2 1 L AT Z C Z Y T E L N I K A M I

kwartalnik/quarterly
numer/number 3-4
tom/volume XXI
rok/year 2017

Metabolic Medicine - advances in research and therapy of diabetes mellitus,

obesity, atherosclerosis, endocrinopathies, metabolic diseases

Monografia innowacje wdiabetologii

DIABETOLOGIA PUBLICZNA
Problemy:
Odpowiedzialno zaepidemi cukrzycy,
Systemowa prewencja cukrzycy,
Priorytet jakoci leczenia,
Kontrola efektywnoci dziaa diabetologw,
Holistyczne wspdziaanie instytucji leczniczych
opieka czona,
Postpy naukowe (EBM) wrealnej praktyce
diabetologicznej,
Oglnokrajowy, wieloletni program prewencji
ileczenia cukrzycy jaki, kiedy?
Edvard Munch, Krzyk, Oslo, 1883.

Wydawca: Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

Czasopismo w bazie www.medycyna-metaboliczna.pl
Index Copernicus 4,7 pkt
Punkty edukacyjne 20 pkt
 Rozwj bada i dziaa diabetologii publicznej

Wysiki samego lekarza nie wystarcz

jeli pacjent i jego otoczenie
nie bd dy do tych samych celw
Hipokrates

Cukrzyca jest chorob spoeczn oprzewlekym, postpujcym charakterze, macharakter epidemiczny,

wymaga zorganizowanego, systematycznego ujcia. Ztego wzgldu wikszo krajw rozwinitych, wtym
wUnii Europejskiej, realizuje szeroko ujte, wieloskadnikowe programy prewencji ileczenia cukrzycy,
zwalczania jej skutkw spoecznych iekonomicznych. Czsto sone oparte naustawach przyjmowanych
przez parlamenty.

WPolsce istnieje potrzeba szybkiej ipogbionej pracy wtym zakresie, ktra zintegruje wysiki wielu osb oraz
instytucji dla wprowadzenia wycie pilnie, tuiteraz, innowacyjnych, naukowych osigni diabetologii,
jej holistycznego iskoncentrowanego naosobie zcukrzyc ujcia.

Istnieje pilna potrzeba praktykowania staej kontroli jakoci wynikw leczenia, spoecznego ujcia opieki
diabetologicznej dla penej emancypacji iautonomii yciowej pacjentw, czyli oglnokrajowego wieloskad-
nikowego programu zwalczania cukrzycy. Jest tozadanie dla publicznej diabetologii oraz innowacyjnych
diabetologw.

Autorzy wzywaj dostworzenia naukowego ipraktycznego ruchu wrd diabetologw iosb zajmujcychsi
problemami cukrzycy, majcego nacelu umacnianie nowych ksztatw izada diabetologii, jej holistycznego
ipersonalistycznego ujcia, majcego zagwny cel podniesienie poziomu jakoci leczenia ijednoczenie
ycia pacjentw.

Apel o zwikszenie aktywnoci profilaktycznej w cukrzycy typu 2

Skuteczno pierwotnej profilaktyki w cukrzycy typu 2 jest udowodniona. Wpyw stylu ycia i wybranych lekw
na zapadalno na cukrzyc typu 2 w odsetkach, ktre przedstawiaj skuteczno profilaktyki poodpowiednich
interwencjach prewencyjnych jest znaczco wysoki.

Metody Spadek zapadalnoci w rnych badaniach

Styl ycia 58% (DPP USA, DIP, Bad. J. Tuomilehto Finlandia)

dieta + aktywno fizyczna 38% (Da Quing Study Chiny)

Metformina 31% (DPP USA)

Akarboza 25% (Bad. STOP-NIDDM)

Tiazolidynediony 55% (Bad. TRIPOD, troglitazon)

(red.)
 Medycyna Metaboliczna

Rok 2017 Tom XXI Nr 3-4

RADA NAUKOWA I PROGRAMOWA prof.drhab. med. Jean-Philippe ASSAL (Szwajcaria)

doc.drRudolf CHLUP (Czechy)
prof.drhab. med. Barbara CYBULSKA (Warszawa)
prof.drmed. John DAY (Anglia)
prof.drhab. Aldona DEMBISKA-KlE (Krakw)
prof.drmed. Marek GRZYWA (Rzeszw)
prof.drmed. Markolf HANEFELD (Niemcy)
prof.drhab. med. Franciszek KOKOT (Katowice)
prof.drIngrid MLHAUSER (Niemcy)
prof.drmed. Arne MELANDER (Szwecja)
prof.drhab. med. Kazimierz OSTROWSKI (Warszawa)
prof.drhab. med. Daniel POMETTA (Genewa)
prof.drhab. med. Danuta PUPEK-MUSIALIK (Pozna)
prof.drmed. Jan SKRHA (Czechy)
prof.drmed. Kazimierz WARDYN

REDAKCJA
Redaktorzy Naczelni: prof.drhab. med. Jan Tato
prof.drhah. med. Anna Czech
Czonkowie Redakcji: prof.drhab. med. Elbieta Bandurska-Stankiewicz
prof.drhab. med. Tomasz Bednarczuk
drmed. Magorzata Bernas
drhab. med. Mariusz Jasik
prof.drhab. med. Waldemar Karnafel
drmed. Marek Kowrach
drmed Zofia Szczeklik-Kumala

Adres Redakcji ul.Pocka 15C/73, 01-237 Warszawa

i Wydawcy Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej
(c/oJ. Tato) j.taton@interia.pl
tel. kom. 506-203-860

Nakad 300 egz., dostpno bezpatna winternecie:

www.medycyna-metaboliczna.pl

Zastrzegamy prawo redagowania iskracania nadesanych tekstw.

Nie ponosimy odpowiedzialnoci za tre zamieszczonych reklam

iogosze.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 3

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Oceny jakoci leczenia
ijednoczenie jakoci ycia osb zcukrzyc
Wocenie kadego programu diabetologicznej opieki naley zawsze ustali:
1. Czy zainteresowane iodpowiedzialne instytucje ijednostki realizuj przyjty wszerszej skali program ulepszania
opieki diabetologicznej?
2. Czy dziaa audytoryjny (konsultanci, opieka czona itp.) system kontroli opieki diabetologicznej?
3. Czy wdziaaniach narzecz planowania irozwoju usug wzakresie opieki nad pacjentami zcukrzyc zaangaowaysi
wszystkie zainteresowane osoby, wczajc wtozespoy specjalistycznej opieki zdrowotnej, zespoy podstawowej
opieki zdrowotnej, pacjentw iich opiekunw oraz osoby zarzdzajce lokalnymi finansami?
4. Czy proponowany zakres usug wpeni odzwierciedla potrzeby spoecznoci lokalnej?
5. Czy istnieje program cigej edukacji dla wszystkich osb zajmujcychsi wiadczeniem usug dla pacjentw
zcukrzyc?
6. Czy istnieje program edukacji dla pacjentw, opiekunw iinnych osb pozostajcych wregularnym kontakcie
zchorymi nacukrzyc?
7. Czy istnieje lokalny system zbierania iprzetwarzania danych dotyczcych opieki nad chorymi zcukrzyc monitorujcy
ich potrzeby medyczne ijednoczenie socjologiczne?
8. Czy istnieje system oceny jakoci wiadczonych usug medycznych wrelacji dooceny jakoci ycia pacjentw?
9. Czy istnieje standardowy sposb podejmowania decyzji oparty owiedz wynikajc zmidzynarodowych, krajowych
oraz lokalnych bada klinicznych oraz take socjologicznych?
10. Czy system usug diabetologicznych, ktrysi rozwija zgodnie ztymi zaleceniami, maszans poprawi stan zdrowia
iodczuwania jakoci ycia przez pacjentw zcukrzyc osiga skutki socjologiczne?
Wadze lokalne oraz instytucje ubezpieczajce powinny uzna monitorowanie socjologicznej jakoci opieki zdrowotnej
zadziaanie rutynowe.

Wadze administracyjne, lekarze oraz problemy chorych nacukrzyc

Spoeczne badania diabetologiczne przyjmuj take form odnoszcsi dodziaa czynnikw administracyjnych,
docharakteru pracy lekarzy iwspdziaania pacjentw wksztatowaniu opieki diabetologicznej. Wpierwszym rz-
dzie dotycz one programu isystemu opieki diabetologicznej oraz uwzgldniania wtych dziedzinach problemw
socjologicznych.
Ocena opieki nad chorym nacukrzyc napoziomie lekarza pierwszego kontaktu wykazuje czsto przestrzeganie
tylko minimalnych, medycznych standardw leczenia, nisk jako prowadzonej edukacji, nieadekwatn dopotrzeb
organizacj opieki oraz zaniedbywanie dziaa osocjologicznym charakterze. Wzakresie bada znaczenia tych skad-
nikw lecznictwa przykadow jest publikacja Verlato G. iwsp. Zesp ten wykaza obiektywn zaleno pomidzy
okresem spodziewanego ycia osb zcukrzyc arodzajem dostpnej opieki wpopulacji osb zcukrzyc wWeronie.
Wieloczynnikowa analiza Coxa wykazaa wtej populacji, eleczenie worodkach specjalistycznych stanowi dodatni,
niezaleny czynnik duszego przeycia postandaryzacji nawiek, pe irodzaj leczenia cukrzycy wgrupie 4200 osb
zcukrzyc, wporwnaniu zgrup 3288 osb zcukrzyc leczonych wycznie wopiece podstawowej. Wzgldne ryzyko
zgonu wgrupie osb leczonych wycznie wopiece podstawowej byo o17% wysze anieli ryzyko zgonu wopiece
specjalistycznej. Due znaczenie wtym zakresie miay dziaania socjologiczne.
Diabetologia spoeczna dostarczy wic moe wiele wanych informacji wskazujcych namoliwo ulepszania
leczenia. Monaby wtym zakresie wskaza nanastpujce zadania:
Realne badania lokalne problemw jednoczenie medycznych isocjologicznych;
Merytoryczne ijawne planowanie zmian, oparcie decyzji nadowodach iprzewidywaniu skutkw tak medycznych
jak ispoecznych;
Organizowanie i wysuchiwanie spoecznej oceny, zapewnienie udziau diabetologw i pacjentw w organach
samorzdowych;
Praktykowanie jawnoci wustalaniu ekonomicznych warunkw opieki diabetologicznej, przewidywania niedoboru
finansowego, wskazywanie najego bliskie iodlege skutki, danie zwikszenia nakadw pastwowych istarania
onakady zerde pozarzdowych, czenie nakadw pastwowych znakadami zerde pozarzdowych tak
nacele medyczne jak isocjologiczne.
(red.)

4 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Spis treci
Contents

Redaktor Naczelny przedstawia Nr 3-4/2017  6 Chief Editor presents Nr 3-4/2017  6

ODREDAKCJI EDITORIALS
Jan Jato: Diabetologia publiczna. Jak powsta nowy kierunek bada Jan Tato: Public diabetology. How the new subspeciality of studies and
idziaa wdiabetologii, jak moesi rozwija imie zastosowanie actions in diabetology arised, develops and should be applied intomedical
wulepszaniu opieki medyczno-spoecznej dla osb zcukrzyc  8 and social care amelioration for persons with diabetesmellitus  8

ORYGINALNE PRACE BADAWCZE ORIGINAL RESEARCH WORKS

Magorzata Bernas, Zofia Szczeklik-Kumala: Wiedza imotywacja Magorzata Bernas, Zofia Szczeklik-Kumala: Knowledge and
wbudowaniu programw terapeutycznej edukacji wopiece motivation in constructing therapeutic education programmes for
diabetologicznej  20 betterdiabetes mellitus care  20

Anna Czech: Propozycje standardw edukacji terapeutycznej Anna Czech: Proposals of therapeutic education standards for diabetes
dlaedukatorw osb zcukrzyc przedstawione przez mellitus care educators presented by Association of Therapeutic
TowarzystwoEdukacji Terapeutycznej (Warszawa)  25 Education (Warsaw)  25

Tomasz Czelako, Andrzej liwczyski, Piotr Dziemidok, Waldemar Tomasz Czelako, Andrzej liwczyski, Piotr Dziemidok, Waldemar
Karnafel: Porwnanie stosowania paskw doglukometrw uchorych Karnafel: Comparison of using the strips to glucometers
nacukrzyc wpopulacji miejskiej iwiejskiej wPolsce: analiza danych inpopulationswith diabetes mellitus in urban and rural area in Poland:
Narodowego Funduszu Zdrowia obejmujcych lata20122014  29 analysis of theNational Health Fund data years 20122014  29

Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Wpyw ubstwa nawyniki Zofia Szczeklik-Kumala, Jan Tato: Influence of poverty on the quality
jakocileczenia iycia osb zcukrzyc  37 oftherapy results and life of persons with diabetes mellitus  37

Magorzata Bernas: Emocjonalne ispoeczne stresy oczekiwanej Magorzata Bernas: Emotional and sociological stresses of expected
ciy imacierzystwa ukobiet zcukrzyc typu 1: jak zwiksza pregnancy and motherhood in women with diabetes mellitus type 1:
ichsprawno radzenia sobie zestresem?  42 How to increase their stress-coping capability?  42

NAUKOWE PRACE POGLDOWE SCIENTIFIC REVIEW WORKS

Anna Czech: Systemowa prewencja cukrzycy typu 2 jako naczelne Anna Czech: Systemic diabetes mellitus type 2 prevention as
zadanie diabetologii publicznej  46 themainpublic diabetology challenge  46

Roman az: Partnerskie wspdziaanie osb zcukrzyc zlekarzem Roman az: Partnership of person with diabetes mellitus and his
irodzin zwiksza skuteczno leczenia  64 medical care-givers and family augments the efficacy of therapy  64

Jan Tato, Ismena Gowania: Mierzenie jakoci leczenia iycia Jan Tato, Ismena Gowania: Measurement of the therapy and life
pacjentw wrutynowej opiece diabetologicznej  70 quality of patients in every-day diabetological care  70

Anna Czech: Znaczenie klinicznych itechnicznych postpw Anna Czech: Significance of the clinical and technical advances of
samokontrolnego monitorowania glikemii dla lepszej jakoci self-monitoring of glycemia for optimalization of the quality of therapy
leczeniaiycia osb zcukrzyc: przegld systematyczny  79 results and life of diabetic patients: a systematic review  79

Magorzata Bernas: Znaczenie dziaa lekarza podstawowej Magorzata Bernas: Significance of basic medical care physician and
opiekimedycznej dla zwikszenia efektywnoci opieki diabetological specialist collaboration for increasing the effectiveness of
diabetologicznej zalety opieki czonej  91 the diabetes mellitus therapy advantages of the joint care  91

Jan Tato, Roman az, Anna Czech: Potrzeba reformy systemu Jan Tato, Roman az, Anna Czech: The need of social care system
spoecznej opieki dla wybranych grup osb zcukrzyc  95 reform for the special groups of persons with diabetes mellitus  95

WANE, ZAWODOWE INFORMACJE IMPORTANT, PROFESSIONAL INFORMATIONS

Zesp Redakcyjny: Stres chorowania nacukrzyc jako przyczyna Editorial Team: Diabetes mellitus as the life stress and cause
szkodliwych yciowych zachowa pacjentw  102 ofthepathological behavior of patients  102

List wsprawie opieki dla osb przewlekle chorych, samotnych, Letter dealing with the problem of care for persons chronically ill,
wpodeszym wieku  105 lonely, in advanced age  105

Przykady dziaalnoci Stowarzyszenia Osb Chorych Activity examples of the Polish Association of Persons with
naCukrzyc RP  107 DiabetesMellitus  107

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 5

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Redaktor Naczelny przedstawia numer 3-4/2017
Chief-Editor presents Nr 3-4/2017

Szanowni Czytelnicy Koleanki iKoledzy,

Przekazujemy nr 34/2017 Medycyny Metabolicznej jako

poczenie osobnych numerw 3 i4. Podobnie jak dwa poprzednie
numery ma on charakter monograficzny przedstawia prace
naukowe o tematyce publicznej w celu jej wyodrbnienia
jako szczeglnie potrzebnego kierunku bada i dziaa, ktry
okrelamy mianem diabetologii publicznej.
Wedug VII wydania Diabetes Atlas (International Diabetes
Federation, Bruksela, 2017) w Polsce liczba osb z cukrzyc
zbliasi do3 mln; populacj osb zestanem przedcukrzycowym oceniono najeszcze wiksz.
Obok wymiarw tej epidemii istnieje te wiele innych powodw do pilnego zwikszenia
aktywnoci, ktr naley okreli mianem diabetologii publicznej.
W Polsce brak oglnokrajowego programu i planu prewencji i leczenia cukrzycy. Jest
tosytuacja nie spotykana winnych krajach Europy. Ztego wzgldu napierwszej stronie okadki
przedstawiono synny obraz E. Muncha pt. Krzyk.
Konieczne jest zwikszenie zainteresowania i dziaania rodowiska medycznego
imenederskiego, ktre mogyby zmniejszy negatywne wpywy takich okolicznoci itake
innych z dziedziny diabetologii publicznej prewencja, intensyfikacja i rutynowa kontrola
jakoci wynikw leczenia w jednostkach opieki diabetologicznej, zmiany organizacyjne,
ekonomiczne, edukacyjne, wybr nowych priorytetw wdziaaniach diabetologw.
Problemy te stara si przedstawi nr 34/2017 Medycyny Metabolicznej sprawy
organizacji w ramach publicznej diabetologii (J. Tato), wspczesne ujecie prewencji
(A.Czech), budowanie motywacji terapeutycznej (M. Bernas, Z. Szczeklik-Kumala), nowoczesna
samokontrola (T. Czeleko iwsp.), wpywy socjalne ubstwo aleczenie cukrzycy (Z. Szczeklik-
Kumala, J. Tato), mierzenie jakoci wynikw leczenia (J. Tato, I. Gowania) i take inne
tematy zzakresu publicznej diabetologii. Niektre ztych opracowa opierajsi nawczeniej
publikowanych materiaach.
Biecy numer 34/2017 Medycyny Metabolicznej wskazuje wic na piln potrzeb
zwikszenia takich dziaa woparciu ozasady Evidence based Medicine (EBM) dla uzyskania
bardziej skutecznej patient-centred care metodami: Precision Medicine (PM).

per angusta ad augusta

(przez sprawy trudne do spraw wielkich)

Redaktor Naczelny
Medycyny Metabolicznej
Prof. zw. dr hab. med. Jan Tato

6 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Od redakcji

Editorials
 JAN TATO

DIABETOLOGIA PUBLICZNA
JAK POWSTA NOWY KIERUNEK BADA I DZIAA
W DIABETOLOGII, JAK MOE SI ROZWIJA
IMIE ZASTOSOWANIE W ULEPSZANIU OPIEKI
MEDYCZNO-SPOECZNEJ DLA OSB Z CUKRZYC
PUBLIC DIABETOLOGY
HOW THE NEW SUBSPECIALITY OF STUDIES AND ACTIONS
INDIABETOLOGY ARISED, DEVELOPS AND SHOULD BE APPLIED
INTOMEDICAL AND SOCIAL CARE AMELIORATION FOR PERSONS
WITHDIABETES MELLITUS
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Pod wpywem wielu zewntrznych iwewntrznych czynnikw rodowiska ibiotypu znaczenie rnych zagroe dla zdrowia
iycia indywidualnego ispoecznego podlega cigej restrukturyzacji. Wostatnim okresie zjawisko tojest szczeglnie zauwaalne wzwik-
szaniusi obcie wynikajcych zepidemii cukrzycy; zwaszcza typu 2. Powoduje tozwikszenie liczby bada, osiganie nowych wanych
wynikw, ulepszanie metodologii ipropozycji nowych rozwiza prewencyjnych oraz organizacyjnych, ktre tworz integrujcysi kierunek
diabetologii publicznej. Oferuje on nadziej naograniczenie niepomylnej prognozy dotyczcej wpywu cukrzycy nawskaniki zdrowia wnad-
chodzcym okresie.

SUMMARY. The significance of different risk factors for individual and public health is subjected toconstant restructurization under the influ-
ence of many external and internal changes in biotype and in environment. This phenomenon is clearly manifested in the field of diabetology
mostly due tothe rising epidemics of diabetes mellitus type 2 and its impact on cardiovascular system. The number of pertinent research and
studies resulting in new important discoveries, methological improvments and practical proposal for preventive and organizational solutions
form already an integrated specialty the public diabetology. It offers the potential for limiting the unfavorable prognosis for the rising
influence of diabetes mellitus on the public health indices.

WPROWADZENIE poszczeglnych dziedzin. Doprzyczyn sprawczych tego

Charakter problemw zdrowia zarwno indywidual-
nego jak ipublicznego ulega ewolucji zmianom, ktre
ksztatuj, cigle nanowo programy medyczne ispoecz-
ne. Przyczyniajsi one dopowstawania nowych specjal-
noci medycznych, restrukturyzacji znaczenia pozostaych
dziedzin oraz do przegrupowa problemw wewntrz
procesu nale: a) zmiany wrodowisku przyrodniczym,
spoecznym iekonomicznym; b) postpy naukowe itech-
niczne nauk ksztatujcych skuteczno praktyki medycz-
nej oraz take c) naturalna ewolucja biotypw ludzi oraz
patogenw (1, 2).
Procesy powysze w jaskrawy sposb dotycz re-
strukturyzacji problemw naukowych, technicznych

8 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
ipraktyczno-medycznych obejmowanych wsplnym okre-
leniem diabetologia publiczna.
Jak towynika zbada Gilmera iwsp. tylko leczenie
owysokiej jakoci moe by skuteczne ijest jednocze-
nie w stanie obniy koszty leczenia. Udowodniono
wbadaniach, dotyczcych grupy 3017 chorych nacukrzy-
c, euosb, ktre rozpoczy okres 3-letniej obserwacji
zpoziomem glikowanej hemoglobiny 10%. koszt leczenia
pozakoczeniu tego okresu by a o35% wyszy wpo-
rwnaniu zosobami zpoziomem glikowanej hemoglobiny
rwnym 6%. Wtej pierwszej grupie, gorzej leczonej, rocz-
ny koszt leczenia 1 przypadku wynosi ponad 11500 USD,
wtej drugiej, leczonej lepiej, 8500 USD (3). Tak wic
zarwno zbezporedniego ludzkiego, jak iekonomicznego
punktu widzenia jako leczenia jest najwaniejsza (4).
DIABETOLOGIA PUBLICZNA
Specjalno naukowa ioperacyjna okrelana mianem
zdrowie publiczne wjej obszarze take diabetologia
publiczna powstaje wwyniku szczeglnych problemw
zdrowotnych, ktre odznaczajsi epidemiologicznym
nasileniem, znacznymi zaburzeniami klinicznymi, prze-
wlekoci, kosztownoci leczenia, skutkami spoecz-
nymi icywilizacyjnymi. Ich rodzaj inasilenie powoduje
szkody zdrowotne nie tylko indywidualne ale znaczne
szkody populacyjne, spoeczne, ekonomiczne czyli pub-
liczne (5, 6, 7).
Jak wynika zpowyszej definicji diabetologia publiczna
musi wsposb holistyczny izintegrowany, obiektywny
inaukowy, obejmowa take dziaania badawcze iope-
racyjne jak:
szczegow epidemiologi wszystkich form cukrzy-
cy, okrelanie trendw wzapadalnoci, chorobowoci
iumieralnoci zpowodu cukrzycy ijej powika, tak
wskali oglnokrajowej jak iregionalnej;
ocen jakoci wynikw leczenia ijakoci ycia osb
zcukrzyc;
opart na zasadach Evidence Based Medicine ocen
metod leczenia idziaania lekw wcelu racjonalnego
wprowadzania ich dolecznictwa iprogramw pastwo-
wej refundacji;
badania dotyczce etiologicznych ipatogenetycznych
przyczyn rnych typw cukrzycy wcelu zastosowania
ich wynikw dosystemowych programw prewencji
cukrzycy;
opracowanie ioglnokrajowe stosowanie metod wielo-
czynnikowej prewencji cukrzycy oraz rnego rodzaju
zaburze medycznych, rodowiskowych ispoecznych
stwarzajcych ryzyko cukrzycy ijej powika;
organizowanie bada iwsppracy midzynarodowej
wzakresie wszystkich celw imetod eliminacji szkd
wynikajcych zcukrzycy ijej powika oraz czynnikw
ich ryzyka;
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
badania organizacji iekonomiki systemw prewencji
ileczenia cukrzycy, np.wiadcze budetowych iopa-
canych komercyjnie.
Dziaania jakie prowadzi powinna diabetologia pub-
liczna wcelu realizowania powyszych zada obejmuj
przede wszystkim problemy strukturalne iorganizacyjne,
dotyczce skutecznoci prewencji ileczenia czyli prob-
lematyk procesu chorobowego oraz analizy wynikw
leczenia czyli ocen efektywnoci (8, 9).
Wtym zakresie konieczne jest prowadzenie systemo-
wych ocen jakoci wynikw prewencji ileczenia, sku-
tecznoci leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego oraz
rehabilitacji zapomoc odpowiednich metod (preventive
and therapeutic audits). Celowi temu su tego rodzaju
metody jak iocena proporcji kosztw dopozytywnych
efektw leczenia (cost-benefit ratio), oceny wielkoci
lat ycia wprzystosowaniu dojakoci (Quality Adjusted
Life Years), analizy indywidualne oraz instytucjonalne
efektywnoci praktyki prewencyjnej ileczniczej (outco-
me analysis) wcelu zapewnienia realnej jej skutecznoci
(quality assurances) ibezpieczestwa.
Takim celom matake suy odpowiednie wykszta-
cenie lekarzy oraz innych pracownikw opieki diabetolo-
gicznej, czyli odpowiadajce adekwatnie postpom bada
wzakresie diabetologii programy specjalizacji, systemy
dokumentacji informatycznej, zasady wspdziaania or-
ganizacji rzdowych ipozarzdowych wzakresie rnych
form zwalczania cukrzycy. Mona tutaj wspomnie opo-
trzebie ocen obiektywnej wartoci programw nauczania,
profesjonalnego pimiennictwa, dziaalnoci konferencyj-
nej ipostulatw etycznych wzakresie wsppracy medy-
kw zprzemysem farmaceutycznym. Potrzebne wtym
zakresie saktywnie prowadzone oceny meta-analityczne
(take zpraktycznym wykorzystaniem danych, np.takich
programw jak Standards Current Contents, Medline,
Cohrance Library, Excerpt Medica itp.).
Szczeglnie potrzebne jest waciwe pod wzgldem dia-
betologii publicznej ukierunkowanie nanowe aktywnoci
Stowarzyszenia Osb z Cukrzyc oraz rodowisk pie-
lgniarzy, dietetykw, laborantw oraz innych zawodw
wsppracujcych wopiece diabetologicznej. Przykadem
wtym zakresie moe by dowiadczenie British Diabetes
Association (10), ktre jednoczy wjednej organizacji za-
rwno diabetologw jak ipacjentw. Mona oczekiwa
nawiele potrzebnych nowych zmian wcelach imetodach
dziaania International Diabetes Federation (6, 8), Euro-
pean Association for the Study of Diabetes (11), World
Health Association (4).
PODANE CECHY PUBLICZNEJ DIABETOLOGII
Poniej przedstawiono definicje rnych aspektw war-
toci pilnie potrzebnych wdiabetologii publicznej wPol-
sce (12, 13).
9
 1. Diabetologia publiczna oparta nadowodach
Okrelenie toodnosisi doprzyjcia zapodstaw kszta-
towania opieki diabetologicznej zasad medycyny opartej
nadowodach (Evidence Based Medicine). Znatury rzeczy
standardy medyczne powinny wykorzystywa takie me-
todyczne ujcie. Zakadasi, eprzed przyjciem oceny,
wniosku lub zalecenia, dokonujesi obiektywnej analizy
sposobu ich uzyskania. Napodstawie odpowiednich analiz
mona ustali si dowodow ocen, wniosku lub zalecenia,
oceniajc jzapomoc poziomu siy przekonujcej okre-
lonej literami: A dla najwyszego poziomu pewnoci
dowodw, B dla wysokiego prawdopodobiestwa, ale
jednak niepenej siy dowodw, oraz C dla niszych po-
ziomw wartoci dowodw opartych tylko naempirii (14).
Schemat oceny bada iich opisw wedug kryteriw
medycyny opartej na dowodach mona uj w formie
kilku rodzajw analiz metodologicznych. Zotym stan-
dardem jest randomizowane badanie kontrolowane (RCT
Randomized Controlled Trial), polegajce nalosowym
przydziale dogrupy badanej lub kontrolnej oraz ukryciu
kodu randomizacji. Whierarchii wanoci bada wmedy-
cynie kolejne miejsca zajmuj: due badanie RCT, mae
badanie RCT, nierandomizowane (non-RCT) badanie
zrwnoleg grup kontroln, non-RCT zhistoryczn
grup kontroln, badanie kohortowe, badanie kliniczno-
-kontrolne, rejestr, opis serii przypadkw, nakocu opis
pojedynczego przypadku. Wyniki bada prospektyw-
nych maj pierwszestwo whierarchii przed badaniami
retrospektywnymi.
2. Diabetologia publiczna naukowa
Naley dy dopodnoszenia poziomu jakoci lecze-
nia cukrzycy przez dynamiczne wprowadzenie zarwno
dopraktycznej diabetologii, jak idosfery polityki zdrowot-
nej pastwa, samorzdw, atake organizacji pozarzdo-
wych wszystkich bezporednich, naukowych wartoci me-
dycznych oraz organizacyjno-ekonomicznych (15, 16, 17).
Przykadem jest szybki naukowy postp diabetologii
iopieki diabetologicznej wEuropie inacaym wiecie.
Osignicia te dotycz szczeglnie:
bada ipostpw wzakresie wyjaniania np.moleku-
larnych aspektw etiologii ipatogenezy rnych form
cukrzycy; wskazuj np., eobecnie obowizujca kla-
syfikacja cukrzycy musisi wkrtce zmieni;
intensyfikacji diagnostyki, prewencji ileczenia cukrzy-
cy: dopraktyki wprowadzono wiele nowych parame-
trw imetod diagnostyki, udowodniono obiektywn
rol korekt wstylu ycia wprewencji cukrzycy oraz
prewencyjn rol intensyfikacji leczenia cukrzycy wod-
niesieniu dopowika;
usprawnie iupowszechnienia edukacji terapeutycznej,
samokontroli ipartnerstwa wrelacjach lekarz-pacjent
wprocesie leczenia, atake wspoecznej emancypacji
diabetologii iosb zcukrzyc;
10 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
intensyfikacji wsppracy midzynarodowej imidzy-
rodowiskowej wzakresie bada epidemiologicznych,
organizacyjnych ispoecznych;
sformuowania prognozy zapadalnoci na cukrzy-
c nawiecie, tworzenia programw prewencyjnych
iuwiadamiania spoeczestwa ipolitykw codowagi
problemu cukrzycy choroby pochaniajcej wwielu
krajach okoo 10% wydatkw naopiek zdrowotn.
3. Diabetologia publiczna edukacyjna
Definicj irol diabetologii edukacyjnej przedstawia
tab. 1 i2.
Edukacja terapeutyczna pacjentw jest fundamentem
iwarunkiem wdroenia samokontroli, indywidualizacji
leczenia oraz udziau pacjenta wprocesie leczenia (13).
Ztego wzgldu jest problemem publicznym.
Tab. 1. Diabetologia edukacyjna warunek wdroenia
postpw nauki do opieki medycznej, prewencji, leczenia,
oszczdzania kosztw.
Edukacja terapeutyczna jest profesjonalnym sposobem
komunikacji midzy lekarzem, instytucj opieki diabetologicznej
apacjentem, jego rodzin ijego grup spoeczn.
Umoliwia aktywny iracjonalny udzia pacjenta wprocesie
leczenia isamokontroli.
Dokonujesi wten sposb integracja dziaa pacjentw, ich
rodzin oraz diabetologw, pielgniarek iedukatorw medycznych,
psychologw iwszystkich innych.
Tab. 2. Okolicznoci icele wdiabetologii edukacyjnej.
Jesttozakres misji Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej.
Podmiot Diabetologia edukacyjna
wiedza
umiejtno
Pacjent motywacja
zmiany behawioralne
autonomia stylu ycia, liberalizacja
indywidualizacja celw leczenia medycznego
denie doprawie normoglikemii
zapobieganie powikaniom
Zesp leczcy
minimalizacja niepodanego dziaania
leczenia
wzmacnianie psychiczne
zmniejszenie liczby dni hospitalizacji
ograniczenie chorobowoci, inwalidztwa,
Uwarunkowania
umieralnoci
ekonomiczne
zwikszenie sprawnoci spoecznej
izawodowej
 4. Diabetologia publiczna systemowa iholistyczna
Wtym zakresie mona wymieni nastpujce, szcze-
glne sposoby oddziaywania (18, 19):
a) planowe iprzystosowane doyciowych potrzeb pacjen-
ta przekazanie odpowiedniego zasobu wiedzy, umiejt-
noci oraz motywacji,
b) wytworzenie nowych celw iplanw emancypacji spo-
ecznej, zgodnych zpotrzebami zintensyfikowanego le-
czenia cukrzycy,
c) mobilizacja rodziny iprzyjaci pacjenta wok jego
spraw,
d) organizowanie warunkw domodyfikacji stylu ycia,
wytworzenie atmosfery istylu wsppracy ipartnerstwa
oraz wzajemnego zaufania idobrej komunikacji midzy
pacjentem izespoem leczcym.
Poczenie wiedzy biologicznej oraz humanistycznego
podejcia doycia ipotrzeb przewlekle chorego pacjenta
jako indywidualnoci zwiksza jego zdolno doradzenia
sobie zestresem oraz dorealizacji yciowych planw.
5. Diabetologia publiczno-socjalna
Midzynarodowa Federacja Cukrzycowa zdecydowa-
nie dy doudostpnienia penej opieki diabetologicznej
wszystkim potrzebujcym, organizowania pomocy dla grup
irodowisk, ktre mog nie uzyska odpowiedniej jako-
ciowo opieki diabetologicznej oraz usuwania nierwnoci
spoecznych wkontroli zagroe dla zdrowia (20) (Tab. 3).
Tab. 3. Psychospoeczna definicja cukrzycy okrelona
przez6zada yciowych pacjenta.
Okrelenie potrzeb psychospoecznych iedukacyjnych wcelu
uatwienia kompleksowego nauczania zachowa istylu ycia,
ograniczajcych negatywne wpywy cukrzycy
Wytworzenie pozytywnej motywacji, ulepszenie zrozumienia
siebie iinnych, denie dowykreowania aktywnej postawy
wobec zmiany wartoci yciowych
Zwikszenie odpornoci psychospoecznej izdolnoci
ograniczenia wpywu cukrzycy nakarier spoeczn
Przeciwdziaanie lkowi, depresji, zmczeniu, frustracji
Nabycie penej sprawnoci wsamokontroli cukrzycy iregulacji
dawek lekw
Uksztatowanie osobowoci zdolnej dospeniania rl spoecznych,
doosignicia dobrej jakoci ycia iemancypacji, dozwalczenia
dyskryminacji
Te problemy maj szczeglnie silny wpyw nasfer
bada idziaa ocharakterze publicznym.
Wymieni tunaley wyniki bada irozwj:
1) epidemiologii opisowej ianalitycznej,
2) organizacji isystemw leczenia cukrzycy,
3) ekonomiki opieki diabetologicznej,
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
4) populacyjnej farmakoterapii ioceny jakoci wynikw
leczenia,
5) metodologii iupowszechniania prewencji,
6) wzakresie oceny wpywu poziomu zatrudnienia,
dochodw iklasy (warstwy) spoecznej nawyniki
leczenia idugo ycia,
7) wzakresie zmian roli lekarza iorganizatorw oraz roli
samych pacjentw w procesie prewencji i leczenia,
uznanie partnerskiej roli osb zcukrzyc iich rodzin,
opartej naprofesjonalnej edukacji terapeutycznej.
Powysze opinie dotycz wduej mierze stosunkw po-
midzy osobami chorymi nacukrzyc aspoeczestwem,
dziaajcych wobydwch kierunkach. Opierajsi one
nametodologii epidemiologicznej, socjologicznej istaty-
styce, zpenym wykorzystaniem informatyki, odnoszsi
dowszystkich faz ycia czowieka inaturalnej historii cuk-
rzycy oraz dospoecznych regulacji pozycji spoecznej,
wyksztacenia, pracy zawodowej ibezrobocia, poziomu
dochodw, zakresu pomocy spoecznej ipraw spoecznych
przewlekle chorych, wtym osb zcukrzyc, gwarancji
iregulacji prawnych zdrowia, ycia rodzinnego, moliwo-
ci integracji osoby zcukrzyc zespoeczestwem, atake
doogranicze dyskryminacji ideprywacji spoecznej osb
zcukrzyc.
6. Diabetologia publiczna organizacyjna
ipolityczno-ekonomiczna
Epidemiczno wystpowania, wpyw nacaoksztat
struktury chorobowoci, wysokie koszty bezporednie
iporednie cukrzycy powoduj, ewymaga ona aktywne-
go iplanowego dziaania rodowisk politycznych iadmi-
nistracyjnych (15, 18).
W tym zakresie mona by zaproponowa w Polsce
stosowanie podanych, zmedycznego punktu widzenia,
zasad takich jak:
organizowanie spoecznej imedialnej oceny, zapewnie-
nie udziau diabetologw worganach samorzdowych,
przewidywanie stanu finansowego opieki diabetologicz-
nej, skazywanie najego bliskie iodlege skutki,
czenie nakadw pastwowych znakadami zerde
pozarzdowych.
JAK OPRACOWA OGLNOKRAJOWY PROGRAM
PREWENCJI ILECZENIA CUKRZYCY ZGODNIE
ZZASADAMI DIABETOLOGII PUBLICZNEJ
Wniemal wszystkich krajach Europy ustalono oglno-
krajowe programy zwalczania cukrzycy. Maj one rny
stopie precyzji w okrelaniu celw i metod, niekiedy
spoczone zespecjalnymi ustawami parlamentarnymi
odnoszcymisi dopublicznych problemw diabetologii.
Przykadem moe by ustawa parlamentu isenatu Woch
(16 marzec 1997, Official Gazette of the Italian Republic
11
 Directions for the Prevention and Treatment of Diabetes
Mellitus. Skadasi ona z10 wyczerpujcych czci. tw wdziedzinie diabetologii, popieraniu rozwoju czst-
WPolsce brak oglnokrajowego programu prewencji, le-
czenia irehabilitacji cukrzycy; poniej przedstawiono propo-
zycj jego utworzenia jako przedmiot dyskusji (21, 22, 23).
Propozycje programowe
Program obejmuje II gwne czci.
Cz I:
Charakterystyka stanu opieki diabetologicznej:
prognoza chorobowoci iobcie,
zadania priorytetowe,
znaczenie jakoci leczenia,
wsppraca zUni Europejsk.
Cz II:
Gwne zadania operacyjne programu np.nalata
2018-2021 wzakresie:
a. prewencji
b. rozwoju edukacji terapeutycznej
c. intensyfikacji iulepsze wsystemie lecznictwa
d. zada spoecznych
e. programw dla specjalnych grup chorych
f. rozwoju kadry medycznej
g. pozyskiwania sojusznikw
h. oceny wynikw programu
Priorytety programowe
Gwne wyniki programowe powinny dotyczy
szczeglnie:
1) prewencji pierwotnej cukrzycy, szczeglnie typu 2;
2) prewencji wtrnej (wodniesieniu doprzewlekych po-
wika) itrzeciorzdowej (wodniesieniu doschyko-
wych stanw niewydolnoci narzdw) wprzebiegu
przewlekych powika cukrzycy;
3) upowszechnieniu intensywnego leczenia cukrzycy ijej
powika;
4) wprowadzeniu skoordynowanych, aprzez toulepszo-
nych, rozwiza spoeczno-prawnych oraz organizacyj-
nych dosystemu opieki diabetologicznej;
5) wprowadzeniu monitoringu jakoci leczenia cukrzycy
oraz mechanizmu sprzenia zwrotnego pomidzy jego
wynikami (regiony kraju, specjalne grupy spoecz-
ne) adziaaniami organizacyjnymi oraz medycznymi
zuwzgldnieniem rnic regionalnych wopiece dia-
betologicznej dla ich wyrwnania;
6) wsparciu profesjonalnej edukacji terapeutycznej
oraz promocji zdrowotnych zachowa i stylu ycia
wrd osb zcukrzyc oraz osb zagroonych (stan
przedcukrzycowy).
Koordynacja wysikw organizacyjnych.
Powysze gwne zadania bd rozwijane dzi-
ki aktywizacji i wprowadzeniu wikszych moliwoci
12 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
operacyjnych dla krajowego iwojewdzkich konsulan-
kowych programw specjalistycznych (szczeglnie dzie-
ci pediatria, prewencja lepoty okulistyka, prewencja
niedokrwiennej choroby serca kardiologia, nefrologia),
atake regionalnych.
Wan metod bdzie wprowadzenie systemu opieki
czonej (lekarz rodzinny + planowe, okresowe konsultacje
diabetologiczne).
Wrealizacji programu wsppracowa bd:
nadzr specjalistyczny,
odpowiednie towarzystwa naukowe ispoeczne,
Stowarzyszenie Chorych naCukrzyc RP,
samorzdy lokalne
przy zasadniczej integracyjnej roli Ministerstwa
Zdrowia.
Potencjalne rda finansowania
Dorde finansowania zaliczy mona:
Narodowy Fundusz Zdrowia i organizacje
ubezpieczycielskie,
wsparcie finansowe Ministerstwa Zdrowia nawybrane
cele programu, szczeglnie wzakresie prewencji,
wsparcie samorzdw na programy czstkowe
iregionalne,
granty celowe zestrony Unii Europejskiej,
wsparcie zestrony Ministerstwa Edukacji Narodowej
(edukacja terapeutyczna),
pomoc zpozarzdowych ogniw pomocy spoecznej.
Program powinien by take przedstawiony w for
mie projektu Ustawy naSejm RP iuzyska wten sposb
wsparcie finansowe.
Opacalno wysokiej jakoci leczenia priorytet in-
tensyfikacji leczenia wramach programu
Na jako wynikw leczenia skadaj si czynniki
subiektywne i obiektywne: samopoczucie i satysfakcja
zycia, dobra sprawno biologiczna, obiektywnie wyka-
zywana (monitorowanie epidemiologiczne) skuteczno
zapobiegania powikaniom.
Naley zduym naciskiem podkreli, esystemy le-
czce cukrzyc jakociowo bardzo dobrze robi tojedno-
czenie taniej. Udowadniaja to, midzy innymi, wczeniej
wspomniane badania Gilmera iwsp. (3) Wynika znich
konieczno powszechnej intensyfikacji leczenia hipogli-
kemizujcego jako jedynej metody skutecznej prewencji
pierwotnej iwtrnej przewlekych powika cukrzycy
gwnej przyczyny miertelnoci ikosztw.
Wsppraca zUni Europejsk imidzynarodowymi
organizacjami diabetologicznymi
Cukrzyca stanowi przedmiot wielu spoeczno-me-
dycznych analiz i ujmowania problemw opieki pre
wencyjnej ileczniczej wsposb cigy icaociowy, tak
wposzczeglnych krajach ispoecznociach, jak idoko-
nywanych przez najbardziej wpywowe wdziedzinie poli-
tyki zdrowotnej organizacje midzynarodowe: WHO, IDF
(wiatowa Federacja Cukrzycy). Europejska wsppraca
wulepszaniu opieki diabetologicznej mawistocie charak-
ter wzorcowy, ajej dorobek jest bardzo znaczcy.
Cele tych dziaa ujto wklasycznym ju, midzyna-
rodowym dokumencie WHO/IDF w tzw. Deklaracji
zSt Vincent, Sone cigle aktualne. Poniej podano ich
przykady.
wytworzy, zapocztkowa ioceni konkretne progra-
my wykrywania ikontroli cukrzycy oraz jej powika
zpowszechnym stosowaniem samokontroli iwspar-
ciem zestrony spoecznej oraz rodowiskowej jako ich
gwnymi skadnikami,
zwikszy uwiadomienie spoeczestwa oraz osb
zawodowo pracujcych wochronie zdrowia, odnosz-
cesi dobiecych moliwoci iprzyszych potrzeb
wzakresie zapobiegania powikaniom cukrzycy iza-
pobiegania samej cukrzycy,
cigle poprawia stan zdrowia izblia jako idugo
ycia chorych nacukrzyc donormalnej,
zapobiega ileczy cukrzyc ijej powikania przez in-
tensyfikacj wysikw badawczych,
zorganizowa systemy monitorowania ikontroli stosu-
jc wspczesne metody itechnologie informatyczne
wcelu zapewnienia penej oceny jakoci opieki diabe-
tologicznej imetod laboratoryjnych oraz technicznych
stosowanych wrozpoznawaniu, leczeniu isamokontroli
cukrzycy,
promowa midzynarodow wspprac:
--wprogramach bada nad cukrzyc iwrozwoju opieki
ikontroli tej choroby,
--instytucji krajowych iwiatowej Organizacji Zdro-
wia, przy aktywnym udziale organizacji chorych
nacukrzyc,
zorganizowa kursy i szkolenia w zakresie leczenia
cukrzycy i opieki dla chorych na cukrzyc w ka-
dym wieku, dla ich rodzin, przyjaci iosb pracuj-
cych wsplnie zchorymi, atake dla zespow opieki
diabetologicznej,
zagwarantowa, eopieka nad dziemi chorymi nacuk-
rzyc jest sprawowana przez osoby izespoy wyspe-
cjalizowane zarwno wleczeniu cukrzycy, jak iopiece
nad dziemi oraz erodziny dzieci chorych nacukrzyc
otrzymuj konieczne wsparcie spoeczne, ekonomiczne
iemocjonalne,
promowa niezaleno, rwno isamowystarczalno
dla wszystkich osb zcukrzyc dzieci, modziey,
osb wokresie pracy zawodowej oraz osb wpode-
szym wieku,
usun przeszkody utrudniajce moliwie pen integra-
cj obywateli chorych nacukrzyc zespoeczestwem.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
WPolsce mona zaoy uzyskanie:
realizacyjnych celw conajmniej wzakresie 8090%
ilociowych proporcji podanych wdeklaracji,
uzyskanie istotnego postpu w realizacji postulatw
spoecznych, organizacyjnych, sytuacji yciowej cho-
rych nacukrzyc,
wprowadzenie do praktyki opieki diabetologicznej
opartej na dowodach we wszystkich dziaaniach
irodzajach organizacyjnych odnoszcychsi doosb
zcukrzyc,
wprowadzenie praktycznego systemu oceny jakoci wy-
nikw leczenia dla tworzenia obiektywnych podstaw
dla procesu decyzyjnego.
Przygotowawcze dostworzenia programu zadania ope-
racyjne mogyby by:
Powoanie przez Ministra Zdrowia wielospecjalistycz-
nego Zespou, ktry dokona szczegowej analizy do-
tyczcej wszystkich regionw kraju, poziomw lecz-
nictwa, potrzeb specjalnych grup pacjentw (dzieci,
osoby starsze, le widzcy zpowodu cukrzycy, osoby
zeschykow nefropati cukrzycow, osoby zniedo
krwienn chorob serca, mzgu, koczyn dolnych, ko-
biet ciarnych zcukrzyc), atake analizy ich sytuacji
finansowej ispoecznej.
Dokonanie weryfikacji przez powyszy Zesp take
jakoci izakresu standardw wyposaenia ikadry oraz
jakoci osiganych wynikw leczenia. Wrezultacie tych
analiz powinnosi uzyska list szczegowych zada
priorytetowych.
Gwne zadania operacyjne programowo mog obj
wpierwszym rzdzie nastpujce dziaania:
1. Prewencja pierwotna.
Prewencja pierwotna cukrzycy odnosisi dotypu 2 tej
choroby, aktualnie nie mamy praktycznych moliwoci
ograniczenia zapadalnoci nacukrzyc typu 1.
2. Prewencja wtrna.
Prewencja wtrna, wczesna (drugorzdowa) zwik-
szenie wykrywalnoci cukrzycy przez:
wprowadzenie dokadej instytucji zajmujcejsi cho-
rymi nacukrzyc zada prewencyjnych dotyczcych:
--ustalania grup ryzyka cukrzycy iplanowe rozpozna-
wanie stanu przedcukrzycowego,
--wdraanie programw prewencji cukrzycy przez
monitorowanie zmian wstylu ycia osb zestanem
przedcukrzycowym,
--rozszerzenie wczesnej diagnostyki cukrzycy,
--wprowadzenie standardw interwencyjnych imetodo-
logii oceny wynikw wprewencji,
wydanie rekomendacji prewencyjnych nadzoru
specjalistycznego.
13
 Wykonanie tego zadania powinno zmniejszy odsetek
nierozpoznanej cukrzycy typu 2 zobecnego poziomu 50%
dopoziomu mniejszego od10%.
Prewencja wtrna wodniesieniu dopowika cukrzycy.
Upowszechnienie intensyfikacji leczenia cukrzycy jest
skuteczn metod prewencji przewlekych powika cuk-
rzycy. Moliwo tazostaje wykorzystana jako specjalne
zadanie operacyjne. Obejmuje ono:
wydanie zalecenia upowszechniajcego kryteria wy-
rwnania cukrzycy odpowiadajce wynikom wieloo-
rodkowych, randomizowanych bada klinicznych;
wydanie rekomendacji nadzoru specjalistycznego stan-
daryzujcych organizacj, metodologi ifinansowanie
intensyfikacji leczenia niefarmakologicznego oraz far-
makologicznego cukrzycy ijej powika;
wykazanie zyskw finansowych wynikajcych. zmo-
nitorowanej intensyfikacji leczenia:
Rozwj edukacji terapeutycznej jako zadanie operacyjne
Zwikszenie zakresu iupowszechnienie systemu edu-
kacyjnej opieki diabetologicznej przez samokontrol,
podane zmiany behawioralne oraz psychoemocjonal-
ne za pomoc profesjonalnej edukacji terapeutycznej
obejmuj:
umocnienie systemu profesjonalnej edukacji te
rapeutycznej dla prewencji, intensyfikacji leczenia ispo-
ecznej emancypacji chorych, (szkoy samokontroli),
ustalenie zawodu edukatora terapeutycznego ispecjali-
zacji diabetologicznej dla pielgniarek,
przedstawienie postulatu finansowania edukacji przez
instytucje ubezpieczeniowe i Narodowy Fundusz
Zdrowia,
uzyskanie zMinisterstwa Zdrowia dotacji nawyposa-
enie orodkw edukacji terapeutycznej wcukrzycy,
wydanie rekomendacji edukacyjnych.
Wdroenie aktywnego, powszechnego programu in-
tensyfikacji i ulepsze organizacyjnych w lecznictwie
cukrzycy
Wzakresie optymalizacji iintensyfikacji systemu lecze-
nia sformuowano 5 podstawowych zada operacyjnych.
1. Wdroenie penego obliczania kosztw leczenia
cukrzycy
Pena analiza ekonomiczna w cukrzycy, obejmuj
ca liczenie kosztw bezporednich, porednich, niepo
liczalnych ialternatywnych, jest trudna. WPolsce brak
jest takich opracowa, jak rwnie wliteraturze wiatowej
wiarygodne prace ztego tematu snieliczne inie uwzgld-
niaj wszystkich elementw analizy. Liczenie kosztw
profilaktyki i leczenia cukrzycy ma jednak olbrzymie
znaczenie dla penej oceny efektywnoci podejmowa-
nych dziaa wzakresie prewencji pierwotnej iwtrnej
oraz upowszechniania intensyfikacji leczenia.
14 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
2. Wprowadzenie dla wszystkich instytucji zajmujcychsi
chorymi nacukrzyc obowizku prowadzenia kontroli
wynikw leczenia
W tym zakresie naley opracowa kart miernikw
jakoci wynikw leczenia dla instytucji opieki diabe
tologicznej, ktra suy bdzie corocznej ocenie iwnio-
skom akredytacyjnym.
3. Nowe zadania dla podstawowej opieki zdrowotnej.
a) wyposaenie wniezbdny sprzt poradni wzakresie
prowadzonej przez te poradnie opieki diabetologicz-
nej zgodnie zopracowanymi diabetologicznymi reko
mendacjami istandardami,
b) opracowanie szczegowych rekomendacji o or
ganizacji izasadach zapobiegania ileczenia cukrzycy
wramach opieki podstawowej dla lekarzy napoziomie
POZ ilekarzy rodzinnych,
c) opracowanie systemu doszkalania personelu poradni
podstawowej opieki zdrowotnej,
d) ustalenie modelu szkolenia chorych nacukrzyc oraz
osb zestanem przedcukrzycowym leczonych wpod-
stawowej opiece zdrowotnej dla celw samokontroli
cukrzycy iprewencji.
4. Organizacyjne innowacje wspecjalistycznej opiece nad
chorymi nacukrzyc.
ustalenie standardowych programw medycznych
iprewencyjnych dla poradni diabetologicznych po-
wiatowych, wojewdzkich, regionalnych, przyszpi-
talnych, przyklinicznych i innych dziaajcych tak
wsystemie opieki publicznej, jak iniepublicznej oraz
prywatnej,
wyznaczenie kryteriw powoywania Wzorcowych
Centrw Lecznictwa Cukrzycy,
rozszerzenie bazy orodkw specjalistycznych leczenia
powika cukrzycy,
opracowanie szczegowych instrukcji,, Owsppracy
poradni cukrzycowych zlecznictwem podstawowym
iwysokospecjalistycznym,
standaryzacja dokumentacji irejestracji wopiece am-
bulatoryjnej i szpitalnej do celw weryfikacyjnych
ibadawczo-rozwojowych.
5. Wprowadzenie dopraktyki systemu, opieki czonej
izapewnienie penego dostpu doopieki specjalistycznej.
Opieka czona zapewniajca planow wspprac
specjalistw diabetologw ilekarzy POZ szans dla
nie-specjalistw ichorych
Opieka czona przewiduje, echory pozostaje pod sta
opiek lekarza rodzinnego, jest jednak take pod cig,
planowo dostpn opiek konsultacyjn poradni diabetolo-
gicznej. Obie placwki maj wspln dokumentacj chore-
go (historia choroby) iuzgodniony plan bada iordynacji.
Wopiece czonej poradnia diabetologiczna sprawuje te
planow opiek nad poziomem pracy iewentualnym uzu-
penieniem wiedzy lekarza rodzinnego.
Zadania spoeczne.
Obejmuj one najwaniejsze, praktyczne zadania.
1. Usprawnienie wsppracy ikomunikacji spoecznej
ustalenie systemu komunikacji iwymiany dowiadcze
wzakresie wykonywania zada irozwoju opieki diabeto-
logicznej doroczne wydanie suplementu organizacyj-
nego ispoecznego doczasopisma diabetologicznego,
zwikszanie poziomu informacji o opiece diabe
tologicznej wspoeczestwie,
ksztatowanie jak najbliszej, opartej narzetelnej in-
formacji, wsppracy zgrupami spoecznymi, towa-
rzystwami naukowymi i spoecznymi, administracj
iwszystkimi osobami realizujcymi zblione cele.
2. Usunicie przeszkd utrudniajcych pen integracj
chorego zotoczeniem napoziomie rodzinnym, zawo-
dowym iedukacyjnym.
Lista wybranych specjalnych zada
Obejmuj one opracowanie iprzyjcie dorealizacji pro-
gramw specjalnej opieki wwybranych grupach chorych
nacukrzyc jak:
wzmocnienie specjalnego lecznictwa dla dzieci imo-
dziey rekomendacje,
udoskonalenie programu opieki nad ciarnymi
irodzin,
ulepszenie opieki nad osobami le widzcymi, przewle-
kle dializowanymi, poamputacji,
identyfikacja (szczeglnie starszych) osb napo
tykajcych natrudnoci realizacji zalece leczniczych
zewzgldw finansowych; organizacja wspierania spo-
ecznego, rozwj diabetologii spoecznej.
Dorealizacji programw naley wykorzysta wsparcie
Narodowego Funduszu Zdrowia, Ministerstwa Zdrowia,
odpowiednich fundacji, samorzdw i Stowarzyszenia
Chorych naCukrzyc RP.
Innowacje wrelacji POZ imedycyny rodzinnej dospe-
cjalistycznej opieki diabetologicznej.
W ramach niespecjalistycznej opieki nad chory-
mi na cukrzyc (POZ, jednostki medycyny rodzinnej)
wykonujesi:
prewencj ogln wstosunku dogrup podwyszonego
ryzyka;
prewencj iwczesne rozpoznanie cukrzycy typu 2 wro-
dzinach, wktrych jeden zczonkw rodziny choruje
nacukrzyc;
leczenie cukrzycy typu 2 iprewencj powika wprzy-
padkach nie wymagajcych staej insulinoterapii.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Jednostka (lekarz) POZ lub medycyny rodzinnej moga-
by mie obowizek przekaza doleczenia wporadniach
diabetologicznych (specjalistycznych) nastpujce kate-
gorie chorych:
chorych nacukrzyc wsposb stay leczonych insulin,
chorych nacukrzyc zpowikaniami cukrzycy,
chorych na cukrzyc z dodatkowymi, cikimi
schorzeniami,
chore nacukrzyc kobiety planujce ci,
dzieci i modzie do poradni lub szpitali diabeto
logicznych dla dzieci imodziey.
Chorzy nacukrzyc pozostajcy pod sta opiek leka-
rza POZ lub medycyny rodzinnej powinni by obligato-
ryjnie okresowo konsultowani wporadni diabetologicznej
(przynajmniej raz wroku).
Jednostka (lekarz) POZ lub medycyny rodzinnej zza-
sady powinna wsppracowa zjednostkami opieki diabe-
tologicznej naswoim obszarze dziaania. Dysi wten
sposb doutworzenia systemu opieki czonej.
Podsystemy organizacyjne
a. Podsystem samodzielny
Organizacja itreci opieki prewencyjnej ileczniczej
wodniesieniu dolicznych grup chorych nacukrzyc
typu 2, nie wymagajcych interwencji farmakologicznej
lub te takich, uktrych leczenie przecitnymi dawkami
doustnych lekw hipoglikemizujcych przynosi pene
spenienie kryteriw optymalnej kontroli leczniczej cuk-
rzycy wedug miernikw lub podobnych, swpraktyce
do proste. Mieszczsi one zarwno wcelach, jak
imetodologii praktyki internistycznej ambulatoryjnej
izamknitej, oczywicie odpowiadajcych aktualnym
celom imoliwociom opieki diabetologicznej. Obej-
muj one:
Upowszechnianie prozdrowotnego stylu ycia ikom-
pleksowego ograniczania czynnikw ryzyka miadycy
szczeglnie odnosisi todoeliminacji bezczynnoci
ruchowej, ograniczenia zapadalnoci naotyo idys-
lipidemi, kontrol cinienia ttniczego, palenie tytoniu
ipicia alkoholu;
wprowadzanie planowej edukacji prozdrowotnej odno-
szcejsi docukrzycy ijej powika;
upowszechnienie racjonalnego ywienia;
obnienie poziomu negatywnych stresw biologicznych
ispoecznych;
systematyczne monitorowanie glikemii, glikozylowanej
hemoglobiny iwczesnych objaww powika, np.ze-
spou stopy cukrzycowej, niedokrwiennej choroby serca
itd.;
ustalanie racjonalnych wskaza do podania lekw
z grupy sulfonylomocznika, metforminy lub innych
lekw zmniejszajcych insulinooporno.
15
 Rejestr chorych iplan wizyt wopiece samodzielnej jest
prowadzony oddzielnie odrejestru iplanu wizyt chorych
wsystemie drugim, tzw. opieki czonej.
b. System czony.
Dotyczy szczeglnie chorych nacukrzyc typu 2 znaj-
dujcych si pod opiek lekarza opieki podstawowej,
uktrych leczenie behawioralne oraz przecitnymi daw-
kami doustnych lekw hipoglikemizujcych nie przynosi
bardzo dobrych wynikw leczenia, chorych nacukrzyc
typu 2 wwieku poniej 65 lat, chorych nacukrzyc typu 2,
uktrych istniej objawy powika cukrzycy, oraz chorych
nacukrzyc typu 2, uktrych wystpuj zagroenia lub
objawy innych przewlekych chorb. Tego rodzaju opie-
ka diabetologiczna polega naplanowanym, okresowym
konsultowaniu wyej wymienionych kategorii chorych
nacukrzyc wgminnej (dzielnicowej, zozowskiej) po-
radni diabetologicznej. Chory pozostaje pod sta opiek
ulekarza opieki podstawowej, jest jednak take pod cig,
sta iplanowo dostpn opiek konsultacyjn zewspln
dokumentacj bada, ordynacji iocen.
Wopiece czonej gminna (dzielnicowa) poradnia dia-
betologiczna sprawuje te planowy icigy nadzr nad
uzupenianiem wyksztacenia isystemem pracy zchory-
mi, nacukrzyc przez lekarza opieki podstawowej ijego
asystentw.
PODSUMOWANIE
Cukrzyca tak zewzgldu naepidemiczny charakter za-
padalnoci, chorobowoci imiertelnoci jak iprzewleky
ale codziennie wymagajcy czynnoci medycznych iprzy-
stosowa spoecznych przebieg wymaga specjalnego uj-
mowania nie tylko indywidualnego ale take publicznego.
Wopiece diabetologicznej aspekty medyczne, spoecz-
ne, organizacyjne iekonomiczne spoczone. Ich sku-
teczne rozwizywanie jest uwarunkowane odpowiednimi
ujciami ipostpami zzakresu epidemiologii, organizacji
opieki medycznej iprewencji, socjologii, ekonomii iad-
ministracji oraz take ocenami nie tylko ilociowymi ale
take jakociowymi.
Realizowanie tych szczeglnych potrzeb diabetologii
tworzy specjalny kierunek wobrbie tej specjalnoci. Jest
nim diabetologia publiczna. Konieczne jest rozwijanie
ibardziej skuteczne stosowanie zasad imetodologii tego
kierunku bada idziaa wpraktyce wformie specjalnie
wyodrbnionego krajowego programu prewencji, leczenia
irozwizywania problemw spoecznych iekonomicz-
nych jakie tworzy epidemia cukrzycy.
Problematyk powysz mona podsumowa wformie
dyskusyjnych sformuowa.
1. Czy zainteresowane iodpowiedzialne instytucje ijed-
nostki przyjy wszerszej skali program ulepszania
opieki diabetologicznej?
16 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
2. Czy dziaa audytoryjny (konsultant, opieka czona
itp.) system kontroli opieki diabetologicznej?
3. Czy wdziaaniach narzecz planowania irozwoju usug
wzakresie opieki nad pacjentami zcukrzyc zaanga-
owaysi wszystkie zainteresowane instytucje, w-
czajc wtozespoy specjalistycznej opieki zdrowotnej,
zespoy podstawowej opieki zdrowotnej, organizacje
pacjentw iich opiekunw?
4. Czy proponowany zakres usug diabetologicznych
wpeni odzwierciedla potrzeby spoecznoci lokalnej?
5. Czy istnieje program cigej edukacji dla wszystkich
grup zawodowych zajmujcych si wiadczeniem
usug dla pacjentw zcukrzyc?
6. Czy istnieje program edukacji dla pacjentw, ich opie-
kunw iinnych osb pozostajcych wregularnym kon-
takcie zchorymi nacukrzyc?
7. Czy istnieje lokalny system zbierania iprzetwarzania
danych dotyczcych opieki nad chorymi zcukrzyc?
8. Czy istnieje system oceny jakoci wiadczonych usug
diabetologicznych?
9. Czy istnieje kontrolowany sposb podejmowania
decyzji oparty nastandardach iwiedzy wynikajcej
zmidzynarodowych, krajowych oraz lokalnych bada
klinicznych?
10. Czy system usug diabetologicznych, ktrysi rozwija
zgodnie ztakimi zaleceniami, maszans poprawi stan
zdrowia iodczuwania jakoci ycia przez pacjentw
zcukrzyc wlokalnej spoecznoci?
Zakres tematyczny, metodologia oraz wyniki bada
i dziaa przyczyniajce si do uzyskania odpowiedzi
napowysze problemowe pytania, tworz diabetologi
publiczn.
Jej dalszy rozwj warunkuje realizacj potrzeb 3 mi-
lionw osb zcukrzyc wPolsce.
PIMIENNICTWO
1. Williams R., Herman W., Kinmouth A.L., Warcham
N.J., The Evidence Base for Diabetes Care, Chiches-
ter etc., John Wiley and Sons, 2002.
2. Alberti K.G.M.M. i wsp. (red.), The International
Textbook of Diabetes Mellitus, wyd. 2, John Wiley
and Sons (rozdzia: Diabetes and Public Health,
s.1687) 1997.
3. Gilmer T. P., O`Connor P. J., iwsp., The cost tohealth
plans of poor glycaemic control. Diabetes Care, 1997,
20, 1847.
4. WHO, World Health Organization, Investing in Health
Research and Development. Raport of the Ad Hoc
Committee on Health Research Relating toFuture In-
tervention Options, 1996, WHO: Geneva,.
5. Soska Z.: Nauki spoeczne a medycyna. Promocja
Zdrowia, 2000, VII, 19, 18.
6. International Diabetes Federation. ACall toAction on
Diabetes. IDF: Brussels, 2010.
7. Williams R.: Diabetes and quantifying the burden for
patients and health care systems (w: Betteridge D.J.
(red.): Diabetes current perspectives, Dunitz, 2000.
8. Global Strategic Plan toRaise Avareness of Diabetes.
International Diabetes Federation, Bruksela 2003.
9. Renders C.M., Valk G.D., Griffin S.J. iwsp.: Interven-
tions to improve the management of diabetes in pri-
mary care, outpatient and community settings: asys-
tematic review. Diabetes Care 2001, 24, 18211833.
10. State of Diabetes and Diabetes Care in the UK, Dia-
betic Medicine, 2002, 19, Supl. 4.
11. Roglic G., Unwin N., Bennett P.H. iwsp.: The Burden
of Mortality Attributable to Diabetes, Diabetes Care
2005, 28; 21305.
12. Tato J., Czech A. (red.): Diabetologia, tom I i II,
PZWL, Warszawa, 2001.
13. Czech A.: Edukacja terapeutyczna nowe cele, defi-
nicje ioczekiwania wulepszaniu wynikw prewencji
ileczenia przewlekle chorych przykad diabetologi.
Med. Metab., 2005, 2; 1422.
14. Gerstein H.C., Haynes R.B.: 2001, Evidence Based
Diabetes Care, BC Decker Inc., Hamilton, London.
15. World Economic Forum. The Global Economic Bur-
den of Non-communicable Diseases. WDF, Geneva,
2011.
16. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P.,
Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical
Medicine, Little, Brown and Co, Boston, 1991.
17. Reis O. von, Bott U., Sawicki P.T., Qualitt und Struk-
tur der rztlichen Fortbildung in der Inneren Medicin
am Beispiel des rztekammerbezirks Nordrhein.
Zrztl. Fortbild, Qual sich 93, 1999, 569.
18. Larsson D., Lagner I. i wsp.: Socio-economic char-
acteristics and quality of life in diabetes mellitus in
relation tometabolic control. Scand. J. Public. Healt,
1999, 27 (2), 101105.
19. Verlato G., Muggeo M. iwsp.: Attending the Diabetes
Center Is Associated With Increased 5-Year Survival
Probability of Diabetic Patients, Diabetes Care 1996,
19, 211.
20. Sikorska J., Jak yj Polacy, monografia, wyd. IFIS
Pol. Akademia Nauk, 2000, W-wa,.
21. Colvell J.A.: Cukrzyca nowe ujecie diagnostyki ile-
czenia. Urban and Partner, Wrocaw, 2004.
22. Dodson P.M., Barnett A.H., O`Gara M.G.: Opieka
czona w leczeniu cukrzycy, Via Medica, Gdask,
1999.
23. Tuomilehto J., Lindstrm J., Eriksson J.G. Iwsp.: Pre-
vention of type 2 diabetes mellitus bychanges in life-
style among subjects with impaired glucose tolerance.
New Engl. J. Med. 2001, 344, 1343.
Adres Autora
Jan Tato
ul.Pocka 15C/73
01231 Warszawa
j.taton@interia.pl

SOCJOLOGICZNE UWARUNKOWANIE PROGRAMW

POPRAWYOPIEKIDIABETOLOGICZNEJ
Organizacja usug wzakresie cukrzycy obejmuje zespoy podstawowej ispecjalistycznej opieki zdrowotnej, rne
zespoy spoecznoci lokalnej, pacjentw zcukrzyc iich opiekunw. Celem powinno by zaprojektowanie iuzgodnienie
struktury programu opieki zdrowotnej dla pacjentw zcukrzyc, tak aby obejmowa on nie tylko problemy medyczne
(jako leczenia) ale take socjologiczne (jako ycia).
Wprocesie organizacji lokalnych (wojewdztwo, powiat, gmina) usug medycznych, kierownictwa instytucji opieki
zdrowotnej oraz instytucji ubezpieczajcych powinny wsposb realny bra pod uwag szczeglnie nastpujce socjo-
logiczne uwarunkowania:
cechy populacji lokalnej, zwaszcza dotyczce rozkadu wieku, trendw demograficznych, profilu choroby, wczajc
wtolokalne rozpowszechnienie iwystpowanie cukrzycy wposzczeglnych kategoriach populacji;
spoeczny charakter populacji: populacja miejska iwiejska, tradycje stylu ycia;
lokalne oceny struktury opieki zdrowotnej, azwaszcza stopie rozwoju podstawowej ispecjalistycznej opieki zdro-
wotnej dla pacjentw zcukrzyc atake lokalny potencja dodalszego rozwoju usug;
tworzenie dowiadczonych i specjalnie szkolonych w diabetologii zespow podstawowej opieki zdrowotnej
ispoecznej;
konieczno planowego wspierania zespow podstawowej opieki zdrowotnej przez wielospecjalistyczne zespoy
opieki zdrowotnej opieka czona.
(red.)

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 17

www.medycyna-metaboliczna.pl
 KSZTATOWANIE OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ JAKO PROBLEM SOCJOLOGICZNY
Zdowiadcze prac ulepszajcych sprawno opieki diabetologicznej wPolsce inawiece (WHO, IDF, EASD) wynikaj wane
zasady wsppracy osb iinstytucji majcych zazadanie ulepszenie opieki diabetologicznej.
Wimi niezmiennych wartoci swojego zawodumisji, lekarz zawsze pragnie, aby wytworzy obiektywne warunki imechanizmy
najwyszej sprawnoci ijakoci usug leczniczych, wykorzystujc dotego celu wszystkie moliwoci materialne, organizacyjne
iekonomiczne oraz technologiczne. Ich stosowanie mazawsze nadrzdny socjologiczny cel, ktrym jest optymalna jako ycia
pacjentw wich realnym wiecie.
Wynikaj std oglne zasady ksztatowania skutecznych medycznych ijednoczenie socjologicznych dziaa.

Zasada I
Lekarze ireprezentowane przez nich osoby powinni stanowi najwaniejsz si planujc iweryfikujc reformy.

Administratorzy, organizatorzy, menaderowie ipolitycy sjedynie proponentami rozwiza sucych celom medycznym, su
opiece diabetologicznej, lekarzom ipacjentom. Nie mog zastpowa lekarzy, nie mog te wchodzi pomidzy lekarza ipacjenta
ipodejmowa decyzji medycznych.
Wdiabetologii europejskiej ipolskiej zapodstawowy punkt odniesienia wszystkich dziaa wopiece nad chorymi przyjto cele
imetody wyraone wDeklaracji zSt Vincent oraz wuzupenieniu kolejnych kongresw Ruchu Realizacji Deklaracji zSt Vincent
(WHO, EASD, IDF, krajowe towarzystwa chorych ilekarzy). Wszystkie te zalecenia obejmuj problematyk socjologii cukrzycy
ijakoci ycia indywidualnych pacjentw.
Wynika std druga podstawowa zasada ksztatowania usug leczniczych dla chorych nacukrzyc.

Zasada II
Zgodnie zwynikami bada opieka diabetologiczna skuteczniejsza ilepsza, czyli intensywna, umoliwia zapobieganie kosztownym tak wludzki, jak
ifinansowy sposb przewlekym powikaniom cukrzycy, inwalidztwu imiertelnoci. Ztego powodu konieczne jest upowszechnienie intensywnej
inajlepszej jakociowo medycznej ispoecznej opieki dla wszystkich chorujcych nacukrzyc.

Zasada III
Pacjent ispoeczestwo snie tylko wiadomymi biorcami, ale take patnikami. Ich potrzeby powinny by jasno sformuowane jako cele pracy przyjanie
nastawionych menederw, pod rygorem zmiany tych ostatnich. Menederowie opieki medycznej take powinni przyj zasady przysigi Hipokratesa
oraz zasady socjologicznej etyki.

Zasada IV
Zuwagi nasam natur cukrzycy oraz charakter medycznych isocjologicznych problemw zapobiegania ileczenia chorych nacukrzyc, konieczne jest
ustanowienie moliwoci cigego leczenia ocharakterze podstawowym ispecjalistycznym jednoczenie ulekarzy iwinstytucjach, ktre wybierze
pacjent. Najczciej stoporadnie dla chorych nacukrzyc. Nie sone drosze odleczenia podstawowego. Nie maadnych powodw, aby utrudnia
cigy, wieloletni proces leczniczy realizujcy take potrzeby socjologiczne pacjentw, ograniczeniami doopieki specjalistycznej

Zasada V
Cukrzyca jest chorob spoeczn, toznaczy spoeczestwo planowo pomaga rozwija opiek nad chorymi nacukrzyc. Tej spo-
ecznej umowy nie mona ogranicza doproblemw medycznych ale naley jrozszerzy napotrzeby socjologii cukrzycy.
Opieka nad chorymi nacukrzyc powinna wic wsposb przejrzysty opierasi nawystarczajcej pomocy zbudetu centralnego oraz budetw
samorzdowych, najlepiej w35-letnich planach ulepszania opieki, wyposaenia wsprzt, ksztacenia personelu, refundacji lekw przeciwcukrzycowych
iodczynnikw dosamokontroli oraz sprawnej pomocy socjalnej iyciowej.

Zasada VI
Opiek diabetologiczn naley wiadczy wsposb zintegrowany, zespoowy, woparciu oprofesjonaln edukacj prozdrowotn
oraz oceny socjologiczne.
System opieki powinien wprzyjazny, socjologicznie dla pacjenta ilekarzy sposb obejmowa leczenie a) wramach opieki podstawowej
(rodzinnej); b)wramach opieki czonej, toznaczy strukturalnie wsplnej: jednoczenie wiadczonej przez opiek podstawow iopiek
specjalistyczno-diabetologiczn redniego poziomu, oraz c) wramach cigej opieki specjalistycznej najwyszego regionalnego iakademickiego szczebla.

Zasada VII
Lepsze jest tasze prawo opacalnoci wysokiej jakoci leczenia.
Zwikszenie jakoci wynikw leczenia metabolicznego cukrzycy zmniejsza zapadalno napowikania cukrzycy. Ograniczeniu wtedy podlegaj koszty
ludzkie iekonomiczne.

(red.)

18 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Oryginalne prace badawcze

Original research works

 MAGORZATA BERNAS, ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA

KNOWLEDGE AND MOTIVATION IN CONSTRUCTING

THERAPEUTIC EDUCATION PROGRAMMES FOR BETTER
DIABETES MELLITUS CARE
WIEDZA I MOTYWACJA W BUDOWANIU PROGRAMW
TERAPEUTYCZNEJ EDUKACJI W OPIECE DIABETOLOGICZNEJ
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

STRESZCZENIE. Edukacja terapeutyczna stanowi podstaw leczenia osb zchorobami przewlekymi. Powinna by wbudowana wsystem
planowej opieki diabetologicznej. Program terapeutycznej edukacji ijego realizacja uosb zcukrzyc zwiksza jako leczenia iycia pacjen-
tw umoliwia odpowiednie doich indywidualnych potrzeb zmiany wstylu ycia, samoobserwacj isamokontrol oraz przestrzegalno
wwykonywaniu zalece leczniczych. Programy terapeutycznej edukacji mona przekazywa pacjentom wzakresie samej wiedzy iumiejtnoci
technicznych lub te mog oni otrzymywa wiedz oraz wpywy pedagogiczne budujce jednoczenie ich motywacj ipozytywne zachowania.
Przedstawione badanie wskazuje, eprogramowe oparcie edukacji oczynniki motywacyjne jest bardziej skuteczne wbudowaniu pozytywnych
zachowa iwynikw leczenia pacjentw.

Sowa kluczowe cukrzyca, edukacja terapeutyczna, terapeutyczna wiedza, terapeutyczna motywacja.

SUMMARY. Therapeutic education is a fundamental component in the prophylactics and therapy of chronic diseases. It should be inbuilt into
the system of the planned, holistic diabetes mellitus care. The programme of the therapeutic education and its realization by the persons
with diabetes mellitus augments the quality of therapy outcomes and life of patients. It enables respectively to the individual needs of
the patients the medically needed transformations in the life style, self-observation, self-control and better compliance. The therapeutic
education therefore could be more effective if it is composed of 2 basic activities 1) transfer of the science and skills and also 2) building
up the respective motivation for realization the medical recommendations in real life.
The therapeutic education programmes could be presented in practice to the patients only in the area of science and skills or they may
deliver science and skills enriched by the pedagogically and socially constructed motivation.
Presented studies objectively indicate, that the educational programmes based on the motivation are more effective in creation of the proper
patient behaviour and the quality of real application of the medical recommendations and the quality of life.

Key words diabetes mellitus, therapeutic education, therapeutic science, therapeutic motivation.

BACKGROUND IDEAS AND ASSUMPTIONS In Poland, the tradition of psychologically-minded edu-

Therapeutic education of patients with incurable, chron-
ic disease is not asimple transfer of the information. This
complicated process exerts aformative influence on all
parties involved patients, educators and people from
outside society.
cation in chronic disease has along history. It began almost
100 years ago with the philosophical concept of the spir-
itual force of motivation called byE. Twardowski, aPol-
ish philosopher of this time, FIAT. It means Ishould
do the meaningful, rational use of the life potential (1).
In Poland, the works of Victor E. Frankl (2), an Austrian

20 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
psychiatrist and philosopher, creator of many important
therapeutic ideas and reflections related tohuman spiritual
needs and drives and tothe role of creative personality,
were also well accepted and developed. According tothis
personalistic approach human existence is based on the
implementation of positive values, which creates asense
of meaningful life and subsequently an internal force toac-
tivate the motivation.
One may list several such values (3, 4, 5):
a. actions according topersonal convictions freedom
toact,
b. self understanding and self-realization freedom of
choice,
c. satisfaction from the results of actions successes,
d. life quality fulfilling the accepted standards,
e. positive basic life goals mostly areas related toeduca-
tion, profession and social position,
f. positive social relations, good family development, so-
cial recognition,
g. voluntary engagement in actions and enrichment of life
byan altruistic attitude,
h. positive, personal experience in successful coping with
stress.
Diabetes mellitus endangers all existential values.
The preservation or reconstruction of existential values
builds up the motivation of adiabetic person. This attitude,
according toFrankl could be named logotherapeutics. In
this particular term the word logos means rather under-
standing, rationalization or education. Many Polish
psychologists (Florian Znaniecki, Maria Ossowska, Z.J.
Lipowski,) have developed the idea of the logotherapeu-
tics of Frankl in aworking concept of creative education
in chronic disease, based on the priority of building the
motivation and enriching the personality before delivering
technical information.
The pedagogical base for diabetes mellitus education in
Warsaw is under strong influence of these humanistic and
personalistic concept (3, 4, 5). It simply means that educa-
tion should be aimed at re-shaping the personality of the pa-
tient, at enforcing the psychosocial mechanisms of positive
motivation and positive change in the behaviour. Adiabetic
patient should at first transform his illness, his pains into
new values and into new therapeutic behaviour (6, 7).
According tothese assumptions one could define dia-
betes mellitus education by6 obligations or tasks it has
tomaterialize:
a. formulate educational and psychosocial diagnosis ena-
bling holistic behavioral and technical teaching;
b. construct positive motivation (the force of FIAT of
Twardowski), better contact of the patient with himself
and other people, acreative attitude toward potential
new life values;
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
c. increase the psycho-social resistance tostress and the
capability of coping with the handicap;
d. counteract anxiety, fatigue, depression, frustration;
e. equip the patient with all the necessary knowledge and
skills enabling him tofulfil all the technical needs for
proper control of his diabetes mellitus;
f. and finally, assure the patient, that he is able tofulfil
his social role, toobtain agood quality of individual
life, asufficient level of autonomy, in order toeliminate
external and internal discrimination (8, 9, 10).
It is felt, thai this way of educating adiabetic patient
may more effectively and for alonger time help tocom-
pensate both the psychosocial and biological disturbances
of the so-called diabetic existence.
STUDY AIMS
Already in our earlier observations wediscovered, that
asignificant gap existed in our practice between knowl-
edge and action of educated patients. After the formal,
structured education programme, as used in our Center
at the beginning of its educational practice, wewere able
toincrease significantly the level of knowledge but not
the level of motivation. The level of metabolic control re-
mained very often not changed, when such educational
intervention was delivered.
Keeping in mind the ideas of personalistic, psycho-
logical mechanisms in shaping personality and behaviour
through education as described above and, in addition, this
particular experience, wehave designed aprogramme ori-
ented at stimulating primarily motivation. This programme
became an object of observation and of experimental
evaluation.
This weattempted toachieve bycomparing the out-
comes and the results of 2 programmes implemented in
the same organizational setting:
1. the programme more oriented toward increasing knowl-
edge PK
2. the programme more oriented toward increasing moti-
vation PM
METHODS
Programmes. The general characteristics of the two
programmes under comparison could be described as
below:
Teaching. Both programmes were taught according
toabasic, written syllabus (8). Practical teaching was di-
vided into units. Every unit of education was based on
aseries of questions and answers. This was the standariza-
tion of teaching permitting reproducibility.
The programmes were taught at the diabetic school.
Itwas organized as follows:
21

5 consecutive days/week, 2x2 hours daily;
Short lectures, group discussions programmed and free,
metaplan method;
Practical exercises;
Entrance and final evaluation byinterview and multiple choice
questions test.
During the programme glucose determination strips, manual
enzymatic method, HbA1 /microcolumns/ were also performed.
Methods used for the knowledge-oriented programme
were: 30 min lectures programmed as educational units
reproducible, practical exercises in self control, injection,
adapting the insulin dose, diet composition and glycemic
index and glucose load calculations, simulation of the sick
day rules.
For materialization of the motivation-oriented pro-
gramme other teaching forms were also applied such as
inter-patient discussions with the teacher as an animator;
clinical and psychological analyses defining the psycho-
social motivation.
I. Knowledge oriented programme
1. Metabolism,
What is diabetes?
Diagnostic criteria.
Control criteria
2. Materials for self-control.
Methods, results, documentation, interpretation.
3. Emergency situations: prevention, hyperglycemia and ketonuria
testing.
4. Components of adiabetic diet, daily allowances, planning the diet,
food exchanges, diet composition, preparation of meals.
5. Economics of the diet, organization of the kitchen,
6. Insulin actions, preparations, self-control, principles of increasing
and decreasing the dose, algorhytms of insulin application, injection.
7. Hypoglycemia.
Mechanism, risk of hypoglycemia, self-diagnosis, intervention
glucagon injection.
8. Chronic complications. Organs involved, limitation of family life,
contraindicated professions.
9. Social regulations for diabetics.
10. No family involvement, no telephone contact.
22 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
The teaching team was composed of physicians, nurses,
apsychologist, and dietician. No member of the team had
aformal licence toteach but underwent training bypeda-
gogues and psychologists.
In the motivation-oriented programme the educators had
the task of incorporating into the programme many items
not present in the knowledge-building activities such as
for example the general, psychological aspects of the non-
curable disease, the possibility of organizing the whole life
around new values and possibilities, anew sense of life
not aworse one life without diabetes mellitus. The educa-
tors were instructed tobuild the positive alliance between
the patient, the treatment team and the social group, toshow
the perspective and potential of an autonomic style of life,
ways toincrease the quality of life and ways of controlling
late complications. Also during this programme two ex-
periments in self-control were organized the influence of
anutritional error on blood glucose (200g of sweet cake)
and of physical exercise on blood pressure (bicycle ergom-
eter). In the motivation-oriented programme close family
members and friends suggested bythe patient took part.
II. Motivalion oriented programme
1. Glucose, glycemia.
What is diabetes?
Symptoms, therapeutic aproach, goals, means.
2. Compensation of diabetes mellitus and solving life problems
with therapy. Ways tostay in good condition
3. Sense of life, quality of life.
Life values, personality, self control, home laboratory goals,
data, interpretation of results, life situations, liberal diet, more
freedom from self-control.
4. Prevention of hyperglycemia and ketonuria.
5. Enjoying food, the diabetic kitchen, what is good in adiabetic
diet also for the non-diabetic, measured and non-measured diet.
6. History of insulin, insulin actions.
Choice of preparations and dose, what is agood dose, injection.
7. Prevention of hypoglycemia too much insulin; intervention
sweets, glucose, glucagon, family support.
Social relations. chronic complications.
8. Presentation of other patients experience, free discussion,
what is most helpful in prevention.
9. Life perspective, professional carriers with examples,
establishment of family, hobbies, altruistic attitude. Partnership
with the treating team.
Prevention of complications.
10. Family participation, telephone contact during programme.
 Patients. The criteria for including or rejecting the candi- bymultiple-choice tests composed of 60 questions: 30 for
dates with type 1 diabetes mellitus for the study were as follows: testing knowledge and 30 for measuring motivation. Each
correct answer was given 2 points and the maximum points
Inclusion Non-inclusion
possible was 120.
The results of testing before and after completing the pro-
Age: 2228 years Any concomittant disease; grammes under comparison are presented in tables 1,2,3.
Duration of diabetes mellitus: Predicted poor compliance; Bycomparing the level of knowledge, before and af-
5 years or less Less than secondary level of ter the knowledge-oriented programme, it was possible
No symptoms of chronic general education. tocalculate, that the average index of change in knowledge
complications besides was22. It means, that after the programme the number of
background retinopathy; patients with positive multiple choice tests went up from
Sufficient family support; 2 to24. At the same time the index of change in the moti-
insulin: 2 or more injections. vation calculated in the same manner went up only by2,
that is from 6 to8.
The number of patients under study was: 30 females and As described in table 3, the other group composed of
23 males 53 cases. 25 participants with type 1diabetes mellitus underwent
The study was entered by59 patients 53 finished the in asimilar diabetic school the motivation-oriented pro-
whole observation plan. gramme. After this type of education the index of change
Among them 28 participants were randomized tothe in the knowledge, calculated in the same way as de-
knowledge-oriented programme and 25 tothe motivation- scribed above, went from 4 up to19, an increase of 15.
building education. The index of change for motivation went up at the same
Statistical significance was evaluated with Student`s time from 5 to23, an increase of 18. All these changes
t test for paired data. were statistically significant at the p level of 0,05.
The motivation-oriented programme was in our Diabet-
RESULTS AND DISCUSSION ic School more effective in influencing both the motivation
and the knowledge. It was also possible toshow astatisti-
One week after completing the programmes changes cally significant correlation between the knowledge and
in knowledge and in motivation levels were assessed the motivation after this programme.

Tab. 1. Assessment of the knowledge oriented educational programme influence (as described in text) on the therapeutic
knowledge and therapeutic motivation of patients with diabetes mellitus type 1.

Results of testing Testing the therapeutic knowledge Testing the therapeutic motivation
(questionnaire) befor-school-after befor-school-after

Number of points 2 24 68

Index of change 24 2 = 22 82=2

Tab. 2. Assessment of the motivationoriented educational programme influence (as described in text) on the therapeutic knowledge
and therapeutic motivation of patients with diabetes mellitus type 1.

Results of testing Testing the therapeutic knowledge Testing the therapeutic motivation
(questionnaire) befor-school-after befor-school-after

Number of points 4 19 5 23

Index of change 19 4 = 15 23 5 = 18

Tab. 3. Correlation between therapeutic knowledge and motivation levels of patients with diabetes mellitus type 1 after education
with knowledge oriented and motivation oriented programmes (details/see text).

Correlation coefficient after knowledge oriented programme Correlation coefficient after motivation oriented programme
0,18 0,62
not significant significant
p > 0,05 p < 0,05

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 23

www.medycyna-metaboliczna.pl
 The observation suggests, that the motivation-oriented
programme should be clearly preferred, because it permits
an increase in both knowledge and motivation at the same
time. This was not the case after the knowledge-oriented
programme.
As also shown in other studies the increase of the level
of knowledge concerning diabetes mellitus self-control is
in the majority of cases not able topositively influence
motivation at the same time and respectively the person-
ality of the patients and their behaviour (6). This points
tothe so called Hawthorne effect resulting from more
attention being paid bythe patients toknowledge about
the disease, due toparticipation in the study. In amore
precisely designed study however, the structured education
programmes influenced clearly the metabolic control for
several months (7,8).
It is obvious, that the educational programmes could
be more or less effective in reaching the goals for many
reasons. Constructing aprogramme comes after consider-
ing such important factors as recruitment of patients for
aDiabetic School and streaming them according tolevel
of general education and cultural status or type of personal-
ity (9,10, 11).
In our hands, the motivation-oriented programme real-
ized with apsychological approach aimed at developing
internal motivation was clearly more effective in compari-
son with the knowledge-oriented programme alone.
CONCLUSIONS
1. Teaching according to the knowledge-oriented pro-
gramme increased mostly knowledge. It did not corre-
late with an increase in motivation, meaning the readi-
ness toput knowledge into practice.
24 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
2. Educating the type 1 diabetes patients according tothe
motivation-oriented programme was significantly more
effective in increasing both knowledge and motivation.
PIMIENNICTWO
1. Tatarkiewicz W.: Historia filozofii, Wyd. Naukowe
PWN, Warszawa, 1970.
2. Frankl V.E.: The concept of man in psychotherapy,
Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1954,
47, 975.
3. Tato J.: Filozofia w medycynie, Wyd. Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2003.
4. Heszen I., Sk H.: Psychologia zdrowia, Wyd. Nauko-
we, PWN, 2007.
5. Tato J., Czech A.: Cukrzyca Podrcznik Edukacji Te-
rapeutycznej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2000.
6. Lacroux A., Assal J.P.: Therapeutic Education of Pa-
tients, wyd. Vigot, Pary, 2000.
7. Steciwko A., Baraski J.: Relacja lekarz-pacjent, zro-
zumienie iwsppraca, wyd. Elsevier, Urban and Part-
ner, Wrocaw, 2013.
8. International Diabetes Federation, International Stan-
dards for Diabetes Education, IDF, Bruksela, 2003.
9. Tato J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.,
Biernacka E.: Socjologia cukrzycy, Wyd. Tow. Eduka-
cji Terapeutycznej, Warszawa oraz Esculap d, 2013.
10. Young-Hyman D.: Psychosocial factors affecting ad-
herence, quality of life and well-being: felping the pa-
tients cope. W: Medical management of type 1 diabetes,
S. Bode ed., wyds. 4, ADA, Alexandria 2004, 16282.
11. Tato J., Czech A.: Mj Dziennik Domowej Samo-
kontroli Cukrzycy, Wyd. Tow. Edukacji Terapeutycz-
nej, Warszawa, 2014.
 ANNA CZECH

PROPOZYCJE STANDARDW EDUKACJI

TERAPEUTYCZNEJ DLA EDUKATORW
OSBZCUKRZYC PRZEDSTAWIONE PRZEZ
TOWARZYSTWO EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ
(WARSZAWA)
PROPOSALS OF THERAPEUTIC EDUCATION STANDARDS FOR
DIABETES MELLITUS CARE EDUCATORS PRESENTED BY ASSOCIATION OF
THERAPEUTIC EDUCATION (WARSAW)
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Propozycje standardw edukacyjnych Towarzystwa 2. Formy edukacyjne:

Edukacji Terapeutycznej przedstawiono wkolejnych dzia- dyskusje wmaych grupach
ach I-VI (1, 2, 3). dyskusje panelowe
inscenizacje
I. SZKOA SAMOOPIEKI ISAMOKONTROLI demonstracje idowiadczenia samokontrolne

Organizacja imetodyka:, Nauczanie napodstawie strukturalnego planu:

a) nauczanie odbywasi wcyklach 5-dniowych 1. Skoordynowanie dziaa
b) zajcia odbywajsi przez 45 godzin dziennie 2. Stosowanie sprawdzianu wiadomoci
c) zapisy doszkoy napodstawie skierowania 3. Szkolenie grupowe powinnosi odbywa wformalnej szko-
odlekarza le dla chorych nacukrzyc wg przygotowanego planu (4, 5).

Tematyka zaj: II. CZYNNIKI WPYWAJCE NAPODATNO

a) program oglny dla chorych nacukrzyc typu 1 PACJENTW NAEDUKACJ WSTPNA
b) program oglny dla chorych nacukrzyc typu 2 DIAGNOZA:
c) program szczegowy dla chorych zcukrzyc typu 2
zotyoci czynniki poznawcze
d) program dla kobiet zcukrzyc planujcych ci lub czynniki emocjonalne
wciy czynniki behawioralne
e) program dla chorych na cukrzyc sabo widzcych czynniki spoeczne
iniewidomych
III. FORMY EDUKACYJNE
Zesp nauczajcy iformy edukacji:
1. Zesp: lekarz, pielgniarka, dietetyczka, psycholog, Wykady < 15 min
pedagog Dyskusja dialog, przeamanie lodw

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 25

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Prezentacja problemw wasnych osb zcukrzyc
Szepczce podgrupy dlaczego?, zwierzenia
Burze mzgw, plany osobiste, normy ikryteria
Minieksperymenty zsamokontrol, przykady
Plansze dowypeniania idyskusji
Metaplan, przerywane tamy ifilmy, scenopisy
wiczenia praktyczne, symulacje, dystraktory
Oceny nauczyciela isamooceny
Gosowania
Pomiary edukacyjne, testy, eseje, pytania wielorakiego
wyboru
Instrumenty audiowizualne
Komputery, Internet (5, 6).
IV. 3 RODZAJE STANDARDW
1. Standardy celw iwynikw
STANDARD 1
Osoby zcukrzyc nabywaj wiedz, wsposb najlepszy
wodniesieniu doich zdolnoci:
w jaki sposb cukrzyca zmienia funkcjonowanie
organizmu
jak zmiany powodowane przez cukrzyc wpywaj
naorganizacj leczenia iycia
jak osign zdrowie uwarunkowane kompletnym
leczeniem
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 2
Osoby zcukrzyc podejmuj racjonalne, oparte nawie-
dzy, decyzje iakcje umoliwiajce uzyskanie dobrej jako-
ci leczenia iycia wiczenia
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 3
Osoby zestanem przedcukrzycowym uzyskuj wie-
dz oczynnikach ryzyka cukrzycy idziaaniach ozna-
czeniu prewencyjnym wodniesieniu docukrzycy ijej
powika
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 4
rodowisko, wktrym yj osoby zcukrzyc poznaje
ich potrzeby yciowe iudziela aktywnego wsparcia
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 5
Osoby zcukrzyc stosuj dostpne rodki wsposb
waciwy, dc dowczesnej identyfikacji czynnikw ry-
zyka izapobiegania powikaniom wsposb ograniczajcy
koszty opieki medycznej
Opracowanie: program, metody, ocena.
26 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
2. Standardy procesu edukacyjnego
STANDARD 6
Edukacja terapeutyczna opierasi nabiecej ocenie kon-
kretnych potrzeb osb zcukrzyc wzdefiniowanym rodowisku
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 7
Plan irealizacja edukacji jest ukierunkowana nazde-
finiowane potrzeby osb zcukrzyc indywidualizacja
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 8
Organizatorzy edukacji terapeutycznej ipsychospoecz-
nej wsppracuj zinnymi instytucjami iosobami, ktre
mog wesprze osoby zcukrzyc ilecznictwo cukrzycy
Opracowanie: program, metody, ocena (7, 8).
3. Standardy struktury
STANDARD 9
Edukacja terapeutyczna, psychospoeczna jest zgodna
zaktualnymi standardami medycznymi
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 10
Skuteczno ijako edukacji terapeutycznej naley
planowo iregularnie ocenia cznie zwizytacj miejsc
edukacji
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 11
Edukacja terapeutyczna ipsychospoeczna jest uzna-
na zametod leczenia iodpowiednio finansowana przez
ubezpieczyciela (NFZ)
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 12
Instytucje opieki medycznej zapewniaj odpowiednie
pomieszczenia irodki doedukacji terapeutycznej
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 13
Waciwa organizacja iadministracja dziaw edukacji
terapeutycznej ipsychospoecznej naley dopodstawo-
wych obowizkw instytucji medycznych
Opracowanie: program, metody, ocena.
STANDARD 14
Edukacja terapeutyczna i psychospoeczna uzyskuje
wsparcie lokalnych spoecznoci iinstytucji administra-
cyjnych take poza opiek medyczn
Opracowanie: program, metody, ocena.
 Wstosowaniu standardw naley wzi pod uwag,
ezwikszenie skutecznoci ibezpieczestwa leczenia
chorb przewlekych wymaga rozpoznania poza medycz-
nych uwarunkowa choroby majcych charakter psycholo-
giczny, edukacyjny, socjologiczny iekonomiczny. Wprak-
tyce, oceny wtym zakresie powinien dokonywa lekarz
rozpoznajc te uwarunkowania iokrelajc ich kliniczne
znaczenie wodniesieniu dopacjentw poddawanych edu-
kacji (9).
IV.STANDARDY EDUKACJI TERAPEUTYCZNEJ
OSB ZCUKRZYC WWIEKU PODESZYM
Mona wyrni 3 kategorie wieku podeszego:
Osoby czynnociowo niezalene, z zachowan
samodzielnoci
Osoby czynnociowo zalene odopiekunw
--zzespoem zniedonienia
--zotpieniem
Osoby uschyku ycia opieka paliatywna
Wskazane jest przystosowywanie standardw doper-
cepcyjnych warunkw tych 3 kategorii geriatrycznych.
STANDARD 1 zasady oglne
Edukacja terapeutyczna powinna by oferowana
wszystkim osobom wstarszym wieku
Cele, metody i nauk umiejtnoci naley przysto-
sowa dosprawnoci intelektualnej ifizycznej osb
starszych
W edukacji szczegln uwag naley ogniskowa
nabezpieczestwie, oraz zmniejszaniu ryzyka ubocz-
nych dziaa lekw ipowika cukrzycy
STANDARD 2
Osoby starsze znowo rozpoznan cukrzyc wpierwszej
kolejnoci powinny otrzyma podstawowe informacje
jak praktycznie kontrolowa chorob wramach swoje-
go, indywidualnego stylu ycia.
Wiedz tak naley stopniowo uzupenia szczeglnie
jak zapobiega hipoglikemii iostrym powikaniom cuk-
rzycy oraz chorobom dodatkowym
STANDARD 3 wybr zakresu edukacji
Wdugotrwaej cukrzycy osoby starsze oraz ich opieku-
nowie otrzymuj peny zakres programu edukacji, ktry
powinien obejmowa:
--zwize plany postpowania whipoglikemii lub cho-
robach dodatkowych
--indywidualne plany domowego monitorowania glike-
mii uosb leczonych insulin oraz doustnymi lekami
hipoglikemizujcymi
Monitorowanie glikemii naley zawsze czy zprzeka-
zaniem pacjentom, oraz ich opiekunom wiedzy wjaki
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
sposb wyniki samokontroli maj wpywa nazmiany
wstylu ycia przy stosowanym leczeniu
Konieczne jest systematyczne powtarzanie tematw
nauczania
STANDARD 4 kategoria wieku 1
Osoby zzachowan samodzielnoci
Edukacja skupia si na indywidualnych zaleceniach
samoopieki ipraktycznych zachowaniach wramach
prozdrowotnego stylu ycia
Wsamoopiece stosujesi indywidualny plan monito-
rowania glikemii
Stosujesi powtarzanie tematw edukacyjnych oraz
ocen ich realizacji
STANDARD 5 kategoria wieku 2
Osoby zalene odopiekunw
Edukacja samoopieki musi by indywidualnie przysto-
sowana dostopnia fizycznej lub umysowej niespraw-
noci, chorb wspistniejcych, atake sytuacji spo-
ecznej pacjenta
Edukacj naley zawsze skierowa take doopiekunw
pacjentw
Plan monitorowania glikemii ustalasi napoziomie
minimalnym, jego celem jest zmniejszenie ryzyka hi-
poglikemii lub nadmiernej hiperglikemii
STANDARD 6 kategoria wieku 2
Osoby zalene odopiekunw
A. Wykazujce znaczne zniedonienie
stosujesi zasady przedstawione wstandardzie 5
szczeglnie wana jest edukacja opiekunw wzakre-
sie czynnoci pielgnacyjnych
B. Wykazujce obecno upoledzenia umysowego
(demencji)
samoopieka czsto jest bardzo ograniczona lub
niemoliwa
edukacj naley kierowa doczonkw rodziny lub
innych opiekunw
domowe monitorowanie glikemii wykonuj opieku-
nowie (5, 6, 8).
STANDARD 7 kategoria wieku 3
Osoby uschyku ycia opieka paliatywna
Wsparcie edukacyjne kierowane jest wycznie dorodziny
lub innych opiekunw pacjenta
Edukacja powinna skupiasi na prewencji ostrych
powika cukrzycy iostrych chorobach dodatkowych
Planowe monitorowanie glikemii stosujesi wspecjal-
nych okolicznociach jak np.kortykoterapia, trudnoci
wywieniu, dodatkowa choroba, ryzyko hipoglikemii
lub piczki hiperosmotycznej
27
 PODSUMOWANIE
Coprzynosi stosowanie standardw lub rekomen-
dacji terapeutycznych
ZALETY:
Lekarz praktyk otrzymuje wskazwki postpowa-
nia ustalane przez badaczy lub wybitnych ekspertw
klinicznych
Uatwia touzyskiwanie lepszych wynikw diagnostyki
ileczenia
WADY:
Nadmierne uoglnianie zasad postpowania
Ograniczanie dziaa wg zasady patient-centred care
czyli indywidualizacji
Moliwo szybkiej dezaktualizacji zalece
Jak racjonalnie wykorzysta standardy lub reko-
mendacje wpraktyce diabetologicznej?
Naley uzna standardy zaprzyblione wskazwki po-
stpowania, ustalanie kierunkw mylowych
Konfrontowa standardy zwasnym cigym doskona-
leniem zawodowym
Ujmowa standardy wsposb racjonalny ikrytyczny.
DWA MODELE UJCIA PRZEWLEKEJ (NIE WPENI USUWALNEJ)
CHOROBY CUKRZYCY
Biomedyczny
molekularny
narzdowy
zamknity wcelach leczenia imetodach
Choroba wynika wycznie zpierwotnego mechanizmu
etiologicznego ocharakterze organicznym (molekularnym)
Dotyczy specyficznych procesw, narzdw, tylko osoby chorej
Choroba jest rozpoznawana ileczona wrodowisku medycznym,
przez specjalistw przy uyciu wycznie technologii opisujcej
zmiany, bez udziau osoby chorej nazasadzie nakazw izakazw
28 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
PIMIENNICTWO
1. Castels M., Hiomanem P., tum. Penkala M. iSutow-
ski M.: Spoeczestwo informacyjne ipastwo dobro-
bytu, Wyd. Krytyka Polityczna, 2009.
2. Mossakowska M., Wicek A., Bdowski P., red.
Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne
iekonomiczne starzeniasi ludzi wPolsce, wyd. Ter-
media, Pozna, 2012.
3. Cohen S.L.: Potential barriers todiabetic care. Diabe-
tes Care 1982, 6; 499500.
4. Damaiscaux Ph., Lacroix A., Assal J.Ph.: Enseigne-
ment des diabetiques, evaluation des questions poses
aux malades par les soignants et utilit d`une analyse
pedagogique. Diabetes et Metabol. 1985, 11, 914.
5. Tato J., Czech A.: Cukrzyca podrcznik edukacji te-
rapeutycznej, wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2000.
6. Tato J.: Cukrzyca nauczanie samoopieki, wyd. Na-
ukowe PWN, Warszawa, 1995.
7. Duncan I., Birkmeyer C., Coughlin S. iwsp.: Assesing
the value of diabetes education, Diabetes Education,
2009, 35, 732.
8. Haas L., Maryniuk M., Beck J. iwsp.: National Stand-
ards for Diabetes Self-Management, Education and
Support, Diabetes Care 2013, 36 (Supl. I), s100-s108.
9. Renders C.M., Valk G.D., Griffin S.J. iwsp.: Interven-
tions to improve the management of diabetes in pri-
mary care, autpatient and community settings.
Personalistyczny, skupiony najakoci ycia ycia pacjenta
Integrujcy informacje biomedyczne zczynnikami
psychospoecznymi, kulturowymi iedukacyjnymi, otwarty
nawykorzystywanie wielu cieek ksztatowania ycia osoby
chorej
Choroba jest wynikiem wielu interaktywnych procesw
molekularnych, organicznych, psychoemocjonalnych,
osobowociowych, spoecznych
Dotyczy caoksztatu procesw yciowych wewntrznych
izewntrznych jednostki ijego rodziny, otoczenia
Rozpoznanie maaspekty biomedyczne oraz take
psychospoeczne, osobowociowe
Proces leczenia zakada aktywn rol osoby chorej (samokontrola,
edukacja, wzmocnienie osobowoci) oraz jego rodziny,
nakierowany jest nie tylko najako biologiczn osoby chorej,
ale take najako yciow, mazespoowy charakter.
(red.)
 TOMASZ CZELAKO1, ANDRZEJ LIWCZYSKI1,2, PIOTR DZIEMIDOK3, WALDEMAR KARNAFEL3,4

PORWNANIE STOSOWANIA PASKW

DOGLUKOMETRW UCHORYCH NACUKRZYC
WPOPULACJI MIEJSKIEJ IWIEJSKIEJ WPOLSCE:
ANALIZA DANYCH NARODOWEGO FUNDUSZU
ZDROWIA OBEJMUJCYCH LATA 20122014
COMPARISON OF USING THE STRIPS TO GLUCOMETERS IN
POPULATIONS WITH DIABETES MELLITUS IN URBAN AND RURAL AREA
IN POLAND: ANALYSIS OF THE NATIONAL HEALTH FUND DATA
YEARS 20122014

Narodowy Fundusz Zdrowia

1

2
Oddzia Zdrowia Publicznego Wydziau Nauki o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w odzi
3
Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodki w Lublinie, Klinika Diabetologii
4
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Autorzy napodstawie danych pochodzcych zcaej Polski, zawartych wrejestrach Narodowego Funduszu Zdrowia, prze-
prowadzili analiz stosowania paskw doglukometrw wrnych typach leczenia wokresie od01.01.2012 do31.12.2014 roku. Wrd
chorych leczonych tylko insulin w2012 roku nie wykupio paskw doglukometrw 18,29%. Aodpowiednio w2014 roku 11,39%.
Wrd chorych leczonych insulin idoustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w2012 roku nie wykupio paskw 14,06% aodpowiednio
w2014 roku 8,85%. W2012 roku 41,75% chorych leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi nie wykupio paskw doglukome-
trw. Odsetek ludzi chorych nacukrzyc, ktrzy nie wykupuj paskw doglukometrw jest wyszy wrd mieszkacw wsi wporwnaniu
domieszkacw miast.

Sowa kluczowe cukrzyca, stosowanie paskw do glukometrw, miasto, wie.

SUMMARY. An electronic search was performed using Polish National Health Fund data base from 01.01.2012 31.12.2014. The
authors of examined the relation between type of diabetes mellitus treatment and using the glucose test strips. Patients treated only
with insulin not used tests for monitoring glycemia from 18,29% in 2012 to11,39% in 2014; in patients treated with insulin and oral
antidiabetic drugs it was 14,06% in 2012 to8,85%; in 2014. In 2012 41,75% patients treated with oral antidiabetic drugs not used
strips for glucometry. The people with diabetes mellitus in urban area proportionally used more strips glucometry in comparison with
patients from rural area.

Key words Diabetes mellitus, strips for glucometry, rural and urban area.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 29

www.medycyna-metaboliczna.pl
 WPROWADZENIE
Wyrwnanie metaboliczne cukrzycy jest kluczem
doograniczenia wystpowania przewlekych powika,
ktre warunkuj szanse przeycia oraz jako ycia.
Wuzyskaniu wyrwnania metabolicznego cukrzycy po-
jawiajsi liczne przeszkody. Nale donich np.skutecz-
no lekw, efekt uboczny lekw, spoeczne utrudnienia
oraz choroby towarzyszce. Wrd utrudnie naley wy-
mieni: styl ycia, brak wsppracy zchorym, sab kon-
trol iinercj kliniczn. (1)
Wielu chorych nie wykazuje dobrej kontroli metabo-
licznej cukrzycy naskutek rnych, dodatkowych barier.
Nale donich: wadliwa organizacja suby zdrowia, nie-
dostateczna opieka zestrony lekarza, brak samokontroli
iedukacji, upoledzony status ekonomiczny, brak wsp-
pracy zchorym lub jego opiekunami.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca wszystkim
chorym zcukrzyc standardowe monitorowanie glikemii
zapomoc jej oznaczania przy uyciu glukometrw. (2)
Wprzedstawianej pracy oceniano napodstawie bazy
danych pochodzcych zNarodowego Funduszu Zdrowia
jaki odsetek chorych zcukrzyc znan leczonych in-
sulin lub otrzymujcych leczenie skojarzone insulin
idoustnymi lekami przeciwcukrzycowymi nie wykupuje
paskw doglukometrw wkolejnych latach 2012, 2013
i2014.
Podobn analiz przeprowadzono wrd chorych
nacukrzyc znan, leczonych doustnymi lekami przeciw-
cukrzycowymi w2012 roku.
Nasze wyniki obarczone s pewnymi bdami. Nie
wszyscy chorzy na cukrzyc znan wykupywali paski
doglukometrw ileki zrefundacj. Tagrupa nie moga
by analizowana, gdy nie byo jej wbazie danych naro-
dowego Funduszu Zdrowia.
Praca jest ocen wstpn, ktra pozwala na ocen
ulepszenia wprowadzeniu samokontroli cukrzycy przez
chorych lub ich opiekunw. Przy stosowaniu naszej meto-
dologii bada nie mona byo jednak obliczy liczby cho-
rych zcukrzyc znan stosujcych doustne leki przeciw-
cukrzycowe w2013 roku iw2014 roku, gdy od1 maja
2013 roku zastosowano refundacj metforminy wstanie
przedcukrzycowym daoby tofaszywe wyniki.
MATERIA IMETODY BADANIA
wiadczenia zdrowotne wPolsce sfinansowane przez
Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) napodstawie ustawy
(3) oraz rozporzdze Ministra Zdrowia zniej wynikaj-
cych (4,5). Wraz zwprowadzeniem wroku 2008 systemu
rozlicze wsystemie JGP finansowanie leczenia jest roz-
liczane wsystemie grup.
Wcelu wykonania analizy danych sprawozdawczych
bdcych w bazie danych NFZ zostay zadane do baz
30 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
danych pytania SQL. Zaniepowtarzalny identyfikator zo-
sta uznany numer PESEL. (6)
Z bazy NFZ pozyskano pacjentw, ktrym w latach
01.01.2012 do 31.12.2012 1. udzielono wiadczenie
zwizane zcukrzyc (jako rozpoznanie gwne cukrzyca
zrozszerzeniem): E10.X cukrzyca insulinozalena, E11.X
cukrzyca insulinoniezalena, E12.X cukrzyca zwiza-
na zniedoywieniem, E13.X inne nieokrelone postacie
cukrzycy, E14.X cukrzyca nieokrelona, albo 2. wtym
samym czasie zarejestrowano, epacjent zrealizowa recept
najakikolwiek lek zgrupy: A10A.X (insuliny), A10B.X (do-
ustne leki przeciwcukrzycowe) itesty diagnostyczne (paski).
Wokresie lat 01.01.2012 do31.12.2012 roku znale-
ziono wzasobach NFZ sprawozdania zewiadcze zwi-
zanych zcukrzyc oraz realizujcych refundowane leki
przeciwcukrzycowe oraz paski doglukometrw dla 2227
453 Peseli. Wrd nich 975364 byy toosoby pci mskiej
i1252089 osoby pci eskiej. (7)
Wnastpnych latach 20132014 wobec wprowadzenia
wPolsce od1 maja 2013 roku refundacji nametformin
uchorych zestanem przedcukrzycowym niemoliwa bya
dokadna ocena liczby chorych nacukrzyc znan.
Napodstawie bazy danych NFZ obliczono liczby cho-
rych nacukrzyc znan, uktrych stosowano insulin lub in-
sulin cznie zlekami przeciwcukrzycowymi. Itak w2013
roku znaleziono 283120 osb otrzymujcych tylko insulin
oraz 350445 osb otrzymujcych leczenie skojarzone tzn.
insulin idoustne leki przeciwcukrzycowe. W2014 roku
znaleziono 302 580 osb otrzymujcych tylko insulin oraz
350333 osb otrzymujcych leczenie skojarzone.
WYNIKI
Wtabeli 1 zestawiono liczby chorych zcukrzyc zna-
n wPolsce w2012 roku, wg bazy danych Narodowego
Funduszu Zdrowia, zuwzgldnieniem sposobu leczenia
farmakologicznego.
Tab. 1. Liczba chorych nacukrzyc znan wPolsce w2012
roku wg bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia
zuwzgldnieniem sposobu leczenia farmakologicznego.
Sposb leczenia Liczba chorych Odsetki
Tylko insulina 267 984 12,03%
Leczenie skojarzone
insulina + doustne leki 330 840 14,86%
przeciwcukrzycowe
Leki doustne
1 374 857 61,72%
przeciwcukrzycowe
Brak leczenia
253 772 11,39%
farmakologicznego
RAZEM 2 227 453 100,00%
 Liczba chorych dotyczy wszystkich chorych, nieza- roku u667 osb, w2013 roku u653 osb, w2014 roku
lenie odwieku, ktrzy w2012 roku wykupili leki re- u597 osb.
fundowane nacukrzyc, paski doglukometrw lub byli Wrd chorych leczonych tylko lekami doustnymi w2012
znani zewiadcze zwizanych zcukrzyc wNFZ. Nie roku nie udaosi ustali miejsca zamieszkania u5952.
mawrd tych chorych, ktrzy byli leczeni poza systemem Wtabeli 3 zestawiono liczb chorych zcukrzyc znan
NFZ lub wykupili leki przeciwcukrzycowe bez refundacji. wPolsce zuwzgldnieniem miejsca zamieszkania isposo-
Wrd 2227453 osb zcukrzyc znan 267984 leczo- bu leczenia farmakologicznego wlatach 20122014, kt-
nych byo tylko insulin costanowio 12,03%; 330840 rzy nie wykupili paskw doglukometrw wdanym roku.
osb otrzymywao leczenie skojarzone. insulin idoust- Wtabeli 4 zestawiono odsetek chorych nacukrzyc
nymi lekami przeciwcukrzycowymi costanowio 14,86%, znan zuwzgldnieniem sposobu leczenia farmakologicz-
oraz 1374857 osb otrzymywao doustne leki przeciw- nego wlatach 20122014, ktrzy nie wykupili paskw
cukrzycowe costanowio 61,72% wszystkich chorych. doglukometrw wdanym roku.
U253772 osb poznanych napodstawie wiadcze
iwykupionych paskw doglukometrw nie stosowano le- Tab. 4. Odsetek chorych nacukrzyc znan zuwzgldnieniem
czenia farmakologicznego, stanowili oni 11,39% wszyst- sposobu leczenia farmakologicznego wg bazy danych
kich chorych zcukrzyc znan. Narodowego Funduszu Zdrowia wPolsce wlatach 20122014,
ktrzy niewykupili wdanym roku paskw doglukometrw.
Wtabeli 2 zestawiono liczby chorych zcukrzyc znan
wPolsce zuwzgldnieniem miejsca zamieszkania (miasto Sposb leczenia
lub wie), leczonych insulin lub leczonych insulin ile- 2012 2013 2014
farmakologicznego
kami doustnymi wlatach 20122014, oraz tylko lekami
doustnymi wroku 2012. Tylko insulina 18,29% 13,72% 11,39%
Wrd chorych leczonych tylko insulin nie udaosi Leczenie skojarzone
ustali miejsca zamieszkania w2012 roku u2112 osb, insulina + doustne leki 14,06% 9,98% 8,85%
w2013 roku u2133 osb, w2014 roku u2015 osb. przeciwcukrzycowe
Wrd chorych leczonych insulin razem zlekami do-
Leki doustne przeciwcukrzycowe 41,75%
ustnymi nie udaosi ustali miejsca zamieszkania w2012

Tab. 2. Liczba chorych nacukrzyc znan wPolsce zuwzgldnieniem sposobu leczenia farmakologicznego wg bazy danych
Narodowego Funduszu Zdrowia wlatach 20122014 zpodziaem namieszkacw miast iwsi.

ROK 2012 ROK 2013 ROK 2014

Sposb leczenia farmakologicznego
MIASTO WIE MIASTO WIE MIASTO WIE

Tylko insulina 188 961 79 023 191 467 91 653 199 779 102 801

Leczenie skojarzone
216 603 114 231 225129 125 316 230 672 119 661
insulina + doustne leki przeciwcukrzycowe

Leki doustne przeciwcukrzycowe 935 177 440 680

RAZEM 1339 747 633 934 416 596 216 969 430 451 222 462

Tab. 3. Liczba chorych nacukrzyc znan wPolsce zuwzgldnieniem sposobu leczenia farmakologicznego wg bazy danych
Narodowego Funduszu Zdrowia wlatach 20122014 zpodziaem namieszkacw miast iwsi, ktrzy nie wykupili paskw
doglukometrw wdanym roku.

ROK 2012 ROK 2013 ROK 2014

Sposb leczenia farmakologicznego
MIASTO WIE MIASTO WIE MIASTO WIE

Tylko insulina 31 496 17 519 23 583 15 272 20 862 13 594

Leczenie skojarzone
28 478 18 031 21 075 13 919 18 660 12 347
insulina + doustne leki przeciwcukrzycowe

Leki doustne przeciwcukrzycowe 375 606 198 433

RAZEM 435 580 233 983 44 658 29 191 39 522 25 941

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 31

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Zosb leczonych tylko insulin w2012 roku 18,29%
nie wykupio paskw doglukometrw, w2013 roku od-
powiednio 13,72%, aw2014 roku 11,33%.
W2012 roku 14,06% chorych zcukrzyc leczonych
insulin idoustnymi lekami przeciwcukrzycowymi nie
wykupio paskw doglukometrw. Odsetek ten zmniej-
szysi wroku 2013 do9,98%, awroku 2014 do8,85%.
Wcigu 3 lat zaobserwowano wic stopniowe zmniej-
szaniesi odsetka osb, ktrzy wdanym roku nie wykupili
paskw doglukometrw zarwno wpodgrupie stosujcej
tylko insulin albo insulin zlekami doustnymi. Poprawa
wzakresie samokontroli cukrzycy jest wyrana, ale jed-
nak co10-tychory leczony insulin nie wykupuje paskw
doglukometrw. wiadczy tooduej inercji zestrony
chorych lub osb opiekujcychsi tymi chorymi. Odsetek

Tab. 5. Odsetek chorych nacukrzyc znan zuwzgldnieniem sposobu leczenia farmakologicznego wg bazy danych Narodowego
Funduszu Zdrowia wPolsce wlatach 20122014, zpodziaem namieszkacw miasta iwsi, ktrzy wdanym roku nie wykupili
paskw doglukometrw.

ROK 2012 ROK 2013 ROK 2014

Sposb leczenia farmakologicznego
MIASTO WIE MIASTO WIE MIASTO WIE

Tylko insulina 16,67% 22,17% 12,32% 16,66% 10,44% 13,22%

Leczenie skojarzone
13,15% 15,78% 9,36% 11,12 8,09% 10,32%
insulina + doustne leki przeciwcukrzycowe

Leki doustne przeciwcukrzycowe 40,21% 45,03% - -

Tab. 6. Odsetki chorych nacukrzyc leczonych tylko insulin, ktrzy nie wykupili paskw doglukometrw wdanym roku wg bazy
danych Narodowego Funduszu Zdrowia zuwzgldnieniem oddziau miejsca zamieszkania wlatach 20122014 (%).

2012 2013 2014

Oddzia NFZ
MIASTO WIE MIASTO WIE MIASTO WIE

1 Dolnolskie 19,56 22,38 14,92 17,99 13,29 15,61

2 Kujawsko-Pomorskie 15,92 18,75 12,21 14,69 10,32 8,76

3 Lubelskie 16,92 20,53 12,08 15,64 10,36 14,03

4 Lubuskie 18,61 21,33 14,53 16,49 5,83 15,46

5 dzkie 17,51 21,18 13,48 17,55 11,31 21,14

6 Maopolskie 15,54 18,20 12,58 14,54 10,96 12,90

7 Mazowieckie 13,42 19,78 10,98 15,87 10,44 7,10

8 Opolskie 16,78 19,39 13,51 14,94 9,54 13,20

9 Podkarpackie 15,61 19,86 11,63 14,97 9,96 12,75

10 Podlaskie 13,89 18,62 9,74 9,48 8,93 12,43

11 Pomorskie 13,16 16,75 10,15 12,59 8,59 11,07

12 lskie 14,38 17,68 11,39 14,90 10,27 12,88

13 witokrzyskie 18,75 24,28 13,90 15,20 11,73 16,29

14 Warmisko-Mazurskie 17,72 21,39 13,22 16,66 10,72 13,91

15 Wielkopolskie 17,75 20,66 13,16 15,92 11,26 14,24

16 Zachodniopomorskie 18,34 21,55 12,60 16,32 12,13 13,93

Polska 16,49 20,15 12,51 15,23 10,35 13,48

2,01 1,91 1,47 2,00 1,68 3,14

32 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
chorych leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowy-
mi, ktrzy nie wykupili paskw doglukometrw w2012
roku przekracza 40%.
W tabeli 5 zestawiono odsetki chorych z cukrzyc
znan, z uwzgldnieniem leczenia farmakologicznego
wg bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia wPol-
sce wlatach 20122014 zpodziaem namieszkacw
miasta iwsi, ktrzy wdanym roku nie wykupili paskw
doglukometrw.
W latach 20122014 wrd mieszkacw wsi, kt-
rzy nie wykupili paskw doglukometrw wporwnaniu
domieszkacw miasta odsetki byy ookoo 2% wysze
zarwno uosb stosujcych tylko insulin jak rwnie
leczenie skojarzone. Wrd mieszkacw wsi, ktrzy nie
wykupili paskw doglukometrw wporwnaniu zmiesz-
kacami miasta odsetek by ookoo 5% wyszy uchorych
zcukrzyc znan leczonych doustnymi lekami przeciw-
cukrzycowymi w2012 roku wPolsce.
Wtabeli 6 zestawiono odsetki chorych nacukrzyc zna-
n leczonych tylko insulin wmiecie inawsi, ktrzy nie
wykupili paskw doglukometrw wdanym roku wlatach
20122014 zuwzgldnieniem oddziaw wojewdzkich
Narodowego Funduszu Zdrowia.
Wcigu 3 lat tzn. od2012 do2014 roku zaobser-
wowano najwiksz redukcj odsetka chorych, ktrzy nie
wykupili paskw doglukometrw uosb zcukrzyc znan
stosujcych tylko insulin zarwno nawsi jak iwmiecie
wnastpujcych wojewdztwach: kujawsko-pomorskim,
maopolskim, mazowieckim, opolskim, podkarpackim,
lskim, warmisko-mazurskim izachodniopomorskim.
Wtabeli 7 zestawiono odsetki chorych na cukrzyc
znan leczonych insulin idoustnymi lekami przeciwcuk-
rzycowymi wmiecie inawsi, ktrzy nie wykupili pa-
skw doglukometrw wdanym roku wlatach 20122014
zuwzgldnieniem oddziaw wojewdzkich Narodowego
Funduszu Zdrowia.
Wcigu analizowanych 3 lat zaobserwowano znacz-
n redukcj odsetka osb, ktre nie wykupiy paskw
do glukometrw z cukrzyc znan leczonych insulin
idoustnymi lekami przeciwcukrzycowymi zarwno wrd
mieszkacw miast iwsi wewszystkich oddziaach NFZ
zwyjtkiem oddziau kujawsko-pomorskiego.

Tab. 7. Odsetki chorych nacukrzyc leczonych insulin ilekami doustnymi, ktrzy nie wykupili paskw doglukometrw wdanym
roku wg bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia zuwzgldnieniem oddziau miejsca zamieszkania wlatach 20122014 (%).

2012 2013 2014

Oddzia NFZ
MIASTO WIE MIASTO WIE MIASTO WIE

1 Dolnolskie 15,26 16,76 10,79 13,44 9,50 11,01

2 Kujawsko-Pomorskie 13,63 15,50 9,82 11,16 8,58 17,37

3 Lubelskie 14,53 18,52 10,07 13,70 8,56 11,28

4 Lubuskie 16,03 18,15 10,79 12,88 10,08 11,24

5 dzkie 13,49 21,45 9,71 11,91 7,85 10,29

6 Maopolskie 11,45 13,46 8,12 8,92 7,44 8,92

7 Mazowieckie 11,87 15,59 9,39 12,79 8,66 11,35

8 Opolskie 14,06 15,24 9,39 10,88 7,81 9,20

9 Podkarpackie 14,38 17,84 9,39 12,34 13,82 10,18

10 Podlaskie 13,14 16,38 8,98 11,87 7,85 11,62

11 Pomorskie 12,47 14,08 8,42 9,98 7,25 8,69

12 lskie 10,45 12,19 7,48 9,88 6,63 7,80

13 witokrzyskie 14,53 16,38 9,43 11,49 7,65 10,40

14 Warmisko-Mazurskie 17,16 17,98 11,88 13,39 9,69 11,35

15 Wielkopolskie 14,23 16,09 9,47 11,32 7,99 9,43

16 Zachodniopomorskie 15,07 17,96 11,42 12,90 9,42 10,62

Polska 13,86 16,47 9,66 11,80 8,67 10,67

1,72 2,13 1,16 1,40 1,68 2,11

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 33

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Wtabeli 8 zestawiono odsetki chorych nacukrzyc zna-
n, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi
wmiecie inawsi, ktrzy nie wykupili paskw dogluko-
metrw wroku 2012 zuwzgldnieniem poszczeglnych
oddziaw wojewdzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.
Odsetki chorych zcukrzyc znan, ktrzy nie wykupili
paskw doglukometrw byy wysze wrd mieszkacw
wsi anieli wrd mieszkacw miast wewszystkich wo-
jewdztwach zwyjtkiem wojewdztwa mazowieckiego
ipodkarpackiego.
DYSKUSJA WYNIKW
Uzyskanie penego wyrwnania metabolicznego ucho-
rych nacukrzyc jest trudne. Wbadaniu zeStanw Zjed-
noczonych Ameryki Pnocnej Dodd i wsp. wykazali,
euchorych nacukrzyc typu 2 odsetek hemoglobiny
glikowanej rwny lub mniejszy ni 7% uzyskao 59% osb
rasy biaej i36% osb pochodzenia latynoskiego. (8)
Polskie badania ARETAEUS 1 i2 wykazay, espo-
rd 1634 chorych nacukrzyc typu 2, trwajc do2 lat
37,5% uzyskao wyrwnanie metaboliczne, asposrd 1740
chorych nacukrzyc typu 2 trwajc ponad 10 lat 39,8%
(9,10).
W 2012 roku wrd badanej przez nas populacji
chorych zcukrzyc znan 662 836 osb (29,75%) byo
wprzedziale wiekowym od61 do70 lat, a835 412 osb
(38,40%) byo wprzedziale wiekowym powyej 70 roku
ycia (7).
Wtych grupach wiekowych niektre osoby mog wy-
kazywa upoledzenie funkcji intelektualnych, zaburze-
nia widzenia, brak wsparcia zestrony rodziny, obnienie
sprawnoci fizycznej, obnienie zdolnoci doobsugiwania
sprztu stosowanego podczas samokontroli cukrzycy oraz
samotno. Wiele ztych elementw skada sie nato, epo-
nad 40% chorych zcukrzyc znan leczonych doustnymi
lekami przeciwcukrzycowymi nie prowadzio samokon-
troli cukrzycy w2012 roku, wPolsce.
Zjawisko inercji klinicznej wystpuje zestrony chorego,
ale izestrony lekarza. Chory moe niedostatecznie prze-
strzega zalecenia lekarza prowadzcego, moe mie ne-
gatywne dowiadczenia zprowadzeniem leczenia, zkolei

Tab. 8. Odsetki chorych nacukrzyc znan leczonych lekami doustnymi, ktrzy nie wykupili paskw doglukometrw wdanym roku
wg bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia zuwzgldnieniem oddziaw wojewdzkich imiejsca zamieszkania w2012 (%).

2012
Oddzia NFZ
MIASTO WIE

1 Dolnolskie 44,02 46,34

2 Kujawsko-Pomorskie 40,47 43,01

3 Lubelskie 40,78 47,44

4 Lubuskie 41,22 44,54

5 dzkie 40,88 44,57

6 Maopolskie 40,57 45,07

7 Mazowieckie 39,96 38,36

8 Opolskie 41,90 44,96

9 Podkarpackie 41,87 41,38

10 Podlaskie 41,45 48,71

11 Pomorskie 42,67 44,01

12 lskie 35,08 40,22

13 witokrzyskie 40,67 46,62

14 Warmisko-Mazurskie 41,95 44,65

15 Wielkopolskie 42,43 44,69

16 Zachodniopomorskie 41,76 44,65

Polska 41,11 1,89 44,33 2,62

34 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
lekarz moe mie przesadne zaufanie, echory wypenia
zalecenia, moe mie niedostateczny kontakt zchorym lub
ograniczony czas kontaktw. Wprowadzenie glukometrw
dosamokontroli cukrzycy wwarunkach ambulatoryjnych
byo niewtpliwym postpem wdiabetologii. Sprawio,
echory mg przyjmowa wspodpowiedzialno zale- Naley jeszcze raz podkreli, ewniniejszej pracy nie
czenie. (11)
Monitorowanie glikemii jest podstaw zwikszania
jakoci wynikw leczenia. Polskie Towarzystwo Diabe-
tologiczne zaleca osobom zcukrzyc, uktrych prowa-
dzona jest intensywna insulinoterapia oznaczenia glikemii
wielokrotnie wcigu dnia wtym take planowe profile
odpowiednio dopotrzeb, Uchorych nacukrzyc typu 2
leczonych staymi dawkami dugotrwale dziaajcego ana-
logu insuliny zalecasi take prowadzi codzienn samo-
kontrol glikemii inp.1 raz wtygodniu skrcony profil
glikemii. Osoby leczone doustnymi lekami przeciwcuk-
rzycowymi mog wykonywa skrcone profile glikemii
12 razy wtygodniu idodatkowo wdoranych okolicz-
nociach. Podobne zalecenie dotyczy osb leczonych wy-
cznie terapi behawioraln (2)..
Wbadaniu DYNAMIC 2 wykonywanym wPolsce,
wykazano, euchorych nacukrzyc typu 2 samokon-
trol cukrzycy wykonywano w najwyszym odsetku
w wojewdztwie maopolskim (u 44,07% chorych),
a w najniszym odsetku w wojewdztwie lubuskim
(u21,89%)(12).
Zastosowanie edukacji terapeutycznej jako jednego
zpodstawowych sposobw leczenia cukrzycy obok stoso-
wania odpowiedniego ywienia, wysiku fizycznego oraz
leczenia farmakologicznego jest sposobem wspomagania
prewencji powika cukrzycy.
Przedstawiona praca wykazaa, jaki odsetek chorych
nacukrzyc nie przywizuje wagi dostosowania samo-
kontroli cukrzycy. Jest towyrazem ignorancji tego sposobu
leczenia, wskazuje jak wiele jest jeszcze dopoprawy wza-
kresie edukacji terapeutycznej. Prowadzenie samokontroli
glikemii jest rne urnych chorych nacukrzyc. Naj- 3. Ustawa zdnia 27.08.2004 roku owiadczeniach opie-
czstsze stosowanie monitorowania glikemii mamiejsce
uludzi zcukrzyc typu 1 oprzebiegu chwiejnym. Ucho-
rych nacukrzyc typu 2 ostabilnym przebiegu stosowanie
samokontroli matake istotne walory wtym take gwnie
edukacyjne.
Z naszych bada wynika, e u chorych stosujcych
insulin lub insulin idoustne leki przeciwcukrzycowe,
u co 10-tego chorego, bezwzgldnie naleao wdroy
pene monitorowanie glikemii. Natomiast uchorych le-
czonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi uponad
40% naleao wdroy stosowanie samokontroli cukrzycy,
gdy nie bya ona prowadzona.
Podczas wizyty kontrolnej naley wic zkadym cho-
rym przeprowadzi rozmow majc na celu uwiado-
mienie koniecznoci monitorowania glikemii lub uczyni
tozopiekunem chorego.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Edukacja bdca konieczn form leczenia cukrzycy
pozwala naoszczdnoci wleczeniu kadego chorego.
Brak wykupienia paskw doglukometrw jest wskani-
kiem inercji zestrony chorego ale moe wynika zwie-
lu innych przyczyn niekoniecznie zalenych odchorego.
uwzgldniono chorych, ktrzy wykupili paski dogluko-
metrw bez refundacji.
Praca nasza wskazuje na obecno duych rezerw
wPolsce dowykorzystania wuzyskaniu dobrego wyrw-
nania metabolicznego cukrzycy.
WNIOSKI
Wrd chorych nacukrzyc leczonych tylko insulin
w2012 roku 18,29% a2014 roku 11,39% nie wykupio
paskw doglukometrw.
Wrd chorych nacukrzyc leczonych insulin ido-
ustnymi lekami przeciwcukrzycowymi w 2012 roku
14,06%, a w 2014 roku 8,85% nie wykupio paskw
doglukometrw.
Wrd chorych nacukrzyc leczonych doustnymi leka-
mi przeciwcukrzycowymi w2012 roku 41,75% nie wyku-
pio paskw doglukometrw.
Wikszy odsetek chorych nacukrzyc bdcych miesz-
kacami wsi wporwnaniu domieszkacw miast nie wy-
kupuje paskw doglukometrw.
PIMIENNICTWO
1. Rhee MK, Cook CB, El-Kebbi I i wsp. Barriers to
diabetes education in urban patients: perceptions, pat-
terns, and associated factors. Diabetes Educ. 2005
May-Jun; 31 (3): 4107.
2. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u cho-
rych nacukrzyc 2014. Monitorowanie glikemii 2014.
Tom 3, supl. A6.
ki zdrowotnej finansowanych ze rodkw publicz-
nych. (Dz.U. 2008 nr 164 poz. 1027. zpn. zm.)
4. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia zdnia 11 stycznia
2010r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiad-
cze gwarantowanych zzakresu programw zdrowot-
nych (Dz.U. 2010 nr 05 poz. 29. zpn. zm.)
5. Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 02 marca
2010r. zmieniajce rozporzdzenie wsprawie wiad-
cze gwarantowanych zzakresu leczenia szpitalnego
(Dz.U. 2010 nr 30 poz. 157. zpn. zm.)
6. http://www.msw.gov.pl/portal/pl/381/32/PESEL.html
7. Czelako T., liwczyski A., Dziemidok P., KarnafelW.
Cukrzyca znana w 2012 roku w Polsce w miecie
inawsi napodstawie bazy danych Narodowego Fun-
duszu Zdrowia (NFZ). Wdruku w: Annals of Agricul-
tural and Environmental Medicine.
35
8. Dodd AH, Colby MS, Boye KS iwsp. Treatment ap-
proach and HbA1c control among US adults with
type 2 diabetes: NHANES 19992004. Curr Med Res
Opin. 2009 Jul; 25 (7): 160513.
9. Baa MM, Paczkiewicz-Jankowska E., Topr-MdryR.
iwsp. Is newly diagnosed type 2 diabetes treated ac-
cording tothe guidelines? Results of the Polish ARE-
TAEUS1 study. Pol Arch Med Wewn. 2011 Jan-Feb;
121 (12): 717.
10. Baa MM, Paczkiewicz-Jankowska E., Leniak W.
i wsp. Management and treatment goals in Polish
patients with type 2 diabetes of more than ten years
duration results of ARETAEUS2-Grupa Study. En-
dokrynol Pol. 2014;65 (3): 15868.
11. John WG. Monitoring glycemic control in the diabetic
patient. Harcourt Health Communications, London
2001
12. Grzeszczak W., Sieradzki J., Kasperska-Czyyk T.
i wsp. Badanie DYNAMIC 2: porwnanie wynikw
wrnych regionach Polski (III). Diabetologia Prak-
tyczna 2003;4 (2): 111124.
Adres dokorespondencji:
Prof.drhab. n. med. Waldemar Karnafel
01111 Warszawa, ul.Olbrachta 6m 4
Tel. (22) 877 25 13, kom. 501093081
e-mail: karnafel.w@gmail.com

36 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
 ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA, JAN TATO

WPYW UBSTWA NA WYNIKI JAKOCI LECZENIA

IYCIA OSB Z CUKRZYC
INFLUENCE OF POVERTY ON THE QUALITY OF THERAPY RESULTS
ANDLIFEOF PERSONS WITH DIABETES MELLITUS
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Chorowanie nacukrzyc wprowadza konieczno innowacyjnego ujmowania problem ubstwa pacjentw. Wdiabeto-
logicznej definicji ubstwa poza ocen ekonomiczn konieczne jest umieszczanie take oceny spoecznej, psychologicznej iedukacyjnej.
Wanalizowanej kohorcie pacjentw zcukrzyc typu 2 hospitalizowanych woddziale diabetologicznym badano wtak poszerzonym zakresie.
Rozpoznania stanu ubstwa lub te zespou deprywacji dokonywano napodstawie wypenionych specjalnych kwestionariuszy oceniaj-
cych stan 1) ekonomiczny, 2) psychospoeczny, 3) edukacyjny i4) terapeutyczny. Te wyniki korelowano ztypow ocen kliniczn pacjentw.
Cao zebranego materiau poddano analizie statystycznej.
Obecno zespou deprywacji stwierdzono u288 chorych na1050 badanych osb zcukrzyc (27,4%). Obecno pojedynczych jego skadni-
kw te bya wysoka. Wtych grupach poziom realizacji leczenia (compliance) by niewaciwy (p < 0,001), palenie papierosw (p < 0,05)
inag alkoholowy (p < 0,05) byy bardziej czste.
Wprowadzenie dopraktyki opieki diabetologicznej wcukrzycy typu 2 przewlekej, postpujcej choroby rozszerzonych definicji iodpo-
wiednio metod rozpoznania ekonomicznego, psychologicznego, edukacyjnego ileczniczego ubstwa wydajesi bardzo istotne.

Sowa kluczowe ubstwo w opiece diabetologicznej, ekonomiczna, spoeczna, psychologiczna, edukacyjna deprywacja (ubstwo), rozpo-
znanie ubstwa w praktyce opieki diabetologicznej.

SUMMARY. Diabetes mellitus creates the necessity of the innovative, medical approach tothe problem of poverty. In the diabetological
definition of poverty beside the economical diagnosis it is necessary toplace also the assessments of the social, psychological, and
educational situations.
In the cohort of persons with diabetes mellitus type 2 hospitalized in the diabetological ward was subjected tosuch broad analysis. The
diagnosis of state of poverty or the deprivation syndrome was made on the basis of filling up the specialized questionnaires using
the criteria: 1) economical; 2) psychosocial; 3) educational; 4) therapeutic. The diagnosis of the syndrome of sociological deprivation
was correlated, with the clinical patient assessment. The whole material of data was statistically analysed.
In the total cohort of 1050 cases of type 2 diabetes mellitus 288 (27,4%) could be qualified accordingly toour definition tothe
category of the socio-medical deprivation. The diagnosis of the one after one components of the full deprivation syndrome was also
frequent. In this subgroups the level of compliance was not satisfactory (p < 0,001), the cigarette smoking (p < 0,05) and alcoholic
disease (p < 0,05) was incresed. The statistically significant correlation between the deprivation syndrome and the morbidity due
tocardio-vascular disease also existed.
Due tosociological aspects of the chronic, progressively deteriorating course of diabetes mellitus the introduction of the new, more
large definitions and practical methods of diagnosing the economical, psychosocial, educational and therapeutic tothe diabetes mellitus
care is mandatory.

Key words poverty diabetological care, economical, social, psychological, educational deprivation (poverty), diagnosing poverty on diabe-
tological care.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 37

www.medycyna-metaboliczna.pl
 WPROWADZENIE
wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) okrela, eub-
stwo odnosisi doosb, rodzin lub grup osb, ktrych
rodki materialne, kulturowe isocjalne sograniczone wta-
kim stopniu, epoziom ich ycia obniasi poza akcep-
towane minimum wkraju, wktrym mieszkaj. Oznacza
to, eubstwo lub deprywacja topozbawienie moliwoci
zaspokojenia zasadniczych potrzeb yciowych oraz jedno-
czenie wyczenie poza nawias spoeczestwa: ubstwo
jako brak rodkw pieninych oraz zasobw materialnych,
ale take istnienie innych ogranicze, ktre nie pozwalaj
jednostce (osobie, rodzinie, gospodarstwu domowemu) y
napoziomie akceptowanym wdanym kraju (1, 2).
Ze warunki materialne, brak wsparcia rodziny,
Alkoholizm, bezrobocie,
Palenie tytoniu, narkomania,
Konflikt zprawem,
Zagroenie upoledzeniem wzroku, lepot,
Powikania cukrzycy zniewydolnoci narzdw.
Kojarzenie ubstwa ipowyej wymienionych atrybu-
tw stylu ycia pacjentw wytwarza zesp braku dostp-
noci doefektywnego poziomu jakoci leczenia iycia
czyli zesp spoeczno-ekonomicznej deprywacji.
Wprzedstawionych poniej badaniach zastosowano de-
finicj wten sposb poszerzon izaadaptowan dospecy-
ficznych, praktycznych potrzeb opieki diabetologicznej.

Wasna definicja: WASNE BADANIA WPYWW UBSTWA

...istniej liczne wymiary ubstwa: ekonomiczne,
spoeczne, polityczne imedyczne. Ubstwo wznaczeniu
ekonomicznym powstaje wwyniku nierwnej dystrybucji
zasobw, takich jak kapita iziemia oraz niewaciwej eks-
ploatacji tych zasobw. Element spoeczny jest zwizany
zniedostatecznym dostpem dopodstawowych udogod-
nie niezbdnych dogodziwej egzystencji. Niewielki lub
aden udzia wprocesach decyzyjnych definiujemy jako
polityczny wymiar ubstwa. Niemono realizacji stan-
dardowych zalece leczniczych jest ubstwem medycz-
nym. Te elementy swzajemnie powizane ipodlegaj
kumulacji (1, 2, 3).
Wpyw tak ujmowanego ubstwa osb zcukrzyc naja-
ko leczenia iycia wsposb szczeglny ujawniasi
wtakich dodatkowych okolicznociach jak:
Niski poziom edukacyjny oglny iprozdrowotny,
Cechy psychopatyczne, psychotyczne,
NAJAKO WYNIKW LECZENIA CUKRZYCY
Wstrukturze wspczesnych spoeczestw tworzysi
specjalna podgrupa osb zdeprywacj iupoledzeniem
szans yciowych. Okrelasi jniekiedy mianem preka-
riatu. Tego rodzaju cige idynamiczne zmiany wukadzie
ycia spoecznego, psychologii spoecznej oraz ekonomii
odnoszcejsi bezporednio dowarunkw ycia wszcze-
glny sposb zmieniaj warunki prewencji ileczenia osb
zchorobami przewlekymi, wtym osb zcukrzyc. Maj
rwnie due praktyczne znaczenie wcodziennej opiece
lekarskiej, atake wpracy innych osb sprawujcych opie-
k medyczn ispoeczn nad pacjentami zcukrzyc oraz
rodzinami tych chorych. Problemw zwizanych ztak
opiek stale przybywa. Wymaga ona nowego ujcia badaw-
czego ipraktycznego. Powstaje wten sposb nowy kieru-
nek opieki nad osobami zcukrzyc socjologia cukrzycy.

Tab. 1. Skadniki zespou ubstwa ideprywacji stanowice przedmiot badania.

Definicja, ktr posugiwanosi wbadaniu zawieraa 4 skadowe:

Psychologiczn emocje, poziom lku, obecno depresji;
Edukacyjn oglna, terapeutyczna;
Socjaln styl ycia, stosunki spoeczne;
Ekonomiczn minimalne dochody okrelone napodstawie bada medycznych iprzez instytucje pastwowe.

Wszystkie ztych skadowych byy wzajemnie powizane itworzyy definicj zespou deprywacji.

Tab. 2. Metody oceny poszczeglnych skadowych zespou deprywacji.

1. Socjologiczna:
wywiad, ankieta (izolacja, pomoc rodziny, warunki domowe)
2. Ekonomiczna:
wywiad, ankieta (wydatki nautrzymanie ileczenie)
3. Psychologiczna:
wywiad, ankieta (emocje poziom leku, obecno depresji, radzenie sobie zestresem, motywacja doleczenia)
4. Edukacyjna:
wywiad, ankieta (ocena wiedzy, umiejtnoci samoopieki)

38 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 3. Charakterystyka badanej kohorty

Liczba 1050

Kobiety 570 (54,3%)

Mczyni 480 (45,7%) Zaawansowany wiek

Wiek (wlatach) 64 12 (4080)

Czas trwania cukrzycy (wlatach) 8,1 2,9 Dugiokres trwania choroby

1930: 42 (4,0%)
BMIkg/m2 3135: 622 (59,2%) Otyo
> 35: 386 (36,8%)

Cinienie ttnicze krwi, 130/80: 218 (20,8%)

mm Hg > 130/80: 832 (79,2%) Nadcinienie ttnicze

leki doustne 310 (29,5%)

doustne+insulina 626 (59,6%)
Typ terapii
insulina 114 (10,9%)
dodatkowe leki 502 (47,8%)

Retinopatia (wszystkie rodzaje) 526 (50,1%)

Mikroalbuminuria iproteinuria 182 (17,3%)

Choroba niedokrwienna serca 530 (50,5%)

Stopa cukrzycowa 68 (6,5%)

Neuropatia 264 (25,1%)

Choroby wspistniejce 421 (40,1%) Wysoka chorobowo

Tab. 4. Czsto wystpowania specyficznych skadowych zespou deprywacji

Upoledzenie

Psychologiczne 323 z1050 30,8%

Edukacyjne 342 z1050 32,6%
Adaptacja socjalna 288 z1050 27,4%
Ekonomiczne 296 z1050 28,2%

Czsto zespou deprywacji definiowanego jako wspistnienie 4 skadowych

Obecno zespou deprywacji Nieobecno zespou deprywacji

288 z1050 przypadkw (27,4%) 762 z1050 przypadkw (72,6%)

Tab. 5. Przewleke powikania oraz wspistniejce choroby wpodgrupach zibez zespou deprywacji

Deprywacja
Powikania ichoroby wspistniejce obecna nieobecna
288 przypadkw (100%) 762 przypadkw (100%)

Choroba niedokrwienna serca 152 (52,8%) 378 (49,6%)

Zesp stopy cukrzycowej 31 (10,8%) 37 (4,9%)

Obecno przewlekej choroby 128 (44,4%) 293 (38,5%)

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 39

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Problem powyszy by przedmiotem wasnych bada
przedstawionych take wprogramie 46 Annual Meeting,
European Association for the Study of Diabetes (Sztok-
holm 2010).
Ich gwne treci przedstawiono powyej wkolejnych
tabelach 1, 2, 3, 4 i5 oraz ryc. 1, 2, 3, 4 i5.
OMWIENIE WYNIKW
Zalene odubstwa ocenianego wformie zespou de-
prywacji, yciowe uwarunkowania realizacji zalece lecz-
niczych, badane wkohorcie chorych nacukrzyc typu 2
wywieray istotny wpyw najako wynikw leczenia (3).
Potwierdzia toczsto wystpowania zespow przewle-
kych powika cukrzycy oraz chorb dodatkowych. Nale-
y stwierdzi, erokowanie ilosy osb chorych zcukrzyc
typu 2 wstatystycznie znamienny sposb suwarunkowa-
ne poziomem wiedzy iumiejtnoci chorych wzakresie
ich potrzeb psychologicznych, edukacyjnych, spoecznych
oraz ekonomicznych (materialnych) (5, 6).
Szczeglnie taka zaleno dotyczy osb, ktre wwy-
niku ubstwa nie maj szansy naleczenie zgodne zogl-
nie przyjtymi standardami, czyli wzespole deprywacji.
Instytucje leczce cukrzyc powinny odpowiednio usto-
sunkowasi dotakiego negatywnego wpywu ubstwa
nawarunki leczenia ijako ycia (prognoz) osb cho-
rych nacukrzyc typu 2.
Istnieje potrzeba dokonywania obiektywnej analizy kli-
nicznej indywidualnej sytuacji pacjenta wtym zakresie.
Wkadym przypadku cukrzycy naleaoby wcelu popra-
wienia wynikw leczenia dokona formalnego rozpoznania
zespou deprywacji wyciu chorej osoby. Jeli stwierdzasi
jego obecno, naley formuowa zalecenia lecznicze
wodpowiedni jakociowo sposb, ale wformie przystoso-
wanej doyciowych uwarunkowa pacjentw (7, 8, 9, 10).
WNIOSKI
Przedstawione powyej badania zespou ubstwa ide-
prywacji nawyniki leczenia cukrzycy oraz jako ycia
stanowi podstaw donastpujcych wnioskw.
a) Zesp ubstwa ideprywacji spoeczno-ekonomicznej
definiowany jako wspistnienie 4 komponent okrela-
jcych sfery ycia pacjenta:
Psychologicznej
Edukacyjnej
Socjalnej
Ekonomicznej
rozpoznano u288 z1050 chorych zcukrzyc typu 2
tojest u27,4% osb zbadanej kohorty.
b) Obecno zespou ubstwa ideprywacji bya istotnie
zwizana zzaburzeniami dotyczcymi niektrych kli-
nicznych parametrw takich jak: styl ycia, wsppraca
pacjenta, HbA1C, HDL-chol, cinienie ttnicze krwi.
40 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
c) Zesp ubstwa ideprywacji spoeczno-ekonomicznej
jest niezalenym czynnikiem ryzyka niedostatecznego
wyrwnania cukrzycy typu 2, przejawiasi wiksz
chorobowoci zpowodu pnych powika iwsp-
istnieniem innych przewlekych chorb.
d) Rozpoznawanie zespou ubstwa ideprywacji oparte
na4 komponentach ekonomicznej, socjologicznej,
psychologicznej iedukacyjnej powinno by wprowa-
dzone dopraktyki wcelu podjcia odpowiednich dzia-
a medyczno-spoecznych.
COMONA REALNIE CZYNI DLA POPRAWY
JAKOCI WYNIKW LECZENIA IYCIA OSB
ZCUKRZYC IZESPOEM UBSTWA?
Wpyw zespou ubstwa ideprywacji najako leczenia
iycia oraz narokowanie wcukrzycy jest bardzo istotny.
Wpraktyce powstaje zapotrzebowanie nanowoczesnego
diabetologa-spoecznika.
Diabetolog-spoecznik wXXI wieku mazadanie zreali-
zowa wiele zada osocjologicznym charakterze. Dotycz
one midzy innymi zakresw dziaa jak towyliczono
poniej:
Realizacja socjo-medycznych standardw pacjenci
opieki diabetologicznej;
Wprowadzenie zasad opieki diabetologicznej skupio-
nej najakoci ycia pacjentw patient-centred care
(ADA, EASD, PTD) dorutynowej praktyki medycznej
system opieki;
Zmiany wstatucie Polskiego Towarzystwa Diabeto-
logicznego i Stowarzyszenia Chorych na Cukrzyc
zwikszenie zada iaktywnoci opieki spoecznej;
Mobilizacja wszystkich orodkw diabetologicznych
dobada wpyww spoecznych najako leczenia cuk-
rzycy wujciu regionalnym ikrajowym.
Znaczna czsto wystpowania zespou ubstwa ide-
prywacji powinna by uwzgldniana wformuowaniu stan-
dardw opieki diabetologicznej.
Powinnosi uwzgldnia rne poziomy racjonalnych
standardw terapeutycznych. Poziom minimalny (mini-
mal) powinien zapewnia aktualnie dostpn skuteczno
leczenia opart owymogi EBM, ale jednoczenie uwzgld-
nia obecno zespou deprywacji. Inne poziomy, miano-
wicie redni (standard) oraz optymalny (comprehensive),
mog nie by osigalne wrealnym rodowisku pacjenta
zpowodu zespou deprywacji. Taki racjonalny, yciowy
ukad standardw postpowania leczniczego wcukrzycy
opublikowano midzy innymi pod patronatem Midzy-
narodowej Federacji Cukrzycowej.
Poniej przedstawiono ich charakterystyk.
Poziom minimalny opieka jest ukierunkowana naosi-
ganie wracjonalny sposb gwnych celw leczenia
cukrzycy, a jednoczenie dostosowana w praktyce
doogranicze spoecznych, ekonomicznych oraz innych
 pacjentw atake budetu pastwa. Polega nawyborze
dziaa najwaniejszych dla jakoci leczenia.
Poziom standardowy, czyli redni opieka diabetolo-
giczna obejmuje rozszerzony program leczniczy, po-
pularyzacj odpowiedniego wyposaenia technicznego
iaktywnej pomocy spoecznej. Zalecasi stosowanie
tego poziomu wkrajach oredniej kondycji spoecznej
iekonomicznej.
Poziom optymalny wszerokiej praktyce leczniczej
sstosowane najnowsze osignicia naukowe, tech-
niczne iorganizacyjne. Dokonujesi take corocznie
oceny skutecznoci leczenia wcelu staej poprawy jego
jakoci. Ten poziom leczenia moe by uzyskany wkra-
jach najlepiej rozwinitych spoecznie iekonomicznie
lub rodowiskach o dobrze zorganizowanej pomocy
spoecznej.
Wprzypadku rozpoznania zespou deprywacji nale-
y podj dziaania majce nacelu jego eliminacj, tj.
zapewni chorym odpowiedni edukacj terapeutyczn
oraz wsparcie rodziny, wolontariuszy ipozarzdowych
instytucji wspomagajcych chorych. Reformatorskie dzia-
ania zapewniajce pomoc pacjentom zcukrzyc wyka-
zujcym cechy deprywacji powinny by podejmowane
take wodniesieniu doinstytucji pastwowych isamo-
rzdowych. Czsto wystpowania w Polsce zespou
deprywacji osb zcukrzyc wskazuje naniedostateczn
pomoc spoeczno-ekonomiczn ze strony narodowego
Funduszu Zdrowia.
PODSUMOWANIE
Wyniki przedstawionych bada s w istocie apelem
doczynnikw administracyjnych oreform systemu po-
mocy spoecznej, poniewa moe ona ograniczy negatyw-
ny wpyw deprywacji najako leczenia cukrzycy. Niedo-
statek zewntrznej pomocy wtym zakresie nie przynosi
oszczdnoci. Osoby, ktre ze wzgldu na deprywacj
nie przestrzegaj zalece leczniczych wcodziennym y-
ciu, czciej musz by hospitalizowane. Niedostateczne
leczenie cukrzycy zewzgldu nadeprywacj jest wper-
spektywie 23 lat leczeniem ekonomicznie najbardziej
kosztownym.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
PIMIENNICTWO
1. DAC Guidelines and Reference Series, Poverty and
Health, Org for Economic Cooperation and Develop-
ment, WHO, Genewa, 2003.
2. Frier BM, Strachan MWJ: Social Aspects of Diabe-
tes, rozdz. 24 wTextbook of Diabetes, 4-te wyd., Halt
RJG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, Wiley-
Blackwell, 2010, 38098.
3. Tato J., Czech A., Bernas M. iwsp.: Socjologia cuk-
rzycy, wyd. Pol. Tow. Edukacji Terapeutycznej iSek-
cji Spoecznej Pol. Tow. Diab., Esculap BTL, d
Warszawa, 2013.
4. GUS. Warunki ycia ludnoci w latach 20042005,
GUS, Warszawa 2007 (www.stat.gov.pl).
5. Asch SM, Kerr EA, Keesey MPH i wsp.: Who is at
Greatest Risk for Receiving Poor-Quality Health
Care? NEJM, 2006, 354, 114756.
6. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K: Asys-
tematic Review of Intervention to Improve Diabetes
Care in Socially Disadvantaged Populations, Diabetes
Care, 2006, 29, 167588.
7. Eliasson B, Cederholm J, Nilson P, Gudbjornsdottir S:
The gap between guidelines and reality: type 2 diabe-
tes in aNational Diabetes Register, 19962003. Dia-
bet Med 2005, 22, 14201426.
8. Smith DH, Johnson ES, Weiss JW i wsp.: The Eco-
nomic Burden of Type 1 Diabetes in aHealth Main-
tenance Organization (HMO) setting in the United
States, poster 1164. 71 Scientific Sessions, ADA, Dia-
betes Abstract Book 2011, 60, Suppl 1.
9. Rothman RI, DeWalt DA, Malone R iwsp.: Influence
of patient literacy on the effectiveness of a primary
care based diabetes disease management, JAMA,
2004, 292, 17111716.
10. Tato J, Czech A: Zwyciy cukrzyc podrcznik
aktywnej samoopieki i samokontroli cukrzycy dla
pacjentw oraz ich rodzin, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2011.
Adres dokorespondencji:
Jan Tato
j.taton@interia.pl
41
 MAGORZATA BERNAS

EMOTIONAL AND SOCIOLOGICAL STRESSES OF

EXPECTED PREGNANCY AND MOTHERHOOD IN
WOMEN WITH DIABETES MELLITUS TYPE 1:
HOW TO INCREASE THEIR STRESS-COPING
CAPABILITY?
EMOCJONALNE I SPOECZNE STRESY OCZEKIWANEJ CIY
IMACIERZYSTWA U KOBIET Z CUKRZYC TYPU 1:
JAK ZWIKSZA ICHSPRAWNO RADZENIA SOBIE ZE STRESEM?
Warszawski Uniwersytet Medyczny

BACKGROUND AND AIMS
Planning pregnancy as well as the future familial role of
mother in women with diabetes mellitus type 1 has specific
clinical significance. Both situations are also stressful emo-
tional and sociological events related tothe fear of failure.
The assessment of the conflict arising between the and
sociological impact of pregnancy and matherhood plan-
ning in women with diabetes mellitus type 1 and diabetes
mellitus care in the real world circumstances has utmost
practical importance and merits analytical study (1, 2, 3).
MATERIAL AND METHODS
The studies embraced 91 non-married women with
diabetes mellitus type 1 without additional diseases,
well controlled. In all cases, the following examinations
were performed: clinical age, diabetes mellitus type
1 duration, serum C-peptide, markers of diabetes mel-
litus control (glycemia, HbA1c, lipids), determination of
eye, kidney, heart, ovarian and neurological status. All
91women were subjected tothe 4 types of examinations
with 4 research-oriented questionnaires. The question-
naire had 60 to 80 questions determining the specific
emotional and sociological status. The answers referred
to: 1) self-assessment of the quality of life and existence
values, fears, and emotions; 2) determination of the type
of personality; 3) pregnancy and family plans and, con-
nected with these plans, behaviour; 4) personal ideas of
maternity and family life; 5) level of dependence on other
people; 6) status of therapeutic education; 7) engage-
ment in self-observation and self-control; 8) economic
conditions.
RESULTS
Of the 91 women under study, 69 expressed depres-
sion due tothe medical limitations for the succesful preg-
nancy and concern about fulfilling the role of the poten-
tial organizer of new family life due tothe presence of
diabetic retinopathy, nephropathy, arterial hypertension,
active viral hepatitis, heart disturbances, autonomic neu-
ropathy, or disturbances in ovarian function. Among the
spiritual life values and stresses, the examined women
underlined: 1) the need for moral, marital love 59; 2)
the rational recognition of the limitations in marital and
family life due todiabetes mellitus type 1 bythe future
husband 55; 3) planning the marriage only but not preg-
nancy 42; 4) living as single, lack of belief for finding
aproper husband 39; 5) afeeling of being socially iso-
lated or even discriminated against 38; 6) adisdainful
approach tocontraception 35. Among 91women under
study, the number of cases with statistically valid pres-
ence of the following sociological stresses were: 1) strong

42 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
dependence on other people (family, friends) 72; 2)
low level of therapeutic education not fitting the needs
of pregnancy and motherhood 71; 3) poor control of
diabetes mellitus type 1 especially in comparison with
pregnancy standards 60; 4) smoking 36; 5) economi-
cal poverty 31.
Conclusion: Conflict between the spiritual emotional
and sociological aspects of planning and future realiza-
tion of pregnancy, of motherhood and of the role of the
new family life organizer and the markers of depression,
stressful pathogenic emotions and personality distur-
bances was evidenced as very essential. It is intensified
bythe indifferent or even hostile circumstances in the
real world of diabetic type 1 women life and needs
planned counteraction in the practice of diabetes mel-
litus care.
PIMIENNICTWO
1. Ray J.G., O`Brien T.E., Chain W.S.: Preconception
care and the risk of congenital anomalies in the off-
spring of women with diabetes mellitus: ameta-anal-
ysis, Q.J. Med., 2001, 94, 435444.
2. Tato J., Czech A., Bernas M.: Socjologia cukrzycy,
Wyd. Lek. Esculap, d, 2
3. Temple R.C., Aldrifge V.I., Murphy H.R.: Prepreg-
nancy care and pregnancy outcomes in women with
type 1 diabetes, Diabetes Care, 2006, 29, 17441749.
Adres dokorespondencji:
Magorzata Bernas
ul.Akademicka 3/44
02-038 Warszawa

SPOSOBY REALIZACJI CELW LECZENIA

1. Wszystkie kobiety chore nacukrzyc wokresie planowania ciy, wczasie ciy ipodczas poogu powinny pozo-
stawa pod opiek zespou diabetologiczno-pooniczego majcego dowiadczenie wtej dziedzinie.
2. Celem takiego postpowania jest:
optymalizacja leczenia cukrzycy;
ocena iewentualne leczenie przewlekych powika cukrzycy;
edukacja diabetologiczna, wtym dietetyczna;
diagnostyka funkcji tarczycy (wykluczenie niedoczynnoci tarczycy); zagrne zakresy norm dla TSH naley uzna
wartoci; 2,5 IU/ml wpierwszym trymestrze ciy imaksymalnie 3 IU/ml wdrugim itrzecim trymestrze ciy;
podczas ciy wizyty udiabetologa powinny odbywasi nie rzadziej ni comiesic, wuzasadnionych
intensywna insulinoterapia metod wielokrotnych wstrzykni
insulinoterapia metod cigego podskrnego wlewu insuliny (CSII, continuous subcutaneous insulin infusion)
zalecasi stosowanie krtkodziaajcych analogw insulin. Kwalifikacja iprowadzenie chorych nacukrzyc przed-
ciow przy uyciu osobistej pompy insulinowej powinny by prowadzone worodkach diabetologicznych posia-
dajcych dowiadczenie wterapii CSII. Terapi pompow najlepiej rozpocz naetapie planowania lub wewczesnej
ciy (do12. tygodnia). Wyjtkowo pniej uchorej, uktrej niemoliwe jest uzyskanie zadowalajcego wyrwnania
metabolicznego metod wielokrotnych wstrzykni insuliny.

(red.)

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 43

www.medycyna-metaboliczna.pl
 PLANOWANIE RODZINY ACUKRZYCA

Problemy zaoenia rodziny obejmuj zarwno intymn sfer uczu ipotrzeb psychicznych, jak iobiektywne uwa-
runkowanie kliniczne iekonomiczne. Poniej przedstawiono sze sytuacji, jakie mona spotka:
1. Cukrzyca typu 1 pojawiasi ukobiety, ktra zawara maestwo jeszcze wokresie zdrowia. Jeli maona ju dzieci,
wzasadzie nie powinna ponownie zachodzi wci. Winnym przypadku mona zgodzisi zzamiarem ciy, ale
take zpenym medycznym przygotowaniem.
2. Uchorej wystpuje cukrzyca typu 1 bez powika. Sytuacja tadotyczy najczciej modych kobiet, ktre choruj nie
duej ni 5 lat. Zdrowy m nie zawsze dobrze orientujesi wproblematyce zdrowia ony. Wtakich przypadkach
obowizuje podanie wyczerpujcej irzetelnej informacji obydwojgu partnerom wcelu skutecznego przygotowania
dobardzo prawdopodobnej roli rodzicw. Cia powinna by rutynowo przygotowana diagnostycznie ileczniczo
jeszcze przed zapodnieniem. Niezbdna jest wobec tego ocena rytmu owulacji iumiejtno skutecznego zapo-
biegania ciy, a take odpowiedni wybr czasu zapodnienia. Co najmniej na 6 miesicy przed zapodnieniem
powinnosi szczeglnie zintensyfikowa leczenie cukrzycy, uzyskujc bardzo dobre wskaniki jej metabolicznego
wyrwnania, np.stenie HbA1c poniej 67%. Pozapodnieniu pacjentk naley prowadzi wedug zasad inten-
sywnego programu opieki nad ciarn chor nacukrzyc.
3. Wyj zam mazamiar chora nacukrzyc typu 1 zprzewlekymi powikaniami tej choroby, ale wich okresie
pocztkowym, bez cech niewydolnoci narzdw. Zklinicznego punktu widzenia zawarcie maestwa jest wtej
sytuacji podane. Istotnym warunkiem jego powodzenia jest dua kultura, zarwno uczuciowa, jak ioglna zdro-
wego partnera, jego przygotowanie doroli opiekuna. Urodzenie dziecka jest moliwe tylko pod warunkiem cisego
nadzoru medycznego, awic postarannym przygotowaniu diagnostycznym ileczniczym dozapodnienia iciy.
Liczb ci naley zdecydowanie ograniczy dojednej. Konieczne jest te wczesne zapoznanie partnerw zespo-
sobami zapobiegania ciy.
4. Kobieta planujca maestwo jest chora nacukrzyc ocikim przebiegu, ju powikan, zzagroeniem wzroku,
wydolnoci nerek lub serca. Wzasadzie wcukrzycy typu 1 otakich objawach moliwo zajcia wci powinna
by planowo wyczona. Przyczyny zawarcia maestwa musz wic by natury wycznie uczuciowej iopieku-
czej. Partner musi by wtej sytuacji postaci owyjtkowej osobowoci, nastawion opiekuczo ialtruistycznie.
Obowizuje delikatne ikonstruktywne dostarczenie rzetelnej informacji orokowaniu codostanu zdrowia chorego
partnera iwczesne zapoznanie pary zpraktycznymi sposobami zapobiegania ciy. Uatwi tozawarcie maestwa,
ktre nie planuje potomstwa.
5. Dociy dochodzi bez psychicznego, intelektualnego imedycznego przygotowania. Wtych przypadkach cia jest
nie zaplanowana izreguy te do pno rozpoznana. Intensywna opieka rozpoczynasi wic zopnieniem ju
wczasie trwania ciy. Jest tosytuacja wybitnie niekorzystna, wktrej bardzo czsto dochodzi dosamoistnych po-
ronie lub powstania wad wrodzonych udzieci. Stwarza te ona due zagroenie dla zdrowia iycia matki.
6. Niektre maestwa, wktrych kobieta choruje nacukrzyc, odpocztku wiadomie iplanowo wybieraj bezdziet-
no; wydajesi, enie naley tej postawy zmienia.

Planowanie ciy, przebieg ciy iopieka dotyczca noworodka iniemowlcia tofunkcje yciowe chorujcej nacuk-
rzyc kobiety ijej rodziny. Zreguy poczone szrealizacj specjalistycznego planu opieki pooniczo-diabetologicznej.
czsi take zsilnie wyraonymi przeyciami psychologicznymi ispoecznymi. Pojawisi mog rne stany emo-
cjonalne strach, lk, przygnbienie, rado, rozpacz, przeraenie, wdziczno, przyja, mio, reakcje napoczucie
zagroenia egzystencji: bezradno icierpienie, obawa przed sprawieniem blu rodzinie ibliskim, zwikszenie zalenoci
odosb drugich.
(red.)

44 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Naukowe prace pogldowe

Scientific review works

 ANNA CZECH

SYSTEMOWA PREWENCJA CUKRZYCY TYPU 2

JAKONACZELNE ZADANIE DIABETOLOGII PUBLICZNEJ
SYSTEMIC DIABETES MELLITUS TYPE 2 PREVENTION
AS THE MAIN PUBLIC DIABETOLOGY CHALLENGE
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Cige zwikszaniesi zapadalnoci nacukrzyc szczeglnie typu 2 nawiecie iwPolsce wymaga pilnego stworzenia penych
moliwoci praktykowania prewencji cukrzycy wsystemowy ikontrolowany sposb. Odpowiedzialno wtym zakresie ponosz zarwno czynniki
administracyjne jak irodowisko medyczne. Dziaania systemowe czyli obowizkowe, patne przez Narodowy Fundusz Zdrowia ikontrolowane
dziaania prewencyjne dotyczce wramach prewencji pierwotnej stanu przedcukrzycowego (ok.5 mln osb wPolsce) oraz wprewencji wtrnej
itrzeciorzdowej, dotyczce jakoci leczenia cukrzycy izmniejszaniu ryzyka powika maj stanowi skadnik rutynowej opieki diabetologicznej. Udo-
wodniono, eprewencja cukrzycy typu 2 odznaczasi du skutecznoci jeli jest stosowana wsposb odpowiedni dowynikw naukowych bada.

Sowa kluczowe cukrzyca, zapadalno, prewencja, skuteczno, organizacja.

SUMMARY. The diabetes mellitus, particularly of type 2 incidence is steadily increasing in whole world and in Poland. This epidemiological
phenomenon should be the most important stimulation for creation of full possibilities of introducing theevidence based prevention into
health care system. It should be routine, under control of both administrative and medical supervising institutions. Also systemic, that is
obligatory, paid bythe National Health Fund and respectively under efficacy control. In Poland the number of persons with prediabetes is
assessed (IDF) as around 5 mln persons they should be the object ot primary prevention, secondary and third rate prevention should be
applied more effectively tothe populations with diabetes mellitus in programmed way. The efficacy of type 2diabetes mellitus prevention
is positively documented in many large scale studies.

Key words diabetes mellitus, incidence, prevention, efficacy, organization.

NARASTAJCA EPIDEMIA CUKRZYCY JAKO
PROBLEM DIABETOLOGII PUBLICZNEJ
ZADANIA DLA PROGRAMW PREWENCJI
Cukrzyca, awraz zni diabetologia, jest obecnie wwik-
szoci pastw wiata jednym zgwnych problemw opieki
zdrowotnej zarwno pod wzgldem medycznym, jak ispo-
eczno-ekonomicznym. Stwarza tonowe wyzwania (1, 2).
Odpowiedzi moe by tylko nowa wizja diabetologii,
jej szybkie igbokie zmiany. Wskazujc nate pilne po-
trzeby Pierre Lefbvre, byy przewodniczcy Midzyna-
rodowej Federacji Cukrzycowej (IDF), obrazowo mwi,
eokrt Titanic ju egluje, gra lodowa czeka jeli
nie zmieni kursu, katastrofa jest nieunikniona. Sowa te
dotycz roli prewencji cukrzycy tak wskali populacyjnej
jak iindywidualnej (3).
Cukrzyca jest chorob populacyjn, ktra obecnie spe-
nia kryteria epidemii. Dane wiatowej Organizacji Zdro-
wia wtym zakresie podaj, i obecnie nacukrzyc choruje
nawiecie 366 milionw ludzi iszacuj, ew2030 roku
liczba ta wzronie do 551 milionw. W Polsce choruje
ok.9% populacji osb dorosych (1). Wikszo przypad-
kw cukrzycy wrd dorosych 94% stanowi cukrzyca
typu 2, zwizana zezwikszonym ryzykiem powika serco-
wo-naczyniowych iskrceniem oczekiwanej dugoci ycia.
Przewleke powikania cukrzycy wpostaci uszkodzenia na-
rzdu wzroku, rozwoju zmian troficznych skry (stopy cuk-
rzycowej) iniewydolnoci nerek sprawiaj, eproblem ten
wznacznym stopniu obnia rwnie jako ycia pacjentw

46 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
(4). Powysze dane uzasadniaj potrzeb opracowania sku-
tecznego planu prewencji rozwoju cukrzycy typu 2.
Wetiopatogenezie cukrzycy typu 2. wyrniasi dwa
nakadajce si na siebie czynniki: genetyczny (formy
mono- iwielogenowe) irodowiskowy. Przy obecnym
stanie wiedzy skuteczne interwencje wzakresie genw
predysponujcych dorozwoju cukrzycy typu 2 sogra-
niczone (5, 6). Interwencje prewencyjne swic ukierun-
kowane gwnie naczynniki rodowiskowe, odpowiada-
jce zanarastajc epidemi cukrzycy. Lista czynnikw
rodowiskowych zwizanych zcukrzyc jest duga, apo-
szczeglne czynniki maj rne znaczenie dla szybkoci
pojawieniasi objaww chorobowych. Najsilniej udoku-
mentowane znaczenie dla rozwoju cukrzycy maj otyo
isiedzcy tryb ycia (7, 8).
Prewencja pierwotna cukrzycy typu 2. polega gwnie
na identyfikacji grup jej zwikszonego ryzyka i wpro-
wadzaniu wnich modyfikacji stylu ycia, polegajcych
nazwikszeniu aktywnoci fizycznej, stosowaniu odpo-
wiedniej diety iredukcji masy ciaa. Przy braku skutecz-
noci tych dziaa wprowadzane sinterwencje farmako-
logiczne, awprzypadku otyoci take chirurgiczne. ,
Celem prewencji pierwotnej jest zmniejszenie lub ca-
kowita eliminacja danej choroby wpopulacji. Obiektem
stosowanych interwencji mog by osoby nalece dogrup
zwikszonego ryzyka rozwoju choroby lub cae popula-
cje. Wraz zupowszechnieniemsi siedzcego trybu ycia
iwysokoenergetycznej diety grupy zwikszonego ryzyka
powoli zaczynaj obejmowa cae populacje (9).
Szacujesi, eokoo 60% przypadkw cukrzycy typu 2.
moe mie zwizek zwartociami BMI > 25kg/m2. Zna-
czenie programw prewencji polega nie tylko nazmniej-
szeniu czstoci wystpowania cukrzycy typu 2., ale take
zapobieganiu chorobom ukadu krenia. Korzyci snaj-
bardziej widoczne pod postaci redukcji miertelnoci sku-
mulowanej (10).
Analiza przeprowadzanych bada populacyjnych po-
wiconych prewencji cukrzycy typu 2. (Finnish Diabetes
Prevention Study, Diabetes Prevention Program, STOP-
-NIDDM) ujawnia liczne problemy zwizane zplanowa-
niem iprzeprowadzeniem skutecznych interwencji pre-
wencyjnych (11, 12, 13). Zaczynajsi one odtrudnoci
wodpowiednim zdefiniowaniu grupy zwikszonego ryzy-
ka, poprzez zagadnienia zwizane zuzyskaniem iutrzy-
maniem skutecznej wsppracy zpacjentem, wyznaczenie
konkretnych, osigalnych celw iutrzymanie osignitych
korzyci. Praktyczne zastosowanie opracowanych metod
dodatkowo utrudnia fakt, i powinny one by dostosowane
doosb wrnym wieku, ornym statusie spoecznym wiat 2000 rok. G. Roglic iwsp. (WHO), Diabetes Care 2005,
ifinansowym, obarczonych wspistniejcymi chorobami,
czsto utrudniajcymi dostosowanie dooglnych zalece.
Praktyki prewencyjne, aby byy skuteczne, wymagaj
wkadym przypadku zindywidualizowanego podejcia,
duego zaangaowania ze strony zespou specjalistw
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
zajmujcychsi poszczeglnymi zagadnieniami (diete-
tyk, trener, lekarz, edukator, pielgniarka) iduych naka-
dw finansowych, szczeglnie jeli maj by stosowane
powszechnie.
Napodstawie dowiadcze zprzeprowadzonych ba-
da wFinlandii wdroono Narodowy Program Prewencji
Cukrzycy typu 2. Polega on naprbach wdroenia wcaej
populacji zmian trybu ycia, sposobu ywienia, edukacji
zdrowotnej, zwikszenia spoycia produktw niskotusz-
czowych, zwikszenia aktywnoci fizycznej. Wprowadzo-
no systematyczne badania przesiewowe majce nacelu
wykrywanie osb zwikszonego ryzyka, ich zintensyfi-
kowan edukacj imonitorowanie (13).
WPolsce dotychczas nie opracowano systematycznego
programu prewencji cukrzycy typu 2. Napodstawie szcze-
gowej analizy wielu wynikw bada populacyjnych,
moliwe jest jednak opracowanie projektu takiego progra-
mu dla Polski zeszczeglnym uwzgldnieniem warunkw
praktyki klinicznej (1417).
Obok cukrzycy obserwujesi dodatkowo narastajce licz-
by osb zestanem przedcukrzycowym stanowicym szcze-
glne ryzyko powstawania cukrzycy. Obrazuje totab.1.
Tab. 1. Oglny rozmiar epidemii stanu przedcukrzycowego
stan w2003r. iprognoza na2025r. (Diabetes Atlas, IDF,
wyd.6, Bruksela, 2013).
Osoby zcukrzyc iupoledzeniem
2003 r 2025 r
tolerancji glukozy
Populacja caego wiata (mld) 6,3 8,5
Liczba osb wwieku 20-79 lat caego
3,8 5,3
wiata (mld)
Liczba osb zupoledzon tolerancj
314 472
glukozy wpopulacji 20-79 lat (mln)
Chorobowo zpowodu upoledzenia
8,2 9,0
tolerancji glukozy (%)
Liczba osb zpodwyszon glikemi
naczczo wwieku 20-79 lat (mln)
218 292
Wskali oglnowiatowej cukrzyca stanowi pit przy-
czyn zgonw. Te epidemiologiczne zjawiska narastaj,
mimo tosczsto nieuwiadomione lub wrcz ignorowa-
ne przez gremia politykw. Pociga tozasob znaczne
szkody.
Tab. 2. Zwikszenie umieralnoci powodowane przez cukrzyc.
28, 2130.
Liczba zgonw zwszystkich przyczyn osb zcukrzyc 7,5 mln
Liczba zgonw wycznie zalenych odcukrzycy 2,9 mln
Cukrzyca 5 miejsce nawiatowej licie przyczyn zgonw
47
 Istniej wtym zakresie jednak rwnie bardzo pozy-
tywne przykady. Nale do nich kraje skandynawskie
izachodniej Europy. Wpisaasi natlist Organizacja
Narodw Zjednoczonych uchwalajc 20.12.2006 odpo-
wiednio mobilizujc dodziaa Rezolucj. Jej skutecz-
no nie jest widoczna.
WPolsce nacukrzyc choruje ok.3 miliony osb. Ztej
liczby ok.70% znajdujesi wprowadzonych przez instytu-
cje opieki zdrowotnej lokalnych rejestrach osb zcukrzyc
znan ileczon. Pozostae 30% toprzypadki cukrzycy
nie znanej nie rozpoznanej inie leczonej.
Dodatkowo ok.5 milionw osb naley zaliczy doka-
tegorii stanu przedcukrzycowego (1).
Czsto wystpowania zaburze gospodarki wglowo-
danowej wreprezentatywnej prbie populacji Warszawy
(N=1275), wwieku powyej 18 lat. (bad. wasne, 1997,
KBN) podaje tab. 3.
Tab. 3. Chorobowo zpowodu stanu przedcukrzycowego
icukrzycy wreprezentatywnej prbie populacji Warszawy
(bad. wasne, 1997).
Rodzaj zaburzenia %
Prawidowa tolerancja glukozy 86,41
Nieprawidowa glikemia naczczo (IFG) 0,66
Upoledzenie tolerancji glukozy (IGT) 6,28
Cukrzyca wieo rozpoznana 2,73
Cukrzyca uprzednio rozpoznana 3,92
Wszystkie rodzaje zaburze cznie 13,59
Cukrzyca staasi obecnie gwn przyczyn lepoty
uosb dorosych, niewydolnoci nerek iamputacji ko-
czyn, atake gwnym czynnikiem ryzyka (rwnowani-
kiem) niedokrwiennej choroby serca izawau serca, uda-
ru mzgu oraz wad wrodzonych unoworodkw. Skraca
redni, oczekiwany okres ycia przecitnie o1015 lat
(18, 19).
Wydatki zbudetu pastwa narodki doleczenia cuk-
rzycy przekraczaj sum 2 miliardw zotych rocznie. We-
dug prognozy WHO liczba osb chorujcych nacukrzy-
c wPolsce bdziesi zwikszaa wewzgldnie szybkim
tempie, odpowiednio wic wzrosn obcienia wynikajce
zcukrzycy.
Wrd przyczyn tego rodzaju wymieniasi wiele prze-
ksztace wstylu ycia wspczesnych spoeczestw. Sta-
nowi mog ok.50% czynnikw etiologicznych poddaj-
cychsi prewencji, pozostae 50% toczynniki genetyczne.
Niektre znich wymienia tab. 4.
48 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 4. Intensywna dynamika zmian wwartociach
iuwarunkowaniach yciowych, spoecznych, ekonomicznych,
rodowiskowych, diabetogennych uwarunkowaniach stylu ycia.
Nowa cywilizacja:
liberalizm spoeczny iekonomiczny
wiat wirtualny
internet, media komunikacyjne, globalizm
wartoci public relations, relacje oparte napozorach
wiat realny
korporacyjny styl ycia priorytet pienidza, konkurencja,
indywidualizm
rozwarstwienie spoeczne zalene odkryteriw
ekonomicznych, ubstwo, osamotnienie spoeczne jednostki
igrup ludnociowych
Trudny, antyzdrowotnie uksztatowany przez spoeczno-
ekonomiczne uwarunkowania realnego ycia pacjent?
Niski poziom edukacyjny oglny iprozdrowotny,
Cechy psychopatyczne, psychotyczne,
Ze warunki materialne, brak wsparcia rodziny,
Alkoholizm, bezrobocie,
Palacz tytoniu, narkomania,
Konflikt zprawem,
Zagroony upoledzeniem wzroku, lepoty,
Powikania cukrzycy zniewydolnoci narzdw.
Cukrzyca staasi problemem nie tylko osb chorych
imedycyny, ale organizacji oglobalnym zasigu. Ostatnio
znajduje toniezwyky wyraz wspecjalnej przeciwcuk-
rzycowej Rezolucji Zgromadzenia Oglnego Organizacji
Narodw Zjednoczonych z20 grudnia 2006. Rezolucja
tapromuje akcje prewencyjne nacaym wiecie wformie
wiatowych dni powiconych diabetologii wewsppracy
zMidzynarodow Federacj Cukrzycow (IDF). Zobo-
wizuje te pastwa czonkowskie ONZ dointensyfika-
cji narodowych programw walki zcukrzyc wzakresie
prewencji cukrzycy, ulepszania jakoci wynikw leczenia
hamujcych epidemiczne nasilenie powika cukrzycy
ichorb zni skojarzonych.
WPolsce konieczne jest opracowanie nowego, ulepszo-
nego iszerszego programu oglnopastwowego, zgodnie
zzaleceniami wiatowej Organizacji Zdrowia iMidzy-
narodowej Federacji Cukrzycowej i Unii Europejskiej.
Naley szczeglnie uwzgldni takie kierunki dziaa jak
postulat przyjcia przez Sejm ustawy diabetologicznej
nawzr ustawy onkologicznej dowalki zzagroeniem
cukrzyc ichorobami zni skojarzonymi.
Tak sformuowane cele wymagaj wprowadzenia
doopieki diabetologicznej wielu nowych wartoci, kry-
teriw imetod.
 Tymczasem badania diabetologw, wtym take pro-
wadzone przez wiele lat wasne badania ioceny, dobitnie
wskazuj, ejako opieki medycznej ispoecznej dostp-
nej wpraktyce osobom zcukrzyc jest niewystarczajca.
Musi ulec pilnej intensyfikacji. Jest tokonieczne ijedno-
czenie wymagajce wielu nowych wysikw.
STAN PRZEDCUKRZYCOWY
GWNY PRZEDMIOT PREWENCJI
Problemem, ktry jeszcze bardziej zwiksza zagroenie
narastaniem epidemii cukrzycy jest stan przedcukrzycowy.
Wg danych International Diabetes Federation (1) dotyczy
on wPolsce ok.5 mln dorosych osb. Rozrniasi 2jego
formy amianowicie podwyszenie glikemii naczczo mi-
dzy 100 a125mg/dl, oraz upoledzenie tolerancji gluko-
zy oceniane wielkoci glikemii midzy 140 a199mg/dl
wdrugiej godzinie testu doustnego obcienia 75g glu-
kozy (tab. 5).
Stan przedcukrzycowy jest faz przejciow midzy
normoglikemi a hiperglikemi uznan za charaktery-
styczn diagnostycznie dla cukrzycy (20). Stanowi faz
wstpn cukrzycy, jest ju czynnikiem ryzyka chorb
sercowo-naczyniowych stanowicych powikanie pe-
nej cukrzycy. Ztych wzgldw powinien by aktywnie
rozpoznany wcelu prewencji dalszej patologii tojest hi-
perglikemii odpowiadajcej cukrzycy, oraz take wyeli-
minowanie pozahiperglikemicznych czynnikw ryzyka
chorb sercowo-naczyniowych. Mimo cigego rozwoju
zasad imetod normalizowania glikemii uosb zcukrzyc
atake stosowania lekw zmniejszajcych pozahipergli-
kemiczne ryzyko cukrzycy efekty prewencyjne wpraktyce
nie swpeni skuteczne. Dotyczy tozarwno przekszta-
cenia stanu przedcukrzycowego wcukrzyc jak iryzyka
angiopatii ineuropatii cukrzycowej. Ocen takich dziaa
przedstawiaj klasyczne ju 4 poprawnie zaplanowane
randomizowane badania kliniczne.
Wbadaniu fiskim Finish Diabetes Prevention Pro-
gram 522 osoby zotyoci (BMI = 31kg/m2), wwieku
55 lat, zupoledzeniem tolerancji glukozy, otrzymao typo-
we instrukcje dietetyczne iwzakresie wysiku fizycznego
grupa kontrolna. Druga grupa osb zotyoci iupole-
dzeniem tolerancji glukozy stosowaa indywidualizowane,
Tab. 5. Definicja stanu przedcukrzycowego glikemia wosoczu krwi ylnej.
Parametr
Podwyszenie glikemii naczczo mg/dl
Upoledzenie tolerancji glukozy (glikenmia w2 godz.
podoustnym podaniu 75g glukozy) mg/dl
HbA1C -%
ADA American Diabetes Association; WHO World Health Organization; AACE American Association of Clinical Endocrinologists;
ACE American College of Endocrinology; PTD Polskie Towarzystwo Diabetologiczne
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
intensywne instrukcje wzakresie redukcji nadmiaru masy
ciaa, skadu diety oraz kontrolowane zalecenia odnosz-
cesi dozwikszenia wysikw miniowych grupa in-
terwencyjna. Poupywie rednio 3,2 lat grupa interwen-
cyjna wykazywaa zmniejszenie o58% wzapadalnoci
nacukrzyc wporwnaniu zgrup kontroln (13).
Wbadaniu Diabetes Prevention Program (USA) bada-
no 3.234 osoby zeredni wieku 51 lat, otyoci rednie
BMI = 34kg/m2, zrnych grup etnicznych (rasa biaa,
czarna lub osoby z fenotypem poudniowo-ameryka-
skim) oraz zupoledzeniem tolerancji glukozy. Osoby
te zrandomizowano do3 grup: 1) intensywne stosowa-
nie korekcyjnej diety iwysikw fizycznych (prewencja
behawioralna); 2) stosowanie metforminy; 3) podawanie
placebo. Wgrupie 2 i3 zalecenia dotyczce lekw po-
czono zestandardowym stosowaniem diety iwysikw
fizycznych. Poupywie rednio 2,8 lat wpodgrupie stosu-
jcej terapi behawioraln uzyskano wzgldne obnienie
zapadalnoci nacukrzyc o58%, wgrupie otrzymujcej
metformin redukcja wzgldnej zapadalnoci nacukrzy-
c wyniosa 31%, wstosunku dogrupy kontrolnej. Bez-
wzgldne wielkoci zapadalnoci nacukrzyc wynosiy
4,8% wpodgrupie prewencji behawioralnej, 7,8% wpod-
grupie otrzymujcej metformin i11% wpodgrupie kon-
trolnej (21).
Podobnie wbadaniu STOP-NIDDM wgrupie 1.429
osb z upoledzeniem tolerancji glukozy, ze rednim
wiekiem 55 lat irednim BMI = 31kg/m2 randomizowa-
no podgrup otrzymujc akarboz ipodgrup placebo.
Poupywie 3,3 lat wgrupie leczonych akarboz uzyskano
wporwnaniu zgrup placebo wzgldn redukcj zapadal-
noci nacukrzyc rwn 25%. Bezwzgldna zapadalno
nacukrzyc wpodgrupie akarbozy wynosia 9%, wpod-
grupie placebo bya wysza o36% (12).
Podobnych bada przeprowadzono wicej wodniesie-
niu dornych dziaa prewencyjnych zzakresu prewencji
behawioralnej iprewencji farmakologicznej. Ich wyniki
byy podobne (2, 3).
Ztego rodzaju bada oraz ich wynikw mona ustali
okolicznoci potwierdzajce konieczno wprowadzenia
dosystemowej praktyki metod prewencji cukrzycy typu2,
czyli stosowania zasad prewencji wramach diabetologii
publicznej.
ADA WHO/IDF AACE/ACE PTD
100 125 110 125 100 125 100 125
140 199 140 199 140 199 140 199
5,7 6,4 nie zalecana nie zalecana nie zalecana
49
 Stonastpujce okolicznoci:
1. Spoeczne oraz indywidualne znaczenie choroby wsto-
sunku doktrej organizowa naley systemow prewen-
cj maduy zakres cukrzyca typu 2 wpeni spenia
tokryterium;
2. Istnieje moliwo wyodrbnienia diagnostycznych
czynnikw, ktre okrelaj ryzyko choroby udo-
wodniono, estenie glikemii naczczo oraz toleran-
cja glukozy spenia tak potrzeb suc dowyboru
populacji, wktrej stosujesi prewencj. Dodatkowo
wprogramach prewencji cukrzycy typu 2 mona stoso-
wa takie patogenne czynniki jak wiek, pe, wywiady
rodzinne (badania genetyczne), BMI irelacje obwodu
talii doobwodu napoziomie bioder, cinienie ttnicze,
skad lipidw surowicy krwi, atake HbA1C, obecno
rnych typw przeciwcia oddziaujcych nakomrk
beta, atake interleukin icytokin.
3. W prewencji cukrzycy typu 2 istnieje pena moli-
wo wykorzystywania tych czynnikw dooceny jej
skutecznoci.
4. Istnieje bezpieczny, gwny test dorozpoznawania stanu
przedchorobowego (przedcukrzycowego). Wprakty-
ce prewencji cukrzycy takim testem jest oznaczanie gli-
kemii naczczo oraz tolerancji glukozy wg rekomendacji
International Diabetes Association.
5. Realizatorzy prewencji maj dodyspozycji bezpieczne
metody uzyskiwania efektw prewencyjnych lub op-
niajcych powstanie objaww choroby. Nale donich
prewencja behawioralna iwybrane leki jak np.metfor-
mina lub akarboza.
6. Naley doda, eprewencja skierowana nauzyskanie
normoglikemii wwybranych grupach populacyjnych
moe przynosi dodatkowe, korzystne medycznie efek-
ty jak np.redukcja otyoci izalenych odniej objaww,
jak nadcinienie ttnicze lub hiperlipidemia.
7. Systemowa prewencja cukrzycy obok efektw me-
dycznych powinna przynosi korzyci spoeczne
iekonomiczne.
RODZAJE PREWENCJI CUKRZYCY
Wskazania, metody i ocena skutecznoci prewencji
dzielisi na3 rne rodzaje, amianowicie: 1. prewen-
cj pierwotn, 2. prewencj wtrn oraz 3. prewencj
trzeciorzdow.
Prewencja pierwotna
Pojcie prewencji pierwotnej obejmuje usuwanie lub
znaczne ograniczanie etiologicznych czynnikw choroby.
Odnosisi wic moe dochorb opoznanej etiologii.
Pierwotnie dziaajce czynniki etiologiczne wcukrzycy
typu 1 nie sjak dotd wpeni poznane. Mechanizm dzia-
ania diabetogennych genw atake pierwotnych zaburze
molekularnych prowadzcych doaktywacji mechanizmw
50 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
autoimmunologicznych izapalnych powodujcych apopto-
z komrek beta nie jest wyjaniony wtakim stopniu, aby
mona byo zastosowa adekwatne prewencyjnie dziaa-
nia. Istniej wtym zakresie rne prby, ktrych jednak
nie mona jeszcze przeoy napraktyczne, systemowe
dziaania prewencyjne.
Podobna sytuacja odnosisi domoliwoci eliminacji
diabetogennych czynnikw genetycznych wcukrzycy typu
2. Istniej natomiast metody ograniczania etiologicznego,
diabetogennego wpywu czynnikw rodowiskowych
zapomoc prewencji behawioralnej (2226).
W zrnicowanych ale poznanych pod etiolo-
gicznym wzgldem rnych rodzajach cukrzycy wtrnej
moliwoci prewencji odnoszsi gwnie doczynnikw
rodowiskowych.
Prewencja wtrna
Wchorobach przewlekych, toznaczy takich, ktrych
nie mona wyleczy ale jest moliwe usuwanie objaww
jak cukrzyca, stosujesi cele imetody prewencji wtr-
nej. Wcukrzycy, zwaszcza typu 2, obejmuj one dziaania
ograniczajce wpywy niektrych uwarunkowa rodo-
wiskowych (np.sedentarny tryb ycia), diabetogennych
zespow chorobowych (np.otyo) lub wybranych wtr-
nych czynnikw patogenetycznych, jak np.insulinoopor-
no (metformina).
Metody prewencji wtrnej mog by ujmowane wspo-
sb systemowy wwikszych programach populacyjnych.
Prewencja trzeciorzdowa
Choroby przewleke jak cukrzyca powoduj rne ze-
spoy powika narzdowych, ktre manifestujsi wod-
rbny, pozahiperglikemiczny sposb jak np. angiopatii
ineuropatii cukrzycowej. Aktywna prewencja wtrna po-
czona zeliminacj wpyww takich objaww cukrzycy
jak hiperglikemia, dyslipidemia, zaburzenia krzepliwoci
iinne podobne czynniki ryzyka powika wykazuje sku-
teczno wpraktyce (27, 28).
***
Wpraktyce realizacji prewencji cukrzycy pojawiajsi
szczeglne problemy.
Poniej przedstawiono niektre znich.
1. Jak wybiera kandydatw docelw prewencji?
Dorutynowych kryteriw wyboru naley stwierdzenie
stenia glukozy wosoczu krwi ylnej naczczo wzakresie
100125mg/dl, oraz w2 godziny podoustnym podaniu
75g glukozy wzakresie 140199mg/dl. Wbadaniu Dia-
betes Prevention Program (21) przyjto warto naczczo
wiksz od90mg/dl imniejsz anieli 126mg/dl.
Zestawienie grup podwyszonego ryzyka wtym zakre-
sie przedstawia tab. 6.
 Kryterium tolerancji glukozy okazujesi bardziej czu-
e wocenie ryzyka cukrzycy anieli glikemia naczczo.
Upoledzenie tolerancji glukozy czysi take istot-
nie z zapadalnoci na choroby sercowo-naczyniowe
(tab.7).
Tab. 6. Przegld zalece dotyczcych przesiewowej diagnostyki cukrzycy wgrupach opodwyszonym ryzyku.
1. American Diabetes Association (ADA) 2013
Testy przesiewowe wykonujesi przede wszystkim uosb
zpodwyszonym ryzykiem:
BMI > 25kg/m2 oraz conajmniej jednym dodatkowym
czynnikiem ryzyka
maa aktywno miniowa
cukrzyca ukrewnych Istopnia
rasa ozwikszonej czstoci cukrzycy afroamerykanie,
latyno-amerykanie, azjo-amerykanie, osoby zwysp Pacyfiku
kobiety zuprzednio rozpoznan cukrzyc ciow lub
urodzenie dzieci owadze > 4,0kg
osoby znadcinieniem ttniczym
HDL-Chol 35mg/dl i/lub trjglicerydami 250mg/dl
kobiety zzespoem policystycznych jajnikw
osoby zHbA1C 5,7%, podwyszeniem glikemii naczczo lub
upoledzeniem tolerancji glukozy (wczeniej)
kliniczne zespoy skojarzone zinsulinoopornoci (dua
otyo, acanthosis nigricans, itp.)
choroba niedokrwienna serca iniektre inne choroby ukadu
sercowo-naczyniowego
wszystkie osoby powyej 45 roku ycia
Pouzyskaniu prawidowych wynikw testw glikemicznych
naley jepowtrzy conajmniej po3 latach lub
windywidualnych przypadkach wczeniej iczciej
3. Wsplne zalecenia ADA iEASD
Nadwaga, otyo, szczeglnie zobecnoci dodatkowego, Badanie przesiewowe obejmuje oznaczanie glikemii naczczo oraz test
jednego czynnika ryzyka cukrzycy ustalanego
indywidualnie,
Wszystkie osoby powyej 45 roku ycia
Przy normalnych wynikach testowanie naley powtarza
conajmniej co3 lata
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Najwysz czuo wwyborze kandydatw doprewen-
cji wykazuje poczenie obydwch powyszych kryteriw
glikemii naczczo iw2. godz. testu tolerancji.
Oceny wielkoci stenia glikowanej hemoglobiny
HbA1C jako kryterium wyboru kandydatw doprewencji
2. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) 2011
Czynniki ryzyka cukrzycy bdce wskazaniem dotestw glikemicznych:
dodatnie wywiady rodzinne dotyczce wystpowania cukrzycy
wrodzinie
choroby sercowo-naczyniowe
otyo, zesp metaboliczny
maa aktywno miniowa
rasa ozwikszonej predyspozycji docukrzycy
wczeniej stwierdzone podwyszenie glikemii naczczo lub wtecie
OGTT obcienia doustnego glukoz
nadcinienie ttnicze
dyslipidemia: zwikszenie stenia trjglicerydw, zmniejszenie
stenie cholesterolu HDL
cukrzyca ciowa wwywiadach, urodzenie dziecka owadze > 4,0kg
zesp policystycznych jajnikw
leczenie farmakologiczne schizofrenii lub
cikiej choroby dwubiegunowej
4. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne
tolerancji glukozy:
wszystkie osoby powyej 45 roku ycia conajmniej 1 raz na3 lata
niezalenie odwieku osoby uktrych stwierdzasi:
nadwag lub otyo lub obwd wtalii > 80cm (kobiety)
i> 94cm (mczyni),
dodatnie wywiady rodzinne,
ma aktywno miniow,
diabetogenne wpywy rodowiskowe lub etniczne
zwczeniej rozpoznanym stanem przedcukrzycowym
przebyt cukrzyc ciow,
informacje owadze podu > 4,0kg
nadcinienie ttnicze (> 140/80 mmHg)
HDL-Chol < 1,0 mmol/l lub trjglicerydy > 1,7 mmol/l
zesp policystycznych jajnikw
choroby ukadu sercowo-naczyniowego
51
nie sjednoznaczne (29, 30). Porwnania czuoci, swoisto- 3. Obwd brzucha (talii) mierzony poniej eber (zazwy-
ci iprzewidywalnoci srozbiene. Zaley tonajprawdopo- czaj napoziomie ppka)
dobniej odrnic wnaturalnej dystrybucji zaburze glikemii.
Niektrzy badacze stosuj logistyczne wzory, ktre Mczyni Kobiety
tworz zobecnoci wielu dodatkowych czynnikw ryzyka
cukrzycy (risk score models) (31). Naley donich wiek, 0 p. mniej ni 94cm 0 p. mniej ni 80cm
ple, etniczno, BMI, dystrybucja tkanki tuszczowej, wy- 3 p. 94102cm 3 p. 8088cm
wiady rodzinne, przebycie cukrzycy ciowej, cinienie 4 p. wicej ni 102cm 4 p. wicej ni 88cm
ttnicze, stenie trglicerydw. Odnonie wieku stwier-
dzono, egranic zwikszania ryzyka jest wiek 45 lat (3). 4. Czy wykonujesz codziennie conajmniej przez 30 minut
aktywno fizyczn wczasie pracy lub te jako skad-
Test ryzyka cukrzycy nik spdzania wolnego czasu (wczajc jwnormalne
Diagnostyka docelw prewencji obejmuje ocen ryzyka zajcia codziennego trybu ycia).
cukrzycy typu 2 oraz szczegow charakterystyk jej pa- 0 p. tak
togenezy. Wstpn czynnoci moe by wieloskadnikowy 2 p. nie
ale prosty test.
Ankietowa ocena ryzyka cukrzycy Findrinsic 5. Jak czsto spoywasz jarzyny, owoce lub jagody?
(wgJ.Tuomilehto, Finnish Diabetes Association, 2005). 0 p. kadego dnia
Zakrel waciwy wybr oceny idodaj Twoje punkty 1 p. rzadziej ni kadego dnia
jak niej podano
6. Czy stosowae (stosowaa) kiedykolwiek wregularny
1. Wiek sposb leki obniajce cinienie ttnicze krwi?
0 p. poniej 45 lat 0 p. nie
2 p. 4554 lat 2 p. tak
3 p. 5564 lat
4 p. powyej 65 lat 7. Czy kiedykolwiek stwierdzono uCiebie podwyszony
poziom glukozy (cukru) wekrwi np.podczas plano-
2. Wskanik masy ciaa BMI (patrz dalej) wych przegldw stanu zdrowia, wczasie jakiejkolwiek
0 p. poniej 25kg/m2 choroby, wokresie ciy?
1 p. 2530kg/m2 0 p. nie
3 p. wikszy od30kg/m2 5 p. tak

Tab. 7. Dowody naskojarzenie pomidzy poposikowymi zwykami glikemii aryzykiem imiertelnoci zpowodu chorb ukadu
sercowo-naczyniowego;

Nieprawidowo podwyszona glikemia 2 godziny popodaniu glukozy czysi zryzykiem

DECODE 19991
zgonu niezalenie odglikemii naczczo

Badanie Pacific and Indian Ocean, 19992 Izolowana hiperglikemia 2 godziny popodaniu glukozy podwaja ryzyko miertelnoci

Upoledzenie tolerancji glukozy, anie upoledzenie glikemii naczczo jest czynnikiem ryzyka
Fumagata Diabetes Study, 19993
chorb sercowo-naczyniowych

Umczyzn zajmujcych 2,5% wycinka pola najwyszej glikemii poposiku miertelno

Whitehall, Paris, Helsinki Study, 19984
zpowodu niedokrwiennej choroby serca jest istotnie podwyszona

Diabetes Intervention Study, 19985 Glikemia poposikowa, ale nie glikemia naczczo, kojarzysi zchorob niedokrwienn serca

Hiperglikemia 2 godziny popodaniu glukozy wicej ni podwaja ryzyko zgonw zpowodu

The Rancho-Bernardo Study, 19986
chorb serca ustarszych osb
1
DECODE Study Group. Lancet 1999; 354: 61721
2
J.E. Shaw iwsp. Diabetologia 1999; 42:10504.
3
M. Tominaga iwsp. Diabetes Care 1999; 2: 9204.
4
B. Balkau iwsp. Diabetes Care 1998; 21: 3607.
5
M. Hanefeld iwsp. Diabetologia 1996; 39157783.
6
E. Barrett-Connor iwsp. Diabetes Care 1998; 21:12369.

52 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
8. Czy uktregokolwiek zczonkw bliskiej Twojej ro-
dziny (rodzice, rodzestwo, dziadkowie, babcie, bracia
lub siostry rodzicw, kuzyni I) lub te uinnych jakich-
kolwiek czonkw rodziny rozpoznano cukrzyc (typu
1 lub typu 2)?
0 p. nie
3 p. tak udziadkw, bab, wujw, ciotek, kuzynw I
(dzieci wujw lub ciotek)
5 p tak uTwoich rodzicw, braci, sistr, uTwoich
dzieci albo udzieci Twoich braci lub sistr
Obliczanie punktacji ryzyka cukrzycy
Dodaj swoj liczb punktw
Ryzyko powstania cukrzycy typu 2 wcigu 10 lat wy-
nosi jak niej podano:
r yzyko jest niskie, wielkoci 1
1. mniej ni 7 p.
zachorowanie na100 osb badanych
lekko podwyszone, wielkoci 1
2. 711 p.
zachorowanie na25 osb badanych
u miarkowanie podwyszone,
3. 1214 p. wielkoci 1 zachorowanie na6 osb
badanych
4. 1520 p.
p odwyszone, wielkoci 1
zachorowanie na3 osoby badane
5. wicej ni 20 p.
b ardzo podwyszone, wielkoci 1
zachorowanie na2 osoby badane
Comona uczyni, aby zmniejszy ryzyko zachorowania
nacukrzyc?
Nic nie mona zmieni w odniesieniu do wieku lub
ryzyka zwizanego zobecnoci cukrzycy uczonkw
rodziny, czyli wzakresie genetycznej skonnoci doroz-
woju cukrzycy;
Mona jednak wiele uczyni wodniesieniu doczyn-
nikw ryzyka zachorowania nacukrzyc, doktrych
nale nadwaga, otyo brzuszna (obwd brzucha),
siedzcy tryb ycia, ze zwyczaje isposb odywia-
niasi, palenie tytoniu;
Wybr wzakresie tworzenia anty-cukrzycowego sty-
lu ycia moe cakowicie zapobiec powstawaniu cuk-
rzycy lub te conajmniej opni jej powstanie;
Jeli wrodzinie obecna jest cukrzyca naley szczegl-
nie starasi nie dopuci doprzybywania nawadze
wcigu kolejnych lat ycia;
Powikszenie si obwodu brzucha znacznie sprzyja
wzrostowi ryzyka zachorowania nacukrzyc;
Systematycznie stosowana, codzienna aktywno fi-
zyczna istotnie obnia ryzyko cukrzycy typu 2;
Naley zwraca uwag nasposb ywienia wska-
zane jest spoywa duo bonnika, czyli tzw. wkna
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
pokarmowego, toznaczy spoywa pieczywo zrazo-
wej maki ijarzyny codziennie, usun zdiety twarde
tuszcze pochodzenia zwierzcego wieprzowe miso,
sonin, smalec, maso itusty nabia; spoywa nato-
miast mikkie tuszcze oliw ioleje rolinne.
Wykrywanie cukrzycy utajonej, bezobjawowej, nieroz-
poznanej
Jeli suma punktw wynosi 1214 wTecie Ryzyka Cuk-
rzycy, naley wdroy szczegowe zalecenia dotyczce
diety istosowania aktywnoci fizycznej oraz zapobie-
gania iusunicia otyoci.
Jeeli suma punktw wynosi 15. lub wicej wTecie
Ryzyka Cukrzycy, konieczne jest badanie poziomu glu-
kozy wekrwi zarwno naczczo, jak iwtecie doust-
nego obcienia glukoz wg WHO wcelu okrelenia
czy masz cukrzyc bez objaww (utajon).
Wskanik masy ciaa (BMI)
Wskanik BMI stosujesi dooceny prawidowoci lub
odchyle wzakresie masy ciaa. Obliczasi go dzielc rze-
czywist mas (wag) ciaa wkilogramach przez wielko
wzrostu wmetrach (np.170cm = 1,7m) podniesion do2
potgi (kwadratu)
waga rzeczywista w kg
BMI =
(wzrost w m)2
Przykad obliczenia: jeli wzrost wynosi 165cm awaga
70kg toBMI wyniesie:
70
BMI =
(1,65)2 =1,65 x 1,65
Jeli BMI wynosi 2530 kg/m2 naley rozpozna
nadwag.
BMI wiksze od30kg/m2 wskazuje naotyo. Zarw-
no nadwaga jak iotyo sprzyjaj powstawaniu cukrzycy
typu 2 iinnym zaburzeniom zdrowia aby zachowa zdro-
wie naley zmniejszy BMI najlepiej do25kg/m2.
2. Jak dziaania prewencyjne rnisi odleczenia
cukrzycy?
Metody prewencyjne zarwno behawioralne jak ifarma-
kologiczne stake stosowane wleczeniu cukrzycy. Jednak
ich celem jest uzyskanie bardziej rygorystycznych wynikw
jak normoglikemia, normalizacja BMI oraz innych diabeto-
gennych czynnikw ryzyka. Liczne rekomendacje wzakresie
postpowania terapeutycznego podaj cele bardziej wyspecja-
lizowane, zazwyczaj dopuszczajce przekraczanie grnych
granic fizjologicznej normy. Kontrola wynikw leczenia jest
te zazwyczaj bardziej rozszerzona; obejmuje obok glike-
mii wiele dodatkowych testw iklinicznych bada atake
unikanie ekspozycji powodujcych powikania (3, 7, 9).
53
 3. Jak realizowa wpraktyce prewencj cukrzycy?
Wwikszoci bada skutecznoci prewencji oceniano
2 grupy czynnikw prewencyjnych. Pierwsz grup sta-
nowi czynniki behawioralne ywienie, wysiki fizycz-
ne, unikanie niektrych diabetogennych uywek ilekw,
prewencja infekcji. WFinish Diabetes Prevention Study
redukcja masy ciaa o5% i150 min umiarkowanych wi-
cze fizycznych tygodniowo okazywaysi skutecznym
prewencyjnie zaleceniem (13). Wbadaniach Diabetes Pre-
vention Program (21) bya toredukcja masy ciaa o7%
take 150 min umiarkowanych wicze miniowych
natydzie. Wydajesi, epostpowanie obejmujce uzy-
skiwanie tego rodzaju kryteriw dziaania prewencyjnego
osb zestanem przedcukrzycowym powinno by przed-
miotem regulacji organizacyjnej.
Drugim rodzajem prewencji soddziaywania farma-
kologiczne. Badano wtym zakresie szczeglnie metformi-
n, akarboz, troglitazon oraz take gliptyny. Okazujesi,
eprewencja farmakologiczna jest mniej efektywna anieli
behawioralna. Czsto przestaje dziaa pozaprzestaniu sto-
sowania lekw.
W praktyce powstaje czsto pytanie: jakie metody
wybra do zamierzonej prewencji behawioralne lub
farmakologiczne.
Wwikszoci bada wtym zakresie zalecasi wpierw-
szym rzdzie stosowanie zmian wbehawiorze (ywienie,
wysiki miniowe, BMI, glikemia). Wprzypadku niesku-
tecznoci zmian wstylu ycia pojawiasi potrzeba zasto-
sowania lekw metformina, akarboza, gliptyny obok
realizowania prewencji behawioralnej (3, 35). Dodatko-
wym kryterium stosowania prewencji farmakologicznej
jest ich wpyw nanie-glikemiczne czynniki ryzyka chorb
naczyniowych.
Stosowanie prewencji behawioralnej jest bezpieczne,
nie wymaga monitorowania dziaa niepodanych. Jej
stosowanie daje zmniejszenie zapadalnoci nacukrzyc
wpopulacjach zestanem przedcukrzycowym do35%
rocznie wzgldem 611% wgrupach kontrolnych. Wska-
zane jest wczasie stosowania tej prewencji wykonywanie
testu tolerancji glukozy co12 lata.
4. Proponowane metody prewencji cukrzycy typu 1
Cukrzyca typu 1 stanowi ok.5% wszystkich klasyfi-
kacyjnych rodzajw cukrzycy. Wyrniasi szczeglnie
zoliwym zestawem zaburze. etiopatogenetycznych, kli-
nicznych ispoecznych. Powstaje jako skutek wewntrz-
pochodnego, czyli autoimmunologicznego, uszkodzenia
wydzielajcych insulin komrek beta. Wwielu badaniach
dysi doprewencji lub zahamowania tego patogenne-
go procesu. Ich tematyka odnosisi nie tylko dotypowej
prewencji ale take do opnienia powstania objaww
cukrzycy typu 1 dozmniejszenia ich nasilenia oraz dopre-
wencji powika (3, 33).
54 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Badanie wydzielania peptydu C wewczesnym okresie
cukrzycy typu 1
Do wczesnych bada w tym zakresie nale oceny
wpywu cyklosporyny nakliniczne objawy cukrzycy typu
1. Obserwowano wpyw tego leku naczsto inasilenie
remisji cukrzycy typu 1 oraz moliwo zaprzestania sto-
sowania insuliny lub wyranego zmniejszania zapotrzebo-
wania nainsulin (mniej ni 0,25 j./kg masy ciaa insuli-
ny). Wpowyszych badaniach cyklosporyna powodowaa
wicej remisji anieli placebo. Rnica bya jednak zbyt
maa, aby zaleci stosowanie cyklosporyny jako metod
prewencji farmakologicznej take zewzgldu nanefro-
toksyczno cyklosporyny. Tego rodzaju badania imao
istotne wyniki dotyczyy innych prewencyjnie stosowa-
nych lekw jak np.azatiopryna lub doustne podawanie
insuliny. Badania te maj obecnie znaczenie wycznie
historyczne. Prowadzone obecnie badana stawiaj zacel
zahamowanie procesu autoimmunologicznej izapalnej de-
strukcji komrek beta. Efekt mierzysi czsto zapomoc
zwikszenia wydzielania peptydu C lub insuliny. Bada-
nia tego rodzaju koncentrujsi nastosowaniu monoklo-
nalnych przeciwcia anty-CD3. Stonp.Fe-zmutowane
CD3-hoKT3g1 (Ala-Ala) przeciwciaa teplizumab lub
te zmienione CD3-ChAgly CD3 otelixizumab.
Krtkotrwae stosowanie tych przeciwcia powodowao
pojawiajcesi pokilku miesicach zwikszenie wydzie-
lania peptydu C. Tego rodzaju poprawa dotyczya tylko
niektrych przypadkw cukrzycy typu 1 (responders),
winnych nie byo wpywu prewencyjnego naprzebieg
cukrzycy typu 1 (non-responders) (37).
Podobne badania przeprowadzono zinnymi rodzajami
przeciwcia monoklonalnych jak otelixizumab. Tego ro-
dzaju przeciwciaa podawano take krewnym 1-stopnia
osb z cukrzyc typu 1 w celach prewencji badanie
Trial-Net (38).
Winnych badaniach stwierdzono, edodatnio nautrzy-
manie wydzielania peptydu C wpywa monoklonalne prze-
ciwciao rituximab. Lek ten hamuje aktywno limfocy-
tw wB naciekajcych zapalnie wyspy trzustkowe (39).
Inne przeciwciaa monoklonalne jak np.abatacept ha-
muj aktywno limfocytw T powoduj przeduone
zwikszenie wydzielania peptydu C.
Badano take przeciwciaa blokujce aktywno
zapalnych cytokin (czynnika martwicy nowotworw
TNF-alfa), produktw biakowych wstrzsu cieplnego
(29), lekw stosowanych do zahamowania odrzucenia
przeszczepw, biaek zgrasicy. Substancje te nie zwik-
szyy wydzielania peptydu C.
Wmaych liczebnie prbach osb badanych stwierdzo-
no pozytywny efekt nawydzielanie peptydu C izmniejsza-
nie dawki insuliny autologicznych przeszczepw komrek
macierzystych szpiku wpoczeniu zlekami immunosu-
presyjnymi. Wymagaj one jednak dalszych opracowa.
 Markerami ryzyka cukrzycy typu 1 uosb bez klinicz-
nych objaww, czyli stanu przedcukrzycowego typu 1,
jest obecno rnych kategorii przeciwcia przeciwwy-
spowych. Sone czsto obecne ju niedugo pourodzeniu,
np.uosb zgenami (np.human leucocyte antigen HLA),
ktrzy pniej zapadaj nacukrzyc typu 1. Sugerujesi,
estosowanie okresowo doustnie insuliny uosb zeznacz-
nie podwyszonym steniem conajmniej 2 przeciwcia
przeciwwyspowych moe opnia powstanie objaww
cukrzycy typu 1.
Obecnie mona stwierdzi, erozpoznanie podwyszo-
nego ryzyka cukrzycy typu 1 czyli stanu przedcukrzycowe-
go typu 1 mona praktykowa woparciu oa) badanie ge-
netyczne, b) obecno przeciwcia przeciwwyspowych ic)
zaburze wdynamice sekrecji insuliny. Nie majednak me-
tod prewencji cukrzycy typu 1 dostosowania wpraktyce
systemowej. Potrzebne swtym zakresie dalsze badania.
5. Metody prewencji cukrzycy typu 2
Cukrzyca typu 2 stanowi ok.90% wszystkich przypad-
kw tej choroby. Jest towPolsce ok.2,5 miliona osb.
Skadasi zwielu podtypw genetycznych ifenotypo-
wych, rodzajw klinicznych skojarze ipowika. Powo-
duje take wiele powika spoecznych iekonomicznych.
Stanowi jedn zgwnych przewlekych, nie zakanych
epidemii chorobowych XXIw.
Hiperglikemia wcukrzycy typu 2 jest poprzedzona du-
gim okresem stanu przedcukrzycowego. Wg IDF nawie-
cie liczba przypadkw stanu przedcukrzycowego typu 2
wynosia 316 mln wroku 2013, azwikszysi do471 mln
wroku 2035.
Jak wczeniej podano ten przedkliniczny stan choro-
bowy mona skutecznie rozpoznawa stosujc a) typowy
doustny test tolerancji 75g glukozy (wg rekomendacji
WHO iEASD) lub oznaczenie glikowanej hemoglobiny
(HbA1C) atake b) badanie innych biomarkerw jak dy-
namika sekrecji insuliny ipomiary insulinoopornoci oraz
badania genetyczne (58).
Wstanie przedcukrzycowym typu 2 moliwe jest stoso-
wanie skutecznych metod pierwotnej prewencji cukrzycy
typu 2 oraz take prewencji wtrnej odnoszcejsi dopo-
wika (tab. 8).
American Diabetes Association rekomenduje wykony-
wanie diagnostyki stanu przedcukrzycowego uwszystkich
osb powyej 45 r ycia oraz uosb zotyoci powyej
18 lat.
Doczynnikw ryzyka stanu przedcukrzycowego typu 2
iklinicznej cukrzycy tego typu nale obecno cukrzycy
wrodzinie, przynaleno dogrupy etnicznej zwysok
chorobowoci nacukrzyc, wywiady wskazujce naprze-
bycie cukrzycy ciowej, zesp policystycznych jajnikw,
choroby ttnic zalene odmiadycy, nadcinienie ttni-
cze, dyslipidemia, sedentarny styl ycia, objawy opornoci
nainsulin (np.acanthosis nigricans) iotyo, zwaszcza
brzuszna (3).
Wdiagnostyce stanu przedcukrzycowego typu 2 EASD
zaleca: 1) ustalenia indywidualnego ryzyka cukrzycy typu
2 napodstawie okolicznoci klinicznych idemograficz-
nych (jak wyej) lub testw ankietowych (np.Finnish Dia-
betes Risk Assessment, FINDRISK) oraz 2) ocen testem
tolerancji 75g glukozy podanej doustnie. Wwielu kra-
jach stosujesi rne metody czce znaczenie rnych
objaww przedcukrzycowych wodpowiednich wzorach
matematycznych.
Wiele bada wskazuje, ezastosowanie metod beha-
wioralnych (gwnie modyfikacja ywienia iregularne sto-
sowanie umiarkowanych wysikw fizycznych zredukcj
nadmiernej masy ciaa) zapobiega cukrzycy typu 2 anawet
moe niekiedy przynosi ustpienie jej objaww. Tego ro-
dzaju prewencyjny wpyw wywieraj take niektre leki
metformina, akarboza, gliptyny (35, 41).
Skuteczno prewencji uosb zestanem przedcukrzy-
cowym typu 2 spowodowao, e17 europejskich krajw
wsplnie opracowao Development and Implementation of
European Guideline and Fraining Standards for Diabetes
Prevention (IMAGE) (23, 42). Przedstawiaj one proble-
matyk prewencji cukrzycy wsposb rozszerzony isy-
stemowy. Ztymi standardami czysi aktywno grupy
Diabetes in Europe Prevention wformie planu Lifestyle
Physical Activity and Nutritional Intervention (projekt
DE-PLAN) (43). Stosowany jest on zarwno wspecja-
listycznej opiece diabetologicznej jak iwinstytucjach
podstawowej opieki medycznej (Finlandia, Hiszpania,
Grecja).

Tab. 8. Wpyw prewencyjnego stylu ycia iwybranych lekw nazapadalno nacukrzyc typu 2 wodsetkach. Przedstawiaj one
zmniejszenie zapadalnoci nacukrzyc typu 2 poodpowiednich interwencjach prewencyjnych. Jest ona znaczco wysoka (wg 3).

Metody Spadek zapadalnoci wrnych badaniach

Styl ycia 58% (DPP USA, DIP, Bad. J. Tuomilehto Finlandia)

dieta + aktywno fizyczna 38% (Da Qing Study Chiny)

Metformina 31% (DPP USA)

Akarboza 25% (Bad. STOP-NIDDM)

Tiazolidynediony 55% (Bad. TRIPOD, troglitazon)

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 55

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Podobne wyniki: Diabetes Prevention Program znala-
zy zastosowanie wopiece podstawowej iorganizacjach
wpywajcych na styl ycia jak np.YMCA. Dziaania
tego rodzaju przyczyniajsi take dooszczdnoci eko-
nomicznych zwaszcza przy wczaniu dorealizacji pro-
gramw pielgniarek iedukatorw.
***
Prewencja farmakologiczna cukrzycy typu 2
Cukrzyca typu 2 jest chorob poddajcsi prewencji
stosowanej wokresie stanu przedcukrzycowego. Jego diag-
noza jest cakowicie dostpna wpraktyce wszystkich rodza-
jw opieki medycznej. Dalsze badania spotrzebne wod-
niesieniu dosercowo-naczyniowych powika cukrzycy.
Randomizowane badanie Diabetes Prevention Program
(liczba badanych 3234) wykazao znaczcy prewencyjny
wpyw stosowania metforminy wstanie przedcukrzyco-
wym (HR = 0,69, Cl 0,570,84).
Redukcja wzgldnego ryzyka wynosia rednio 26,4% (Cl
19,135,1) iutrzymywaasi przez 10 lat obserwacji (21).
Podobnie prewencyjne stosowanie rosiglitazonu (obec-
nie lek wycofany zlecznictwa) ipioglitazonu zmniejsza-
y uosb zestanem przedcukrzycowym ryzyko cukrzycy
odpowiednio o62% io72%. Podobny wpyw prewencyj-
ny wykazao badanie STOP-NIDDM dla akarbozy (HR
0,75, Cl 0,630,90). Ten efekt nie zosta jednak potwier-
dzony wbadaniach maej populacji wChinach (11).
Badania NAVIGATOR wskazay, ewpyw prewencyj-
ny wywiera mog blokery receptora angiotensyny (ARB)
np.walsartan. Nie obserwowano natomiast prewencyjnego
wpywu inhibitorw enzymu konwertujcego angiotensy-
n np.remiprilu.
Pozytywny efekt prewencyjny wykazano take wodnie-
sieniu dostosowania bezafibratu. Uosb otyych zestanem
przedcukrzycowym wpyw prewencyjny wstosunku dopo-
wstawania cukrzycy stwierdzono przy stosowaniu niekt-
rych lekw przeciwotyociowych jak orlistat. Wpyw ten
by proporcjonalny doefektu redukcji nadmiaru masy ciaa.
Nie stwierdzono natomiast wyranego efektu prewen-
cyjnego uosb zestanem przedcukrzycowym typu 2 hi-
poglikemizujcych pochodnych sulfonylomocznika igli-
nidw (wg 3).
Wyniki dugoletnich obserwacji dotyczcych moliwo-
ci przekadaniasi efektu prewencyjnego zarwno terapii
behawioralnej jak ifarmakologicznej naryzyko powika
sercowo-naczyniowych cukrzycy typu 2 srne; prze-
wanie nie wykazuj takiego efektu.
Jakie dalsze badania spotrzebne dla ulepszenia efek-
tywnoci prewencji?
Coraz bardziej jest widoczne, esystemowa prewencja
cukrzycy powinna by realizowana nazasadach medycyny
opartej nadowodach (Evidence Based Medicine) (24).
56 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Rnego rodzaju badania naukowe, zarwno podstawowe
jak iorganizacyjne, mona podzieli nagrupy:
1. Badania zzakresu zdrowia publicznego ocena roz-
powszechnienia ipatogennego znaczenia wlokalnych,
specyficznych populacjach osb iwarunkach ich ycia;
2. Zwikszenie skutecznoci diagnostyki stanu przedcuk-
rzycowego iwyboru osb dostosowania prewencji za-
rwno behawioralnej jak ifarmakologicznej;
3. Zwikszanie praktycznej skutecznoci stosowa-
nia prewencji cukrzycy zarwno pod wzgldem indywi-
dualnym jak ipopulacyjnym atake patofizjologicznym
ispoecznym;
4. Intensyfikacja przenoszenia postpw bada
wzakresie patogenezy cukrzycy itake biologicznych
podstaw nowych lekw doprogramw prewencji;
5. Ocena wynikw ekonomicznych i spoecznych
rozszerzonej, pogbionej isystemowej prewencji;
6. Zapewnienie wczenia prewencji do podstawo-
wych dziaa Narodowego Funduszu Zdrowia, Mini-
sterstwa Zdrowia oraz instytucji samorzdowych oraz
programw ksztacenia lekarzy.
***
Inspiracja przedstawienia problemw systemowej pre-
wencji cukrzycy w niniejszym opracowaniu jest piln
koniecznoci jej rzeczywistego wprowadzenia doopieki
diabetologicznej. Jeli taksi nie stanie katastrofa epidemii
cukrzycy wPolsce bdzie przynosi dramatyczne skutki
indywidualne, spoeczne iekonomiczne.
SZANSE PREWENCJI POWIKA
CUKRZYCYTYPU 2
Szczeglnie duo danych wskazujcych, elepsze wyni-
ki leczenia cukrzycy wbardzo istotny sposb obniaj zapa-
dalno naprzewleke, tak grone ikosztowne, powikania
dostarczyy badania Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT USA); United Kingdom Prospective Diabe-
tes Study (UKPDS Anglia); badania Stockholm Diabetes
Study; badania Kumamoto (Japonia) iinne (12, 13, 15, 16).
Problemy te ilustruj tabele 913.
Udowodniono, eintensywne leczenie cukrzycy istot-
nie zwiksza szans prewencji chorb ukadu sercowo-
-naczyniowego, atake ich powika take wokresie
pointerwencjach kardiochirurgicznych. Specjalne leczenie
organoprotekcyjne szans tistotnie zwiksza.
Leczenie cukrzycy o lepszej jakoci wynikw daje
take znaczne obnienie kosztw leczenia. Zmniejszasi
bowiem zapadalno napowikania cukrzycy, ktrych le-
czenie jest kosztowne. Iodwrotnie niedostateczne jako-
ciowo leczenie metaboliczne cukrzycy zwiksza zapadal-
no napowikania cukrzycy igeneruje due, dodatkowe
koszty.
 Poszukiwanie cukrzycy utajonej uosb zobjawami
niedokrwiennej choroby serca lub zpozaglikemicznymi
czynnikami ryzyka miadycy miadyca jako rewela-
tor cukrzycy
Zewzgldu naczste wystpowanie cukrzycy uosb
zniedokrwienn chorob serca iinnymi objawami mia-
dycy ttnic wskazane jest dokonywanie szczegowej
diagnostyki stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy typu
2 upacjentw ztymi chorobami.
Mnogo iwspzaleno wielu czynnikw ryzyka
miadycy uosb zestanem przedcukrzycowym (tojest
wpopulacji liczcej ok.5 mln osb wPolsce) oraz wcuk-
rzycy (tojest wpopulacji liczcej ok.2,5 mln osb wPol-
sce) stwarza potrzeb oceny ich cznego znaczenia pro-
gnostycznego windywidualnych przypadkach. Ocena taka
moe ksztatowa dziaanie prewencyjne ilecznicze oraz
stanowi sposb oceny ich skutecznoci.

Tab. 9. Prognoza liczby osb zcukrzyc typu 2 wmilionach nawiecie wykazujcych objawy zespow przewlekych powika
cukrzycy wr. 2000 iprzewidywanie nar. 2025 (daneszacunkowe WHO, King H. iwsp., 2001).

Rok
Powikanie
2000 2025

Retinopatia 85 98
Nefropatia 20 44
Neuropatia 43 90

Nadcinienie ttnicze 52 110

Makroangiopatia ttnic obwodowych 27 57

Tab. 10. Wystpowanie zespow angiopatii cukrzycowej wkohorcie 658 chorych nacukrzyc typu 1 leczonych wWojewdzkiej
Przychodni Diabetologicznej wWarszawie (bad. wasne, 2004, nie publikowane).

Typ angiopatii %

retinopatia ogem 54,4

nefropatia 15,2
choroba niedokrwienna serca 12,9
choroba naczyniowa mzgu 1,3
choroba naczyniowa koczyn dolnych 7,8

Tab. 11. Czsto wystpowania poszczeglnych zespow angiopatii cukrzycowej wkohorcie 1100 osb zcukrzyc typu 2
leczonych wWojewdzkiej Przychodni Diabetologicznej wWarszawie (bad. wasne, 2004r., nie publikowane).

Typ angiopatii %

retinopatia ogem 31,4

nefropatia 4,1
choroba niedokrwienna serca 35,6
choroba naczyniowa mzgu 19,2
choroba naczyniowa koczyn dolnych 11,2

Tab. 12. Czsto wystpowania czynnikw ryzyka miadycy wkohorcie 1100 osb zcukrzyc typu 2 (bad. wasne, 2004, nie
publikowane).

Czynnik ryzyka Czsto wystpowania (%)

Nadcinienie ttnicze 29,8

Hipercholesterolemia 41,7
Hipertriglicerydemia 20,4
Palenie tytoniu 43,7

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 57

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 13. Skuteczna kontrola hiperglikemii mierzona zmniejszeniem odsetka HbA1c istotnie obnia czsto pnych powika
cukrzycy. Odsetki przedstawiaj wielko obnienia zapadalnoci narne rodzaje powika pod wpywem lepszego leczenia
cukrzycy, ktre odzwierciedla spadek HbA1c.
Jako leczenia (HbA1C) irodzaje powika
HbA1c
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Choroby sercowo-naczyniowe
rda: 1) DCCT Research Group, NEJM 1993, 329, 97786; 2) Okhubo Y iwsp., Diabetes Res Clin Pract., 1995, 28, 10317; 3) UKPDS 33, Lancet,
1998, 352, 83753 (wg. 3, 4).
Praktyczne aspekty ustalania globalnego ryzyka niedo-
krwiennej choroby serca uosb zcukrzyc.
Ocena ryzyka chorb ukadu sercowo-naczyniowego
jest jednym zeskadnikw oceny klinicznej pacjentw
chorych nacukrzyc, ktry powinien porzdkowa wiedz
zebran opacjencie ijednoczenie wsyntetyczny sposb
informowa o prawdopodobiestwie z jakim wystpi
mog wbliskim lub rwnie odlegym czasie niekorzystne
powikania naczyniowe.
Uzyskana wsystemach oceny ryzyka warto praw-
dopodobiestwa stanowi powinna nastpnie przesank
dozaoferowania pacjentom wielokierunkowych form in-
tensywnej prewencji.
Wtym zakresie naley przedstawi 2 wstpne uwagi.
Wystpienie jakiegokolwiek zdarzenia sercowo-naczy-
niowego powoduje, edana osoba niezalenie odtocz-
cychsi procesw patofizjologicznych, jest wgrupie
wysokiego ryzyka, conajmniej przekraczajcego 20%
szansy wystpienia kolejnego epizodu sercowo-naczy-
niowego wokresie nastpnych 10 lat. Jak wskazuj ba-
dania Haffnera, pookoo 7 latach obserwacji chorych
nacukrzyc, ryzyko powtrnego zawau minia serca
zbliasi do40%. Wzwizku ztym omawiane skale
ryzyka odnoszsi przede wszystkim dotych, ukt-
rych nie wystpiy kliniczne manifestacje chorb ukadu
sercowo-naczyniowego.
Wikszo proponowanych skal ryzyka nie uwzgldnia
penego zasobu danych laboratoryjnych iklinicznych
odnoszcychsi dozaburze metabolizmu glukozy jako
oddzielnego elementu oceny ryzyka.
Przykady wzorcw obliczania ryzyka sercowo-
-naczyniowego.
(Framingham Risk Score skala ryzyka Framingham).
Badania przeprowadzone weFramingham umoliwiy
utworzenie skali ryzyka okrelanej jako Framingham Risk
58 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Zmniejszenie wystpowania wrnych badaniach
Typ 1 Typ 2 Typ 2
DCTT Kumamoto UKPDS
9 7% 9 7% 8 7%
63% 69% 1721%
54% 70% 2433%
60%
41% 52% 16%
Score. Autorzy posuylisi punktow skal opart owiek,
pe, stenie cakowitego cholesterolu lub stenie chole-
sterolu LDL, stenie cholesterolu HDL, obecno cukrzy-
cy, wartoci cinienia skurczowego irozkurczowego. Ka-
demu zocenianych elementw przypisywana jest liczba
punktw napodstawie, ktrej wyliczone zostaje 10-letnie
ryzyko zdarze wiecowych. Womawianej skali oceny
ryzyka oddziaywaniu cukrzycy przyporzdkowano si
dziaania rwn dwm punktom, cowpodgrupie m-
czyzn odpowiada wiekowi wzakresie 4049 lat, steniu
cholesterolu cakowitego wzakresie 240279mg%, st-
eniu cholesterolu LDL>190mg%, steniu cholesterolu
HDL 35mg% oraz rwnowane jest paleniu papierosw.
Pozsumowaniu tych punktw uzyskujemy warto ryzyka
wystpienia choroby wiecowej wokresie 10-letnim, ktr
moemy nastpnie odnie doredniej iniskiej czstoci
zdarze obserwowanej dla caej populacji.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne uwzgldnia
potrzeb oceny ryzyka chorb sercowo-naczyniowych
zalenego odcukrzycy. Opierajcsi. naszeregu ba-
daniach epidemiologicznych cukrzyc uwzgldniono
jako mnonik ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego
wyznaczonego napodstawie wieku, pci, palenia pa-
pierosw, cinienia ttniczego istenia cholesterolu.
Miernikiem wysokiego ryzyka swspczynniki prze-
kraczajce 5% ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego
w10 letnim okresie obserwacji. Karty obliczeniowe
zostay zrnicowane wzalenoci odregionu Euro-
py, ktry charakteryzuj nisze lub wysze wskaniki
zapadalnoci nachoroby ukadu kreniu. Dodatkowo
ustalono grupy chorych, dla ktrych tak wyznaczone
ryzyko powinno by przemnoone przez odpowiedni
wspczynnik. Nale donich osoby zotyoci central-
n, osoby zistotnym rodzinnym skojarzeniem chorb
ukadu sercowo-naczyniowego, osoby zgrup niskie-
go statusu spoeczno-ekonomicznego, osoby zniskim
 steniem cholesterolu HDL i wysokim steniem
trjglicerydw, osoby uktrych w przedklinicznyrn
okresie rozpoznano miadyc ttnic, np.wykonujc
USG ttnic szyjnych. Wtej grupie stanw znajdujesi
rwnie cukrzyca, w ktrej przewidywany mnonik
ryzyka wstosunku dopopulacji oglnej wynosi 5 dla
kobiet i3 dla mczyzn.
Podejciem o odmiennych zasadach jest opracowa-
ny napodstawie 53 000 osobolat obserwacji chorych
nacukrzyc wbadaniu UKPDS algorytm okrelania
powika sercowo-naczyniowych uchorych nacukrzy-
c. Nastronie internetowej http://www.dtu.ox.ac.uk/
index.php7maindoc-/riskengirie/moliwy jest dopo-
brania program okrelajcy ryzyko makroangiopatii
wzalenoci odpci, wieku, rasy, cinienia ttniczego,
stenia cholesterolu cakowitego, cholesterolu HDL,
czasu trwania cukrzycy, obecnoci migotania przedsion-
kw. Konstrukcja programu umoliwia ocen ryzyka
choroby niedokrwiennej serca, choroby niedokrwien-
nej serca zakoczonej zgonem, udaru mzgu iudaru
mzgu zakoczonego zgonem wwybranej przez siebie
perspektywie czasowej. Zalety tego podejcia toocena
populacji chorych nacukrzyc, pokazane granice prze-
dziaw ufnoci, awic zakres bdu szacowanej oceny.
Ograniczeniami jest wiek pacjentw, dla ktrych wyni-
ki ekstrapolowano ni oparto orzeczywiste przedziay
czstoci wystpienia zdarze sercowo-naczyniowych.
Poszukiwanie precyzyjnych rozwiza wzakresie ob-
liczania globalnego ryzyka mawiele ogranicze, ktre
mona okreli w3 stwierdzeniach:
nie dysponujemy penym wachlarzem oceny nasilenia
procesw miadycowych,
nie dysponujemy jednoznacznymi badaniami oce-
niajcymi stopie zaawansowania miadycy wkry-
tycznych z klinicznego punktu widzenia oyskach
naczyniowych,
dostpno dometod diagnostycznych iprognostycz-
nych jest ograniczona wjeszcze wikszym stopniu.
GWNE KIERUNKI BADA NAUKOWYCH,
KTRE PRZYBLIAJ SZANSE PREWENCJI
PIERWOTNEJ CUKRZYCY
Moliwo prewencji pierwotnej cukrzycy itake wyle-
czenia cukrzycy jest marzeniem kadego lekarza ikadego
pacjenta. Postpy bada etiologicznych iterapeutycznych
wskazuj, eosignicie takich celw moe wprzyszo-
cisi zrealizowa.
Medyczna, spoeczna, administracyjna anawet poli-
tyczna skala problemu cukrzycy skonia dodziaa przy-
gotowujcych strategiczne wtym zakresie rozwizania.
Bilansujc osignicia badawcze, terapeutyczne i spo-
eczne umoliwiajce bardziej skuteczne indywidualne
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
leczenie cukrzycy, leczenie odnoszcesi dornych grup
iform cukrzycy, postpowanie zapobiegawcze wodnie-
sieniu donaczyniowych ineurologicznych powika cuk-
rzycy atake doedukacyjnej ispoecznej sytuacji duej
subpopulacji chorych nacukrzyc monaby jepodzieli
nagrupy.
Wyliczmy te wybrane grupy bada awich obrbie prob-
lemy, wktrych uzyskano najbardziej znaczce postpy,
szczeglnie przydatne do(wedug opinii autora) mody-
fikacji dotychczasowych iprojektowania nowych metod
prewencji ileczenia (2, 3, 5, 6, 8, 9).
l. Badania dotyczce etiologii cukrzycy.
Autoimmunologiczna destrukcja komrek beta. Udo-
wodniono, ecukrzyca typul jest chorob autoimmu-
nologiczn. Oznacza to, eorganizm bdnie odczytuje
autoantygenowe sygnay izbyt pochopnie nanie re-
aguje. Badania ztego zakresu mog stworzy mo-
liwoci uzyskania lepszych, anieli dotd, wynikw
przeszczepiania wysp oraz oceny rnych metod im-
munoterapii cukrzycy. Osobn, wtrn dziedzin tych
bada jest poszukiwanie metod pobudzania rozplemu
i rnicowania nowych komrek beta, regeneracji
tych komrek oraz metod terapii zapomoc inynierii
komrkowej.
Identyfikacja wielu genw powodujcych niektre
rodzaje cukrzycy typu 1, typu 2 osignicie duego
postpu wnakrelaniu mapy genotypu cukrzycowe-
go. Stwarza tomoliwoci rozpoznawania genetycz-
nej predyspozycji dopowstania cukrzycy iwczesne-
go zastosowania metod prewencji oraz take terapii
genowej.
Identyfikacja wielu molekularnych mechanizmw insuli-
noopornoci wcukrzycy typu 2. Szczeglnie istotne jest
wtym zakresie poznanie systemu wewntrzkomrko-
wego przekazywania informacji opobudzeniu komrki
przez insulin doenzymw efektorowych metabolizmu,
atake doaparatu genetycznego komrek. Interesujce
wtym zakresie jest wykrycie grupy czynnikw tran-
skrypcyjnych (PPAR alfa dogamma). Zaburzenia tych
ukadw mog by przyczyn insulinoopornoci.
Otyo acukrzyca typu 2.
--Wwikszoci spoeczestw nawiecie, awszczegl-
noci wAmeryce pnocnej iEuropie, obserwujesi
zwikszenie zapadalnoci nanadwag iotyo po-
wyej 30% wagi nalenej. Otyo staasi obecnie
jednym zgwnych mechanizmw insulinoopornoci,
cukrzycy typu 2 ijej powika, choroby nadcinienio-
wej ichoroby niedokrwiennej serca, mzgu, koczyn
dolnych.
Wyniki bada wskazuj, e:
--Nadwaga i otyo nie s wynikiem prostego nad-
miernego spoycia bogatoenergetycznych produktw
ibezczynnoci fizycznej, ale naruszeniem zoonych
59
 inie wpeni wyjanionych mechanizmw etiologicz-
nych wregulacji przemiany energii.
--Blisze i nowe okrelenie mechanizmw regulacji
apetytu, sytoci, zuywania energii ikontroli masy
ciaa moe stanowi podstaw zaprojektowania sku-
tecznych interwencji medycznych.
--Identyfikacja genu ob. ileptyny uludzi wskazuje
naszans terapii genowej.
--Uzyskanie wielu informacji dotyczcych skojarzonego
wystpowania cukrzycy typu 2 iinnych zaburze me-
tabolicznych oraz chorb okrelonych mianem zespo-
u metabolicznego tworzy now strategi prewencji
angiometabolicznej.
Udowodnienie, eotyo zwaszcza brzuszna, bezczyn-
no fizyczna, przeduony stres indywidualny ispo-
eczny, palenie tytoniu, stosowanie lekw zwikszaj-
cych insulinooporno sniezalenymi, zewntrznymi
czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2 stwarza szans
skutecznej prewencji.
Wprowadzenie metody oznaczania czystej insuli-
ny, proinsuliny oraz wielu nowych hormonw, jak
np.leptyna, wielu hormonw tkankowych imarkerw
zaburze metabolicznych, umoliwia oparcie kliniki
opatofizjologi.
2. Badania dotyczce rozpoznawania iklasyfikacji ge-
notypw ifenotypw cukrzycy.
Bardziej praktyczne rozpoznawanie czynnikw powodu-
jcych powstawanie cukrzycy uosb genetycznie pre-
dysponowanych, napodstawie nowych znacznikw tej
predyspozycji, kliniczne okrelenie stanu przedcukrzy-
cowego, take wodniesieniu docukrzycy typu2, oraz
podkrelenie jego aterogennego znaczenia daje lepsz
szans prewencji.
Wczesne rozpoznawanie cukrzycy iwczesne leczenie
jest drugim krokiem ograniczenia skutkw cukrzycy
typu 1 itypu 2; Konieczne jest wic wprowadzenie no-
wej bardziej wymagajcej klasyfikacji cukrzycy ikry-
teriw oraz metod jej rozpoznawania,
Zmiany wdefinicji cukrzycy ietiologiczna klasyfikacja.
Cukrzyca jest wistocie zbiorem kilkunastu chorb, kt-
re rnisi etiologi ipatogenez, ale ktre wpewnej
fazie swojego patofizjologicznego rozwoju powoduj
wystpienie bezwzgldnego lub wzgldnego niedoboru
insuliny. Odtego punktu czy jeju wiele ostrych me-
tabolicznych objaww, jak staa hiperglikemia igluko-
zuria, skonno doketozy oraz powstawanie wformie
przewlekych powika uszkodze narzdowych, gw-
nie wukadzie sercowo-naczyniowym inerwowym, po-
wodowanych przez sta hiperglikemi.
Zmiany wklasyfikacji cukrzycy wynikajce zpostpu
bada etiologicznych sobecnie koniecznoci. Poja-
wia si w ten sposb szansa na bardziej indywidualne
60 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
personalistyczne leczenie. Liczba etiologicznie rnych
iwyjanionych postaci cukrzycy powinnasi zwiksza a
dowyczerpania cigle enigmatycznej, niezbyt dokadnie
okrelonej kategorii cukrzycy typu 2.
Wprowadzenie bardziej wymagajcych, take pozagli-
kemicznych, kryteriw rozpoznawania cukrzycy typu
2, stanu upoledzenia tolerancji glukozy iupoledze-
nia glikemii naczczo, majcych nacelu wczeniejsz
interwencj lecznicz moe polepszy skuteczno
prewencji.
Wykrycie iwprowadzenie dopraktyki wikszej liczby
precyzyjnych znacznikw (markerw) ryzyka cukrzycy
ijej powika geny, rne przeciwciaa, reakcje me-
taboliczne wzbogaci dziaania kliniczne.
Powikania dugotrwaej cukrzycy stanowi jed-
n z gwnych przyczyn umieralnoci i inwalidztwa
wEuropie iPolsce,
Badania dotyczce prewencji powika wykazuj wiele
kontrowersji oczekujesi naich rozwizanie.
3. Gwne postpy dotyczce bada mikrokrenia
imikroangiopatii cukrzycowej:
Okrelenie niektrych czynnikw genetycznych jak
iroli toksycznoci glukozy wpowstawaniu klinicznych
zespow mikroangiopatii.
Czciowe wyjanienie biochemicznych podstaw
uszkodzenia maych naczy iukadu nerwowego
Opis roli regulacyjnej rdbonka wbiologii naczy
uludzi,
Wykazanie roli hiperglikemii w powstawaniu
endoteliopatii,
Wykrycie znaczenia mikroalbuminurii jako czynni-
ka ryzyka mikroangiopatii szczeglnie nefropatii
cukrzycowej
Wykazanie, euzyskanie stenia HbAlc poniej 6,0%
bardzo ogranicza proces powstawania mikroangiopatii
Rozwj technik leczenia retinopatii cukrzycowej pro-
mieniowaniem laserowym oraz witrektomi
Wykazanie, enormalizacja cinienia ttniczego op-
nia powstanie mikroangiopatii.
4. Gwnie postpy dotyczce bada zwizkw po-
midzy cukrzyc amiadyc (zespoy makroangiopatii
cukrzycowej):
Wykazanie, ehiperglikemia jest niezalenym czynni-
kiem patogennym miadycy (makroangiopatii) ucho-
rych nacukrzyc.
Stwierdzenie, enormalizacja lipidemii, wtym stenia
cholesterolu itrjglicerydw, zmniejsza ryzyko mia-
dycy uchorych nacukrzyc.
Czciowe wyjanienie sposobw wpywu cukrzycy
naprzemian lipidw oraz natworzenie blaszek mia-
dycowych olabilnej strukturze.
 Wykazanie, einsulinooporno jest wcukrzycy isto-
tonym czynnikiem ryzyka miadycy.
Wykrycie mechanizmw zwikszenia procesw
prozakrzepowych i zmniejszenia fibrynolizy przez
hiperglikemi.
Udowodnienie, eleczenie przeciwzakrzepowe itrom-
bolityczne oraz take wytworzenie pomostw aortalno-
-wiecowych jest istotnie poyteczne wleczeniu powi-
ka makroangiopatii cukrzycowej,
Problematyka pierwotnej i wtrnej prewencji mia-
dycy jest napewno szersza anieli uzyskiwanie prawie
normoglikemi iprawie normotensji.
Dopilnych potrzeb badawczych naley dalsze wyja-
nianie genetycznych i biochemicznych podstaw, atero-
gennego dziaania cukrzycy, wyjanienie mechanizmw
zaniku ochrony przeciwmiadycowej ukobiet przed
menopauz iinnych.
5. Gwne postpy dotyczce bada patogenezy ilecze-
nia neuropatii cukrzycowej wewszystkich typach cukrzycy:
Wprowadzenie zobiektywizowanych metod diagnosty-
ki rnych zespow uszkodzenia ukadu nerwowego
wcukrzycy NMR, tomografia komputerowa, bada-
nia izotopowe mzgu, pomiary czucia, analiza czstoci
czynnoci serca.
Poczenie bada patogenetycznych neuropatii cukrzy-
cowej zwynikami podstawowych biologicznych ifizjo-
logicznych bada struktury ifunkcji ukadu nerwowego
oraz wpywu glikacji nate procesy.
Uzyskanie bezporednich dowodw nazaleno neu-
ropatii obwodowej odmikroangiopatii vasa nervorum.
Stwierdzenie, euzyskanie prawie normoglikemii
ogranicza mono powstawania powika neuropa-
tycznych.
6. Rozwj nowych technologii:
Szerokie wprowadzenie metod informatycznych doba-
da cukrzycy, doopieki diabetologicznej, dosystemu
oceny jakoci uzyskiwanych wynikw,
Nieantygenowe, homologiczne preparaty insuliny; in-
tensyfikacja insulinoterapii,
Sucha chemia wmonitorowaniu glikemii, glukozurii
iketonurii wdomu,
Dalszy rozwj inynierii komrkowej majcej nacelu
wytworzenie populacji nowych komrek produkuja-
cych insulin, metod immunoprotekcji przeszczepia-
nych komrek tego rodzaju, terapii genowej.
7. Upowszechnienie profesjonalnej edukacji terapeu-
tycznej, samoopieki, samokontroli oraz zasady indywidu-
alnej personalizacji rozpoznania ileczenia cukrzycy.
Edukacja chorych jako rutynowa metoda leczenia, roz-
poznanie edukacyjne, ocena psychoemocjonalna, spoecz-
na iodpowiednia kompensacja.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Opracowanie, udostpnienie iupowszechnienie ujmo-
wanych wpogbiony sposb programw imetod struk-
turalnej edukacji chorych nacukrzyc docelw samokon-
troli isamoopieki.
Uznanie pacjenta zcukrzyc iosoby porednio dotkni-
tej cukrzyc (rodziny) zapartnerw wzespole leczcym
cukrzyc iwupowszechnionym modelu zespoowej opieki
diabetologicznej.
Ujcie edukacji terapeutycznej jako procesu wzboga-
cania osobowoci pacjenta, zwikszania jego odpornoci
nastresy oraz dno douzyskiwania najlepszej jakoci
ycia.
PODSUMOWANIE
Mona uj wformie nastpujcych ocen:
1. Chorobowo zpowodu cukrzycy stale wzrasta nawie-
cie iwPolsce; obecne podstawy ipraktyka prewencji
nie wpywaj istotnie na zmniejszenie epidemicznej
tendencji,
2. Problematyka dziaa prewencyjnych matake zoony
charakter patofizjologiczny, kliniczny ispoeczny.
W zakresie prewencji zaburze patofizjologicznych
znaczce moliwoci praktycznie maj wyniki bada
genetycznych iepigenetycznych atake nowe odkrycia
w zakresie proteonomiki np. dotyczce molekularnych
podstaw zmian wczynnoci komrek beta oraz powsta-
wania insulinoopornoci. Dotych moliwoci zwikszania
skutecznoci prewencji doczy naley wyniki nowych
bada wzakresie dziaania rodowiskowych wpyww
diabetogennych, take naczynno genw.
Wzakresie prewencji klinicznej istotny postp doko-
nasi wodniesieniu dodiagnostyki stanu przedcukrzy-
cowego iryzyka powika cukrzycy np.odnoszcysi
dopropozycji nowych biomarkerw.
Wzakresie dziaa spoecznych istnieje cigle duy ob-
szar braku odpowiedniej aktywnoci. Zwikszenie dziaa
organizacyjnych iedukacyjnych wcelu prewencji cukrzy-
cy powinno mie odpowiedni priorytet.
3. Prewencja cukrzycy typu 2 powinna stasi rutyno-
wym dziaaniem wszystkich medykw oraz instytucji
medycznych jako wiadczenie planowane i opaca-
ne przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Tego rodzaju
dziaania powinny by rejestrowane ikontrolowane
wodniesieniu dojakoci ich praktycznego stosowa-
nia. Wtym zakresie opieka medyczna powinna mie
wsparcie odpowiednich instytucji administracyjnych
ispoecznych.
Niniejsze opracowanie powstao jako wyraz sta-
ra o peniejsze wykorzystanie moliwoci prewen-
cyjnych w odniesieniu do epidemii cukrzycy typu 2
w Polsce. W tym zakresie konieczna jest integra-
cja dziaa medycznych z dziaaniami spoecznymi
ioglno-administracyjnymi.
61
Tab. 14. Komunalno-kliniczny model prewencyjnego partnerstwa w cukrzycy.

Diabetogenne rodowisko 50%

Glikemia w zakresie normy,
nieprawidowe odywianie,
Obecno czynnikw ryzyka cukrzycy typu 2
zmniejszenie iloci wysikw miniowych,
bezczynno mini,
Stresy spoeczne:
korporacyjny styl pracy,
ubstwo materialne i edukacyjne, Stan przedcukrzycowy wg kryteriw WHO
niewydolny system opieki medycznej i spoecznej,
brak przesiewowej diagnostyki diabetologicznej
istrukturalnych programw profilaktyki
Predyspozycja genetyczna 30%
Postp wieku 20% Cukrzyca typu 2
konieczno leczenia,
ryzyko narzdowych powika cukrzycy,
Program opieki diabetologicznej w praktyce zagroenie ycia,
dostp do opieki medycznej i spoecznej,
ocena jakoci wynikw leczenia i ycia,
profilaktyka powika,
wsparcie ekonomiczne i spoeczne,
Obecno powika narzdowych
samoopieka pacjentw
angiopatii,neuropatii, innych,
choroby dodatkowe,
niezdolno do pracy,
Program opieki diabetologicznej w praktyce
podeszy wiek, samotno
dostp do opieki medycznej i spoecznej,
ocena jakoci wynikw leczenia i ycia,
profilaktyka powika,
wsparcie ekonomiczne i spoeczne,
samoopieka pacjentw

PIMIENNICTWO 8. Hitman G.A., Type 2 Diabetes Prediction and Pre-

1. IDF Diabetes Atlas, wyd. VII, Brussels, International
Diabetes Federation 2013.
2. Ganz M. (red.), Prevention of Type 2 Diabetes, Wiley
and Sons, Chichester etc., 2005.
3. LeRoith D. (red.), Prevention of Type 2 Diabetes,
Springer Science and Bussines Media, New York 2013.
4. Mogensen C.E., Passa Ph (red.), Data, Results and
Consequences of Major Trials With Focus on Type 2
Diabetes. Proceedings From aSymposium. Barcelona
78 Sept 1998. Diabetes Care, 2000, 23, Supl. 2.
5. Park K.S., The search for genetic risk factors of type 2
diabetes mellitus. Diabetes Metab J, 2011, 35 (1), 1222.
6. Meigs J.B., Shrader P., Sullivan L.M. iwsp., Genotype
score in addition tocommon risk factos for prediction
of type 2 diabetes. N Engl J Med, 2008. 359, 220819.
7. Zimmet P.Z., The pathogenesis and prevention of dia-
betes in adults. Diabetes Care 1995, 18, 10501064.
vention, John Wiley and Sons, Chichester etc. 1999.
9. Tato J., Czech A., Bernas M., Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
10. World Health Organization. Prevention of Cardiovas-
cular Diseases. Guidelines for assessment and man-
agement of cardiovascular risk, Geneva, 2007.
11. Gilles C.L., Abrams K.R., Lambert P.C., iwsp., Phar-
macological and lifestyle interventions to prevent or
delay type 2 diabetes in people with impaired glucose
tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ
2007, 344 (7588), 299.
12. Chiasson J.L., Josse R.C., Gomis R., Hanefeld M.
iwsp., Acarbose for prevention of type 2 diabetes mel-
litus: The STOP-NIDDM randomized Trial. An inter-
national study on the efficacy of an alpha-glucosidase
inhibitor to prevent Type 2 diabetes. Lancet, 2002,
359, 2072.

62 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
13. Tuomilehto J. i wsp., Prevention of type 2 diabetes
mellitus bychanges in lifestyle among subjects with
impaired glucose tolerance, NEJM, 2001, 344, 1343.
14. Umpierrez G.E. (red.), Therapy for Diabetes Mellitus
and Related Disorders, Am. Diabetes Association, Al-
exandria Virginia, 2014.
15. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Ef-
fect of intensive blood glucose control with metformin
on complications in overweight patients with type 2
diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998, 352; 854.
16. Diabetes Control and Complications Trial Research
Group., The effect of intensive treatment of diabetes
on the development and progression of long-term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus.
N. Engl. J. Med. 1993, 329, 977.
17. Petersen J.L., McGuire D.K., Impaired glucose toler-
ance and impaired fasting glucose a review of di-
agnosis, clinical implications and management. Diab
Vasc Res. 2005, 2 (1), 915.
18. Johnstone M.T., Veves A. (red.), Diabetes and Cardiovas-
cular Disease. Humana Press, Totora, New Jersey, 2001.
19. Marzo S.P., Stern D.M., Diabetes and Cardiovascular Dis-
ease, Philadelphia, Lippincott, Williams, Willkins, 2004.
20. Ferrannini E., Gastadelli A., Iozzo P., Pathophysiology
of prediabetes, Med Clin North Am, 2011, 95, 32739.
21. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S. E. iwsp.:
Diabetes Prevention Program Research Group. Re-
duction in the incidence of type 2 diabetes with life-
style intervention or metformin. N. Engl. J. Med.,
2002, 346: 393403.
22. Pan X.R. i wsp., Effects of diet and exercise in pre-
venting NIDDM in people with impaired glucose tol-
erance, The Da Qing IGT and Diabetes Study, Diabe-
tes Care, 1997, 20, 537.
23. Pajunen P., Landgraf R., Muylle F. iwsp., Quality in-
dicators for the prevention of type 2 diabetes in Europe
IMAGE, Horm Metab Res, 2010, 42, Suppl 1, 5663.
24. Buse J.B., Ginsberg H.N., Bakris G.L. iwsp., Primary
Prevention of Cardiovascular Diseases in People With
Diabetes Mellitus: A scientific statement from the
American Diabetes Association. Annual Review of
Diabetes 2007, ADA Alexandria, Vig. 6474.
25. Serour M., Alqhenaei H., Al.-Saqabi iwsp., Cultural
factors and patients adherence tolife style measures.
Br J Gen Pract. 2007, 57, 2915.
26. Kosaka K. iwsp., Prevention of type 2 diabetes bylife
style interventions: AJapanese trial in IGT males, Di-
abetes Res Clin Pract, 2005, 67, 152.
27. Wilson P.W.F. i wsp., Prediction of Coronary Heart
Disease Using Risk Factor Categories, Circulation,
1998, 97, 18371847.
28. New Zealand Guidelines Group (NZGG), The As-
sessment and Management of Cardiovascular Risk,
Weilington, New Zealand, 2003
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
29. (www.nzgg.org.nz/guidelines/0035/CVD Risk Full.pdf).
30. WHO Consultation. Use of glycated haemoglobin
(HbA1C) in the diagnosis of diabetes mellitus, 2011,
31. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/report-
hba1c_2011_edited.pdf. Accessed May, 2011.
32. Bonora E., Tuomilehto J., The Pros and Cons of di-
agnosing diabetes with A1c. Diabetes Care, 2011, 34
Suppl 2, 18490.
33. UKPDS Risk Engine,
34. http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/riskengine.
35. Knowler W.C. iwsp., Reduction in incidence of type
2 diabetes with lifestyle interventions or metformin,
NEJM, 2002, 346, 393.
36. Skyler J.S., Preservations and Prevention Strategies
for Type 1 Diabetes, rozdz. wUmpierrez G.E. (red.),
Therapy for Diabetes and Related Disorders, Am. Dia-
betes Association, Alexandria, Virginia, 2014.
37. Herold K.C., Gitelman S.E., Willi S.M., iwsp., Tepli-
zumab treatment may improve C-peptyde responses in
participants with type 1 diabetes after the new-onset
period: a randomized controlled trial, Diabetologia,
2013, 56, 391.
38. Skyler J.S., the Type 1 Diabetes TrialNet Study Group,
Update on worldwide efforts toprevent type 1 diabe-
tes. Ann NY Acad Sci 2008, 1150, 190.
39. Pescovitz M.D., Greenbaum C.J., Krause-Steinraut
iwsp., the Type 1 Diabetes TrialNet Anti-CD20 Study
Group. Rituximab, B-lymphocyte depletion and pres-
ervation of beta-cell function. N Engl J Med 2009,
361, 2145.
40. Voltarelli J.C., Couri C.E., Stracieli A.B., iwsp., Au-
tologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell
transplantation in newly diagnosed type 1 diabetes
mellitus. JAMA 2007, 297, 1568.
41. Getaneh A., Aroda V.R., Prevention Strategies for Type
2 Diabetes Mellitus, rozdz. w Umpierrez G.E. (red.),
Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders,
Am. Diabetes Association, Alexandria, Virginia, 2014.
42. .Lindstrm J, Neumann A., Sheppard K.E. i wsp.,
Take action toprevent diabetes the IMAGE toolkit
for the prevention of type 2 diabetes in Europe. Horm
Metab Res. 2010, 42 Suppl 1, 37.
43. Schwarz P.E., Lindstrom J., Kissimova-Scarbeck K.
i wsp., DE-PLAN project. The European perspec-
tive of type 2 diabetes prevention: diabetes in Europe
Prevention Using Lifestyle, Physicial Activity and
Nutritional Intervention (DE-PLAN) project. Exp
Clin Endocrinol Diabetes. 2008, 116 (3), 167.
Adres autora
Anna Czech
ul.Pocka 15C/40
01-231 Warszawa
a.czech@interia.pl
63
 ROMAN AZ

PARTNERSKIE WSPDZIAANIE OSB Z CUKRZYC

Z LEKARZEM I RODZIN ZWIKSZA SKUTECZNO
LECZENIA
PARTNERSHIP OF PERSON WITH DIABETES MELLITUS AND HIS MEDICAL
CARE-GIVERS AND FAMILY AUGMENTS THE EFFICACY OF THERAPY
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Poradnia Diabetologiczna, Warszawa

STRESZCZENIE. Cukrzyca w nieco odmienny ale zawsze obecny sposb w rnych jej typach zmienia wiele cech osobowoci pacjenta,
zmusza do odpowiednich zmian w stylu ycia i zachowaniach. Pacjent zawsze dysponuje wieloma wasnymi obserwacjami i dowiadczeniami
w zakresie leczenia i wpywu rnych okolicznoci yciowych na przebieg choroby. Prowadzi take obserwacje samokontrolne glikemii,
cinienia ttniczego, masy ciaa i inne.
Wynika std potrzeba i korzyci z partnerskiego udziau pacjenta w planie i realizacji leczenia. Dom pacjenta staje si podstawowym miejscem
opieki diabetologicznej, pacjent w oparciu o edukacj terapeutyczn jest pierwszym wykonawc tej opieki.

Sowa kluczowe cukrzyca, osobowo pacjenta, styl ycia, edukacja terapeutyczna, partnerstwo w leczeniu cukrzycy.

SUMMARY. Diabetes mellitus in a different way in its types but always is changing many components of the patient personality,
itenforces many adaptive characters in life style and behaviour. Patient always is acquiring many individual observations and personal
experience in the therapy and life. In addition patients is performing selfcare (self-control) of glycemia, arterial tension, BMI and many
other markers of therapy.
It should be emphasised therefore, that the participation of the patient in the state of the partner with the physician in the whole plan and
practice of therapy could be only beneficial. The patients house is the primary place of the diabetological care and patient himself-supported
by education the primary, own protector.

Key words diabetes mellitus, personality of patient, life style, therapeutic education, partnership in diabetes mellitus therapy.

WPROWADZENIE Wtym zakresie mona wyrni wiele, wduej mierze

Zachorowanie naprzewlek chorob, oznacza zawsze
wejcie chorego wtygiel zjawisk przystosowawczych, za-
wsze oduej intensywnoci. Psychoemocjonalna, spoecz-
na ibiologiczna wytrzymao chorego zostaje poddana
cikiej prbie nadzwyczajnego stresu. Lekarz moe ipo-
winien opanowa ten ywio zmian, nada im charakter,
ktry wbilansie kocowym bdzie korzystny dla pacjenta.
Musi spowodowa, eby pacjent wynis poytek zdo-
wiadcze choroby (tab. 1).
psychologicznie, socjologicznie uwarunkowanych, rodza-
jw relacji lekarza ipacjenta oraz odpowiednio behawio-
ralnych cech realizacji leczenia (1, 2).
Stonp.:
przestrzegalno compliance zgoda iulego, cz-
sto bierna, wobec zalece lekarza,
stao persistence wytrwao anawet uporczy-
wo wdziaaniach leczniczych,
przystosowalno adherence denie, czsto wia-
dome, dodokadnoci wleczeniu,

64 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 1. Schemat interakcji sojologicznych i medycznych skadnikw leczenia cukrzycy.

Rola spoeczestwa
Polityczne i socjologiczne
skadniki systemu opieki
zdrowotnej zaufanie,
kompetencje,
Rola Pacjenta satysfakcja z leczenia,
jako ycia
wiedza, motywacja
wartoci ipostawy
yciowe, wyksztacenie,
tradycja kulturowa, Tworzenie skutecznej
zdrowie, emocjonalne komunikacji
dowiadczenie, styl ycia, ipartnerstwa
sytuacja ekonomiczna, stan emocjonalny,
wprocesie opieki
wsparcie zwrotne fizyczny, sprawno
zdrowotnej,
yciowa
aktywizacja
Stosunki rodzinne pacjentw,
ispoeczne empoverment
usuwanie dyskryminacji,
wsparcie systemu
pomocy spoecznej

Lekarze skuteczne leczenie

Styl komunikacji
zpacjentem, wraliwo
naproblemy pacjenta,
osobowo zawodowa,
poziom wiedzy,
mdro, autorytet,
moliwoci techniczne,
wyposaenie

zgodno concordance wiadoma zgodno wre-
alizacji leczenia midzy lekarzem apacjentem oparta
naracjonalnej motywacji,
wspdziaanie partnership wsppraca midzy le-
karzem apacjentem wynikajca zsamokontroli isamo-
refleksji oraz racjonalnych wasnych decyzji pacjenta
opartych naedukacji terapeutycznej ipozytywnej mo-
tywacji (3).
Zesp wypalenia burning out syndrome zaprze-
stanie realizacji zalece leczniczych, zwaszcza prewen-
cyjnych, utrzymanie tylko dziaa koniecznych dla za-
chowania ycia; osoby zdepresj, zespoem deprywacji,
zaburzeniami emocjonalnymi.
Choroba zreguy mobilizuje chorych, odsania spo-
eczne rezerwy ich moliwoci. Ten naturalny fakt naley
wanie wykorzysta. Odsamego pocztku izawsze p-
niej wcigu leczenia naley emocje irodzcesi znich
motywacje ukierunkowywa zgodnie zestrategicznymi
celami leczenia wcaoci, trzeba wic przebudowywa
osobowo pacjenta wkierunku prozdrowotnym iprospo-
ecznym. Tworzysi wten sposb lepsza, boleczniczo
skuteczniejsza, postawa wobec faktu chorowania.
Dziaania te mona okreli mianem edukacji terapeu-
tycznej ale jednoczenie isocjologicznej.
Podstawowym wymogiem partnerskiej wsppracy
zchorym jest przekazanie mu waciwego zasobu infor-
macji ochorobie, metodach jej leczenia, kontroli isamo-
kontroli, prowadzenia aktywnego ycia, dziaania wwielu
rolach spoecznych wrodzinie ipracy. Informacje te cho-
ry musi otrzyma wsposb waciwy imoliwie peny
od poszczeglnych czonkw zespou terapeutycznego
i od instytucji leczniczej jako caoci. W celu nadania
przepywowi informacji cech kompletnoci, tak, aby mg
on speni swoje zadanie, toznaczy umoliwi choremu
prowadzenie wzgldnie najbliszego normie stylu ycia,
musi by on dwukierunkowy: odlekarza lub innej osoby
zzespou leczcego dochorego iodchorego doczonkw
zespou (3, 4).
Wstpnym warunkiem takiego obiegu informacji jest
zaufanie iumiejtno wysuchania partnera pacjenta.
Wrodowisku medycznym panuje coraz wiksze zrozu-
mienie idei partnerstwa wleczeniu chorb przewlekych.
Partnerstwo zwiksza motywacj doleczenia iwten spo-
sb poprawia jego skuteczno.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 65

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Rzeczywisto pokazuje jednak, ebardzo czsto prak-
tyka jest daleka odidei, tabowiem stawia wiele warunkw:
zakada zoony proces przeksztacenia nawykw i za-
chowa czowieka dla podtrzymania jego zdrowia, ogra-
niczenia skutkw choroby. Zesp zachowa jest czym,
coprecyzyjnie charakteryzuje osoby igrupy ludzkie, sta-
nowi oich integralnoci, pozwala bezbdnie rozpoznawa
osoby zzewntrz. Wzorzec zachowa jest przekazywany
z pokolenia na pokolenie, zgodnie z tradycj. Jest tym
trwalszy, im silniejsze autorytety go wspieraj. Formuje
go rodzina, szkoa, rodowisko, przywdcy grup. Trzeba
jednak zauway, ewspczenie wczasach masowych
wdrwek ludnoci, przyspieszonego dogranic wyobraal-
noci obiegu informacji sabnie wi grupowa, rodzinna,
maleje przywizanie dotradycji. Stwarza tonowe szanse
wmodelowaniu zachowa ludzkich, awmedycynie uatwia
wytwarzanie zachowa celowych zpunktu widzenia terapii.
Lekarz, pielgniarka, zesp leczcy ucz chorego ijed-
noczenie musz uwanie obserwowa reakcje pacjentw
z cukrzyc na ich dziaania. Powinni ocenia skutecz-
no przyswajania przekazu, poto, aby korelowa jego
tre do moliwoci i potrzeb chorego. Przekazywane
treci musz wywoywa dobr, racjonaln motywacj
dosamokontroli.
Dziaania podobne dopowyej opisanych naleaoby
organizowa w szpitalach, poradniach, w sanatoriach,
angaujc dotej pracy take wyspecjalizowanych wtym
zakresie pedagogw medycznych, pielgniarki, dietetycz-
ki, rodzin chorego iorganizacje spoeczne. Okazujesi
jednak, emotywacji dozorganizowania takiego systemu
edukacji pacjentw owiele bardziej wymaga personel me-
dyczny ni chory.
PRZYSTOSOWANIE PACJENTA DOFAKTU
ZACHOROWANIA NACUKRZYC
Rozpoznanie cukrzycy jest zawsze wstrzsem dla pa-
cjenta ijego rodziny. Zaamujsi nadzieje, powstaj nowe
koniecznoci yciowe. Pacjent dowiadcza dziaania no-
wych stresw, zalenych odetapu terapii (tab. 2).
Tab. 2. Cele wewntrzne izewntrzne wyciu jednostki ograniczane przez przewlek chorob.
Cele wewntrzne
Samoakceptacja/rozwj.
Osignicie rozwoju psychologicznego, autonomii iszacunku
dlasamego siebie
Afiliacja/zwizek zinnymi.
Posiadanie satysfakcjonujcych relacji zrodzin iprzyjacimi
Poczucie wsplnoty/ch bycia uytecznym.
Poprawienie wiata poprzez dziaalno spoeczn lub hojno
66 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Pierwszy okres po rozpoznaniu choroby jest czsto
okresem buntu. Wtym czasie naley ogranicza infor-
macje ochorobie dominimum, gdy chorzy wdziaaniu
kierujsi wtym okresie gwnie emocjami. Musz take
rozwizywa nowe socjologicznie uwarunkowane zmiany
wcodziennym yciu.
Drugi etap toczas agresji iwalki, wktrym chorzy
obwiniaj swoje otoczenie zato, ezachorowali. Najwa-
niejsze swtedy dziaania majce nacelu redukcj napicia
ispoeczne wsparcie.
Trzy nastpne etapy stanowi okres, wktrym mona
rozpocz pen edukacj chorych, emocje ulegaj wyci-
szeniu, apacjenci swstanie przyj coraz wicej racjo-
nalnych zalece.
Etap trzeci czysi zryzykiem wypalenia terapeu-
tycznego powodujcego zaniedbania wwykonywaniu
zalece. Jest to etap najtrudniejszy. Wymaga ze strony
terapeuty nawizania emocjonalnego kontaktu zchorym,
uzyskania syntonii, gdy jedynie ona umoliwia budowa-
nie wtedy porozumienia midzy leczonym aleczcym.
Etap czwarty (wymiennie zetapem trzecim) toczas
wadzeniasi chorego zlekarzem; jego decyzje mog
by przyjmowane przez pacjenta zrezerw.
Etap pity jest okresem czynnej akceptacji. Pojawisi
moe sprawna wymiana informacji midzy lekarzem acho-
rym. Pacjent stajesi zdolny doanalizowania informacji
uzyskiwanych odterapeutw, adziki samokontroli take
samodzielnie tworzy informacje odnoszcesi dodalszej
terapii. Natym etapie znacznie poprawiasi skuteczno
leczenia.
PEDAGOGIKA SPECJALNA WOPIECE
MEDYCZNEJ
Wdobrej praktyce stosujesi formalny wzr programw
uczenia, ktre powinny by zindywidualizowane, ksztato-
wane wzalenoci odcharakteru pacjenta ijego choroby.
Podstawowym celem terapeuty jest nauczenie pacjenta
dziaa, ktre wjego leczeniu sniezbdne, ale okt-
rych dotychczassi nie uczy albo ktre niewystpoway
Cele zewntrzne
Sukces finansowy/pienidze.
Bycie bogatym iosignicie powodzenia materialnego
Uznanie spoeczne/sawa.
Bycie sawnym, znanym i podziwianym
Pocigajcy wygld/wizerunek.
Atrakcyjny wygld fizyczny, dobre ubranie, bycie modnym
wjego programie dnia. Ksztat programu leczenia cuk-
rzycy zaley rwnie oduwzgldnienia indywidualnoci
pacjenta. Podstaw dotego jest pilne suchanie pacjenta,
poznanie jego sytuacji yciowej ipogldw.
Przygotowujc plan nauki, trzeba wzi pod uwag na-
stpujce czynniki (6):
stosunki socjalne, rodzinne, poziom wyksztacenia cho-
rego ijego rodziny, warunki materialne imieszkaniowe,
sytuacj yciow atake oddziaywanie tych czynnikw
naproces leczenia,
warunki panujce wmiejscu pracy, wszkole, dzielnicy,
wprzypadku dzieci wwieku szkolnym potrzebne jest
zaplanowanie (wraz z nauczycielem) edukacyjnych
zaj zwizanych zleczeniem wgodzinach pozalek-
cyjnych, ewentualnie przygotowanie przedszkolanki
doprowadzenia takich zaj dla maluchw,
spowodowanie uczestnictwa czonkw rodziny chorego
wprocesie jego uczenia,
wytworzenie uchorego nawykw codoplanowania
programu dnia, ruchu, pracy, atake codorealizowania
tych planw iwykonywania wicze wwolnym czasie,
pokrzepienie chorego, polepszenie jego stanu ducho-
wego, zdolnoci dodostosowania, chci douczeniasi
kontroli nad swoj przewlek chorob,
ustalenie indywidualnych celw nauki izwizanych
znimi potrzeb, dokonanie oceny dotychczasowej wie-
dzy ochorobie.
Wszystko to naley omwi z chorym i czonkami
jego rodziny przed rozpoczciem edukacji terapeutycznej.
Pierwsze instrukcje zawsze maj charakter teoretyczny.
Trzeba ustali, czy plany leczenia sodpowiednie wod-
niesieniu dotrybu ycia; cownich naley albo mona
zmieni lub doda.
Warunki wsppracy zestrony leczonych.
Wyniki bada analizujcych zwizki midzy iloci ija-
koci wiedzy chorych ochorobie ajakoci kontroli tej
choroby nie sjednoznaczne. Stosujesi tutaj rne tech-
niki porwnawcze, badajc zarwno parametry klinicz-
ne, analityczne, jak ipsychologiczne oraz socjologiczne,
np.zjednej strony czsto idugo hospitalizacji, wyniki nia uprzedniego szkolenia itp.
obserwacji objaww, zdrugiej osignicia zawodowe,
spoeczne. Wykazywano istnienie zarwno dodatnich, jak
inegatywnych relacji (7, 8).
Wyliczy tutaj mona kilka okolicznoci wanych dla
wsppracy zchorymi.
1. Skuteczny program pedagogicznego dziaania dla tera-
pii wymaga przekonania ocelowoci programu: cho-
ry musi akceptowa metody dziaania proponowane
przez lekarza. Wasne spostrzeenia autora niniejszego
tekstu cigle wskazuj nazbyt ma wspprac cho-
rych wtym zakresie. Okoo jednej trzeciej badanych
chorych zrnych powodw nie wsppracuje wa-
ciwie zlekarzem ma nisk przestrzegalno zalece.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Tylko 20% chorych prawidowo stosuje zalecenia le-
karskie, przy czym wiadome lub niewiadome bdy
dotycz tak stylu ycia, jak przyjmowania lekw (9).
2. Brak waciwej wsppracy chorych wynika moe zich
niewiedzy lub otrzymania przez nich wiedzy szkodliwej
zpunktu widzenia leczenia. Poprzekonaniu chorych
codocelw terapii powinnosi im przekaza niezbd-
ny zasb waciwej wiedzy iumiejtnoci skutecznego
prowadzenia przepisanego leczenia. Wykazano, ena-
wet chorzy zbogat wiedz natemat choroby czsto nie
umiej wykorzysta tych wiadomoci dorozwizania
konkretnych problemw. To, epacjent mainformacje
oleczeniu, nie gwarantuje wcale, ebdzie jewaciwie
wykorzystywa. Naley zatem starasi gwnie oprze-
kazanie chorym praktycznych umiejtnoci.
3. Planujc nauczanie chorych, naley mie stale wpami-
ci, e: a) pacjenci nie maj wielkiej zdolnoci zapami-
tywania informacji, naog soni wstanie powtrzy
jedynie poow informacji otrzymanych odlekarza ju
pi minut powizycie, b) pacjenci dobrze zapamituj
jedynie jedn trzeci informacji medycznych otrzymy-
wanych wczasie pierwszej wizyty c) dostarczanie przez
lekarza informacji oglnych (np.okoncepcji choroby)
nie zwiksza zdolnoci chorego dowaciwego wsp-
dziaania zlekarzem, d) bardzo wielu pacjentw nie
rozumie niektrych wyrae medycznych (np.poda
pynw, porcja moczu, elektrolity itd.) powstaje zatem
problem nie tylko jakoci treci, ich zakresu, ale rw-
nie jzyka, jakim przekazywane streci.
Wykazano take, ewiadomoci, ktre chorzy otrzymu-
j podczas programowych zaj prowadzonych wklinice
iporadni, sprzez nich pamitane jeszcze po812 miesi-
cach. Szybciej jednak zanika pozytywny wpyw nabytych
informacji iumiejtnoci nazachowanie zdrowotne, szcze-
glnie jeli chodzi onawyki ywieniowe, techniki iniekcji
insuliny, pielgnacji stp iuzbienia. Pacjenci starajsi
tumaczy pogorszenie wyrwnania metabolicznego nie
tyle rozlunieniem samokontroli, ile okolicznociami ze-
wntrznymi, jak np.brak stabilizacji rodzinnej koniecznej
doprawidowego prowadzenia diety, zbyt krtki czas trwa-
Jak towynika zwasnych obserwacji, liczba przewlekle
chorych, ktrzy uzyskali waciw wiedz, umiejtnoci
inabyli podanych cech behawioralnych wsamokontroli
swojej choroby, nie przekracza 10%. Wynika ztego, eoko-
o 90% przewlekle chorych nie rozumie zasad leczenia.
Braki wedukacji sjeszcze wiksze wodniesieniu docho-
rych wstarszym wieku, ztrudnociami wsamoobsudze (6).
Chory nacukrzyc czsto separujesi odotoczenia.
Swymi zmartwieniami nie chcesi dzieli nawet znajbli-
sz rodzin. Utrudnia toprowadzenie odpowiedniej terapii
iwaciwie uniemoliwia regularn samokontrol. Warto
zatem uwiadomi domownikom, epowinni czusi odpo-
wiedzialni zatworzenie wsparcie dla chorego nacukrzyc.
67
 WZMACNIANIE SIY PACJENTW
EMPOWERMENT MOTYWACJA
DOPROZDROWOTNYCH ZACHOWA OSB
ZCUKRZYC
Ksztatowanie osobowoci pacjenta wsposb sprzyja-
jcy celom prewencji cukrzycy naleaoby okreli jako
stymulowanie cech imechanizmw psychicznych, ktre
warunkuj ukierunkowanie, kontrol ispjno ludzkiego
postpowania (tab. 3).
Tab. 3. Osiganie lepszej jakoci ycia iwikszej siy yciowej
Osoby zcukrzyc przez stosowanie indywidualnych programw
prewencji ileczenia obejmujcych cao wpyww cukrzycy
nacele iplany yciowe jednostki pacjenta, najej indywidualne
mierniki zdrowia biologicznego ipsychospoecznego, najej
funkcjonowanie spoeczne osigaj lepsz sprawno yciow.
Wzwikszeniu siy yciowej osb zcukrzyc konieczne jest Chorzy ci nie umiej samodzielnie idugotrwale dziaa,
wykorzystanie osigni wszystkich stref dziaa medycznych
iopiekuczych, atake innych nauk wsppracujcych
zopiek medyczn psychologii, socjologii, pedagogiki
specjalnej, nauki oorganizacji, prawa, ekonomii
Lekarze ipacjenci ujmujcy proces leczenia iwszystkie
aspekty realnego ycia jednostki, jej aspiracje ipotencja
osobisty jako cao, d dozharmonizowania celw
imetod klinicznych zpotrzeb ulepszania poziomu jakoci
ycia, uzyskania samorealizacji iosobistego szczcia,
doemancypacji spoecznej bardziej skutecznie zwikszaj
si yciow pacjentw
Redukcjonizm zmniejsza skuteczno opieki diabetologicznej,
ujcie caociowe (holizm) jzwiksza
Potrzebne jest:
przeciwdziaanie lkowi, znueniu, depresji, frustracji,
zagubieniu sensu ycia przez wyksztacenie twrczego
podejcia doproblemw zwizanych zcukrzyc,
zwikszenie psychicznej odpornoci pacjenta przez
uwiadomienie mu mechanizmw zjawisk zwizanych
zchorob, przysposobieniem doroli pacjenta, wyzwolenie
kreatywnoci wstosunku doswojej osoby,
zbudowanie iwzmocnienie kontaktu chorego zsob
samym izotoczeniem, nastawienia altruistycznego zamiast
egoistycznego,
umoliwienie podejmowania zada wanych zpunktu
widzenia spoecznej roli pacjenta, osigania poczucia dobrej
jakoci ycia, godnoci iautonomii, eliminacja dyskryminacji
spoecznej iautodyskryminacji.
Okrelenie wymiarw osobowoci nie stracio prak-
tycznego znaczenia wewspczesnej praktyce lekarskiej.
Szukajc si doopanowania iograniczenia cierpie, dole-
gliwoci, reakcji nachorob, pacjent zwracasi dowasnej
osobowoci. Moe ona mu pomc jeli jest wartociowa;
odmwi ochrony jeli saba iuboga (1, 9).
68 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Osobowo tworz przekonania, awic osobiste, zabar-
wione emocjonalnie opinie, pogldy ipostawy, trwaa predys-
pozycja dookrelonych zachowa. Ulegaj one przemianom.
Osobowo jest struktur dynamiczn. Zmieniasi wwyni-
ku cigego scalania rnych poznawczych iemocjonalno-
-motywacyjnych mechanizmw idowiadcze, regulujcych
stosunek jednostki dosiebie, dochoroby, dozdrowia idooto-
czenia, oraz narzucajcych samokontrol wasnego dziaania.
Korzystne dla sprawnoci leczenia s: wysoki stopie
zaufania, umiejtno widzenia choroby wewaciwych
proporcjach, tendencja dowsppracy zlekarzem irodzi-
n, atake dopraktycznej adaptacji stylu ycia.
Wspomnie naley o nieprawidowych odmianach
osobowoci. Mona mie doczynienia naprzykad zoso-
bowoci niedojrza lub infantyln. Chory jest wtedy
emocjonalnie uzaleniony od osb drugich, np. rodzi-
cw, rwienikw, idoli. Rodzi topasywno, nieporad-
no, bezbronno, liczenie tylko napomoc, roszczenia.
aby osign bardziej odlegy cel, jakim czsto jest ich
zdrowie.
Tak wic osobowo chorego moe bardzo wpywa
naproces leczenia inajego wyniki.
Lekarz jest zawsze zainteresowany wprzemianie oso-
bowoci pacjenta, umoliwiajcej zwikszenie sprawnoci
prewencji, leczenia ipotencjau yciowego.
Diagnostyka zaburze osobowoci
Lekarz zawsze powinien dy do ustalenia wiod-
cych cech osobowoci pacjenta wcelu ich wykorzystania
wpraktyce leczniczej.
Naley wic zawsze ustali:
doczego pacjent dy,
czy umie okreli swoje podstawowe cele yciowe
ilecznicze,
czy umie zrezygnowa zdoranych przyjemnoci, aby
zrealizowa odlegy, ale gwny cel,
czy odczuwa motywy izna sposoby osignicia celu,
jaka jest rzeczywista sprawno jego dziaania,
czy potrafi kontrolowa swoje zwizane zchorob po-
budzenia emocjonalne,
jak zachowasi wsytuacjach dodatkowego stresu,
czy dy dopodejmowania zada trudnych, czy te a-
twosi wycofuje,
czy skupiasi nawykonywaniu istoty zadania czy tylko
nazewntrznym obrazie (jak wypadnie) wykonywa-
nia zada, powstajcym woczach innych ludzi,
czy ludzi, przedmioty iwydarzenia ocenia tylko zpo-
zycji wasnych interesw ikorzyci, czy te dostrzega
potrzeby innych ludzi iangaujesi wich realizacj,
czy sprawnie przystosowujesi dozmian zachodzcych
wjego bliszym idalszym rodowisku spoecznym, czy
zachowanie przed chorob iobecnie wpodobnych sy-
tuacjach byoby zblione?
 Mobilizacj si psychicznych doograniczenia skutkw
choroby, istniejcych wsilnej ibogatej osobowoci, ua-
twiaj lub utrudniaj uczucia, emocje, nastroje, napdy.
Istnieje kilkadziesit stanw emocjonalnych strach,
lk, przygnbienie, gniew, rado, rozpacz, wstyd, przerae-
nie, wdziczno, przyja, mio itd. Kartezjusz nazywa
jenamitnociami. Emocje ssilnym czynnikiem motywa-
cyjnym. Skaniaj donasilenia aktywnoci lub jporaaj.
Wynika tozazwyczaj ztreci emocji oraz ich dodatniego
lub ujemnego charakteru. Do dodatnich emocji nale
naprzykad te, ktre czsi zuczuciem przyjemnoci
lub celowoci, awic rado, satysfakcja zezrozumienia
sytuacji, uczucie wypenienia celu. Jednostka zazwyczaj
dy dopodtrzymania dopywu bodcw dotego rodzaju
emocji. Doujemnych emocji nale zkolei te, ktre wy-
wouj przykro lub depresj; stosmutek lub lk (2).
Silne emocje zreguy czsi zezmianami waktyw-
noci centralnego ukadu nerwowego, aszczeglnie auto-
nomicznego. Mog wywoywa zmiany wsprawnoci per-
cepcji bodcw, wruchliwoci, zmienia czynno serca
ittnic, pobudza katabolizm, np.sprzyja glikogenolizie.
ZACHOWANIA RODZINNE JAKO REAKCJA
NAPOJAWIENIESI CUKRZYCY
Wkadym prawie przypadku zachorowania czowiek
zwracasi myl iuczuciem dorodziny. Liczy nawzajem-
no, nasprawdzeniesi wizi rodzinnych wdziaaniu.
Choroba czonka rodziny stanowi moraln ietyczn, uczu-
ciow ipraktyczn prb dla tej szczeglnej grupy spo-
ecznej. Jeli zawiedzie, powstaje dodatkowy ujemny stres
rozczarowania, utraty zaufania. Iodwrotnie, jeli rodzina
egzamin zda, wnosi todoycia chorego nie tylko pomoc
ocharakterze obiektywnym, ale take nowe, pozytywne
uczucie, satysfakcj, spenienie nadziei. Ujawniajsi wte-
dy wyrazicie spoeczne funkcje rodziny.
Charakter sprawowanej przez rodzin opieki moe by
nadmierny, niedostateczny lub racjonalny.
Opieka nadmierna czy si z nadmiarem czuoci,
ajednoczenie zezbyt daleko posunit kontrol iogra-
niczaniem swobody. Opieka nadmierna moe prowadzi
dodeformacji osobowoci, dobraku odpowiednich reakcji
adaptacyjnych doleczenia przewlekej choroby cukrzycy.
Niekorzystna jest szczeglnie opieka niedostateczna. Wpy-
wa ujemnie naadaptacj dochoroby, ponia godno chore-
go, zwaszcza jeli nie zapewnia odpowiednich warunkw
materialnych oraz nie zaspokaja potrzeby bezpieczestwa.
Niektre maeskie ukady umacniajsi, funkcjonu-
j lepiej ni dotychczas, odkrywaj niewykorzystywane
dotychczas sposoby wzajemnych relacji. Czciej jednak
powstaj zmiany, naruszajce dotychczasow spjno.
Stosprawy, znane kademu lekarzowi klinicycie,
ktry w swej pracy zawodowej obserwuje przemiany
wukadach partnerskich swoich pacjentw. Widzi on, jak
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
wiele wtych sytuacjach zaley odsfery osobowoci ikul-
tury, odwartoci reakcji emocjonalnej (8).
Tab. 4. Metody radzenia sobie zestresem chorowania nacukrzyc
Odpowiadajce rzeczywistoci oparte nawiedzy
izrozumieniu rozpoznanie ipraktyczna ocena wasnej,
indywidualnej sytuacji yciowej
Dokonywanie bilansu zagroe istrat oraz ustalanie planu
ich eliminacji zapomoc optymalnych decyzji dotyczcych
systemu leczenia, edukacji terapeutycznej, wznowienia
racjonalnej postawy, wyboru moliwych zharmonizowanych
celw leczenia iycia oraz praktycznej, etapowej ich
realizacji, odpowiadajcej planom yciowym iszansom
pozyskania waciwych sojusznikw oraz wsparcia
spoecznego wspenianiu szczeglnych praw pacjenta
Partnerska, oparta nazaufaniu relacja dolekarza izespou
leczcego, uwiadomienie sobie wasnej roli wsamokontroli,
samo opiece oraz wsztuce bycia pacjentem
Eliminacja bezradnoci, samotnoci, zaniedba, bdw
wopiece nad sob samym.
Edukacyjna regulacja osobowoci umoliwia psycho-
spoeczne przystosowanie jednostki, jej ja dobiologicz-
nych imetodycznych warunkw ipotrzeb, atake dooto-
czenia, dorodowiska zewntrznego.
PIMIENNICTWO
1. Snoek F.J., Skinner Chas T. (red.): Psychology in Dia-
betes Care, Chichester etc., John Wiley and Sons, 2005.
2. Formaski J.: Psychologia rodowiskowa, Warszawa,
PZWL, 2004.
3. Hessen-Klemens L.: Poznawcze uwarunkowania za-
chowania si wobec wasnej choroby, Ossoliineum,
Wrocaw, 1979.
4. Hebanowski M.: Komunikacja lekarz-pacjent. wyd.
A.M. wGdasku, 1991.
5. Tato J., Lekarz-pacjent razem ssilniejsi, rozdz. IV
tom Wyzwania, wyd. Federacja Pol. Tow. Medycz-
nych, wdruku.
6. Czech A., Zasady edukacji terapeutycznej wcukrzy-
cy, Warszawa, PZWL, 2004.
7. Pendleton D., Hasler J. (red.): Doctor patient com-
munication. Academic Press, Londyn, 1983.
8. Wallston K.A., Walston B.S.: Who is responsible for
your health? The construct of health locus of control.
W: Social Psychology of Health and Illness (G.S.
Sanders, J. Suls red.), Lawrence Erlbaum Associates,
Hillsdale, New Jersey, 1982.
9. Andersen B.J., Rubin R. (red.): Practical Psychology
for Diabetes Clinicians, wyd. American Diabetes As-
sociation 2002, Alexandria, Virginia, USA.
Adres autora: Roman az,
Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii iEndokrynologii WUM,
ul.Kondratowicza 8, 03242 Warszawa
69
 JAN TATO, ISMENA GOWANIA

MIERZENIE JAKOCI LECZENIA I YCIA PACJENTW

W RUTYNOWEJ OPIECE DIABETOLOGICZNEJ
MEASUREMENT OF THE THERAPY AND LIFE QUALITY OF PATIENTS IN
EVERY-DAY DIABETOLOGICAL CARE
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Cele leczenia przewlekej, wystpujcej wrnych klinicznych typach, choroby jak jest cukrzyca, mog mie charakter
wieloskadnikowy ale zawsze czsi wcel oglny. Jest nim osiganie optymalnej jakoci wynikw leczenia ijakoci ycia pacjentw.
Dooceny jakoci leczenia mona posuysi rnymi rodzajami miernikw. Najczciej sone opracowane przez rzne grupy eksperckie
iwniektrych krajach obligatoryjnie stosowane.
Ocena jakoci ycia pacjentw jest bardziej zoona. Skadajsi natak ocen zarwno mierniki jakoci wynikw leczenia jak iwiele
innych take pozamedycznych skadnikw.
Jak towynika zwielu bada oceny zarwno wjakoci wynikw leczenia jak iycia pacjentw dokonywane wsystemie opieki diabetologicznej
patient-centred care przyczyniajsi dopolepszenia rokowania wcukrzycy wszystkich typw.

Sowa kluczowe cukrzyca, jako wynikw leczenia, jako ycia pacjentw, mierniki.

SUMMARY. Therapeutic aims in chronic, progressive, presenting different clinical types disease like diabetes mellitus may have the
multicomponent character but always they should be combined into general, leading aim which should be assessed as the quality
of therapy results and the quality of patients life, For the control of the therapy effectiveness many indices are proposed. In several
countries their routine use is obligatory.
Assessment of the quality of life is more complicated. It is composed beside the quality of therapy indices also from the different non
medical aspects.
Both kinds of the quality control therapy results and life parameters should be systematically measured for the optimalization of
diabetological care.

Key words diabetes mellitus, quality of therapy results, quality of life, indices.

MIERZENIE JAKOCI WYNIKW LECZENIA i skutecznoci leczenia, monitorowanie biomarkerw

Pierwszy Avedis Donabedian (USA 19002000) uj
skadniki terapeutycznej dziaalnoci zachodzcej wrelacji
lekarz-pacjent jako proces poddajcysi mierzeniu.
Podstawowe definicje
Wocenie wynikw leczenia ustalasi stopie zgodnoci
postpowania terapeutycznego zobiektywnie uznanymi
zaoptymalne standardami oraz stopie zblieniasi doin-
dywidualnie ustalonych optymalnych efektw leczenia.
Mierzenie jakoci obejmuje analiz trafnoci rozpoznania
choroby ijej powika, ujawnianie ewentualnych bdw
wpostpowaniu oraz analizowanie sprawnoci innych,
pozadiabetologicznych procedur, ktrym poddawany
jest pacjent (1).
Wpraktyce mierzenie procesu oznacza monitorowanie
czstoci wizyt lekarskich, hospitalizacji zprzyczyn za-
lenych odcukrzycy, czstoci wykonywania zaleconych
bada kontrolnych, konsultacji specjalistycznych oraz
rodzaju stosowanej terapii. Podstawowymi dokumentami
okrelajcymi jakociowo optymaln iminimaln opiek
medyczn nad osob zcukrzyc sszczeglnie standardy

70 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
opracowywane przez American Diabetes Association,
International Diabetes Federation, atake Polskie Towa-
rzystwo Diabetologiczne oraz World Health Association
(26).
Poprawa jakoci leczenia iycia pacjentw zcukrzyc
tointerdyscyplinarny proces metodologiczny, zmierzaj-
cy doudoskonalania procedur prewencyjnych, diagno-
stycznych, terapeutycznych irehabilitacyjnych wcelu
utrzymania, przywrcenia lub polepszenia wynikw
zdrowotnych poszczeglnych pacjentw lub caych po-
pulacji (7, 8).
Reasumujc: Ocena jakoci jest toproces, ktry podej-
mujesi rozpatrywania licznych aspektw opieki zdrowot-
nej: medycznego, ekonomicznego, spoecznego iinnych.
Ocena tapolega naporwnywaniu jakoci sprawowanej
opieki zuznanymi standardami postpowania wdanym
przypadku. Podstawowym celem procesu oceny jakoci
opieki medycznej jest poprawa sprawnoci, skutecznoci,
wydajnoci ijakoci opieki zdrowotnej, atym samym re-
dukcja nieodpowiednich usug, wiadczeniodawcw ine-
gatywnych wynikw (9, 10).
Jako wynikw leczenia wopiece diabetologicznej.
Badania jakoci leczenia s szczeglnie potrzebne
wocenie opieki nad chorymi nacukrzyc (5, 6, 7, 11, 12).
Jest tospowodowane kilkoma okolicznociami:
1. Epidemiczna czsto wystpowania cukrzycy istale
zwikszajcsi liczb chorych wiatowa Organiza-
cja Zdrowia przewiduje wzrost liczby chorych nawie-
cie do551 milionw w2030roku.
2. Znaczne koszty leczenia cukrzycy:
zgodnie zraportem Amerykaskiego Towarzystwa
Diabetologicznego z1997r., wydatki naleczenie
osoby chorej nacukrzyc przewyszaj 5-krotnie
koszty ponoszone wzwizku zopiek zdrowotn
nad osob bez cukrzycy (2),
3. Co najmniej 50 proc. nakadw przeznaczanych
naopiek diabetologiczn pochania leczenie pnych
powika cukrzycy (11).
cukrzyca znamiennie zwiksza ryzyko chorb uka-
du sercowo-naczyniowego: choroba niedokrwienna
serca dotyczy 3035proc. osb zcukrzyc icharak-
teryzujesi 2-krotnie wysz miertelnoci,
cukrzyca zwiksza 24- krotnie ryzyko udaru mz-
gu, aumieralno zjego powodu jest wsubpopulacji
chorych nacukrzyc 4-krotnie wysza anieli wpo-
pulacji oglnej,
cukrzyca pozostaje najczstsz przyczyn amputacji
koczyn dolnych oraz jedn zgwnych przyczyn
schykowej niewydolnoci nerek; zajmuje drug lo-
kat nalicie przyczyn hemodializ iprzeszczepw
nerek wPolsce,
stanowi drug pod wzgldem czstoci przyczyn
lepoty woglnej populacji,
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
zwiksza czsto nadcinienia ttniczego,
zagraa rozwojowi podu, zwikszajc ryzyko roz-
woju wad wrodzonych, 35proc. porodw ukobiet
zcukrzyc koczysi zgonem noworodka.
4. Zakoczone w latach 19932000 midzynarodowe
wieloorodkowe, randomizowane, badania kliniczne
(DCCT, UKPDS, Stockholm Study oraz Kumamoto
Study) dostarczyy dowodw, ezwikszenie jakoci
leczenia cukrzycy zapobiega jej powikaniom zespo-
om angiopatii, neuropatii ichorobom skojarzonym.
Z tego powodu konieczne jest osiganie poziomu
jakoci zapewniajcego nie tylko bezporedni efekt
leczniczy (metaboliczny), ale take efekt prewencyjny
wstosunku dopowika. Mona touzyska tylko przez
zastosowanie metodologii obiektywnego pomiaru jako-
ci (6, 8, 11);
5. Konieczno monitorowania jakoci opieki diabetolo-
gicznej wynikajc bezporednio zDeklaracji zSt Vin-
cent: naley zorganizowa systemy monitorowania
ikontroli, uywajc wspczesnych metod technologii
informacji wcelu zapewnienia waciwej jakoci do-
starczania opieki diabetologicznej imetod laboratoryj-
nych oraz technicznych stosowanych wrozpoznawaniu,
leczeniu isamokontroli cukrzycy;
6. Zmieniajcysi charakter systemw opieki zdrowotnej
pacjentw nawiecie iwPolsce.
Organizowanie tej opieki w rnych ukadach: pa-
stwowym, prywatnym, wsystemie opieki podstawo-
wej ispecjalistycznej take wymaga szczegowego
mierzenia jakoci opartego nanaukowo opracowanej
metodologii;
7. Sami chorzy nacukrzyc oczekuj lepszej opieki me-
dycznej, lepiej funkcjonujcego systemu opieki zdro-
wotnej. Rosn te wymagania patnikw (kasy chorych,
ministerstwo zdrowia), zainteresowanych zawieraniem
kontraktw zplacwkami wiadczcymi usugi najwy-
szej jakoci.
MONITOROWANIE JAKOCI WYNIKW
LECZENIA CUKRZYCY
Monitorowanie jakoci opieki jest cigym procesem.
Wcigu ostatniej dekady podjto wiele dziaa wsyste-
mach zdrowotnych zmierzajcych dowdroenia mode-
lu poprawy jakoci, nazywanych cig popraw jakoci
(ang. Continuous Quality Improvement) lub te cakowit
popraw jakoci (ang. Total Quality Management, TQM).
Zgodnie zpodstawow definicj, ciga poprawa jakoci
todynamiczny proces obserwacji, analizy, oceny ipodej-
mowania decyzji, ulepszajcych jako opieki medycznej.
Kluczowym zaoeniem tego modelu jest konieczno sta-
ej poprawy systemw iorganizacji zdrowotnych, wykazy-
wanie defektw opieki lub te potwierdzanie skutecznoci
podejmowania wysikw (tab. 1).
71
Tab. 1. Cotojest jako ycia pacjenta?
Stan penego fizycznego, duchowego ispoecznego dobrostanu
anie tylko nieobecno choroby sugestia skadnika
jakociowego ycia (WHO-1948).
Jako ycia pacjenta jest pojciem niedokadnie
zdefiniowanym, czsto rnie rozumianym iintuicyjnie
odczuwanym przez rnych ludzi, rodowiska, kultury.
Wwarunkach klinicznych czciowo nasuwa trudnoci
okrelenie jako ycia zalena odzdrowia, pozostaje
jednak wtpliwo jakiego zdrowia? Oglnego?
Fizycznego? Emocjonalnego? Poznawczego? Spoecznego?
Egzystencjalnego?
Jako ycia jest pojciem wielowymiarowym, intuicyjnym,
subiektywnym, zmiennym
Mierzenie jakoci wynikw leczenia powinno take by
integraln skadow dziaalnoci kadej placwki zdrowot-
nej; ifunkcjonowa jako samoocena, czyli wewntrzny
system oceny jakoci.
Mierzenie jakoci naley przeprowadza, analizujc
poszczeglne komponenty jakoci: struktur, proces iwy-
niki(1, 7).
1. Struktura. S to warunki dziaania utworzone przez
materialne urzdzenia iorganizacyjne uwarunkowania,
wktrych sprawowana jest opieka zdrowotna. Mierze-
nie struktury opieki medycznej obejmuje: dostpno
opieki zdrowotnej dla pacjentw, liczb, wielko,
wyposaenie ifunkcjonalno pomieszcze, warunki
sanitarne itechniczne, system archiwizowania iuyt-
kowania danych, bezpieczestwo uytkowania sprztu
diagnostyczno-terapeutycznego itechnologii, organiza-
cje pracy iskad zespou terapeutycznego, jak rwnie
merytoryczne itechniczne kompetencje wiadczenio-
dawcw. Chocia samo spenienie wymogw organi-
zacyjnych nie zapewnia uzyskania dobrych wynikw
leczenia, ich niewypenienie wyranie zmniejsza szans
lepszych rezultatw.
Wprzypadku opieki diabetologicznej miernikami struk-
tury s:
liczba chorych objtych opiek poradni,
liczba chorych przypadajcych na1 lekarza,
liczba ikompetencje pracujcych wzespoach lekarzy
(diabetolog, endokrynolog, internista, pediatra),
liczba ikompetencje personelu redniego (pielgniarka,
dietetyk, pracownik socjalny),
liczba iwielko pomieszcze (gabinet lekarski, zabie-
gowy, edukacyjny),
wyposaenie poradni wniezbdne urzdzenia: wag
lekarsk, oftalmoskop, glukometr, paski dooznaczania
glukozy iacetonu wmoczu, aparat EKG, materiay edu-
kacyjne, komputer,
sposb prowadzenia dokumentacji medycznej (kompu-
terowa, tradycyjna baza danych),
72 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
dostpno dosprawnego laboratorium zmoliwoci
rutynowego oznaczania HbA1c, mikroalbuminurii,
lipidogramu, insuliny, peptydu C.
2. Proces opieki medycznej. Jego ocena weryfikuje stopie
zgodnoci postpowania diagnostyczno-terapeutyczne-
go zobiektywnie uznanymi zaoptymalne standardami.
Mierzenie procesu obejmuje analiz trafnoci rozpo-
znania iskutecznoci sposobu leczenia, monitorowanie
przebiegu choroby ijej powika, ujawnianie ewen-
tualnych bdw wpostpowaniu oraz analizowanie
sprawnoci ikoordynacji procedur, ktrym poddawa-
ny jest pacjent. Wpraktyce mierzenie procesu ozna-
cza monitorowanie czstoci wizyt lekarskich, hospi-
talizacji zprzyczyn zalenych odcukrzycy, czstoci
wykonywania zaleconych bada kontrolnych, konsul-
tacji specjalistycznych oraz rodzaju stosowanej terapii.
Podstawowymi dokumentami okrelajcymi optymaln
opiek medyczn nad osob zcukrzyc sstandardy
opracowywane przez American Diabetes Association,
International Diabetes Federation, European Associa-
tion for the Study of Diabetes oraz Polskie Towarzystwo
Diabetologiczne.
3. Wyniki okrelajce zmiany wstanie zdrowia poszczegl-
nych chorych lub caych populacji, ktre skonsekwen-
cj sprawowanej opieki medycznej, awic jej struktury
iprocesu.
Obejmuj one:
wskaniki epidemiologiczne (zapadalno, chorobo-
wo, miertelno),
wskaniki kliniczne zarwno zespoy objaww kli-
nicznych, jak iwyniki bada dodatkowych obrazuj-
cych sprawno poszczeglnych narzdw, miertel-
no caego organizmu,
wskaniki psychospoeczne analizujce jako ycia
osoby zcukrzyc oraz
wskaniki ekonomiczne obrazujce bilans poniesionych
kosztw douzyskanych wynikw leczenia.
MIERNIKI OCENY JAKOCI LECZENIA
Wyniki wopiece diabetologicznej mona mierzy,
posugujc si nastpujcymi grupami miernikw
(1,13,14):
II. Mierniki indywidualne, zorientowane na osob
zcukrzyc:
A. Mierniki kliniczne:
wskanik masy ciaa (BMI, Body Mass Index),
iloraz talia-biodra (WHR, Waist toHip Ratio),
cinienie ttnicze krwi,
liczba epizodw hipoglikemii wcigu roku,
klasa cikoci hipoglikemii,
zachowaniesi odruchw itestw neurologicz-
nych,
owrzodzenia skry,
 deformacje stp oraz
inne objawy ujawnione podczas badania przed-
miotowego, np.sinica, obrzki.
B. Mierniki biochemiczne:
glikemia naczczo,
glikemia poposiku,
hemoglobina glikowana,
fruktozamina,
cholesterol cakowity ijego frakcje,
kreatynina wsurowicy, klirens kreatyniny,
dobowa albuminuria, biakomocz,
prba wysikowa oraz
wyniki innych testw ibada.
C. Mierniki psychospoeczne:
testy oceny jakoci ycia isatysfakcji zleczenia,
liczba dni hospitalizacji inieobecnoci wpracy
zprzyczyn zalenych odcukrzycy,
zapadalno nahipoglikemi,
ocena aktualnych umiejtnoci samokontroli,
poziom monitorowania pnych powika
cukrzycy.
II. Mierniki grupowe
A. Mierniki ostateczne (wskaniki epidemiologiczne);
zapadalno nalepot,
czsto wykonywania amputacji koczyn dol-
nych powyej stawu skokowego,
zapadalno naschykow niewydolno nerek,
zawa serca,
udar mzgu,
wskaniki okooporodowej umieralnoci nowo-
rodkw matek zcukrzyc,
wskaniki zgonu zprzyczyn zalenych odcuk-
rzycy.
B. Mierniki porednie (wskaniki patofizjologiczne):
zapadalno naretinopati, neuropati,
przemijajce zespoy niedokrwienia mzgu,
czsto wykonywania zabiegw rewaskularyza-
cyjnych,
czsto wykonywania zabiegw laseroterapii
iwitrektomii,
czsto dializoterapii,
zapadalno napiczki cukrzycowe niezako-
czone zgonem,
czsto hospitalizacji z przyczyn zalenych
odcukrzycy.
W pimiennictwie trwa dyskusja, ktra ze skado-
wych jakoci struktura, proces czy wyniki jest naj-
waniejszym i najbardziej obiektywnym wskanikiem.
Wydajesi, ewprzypadku opieki diabetologicznej nie
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
odzwierciedlaj one wpywu innych, pozamedycznych
okolicznoci ksztatujcych uzyskane wyniki historii
naturalnej choroby, wieku, stylu ycia pacjenta, warunkw
socjoekonomicznych, uwarunkowa genetycznych, eduka-
cji pacjenta, stopnia jego wiadomoci prozdrowotnej oraz
stanu psychicznego iemocjonalnego.
MONITOROWANIE JAKOCI OPIEKI JAKO
RUTYNOWY SKADNIK OPIEKI MEDYCZNEJ
ISPOECZNEJ
Mierzenie jakoci opieki medycznej musi by obiek-
tywne iwiarygodne; powinno ztych powodw spenia
kilka podstawowych zasad:
uwzgldnia zoon istot choroby, jej indywidualno
inaturaln histori,
opierasi nadowodach naukowych,
by procesem prostym ipraktycznym,
by uniwersalnym tzn. moliwym doprzeprowadze-
nia wrnego rodzaju formach opieki (sektor prywatny,
publiczny), narnych jej poziomach (stopie podsta-
wowy, specjalistyczny),
by wystandaryzowanym i ujednoliconym dawa
moliwo porwnywania wynikw wrnych orod-
kach, regionach, krajach,
uzyskane wyniki musz by powtarzalne.
Naczeln zasad ulepszania jakoci wynikw leczenia
cukrzycy jest jak najszybsze upowszechnienie postpw
metodologicznych, technicznych, analitycznych wprakty-
ce opieki ambulatoryjnej, szpitalnej oraz wsamokontroli
domowej.
Cigy postp techniczny analityczny dotyka tak trady-
cyjnych metod oceny kontroli glikemii, glukozurii, HbA1c
fruktozaminy oraz nowych propozycji, jak oznaczanie
1,5-anhydroglucitolu, kwasu beta-hydroksymasowego
wekrwi docelw samokontroli iContinuous Gluciose
Monitoring cigego monitorowania glikemii CGM.
Wzakresie techniki szczeglnie przydatne jest stosowa-
nie coraz bardziej precyzyjnych aparatw iinstrumentw
nowej generacji.
JAKO YCIA OSB ZCUKRZYC JAKO
ZADANIE MEDYCZNE
Szybkie zwikszaniesi zapadalnoci ichorobowoci
zpowodu chorb przewlekych wtym cukrzycy kszta-
tuje nowe potrzeby medyczne ispoeczne. Zewzgldu
nadugotrwao choroby oraz konieczno iuciliwo
staego leczenia, dosomatycznych kryteriw jakoci ycia
naley doda nowe, psychospoeczne kryteria. Chorowanie
bowiem trwa przez wiele lat, stajesi sposobem ycia, dla-
tego pacjent ocenia jako ycia zpunktu widzenia takiego
wpywu choroby (tab. 1) (15).
73
 Jak zdefiniowa jako ycia?
Pod pojciem jakoci ycia mona byrozumie zesp
subiektywnych iobiektywnych wydarze osobowych, war-
toci, emocji ipoczucia potencjau yciowego osoby prze-
wlekle chorej. Jako ycia jest poczuciem satysfakcji lub
klski wrealizacji zada yciowych, zadowolenia lub obaw
odnoszcychsi doleczenia iwzgldnej wolnoci odwpy-
ww choroby nasatysfakcje, ktre przynosi ycie (tab. 2).
Potrzeb oceny i denia do poprawy jakoci ycia
zwikszaj uosb zcukrzyc takie czynniki, jak:
ryzyko powstania ostrych lub przewlekych powika;
dyskryminacja spoeczna;
negatywne wpywy socjalne;
obcienia ekonomiczne.
Doczynnikw, ktre stwarzaj potrzeb oceny jakoci
ycia, nale take dostpno donowych metod leczenia
izaleno odorganizacji systemu lecznictwa.
METODY OCENY JAKOCI YCIA
Jako ycia oceniasi zwykle zapomoc kwestionariuszy
odnoszcychsi dooceny zadowolenia zpostpowania lecz-
niczego, samopoczucia, nastroju, lku iinnych skadnikw
pojcia jakoci ycia wczeniej wymienionych (tab.3, 4, 5).
Rozpowszechnionym miernikiem jakoci ycia jest
wskanik jakoci ycia QALY Quality Adjusted Life Years.
Dookrelenia QALY uywasi rnych metod. Maj
one midzy innymi umoliwi ocen, np.wjakim zakresie
badane osoby, przy ich obecnym stanie zdrowia, mogyby
zrezygnowa zoczekiwanej dugoci ycia narzecz uzy-
skania penego stanu zdrowia wchwili badania. Oceny
takiej dokonujesi zapomoc odpowiedzi nawiele pyta
idecyzji sytuacyjnych.
Wydajesi, emetodyka oceny QALY jest mao do-
kadna imoe budzi wtpliwoci. Naley bowiem stwier-
dzi, eludzie oceniaj podobne okolicznoci yciowe,
jak np.zawd, prac, zarobki, ycie rodzinne ispoeczne,
wodmienny sposb.
Wpywa natakie oceny nie tylko fakt przewlekego cho-
rowania, ale caoksztat dowiadczenia yciowego ijego
innych poza chorob uwarunkowa (12, 16).
Z tego powodu do oceny jakoci ycia w praktyce
opieki diabetologicznej mona take zaleci inne metody
iinstrumenty:
1. Ustalanie profilu jakoci ycia przewlekle chorego, au-
torstwa Siegrista iwsp. Jest tokwestionariusz zawiera-
jcy 40 ocen rnych skadnikw jakoci ycia.
2. Kwestionariusz Well-being opracowany przez Brad-
ley iGamsu. Mierzy on zapomoc 22 pyta nasilenie
strachu, depresji, aktywnoci yciowej ipozytywnego
samopoczucia. Maon charakter oglny.

Tab. 2. Bariery wrealizacji celw leczenia.

Osoba zcukrzyc swoiste okolicznoci:

brak edukacji terapeutycznej

otyo
subiektywna ocena objaww choroby irokowania przez pacjenta
apatia, siedzcy tryb ycia
zaniedbania wopiece lekarskiej
stres
trudnoci ekonomiczno-spoeczne
Lekarz swoiste okolicznoci:

za organizacja pracy
brak moliwoci oceny roli leczenia
przecienie zadaniami zawodowymi
niestosowanie monitoringu wynikw leczenia
bierna postawa, depresja
brak informacji irodkw
System opieki zdrowotnej swoiste okolicznoci

bdy organizacyjne
niedostatek rodkw
nieustalenie trybu praktyki medycznej
ze standardy jakoci
brak informacji

74 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 3. Cowyraa okrelenie satysfakcja yciowa?

Cotojest satysfakcja yciowa

Charakter wielu uwiadomionych reakcji idozna pacjenta zintegrowanych pod postaci stanu intelektualnego iemocjonalnego oraz
zachowa wynikajcych zoceny rnych wartoci jak zdrowie ichoroba, sprawno, stosunki zespoecznoci, bezpieczestwo,
praca, realizacja wartoci duchowych, osobistych, spoecznych, materialnych, moralnych.
Porwnanie ikwalifikacja jakoci jako dobrej izej wstosunku doprzyjtych cywilizacyjnie ikulturowo standardw.
Konieczny, stay miernik oceny pacjentw, wynikw prewencji ileczenia, opieki medyczno-spoecznej.

Tab. 4. Czynniki zaburzajce ocen wpywu cukrzycy najako ycia.

Oglne czynniki wpywajce najako ycia

Wiek
Pe
Stan rodzinny
Stan materialny, zawodowy
Wpywy spoeczne, etniczne
Charakter psychoemocjonalny
Wierzenia, pogldy, religia
Rodzaj iskala wartoci duchowych; etnicznych, kulturowych, moralnych
Wybr celw yciowych
Sprawno fizyczna iintelektualna
Dowiadczenie yciowe
Sprawno opieki medycznej

Tab. 5. Ocena jakoci ycia osoby zcukrzyc.

Ocena poziomu jakoci ycia osoby zcukrzyc obejmuje okrelenie:

stanu sprawnoci fizycznej
stanu psychoemocjonalnego
przystosowania spoecznego isprawnoci radzenia sobie zestresem spowodowanym chorob
stanu klinicznego
wynikw uzyskanych zespecjalnych kwestionariuszy oceniajcych poziom jakoci ycia

Tab. 6. Znaczenie rnych okolicznoci wksztatowaniu poczucia jakoci ycia. Wkohorcie 306 pacjentw zcukrzyc typu 1
zadano 6 pyta dotyczcych ksztatowania poczucia jakoci ycia. Proporcje odpowiedzi przedstawiono wodsetkach.

Odsetek odpowiedzi
Rodzaj okolicznoci Pytanie
potwierdzajcych

Socjalne kontakty Zpowodu cukrzycy trudniej jest zawizywa przyjanie. 88

Obcia mnie to, jak inni ludzie reaguj namoj chorob.

Elastyczno wplanowaniu czasu Cukrzyca przeszkadza miwspontanicznych fizycznych aktywnociach. 83

wolnego iwydolno fizyczna Przez cukrzyc nie mog powicasi moim hobby tak jak bym chcia.

Obcienie fizyczne Cierpi zpowodu pragnienia isuchoci wustach. 84

Cierpi zpowodu czstego parcia namocz.

Troska oprzyszo Czsto martwisi zpowodu chorb nastpczych cukrzycy. 84

Martwisi, czy zpowodu cukrzycy bd krcej ya.

Obcienia zwizane zdiet Przeszkadza mi, enie mog je tak jak inni ludzie. 71
Obcia mnie to, emusz cigle myle omoim odywianiu.

Codzienne Przeszkadza mi, etak duo czasu musz powici spenieniu 70

obcienia wymogw terapii cukrzycy.
Przez cukrzyc podrowanie jest skomplikowane iduo kosztuje

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 75

www.medycyna-metaboliczna.pl
3. Kwestionariusz Treatment Satisfaction take autor-
stwa Bradley iGamsu. Ocenia on czsto inasilenie
zmian glikemii wrelacji do poczucia zadowolenia
zleczenia.
Znaczenie oceny jakoci ycia dla ulepszania leczenia
cukrzycy
Uwarunkowania medyczne.
W badaniach jakoci ycia pacjenci czsto bardziej
doceniaj wygod iliberalizacj terapii np.zastosowanie
wstrzykiwaczy, pomp insulinowych iuatwie wsamo-
kontroli anieli np.propozycje wprowadzajce ogranicze-
nia wstylu ycia.
Oceniajc poczucie jakoci ycia upacjentw lekarz zy-
skuje moliwo przystosowania wyboru rodzaju zakresu
edukacji terapeutycznej atake metod leczenia izalece
farmakoterapeutycznych dopoczucia jakoci ycia.
Uwarunkowania pozamedyczne
Dla osb przewlekle chorych wiksze znaczenie
wksztatowaniu jakoci ycia mog mie wpywy socjal-
ne, religijne, doznania artystyczne anieli upoledzenie
kondycji fizycznej. Wksztatowaniu poczucia jakoci y-
cia moe take odgrywa rol instynkt samozachowawczy,
ktry tworzy zudzenia ioptymistyczne nadzieje naprze-
zwycienie choroby, pomimo, erealnie jest ono bardzo
trudne. Poczucie jakoci ycia ksztatuje take charakter

Tab. 7. Kwestionariusz dooceny poczucia jakoci ycia.

Wkadym punkcie poniej zakrel jedn liczb naskali, aby wskaza, jak czsto wczasie ostatnich dwch tygodni kade
stwierdzenie dotyczyo Ciebie.

1. Czujsi poyteczny ipotrzebny 1 2 3 4

2. Mam napady paczu lub jestem go bliski 1 2 3 4

3. Mog jasno myle 1 2 3 4

4. Mj czas jest prawie cakowicie wypeniony 1 2 3 4

5. Czujsi zniechcony ismutny 1 2 3 4

6. Lubi to, corobi 1 2 3 4

7. Czujsi nerwowy iniecierpliwy 1 2 3 4

8. Czuj lk bez adnego powodu 1 2 3 4

9. atwosi denerwuj lub odczuwam panik 1 2 3 4

10. Mam wraenie, ecae moje yciesi rozpada 1 2 3 4

11. Jestem opanowany ispokojny 1 2 3 4

12. atwo zasypiam idobrze pi wnocy 1 2 3 4

13. Jestem peen energii iwigoru 1 2 3 4

14. Jestem apatyczny iospay 1 2 3 4

15. Czujsi zmczony iwyczerpany 1 2 3 4

16. Budzsi rano wypoczty 1 2 3 4

17. Jestem szczliwy izadowolony zeswojego ycia osobistego 1 2 3 4

18. Czujsi dobrze dostosowany doswojej sytuacji yciowej 1 2 3 4

19. yj wtaki sposb, wjaki chc 1 2 3 4

20. Chtnie wypeniam moje codzienne obowizki 1 2 3 4

21. atwo radz sobie zpowanymi problemami idostosowujsi dowikszych zmian wmoim yciu 1 2 3 4

22. Moje ycie codzienne jest wypenione interesujcymi mnie rzeczami 1 2 3 4

Upewnijsi, enie opucie adnego z22 punktw oraz zakrelie cyfr nakadej z22 skal

76 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 8. Kwestionariusz oceny zadowolenia zleczenia cukrzycy

1. Jak bardzo jeste zadowolony zesposobu, wjaki jeste leczony?

bardzo zadowolony 6 5 4 3 2 1 0 bardzo niezadowolony

2. Jak czsto czue wostatnim czasie, emoesz mie zbyt wysoki poziom glukozy wekrwi?

prawie cay czas 6 5 4 3 2 1 0 wcale

3. Jak czsto czue wostatnim czasie, emoesz mie zbyt niski poziom glukozy wekrwi?

prawie cay czas 6 5 4 3 2 1 0 wcale

4. Czy sposb, wjaki jeste wostatnim czasie leczony jest dla Ciebie wygodny?

bardzo wygodny 6 5 4 3 2 1 0 bardzo niewygodny

5. Czy uwaasz, i sposb, wjaki jeste leczony, moe by atwo zmieniony wzalenoci odpotrzeb?

bardzo atwy dozmiany 6 5 4 3 2 1 0 bardzo trudny dozmiany

6. Czy jeste zadowolony zwasnego poziomu wiedzy natemat cukrzycy?

bardzo zadowolony 6 5 4 3 2 1 0 bardzo niezadowolony

7. Czy poleciby stosowany uCiebie sposb leczenia komu innemu?

Tak, zdecydowanie polecibym mj sposb leczenia 6 5 4 3 2 1 0 Nie, zdecydowanie nie polecibym

mojego sposobuleczenia

8. Czy byby zadowolony zmoliwoci kontynuowania obecnego sposobu Twojego leczenia?

bardzo zadowolony 6 5 4 3 2 1 0 bardzo niezadowolony

Upewnijsi, ezakrelie jedn liczb nakadej zeskal

oczekiwa pacjentw na nowe propozycje medyczne, doszczegowych sytuacji np.dodokadnoci prze-

nabardziej radykalne metody leczenia.
Wcelu przeprowadzenia pomiaru poczucia jakoci y-
cia isatysfakcji zleczenia uchorych nacukrzyc wskazane
jest zazwyczaj jednoczesne posugiwaniesi kilkoma spo-
sobami oceny odpowiednio odnoszcymisi dornych
sfer ycia, jak wyobraenia owartociach yciowych pa-
cjenta, preferencja wwyborze stylu ycia, zachowania,
wydolnoci fizycznej, uznanie spoeczne, powodzenie
w pracy, styl radzenia sobie ze stresami. Okazuje si,
ecukrzyca typu 2 uniektrych pacjentw nie odgrywa
tak wanej roli wpoczuciu jakoci ycia jak inne, poza-
medyczne uwarunkowania.
Wtab. 6 i7 podano przykady kwestionariuszy:
Stosujc rne metody badania ankietowego lub wywia-
dw naley przyj, emusz one spenia kilka istotnych
kryteriw.
Wyliczmy je:
1. ujcie aspektw jakoci ycia, ktre snajbardziej istot-
ne dla leczenia osb badanych.
2. badania (ankiety lub wywiady) powinny by rzetelne
ispjne oraz dawa powtarzalne wyniki.
3. pytania kwestionariusza powinny by logicznie upo-
rzdkowane pod wzgldem treciowym iodnosisi
strzegania zalece lekarskich.
4. wyniki badania powinny mie znaczenie dla praktyki
klinicznej (10).
Powysze postulaty swane, poniewa pojcie jakoci
ycia jest naduywane przez oferentw nowych produktw
leczniczych.
PODSUMOWANIE
Wpraktycznej diabetologii badanie poczucia jakoci
ycia umoliwia ocen stresu chorowania, subiektyw-
nego odczuwania ogranicze yciowych, obcie wy-
nikajcych zkoniecznoci cigej terapii jest potrzeb-
ne do kompleksowej oceny stanu pacjentw i wpywu
naksztatowanie planu leczenia.
Analiza poczucia jakoci ycia umoliwia lepsze przy-
stosowanie leczenia docharakteru odczuwanej przez pa-
cjentw jakoci ycia.
Celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie nie tylko celw
metabolicznych, ale rwnie rozpoznawanie iracjonali-
zacja poczucia jakoci ycia. Cukrzyca uwielu pacjen-
tw jest podstaw ksztatowania ich wartoci yciowych,
emocji iwyobrae oszansach nadobre ycie. Ocenia-
jc jako ycia lekarz moe wykorzysta tego rodzaju

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 77

www.medycyna-metaboliczna.pl
psychologiczn wiedz wrealizacji dugofalowych celw
leczenia.
PIMIENNICTWO
1. Gowania L: Badanie jakoci leczenia cukrzycy
wrnych rodzajach opieki diabetologicznej iwr-
nych regionach Polski. Praca doktorska, WUM, War-
szawa 2006.
2. American Diabetes Association. Standards of medical
care in diabetes 2013, Diabetes Care, 2013, 37, Supl. 1.
3. International Diabetes Federation, IDF Diabetes At-
las, 6 wyd., Brussels, 2017.
4. World Health Organization, Definition and Diagno-
sis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hypergly-
cemia, Genewa, WHO, 2006. Polskie Towarzystwo
Diabetologiczne.
5. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kli-
niczne dotyczce postpowania uchorych nacukrzy-
c 2016. Diabetologia kliniczna, 2016, 5 (Supl. A),
1-A84.
6. Global report on diabetes 2016. Geneva: World Health
Organization, 2016. http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf (03
October 2016).
7. Foyers P., Machin D., Quality of Life, Wiley and Sons,
Chichester, 2000.
8. Brook R., McGlynn E., Shekelle P.: Defining and
measuring quality of care: aperspective from US re-
searchers, International Journal for Quality in Heealth
Care 2001, 12, 28195.
9. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia Klinic-
zna, Wyd. Lekarskie PZWL, 2008.
78 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
10. Siegrist J., Broer M., Junge A.: Profil der Lebensqual-
itt der chronischer Kranke, Beltz Test GnibH Gotin-
gen 1996.
11. DCCT Research Group: The effect of intensive diabe-
tes treatment on the development and progression of
long-term complications in insulin-dependent diabe-
tes mellitus. The Diabetes Control and Complications
Trial, N. Eng. J. Med. 1993, 329, 97886.
12. Young-Hyman D.: Psyhosocial factors effecting ad-
herence, quality of life, and well-being: helping pa-
tients cope, w: Medical Management of Type 1 Dia-
betes, wyd. 4, Bode B.W. (red.).: Alexandria V.A.,
American Diabetes Association, 2004, 162182.
13. Molla S., Donaldson C.: Measuring the Quality of
Health Care, National Academy Press 1999.
14. Cimino A., Giorda C., Meloncell I. iwsp.: Quality In-
dicators in Diabetes Care in Italy, Associazione Medi-
ci Diabetologi, Roma 2006.
15. Griffiths R., Jayasuriya R., Jamieson M.: Develop-
ment of apatient-generated quality of life measure for
non-insulin dependent diabetes. Australian Diabetes
Educators Association Annual Scientifice Meeting,
1997, Canberra.
16. Mhlhuser I., Overmann H., Bender R., Bott U., Jor-
gens V., Trautner C. iwsp.: Social status and the qual-
ity of care for adult people with type 1 (insulin-de-
pendent) diabetes mellitus-a population-based study,
Diabetologia 41 (1998) 11391150.
Adres dokorespondencji:
Jan Tato
j.taton@interia.pl
 ANNA CZECH

ZNACZENIE KLINICZNYCH I TECHNICZNYCH

POSTPW SAMOKONTROLNEGO MONITOROWANIA
GLIKEMII DLA LEPSZEJ JAKOCI LECZENIA I YCIA
OSB Z CUKRZYC: PRZEGLD SYSTEMATYCZNY
SIGNIFICANCE OF THE CLINICAL AND TECHNICAL ADVANCES OF
SELF-MONITORING OF GLYCEMIA FOR OPTIMALIZATION OF THE QUALITY
OF THERAPY RESULTS AND LIFE: A SYSTEMATIC REVIEW
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej (Warszawa)

STRESZCZENIE. Obserwujesi cigy postp techniczny wzakresie tradycyjnych metod oceny kontroli glikemii, glukozurii, HbA1c, fruktozami-
ny, atake wprowadzasi nowe propozycje, np.oznaczanie 1,5-anhydroglucitolu, kwasu -hydroksymasowego wekrwi iCGM (Continuous
Glucose Monitoring). Umoliwiaj one uzyskanie lepszych ocen przebiegu leczenia. Szczeglnie przydatne scoraz bardziej precyzyjne isprawne
aparaty oraz instrumenty nowej generacji dolaboratoryjnego oznaczania glikemii iinnych metabolicznych wskanikw kontroli cukrzycy. Lepsz
kontrol zapewniaj rwnie bardziej dokadne, wystandaryzowane iergonomiczne glukometry, testy dooznaczania ketonw wekrwi, aparatura
docigego monitorowania glikemii, wraz zodpowiedni dokumentacj oraz interpretowanie wynikw oparte nainformatyce.
Nowe moliwoci musz by jak najszybciej upowszechniane, poniewa lepsze leczenie cukrzycy nie tylko poprawia rokowanie kliniczne, ale
take umoliwia racjonalizacj organizacji opieki diabetologicznej izmniejszenie jej kosztw. czysi rwnie zrozwojem kompleksowego
leczenia cukrzycy, opartego napartnerskiej wsppracy lekarza ipacjenta.
Powoduje tozmiany wformuowaniu standardw, umoliwia osiganie indywidualnych wynikw leczenia lepszych anieli przewiduj toured-
nione iarbitralne normy. Ztych wzgldw dokonano przegldu nowych moliwoci technicznych, analitycznych iklinicznych wtym zakresie.

Sowa kluczowe cukrzyca, opieka medyczna, technologia leczenia, glikemia, hemoglobina glikowana,1,5-anhydroglucitol, kwas
-hydroksymasowy, system cigego monitorowania stenia glukozy.

SUMMARY. The continuous advances in the pathophysiology, technics, analytics and their clinical application is very important not only in the
area of traditional indices of diabetes mellitus control such as glycemia, glucosuria, HbA1c and lipids but also in the form of new proposals such
as determination of 1,5-anhydroglucitol, self-control of beta-hydroxybutyric acid, and continuous glucose monitoring in subcutaneous tissue
extracellular fluid. In the area of technology particularly useful is the application of amore accurate and specialized new generation of instru-
ments both for laboratory determination of glycemia and other metabolic indices of diabetes mellitus control and self-monitoring of blood glucose.
Such advances significantly improve the organization and delivery of systematic, intensified diabetes mellitus care. It is connected with aholistic
approach tothis care including patient education, motivation and social support.
This type of circumstances have inspired the author topresent the systematic elaboration of the diabetes mellitus monitoring problems.

Key words diabetes mellitus care, technology of therapy, glycemia, glycated hemoglobin, 1,5-anhydroglucitol, beta-hydroxybutyric acid,
continuous monitoring of subdermal interstitial fluid glucose concentration.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 79

www.medycyna-metaboliczna.pl
 WPROWADZENIE
Zastosowanie oznacze glikemii iwszystkich wska-
nikw pochodnych, zarwno wwarunkach szpitalnych
jak iwczasie samokontroli planowo dokonywanej przez
pacjentw, jest podstaw codziennej szybkiej oceny sku-
tecznoci ibezpieczestwa leczenia hipoglikemizujcego,
decyzji odoranych zmianach wleczeniu oraz wykrywa-
nia zagroenia hipoglikemi. cznie zplanowym bada-
niem stenia HbA1C ktry okrela uredniony przebieg
glikemii wczasie odpowiadajcym okresowi ycia krwinki
czerwonej (ok.120 dni) atake 1,5-alfaglucitolu ikwasu
-hydroksymasowego wekrwi, umoliwia rwnie oce-
n stopnia zblienia metabolizmu dodugoterminowych,
podanych celw leczenia.
Te tak wane oznaczenia mog by bardziej precyzyjnie
interpretowane dziki nowym osigniciom patofizjologii,
analityki itechniki (1, 2, 3).
CELE IWARUNKI KSZTATUJCE KRYTERIA
JAKOCI METABOLICZNEGO LECZENIA
CHORYCH NACUKRZYC
Leczenie cukrzycy odznaczasi szczeglnymi celami
imetodami. Konieczne jest codzienne, aktywne kontrolo-
wanie glikemii iinnych indywidualnie potrzebnych wska-
nikw skutecznoci leczenia oraz dobrej kondycji chorego.
Celem dugoterminowym stajesi natomiast zapobieenie
rozwojowi przewlekych, narzdowych powika cukrzycy
dziki osigniciu wduszym czasie wartoci wskani-
kw kontroli cukrzycy zblionych donormalnych.
Powysze zaoenia terapeutyczne mona zrealizo-
wa tylko wtedy, gdy leczenie cukrzycy jest odpowiednie
dopotrzeb, dostpne, waciwie zorganizowane, realizo-
wane ioceniane.
Dugotrwae leczenie wymaga systemowej iplanowej
opieki diabetologicznej, aktywnego udziau pacjentw
wprocesie leczenia dziki profesjonalnej edukacji tera-
peutycznej, atake dostpnoci planowych bada ikonsul-
tacji, stworzenia warunkw prowadzenia leczniczego stylu
Tab. 1. Cele leczenia wzakresie glikemii formuowane przez rne grupy ekspertw.
American Diabetes
Parametr Associatio
(ADA)
HbA1C < 7,0%
Glikemia naczczo 70 130mg/dl
iprzed posikiem (3,9 7,2 mmol/l)
2 godz. poposiku (odrozpoczcia < 180mg/dl*)
spoywania posiku) (10,0 mmol/l)
*) Odnosisi take doglikemii poposiku, 12 godz. odrozpoczcia spoywania posiku,
**) Odnosisi take dobadania samokontrolnego glikemii
80 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
ycia oraz moliwoci korzystania zpostpu wzakresie
farmakoterapii. Umiejtno wykorzystywania tego rodza-
ju szans przez personel medyczny ipacjentw powinna
podlega obligatoryjnej kontroli, oceniajcej jako osi-
ganych wynikw leczenia.
Wtym zakresie rne grupy ekspertw (International
Diabetes Federation IDF, European Association for the
Study of Diabetes EASD, American Diabetes Association
ADA), wtym take Polskie Towarzystwo Diabetologicz-
ne (PTD), formuuj szczegowe cele leczenia (tab. 1)
(28).
Niektre uwarunkowania monitoringu leczenia.
Metaboliczne leczenie cukrzycy jest uwarunkowane
charakterem patologii metabolicznej oraz stylem ycia
pacjentw. Trzeba te zauway, eobecne metody me-
tabolicznego leczenia cukrzycy nie stak doskonae, aby
umoliwiay uzyskanie dowolnie wyznaczonych celw
leczenia, optymalnych zpunktu widzenia patofizjologii.
Wskazuje natonp.badanie DCCT, wktrym ryzyko hipo-
glikemii zmuszao dorezygnacji wpewnych przypadkach
zwyznaczonych celw leczenia, np.HbA1c < 6,1% (2, 9).
Dodatkowo trzeba te podkreli, eprzeszkod wuzyski-
waniu wynikw idealnych zpunktu widzenia profilaktyki
przewlekych powika cukrzycy, wtym szczeglnie ze-
spow makroangiopatii cukrzycowej, jest ubstwo opieki
zdrowotnej isamych pacjentw. Ubstwo stanowice re-
aln przeszkod wuzyskiwaniu idealnych celw leczenia
metabolicznego mona podzieli na: 1) materialne (zbyt
mae rodki naintensywne leczenie); 2) psychospoeczne
(upoledzenie emocjonalne, brak motywacji ispoecznego
wsparcia) oraz 3) edukacyjne iintelektualne (brak edu-
kacji wzakresie realizacji bardziej intensywnych zalece
leczniczych i niszy poziom wyksztacenia oglnego).
Wszystkie te rodzaje ubstwa, aszczeglnie edukacyjne
iintelektualne, stanowi niezaleny czynnik ryzyka po-
wika cukrzycy.
Chcc wic okreli cele terapii moliwe doosigni-
cia wistniejcej sytuacji ekonomiczno-spoecznej, majcej
wpyw nadziaania lekarzy iycie przewlekle chorych
American College of European Diabetes Polskie Tow.
Endocrinology Policy Group Diabetologiczne
(ACE) (EASD) (PTD), 2016
< 6,5% < 6,5% 7%
< 110mg/dl < 110mg/dl 70 110mg/dl
(6,1 mmol/l) (6,1 mmol/l) (3,9 6,1 mmol/l)
< 140mg/dl < 135mg/dl < 140mg/dl**)
(7,7 mmol/l) (7,5 mmol/l) (7,8 mmol/l)
nacukrzyc, naley wymieni dwa cele leczenia metabo-
licznego ornych poziomach, amianowicie optymal-
ny iminimalny. Zawsze powinnosi dy dorealizacji
celu optymalnego. Poniewa jednak dziaania medyczne
suwarunkowane konkretnymi okolicznociami, koniecz-
ne jest osiganie celw minimalnych (10, 11) ktre mog
by etapem przejciowym wdeniu doosignicia celw
optymalnych. Cele minimalne totylko konieczno, musz
by jednak zawsze oceniane iodpowiednio korygowane.
Eliminujesi wten sposb brak uporzdkowania dziaa
leczniczych.
Wzakresie powyszych dwch kategorii celw lecz-
niczych mona by na podstawie analizy ustale wielu
grup ekspertw iorganizacji diabetologicznych, atake
pimiennictwa wiatowego iwasnych obserwacji zapro-
ponowa ukad podany wtabeli 2 (1, 12, 13, 14, 15).
PLANOWE, KONTROLNE ISAMOKONTROLNE
BADANIA GLIKEMII
dokadno ipowtarzalno oraz wielko bdw izakres
oznacze. Poza tym musz by wysoce ergonomiczne, a-
two dostpne iplanowo kontrolowane np.wwyspecjalizo-
wanych laboratoriach. Bdy metodyczne wwykonywaniu
samokontroli gro podejmowaniem bdnych decyzji te-
rapeutycznych (16).
Te zagadnienia, o duym, praktycznym znacze-
niu, przedstawiono poniej w nastpujcym ukadzie
tematycznym:
1. oznaczanie glikemii naczczo,
2. kontrola poposikowych zwyek glikemii,
3. oznaczenia HbA1C,
4. zastosowanie wbadaniu 1,5-anhydroglucitolu,
5. zwikszanie precyzji domowej samokontroli nowa
glukometria,
6. cige monitorowanie stenia glukozy w pynie
rdtkankowym,
7. wprowadzenie do samokontroli oznacze kwasu
-hydroksymasowego wekrwi.

Planowe, kontrolne isamokontrolne badania glikemii Rodzaje kontrolnych markerw klinicznych

stanowi warunek pomylnego stosowania intensywnego
leczenia hipoglikemizujcego zapomoc wielokrotnych
wstrzykni insuliny wmonoterapii, wleczeniu skojarzo-
nym lub przy zastosowaniu osobistych pomp insulinowych.
Zpowyszych powodw metody suce dooznacza-
nia glikemii powinny mie przejrzycie okrelone miary,
Kontrola glikemii
Glikemia naczczo
Stenie glukozy wekrwi uosb zdrowych jest precy-
zyjnie regulowane. Endogenne rdo glukozy stanowi
glukoneogeneza wtrobowa inerkowa. Glukoza powsta-
je w toku tego procesu z aminokwasw glukogennych

Tab. 2. Cele leczenia metabolicznego wzakresie glikemii ooptymalnym iminimalnym charakterze:

Cele leczenia
Parametr
Optymalne Minimalne

glikemia naczczo iprzedposikowa, osocze krwi ylnejmg/dl (mmol/l) 70 100 70 110

(3,9 5,6) (3,9 6,1)

glikemia poposikowa, 12godz. poposiku, osocze krwi ylnejmg/dl (mmol/l) < 140 < 180
(7,8) (< 10,0)

HbA1c (odsetki) < 6,1 <7

Fruktozamina (mol/l) < 285

Glukozuria (%) 0 0

1,5 anhydroglucitol (mg/ml) 12 40

kwas -hydroksymasowy (keton), samokontrola, krew (mmol/l) < 0,6

ketonuria (, +) (-) (-)

Cholesterol cakowity surowica (mg/dl) < 175 < 185

frakcja LDL cholesterolu, surowica < 70 < 100
frakcja HDL cholesterolu, surowica > 50 > 50
trjglicerydy surowica < 150 < 170

Kwas moczowy krew (mg/dl) <6 <6

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 81

www.medycyna-metaboliczna.pl
(gwnie alaniny), nastpnie zmleczanu (glikoliza beztle-
nowa) izglicerolu (lipoliza). Wtroba jest wten sposb
gwnym metabolicznym regulatorem glikemii naczczo
iwokresach bezposikowych.
Wtrobowa produkcja glukozy wzrasta, gdy dochodzi
dozmniejszenia glikemii poniej 81mg/dl (4,5 mmol/l),
jest niewielka przy glikemii 8199mg/dl (4,5 5,5 mmol/l),
ustaje przy wyszej glikemii (2, 3). Jeli nastpi znaczne
zwikszenie glikemii, wtroba pobiera glukoz zkrwi.
Szybko wydzielania glukozy przez wtrob dokrwi
rwnasi szybkoci pobierania tego cukru przez wtrob
zkrwi przy glikemii 150mg/dl (8,3 mmol/l). Bilans jest
wtedy zerowy.
Komrki wtroby (podobnie jak komrki wysp
trzustkowych) swyposaone wglukotransporter GLUT
2, glukoza przenika wic dokomrek tych narzdw bez
ogranicze bonowych. Hepatocyty maj wswoim wy-
posaeniu metabolicznym take glukokinaz, ktra fosfo-
ryluje pobran glukoz dodalszych wewntrzkomrko-
wych przemian bez adnych zahamowa. Inne komrki
swyposaone wodmienny enzym fosforylujcy glukoz,
amianowicie heksokinaz. Jest ona mniej wydajna ipod-
lega zwrotnemu hamowaniu przez substrat fosforylacji
glukozo-6-fosforan. Wkomrkach innych narzdw ni
wtroba inerki transport glukozy zaley odwydolnoci
specjalnych ukadw transportowych regulowanych przez
wpywy metaboliczne, hormonalne ineurogenne (2).
Glikemia poposikowa.
Posiek zawierajcy wglowodany zoone ulega wje-
licie cienkim trawieniu. Dziaanie sacharydaz prowadzi
dopowstania jednocukrw m.in. glukozy, fruktozy iga-
laktozy. Jednocukry podlegaj aktywnemu iszybkiemu
wchanianiu zjelita cienkiego dokrwi yy wrotnej, zktr
stransportowane dowtroby, gdzie ulegaj przemianom.
Wwtrobie cukry proste nie bdce glukoz sszybko
transformowane doglukozy. Razem zglukoz ulegaj dal-
szym przemianom, wszczeglnoci zostaj zmagazyno-
wane wpostaci glikogenu lub te ulegaj przeksztaceniu
wtuszcze. Poposikach znaczna cz glukozy przecho-
dzi bezporednio przez wtrob do krenia oglnego,
stajcsi przyczyn hiperglikemii poposikowej. Stanowi
ona substrat metabolizmu wtkankach obwodowych (3).
Wydzielanie insuliny dokrwi izwikszenie jej ste-
nia warunkuje wzrost glikemii, atake zmiany stenia
wekrwi aminokwasw, wolnych kwasw tuszczowych
i cia ketonowych. Wydzielanie jest take pobudzane
przez glukagon, sekretyn ibetacytotropowe pochodne
sulfonylomocznika.
Wydzielanie izwikszenie stenia insuliny wekrwi
zmniejszaj bezporednio katecholaminy. Natomiast
hormon wzrostu, ACTH i glikokortykosteroidy zwik-
szaj porednio wydzielanie insuliny przez wpyw
hiperglikemizujcy.
82 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Przy nasilaniusi hiperglikemii wpyw ograniczajcy
wtym zakresie wywieraj nerki. Sone wstanie zwrot-
nie wchon do350mg glukozy/min. Jeli przez nerki
przepywa wicej glukozy, przedostajesi ona domoczu,
cowpywa nazmniejszenie glikemii. Jest tozazwyczaj
poziom glikemii rwny 170190mg/dl (9,510,6 mmol/l).
Naczczo oraz wstanach przedposikowych, kiedy nie
nastpuje wchanianie glukozy zprzewodu pokarmowego,
stenie glukozy wosoczu krwi ylnej wynosi 8199mg/
dl (4,55,5 mmol/l), a w wyniku przeduajcego si
godzenia moesi zmniejszy do6070mg/dl (3,33,9
mmol/l). Wcigu ok.30 min poposiku wglowodano-
wym zwikszasi ono uosb zdrowych do120130mg/
dl (6,77,3 mmol/l) (4, 5, 6).
Kontrola zwyek glikemii jako odrbny cel terapeutyczny
Hiperglikemia poposikowa jest niezalenym czynni-
kiem ryzyka powika sercowo-naczyniowych oraz przy-
czyn stresu oksydacyjnego. Wiesi zpogrubieniem
intima-media ttnic szyjnych (IMT), dysfunkcj rd-
bonka, retinopati, zaburzeniami funkcji poznawczych
wstarszym wieku oraz niektrymi rodzajami raka. Zale-
noci te wykazano wwielu badaniach, analizujcych dane
zprospektywnych bada kohortowych przeprowadzonych
wEuropie iAzji (17).
Glikemia poposikowa jest lepszym miernikiem pro-
gnostycznym zdarze sercowo-naczyniowych ni glike-
mia naczczo. Wskazuj natowyniki licznych bada. Ich
przykady przytoczono poniej.
Wbadaniu Baltimore Longitudinal Study of Aging
wykazano wzrost umieralnoci z wszystkich przyczyn
przy steniu glukozy na czczo powyej 110 mg/dl
(6,1 mmol/1) oraz przy glikemii poposikowej powyej
140mg/dl (7,8 mmol/l).
W innym obserwacyjnym badaniu prospektywnym,
przeprowadzonym w Japonii na 232 osobach chorych
nacukrzyc typu 2, leczonych doustnymi lekami prze-
ciwcukrzycowymi, wykazano, ehiperglikemia poposiku
jest lepszym miernikiem prognostycznym wystpienia re-
tinopatii ni HbAlC iniezalenym czynnikiem wystpienia
neuropatii.
W badaniu obejmujcym 403 osoby niechorujce
nacukrzyc wykazano take, ehiperglikemia poposiko-
wa obok takich czynnikw, jak pe mska, wiek, stenie
cholesterolu cakowitego ifrakcji HDL, jest niezalenym
czynnikiem ryzyka zwikszenia gruboci IMT, bdcej
miernikiem procesu aterogenezy.
Ceriello iwsp. badali uchorych nacukrzyc typu 2 ibez
cukrzycy efekty dziaania trzech rnych posikw: oduej
zawartoci tuszczu, posiku z75g glukozy oraz zawieraj-
cego tuszcz i75g glukozy. Wyniki wykazay niezaleny
kumulacyjny efekt hipertrjglicerydemii ihiperglikemii
nastenia wosoczu takich wskanikw endoteliopatii
jak ICAM, VCAM-1 iselektyny E (2). Stwierdzono take,
eostra hiperglikemia popodaniu 75g glukozy uosb
zprawidow tolerancj glukozy, IGT oraz cukrzyc typu
2 hamowaa zalene odrdbonka rozszerzenie naczy
izaburzaa uwalnianie tlenku azotu.
Glikemia poposikowa zmniejsza take przepyw krwi
przez misie sercowy oraz objto krwi wminiu serco-
wym uchorych nacukrzyc (bez powika naczyniowych)
wporwnaniu zosobami bez cukrzycy, natomiast wwy-
padku glikemii naczczo nie wystpuj rnice wzakresie
tych parametrw midzy grup zcukrzyc ibez. glukozy, zwikszonego stenia glikemii naczczo lub te
Istniej rwnie obserwacje wskazujce na zwizek
midzy poposikow hiperglikemi a rakiem trzustki.
Wjednym zbada stwierdzono, edla osb zglikemi
poposiku powyej 200mg/dl (l1,1 mmol/1) wzgldne
ryzyko rozwoju raka trzustki wporwnaniu zosobami
zglikemi poposikowa rzdu 121mg/dl (6,7 mmol/1)
wynosi 2,15. Zwizek ten by silniejszy wwypadku m-
czyzn ni kobiet.
Coraz wicej danych pochodzcych zbada klinicz-
nych potwierdza wan, niezalen rol glikemii poposi-
kowej wredukcji powika. Intensywne leczenie cukrzycy
ogranicza rozwj iprogresj mikroangiopatii, zmniejsza
rwnie ryzyko choroby wiecowej oraz czsto wyst-
powania zdarze sercowo-naczyniowych. Podobne efekty
kontroli metabolicznej, tj. zmniejszenie ryzyka sercowo-
-naczyniowego, stwierdzono upacjentw znieprawidow
tolerancj glukozy. Jednoczenie wykazano, eprogresyw-
ny zwizek midzy steniem glukozy wosoczu aryzy-
kiem sercowo-naczyniowym wystpuje znacznie poniej
wartoci uznawanej obecnie zaprogow dla rozpoznania
cukrzycy.
Podsumowujc, mona stwierdzi, e hiperglikemia
poposikowa jako niezaleny czynnik ryzyka powoduje:
zagroenie retinopati,
zwikszenie gruboci IMT,
nasilenie markerw stresu oksydacyjnego, sabo nasi-
lonego zapalenia, dysfunkcji rdbonka,
zmniejszenie objtoci krwi wmiokardium iprzepywu
wiecowego,
zwikszenie zapadalnoci naraka trzustki,
zaburzenia funkcji poznawczych uosb wwieku pode-
szym chorych nacukrzyc typu 2.
Tab. 3. Zaleno midzy rednim steniem glukozy wosoczu krwi ylnej zostatnich 6 tyg. aaktualnym oznaczeniem HbA1c.
Wtabeli zestawiono odpowiadajce sobie wartoci redniej glikemii zaokres 6 tyg. zwartociami HbA1c.
rednie stenie glukozy mmol/l (mg/dl) osocze krwi ylnej
< 100
100120
120140
140160
160180
> 180
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Walory iwtpliwoci dotyczce hemoglobiny glikowanej
Hemoglobina glikowana jest, jak wiadomo, uytecz-
nym wskanikiem skutecznoci leczenia hipoglikemizu-
jcego. Wskazuje ona rednie stenie glukozy wekrwi
z okresu 810 tygodni przed wykonaniem oznaczenia
(okres ycia krwinki czerwonej). Stenie wzakresie pra-
widowych igranicznych wartoci jest stosunkowo mao
czue docelw diagnostycznych. Prawidowa lub granicz-
na warto HbA1c nie wyklucza nieprawidowej tolerancji
cukrzycy (18).
Podane wartoci HbA1C zpunktu widzenia terapii
wynosz wg standardw American Diabetes Association
< 7%. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w2016r.
przyjo kryterium oglne 7,0%, natomiast dla osb
zcukrzyc typu 1 oraz osb zkrtkotrwa cukrzyc typu
2 warto 6,5%. Mniej rygorystyczne kryterium (HbA1C
8,0%) przyjto dla chorych > 70r. zwieloletni cukrzy-
c izaawansowanymi powikaniami. Zaleno pomidzy
rednim steniem glukozy wekrwi awielkoci odsetka
HbA1C ksztatujesi tak, jak podano wtabeli 3.
Zaleno pomidzy odsetkiem HbA1c aryzykiem po-
wstawania powika cukrzycy macharakter cigy. Usta-
lenie granicy midzy dobrym iszkodliwym steniem
HbA1c powyej normy jest daleko idcym uproszczeniem.
Wszelkie obnienie odsetka HbA1c mapozytywny skutek,
przyczyniasi bowiem dozmniejszenia ryzyka wystpie-
nia powika cukrzycy wukadzie naczyniowym. Dlatego
te kady chory nacukrzyc typul powinien conajmniej
4razy wroku oznacza HbA1C iwten sposb kontrolowa
skuteczno leczenia. Uosb zcukrzyc typu 2 ostabil-
nym przebiegu wystarczy oznaczanie HbA1c 2 razy wroku
(19, 20).
Trzeba jednak wspomnie, ewbadaniach DCCT nie
okrelono poziomu HbA1, poniej ktrego ryzyko np.re-
tinopatii byoby cakowicie wyeliminowane. U10% osb
zcukrzyc zeredni HbA1c mniejsz ni 6,8% stwier-
dzono retinopati. czono toznieskutecznoci kontroli
cukrzycy przed zakwalifikowaniem pacjentw dobadania.
Byaby totzw. pami wsteczna zej kontroli leczniczej.
Wykazano te istnienie pamici prospektywnej terapii
utrzymywaniasi tendencji zmniejszenia zapadalnoci
Zawarto HbA1C odsetek
< 6,5
6,57,0
7,07,5
7,58,0
8,08,5
> 8,5
83
nazespoy mikroangiopatii nawet wtedy, kiedy podu-
szym okresie bardzo dobrej kontroli cukrzycy nastpuje
okres zmniejszenia jej intensywnoci.
Wydajesi, eoznaczenia HbA1c lepiej oceniaj kon-
trol cukrzycy wwikszych grupach chorych, ale nieco
gorzej wposzczeglnych przypadkach. Moe tozalee
odindywidualnych rnic wokresie przeycia krwinek
czerwonych (genetyczne uwarunkowania); obserwujesi
te nie wpeni wyjanion zmienno zalenoci pomidzy
redni glikemi iHbA1c urnych pacjentw, szczeglnie
przy niszych poziomach HbA1c. Hemoglobina glikowana
obrazuje glikemi z3 mies. Wtym ukadzie ostatni mie-
sic poprzedzajcy oznaczenie jest bardziej miarodajny
anieli wczeniejsze, dlatego te zmiany wkontroli gli-
kemii w3 miesicu sbardziej miarodajne anieli rnice
wczeniejsze.
Oznaczenia HbA1c nie odrniaj take osb zcukrzyc
osigajcych dobre stenie tego wskanika zczstymi,
krtkotrwaymi epizodami hiperglikemii ihipoglikemii
(chwiejno) odtych, ktre maj sta, niewielk hiper-
glikemi. Tak wic HbA1c np.< 7% moe wsposb faszy-
wy wskazywa nadobre wyrwnanie cukrzycy. Stenie
HbA1c nie odrnia te wpywu poposikowej hiperglike-
mii oddziaania glikacyjnego duego stenia glikemii
naczczo. Ztego wzgldu oznaczenie HbA1c nie niesie in-
formacji, wjaki sposb np.zmieni podawanie insuliny,
ajedynie ujawnia potrzeb takich zmian. Wtym zakresie
przydatne jest oznaczenie 1,5 anhydroglucitolu.
Aspekty analityczne oznaczania hemoglobiny glikowanej.
Hemoglobin glikowan oznacza si w penej krwi
ylnej (z uyciem probwki z EDTA) lub te we krwi
woniczkowej. Prbki krwi woniczkowej pobierasi
dospecjalnych probwek zodczynnikiem hemolizujcym.
Istnieje wiele okolicznoci, ktre mog wpywa nieko-
rzystnie naprecyzj oznacze HbA1c. Nale donichm.in.
niedokrwisto, obecno hemoglobinopati, takie choroby
jak: niewydolno nerek, niewydolno serca, ostra infek-
cja, wpyw niektrych lekw, np.glukokortykosteroidw,
atake alkoholu, zwikszenie stenia trjglicerydw lub
bilirubiny wekrwi.
Oznaczanie fruktozaminy cukrzyca ciowa
Oprcz hemoglobiny glukoz przyczaj take albumi-
ny surowicy. Poziom ich glikacji mona oceni, oznacza-
jc zawarto fruktozaminy, bdcej produktem glikacji
albuminy.
Albuminy yj okoo 3 tyg., dlatego te oznaczenie fruk-
tozaminy wykazuje redni glikemi wostatnich 23 tyg.
przed badaniem. Badanie tojest czasem przydatne ukobiet
chorych nacukrzyc wokresie ciy, poniewa dotyczy
krtszego okresu ni woznaczenia hemoglobiny.
Oznaczanie fruktozaminy mawiele niedokadnoci. St-
enie fruktozaminy nie koreluje cakowicie zwartociami
84 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
HbA1c, szczeglnie przy wyszych glikemiach (3). Zabu-
rzenia wsteniu albumin wekrwi mog zmienia warto
oznacze fruktozaminy przy ocenie glikemii.
Stosowanie oznacze 1,5-anhydroglucitolu wkontroli
jakoci leczenia
Nowym parametrem kontroli cukrzycy jest 1,5-anhy-
droglucitol (1,5-AG), czyli wystpujcy w produktach
ywnociowych naturalny szeciowglowy poliol (1-deo-
ksyglukoza) opisany poraz pierwszy w1998 roku (21, 22,
23). Znajdujesi wekrwi wpostaci niezwizanej.
Przecitne spoycie 1,5-AG wynosi ok.4,4mg/24 godz.
Najwicej 1,5-AG znajdujesi wsoi, ryu, makaronach;
nieco mniej wmisie, rybach, owocach, jarzynach, her-
bacie, mleku iserze. Jego cakowita ilo worganizmie
tonajczciej 5001000mg. Przecitne stenie wekrwi
osb zdrowych waha si od 40 do 164 umol/l. Pobr
1,5-AG zpokarmem jest rwnowaony przez wydalanie
tego neutralnego metabolicznie poliolu przez nerki. Wner-
kach przechodzi on domoczu pierwotnego ijest w99,9%
zwrotnie wchaniany. Wprocesie zwrotnego wchaniania
konkuruje omiejsce wukadzie zwrotnego wchaniania
zglukoz. Dotyczy tomechanizmu dziaania aktywne-
go transportera d-glukozy (take d-mannozy, d-fruktozy
id-galaktozy) SGLT4. Przy hiperglikemii powyej pro-
gu nerkowego, tj. 180mg/dl, czsteczki glukozy zajmuj
konkurencyjne miejsce wmechanizmie dziaania SGLT4.
Wypieraj czsteczki 1,5-AG, ktre nie podlegaj wtedy
wchanianiu zwrotnemu, lecz swydalane zmoczem osta-
tecznym. Wwczas stenie 1,5-AG wekrwi gwatownie
spada. Ten spadek jest miernikiem hiperglikemii, powo-
dujcej glukozuri.
Dowykonywania oznacze 1,5-AG wsurowicy propo-
nowane sszybkie testy wramach samokontroli Optium
Xido (Abbott, Europa) lub GlycoMark (USA).
Stenie 1,5-AG wekrwi koreluje zpoziomem HbA1c.
Wykazuje jednak wiele rnic wdostarczaniu informacji
oklinicznym znaczeniu. Stenie 1,5-AG wekrwi nie jest
tak jak stenie HbA1c zalene tylko odhiperglike-
mii. Umoliwia odrnienie pacjentw zdu chwiejno-
ci glikemii odpacjentw zbardziej sta hiperglikemi,
majcych podobny poziom HbA1c. Zmiany w steniu
1,5-AG odnoszsi te dokrtszych okresw anieli po-
ziom HbA1c. Jak wczeniej wspomniano, odrniasi wic
wten sposb pacjentw oznacznych, krtko trwajcych
zwikszeniach glikemii (np.poposikowej) odtych, kt-
rzy maj bardziej sta hiperglikemi ipodobnym steniu
HbA1c, atake odosb zprawidowym steniem HbA1c.
Test z1,5-AG jest szczeglnie przydatny wocenie tenden-
cji dozmian wglikemii utego samego pacjenta, ocenianej
napodstawie porwnania 23 wynikw. Jest wtym zakre-
sie szybszy anieli HbA1c. Znaczenie 1,5-AG ogranicza-
j zaburzenia czynnoci nerek, awic test ten nie moe
by stosowany uosb zprzewlekymi chorobami nerek
lub innymi przewlekymi schorzeniami, ktre zmieniaj
czynno nerek ipoziom progu nerkowego dla glukozy.
Cia take wyklucza stosowanie oznacze 1,5-AG, po-
niewa zmienia wielko progu nerkowego dla glukozy.
Oznaczenia 1,5 AG snatomiast przydatne uosb, ukt-
rych zrnych wzgldw (np.niedokrwisto) oznaczenia
HbA1c sniemiarodajne.
SAMOKONTROLA TECHNOLOGICZNE
UWARUNKOWANIA SKUTECZNOCI
GLUKOMETRII
Zastpowanie analizy laboratoryjnej analiz glukome-
tryczn wiesi zkoniecznoci zapewnienia wiarygod-
noci analitycznej glukometrw. Odnosisi todowielu
okolicznoci przedstawionych poniej.
Samokontrola glikemii prowadzona zapomoc gluko-
metru osobistego spenia swoje zadanie, jest efektywna,
gdy uzyskane wyniki sdokadne, tzn. maksymalny bd
cakowity jest mniejszy ni 10%.
Nawynik glukometryczny maj wpyw: sprawno ana-
lityczna aparatu, jako paskw testowych oraz wiedza
isprawno manualna uytkownika.
Zasprawno analityczn jest odpowiedzialny produ-
cent systemu obejmujcego czytnik, paski testowe itech-
nologi. Wiarygodno analityczn glukometru spraw-
dzasi, badajc wodniesieniu dooznacze: 1) precyzj
(okrela j wspczynnik zmiennoci), 2) dokadno
(okrela jbd wzgldny), 3) korelacj zmetod referen-
cyjn (okrela jwspczynnik regresji) oraz 4) liniowo
(wspczynnik regresji > 0,995).
Przyczynami bdw pomiarw glukometrycznych
sgownie:
technologia posugiwaniasi glukometrem;
obecno substancji interferujcych endogennych, ta-
kich jak kwas moczowy, glutation, kreatynina, biliru-
bina, trjglicerydy;
obecno substancji interferujcych egzogennych, ta-
kich jak kwas askorbinowy, kwas salicylowy, tiazydy.
wpyw hematokrytu wysoki poziom hematokrytu
(powyej 55%) przy oznaczeniu wpenej krwi kapi-
larnej powoduje zanienie poziomu glukozy (wchoro-
bach hematologicznych oraz wstanach odwodnienia,
np. na skutek wymiotw, biegunek, podawania diu-
retykw); zawyony wynik glikemii pojawiasi przy
bardzo niskim hematokrycie (poniej 30%) lub przy
hemolizie prbki krwi;
degradacja enzymu wpaskach pomiarowych naskutek
niewaciwego przechowywania;
bdy zalene odwykonujcego oznaczenie (ilo na-
kadanej krwi, sposb nakadania krwi, sposb pobra-
nia prbki krwi, brudne rce, praca naniesprawnym
sprzcie, ze kodowanie, pomiar wpobliu silnego pola
elektromagnetycznego).
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Zpowyszych przyczyn konieczna jest kontrola ozna-
cze glukometrycznych, ktra obejmuje:
kontrol prawidowej obsugi aparatu przez pacjenta
(sprawdzenie wiedzy isprawnoci manualnej),
kontrol instrumentu przeprowadzan zapomoc pa-
ska kontrolnego (sprawdzenie elektroniki ukadu) oraz
zapomoc pynw kontrolnych (sprawdzenie popraw-
noci otrzymanych wynikw), atake kalibracj przy
zmianie paska kodujcego.
Mona rwnie stosowa inne praktyczne metody kon-
troli glukometrw: upacjentw hospitalizowanych rw-
nolegle wykonujesi oznaczenia glukozy glukometrem
iwlaboratorium wczasie dobowych profili glikemii, na-
tomiast pacjenci ambulatoryjni wcelu przeprowadzenia
kontroli zgaszajsi nabadania laboratoryjne zosobistym
glukometrem.
Trzeba zaznaczy, eproducenci glukometrw stale
wprowadzaj unowoczenienia, ktre maj uatwi pa-
cjentowi posugiwaniesi tym narzdziem izmniejszy
ryzyko wystpienia bdw pomiarowych. Nowa generacja
glukometrw toinstrumenty mae ilekkie, majce duy
wywietlacz isygnalizacj dwikow, okrtkim czasie
pomiaru (kilka sekund), zuywajce mniejsz ilo krwi
dobadania (0,6 l).
Wprowadzasi te automatyczne kodowanie (pojedyn-
czy pasek testowy przekazuje doglukometru dane oserii
paskw).
Wybr glukometru doplanowej, dugotrwaej samo-
kontroli
Przy wyborze glukometru naley bra pod uwag kolej-
no: wielko, wygld, cen, gwarancj, moliwo wymia-
ny, dodatkowe funkcje aparatu, widoczno odczytu wy-
nikw isposb wywietlania funkcji aparatu, sygnalizacj
bdw obsugi ibdw analitycznych, obecno alarmw
dwikowych; atwo obsugi, sposb utrzymywania apa-
ratu wczystoci, rodzaj baterii imoliwo ich wymiany,
moliwo rejestracji danych isposb ich wprowadzenia
oraz odczyt, warunki przechowywania aparatu, warunki
prawidowego dziaania aparatu, atwo kalibracji, moli-
wo podczenia dokomputera oraz pami. Dla osb le
widzcych przydatny by moe glukometr zsyntez mowy.
ZASTOSOWANIE SYSTEMU CIGEGO
MONITOROWANIA GLIKEMII WPYNIE
RDKOMRKOWYM TKANKI PODSKRNEJ
W intensywnym systemie leczenia cukrzycy zaka-
da si, e na podstawie systematycznie wykonywanej
i starannie dokumentowanej, domowej samokontroli
glikemii, pacjent bdzie dokonywa odpowiednich, co-
dziennych przystosowa dawki insuliny oraz trybu ycia.
Zpowyszych oczekiwa wobec samokontroli wynika,
epomiary glikemii powinny by dokadne, aby skutecznie
85
odzwierciedla dynamik jej zmian wczasie. Przeszkod
dotego celu, jak dotychczas, jest wykonywanie oznacze
glikemii wsposb przerywany kilkugodzinn zazwyczaj
przerw midzy poszczeglnymi, kolejnymi oznaczenia-
mi. Zmiany wglikemii zachodzce wczasie tych przerw
pozostaj niepoznanie.
Rozwj techniki cigego monitorowania glikemii jest
potencjalnie najwaniejszym postpem wsamokontroli
glikemii powprowadzeniu suchych testw iglukometrw
ponad 20 lat temu. Ztego wzgldu celowe jest rozwijanie
klinicznych bada wtym zakresie.
Hipoglikemizujce leczenie cukrzycy mazazadanie
odtworzenie fizjologicznej cigej homeostazy glukozy.
Wymaga wic:
1. jak najbardziej wnikliwego ledzenia poziomu glikemii
oraz jego patofizjologicznych zmian (oscylacji) oraz
2. moliwie najdokadniejszej obserwacji wielkoci idy-
namiki dziaania lekw hipoglikemizujcych tak in-
suliny jak idoustnych lekw zmniejszajcych glikemi
wcelu uzyskania:
a) oceny wielkoci leczniczego wpywu lekw hipogli-
kemizujcych oraz jego dynamiki wstosunku doza-
oonych celw (kryteriw) leczenia, ktre wzasa-
dzie odpowiada powinny zakresowi fizjologicznej
homeostazy glikemii,
b) prewencji zbyt nasilonego ich dziaania (ryzyka
polekowej hipoglikemii) lub niewystarczajcego
ich dziaania (ryzyko patologicznej hiperglikemii).
Zewzgldu napodan jako ibezpieczestwo hi- nisze glikemie wcigu nocy ipopoudniu. Dostarczya
poglikemizujcej terapii wane jest okrelenie tych
dynamicznych zmian glikemii u osb z cukrzyc
wsposb moliwie jak najwierniej obrazujcy jej
szybkie, patofizjologiczne wahania. Jest toistotny
warunek upowszechnienia intensywnej insulinote-
rapii atake leczenia zapomoc doustnych lekw
hipoglikemizujcych.
Jedn zpraktycznie najwaniejszych przeszkd wtym
deniu jest nieprzewidywalno ryzyka polekowej hipo-
glikemii. adna ztradycyjnie stosowanych metod obser-
wacji glikemii, wtym take wielopunktowa kontrola, wy-
konywana laboratoryjnie lub gleukometrem, nie umoliwia
okrelenia ryzyka hipoglikemii (tab. 4).
Tab. 4. Wartoci rednie zakresu imediany dla oznacze glikemii uzyskanych zapomoc CGMS, metod glukometryczn oraz
laboratoryjn.
rednie stenia glukozy rednie stenie glukozy
zpomiarw CGMS, SD zpomiarw glukometrem,
mg/dl mg/dl
x 129,66 28,5 x 142,01
zakres 40 323 zakres 40 327
Mediana Mediana
121,5 141,6
86 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Nowe moliwoci w tym zakresie oferuje aparatura
docigej rejestracji glikemii: CGMS Continuous Glu-
cose Monitoring System (24, 25).
Praktyczne przykady
Cukrzyca typu 1.
Przypadek 1 mczyzna lat 35, chorujcy napenoob-
jawow cukrzyc typu 1, leczony 21 j.m. insuliny nadob
walgorytmie 4 wstrzykni (insulina: S + S + S + PI (S
insulina wroztworze, PI protaminowa, izofanowa).
Zapis glikemii systemem CGMS wykaza:
1. hipoglikemi nocn (godz. 4) zhiperglikemi poran-
n (godz. 7.45),
2. hiperglikemi wgodz. 911 zhipoglikemi ogodz.
12.30 i15.30.
Wniosek: glikemia odo wysokim stopniu chwiejnoci.
Zapisy w7-punktowym profilu glikemii wykonanym
zarwno metod laboratoryjn jak iglukometryczn nie
ujawniy hiperglikemii porannej ipopoudniowej hipo-
glikemii ani te granicznej hipoglikemii wnocy. CGMS
dostarczy wicej wnioskw dla zmiany terapii.
Przypadek 2 mczyzna lat 42 z cukrzyc typu 1
omiernym stopniu chwiejnoci. Wtym przypadku CGMS
zarejestrowa glikemie wcigu doby oanalogicznym prze-
biegu jak 7-punktowy profil wykonany tak metod labora-
toryjn jak iglukometrem. Wzapisach glikemii wstrefie
poniej dolnej podanej granicy (4,7 mmol/l 70mg/
dl) rejestracja ciga bya jednak bardziej czua, wykazaa
wic wnioski owikszym znaczeniu dla korekcji leczenia
hipoglikemizujcego.
Przypadek 3 mczyzna lat 42 z cukrzyc typu 1
oznacznym stopniu chwiejnoci glikemii, leczony du
dawk insuliny 86 j.m./dob.
CGMS zobrazowa profil o bardzo duej dynamice
zmian glikemii, obniek izwyek trwajcych kilkanacie
minut. Wdrugiej poowie nocy CGMS wykaza glikemie
znacznie nisze anieli profil glukometryczny; mieszcz-
cesi przewanie wstrefie podanej. Wcigu dnia jest
zmienny poziom glikemii izbyt wysoki. Wgodz. 1216
iwgodz. 2224 profil laboratoryjny iwykonany gluko-
metrem wskazuje naglikemie nisze anieli CGMS. Moe
rednie stenie glukozy
SD zpomiarw laboratoryjnych, SD
mg/dl
22,1 x 130,42 25,9
zakres 70 272
Mediana
123,8
towskazywa narol hiperinsulinemii wksztatowaniu
gradientu glikemii miedzy krwi atkank podskrn.
Cukrzyca typu 2
Przypadek 1 mczyzna lat 60, cukrzyca typu 2.
CGMS wykazuje, e glikemie mieszcz si w poda-
nych zpunktu widzenia terapii granicach, podobnie jak
7-punktowy profil wykonany glukometrem. Profil wykona-
ny laboratoryjnie wskazuje wgodz. 812 wysze glikemie
anieli CGMS.
Moe tosugerowa wpyw otyoci nawielko gra- ha glikemii, nie moe by zauwaone zapomoc punkto-
dientu glikemii krew/tkanka podskrna (tuszczowa).
Przypadek 2 mczyzna lat 71, cukrzyca typu 2.
CGMS wykaza hipoglikemi pomidzy godzin 3 a4. Nie
uchwyci jej 7-punktowy profil wykonany glukometrem.
Najbliszym pod wzgldem przebiegu do CGMS oka-
zasi profil wykonany laboratoryjnie. Wniosek: CGMS
umoliwi rozpoznanie nocnej utajonej (dla profilw punk-
towych) hipoglikemii.
Przypadek 3 kobieta, lat 51, cukrzyca typu 2. CGMS
wykaza glikemie mieszczcesi wzakresie wartoci po-
danych. Przebieg punktowego profilu laboratoryjnego
jest podobny, aczkolwiek wystpuj rnice dowielkoci
1,7 mmol/l (30mg/dl).
Porwnanie zbiorcze wynikw oznacze glikemii uzy-
skanych metod CGMS oraz metod laboratoryjn ime-
tod glukometryczn w7-punktowym, dobowym profilu
przedstawiono wtab. 4.
Wyniki oblicze przedstawionych wtab. 4 wskazuj,
ewzbiorczym ujciu wielkoci glikemii oznacze zapo-
moc CGMS byy najbardziej zblione dowartoci uzy-
skanych metod laboratoryjn.
Wasne obserwacje wynikajce zzastosowania CGMS
w3 przypadkach cukrzycy typu 1 iw3 przypadkach cuk-
rzycy typu 2 wskazuj, eCGMS umoliwi (szczegl-
nie wcukrzycy typu 1) wykrycie ryzyka hipoglikemii,
zwaszcza nocnych, ilepiej obrazowa dynamik zmian
glikemii wujciu okoodobowym anieli profile punktowe,
azwaszcza profil glukometryczny. Zpowyszego stwier-
dzenia wynika, etym samym CGMS dostarczy nowych,
wanych informacji dla korekty insulinoterapii atake
skadnikw stylu ycia pacjentw, ktrych nie przyniosy
punktowe profile. CGMS umoliwia wten sposb doko-
nanie nowego kroku woptymalizacji hipoglikemizujce-
go leczenia cukrzycy (24, 25, 26). Warto CGMS szcze-
glnie uwidoczniasi wcukrzycy typu 1 wporwnaniu
zbardziej metabolicznie stabiln cukrzyc typu 2. Naley
dodatkowo stwierdzi, eakceptacja badania isamego
urzdzenia przez pacjentw bya dobra.
W2 przypadkach pojawiysi rnice woznaczeniach
CGMS oraz metod laboratoryjn. Dotyczyy one glikemii
w1 przypadku cukrzycy typu 1 leczonego wysok dawk
insuliny (86 j.m./dob) oraz 1 przypadku cukrzycy typu 2
owysokim BMI. Moe towskazywa, ehiperinsulinemia
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
i znaczna otyo mog wpywa na gradient glikemii
krew/tkanka podskrna (tuszczowa) (27). Spostrzeenie
tomogoby stanowi motyw dodalszych bada dotycz-
cych CGMS wcukrzycy typu 2 leczonej insulin.
Analizujc informacje zmidzynarodowego pimienni-
ctwa (24, 25, 26, 27) mona wskaza nawiele dowodw
uzasadniajcych opini, ebadanie CGMS jest istotnym
postpem woptymalizacji leczenia cukrzycy. Potwierdzaj
toanalizy ikomentarze wykresw glikemii uzyskanych
CGMS wporwnaniu zprofilami punktowymi. Wiele wa-
wych profili. Rnice te sbardzo istotne dla zwikszenia
bezpieczestwa insulinoterapii przez okrelenie ryzyka
hipoglikemii oraz skutecznoci leczenia, przez eliminacj
nieuwiadamianych przez punktowe profile szybkich
zwyek glikemii.
Pomidzy urednion glikemi i steniem HbA1c
istnieje liniowa korelacja (wsk. korelacji 0,98). Wreko-
mendacjach podajesi, ewzrost stenia HbA1c o1%
odpowiada zwikszeniu redniej wartoci glikemii o1,7
mmol/l (30mg/dl). Naley jednak uzna zadowiedzio-
ne, eoznaczenie HbA1c jest mao skuteczne wokrelaniu
ryzyka chwilowej hipoglikemii upojedynczego pacjenta.
Wynika tozfaktu, eHbA1c odzwierciedla jak towspo-
mniano tylko redni poziom zwielu wartoci wcigu
ok.12 tygodni redniego okresu ycia krwinki czerwonej.
Stenie HbA1c nie reaguje wobec tego naszybkie iostre
zmiany glikemii, jej nage przechodzenie zestrefy pato-
logicznej hiperglikemii dostrefy hipoglikemii. Warto
HbA1c jest wartociowym miernikiem dlugookresowej
oceny glikemii, nie mierzy jednak dynamiki jej szybkich
zmian. Wszczeglnoci nie moe przewidywa ryzyka
hipoglikemii uosb otrzymujcych intensywn insulino-
terapi. Punktowy, tradycyjny profil glikemii naog nie
umoliwia uchwycenia szybko (wminutach) rozwijaj-
cejsi tendencji dohipoglikemii.
Jak towykazuje wiele prac tzw. wskanik niskich gli-
kemii (LBGI = Low Blood Glucose Index wielko iroz-
kad wczasie zniek glikemii poniej zaoonej granicy)
przy uyciu metod analizy komputerowej wodniesieniu
do8-punktowych profili umoliwia przewidzenie 4046%
hipoglikemii w cigu 6 miesicy (DT). Zastosowanie
CGMS zwiksza mono rozpoznania ryzyka hipoglike-
mii, atake hiperglikemii, wnadchodzcych 6 miesicach
dwukrotnie dopoziomu 80%. System CGMS umoliwia
okrelenie LBGI (jak wyej) atake HBGI (= High Blood
Glucose Index, wielko hiperglikemii powyej zaoonej
granicy) (28, 29, 30).
Rozszerzone moliwoci monitorowania glikemii po-
winny take ustali dodatkowe zasady dotyczce miejsc
pobierania krwi do oznacze lub zakadania sensorw
CGMS.
Szczeglnie przydatne wpraktyce staosi poczenie
dziaa sensora CGMS znadajnikiem odczytw glikemii,
87
ktre odpowiednio przekazuj te odczyty donowego typu
osobistych pomp insulinowych. Ich dziaanie, czyli poda
insuliny, jest zatrzymywane przy odczytach wskazujcych
naryzyko hipoglikemii (31, 32).
SAMOKONTROLNE OZNACZANIE KWASU
BETA-HYDROKSYMASOWEGO (KETONU)
WEKRWI.
Wedug rekomendacji ADA, samokontrolne monitoro-
wanie stenia ketonw (gwnego ketonu, czyli kwasu
-hydroksymasowego) powinno by uznane zametod
korzystniejsz anieli oznaczanie ketonurii wrozpozna-
waniu zagroenia iwleczeniu kwasicy ketonowej. Bada-
nie tomona wykona zapomoc np.glukometru Optium
Xido (Abbott Diabetes Care) w cigu 30 s w kadych
warunkach, atake odpowiednio powtarza wprzebiegu
leczenia. Test ten jest rwnie przydatny wdomowej sa-
mokontroli prowadzonej przez pacjentw. Umoliwia on
ocen indywidualnej skonnoci doketozy, ocen zagroe-
nia kwasic ketonow, np.wczasie dodatkowych ostrych
chorb wcelu wczeniejszej zmiany leczenia, profilakty-
k bardziej nasilonych zaburze iewentualnie wskazuje
napotrzeb hospitalizacji. Wnioski, dojakich mona doj
napostawie tego badania, podano wtabeli 5.
Pacjent powinien bada stenie kwasu -hydroksy-
masowego wekrwi:
przy trudnej dowyjanienia zewntrznymi okoliczno-
ciami hiperglikemii > 300mg/dl (16,7 mmol/l) utrzy-
mujcejsi duej ni 6 godz.;
wprzebiegu dodatkowej choroby, ostrej infekcji, przy
biegunce, pourazie, wzatruciach;
przy powstaniu szczeglnych objaww, takich jak
np.wielomocz, ble brzucha, nudnoci, wymioty, su-
cho wustach,
wczasie ciy planowo,
przy bdach wleczeniu cukrzycy.
Podwyszone stenie ketonw moe by w 95%
przypadkw leczone wczeniej, w domu, bez potrzeby
hospitalizacji. Zmniejszasi wwczas ryzyko powstania
cukrzycowej kwasicy ketonowej. Szczeglnie dotyczy
todzieci imodziey, ale jest take wane wprzypadku
osb starszych zcukrzyc typu 1. Okazujesi wic ko-
rzystne nie tylko dla konkretnego pacjenta, ale wpywa
take na zmniejszanie wydatkw w systemie ochrony
zdrowia (1).
BADANIE CIA KETONOWYCH WMOCZU
Przy znaczniejszym niedoborze insuliny wiksze iloci
cia tuszczowych przechodz dokrwi. Wtroba, ktra wy-
chwytuje wolne kwasy tuszczowe zkrwi, nie moe jednak
ich zuytkowa (spali) wcaoci. Toniepene spalanie
tuszczw powoduje powstawanie wwtrobie iprzecho-
dzenie dokrwi produktw niepenego spalania tuszczw,
zwanych ciaami ketonowymi. Produkty te gromadzsi
wwikszych ilociach wekrwi iprzechodz przez nerki
domoczu.
Naog acetonurii towarzyszy glukozuria wiksza ni
4%. Moesi jednak zdarzy, ewmoczu slady ace-
tonu (nawet do2 + acetonu), mimo, emocz wcale nie
zawiera glukozy lub tylko niewielk ilo. Taka sytuacja
powstaje, jeli np.wcigu ostatnich 12 godz. przed bada-
niem moczu dieta bya zbyt uboga wwglowodany, lub
te pohipoglikemii.
Uchorego nacukrzyc zotyoci, redukujcego nad-
miar masy ciaa za pomoc cisej niskoenergetycznej
diety obecno maych iloci acetonu wmoczu wskazuje
czsto, ezalecone ograniczenia szbyt radykalne. Jest
tostan, ktry mona nazwa acetonuri godow.

Tab. 5. Wnioski lecznicze jakie wynikaj zsamokontrolnego oznaczania kwasu -hydroksymasowego (-OHMK) (ketonu) wekrwi

Poziom -OHMK
Wnioski dziaanie
(mmol/l)

< 0,6 norma: zmiana leczenia nie jest potrzebna

0,6 1,5 potrzebne jest zwikszenie dawki szybkiej insuliny, poboru pynw ikontrola diety.
mona doda 10% cakowitej dawki dobowej insuliny wsposb frakcjonowany (co2godz.),
awarto -OHMK bdzie < 0,6.
naley powiadomi lekarza (np.infolinia),
naley powtrzy test po2 godz.

1,5 3,0 postpowanie jak powyej,

naley powiadomi lekarza oduym stanie zagroenia,
moe by potrzebne podawanie szybkiej insuliny rzdu 20% cakowitej dawki dobowej wdawkach
frakcjonowanych co2godz.

> 3,0 pacjent powinien natychmiast zgosisi doSOR wszpitalu

88 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Badanie naobecno acetonu wmoczu naley wyko-
na, jeli oznaczane kilka razy stenie glukozy wekrwi
przekracza 13,3 mmol/1 (240mg/dl) lub jeli wystpi po-
jedyncze stenie glukozy przekraczajce 16,7 mmol/1
(300mg/dl).
Oznaczanie obecnoci acetonu w moczu, zwaszcza
gdy pojawisi objawy hiperglikemii (wzmoone prag-
nienie, oddawanie zwikszonych objtoci moczu) lub
wczasie dodatkowej choroby, np.zgorczk lub wymio-
tami, maszczeglne znaczenie wzapobieganiu kwasicy
ketonowej.
Aceton wmoczu wykrywasi zapomoc specjalnych
paskw testowych. Wtym celu naley:
zanurzy pasek wmoczu iwyj go;
odczeka 1560 s (zalenie odrodzaju testu);
porwna zeskal barw umieszczon naopakowaniu.
Negatywny wynik oznacza, ewmoczu nie wystpuje
aceton. Trzy plusy (+ + +) wiadcz otym, ewmoczu jest
bardzo duo acetonu stan ten wymaga natychmiastowej
interwencji lekarza (1).
DZIENNIK SAMOKONTROLI, KSIECZKA
OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ, KOMPUTER
DOKUMENTACJA IANALIZA
SAMOKONTROLI
Dziennik samokontroli.
Dla waciwej oceny kontroli cukrzycy niezwykle wa-
ne jest systematyczne, dokadane istaranne prowadzenie
dziennika samokontroli. Naley wnim odnotowywa wy-
niki oznacze glikemii iewentualnie glukozurii, atake
dawki insuliny iwszystkie okolicznoci majce wpyw
nastenie glukozy wekrwi.
Ten swego rodzaju dziennik nawigacyjny maistotne
znaczenie zarwno dla samego chorego, jak idla lekarza.
Umoliwia on ocen pojedynczych oznacze, dobowych
profili, atake wyznaczanie map wartoci glikemii wr-
nych okolicznociach napodstawie porwna oznacze
wielodniowych. Mona dotego wykorzystywa take pro-
gramy komputerowe.
Ksieczka opieki diabetologicznej.
Wcelu uzyskania przejrzystoci realizacji celw lecze-
nia iplanu bada wwielu poradniach stosujesi ksiecz-
k opieki diabetologicznej. Jest topoyteczny dokument,
ktry kady pacjent powinien zawsze mie zesob.
Dokumentacja ianaliza.
Wanalizowaniu danych uzyskiwanych wsamokontroli
wduszych okresach iwyznaczania bardziej trwaych ten-
dencji wukadzie wynikw szczeglnie przydatne sod-
powiednie programy komputerowe.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
PODSUMOWANIE
Podstawowym warunkiem uzyskania lepszych wyni-
kw leczenia cukrzycy jest jak najszybsze upowszech-
nienie postpu wzakresie metodologii, atake techniki
ianalityki wopiece ambulatoryjnej, szpitalnej oraz wsa-
mokontroli domowej.
Cigy postp techniczny ianalityczny mawpyw natra-
dycyjne metody oceny kontroli glikemii, glukozurii, HbA1c,
fruktozaminy oraz nanowe propozycje, jak np.oznacza-
nie 1,5-anhydroglucitolu, kwasu -hydroksymasowego
wekrwi docelw samokontroli iCGMS. Wzakresie tech-
niki szczeglnie przydatne jest stosowanie precyzyjnych
aparatw iinstrumentw nowej generacji. Docelw sa-
mokontroli upowszechniasi take coraz bardziej dokad-
ne, wystandaryzowane iergonomiczne glukometry, testy
dooznaczania ketonw wekrwi, aparatur docigego
monitorowania glikemii, poczone zdokumentacj oraz
interpretacj opart nainformatyce.
Tego rodzaju zmiany musz by jak najszybciej upo-
wszechnione, poniewa lepsze leczenie cukrzycy nie tylko
poprawia rokowanie kliniczne, ale take umoliwia racjo-
nalizacj organizacji ikosztw opieki diabetologicznej.
czysi zprogramem edukacji terapeutycznej pacjentw.
Propozycja stosowania metody majcej nacelu elimi-
nacj dotychczasowego braku moliwoci ledzenia dyna-
miki zmian glikemii zaproponowanej pod nazw systemu
cigego monitorowania glikemii (CGMS Continuous
Glucose Monitoring System Medtronic Minimed, re-
jestracja FDA wUSA) jest tak zpunktu widzenia prak-
tyki, jak ibada diagnostycznych, propozycj trafiajc
wstrategiczny punkt postpu wdiabetologii. Suca temu
celowi aparatura CGMS madobre cechy ergonomiczne.
Ztych powodw zasuguje naupowszechnienie.
PIMIENNICTWO
1. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna,
Wyd. Lekarskie PZWL, 2008, Warszawa.
2. De Fronzo R.A., Ferranini E., Keen H., Zimmet P.
(red.): International Textbook of Diabetes Mellitus,
John Wiley and Sons, Chichester 2004.
3. Stryer L.: Biochemistry, 4-th ed., W.H. Freeman, New
York 1995,.
4. Alberti K.G., Zimmet P.Z.: Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complica-
tions. Part 1: diagnosis and classification of diabetes
mellitus. Provisional report of a WHO consultation.
Diabetic Med 1998; 15:53953.
5. Mogensen C.E.: Pharmacotherapy of Diabetes: New
Developments. Springer, New York, 2007.
6. World Health Organization 2006. Diabetes Pro-
gramme: Country and regional data http://www.who.
int/diabetes/en/.
89
7. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u cho-
rych nacukrzyc, 2017 (Polskie Towarzystwo Diabe-
tologiczne). Diabetologia Kliniczna 2016, 5, supl. A.
8. Tests of glycemia. American Diabetes Association Po-
sition Statement. Diabetes Care 2004; 27:S9193.
9. Twomey P.J., Wierzbicki A.S., Reynolds T.M.. Issues
toconsider when attempting toachieve the American
Diabetes Association clinical quality requirement for
haemoglobin A 1c. Curr. Med. Res. Opin, 2003, 19
(8), 719723.
10. American Diabetes Association: Standards of medical
care in diabetes 2007. Diabetes Care 2007, 30, S4-
S41.
11. Tato J., Czech A.: Podrcznik samokontroli cukrzy-
cy, Wyd. Lekarskie PZWL, 2008, Warszawa.
12. Nathan D.M. iwsp.: Medical Management of Hyper-
glycemia in Type 2 Diabetes: aConsensus Algorythm
for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes
Care 2008, 3l, 1735.
13. Unger J, Marcus A.O.: Glucose control in the hospital-
ized patient. Emerg Med. 2004; 36, 128.
14. Shojania K.G., Ranji S.R., McDonald K.M. iwsp.: Ef-
fects of quality improvement strategies for type 2 dia-
betes on glycemic control: ameta-regression analysis.
JAMA 2006, 296, 42740.
15. American Diabetes Association Clinical Practice Rec-
ommendation. Diabetes Care 2005, 28 (Supl. 1): S24.
16. Deiss D., Bolinder J.P. i wsp.: Improved glycemic
control in poorly controlled patients with type 1 dia-
betes using real-time continuous glucose monitoring.
Diabetes Care 2006; 29: 27302.
17. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO
and American Diabetes Association diagnostic crite-
ria. The DECODE study group, European Diabetes
Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Col-
laborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe.
Lancet 1999, 354:61721.
18. Miller C.D., Barnes C.S., Philips L.S. i wsp.: Rapid
A1c availability improves clinical decision-making in
an urban primary care clinic. Diabetes Care, 2003; 26;
115863.
19. Saudek C.D., Derr R.L., Kalyani R.R.: Assessing gly-
cemia in diabetes using self-monitoring blood glucose
and hemoglobin Alc. JAMA 2006, 295 (14), 168897.
20. Khaw K.T., Wareham N., Bingham S., Luben R.,
Welch A., Day N.: Association of hemoglobin A 1c
with cardiovascular disease and mortality in adults:
the European prospective investigation into cancer in
Norfolk. Ann. Intern. Med. 2004, 141, 41320.
21. Dungan K.M.: 1,5-anhydroglucitol (GlycoMark) as
amarker of short-term glycemic control and glycemic
excursions. Expert Rev Mol Diagn 2008, 8, 919.
90 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
22. Akutsu T., Mori Y., Itoh Y., Tajima N.: 1,5-anhydro-
glucitol and postprandial hyperglycemia as assessed
by self-monitoring of blood glucose in Japanase pa-
tients with moderately controlled diabetes. American
Diabetes Association 67th Annual Scientific Sessions.
2007, abstract 0423-P.
23. Dworacka M., Winiarska H.: The application of plas-
ma 1,5-anhydro-D-glucitol for monitoring type 2 dia-
betic patients. Dis. Markers. 2005, 21, 12732.
24. Bode B.W., Hirsch I.B.: 2000. Using the continuous
glucose system to improve the management of type
1 diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics 2
(Supl.): S4348.
25. Broz J., Andel M.: Continuous glucose monitoring
can help todecrease frequency of symptommatic hy-
poglycemia in patients with type 1 diabetes treated
with CSII in long term follow-up, 2002, Diabetes 51
(Supl. 1), 480.
26. Alemzadeh R., Loppnow C. i wsp.: 2002, Glucose
sensor evaluation for glycemic instability in pediatric
type 1 diabetes mellitus (DM). Diabetes, 51, (Supl.1),
478.
27. Monsod T.P., Flanagan D.E. iwsp.: Dosensor glucose
levels accurately predict plasma glucose concentra-
tion during hypoglycemia and hyperinsulinemia?
2002, Diabetes Care, 25, 889.
28. Kovatchev B.P., Cox D.J. i wsp.: 1998, Low blond
glucose index predicts occurrence of severe hypogly-
cemia among adults with IDDM, Diabetes 47, (Supl.
1): A107.
29. Kaufman F.R., Halvorson i wsp.: 2001. Nocturnal
hypoglycemia (NH) detected with the continuous glu-
cose monitoring system (CGMS) (abstrakt) w: Diabe-
tes 50 (Supl. 2), 1874.
30. Phillip M., Benzaquen H. i wsp.: 2001. Use of con-
tinuous subcutaneous glucose sensor for monitoring
intensive diabetic control of children and adolescents
with type 1 diabetes (abstrakt). W: Pediatric Research
49 (22): 568.
31. Sadle C.E., Einhorn D.: 2000, Orfice Logistics: Im-
plementation of the Continuous Glucose Monitoring
System in Clinical Practice. Diabetes Technology and
Therapeutic 2 (Supl. 1): S8991.
32. Ginsberg B.H.: The FDA reevaluates alternative site
testing for blond glucose, 2002, Diabetes Technology
and Therapeutics, 4, 3, 347.
Adres dokorespondencji:
Anna Czech
ul.Pocka 15C/40
01231 Warszawa
a.czech@interia.pl
 MAGORZATA BERNAS

ZNACZENIE DZIAA LEKARZA PODSTAWOWEJ

OPIEKI MEDYCZNEJ DLA ZWIKSZENIA
EFEKTYWNOCI OPIEKI DIABETOLOGICZNEJ
ZALETY OPIEKI CZONEJ
SIGNIFICANCE OF BASIC MEDICAL CARE PHYSICIAN AND DIABETOLOGICAL
SPECIALIST COLLABORATION FOR INCREASING THEEFFECTIVENESS OF
THE DIABETES MELLITUS THERAPY ADVANTAGES OF THE JOINT CARE
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Epidemiczna wielko populacji osb zcukrzyc oraz konieczno staej, planowej opieki medycznej jest przyczyn zapotrze-
bowania naudzia lekarzy rodzinnych wopiece diabetologicznej. Tego rodzaju udzia nie-specjalistw odnosisi przewanie doprzypadkw
cukrzycy typu 2, bez powika. Wymaga jednak szczeglnych umiejtnoci. Ztego wzgldu wskazane jest tworzenie warunkw doprofesjonalnej
wsppracy lekarzy opieki rodzinnej idiabetologicznej. Wsppraca wtym zakresie powinna opierasi naplanowo wdraanym systemie
opieki czonej.

Sowa kluczowe cukrzyca typu 2, zadania lekarza rodzinnego, system opieki czonej.

SUMMARY. Epidemic size of the population with diabetes mellitus particularly of type 2 and its needs of the routine but programmed
care are the main causes of the family physician participation. This should be realized in the routinely organized, systematic way. For such
care the special, professional potential is necessary. It could be assured bythe programmes of collaboration between family physicians and
diabetologists called the joint care.

Key words diabetes mellitus type 2, diabetological engagement of the family physician, system of the joint care.

Ujcia organizacyjne zada lekarza opieki podstawo- szczebel opieki medycznej musi przystosowasi dospecy-
wej lub rodzinnej oraz szczeglne powody, dla ktrych ten fiki opieki diabetologicznej, podano wzestawieniach 1, 2, 3.

Zestawienie 1. Rodzaje opieki diabetologicznej wujciu organizacyjnym

Optymalna
Opieka oparta nadowodach, sprawna wujciu kosztw ikorzyci, rozwinita wkrajach zoglnopastwowym systemem opieki
medycznej opartym opastwowy budet napoziomie 814% dochodu narodowego
Minimalna
Opieka wiadoma celw, ktre naley osign (np.IDF, EASD), ale zpowodu braku rodkw finansowych iinnych (leki, personel,
technologia, procedury) zmuszona dowyboru tylko koniecznych dziaa, zodrzuceniem dziaa wzakresie penej opieki
Innowacyjna
Opieka oparta owystarczajce rodki finansowe, szybko aplikujca wyniki bada dopraktyki

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 91

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Zestawienie 2. Zadania zespou opieki podstawowej, rodzinnej

Wczesne rozpoznawanie cukrzycy typu 2

Profilaktyka wzakresie czynnikw zagroenia cukrzyc typu 2
Opieka lecznicza nad chorymi nacukrzyc typu 2
Drugorzdowa itrzeciorzdowa profilaktyka powika cukrzycy
Edukacja imotywacja pacjentw np.dozmiany stylu ycia iodywianiasi
Opieka rodowiskowa ispoeczna
Zbieranie danych statystycznych zrejonu
Wsppraca zporadni diabetologiczn
Wsppraca zeszpitalem

Zestawienie 3. Dlaczego lekarz opieki podstawowej, rodzinnej maorganizowa iwykonywa opiek diabetologiczn?

Powody:
Wysoki wskanik chorobowoci zpowodu cukrzycy istanu przedcukrzycowego, cznie 9,1% (IDF/Polska)
Cukrzyca typu 2 czsto jest skojarzona zotyoci, nadcinieniem ttniczym, hiperlipoproteinemi, chorob niedokrwienn serca,
mzgu, koczyn dolnych
cisa iciga wspzaleno pacjent-lekarz
Znajomo rodowiska irodziny chorego uatwiajca wdroenie programu edukacyjnego oraz przebudowy stylu ycia
Wiksza dostpno, mniejsze koszty

PROBLEMY REALIZOWANIA OPIEKI cukrzycy typu 1 umodych ludzi ochwiejnym przebiegu,

DIABETOLOGICZNEJ WMEDYCYNIE przypadki cukrzycy powikanej zezmianami naczyniowy-
PODSTAWOWEJ IRODZINNEJ mi, neurologicznymi, cia uchorych nacukrzyc toju
zadania, ktre moe wykona bardzo gruntownie przygo-
Mona jezobrazowa wnastpujcy sposb: towany specjalista diabetolog.

1. Jakie jest przesanie diabetologw dolekarzy rodzin-
nych odnonie doopieki nad chorymi nacukrzyc?
Naczym mapolega wsppraca pomidzy lekarzem
rodzinnym adiabetologiem?
Wsppraca midzy lekarzem rodzinnym adiabetolo-
giem mamie przede wszystkim nawzgldzie dobro pa-
cjenta iwdalszej kolejnoci interes spoeczestwa. Naley
postulowa wimieniu diabetologw, aby lekarze rodzinni
opiekowalisi chorymi zgodnie znajlepszymi kryteria-
mi jakoci prewencji, leczenia iopieki psychospoecznej,
ktre obecnie suznane wPolsce inawiecie. Powin-
nimy pamita, ecukrzyca jest przewlek spoeczn
chorob, ktra daje wiele powika. Mona ich unikn
lub jezagodzi, postpujc zgodnie zustalonymi zale-
ceniami odpowiadajcymi wysokim standardom jakoci.
Leczenie powika bdzie ju naleao dospecjalistw,
np.fotokoagulacja laserowa siatkwki, leczenie nerkoza-
stpcze, zabiegi kardiologiczne. Samodzielne postpowa-
nie wgestii lekarza rodzinnego powinno dotyczy bada
przesiewowych, wczesnej diagnostyki upoledzenia tole-
rancji glukozy icukrzycy maoobjawowej oraz opieki nad
pacjentami znie powikan cukrzyc typu 2, ktrzy prze-
cie stanowi wikszo chorych. Natomiast przypadki
2. Cokonkretnie naley dozada lekarza rodzinnego?
Mwimy, elekarz rodzinny sprawuje opiek diabe-
tologiczn wdwch systemach organizacyjnych: samo-
dzielnym itzw. czonym. Dziaania wramach systemu
samodzielnego dotycz opieki prewencyjnej ileczniczej
wodniesieniu dolicznych grup chorych nacukrzyc typu
2, nie wymagajcych interwencji farmakologicznej, lub
te takich, uktrych leczenie przecitnymi dawkami do-
ustnych lekw hipoglikemizujcych przynosi spenienie
kryteriw optymalnej kontroli leczniczej cukrzycy.
Jak ju wspomniaam, konkretne zadania lekarza ro-
dzinnego mieszczce si w celach i metodologii jego
praktyki obejmuj: wczesne rozpoznanie utajonej cuk-
rzycy iupoledzenia tolerancji glukozy, upowszechnienie
prozdrowotnego stylu ycia ikompleksowego ograniczania
czynnikw ryzyka cukrzycy, atake jej gwnego powi-
kania angiopatii cukrzycowej, aszczeglnie miadycy.
Odnosisi todoracjonalizacji stylu ycia, awic elimi-
nacji bezczynnoci ruchowej, ograniczania zapadalnoci
naotyo idyslipidemi, kontroli nadcinienia ttniczego,
eliminacji palenia tytoniu ipicia alkoholu; wprowadzenie
planowej edukacji terapeutycznej odnoszcejsi docuk-
rzycy typu 2 ijej powika, dalej doupowszechnienia

92 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
racjonalnego ywienia, obnienia poziomu negatywnych
stresw biologicznych ispoecznych; systematycznego
monitorowania glikemii, glikowanej hemoglobiny oraz
wczesnych objaww powika, np.zespou stopy cukrzy-
cowej, niedokrwiennej choroby serca itd. Dodalszych za-
da naley ustalanie racjonalnych wskaza dopodawania
lekw zgrupy sulfonylomocznika, biguanidw lub innych
lekw zmniejszajcych insulinooporno; prowadzenie
lokalnego rejestru chorych iplanu wizyt wopiece samo-
dzielnej wswojej grupie podopiecznych. Dziaania te
powinny by planowe ikontrolowane.
Dziaania lekarza rodzinnego wramach systemu czo-
nego dotycz szczeglnie tych chorych nacukrzyc typu
2, uktrych leczenie zapomoc prozdrowotnego prze-
ksztacenia ywienia istylu ycia oraz przecitnych da-
wek doustnych lekw hipoglikemizujcych nie przynosi
bardzo dobrych wynikw leczenia, chorych nacukrzyc
typu 2 wwieku poniej 65 lat, chorych nacukrzyc typu
2, uktrych istniej objawy powika cukrzycy, oraz cho-
rych nacukrzyc typu 2, uktrych wystpuj zagroenia
lub objawy innych przewlekych chorb. Opieka czona
polega nazorganizowanym iplanowanym okresowym
kontrolowaniu (np.trwae oddelegowanie konsultacyjne)
wymienionych kategorii chorych nacukrzyc wgmin-
nej (dzielnicowej) lub innej poradni diabetologicznej.
Chory pozostaje pod sta opiek lekarza rodzinnego,
jest jednak take pod cig, planowo dostpn, opiek
konsultacyjn poradni diabetologicznej: obie placwki
maj wspln dokumentacj chorego (historia choroby)
iuzgodniony plan bada iordynacji. Wopiece czonej
poradnia diabetologiczna sprawuje te planow opiek
nad poziomem pracy iewentualnym uzupenieniem wie-
dzy lekarza rodzinnego.
czona opieka nad chorym na cukrzyc w Polsce
bezwzgldnie musi dziaa wedug innowacyjnych zasad
sformuowanych przez rodowiska diabetologiczne wkra-
ju izagranic jak:
1. bezporednie zjednoczenie dziaania lekarzy
ipacjentw,
2. wprowadzenie nowych planw prewencji cukrzycy,
3. wytworzenie sieci centralnych iregionalnych orod-
kw medyczno-edukacyjnych,
4. stay monitoring jakoci leczenia,
5. specjalne programy dla dzieci, ciarnych, zpowika-
niami oraz dla wsi,
6. praktykowanie standardw, reforma edukacji diabeto-
logicznej dla lekarzy, przebudowa statutw idziaal-
noci towarzystw diabetologicznych,
7. upowszechnienie metod intensywnego leczenia,
8. radykalne zwikszenie roli Stowarzyszenia Pacjentw,
9. przyjcie zasady swobodnego dostpu, bez osobnego
skierowania chorych nacukrzyc doorodka diabeto-
logicznego, ktry decyduje omiejscu dalszego leczenia
napodstawie medycznych wskaza,
10. ustanowienie nowego zawodu edukatora chorych,
11. organiczne czenie dziaa opieki specjalistycznej
ipodstawowej (system czony),
12. rozumienie faktu, e cukrzyca obecnie jest trzecim
po niedokrwiennnej chorobie serca i nowotworach
zjadaczem zdrowia ibudetu,
13. utrzymanie kontroli pastwa nad leczeniem cukrzycy
refundacja, wymogi jakociowe,
14. rwnolegy udzia opieki publicznej iprywatnej naza-
sadzie kontroli jakoci icen,
15. zapewnienie odpowiedniego udziau lekarzy i osb
wksztatowaniu systemu leczenia,
16. wykorzystanie wiatowych osigni wPolsce, podej-
cie holistyczne, zorientowane napacjenta, wytwo-
rzenie atmosfery zrozumienia, wsppracy iprzyjani
midzy wszystkimi rodowiskami ksztatujcymi opie-
k diabetologiczn (tab. 1).
POSTULATY
Lekarz opieki podstawowej (rodzinny) jest zasadniczym
partnerem opieki czonej dla osb zcukrzyc typu 2.
Poradnia diabetologiczna jest podstawowym miejscem
leczenia pacjentw zcukrzyc typu 1, chorych zcukrzyc
typu 2 leczonych insulin oraz zpowikaniami tej choroby.

Tab. 1.

Wady izalety opieki czonej

Wady
Pacjent jest leczony przez 2 lekarzy
Brak koniecznej przejrzystoci podziau zada

Zalety
Lekarz rodzinny: ciga iatwa dostpno opieki bez koniecznoci podrowania, obserwacja chorego wrodowisku
Poradnia diabetologiczna: ciga moliwo konsultacji przypadkw iproblemw oraz wykonywania szerszego zakresu bada
biochemicznych iklinicznych
Dostpno dokonsultacji specjalistycznych: okulista, chirurg, psycholog, dietetyk

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 93

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Planowa wsppraca lekarzy opieki podstawowej, ro-
dzinnych zporadni diabetologiczn przyczyniasi do:
--poprawy jakoci opieki nad chorymi na cukrzyc,
aprzez todozmniejszenia kosztw ludzkich, spoecz-
nych ifinansowych,
--zwikszenia wiedzy o stanie opieki diabetologicz-
nej w lokalnej spoecznoci i aktywizacji pomocy
spoecznej.
Warunki skutecznoci opieki diabetologicznej realizo-
wanej przez lekarza opieki podstawowej:
zaoenie systemu rejestracji,
pielgniarka wyspecjalizowana wdziedzinie cukrzycy
iedukacji,
dostp dodietetyka wramach systemu podstawowej
opieki zdrowotnej,
waciwe techniczne wyposaenie gabinetu lekarza
opieki podstawowej: glukometry, suche testy, EKG,
oftalmoskop, minidoppler, komputer,
zapewnienie atwego dostpu do laboratorium
biochemicznego,
cigy dostp do zespou diabetologicznego i jas-
no okrelony sposb zgaszania pilnych przypadkw
dokonsultacji,
regularne spotkania zespou diabetologicznego izespo-
u lekarza opieki podstawowej,
Kogo naley przekaza dostaego leczenia wporadni
diabetologicznej?
dzieci imodzie,
osoby dorose zcukrzyc typu 1,
kobiety zcukrzyc planujce ci iciarne, ul.Akademicka 3/44
osoby zcukrzyc typu 2 wymagajce leczenia insulin,
chorych zpowikaniami cukrzycy.
94 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Wprowadzenie systemu opieki czonej izapewnienie
planowego dostpu konsultacyjnego doopieki specjalistycznej
jest realn szans uzyskania optymalnych wynikw leczenia.
Oczekujesi podjcia realnych dziaa wtym zakresie
jak dugo?
PIMIENNICTWO
1. WHO Workshop on Diabetes Care as aModel for Pri-
mary Care, Karolinska Institutet, Sztokholm 1986.
2. Bernas M., Tato J.: Rozwizywanie problemw cho-
rych nacukrzyc wpraktyce lekarza opieki podstawo-
wej (rodzinnej), Wyd. Polfa Tarchomin SA, Warszawa
1996.
3. Tato J.: Poradnik dla osb zcukrzyc typu 2 nie wy-
magajcych leczenia insulin, Wyd. Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002.
4. Tato J., Czech A: Poradnik Jak zwyciy cukrzy-
c, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
5. Unger J.: Diabetes management in Primary Care, Wol-
ters Kluwer Health/Lipppincott, Williams and Wil-
kins, Filadelfia etc, 2007.
6. Tato J., Czech A, Idaszak D.: ywienie wcukrzycy,
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
7. Czech A, Tato J.: Cukrzyca. Podrcznik diagnostyki
iterapii, Wyd. Elamed, Katowice 2009.
Adres dokorespondencji:
Magorzata Bernas
02038 Warszawa
mw.bernas@interia.eu
 JAN TATO, ROMAN AZ, ANNA CZECH

POTRZEBA REFORMY SYSTEMU SPOECZNEJ OPIEKI

DLA WYBRANYCH GRUP OSB Z CUKRZYC
THE NEED OF SOCIAL CARE SYSTEM REFORM FOR THE SPECIAL
GROUPS OF PERSONS WITH DIABETES MELLITUS
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Definicja diabetologii jak ijej kierunku spoecznego ule-
ga cigym zmianom pod wpywem osigni badawczych
ipraktycznych oraz ewolucji cywilizacyjno-spoecznej.
Sprbujmy jokreli wsposb opisowy.
Diabetologia obejmuje wszystkie rodzaje bada maj-
cych nacelu wyjanienie patologii czowieka zwizanej
zzaburzeniami przemiany materii dotyczcymi pierwotnie
upoledzenia wpywu insuliny naprzemian glukozy iw-
glowodanw awtrnie zaburze caoksztatu metabolizmu.
Zajmujesi oddziaywaniem tych zaburze naycie izdro-
wie czowieka tak wujciu biologicznym jak ispoecz-
nym. Zpowyszej definicji wynika szczeglna jej cecha,
amianowicie, szeroka obecno diabetologii 1)wprogra-
mach wszystkich rodzajw bada podstawowych jak gene-
tyka, biologia molekularna, fizjologia, 2) wepidemiologii,
3) wbadaniach klinicznych jak optymalizacja prewencji,
diagnostyki ileczenia, 4) wduych badaniach kliniczno-
-terapeutycznych, 5) wpsychologii isocjologii medycz-
nej atake 6) wbadaniach dotyczcych organizacji opieki
zdrowotnej ijej ekonomiki.
Diabetologia jest take aktywnoci spoeczn. Liczne
grupy osb zcukrzyc wytworzyy wielkie, samopomoco-
we organizacje, wykonujce du prac zzakresu yciowej
problematyki osb zcukrzyc. Staysi one rwnorzdny-
mi partnerami organizacji medycznych ilekarzy.
Charakter spoecznych problemw diabetologii, ulega
ewolucji zmianom, ktre ksztatuj cigle nanowo pro-
gramy medyczne ispoeczne.
Przyczyniajsi one dorestrukturyzacji znaczenia r-
nych dziedzin opieki diabetologicznej lub doprzegrupo-
wa problemw wewntrz poszczeglnych jej dziedzin.
Wskazuj dobitnie, elosy chorych nacukrzyc zale
nie tylko odpostpw bada etiologii ifarmakoterapii
cukrzycy. Ich szerokie ipene wykorzystanie jest bowiem
zalene od spoeczno-ekonomicznych uwarunkowa
iodpowiednich programw. Przeobraenia tych wanie
uwarunkowa, majce take miejsce wPolsce, eksponu-
j tzaleno wsposb nie tylko wyrazisty ale iboles-
ny. Odpowiedzi rodowiska medycznego wtej sytuacji
musi by odpowiednio znaczcy rozwj bada idziaa
ospoeczno-publicznym charakterze, ktry bdzie wstanie
ograniczy wynikajce zzaniedba spoecznych zagro-
enia wuzyskiwaniu optymalnych wynikw prewencji
ileczeniu cukrzycy.
Ubstwo ibezrobocie osb zcukrzyc jako problemy
diabetologii publicznej
Badania relacji pomidzy pozycj materialn, zawo-
dow ispoeczn osb zcukrzyc awynikami leczenia
smetodycznie trudne ale moliwe. Naich praktyczn
wano wskazuj badania socjologw.
Subpopulacja osb zcukrzyc jako cao znajdujesi
wmaterialnej sytuacji istotnie gorszej anieli populacja
osb bez cukrzycy. Wynika to z ograniczenia konku-
rencyjnoci ekonomicznej ispoecznej tej subpopulacji
zdyskryminacji spoecznej oraz koniecznoci nakadw
wasnych natrwajce przez cae ycie leczenie. Odsetek
osb utrzymujcychsi wycznie zrenty, zasikw lub
emerytury jest wsubpopulacji osb zcukrzyc conaj-
mniej trzy razy wikszy anieli w populacji oglnej.
Ogranicza tooptymalizacj leczenia istwarza uzasad-
nione napicia.
Wasne obserwacje w tym zakresie przedstawiono
poniej.
Osoby cukrzyc typu 2 yjce wwarunkach ubstwa,
wykazuj istotne negatywne rnice medyczne ispoecz-
ne. Ubstwo naley uzna zaniezaleny czynnik ryzyka
niedostatecznego leczenia cukrzycy ipowika narzdo-
wych cukrzycy typu 2.
Jak przedstawiasi natym oglnym tle mono zatrud-
nienia izarobkowania naycie ileczenie wsubpopulacji
osb zcukrzyc?

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 95

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Wedug wasnych ustale wskaniki bezrobocia dla
populacji ogolnej, w odniesieniu do subpopulacji osb
zcukrzyc naley mnoy przez 3. Tego rodzaju sytuacja
powstaje zarwno zobiektywnie istniejcych ogranicze
wynikajcych zsamej choroby jak iznieuzasadnionej
obiektywnymi wzgldami spoecznej dyskryminacji.
Wtab. 1 przedstawiono zmiany spoecznego otoczenia
wstosunku doosb zcukrzyc wynikajce zfaktu zacho-
rowania nacukrzyc.
Zdrugiej strony osoby zcukrzyc bardzo ceni zna-
czenie pracy zawodowej zarwno dla polepszenia sytuacji
ekonomicznej iplanw yciowych jak idla leczenia. Opi-
nie wtym zakresie podaje tab. 2.
Problem rwnania szans spoecznych dla osb zcukrzyc,
wtym take dostp dopracy podejmuje wiele programw
midzynarodowych. Nale donich: Ruch wdraania Dekla-
racji zSt. Vicent pod auspicjami WHO, Midzynarodowa Fe-
deracja Cukrzycy oraz 172 krajowych stowarzysze ze134
krajw wiata zajmujcychsi cukrzyc iopiek diabetolo-
giczn, pisz onim Deklaracje dotyczce cukrzycy zrnych
regionw Midzynarodowej Federacji Cukrzycowej.
Problematyka tastaasi wyzwaniem dla diabetologii
publicznej nawiecie iwPolsce.
Wadze administracyjne, lekarze oraz spoeczne prob-
lemy chorych nacukrzyc
Spoeczne badania diabetologiczne przyjmuj take
form odnoszcsi dodziaa czynnikw administracyj-
nych, docharakteru pracy lekarzy iwspdziaania pacjen-
tw wksztatowaniu opieki diabetologicznej. Wpierw-
szym rzdzie dotycz one systemu opieki diabetologicznej
aszczeglnie jej dostpnoci ijakoci.
Ocena opieki nad chorym na cukrzyc napoziomie
lekarza pierwszego kontaktu wykazuje czsto przestrze-
ganie tylko minimalnych standardw leczenia, nisk
jako prowadzonej edukacji, nieadekwatn dopotrzeb
organizacj opieki. Wzakresie bada spoecznych zna-
czenia tych skadnikw lecznictwa przykadow jest pub-
likacja Verlato G. iwsp. Zesp ten wykaza obiektywn
zaleno pomidzy okresem spodziewanego ycia osb
zcukrzyc arodzajem dostpnej opieki wpopulacji osb
zcukrzyc wWeronie. Wieloczynnikowa analiza Coxa
wykazaa wtej populacji, eleczenie worodkach dia-
betologicznych stanowia dodatni, niezaleny czynnik
duszego przeycia postandaryzacji nawiek, pe iro-
dzaj leczenia cukrzycy wgrupie 4200 osb zcukrzyc,
wporwnaniu zgrup 3288 osb zcukrzyc leczonych
wycznie wopiece podstawowej. Wzgldne ryzyko zgo-
nu wgrupie osb leczonych wycznie wopiece podsta-
wowej byo o17% wysze anieli ryzyko zgonu wopiece
specjalistycznej.
Diabetologia spoeczna dostarczy wic moe wiele
wanych informacji wskazujcych na gwne kierun-
ki ulepszania leczenia. Mona by je sformuowa jak
nastpuje:
Spoeczne zasady opieki diabetologicznej dla wadz ad-
ministracyjnych wPolsce.
merytoryczne ijawne planowanie zmian, oparcie decy-
zji nadowodach iprzewidywaniu skutkw;
wykazanie wikszej skutecznoci wzakresie prewencji
cukrzycy;
organizowanie iwysuchiwanie spoecznej oceny, za-
pewnienie udziau diabetologw ipacjentw worga-
nach samorzdowych;

Tab. 1. Zmiany stosunku otoczenia pozachorowaniu nacukrzyc wocenie osoby chorujcej odsetek odpowiedzi pozytywnych.

Zmiana %

Zainteresowanie kontaktami towarzyskimi ulego zmniejszeniu 35

Utrata kontaktw towarzyskich 30
Konieczno kontroli cukrzycy pochania cay czas, eliminuje aktywno spoeczn 20
Cukrzyca powoduje utrat energii dokontaktw spoecznych 45

Tab. 2. Znaczenie pracy zawodowej dla osb zcukrzyca wich wasnej ocenie.

Opinia pozytywna %

Praca:
daje lepsze samopoczucie 40
daje uczucie uytecznoci 35
daje szans nakontakty zludmi 30
polepsza sytuacj ekonomiczn 40
15
daje moliwo dalszej kariery
Konferencja: Cukrzyca problem spoeczny, A.M. Wrocaw 2728.09.2002 wg K. Kuchtyn.

96 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
 praktykowanie jawnoci wustalaniu ekonomicznych
warunkw opieki diabetologicznej, przewidywaniach
niedoboru finansowego wskazywanie najego bliskie
iodlege skutki, danie zwikszenia nakadw pa-
stwowych istarania onakady zerde pozarzdo-
wych, czenie nakadw pastwowych znakadami
zerde pozarzdowych.
Wsppraca europejska (perspektywa Unii Europej-
skiej)
Podstawowym dokumentem ksztatujcym kierunki
organizacyjne rozwoju opieki diabetologicznej wEuro-
pie iwPolsce jest Deklaracja zST Vincent. Ogoszono
jw1989r. Pierwsze 10 lat wdraania zasad Deklaracji
zSt Vicent podsumowa zjazd uczestnikw iaktywistw
tego ruchu pod kierunkiem WHO, IDF iEASD, ktry od-
bysi wewrzeniu 1999r. wIstambule.
Organizacje te stale podkrelaj konieczno:
1) rozwoju partnerskiego zwizku midzy leczony-
mi i tymi, ktrzy lecz, oraz praktykowania pojcia
empowerment wzmacniania przez terapeutyczn edu-
kacj osobowoci pacjenta, uzbrajania go wskutecz-
niejsze sposoby zwalczania cukrzycy, denia dolep-
szej jakoci ycia oraz emancypacji spoecznej;
2) wprowadzenia zasad obiektywnego, opartego nadowo-
dach ulepszania procesu istruktury opieki leczniczej
odpowiednio dozwikszajcychsi zada;
3) rozszerzenia interdyscyplinarnych aspektw opieki
nad chorymi nacukrzyc przez intensyfikacj dziaa
spoecznych.
Dziaania lekarzy, szczeglnie diabetologw opublicz-
nym charakterze
Oto ich niepena zapewne lista:
Swoboda zawodowego doskonalenia, eliminacja na-
kazowo-rozdzielczego systemu dostpnoci dospecja-
lizacji iksztacenia podyplomowego, skuteczne orga-
nizowanie ksztacenia podyplomowego bez konfliktu
interesw inaciskw marketingowych,
Zapewnienie istotnego merytorycznego wpywu diabe-
tologw nadecyzje dotyczce finansowania iorganiza-
cji opieki nad chorymi nacukrzyc, ich merytoryczny
udzia wdziaaniu iocenach instytucji ubezpieczaj-
cych (NFZ, ZUS iinne), samorzdw iwadz dotycz-
cych poradnictwa diabetologicznego ispraw chorych
nacukrzyc,
cisa wsppraca zerodowiskiem osb zcukrzyc,
bezkompromisowo etyczno-zawodowa take wdzie-
dzinach spoecznych,
Zwikszenie pozarzdowej aktywnoci organiza-
cyjnej, informacyjnej i spoecznej, wdroenie etyki
wsppracy zprzemysem ifirmami farmaceutycznymi
wgzasad praktykowanych wUnii Europejskiej,
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Ciga obiektywna ocena i samoocena skutecznoci
wiadcze, kompetencji instytucji iosb wrealizacji
opieki diabetologicznej,
Zwikszenie wsppracy midzyregionalnej imidzy-
specjalistycznej.
Uwarunkowania programw poprawy opieki diabe-
tologicznej
Organizacja usug wzakresie cukrzycy obejmuje ze-
spoy podstawowej ispecjalistycznej opieki zdrowotnej,
rne zespoy spoecznoci lokalnej, pacjentw zcukrzy-
c iich opiekunw. Celem powinno by zaprojektowanie
iuzgodnienie struktury programu opieki zdrowotnej nad
pacjentami zcukrzyc, ktry opierasi powinien nalo-
kalnym uzgodnieniu pomidzy wszystkimi zainteresowa-
nymi stronami.
Wprocesie organizacji lokalnych (wojewdztwo, po-
wiat, gmina) usug medycznych kierownictwa instytucji
opieki zdrowotnej oraz instytucji ubezpieczajcych powin-
ny wsposb realny bra pod uwag szczeglnie nastpu-
jce uwarunkowania spoeczne:
cechy populacji lokalnej, zwaszcza dotyczce rozka-
du wieku, trendw demograficznych, profilu choro-
by, wczajc wtolokalne rozpowszechnienie iwy-
stpowanie cukrzycy wposzczeglnych kategoriach
populacji;
spoeczny charakter populacji: populacja miejska iwiej-
ska, tradycje stylu ycia;
lokalne oceny struktury opieki zdrowotnej, azwaszcza
stopie rozwoju podstawowej ispecjalistycznej opieki
zdrowotnej dla pacjentw zcukrzyc atake lokalny
potencja dodalszego rozwoju usug;
tworzenie dowiadczonych i specjalnie szkolonych
wdiabetologii zespow podstawowej opieki zdrowot-
nej ispoecznej;
konieczno planowego wspierania zespow podsta-
wowej opieki zdrowotnej przez wielospecjalistyczne
zespoy opieki zdrowotnej opieka czona.
Kto powinien tworzy lokalne programy zwalczania
cukrzycy?
Dozainteresowanych stron ospoecznym charakterze
nale:
pacjenci zcukrzyc, ich opiekunowie oraz osoby repre-
zentujce pacjentw, wczajc szczeglnie Stowarzy-
szenie Osb zCukrzyc iinne grupy spoeczne (ludzi
starszych, dzieci, modzie, kobiety wciy);
lokalni dziaacze spoeczni;
zespoy podstawowej opieki zdrowotnej, zespoy spe-
cjalistyczne, zespoy opieki spoecznej, lekarze rodzin-
ni, pielgniarki wyspecjalizowane wzakresie cukrzycy,
kontrolerzy usug zdrowotnych, pielgniarki spoecz-
ne, pielgniarki szkolne, farmaceuci, chiropodyci,
97
 dyplomowani dietetycy, zaogi karetek pogotowia, od-
dziay internistycznej opieki medycznej;
lokalni menederowie oraz osoby pracujce worgani-
zacjach opieki spoecznej;
wadze pionu opieki zdrowotnej, instytucje;
Osoby zarzdzajce opiek zdrowotn oraz instytucje
ubezpieczajce musz take bra pod uwag charakter r-
nych grup osb zcukrzyc iokolicznoci nadanym terenie,
wcelu oceny ich szczeglnych potrzeb terapeutycznych
ispoecznych.
Stom.in. nastpujce grupy:
kobiety zcukrzyc, ktre slub planuj by wciy,
maj szczeglne potrzeby edukacyjne;
dzieci, modzie iosoby wwieku geriatrycznym wy-
magajce odrbnego podejcia wedukacji izapobie-
ganiu;
subpopulacje chorych nacukrzyc wymagajce ukie-
runkowanej prewencji, jak chorzy z zagroeniem
wzroku, nefropati cukrzycow, chorobami ttnic ser-
ca, mzgu, amputacj koczyn dolnych, innymi cho-
robami autoimunologicznymi, zotyoci izespoem
metabolicznym;
grupy wymagajce szczeglnej metody edukacji pa-
cjentw, takie jak mieszkacy wsi, zwaszcza wregio-
nach wschodniej Polski, niektre mniejszoci, niektre
zawody, bliscy krewni osb zcukrzyc, osoby starsze,
uktrych istnieje ryzyko rozwoju cukrzycy.
Osoby zcukrzyc iich opiekunowie musz wiedzie,
wjaki sposb uzyska porad wstanie nagym, bez wzgl-
du namiejsce zamieszkania. Potrzebny jest te rozwj te-
lekomunikacji docelw diabetologicznych.
Rozwj dobrych usug diabetologicznych zawsze wy-
maga staego iskoordynowanego wysiku politykw, osb
zarzdzajcych opiek medyczn oraz ich partnerw win-
nych instytucjach.
PODSUMOWANIE
W zakresie ksztatowania publicznego wsparcia dla
osb zcukrzyc mona wyrni perspektywy pozytyw-
ne inegatywne.
Pozytywy
Stan diabetologii publicznej wPolsce wyrniasi do-
datnio wzakresie:
a. moliwoci systemowego ujcia prewencji, lecznictwa
iaspektw socjologicznych cukrzycy;
b. wzgldnie duej aktywnoci wdziedzinie bada klinicz-
nych itake socjologicznych;
c. rozwoju edukacji terapeutycznej uwzgldniajcej
problematyk socjologiczn zudziaem pielgniarek
edukatorek;
d. aktywnej dziaalnoci organizacji lekarzy oraz
pacjentw.
98 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Negatywy
Stan socjologii cukrzycy wPolsce przejawiasi take ne-
gatywnie wporwnaniu zmiernikami midzynarodowymi,
ktre osigny ju niektre kraje wEuropie. Wyraasi to:
a. bdami worganizacji opieki diabetologicznej, (cigy
i chaotyczny proces transformacji, zasad udzielania
wiadcze medycznych iszczeglnie take spoecz-
nych, brak przewidywalnoci charakteru takich zmian,
brak wczesnego udziau wplanowaniu zmian rodowi-
ska diabetologw iorganizacji pacjentw),
b. upoledzeniem dziaa prewencyjnych, szczeglnie
wodniesieniu doformowania dobrego stylu ycia,
c. du nierwnomiernoci w rozkadzie geograficz-
nym, rodowiskowym i spoecznym jakoci opieki
diabetologicznej,
d. zanikiem wielu wanych, szczegowych programw
osocjologicznym charakterze, opieki nad ciarnymi,
zapobiegania lepocie,
e. niedoborem inwestycyjnych nakadw pastwowych
ispoecznych, brakiem moliwoci zwikszania party-
cypacji wasnej chorych wkosztach leczenia zpowodu
powikszajcegosi ich ubstwa.
f. bardzo ograniczonym rozwojem infrastruktury bada
naukowych, zmniejszaniemsi liczby irangi progra-
mw naukowych iklinicznych oraz spoecznego wspar-
cia wtym zakresie,
g. brakiem systemu sprawnej oceny jakoci wynikw le-
czenia ijakoci ycia chorych.
PIMIENNICTWO
1. American Diabetes Association: Standards of medical
care in diabetes, 2009, Diabetes Care 2009, 32 (Suppl.
1), 1361.
2. Canadian Diabetes Association. Clinical Practice
Guidelines, 2008. Available from: http://www.diabe-
tes.ca/for-professionals/resource/2008-cpg/.
3. Brown J.B., Nichols G.A., Perry A.: The burden of
treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care
2004, 27, 15351540.
4. Colagiuri R., Colagiuri S., de Blieck C., Naidu V.:
Quality assurance of individual diabetes patient edu-
cation. The Diabetes Educator. 1994, 20, 521.
5. Glazier R.H., Bajcar J., Kenne N.R., Willson K.:
Asystematic review of interventions toimprove dia-
betes care in socially disadvantaged populations. Dia-
betes Care 2006, 29, 16751688.
6. Levitt S.N., Mash B., Unwin N. iwsp.: Models of Dia-
betes Care Across Different Resource Settings rozdz.
59 w Textbook of Diabetes, 4 wyd., Holt R.I.G.,
Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B., red. Wiley-
Blackwell, 201, str.984968.
7. Little P., Everitt H., Williamson L., Warner G.,
Moore M., Gould C. i wsp.: Observational study
 of effect of patient centredness and positive ers. J Epidemiol Community Health 2004, 58 (10),
approach on outcomes of general practice consulta- 811816.
tions, BMJ, 2001, 323, 908911. 11. Ogilvie D., Egan M., Hamilton V., Petticrew M.: Sys-
8. National Institute for Health and Clinical Excellence tematic reviews of health effects of social interven-
(NICE). Type 2 diabetes: National clinical guideline tions: 2. Best available evidence: how low should you
for management in primary and secondary care (up- go? J Epidemiol Community Health 2005, 59 (10),
date). 2008. Available from: http://guidance.nice, org, 886892.
uk/CG66/Guidance/pdf/English.
9. Thomson H., Hoskins R., Petticrew M., Ogilvie D.,
Craig N., Quinn T., Lindsay G.: Evaluating the health Adres dokorespondencji:
effects of social interventions. BMJ 2004, 328 (7434), Roman az
282285. Klinika Chorb Wewntrznych, Diabetologii iEndokrynologii WUM
10. Petticrew M., Whitehead M., Macintyre S.J., Gra- Wojewdzki Szpital Brdnowski
ham H., Egan M.: Evidence for public health policy ul.Kondratowicza 8
on inequalities: 1: the reality according topolicymak- 03242 Warszawa

WSPCZESNY LEKARZ ZBIOROWY XXI w.

Wewspczesnym ukadzie spoecznym wyksztaciosi nowe pojcie lekarza zbiorowego zespou leczcego lub
instytucji medycznej jako caoci sprawiajcej bezporednie funkcje lecznicze. Pojawiasi wtym zakresie take wiele pyta:
Czy szpital powinien deklarowa idojakiego stopnia, specyficzny system wartoci? Jak uwzgldnia wzespole prawne
ietyczne wartoci decyzji instytucjonalnych? Czy etyka mawyprzedza prawo, czy szpital moe zajmowa stanowisko
etyczne wprzypadkach, kiedy nie majeszcze regulacji prawnej? Jakie sistotne blisze idalsze cele szpitala?
Szpital ju przez sam fakt swego istnienia deklaruje, eudziela chorym opieki medycznej nanajwyszym moliwym
poziomie, wykorzystujc dotego celu publiczne iinne rda utrzymania. Szpital deklaruje rwnie, ejest dostpny
wszystkim wsposb rwny idemokratyczny, enie bdzie korzysta zsytuacji ograniczajcych pacjentw oraz einteres
szpitala jako instytucji jest identyczny zinteresem czowieka isuby spoecznej.
aden zistniejcych obecnie kodeksw nie okrela wsposb wystarczajco peny ipraktyczny, jak zapewni opiek
nad jednostk wsytuacji, kiedy odpowiedzialno ulega rozproszeniu nacay zesp iinstytucje. aden zzawodw
medycznych nie moe wytworzy samodzielnie takiego kodeksu etyki zespoowej. Waciwie potrzebne stutaj nowe
etyczne zasady.
Wodpowiedzialnoci instytucji wobec chorego musi uczestniczy personel niemedyczny, poniewa tworzy on warunki
dopracy bezporednio leczniczej. Tak wic najbardziej delikatna cz odpowiedzialnoci lekarza opieka nad dobrem
pacjenta spada take napracownikw spoza krgu medycyny, stajesi bardziej zoona, trudniejsza doobserwacji iocen.
Wewspczesnych szpitalach niezalenie odtego, gdziesi znajduj ijak sbogate cierpisi naobsesj dotyczc
bezwzgldnego lub wzgldnego niedostatku rodkw oraz ludzkiego sensu dziaa. Instytucje te sczsto wspoecz-
nym odczuciu podejrzane; uwaasi, eatwiej mogsi one alienowa odcelw ludzkich anieli tak atwo widoczny
izrozumiay dla pacjentw indywidualny lekarz.
Wynika std naprzykad, eszpital musi mie dobrze utrwalone programy ikompetencje, dziaa tylko dla dobra
pacjenta, stosowasi dozasady primum non nocere, strzec tajemnicy lekarskiej, traktowa chorych troskliwie, zpe-
nym uznaniem ich ludzkich wartoci ioczekiwa. Te obowizki zkolei szpital jako instytucja rozdziela naswoje dziay,
jednostki organizacyjne iwkocu naindywidualnych lekarzy oraz napozostay personel szpitalny. Wystpuje tulekarz
zbiorowy, ktry wistocie matak sam moraln odpowiedzialno wobec pacjenta, jak dawniej lekarz indywidualny,
powikszon jednak onowe skadniki.
Nie majak dotd dobrych odpowiedzi napytania takie jak: Wjaki sposb ksztatujesi odpowiedzialno szpitala
wobec caej spoecznoci? Jak podzieli odpowiedzialno midzy rnych lekarzy, np.klinicystw ipracownikw
laboratoryjnych, personel redni, administracj, obsug techniczn itd.? Jak dokonywa moralnej oceny pracy zespoo-
wej? Jak rozwizywa konflikt wartoci izasad wrd jednostek tworzcych zesp iinstytucj? Jakie sistotne blisze
idalsze cele szpitala?

(red.)

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 99

www.medycyna-metaboliczna.pl
 JAKO YCIA OSB ZCUKRZYC JAKO ZADANIE LECZNICZE
Szybkie zwikszaniesi zapadalnoci ichorobowoci zpowodu chorb przewlekych wtym cukrzycy ksztatuje
nowe potrzeby medyczne ispoeczne. Zewzgldu nadugotrwao choroby oraz konieczno iuciliwo staego
leczenia dosomatycznych kryteriw jakoci jego wynikw naley doda nowe, psychospoeczne kryteria. Naley donich
ocena jakoci ycia. Chorowanie bowiem trwa przez wiele lat, stajesi sposobem ycia, dlatego pacjent ocenia jako
ycia zpunktu widzenia wpywu choroby.
Pod pojciem jakoci ycia mona byrozumie zesp subiektywnych iobiektywnych wydarze osobowych, wartoci,
emocji ipoczucia potencjau yciowego osoby przewlekle chorej. Jako ycia jest poczuciem satysfakcji lub klski
wrealizacji zada yciowych, zadowolenia lub obaw odnoszcychsi doleczenia iwzgldnej wolnoci odwpyww
choroby narado isi ycia.
Definicja jakoci ycia jest zatem pojciem psychospoecznym, odrniasi odilociowych kryteriw somatycznych,
jak np.warto glikemii. Mamniejsz precyzj, poniewa macharakter jakociowy, anie ilociowy.
Rozpowszechnionym miernikiem jakoci ycia jest wskanik jakoci ycia QALY (Quality Adjusted Life Years).
Dookrelenia QALY uywasi rnych metod. Maj one midzy innymi umoliwi ocen, np.wjakim zakresie badane
osoby, przy ich obecnym stanie zdrowia, mogyby zrezygnowa zoczekiwanej dugoci ycia narzecz uzyskania penego
stanu zdrowia wchwili badania. Oceny takiej dokonujesi zapomoc odpowiedzi nawiele pyta idecyzji sytuacyjnych.
Wydajesi, emetodyka oceny QALY jest mao dokadna imoe budzi wtpliwoci. Naley bowiem stwierdzi,
eludzie oceniaj podobne okolicznoci yciowe, jak np.zawd, prac, zarobki, ycie rodzinne ispoeczne, wodmienny
sposb.
Wpywa natakie oceny nie tylko fakt przewlekego chorowania, ale caoksztat dowiadczenia yciowego ijego
innych poza chorob uwarunkowa.
Z tego powodu do oceny jakoci ycia w praktyce opieki diabetologicznej mona take zaleci inne metody
iinstrumenty:
Znaczenie rnych okolicznoci w ksztatowaniu poczucia jakoci ycia osb z cukrzyc mona przedstawi
nastpujco:

Rodzaj okolicznoci Przykad

Socjalne kontakty Zpowodu cukrzycy trudniej jest zawizywa przyjanie.

Obcia mnie to, jak inni ludzie reaguj namoj chorob.

Elastyczno wplanowaniu czasu Cukrzyca przeszkadza miwspontanicznych fizycznych aktywnociach.

wolnego iwydolno fizyczna Przez cukrzyce nie mog powicasi moim hobby tak jak bym chcia.

Obcienie fizyczne Cierpi zpowodu pragnienia isuchoci wustach.

Cierpi zpowodu czstego parcia namocz.

Troski oprzyszo Czsto martwisi zpowodu chorb nastpczych cukrzycy

Martwisi, czy zpowodu cukrzycy bd krcej y.

Obcienia zwizane zdiet Przeszkadza mi, enie mog je tak jak inni ludzie.
Obcia mnie to, emusz cigle myle omoim odywianiu.

Codzienne obcienia Przeszkadza mi, etak duo czasu musz powici spenieniu wymogw terapii cukrzycy.
Przez cukrzyc podrowanie jest skomplikowane iduo kosztuje

Postulaty
Celem leczenia cukrzycy jest uzyskanie nie tylko celw metabolicznych ale rwnie rozpoznawanie iracjonalizacja
poczucia jakoci ycia. Cukrzyca uwielu pacjentw jest podstaw ksztatowania ich wartoci yciowych, emocji iwy-
obrae oszansach nadobre ycie. Oceniajc jako ycia lekarz moe wykorzysta tego rodzaju psychologiczn
wiedz wrealizacji dugofalowych celw leczenia. Jako ycia wholistycznym ujciu stajesi celem leczenia osb
zcukrzyc wewszystkich skadnikach ich yciorysw.

(red.)

100 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Wane zawodowe informacje

Important professional
informations
 ZESP REDAKCYJNY

STRES CHOROWANIA NA CUKRZYC JAKO PRZYCZYNA

SZKODLIWYCH YCIOWYCH ZACHOWA PACJENTW
DIABETES MELLITUS AS THE LIFE STRESS AND CAUSE OF THE
PATHOLOGICAL BEHAVIOR OF PATIENTS
Redakcja Medycyny Metabolicznej, Warszawa

Oto kilka zda zlistu pacjentki M.L.,l. 35: Lekarz
powiedzia, i wtrybie nagym kieruje mnie doszpita-
la, poniewa wkadej chwili mog zapa napiczk
ketonow inapewno zapadn, jeli go nie posucham.
Nie przerazi mnie bynajmniej, zmobilizowa tylko reszt
si, ktre jeszcze wemnie byy. Ocukrzycy wiedziaam
tyle, conic. Syszaam, emoja prababka, ktra umara
natchorob wokresie pierwszej wojny wiatowej, bya
gruba, akoma iprzykra dla otoczenia, ale nigdy nie miaa
piczki ketonowej. Jarniamsi odniej pod jednym
przynajmniej wzgldem: byam bardzo chuda... Oczywi-
cie, zdawaam sobie spraw, e stan mojego zdrowia
jest bardzo zy, ale do miaam kopotw zeswoim orga-
nizmem, bywiedzie, edotej choroby take nie wolno
podchodzi biernie; eby jzwalczy, trzeba by niejako
ponad ni. Ajest tonajzupeniej moliwe, poniewa czo-
wiek skadasi zczego wicej ni trzustka, nerki ijeszcze
par takich kawakw.
Sowa te wyraaj problematyk psychologiczn
ispoeczn cukrzycy. Fakt ostrego pogorszeniasi stanu
zdrowia zpowodu tej choroby spowodowa mobilizacj
si psychicznych, przeciwdziaanie, ale iuwiadomienie
sobie potrzeby wiedzy ochorobie jako warunku jej ujarz-
mienia oraz wiar wmoliwo jej kontroli. Te emocje
idziaania przedstawiajsi jako nowe zadanie inowa
rola yciowa. Pojawiajsi reakcje emocjonalne, nowe
motywy dziaania, ulega regulacji struktura osobowoci,
przesuwasi skala wartoci oraz potrzeb poznawczych
iintelektualnych. Wszystko tostanowi przystosowanie
do stresu zwizanego z zachorowaniem na cukrzyc.
Maono macelu ograniczenie jej negatywnych wpyww
dla ycia irozwoju jednostki. Te przeobraenia emocjo-
nalne ipsychiczne, powodowane przez zaburzenia soma-
tyczne, bd ju naduej warunkowa zachowaniesi
chorego ijego spoeczne funkcjonowanie wrnych re-
lacjach irolach.
Przebieg tych przeobrae psychoemocjonalnych
mona byzobrazowa nastpujco:
Wstrzs pierwszego rozpoznania cukrzycy.
Negacja choroby.
Bunt przeciw chorowaniu.
Czciowe ustpstwa wobec rzeczywistoci.
Rezygnacja zsubiektywnego oporu iakceptacja faktw
ikoniecznoci.
Adaptacja, powrt dominacji wartoci pozytywnych,
rozwojowych, skuteczne radzenie sobie zchorob, ak-
ceptacja faktu przewlekej choroby.
Istnieje te jednak szkodliwa dla procesu leczenia pseu-
doakceptacja powodujca:
Oporno wobec zalece leczniczych.
wiadome nieprzestrzeganie zalece.
Depresj, rezygnacj zcelw yciowych.
Doczynnikw nerwicorodnych uchorych nacukrzyc
naley zaliczy te przymus cigego kontaktu zplacw-
kami suby zdrowia. Najjaskrawiej przejawia si ono
wtym, epacjenci zaczynaj sdzi bez rzeczywistych
podstaw, i najlepszym rozwizaniem bdzie dla nich uzy-
skanie renty! lub ponawiane pobyty wsanatorium. Zamiast
tendencji dojak najduszego prowadzenia penego ycia
zawodowego itowarzyskiego pojawiajsi unich myli
okoniecznoci wycofaniasi zdotychczasowych zaj
iskupieniasi jedynie nasprawach zdrowia. Zamiast d-
y doprzezwycienia lub obejcia pewnych ogranicze
wynikajcych zestanu organizmu, sdz, emuszsi im
cakowicie podporzdkowa inie zauwaaj, etowasne
nastawienie skania doprowadzenia nadmiernie oszczdza-
jcego trybu ycia. Tego rodzaju zjawiska sspowodowa-
ne czciej przez niektrych pracownikw suby zdrowia.
Pracownikom tym wydajesi bowiem, ewprzypadkach
pojawieniasi trudnoci wrozwizywaniu okrelonych

102 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
zada yciowych, najbardziej celowe jest wskazanie mo-
liwoci wycofaniasi zkoniecznoci podejmowania tych
zada. Dlatego te czsto pocieszaj chorych, przedsta-
wiajc im wwyolbrzymiony sposb dodatnie strony ycia
narencie (emeryturze), Nie zdaj sobie przy tym sprawy
znegatywnych stron tego rodzaju perspektyw isprzeko-
nani, erobi wszystko, conajlepsze dla pacjenta. Wynika-
jca zedukacji racjonalna postawa pacjenta moe zapobiec
takim decyzjom.
Radzenie sobie zestresem cukrzycy
Skuteczno leczenia cukrzycy wduej mierze zaley
odzachowa idziaa dziecka, modzieca, apniej doro-
sego ju czowieka; czysi wic zcharakterem rozwoju
jego psychofizycznej sylwetki.
Dziaanie stresu zwizanego zchorowaniem nacukrzy-
c wzalenoci odzestawu stresw, osobowoci iemocjo-
nalnej reaktywnoci chorego oraz jego spoecznej sytuacji
powoduje ksztatowanie bardziej ju utrwalonych reakcji
ipostaw wobec choroby.
Nale tutaj 4 kategorie stresu:
1. Stresory poznawcze:
zrozumienie mechanizmw choroby, jej objaww ice-
lw leczenia;
poznanie zabiegw sucych leczeniu wstrzyknicia,
testowanie, sporzdzanie diety itd.;
logika ogranicze yciowych narzucanych przez
chorob;
poszukiwanie, ktre strefy ycia osobistego nie sdo-
tknite przez chorob;
racjonalizacja akceptacji dla powyszych potrzeb.
2. Stresory emocjonalne:
poczucie winy, kalectwa, inwalidztwa;
poczucie zagroenia egzystencji, bezradnoci
icierpienia;
zmniejszenie odczuwania wasnej wartoci izwiksze-
nie poczucia zalenoci odosb drugich;
obawa przed sprawianiem blu rodzinie ibliskim;
odczuwanie ostatecznoci rozpoznania klinicznego cuk-
rzycy lub jej powika.
3. Stresory behawioralne:
potrzeba wytrenowania wrealizacji reimu lecznicze-
go, wspenieniu roli leczniczej, asymilacja zachowa
leczniczych;
potrzeba korzystnego i stabilnego stosunku chorego
irodziny zfachowymi, medycznymi opiekunkami;
potrzeba normalnoci zachowa wksztatowanym
cigle nanowo ukadzie psychicznym, intelektualnym
ispoecznym, rozwijania poczucia wasnej wartoci;
potrzeba szybkiego reagowania nastany wymagajce
nagej interwencji hipoglikemia, ketoza, dodatkowa
choroba;
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
potrzeba pewnoci w wykonywaniu samokontroli
iwasnych, autonomicznych decyzjach leczniczych.
4. Stresory spoeczne:
przygotowanie doroli pracownika, maonka, rodzica;
uznanie koniecznoci interwencji medycznej w tym
zakresie;
ograniczenia zawodowe, wymuszone warunkami zdro-
wotnymi ksztatowanie kariery profesjonalnej, trudno
wzapewnieniu stabilizacji ekonomicznej;
wybr w tworzeniu postawy zainteresowania inny-
mi ludmi, odruchw altruistycznych lub odwrotnie
egocentryzm iizolacja;
konieczno relacji zformaln stron wpyww spo-
ecznych: prawo, przepisy, urzdy.
Naley wic zawsze wiedzie:
1) doczego pacjent dy,
2) czy umie okreli swoje podstawowe cele yciowe
ilecznicze,
3) czy umie zrezygnowa zdoranych przyjemnoci,
aby zrealizowa odlegy, ale gwny cel,
4) czy odczuwa motywy izna sposoby osignicia
celu,
5) jaka jest rzeczywista sprawno jego dziaania,
6) czy potrafi kontrolowa swoje pobudzenia emocjo-
nalne zwizane zchorob,
7) jak zachowasi wsytuacjach dodatkowego stresu,
8) czy dy dopodejmowania zada trudnych, czy te
atwosi wycofuje,
9) czy skupiasi nawykonywaniu istoty zadania, czy
tylko nazewntrznym obrazie (,.jak wypadnie)
wykonywania zada, powstajcym woczach in-
nych ludzi,
10) czy ludzi, przedmioty iwydarzenia ocenia tylko
zpozycji wasnych interesw ikorzyci, czy te
dostrzega potrzeby innych osb i angauje si
wich realizacj, czy sprawnie przystosowujesi
dozmian zachodzcych wjego bliszym idalszym
rodowisku spoecznym,
11) czy zachowanie przed chorob iobecnie wpodob-
nych sytuacjach byoby zblione?
POSTULATY
Jak towynika zprzegldu problemw psychospoecz-
nych, jakie rodzsi zfaktu chorowania nacukrzyc typu
1. uosb tych istnieje konieczno zwikszania ich psy-
chicznej odpornoci nastres.
Mona by wymieni tutaj nastpujce sposoby
oddziaywania:
1. Przekazanie chorym konstruktywnych schematw po-
znawczych, umiejtnoci imotywacji dodziaa narzecz
celw leczniczych. Stoprogramy edukacji zdrowotnej,
samokontroli, rehabilitacji, samopomocy iinne.
103
2. Wytworzenie wstrukturze mylenia chorych dominu-
jcych idei zwizanych zgwnymi celami yciowymi
ileczniczymi.
3. Ukierunkowanie regulacji osobowoci nastron prospo-
eczn, wytworzenie gotowoci dododawania odwagi
innym.
4. Nastawienie zadaniowe motywacji. Tak wic wzakre-
sie dziaa poznawczych naley dy dorozwizania
takich zada, jak:
zrozumienie choroby, jej objaww icelw leczenia;
wyuczeniesi zabiegw sucych leczeniu: wstrzyk-
ni, testowa, sporzdzania diety itp.;
ocena ogranicze yciowych narzucanych przez
chorob;
wytworzenie postawy pozytywnej akceptacji dla po-
wyszych potrzeb take wrd czonkw rodziny;
potrzeby wytrenowania wrealizacji reimu lecznicze-
go, wspenianiu roli leczniczej, asymilacja zachowa
leczniczych przez czonkw rodziny;
wytworzenie korzystnego istabilnego stosunku chorego
irodziny zfachowymi, medycznymi opiekunami.
PIMIENNICTWO
1. Giddens A.: Socjologia, Wyd.Naukowe PWN, War-
szawa, 2006, Sociology, Polity Press, 2001).
2. Heszen J., Sk H.: Psychologia Zdrowia, Wyd.
Naukowe PWN, Warszawa, 2007.
3. Kokoszka A., Santorski J.: Psychodiabetologia dla le-
karzy, Marketing Media (Novo-Nordisk), Warszawa,
2005.
4. Tato J., Czech A.: Poradnik Jak zwyciy Cukrzy-
c, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 2006.
5. Unger J.: Diabetes Management in Primary Care,
Wolters Kliwer Health/Lippincott, Williams and
Wilkins, Filadelfia etc, 2007.

SPOECZNE WIZI POMOCNE WLECZENIU IYCIU PACJENTW

Pacjent zcukrzyc nie jest sam. Wskutecznym opanowaniu choroby idolegliwoci, worganizowaniu ifinansowaniu domowych dziaa
zapobiegawczych ileczniczych moe mie dopomocy wiele uczuciowo zwizanych znim osb, atake wsparcie, wynikajce zkultury
wspycia midzy ludmi oraz zespoecznych iprawnych sposobw rozszerzania opieki.
Kluczow spraw dla kadego pacjenta jest takie organizowanie swojego otoczenia, aby staosi ono rzeczywicie ipraktycznie pomocne
tak wokresach wyrwnania zaburze jak iwczasie krtkich, ale ostrych stresw itrudnych sytuacji, naktre naraony jest kady.
Pomocne wtym zakresie skrgi spoecznego wsparcia.
1. Krg maeski
Wizy maeskie, awic partnerstwo lubowane nacae ycie, ciepo uczuciowe, wsplnota losw, przyzwyczajenie, atake aktywno zawo-
dowa stanowi podstaw pomocy zestrony maonka. Osoba zcukrzyc musi todoceni itak umiejtnie prowadzi swoje ycie izachowanie,
aby uatwia ipielgnowa mio ipomoc maesk, aby powiceniesi dla osoby drugiej byo wzbogaceniem zwizku maeskiego
iosobowoci zdrowego wspmaonka. Dlatego trzeba chodzi razem dolekarza, wsplnie znim rozmawia, dzieli swoje kopoty.
Wskazane jest rwnie bymodzi ludzie chorzy nacukrzyc wczenie organizowali swj dom iwstpowali wzwizki maeskie. Najlepiej,
aby partner by zdrowy isprawny, bostowalory potrzebne wmaestwach, zktrych jedno zmaonkw choruje nacukrzyc.
2. Krg dalszej rodziny
Krg rodzinny, poza wspmaonkiem, tworzy blisza idalsza rodzina, awic rodzice, rodzestwo, dziadkowie, ciotki, wujowie, kuzyni
iinni dalsi krewni. Chory nacukrzyc maczsto szans stasi aktywnym czonkiem takiej rodziny. Powinien wic starasi, bytaksi stao.
3. Krg przyjaci
Przyja zosobami spoza rodziny rozszerza zwizki zespoecznoci, wktrej yje, pracuje ileczysi chory zcukrzyc.
Moliwoci zdobycia przyjaci pojawiajsi zawsze iwszdzie, wszkole, wmiejscu pracy, wporadni lekarskiej, wklubie, ussiadw.
4. Krg rodowiska pracy, nauki irekreacji
Wyciu codziennym cigle nawizujemy stosunki zosobami, ktre organizuj prac, ucz, proponuj wypoczynek, atake leczenie,
administruj naszym otoczeniem. Czy powiadomi ich, echorujesz nacukrzyc? Wkadym kulturalnym spoeczestwie napewno tak.
Stosunek spoeczestwa doosb zprzewlek chorob jest wistocie miar kultury.
5. Krg oson socjalnych iprawnych
Wformalnym systemie oson, ktre moe zaoferowa pastwo, pacjent zcukrzyc mazagwarantowane dodatkowe prawa, jak prawo
dobezpatnego lub ulgowego leczenia, bezpatnych lekw ibada, wczeniejszej emerytury, renty, zasikw socjalnych. Pomoc dla pa-
cjentw zcukrzyc zestrony spoeczestwa istnieje, chocia nie jest napewno dostateczna. Nastray tych walorw stoj przepisy prawne
iadministracyjne.
6. Krg samopomocy rodowiskowej
Pacjenci zcukrzyc utworzyli wPolsce swoje wzgldnie silne isprawne organizacje przedstawicielskie isamopomocowe.
Stowarzyszenie Chorych naCukrzyc liczy obecnie 100 000 czonkw; jest reprezentowane wcaym kraju. Dziaania Stowarzyszenia
obejmuj przede wszystkim realizacj zada, ktre wyznacza statut. Jego spoecznej roli nie mona przeceni.
(red.)

104 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
 LIST W SPRAWIE OPIEKI DLA OSB PRZEWLEKLE
CHORYCH, SAMOTNYCH, W PODESZYM WIEKU
ZCUKRZYC
LETTER DEALING WITH THE PROBLEM OF CARE FOR
PERSONS CHRONICALLY ILL, LONELY, IN ADVANCED AGE,
WITHDIABETESMELLITUS

JAK Y WDOMU POMOCY SPOECZNEJ ZCUKRZYC?

Analizujc rne aspekty ycia wDomu Pomocy Spoecznej dostrzegam bardzo piln potrzeb stworzenia warunkw
zapewniajcych mieszkacom wiksze poczucie wolnoci jednostki iposzanowania godnoci osobistej.
Wiem natomiast, epewien postp wtym zakresie jest zupenie realny. Pomocna moe by funkcja pracownika
pierwszego kontaktu
Mam przywilej usugiwa wtym charakterze. Dostrzegam oboplne zadowolenie iwiele satysfakcji. Staramsi
przede wszystkim pozna moich podopiecznych, wysondowa ich rzeczywiste problemy, prbowa jerozwizywa,
pomniejsza ich przykre skutki.
Najbardziej cieszsi ztego, zepomagam im y wasnym yciem, rozwijam poczucie odrbnoci, indywidualnych
upodoba inawykw. Nieraz zastanawiam sie nad tym, ktrej grupy zawodowej praca jest najwaniejsza. Dugolet-
nie dowiadczenia wskazuj napewne preferencje. Towaciwa opieka nad mieszkacem, awiec ubieranie, pomoc
wutrzymaniu higieny osobistej, dostosowane ko iwygodna pozycja leca, odpowiedni wzek inwalidzki iwaciwe
wnim usadzenie, peny dostp dowszystkich urzdze sanitarnych, usunicie barier architektonicznych, zapewnienie
bezpieczestwa awszczeglnoci wiadomo, zeczuwa kto dyspozycyjny, aby udzieli wszelkiej niezbdnej pomocy
daje poczucie komfortu. Jest toniezbdny warunek, aby mona byo rozbudza potrzeby wyszego rzdu. Istotnym
aspektem dogodnego ycia jest autentyczna troska onich, wyraajca co wicej ni wykonanie zakresu czynnoci.
Iwcale tych funkcji nie musi peni wysoce wyksztacona kadra; wystarczy dobry iodpowiedzialny czowiek cechuj-
cysi empati. Jest subtelna rnica midzy najlepiej wykonanym obowizkiem subowym, agboko humanitarnym
stosunkiem dodrugiego czowieka. Jako ludzie niepenosprawni, starzy, wzasadzie niepotrzebni nikomu mamy szcze-
gln wraliwo naokazywane serce.
Potrafimy szybko odrni sprytnie zakamuflowan pseudo yczliwo odszczerego zainteresowania. Tosi poprostu
czuje iwie. Wiele uzasadnionych obaw anawet realnych zagroe dotyczcych funkcjonowania domw pomocy spo-
ecznej budzi nowa ustawa opomocy spoecznej, ktra wesza wycie biecego roku. Moe ona wpraktyce oznacza
regres takich placwek jak nasza iutrat tak drogiego nam Domu. Brak waciwej osobistej opieki ipomocy wynikajcy
zniedofinansowania bdzie oznacza eksterminacj dla osb potrzebujcych caodobowej troski. Dla mieszkacw Domu
Pomocy Spoecznej jest toperspektywa niepokojca.

Piotr Kalski
(pracownik socjalny, Warszawa)

KOMENTARZ REDAKCJI

Ulepszanie opieki spoecznej dla znacznej subpopulacji potrzebujcych wsparcia spoecznego chorych na cuk-
rzyc wPolsce staosi jednym zpriorytetw systemu ochrony zdrowia. Wiele osb iinstytucji odpowiedzialnych

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 105

www.medycyna-metaboliczna.pl
zaksztatowanie opieki diabetologicznej nie jest jeszcze wstanie wystarczajcojasno sobie touwiadomi. Cierpka uwaga
odnoszcasi dotego problemu dotyczy wielu przedstawicieli wadz, lekarzy iinnych osb zkrgu opieki medycznej
ispoeczestwa. Nie trudno udowodni, zeskutkiem tego stanu rzeczy sdue straty ludzkie.
Mona tuwymieni potrzeby zzakresu diabetologii publicznej jak:
a) Dokonywanie analiz medycznego, spoecznego i ekonomicznego znaczenia cukrzycy opartych na metodologii
naukowej.
b) Wytworzenie zintegrowanego programu prewencji, rozpoznawania ileczenia cukrzycy zuwzgldnieniem uwarunko-
wa spoecznych, ekonomicznych woparciu ozasady EBM.
c) Zapewnienie rodkw organizacyjnych ifinansowych namonitorowan ikontrolowan realizacj programu.
d) Integracja programu diabetologicznego zcaoksztatem systemu opieki zdrowotnej wproporcji dojego roli medycznej
ispoecznej, ustanawianie standardw postpowania.
e) Tworzenie uregulowa politycznych ilegislacyjnych wzakresie zwalczania cukrzycy.
f) Organizowanie wsparcia dla stowarzysze iorganizacji pozarzdowych, dziaa spoecznych.
g) Promowanie wskali caego kraju prewencji cukrzycy ijej powika woparciu ozasady EBM, czynniki zdrowotne
wurbanizacji, produkcji ywnoci, prawa pracy.
h) Pomoc dla szczeglnych grup spoecznych
- szkoa, modzie, kobiety-cia, rodzina
- osoby starsze, renty, DPS
i) Regulacja dziaania przemysu farmaceutycznego w oparciu o realne rozpoznanie, potrzeb terapeutycznych
optymalnych.
j) Wprowadzenie planowej kontroli jakoci ycia osb zcukrzyc opartej naEBM.

ZESP OSAMOTNIENIA OSB ZCUKRZYC

WDOMACH OPIEKI SPOECZNEJ
Organizowanie warunkw ycia ileczenia osb zcukrzyc wwarunkach domw opieki spoecznej stajesi coraz
czstsz praktyk. Jest tospowodowane rnymi okolicznociami osocjologicznym charakterze jak:
Zanik wizi midzypokoleniowych
Zwikszeniesi odsetka osb wznacznie zaawansowanym wieku (powyej 75 lat)
Niewystarczajca organizacja ambulatoryjnej opieki spoecznej
Zwikszeniesi liczby osb przewlekle chorych, wielochorobowo, wymagajcych staej opieki medycznej
Zwikszeniesi rozwarstwienia spoecznego ubstwo, bezdomno, bezrobocie, alkoholizm.

W2009 r wdomach pomocy spoecznej wPolsce przebywao 99,9 tys. osb. Wtej liczbie osb powyej 60 lat byo
47,8% (47,8 tys.). Podgrupa obonie chorych bya znaczna, stanowia 20,3% (20,3 tys.).
Liczb osb zcukrzyc przebywajcych wdomach pomocy spoecznej mona oszacowa naok.30 tys., wtym
cukrzyca typu 2 stanowia 90%. Wprzewaajcej liczbie byy toosoby samotne. Dorealnie dotyczcych ich trudnoci
wdomach pomocy spoecznej naleay:
Brak dostpu donowoczesnej informacji ocukrzycy
Brak rodkw finansowych
Niewaciwe pory wydawania iskad posikw
Brak zaangaowania personelu wdoskonaleniu wasnym iedukacji pacjentw
Wysoki wskanik rotacji personelu
Wizyty lekarskie tylko wprzypadku ostrych problemw brak systematycznej kontroli.

Powysza lista powanych niedomaga opieki diabetologicznej wdomach pomocy spoecznej powinna stasi przed-
miotem wnikliwych analiz. Ju teraz mona stwierdzi, erodowisko diabetologw da medycznej, spoecznej, ekono-
micznej reformy systemu opieki spoecznej dla osb chorych nacukrzyc. Konieczne jest realizowanie wdomach opieki
spoecznej odpowiednich, uwzgldniajcych specyfik tej opieki diabetologicznych standardw izalece wykonawczych.

(red.)

106 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
 PRZYKADY DZIAALNOCI STOWARZYSZENIA
OSB CHORYCH NA CUKRZYC RP
POTRZEBADYSKUSJI I INNOWACJI
ACTIVITY EXAMPLES OF THE POLISH ASSOCIATION OF PERSONS
WITH DIABETES MELLITUS, POLAND THE NEEDS FOR DISCUSSION
ANDINNOVATIONS

Merytoryczne iorganizacyjne dziaania stowarzyszenia osb chorych nacukrzyc mona przedstawi jako przykady
wybranych problemw.
Lata pidziesite ubiegego wieku powstaj pierwsze kluby pacjentw zcukrzyc przy poradniach przeciwcuk-
rzycowych.
19 czerwiec 1981r. wBydgoszczy zarejestrowano Stowarzyszenie Chorych naCukrzyc RP (PSD-RP).
Obecnie funkcjonuje 520 k terenowych PSD-RP, zrzeszajcych okoo 100 000 chorych nacukrzyc.
Stowarzyszenie chorych nacukrzyc jest organizacj zrzeszajc:
--osoby chorujce nacukrzyc
--rodzicw dzieci chorych nacukrzyc
--osoby pracujce narzecz chorych.

Medyczne, spoeczne iorganizacyjne zadania Stowarzyszenia.

Reprezentowanie interesw osb zcukrzyc napoziomie lokalnym oraz oglnokrajowym:
--zabezpieczenie osobom zcukrzyc rwnych moliwoci dostpu donauki, pracy iudziau wyciu publicznym
--inspirowanie podejmowania dziaa przez Sejm, Ministerstwo Zdrowia, lokalne wadze samorzdowe, ktrych celem
jest poprawa opieki diabetologicznej.
Opieka ipomoc dla osb zcukrzyc:
Biece analizowanie warunkw socjalno-bytowych, rodzinnych osb zcukrzyc iudzielanie pomocy materialnej
isprztowej
--pomoc dla osb starych, niepenosprawnych
--pomoc idoradztwo prawno-administracyjne.
Integrowanie osb zcukrzyc:
--systematyczne spotkania czonkw terenowych k PSD
--organizowanie wsplnych imprez kulturalnych lub sportowych
--organizowanie obchodw Midzynarodowego Dnia Walki zCukrzyc
Organizowanie edukacji terapeutycznej dla osb zcukrzyc iich rodzin:
--pomoc przy organizacji Szkoy dla chorych nacukrzyc iich rodzin
--organizowanie turnusw rehabilitacyjno-szkoleniowych
--wydawanie czasopism dla chorych nacukrzyc
Cigle zmiany wzakresie zasad imetod leczenia cukrzycy, sposobw ycia spoecznego, warunkw ekonomicznych
isystemu opieki spoecznej powoduj piln potrzeb nowych inspiracji, zmian merytorycznych iorganizacyjnych
wdziaalnoci Stowarzyszenia.

Zesp Redakcyjny
Medycyny Metabolicznej

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 107

www.medycyna-metaboliczna.pl
 KONFLIKT INTERESW MIDZY MEDYCYN (LEKARZAMI
IPACJENTAMI ZCUKRZYC) APRODUCENTAMI LEKW, MENEDERAMI
OPIEKI MEDYCZNEJ ORAZ INNYMI INSTYTUCJAMI BIZNESOWYMI.
Jak usuwa jego spoeczn szkodliwo?
Na sposb praktykowania medycyny coraz wikszy
wpyw wywieraj dziaania finansowe. Nabieraj one cz-
sto nadrzdnego charakteru. Zasady, cele iefekty finanso-
we stosowane wspecjalnych, przystosowanych dopotrzeb
medycznych operacjach finansowych stajsi niekiedy
gwnymi metodami i sposobami ksztatowania opieki
lekarskiej. Wykonuje te dziaania cigle zwikszajcasi
grupa specjalistw finansowych wzakresie ksztatowania
opieki medycznej menederw ifinansistw oraz spek
opartych wycznie naprawie handlowym.
Proces ten monaby okreli mianem finansolizacji
medycyny. Moe on by powodem zmniejszania anawet
eliminacji priorytetowego znaczenia ustalanych przez na-
uk, wiedz, kultur ietyk humanistycznych wartoci
bezwzgldnie koniecznych wspenianiu opieki medycznej.
Ztego wzgldu wskazane jest prowadzenie dyskusji
tego problemu wobronie bezporedniego dobra pacjentw,
lekarzy, medycyny icaoksztatu kultury spoecznej spoj-
rzenie nainfrastruktur tych zmian.
Odwielu lat rodowisko lekarskie wpostaci rnych re-
prezentujcych jejednostek, towarzystw, grup izespow,
dy dotakiej regulacji stosunkw indywidualnych lekarzy
oraz instytucji medycznych, wtym take uczelni, instytu-
tw badawczych iorganizacji lekarskich oraz przemysu
farmaceutycznego iinnych instytucji kapitaowych atake
administracyjnych, aby przynosiy one zgodny zzasada-
mi moralnoci, etyki iprawa poytek pacjentom iopiece
zdrowotnej.
Jest oczywiste, ezarwno lekarze, ktrzy znatury swo-
jego zawodu reprezentuj bezporedni interes pacjentw
idenie dozwikszenia skutecznoci leczenia, jak igru-
py przemysowe, ktrych celem jest solidarna, naukowa
praca tworzca nowe leki itechnologi oraz uzyskiwanie
uczciwego, opartego namerytorycznych kryteriach zysku
mog zjednoczy swoje wysiki, opierajcsi nabezkom-
promisowych zasadach etycznych. Wanie szczegowe
zasady moralne ietyczne powinny poddawa ich wsp-
dziaanie ocenie zpunktu widzenia dobra chorych. Takie
ujcie jest najbardziej korzystne zarwno dla przemysu
farmaceutycznego jak idla opieki medycznej.
Praktyka dowodzi, eczsto jednak taksi nie dzieje.
Naprzykad w1999 roku wydatki farmaceutycznego prze-
mysu ihandlu wUSA napromocj ireklam lekw wrd
lekarzy wynosiy blisko 8 miliardw dolarw (Pharma-
ceutical Representative, 2000, June 9; wg: Ann. Int.
Med., 2002, 136, 5, 396). Tego rodzaju wielko nakadw
108 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
finansowych budzi wiele wtpliwoci np.wjakim stop-
niu tego rodzaju intensywna promocja ogranicza decyzje
wynikajce zniezalenego wyksztacenia zawodowego
lekarza?
Ztych wzgldw Komitet Etyczny American College
of Physicians oraz American Society of Internal Medi-
cine Ethics and Human Rights Committee sformuoway
iogosiy wAnnals of Internal Medicine (2002, 136,
396402) dwa wane dokumenty, amianowicie doku-
ment podajcy propozycje regulacji stosunkw indywi-
dualnych lekarzy zprzemysem farmaceutycznym oraz
dokument podajcy zasady regulacji wsppracy orga-
nizacji, towarzystw naukowych, uczelni zprzemysem
farmaceutycznym.
Wdokumencie dotyczcym relacji indywidualnych le-
karzy zprzemysem ihandlem farmaceutycznym proponu-
jesi 4 krgi regulacji.
Maj one zapodstaw zasady:
1. priorytetu dziaania lekarzy dla dobra chorych,
2. ochrony pacjentw przed jakimkolwiek zagroeniem
wynikajcym zdziaa przemysu farmaceutycznego,
3. uszanowania autonomii igodnoci pacjentw
4. sprawiedliwoci irwnoci wrozdziale rodkw opieki
zdrowotnej.
Pierwszy krg regulacji okrelono mianem stanowiska
1: Przyjmowanie indywidualnych darw, usug gocin-
nych, opat podry iwsparcia materialnego odprzemysu
przez indywidualnego lekarza powinno by ograniczone.
Lekarze nie powinni przyjmowa darw, usug gocinnych
iwsparcia materialnego odprzemysu, jeli ich przyjcie
moe zmniejszy lub wydawasi wocenie osb postron-
nych, ewywouje zmniejszenie obiektywnoci sdu ide-
cyzji zawodowych.
Do pomocnych, weryfikujcych intencje daru pyta
nale:
1. Copomyli mj pacjent oprzyjciu przez jego leka-
rza daru? copomyl inni? coodczuwaby lekarz, jeli
przyjcie przez niego daru odprzemysu byoby ogo-
szone publicznie przez media?
2. Jaki jest cel daru oferowanego przez przemys?
3. Copomyl koledzy lekarza oprzyjciu przez niego
daru? Copomylaby lekarz, gdyby znalazsi wsytu-
acji pacjenta lekarza przyjmujcego dary?
Autorzy tych regulacji uznaj zanieobraajce zasad
etycznych przyjcie darw omaej wartoci, ktre mog
suy dopracy wgabinecie lekarza lub przyczynisi
doedukacji.
 Stanowisko 2 dokumentu zajmujesi finansowymi re-
lacjami midzy lekarzami aprzemysem. Stwierdzasi
wnim: Lekarze, ktrzy sfinansowo powizani zprze-
mysem wrnych rolach, np.jako badacze, wykadowcy,
konsultanci, waciciele, inwestorzy, partnerzy, pracow-
nicy itp., nie mog wjakimkolwiek stopniu ogranicza
obiektywnoci swoich sdw idecyzji zawodowych, atak-
e priorytetu dobra pacjentw lub osb badanych. Lekarze
musz ujawni swoje finansowe zaangaowanie wkadym
rodzaju dziaa medycznych lub bada wramach prakty-
ki wgabinetach lekarskich, doktrych zapraszaj swoich
pacjentw.
Jaksi wydaje, dokument ten odnosisi dowielu szcze-
gowych sytuacji, ale napewno nie wyczerpuje proble-
mu. Wistocie, jeli lekarz odczuwa, ejego powizanie
zprzemysem zagraa zasadom jego zawodu, jego misji
walki odobro pacjenta, topowinien jeprzerwa. Doty-
czy totake uczelni medycznych, instytucji itowarzystw
naukowych.
Toostatnie zagadnienie wsposb bardzo interesujcy
przedstawiaj te same zespoy, ktre opracoway regulacje
dotyczce indywidualnych lekarzy (Ann. Int. Med., 2002,
136,5,403406). Wtym zakresie omwiono krgi zagad-
nie wpostaci stanowisk 3 i4.
Stanowisko 3 dotyczy wspierania przez przemys kszta-
cenia podyplomowego iustawicznego: Publiczne iprywat-
ne instytucje organizujce podyplomowe oraz ustawiczne
ksztacenie zawodowe iksztatujce jego programy powin-
ny by wiadome moliwoci powstawania sprzecznoci
(konfliktu) interesw midzy nimi aprzemysem. Ztego
wzgldu musz stworzy istosowa jasny sposb postpo-
wania zapewniajcy pen kontrol planowania programw,
ich treci isposobw ich realizacji. Taregulacja dotyczy
instytucji nauczajcych, ktre otrzymuj wsparcie odprze-
mysu, nie odnosisi ona doedukacji organizowanej przez
instytucje przemysowe. Zajmujesi te bardzo du dzie-
dzin dziaalnoci wobrbie rodowiska medycznego. Wy-
starczy przypomnienie, eroczny budet podyplomowego
iustawicznego ksztacenia medykw wUSA wynosi wiele
miliardw dolarw rocznie. Wduej mierze sone dostar-
czane przez przemys. Wiele uczelni medycznych akceptuje
darowizny zestrony przemysu naorganizacj konferencji,
nagrody, granty, opaty dla wykadowcw. Analizy progra-
mw kursw wykazuj jednak, epod wpywem inwestycji
przemysu programy mog traci obiektywizm, np.kiedy
dwie podobne tematycznie konferencje sorganizowane
przez konkurujce firmy farmaceutyczne.
Medyczne organizacje iakademiccy nauczyciele mu-
sz eliminowa tego rodzaju zjawiska, stosowa zasady
medycyny opartej nadowodach iniezalenych wnioskach
wynikajcych zdowiadczenia. Musz take poddasi
wewntrznej izewntrznej kontroli, ujawnia potencjalny
konflikt interesw, strzec prywatnoci uczestnikw eduka-
cji iich niezalenoci.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Wstanowisku 4 wspomniano nawstpie, ezespoy
ekspertw podaj regulacje odnoszcesi dostosunkw
midzy towarzystwami naukowymi aprzemysem. Stwier-
dzasi wnim: Towarzystwa naukowe izawodowe, kt-
re przyjmuj wsparcie materialne odprzemysu, powinny
by wiadome potencjalnego ryzyka utraty niezalenoci
sdw w sprawach medycznych i konfliktu interesw.
Ztego wzgldu musz rozwin istosowa jasny sposb
postpowania, ktry zapewni utrzymanie niezalenych
pogldw izasad zawodu lekarskiego, jawnego informo-
wania ordach wsparcia wcelu utrzymania klinicznych
standardw izaufania spoecznego.
Tak wic medyczne towarzystwa zawodowe inauko-
we powinny podobnie jak indywidualni lekarze, walczy
onadrzdno zasady priorytetu dziaania dla dobra pa-
cjentw ispoeczestwa. Waciwe wykorzystanie infor-
macji oinnowacjach przemysowych, postpie technolo-
gicznym, nowych lekach iaparaturze suy temu celowi
istanowi zasadniczy pomost wsppracy organizacji me-
dycznych zprzemysem.
Dzieje si tak jednake tylko wtedy, jeli charakter
wsppracy nie ogranicza obiektywizmu edukacji iprak-
tyki medycznej.
Na pocztku nowego tysiclecia lekarze znowu, jak
toju wiele razysi zdarzao whistorii, znajdujsi pod
presj si, ktre stosuj wpraktyce zasad nadrzdnoci
zdobywania pienidzy iwartoci materialnych odbiera-
nych ludziom o pomniejszonych moliwociach walki
osprawiedliwe ich traktowanie zpowodu choroby, biedy
lub niewiedzy. Wspczeni lekarze, jeli chc utrzyma
znaczenie swojego zawodu irealizowa humanitarne idee,
ktre temu zawodowi nadaj niepowtarzalny sens, musz
nawiza dopielgnacji wartoci etyki sprawiedliwoci
igodnoci ludzkiej oraz bezwzgldnego priorytetu dobra
osoby chorej nad wszystkimi innymi wzgldami.
Dlaczego mobilizacja rodowisk lekarskich wPolsce
inawiecie wwalce oetyczne ispoeczne idee medycyny
staasi pilnie potrzebna?
Burzliwie dokonujcasi transformacja naukowa itech-
nologiczna, wprowadzenie informatyki, ekonomiczne,
atake polityczne przemiany, wduym zakresie nanowo
ksztatuj warunki ycia indywidualnego ispoecznego
waciwie wszystkich ludzi naszego globu. Powstaje wiele
nowych presji wkierunku osabienia nadrzdnej roli etyki
mioci isprawiedliwoci narzecz pragmatyki rynku izy-
sku finansowego. Zjawisko toprzyczyniosi dozwiksze-
nia, ponad potrzebn miar, roli kryteriw ekonomicznych
wpraktyce opieki medyczno-spoecznej. Przejawiasi tak-
e wzmianach mentalnoci wielu przedstawicieli zawodu
lekarskiego, wdezintegracji ich rodowiska oraz osabie-
niu jego niezalenoci.
Historia jednak uczy, ezawd lekarski wykazuje szcze-
gln zdolno utrzymywania swej spoecznej roli, dood-
radzaniasi nanowo jego szczeglnych idei wpraktyce.
109
 Trzy zasady zawodu lekarza.
1. Zasada pierwszestwa dobra iinteresu pacjenta zasada
tamazapodstaw oddaniesi lekarza interesowi pa-
cjenta. Altruizm przyczyniasi dobudowania spoecz-
nego zaufania, ktre jest ogniwem czcym pacjenta
zlekarzem. Tej zasady nie mog ogranicza siy rynku,
socjologiczne presje iwymogi administracyjne.
2. Zasada autonomii pacjenta lekarz musi uszanowa
autonomi pacjenta. Musi by w stosunku do niego
uczciwy iumoliwia mu podejmowanie wiadomych
decyzji dotyczcych leczenia. Decyzje pacjentw zko-
lei musz by realizowane, jeli tylko pozostaj wzgo-
dzie zpraktyk etyczn inie narzucaj bdnej opieki
medycznej.
3. Zasada sprawiedliwoci spoecznej rodowisko leka-
rzy musi rozszerza sprawiedliwo wsystemie opieki
zdrowotnej, wczajc wtouczciwy rozdzia rodkw te zadania realizuje.
opieki zdrowotnej. Lekarze musz aktywnie elimino-
wa dyskryminacj wopiece zdrowotnej, niezalenie
odtego, czy maona zapodstaw ras, pe, stan spo-
eczno-ekonomiczny ietniczny, religi, czy jakiekol-
wiek inne spoeczne czynniki.
Na podstawie powyszych zasad w Karcie lekarza
nanowe tysiclecie sformuowano dziesi obowizkw le-
karzy, ktre maj podstawowe znaczenie socjo-medyczne:
1. kompetencja zawodowa,
2. uczciwo wstosunku dopacjentw (take wzakresie
przyznawaniasi dobdu zawodowego),
3. zachowanie tajemnicy lekarskiej,
4. utrzymywanie waciwego odniesienia i stosunku
dopacjentw,
5. ulepszanie jakoci opieki medycznej,
6. zwikszanie dostpnoci doopieki medycznej,
7. sprawiedliwy rozdzia iwykorzystywanie ograniczo-
nych rodkw naopiek medyczn,
8. stosowanie wiedzy naukowej idowodw dowiadczal-
nych wpraktyce medycznej,
9. zwikszanie zaufania pacjentw dziki ograniczeniu
sprzecznoci interesw, np.sprzecznoci midzy in-
teresem ekonomicznym przemysu farmaceutycznego
ainteresem pacjentw,
10. odpowiedzialno zawodowa -lekarze musz spraw-
nie uczestniczy wzbiorowym yciu zawodowym oraz
poddawasi wewntrznym izewntrznym ocenom
ich pracy.
Diabetologia skupiona naosobie pacjenta ijakoci jego
ycia
Diabetologia wyzyskuje docelw ulepszania izacho-
wania zdrowia iycia ludzi postpy wszystkich innych
nauk fizycznych, chemicznych, biologicznych ispoecz-
nych atake postpy wszystkich rodzajw technik. Jest
eklektycznym zbiorem nauk itechnik tworzonym istoso-
wanym dorealizacji podstawowych celw medycznych.
110 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
Ztego wzgldu jest wiedz wieloskadnikow, obardzo
wysokiej dynamice innowacyjnej.
Wzakresie praktyki leczniczej wykorzystuje metody
bada ianalizy obserwacji imetod umoliwiajce obiek-
tywn ocen ich wartoci (EBM). Nie obejmuj one jednak
wszystkich potrzeb medycznych, ktre wystpuj wprak-
tyce klinicznej. Wtedysiga podecyzje oparte nadowiad-
czeniu lub autorytecie, naopiniach ekspertw.
Jakiego lekarza pragn pacjenci zcukrzyc?
Osobowo zawodowa ikulturowa lekarza musi by
taka, aby korzystnie oddziaywaa nachorego, aby gwa-
rantowaa najlepsze inajstaranniejsze wykonanie wszyst-
kich zada zawodu lekarskiego, wynikajcych (cigle
wnowej formie, zalenie odrodzaju biologicznej, psy-
chicznej ispoecznej odrbnoci chorego) zwarunkw
spoecznych, materialnych iokolicznoci, wjakich lekarz
Wjej obrbie powstaj zalety dobrego lekarza:
Uczciwo
Dokadno
Realno ocen
Zintegrowana osobowo
Wiedza, wiadomo znacze decyzji
Altruizm, komunikacja.
Buduj one tak potrzebne dowykonywania zawodu le-
karza zaufanie pacjentw izaufanie spoeczne.
Wszystkie strukturalne ifunkcjonalne skadniki pojcia
zawodu lekarskiego podlegaj cigym ocenom indywidu-
alnym pacjentw oraz analizom spoecznym. Dotycz one
sprawnoci medycyny szczeglnie ocharakterze meryto-
rycznym, organizacyjnym atake ekonomicznym. Wtym
zakresie wymogi stajsi coraz wiksze.
Pacjenci oczekuj odlekarza, ebdzie dziaa nawielu
poziomach.
Sto:
1. Poziom kompetencji technicznej umacnianie zdrowia
oraz rozpoznawanie ileczenie chorb wsposb najbar-
dziej sprawny iskuteczny.
2. Poziom uczuciowy ipsychologiczny dziaania iwpy-
wy lekarskie, majce nacelu zwikszenie subiektyw-
nego poczucia zdrowia, usunicie lub ograniczenie
subiektywnych skutkw choroby dla samego chorego
ijego najbliszych oraz psychologiczne przystosowanie
tych ostatnich dotych skutkw choroby, ktrych medy-
cyna nie moe kontrolowa.
3. Poziom spoeczny przeprowadzenie racjonalnej
krytyki jakoci ycia spoecznego zpunktu widzenia
medycyny, ocena problemw zbiorowych, jak np.za-
groenie rodowiskowe, naduywanie lekw, wpyw
ubstwa najako opieki zdrowotnej.
Zesp Redakcyjny
Medycyny Metabolicznej
Spoeczne otoczenie pacjenta nie zawsze uznaje jego potrzeby zapriorytetowe diabetologia publiczna
wsposb systemowy przeciwdziaa takim tendencjom wodniesieniu doosb zcukrzyc.
 Spoeczne skadniki stylu ycia osoby zcukrzyc

1.Okrelenie potrzeb psychospoecznych iedukacyjnych wcelu uatwienia kompleksowego

nauczania zachowa istylu ycia, ograniczajcych negatywne wpywy cukrzycy

2.Wytworzenie pozytywnej motywacji, ulepszenie zrozumienia siebie i innych, denie

dowykreowania aktywnej postawy wobec zmiany wartoci yciowych

3.Zwikszenie odpornoci psychospoecznej i zdolnoci ograniczenia wpywu cukrzycy

nakarier spoeczn

4.Przeciwdziaanie lkowi, depresji, zmczeniu, frustracji

5.Nabycie penej sprawnoci wsamokontroli cukrzycy iregulacji dawek lekw

6.Uksztatowanie osobowoci zdolnej dospeniania rl spoecznych, doosignicia dobrej

jakoci ycia iemancypacji, dozwalczenia dyskryminacji

Wielu polskich socjologw, atake najbardziej wybitni badacze ycia spoecznego wskali wia-
towej, wskazuj nagbokie, dynamicznie dziaajce przemiany wspoecznych warunkach ycia
wspczesnych ludzi.

Wskazuj nabezporednie yciowe znaczenie postpujcego rozwarstwienia ekonomicznego,

izolacji jednostki, zanik opiekuczej roli spoeczestwa narzecz zasady finansowej rywalizacji.

Jaskrawe idynamiczne przemiany spoeczne icywilizacyjne dziaaj wnegatywnie spotgowany

sposb, szczeglnie naosoby obcione przewlekymi chorobami. Tworz ztego powodu nowe
zadania wopiece medycznej. Wniezwykle widoczny sposb dziejesi tak wodniesieniu dospo-
ecznoci osb zcukrzyc, ktrych poziom jakoci ycia cile jest uwarunkowany medyczn
ispoeczn jakoci stylu ycia ileczenia.

Kady lekarz ikada osoba atake instytucja, ktra opiekujesi chorymi nacukrzyc, moe
by wrealnych warunkach ycia chorych bardziej skuteczna poznajc iwykorzystujc publiczne
aspekty wspdziaania zpacjentami.

Powstaje wten sposb nowy kierunek opieki diabetologicznej diabetologia publiczna.