ZOFIA SZCZEKLIK-KUMALA, JAN TATO

WPYW UBSTWA NA WYNIKI JAKOCI LECZENIA

IYCIA OSB Z CUKRZYC
INFLUENCE OF POVERTY ON THE QUALITY OF THERAPY RESULTS
ANDLIFEOF PERSONS WITH DIABETES MELLITUS
Warszawski Uniwersytet Medyczny

STRESZCZENIE. Chorowanie nacukrzyc wprowadza konieczno innowacyjnego ujmowania problem ubstwa pacjentw. Wdiabeto-
logicznej definicji ubstwa poza ocen ekonomiczn konieczne jest umieszczanie take oceny spoecznej, psychologicznej iedukacyjnej.
Wanalizowanej kohorcie pacjentw zcukrzyc typu 2 hospitalizowanych woddziale diabetologicznym badano wtak poszerzonym zakresie.
Rozpoznania stanu ubstwa lub te zespou deprywacji dokonywano napodstawie wypenionych specjalnych kwestionariuszy oceniaj-
cych stan 1) ekonomiczny, 2) psychospoeczny, 3) edukacyjny i4) terapeutyczny. Te wyniki korelowano ztypow ocen kliniczn pacjentw.
Cao zebranego materiau poddano analizie statystycznej.
Obecno zespou deprywacji stwierdzono u288 chorych na1050 badanych osb zcukrzyc (27,4%). Obecno pojedynczych jego skadni-
kw te bya wysoka. Wtych grupach poziom realizacji leczenia (compliance) by niewaciwy (p < 0,001), palenie papierosw (p < 0,05)
inag alkoholowy (p < 0,05) byy bardziej czste.
Wprowadzenie dopraktyki opieki diabetologicznej wcukrzycy typu 2 przewlekej, postpujcej choroby rozszerzonych definicji iodpo-
wiednio metod rozpoznania ekonomicznego, psychologicznego, edukacyjnego ileczniczego ubstwa wydajesi bardzo istotne.

Sowa kluczowe ubstwo w opiece diabetologicznej, ekonomiczna, spoeczna, psychologiczna, edukacyjna deprywacja (ubstwo), rozpo-
znanie ubstwa w praktyce opieki diabetologicznej.

SUMMARY. Diabetes mellitus creates the necessity of the innovative, medical approach tothe problem of poverty. In the diabetological
definition of poverty beside the economical diagnosis it is necessary toplace also the assessments of the social, psychological, and
educational situations.
In the cohort of persons with diabetes mellitus type 2 hospitalized in the diabetological ward was subjected tosuch broad analysis. The
diagnosis of state of poverty or the deprivation syndrome was made on the basis of filling up the specialized questionnaires using
the criteria: 1) economical; 2) psychosocial; 3) educational; 4) therapeutic. The diagnosis of the syndrome of sociological deprivation
was correlated, with the clinical patient assessment. The whole material of data was statistically analysed.
In the total cohort of 1050 cases of type 2 diabetes mellitus 288 (27,4%) could be qualified accordingly toour definition tothe
category of the socio-medical deprivation. The diagnosis of the one after one components of the full deprivation syndrome was also
frequent. In this subgroups the level of compliance was not satisfactory (p < 0,001), the cigarette smoking (p < 0,05) and alcoholic
disease (p < 0,05) was incresed. The statistically significant correlation between the deprivation syndrome and the morbidity due
tocardio-vascular disease also existed.
Due tosociological aspects of the chronic, progressively deteriorating course of diabetes mellitus the introduction of the new, more
large definitions and practical methods of diagnosing the economical, psychosocial, educational and therapeutic tothe diabetes mellitus
care is mandatory.

Key words poverty diabetological care, economical, social, psychological, educational deprivation (poverty), diagnosing poverty on diabe-
tological care.

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 37

www.medycyna-metaboliczna.pl
 WPROWADZENIE
wiatowa Organizacja Zdrowia (WHO) okrela, eub-
stwo odnosisi doosb, rodzin lub grup osb, ktrych
rodki materialne, kulturowe isocjalne sograniczone wta-
kim stopniu, epoziom ich ycia obniasi poza akcep-
towane minimum wkraju, wktrym mieszkaj. Oznacza
to, eubstwo lub deprywacja topozbawienie moliwoci
zaspokojenia zasadniczych potrzeb yciowych oraz jedno-
czenie wyczenie poza nawias spoeczestwa: ubstwo
jako brak rodkw pieninych oraz zasobw materialnych,
ale take istnienie innych ogranicze, ktre nie pozwalaj
jednostce (osobie, rodzinie, gospodarstwu domowemu) y
napoziomie akceptowanym wdanym kraju (1, 2).
Ze warunki materialne, brak wsparcia rodziny,
Alkoholizm, bezrobocie,
Palenie tytoniu, narkomania,
Konflikt zprawem,
Zagroenie upoledzeniem wzroku, lepot,
Powikania cukrzycy zniewydolnoci narzdw.
Kojarzenie ubstwa ipowyej wymienionych atrybu-
tw stylu ycia pacjentw wytwarza zesp braku dostp-
noci doefektywnego poziomu jakoci leczenia iycia
czyli zesp spoeczno-ekonomicznej deprywacji.
Wprzedstawionych poniej badaniach zastosowano de-
finicj wten sposb poszerzon izaadaptowan dospecy-
ficznych, praktycznych potrzeb opieki diabetologicznej.

Wasna definicja: WASNE BADANIA WPYWW UBSTWA

...istniej liczne wymiary ubstwa: ekonomiczne,
spoeczne, polityczne imedyczne. Ubstwo wznaczeniu
ekonomicznym powstaje wwyniku nierwnej dystrybucji
zasobw, takich jak kapita iziemia oraz niewaciwej eks-
ploatacji tych zasobw. Element spoeczny jest zwizany
zniedostatecznym dostpem dopodstawowych udogod-
nie niezbdnych dogodziwej egzystencji. Niewielki lub
aden udzia wprocesach decyzyjnych definiujemy jako
polityczny wymiar ubstwa. Niemono realizacji stan-
dardowych zalece leczniczych jest ubstwem medycz-
nym. Te elementy swzajemnie powizane ipodlegaj
kumulacji (1, 2, 3).
Wpyw tak ujmowanego ubstwa osb zcukrzyc naja-
ko leczenia iycia wsposb szczeglny ujawniasi
wtakich dodatkowych okolicznociach jak:
Niski poziom edukacyjny oglny iprozdrowotny,
Cechy psychopatyczne, psychotyczne,
NAJAKO WYNIKW LECZENIA CUKRZYCY
Wstrukturze wspczesnych spoeczestw tworzysi
specjalna podgrupa osb zdeprywacj iupoledzeniem
szans yciowych. Okrelasi jniekiedy mianem preka-
riatu. Tego rodzaju cige idynamiczne zmiany wukadzie
ycia spoecznego, psychologii spoecznej oraz ekonomii
odnoszcejsi bezporednio dowarunkw ycia wszcze-
glny sposb zmieniaj warunki prewencji ileczenia osb
zchorobami przewlekymi, wtym osb zcukrzyc. Maj
rwnie due praktyczne znaczenie wcodziennej opiece
lekarskiej, atake wpracy innych osb sprawujcych opie-
k medyczn ispoeczn nad pacjentami zcukrzyc oraz
rodzinami tych chorych. Problemw zwizanych ztak
opiek stale przybywa. Wymaga ona nowego ujcia badaw-
czego ipraktycznego. Powstaje wten sposb nowy kieru-
nek opieki nad osobami zcukrzyc socjologia cukrzycy.

Tab. 1. Skadniki zespou ubstwa ideprywacji stanowice przedmiot badania.

Definicja, ktr posugiwanosi wbadaniu zawieraa 4 skadowe:

Psychologiczn emocje, poziom lku, obecno depresji;
Edukacyjn oglna, terapeutyczna;
Socjaln styl ycia, stosunki spoeczne;
Ekonomiczn minimalne dochody okrelone napodstawie bada medycznych iprzez instytucje pastwowe.

Wszystkie ztych skadowych byy wzajemnie powizane itworzyy definicj zespou deprywacji.

Tab. 2. Metody oceny poszczeglnych skadowych zespou deprywacji.

1. Socjologiczna:
wywiad, ankieta (izolacja, pomoc rodziny, warunki domowe)
2. Ekonomiczna:
wywiad, ankieta (wydatki nautrzymanie ileczenie)
3. Psychologiczna:
wywiad, ankieta (emocje poziom leku, obecno depresji, radzenie sobie zestresem, motywacja doleczenia)
4. Edukacyjna:
wywiad, ankieta (ocena wiedzy, umiejtnoci samoopieki)

38 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4

www.medycyna-metaboliczna.pl
Tab. 3. Charakterystyka badanej kohorty

Liczba 1050

Kobiety 570 (54,3%)

Mczyni 480 (45,7%) Zaawansowany wiek

Wiek (wlatach) 64 12 (4080)

Czas trwania cukrzycy (wlatach) 8,1 2,9 Dugiokres trwania choroby

1930: 42 (4,0%)
BMIkg/m2 3135: 622 (59,2%) Otyo
> 35: 386 (36,8%)

Cinienie ttnicze krwi, 130/80: 218 (20,8%)

mm Hg > 130/80: 832 (79,2%) Nadcinienie ttnicze

leki doustne 310 (29,5%)

doustne+insulina 626 (59,6%)
Typ terapii
insulina 114 (10,9%)
dodatkowe leki 502 (47,8%)

Retinopatia (wszystkie rodzaje) 526 (50,1%)

Mikroalbuminuria iproteinuria 182 (17,3%)

Choroba niedokrwienna serca 530 (50,5%)

Stopa cukrzycowa 68 (6,5%)

Neuropatia 264 (25,1%)

Choroby wspistniejce 421 (40,1%) Wysoka chorobowo

Tab. 4. Czsto wystpowania specyficznych skadowych zespou deprywacji

Upoledzenie

Psychologiczne 323 z1050 30,8%

Edukacyjne 342 z1050 32,6%
Adaptacja socjalna 288 z1050 27,4%
Ekonomiczne 296 z1050 28,2%

Czsto zespou deprywacji definiowanego jako wspistnienie 4 skadowych

Obecno zespou deprywacji Nieobecno zespou deprywacji

288 z1050 przypadkw (27,4%) 762 z1050 przypadkw (72,6%)

Tab. 5. Przewleke powikania oraz wspistniejce choroby wpodgrupach zibez zespou deprywacji

Deprywacja
Powikania ichoroby wspistniejce obecna nieobecna
288 przypadkw (100%) 762 przypadkw (100%)

Choroba niedokrwienna serca 152 (52,8%) 378 (49,6%)

Zesp stopy cukrzycowej 31 (10,8%) 37 (4,9%)

Obecno przewlekej choroby 128 (44,4%) 293 (38,5%)

Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4 39

www.medycyna-metaboliczna.pl
 Problem powyszy by przedmiotem wasnych bada
przedstawionych take wprogramie 46 Annual Meeting,
European Association for the Study of Diabetes (Sztok-
holm 2010).
Ich gwne treci przedstawiono powyej wkolejnych
tabelach 1, 2, 3, 4 i5 oraz ryc. 1, 2, 3, 4 i5.
OMWIENIE WYNIKW
Zalene odubstwa ocenianego wformie zespou de-
prywacji, yciowe uwarunkowania realizacji zalece lecz-
niczych, badane wkohorcie chorych nacukrzyc typu 2
wywieray istotny wpyw najako wynikw leczenia (3).
Potwierdzia toczsto wystpowania zespow przewle-
kych powika cukrzycy oraz chorb dodatkowych. Nale-
y stwierdzi, erokowanie ilosy osb chorych zcukrzyc
typu 2 wstatystycznie znamienny sposb suwarunkowa-
ne poziomem wiedzy iumiejtnoci chorych wzakresie
ich potrzeb psychologicznych, edukacyjnych, spoecznych
oraz ekonomicznych (materialnych) (5, 6).
Szczeglnie taka zaleno dotyczy osb, ktre wwy-
niku ubstwa nie maj szansy naleczenie zgodne zogl-
nie przyjtymi standardami, czyli wzespole deprywacji.
Instytucje leczce cukrzyc powinny odpowiednio usto-
sunkowasi dotakiego negatywnego wpywu ubstwa
nawarunki leczenia ijako ycia (prognoz) osb cho-
rych nacukrzyc typu 2.
Istnieje potrzeba dokonywania obiektywnej analizy kli-
nicznej indywidualnej sytuacji pacjenta wtym zakresie.
Wkadym przypadku cukrzycy naleaoby wcelu popra-
wienia wynikw leczenia dokona formalnego rozpoznania
zespou deprywacji wyciu chorej osoby. Jeli stwierdzasi
jego obecno, naley formuowa zalecenia lecznicze
wodpowiedni jakociowo sposb, ale wformie przystoso-
wanej doyciowych uwarunkowa pacjentw (7, 8, 9, 10).
WNIOSKI
Przedstawione powyej badania zespou ubstwa ide-
prywacji nawyniki leczenia cukrzycy oraz jako ycia
stanowi podstaw donastpujcych wnioskw.
a) Zesp ubstwa ideprywacji spoeczno-ekonomicznej
definiowany jako wspistnienie 4 komponent okrela-
jcych sfery ycia pacjenta:
Psychologicznej
Edukacyjnej
Socjalnej
Ekonomicznej
rozpoznano u288 z1050 chorych zcukrzyc typu 2
tojest u27,4% osb zbadanej kohorty.
b) Obecno zespou ubstwa ideprywacji bya istotnie
zwizana zzaburzeniami dotyczcymi niektrych kli-
nicznych parametrw takich jak: styl ycia, wsppraca
pacjenta, HbA1C, HDL-chol, cinienie ttnicze krwi.
40 Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
c) Zesp ubstwa ideprywacji spoeczno-ekonomicznej
jest niezalenym czynnikiem ryzyka niedostatecznego
wyrwnania cukrzycy typu 2, przejawiasi wiksz
chorobowoci zpowodu pnych powika iwsp-
istnieniem innych przewlekych chorb.
d) Rozpoznawanie zespou ubstwa ideprywacji oparte
na4 komponentach ekonomicznej, socjologicznej,
psychologicznej iedukacyjnej powinno by wprowa-
dzone dopraktyki wcelu podjcia odpowiednich dzia-
a medyczno-spoecznych.
COMONA REALNIE CZYNI DLA POPRAWY
JAKOCI WYNIKW LECZENIA IYCIA OSB
ZCUKRZYC IZESPOEM UBSTWA?
Wpyw zespou ubstwa ideprywacji najako leczenia
iycia oraz narokowanie wcukrzycy jest bardzo istotny.
Wpraktyce powstaje zapotrzebowanie nanowoczesnego
diabetologa-spoecznika.
Diabetolog-spoecznik wXXI wieku mazadanie zreali-
zowa wiele zada osocjologicznym charakterze. Dotycz
one midzy innymi zakresw dziaa jak towyliczono
poniej:
Realizacja socjo-medycznych standardw pacjenci
opieki diabetologicznej;
Wprowadzenie zasad opieki diabetologicznej skupio-
nej najakoci ycia pacjentw patient-centred care
(ADA, EASD, PTD) dorutynowej praktyki medycznej
system opieki;
Zmiany wstatucie Polskiego Towarzystwa Diabeto-
logicznego i Stowarzyszenia Chorych na Cukrzyc
zwikszenie zada iaktywnoci opieki spoecznej;
Mobilizacja wszystkich orodkw diabetologicznych
dobada wpyww spoecznych najako leczenia cuk-
rzycy wujciu regionalnym ikrajowym.
Znaczna czsto wystpowania zespou ubstwa ide-
prywacji powinna by uwzgldniana wformuowaniu stan-
dardw opieki diabetologicznej.
Powinnosi uwzgldnia rne poziomy racjonalnych
standardw terapeutycznych. Poziom minimalny (mini-
mal) powinien zapewnia aktualnie dostpn skuteczno
leczenia opart owymogi EBM, ale jednoczenie uwzgld-
nia obecno zespou deprywacji. Inne poziomy, miano-
wicie redni (standard) oraz optymalny (comprehensive),
mog nie by osigalne wrealnym rodowisku pacjenta
zpowodu zespou deprywacji. Taki racjonalny, yciowy
ukad standardw postpowania leczniczego wcukrzycy
opublikowano midzy innymi pod patronatem Midzy-
narodowej Federacji Cukrzycowej.
Poniej przedstawiono ich charakterystyk.
Poziom minimalny opieka jest ukierunkowana naosi-
ganie wracjonalny sposb gwnych celw leczenia
cukrzycy, a jednoczenie dostosowana w praktyce
doogranicze spoecznych, ekonomicznych oraz innych
 pacjentw atake budetu pastwa. Polega nawyborze
dziaa najwaniejszych dla jakoci leczenia.
Poziom standardowy, czyli redni opieka diabetolo-
giczna obejmuje rozszerzony program leczniczy, po-
pularyzacj odpowiedniego wyposaenia technicznego
iaktywnej pomocy spoecznej. Zalecasi stosowanie
tego poziomu wkrajach oredniej kondycji spoecznej
iekonomicznej.
Poziom optymalny wszerokiej praktyce leczniczej
sstosowane najnowsze osignicia naukowe, tech-
niczne iorganizacyjne. Dokonujesi take corocznie
oceny skutecznoci leczenia wcelu staej poprawy jego
jakoci. Ten poziom leczenia moe by uzyskany wkra-
jach najlepiej rozwinitych spoecznie iekonomicznie
lub rodowiskach o dobrze zorganizowanej pomocy
spoecznej.
Wprzypadku rozpoznania zespou deprywacji nale-
y podj dziaania majce nacelu jego eliminacj, tj.
zapewni chorym odpowiedni edukacj terapeutyczn
oraz wsparcie rodziny, wolontariuszy ipozarzdowych
instytucji wspomagajcych chorych. Reformatorskie dzia-
ania zapewniajce pomoc pacjentom zcukrzyc wyka-
zujcym cechy deprywacji powinny by podejmowane
take wodniesieniu doinstytucji pastwowych isamo-
rzdowych. Czsto wystpowania w Polsce zespou
deprywacji osb zcukrzyc wskazuje naniedostateczn
pomoc spoeczno-ekonomiczn ze strony narodowego
Funduszu Zdrowia.
PODSUMOWANIE
Wyniki przedstawionych bada s w istocie apelem
doczynnikw administracyjnych oreform systemu po-
mocy spoecznej, poniewa moe ona ograniczy negatyw-
ny wpyw deprywacji najako leczenia cukrzycy. Niedo-
statek zewntrznej pomocy wtym zakresie nie przynosi
oszczdnoci. Osoby, ktre ze wzgldu na deprywacj
nie przestrzegaj zalece leczniczych wcodziennym y-
ciu, czciej musz by hospitalizowane. Niedostateczne
leczenie cukrzycy zewzgldu nadeprywacj jest wper-
spektywie 23 lat leczeniem ekonomicznie najbardziej
kosztownym.
Medycyna Metaboliczna, 2017, tom XXI, nr 3-4
www.medycyna-metaboliczna.pl
PIMIENNICTWO
1. DAC Guidelines and Reference Series, Poverty and
Health, Org for Economic Cooperation and Develop-
ment, WHO, Genewa, 2003.
2. Frier BM, Strachan MWJ: Social Aspects of Diabe-
tes, rozdz. 24 wTextbook of Diabetes, 4-te wyd., Halt
RJG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, Wiley-
Blackwell, 2010, 38098.
3. Tato J., Czech A., Bernas M. iwsp.: Socjologia cuk-
rzycy, wyd. Pol. Tow. Edukacji Terapeutycznej iSek-
cji Spoecznej Pol. Tow. Diab., Esculap BTL, d
Warszawa, 2013.
4. GUS. Warunki ycia ludnoci w latach 20042005,
GUS, Warszawa 2007 (www.stat.gov.pl).
5. Asch SM, Kerr EA, Keesey MPH i wsp.: Who is at
Greatest Risk for Receiving Poor-Quality Health
Care? NEJM, 2006, 354, 114756.
6. Glazier RH, Bajcar J, Kennie NR, Willson K: Asys-
tematic Review of Intervention to Improve Diabetes
Care in Socially Disadvantaged Populations, Diabetes
Care, 2006, 29, 167588.
7. Eliasson B, Cederholm J, Nilson P, Gudbjornsdottir S:
The gap between guidelines and reality: type 2 diabe-
tes in aNational Diabetes Register, 19962003. Dia-
bet Med 2005, 22, 14201426.
8. Smith DH, Johnson ES, Weiss JW i wsp.: The Eco-
nomic Burden of Type 1 Diabetes in aHealth Main-
tenance Organization (HMO) setting in the United
States, poster 1164. 71 Scientific Sessions, ADA, Dia-
betes Abstract Book 2011, 60, Suppl 1.
9. Rothman RI, DeWalt DA, Malone R iwsp.: Influence
of patient literacy on the effectiveness of a primary
care based diabetes disease management, JAMA,
2004, 292, 17111716.
10. Tato J, Czech A: Zwyciy cukrzyc podrcznik
aktywnej samoopieki i samokontroli cukrzycy dla
pacjentw oraz ich rodzin, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa, 2011.
Adres dokorespondencji:
Jan Tato
j.taton@interia.pl
41