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Diagnstico e Tratamento da

Tromboembolia Pulmonar (TEP) Aguda

Hugo Hyung Bok Yoo


Disciplina de Pneumologia
Faculdade de Medicina de Botucatu
Universidade Estadual Paulista-UNESP
Mtodos de Diagnstico na TEP
1960
Arteriografia pulmonar
Flebografia
1970
Cintilografia V/Q
Ecocardiografia
1980
Ultrassonografia MMII

Dmero D 1990

TC detector simples
RM 2000
Probabilidade Clnica
TC multidetectora
2010
SPECT V/Q
Hoje
Efeito da TC no diagnstico da TEP
n=1880 com TEP 2005-2008 (EUA)

Angio TC: 88%

Arteriografia: 4,8%

Cintilo V/Q: 4,4%

TVP: 2,7%

Angio RM: 0,1%

Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-706


Cintilografia Pulmonar V/Q
Gestantes, alrgicos, doena renal grave, mieloma,
claustrofbicos e obesos
Normal exclui TEP
Alta probabilidade confirma TEP
RX trax normal: cintilografia perfusional
Diagnstico em 30-50% dos casos

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48


Ecocardiografia

Estratificao de risco
Se normal, exclui TEP como causa de instabilidade
hemodinmica
Diagnstico diferencial (Choque)

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48


Dmero D Elevado Dmero D Normal
Elevado

Idade avanada
Gravidez
Traumas No deve ser TEP !
Ps-operatrio
Neoplasia
Estados Inflamatrios
Pode ser TEP??
Sensibilidade de Dmero D para TEP:
efeito da localizao do mbolo

de Mony et al. AJRCCM 2002;165:345-8


Dmero D ajustado para idade

3346 com suspeita de TEP

Idade x 10 g/l (>50 anos)

Excluso de 6,4% para 30% ( 75 anos)

Righini M et al. JAMA 2014; 311:1117-24


Ultrassonografia Compressiva MMII

Sensibilidade > 90% e Especificidade 95% (sintomticos)


Deteco TVP em 30-50% com TEP
TVP proximal: anticoagulao sem teste adicional
Instveis, TC contra indicada (contraste, irradiao)

Qaseem A, et al. Ann Intern Med 2007; 146:454-458


2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
Quadro clnico inespecfico
Sinais/Sintomas Com TEP Sem TEP
(n=1880) (n=528)

Dispneia 50% 51%


Dor Pleural 39% 28%
Tosse 23% 23%
Febre 10% 10%
Hemoptise 8% 4%
Sncope 6% 6%
Dor/Sinal TVP 30% 23%
Pollack CV, et al. EMPEROR. J Am Coll Cardiol 2011;57:700-706
Suspeita de TEP na sala de emergncia

65% No Confirmados

35% Confirmados

Konstantinides SV, et al. J Am Coll Cardiol 2016; 67:976-90


Regra de Predio Clnica para TEP
Critrio de Wells Original Simplificada
TEP/TVP prvia 1,5 1
FC 100 bpm 1,5 1
Cirurgia/Imobilizao < 4 semanas 1,5 1
Hemoptise 1 1
Cancer ativo 1 1
Sinais TVP 3 1
TEP provvel 3 1
Baixa <2
Intermediria 2-6
Alta >6
TEP Improvvel 4 0-1
TEP Provvel >4 2
Confirmao de TEP (Probabilidade Pr-Teste)

Alta Probabilidade: 65%


Intermediria Probabilidade: 30%
Baixa Probabilidade: 10%

TEP Provvel: 50%


TEP Improvvel:12%

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83:416-420


Ceriani E et al. J Thromb Haemost 2010; 8: 957-970
Angio TC

Sensibilidade 83%-100% e Especificidade 89-96%


Superdiagnstico
Falsos positivos (26%)
Stein PD et al. NEJM 2006;354:2317-2327
Wiener RS et al. Arch Intern Med 2011; 171 (9): 831-837
Hutchinson BD, et al. AJR 2015;205:271-7
Complicaes da anticoagulao
Taxa/1.000.000
adultos

6 Angio TC

5 Gerais
4
GI
3

2
Trombocitopenia
1
IC
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Wiener RS et al. Arch Intern Med 2011; 171 (9): 831-837


Angio RM

Sensibilidade 78%; Especificidade 99%


25% tecnicamente inadequada
Pouca resoluo espacial
Indicada para alrgicos ao contraste iodado

Stein et al. PIOPED III. Ann Intern Med. 2010;152:434-443


SPECT V/Q
(single photon emission computed tomography)

SPECT V/Q vs Cintilo V/Q

Melhor resoluo
SPECT V/Q :sensibilidade 100%; especificidade 87%
Cintilo V/Q: sensibilidade 64%; especificidade 72%

Gutte H et al. Nucl Med Commun 2010;31:82-6


Anticoagulao precoce reduz a
mortalidade na TEP aguda

20%

Heparina no PS
15% Heparina aps a admisso

10%

5%

0%
Mortalidade Mortalidade
hospitalar 30 dias

Smith SB, et al. Chest 2010;137:1382-1390


Risco de mortalidade precoce na TEP aguda

Instabilidade hemodinmica
(Choque/Hipotenso)

PAS < 90mmHg


ou
PAS 40mmHg (pelo menos por 15 min)

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48


Risco de mortalidade precoce na TEP aguda

Instabilidade hemodinmica
(Choque/Hipotenso)
No Sim
Risco no alto Risco alto
(>15%)
Intermedirio Baixo
(3-15%) (<1%)

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48


ndice de Severidade da Embolia Pulmonar (PESI)
mortalidade em 30 dias/local do tratamento

PESI PESI S-PESI S-PESI


N Pacientes 10.354 953
Baixo Risco I-II ( 85) 2,1% 0 1,0%
Alto Risco III-V (>85) 14% 1 11%

Jimenez et al. Arch Intern Med 2010; 170:1383-1389


Classificao de Risco de Mortalidade Precoce

Parmetros de risco e escores


Risco de mortalidade
precoce Choque/ PESI III-V DVD Biomarcadores
Hipotenso sPESI 1 (Eco/TC)
Alto + + + +
Intermedirio Alto - + + +
Baixo - + +/- +/-
Baixo - - - -

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48


Suspeita TEP com instabilidade hemodinmica
2014 ESC Guidelines
Angio TC disponvel

No Sim

Sobrecarga VD (Eco)

No Sim
Angio TC disponvel Angio TC
e estvel
Sem outro teste
disponvel/instvel + -
Procurar outra Reperfuso Procurar outra
causa primria causa

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48


Tromblise vs Anticoagulao
(Mortalidade)

Chatterjee S et al. JAMA. 2014;311(23):2414-2421


Tromblise vs Anticoagulao (p 0,05)

Desfecho Tromblise Anticoagulao


Sangramento Maior 98/1061 (9,24%) 36/1054 (3,42%)

HIC 15/1024 (1,46) 2/1019 (0,19%)

Recorrncia 12/1024 (1,17%) 31/1019 (3,04%)

Idade > 65 anos

Sangramento Maior 87/673 (12,93%) 27/658 (4,10%)

Risco Intermedirio

Mortalidade 12/866 (1,39%) 26/889 (2,92%)

Sangramento Maior 67/866 (7,74%) 20/889 (2,25%)

Chatterjee S et al. JAMA. 2014;311(23):2414-2421


Quando indicar tromblise em normotensos
(risco intermedirio-alto) ?

Quando h sinais de deteriorao crdio-pulmonar:


piora da dispneia, troca gasosa, confuso, oligria, DVD
progressiva ou aumento dos biomarcadores

Sempre
monitorizados!

Meyer G, et al. PEITHO. NEJM 2014;370:1402-11


2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
10th ACCP Chest 2016;149:315-352
Suspeita TEP sem instabilidade hemodinmica
2014 ESC Guidelines
Probabilidade Clnica TEP

Baixa/Intermediria TEP/ Alta Probabilidade TEP/


TEP Improvvel TEP Provvel

Dmero D ajustado

Normal Elevado Angio TC

Angio TC

Sem TEP TEP confirmada


Sem TEP Confirmada
Sem
Sem Tratamento tratamento/ Tratamento
tratamento Investigao
adicional
Contra-indicaes da Tromblise
ABSOLUTAS
Sangramento interno em atividade, excetuando-se menstruao
Suspeita de disseco artica
Traumatismo craniano recente ou neoplasia intracraniana
Histria de AVCh em qualquer poca, ou de outros eventos cerebrovasculares, nos
ltimos doze meses
RELATIVAS
Hipertenso arterial grave, no controlada, acima de 180/110 mmHg
Gravidez
Histria de AVC, tumor, trauma ou neurocirurgia
Ditese hemorrgica conhecida que possibilite sangramento
Uso de anticoagulante (warfarin) com RNI>2
lcera pptica ativa
Sangramento interno recente (2 a 4 semanas)
Uso de estreptoquinase nos 24 ltimos meses
Grande cirurgia at 3 semanas
Punes vasculares no compressveis
Catter Ultrassnico (EkoSonic)

Engelberger RP & Kucher N. Eur Heart J 2014;35:758-764


Risco Intermedirio/Baixo

Risco Alto Tromblise (rt-PA)/


(Macia) Embolectomia

Risco Tromblise (rt-PA)


Intermedirio HNF (IV/SC)
(Submacia) HBPM (SC)
Fondaparinux (SC)
Risco Baixo Rivaroxabana (VO)
(No macia) Apixabana (VO)
Dabigatrana (VO)
Edoxabana (VO)
Meyer G, et al. PEITHO.NEJM 2014;370:1402-11
2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48
10th ACCP Chest 2016;149:315-352
Risco Intermedirio/Baixo

Fase Aguda A longo prazo

HNF IV ou SC
HBPM SC
HNF IV SC
Fondaparinux
Rivaroxabana
HBPM SCVO
Apixabana VO Anticoagulante oral (AVK)
3-7dias
5 dias
3 meses
Dabigatrana VO
Edoxabana VO

2014 ESC Guidelines. Eur Heart J 2014; 29:1-48


10th ACCP Chest 2016;149:315-352
Concluses

Dimero D ajuastado para idade


Alta probabilidade clnica + Tc normal exclui diagnstico
Baixa/Intermediria Probabilidade + DD normal exclui diagnstico
Dmero D elevado = Pode ser TEP?
Dmero D normal = No deve ser TEP!
Ecocardiografia: estratificao de risco (DVD)
Anticoagulao precoce
TEP com instabilidade hemodinmica = tromblise
TEP sem instabilidade + DVD +Biomarcadores = tromblise (dose baixa?)
Novos anticoagulantes orais no dependentes de vit K (risco baixo/interm)
hugo@fmb.unesp.br