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La gestion par processus lhpital entre procdure et cration de valeur

V oil maintenant prs de dix ans que la gestion par les processus est prsente comme une
innovation organisationnelle prometteuse (Tarondeau et al., 1994) voire rvolutionnaire (Hammer
et Champy, 1993) pour permettre aux entreprises de btir des organisations plus transversales
adaptes aux nouvelles contraintes de production imposes par leurs environnements.
Originellement cantonne aux domaines de la qualit et de la gestion des flux, cette dmarche
sest tendue au processus de rponses aux besoins du march (Tarondeau et Wright, 1995), et
vise analyser et restructurer les processus en privilgiant la cration de valeurs aux yeux des
clients comme finalit organisationnelle.
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Si la mode managriale nest sans doute pas trangre la notorit de cette mthode (Tarondeau
et Wright, 1995), force est nanmoins de constater quelle a donn, et donne encore, lieu de
nombreuses expriences et travaux tant dans le secteur de lindustrie que dans celui des services,
pour stendre progressivement au management du secteur public (Demeestre et Lorino, 2003).
Dans ce mouvement de contagion gnralise, il est intressant de constater que le secteur de
lhospitalisation semble largement ignorer cette innovation organisationnelle, alors que,
paradoxalement, lintensification de la concurrence, les contraintes damlioration de la qualit,
lmergence des droits du patient, le dveloppement dun consumrisme de plus en plus structur,
le tout sur fond dchec de la planification sanitaire et de mise en place de la tarification
lactivit, sont autant dlments qui devraient inciter les tablissements sinterroger sur la
ncessaire adaptation de leurs modes de production de soins aux nouvelles exigences de prise en
charge. Transversale par nature, mobilisant des acteurs de comptences et de lignes hirarchiques
diffrentes autour dun objet unique, le patient, cette dernire constitue en effet larchtype dun
processus dans lequel les problmes de coordination latrale sont omniprsents, quil sagisse de
la coordination entre services et lintrieur des services, mais aussi entre les professions et au
sein mme de chaque profession. Pourtant, les rcits de mise en place de dmarches de gestion
par les processus dans les revues professionnelles et acadmiques de langue franaises sont rares,
et, lorsquils existent, se concentrent exclusivement sur les processus de support (prvention des
infections nosocomiales, gestion des risques, restauration, etc.) sans jamais entrer dans le cur du
processus de prise en charge, cest--dire dans les processus de soins directs aux patients. Notre
hypothse centrale est que le faible attrait des dmarches par processus lhpital tient
linsuffisance de traduction et dadaptation de la mthode aux caractristiques trs spcifiques du
champ de la sant. Dans ce contexte, nous nous proposons de montrer en quoi la mise en uvre
de la gestion par processus lhpital ncessite de prendre en compte les spcificits des modes
de production de soins autour dun rapport la norme revisit et dune dmarche de rflexion
autour de la valeur des prises en charge.
I. LES ENJEUX DE LAFORMALISATION DES PRISES EN
CHARGE
1. Les spcificits des processus hospitaliers
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Mme si elle parat relativement aise en thorie, la transposition de lapproche processus au
champ hospitalier se heurte nanmoins aux spcificits du processus de prise en charge
hospitalier, qui en font un objet particulirement complexe du fait de la conjonction de deux
lments : varit des modes et des modalits de prises en charge et variabilit de chaque type de
prise en charge (Minvielle, 1996).
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Cette double caractristique de varit et de variabilit de la prise en charge trouve sa traduction
dans le concept de trajectoire (Strauss, 1997): chaque patient suit au sein du systme hospitalier
une trajectoire proprequi ne se rduit pas au cours naturel de la maladie, mais qui est la rsultante
complexe des interactions des diffrents acteurs participant la prise en charge de cette maladie,
des actions quils entreprennent pour tenter den matriser le droulement et lvolution naturelle.
Si chaque trajectoire est troitement dtermine par les caractristiques physiques, biologiques et
psychiques du patient et la faon dont il va se soumettre au traitement, elle est galement
fortement conditionne par la disponibilit et laffection des ressources humaines et matrielles
qui permettent de raliser la prise en charge. dfaut de pouvoir affecter chaque patient une
quipe de soin qui lui serait entirement et exclusivement ddie, lhpital fonctionne par souci
defficience et defficacit selon un systme de ressources partages: une mme quipe
soignante, un mme quipement participent la prise en charge concourante de plusieurs patients.
Le fonctionnement du systme hpital prend la forme dun jeu somme nulle dans lequel toute
allocation de ressources lun se fait ncessairement aux dpens de lautre. Une concurrence
effective ou potentielle sinstaure ainsi entre les patients sur les ressources rares que sont les
soignants et en particulier les mdecins. La disponibilit des ressources un instant t bouleverse
lordre des facteurs de la prise en charge, au risque den modifier la direction voire le rsultat.
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Ces spcificits de la trajectoire des patients hospitaliss posent ainsi un double dfiau
gestionnaire dsireux de dgager des leviers daction pour tenter de matriser le systme :
un dfide comprhension, qui vise cerner puis dcrire par approximations successives
lensemble des facteurs non mdicaux qui exercent une influence sur le droulement de la
trajectoire;
un dfide rationalisation, reposant la fois sur la formalisation et la stabilisation des processus
de prise en charge et sur laffectation optimale des ressources ncessaires ces processus pour
un niveau de rsultats donn.
2. La ncessit de la normalisation
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Les processus de production de soins, si lon se rfre leur extrme variabilit en fonction des
ressources disponibles, des comptences ou tout simplement des prfrences ou de lhumeur des
acteurs, confinent des processus artistiques, cest--dire des processus dont le rsultat nest pas
rptitif et qui nutilisent aucune mthodologie fixe.
La reproductibilit
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La capacit de reproduire pour une pathologie donne les comportements et les pratiques qui ont
conduit la gurison ou lamlioration la capacit rduire la dispersion pour employer un
vocabulaire industriel est un facteur central de la qualit du processus de soins. La recherche de
la reproductibilit trouve galement dans les aspirations des professionnels de sant et des
patients en faveur dune mdecine plus scientifique, fonde sur la preuve (evidence based
medicine), une lgitimit renforce.
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Lenjeu majeur de la rationalisation consiste par consquent passer des processus
mthodologie fixe, cest--dire de garantir une normalisation du processus et par l-mme des
rsultats quil est cens obtenir.
La procduralisation
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Une telle stabilisation implique de mettre fin au rgne de loralit qui caractrise le
fonctionnement hospitalier pour laborer des procdures et des protocoles permettant
de standardiser les processus de prise en charge, cest--dire de fixer leur droulement au moyen
dune mthodologie prcise. Cette normalisation permet de dterminer et de stabiliser les
conditions optimales de production tant en termes de cots que de critres de performance (dlai,
qualit). Lintroduction de procdures garantit ainsi un contrle par les moyens, seul mode
possible et acceptable de contrle pour tous les processus dont le produit est difficilement
dfinissable comme les processus de soins.

II. LES OBSTACLES LADMARCHE PROCESSUS


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Simple dans sa formulation, cet objectif se heurte nanmoins dans le champ hospitalier de
nombreuses difficults, qui tiennent la fois aux connotations et lambigut des termes
processus, protocoles et procdures quaux limites intrinsques de la dmarche.
1. La connotation mdicale du processus
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La mise en uvre dune telle dmarche de normalisation de lorganisation et de la production de
soins se heurte nanmoins de multiples obstacles, au premier rang desquels se trouvent des
obstacles smantiques, qui rvlent en creux lexistence de conceptions diffrentes de la
production de soins et en particulier la tendance du corps mdical exclure du champ de
lanalyse les donnes organisationnelles. Comme la montr Bourdieu (Bourdieu, 1982), un mot
nest jamais enferm dans une traduction unique et universelle, et les significations attaches sont
le fruit dhabitus linguistiques propres des groupes sociaux. Ainsi, le terme processus est dfini
dans la littrature mdicale et notamment dans la littrature relative lassurance qualit mdicale
comme un ensemble dactivits qui se droulent lintrieur et entre les praticiens et les
patients (Donabedian, 1980).
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Cette dfinition trs mdicale du processus, qui semble dominer tout le monde des soins, est
lorigine dun malentendu majeur quant aux objectifs et au champ de lanalyse des processus. En
effet, elle conduit occulter totalement tous les processus o ninterviennent pas les mdecins,
mais aussi, au sein des processus de soins, les activits non mdicales. Il en rsulte une
reprsentation tronque du fonctionnement de lorganisation, qui postule implicitement que les
activits non-mdicales suivent ncessairement les dcisions et les activits mdicales et sy
adaptent. Cette conception mcaniste et hirarchique du fonctionnement des processus
hospitaliers, qui se fonde sur le monde daction du professionnalisme mdical, ne parat pas
adapte la complexit du fonctionnement de lhpital et lobjectif de dcloisonnement assign
au processus en tant que reprsentation transversale du fonctionnement de lorganisation.
2. La confusion protocole/procdure
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Ce primat de la vision mdicale aux dpens des conceptions organisationnelles trouve son
illustration dans la confusion permanente opre par les acteurs de terrain entre les procdures et
les protocoles. Dans le milieu de la sant, le protocole dsigne ainsi les techniques appliquer
et/ou les consignes observer dans certaines situations de soins ou pour ladministration dun
soin (Magnon et Dechanoz, 1995). Le mot soins sentend ici dans un sens trs large, puisque
des protocoles sappliquent aussi au diagnostic, au traitement, et la surveillance des malades.
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Le problme est que le caractre essentiellement soignant ou mdical des protocoles, qui se
cantonnent la plupart du temps dans la description des dcisions et des gestes mdicaux ou
soignants raliser, occulte totalement laspect organisationnel : la disponibilit du plateau
technique, du matriel, ou encore des autres professionnels (radiologues, kinsithrapeutes,
ditticiens, etc.) est implicitement pose comme acquise et de ce fait rarement voque. Les
modes opratoires respecter pour programmer voire effectuer un examen constituent langle
mort du protocole, qui postule que toutes les conditions matrielles ncessaires au droulement
efficace dune activit ou dune partie de processus au moment o lon dcide de mettre en uvre
les protocoles sont runies et que les activits de support vont se raliser et se coordonner sans
problme.
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Comme la procdure, le protocole recouvre une dimension normative. limage dun algorithme,
il contient une liste fine dinstructions devant tre suivies dans un ordre donn. En suivant pas
pas la liste dinstructions, on doit aboutir au rsultat aprs un nombre fini dtapes, rsultat que
lon sera capable de reproduire pour une infinit de cas particuliers qui seront tous traits de la
mme manire. (Lassgue, 1994). Le protocole, comme la procdure, garantit une solution soit
avec une probabilit (lapplication de telle procdure rduit les risques de x %), soit de faon
dterministe (la mise en uvre du protocole conduit systmatiquement tel rsultat). Comme la
procdure galement, le protocole a ncessairement un caractre explicite et codifi, ce qui en
garantit la transfrabilit au sein des quipes, entre services, entre professionnels, ou encore entre
tablissements.
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Nanmoins, mme si les deux notions sinscrivent dans une philosophie commune, savoir la
rduction de la dispersion des comportements, procdure et protocole ne jouissent pas du mme
statut aux yeux des soignants. La premire est perue comme la rsultante dune vision
administrative du fonctionnement hospitalier, le plus souvent impose depuis le somment de la
hirarchie, tandis que le second est davantage vcu comme le fruit dune rflexion propre au
monde soignant dans lequel les possibilits dintervention du monde administratif sont rduites
du fait de la forte asymtrie dinformations. Ceci explique sans doute que les dmarches
danalyse et de reconfiguration des processus de prise en charge se heurtent le plus souvent
lincomprhension voire la rticence des mdecins et des soignants qui considrent avoir dj
accompli leur part du travail en rdigeant des protocoles.

3. Lobsolescence des savoirs et la lgitimit des procdures


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Au-del de ces ambiguts smantiques, la vitesse dvolution et la variabilit des connaissances
mdicales sont peu propices la procduralisation. Contrairement des domaines comme la
mcanique qui reposent sur des savoirs constitus et relativement stabiliss, la mdecine repose
sur des savoirs proportionnellement beaucoup plus volutifs, qui rendent les procdures
rapidement obsoltes et imposent des procdures de remises jour frquentes. Or, bien souvent,
les manuels de procdures, une fois rdigs, ne sont jamais ractualiss compte tenu de leur
lourdeur et faute de temps suffisant.
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Quand bien mme les procdures feraient lobjet dune maintenance rgulire, leur fluctuation
poserait un double problme dappropriation et de lgitimit. Appropriation dabord, car certaines
procdures complexes ncessitent un temps relativement long dapprentissage comme par
exemple certaines procdures de soins infirmiers pour des pathologies trs spcifiques telles les
laryngectomies ou linsuffisance respiratoire. Lgitimit ensuite, car la procdure rige en norme
de fonctionnement puise une partie de sa lgitimit dans son degr de permanence (Rmy, 1997),
et risque dtre fragilise par des fluctuations incessantes qui ne laissent pas le temps dune
appropriation collective.

4. De la procdure son excution : les limites de lcrit


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Mme en admettant quil soit possible, au prix de modlisations complexes qui restent cependant
inventer, de spcifier lensemble ou la majeure partie des activits susceptibles dtre ralises
au cours dune prise en charge, et que les acteurs acceptent de sy soumettre, la rdaction de
procdures ne garantit pas leur bonne excution. Les procdures ne sont quune reprsentation
souhaite de laction, des schmas de comportements qui requirent une certaine interprtation
dont la nature et lintensit dpendent de la faon dont la rgle est spcifie. Les procdures,
mmes les plus pointues, demeurent dune certaine faon une rponse abstraite et gnrale un
problme en ce quelles ne tiennent pas compte des donnes du contexte dans lequel le problme
se pose concrtement aux acteurs. Lapplication dune procdure suppose de complter ce qui
nest pas spcifi par la rgle par les donnes de la situation qui soffrent eux au moment de la
dcision et de laction. Lapplication dune procdure impose pour loprateur de surmonter un
double gouffre (Norman, 1993): dune part, loprateur doit tre capable dvaluer la situation
laquelle il est confront pour dterminer si une procdure lui est applicable et ventuellement il
doit alors choisir parmi les diffrentes procdures possibles (gouffre de lvaluation); dautre part,
une fois la procdure choisie, reste savoir excuter les actions appropries, ce qui implique la
fois de comprendre les instructions et dtre capable de les mettre en uvre (gouffre de
lexcution).
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Linterprtation des procdures se heurte ainsi des problmes dinterprtations qui peuvent
devenir majeurs lorsque la distance culturelle et psychique entre les rdacteurs de celle-ci et ses
rcepteurs est trop grande (Grosjean et Lacoste, 1998). Ce cas de figure se prsente notamment
lorsquil sagit de faire appliquer par du personnel profane des consignes motives par des
considrations mdicales quils ne sont pas en mesure de comprendre simplement. Partant de ce
constat, Strauss montre ainsi comment les aides-soignant(e)s dveloppent leur propre vision de
lintrt du malade et sopposent en son nom certaines dcisions mdicales ou actes de soins,
interfrant du mme coup avec certaines procdures opratoires standards.
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La mise en uvre des procdures implique de ce fait un important travail de traduction de la part
de lencadrement afin dharmoniser le niveau de comprhension et dacceptation de la rgle.
Cette mise en uvre est dautant plus complexe que la relation malade-soignants est entache
daffects (Cosnier, 1993) qui altrent la perception de lenvironnement et/ou lexcution
programme et incitent les intervenants modifier leur plan daction initial. La multitude des
comptences mobilises lhpital (plus de 100 mtiers diffrents) et les taux de turn over levs
du personnel infirmier rendent galement ce travail de traduction extrmement difficile et
consommateur de temps.
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Cependant les limites de lcrit et les drives potentielles auxquelles pourraient conduire une
procduralisation excessive ne doivent pas tre considres comme un obstacle insurmontable
la normalisation. Bien au contraire, elles ouvrent la voie un nouveau rapport la norme dans le
cadre du processus, qui laisse une plus large place la discussion et la coproduction.
III. UN NOUVEAU RAPPORT LA NORME ?
1. Les limites de la rationalit substantielle
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La conception du pilotage induite par la gestion par les processus se caractrise par une remise en
cause du paradigme de la rationalit substantielle. La conception sub-stantive de la norme trouve
ainsi ses limites dans la spcificit lunicit diraient mme les mdecins de chaque cas
individuel, qui gnre une trajectoire propre, combinatoire complexe dactivits et de relations
qui ne peut tre compltement programme et planifie a priori du fait de la rationalit limite
des acteurs. Il nest pas possible de spcifier lavance les dcisions et actions optimales
correspondants chaque cas de figure. Puisque chaque situation ne peut trouver son interprtation
pleine et entire dans le cadre dun modle unique, les acteurs doivent se livrer une laboration
constructive et intersubjective des orientations de laction. La norme perd de ce fait toute
prtention luniversalit; elle ne peut tre pense hors du contexte dapplication et donc
impose de faon exogne.
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Faute de pouvoir dfinir le contenu des bonnes dcisions et des bonnes actions, la gestion par
processus lhpital ne consiste donc pas normaliser compltement la prise en charge par le
biais de procdures tatillonnes et inflexibles prescrivant chaque tche et son contenu, mais plutt
dvelopper des procdures tenant compte des limitations invitables des informations
disponibles et des capacits cognitives des individus permettant dorienter les reprsentations et
par consquent les comportements vers la cration de valeur.

2. Les spcificits de la procduralisation lhpital


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Dans cette optique, la rationalisation du processus que fustigent souvent les mdecins qui y voient
une tentative de rduction de leur libert se distingue de la conception traditionnelle sur deux
points.
Une rflexion collective
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La rdaction dune procdure apparat comme la concrtisation dune rflexioncollective sur la
meilleure faon cest--dire la plus efficace et la plus efficiente de raliser un processus de
prise en charge ou une tape de ce processus : elle simpose tous comme le produit dun
consensus entre professionnels prudents et aviss. Ds lors, lidiosyncrasie de la pratique
mdicale au sein du processus est prserve, puisque la norme est endogne et nest pas
impose depuis lextrieur par des individus trangers la pratique locale. Cette conception de la
rgulation des pratiques par les participants va lencontre des conceptions tayloriennes qui sont
pourtant souvent prsentes par les dtracteurs de la gestion par les processus (en particulier les
mdecins) comme sous-tendant la dmarche.
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Les procdures rdiges lors de lanalyse des processus sont issues des acteurs au travail eux-
mmes, ce qui introduit une diffrence fondamentale avec la dmarche prcdente. La dmarche
de construction collective de la rgle dfinit un espace de ngociation et de rflexion
collective qui mobilise les professionnels autour de la dfinition dobjectifs communs et de
rponses ces objectifs seuls aptes crer une dynamique damlioration au sein de lhpital.
Dans lunivers professionnalis de lhpital dans lequel les mdecins mettent en uvre des
connaissances et des technologies scientifiques, le dbat sur les pratiques entre le gestionnaire et
les mdecins tourne rapidement lavantage de ces derniers, tant il leur est facile de sabriter
derrire une caution scientifique, quelle soit lie une autorit de position (quel directeur
dtablissement oserait contredire les choix mdicaux dun professeur de mdecine ?) ou une
bndiction manant de leurs pairs. Le gestionnaire est videmment amen sincliner et ne peut
modifier les pratiques de manire unilatrale. Lamlioration suppose la coopration et le
volontariat des acteurs, sans lesquels toute tentative de changement risque fort de se limiter des
dclarations dintention ou limposition de procdures et de rgles qui ne seront pas
compltement appliques.
Une formalisation combinatoire
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La deuxime diffrence majeure entre la conception taylorienne et lapproche processus
rside dans lampleur de la formalisation. Sil est impossible de standardiser compltement une
prise en charge, il est en revanche envisageable de formaliser et de stabiliser un certain nombre
dtapes au sein de celle-ci correspondant des processus majeurs critiques en termes de qualit,
de scurit et/ou de consommation de ressources. Dans ce contexte, les procdures visent
introduire quelques lots dordre dans locan du dsordre des prises en charge, en stabilisant
quelques points-cls, quelques passages obligs de toute prise en charge, quelles que soient les
pathologies traites, pour contenir les processus de production de soins dans une bande passante,
cest--dire dans des limites acceptables en termes de performance. Chaque prise en charge se
dessine alors comme une combinatoire dtapes correspondant des processus, des sous-
processus ou des activits, bien dcrits et formaliss, dans laquelle chaque mdecin peut dcider
de lordre des facteurs en fonction des caractristiques propres chaque malade et de lvolution
pour partie imprvisible de la maladie (figure 1).
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Cette conception est loppos de celle de lorganisation scientifique du travail, qui prtend
luniversalit et veut normaliser tous les travaux, mme les plus simples.
La boucle prescrit-pratiqu
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Contrairement aux ides reues, la dmarche par processus lhpital nest pas synonyme dune
absence totale de formalisation, mais modifie plutt la nature et le lieu de cette formalisation. La
rgle nest plus lmanation de la hirarchie, mais repose sur la rflexion commune des
participants une mme situation de travail : elle devient une formalisation centralise de
procdures et de gestes dfinis de faon inductive par les oprateurs, cest--dire de faon
dcentralise. Lintrt accord au recensement et la diffusion des bonnes pratiques au sein dun
tablissement voire entre tablissements marque trs nettement la rupture conceptuelle ainsi
opre : la rgle nest plus la formalisation dune reprsentation idale du bon travail pense
en dehors des pratiques et expriences relles des oprateurs, mais bien la centralisation
formalise des fins de diffusion de pratiques rellement observes et discutes. Se dessine en
quelque sorte une spirale renvoyant le prescrit au pratiqu et le pratiqu au prescrit (Maroy,
1997).
Figure 1 - LA PRISE EN CHARGE DUNE PATHOLOGIE COMME COMBINATOIRE DE
PROCESSUS

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De plus, la formalisation porte dsormais davantage sur des procdures suivre dans des
situations donnes que sur le contenu du travail lui-mme. La gestion par processus gnre
conjointement une accentuation de lautonomie, de lajustement mutuel local et le dveloppement
dune formalisation centre sur les procdures qui trace les limites dexpression de cette
autonomie.
IV. LA VALEUR DES PRISES EN CHARGE OU LE RETOUR
DU SENS
1. Autonomie et vision partage
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Nanmoins, mme si la gestion par processus conduit accorder une large place lautonomie
des acteurs, cette autonomie doit rester contenue dans les limites des orientations stratgiques et
de la mission dfinis par ltablissement (Maroy, 1997). Au risque de crer, linstar des cercles
qualit, une profonde dsillusion des acteurs de la chane de production de soins (Mispelblom
Beyer, 1999), lautonomie supplmentaire accorde aux individus dans le cadre des dmarches
par processus ne doit pas se confondre avec une opration de dmocratisation de lentreprise,
dans laquelle employs et direction dcideraient ensemble des orientations stratgiques ou
managriales.
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Se pose ainsi la question du sens donn aux oprations danalyse et de reconfiguration des
processus lhpital. La question est dautant plus prgnante que les dmarches daccrditation
lhpital mettent laccent sur la conformit des rfrentiels externes dont la validit est
prsente comme inquestionnable, au risque de driver vers le processisme (Harrington,
1991), autrement dit le culte de loutil pour loutil. Puisque la valeur produite par le processus de
prise en charge sera interprte in fine de faon unique par un client donn (Lorino, 1996), il
revient ltablissement de dfinir une vision unique de la valeur dsire, qui constituera la
boussole des actions individuelles et collectives.
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Sinterroger sur la valeur dune prise en charge revient sinterroger sur le lien entre les besoins
implicites ou explicites, conscients ou inconscients de ltre humain et la satisfaction apporte par
ladite prise en charge (De Radkowski, 1987). Longtemps rduite une opposition entre la vision
en termes de sant publique et defficience des tutelles et la vision en termes defficacit des
mdecins, la question devient aujourdhui plus aigu sous leffet de lirruption du patient en tant
quacteur part entire du systme.
2. La valeur entre efficacit et efficience
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Comme dans les autres services publics, ltat, en tant que porte-parole de la volont gnrale, se
substitue au citoyen et joue un rle central dans la dtermination de la valeur attendue des prises
en charge (Lorino, 1999): le rgulateur du systme sanitaire dtermine les besoins attendus en
termes de sant publique, et planifie ensuite les activits et les moyens ncessaires pour y
rpondre dans un souci defficience. Cette vision de la valeur est dcline et adapte au niveau
rgional par lintermdiaire des cartes sanitaires et des schmas rgionaux dorganisation
sanitaires (SROS) qui fixent des indicateurs quantitatifs et qualitatifs. Elle est ensuite soumise
linterprtation locale de chaque tablissement au travers du projet dtablissement et du contrat
pluriannuel dobjectifs et de moyens. Dans ce cadre-ci, les besoins noncs par le rgulateur se
trouvent confronts aux reprsentations et linterprtation des acteurs de la prise en charge, et
en particulier la vision mdicale de la valeur, centre sur la recherche de lefficacit et la
rduction des risques cliniques (Minvielle, 1995). Dune certaine faon, les orientations arrtes
dans le projet mdical et plus largement dans le projet dtablissement rsultent dun compromis
entre ces deux conceptions de la valeur, lune centre sur la recherche de lefficience, lautre sur
lefficacit clinique.
3. Le patient, angle mort de la valeur
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Nanmoins, la manire du paradigme de contrle traditionnel qui liminait le client en posant
ses comportements comme compltement modlisables, la tentation est grande pour le corps
mdical comme pour les tutelles dvacuer le patient et son regard et de lui substituer leurs
visions dexperts censs mieux connatre que le patient lui-mme ses besoins et ses attentes.
Labsence de consultation systmatique des usagers, qui, avant la rforme davril 1996, ntaient
mme pas associs au conseil dadministration des hpitaux, dans les processus de planification
sanitaires, dont lobjet premier est pourtant de faire correspondre les quipements aux besoins de
la population, est cet gard particulirement rvlatrice de ce comportement. ladministration
le rle de dfinir les besoins du citoyen, aux mdecins celui de dfinir les besoins du patient. Le
malade constitue le tiers absent (Claveranne, 1996) du jeu de la ngociation entre mdecins et
administration, entre financeurs et prestataires de services, tiers paradoxalement omniprsent en
ce quil sert dalibi commode aux manuvres et arguments des uns et des autres.
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Lensemble de la dmarche de soins repose sur une vision idalise et hypothtique de la
demande labore par le corps mdical et/ou ladministration et le plus souvent dconnecte des
besoins et attentes effectives des patients (voir figure 2). Conforts dans leur dmarche par des
valuations fonctionnelles qui viennent questionner ladquation des spcifications de la prise en
charge des demandes sans questionner la ralit de ces demandes, les acteurs, forts de leurs
certitudes, nont plus qu questionner la mise en uvre pratique des rponses envisages au
moyen des valuations de pratiques.
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Le dveloppement des enqutes de satisfaction, sil fait clater au grand jour le hiatus entre les
besoins effectifs des patients et les rponses apportes par le systme de sant, ne met pas fin
pour autant ce systme tautologique. Habitus penser pour le patient, les acteurs rpondent au
dcalage en accroissant et en raffinant la complexit de leurs rponses, sans remettre en cause la
pertinence mme de ces rponses vis--vis des besoins effectifs du patient. Ce phnomne trouve
une illustration dans lamnagement de plus en plus luxueux des salles dattente des hpitaux
prsente comme une rponse aux plaintes des malades lasss des attentes interminables, alors
que le souhait des malades est de ne plus attendre.
Figure 2 - DES BESOINS DU PATIENT LACONCEPTION DU SERVICE DE SOINS
PRODUCTEUR DE SOINS PATIENT

CONCLUSION
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Les spcificits de la production hospitalire ne constituent pas un obstacle dirimant la mise en
uvre de la gestion des processus lhpital. Bien au contraire, lirruption du patient en tant
quacteur part entire du systme de sant sous leffet conjoint de lintensification de la
concurrence qui multiplie les opportunits de choix et de comparaison, de la monte du
consumrisme, et des rformes juridiques davril 1996 et de mars 2002 qui consacrent les droits
des patients, rend plus que jamais ncessaire ladaptation des modes dorganisation autour dune
rflexion sur la valeur des prestations proposes par les tablissements de sant. Le succs des
dmarches processus lhpital repose sur la capacit donner du sens ces dmarches au
travers dune vision unique qui passe par une (re)dfinition de la valeur des prises en charge
intgrant non seulement la vision mdicale et la vision tutlaire, mais surtout la vision des
patients. Ceci suppose une action non seulement en aval de la prise en charge mais aussi en
amont par lintermdiaire dvaluations pousses et rigoureuses des besoins du patient.
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Si cette proccupation rejoint celles des autres organisations du secteur non-concur-rentiel
(Lorino, 1999), lhpital sen distingue cependant dans les consquences pratiques. Alors que les
services publics cherchent btir des organisations plus flexibles et plus transversales pour mieux
rpondre aux aspirations des citoyens des prestations plus diffrenties et personnalises,
lenjeu pour lhpital consiste stabiliser les modes de prises en charge tout en prservant la part
dadaptation et dinnovation requise par chaque trajectoire individuelle. Seule une dmarche
participative danalyse des processus par des groupes pluridisciplinaires peut faire merger de
nouvelles faons de faire-ensemble acceptables et mtabolisables par les acteurs au travers dun
double mouvement de dconstruction/reconstruction de leurs pratiques individuelles et
collectives. Le processus dcrit et formalis constitue un cadre intgrateur des diffrentes
reprsentations individuelles des acteurs de la prise en charge, une communaut dapprentissage
permettant de (re)construire, dexpliciter et de formaliser, partir de la confrontation des
diffrentes interprtations locales, une thorie daction commune.
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Nanmoins, aussi sduisant soit-il, lenjeu de la transversalit port par la gestion par les
processus passera par la ncessaire refonte des structures dautorit. La matrise effective des
modes de prise en charge reposera en grande partie sur la capacit des tablissements faire
cohabiter lautorit des chefs de service et lautorit de vritables responsables de processus
mme de faire travailler ensemble des corps de mtier diffrents en dpit des intrts
corporatistes et des luttes de territoires.

BIBLIOGRAPHIE
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Rsum
anais
En quoi la mise en uvre de la gestion par processus lhpital ncessite de prendre en compte les spcificits
des modes de production de soins autour dun rapport la norme revisit et dune dmarche de rflexion autour
de la valeur des prises en charge? Dans quelle mesure le management par les processus ne reconstitue-t-il pas le
processus de cration de valeur autour de lorganisation des soins, et non plus autour de leur seul contenu. Cet
article en prsente une premire synthse.
Plan de l'article
1. I. LES ENJEUX DE LAFORMALISATION DES PRISES EN CHARGE
2.
1. 1. Les spcificits des processus hospitaliers
2. 2. La ncessit de la normalisation
3.
3. II. LES OBSTACLES LADMARCHE PROCESSUS
4.
1. 1. La connotation mdicale du processus
2. 2. La confusion protocole/procdure
3. 3. Lobsolescence des savoirs et la lgitimit des procdures
4. 4. De la procdure son excution : les limites de lcrit
5. III. UN NOUVEAU RAPPORT LA NORME ?
6.
1. 1. Les limites de la rationalit substantielle
2. 2. Les spcificits de la procduralisation lhpital
3.
7. IV. LA VALEUR DES PRISES EN CHARGE OU LE RETOUR DU SENS
8.
1. 1. Autonomie et vision partage
2. 2. La valeur entre efficacit et efficience
3. 3. Le patient, angle mort de la valeur
9. CONCLUSION