Gua de Referencia

Rpida

Diagnstico y Tratamiento de
la Fractura Cerrada de Hmero Proximal
en el Adulto

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-576-12
 Diagnstico y Tratamiento de la Fractura Cerrada de Hmero Proximal en el Adulto

Gua de Referencia Rpida

S42.2 Fractura De Hmero Cuello Anatmico O Quirrgico
GPC
Diagnstico y Tratamiento de Fractura de Hmero Proximal Cerrada en el
adulto Joven
ISBN en trmite

DEFINICIN

Fractura de Humero proximal cerrada: Lesin sea caracterizada por una solucin de continuidad
a nivel del tercio proximal del humero que puede incluir lesiones de la cabeza humeral, tuberosidad
mayor y menor, as como la porcin diafisiaria proximal del mismo.

DIAGNSTICO

Realizar una evaluacin clnica completa que incluya: historia clnica (edad y mecanismo de
lesin) y la exploracin fsica del hombro afectado, poniendo atencin al edema, limitacin
funcional y la actitud de la extremidad que puede orientar hacia una lesin sea con
desplazamiento.
Realizar una exploracin neurovascular detallada del miembro superior, comprobando los pulsos
perifricos e interrogando al paciente sobre la aparicin o no de parestesias y prdida de la
sensibilidad en la porcin distal del miembro.
Solicitar radiografas en proyeccin anteroposterior del hombro (perpendicular al plano de la
escpula)y proyeccin transtorcica, o el perfil escapular.
En caso de duda en cuanto a la fragmentacin y desplazamiento de la fractura del hmero
proximal, realizar una Tomografa Axial Computarizada (TAC).
Efectuar Resonancia Magntica Nuclear (RMN), cuando las radiografas simples no demuestran
una fractura del hmero proximal y exista sospecha clnica de lesin sea oculta (sin
desplazamiento) intra o extra articular, as como para descartar el desgarro del manguito
rotador.
Categorizar las fracturas del hmero proximal de acuerdo a la clasificacin de Neer, (Cuadro 1).

TRATAMIENTO
Establecer la modalidad del tratamiento de acuerdo a:

La edad del paciente

La calidad sea
El desplazamiento y nmero de fragmentos de la fractura.
La comorbilidad del paciente
La presencia de lesiones asociadas

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TRATAMIENTO CONSERVADOR:

Paciente con mala calidad sea

Desplazamiento nulo o mnimo de los fragmentos
Fracturas reductibles y estables.
Pacientes con fractura de hmero proximal en los que no se logr la reduccin satisfactoria de la
fractura se realizara tratamiento quirrgico.
Pacientes con baja demanda funcional o elevado riesgo quirrgico.
Pacientes con fracturas desplazadas de dos, tres y cuatro fragmentos, con alto riesgo quirrgico.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

1. Seleccionar la modalidad del tratamiento quirrgico con base a lo especificado en el cuadro II.
2. Vigilar en los primeros meses del postoperatorio datos clnicos de infeccin del sitio quirrgico,
as como datos compatibles con lesiones neurovasculares, y en los controles radiogrficos datos
de prdida de la reduccin. En un periodo de 6 meses en adelante vigilar la presencia de datos
clnicos de: necrosis avascular de la cabeza humeral, migracin del material de osteosntesis,
consolidacin viciosa, seudoartrosis, capsulitis adhesiva y artrosis gleno-humeral.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO:

Para control del dolor utilizar en el posoperatorio:

En dolor leve: paracetamol, o tramadol, as como antiinflamatorios no esteroideos
(diclofenaco, naproxeno,piroxicam).
En dolor moderado: analgsicos tipo opioides (buprenorfina y nalbufina) en combinacin
con analgsicos anti-inflamatorios no esteroideos.

Para profilaxis antimicrobiana en pacientes candidatos a procedimientos quirrgicos:

Cefazolina 1 o 2 gramos pre induccin, continuar 1 gramo cada 8 hrs por 24 hrs.
Antibiticos alternativos: Preinduccin, cefalotina 1 o 2 gr.y, continuar 1 gr. cada 6 horas
por 24 horas.
Alergia a beta-lactmicos: Preinduccin, clindamicina 600 mg y, continuar 600 mg cada 8
horas por 24 horas

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Individualizar la rehabilitacin, teniendo en cuenta: edad, ocupacin, requerimientos funcionales,

extremidad dominante, calidad sea, estabilidad de la fractura, dispositivo de fijacin y las
condiciones de los tejidos blandos. Supervisin por mdicos de medicina fsica y rehabilitacin

En pacientes con tratamiento conservador: los ejercicios de movilizacin activa iniciar a las 3
semanas con movimientos de circunduccin pasiva y activa de la articulacin glenohumeral; y
movilizacin activa de codo, mueca y mano.
Cuando exista evidencia de consolidacin sea: realizar ejercicios activos asistidos con
abduccin del brazo a ms de 90 y la rotacin externa iniciarla a las 6 u 8 semanas e iniciar con
movilizacin activa posterior a 4 o 6 semanas de ocurrida la fractura.
En pacientes con tratamiento quirrgico: inmovilizacin por 4 semanas, iniciar movilizacin

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activa a la quinta semana y enviar al especialista en rehabilitacin los casos que ameriten.
En pacientes con osteosntesis estables: indicar movilizacin activa gentil, con movimientos en
pndulo y elevacin anterior del brazo.
En pacientes con fracturas de 3 y 4 fragmentos: inmovilizar por 4 a 6 semanas, haciendo
hincapi al paciente que deber realizar movimientos activos de codo, mueca y mano.
Movilizacin activa posterior a la intervencin al contar con evidencia radiogrfica de
consolidacin, a las 8 semanas del procedimiento quirrgico.
En pacientes sometidos a hemiartroplasta la movilizacin precoz, inicia con movimientos
pasivos de circunduccin del hombro; y movilizacin activa iniciar a las 6-8 semanas, con
evidencia de consolidacin de las tuberosidades.

DIAS DE INCAPACIDAD
El tiempo del certificado temporal del trabajo de un paciente con fractura cerrada de hmero
proximal, comprende un periodo de 28 a 119 das, dependiendo del tipo del tratamiento y actividad
laboral.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

El paciente con antecedente de mecanismo de lesin y cuadro clnico de fractura del hmero
proximal, corroborado con estudio radiolgico: enviar, al segundo nivel para valoracin por el
servicio de traumatologa y ortopedia.
En unidades mdicas de segundo nivel que no cuenten con el servicio de ortopedia, referir a los
pacientes con diagnstico de fractura del hmero proximal al tercer nivel de atencin.
En los pacientes con fractura del hmero proximal; colocar un cabestrillo o vendaje de Velpeau
en la extremidad afectada, y administrar para el control del dolor ya sea paracetamol va oral
(500 mgs.), diclofenaco I.M (75 mgs), o ketorolaco I.M (30 mgs); y enviar al servicio de
urgencias del segundo nivel de atencin mdica, que cuente con la infraestructura y recursos
necesarios para la resolucin de esta patologa. En caso contrario enviarlo al tercer nivel de
atencin.
Enviar al paciente que recibi tratamiento conservador de fractura del hmero proximal al
servicio de medicina fsica y rehabilitacin, a las 4 o 6 semanas de la lesin inicial; indicando
realizar ejercicios en sentido pendular de la extremidad afectada y tratamiento del proceso
inflamatorio residual.
Pacientes con 4 a 6 semanas de posoperados de fractura cerrada del hmero proximal, enviar al
servicio de medicina fsica y rehabilitacin, para fortalecimiento muscular, y tratamiento del
edema residual.
Pacientes con reduccin abierta por fractura del hmero proximal, enviar a las 4 a 6 semanas al
servicio de medicina fsica y rehabilitacin, con indicacin de ejercicios de fortalecimiento
muscular y tratamiento del proceso inflamatorio residual.
Con recuperacin funcional completa, referir al paciente al primer nivel de atencin; y en caso
de haber alguna secuela referir al paciente al segundo nivel de atencin para su evaluacin.

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CUADRO I
Cuadro I. Clasificacin de Neer Para Fracturas del Hmero Proximal.

Categora Descripcin
Grupo I No desplazadas

Grupo II Fractura del cuello anatmico con desplazamiento (dos fragmentos)

Grupo III Fractura del cuello quirrgico con desplazamiento y angulacin o fragmentada
Grupo IV Fractura del troquter:
- Con desplazamiento (dos segmentos)
- Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico (tres
segmentos)
- Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico y del troqun (cuatro
segmentos)

Grupo V Fractura del troqun:

- Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico sin
desplazamiento (dos segmentos)
- Con desplazamiento y fractura del cuello quirrgico con
desplazamiento (tres fragmentos)
- Con desplazamiento y fractura desplazada del cuello quirrgico y
del troquter (cuatro segmentos)

Grupo VI Fractura-luxacin con desplazamiento anterior

Fractura-luxacin con desplazamiento posterior
Fractura de la superficie articular (impresin y head-splitting)
*Fractura impactada en valgo
* Green A, Aaron D. Upper Extremity. Current Concepts in Evaluation and Management of Proximal Humeral Fractures.
Current Orthopaedic Practice, 2010; Vol. 21; 5: 435-442.

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Cuadro II. Tratamiento Quirrgico en Fracturas Cerradas del Humero Proximal

Tipo de fractura Condicin o variante Modalidad de tratamiento

Fractura no Conservador
desplazada
Dos fragmentos cuello a)Buena calidad sea Reduccin abierta y fijacin interna (RAFI)
anatmico b) Mala calidad sea Hemiartroplastia
Dos fragmentos a)Reductible y estable Reduccin cerrada e inmovilizacin
desplazada cuello
quirrgico b)Reductible inestable Reduccin cerrada y clavos percutneos

c)Irreductible RAFI (Sutura en banda de tensin o alambre

con o sin clavos)
Dos fragmentos >0.5 cm. >45 RAFI
troquter
Dos fragmentos de > 10mm. bloqueo de rotacin RAFI
troqun interna
Fracturas de 3 4 No candidato a ciruga Conservador
fragmentos. Fractura impactada en valgo: Conservador
Estable troquiter, no desplazado.

Fractura impactada en valgo: Reduccin cerrada y fijacin percutnea

Troquiter inestable. RAFI
Fractura desplazada, RAFI reduccin cerrada y fijacin
Buena calidad sea percutnea

Fractura desplazada, Hemiartroplastia

Mala calidad sea
Fracturas de superficie <20% Conservador
articular: Impresin, 20-40% Reduccin abierta

Head-Splitting, >40% Hemiartroplastia

Fractura- luxacin, Buena calidad sea Reduccin abierta y fijacin interna

Cuello anatmico: Mala calidad sea Hemiartroplasta
Fractura- luxacin, En 3 o 4 fragmentos, Reduccin abierta fijacin interna
Cuello quirrgico: Buena calidad sea
En 3 o 4 fragmentos, Conservador vs. hemiartroplasta
Mala calidad sea
Nho S, Brophy R, Barker J, Cornell C, MacGillivray J. Management of Proximal Humeral Fractures Based on Current
Literature. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:44-58.

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ALGORITMOS