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COMENTARIO:
La prevalencia de HTA resistente se ha estimado en un 5-30 %. Cuando se descartan
causas secundarias, se asegura la adherencia teraputica y se confirman los valores altos
de PA (> 140/90 mmHg) mediante MAPA de 24 h, dicha prevalencia es del 10-12 %.
En hipertensos con enfermedad renal crnica (ERC) clsicamente se ha recomendado el
descenso de la PA a valores < de 130/80 mmHg sobre todo si tenan albuminuria > 30
mg/g (Wheeler et al. Gua KDIGO Kidney Int 2013) < 300 mg/g (Gua ESH/ESC 2013.
Mancia et al. J Hypertens 2013). Hoy en da se tiende a ser ms flexible e incluso en el
JNC-8 se ha propuesto que sea < 140/90 mmHg en todos los pacientes con ERC.
No se ha establecido una definicin de HTA resistente mediante MAPA. El estudio del
Registro Espaol de MAPA de 24 h. representa la aproximacin ms importante al tema
(de la Sierra et al. Hypertension 2011). Los autores adoptaron la definicin propuesta en
este estudio. Las dudas sobre su adecuacin para los pacientes con TR son importantes
porque no hay publicaciones previas. En cualquier caso son pacientes con ERC y la
mayora tienen valores elevados de albuminuria.
El estudio demuestra la asociacin con una mayor prevalencia de patologa CV, que es
similar a la observada en poblacin general con HTA resistente. La relacin negativa con
la funcin renal ya haba sido mencionada en el estudio de De Nicola et al (J Am Coll
Cardiol 2013), la nica publicacin con MAPA sobre HTA resistente en pacientes con
ERC. Este trabajo incluy a 436 pacientes ERC estadios 2-4, FGe 43 ml/min/1,73 m2 y
edad media de 65 aos. Aqu la definicin de HTA resistente fue una media de PA de 24
horas> 125/75 mmHg. La prevalencia de HTA resistente verdadera fue del 23 %, similar
a la del presente trabajo, sobre todo si se tiene en cuenta que aunque tenan mayor
edad no estaban recibiendo esteroides.
Este es el primer estudio publicado sobre HTA resistente en pacientes con TR
obtenido mediante datos de PA casual y de MAPA de 24 horas. Este es su principal
mrito. Tambin, la amplitud de la muestra analizada y su diseo multicntrico. Sin
embargo, las limitaciones no son pequeas. La ms importante la definicin de HTA
resistente que fue arbitraria y se hizo coincidir la obtenida con PA casual y por MAPA.
Otras definiciones de HTA resistente en poblacin general incluyen la necesidad de 4
ms frmacos aunque la PA est controlada. La ms reciente, la ausencia de control a
pesar de utilizar 5 agentes incluyendo clortalidona y un antialdosternico
(Dudenbostel et al. Hypertension 2015 May 18.Epub ahead of print). Los resultados
sobre morbilidad CV y renal deben contemplarse con cautela por ser un estudio
observacional, de corte transversal y con pacientes elegidos no aleatoriamente.
En el futuro debera definirse la HTA resistente con los valores de MAPA de 24
horas y delimitar si los pacientes con ERC necesitan unos valores diferentes. La
necesidad de incluir un antialdosternico es problemtica en pacientes con ERC y
todava ms en los casos con TR.
El presente trabajo abre perspectivas para incluir la MAPA de 24 horas en el
seguimiento de hipertensos con TR. La elevada prevalencia de HTA resistente y de no
dippers puede orientar y mejorar su teraputica antihipertensiva. Los futuros estudios
deben tener un diseo prospectivo, una seleccin rigurosa de los casos y una definicin
contrastada de HTA resistente.
Cita original:
Arias-Rodrguez M, Fernndez-Fresnedo G, Campistol JM, Marn R, Franco A, Gmez E
et al. Prevalence and clinical characteristics of renal transplant patients with true
resistant hypertension. J Hypertens 2015; 33: 1074-81
COMENTARIO:
Los microsangrados cerebrales (MSC) son macrfagos conteniendo hemosiderina en los
espacios perivasculares de los vasos pequeos cerebrales, que indican extravasacin
previa de sangre. Los MSC pueden estar localizados en diferentes zonas cerebrales y
persiste indefinidamente tras su deteccin. Se pueden observan tanto en sujetos con
ictus isqumico como hemorrgico, y lo ms importante, pueden predecir un aumento
del riesgo de padecer un ictus, especialmente el ictus hemorrgico bajo tratamiento
antitrombtico.
El incremento en la excrecin urinaria de albmina ha sido asociado en diversos estudios
transversales a la presencia de lesiones microvasculares cerebrales, lo que sugiere que
ambas condiciones podran compartir mecanismos patognicos. Por otra lado, se ha
observado una asociacin entre albuminuria e infarto cerebral silente, as como su
asociacin con ictus isqumicos y hemorrgicos .
El objetivo del trabajo aqu comentado fue valorar si biomarcadores renales, como la
cistatina C estaban relacionados con los MSC en pacientes hipertensos sin una historia
previa de ictus o accidente isqumico transitorio (AIT). Este trabajo fue llevado a cabo
en 568 sujetos hipertensos en los que se realiz una RM cerebral con secuencias de
susceptibilidad magntica ( SWI). La determinacin de Cistatina C se realiz mediante
inmunoensayo (autoanalizador Hitachi 7600).
El hallazgo ms interesante del estudio es que la cistatina C era un marcador
independiente de MSC, tanto en zonas profundas o infratentoriales como en
localizaciones lobares, con un rea bajo la curva de 0,80. El cerebro y el rin son
rganos vulnerables a desarrollar dao debido a la elevacin de la presin a arterial,
debido a que son vasos con baja resistencia perfundidos por un elevado flujo a travs
de la sstoles y de la distole, es decir, tienen condiciones hemodinmicas similares).
Dado la dificultad y elevado coste para poder disponer de neuroimagen, y no poder
hacer seguimiento de las mismas, en estos sujetos hipertensos, la mayor facilidad de
deteccin y monitorizacin de la lesin de rgano diana, mediante la determinacin
peridica de la excrecin urinaria de albmina en muestra de orina de primera hora y la
determinacin del FGe a partir de la creatinina plasmtica, y especialmente la
determinacin de cistatina C en casos de alto riesgo nos permitiran conocer mejor el
riesgo de nuestro pacientes hipertensos. Si bien el valor de la albuminuria y FGe estn
bien determinados, quedara por conocer qu posible beneficio aportara el aadir la
determinacin de cistatina C, para el manejo y seguimiento de estos pacientes.
Cita original:
Zhang JB, Liu LF, Li ZG, Sun HR, J XH. Association between biomarkers of renal function
with cerebral microbleeds in hypertension patients. Am J Hypertens 2015;28:739-745