Captulo 4

Cncer de mama
Miguel Martn
Servicio de Oncologa Mdica
Hospital Clnico Universitario San Carlos, Madrid

El cncer de mama es un tumor muy frecuente, ya que afecta a una mujer de cada 12 en
Espaa y a una de cada ocho en EE.UU. De hecho, es rara la persona que no tiene una
amiga, familiar o conocida que haya sufrido la enfermedad. El cncer de mama constituye
un problema mdico y tambin social y econmico de gran importancia, por su frecuencia
y por afectar a menudo a mujeres en la edad media de la vida (dcada de los 50 aos), que
tienen grandes responsabilidades familiares y econmicas. Es muy necesario que las mujeres
espaolas, y no slo las personas que han sufrido la enfermedad, tengan el mximo de in-
formacin sobre esta enfermedad, para que puedan en su caso afrontarla o ayudar a sus fa-
miliares y conocidos a afrontarla, con un espritu realista y positivo. El cncer de mama es
una enfermedad curable en la mayora de los casos. Se calcula que ms del 70% de las
mujeres diagnosticadas de cncer de mama en Espaa estn vivas a los 10 aos del diagns-
tico, y la mayora estn curadas de su enfermedad. La posibilidad de curacin depende de
dos factores: la precocidad del diagnstico y una teraputica correcta. Por ello, es vital que
tanto las mujeres espaolas en general como las mujeres afectas de cncer de mama reciban
una informacin precisa y cientfica sobre esta enfermedad. Esta monografa ofrece una
excelente oportunidad para ello.

El cncer de mama es hereditario?

Se sabe que existen familias en las que hay un gran nmero de casos de cncer de mama y
ovario, y en muchas de estas familias la predisposicin a padecer la enfermedad realmente es
hereditaria, es decir, se trasmite de madres a hijas. Se han encontrado mutaciones en los genes
BRCA-1 y BRCA-2 y otros genes en muchas de estas familias, aunque no en todas. El estudio
de la presencia de mutaciones tiene inters porque si existen puede estimarse con mayor precisin el
riesgo de padecer cncer de mama, y por ello pueden tomarse decisiones teraputicas. Por ejem-
plo, se sabe que la mastectoma bilateral profilctica y la ovariectoma reducen el riesgo de pa-
decer cncer de mama en mujeres con estas mutaciones, por lo que son terapias que, pese a su
radicalidad, deben ser tenidas en cuenta.
Pese a todo, los casos de cncer de mama hereditario no alcanzan el 10% del total de los
casos de cncer de mama. El resto (ms del 90%) no son hereditarios, denominndose espo-
rdicos, y se deben a factores ambientales ms que familiares. La menarquia (primera regla)
precoz, la menopausia tarda, el tener el primer hijo despus de los 25 aos de edad o no
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tener hijos, y la terapia hormonal sustitutiva de larga duracin son factores que aumentan el
riesgo de padecer cncer de mama. El consumo de alcohol y la obesidad tambin se asocian
con un mayor riesgo.

Cundo hay que realizarse mamografas?

Hay un consenso general de que todas las mujeres deben hacerse una mamografa anual a
partir de los 50 aos de edad aunque no presenten ningn sntoma de cncer de mama. Es lo que
se denomina cribado (screening en ingls). Muchas instituciones y sociedades cientficas, inclu-
so, recomiendan iniciar este cribado a los 40 aos de edad. Las mamografas, no obstante, son
menos eficaces para detectar el cncer de mama en las mujeres ms jvenes (que an tienen
ciclos menstruales), a causa de la densidad del tejido mamario. Por ello, en estas mujeres a menu-
do la mamografa se complementa con una ecografa o se sustituye por una resonancia magn-
tica nuclear mamaria.

Qu sntomas da un cncer de mama?

El sntoma ms usual es un bulto en una mama de nueva aparicin. No obstante, es necesario
recordar que la mayora de los bultos que aparecen en mujeres que menstran no son cancerosos.
Por el contrario, en las mujeres menopusicas, la aparicin de un bulto en una mama debe ser
considerada sospechosa. Otros sntomas que deben hacernos acudir al mdico son la secrecin
por el pezn, en particular si es oscura, los cambios en la piel (como la denominada piel de
naranja, la retraccin de la piel en algn punto de la mama al levantar los brazos, el enrojeci-
miento cutneo persistente), la retraccin del pezn de nueva aparicin, el aumento de volumen
de la mama en relacin con la mama opuesta. Estos cambios se detectan ms fcilmente si la
mujer se explora ambas mamas una vez al mes.

Cmo se diagnostica el cncer de mama? .

Qu es una biopsia?
El diagnstico definitivo del cncer de mama debe realizarse siempre por el estudio con mi-
croscopio de una biopsia de la zona sospechosa. Una biopsia es un fragmento de tejido que se
obtiene mediante ciruga o mediante extraccin con una aguja gruesa. No obstante, para llegar a
la biopsia, tiene que existir antes la sospecha de que existe un cncer y a esto puede llegarse
mediante diversas tcnicas. La ms usual, la mamografa, es una radiografa en dos proyecciones
de la mama (Fig. 1). Tiene una gran sensibilidad para detectar el cncer, en particular en mu-
jeres menopusicas, cuyas mamas son poco densas. La mamografa a menudo se complementa
con otras tcnicas, como la ecografa, en particular en mujeres con mamas densas. La resonan-
cia magntica nuclear mamaria es una tcnica diagnstica que va adquiriendo cada vez ms
prestigio en el diagnstico del cncer de mama. Es muy til en mujeres jvenes y para detectar
la presencia de varios focos de cncer, con vistas a seleccionar a las pacientes que pueden ser
candidatas a ciruga conservadora de la mama. Cuando alguna de estas tcnicas sugiere la
existencia de un cncer de mama, puede realizarse una puncin/aspiracin de la lesin con
aguja fina (PAAF) para obtener y analizar clulas del tejido sospechoso. La PAAF puede pro-
porcionar informacin til para sospechar la existencia de cncer, pero no se considera una

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Figura 1. Mamografa mostrando un cncer de mama.

prueba definitiva por s misma de este diagnstico. Como dijimos anteriormente, la prueba
definitiva de la existencia de cncer es la biopsia, que permite analizar al microscopio una
muestra amplia de tejido. Esta biopsia puede hacerse en el quirfano, con la paciente anestesia-
da, y puede verse al microscopio durante el mismo acto operatorio (biopsia intraoperatoria),
procediendo a un tratamiento oncolgico si se confirma la existencia de cncer. En ocasiones,
puede hacerse con anestesia local mediante una aguja gruesa, ayudndose si es necesario de un
control con ecografa o mamografa para localizar la lesin sospechosa. La ventaja de disponer
de un diagnstico de certeza de cncer antes de proceder a la intervencin quirrgica es que la
paciente puede discutir con el mdico las diferentes opciones de tratamiento inicial (quirrgico
o mdico) antes de entrar en el quirfano.

Tengo un cncer de mama y me van a operar. .

Me extirparn la mama? Podr reconstruirme despus?
Actualmente, se considera que el tratamiento quirrgico de eleccin del cncer de mama es
la denominada ciruga conservadora de la mama. Esta ciruga consiste en una extirpacin del
ndulo tumoral con mrgenes libres suficientes sin extirpar el resto de la mama. Este tipo de
ciruga puede realizarse siempre que el tumor no mida ms de 3 cm y la mama sea suficien-
temente grande para permitir un adecuado resultado cosmtico (Fig. 2). Existen una serie de
contraindicaciones a la conservacin de la mama, como la presencia de carcinoma in situ ex-
tenso (una forma de cncer) o la existencia de mltiples focos. No obstante, actualmente se
puede conservar la mama en la mayora de los casos. En Francia, se realiza esta ciruga en el
75% de las mujeres, mientras que en Espaa se calcula que la cifra se sita en torno al 50-60%,

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Figura 2. Ciruga conservadora de la mama en un

cncer de mama izquierda.

aunque va aumentando cada ao. Despus de la ciruga conservadora de la mama debe reali-
zarse obligatoriamente radioterapia del resto de la mama de la que se extirp el tumor para
destruir pequeos focos tumorales que podran haber pasado inadvertidos. Es muy importante
resaltar que la ciruga conservadora de la mama, cuando est bien indicada, produce las mismas
curaciones que la extirpacin completa de la misma (mastectoma). Este hecho ha sido confir-
mado por al menos 10 estudios comparativos internacionales. La idea de que amputar la mama
garantiza mayores posibilidades de curacin del cncer de mama, por lo tanto, es completa-
mente errnea. As pues, cada paciente diagnosticada de cncer de mama debe saber que la
ciruga conservadora es su primera opcin quirrgica. Una mastectoma innecesaria se consi-
dera un mal tratamiento.
En algunos casos, la ciruga conservadora de la mama no es posible o no es recomendable, y
en ellos la mastectoma (extirpacin completa de la mama) puede ser necesaria. En estos casos,
puede y debe plantearse la reconstruccin plstica de la mama, que puede realizarse en el mismo
acto quirrgico que la mastectoma o posteriormente. Existen dos tcnicas bsicas de reconstruc-
cin mamaria tras la mastectoma. La primera es la colocacin de un expansor debajo de la piel
del rea de mastectoma, que se va rellenando progresivamente mediante la inyeccin de suero
salino hasta que se distiende la piel y se alcanza el volumen deseado, momento en el que se
coloca la prtesis definitiva (Fig. 3). La segunda, ms compleja, se suele reservar para las mu-
jeres que han recibido radioterapia tras la mastectoma, en las que la tcnica anterior a menudo
falla por la fibrosis y endurecimiento de la piel. Se denomina TRAM, y consiste en la transpo-
sicin de un rea de piel, tejido subcutneo, grasa y msculo de la espalda o el abdomen que se
nutre mediante un pedculo vascular.

Qu es la linfadenectoma axilar? .
Y la biopsia del ganglio centinela?
La linfadenectoma axilar es la extirpacin en bloque del contenido no vascular de la axila,
incluyendo un nmero variable de ganglios linfticos y la grasa axilar. El volumen del tejido
extirpado es variable, pero puede oscilar entre el de una ciruela y el de una mandarina. Esta

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 Cncer de mama

Figura 3. Reconstruccin mamaria mediante expansor. Queda an pendiente la reconstruccin de la

areola/pezn.

ciruga tiene dos finalidades. La primera es comprobar si existe invasin por el tumor de los
ganglios linfticos axilares, que drenan la linfa de la mama, ya que este dato predice el prons-
tico de la enfermedad (las enfermas sin afectacin axilar tienen excelente pronstico) y puede
ayudar a decidir el tratamiento adyuvante posterior. La segunda es extirpar estos ganglios con
metstasis tumorales para mejorar las posibilidades de curacin de la enfermedad. En el pasado
la linfadenectoma axilar era probablemente necesaria, aunque nunca se demostr fehaciente-
mente que tuviera la capacidad de aumentar la tasa de curas cuando la axila era clnicamente
normal (cuando no se palpaban ganglios axilares). El problema de la linfadenectoma axilar es
la gran cantidad de secuelas que genera, tanto agudas (seromas y linfoceles) como crnicas.
Estas ltimas son irreversibles, y entre ellas se encuentran el linfedema (hinchazn crnica del
brazo), los dolores en el hombro y las limitaciones de movimientos. Por ello, y por su dudosa
capacidad de aumentar la tasa de curas, la linfadenectoma est siendo cuestionada en los lti-
mos aos, y probablemente dejar de practicarse en el futuro. Entretanto, y teniendo en cuenta
que cerca del 60% de las mujeres actualmente no presentan metstasis en los ganglios de la
axila gracias a la precocidad del diagnstico (y, por lo tanto, no se beneficiaran en absoluto de
la linfadenectoma), se est utilizando una tcnica denominada ganglio centinela. El ganglio
centinela es la primera estacin de la cadena ganglionar axilar: si no est afectado por mets-
tasis, no lo estn los restantes ganglios axilares. El ganglio centinela se localiza mediante un
istopo inyectado en la mama y se extirpa. Si no est invadido por el tumor, puede evitarse la
linfadenectoma axilar. Esta tcnica se va imponiendo en todos los hospitales del mundo occi-
dental, ya que evita graves secuelas a las enfermas.

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Figura 4. Linfedema secundario a linfadenectoma de la axila derecha.

Qu es el linfedema? Cmo puede evitarse? .

Cmo se trata?
El linfedema braquial es una hinchazn crnica del brazo a causa de una acumulacin crnica
de linfa en la extremidad superior. La linfa es un lquido de alto contenido en protenas que se
produce en los tejidos, y habitualmente se evacua a travs del denominado sistema linftico, un
conjunto de vasos que convergen en estaciones ganglionares situadas en lugares estratgicos
(como la axila). Los ganglios linfticos tienen un sistema de entrada de linfa y otro de salida
y ejercen un importante papel de filtro biolgico. Los ganglios retienen antgenos, bacterias y
tambin clulas tumorales, ponindolas en contacto con el sistema inmune del organismo. Cuan-
do los ganglios linfticos se extirpan, el drenaje de la linfa del rea correspondiente se reduce
mucho. Si la reduccin es extrema, se produce el linfedema (Fig. 4). Resulta difcil hacer re
comendaciones para evitar el linfedema. Desde luego, se sabe con certeza que sustituir la linfa-
denectoma por la biopsia del ganglio centinela reduce mucho el riesgo de aparicin del linfede-
ma. En las enfermas sometidas a linfadenectoma se recomienda evitar las heridas y quemaduras
en la extremidad en riesgo; si se producen heridas hay que utilizar precozmente antibiticos ante
la menor sospecha de infeccin. Se recomienda asimismo no sostener o levantar grandes pesos
con el miembro afecto durante periodos prolongados.
No existe un tratamiento curativo del linfedema. El tratamiento es paliativo, y est constituido
por medidas fsicas (como drenaje linftico manual o compresin externa) encaminadas a movi-

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 Cncer de mama

Figura 5. Manguito braquial utilizado para con-

trol del linfedema.

lizar la linfa acumulada en el brazo hacia el trax. Estas medidas deben repetirse peridicamen-
te, ya que al suspenderlas reaparece poco a poco la hinchazn. El uso de manguitos y guantes
de compresin puede retrasar la aparicin del linfedema (Fig. 5).

Me van a dar quimioterapia adyuvante. Qu significa?

Tiene efectos secundarios?
La quimioterapia adyuvante es un tratamiento, usualmente administrado por va endovenosa,
que se aplica despus de la ciruga con la finalidad de destruir las posibles clulas tumorales
que hayan podido extenderse por el cuerpo. Est demostrado que la quimioterapia aumenta el
porcentaje de curaciones en las enfermas que tienen un riesgo moderado o alto de recada.
Lamentablemente, la quimioterapia produce casi siempre algunos efectos secundarios. La alo-
pecia, o cada del cabello, ocurre en prcticamente todos los casos con los esquemas de qui-
mioterapia ms eficaces. Un efecto antao muy molesto, la emesis (nuseas y vmitos), puede
ser actualmente controlado con medicamentos en la mayora de las pacientes. Cansancio y l-
ceras en la boca son otros efectos que pueden aparecer, aunque son ms raros. Todos estos
efectos revierten al fin del tratamiento.

Mi tumor tena receptores hormonales. Qu quiere decir?

En general, es una buena noticia. Quiere decir que existe un tratamiento muy especfico para
ese cncer, el tratamiento hormonal, que es muy eficaz y tiene relativamente pocos efectos
secundarios. El tratamiento hormonal se administra habitualmente en forma de pastillas y, a

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

diferencia de la quimioterapia, no suele producir efectos secundarios importantes del tipo de

cada del cabello, vmitos o lceras en la boca. Se utiliza habitualmente para prevenir las reca-
das despus de la operacin quirrgica del cncer de mama, y se denomina entonces hormo-
noterapia adyuvante. Este tratamiento se extiende durante un periodo amplio de tiempo, al
menos 5 aos y a menudo ms. La terapia hormonal tambin se utiliza para tratar las mets-
tasis del cncer de mama cuando stas aparecen, y puede lograr el control de la enfermedad
durante periodos muy amplios de tiempo.

Mi tumor tiene un gen denominado HER-2/neu. .

Qu significa?
Los tumores que tienen amplificacin de este gen eran antes considerados de muy mal prons-
tico. Efectivamente, la presencia de esta amplificacin convierte a los tumores en ms agresivos
y resistentes a la quimioterapia y hormonoterapia. Afortunadamente, existe actualmente un anti-
cuerpo monoclonal denominado trastuzumab que ha revolucionado el tratamiento de las mujeres
que presentan estos tumores. El trastuzumab se administra por va endovenosa y carece de la
mayora de los efectos secundarios nocivos de la quimioterapia. Se utiliza de forma adyuvante,
tras la ciruga, en asociacin con la quimioterapia. Este medicamento ha conseguido que las
mujeres cuyos cnceres de mama operables presentan amplificacin del oncogn hayan dejado de
tener el peor pronstico, convirtindose incluso en pacientes con mejor pronstico que la poblacin
global. Trastuzumab tambin se utiliza como tratamiento paliativo cuando aparecen metstasis, y
se ha mostrado capaz de aumentar notablemente la supervivencia de estas pacientes.

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Declogo de consejos para el paciente

Adquiera hbitos de vida saludables: mantngase en su peso ideal, reduzca el
consumo de carnes rojas y grasas y aumente el de frutas y verduras,
Reduzca al mnimo el consumo de alcohol y haga ejercicio aerbico (lo que signifi-
ca que debe hacerle sudar) al menos dos veces/semana.
A partir de los 50 aos, hgase una mamografa anual.
Si nota algn cambio en sus mamas que persista, acuda a su mdico para solicitar
su opinin.
Si tiene varios familiares directos con cncer de mama y ovario, debe ser valorada
en una unidad de consejo gentico.
Si se produce el diagnstico de sospecha de cncer de mama, no pierda la calma
y recabe varias opiniones o una opinin multidisciplinaria (de un equipo coordinado
de cirujanos y onclogos) antes de iniciar el tratamiento (no se trata de una urgen-
cia mdica).
Recabe informacin sobre la posibilidad de ciruga conservadora de la mama y
hable de su indicacin con su cirujano.
Consulte la posibilidad de realizar biopsia del ganglio centinela, que podra evitarle
la linfadenectoma axilar.
Si debe ser sometida a mastectoma, consulte la posibilidad de reconstruccin
mamaria.
Acepte participar en un ensayo clnico si su mdico se lo ofrece: estos ensayos
estn avalados por el Ministerio de Sanidad espaol y constituyen una de las me-
jores formas disponibles de tratamiento.

Pginas web recomendadas

Adjuntamos algunas pginas web en espaol e ingls para aquellas personas que
deseen ampliar su informacin sobre el cncer de mama.
www.todocancer.org
www.geicam.org
www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno
www.nationalbreastcancer.org/en_espanol
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/breastcancer.html
www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/cancer/mama.html
www.cancer.org

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