneidad nefronal en cuanto a tamao.

Durante el tercer trimestre de gestacin (Figura 12-1) el flujo sanguneo renal (FSR) es slo
el 2% al 4% del gasto cardaco. La produccin de orina se inicia alrededor de las 10 semanas de
gestacin y aumenta progresivamente, observndose una diuresis horaria media de 5 mL a las 20
semanas, 10 mL a la 30 semanas y 30 mL a las 40 semanas de gestacin. La vejiga fetal tiene una
capacidad de 10 mL a las 32 semanas, capacidad que puede aumentar a 40 mL a trmino.

La tasa de filtracin glomerular (TFG) es baja y tiene un aumento gradual durante el tercer
trimestre que se relaciona con el crecimiento del rgano. La funcin tubular est poco desarrollada y
la orina fetal es hipotnica durante todo el embarazo, siendo el sodio su principal componente.

A partir de la mitad de la gestacin existen sustancias vasoactivas y hormonas que juegan


un rol en la modulacin del flujo sanguneo renal (FSR) y tasa de filtracin glomerular (TFG) entre
las que se incluye el sistema renina-angiotensina, catecolaminas, prostaglandinas, sistema
calicrena-cinina y el pptido natriurtico auricular (PNA). A medida que el feto madura los niveles
de renina aumentan llegando a ser el doble del adulto y permanecen elevados durante la etapa
neonatal.

107
Figura 12-1. Caractersticas del aparato urinario fetal en tercer trimestre de gestacin.

En lo etapa fetal la funcin renal es la mantencin del volumen del lquido


amnitico (LA) y de la presin arterial (PA).

ETAPA NEONATAL

Aunque la funcin principal del rin es regular la osmolaridad y volumen del LEC a
travs de la ADH y del cloruro de sodio, se comporta tambin como un rgano endocrino,
jugando un rol importante en la regulacin de la presin arterial gracias a la accin de sus
hormonas vasodilatadoras (prostaglandinas) y vasoconstrictoras, con cifras de renina de
8,8 ng/mL/h el primer da de vida. Despus del parto se produce el crecimiento y
readecuacin de todos estos componentes, transformndose el rin en el segundo
consumidor de oxgeno del organismo debido a la intensa glucognesis y neoglucognesis
que desarrolla.

2
Al nacer el ndice de filtracin glomerular es bajo (20 mL/min/1,73 m ) debido a que
la PA y la presin hidrosttica capilar glomerular son bajas, pero ste se duplica en las 2
primeras semanas de vida debido a una disminucin de la resistencia vascular renal,
aumento de la presin arterial sistmica y presin de filtracin, aumento de la
permeabilidad glomerular y sobre todo por aumento del rea de filtracin. Todos estos
eventos de adaptacin son mediados por sustancias vasoactivas como prostaglandinas,
angiotensina II, xido ntrico, endotelina, PNA y adenosina. En general, cualquiera sea el
grado de madurez del RN, el rin se adapta rpidamente a las necesidades de la vida
extrauterina.

108 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Aparato Urinario

El FSR es un parmetro cardiovascular fundamental adems de ser la base de la formacin de orina


despus de los procesos de filtracin glomerular y de reabsorcin tubular. Debido a la disminucin de la
resistencia vascular renal y al incremento de la PA sistmica, el FSR aumenta desde el 5% del gasto cardaco
en las primeras 12 horas de vida hasta el 10% a fines de la primera semana de vida. Durante el primer mes de
vida representa el 15% al 18% del gasto cardaco y se correlaciona con la menor presin de perfusin y menor
resistencia vascular.

El RNT posee una incapacidad relativa para regular la excrecin de agua, sodio y otros solutos. La
+
regulacin tubular de Na es lenta pero eficiente y la fraccin excretada es del 1,2% el primer da de vida. La
+
excrecin de potasio (K ) tiene un equilibrio positivo los primeros 10 das de vida, pero hacia las 3 semanas de
vida posnatal hay un aumento de las prdidas relacionadas con el aumento de la aldosterona. El rin es
capaz de regular el metabolismo de la glucosa, su reabsorcin es eficiente y se ha demostrado un buen
balance de ella a nivel glomerular an a las 25 semanas de gestacin.

Por su parte la resorcin de bicarbonato (HCO3-) tiene un umbral bajo y se relaciona directamente con
la edad gestacional, lo que representa una disminucin de la capacidad de neutralizar el incremento en la
+
formacin de cidos orgnicos o de la administracin exgena. Aunque la excrecin de H es insuficiente, el
RN maneja bien el equilibrio cido-bsico y durante la segunda semana de vida baja el pH de la orina en
_
respuesta a la disminucin del HC03 plasmtico.

La mayor limitacin es la falta de capacidad de dilucin y concentracin de la orina. La mxima


osmolaridad que logra es 600 a 700 mOsm/kg debido a una gradiente corticomedular baja asociada a una tasa
limitada de excrecin de urea y a un transporte deficiente de cloruro de sodio (NaCI).

En general la maduracin morfofisiolgica del rin se logra en el transcurso del primer ao de vida.

_______________________________________________________________________________________
109
Diuresis neonatal

La capacidad de excretar orina es poco eficiente antes de las 72 horas de vida.


Excreta 15 a 60 mL/kg de orina por da, despus de la primera semana de vida dicha
capacidad puede considerarse adecuada y a contar de las 6 semanas de vida es similar a
la del adulto.

La diuresis depende de los aportes de lquidos y solutos, de la capacidad de


concentracin del rin, de la presencia de patologas, edad gestacional, peso y de las
prdidas insensibles.

Previo al nacimiento la orina es hipotnica y luego se torna hipertnica con respecto


al plasma. El RN de trmino micciona en las primeras 12 a 24 horas de vida y las
caractersticas de la orina son las que se muestran en la Tabla 12-1.

Tabla 12-1. Parmetros normales de la orina en el RNT

Parmetro Valores normales

Volumen urinario (VU) 1 a 4 mL/kg/h (promedio 3 mL)


Na micciones/da 20 o ms
Concentracin 600 a 700 mosm/L
pH 5
Glucosuria Transitoria
Proteinuria Transitoria (menos de 30 mg%)
Leucocitos Negativos
Eritrocitos Negativos
cido rico En forma de cristales
Color Rojiza (debido a la presencia de uratos)

Puede decirse que el RNT sano mantiene y desarrolla una homeostasis del medio
interno regulando la entrega de elementos al rin para su excrecin, de tal manera que gran
parte de los constituyentes de la leche materna son incorporados para el crecimiento,
eximiendo as al rin de una sobrecarga osmolar.

110 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 13

CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS


DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

E n la observacin y valoracin de las caractersticas de un recin nacido es


necesario considerar los antecedentes maternos y perinatales que pueden
explicar en gran medida los hallazgos del examen fsico, el cual tiene por
objeto pesquisar patologas, calcular edad gestacional y evaluar la adaptacin a
la vida extrauterina. Durante el examen fsico el recin nacido debe estar desnudo,
a una temperatura ambiente adecuada, sin corrientes de aire y en una superficie
segura.

CARACTERSTICAS GENERALES
El recin nacido de trmino (RNT) tiene un peso promedio de 3.200 a 3.500 g,
observndose en los de sexo masculino 100 a 200 g ms que en los de sexo femenino. En los
primeros das de vida experimentan una baja de peso fisiolgica en un porcentaje variable
debido a la prdida de lquidos y a la escasa ingesta, dicha prdida puede llegar al 10% de su
peso de nacimiento para recuperarlo hacia los 7 a 10 das de vida. La talla promedio es de 48 a
50 cm.

La actividad espontnea del RN sano es escasa. Se pueden observar movimientos de


cabeza y extremidades y llanto al estimularlo (Figura 13-1).

Figura 13-1. Actividad normal de un RNT.

_____________________________________________________________
111
La postura que adopta es la fetal y es ms o menos marcada de acuerdo a la madurez
muscular alcanzada. En el RNT hay predominio de los msculos flexores por sobre los
extensores (Figura 13-2).

Figura 13-2. Postura normal de un RNT.

La piel es suave, de color rosado plido que se hace ms intenso con la actividad y el
llanto. Aunque la maduracin de la dermis contina hasta los 6 meses de vida posnatal el
estrato crneo en el RNT es grueso, regulando de esta forma el equilibrio hdrico y la
temperatura, adems impedir la absorcin percutnea de productos tpicos y de constituir una
barrera contra grmenes.

Puede estar cubierta de unto sebceo o vrnix caseosa, sustancia grasa de color
blanco que la cubre y protege (Figura 13-3).

Figura 13-3. Unto sebceo en el RNT.

En el dorso, cara y extremidades se puede apreciar la presencia de un vello fino llamado


lanugo que desaparece posteriormente.

112 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

A nivel de la zona sacra se puede observar una mancha de color gris pizarra o
azulada de extensin variable llamada mancha monglica, su causa es desconocida, no
tiene significacin patolgica y desaparece alrededor del ao de vida (Figura 13-4).

Figura 13-4. Mancha monglica en el RN.

Adems se pueden observar otras manifestaciones consideradas fisiolgicas, tales


como el eritema txico que correspondera a una reaccin alrgica a las protenas
presentes en la leche materna que se manifiesta como una zona enrojecida con un
centro blanquecino en cualquier parte del cuerpo, de aparicin y desaparicin brusca y
sin significacin patolgica (Figura 13-5).

Figura 13-5. Eritema txico en el RN.

Los hemangiomas planos se observan en el 30% al 50% de los RN. Corresponden


a zonas de mayor vascularizacin capilar y se observan como manchas rojo oscuro que
se ubican en prpados, labio superior, frente (Figura 13-6) y cuero cabelludo

113
(Figura 13-7). Desaparecen espontneamente hacia el ao de vida y no tienen significacin
patolgica.

La ictericia fisiolgica es la coloracin amarilla que adopta la piel del RN cuando los
niveles de bilirrubina srica sobrepasan los 4 a 5 mg%. Aparece alrededor de las 36 horas de
vida, se inicia en la cara y puede extenderse al trax y extremidades, no es intensa, no
compromete el estado general del RN y hacia los 10 das de vida va desapareciendo. Se debe
a la hemolisis del exceso de glbulos rojos circulantes ya que en la vida intrauterina el feto
realiza el intercambio gaseoso a travs de la placenta y requiere de un gran nmero de
transportadores de oxgeno o glbulos rojos que tienen una menor vida media, pero al iniciarse
la respiracin este intercambio se realiza a nivel pulmonar, por lo tanto ese exceso de glbulos
rojos debe ser reducido mediante hemolisis. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina y un RN normal genera un promedio de 8 a 10 mg/kg de bilirrubina por da,
produccin que va disminuyendo a medida que aumenta la edad posnatal, pero el ritmo de
produccin es cerca del doble del adulto hacia las 2 semanas de vida.

CARACTERSTICAS SEGMENTARIAS

La cabeza es voluminosa en relacin al cuerpo y corresponde aproximadamente al 25%


de la talla, en promedio la circunferencia craneana mide 35 centmetros. Puede presentar
deformaciones plsticas por la adaptacin al canal del parto, debido a que los huesos
craneanos no han completado su osificacin.

114 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

Una de las deformaciones plsticas que se observa en un alto porcentaje de


recin nacidos es la bolsa serosangunea, que consiste en una coleccin serohemtica a
nivel del cuero cabelludo en el punto de apoyo de la presentacin (Figura 13-8). Es de
consistencia blanda, no respeta suturas ni fontanelas, no tiene significacin patolgica y
desaparece alrededor de las 48 horas de vida. Es causada por las diferencias de
presiones durante el trabajo de parto con membranas rotas, debido a que la fuerza
ejercida por la contraccin uterina comprime la cabeza fetal contra el canal del parto,
impidiendo un retorno circulatorio adecuado provocando extravasacin de lquido
serohemtico.

Figura 13-8. Bolsa serosangunea en el RN.

Este fenmeno no ocurre con las membranas intactas debido a que en presencia del
lquido amnitico la fuerza ejercida se distribuye evitando la compresin directa de la
cabeza.

Entre los huesos craneanos hay zonas de tejido fibromembranoso denominadas


suturas (Figura 13-9). La ms importante es la sagital entre ambos parietales. La coronaria
se ubica entre los parietales y el frontal. La metpica o frontal desaparece cuando el frontal
se convierte en un solo hueso. Las suturas pueden estar contactantes, cabalgadas o
separadas, dependiendo del grado de modelaje sufrido por la cabeza en el canal del parto.

La conjuncin de los distintos huesos craneanos forman las fontanelas que son
espacios membranosos (Figura 13-9). A la fontanela anterior o bregmtica confluyen

115
las suturas sagital, coronaria y metpica formando un rombo de aproximadamente 2 por 2
cm. Es la ms importante pues su tensin permite reconocer alteraciones craneales y el
estado de hidratacin del RN. A la fontanela posterior o lambdoidea, de forma triangular o
puntiforme, confluyen los huesos parietales y occipital.

Fontanela
lambdoidea

Sutura
sagital

Fontanela Sutura
bregmtica coronaria

Sutura
metpica

Figura 13-9. Suturas y fontanelas en el RN.

La cara es pequea, redonda y simtrica en reposo y durante el llanto (Figura 13-10). Los
ojos generalmente permanecen cerrados y el RN los abre frente a determinados
estmulos. Es frecuente observar edema de prpados que desaparece ms o menos al
segundo da de vida. No existe el reflejo de parpadeo y no es habitual observar lgrimas
durante las 2 primeras semanas. En los prpados pueden observarse hemangiomas
(Figura 13-6), En el Interior del ojo pueden aparecer hemorragias subconjuntivales que no
tienen trascendencia. Los movimientos oculares son incoordinados.

Figura 13-10. Fascie normal de un RN.

116 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

Los labios son de color rosado, suelen estar secos y con la lactancia se forman los
llamados cojinetes de succin. Las encas son rosadas y se pueden observar
irregularidades que corresponden a las yemas de los dientes. Tambin se pueden ver las
perlas de Epstein que son ndulos pequeos, brillantes y de color blanco amarillento
ubicados en la unin del paladar duro con el blando (Figura 13-11).

Figura 13-11. Cojinetes de succin y perlas de Epstein en el RN.

El RN es un respirador nasal por lo que la permeabilidad a este nivel es de vital


importancia. En la superficie de la nariz es frecuente encontrar un punteado fino,
blanquecino denominado millium facial que corresponde a glndulas sebceas dilatadas
(Figura 13-12).

Figura 13-12, Millium facial en el RN.

Las orejas son bien formadas y se ubican a nivel de los arcos ciliares. El cartlago es de
consistencia dura e indeformable (Figura 13-13).

117
Figura 13-13. Forma y consistencia de la oreja de un RNT.

El cuello es corto, de movilidad limitada y la musculatura no sostiene totalmente la


cabeza.

El trax es cilndrico, simtrico, se observan movimientos respiratorios irregulares,


superficiales, con una frecuencia (FR) normal de 40 a 60 por minuto. La frecuencia cardaca
(FC) del RN vara con el llanto, el sueo, la actividad y la alimentacin. El rango normal flucta
entre 120 a 160 latidos por minuto. Normalmente no se auscultan soplos.

Los ndulos mamarios son palpables en ambos sexos y miden aproximadamente un


centmetro (Figura 13-14).

Figura 13-14. Nodulos mamarios de un RNT.

En algunas ocasiones se puede observar tumefaccin mamaria y/o secrecin de calostro


en ambos sexos. Este fenmeno denominado crisis hormonal (Figura 13-15), se debe a que en
las ltimas semanas de gestacin aumenta el paso de hormonas (estrgenos, progesterona y
prolactina) de la madre al feto, al producirse el parto este paso se interrumpe y caen
bruscamente los niveles en el RN lo que produce una deprivacin hormonal.

118 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

Figura 13-15. Crisis hormonal en el RNT.

El abdomen es simtrico, depresible y globuloso. A 2 cm bajo el reborde costal


derecho es posible palpar el hgado. El bazo es difcil de palpar, sin embargo a nivel del
borde costal izquierdo se puede notar el polo inferior.

En el abdomen se encuentra el cordn umbilical (Figura 13-16) que en las primeras


horas tiene un aspecto gelatinoso, brillante y nacarado. Al segundo da va
deshidratndose y momificndose y hacia el quinto da inicia su desprendimiento.

Figura 13-16. Aspecto normal del mun umbilical del RN.

En su interior existen dos arterias y una vena rodeadas por la gelatina de Wharton
(Figura 13-17).

Umbilicales

Figura 13-17. Vasos del cordn umbilical del RN.

119
CORDN NORMAL. La piel cubre la pared abdominal hasta encontrarse con el amnios
(Figura 13-19).

Figura 13-19. Cordn umbilical tipo normal en el RN.

CORDN AMNITICO. La piel no llega hasta la base del cordn quedando una zona cubierta
por membrana amnitica.

CORDN CUTNEO. La piel remonta sobre el amnios ms o menos un centmetro. ste


ltimo es el tipo ms comn (Figura 13-20).
13

Figura 13-20.
13 Cordn umbilical tipo cutneo en el RN.

120 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

Los genitales de un RNT de sexo masculino se caracterizan por presentar un escroto


pigmentado, colgante y rugoso con los testculos en su interior y normalmente el prepucio
cubre el glande (Figura 13-21).

Figura 13-21. Genitales masculinos normales de un RNT.

Los genitales de un RNT de sexo femenino se caracterizan porque los labios mayores,
discretamente pigmentados, cubren los labios menores y el cltoris (Figura 13-22).

Figura 13-22. Genitales femeninos normales de un RNT.

Ocasionalmente se puede observar la presencia de secrecin vaginal (Figura 13-23) e


incluso pseudomenstruacin debidas a la deprivacin hormonal.

......

Figura 13-23, Secrecin vaginal en una RNT de sexo femenino

121
El meconio es la primera deposicin del RN. Est constituido por vrnix, clulas
descamadas, lanugo, lquido amnitico y pigmentos biliares, Es asptico, de aspecto
pastoso y color verde oscuro (Figura 13-24). Normalmente es eliminado en las primeras
48 horas de vida.

Figura 13-24. Meconio neonatal.

Con la ingesta de leche las caractersticas del meconio cambian debido a la


colonizacin del intestino por la flora saprofita, por lo cual hacia el tercer o cuarto da de
vida se observa una deposicin semiformada, amarillo verdosa, de olor cido
denominada diarrea de transicin que no compromete el estado general del nio, no
cursa con fiebre y persiste slo por 1 a 2 das (Figura 13-25).

Figura 13-25 Diarrea de transicin.

Las deposiciones definitivas aparecen aproximadamente al quinto da de vida, son


bien formadas, amarillo oro y de olor cido (Figura 13-26).

Figura 13-26. Deposiciones definitivas del RN.

La presencia de orina se puede observar desde el nacimiento. En ocasiones puede


presentar un tinte ligeramente rojizo debido a la presencia normal de cristales de cido
rico.

122 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

Las extremidades superiores e inferiores se observan flectadas, dependiendo de las


condiciones ambientales se puede apreciar en plantas y palmas una coloracin azulosa o
cianosis causada por vasoconstriccin perifrica. Normalmente tienen la misma longitud y en
las inferiores es importante observar la simetra de los pliegues y la capacidad de abduccin
para descartar alguna patologa de caderas. Deben palparse los pulsos femorales y braquiales,
verificar el nmero de dedos y buscar la presencia de lnea simia en las palmas. En las plantas
se pueden ver surcos o pliegues denominados dermatoglifos que en el RNT se extienden en
toda la planta (Figura 13-27).

Figura 13-27. Pliegues plantares en un RNT.

El dorso del RN sano presenta indemnidad de la columna y de la piel. A este nivel se


puede observar lanugo y la mancha monglica (Figura 13-4). Debe verificarse la
permeabilidad anal y pesquisar la presencia de fosita o fstula pilonidal a nivel del coxis.

REFLEJOS

El examen neurolgico es de gran importancia ya que proporciona Informacin sobre la


indemnidad del sistema nervioso central y la madurez muscular alcanzada por el RN. Las
principales funciones neurolgicas que se valoran son el nivel de actividad, el tipo de respuesta
a los estmulos, comportamiento, fuerza y caractersticas del llanto, fuerza de succin y tono
muscular. La evaluacin debe realizarse despus de las 24 horas de vida, alejado de la
alimentacin, en sentido descendente, en un ambiente temperado y seguro.

123
REFLEJO DE BSQUEDA Y SUCCIN. Ambos reflejos son esenciales para la
sobrevivencia ya que se relacionan con la alimentacin.

El de bsqueda aparece alrededor de las 32 semanas de gestacin, se


desencadena con la estimulacin tctil de la zona peribucal y la respuesta observable es la
rotacin de la cabeza en direccin al estmulo.

El estmulo de succin se produce al introducir el dedo en la boca y el RN responde


con movimientos rtmicos y coordinados de ella. Es dbil e incoordinado con la deglucin
hasta las 28 semanas de gestacin, alrededor de las 34 a 36 semanas se hace fuerte y
coordinado con la deglucin y la respiracin a travs de un control jerrquico en el cual la
deglucin controla la succin y la succin a la respiracin. El neonato succiona con un
patrn relativamente regular de aumento repentino de la actividad y pausas, con 5 a 24
succiones por episodio de succin. Las pausas entre las succiones son episodios de
reposo y recuperacin durante el cual el RN procesa informacin cognitiva, por este motivo
cualquier estimulacin adicional durante este reposo prolonga la pausa, ya que el RN tiene
que procesar la nueva informacin suministrada.

REFLEJO DE PREHENSIN PALMO-PLANTAR. Se puede observar aproximadamente


desde las 28 semanas de gestacin siendo ms vigoroso desde las 32 semanas en
adelante.

Se desencadena poniendo un dedo del operador o un objeto en las palmas de las


manos del nio, la respuesta es la flexin de los dedos (Figura 13-28). En el RNT la flexin
es tan fuerte que puede colgarse de los dedos. Al aplicar presin en la planta de los pies el
nio responde flectando los dedos (Figura 13-29).

Figura 13-28. Prehensin palmar en un RNT.

124 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

Figura 13-29. Prehensin plantar en un RNT.

REFLEJO DE BABINSKI. Se desencadena al friccionar el borde externo del pie desde el taln
hacia los dedos, el RN responde separando los dedos en forma de abanico (Figura 13-30). Debe
desaparecer alrededor de los 9 meses de vida, despus de esta etapa indica anormalidad
neurolgica.

Figura 13-30. Reflejo de Babinski en un RNT.

REFLEJO DE APOYO Y MARCHA. Aparece a las 32 semanas de gestacin en forma


rudimentaria, al apoyar al nio en una superficie slida, ste se para en la punta
de los pies apoyando tambin la planta por pocos segundos. A las 36 semanas

125
camina apoyando en sentido dedo-taln con progresin hacia la punta de los dedos y a
trmino lo hace en sentido taln-dedo con progresin hacia la planta de los pies (Figura
13-31).

Figura 13-31. Apoyo y marcha en un RNT.

REFLEJO DE MORO. La presencia de este reflejo proporciona informacin til sobre la


indemnidad neurolgica del RN, que se manifiesta por la presencia de los tres componentes y
de la simetra de la respuesta. Se desencadena provocando un cambio sbito de posicin de la
cabeza y hombros del RN (Figura 13-32), y la respuesta completa consiste en la abduccin de
brazos y piernas seguido de aduccin de los mismos simulando un abrazo, acompaado de
llanto (Figura 13-33).

126 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CARACTERSTICAS FSICAS Y NEUROLGICAS DEL RECIN NACIDO DE TRMINO

Figura 13-32. Reflejo de Moro.

Figura 13-33. Reflejo de Moro.

Este reflejo aparece precozmente a las 28 semanas de gestacin, pero la respuesta es incompleta y
se observa solamente la abduccin. Al avanzar la gestacin y por tanto la madurez, la respuesta se va
completando para observar los tres componentes alrededor de las 36 a 37 semanas. Si la respuesta es
unilateral se debe descartar traumatismo obsttrico.

127
CAPITULO 14

EDAD GESTACIONAL PEDITRICA

L
a evaluacin y el diagnstico certero, preciso y confiable de la edad gestacional

peditrica (EGP) resulta fundamental para brindar una atencin orientada a

prevenir los problemas asociados a ella, especialmente en los recin nacidos


(RN) pretrminos. El primer contacto con el RN permite clasificarlo por su madurez,
parmetro imprescindible ya que de esto depende la actitud diagnstica y teraputica,
siendo de gran utilidad para establecer el pronstico.

MTODOS OBSTTRICOS
FECHA LTIMA MENSTRUACIN O REGLA (FUR). Se considera la forma ms bsica
para calcular la EG; se determina en das o semanas a partir del primer da del ltimo
perodo menstrual normal hasta el nacimiento. Es un dato seguro si se cuenta con la
informacin precisa (el 75% al 85%).

EVALUACIN CLNICA MATERNO-FETAL. Incluye la medicin de altura uterina en la


madre, aparicin de los primeros latidos cardiofetales, aparicin de los primeros
movimientos fetales y estimacin del peso fetal. Son datos susceptibles de mucha
variabilidad y muy subjetivos .

ESTUDIO DEL LQUIDO AMNITICO (LA). Es un mtodo altamente confiable. Entre


los exmenes del LA se cuentan: test de Brossens o clulas naranjas, test de Clements,
relacin lecitina-esfingomielina, Tap Test, aspecto fsico del LA, bilirrubina en el LA,
creatinina en el LA.

ULTRASONOGRAFA FETAL. En la actualidad es el mtodo ms preciso por su


proyeccin cronolgica. Si se realiza en forma precoz (antes de 12 semanas de
gestacin) y es coincidente con la FUR, la evaluacin es ms fidedigna y exacta.

128
Edad Gestacional Peditrica

MTODOS PEDITRICOS

Al nacer, el examen fsico del RN aporta elementos que permiten estimar su EG,
tanto por sus caractersticas somticas como neurolgicas. Existen distintos mtodos
para evaluar la EG, pero todos usan como criterio el crecimiento y la madurez indicados
por los signos fsicos y neuromusculares, asignando una calificacin a cada una de ellas.
Un buen clculo de las semanas de gestacin permite clasificar a los RN en trmino,
pretrmino y postrmino para planificar una atencin adecuada a sus caractersticas,
Existen diferentes test para calcular la edad gestacional.

Test de Usher

Usher describi un mtodo que se basa en la evolucin que presentan algunos


elementos anatmico-externos a medida que se llega al trmino del embarazo. El mtodo
da una seguridad de ms o menos 1 2 semanas, es fcil de realizar y no se requiere de
gran experiencia clnica para su valorizacin. Evala cuatro parmetros clnicos que son
bastante objetivos, los cuales no varan con el trabajo de parto o con el parto y no
cambian en las primeras 24 horas de vida. Ellos son los pliegues plantares, pabelln
auricular, ndulo mamario y genitales (Tabla 14-1).

Tabla 14-1. Test de Usher

Parmetros Hasta 36 semanas 37 a 38 semanas 39 semanas o ms

Orejas Fcilmente deformables Intermedio Indeformables

Ndulo No palpable Dudoso Fcilmente palpable


mamario

Genitales Labios mayores rudimentarios y Labios mayores cubren totalmente


femeninos Intermedio
menores sobresalientes los menores

Genitales Escroto pequeo y liso, testculos Escroto colgante, rugoso y


Intermedio
masculinos altos pigmentado, stestculos bajos

Pliegues
1 /3 anterior 2/3 anteriores Toda la planta
plantares

129
Test de Parkin

Parkin describi un mtodo rpido y de fcil aproximacin a la edad gestacional que


se puede utilizar an en el momento de nacer en RN de menos de 36 semanas de EG; sin
embargo, es poco fidedigno en recin nacidos con patologa grave o asfixiados, con
alteracin del tono muscular o en RN postrmino y es susceptible de ser alterado por la
hipoxia y el fro.

Evala 4 parmetros; ndulo mamario, pabelln auricular, color de piel y textura de


la piel. Cada parmetro de este test tiene un valor que se asigna segn la observacin,
luego se suman los valores obtenidos y con ese total se determinan las semanas de
gestacin en la tabla de equivalencias (Tabla 14-2). Se recomienda realizar este test antes
de las 48 horas de vida.

Tabla 14-2 Tabla de equivalencias test de Parkin

Puntaje Semanas de gestacin


4 30
5 31
32
7 33
8 35
9 36
10 37
11 39
12 40
13 41
14 42
15 43
16 44
17 45

Piel color: 1= Rojo oscuro; 2= Uniformemente rosada; 3= Rosado plido; 4= Plida, excepto
labios, palmas y plantas.
Piel textura: 1= Gelatinosa; 2= Fina; 3= Suave, grosor mediano, resistente; 4= Quebrajamiento
superficial, descamada; 5= Gruesa, profundamente descamada.
Ndulo mamario: 1= No se palpa; 2= 0,5 cm de dimetro; 3= 0,5 a 1 cm de dimetro; 4= Ms
de 1 cm.
Firmeza pabelln: 1= Hlix blanda, palpable, no vuelve; 2= Vuelve lentamente; 3= Se palpa
algo de cartlago; 4= Hlix firme.

130 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Edad Gestacional Peditrica

Test de Dubowitz

En 1970 Dubowitz presenta un nuevo mtodo para la valoracin de EG que evala


varios signos somticos y neurolgicos. Aporta mayor precisin especialmente en menores
de 36 semanas, sin embargo, tiene el inconveniente que requiere de mayor tiempo para su
aplicacin y necesita de mayor experiencia de parte del examinador; da una aproximacin
de 2 semanas. Por su componente neurolgico debe efectuarse despus de las 24 horas
de vida para descartar la influencia que el parto tiene sobre ste; los resultados varan de
acuerdo al estado de vigilia, hambre, fro, irritabilidad y alteraciones neurolgicas.

A continuacin en la Tabla 14-3 y en las Figuras 14-1 y 14-2 se observa puntaje


somtico y el grfico para determinar la edad gestacional segn el puntaje total y el
esquema de puntaje neurolgico.

Tabla 14-3. Puntaje somtico test de Dubowitz

Puntuacin
0 1 2 3 4

Signo
externo

Edema obvio en Sin edema obvio


Edema manos y pies en manos y pies Sin edema
depresible en depresible en la
la tibia tibia

Ligero
Lisa, espesor engrasamiento,
Gruesa y en
mediano, surcos
Textura Muy fina Fina y lisa placas, surcos
cutnea erupcin o superficiales y
gelatinosa superficiales
descamacin descamacin
profundos
superficial en especial en
manos y pies

Rosado Plido, slo


Color de la
plido, rosado en
piel Rojo oscuro Rosado uniforme orejas, labios,
(nio sin variable plantas y
llorar) en el cuerpo palmas

A nivel
Numerosas
abdominal Se observan
venas y
Opacidad se observan confusamente No se ven
vnulas Se ven las venas
de la piel con claridad algunos vasos vasos
(tronco) evidentes, y sus tributarias sanguneos
pocos vasos grandes en el
en especial
de grueso abdomen
en el abdomen
calibre

131
Continuacin Tabla 14-3
P u n t u a c i n

0 1 2 3 4

Signo
externo

Pelo fino, en
Abundante, Pequea
Lanugo especial en la Sin lanugo,
No hay lanugo largo y grueso cantidad de
(en la porcin por lo menos
en toda la lanugo y reas
espalda) inferior de la lampias la espalda
espalda
espalda

Manifiestas
Ligeras marcas marcas rojas Francas
en ms de la Indentaciones
Surcos No hay rojas en la mitad indentaciones
plantares mitad anterior. en ms del
anterior de la Indentaciones en en ms del
tercio anterior
planta menos del tercio tercio anterior
anterior

Arela
Pezn bien Arela granulada, granulada,
Formacin Pezn apenas definido, arola borde no elevado, borde
visible, sin lisa y plana, dimetro elevado,
del pezn arola dimetro menor menor de dimetro
de 0,75 cm 0,75 cm mayor de
0,75 cm

Tejido mamario Tejido mamario


Tejido mamario
en uno o ambos en ambos
Tamao No se palpa bilateral,
De las tejido lados, dimetro lados, uno o uno o ambos
los dos con un
mamas mamario menor de con ms de
dimetro
0,5 cm 1 cm
de 0,5 a 1 cm

Pabelln Incurvacin Incurvacin


Forma plano y sin Parte del borde parcial de la bien definida
de la forma, borde del pabelln porcin de toda la
oreja poco o nada incurvado superior del porcin superior
incurvado pabelln del pabelln

Cartlago
Pabelln hasta el borde
Pabelln Pabelln firme,
blando, se del pabelln,
Firmeza blando, se cartlago hasta
pliega con pero blando
de la pliega con el borde, se
facilidad, se en algunos
oreja facilidad, no endereza al
endereza con sitios, se
se endereza instante
lentitud endereza con
facilidad

Por lo menos Por lo menos


un testculo un testculo
Genitales Ningn testculo
masculinos parcialmente totalmente
en el escroto
descendido en descendido en
el escroto el escroto

Genitales Los labios


femeninos Labios mayores Los labios mayores
(con las muy separados, mayores casi cubren
caderas profusin de los cubren a los completamente a
en semi labios menores labios menores los labios
abduccin) menores

132 F I S I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Test de Ballard

En 1979 Ballard y co
cols. abreviaron el mtodo de Dubowitz reducindolo slo a 6
criterios somticos y 6 criterios neurolgicos, extendindolo en 1991 para evaluar
prematuros de entre 23 y 27 semanas que con mtodos anteriores no se evaluaban. A
continuacin se ve la Tabla 14-4
14 con los puntajes somticos, la Figura
ra 14
14-3 con el
puntaje neurolgico y la Tabla 14-5
14 5 para determinar la edad gestacional segn el puntaje
total.

134 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Edad Gestacional Peditrica

Tabla 14-4. Puntaje somtico test de Ballard

Madurez fsica

0 1 2 3 4 5
Lisa, Descamacin Grietas, Con parches, Similar a
Gelatinosa, cuero,
Piel rosa, superficial o reas arrugas
rojiza,
transparente venas erupcin, plidas, profundas, arrugada,
visibles pocas venas venas raras sin vasos con pliegues
La mayora
Lanugo Ninguno Abundante Empieza a reas de la
perderse calvas superficie
sin pelo

Arrugas en
Sin Slo el pliegue Las arrugas
Arrugas Marcas los dos
plantares transverso cubren toda
arrugas rojas leves tercios la planta
anterior
anteriores

Arola Arola Arola


Mama Apenas Arola plana, punteada, elevada, completa,
perceptible sin yema yema de yema de yema de
1 a 2 mm 3 a 4 mm 5 a 10 mm

Pabelln
Con curva con curva Formada y
Plana, Cartlago
Orejas pequea, adecuada, firme con
permanece grueso,
blanda con blanda pero regreso
doblada instantneo oreja firme
regreso lento regresa con
facilidad

Los testculos Testculos Testculos


Escroto
Genitales descienden, abajo, pndulos,
(masculinos) vaco,sin
pocas buenas arrugas
arrugas profundas
arrugas arrugas

Los labios El cltoris y


Cltoris y Los labios
mayores los labios
Genitales labios mayores y
(femeninos) grandes y menores
menores menores cubiertos
los menores
prominentes similares por completo
pequeos

135
Calificacin Semanas
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44

136 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 15

EVALUACIN DE LA VITALIDAD NEONATAL

P ara valorar integralmente al RN se debe conocer todo el perodo gestacional.

Los antecedentes obsttricos son de inapreciable valor no menos importantes

que la observacin cuidadosa de lo que ocurre durante y posterior al trabajo de parto.

La historia clnica perinatal permite tener una visin anticipada de muchos de

los problemas que puede presentar el neonato al nacer.

El manejo inmediato del RN impone una serie de medidas conducentes a facilitar una
adaptacin adecuada. Una primera Informacin de su estado y por lo tanto de sus
posibilidades de adaptacin se obtiene mediante la valoracin de la vitalidad a travs del test
de Apgar (Tabla 15-1).

El test, descrito por Virginia Apgar en el ao 1958, es una forma de lenguaje universal
para evaluar la vitalidad del nio al nacer y as planificar su atencin inmediata, adems de
discriminar sobre el futuro del neonato.

Los parmetros del test miden las funciones necesarias para mantener la vida y se
realiza al minuto, a los 3, a los 5 y a los 10 minutos de vida. El rango de puntajes que se
obtiene es de 0 a 10 y los parmetros que evala son la frecuencia cardaca, el esfuerzo
respiratorio, el tono muscular, la irritabilidad refleja y el color del RN.

Cada parmetro descrito tiene un valor y la suma del valor de cada parmetro da un
puntaje final correspondiente al Apgar que tiene el RN.

Se considera que un RN est normal, vigoroso o en buenas condiciones cuando


obtiene puntajes de 7, 8, 9 10.

Un RN que obtiene puntajes de 4, 5 6 se considera moderadamente deprimido o con


asfixia neonatal moderada y cuando el puntaje obtenido es 0, 1, 2 3, el recin nacido est
gravemente deprimido o con asfixia neonatal severa.

137
Cada uno de los casos anteriores requiere por parte del equipo de salud, mdico,
matrona(n) y auxiliar tcnico paramdico, una atencin diferente con tcnicas y
procedimientos especficos.

Tabla 15-1 Test de Apgar

Parmetros 0 1 2
Frecuencia cardaca no < 100 x' > 100 x'
llanto dbil
Esfuerzo respiratorio no llanto vigoroso
hipoventilacin
flexin discreta de
Tono muscular flacidez total flexin total
extremidades
llanto, tos,
Irritabilidad refleja ninguna mueca
estornudo
cianosis o
Color acrocianosis rosado total
palidez total

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PUNTAJE DEL APGAR

Peso neonatal: A mayor peso el comportamiento del nio es mejor.

Edad gestacional: Mientras ms maduro es el neonato menor riesgo de nacer deprimido.

Tipo y va de parto: El parto de trmino vrtice espontneo se asocia a mejores puntajes de


Apgar.

Patologas del embarazo: Evidentemente en un embarazo sin complicaciones la


nutricin, oxigenacin, crecimiento, desarrollo y madurez del feto son ptimos, por lo tanto
nace ms vigoroso.

Tipo de anestesia

latrogenia

VALOR ACIN DE LOS P ARMETROS DEL TEST DE APGAR

FRECUENCIA CARDACA. Como se sabe la frecuencia cardaca normal de un RN


flucta entre 120 y 160 latidos por minuto. Para medir este parmetro del test de
Apgar se debe usar un fonendoscopio y contar los latidos, cuando estn sobre 100

_______________________________________________________________________

138 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
Evaluacin de la Vitalidad Neonatal

por minuto se da un puntaje de 2, si en la auscultacin se encuentra menos de 100 por


minuto el puntaje corresponder a 1 y cuando no se auscultan latidos el puntaje es 0.

ESFUERZO RESPIRATORIO. La primera manifestacin de la respiracin en un RN normal


es el llanto, cuando ste es vigoroso se valora con puntaje 2. En algunos casos el llanto es
dbil o no se presenta an cuando el nio hace algunas inspiraciones, en estos casos de
hipoventilacin el puntaje corresponde a 1. Si no hay llanto y el nio no hace ninguna
inspiracin quiere decir que no est ventilando y en este caso el valor asignado ser cero.

TONO MUSCULAR. La postura que adopta el RN indica las caractersticas del tono
muscular. Cuando presenta flexin total de extremidades inferiores y superiores
corresponde a un puntaje de 2. En los casos en que la flexin es discreta, est disminuida o
aparece slo en las extremidades inferiores el puntaje es 1. Cuando se observa flacidez
total el valor corresponde a 0.

IRRITABILIDAD REFLEJA. Este parmetro se refiere a las respuestas reflejas del RN


frente a los estmulos. Al RN que responde con llanto, tos, estornudo o movimientos le
corresponde una puntuacin de 2. Se otorga puntaje 1 cuando el RN responde dbilmente
o con muecas. Al no obtener respuesta frente a los estmulos el puntaje es 0.

COLOR. El color de la piel de un RN normal es rosada, si presenta esta caracterstica es


valorado con un puntaje 2. Si se observa al RN rosado, pero con cianosis en pies, manos
y/o zona peribucal corresponde a un puntaje 1, Un RN con cianosis o palidez total tiene
puntaje 0 en este parmetro.

El orden de evaluacin de los parmetros del test es desde frecuencia cardaca a


color (siguiendo el orden FETIC), debido a que la frecuencia cardaca es el parmetro que
indica que el corazn, rgano vital, est funcionando. Cuando ste se deteriora obliga a
una Intervencin inmediata, cuando se logra su recuperacin se recuperan tambin el resto
de los parmetros, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la irritabilidad refleja y
finalmente el color.

Por el contrario si un RN en buenas condiciones por algn motivo se deprime, su


deterioro se inicia desde color a frecuencia cardaca, siendo este ltimo parmetro el que
persiste manteniendo las esperanzas de vida y la posibilidad de reanimar.

139
CAPITULO 16

PROCESO DE FAMILIARIZACIN

E l proceso de familiarizacin ocurre en una relacin incipiente cuando


los padres y el RN intercambian informacin y adoptan mutuamente
ciertas actitudes que refuerzan y perpetan sentimientos satisfactorios
(Figura 16-1). Al Iniciarse una relacin, los interesados se familiarizan y se forman
mutuamente sus primeras impresiones que determinan el curso de las futuras
relaciones. El proceso consta de tres elementos: adquisicin de la informacin
mutua, determinacin de la actitud de la otra persona y reafirmacin o cambio de
opinin. Cuando los padres valoran a su hijo de una manera ajustada a la realidad
y mantienen sentimientos positivos, el proceso tambin es positivo.

Figura 16-1. Proceso de familiarizacin.

Los factores que pueden afectar el proceso de familiarizacin son las


experiencias pasadas o antecedentes de la madre, la disponibilidad y calidad de
apoyo materno, las caractersticas del nio y las experiencias hospitalarias.

140
Proceso de Familiarizacin

TEORA DEL APEGO

El apego es un proceso rpido que se produce despus del nacimiento durante el cual
la madre dirige su comportamiento de apego hacia su hijo y se ve facilitado con el contacto piel
con piel, caricias, besos, arrullos y las miradas mutuas que ocurren durante el primer
amamantamiento. Las interacciones de madre a hijo y de hijo a madre que pueden ocurrir en
forma simultnea son el tacto materno; el contacto ocular bilateral; el tono de voz aguda de la
madre y el llanto por parte del RN, los ademanes, el sincronismo de los estados de sueo y
vigilia entre ambos; el traspaso de linfocitos T, B y macrfagos a travs del calostro materno; la
transferencia de flora bacteriana nasal de madre a hijo que impide las infecciones
intrahospitalarias; el olor y el calor materno como fuente de abrigo; la liberacin de ocitocina
desencadenada con la succin del pezn y la elevacin de los niveles de prolactina con el
contacto fsico con el RN.

El contacto piel con piel en el perodo sensible (primera hora de vida) (Figura 16- 2),
tiene un efecto positivo en la lactancia y en la termorregulacin neonatal.

Figura 16-2. Apego precoz despus del parto cesrea y espontneo.

La funcin del apego es ir generando el vnculo entre padres e hijo. Para favorecer el
apego es fundamental una preparacin fsica y emocional de ambos padres durante la
gestacin (psicologa perinatal anticipatoria) (Figura 16-3).

Durante el parto permitir el acompaamiento del padre (Figura 16-4), en el


posparto recibir al RN sobre el vientre materno y facilitar el contacto prolongado piel

141
a piel con la participacin del padre en un ambiente de respeto e intimidad (Figura 16-5).

Figura 16-3. Acompaamiento de la pareja durante el embarazo,

Figura 16-4. Acompaamiento de la pareja durante el parto.

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PROCESO DE FAMILIARIZACIN

Figura 16-5. Apego precoz en compaa del padre.

La diada y/o trada deben atenderse juntos en una atmsfera facilitadora para

la interaccin en actividades habituales como la alimentacin, la muda y el juego.

Klaus y Kennell (1976) formularon 7 principios fundamentales en el proceso

de apego:

Durante la primera hora de vida o en el perodo sensible es necesario que los padres
estn en contacto ntimo con su RN para que su desarrollo posterior sea ptimo.
Los padres poseen respuestas especficas que se presentan cuando les entregan a su
RN por primera vez.
Es estructurado de tal forma que el padre y la madre slo establecen vnculo afectivo con
un nio a la vez,
Durante el proceso es necesario que el RN responda a la madre con seales como
movimientos del cuerpo o de los ojos.
Las personas que observan el proceso de nacimiento adquieren fuerte vnculo afectivo
con el RN.
Para ciertos adultos es difcil vivir en forma simultnea el proceso de apego y desapego,
es decir, apegarse a un RN y sufrir al mismo tiempo la prdida inminente de ese mismo RN
o de otro.
Ciertos acontecimientos despus del nacimiento tienen efectos perdurables, Por ejemplo,
la ansiedad materna podra provocar inquietud prolongada en el RN que pondra en riesgo
su desarrollo.

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Entre los beneficios del apego se puede destacar una mejor adaptacin neonatal en el
perodo de transicin, los RN se enfran y lloran menos y adems reciben la flora bacteriana
materna; aumenta la produccin lctea por la succin precoz y hay mayor posibilidad de
lactancia prolongada. El apego tambin se relaciona con disminucin del abandono neonatal y
del maltrato infantil; permite nios ms seguros y felices; disminuye las adicciones, la violencia
y los suicidios en la adolescencia y en la adultez ayuda a la solucin de conflictos afectivos y al
xito laboral.

En 1950, John Bowlby, pediatra y psicoanalista britnico, propuso la teora del apego
basado en la idea que "los seres humanos son ms felices y capaces de desplegar sus talentos
de la manera ms provechosa cuando estn seguros que detrs de ellos hay una o ms
personas dignas de confianza que vendrn en su ayuda cuando surjan las dificultades".
Afirmaba que las cras humanas, como otros primates, estn dotados biolgicamente de cierto
nmero de patrones de conducta que, como las conductas de impronta observadas por Lorenz,
favorecen naturalmente una proximidad protectora entre el RN y su madre. Estas conductas de
apego son llorar, succionar, aferrarse a la madre, sonrer, agarrar, el contacto visual, la llamada
y el seguimiento y muchas de ellas estn presentes en el momento del nacimiento.

Distingui diversas fases evolutivas durante el primer ao de vida: familiarizacin con los
principales cuidadores (0 a 4 meses), discriminacin de la madre con respecto a los dems
(alrededor de los 7 meses) y reconocimiento de la existencia permanente de la madre o el
sustituto, incluso cuando no est al alcance de los sentidos (9 meses). Despus de esta etapa
aparece la ansiedad ante el extrao, que sera segn Bowlby una prueba concreta del xito del
lazo o apego entre la madre y el hijo. Con esta teora concluy que el hecho de experimentar
durante la niez temprana una relacin continua y clida con otra persona, es la base para
madurar como adulto sensato y saludable. Tambin observ que la separacin prolongada de
un nio de su madre o sustituto durante los primeros 5 aos de vida, es la causa del desarrollo
del carcter delictivo y de una mala conducta persistente. Postul que cuando el nio se
encuentra privado del cuidado materno, su desarrollo se ve casi siempre retrasado fsica,
intelectual y socialmente, Del mismo modo, Klaus y Kennell (1976), afirmaron que si se separa
al RN de su madre durante las primeras horas de vida, el vnculo no se puede desarrollar
normalmente.

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PROCESO DE FAMILIARIZACIN

VNCULO AFECTIVO

Jbilo, satisfaccin, orgullo, sorpresa, son todas reacciones tpicas ante el nacimiento
de un hijo. Pero no importa cmo se conciban los nios o si los cran los padres biolgicos o
los padres adoptivos, el nacimiento mismo y las semanas que le siguen estn entre los
perodos ms importantes de la vida.

El vnculo afectivo es la relacin activa, afectuosa, recproca y fuerte entre dos


personas que se conoce como amor. Es un proceso de interaccin en las relaciones y
depende del xito que padres e hijo tengan en adaptarse mutuamente. Los vnculos son
necesarios para sobrevivir y cuanto ms evolucionada es la especie tienen ms duracin. En
el humano, los vnculos se forman desde la gestacin y sigue desarrollndose a medida que
el neonato y sus padres ejercen una interaccin durante cierto tiempo, mantenindose por
toda la vida ya que se crea un compromiso emocional. Las conductas de vinculacin madre-
hijo estn radicadas en los genes tempranos de adaptacin a estmulos medioambientales y
proveen la base molecular de las conductas de adaptacin que si se consolidan en vnculos
seguros se correlacionaran con nios y adultos sanos.

La falta de autonoma del RN hace que su crecimiento y maduracin dependan de


terceros, donde el amoroso cuidado de los padres ocupa un lugar prioritario, en cierta forma
se necesita que la estrecha comunicacin y la nutricin fsica y afectiva que hubo durante la
gestacin se prolonguen tras el nacimiento y durante la primera infancia, mientras se
alcanza la independencia e individualizacin. El amamantamiento refuerza el vnculo, sin
embargo, se requiere de disponibilidad fsica y psicolgica para crear una empata y sintona
con el RN. Un neonato con lactancia materna apropiada y un buen proceso de vinculacin
tendr mejor salud fsica y mental, bajo estas condiciones su desarrollo biolgico, emocional
y cognitivo lo harn crecer ms sano. Del establecimiento del vnculo dependen la
seguridad, la autoestima, la independencia, la libertad, la comprensin y la capacidad de
amar y ser amado del ser humano. Para sobrevivir tal vez sea suficiente lo bsico, pero para
crecer sanos y felices es imprescindible el cario, la delicadeza, la ternura, la emotividad, la
aceptacin y otras sutilezas que se esconden en el lenguaje no verbal.

El ms fuerte vnculo de afecto y sentimiento se desarrolla en la relacin familiar y las


razones para ello radican en la vulnerabilidad, la necesidad de

145
alimento o de proteccin que hacen que el RN busque el apego y la proximidad del otro.
Tambin los padres desarrollan respuestas para satisfacer las demandas de su RN creando as
un estrecho dilogo en lenguaje emptico y sensitivo, no verbal. Este vnculo es garanta para
que la madre pueda alimentar y criar a su hijo, pero el contacto afectivo, ms all del alimento,
es ms importante y suele influir en forma sustancial en la unin madre-hijo.

Las actitudes maternas y paternas como la intensidad y calidad del contacto fsico, la
forma de coger y acoplarse con su hijo, la capacidad de calmarlo y tranquilizarlo, los cuidados y
la estimulacin se correlacionan con la preocupacin maternal y paternal primaria y garantizan el
vnculo afectivo. Los padres se transforman, cambian la forma de estar, la forma de acercarse, la
entonacin de la voz, los gestos e intuyen el lenguaje de su RN. Los padres saben desde el
sentimiento qu hacer y cmo desarrollar su rol, de ah que buscan actitudes espontneas de
recogimiento, contacto piel con piel con su RN y con naturalidad lo cuidan, lo acarician, lo tocan,
lo transportan, la acunan, lo amamantan y juegan con l.

El desarrollo del vnculo est Influenciado por las circunstancias del perodo perinatal y se
desarrolla en 9 etapas: planificacin del embarazo, confirmacin del embarazo, aceptacin del
embarazo, percepcin de movimientos fetales, aceptacin del feto como individuo, nacimiento, el
momento de ver al RN, el momento de acariciar al neonato y la iniciacin de los cuidados del
nio.

Muchos autores han descrito que el primer refugio y puerto del nio, es el desarrollo de
un lazo afectivo con un adulto, del cual depende para su seguridad. Freud postul que
"cualesquiera que sean las fantasas que pueblan la mente del nio, el desarrollo temprano se
basa inevitablemente en el amor real y duradero del nio o la nia por su madre" y describe la
importancia de esta relacin madre- hijo como "nica y sin paralelo en la vida humana". De
acuerdo con Freud, el primer lazo emocional surge de la dependencia que tiene el nio de la
madre con respecto a la comida y a la sensacin de bienestar, lo que sugiere que el primer amor
es un amor interesado. Como Freud, Watson tambin lleg a la conclusin de que el primer
apego del nio a otras personas y en concreto a la madre, era el producto de la asociacin
repetida entre la presencia de sta ltima y el suministro de alimento.

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PROCESO DE FAMILIARIZACIN

Por su parte Lorenz, un bilogo alemn, describi que como las cras de los patos y
de las ocas, los nios siguen tan pronto nacen, la primera cosa en movimiento que ven. Esto
significara que comienzan la vida siguiendo a uno de sus progenitores (teora conductista,
conducta de seguimiento o impronta).

Un nuevo desafo a la explicacin conductista del desarrollo temprano surgi de un


estudio americano en monos cautivos realizado por Harlow en 1948. Los monos RN eran
criados en aislamiento, en jaulas que contenan dos tipos de madres sustitutos: una era
metlica con tetina para alimentarlos y la otra estaba cubierta por felpa, pero no
proporcionaba alimento. Harlow mostr que las cras formaban un vnculo afectivo mucho
ms fuerte con la madre de felpa y lleg a la conclusin que los monos nacan con una idea
mucho ms clara de lo que deba ser un progenitor de lo que sugera la teora del
aprendizaje, ya que estaban menos Interesados en la comida que en encontrar una base
segura.

El conjunto ms importante de ideas acerca del desarrollo emocional provino de los


estudios realizados por Spitz y cols. sobre las reacciones de los nios frente a la separacin
de sus padres cuando ingresaban a una casa cuna (institucin penal para delincuentes
embarazadas) o a una casa de expsitos (para nios de madres abandonadas o de parejas
casadas), en Viena. En ambos sitios las madres daban pecho a sus hijos durante los tres
primeros meses. En la casa cuna las madres seguan cuidando a sus hijos durante el primer
ao de vida y en la casa de expsitos, la madre y el hijo se separaban siempre a partir del
tercer mes. Spitz observ que en la casa de expsitos hubo una mayor proporcin de
muertes en el primer ao de vida, depresin severa y retardo del desarrollo psicomotor a
largo plazo, comparado con la casa cuna. La diferencia principal consista en los cuidados
maternos, lo que demuestra que el nio tiene una necesidad biolgica de formar una
relacin emocional segura, y es esta relacin la que proporciona la base para el desarrollo
fsico, social e intelectual. Por otra parte, la ausencia de una adecuada relacin madre-hijo
en el primer ao de vida deja una cicatriz que predispone al nio a posteriores
enfermedades.

Ainsworth (1964) describi 4 etapas del comportamiento del vnculo afectivo de los
nios durante el primer ao de vida:

Antes de los 2 meses de edad los nios responden sin discriminacin ante cualquier
persona.

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Hacia las 8 a 12 semanas los nios lloran, sonren, balbucean ms ante la madre que ante
cualquier otra persona, pero continan respondiendo ante los dems.
A los 6 a 7 meses los nios muestran un vnculo afectivo claramente definido con la madre, con
una disminucin de la expresin de amistad hacia los dems.
Posteriormente los nios desarrollan vnculo afectivo con una o ms figuras familiares como el
padre o los hermanos, El miedo a los extraos puede aparecer entre los 6 a 8 meses.

Actualmente se ha postulado que parece improbable que los nios busquen una nica
relacin amorosa durante el primer ao de vida. Si tienen a su disposicin ms de un adulto,
probablemente formarn ms de un lazo emocional y se ha sugerido que los factores cruciales en el
desarrollo emocional resultan de la calidad, y no de la mera existencia, de la interaccin entre nios
y adultos. La familia en donde el nio crece, probablemente es el factor de influencia ms grande
sobre su desarrollo.

Hay caractersticas de la madre que influyen en el establecimiento de un adecuado vnculo.


Las que lo logran, en general son mujeres que cursaron su embarazo con un bajo nivel de
ansiedad; adems son mujeres que logran captar fcilmente las seales de su hijo, por ejemplo
acerca de cundo alimentarlo y cuando dejar de hacerlo. Son madres de personalidad positiva, con
mayor nivel de educacin, que cuentan con esposos que las respaldan y que adems tienen
buenas relaciones con sus propios padres. Pero no es slo la madre quien contribuye al vnculo
afectivo, tambin los nios influyen de manera activa en las personas que los cuidan. Cualquier
actividad como el llanto, la succin, el mirar, el tomar los dedos, el movimiento, etc., conduce a la
respuesta de un adulto. Las caractersticas patolgicas del RN no es un indicador de la
imposibilidad de desarrollar el vnculo, es la interaccin entre el adulto y l lo que determina la
calidad. Aunque los patrones del vnculo normalmente persisten, stos pueden cambiar debido
generalmente a modificaciones de la vida diaria por trabajo de la madre y cambios en el cuidado del
nio. Pero frente a este hecho, en general los nios se fortalecen y forman vnculo afectivo con el
padre, hermanos, abuelos o niera, demostrando la flexibilidad que los caracteriza.

148 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
PROCESO DE FAMILIARIZACIN

Los RN con un vnculo afectivo de seguridad fuerte con su madre son muy
tranquilos. A la edad de 2 a 3 aos son mucho ms despiertos, independientes, seguros y
lloran o protestan cuando la madre sale y expresan felicidad cuando sta regresa. Entre
los 3 y 5 aos son ms curiosos, competentes y establecen amistades fcilmente. Las
ventajas continan hasta la niez intermedia y la adolescencia.

ROL DE LA MADRE, PADRE Y FAMILIA

Los experimentos de Harlow en monos demostraron que la alimentacin no es lo


ms importante que las madres hacen por sus nios. La maternidad incluye el contacto
cercano con el cuerpo, la ayuda para obtener lo que desean los nios o para resolver sus
problemas, dar confort, seguridad, etc. Pero otras personas encargadas del cuidado del
nio pueden tambin confortarlo y darle seguridad y es aqu donde el rol del padre cobra
especial importancia (Figura 16-6).

Figura 16-6. Rol del padre.

Los estudios sobre el rol del padre acentan la importancia de la paternidad


sensible y responsable. Durante el primer ao de vida se forman lazos estrechos entre
padres e hijos y ellos ejercen una fuerte influencia en el desarrollo social, emocional y
especialmente cognitivo de los nios, ya que se ha demostrado una fuerte correlacin
positiva entre el cuidado del padre y los puntajes de las medidas de desarrollo.

149
Actualmente muchos padres establecen relaciones estrechas con su hijo tan pronto
nacen, los admiran y se sienten atrapados por ellos. Hacia el tercer mes de vida se afiata el
vnculo entre ellos, los padres se sienten importantes en el desarrollo de su hijo, son sensibles
a sus necesidades y les dedican tiempo. En general los nios desarrollan vnculo afectivo con
ambos padres casi al mismo tiempo y la seguridad del vnculo con ambos es bastante similar.

El vnculo que el padre establece con su hijo recibe la influencia de muchos factores
tales como la actitud de la madre, el empleo de la mujer y tambin aspectos culturales y
sociales.

Los nios comienzan a interactuar con sus hermanos mayores despus de los 6 meses
de edad. Aunque la Interaccin entre hermanos es compleja y est caracterizada por una serie
de emociones contradictorias, es probable que la relacin del nio con los hermanos o
hermanas sean las ms duraderas de la vida, ya que son personas que comparten sus races,
que saben de l y que aceptan o rechazan los mismos valores paternos. En general los
hermanos se llevan bien y aunque la rivalidad suele presentarse, ocurre lo mismo con el afecto
sincero.

La relacin padre-hijo influye en la formacin del vnculo entre hermanos. Entre ms


seguro sea el vnculo de los hijos con sus padres, mejor ser la relacin entre hermanos,
sentirn menos celos y sern menos agresivos. El ambiente que los hermanos crean entre s,
afecta no slo su relacin futura, sino tambin el desarrollo de su personalidad.

Aunque la familia es el centro del mundo social del nio (Figura 16-7), en la etapa de
los primeros pasos tambin manifiestan Inters en personas de afuera, sobre todo si tienen su
mismo tamao.

Figura 16 - 7. Rol de la familia.

150 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
PROCESO DE FAMILIARIZACIN

EL NACIMIENTO

Durante la gestacin el feto aprende a distinguir claramente quines son sus


padres, por lo tanto cuando nace reconoce quien es su madre y prefiere su olor. El RN
dispone de las competencias sensoriales e interactivas para vincularse y promover las
conductas maternales, su necesidad de afecto y vinculacin aparece como una tendencia
primaria y es l quien inicia los ciclos interactivos. Desde la sintona que alcancen las
conductas de la diada madre e hijo, se ir modelando el yo del RN e ir desarrollando
una personalidad sana. El primer encuentro o interaccin dinmica, recproca e
interdependiente ayuda a la madre a relajarse y con ello a producir cambios hormonales
que hacen que tenga una mejor lactancia y descubra mejor las seales de su RN, Pero
las caractersticas de la madre inciden en el RN ya que ella suele ser la figura primordial
del vnculo adems de producirse una interdependencia psquica. La contribucin del
padre al normal desarrollo del hijo es fundamental, por lo que la estructura,
funcionamiento familiar y la red social formal e informal son variables a considerar, por
cuanto regulan la disponibilidad fsica y psicolgica de la madre hacia el RN y el grado de
proteccin que envuelve a la dada.

La primera hora que sigue al nacimiento es la que constituye el perodo crtico


sensible en el desarrollo de la capacidad de amar y en el desarrollo del comportamiento.
Durante el proceso de nacimiento se segregan ocitocina, prolactina, adrenalina y
endorfinas que permanecen en los sistemas corporales de la madre y del RN justo
despus del nacimiento. Este equilibrio hormonal de corta duracin e irrepetible cumple
un rol fundamental en la interaccin madre e hijo.

Similar a lo que ocurre en el orgasmo en los humanos, el ms alto nivel de


secrecin de ocitocina u hormona "del amor" se da enla etapa posparto inmediato y se
postula que contribuira a inducir laconducta maternal. Similar a lo que ocurre durante la
excitacin sexual, cuando la madre percibe a su RN con hambre se produce un aumento
de los niveles de la hormona, la que tambin se encuentra presente en la leche humana,
es decir, el RN que es amamantado absorbe cierta cantidad de la "hormona del amor" a
travs del tracto digestivo.

Al igual que en el acto sexual, durante el parto y nacimiento el RN y la madre


liberan endorfinas u hormona "del placer". Durante el posparto, cuando

151
se establece la relacin de apego o vnculo y de dependencia, la madre y el RN estn
impregnados de opiceos, tambin se produce cuando la madre amamanta en 20 minutos,
alcanzando el nivel mximo de endorfinas. A su vez los elevados niveles de prolactina,
necesarios para la secrecin de leche humana, disminuyen el deseo sexual y la madre
concentra entonces su capacidad de amar en su RN.

En el perodo preparto, la madre y el feto presentan altos niveles de adrenalina u


hormona "de emergencia", lo que favorece el alerta materna durante el parto y la energa para
proteger al RN, a su vez en el RN sera la causa del estado de alerta durante la primera hora de
vida, momento fundamental en el comienzo de la relacin madre-hijo.

Durante el parto la madre cambia su nivel de conciencia reduciendo la actividad del


neocrtex que alberga el intelecto, motivo por el cual no cobran importancia los pensamientos
lgicos, las luces o el sentirse observadas. Pero en las culturas en que ven el proceso de
nacimiento como un perodo importante en el desarrollo de la capacidad de amar, no se
interfiere en el primer contacto madre-hijo y se respeta la necesidad de dar a luz en la
intimidad.

EL MASAJE INFANTIL

El masaje infantil fomenta las relaciones familiares a travs del sentido del tacto, ya que
puede proporcionar un espacio y un tiempo para ofrecer al neonato un mensaje de amor,
escucha, aceptacin y disponibilidad, todas bases para su autoestima. El contacto tctil
temprano influye en el crecimiento, el aprendizaje, el nivel de actividad, el comportamiento
explorador, la sensibilidad, la sociabilidad, la tolerancia al estrs y al desarrollo inmunolgico.

El amor y las caricias o "nutricin afectiva", tienen un importante efecto positivo en el


desarrollo del ser humano. La piel, que nos contiene fsica y psquicamente, es un gran medio
de interaccin y comunicacin. A travs de las sensaciones, que se transforman en
emociones, el RN va formando sus impresiones, su capacidad de aprendizaje y sus relaciones.
De todas las sensaciones las ms importantes, especialmente en la niez, son las que se
reciben a travs del tacto. El RN experimenta la falta de contacto como un abandono, si su
necesidad de

152 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
PROCESO DE FAMILIARIZACIN

contacto no se ve satisfecha con una respuesta afectuosa, arrastrar durante su vida la


sensacin de no ser amado.

El masaje puede estimular y/o relajar, ayudando al ciclo accin/reposo tan


necesario para el desarrollo del aprendizaje, pero el aprendizaje diario puede ser una
sobreestimulacin si no se equilibra con la relajacin o reposo, El masaje puede ayudar al
sistema gastrointestinal solucionando los clicos y la flatulencia. Facilita la liberacin de
tensiones emocionales evitando la acumulacin de bloqueos que pueden derivar en
aislamiento e incomunicacin o en la formacin de un carcter tenso, nervioso e irritable
con tendencia a la hiperactividad y al dficit atencional.

El masaje infantil ayuda a la formacin del vnculo, unas de las partes ms


importantes en la vida del ser humano, ya que proporciona elementos bsicos para su
establecimiento como son el tacto, la mirada, la voz y el olor. Por otra parte se ha
observado su asociacin con una mejor alza ponderal, mayor tiempo en alerta tranquilo,
sueo ms regular, mejor puntuacin en pruebas neurolgicas y de funcionalidad y menor
tiempo de hospitalizacin, adems reduce las respuestas de estrs ante procesos de dolor
como las vacunas, la salida de los dientes, el estreimiento y los clicos. Durante la
estimulacin se facilita la liberacin normal de catecolaminas y de hormonas vinculadas
con la absorcin de nutrientes.

MUSICOTERAPIA

La msica clsica (Mozart), al igual que el masaje, es una tcnica poderosa para
calmar la sensibilidad, promover la relajacin de manera adecuada y contribuir a la
estabilidad emocional y del comportamiento desde la etapa intrauterina. Este tipo de
msica estimula las ondas alfa cerebrales y relajan el tono muscular y la conductividad
elctrica de la piel, probablemente derivado de la experiencia prenatal al or los ritmos
uterinos, el flujo sanguneo placentario y los sonidos del corazn, movimientos y
respiracin materna.

Las melodas fluidas y lricas, las armonas sencillas y los ritmos fciles de entre 60
a 80 compases por minuto (igual al corazn en estado de reposo), relajan
sistemticamente a los nios y adultos, ya que estimulan la liberacin de endorfinas
cerebrales, reducen la liberacin de adrenocorticotropina asociada al estrs y hay menos
episodios de privacin de oxgeno.

153
CAPITULO 17

NUTRICIN

L a nutricin en la vida intrauterina y en las primeras etapas de la vida


posnatal tiene relacin con
ciclo vital.
la salud y la nutricin en etapas posteriores del
Dentro de los efectos a corto plazo estn los que tienen relacin
con el desarrollo corporal y cerebral y con la programacin del metabolismo de la
glucosa, lpidos y otras sustancias. Entre los efectos a largo plazo est el rendimiento
intelectual; la relacin entre talla, composicin muscular y capacidad de trabajo
fsico; el desarrollo de enfermedades crnicas no transmisibles como obesidad,
diabetes e hipertensin arterial.

Considerando que el objetivo de la nutricin es permitir un crecimiento y desarrollo


ptimos, durante los primeros meses de vida la leche materna constituye el alimento
ideal o "estndar de oro", ya que aporta la cantidad de energa y nutrientes que un RN
sano debe obtener de los alimentos para mantener la salud, el crecimiento, la reposicin
de clulas y tejidos y las actividades fisiolgicas y de conducta.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RN

Energa

El aporte de energa tiene como objeto cubrir el gasto de energa del organismo en
reposo, durante la actividad fsica y por concepto de termognesis. En el gasto
energtico influyen el sexo, la edad, el tamao y composicin corporal, la gentica,
factores fisiolgicos y la temperatura ambiente. Todos los alimentos son fuente de
energa para el organismo, pero los alimentos con mayor densidad energtica son las
grasas, La energa requerida por un RN de peso normal es de 90 a 120 kcal/kg/da
(promedio 110 kcal/kg/da). La leche materna aporta alrededor de 70 kcal/100 mL.

154
NUTRICIN

Hidratos de carbono

Respecto a los hidratos de carbono se recomienda un aporte cercano al 55% de las


caloras de la dieta y los azcares y los polisacridos aportan la mayor parte de la energa. En el
RN la principal fuente de carbohidratos es la lactosa, compuesta por galactosa y glucosa. En la
leche materna sta representa el carbohidrato ms importante, su contenido es alrededor de 7,3
g/dL y su principal funcin es aportar energa, adems de facilitar la absorcin de hierro y calcio y
promover la colonizacin intestinal con Lactobacillus bfdus que inhibe el crecimiento de hongos,
bacterias y parsitos. Por su parte la galactosa interviene en la formacin de galactolpidos
necesarios para el SNC.

Protenas

Las protenas de la dieta son fuente de nitrgeno y aminocidos esenciales necesarios


para la sntesis proteica y otras sustancias nitrogenadas como cidos nucleicos, hormonas y
neurotransmisores. La leche materna posee la concentracin de protenas ms baja de los
mamferos (0,9 a 1 g/100 mL), sin embargo, es la cantidad adecuada para el crecimiento ptimo.
Est compuesta por el 40% de casena y el 60% de protenas del suero; la casena de la leche
humana est formada por caseinato y fosfato de calcio y las protenas del suero son la
alfalactoalbmina, lactoferrina, seroalbmina, betalactoglobulinas, Ig, glicoprotenas, lisosimas,
enzimas, moduladores del crecimiento y hormonas. La alfalactoalbmina y la lactoferrina son las
principales protenas de la leche materna; la lactoferrina adems de poseer una accin
bacteriosttica sobre grmenes fierrodependientes como el E.coli, contribuye a la absorcin
intestinal de hierro. Durante los 5 primeros meses de vida el requerimiento de protenas alcanza a
2,2 g/kg/da (alrededor de 13 g/da).

La taurina es un importante aminocido que el RN no es capaz de sintetizar, se encuentra


en gran cantidad en la leche humana, es necesaria para conjugar los cidos biliares y
posiblemente acte como neurotransmisor cerebral y en la retina.

La carnitina es un aminocido esencial para el metabolismo de los cidos grasos de


cadena larga y es indispensable en la etapa neonatal temprana. Los niveles en la leche humanan
madura oscilan entre 75 a 95 mmol/mL.

155
Lpidos

En la dieta los principales lpidos son las grasas que generalmente estn en forma de
triglicridos, cidos grasos libres y colesterol, los cuales proveen el doble de energa que las
protenas y los carbohidratos. Las grasas aumentan las palatabilidad de los alimentos y facilitan
la absorcin de vitaminas liposolubles como la A, D y E.

El cido linoleico y alfalinolnico son cidos grasos poliinsaturados esenciales que no


son sintetizados por el organismo por lo que deben ser aportados en forma exgena. El cido
araquidnico es semiesencial ya que se sintetiza a partir del cido linoleico, tornndose en
esencial en ausencia de ste.

La grasa de la leche humana es secretada en glbulos pequeos, cuya membrana est


formada por fosfolpidos complejos y el interior por mono, di y triglicridos, cidos grasos libres,
glicolpidos, fosfolpidos y esterles. Est compuesta por alrededor del 40% de cidos grasos
saturados y el 60% de poliinsaturados.

El cido araquidnico (AA) y docosahexaenoico (DHA) son cidos grasos omega 3 de


cadena larga predominantes en cerebro y ojos del feto y RN. Ambos se encuentran en la leche
materna en cantidades bajas pero significativas, variando el AA entre 15 a 20 mg/100 mL y el
DHA entre 5 a 10 mg/100 mL (relacin 1,5). El DHA participa en forma importante en el SNC,
donde los cidos grasos de cadena larga constituyen el 50% al 60%, El 93% del DHA se
encuentra en forma de triglicridos y el 7% como fosfolpidos. En RN amamantados el
porcentaje de DHA en la corteza cerebral es mayor que en los RN alimentados con frmulas.

En resumen, durante los primeros 6 meses de vida la alimentacin debe contener entre
el 50% al 55% de grasa tal como sucede con la lactancia materna exclusiva. Los cidos grasos
esenciales deben constituir entre el 3% al 5% de la energa alimentaria total, es decir, entre 0,5
a 1 g/kg/da.

Vitaminas

Las vitaminas son nutrientes esenciales que deben ser aportados en la dieta. Una de sus
principales funciones es actuar como coenzimas en diversas reacciones metablicas. Cuando la
Ingesta de protenas es adecuada, las deficiencias de

156 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
NUTRICIN

vitaminas son raras. Los RN alimentados al pecho se encuentran mejor protegidos a la


deficiencia de vitamina D, sin embargo, se recomienda su suplementacin durante el
primer ao de vida.

Tambin debe administrarse vitamina K en el RN para disminuir enfermedades


hemorrgicas en el primer mes de vida. La leche materna contiene una gran variedad de
carotenoides (400 (ng/L), de los cuales algunos son precursores de la vitamina A y de
antioxidantes.

Minerales

Los minerales son esenciales para la salud y deben ser aportados por la dieta o
agregados en forma exgena (Ca, P, Mg, He, Zn, I, Cu, Se). Ellos actan como elementos
estructurales en el esqueleto, como transportadores de sustancias, como cofactores de
sistemas enzimticos, como activadores o facilitadores de reacciones metablicas y como
constituyentes de molculas esenciales.

El selenio es un nutriente esencial ya que las enzimas de los sistemas antioxidantes


(glutatin peroxidasa) y del metabolismo de la hormona tiroidea (desyodasa), requieren de
selenio como parte de su estructura molecular. El contenido de selenio en la leche
materna vara entre 10 a 20 ug/L.

Los RN normales tienen suficientes depsitos de hierro desde el nacimiento hasta


los 4 a 6 meses. La leche humana contiene menos hierro debido a su alta
biodisponibilidad, es por ello que los nios con lactancia materna tienen menos dficit de
este nutriente en los primeros meses de vida. Despus de los 4 a 6 meses se recomienda
suplementar hierro elemental en dosis de 1 a 2 mg/kg/da.

Agua

Ya que los RN presentan una capacidad limitada para compensar las prdidas de
agua, es importante que la sobrecarga renal sea lo ms baja posible. La carga renal de
solutos representa la cantidad de agua requerida para la excrecin urinaria de
subproductos metablicos y minerales de la dieta (protenas, Na, K). La leche materna
representa una carga renal estimada de alrededor de 80 mosm/L.

157
Los requerimientos de agua varan segn la edad gestacional del RN, las
patologas (cirugas, SDR) y segn los tratamientos (fototerapia, calor radiante). En los
requerimientos de agua del RN (Tabla 6-1) deben considerarse las prdidas sensibles,
prdidas insensibles y el agua necesaria para el crecimiento y para la formacin de orina.

______________________________________________________________
158 F I S I OL O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 18

LACTANCIA MATERNA

BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA

La lactancia materna (LM) es la mejor opcin para alimentar al nio durante el


primer ao de vida. Las ventajas para el lactante son la superioridad nutricional; ausencia
de agresin fisicoqumica y antignica; menor incidencia de muerte sbita, asfixia y
apneas; apoyo inmunolgico; ptimo crecimiento y desarrollo pondoestatural, cerebral,
ocular, dental y del tubo digestivo y prevencin de la morbimortalidad, especialmente
referida a las Infecciones, alergias, obesidad, diabetes y ateroesclerosis.

El contenido nutritivo de la leche materna (LM) asegura al nio su crecimiento


ptimo ya que entrega todos los nutrientes, caloras y lquido necesario y es el alimento
menos alergnico que existe, ya que no incorpora antgenos al organismo. Contiene
protenas, grasas, hidratos de carbono, minerales, vitaminas y agua en cantidad y
proporcin adecuadas para lograr una mxima biodisponibilidad en el nio menor de un
ao. La osmolaridad y su contenido en enzimas digestivas y en factores moduladores de
crecimiento permiten su mejor digestibilidad y contribuyen al desarrollo del tubo digestivo,
Aporta en promedio 600 kcal/da cubriendo las necesidades del nio los primeros 4 a 6
meses de vida, ya que los requerimientos calricos de ste son aproximadamente 100
kcal/da en esa edad. Existe consenso en que la duracin ideal de la lactancia materna
prolongada debe ser hasta el ao de edad, con un mnimo de 6 meses la exclusiva. La LM
debe ser el nico alimento lcteo durante el primer ao de vida.

Adems de poseer una temperatura adecuada, la LM est libre de contaminacin y


esta ventaja se traduce en la prctica en una menor incidencia de infecciones
respiratorias, otitis, meningitis, sepsis y diarreas en nios alimentados al pecho.

159
Desde el punto de vista psicolgico la LM es una experiencia satisfactoria para la madre
y el nio, ya que ofrece un espacio de mayor interaccin que influye en el establecimiento del
vnculo afectivo. La madre se involucra ntimamente en la nutricin y proteccin de su hijo, lo
que la hace sentir indispensable para su crecimiento y desarrollo, crendose un nexo muy
fuerte con l lo que es un elemento motivador para repetir la experiencia y mantenerla por
mucho tiempo. Las ventajas para ella son la recuperacin fsica posparto, menor riesgo de
hemorragias, espaciamiento de los embarazos, menor probabilidad de cncer ovrico y
mamario, etctera.

Para el RN, el contacto piel a piel, la proteccin, el sentir el calor y olor de su madre y
la atencin e interaccin con ella estimula su desarrollo psicomotor, emocional y social.
Existen evidencias de que el amamantamiento se asocia con un mayor Cl en el nio y a mayor
agudeza sensorial. En el mbito familiar, el amamantamiento refuerza los lazos afectivos,
previene el maltrato infantil y ayuda a espaciar los nacimientos en mujeres con lactancia
exclusiva y con amenorrea, ya que produce un cambio en la cascada neuroendocrina del
sistema hipotalmico-pituitario-ovrico, traducindose en un desarrollo folicular disminuido y
desorganizado.

Las ventajas econmicas de la LM se traducen tanto en un ahorro monetario en leche y


utensilios, como en evitar los gastos por enfermedad (medicamentos, exmenes, consultas,
hospitalizaciones). Adems permite el ahorro de tiempo y de esfuerzo por parte de la madre. A
lo anterior hay que agregar el ahorro para el pas que deriva de las hospitalizaciones,
atenciones mdicas y en la fabricacin o produccin de sucedneos de la leche, adems de
las ventajas ecolgicas ya que la leche materna es un recurso natural renovable.

PREPARACIN FSICA Y PSICOLGICA


PARA EL AMAMANTAMIENTO

Aunque la lactancia es un hecho natural e instintivo, es necesaria una preparacin


adecuada de la madre y su grupo familiar. El equipo de salud juega un papel importante en el
fomento y promocin de esta prctica mediante la educacin sobre fisiologa mamaria y
ventajas de la lactancia, la enseanza

160 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

de tcnicas de amamantamiento y el apoyo psicolgico. La madre debe adquirir confianza


en s misma basada en el hecho que la lactancia es un acto natural, no complicado, para
el cual ella est capacitada orgnica y funcionalmente, que va a tener un resultado exitoso
y que las experiencias previas negativas no volvern a repetirse. Debe adems contar con
la ayuda para resolver sus dudas y temores. Es importante que la madre sepa que su
leche es el mejor alimento para su hijo durante los primeros meses de vida y que el lazo
que se establecer entre ellos ser Indisoluble y del mayor valor. Adems es fundamental
el apoyo afectivo del padre.

Los pezones normales no necesitan ninguna preparacin durante el embarazo. Los


pezones con malformaciones pueden ser tratados precozmente mediante los ejercicios de
Hoffman (masajes desde el centro a la periferia con dos dedos y en todas las direcciones),
aunque stos no son recomendados si existe riesgo de parto pretrmino, ya que el
estmulo del pezn puede provocar un alza de la ocitocina, por lo que no deben iniciarse
hasta el octavo mes de embarazo. Tambin es recomendable a partir del quinto mes de
gestacin aplicar luz solar o de ampolleta a los pezones (helioterapa), con el objeto de
fortalecer la piel y prevenir las grietas.

FISIOLOGA DE LA PRODUCCIN Y EYECCIN LCTEA

La produccin lctea o lactognesis es el proceso mediante el cual las clulas


epiteliales de los alvolos de la glndula mamaria sintetizan los constituyentes de la leche
y los entregan al lumen glandular. Cada clula acta como una unidad productora de
leche. Es posible distinguir dos etapas: la primera corresponde a la preparacin de la
glndula para la produccin durante la gestacin y posparto inmediato y una segunda
etapa a la produccin de leche propiamente tal entre los 2 a 5 das posparto.

El mecanismo fisiolgico que determina el establecimiento de la lactancia no ha


sido bien esclarecido en la mujer, pero se admite que el acontecimiento crtico es la
expulsin de la placenta, debido a que bruscamente se elimina el origen de las hormonas
placentarias y las concentraciones de las mismas empiezan a caer.

La glndula mamaria est constituida, entre otros tejidos, por glndulas productoras
de leche y clulas mioepiteliales que rodean los alvolos glandulares,

161
cumpliendo una funcin exprimidora de ellos. En el control endocrino de la lactancia (Figura 18-1)
intervienen dos hormonas: la prolactina, secretada por la hipfisis anterior y la ocitocina, secretada por
la hipfisis posterior. Ambas son producidas en forma refleja por estimulacin del pezn y la arola,
pasando los impulsos nerviosos por el hipotlamo. La prolactina estimula la produccin de leche en la
glndula mamaria y la ocitocina tiene como funcin la expulsin de la leche hacia los conductos y
desde stos hacia el exterior, ya que contrae la musculatura lisa que rodea los alvolos mamarios.

Entre los factores que influyen en la lactognesis cabe destacar el incremento de peso durante
el embarazo, el peso del RN, el inicio precoz de la lactancia, la tcnica de amamantamiento, succin
frecuente y factores socioculturales. Tanto la produccin de leche como la secrecin de ella pueden
ser inhibidas por estmulos ambientales adversos tales como ansiedad, inestabilidad emocional,
fatiga, tensin, etctera.

Una vez establecida la produccin lctea se inicia el proceso de galactopoyesis o mantencin


de la lactancia, gracias a los niveles de prolactina que es la hormona galactopoytica en la mujer. El
nivel plasmtico de la prolactina se eleva como respuesta a la succin del pezn. Una buena succin
determina el adecuado vaciamiento mamario y con ello se estimula a su vez la produccin de leche,
por lo tanto los reflejos de bsqueda y de succin son muy importantes para la mantencin de la
lactancia y la supervivencia del nio. Para ello debe existir un nio sano con una adecuada succin y
un pezn apto y preparado.

Cuando el RN succiona la mama, estimula receptores tctiles y trmicos en el


pezn y la arola que envan el estmulo siguiendo vas nerviosas hacia el hipotlamo, ste estimula
la hipfisis posterior para que libere ocitocina que es transportada va sangunea a la mama y al tero.
En la mama estimula las clulas mioepiteliales que rodean el alvolo, conductos y lagos lactferos
para que se contraigan y vacen la leche (lactopoyesis). En el tero estimula las clulas musculares
lisas del miometrio para que se contraigan contribuyendo a la retraccin uterina y a la eliminacin de
los loquios.

El mismo estmulo de la succin es recibido por la hipfisis anterior que libera


prolactina, la cual estimula al alvolo mamario para la lactognesis

162 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

o produccin de leche. Por lo tanto, el estmulo que desencadena el reflejo eyectolcteo


es la succin del RN. Situaciones de estrs, dolor, ansiedad o la accin de algunos
frmacos pueden inhibir este reflejo, como tambin puede ocurrir que se desencadene con
el llanto del nio.

Figura 18-1. Reflejo eyecto lcteo.

Tipos y composicin de la leche materna

TIPOS

Calostro. Se produce durante el embarazo hasta los 2 a 4 primeros das posparto, es un


lquido amarillento espeso, de alta densidad y poco volumen (2 a 20 mL por mamada).
Contiene menos cantidad de lactosa, grasas y vitaminas hidrosolubles que la leche
madura. Sin embargo, contiene mayor cantidad de protenas, vitaminas liposolubles,
carotenos, minerales, enzimas, antioxidantes y posee gran cantidad de IgA, lactoferrina,
linfocitos y macrfagos que protegen al RN contra grmenes y alergenos del medio.
Adems acta como laxante ayudando al RN a expulsar el meconio, lo que a su vez
previene la ictericia. Es la primera inmunizacin del nio contra virus y bacterias.

163
Leche de transicin. Se produce entre el cuarto y decimoquinto da posparto, su
composicin va variando da a da hasta alcanzar las caractersticas de la leche madura.
Puede alcanzar volmenes de hasta 600 a 700 mL al da.

Leche madura. Se establece desde los 15 das aproximadamente con un volumen


promedio de 800 mL aportando 75 kgcal/100 mL y un contenido del 80% de agua,
cubriendo as los requerimientos hdricos y calricos del RN.

Muchos factores influyen en la composicin de la leche, entre ellos la etapa de la


lactancia, el parto prematuro, la edad de la madre, factores dietticos, las demandas del
nio, etc. La composicin de la leche humana es significativamente diferente de la leche de
vaca en numerosos componentes bioqumicos de importancia nutritiva. Su composicin es
cambiante y se adapta a los requerimientos nutricionales e inmunolgicos del nio.
Tambin vara a las distintas horas del da, entre cada mamada, en una misma mamada,
segn la temperatura ambiental y el estado nutricional materno, siendo los lpidos y
algunos minerales las fracciones ms inestables. Las diferencias de composicin se han
atribuido a la maduracin metablica y fisiolgica de la glndula mamarla para adaptarse a
la produccin de leche.

COMPOSICIN

Agua. Componente mayoritario (el 80%), proporciona una osmolaridad a la leche


semejante al plasma permitiendo un adecuado equilibrio hidroelectroltico.

Protenas. Contiene el 0,9% de protenas (1,2 a 1,6 g/100 mL), siendo la fraccin alfa-
lacto-albmina de la casena la que est en mayor proporcin. sta es la protena de
mayor valor biolgico que existe en la naturaleza porque posee todos los aminocidos
esenciales, adems de producir un cogulo blando, fino y de vaciamiento rpido, lo que
hace a la leche ms digerible y mejor tolerada. El nitrgeno no proteico representa tambin
una fraccin importante de la LM y est constituido esencialmente por urea y aminocidos
libres. Tambin es rica en cistena y taurina. La presencia de abundantes inmunoglobulinas
protege al nio de diferentes infecciones. Se han detectado todas las hormonas maternas
conocidas en la leche y como el caso de otras sustancias, su concentracin cambia
durante la lactancia. Adems se han descrito otras protenas y pptidos que ayudan a la

164 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

absorcin de nutrientes, al desarrollo del tubo digestivo e incluso tiene factores de


crecimiento del SNC y epidrmico que otorga a la leche, especialmente al calostro,
propiedades mitognicas. Tanto el calostro como la leche definitiva contienen
nucletidos especficos que son necesarios en la sntesis proteica.

Lpidos. Estn en cantidades de 3,5 a 4,5 g/100 mL y son una importante fuente
calrica. La LM presenta mayor contenido de cidos grasos no saturados de cadena
larga como el cido linoleico, lo que unido al bajo contenido de colesterol, la hace ser
ms adecuada. Los cidos grasos de cadena mediana son importantes para el
desarrollo cerebral y retiniano. Tambin contiene la lipasa necesaria para la liberacin
de cidos grasos y esto permite que la digestin de las grasas se inicie en la etapa
gstrica y los cidos grasos libres se encuentren disponibles antes de la fase intestinal.
Contiene adems una alta proporcin de cido palmtico que es fcilmente absorbido a
nivel intestinal. Estas caractersticas de los componentes grasos determinan una
excelente digestibilidad de la leche humana, con el 92% de absorcin de ellos. Posee
adems cidos grasos especficos para la mielinizacin del sistema nervioso central y
maduracin de la retina.

Hidratos de carbono. Casi todos los hidratos de carbono de la leche humana son
lactosa (7 g/100 mL), lo que representa un mayor aporte de oligosacridos. Este
contenido de lactosa y la vitamina C favorecen la absorcin de hierro y calcio y tambin
determina que a nivel intestinal exista un pH cido, que junto al factor bfido favorece el
crecimiento del Lacfobacillus bfido que protege al RN de algunas infecciones entricas.
La acidez del medio condiciona la acidez caracterstica de las deposiciones del RN
amamantado a pecho y contribuye a evitar la constipacin. La LM es fuente de
galactosa que es importante en el desarrollo cerebral.

Minerales y vitaminas. En la leche humana el calcio y el fsforo se encuentran en


menor concentracin, pero en una proporcin ms favorable para la absorcin del
calcio, lo que hace rara la tetania neonatal. La concentracin de hierro es baja, pero la
absorcin es mejor (el 70%). Tambin la leche humana contiene otros minerales como
manganeso, sodio, selenio, zinc, yodo, etc. Las vitaminas A, C, B y E se encuentran en
condiciones de excelente biodisponibilidad. La vitamina D no est en cantidad
suficiente, por lo que debe ser adicionada en forma exgena para evitar el raquitismo.
Por tener una osmolaridad similar al plasma permite que el RN, cuya funcin renal es
inmadura, tenga una carga renal baja.

165
Propiedades inmunolgicas de la leche materna

La LM acelera la maduracin del mesnquima o sistema retculo endotelial que tiene


a cargo la defensa del organismo, adems el RN adquiere importantes elementos
inmunitarios a travs de ella mientras desarrolla su propio sistema inmunitario. Ambos
hechos determinan que el nio alimentado a pecho tenga tanta inmunidad como el adulto.

El pecho materno segrega anticuerpos contra microorganismos intestinales tales


como estafilococos, Escherichia coli y Shigell. Son las inmunogiobulinas (Ig) M, G y A
secretoria. sta ltima es la dominante tanto en el calostro como en la leche madura y
constituye una suerte de inmunidad natural transmitida pasivamente al nio. Es resistente a
la protelisis y forma una barrera a nivel gastrointestinal del nio que impide la invasin y
colonizacin de Escherichia coli, Salmonella, bacilo Pertussis y virus polio. La leche y el
calostro tambin contienen anticuerpos contra Clostridium tetani, Diplococos pneumonie,
Shigella y virus de la Influenza. El nio recibe 0,5 g/da de IgA a travs de la leche.

La LM es fuente de lactoferrina que fija el hierro que es fundamental para la


multiplicacin bacteriana por lo que tiene efecto bacteriosttico. Las lisozimas son enzimas
bacteriolticas abundantes en ella y son activas contra E. coli y Salmonella.

El calostro tiene leucocitos vivos, de los cuales el 10% son linfocitos T y B que
sintetizan IgA e interfern (sustancia antiviral). El 90% restante son macrfagos que
sintetizan complemento C3 y C4, lisozimas y lactoferrina y adems hacen fagocitosis.

Provee un medio cido al intestino que favorece el desarrollo de Lactobacillus


anaerbicos o bifidus y esta flora natural hace difcil que otros grupos bacterianos lo
colonicen, lo que se traduce en menor riesgo de infeccin entrica. El bacilo bfido adems
es productor de vitamina 131 y genera fermentacin en el intestino grueso.

Tambin posee lactoperoxidasa activa contra estreptococos, factor antiestafiloccico,


factores antivirales y protenas absorbentes de vitamina B12, que sustraen la vitamina B12
utilizada por las bacterias para su crecimiento.

166 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

Requisitos para un buen amamantamiento

Buena disposicin y confianza de la madre en su capacidad de amamantar.


Uso de una adecuada tcnica de amamantamiento: posicin de la madre, ubicacin del
nio, acoplamiento de la boca al pecho, frecuencia y duracin de las mamadas.

Tcnicas de amamantamiento correcto

El patrn de amamantamiento del ser humano se caracteriza por una alimentacin


frecuente y regular y por la necesidad de constante contacto materno para una adecuada
organizacin neurosensorio-motora. Si bien la succin es una funcin bsica e instintiva en
el RN y la produccin lctea un reflejo neurohormonal recproco entre madre e hijo, hay
grandes variaciones en la relacin y actitudes de cada binomio madre-hijo. Mientras dura el
amamantamiento, la boca del nio y el pecho de su madre constituyen una unidad
morfofuncional interdependiente.

La madre debe estar en un ambiente tranquilo, sin mucho ruido e iluminacin. Debe
adoptar una posicin cmoda, eficiente y agradable para ella y el nio. Puede ser sentada
(tradicional, reversa, de canasto o pelota, sentado enfrentando a la madre, caballito, mano
de bailarina) o acostada (tradicional, nio sobre la madre).

Madre posicin sentada

POSICIN TRADICIONAL, NIO ACOSTADO DE LADO. La madre debe apoyarse en un


respaldo alto y cmodo, pierna encima o en su defecto con el pie apoyado en un piso alto o
taburete; el nio debe estar recostado en decbito lateral con la cabeza apoyada en la parte
interna del ngulo del codo del brazo del lado del pecho correspondiente, orientada en el
mismo sentido que el eje de su cuerpo. Si el nio es pequeo es recomendable poner un
cojn o almohadn sobre la falda para acomodarlo a la altura del pecho, de tal forma que
quede frente a su cara sin que l deba girar, extender ni flectar la cabeza para tomar el
pezn. El abdomen del nio debe quedar en contacto con el abdomen de la madre y su
brazo inferior debe abrazarlo por el costado del trax y la mano del brazo que acuna al nio
debe tomarlo firmemente de la regin gltea formando una

167
unidad, de manera que la madre con slo desplazar el brazo pueda acercar o alejar al
nio de la mama (Figura 18-2).

Figura 18-2. Posicin tradicional de amamantamiento.

POSICIN DE CANASTO O DE PELOTA. El nio se ubica debajo del brazo del lado
que va a amamantar, con el cuerpo rodeando la cintura de la madre. La madre maneja
la cabeza del nio con la mano del lado que amamanta, tomndolo por la base de la
nuca (Figura 18-3). Esta posicin es cmoda para alimentar a gemelos
simultneamente, Tambin se recomienda en caso de cesrea para no presionar el
abdomen y la herida.

Figura 18-3. Amamantamiento en posicin de canasto o de pelota.

POSICIN REVERSA. La madre ofrece el pecho con la mano del lado que amamanta. La
otra mano sostiene la cabeza del nio por la nuca (Figura 18-4). En esta posicin se
requiere de un cojn para ubicar el cuerpo del nio a la altura del pecho y permite
deslizar al nio de un pecho a otro sin cambiarlo de posicin.

168 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

Figura 18-4. Amamantamiento en posicin reversa.

SENTADO ENFRENTANDO A LA MADRE. En esta posicin el nio se ubica vertical


frente al pecho con sus piernas hacia el lado, entre el brazo y el tronco de la madre. Ella
afirma el cuerpo del nio con el antebrazo del lado que amamanta.

POSICIN DE CABALLITO. El nio enfrenta el pecho montado sobre la pierna de la


madre. La mano que afirma la cabeza debe ubicarse en "C" en la base del crneo,
apoyando los dedos medio y pulgar detrs de las orejas (Figura 18-5). Esta posicin es
recomendada en casos de mamas muy grandes, grietas del pezn, reflejo eyectolcteo
aumentado, nios hipo e hipertnicos y en nios con fisura labiopalatina.

Figura 18-5. Amamantamiento en posicin de caballito.

MANO DE BAILARINA. La mano en "C" sostiene el pecho, pero el dedo ndice se


adelanta y se apoya debajo del mentn del nio para sostener la mandbula y ayudar a
los movimientos de succin en caso de nio hipotnico (Figura 18-6).

169
Figura 18-6 Forma de ofrecer el pecho al RN.

Madre posicin acostada


TRADICIONAL, EN DECBITO LATERAL. Madre e hijo se acuestan en decbito lateral,
frente a frente. La madre apoya la cabeza sobre una almohada doblada. La cabeza del
nio se apoya en el brazo inferior de la madre con la cara enfrentando el pecho y el
abdomen pegado al abdomen de su madre (Figura 18-7).

Figura 18-7. Amamantamiento en decbito lateral.

RN SOBRE LA MADRE, EN DECBITO VENTRAL. La madre se acuesta de espalda y el nio


se acuesta en decbito ventral sobre su pecho. Ella le sostiene la frente con su mano (Figura
18-8). Esta posicin se recomienda cuando el reflejo de eyeccin es excesivo.

170 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

Figura 18-8. Amamantamiento RN sobre la madre, en decbito ventral.

Forma de ofrecer el pecho al nio

Se toma el pecho con la mano libre en forma de "C" por detrs de la arola (los
cuatro dedos por debajo de la mama y el pulgar por encima ubicado detrs de la arola)
(Figuras 18-6 a 18-9). Los senos lactferos se encuentran a 3 a 4 cm de la base del pezn,
por lo que en caso de una arola muy extensa se debe tener en cuenta esta referencia
para apoyar los dedos.

Con el pezn se estimula el labio inferior del nio para que abra la boca. En ese
momento se acerca el nio al pecho cuidando que el pezn y la arola entren en su boca
(Figura 18-10).

171
LACTANCIA MATERNA

Inicio, frecuencia y duracin de las mamadas

El momento ptimo para poner el nio al pecho es durante la primera hora de vida
(pecho precoz) (Figura 18-13), ya que en esta etapa el RN se encuentra en el perodo de
alerta tranquilo o perodo sensible, que le permite estar atento al medio que lo rodea,
reconocer la voz, oler a su madre y mirarla a los ojos, sintindose atrado por ella. ste es
el mejor momento para conocerse y comenzar a recibir el calostro.

Figura 18-13. Pecho precoz.

Se debe contribuir a que el primer encuentro y la primera alimentacin se den en


un ambiente grato y relajado, en lo posible en compaa del padre (Figura 18-14).

Figura 18-14. Pecho precoz en presencia del padre.

173
No es necesario el aseo de las mamas antes ni despus de amamantar y debe evitarse
el uso de cremas, lociones y jabn que mantienen la humedad y maceran los tejidos.

Esta prctica no debe estar supeditada a horarios rgidos. La libre demanda ha


demostrado que es determinante en el xito de la lactancia. Como el vaciamiento gstrico es
muy rpido, en general el estmago del nio est vaco despus de una hora y media y puede
volver a tener hambre, por lo que al comienzo se alimenta entre 8 y 12 veces al da, pero
gradualmente va espaciando las mamadas. Para mantener niveles adecuados de prolactina no
se debe permitir que el nio pase ms de 3 horas sin mamar en el da y en la noche debe
alimentarse por lo menos una vez, aunque para ello se deba despertarlo. La leche nocturna
posee ms alto contenido graso.

La duracin de la mamada estar determinada por el nio y va a estar relacionada con


el tiempo de vaciamiento de los pechos y el apetito del RN. Cuando se ajusta la produccin de
leche a las demandas del nio la duracin puede ser de 15 a 20 minutos por lado. En cada
mamada el RN recibe 2 tipos de leche, la inicial con ms contenido de agua y lactosa y la final,
ms concentrada y con mayor contenido graso. sta ltima comienza a fluir despus de los 7
minutos de succin, razn por la cual las mamadas deben durar a lo menos 15 minutos por
lado, vaciando siempre un pecho antes de ofrecer el otro. El vaciamiento de ambos pechos en
cada mamada es indispensable para la normal produccin lctea. Si el RN se satisface con un
pecho, debe extraerse manualmente del otro y en la prxima mamada el RN debe comenzar
por aquel pecho que no succion.

Succin y deglucin

DESARROLLO DEL REFLEJO. A la novena semana de gestacin el feto tiene el desarrollo


bucal suficiente para mover la boca y parte inferior de la cara, a las 12 semanas puede deglutir
lquidos y entre las 18 y 24 semanas se inicia la succin. Entre las 26 y 27 semanas ya existe
el reflejo nauseoso que desaparece hacia el ao de vida al desarrollarse la masticacin. El
reflejo de bsqueda se observa hacia las 32 semanas, reforzndose progresivamente hasta el
trmino y desaparece hacia los 3 meses de vida. A las 35 a 36 semanas el RN puede succionar
y deglutir lo suficientemente bien para cubrir sus necesidades nutricionales.

174 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

El RN es capaz de succionar y deglutir en forma coordinada, protegiendo sus vas


respiratorias desde las 35 a 36 semanas. El impulso para la succin y deglucin es
regulado por el sistema nervioso central. Para que se desencadene es indispensable la
indemnidad de las vas del tallo enceflico, una adecuada transmisin de impulsos a
travs de los nervios craneales V, VIl, IX y X. A nivel de la boca, lengua y faringe se
requiere de una musculatura sana.

SUCCIN NORMAL. La succin consiste en movimientos rtmicos y coordinados de la


mandbula y la lengua. El patrn de succin que se produce cuando se introduce un
lquido agradable en la boca, recibe el nombre de succin nutritiva, la cual es regulada
por el sistema nervioso central, por la estimulacin sensorial y por la concentracin de
sacarosa del lquido.

Para que el acoplamiento boca-pecho (Figura 18-15) sea funcional se requiere que
el nio tome el pecho de frente, sin voltear la cara, los labios superior e inferior deben
quedar evertidos alrededor de la arola (boca de pescado), para que el pezn y gran
parte de ella queden dentro. El pezn y la arola deben formar un cono que permita
llegar con la punta del pezn hasta el lmite del paladar duro. Ambos labios, encas y
lengua forman un cinturn muscular (rodete marginal de Magitot), que masajea la zona
de los senos lactferos desencadenando oportunamente la eyeccin de la leche,
manteniendo la protrusin maxilar y de los dientes que estn en su interior.

La lengua se proyecta delante de la enca inferior, mientras su porcin anterior


envuelve el pezn y parte de la arola y los presiona contra la enca superior y paladar.
La lengua se mantiene en la misma ubicacin para succionar, deglutir y respirar.

175
El movimiento de descenso y adelantamiento del complejo linguomandibular hace un
efecto de mbolo que al producir un vaco posterior que alarga el pezn y lo mantiene en la
cavidad bucal, lo que permite el flujo de la leche extrada hasta el fondo de la boca para ser
deglutida en forma refleja. Cada secuencia de la succin se contina con una deglucin a
un ritmo de 1 por minuto en forma continua mientras hay leche y el RN tiene hambre. Al
agotarse la leche pueden producirse varias secuencias de succin antes de cada
deglucin. Durante la ingestin el RN puede interrumpir la succin por perodos de
duracin variable.

La succin, al tensar el frenillo labial y fraccionar el premaxilar, estimula el desarrollo


de la base sea.

Vas del SNC que participan en la succin


Nervio trigmino V: inerva los msculos de la mandbula.

Nervio facial VII: Inerva la cara.

Nervios glosofarngeo y vago IX y X: inervan la porcin posterior de faringe, paladar y


epiglotis.

Nervio hipogloso mayor XII: inerva la lengua.

Nervios craneales V, VII, IX y X: envan impulsos a las reas de Integracin de la succin


y deglucin.

Sustancia reticular del bulbo raqudeo: aqu se ha identificado un centro de deglucin que
a su vez est Integrado con los centros respiratorio, nauseoso y del vmito, los cuales
estn a su vez situados junto con un centro de succin. ste ltimo tambin recibe
impulsos de centros del tallo enceflico, ganglios basales y centros corticales altos.

DEGLUCIN. La deglucin se inicia cuando la sensacin de lquido es recibida en la porcin posterior de la boca, es
en el bulbo e integrado con los centros respiratorio, nauseoso y del vmito. La parte
posterior de la lengua se eleva con un movimiento hacia atrs, impulsando el bolo al
interior de la faringe. sta se desplaza hacia arriba y el paladar blando cierra la
comunicacin con la nasofaringe, creando una pared posterior en la cavidad bucal. La
epiglotis se mueve hacia atrs y hacia abajo ocluyendo la va

176 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

respiratoria. Los msculos farngeos se contraen impulsando el bolo hacia el esfnter


cricofarngeo relajado y al interior del esfago.

Indicadores de suficiente produccin de leche


y amamantamiento correcto

Sonido de deglucin audible durante el amamantamiento.

Bajada de la leche en los pechos de la madre en el horario de mamadas del RN.

Paales mojados 6 o ms veces en 24 horas.

Deposiciones frecuentes, amarillas y semiformadas.

Nio satisfecho.

Sueo tranquilo

Incremento normal de peso del nio (15 a 30 g/da o 125 a 200 g/semana).

Pezones y pechos sanos.

Situaciones especiales durante el amamantamiento

DOLOR Y CONGESTIN MAMARIA. Generalmente se debe a retencin lctea, por lo


cual las mamas se presentan rojas, calientes, congestionadas y sensibles. Cada vez
que se amamanta los pechos deben quedar vacos, no se debe "reservar leche para la
prxima vez". Cuando la mama no se vaca totalmente se acumula leche residual en el
sistema de conductos, el tejido mamario se congestiona, se produce stasis venoso y
linftico, aumentando la presin intracanalicular. El xito de la alimentacin al pecho
puede depender de un delicado balance entre la produccin de leche y el
establecimiento de un adecuado drenaje lcteo. Cuando la produccin excede el
drenaje, aumenta la tensin en forma local y general, disminuyendo la produccin por
trastorno del riego vascular del tejido glandular secretorio, por tanto, el drenaje lcteo
manual, posterior a la alimentacin del RN, es un requisito indispensable para una
lactancia exitosa. Un buen vaciamiento disminuye la tensin, mejora el flujo venoso y
linftico, mejora el riego arterial al tejido glandular secretorio y todo esto resulta en una
mayor produccin de leche. Frente a esto hay que favorecer la salida de la leche
idealmente con la succin

177
del nio y si esto no es posible, hacerlo mediante extraccin manual o mecnica, aplicar
compresas hmedas y tibias antes de amamantar, fro local despus de amamantar. Debe
vigilarse adems la tcnica y frecuencia de amamantamiento.

GRIETAS DEL PEZN. Se deben a maceracin de la piel por una mala tcnica de succin
y la accin de la saliva del RN (Figura 18-16). Son una causa frecuente de fracaso de la
lactancia, por lo que su tratamiento debe ser preventivo, pero cuando se presentan pueden
tratarse mediante helioterapa, aseo de la mama despus de amamantar y mediante el
"parche de leche", es decir. Posterior al aseo dejar el pezn con una gota de leche, ya que
sta posee propiedades cicatriciales.

Figura 18-16. Grietas del pezn.

INFECCIN MAMARIA. La leche retenida es un excelente medio de cultivo para


microorganismos que generalmente estn presentes en la piel (Estafilococos, Estreptococos y
Enterococos), los cuales habitualmente penetran a travs de grietas provocando mastitis o
abscesos mamarios. La Infeccin se manifiesta por congestin, aumento de tamao, dolor y
aumento de la temperatura local y general. Frente a estos hallazgos se debe dar apoyo
psicolgico a la madre

178 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

y mantener los pechos vacos mediante lactancia o vaciamiento manual, aplicar calor local,
recomendar uso de sostn adecuado, dar antiinflamatorios y analgsicos y eventualmente
antibiticos. La lactancia debe mantenerse mientras no haya leche contaminada o los
medicamentos no estn contraindicados.

CANDIDIASIS. Es una infeccin mictica por Candida albicans, que el nio contrae en el canal
del parto y que luego transmite al pecho de la madre. Se debe aplicar violeta de genciana,
gotas de nistatina o miconazol en la boca del nio despus de mamar, por 14 das y hervir
cualquier objeto que haya estado en contacto con la boca del RN y que puede ser fuente de
reinfeccin.

PARTO MLTIPLE. Se recomienda la alimentacin simultnea (Figura 18-17), ya que es ms


efectiva y ahorra tiempo, alternando los pechos con cada nio. Se recomienda alimentacin
materna hipercalrica.

Figura 18-17. Amamantamiento de gemelos.

RN CON LABIO LEPORINO/ FISURA PALATINA. Se recomienda la posicin sentado


enfrentando a la madre y si es necesario, extraccin de leche despus de amamantar y darla
con vaso o cuchara.

DISMINUCIN DEL REFLEJO DE SUCCIN. Puede deberse a desarrollo insuficiente del


encfalo por inmadurez, a lesiones difusas del SNC por asfixia, hipoglicemia o trastornos
generales o debido a medicamentos administrados a la madre durante el trabajo de parto. Si la
disminucin del reflejo de succin es secundario a una lesin del SNC, puede asociarse con
disminucin del estado de alerta o apata, reduccin del tono muscular y de los movimientos
espontneos. Frente a una disminucin o ausencia del reflejo se debe investigar las patologas

179
DEBILIDAD DE LA SUCCIN. En este caso el reflejo est presente y las vas del SNC se
encuentran intactas y coordinan los movimientos, pero la musculatura bucal y lingual est
demasiado dbil para lograr o mantener la succin. Las presiones negativas dentro de la boca no
se generan, por lo tanto el pezn y la arola no son atrados lo suficiente al interior de la boca
para que los senos galactforos se compriman, por lo que el pezn se saldr de la boca entre las
succiones. Es posible que el sellado de los labios tambin sea inadecuado y escurra leche fuera
de la boca. La debilidad de la deglucin frecuentemente constituye un defecto asociado. La
epiglotis puede no cerrar completamente la va respiratoria producindose aspiracin y es posible
que el paladar blando no cierre estrechamente la base de la nasofaringe, originando
regurgitacin de leche por la nariz.

SUCCIN MAL COORDINADA. Puede haber reflejo de succin y estar intactos el SNC y los
msculos, sin embargo, la succin puede estar mal coordinada y dificultada por un ritmo
inadecuado de los movimientos de la lengua y mandbula o interferida por movimientos
hiperactivos. Los RN con este tipo de trastorno son hipersensibles a la estimulacin bucal, lo cual
provoca actividad refleja excesiva con proyeccin de la lengua, cierre mandibular, reflejo
nauseoso o extensin del cuello o cuerpo y la lengua permanece aplanada o contrada en lugar
de elevarse para formar el surco. La deglucin tambin puede estar mal coordinada, pudiendo
provocar ahogo, tos o aspiracin.

REINDUCCIN DE LA LACTANCIA. La lactancia es recuperable amamantando al nio


inicialmente cada 1 a 2 horas y reduciendo progresivamente la cantidad de leche suplementaria.
Para facilitar que el nio succione una mama sin leche, al inicio se aplica leche en la regin de la
arola y se le aporta leche por medio de una sonda que por un extremo se conecta a un envase
con leche y el otro se Introduce en la boca del nio junto con el pezn, as al succionar el nio
obtiene leche a travs de la sonda y a su vez desencadena el reflejo de produccin y eyeccin
lctea en la mama.

Se debe controlar el peso del nio para ir reduciendo el suplemento en forma progresiva
hasta suspenderlo cuando la madre recupere su produccin de leche.

INDUCCIN DE LA LACTANCIA EN MADRES ADOPTIVAS. An sin el estmulo previo del


embarazo una mujer puede llegar a producir la leche a travs del mtodo

180 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

descrito para la reinduccin de la lactancia, pero este proceso requiere gran motivacin
de la madre y apoyo profesional constante, ya que en general la leche aparece durante
la segunda semana. Lo esencial es el estmulo frecuente de la mama que puede
aumentarse mediante la extraccin manual o con extractores. Este estmulo aumenta
los niveles de ocitocina y prolactina y como efecto secundario puede observarse
irregularidades menstruales. Adems puede ayudarse con terapia medicamentosa para
aumentar los niveles de prolactina (sulpiride o metoclorpramida). Por ltimo las madres
deben aumentar su ingesta calrica ya que no cuentan con las reservas grasas de la
purpera para cubrir los requerimientos energticos de la produccin de leche.

Procedimiento de extraccin manual de leche


Es necesario que todas las mujeres que amamantan conozcan esta tcnica de
ordear" la mama, ya que ser de mucha utilidad en casos de infeccin, congestin
mamaria, dificultades del RN para mamar, pezn agrietado evitando la succin directa o
cuando la madre est separada de su hijo (Figura 18-18).

Figura 18-18. Extraccin manual de leche.

PROCEDIMIENTO
Contar con un envase o mamadera de vidrio o plstico muy duro, que resista el lavado
con agua caliente o la esterilizacin y con tapa con cierre hermtico.

Etiquetar con fecha y hora.

Realizar procedimiento en lugar agradable y tranquilo.

Lavado de manos.

181
Preparar la mama realizando masajes circulares suaves siguiendo el contorno de la
mama. Presionar suave y rtmicamente el pezn, imitando la presin de la lengua del nio.
Si los pechos estn congestionados aplicar compresas tipias para estimular el flujo de
leche.

Tomar el pecho con los dedos en "C". Colocar el pulgar por encima y detrs de la arola y
el resto de los dedos por debajo y tambin detrs de la arola.

Presionar la base de la mama hacia la pared torcica para exprimir hacia los senos
lactferos la leche que est en los alvolos y conductos.

Comprimir la mama presionando con los dedos in situ, sin que resbalen hacia el pezn ni
froten la piel.

Repetir el movimiento en forma rtmica, presionando y soltando y rotando la posicin de


los dedos para vaciar todas las reas.

Gua para el almacenamiento y


conservacin de LM extrada

Guardar en cantidades iguales a las que el nio recibe en cada alimentacin.

Sellado del envase. Marcar con fecha y hora.

Refrigerar o congelar. No guardar en la puerta.

Adicionamiento de leche materna recin extrada a la previamente extrada refrigerada.


Se puede mezclar durante 24 horas.

Adicionamiento de leche fresca a leche congelada. Se debe enfriar la leche antes de


agregarla a la previamente congelada.

Recongelamiento. No se recomienda recongelar la que ha sido parcial o totalmente


descongelada.

Reutilizacin de la porcin remanente est permitido dentro del mismo da, si se enfra
bien entre alimentaciones.

Descongelamiento de la leche:
- Se debe usar la leche que tiene ms tiempo.
- Se debe realizar por etapas, bajndola la noche anterior al refrigerador.
- Agitar la leche en un recipiente con agua tibia.

182 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

- Descongelar la cantidad total, porque la grasa se separa durante la congelacin.


- Una vez descongelada, usar dentro de las 24 horas.
- No usar microondas para descongelar o calentar la leche.

Duracin de la leche:
- Temperatura ambiente: 12 horas
- Refrigerador: 48 a 72 horas
- Congelador una puerta: 14 das
- Congelador dos puertas: 3 meses

La leche materna extrada no necesita ningn procesamiento ni esterilizacin


para ser administrada al nio. La temperatura por sobre los 60C puede desnaturalizar
las protenas de la leche y destruir las inmunoglobulinas y elementos celulares, por lo
tanto disminuira su calidad como nutriente y como defensa de las infecciones.

Cuidados de la madre que amamanta

Debe realizar actividad fsica normal, enfatizando la prctica de buenos hbitos


higinicos. Debe tener un sueo reparador y reposar durante el da para enfrentar el
gasto de energa que implica la lactancia.

El vestuario debe contribuir a que el dar pecho sea un acto simple. El sostn no
debe comprimir el pecho y se recomienda vestuario de dos piezas, con botones en la
parte de adelante.

Se debe cuidar la alimentacin y los medicamentos. Aunque no requiere de


alimentos o dietas especiales para producir la cantidad y calidad adecuada de leche, la
madre debe consumir alimentos ricos en caloras, ya que los requerimientos son
elevados durante la lactancia. No hay alimentos prohibidos. La alimentacin debe
cubrir las necesidades diarias propias de la madre y adems reponer los nutrientes
traspasados al RN. Debe reponer adems el lquido a travs de la ingestin de leche,
jugos, agua, etc. A travs de la leche pasa la mayora de las sustancias que la madre
ingiere, las cuales eventualmente pueden tener efectos en el nio, por lo tanto debe
evitarse el empleo de medicamentos durante la lactancia y sobre todo la
automedicacin con antibiticos, analgsicos y

183
tranquilizantes. El tabaco, nicotina y alcohol estn expresamente contraindicados durante
el embarazo y la lactancia.

Permanecer en un ambiente grato y tranquilo. En este sentido es fundamental el


apoyo familiar para enfrentar la lactancia como un hecho natural, entendiendo los temores
y aprehensiones de la madre especialmente los primeros das.

Contraindicaciones absolutas de la lactancia materna

ICTERICIA NEONATAL POR LECHE MATERNA. La LM puede provocar


hiperbilirrubinemia en el RN por inhibicin transitoria de la enzima glucoronil transferasa,
por aumentar la absorcin entera! de la bilirrubina libre y por un aumento de los cidos
grasos libres en la leche, probablemente debido a la accin de la lipasa lctea.

ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO Y GALACTOSEMIA NEONATAL. El RN


portador de estas patologas no posee las enzimas necesarias para metabolizar los
hidratos de carbono de la leche.

MADRE CON TUBERCULOSIS ACTIVA.

MADRE CON CNCER DE MAMA.

HEPATITIS ACTIVA EN LA MADRE.

MADRE CON VIH-SIDA.

Diez pasos internacionales de apoyo a la


lactancia materna (OMS/UNICEF)

PASO 1. Existencia de una poltica escrita de promocin y fomento de la prctica de


lactancia natural sistemticamente comunicada al personal.

PASO 2. Capacitacin de todo el personal de salud en tcnicas y medidas necesarias


para implementar esta poltica.

PASO 3. Informar a todas las mujeres acerca de los beneficios y tcnicas de la lactancia
materna.

PASO 4. Estimular a las madres a que amamanten a sus hijos dentro de la media hora
siguiente al parto.

184 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
LACTANCIA MATERNA

PASO 5. Ensear a las madres cmo amamantar y cmo mantener la lactancia natural an
cuando deban separarse de sus hijos.

PASO 6. No administrar a los menores de 6 meses ningn alimento ni bebida que no sea
leche materna, salvo en casos de indicacin mdica.

PASO 7. Promover el alojamiento conjunto madre-hijo.

PASO 8. Fomento de la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes y su prolongacin


hasta los 12 meses.

PASO 9. No promover el uso de chupetes u otros objetos artificiales para succin.

PASO 10. Promover la creacin y establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia


materna.

Disposiciones legales de proteccin a la maternidad

CDIGO DEL TRABAJO, LIBRO II, TTULO II: DE LA PROTECCIN A LA MATERNIDAD.

La maternidad implica un compromiso y responsabilidad social, por tanto la legislacin debe


garantizar el desarrollo del embarazo de la mujer, haciendo prohibicin de trabajos pesados y
otorgando un descanso previo al parto y otro posterior. Ya de vuelta al trabajo, los derechos
de sala cuna, alimentacin y cuidado del hijo menor de un ao son irrenunciables.

Art. 194. Esta legislacin otorga proteccin legal, fsica, econmica y laboral en general a
todas las trabajadoras afiliadas a cualquiera de los sistemas previsionales existentes.

Art. 195. Derecho al descanso y subsidio pre y posnatal por 6 semanas antes del parto y 12
semanas despus de l. Durante este perodo el empleador debe conservar el empleo y la
madre no puede desempear un trabajo remunerado. El padre tendr derecho irrenunciable
a un permiso pagado de 5 das en caso de nacimiento de un hijo durante el primer mes de
vida.

Art. 196. Derecho a descanso y subsidio pre y posnatal por enfermedad de la trabajadora a
causa del embarazo, parto o puerperio. El subsidio comprende la totalidad de las
remuneraciones y asignaciones .

185
Art. 199. Derecho a permiso y subsidio, para el padre o madre, para el cuidado del hijo menor de
1 ao en caso de enfermedad grave.

Art. 200. Derecho a permiso y subsidio hasta por 12 semanas se extiende a la mujer que tiene
bajo tuicin judicial o cuidado como medida de proteccin a un menor de 6 meses de edad.

Art. 201. Derecho a fuero o inamovilidad laboral durante todo el perodo de embarazo y hasta 1
ao despus de terminado el descanso maternal. No gozan de este beneficio las trabajadoras de
casa particular y las trabajadoras de instituciones de beneficencia que realizan labores inherentes
al hogar.

Art 202. Derecho a traslado de trabajo durante el embarazo, cuando el trabajo habitual sea
perjudicial para la salud.

Art. 203. Derecho a salas cuna anexas e independientes del local de trabajo para alimentar a los
hijos menores de 2 aos en aquellas empresas que ocupan 20 o ms trabajadoras.

Art. 206. Las trabajadoras tendrn derecho a disponer, a lo menos, de 1 hora al da para
alimentar a los hijos menores de 2 aos, el cual no podr ser renunciado en forma alguna y ser
aplicable aun cuando no gocen del derecho a sala cuna, segn lo preceptuado en el artculo 203.
Este derecho podr ejercerse de formas a acordar con el empleador. Para todos los efectos
legales el tiempo utilizado se considerar como trabajado.

186 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
CAPITULO 19

BASES NEUROBIOLGICAS DEL


COMPORTAMIENTO

PERODO FETAL

Los fetos no son pasajeros pasivos dentro del tero, ellos patean, giran,
flexionan su cuerpo, se retuercen, aspiran, cierran el puo, presentan hipo, se chupan el
pulgar y responden a las vibraciones y sonidos. La presencia de movimientos somticos
y de respiracin fetal son indicadores de maduracin de la corteza motora y del tronco
enceflico.

Durante la vida intrauterina se produce el peak mximo de crecimiento y desarrollo


cerebral, por lo que se dice que el ser humano es un madurador cerebral perinatal. El
desarrollo del cerebro ocurre en dos etapas: en la primera las neuronas de la corteza
aparecen a las 7 semanas de gestacin y se siguen dividiendo hasta las 18 semanas de
gestacin. La tasa de proliferacin celular es en promedio 250.000 neuronas nuevas por
minuto y cuando el SNC est estructurado, las neuronas en exceso o con malas
conexiones son eliminadas (apoptosis) bajo la regulacin, en algunos casos, de la
ausencia o presencia de hormonas. Al trmino de la gestacin slo hay aproximadamente
mil once (1.011) clulas cerebrales que se mantienen hasta la edad adulta. En la
segunda etapa, a partir de las 20 semanas hasta los 2 aos de edad, el cerebro crece y
se forman las circunvalaciones con el objeto de ajustar la masa cerebral al espacio
intracraneano. Solamente 1/4 1/3 de la corteza cerebral est expuesto en la superficie
de los hemisferios. El cerebro fetal depende del suministro de glucosa y el flujo
sanguneo a ese nivel se preserva an en condiciones de hipoxia.

El tacto parece ser el primer sentido en desarrollarse y los primeros signos de


actividad humana en el feto se producen en respuesta al estmulo tctil. Antes de las 7
semanas de gestacin no existe actividad refleja y ninguna zona de la piel es sensible a
dicha estimulacin. Entre la semana 8 y 15 casi todo el cuerpo se hace sensible al tacto,
empezando por la regin perioral y terminando por las piernas

187
y pies, pero la parte superior y posterior de la cabeza permanece sin sensibilidad hasta el
nacimiento. El feto se aloja en un espacio lleno de lquido con temperatura neutra que es una
fuente de estimulacin cutnea a lo largo de todo el cuerpo, por lo que el movimiento fetal
provoca autoestimulacin tctil. A medida que se acerca el trmino y que el espacio
intrauterino es ms estrecho, la postura fetal de flexin evoca estimulacin tctil mano boca y
piel a piel.

Estudios neuroanatmicos y fisiolgicos han demostrado que las fibras nerviosas que
conducen al dolor se desarrollan pronto en la etapa fetal y a las 20 a 24 semanas las
sinopsis nerviosas ya estn completas para la percepcin del dolor a travs del sistema
nervioso perifrico, aunque existe una deficiencia de mielina alrededor de los axones. Entre
la semana 16 y 21 el sistema endocrino gobierna la transmisin qumica de las seales del
dolor a travs de neurotransmisores (adrenalina, noradrenalina, dopamina y acetilcolina) y
neuromoduladores (encefalinas, endorfinas). A las 16 semanas hay respuesta al estmulo
vestibular y propioceptivo.

El desarrollo del sistema auditivo comienza alrededor de la tercera a sexta semana de


gestacin dentro del ambiente uterino que contiene sonidos rtmicos, estructurados, con una
intensidad de alrededor de 75 a 80 decibeles (dB) con predominio de la frecuencia baja y con
patrones que provienen fundamentalmente de la madre (voz, respiracin, corazn) y ritmos
de la placenta. Alrededor de la semana 25 todas las estructuras principales del odo estn
presentes, por lo que el feto es capaz de reaccionar a estmulos vibroacsticos internos
(Figura 19-1), como la voz de su madre aumentando su FC y externos a travs de la pared
abdominal y del lquido amnitico a partir de la semana 25 a 28 de gestacin, Inicialmente
responde a frecuencias medias y bajas (500 a 1.000 Hz), a medida que la gestacin avanza
lo hace a las frecuencias ms altas debido al crecimiento de la membrana basilar y a
cambios del SNC; a su vez la intensidad del sonido necesaria para obtener una respuesta va
disminuyendo con la maduracin, siendo 15 a 20 dB ms baja que la del adulto. Los fetos no
slo pueden escuchar dentro del tero, sino que parecen recordar y diferenciar lo que
escuchan.

El desarrollo vestibular que controla el sentido del equilibrio comienza a funcionar


alrededor del cuarto mes y parece responder a los movimientos y cambios posturales
maternos; es coexistente con el desarrollo auditivo alcanzando

188 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
BASES NEUROBIOLGICAS DEL COMPORTAMIENTO

su madurez morfolgica a las 14 semanas y su tamao completo a las 20 semanas. Al


igual que la audicin, la respuesta al estmulo vestibular se ha observado cerca de la 25
semanas de gestacin.

Los quimiorreceptores del gusto se desarrollan dentro del primer trimestre. Los
corpsculos gustativos aparecen alrededor de la semana 8 a 9 y los receptores estn
presentes alrededor de la semana 16 y aumentan a fines del embarazo a niveles
similares al adulto. Alrededor del trmino el gusto es lo suficientemente sensible para
detectar una concentracin de 0,1 mol/L de NaCI en agua. Se ha observado que la
inyeccin de diferentes sabores dentro de LA entre las 34 y 39 semanas altera el
comportamiento de ingestin fetal, la que aumenta con el sabor dulce y disminuye con el
sabor amargo.

El epitelio olfatorio aparece a las 5 semanas de gestacin, pero no hay


informacin acerca del funcionamiento del olfato humano, aunque se presume que est
presente antes del nacimiento. El feto deglute lquido, el cual baa los receptores del
gusto y del olfato y el LA es una solucin compleja de partculas y odorantes disueltos
que cambian en volumen y composicin durante el embarazo debido a la contribucin
fetal con orina, clulas de la mucosa oral y secreciones pulmonares y a la contribucin
materna de hormonas.

La visin es el ltimo sistema que empieza a funcionar en la gestacin y es el


menos desarrollado al nacimiento. La retina se diferencia en el primer trimestre del
embarazo y est formada principalmente por la fvea y por los bastoncillos; la fvea est
compuesta por los conos cuya funcin es la agudeza visual y la visin del color y los
bastoncillos detectan los cambios de brillo y de movimiento. Alrededor de las 24 semanas
de gestacin la totalidad de las estructuras anatmicas estn en su lugar y la va ptica
est completa. El tero es por lo general oscuro, pero bajo ciertas circunstancias la luz
puede transmitirse al feto. Entre las 24 y 28 semanas de gestacin se puede obtener una
respuesta visual (Figura 19-1) evocada por la luz brillante que consiste en el cierre de los
prpados, respuesta que se fatiga con rapidez. Los cambios funcionales importantes
ocurren entre las 30 y 34 semanas de gestacin, la respuesta es ms compleja, el reflejo
pupilar es ms eficaz y frente a la luz brillante hay un cierre inmediato y sostenido del
prpado.

189
25 a 27 sem 24 a 28 sem
respuesta a respuesta a
estmulo vibroacstico Desarrollo sensorial
estmulo luminoso

Figura 19-1. Desarrollo sensorial del feto.

Los perodos alternos de actividad e inactividad se han registrado en fetos de 13


semanas de gestacin. El sueo tranquilo y el sueo activo se organizan entre el sexto y
octavo mes de gestacin. Durante la segunda mitad de la gestacin el feto presenta
variaciones cclicas de movimientos espontneos en las fases de sueo y vigilia cada 1 a 10
minutos, aunque este patrn de movimiento cclico es ms dbil y menos regular durante el
sueo.

PERODO NEONATAL

Por regla general la actividad metablica cerebral aumenta durante el parto y en las
primeras etapas de la vida extrauterina, ya que se ha observado mayor consumo de glucosa en la
corteza sensitivo motora, tlamo, tronco cerebral y vermis cerebeloso. Por otra parte se ha
observado que durante el primer da de vida hay una disminucin de la reactividad ante los
cambios de la PC02 y del flujo sanguneo cerebral, luego el flujo sanguneo cerebral al igual que los
lmites de autorregulacin (85 a 100 mmHg), aumentan en forma moderada a medida que aumenta
la presin arterial media (PAM).

Desde el punto de vista neurolgico los RN normales no tienen respuestas hiperactivas y su


evaluacin neurolgica depende de su estado de vigilia, por lo tanto los hallazgos no son
concluyentes en una sola exploracin. Se ha demostrado que hay una relativa inmadurez del SNC
durante los 2 a 4 primeros meses de vida con respecto a la organizacin de la actividad cortical y a
las funciones cognitivas y perceptivas superiores. La apnea (sin desaturacin de oxgeno) y
bradicardia en RNT sanos son fenmenos que tambin demuestran la falta de organizacin del
sistema nervioso en el control de las funciones respiratoria y cardaca, respectivamente.

190 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
BASES NEUROBIOLGICAS DEL COMPORTAMIENTO

Los RN normales nacen con sus sistemas sensoriales listos y en funcionamiento.


Unos sentidos estn ms desarrollados, pero todos responden a estmulos.

PARES CRANEALES. Las pupilas son redondas y del mismo tamao y frente al
estmulo luminoso se contraen. Algunos RN presentan estrabismo no fijo o nistagmo
horizontal que no tienen significacin patolgica en esta etapa. El seguimiento con la
mirada es inconstante.

ACTIVIDAD MOTORA. Las destrezas motrices avanzan de lo simple a lo complejo y se


desarrollan en sentido cefalocaudal y proximodistal. El RNT en posicin decbito prono
puede girar la cabeza y levantarla por momentos; en posicin supina mantiene las
extremidades parcialmente flectadas y en aduccin patea con las piernas y sacude los
brazos (Figura 13-1) e intenta llevar su mano a la boca, si lo logra se mantiene tranquilo
y receptivo y succiona ruidosamente el puo. Estos primeros movimientos espontneos
y complejos representan una organizacin ptima del SNC y son controlados por la
subcorteza, a contar del cuarto mes de vida los movimientos son ms deliberados y
precisos.

ACTIVIDAD AUTONMICA. El ciclo de actividad del sistema nervioso autnomo (SNA),


adems de influir en la respuesta del RN al medio ambiente, regula distintas funciones
homeostticas como la funcin cardaca y respiratoria. La inervacin parasimptica est
ms completa al nacimiento, motivo por el cual los reflejos vagales son tan intensos, es
as que estmulos como el bostezo, la tos y el estornudo pueden desencadenar
bradicardia. Por su parte los barorreceptores son muy sensibles y tras cambios
posturales o durante una exangulneotransfusin se producen cambios drsticos de la
presin arterial.

SENSIBILIDAD CUTNEA. El tacto es el sistema sensorial ms maduro en el RN.


Posterior al parto se potencia al mximo la influencia del entorno sobre el cerebro y, por
tanto, sobre el comportamiento posterior. Al nacer hay sensibilidad cutnea en todas las
partes del cuerpo y la respuesta tctil y sensibilidad al dolor se hacen ms intensas a
partir del quinto da de vida. El dolor sentido en esos momentos cruciales del desarrollo
cerebral provocan una cascada de acontecimientos, incluido el dao o muerte de
neuronas y una reorganizacin estructural y funcional del sistema nervioso y con el paso
del tiempo el impacto puede incluir trastornos por estrs y sensibilidad alterada
hasta dificultades en las relaciones sociales. A pesar de la

191
inmadurez relativa del SNC y la mielinizacin incompleta, frente a procedimientos invasivos
los RN, adems de presentar una reaccin de retirada, lloran, sudan y aumentan su
frecuencia cardaca y PA, hay cambios en la perfusin, disminucin de la temperatura
corporal, reduccin del volumen minuto y de la capacidad vital pulmonar con aumento de la
PC0 2 y de las necesidades de 0 2 y aumento del metabolismo con desequilibrio del sistema
endocrino. Si el dolor es prolongado en el tiempo adems se deprime el sistema Inmune y
aumenta la utilizacin de las hormonas del estrs. Esto se debe a que la mielinizacin
completa de las races sensitivas no es necesaria para la funcin nerviosa ni para la
conduccin del impulso doloroso, sino que es un componente importante en la velocidad de
transmisin del dolor. Por lo tanto, en el manejo del dolor en el RN es fundamental no slo
el tratamiento farmacolgico de ste, sino la prevencin y anticipacin en procesos
dolorosos leves mediante intervenciones no farmacolgicas tales como disminuir estmulos
ambientales (iluminacin, ruido y estimulacin tctil), cambiar de posicin, arropar al RN,
mantener extremidades flexionadas y ofrecer succin no nutritiva mediante un chupete.

AUDICIN Y SENSIBILIDAD VESTIBULAR. Los RN pueden or e incluso distinguir unos


sonidos de otros. La exposicin a los sonidos durante la gestacin permite al RN reconocer
la voz de sus padres despus de nacer y se ha observado que experiencias de
condicionamiento auditivo intrauterino calman aproximadamente al 86% de los RN
condicionados. El RN es capaz de establecer dilogo oral a partir de la sexta semana de
vida, ya que en ellos est presente una predisposicin biolgica para responder a los
patrones acsticos especficos del Idioma. La anatoma del odo al nacer es similar al
adulto, pero el canal auditivo es ms corto lo que genera un desplazamiento hacia las altas
frecuencias, esto sumado al tamao de la cabeza, hace que el tiempo de recepcin
simultnea del sonido en los dos odos y de localizacin de l sea menos eficaz.
Comparado con el adulto los potenciales evocados auditivos han mostrado una menor
sensibilidad en el RN.

En respuesta a estmulos auditivos atractivos el RN puede pasar de un estado de


somnolencia a un estado de alerta; disminuye su FC y FR; si est succionando cesa la
succin para recibir un nuevo estmulo atractivo y luego sigue con un patrn de succin
acelerado; desplaza la cabeza hacia el sitio de la emisin de sonidos en un tiempo que
va entre 7 a 12 segundos, reflejo que tiende a declinar

192 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
BASES NEUROBIOLGICAS DEL COMPORTAMIENTO

hacia los 4 meses de vida para reaparecer luego al quinto mes. La sensibilidad auditiva ante los
cambios en el ambiente y la habituacin a estmulos auditivos repetitivos puede ser un indicador de la
capacidad de organizacin del SNC y SNA y un indicador Inicial del funcionamiento cognitivo del
nio.

Despus del nacimiento, la estimulacin vestibular es lenta y el desplazamiento del lquido de


los tres canales semicirculares del odo Interno y la orientacin de ellos proporciona informacin al
cerebro acerca de los movimientos de rotacin, horizontales y verticales de la cabeza, de tal forma
que cuando se produce rotacin de la cabeza hacia la derecha o cuando cesa el movimiento
respectivo aumenta el nivel de estimulacin vestibular y puede observarse nistagmo y contranistagmo
en el RN, en cambio el mecer al RN y pasearlo caminando reduce el nivel de estimulacin.

La posicin fsica del RN es parte de la experiencia tctil y vestibular. La posicin prono y


lateral derecha se han sustentado de manera firme desde el punto de vista fisiolgico ya que estaran
facilitados aspectos como el vaciamiento gstrico, el sueo tranquilo, volumen pulmonar, respiracin
ms estable, menos apneas y mejor Pa02, adems hay un apoyo apropiado del tronco y de los
miembros disminuyendo las complicaciones ortopdicas o neuromusculares. La mantencin de las
posturas puede ser facilitada anidando al RN con rollos suaves, de manera que permita que el RN se
lleve las manos a la boca.

OLFATO Y GUSTO. La sensibilidad olfatoria aumenta los primeros das de vida, incluso el RN puede
discriminar diferentes tipos de olores y el lugar de origen de ellos. A las 12 horas de vida, como
respuesta a olores agradables (dulces) y hostiles (cidos), los RN muestran expresiones faciales y
movimientos de la cabeza y al quinto da de vida ya prefieren el olor de su madre.

Similar comportamiento tiene la sensibilidad al gusto y se ha observado que el RN identifica y


reacciona con expresiones faciales frente a los sabores. Prefieren los sabores dulces a los agrios,
salados y amargos, entre ms dulce sea el fluido, ms fuerte ser la succin y mayor el consumo.
En un comportamiento descrito como saboreo, los RN normales discriminan entre diferentes
concentraciones de sacarosa e incluso entre diferentes azcares. Esto tendra implicancias
importantes en la alimentacin oral temprana, ya que el gusto por la leche humana activara

193
un sistema opioide endgeno mediado por el SNC en los RNT elevndose el umbral a los
estmulos tctiles nocivos, mientras que la infusin intragstrica no lo hace. El agua pura
evoca en el RN una respuesta hostil, en cambio en respuesta a la glucosa la succin es ms
Intensa.

VISIN. Aunque al nacimiento la visin es el sentido menos desarrollado y la retina y el


nervio ptico son muy inmaduros, tiene capacidad de resolucin y se produce un significativo
aumento de la funcin de otros componentes pticos y neurolgicos del sistema visual
alcanzando su peak mximo a los seis meses de vida, los cuales consisten en la arborizacin
dendrtica acompaada de sinaptognesis y mielinizacin de la va visual.

A pesar de que la acomodacin y la agudeza visual son pobres el primer mes de vida,
el RN durante el estado de alerta no slo puede ver, sino que sigue y fija brevemente la
mirada de preferencia en objetos brillantes, cuadrados u ovalados y con contraste, que se
cruzan por su campo visual en un permetro de 20 a 30 cm en un ambiente de baja
iluminacin, con una preferencia innata por el rostro humano. Los RN prefieren las lneas
curvas a las rectas, patrones compuestos a los simples, objetos tridimensionales a los
bidimensionales e imgenes nuevas y en movimiento. Este patrn de preferencia y conducta
visual se correlaciona con el futuro desarrollo neurocognitivo y podra representar uno de los
factores con mayor valor predictivo de integridad del SNC.

El neonato tiene la capacidad de defenderse de estmulos visuales nocivos excesivos


como luces brillantes a travs de la contraccin pupilar, de prpados y de los msculos de la
cara y el alejamiento de la cabeza y cuerpo de la fuente luminosa y frente a estmulos
visuales nocivos repetitivos, tiene la capacidad de abolir las respuestas (habituacin), lo que
le permite ahorrar energa para cubrir sus demandas fisiolgicas.

Aunque la percepcin del color se desarrolla desde los 2 meses de vida, la capacidad
para ver cosas de manera selectiva est presente desde el nacimiento. En el RN es muy
frecuente el astigmatismo de una dioptra durante los primeros meses de vida. La agudeza
visual a las 2 semanas de vida oscila entre 20/200 y a los 5 a 6 meses disminuye a 20/100 a
20/20. La acomodacin mejora entre el primer y tercer mes de edad posnatal.

194 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
BASES NEUROBIOLGICAS DEL COMPORTAMIENTO

ESTADOS DE SUEO Y VIGILIA. El estado o grado de conciencia del neonato influye en


un momento determinado en su actividad corporal, en sus movimientos oculares y
faciales, su tipo de respiracin y el grado de respuesta a estmulos internos y externos,
por lo que el estado del neonato es un factor esencial para comprender sus reacciones. El
ciclo sueo-vigilia (Figura 19-2), se relaciona con el ciclo de actividad del sistema nervioso
autnomo, pero ciertos factores como la fatiga, el hambre, la hidratacin, el ropaje, la
posicin o estmulos externos pueden influir en el neonato.

Todos los RN nacen con un reloj interno que regula sus ciclos de alimentacin y de
sueo y quizs hasta su temperamento. Estos ciclos que rigen los estados del RN parecen
tener un carcter innato. En cada uno de los estados de sueo y vigilia el RN reacciona de
forma singular y predecible y se sirve de ellos para controlar los aportes del medio en que
se desenvuelve, es as como en el perodo de vigilia hay ms interaccin con los
cuidadores.

Aproximadamente se observan 6 a 8 perodos de sueo y vigilia repartidos


regularmente a lo largo del da y de la noche (ritmicidad ultradiana). Durante las 3
primeras semanas de vida y a medida que el RN va creciendo y madurando se prolongan
los perodos de calma durante el sueo y la vigilia, se consolida el ritmo circadiano y el
sueo se concentra en la noche. La mayora de los neonatos pasan suavemente de un
estado a otro.

Los neonatos no duermen por perodos largos, sino que despiertan cada 2 a 3
horas, alternando lapsos de sueo cortos con perodos de conciencia tambin cortos, es
as como durante la primera semana de vida el RN duerme 16 a 20 horas cada da
alternndolas con estados de somnolencia, alerta tranquilo, alerta y actividad y llanto. La
duracin media de un ciclo de sueo en los RNT es de 50 minutos, a su vez mientras
duerme alterna perodos de sueo ligero (el 60%) con sueo profundo (el 40%), por lo
tanto pasan 35 minutos en sueo ligero y 15 minutos en sueo profundo.

El sueo tranquilo o profundo se caracteriza por inmovilidad del RN salvo


alguna sacudida o sobresalto espasmdico; la respiracin es abdominal, lenta,
profunda y regular y no se observan movimientos oculares ni faciales,
ocasionalmente pueden presentarse movimientos de succin. Durante esta

195
etapa el umbral de respuesta a estmulos es muy alto y si se intenta alimentarlo o estimularlo,
el neonato no responde o puede despertar brevemente y volver al sueo profundo. El EEG es
de ondas lentas de predominio anterior con algunas ondas sobreaadidas por la actividad
tnica muscular, por la respiracin regular y por los escasos movimientos corporales. Los RN
duermen ms en posicin decbito abdominal.

El sueo activo, ligero o de movimientos oculares rpidos (MOR) se caracteriza por


movimientos oculares con prpados cerrados, sonrisas reflejas, movimientos de succin,
quejidos y llantos breves; algunos movimientos corporales irregulares; respiracin costal,
rpida e irregular; respuesta a estmulos pudiendo continuar en sueo ligero, volver al sueo
profundo o despertarse con somnolencia. Durante esta etapa el umbral de respuesta a
estmulos es menor, pero si se intenta alimentarlo el neonato puede no responder. El EEG
tiene una actividad rtmica continua por la atona muscular interrumpida por movimientos
fsicos, respiracin irregular con algunas pausas breves, frecuencia cardaca inestable y por
mmica facial abundante. El sueo activo se organiza antes que el sueo tranquilo,
corresponde a la mayor proporcin del tiempo que el neonato duerme y precede al estado de
vigilia. El RN suele dormirse en sueo activo y desde los 3 meses de vida en adelante lo
hace en sueo tranquilo.

En el estado de somnolencia es posible que el neonato parpadee ocasionalmente,


pero lo caracterstico son los ojos casi cerrados y de aspecto vidrioso. El RN se observa
lnguido, con movimientos suaves, escasos o ningn movimiento facial, respuesta lenta a los
estmulos y con respiracin rpida, superficial y algo regular. En el estado de somnolencia,
en ausencia de estmulos, puede volver al estado de sueo, pero si se le estimula pasar al
estado de alerta y calma.

Durante el estado de alerta y calma o alerta tranquilo los ojos se agrandan y brillan y
el rostro tiene aspecto animado y vivaz. La actividad corporal es mnima y la respiracin es
regular. En este estado el RN presta atencin al medio que lo rodea, respondiendo a
cualquier estmulo, sonido u objeto en movimiento. Cuando se le satisface el apetito o cuando
su cuerpo est bien sujeto con las ropas que lo envuelven a menudo pasan al estado de
alerta y calma. En la primera hora de vida los RN experimentan un estado de alerta intensa
antes de caer en sueo profundo y prolongado.

196 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
BASES NEUROBIOLGICAS DEL COMPORTAMIENTO

En el estado de alerta y actividad el neonato tiene los ojos abiertos, pero con menos brillo
y su mirada y expresin son menos radiantes que en el estado de alerta y calma. Hay una
actividad corporal considerable, movimientos faciales y respiracin irregular. En momentos
puede haber agitacin, mayor sensibilidad a estmulos perturbadores y llanto. El cansancio o la
consolacin pueden llevar al RN al estado tranquilo o a dormir con mayor profundidad.

Se Se
alimenta alimenta

Se Se Se Se Se
Duerme despierta duerme despierta duerme

HORAS 1 234 5 678 9 10

Figura 19-2. Diagrama de cambios de estado del neonato.

Se ha correlacionado la periodicidad del sueo-vigilia con la madurez e integridad del


SNC y con el pronstico neurolgico sobre todo a nivel cognitivo. La maduracin precoz en los
patrones electrofisiolgicos y de comportamiento en la fase de sueo tranquilo se relacionan
con un mejor resultado en los test de inteligencia en la edad preescolar y escolar.

TEMPERAMENTO-COMPORTAMIENTO. Durante la etapa perinatal el sistema nervioso y el


cerebro en desarrollo estn en continua exposicin a distintas situaciones (estrs materno),
sustancias (drogas, alcohol, cafena, tabaco, anestsicos, frmacos) y estmulos del medio
ambiente (UCI neonatal), que pueden influir en sus estados y en el desarrollo del
comportamiento. La infancia es el momento de la vida en el

197
que las caractersticas del temperamento se expresan con mayor claridad, antes de que la
unin temperamento-comportamiento se haga ms compleja a medida que el nio madura.

El temperamento se refiere a los patrones de comportamiento y la respuesta


psicofisiolgica a distintos estmulos animados e inanimados que caracterizan a cada RN, es
decir, describe la manera de ser, la cual tiene un soporte biolgico.

Las similitudes o las diferencias entre el temperamento del nio y de sus cuidadores
pueden producir entendimiento y comodidad o confusin y conflicto. En la medida que el
temperamento sea estable o cambie a lo largo del tiempo, la interaccin entre el nio y su
medio ambiente en cada momento del desarrollo ser fcil, armonioso y placentero. El
perodo neonatal sirve para enfocar las percepciones de los padres y las expectativas del RN
hacia una anticipacin feliz del futuro o por el contrario, hacia la frustracin y falta de
esperanza.

ESTIMULACIN-APRENDIZAJE. Hay evidencias crecientes que indican que los estmulos


sensitivos apropiados para el estado de transicin fisiolgica del RN (estimulacin temprana),
sin sobrecarga sensorial, podran promover el aumento de peso corporal, contribuir a la
integridad sensitiva y mejorar el pronstico funcional global del neonato. La comunicacin no
verbal que se establece entre padres e hijo en las fases iniciales de la relacin se construye
sobre la base de la conducta neonatal, en la medida en que ambos componentes de esta
relacin perciben una regulacin mutua de los estados de atencin, comienzan un aprendizaje
mutuo y se establece una reciprocidad de la interaccin afectiva.

Uno de los signos ms evidentes de la capacidad de aprendizaje consiste en la


aplicacin de las tcnicas de condicionamiento clsicas en las cuales se aplica un estmulo
neutro asociado con un estmulo efectivo para inducir una conducta observable. Un ejemplo
clsico es el condicionamiento al ubicar al RN en la postura habitual para alimentarse,
despus de unos das los RN muestran movimientos de succin anticipados. Algo similar
ocurre con la administracin de solucin de glucosa al 5% posterior al giro de la cabeza en
respuesta al estmulo tctil de la mejilla, pasado unos das el porcentaje de RN que rotan la
cabeza en respuesta al estmulo aumenta significativamente (del 30% al 83%).

198 F I S I O L O G I A P E R I N A T A L
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