PENGURUS DAERAH JAWA BARAT

ASOSIASI RUMAH SAKIT DAERAH SELURUH INDONESIA

(ARSADA)
Sekretariat : RSUD R. Syamsudin, S.H. Kota Sukabumi Kode Pos 43113 Telp. 0266 225181 Fax

0266 212988 Email: info.arsada.jabar@gmail.com http://arsada-jabar.blogspot.com

PENGKAJIAN NAMA : NO RM :
KEPERAWATAN
UMUR :
PRA SEDASI
ASAL RUANGAN :

A. Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/mnt
Respirasi : x/mnt
o
Suhu : C
B. Riwayat penyakit terdahulu :
C. Riwayat alergi :
D. Data focus pemeriksaan fisik :
E. Diagnose dan indikasi :
F. Rencana operasi :
G. Kelengkapan administrasi/ penunjang pasien
Buku status/ medical record : ada/ tidak
Surat ijin tindakan operasi : ada/ tidak
Surat persetujuan KB : ada/ tidak
Paket operasi : ada/ tidak
Perlengkapan ibu dan bayi : ada/ tidak
Gigi palsu : ada/ tidak
Gol Darah : A / B / AB / O Rh + / -
Jenis darah : PRC / WB / FFP / Trombosit Jumlah
Labu
Infuse : Lancar / tidak
Puasa : ya/ tidak
Cukur : ya/ tidak
H. Data penunjang
Hasil Lab : ada/ tidak
USG : ada/ tidak
I. Theraphy
1.
2.
J. Aspek psikologis :